O Tringulo dos acidentes do trabalho: Uma evoluo histrica

Antonio Fernando Navarro1

Introduo

Nossa histria comea com a entrada de uma pessoa, cega, que deseja conversar com um gerente de uma empresa. Na recepo a recepcionista informa que a pessoa deve seguir em frente e logo aps a porta que d acesso a um corredor, dirigir-se esquerda e bater na terceira porta do lado esquerdo. Quase que no mesmo tempo, o encarregado da manuteno do escritrio chama um seu funcionrio para trocar a lmpada de uma luminria. Como existem modelos distintos, o rapaz leva a escada e a abre no corredor para abrir a luminria e saber qual o tipo de lmpada que precisar substituir. Enquanto vai ao almoxarifado para pegar uma lmpada deixa a escada aberta no corredor. Nesse mesmo corredor a funcionria da limpeza est quase concluindo suas atividades do dia, logo aps a porta principal de acesso ao corredor, quando sua colega na primeira sala a chama para atender a uma ligao telefnica. A pessoa cega faz o que lhe orientaram. Ao tatear com a bengala a porta principal do corredor, sempre aberta, se vira para a esquerda, sabendo que ter que tatear at chegar terceira porta. Logo na primeira porta tropea no balde, que havia sido deixado no cho, porque a faxineira tinha entrado na sala para atender ligao. O balde cai e derrama o produto de limpeza no piso. O cego, desorientado com o ocorrido, e sem saber como chutou o balde escorrega no piso e cai sobre a escada que se encontrava logo adiante. Com o impacto cai ao cho e se machuca. Naquele momento, a faxineira rapidamente chega ao corredor, tira o balde e enxuga o piso. O rapaz da manuteno percebe a confuso e segue em direo escada j no cho e a remove. A recepcionista sai de sua mesa e se dirige ao corredor. Olha e v o cego cado no cho. Nesse meio tempo, a pessoa que seria visitada pelo visitante, abre a porta e o encontra no cho, sendo atendido pela moa da recepo que o est levantando. No entende nada e imagina que seu visitante possa haver escorregado e cado e mais nada, j que a recepcionista est segurando o brao dele, j no h mais o balde no cho e a escada foi removida. O visitante, atnito, por ser cego e estar pela primeira vez

Antonio Fernando Navarro Engenheiro Civil, Engenheiro de Segurana do Trabalho e Mestre em Sade e Meio Ambiente, tendo atuado em atividades industriais por mais de 30 anos. Tambm professor da Universidade Federal Fluminense UFF.

na empresa no percebe o que ocorreu e sim que deu um chute em algo e que caiu sobre outra coisa que o derrubou ao cho. Interessante a histria. At poderia ser contada de vrias maneiras. Para o gerente da empresa tudo no passou de um escorrego de uma pessoa no corredor. Para a faxineira, o seu balde no seria capaz de provocar tanto tumulto, porque todos o poderiam ver e ela s deixou l por alguns segundos. Para o rapaz da manuteno, a escada estava bem apoiada e no poderia causar a queda de ningum. Para a recepcionista, ela deu a informao que lhe pediram e encaminhou a pessoa para o local. Ela no poderia adivinhar que por trs de um culos escuro poderia haver um cego, j que no percebeu a bengala. Naquele momento, ela estava atendendo a uma ligao e recebendo os malotes dirios. Houve um acidente? Certamente, pois uma pessoa caiu. H culpados? Na viso de cada um deles e na do gerente, que somente viu seu visitante sendo levantado do cho, pelos braos da recepcionista, certamente no h culpados. Sua empresa zela pela segurana de todos. No h acidentes em sua empresa. Essa histria me lembra de outra, quando algum ao abrir a janela de seu quarto percebe uma enorme rvore na frente da janela, toda florida e cheia de passarinhos. A beleza da cena a extasia por um momento e ela no se d conta de que aquela rvore foi plantada al pelo seu pai (estrutura de pensamento extrada do livro O Poder da Cabala, do Rabi Yehuda Berg). Sim, a rvore j se encontrava al porque algum a havia plantado. Naquele dia a pessoa acorda com melhor humor e mais sensvel para com as coisas naturais e se extasia diante da beleza da rvore. Retornando ao nosso visitante, porque ele caiu no corredor? Caiu porque estava caminhando por ele. Simples, no? Por que caiu? Porque tropeou em um balde. Porque o balde estava no corredor? Porque a faxineira estava concluindo seu trabalho. Por que a faxineira deixou-o l? Porque foi chamada por uma amiga para atender a uma ligao telefnica. Por que o visitante caiu sobre a escada? Porque o balde caiu e derramou o lquido no cho, deixando-o molhado e escorregadio. Por que o visitante caiu sobre a escada? Porque essa se encontrava deixada no corredor. Por que...., Por que ...., Por que ... . Um acidente do trabalho no ocorre sem que haja uma causa. Os Por Qus anteriores fazem parte de uma tcnica de anlise de acidentes denominada de Tcnica dos Por Qus. Uma das coisas que mais

incomoda a um gerente de riscos, ou tcnico ou engenheiro de segurana do trabalho ter que se justificar perante a alta direo da ocorrncia dos acidentes. Um acidente algo perigoso, porque pode provocar a demisso de pessoas. Ser? Isso voz corrente em muitas empresas que no tm uma adequada cultura de segurana. Na hora da apurao das causas, a recepcionista vai alegar que no tinha tempo para nada, j que estava sozinha na recepo tomando conta de tudo. A faxineira vai dizer que deixou o balde no corredor porque ainda no tinha acabado o servio e no ia levar o balde na mo para atender a uma ligao telefnica. O rapaz da manuteno vai dizer que deixou a escada porque no tinha como carregar a escada e a lmpada uma em cada mo. O acidente incomoda a muita gente. Ms, a apurao de um acidente incomoda muito mais. J imaginou o tempo perdido por todas essas pessoas?

Anlise bibliogrfica

O mercado de seguros sempre esteve frente dos estudos dos riscos por ser a matria prima de suas atividades. Uma seguradora trabalha com riscos. Mais do que isso, a seguradora analisa os riscos, precifica-os e emite uma cobertura que recebe o nome de aplice. Como o risco a matria prima, o risco ocorre com certa frequncia. Assim, a seguradora precisa periodicamente reavaliar a qualidade dos riscos aceitos para que no tenha prejuzos. Muitos profissionais se dedicaram ao estudo dos acidentes do trabalho, sob a tica da preveno, da mesma maneira que outros tantos os estudaram para a avaliao do impacto financeiro no sistema previdencirio, e h aqueles que alm do estudo iniciaram um trabalho que depois foi se expandindo sob o ttulo de Preveno de Perdas. A The Travelers Insurance Company contratou os servios de H. W. Heinrich e Roland P. Blake para a anlise dos acidentes que tinham a morte como causa maior. Em 1931 foi desenvolvido o primeiro e o mais conhecido modelo de causa, bem como estimativa de custo de acidentes a partir de concluses baseadas na anlise de cerca de 5.000 casos de empresas seguradas, estendendo essas anlises nas prprias empresas participantes atravs de entrevistas com membros do staff dos servios de administrao e produo. Heinrich, em 1959, j tendo consolidado suas pesquisas escreveu o livro Industrial Accident Prevention, onde aponta que os acidentes de trabalho com ou sem leses so devidos a uma srie de fatores como: personalidade do empregado; prtica de atos inseguros; existncia de condies inseguras nos locais de trabalho, entre outros. Disso resulta que as medidas preventivas devem assentar-se sobre o controle desses trs tipos de causas de acidentes,

as predominantes nas anlises. As medidas preventivas a serem adotadas dependem do reconhecimento das causas que podem ser identificadas por meio da coleta de dados durante a investigao dos acidentes, como a Tcnica dos Por Qus, no nosso exemplo anterior. O uso dos quadros estatsticos (baseados nos dados coletados) pode ser considerado, portanto, como fundamental para a programao de preveno de acidentes. Ainda como mrito de Herbert William Heinrich, concluiu-se que em qualquer discusso sobre causas e modelos para estimativa de custo de acidentes, no se pode esquecer que no h uma lgica para definir a ocorrncia de um acidente, mas sim, dados estatsticos que apontam para algumas questes dominantes. Essas questes podem ser posicionadas tal qual domins, onde a queda de um termina por provocar a queda de todos. Algumas das questes pesquisadas partiam da hereditariedade e do meio, passando pela inadequao pessoal e terminando com o ato perigoso, o acidente e, finalmente, leso. H. W. Heinrich e Roland P. Blake foram os primeiros a apontar que apenas a reparao de danos no era suficiente e, sim, a necessidade de aes to ou mais importantes, que alm de assegurar o risco de leses, tendessem a prevenir os acidentes. Isso significava que 88,0% dos acidentes so provocados por atos inseguros, 10,0% por condies inseguras e 2,0% por causas fortuitas e ou imprevisveis. Em nossa histria inicial tivemos o ato inseguro, o ambiente inseguro, condies inseguras e causas fortuitas. A concluso dos estudos dos dois profissionais ficou conhecido como Pirmide de Heinrich, publicado inicialmente em 1931, onde para um acidente com leso incapacitante, correspondiam 29 acidentes com leses no incapacitantes e 300 acidentes sem leso. Essa grande parcela de acidentes sem leso no vinha sendo considerada, at ento pelas seguradoras, pois que no representavam indenizaes, ou seja, no eram perdas que pudessem ser reclamadas. Entretanto, os pesquisadores notaram que havia uma lgica nos nmeros e que essa poderia ser estendida a todas s demais empresas pesquisadas. A partir de ento, a preocupao maior no era mais a reparao, mas sim a aplicao de medidas preventivas que impedissem a ocorrncia de um acidente. Certamente os custos de tais medidas preventivas seriam menores do que os custos das indenizaes promovidas.

Pirmide de Herbert William Heinrich e Roland P. Blake 1931

A evoluo da Pirmide para os Domins somente ocorreu 28 anos depois, com a evoluo de suas pesquisas, indo alm da simples preocupao para com as indenizaes pelos acidentes, mas indo alm, para o que efetivamente provocava o acidente.

Os cinco fatores na seqncia do acidente - HEINRICH, 1959. 1. personalidade; 2. falhas humanas no exerccio do trabalho; 3. causas de acidentes (Atos Inseguros e Condies Inseguras); 4. acidente; 5. leso. Uma das concluses era de removendo uma nica pea do domin a sequncia de quedas seria interrompida, evitando, assim, a ocorrncia do acidente. Portanto, as aes de preveno deveriam se concentrar nos fatores que antecedem a ocorrncia do evento indesejvel. Para Heinrich (1959), o erro humano o que apresenta a maior probabilidade de contribuir para a ocorrncia do acidente, podendo ser considerado como ponto central. O erro pode ser decorrente de modos de falha como: conhecimento, atitude, aptido e habilidade. Em artigo publicado na Revista Proteo, n 241, NAVARRO, A.F. & LIMA, G.B.A, intitulado Desafios da NR-18, p. 72, pp.72.80, janeiro, 2012, Navarro cita que ao longo de 20 anos de anlise de acidentes identificou que a participao humana se dava por vrios motivos, como: Fatores Principais Fome Doena Drogadio Fatores Contributrios M alimentao Falta de alimentao Mal estar Uso de medicamentos que prejudiquem seu equilbrio ou compreeno Uso de drogas lcitas ou no, que prejudiquem a compreenso ou o desempenho do trabalhador Trmino da jornada Trmino do servio Fome Mal estar fsico ou emocional Presso pelo trmino da atividade Jornadas excessivas

Pressa

Desateno

Stress

Falta de treinamento ou capacitao Falta de habilidade Falta de conhecimento Problemas psicolgicos Problemas familiares

Condies ambientais adversas Aspectos ergonmicos

Situaes anormais no ambiente do trabalho, como por exemplo, a proximidade do corte de energia eltrica, a necessidade imediata de um ajuste ou reparo de um equipamento, a interrupo momentnea de um setor da empresa, entre outros. Doena Fome Mal estar fsico ou emocional Possibilidade do time de futebol vir a ganhar ou perder logo mais Possibilidade de vir a receber algum telefonema, seja para um novo emprego ou de casa, por algum problema Problemas familiares Problemas financeiros Condies fsicas do ambiente do trabalho Condies ambientais adversas Conversas excessivas ao redor Jornadas excessivas Doena Fome Possibilidade de demisses no trabalho ou do corte de pessoas ou da reduo das atividades Ambiente do trabalho Relacionamento interpessoal no trabalho Condies ambientais adversas Jornadas excessivas Local escuro, mal iluminado ou excessivamente iluminado Presso pela concluso das tarefas Presso pelas chefias ou colegas No realizao de treinamento Treinamento mal transmitido Baixa capacidade de assimilao Compreenso do treinamento Compreenso da atividade Falta de habilidade Cultura Formao escolar Doenas / transtornos Transtornos motivados por presso Fatores motivacionais Doenas em famlia Presses financeiras Frio Calor Umidade Vibrao Movimentao de mquinas e equipamentos Posto de trabalho

Ambiente de trabalho Rudo Frio ou Calor Vibrao Insolao excessiva Falta ou excesso de iluminao Conversas excessivas ao redor Condies de trabalho Outra seguradora americana, dos segmentos de property, ou danos materiais, Insurance Company of North America, resolveu desenvolver anlise semelhante a que tinha se dado 30 anos anos, contando com o apoio de de Frank Bird Jr., estudioso da rea prevencionista, que, no princpio da dcada de 50, tomando por base a indstria de seu pas, verificou que a preveno contra acidentes estivesse limitada somente preveno contra leses incapacitantes. Julgava que, para haver algum progresso, no se poderia esperar a morte do trabalhador para reconhecer o acidente, J naquela poca a Pirmide de Heinrich (1 : 29 : 300) j estava sendo aceita no meio industrial como uma das formas de preveno dos riscos. Assim, passou a se preocupar tambm com os acidentes que provocavam leses sem perda de tempo e com os acidentes sem leso. Em 1954, Bird deu um notvel passo no desenvolvimento prevencionista, quando iniciou, na companhia siderrgica Luckens Steel Company, com mais de 5.000 empregados, da Filadlfia, um programa de controle de danos propriedade. Nesse programa havia a necessidade de se buscar a identificao, registro e investigao dos acidentes com danos propriedade, e a determinao de seus custos para a empresa, para, em seguida, serem tomadas as devidas aes preventivas. De 1959 a 1966, a Luckens Steel Company estabeleceu um programa de controle de todos os acidentes, envolvendo uma anlise de 75.000 envolvendo danos patrimoniais e 15.000 acidentes pessoais, com leses, dos quais 145 se classificaram com incapacitantes, durante um perodo de sete anos. Atravs dessas investigaes Bird props um programa de Controle de Perdas e Danos. Essa estratgia tinha como finalidade principal reduzir ou eliminar as perdas dos acidentes com danos materiais, sem descuidar dos acidentes com danos pessoais. Da mesma forma que seu antecessor, definiu quatro aspectos principais em que se baseava para o desenvolvimento de programas de controle de perdas: informao, investigao, anlise e reviso do processo. O resultado de seu trabalho foi publicado em 1966 sob o ttulo de Pirmide de Bird. Nessa verifica-se que para cada acidente com leso incapacitante, ocorriam 100 acidentes com leses no incapacitantes e outros 500 acidentes com danos propriedade. Bird (1966) estabeleceu tambm em seu trabalho a proporo entre os custos indiretos (no segurados) e os custos diretos (segurados). Tais custos tm por objetivo dar uma idia de como cada empresa pode estimar os seus custos individuais em seus programas de Gerenciamento de Riscos. Na dcada de 70 foram implantados os programas baseados em conceitos de Taylor e Fayol.

Em 1969, ou seja, trs anos aps ter concludo a srie de pesquisa na Luckens Steel Company, Bird, estando agora a servio do Instituto Internacional de Controle de Perdas, contribuiu com sua experincia para o estudo sobre acidentes industriais que a Insurance Company of North America realizou. Foram analisados 1.753.498 acidentes, informados por 297 empresas que representavam 21 grupos industriais, com 1.750.000 empregados que trabalharam mais de trs bilhes de horashomem, durante o perodo de exposio analisada. Foi uma amostra consideravelmente maior, que propiciou chegar a uma relao mais precisa que a de Bird. Nesse estudo, foi introduzida tambm a anlise do quase-acidente, ou seja, acidentes sem leso ou danos visveis, pois eles revelam potenciais enormes de 69 acidentes, situaes com risco potencial de ocorrncia sem que tenha havido ainda a perda pessoal ou no pessoal. O resultado final desse estudo indicou que para cada acidente com leso incapacitante (leso grave), ocorriam 10 acidentes sem perda de tempo (leses leves), 30 com danos propriedade e 600 acidentes que no representavam leses ou danos visveis (quase-acidente). Em conseqncia dos resultados das diversas experincias em que Bird atuou ou orientou, criou-se interesse para que muitos especialistas viessem a conhecer sua obra dentro de vrios pases. Com isso, numerosos programas de controle de danos foram implantados e novas experincias realizadas.

Pirmide de resultados de Frank Bird (1969) da Insurance Company of North America No final da dcada de 90 a DUPONT com base em sua experincia em mais de 200 anos de existncia, e apoiando-se nos estudos anteriores criou uma Pirmide de Desvios, acrescentando um nvel a mais do que o acrescentado por Bird, em relao ao trabalho original de Heinrich. Pode ser destacado que os dois primeiros trabalhos voltavam-se a aes de reduo dos nveis de perdas indenizadas seja envolvendo pessoas quanto o patrimnio, trabalho esse bastante enfatizado por Bird. A viso da DUPONT foi a de unificar os conceitos de preveno de perdas, migrando para o conceito de preveno de Riscos. Baseando-se em sua prpria experincia a empresa chegou a nmeros como os apresentados a seguir.

Pirmide definida por Du Pont du Neymors Uma questo que deve ser destacada a que em todas as trs pirmides os valores crescem decuplicados. Tambm em todas h um evento topo, ou evento indesejado. Talvez por isso essas pirmides possam ser aplicadas a outras reas como a de Meio Ambiente e a de Sade, como poderemos observar mais adiante. Durante o perodo entre 1978 a 2000 atuamos como gerente de riscos de empresas seguradoras. Nesse perodo tivemos a oportunidade de aplicar os conceitos de gerenciamento de riscos em mais de 500 empresas. Seguramente nessas tambm ocorriam problemas semelhantes aos encontrados por Heinrich e por Bird. A tcnica de Gerenciamento de Riscos voltava-se identificao das origens de eventuais sinistros, os quais, reclamados pelos segurados transformavam-se em perdas indenizadas. Ao longo de todo esse perodo de mais de 30 anos, avaliamos no s as questes de property (danos ao patrimnio), como casualty (danos de responsabilidade), marine (danos a embarcaes e todo o meio flutuante), engeneering risks (riscos de engenharia, com construo e montagem, obras civis e equipamentos), e personal lines (riscos a pessoas). Utilizando todo o material coletado, os resultados de nossas pesquisas e os relatrios elaborados definimos tambm uma Pirmide de Desvios, que resolvemos denominar de Matriz de Desvios, pois que os resultados prticos dessas anlises so muito mais de gesto e preveno. O resultado a que chegamos foi que, antes mesmo que os desvios possam se manifestar, h questes envolvendo o conhecimento (cultura) das pessoas e a vontade. Relembrando nossa histria inicial, um visitante cego entra em uma empresa cuja secretria encontra-se com muitas outras atividades e que at mesmo em funo da distrao orienta o visitante como se fosse uma pessoa que no tivesse uma necessidade especial. Essa pessoa, em um ambiente desconhecido a ela e sem ter a menor percepo do risco que a rondava tropea em um balde deixado por uma pessoa que poderia ter solicitado amiga que anotasse o nmero do telefone, para que, assim que conclusse seu trabalho retornaria a ligao. O outro obstculo, a escada, poderia ter sido removida pelo funcionrio da manuteno e deixada nas proximidades, em uma rea onde no viesse a representar riscos.

Em uma anlise global, houve uma falha gerencial que possibilitou que algum entrasse na empresa sem ser informada pessoa que seria visitada. Houve uma falha da secretria, que no preparada para a funo, quis fazer tudo ao mesmo tempo, no se apercebendo que em sua distrao poderia cometer riscos. Tambm erraram os profissionais de limpeza e de manuteno. Ou seja, tivemos uma srie de domins enfileirados, onde o ponto dominante foi a falta de uma estruturao gerencial das pessoas. Assim, entendemos que o desvio no o ltimo degrau do processo. Aqui o desvio o descumprimento a uma norma ou procedimento, formal ou no. Nos anos de 2000 a 2008 fomos multiplicadores do programa de Auditoria Comportamental, de importante empresa nacional do segmento de leo e Gs. Nesse perodo capacitamos pessoas, gerencivamos os lanamentos das informaes no sistema, acompanhvamos os profissionais, enfim, estvamos acompanhando o tempo todo no s o resultado de seus trabalhos como tambm dos progressos em relao reduo dos acidentes. Nos primeiros trs anos os auditores tinham que ir ao campo diariamente e auditar pelo menos uma empresa, ou seja, despendia no mnimo 45 minutos. Nos dois anos seguintes a obrigao passou a ser de trs idas ao campo para a elaborao de suas auditorias comportamentais. Nos anos subsequentes havia a obrigatoriedade da elaborao de uma auditoria comportamental. Como o nome indica, trata-se de uma auditoria, ou avaliao, do comportamento do trabalhador que possa estar conduzindo-o a um acidente. Assim, eram avaliados os seguintes aspectos: 1. Emprego correto dos EPIs conforme atividades desenvolvidas 2. Utilizao correta e adequada de Ferramentas e Equipamentos 3. Identificao da posio das pessoas quanto a possibilidade de sofrerem acidentes 4. Atendimento aos procedimentos adotados para a execuo das atividades 5. Reao comportamental das pessoas com a aproximao dos membros da equipe auditora 6. Organizao e limpeza da rea de Trabalho De posse dos resultados dessas auditorias, lanadas em cadernetas, no incio, e posteriormente no sistema, pelo prprio auditor, eram extrados o total de atos inseguros, o total de condies inseguras, o total de desvios apontados e o total de pessoas observadas. O resultado final era representado por uma planilha, por unidade, com a indicao do HH programado, HH realizado, % de realizao de auditorias, total de desvios observados durante o perodo (ms) e a quantidade de desvios observados por hora de auditoria realizada.

No perodo foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e 1.280.000 desvios significativos e confirmados. Sim, porque, periodicamente tnhamos que ir ao campo, e avaliar o panorama geral, para que pudssemos nos certificar se poderia haver um auditor lanando mais desvios do que os efetivamente existentes. Transformando esses perodos para perodos anualizados, chegamos ao seguinte resultado:
Morte 1 Acidente com Afastamento 50 Acidente sem Afastamento 120 Quase Acidentes 310 Desvios 750 Desconhecimento dos Riscos 1300 Desconhecimento Tcnico 3500

Nvel de aes

reativas

Nvel de aes

proativas

Triangulo de Desvios de Navarro (2012) Na avaliao anualizada, a exemplo das demais pirmides estudadas e apresentadas, o desconhecimento tcnico do empregado faz com que ele no tenha o adequado conhecimento dos riscos. Pelo fato de desconhecer os riscos termina por cometer desvios tcnicos, de procedimentos e de conduta. Ao cometer os desvios pode estar sujeito a assumir postura ou posio onde haja maior probabilidade de sofrer acidentes. Assumindo a postura ou posio inadequada ou desconforme passa a ter maior probabilidade de ser atingido ou se envolver em acidentes, a princpio sem afastamento, posteriormente, e na continuidade da postura no conforme tem maior probabilidade ainda de sofrer acidente com afastamento e, por fim, acidente grave incapacitante ou at morte.

Concluso

Na nossa histria inicial o visitante, cego, no tinha o conhecimento tcnico da rea onde se deslocava, tambm no tinha o conhecimento dos riscos. Em seu trajeto cometeu vrios desvios, desviando-se ou no de obstculos. Na sequncia sofreu um quase acidente, ao escorregar no piso. Ao encontro da escada veio a se acidentar. Em nossas anlises consideramos que as aes pr-ativas ocorrem desde o momento em que contratamos os empregados, capacitando-os e informando-lhes os riscos a que estaro sujeitos e orientando-os todas as vezes que cometerem algum desvio. At essa fase entendemos que os profissionais de SMS devem estar mais prximos dos trabalhadores. A partir dessa fase os funcionrios devem passar a entender que a responsabilidade pela sua segurana deixa de ser dos profissionais de SMS para serem dele prprio. Por fim, para que um Tringulo de Desvios seja transformado em uma Pirmide de Desvios, h que se acrescentar mais uma face, que interpretamos serem as situaes propcias. Essas podem ocorrer mesmo que tudo seja feito e realizado dentro de toda a tcnica. So as situaes para as quais jamais algum imaginou que ocorresse um evento danoso. Em uma atividade de transporte de materiais, podemos ter a carga adequadamente posicionada e estaiada, o equipamento de guindar adequado ao peso, o trajeto conhecido e sem irregularidades, enfim, todos os principais riscos foram avaliados e quantificados. O inesperado, entretanto, pode ocorrer. Uma abelha pode entrar na cabina do guindaste, por uma fresta de vidro aberto e picar o operador. Impossvel? No! Uma rajada de vento sbita pode desequilibrar a carga fazendo com que essa venha a se chocar com o equipamento de guindar, contra terceiros ou contra outros objetos no caminho. Impossvel? No! Assim, se consideramos as condies propcias como o quarto lado, os nossos Tringulos de Desvios passam a ser Pirmides de Desvios.

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