Gua Del PAI

Ministerio de la Proteccin Social
Norma Tcnica para la Vacunacin

Segn el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI
Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia
Norma Tcnica para la Vacunacin segn el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI
Norma Tcnica para la Vacunacin

Segn el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI
1. Justificacin
La inmunizacin en nios y adultos se fundamenta en hechos cientficos conocidos acerca de los inmunobiolgicos, de los principios sobre inmunizacin activa pasiva y de consideraciones epidemiolgicas y de salud pblica. El uso de las vacunas implica la proteccin parcial o completa contra un agente infeccioso; as, la vacunacin, es la mejor estrategia y la ms costo-efectiva, demostrada universalmente, para la reduccin de la incidencia y mortalidad por las enfermedades inmunoprevenibles. Esta Norma se constituye en el soporte fsico sobre el que se basa el Programa Ampliado de Inmunizaciones. El Ministerio de la Proteccin Social- MPS ha hecho todos los esfuerzos posibles para asegurarse que las indicaciones, contraindicaciones, las dosis y procedimientos que figuran en esta Norma sean las correctas y usualmente recomendadas por las autoridades sanitarias en vacunacin, as como la referenciada en la literatura mdica a la fecha, por tanto se debe advertir a los usuarios de l que debe consultar las recomendaciones y las informaciones que de forma peridica , proporcionan el MPS y los fabricantes de los productos inmunobiolgicos. Colombia ha definido al Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI-, como un programa principal de salud pblica, por ser universal, equitativo y el ms costo efectivo por su alcance en el propsito de proteger a la poblacin contra enfermedades prevenibles por vacunacin, con el fin de disminuir su morbilidad y mortalidad (o con el fin de erradicarlas, eliminarlas o controlarlas); obedeciendo a polticas sanitarias locales e internacionales dentro del contexto de globalizacin social y econmica. En este sentido el PAI obedece a una declaracin poltica del quehacer en salud pblica para toda la poblacin, enmarcado en un conjunto secuencial y ordenado de polticas articuladas en los diferentes planes de beneficio, efectuando una serie de operaciones de manera ordenada y lgica cuyo fin ltimo es lograr erradicar, eliminar y controlar a las enfermedades prevenibles por vacunacin (EPV).
2. Objetivos 2.1 Objetivo general

El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) tiene a cargo la eliminacin, erradicacin y control de las enfermedades inmunoprevenibles en Colombia, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por estas enfermedades en la poblacin beneficiaria del PAI.
2.2 Objetivos especficos

Unificar el uso y aplicacin de las vacunas en todo el pas
1
Mantener la erradicacin del virus salvaje de la poliomielitis intensificando las acciones integrales del PAI. Eliminar el sarampin, el ttanos neonatal, la rubola y el sndrome de rubola congnita en todos los municipios del pas. Controlar la hepatitis B, tos ferina, difteria, enfermedades invasivas causadas por Haemophilus influenzae tipo b, fiebre amarilla, formas graves de tuberculosis (menngea y miliar), parotiditis e influenza. Alcanzar y mantener coberturas tiles para todos los Inmunobiolgicos del PAI en todos los municipios del pas mediante la vacunacin institucional y extramural. Garantizar la vacunacin gratuita a los usuarios, y el acceso a la misma, en toda la red de prestadores de servicios de salud Aportar a los requisitos de calidad en las acciones integrales del PAI. Fortalecer las estrategias de comunicacin y divulgacin de las acciones integrales del PAI.
3. Poblacin beneficiaria
Nios y nias hasta los 5 aos de edad. Mujeres gestantes para inmunizacin antitetnica. Mujeres en edad frtil MEF- que vivan en municipios de riesgo para vacunacin antitetnica y mujeres en postparto y postaborto para vacunacin contra sarampin y rubola. Poblacin mayor de 1 ao de edad que viva en reas de riesgo para fiebre amarilla. Poblacin mayor de 65 aos de edad que requiera protegerse a riesgo de infecciones por virus influenza.
4. Definiciones
Esta norma tcnica se enmarca en el Programa Ampliado de Inmunizaciones como un programa permanente a cargo de la eliminacin, erradicacin y control de las enfermedades inmunoprevenibles resultado del esfuerzo conjunto de muchos organismos gubernamentales y no gubernamentales, tendiente a lograr una cobertura universal de vacunacin, con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad causadas por enfermedades inmunoprevenibles en la poblacin beneficiaria. El PAI utiliza los INMUNOBIOLOGICOS entendidos como productos utilizados para inmunizar. Incluyen vacunas, toxoides y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal.
4.1 Vacunas
Son suspensiones de microorganismos vivos, inactivados o muertos, fracciones de los mismos o partculas proteicas que al ser administrados inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que est dirigida.
2
Segn su composicin se clasifican en vricas o bacterianas. De acuerdo a su forma de obtencin se clasifican a su vez en replicativas y no replicativas, o vivas atenuadas y muertas o inactivadas. 4.1.1 VACUNAS VIVAS ATENUADAS (REPLICATIVAS) Se componen de microorganismos mutados que han perdido su virulencia, generalmente mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo y/o en huspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en su inmunogenicidad. La inmunidad provocada por estas vacunas es de larga duracin y muy intensa, parecida a la generada por la enfermedad natural. La disminucin progresiva de la cantidad de antgeno necesario para inducir una respuesta humoral y celular elevadas, hace que pequeas dosis de vacuna produzcan una respuesta inmune. Con las vacunas vivas atenuadas suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por va oral. El mantenimiento del nivel protector inmunitario se realiza a travs de reinfecciones naturales posteriores y por la administracin de dosis de refuerzo. Estas vacunas se administran por inoculacin, por va respiratoria y digestiva. Este tipo de administracin confiere inmunidad tanto humoral como local impidiendo la infeccin en la puerta de entrada del microorganismo y la consiguiente diseminacin del mismo. La infeccin vacunal puede ser contagiosa para el entorno, favoreciendo la dispersin de la infeccin por el virus atenuado en lugar del virus salvaje (como en el caso de la vacuna de polio oral) Dentro de este grupo se encuentran las siguientes vacunas del PAI: polio oral, sarampin, paperas, rubola, BCG, fiebre amarilla. 4.1.2 VACUNAS MUERTAS O INACTIVADAS (NO REPLICATIVAS) Son vacunas que se obtienen inactivando los microorganismos por medios fsicos, qumicos, o genticos. Pueden ser de tres tipos: Virus o bacterias, enteros o totales. Toxoides (antgenos segregados con capacidad inmunolgica, pero sin toxicidad) Fracciones vricas (antgeno de superficie del virus de la Hepatitis B) o bacterianas (polisacridos capsulares) La respuesta inmunitaria es de menor intensidad y menos duradera que la obtenida con vacunas de microorganismos vivos atenuados y es una respuesta fundamentalmente de tipo humoral. Se necesitan varias dosis para completar la primovacunacin y dosis de refuerzo para mantener un nivel adecuado de anticuerpos sricos. Tienden a ser ms estables y a menudo requieren coadyuvantes. Su administracin en general se realiza por va parenteral. No es posible la diseminacin de la infeccin a los no vacunados.
3
Dentro de este grupo estn las siguientes vacunas del PAI: Influenza, polio intramuscular, tos ferina, difteria, ttanos, hepatitis B, Haemophilus influenzae b.
4.2 Toxoides
Son toxinas de origen bacteriano que han sido modificados para sustraer su capacidad patognica, pero que conserva su poder antignico. Los toxoides ms utilizados son: TD o toxoides tetnico y diftrico para aplicacin en menores de 7 aos de edad, Td o toxoides tetnico y diftrico para aplicacin en mayores de 7 aos de edad.
4.3. Sueros heterologos (ANTITOXINAS)

Son soluciones de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con antgenos especficos que se utilizan para la inmunizacin pasiva o para tratamiento.
4.4. Sueros homlogos (INMUNOGLOBULINAS)

Son preparaciones especiales de Inmunoglobulinas, obtenidas de sangre o plasma de donantes escogidos por tener elevados niveles de anticuerpos especficos a enfermedades, para ser utilizados en circunstancias muy especiales, dado los riesgos que la composicin entraa.
4.5 Definiciones tcnicas

4.5.1. VAS DE ADMINISTRACIN La va de administracin es la forma de introducir un inmunobiolgico al organismo; siendo su eleccin especfica para cada inmunobiolgico con el fin de evitar efectos indeseables (locales o sistmicos) y para asegurar una mxima absorcin y eficacia de la vacuna. Las vas de administracin habitualmente usadas son: va oral, va intradrmica, va subcutnea y va intramuscular. VA ORAL: Es la utilizada para administrar vacunas como la VOP (polio oral). Se darn directamente en la boca; si el recipiente de la presentacin de la vacuna es multidosis se deber evitar todo contacto de este con la mucosa oral. (Foto 1).
Foto 1. Administracin vacuna de antipolio oral
4
VA INTRADRMICA: Consiste en la introduccin dentro de la dermis del producto inmunobiolgico que ser absorbido de forma lenta y local. Es la va utilizada en la aplicacin de BCG. La aguja se insertar con el bisel hacia arriba y en ngulo de 15 grados. (Foto 2)
Foto 2. Aplicacin BCG Foto 3 . Ppula BCG
La inyeccin ha de ser lenta y si es correcta aparecer una pequea ampolla o ppula en el sitio de aplicacin (Foto 3). VA SUBCUTNEA: Introduccin de una vacuna en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel, insertando la aguja con bisel hacia arriba, en el pliegue producido al pellizcar con los dedos la piel y el tejido subcutneo. Angulo de aplicacin de 30 a 45 grados respecto a la piel. (Foto 4) Las inyecciones subcutneas se aplican usualmente en la regin deltoidea. En el nio menor de un ao, se recomienda utilizar regin anterolateral del muslo. Es la va utilizada en la administracin de la triple viral y la vacuna antisarampin.
Foto 4. Aplicacin de una inyeccin va subcutnea.
30 a 45 de Inclinacin
5
VA INTRAMUSCULAR: Es la introduccin en la masa muscular profunda de un producto inmunobiolgico que ser absorbido en forma rpida. Es la va de eleccin para vacunas que contienen aluminio como coadyuvante. Esta va debe ser evitada en pacientes con problemas hemorrgicos. Las vacunas antirrbica y Antihepatitis B no se deben aplicar en regin gltea a ninguna edad, debido a que pierde su inmunogenicidad. En las fotos 5 y 6 se observan los planos imaginarios que representan una inyeccin intramuscular.
Foto 5 Foto 6
4.5.2. SITIO DE APLICACIN El sitio de aplicacin es el lugar anatmico seleccionado para la aplicacin de la vacuna, de manera que la posibilidad de dao tisular, vascular o nervioso sea mnima. Algunas consideraciones para tener en cuenta son: Las inyecciones subcutneas se aplican usualmente en la regin deltoidea. Los sitios preferidos para inyeccin intramuscular en los nios, son la cara anterolateral del muslo hasta los tres aos y la masa muscular del deltoides en mayores de 3 aos. El sitio ideal para la aplicacin de vacunas intramuscular en nios mayores de 18 meses y adultos es el msculo deltoides, en los menores de 18 meses o con masa muscular visiblemente disminuida se debe aplicar en la cara antero lateral del tercio medio del muslo. Es la va de aplicacin de la vacuna contra hepatitis B, pentavalente que incluye DPT, Hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b, antirrbica,
4.5.3. Dosificacin y edad de vacunacin

Las dosis recomendadas de inmunobiolgicos se derivan de consideraciones tericas, estudios experimentales y experiencias clnicas. La administracin de dosis menores a las recomendadas, el fraccionar dosis o el administrarlas por va equivocada, puede hacer que la proteccin obtenida no sea adecuada. De forma similar, no se debe exceder en la dosis mxima recomendada, ya que esto no garantiza mejor respuesta y en cambio puede resultar peligroso para el receptor, debido a la excesiva concentracin local o sistmica de antgenos.
6
Varios factores deben ser tenidos en cuenta al escoger la edad de vacunacin. Estos incluyen: riesgos especficos de enfermar segn grupo de edad, madurez del sistema inmune y capacidad a una edad dada para responder a una vacuna especfica y la interferencia por parte de la inmunidad pasiva transferida por la madre.
4.5.4.. Composicin de los inmunobiolgicos:

La naturaleza especfica y los contenidos de las vacunas difieren entre s, dependiendo de la casa productora. Un inmunobiolgico contra la misma enfermedad puede variar en su composicin por el uso de diferentes cepas o por la cantidad de unidades internacionales. Los constituyentes de los inmunobiolgicos son: Lquido de Suspensin: Puede ser tan simple como agua destilada o solucin salina, o tan complejo como el medio biolgico donde se haya producido el inmunobiolgico, tal es el caso de protenas sricas, del huevo, de medios celulares o de cultivo. Preservativos, estabilizadores y antibiticos: Se utiliza este tipo de componentes para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales, en el producto final o para estabilizar el antgeno. Son sustancias tales como el Timerosal y/o antibiticos especficos, por ejemplo, neomicina en la vacuna antisarampionosa. Coadyuvantes: En algunas vacunas con microorganismos muertos y fracciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio o alumbre, o de calcio, para incrementar la respuesta inmune. Los inmunobiolgicos que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, pues su inoculacin en grasa o intradrmica provoca irritacin local severa, granulomas o necrosis.
4.5.5. Eficacia del inmunobiolgico

Significa la proporcin de vacunados en quienes efectivamente el inmunobiolgico provoca la reaccin inmune celular, la produccin de anticuerpos o ambas, que sean capaces de proteger luego de recibir el nmero de dosis recomendadas. La eficacia de la vacuna antisarampionosa aplicada al ao de edad es de 90% a 95%; la eficacia de la vacuna oral de Poliovirus es de 90% a 100% en condiciones adecuadas de conservacin y aplicada a la edad apropiada. En regiones clidas tropicales, con deficiente cadena de fro, la eficacia puede reducirse al 75% o menos. La eficacia depende de la capacidad antignica del componente vacunal, de la edad del receptor, de la madurez del sistema inmunolgico, de la presencia de inmunidad pasiva y del cumplimiento de las normas de funcionamiento de la red de fro.
4.5.6. Cadena de fro

Proceso por el cual se asegura la calidad y potencia inmunolgica de los inmunobiolgicos utilizados que incluye el almacenamiento, el transporte, la distribucin y el suministro de los mismos.
5. Caractersticas de la atencin.
7
Se entiende la atencin en el Programa Ampliado de Inmunizaciones como todos aquellos aspectos que garantizan la realizacin del conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones definidos para lograr las coberturas esperadas en la poblacin beneficiaria, garantizando altos estndares de calidad. En este sentido, se define el esquema de aplicacin de los inmunobiolgicos incluidos en esta norma, las caractersticas especficas de uso de cada uno de ellos, tcnicas de aplicacin, reglas generales de administracin.
5.1. Esquema de inmunizaciones

En la tabla 1 se presenta de forma consolidada el esquema de inmunizaciones a aplicar en todo el territorio colombiano a la poblacin beneficiaria del PAI. La descripcin especfica de cada vacuna se encuentra en el numeral siguiente.
8
Tabla 1. Esquema de inmunizaciones
REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACION

VACUNAS Dosis nica Meningitis Tuberculosa DOSIS ENFERMEDAD PREVENIBLE VIA DE APLICACIN
EDAD
Antituberculosa BCG
Recin Nacido Dosis del Recin Nacido Hepatitis B Poliomielitis Dosis Adicional
Hepatitis B-HB
Antipoliomielitis - VOP
Intradrmica Regin escapular izquierda Intramuscular Regin anterolateral, muslo Oral
PENTAVALENTE - Difteria - Ttanos - Tos ferina DPT* A partir de los 2 - Haemophilus influenzae tipo b Meses - Hepatitis B 1 Dosis 1 Dosis Poliomielitis
Difteria - Ttanos - Tos ferina Meningitis y otras causadas por Haemophilus Influenzae tipo b Hepatitis B
Intramuscular Regin anterolateral, muslo Oral
PENTAVALENTE - Difteria - Ttanos - Tos ferina DPT* A partir de los 4 - Haemophilus influenzae tipo b - Hepatitis B Meses 2 Dosis 2 Dosis Poliomielitis
Difteria - Ttanos - Tos ferina Intramuscular Meningitis y otras causadas por anterolateral, Regin haemophilus Influenzae tipo b muslo Hepatitis B Oral
A partir de los 6 meses
PENTAVALENTE - Difteria - Ttanos - Tos ferina DPT* - Haemophilus influenzae tipo b - Hepatitis B 3 Dosis 3 Dosis 1 Dosis
Difteria - Ttanos - Tos ferina Meningitis y otras causadas por Haemphilus Influenzae tipo b Hepatitis B Poliomielitis Influenza
Intramuscular Regin anterolateral, muslo Oral Subcutnea Tercio medio, brazo
Antipoliomielitis VOP
Influenza

VACUNAS 2 Dosis (En menores Influenza de 12 meses de edad) Subcutnea Tercio medio, brazo Subcutnea Tercio medio, brazo Subcutnea Tercio medio, brazo Subcutnea Tercio medio, brazo 1 Dosis Sarampin, Rubola y Parotiditis DOSIS ENFERMEDAD PREVENIBLE VIA DE APLICACIN
EDAD
A las 4 semanas de primera dosis de influenza
Anti-Influenza
Sarampin Rubola Parotiditis
Al ao
Fiebre Amarilla
1 Dosis
Fiebre Amarilla
Anti-Influenza
Monodosis (Despus Influenza de 12 meses de edad) 1er refuerzo Difteria, ttanos y tos ferina
Al ao de 3ras dosis 1er refuerzo Poliomielitis
DPT (triple bacteriana)
Intramuscular Regin deltoidea, brazo Regin anterolateral, muslo Oral
Al ao de primer esquema Anti-Influenza de influenza Monodosis Repetir cada ao hasta los 5 aos Influenza
Subcutnea Tercio medio, brazo
DPT
2do refuerzo
Difteria, ttanos y tos ferina
Intramuscular Regin deltoidea, brazo Regin anterolateral, muslo Poliomielitis Oral Sarampin ,Rubola Y Rubola Subcutnea Congnita y Parotiditis Tercio medio, brazo
Refuerzos de los 5 aos
2do refuerzo Refuerzo
SRP (triple viral) SR
10

VACUNAS DOSIS ENFERMEDAD PREVENIBLE VIA DE APLICACIN
EDAD
Entre los 10-49 aos Ttano (ttano
Td (adulto)
MEF 5 dosis, Toda MEF Gestaste debe certificar mnimo 2 dosis. Difteria y Si MEF tiene Neonatal) antecedente de 5 dosis de DPT, aplicar refuerzo cada 10 aos Intramuscular Regin deltoidea, brazo Dosis Unica Rubola y sndrome de rubola Subcutnea congnito Tercio medio, brazo Fiebre amarilla. En zonas endmicas. Subcutnea Tercio medio, brazo
En Pos-parto y Pos-aborto inmediato Refuerzo cada 10 aos
SR sarampin rubola
10 aos despus de la Antiamarlica primera dosis**
A partir de los 65 aos de edad Monodosis Repetir cada ao a partir de los 65 aos Influenza
Anti-Influenza (,y mayores de 65 aos institucionalizados, estratos 0, 1 y 2)
Subcutnea. Tercio medio, brazo
* Antgenos a colocar en presentacin polivalente PENTAVALENTE- (esquema bsico menores de 1 ao) y monovalentes (en refuerzos) ** En poblacin de riesgo y segn planes de contingencia vigentes.
5.2. Efectos adversos y contraindicaciones
En la tabla 2 se presentan los efectos adversos ms frecuentes y contraindicaciones. En la descripcin especifica de cada vacuna se amplia esta informacin.
Tabla 2. Efectos colaterales y contraindicaciones ms frecuentes de las Vacunas del PAI EFECTOS COLATERALES PRECAUCIONES
VACUNA
11

EFECTOS COLATERALES Est contraindicada en recin nacido con bajo peso al nacer (menor 2500 gr)inmunolgicamente comprometidos de manera congnita o adquirida, en usuarios en tratamiento con inmunosupresores o que estn recibiendo radioterapia, embarazadas, igualmente en presencia de eczemas severos, especialmente localizados en el rea para su aplicacin. Dentro de los requerimientos del PAI para su aplicacin no se requiere prueba de tuberculina. Hipersensibilidad severa a cualquiera de los componentes de la vacuna a dosis previas; embarazo, especialmente durante el primer trimestre, fiebre elevada asociada a compromiso general. Verificar indicaciones del laboratorio productor de la vacuna. No aplicar en recin nacidos con peso menor a 2000 gramos a excepcin de hijo de madre con AgsHB positivo, en donde la vacuna se debe aplicar en las primeras 12 horas de vida para cortar la transmisin. PRECAUCIONES
VACUNA
TUBERCULOSIS (BCG)
Los efectos secundarios dependen de la tcnica de aplicacin y del estado inmunolgico del usuario; aplicada por va diferente a la intradrmica pueden aparecer ulceraciones mayores de la habitual, adenopatas abscedadas o lupus vulgaris. La frecuencia de stas puede variar entre 1 3%. El compromiso seo o becegeitis es una manifestacin muy rara que se presenta solo en usuarios muy comprometidos inmunolgicamente o a los que se les aplic muy profundamente la dosis del inmunobiolgicos.
ANTI-HEPATITIS B
Los efectos secundarios son muy raros. La anafilaxis es poco comn y se le ha estimado una tasa de ocurrencia en 1/ 600.000 dosis aplicadas; puede haber dolor local leve y transitorio en el sitio de la aplicacin en el 15% de los vacunados, fiebre en el 2 3% que desaparece a los dos das. Raramente ocurre hipertermia por encima de 38.8 C, desfallecimiento, astenia, cefalea, nuseas, vmito, artritis, rash cutneo y aumento transitorio de las transaminasas ocurre muy espordicamente.
ANTIPOLIOMIELTICA ORAL E INYECTABLE
El nico efecto secundario grave, excepcional, es la instalacin de un cuadro de poliomielitis paraltica aguda en un nio vacunado o en alguno de sus convivientes y el riesgo habla de 1 caso por cada 750.000 dosis de Polio Oral aplicadas como primera dosis. En Colombia se ha Ninguna conocida. En nios muy inmunocomprometidos, se reportado 4 casos y en Latinoamrica 46. Esta complicacin debe ser puede optar de preferencia por la vacuna parenteral de manejada de la misma forma que se hace en los casos de poliomielitis poliovirus (VIP) por virus salvaje, bsicamente con rehabilitacin. Otros efectos posibles son diarrea, fiebre, exantema y sndrome de Guilln Barr. La VIP aparentemente no tiene efectos colaterales adversos. No debe administrarse a usuarios con antecedentes a reacciones vacunales a dosis de DPT, HB o a cualquier otro componente de la vacuna. Tampoco ante estados febriles superiores a 40C con compromiso del estado general del usuario, antecedente de encefalopata posterior a la aplicacin de una dosis anterior y en usuarios muy inmunocomprometidos.
PENTAVALENTE (DPT-HB-Hib)
Los efectos observados con la aplicacin de pentavalente son los mismos que genera la aplicacin de la DPT de manera individual. De presentarse una reaccin severa, atribuda a la fraccin P (Pertussis), se recomienda la continuacin del esquema con monovalente de Hepatitis B, TD , y Hib (No se encuentra dentro del esquema de vacunacion nacional).
12

EFECTOS COLATERALES PRECAUCIONES
VACUNA
INFLUENNZA
En nios menores de 13 aos rara vez surgen reacciones febriles. La fiebre aparece generalmente 6 a 24 h despus de la vacunacin en nios menores de 2 aos de vida. Las reacciones locales son raras en nios que tienen menos de 13 aos de edad. Se ha mencionado la posible asociacin causal entre vacunacin y Sndrome de Guillain-Barr. Sin embargo, si hubiera tal asociacin causal, el pequeo riesgo calculado del sndrome en cuestin es mucho menor que el de la influenza grave que pudo haber sido evitada por vacunacin. En nios con asma o fibrosis qustica no se ha encontrado que la vacuna se acompae de un incremento detectable de las reacciones adversas ni de las exacerbaciones.
Los menores que han presentado una grave reaccin anafilctica a los embriones de pollo o protena de huevos u otros componentes de la vacuna de virus inactivados pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de reaccin a la vacuna mencionada. La vacuna se ha administrado inocuamente a los nios en cuestin, despus de pruebas cutneas y, si as conviene, despus de desensibilizacin pero, en trminos generales, ser mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados ante el peligro de reacciones, la posible necesidad de inmunizacin cada ao y el hecho de contar con quimioprofilaxia contra la influenza. Otras contraindicaciones son el Primer trimestre del embarazo y los lactantes menores de 6 meses de edad.
ANTIAMARLICA
SARAMPIN RUBOLA- PAROTIDITIS (SRP)
Habitualmente leves y dependen de los componentes de la vacuna: Sarampin igual que para la dosis individual; Rubola exantema fiebre y adenopatas, entre los 5 y 12 das post vacunacin en un 10 % de los vacunados; artralgias, especialmente en mujeres jvenes y por la fraccin de Parotiditis puede haber convulsin febril, sordera neurosensorial, parotiditis, meningitis o encefalitis, exantema, orquitis o reaccin anafilctica a cualquiera de los componentes de la vacuna.
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, alergia o reaccin anafilctica comprobada a la protena del huevo, inyeccin reciente de algn tipo de inmunoglobulina. Aun cuando no se ha evidenciado efectos teratognicos, no se recomienda su administracin a embarazadas.
La vacuna no produce, generalmente, molestia despus de su aplicacin. En casos excepcionales, se puede presentar reacciones: a. Locales: Ocasionalmente se presenta en el sitio de la inoculacin: Eritema, prurito, dolor y moderada inflamacin, que pueden ser tratadas con analgsicos y calor local. b. Generales: Estado febril moderado, malestar general, cefalea y mialgia, que ocurren generalmente una semana despus. Tambin puede presentarse alergia.
Inmunodeficiencias, estados febriles muy agudos, menores de 6 meses y embarazo, a no ser que el riesgo de exposicin sea ineludible y en presencia de antecedentes de angioedema y/o shock anafilctico. Debe indagarse por posibles alergias a los componentes (kanamicina, eritromicina, huevos de gallina) de la vacuna. No debe ser administrada en pacientes en tratamiento con corticosteroides, antimetablicos, radiaciones o cualquier otra terapia inmunosupresora. No se administrar en pacientes timectomizados y en mayores de 65 aos por el riesgo de inmunosupresin
13

EFECTOS COLATERALES PRECAUCIONES
VACUNA
ANTI SARAMPIN RUBOLA
Hay pocas contraindicaciones, entre ellas, Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, neoplasias, alergia comprobada a la protena del huevo, inyeccin La reaccin local en sitio de la aplicacin es rara. Hasta en el 10 % de reciente de algn tipo de inmunoglobulina, tratamiento con los vacunados puede aparecer infeccin atenuada por sarampin, entre corticoesteroides. 7 y 14 das posterior a la vacunacin, con o sin exantema; en inmunodeprimidos el cuadro de sarampin post vacunal puede ser Presencia de enfermedades proliferativas de origen maligno, grave. Raramente puede presentarse encefalitis, trombocitopenia o enfermedad febril aguda, usuarios en tratamiento con reaccin alrgica (tipo anafilctica). corticosteroides u otras drogas inmunosupresivas. Aun cuando no se han evidenciado efectos teratognicos, no se Se observa artritis y/o artralgias en el 10% a 15% de los adultos recomienda su administracin a embarazadas. Tampoco se vacunados por rubola. Ocasionalmente se informa rubola atenuada debe administrar ante la presencia de severo deterioro de la despus de la vacunacin, especialmente en adultos. funcin renal, de afecciones cardacas descompensadas o posterior a la transfusin de sangre o derivados sanguneos o gammaglobulinas.
TD INFANTIL Td ADULTO
Generalmente se presenta malestar general y dolor en el sitio de aplicacin del Inmunobiolgico; la violacin a la tcnica asptica puede No debe aplicarse TD infantil a mayores de 6 aos, en facilitar la presencia de inflamaciones en el sitio de la aplicacin. presencia de enfermedades febriles agudas o de erupcin o Induraciones estriles pueden aparecer, si en algn momento de la ezcema importante en el sitio de aplicacin. cadena de fro la vacuna se congela
14
5.3. Descripcin de las vacunas del PAI 5.3.1. Vacuna BCG antituberculosa
Pertenece al grupo de las vacunas vivas, derivada de una cepa de Mycobacterium bovis, la cual fue atenuada por Calmette y Gurin en el instituto Pasteur en Lille, Francia; siendo aplicada por primera vez en humanos en 1921. Hay varias vacunas disponibles actualmente, todas ellas derivadas de la cepa original; las cuales tienen caractersticas diferentes en cuanto a crecimiento en cultivo y capacidad para generar respuesta ante la tuberculina. Estas diferencias pueden deberse a cambios genticos resultantes en el tiempo y a las diferentes tcnicas de produccin. Se presenta en forma liofilizada. Una vez reconstituida deber ser aplicada dentro de las primeras 6 8 horas
5.3.1.1 Justificacin cientfico tcnica

La eficacia reportada de la vacuna, vara ampliamente dependiendo de los mtodos y rutas de administracin, as como de las caractersticas demogrficas de la poblacin inmunizada. La efectividad de la vacuna para las formas graves (TBC miliar y menngea) en nios vara entre el 75 y el 86%; y la efectividad global de la BCG es cercana al 50%
5.3.1.2. Indicaciones
Dada la incidencia de la enfermedad en nuestro pas, se indica la aplicacin de la vacuna de forma ideal al momento del nacimiento (en dosis nica) o pocas semanas despus en la totalidad de los recin nacidos vivos, o hasta los 12 meses, sin necesidad de aplicar prueba de tuberculina previa. La OMS recomienda no aplicar la vacuna contra la tuberculosis despus de los 12 meses de edad debido a que su proteccin es variable y menos cierta despus de dicha edad; sin embargo, dada la alta incidencia de tuberculosis en nuestro pas, se recomienda su aplicacin hasta los 5 aos de edad.
5.3.1.3. Efectos adversos y contraindicaciones

Las complicaciones serias o a largo plazo relacionadas con la vacunacin con la BCG son raras. Por otro lado las reacciones esperadas derivadas de la aplicacin intradrmica de la vacuna incluyen la aparicin de una adenopata axilar y/o cervical y la formacin de una induracin y posteriormente de una pstula en el sitio de la aplicacin; reacciones que pueden persistir por un perodo de hasta 3 meses. La aplicacin de la BCG produce adems generalmente la aparicin de una cicatriz permanente en el sitio de la aplicacin. Algunas reacciones un poco ms severas incluyen la ulceracin del sitio de la vacunacin, la linfadenitis supurativa regional y la formacin de lesiones caseificantes y con drenaje purulento en el sitio de la aplicacin; manifestaciones que pueden aparecer en cualquier momento desde la aplicacin hasta los 5 meses posteriores, y que en caso de
15
presentarse duran algunas semanas. El efecto adverso ms serio derivado de la vacunacin con BCG es la infeccin diseminada por BCG. La ostetis por BCG afecta las epfisis de los huesos largos y puede presentarse entre los 2 meses y los 4 aos posteriores a la aplicacin de la vacuna. La incidencia reportada de este efecto adverso vara segn la serie entre 0.01 43.3 casos por milln de habitantes.i Estas lesiones esquelticas pueden ser efectivamente tratadas con medicamentos anti tuberculosos, aunque en ocasiones puede ser requerido adems la utilizacin de tratamiento quirrgico. Algunos reportes de reacciones adversas severas incluyen la aparicin de eritema multiforme, tuberculosis pulmonar y meningitis tuberculosa. En general la aparicin de estas reacciones adversas severas es mucho ms frecuente en el caso de personas inmunosuprimidas, an cuando su incidencia no ha sido formalmente evaluada en esta poblacin mediante estudios prospectivos de adecuada calidad, pero la aparicin de infeccin diseminada por BCG ha sido reportada en por lo menos un nio y en un adulto con inmunosupresin.ii,iii Hasta que los riesgos de la vacunacin con BCG en la poblacin inmunocomprometida no estn claramente definidos, no deber administrase la vacuna a pacientes con respuestas inmunolgicas alteradas por la infeccin por VIH, inmunodeficiencias congnitas, leucemias, linfomas u otras neoplasias malignas diseminadas. En hijos de madre infectada por VIH o SIDA debe ser retrasada la aplicacin de la dosis hasta que se descarte totalmente la infeccin en el nio. De igual forma debe ser retrasada en neonatos con un peso inferior a 2.000 grs. Tampoco debe ser aplicada en aquellos individuos cuyas respuestas inmunolgicas se encuentren suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o por radiacin.iv No se recomienda su uso en pacientes tuberculino positivos ni en embarazadas.
5.3.1.4. Esquema de vacunacin

Tabla 3. Esquema de vacunacin
Edad de administracin
Va de administracin y dosis
De acuerdo a lo indicado por la casa comercial.
Recomendaciones
Una vez reconstituida aplicar en las siguientes 6 horas. Refrigerarse entre 2 C y 8 C luego de ser preparada y mantener protegida de la luz.
Dosis nica Recin Nacido preferiblemente, aunque se puede aplicar hasta los 5 aos de edad
Intradrmica, cuadrante superior externo de zona escapular izquierda Dosis de 0.05 0.1 mL.
5.3.2. Vacuna de poliomielitis

Se encuentran disponibles dos vacunas de poliomielitis: una para administracin oral VOP y otra para administracin parenteral -VPI. Como resultado de la vacunacin de
16
polio se ha logrado control de esta enfermedad alrededor del mundo 4, xxv vEn 1988 la organizacin mundial de la salud plante como meta la erradicacin de polio para el ao 2000. 4, xxvi, xxvii, xxviii viEl ltimo caso de poliomielitis salvaje en el hemisferio occidental ocurri en Agosto de 1991 en Per, siendo el ltimo reportado en Colombia en Mayo del mismo ao 7,xxix 8xxx. En Septiembre de 1994 la Comisin Internacional para la Certificacin de la Erradicacin de la Poliomielitis confirm la erradicacin de la poliomielitis de las Amricas. 8, xxxivii La estrategia implementada para erradicacin de polio en las Amricas, adoptada a nivel mundial comprende los siguientes aspectos:xxxiiviii Alcanzar y mantener una cobertura de vacunacin superior al 95%, con al menos tres dosis de polio oral en nios menores de 1 ao. Desarrollar sistemas sensibles de seguimiento epidemiolgico y de laboratorio para parlisis flcida aguda. Administrar dosis adicionales de polio oral a todos los nios menores de 5 aos en campaas de vacunacin nacional a todo nivel para disminuir rpidamente la circulacin de virus de polio.
5.3.2.1. Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo SABIN)

Es una vacuna preparada con tres cepas de virus vivos atenuados de polio. Cada dosis contiene poliovirus 1, 2 y 3 en una proporcin 10:1:3, respectivamente, y contiene neomicina B (7 microgramos). 4, xxxiii Se presenta en frascos goteros de 10 a 25 dosis y frascos de mono-dosis.
5.3.2.1.1. Justificacin cientfico tcnica

La Vacuna Oral de Poliovirus VOP- tiene la capacidad de provocar una respuesta inmunitaria en el intestino donde se produce principalmente la multiplicacin del virus salvaje de poliomielitis, simulando el proceso natural de la infeccin. Estimula la produccin de anticuerpos secretores Ig A y circulantes Ig G. La vacuna se administra oralmente, infectando la mucosa del tracto gastrointestinal permitiendo que los virus vacunales se excreten por las heces durante varias semanas; el virus pasa tambin a los ganglios linfticos y a la circulacin sangunea en la mayora de los vacunados. Lo anterior determina que la inmunizacin se pueda obtener de tres formas: Induccin de produccin de anticuerpos sricos, induccin de respuesta inmune local produccin de Ig A en mucosa intestinal y por inmunidad de rebao, que es la posibilidad de que un nio no vacunado adquiera proteccin contra la enfermedad al entrar en contacto con el virus vacunal excretado al ambiente por nios que han sido vacunados. No obstante, los tres poliovirus muestran diferencias en su inmunogenicidad y en la estabilidad de su atenuacin siendo el tipo 3 ms termolbil por lo que induce anticuerpos de menor duracin.
5.3.2.1.2. Indicaciones
En pases en desarrollo con tres dosis de VOP se han reportado tasas de seroconversin de 42%-100%, 79-100% y 48-100% a los poliovirus tipo 1, 2 y 3 respectivamente siendo
17
estas tasas ms bajas que las obtenidas en pases desarrollados, de ah la necesidad de reforzar el esquema primario con dos dosis adicionales. xxxv, xxxviix, x Dado el riesgo de importacin de Poliovirus salvaje en las Amricas, se hace necesario aplicar refuerzos de la vacuna a menores de 5 aos por el tiempo que se considere necesario hasta lograr interrumpir la circulacin del virus salvaje en el mundo. xi La dosis adicional del recin nacido, aplicada lo ms cerca al nacimiento, preferiblemente al egreso hospitalario, estimula la inmunidad de las clulas intestinales y mejora la respuesta de anticuerpos del esquema primario, igualmente promueve la inmunizacin pasiva de otros nios susceptibles alrededor. Esta estrategia se ha evidenciado a travs de estudios realizados que observaron un aumento cuatro veces mayor de las concentraciones de anticuerpos en el 41 % al 53 % de los lactantes que recibieron VOP el primer da del nacimiento. 13, xxxviixii La VOP confiere inmunidad de por vida al 95% de los nios vacunados con tres dosis. Su eficacia ha sido comprobada con la erradicacin de la poliomielitis en 145 pases. El Ministerio de Proteccin Social, el Comit Nacional de Prcticas en Inmunizacin, la OPS y OMS recomiendan su utilizacin para lograr esta meta en el resto del mundo. La Academia Americana de Pediatra (AAP) sigue apoyando la recomendacin de la OMS acerca del uso de la VOP para conseguir la erradicacin global de la poliomielitis, especialmente en pases donde an se declaren casos de polio natural. 14,xxxviii
5.3.2.1.3. Efectos adversos y contraindicaciones

Con respecto a efectos adversos se encuentra que los casos de polio post-vacunal han sido observados despus de la introduccin de vacunas de polio con virus vivo atenuado. Pueden ocurrir efectos adversos idiosincrticos (raros), por lo que la mayora de los casos han ocurrido en reas de baja cobertura por ms de dos aos. Las cepas vacunales pueden recuperar la neurovirulencia una vez se replican en el intestino, por lo que en poblacin que ha recibido vacuna de polio oral o poblacin no vacunada que ha tenido contacto directo con receptores de la misma4, xxxix, pueden aparecer casos de parlisis postvacunal. El nmero de casos de polio post-vacunal se ha reportado de 1 por cada 2400.000 dosis de polio oral aplicadas en total, siendo de 1 caso por cada 750.000 para la primera dosis de vacuna y de 1 caso por cada 5100.000 de las dosis subsecuentes de vacuna de polio oral. 4,XL Para personas con algn tipo de inmunodeficiencia, el riesgo aumenta entre 3200 y 6800 veces en comparacin con pacientes sin inmunocompromiso.1, XLI En trminos de contraindicaciones se tiene que: En personas inmunocomprometidas no vacunadas se contraindica el uso de la vacuna de polio oral, as mismo se contraindica en pacientes sanos convivientes con pacientes inmunocomprometidos. En estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado. 1, 4, XLII Nios con diarrea leve o moderada deben recibir la vacuna sin que sea necesario repetir la dosis; nios con diarrea severa o vmito deben recibir la vacuna pero ante el riesgo de que esta se elimine sin que se produzca la respuesta inmunitaria, no se registra la dosis
18
administrada y se da nueva cita para repetir la dosis hasta asegurar la proteccin adecuada. 11, XLIII
5.3.2.1.4. Esquema de vacunacin

El esquema de aplicacin de vacuna oral de polio es el siguiente:
Tabla 4. Esquema de aplicacin de Vacuna Oral de Polio
Dosis adicional de RN (hasta los 28 das). Primera dosis a partir del segundo mes de vida. Segunda dosis a los dos meses de la primera y, Tercera dosis a los dos meses de la segunda dosis
Edad de refuerzo
Recomendaciones
Intervalo mnimo de 4 semanas entre 3 primeras dosis
Primer refuerzo a los 12 meses de la tercera dosis. Segundo refuerzo a los 5 aos de edad.
Va oral 2 a 3 gotas segn recomendacin del fabricante.
Para su adecuada conservacin debe mantenerse congelada en los niveles centrales y regionales entre (-) 15 a (-) 20 C y en los niveles locales entre (+) 2C y (+) 8C. En caso de rechazo o de que el nio escupa la vacuna debe repetirse la dosis. En caso de EDA severa y vmito se debe repetir la dosis
5.3.2.2. Vacuna inactivada de poliovirus (VIP)

Existen dos productos con licencia de Vacuna Inactivada de Poliovirus:

Nios que reciben dosis a los 2, 4, 6 meses y el primer refuerzo al ao de la tercera dosis, tienen anticuerpos protectores a los tres serotipos de polio virus en un 99 % -100% dos meses despus de la segunda dosis. En los 14 meses posteriores a la segunda dosis, esta proporcin de nios protegidos ni disminuye ni aumenta, pero los ttulos protectores aumentan ente 5 y 10 veces con la segunda y tercera dosis.
Las primeras dos dosis son necesarias para inducir la respuesta inmune primaria y la tercera y los refuerzos para llevar los ttulos protectores a niveles mayores (booster). Si se requiere proteccin acelerada, el intervalo mnimo entre dosis es de 4 semanas, pero el intervalo preferido entre la segunda y tercera dosis es de 8 semanas. El primer refuerzo debe aplicarse en lo posible, antes de los 4 aos de vida. La vacuna VIP puede ser administrada simultneamente con otras vacunas como DPT, DPaT, Hib, HB y SRP. Son indicaciones para VIP, las siguientes:
19
Nios menores de un ao con compromiso inmunolgico severo, no relacionado con VIH o convivientes con: o Patologas congnitas como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia. o Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, Leucemia, Cncer. o Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiacin o grandes dosis de corticoesteroides. Nios menores de un ao con infeccin VIH o convivientes de personas viviendo con VIH o SIDA. Recuerde que el paciente con SIDA es el paciente VIH positivo que presenta sntomas debidos a la inmunodeficiencia generada por la infeccin retroviral. Nios menores de un ao con condiciones que causan dficit inmune como esplenectoma, asplenia o falla renal.

No debe ser administrada a personas que han sufrido reaccin o choque anafilctico posterior a una dosis previa de VIP, estreptomicina, polimixina B o neomicina. Puede ser administrada en nio con Enfermedad Diarreica Aguda, Infeccin Respiratoria Aguda no grave, con fiebre, reacciones leves o moderadas ante dosis previa, terapia antimicrobiana actual y en la fase de convalecencia de una enfermedad aguda.
5.3.2.2.4. Esquema de inmunizacin

Tabla 5. Esquema de inmunizacin (VIP)
Edad de refuerzo
Subcutnea intramuscular. o
Recomendaciones
Primera dosis a partir del segundo mes de vida. Segunda dosis a los dos meses de la primera y, Tercera dosis a los dos meses de la segunda dosis
Primer refuerzo a los 12 meses de la tercera dosis. Segundo refuerzo a los 5 aos de edad.
Va subcutnea: en la parte superior externa del brazo. Va intramuscular: msculo vasto lateral en la regin anterolateral externa del muslo. Dosis de 0.5 mL
Intervalo mnimo de 4 semanas entre 3 primeras dosis Debe mantenerse entre 2 C y 8 C. El biolgico es claro e incoloro. Si presenta material particulado, turbidez o cambio de color, debe ser descartada.
5.3.3. Vacuna contra difteria, TOS FERINA, TTANOS, HEPATITIS B Y HAEMOPHILUS INFLUEZAE TIPO B EN PRESENTACIN PENTAVALENTE
Colombia utiliza desde 2001 la vacuna pentavalente la cual incluye las vacunas contra Difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B y contra Haemophilus influenzae tipo b. A continuacin se especifican cada uno de los componentes de la vacuna.
20
5.3.3.1 Vacuna ANTI HEPATITIS B

La vacuna actualmente disponible es producida mediante tecnologa ADN recombinante; utilizndose en esta ltima un plsmido que contiene el gen para la sntesis del antgeno de superficie de la hepatitis B (AgSHB) el cual es incorporado al Saccharomyces cerevisiae (levadura de la cerveza), el cual se encarga de producir este antgeno de forma activa. Se presenta en ampollas de 1 ml, para nios menores de 6 aos la dosis recomendada es 0.5 ml y 1 ml para adultos.

La serie recomendada de tres dosis induce la formacin de anticuerpos anti antgeno de superficie (anti AgS HB) en ms del 90% de los adultos sanos y ms del 95% de lactantes, nios y adolescentes (> 10 mili unidades internacionales - mIU / ml) XLV,, XLVI, XLVIIxiii xiv xv ; evitando ms del 90 % 95% de las infecciones por el virus.
La vacuna contra la hepatitis B deber ser administrada tan pronto como sea posible luego del nacimiento (Preferiblemente en las primeras 12 horas del recin nacido) Se indica la aplicacin de 3 dosis, la primera en cualquier momento, la segunda al menos separada 4 semanas de la primera y la tercera separada al menos 8 semanas de la segunda. Existe la presentacin como vacuna de hepatitis B, y como vacuna combinada con DPT y Haemophilus influenzae tipo b- Pentavalente. Dado que la primera dosis recomendada debe ser aplicada de lo posible inmediatamente despus del nacimiento o hasta los primeros 28 das de nacido, y considerando que las dosis subsecuentes estn incluidas dentro de la vacuna Pentavalente, el total de dosis aplicadas a un lactante es de cuatro. En recin nacidos pretrmino y con un peso inferior a 2000 gramos, se ha visto una disminucin en los ndices de seroconversin cuando se aplica la primera dosis antes del mes de vida, por lo que en caso de tener frutos de madres con AgSHB negativos, la aplicacin de la primera dosis deber retrasarse al menos hasta esta edad, siguiendo para las dosis posteriores las recomendaciones ya mencionadas. En caso de que el fruto menor de 2000 gramos sea hijo de una madre con AgSHB positivo, se deber administrar la primera dosis de la vacuna antes de las primeras 12 horas de vida y no se contar sta como parte de las 3 dosis del esquema, dando inicio a la vacunacin habitual al mes de vida y completando un total de 4 dosis.
Hijo de madre con antgeno de superficie para Hepatitis B Positivo

De forma ideal se deber contar con ttulos de AgSHB tomados en cada trimestre del embarazo; de manera tal que en caso de tener positividad en este se deber proceder a la vacunacin antes de las 12 horas de vida, continundose con el esquema de Pentavalente.
21
De forma concomitante con la aplicacin de la vacuna, se indica la aplicacin de Inmunoglobulina G anti Hepatitis B (HBIgG) 0,5 ml IM, antes de las 12 horas de vida del neonato independientemente de su peso. En el caso de productos de partos en los que se desconozca el estado infeccioso de la madre, se deber realizar la vacunacin antes de las 12 horas de vida y se proceder a la toma de los ttulos de AgsHB en la madre. Se podr entonces en caso de ser positivos aplicar la HBIgG antes de los 7 das de vida.

Los efectos mas frecuentes incluyen dolor en el sitio de la aplicacin (3 % 29%) y temperatura mayor de 37.7 C (1 % 6%). La anafilaxia es poco comn y la incidencia reportada de este problema es de 1 caso por cada 600.000 vacunados, por lo que en caso de anafilaxia en dosis previa est contraindicada una nueva dosis. Los datos de grandes estudios epidemiolgicos no han sealado vnculo entre la vacuna y el sndrome de muerte sbita del lactante, la diabetes mellitus y las enfermedades desmielinizantes incluyendo la esclerosis mltiple.

Tabla 6. Esquema de vacunacin ANTI HEPATITIS B
Intramuscular En neonatos y lactantes que la aplicacin de la vacuna es en el tercio medio cara antero lateral del muslo Adultos y nios: msculo deltoideo 0,5 mL
Intervalo
Recomendaciones
Dosis adicional: Recin Nacido hasta los 28 das. Primera dosis: a partir del segundo mes de edad. Segunda dosis: a los 4 meses de edad. Tercera dosis: a los 6 meses de edad.
4 semanas 8 semanas
Refrigerarse entre 2 C y 8 C. No debe congelarse.
5.3.3.2. Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B (HIB)

Vacuna no replicativa contra Haemophilus influenzae tipo b. Cada dosis contiene 10 ug de polisacrido capsular (PRP) de la cepa 20.752 conjugado a 30 ug de Toxoide tetnico (PRP-T) liofilizado en presencia de lactosa. No se debe congelar.

22
La primera vacuna contra Hib se desarroll a partir de Polirribitol Fosfato (PRP) purificado y liofilizado y se autoriz para uso en humanos en 1985. Los estudios de eficacia mostraron una utilidad limitada por no producir respuesta adecuada en nios menores de 2 aos de edad, por esta razon unos aos despus se retir del mercado. 11, XLVIIIxvi Para mejorar la inmunogenicidad y eficacia de la vacuna sobre la poblacin objetivo (mayores de 2 meses y menores de 2 aos) se desarrollo a fines de los aos 80s la conjugacin del polisacrido de la cpsula (PRP) con protenas que tenan la funcin de ser transportadoras del PRP. Esta estrategia origin una alta y eficiente respuesta inmunolgica a partir de los 2 meses de edad, mejorando adems la respuesta de memoria y adicionalmente produciendo incremento en los niveles de IgA secretora, reduciendo as la condicin de portadores en los receptores de la vacuna. 1,XLIX 11,L 19,LI
Todo nio menor de dos aos no inmunizado contra Hib debe completar el esquema segn su edad de inicio11, LII: Menor de 12 meses: Aplicar 3 dosis Entre 12 y 24 meses: Si tiene antecedente vacunal incompleto, se completa esquema. Si no tiene antecedente vacunal de Pentavalente, se aplica una dosis de esta vacuna y se completa con monodosis Esta vacuna generalmente se administra junto con la DPT o DaPT y hepatitis B (vacuna pentavalente).

Los efectos generales (fiebre) son infrecuentes. A nivel local puede presentarse dolor o eritema leve en el 5% a 25% de los vacunados. No se recomienda la aplicacin en menores de 6 semanas. Se contraindica en caso de reacciones alrgicas severas previas. 11,LIII 19, LIV

Tabla 7. Esquema de vacunacin Haemophilus influenzae tipo B (HIB)
Primera a los 2 meses de edad Segunda a los dos meses de la primera Tercera a los 2 meses de la segunda
Intramuscular zona antero lateral del muslo 0.5 mL
Intervalo
Recomendaciones
8 semanas Mnimo semanas 4
Refrigerarse entre 2 C y 8 C. No debe congelarse
23
5.3.3.3. Vacuna contra Difteria, Tos ferina y Ttanos (DPT)

La DPT est disponible en el mercado desde hace ms de medio siglo y su aplicacin en los menores de un ao ha permitido evitar 70 millones de casos de tos ferina y 610.000 defunciones en el mundo por dicha causa. En Colombia desde su introduccin en la dcada de los 70 ha disminuido de manera considerable la morbilidad y mortalidad por estas tres enfermedades que se encuentran sujetas a planes de control. La DPT es un compuesto de dos toxoides (tetnico y diftrico) y una fraccin completa o celular del componente pertussis, absorbidos a un adyuvante, generalmente hidrxido o fosfato de aluminio. Una dosis de DPT contiene 20 Lf de Toxoide Diftrico, 10 Lf de Toxoide Tetnico y 16 Unidades Opalescentes de bacilos muertos (clula completa de Bordetella pertussis) inactivados con formol e integrados en una suspensin.

El esquema recomendado de la vacuna para ttanos y difteria tiene una eficacia del 95 % al 98 % mientras que para la tos ferina es del 70 % a 85%, siendo ms eficaz la vacuna de clula completa, de all que se recomiende su aplicacin en poblaciones endmicas sobre la DPT acelular a pesar de los efectos adversosLVxvii. Existen dos formas de la vacuna que se diferencian en el componente pertussis, el cual puede contener toda la carga antignica del bacilo conformando la vacuna completa (DPT) que es la que tenemos disponible dentro del PAI. La otra forma es la DPaT, la cual contiene los siguientes componentes antignicos, a saber: o o o Toxina pertussis. Hemaglutinina filamentosa (FHA). Protenas de superficie. Pertactina. Fimbria 2. Fimbria 3.
La DPaT tiene la ventaja de reducir los efectos adversos derivados del componente completo de la pertussis guardando una eficacia similarLVIxviii, sin embargo se han descrito efectos adversos como eritema, edema y dolor en el sitio de la aplicacin asociadas a fiebre en un nmero mayor al habitual cuando se aplican la cuarta y quinta dosis de DPaTLVIIxix. No se recomienda intercambiar las vacunas de DPaT de las diferentes casas fabricantes pues no existe evidencia que sustente tal prctica 5, LVIII.
La cuarta dosis puede administrarse tan temprano como a los 12 meses, siempre y cuando hayan transcurrido 6 meses desde la tercera dosis y cuando no se pueda garantizar la asistencia del nio en los prximos 15 a 18 meses 1, LVIII.
24
A partir de los 6 aos de edad y con refuerzos cada 10 aos no es necesaria la inmunizacin para Bordetella pertussis, razn por la cual se aplica la vacuna Td (ttanos y difteria)LIXxx. Esta contenida dentro de la vacuna pentavalente con hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo B para facilitar la aplicacin de las dosis anteriores al ao de edad. Esta vacuna no debe congelarse nunca, su color debe ser lechoso y su aspecto similar a motas de algodn. Antes de su aplicacin debe dejarse reposar 5 minutos a temperatura ambiente para evitar reaccin local.
5.3.3.3.3.Efectos adversos y contraindicaciones

Las reacciones adversas son secundarias al componente celular de la pertussis, ocurren en los primeros 7 das posteriores a la vacunacin y comprenden: Fiebre persistente de 40 C o ms. Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convulsiones febriles simples y complejas) Llanto inusual sin causa aparente. Estado de choque o colapso. En estos casos se recomienda continuar el esquema con TD peditrico o la vacunacin con DPaTLXxxi. En nios mayores de 7 aos o en casos de brote, se debe utilizar Td, es decir, toxoide tetnico diftrico de tipo adulto. Son ms raras pero pueden ocurrir la reaccin anafilctica y la encefalopata postvacunal, en los primeros 7 das siguientes a la aplicacin (0 10,5 casos por milln de aplicacionesLXIxxii), siendo estas las dos condiciones en que se contraindica la vacunacin con DPT. Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existen contraindicaciones absolutas para la vacunacin.
5.3.3.3.4 Esquema de vacunacin

Tabla 8. Esquema de vacunacin Difteria, Tos ferina y Ttanos - DPT
Primera dosis a los 2 meses de edad Segunda dosis, a los 2 meses de la primera Tercera dosis, a los 2 meses de la segunda
Edad de refuerzo
Primer refuerzo: A los 12 meses de la tercera dosis Segundo refuerzo: A los 5 aos de edad; mnimo 12 meses despus del primer refuerzo
Intervalo
Recomendaciones
Intramuscular cara anterolateral tercio medio del muslo 0.5 ml a 1 ml
Entre 3 primeras dosis: 8 semanas. Mnimo 4 semanas
Refrigerarse entre 2C y 8C. No debe congelarse
25
5.3.4 Vacuna contra influenza

Las vacunas contra influenza estn constituidas por virus de la influenza inactivado. En los periodos intrapandmicos, las vacunas por lo general se componen de virus relacionados antignicamente de manera cercana con las cepas circulantes de tipo A y B. En aos recientes, la vacuna contra influenza ha contenido tres virus inactivados dos de tipo A (H3N2 y H1N1), y uno de tipo B. La vacuna contiene 15 g de cada antgeno de hemaglutinina por dosis de 0,5 mL. Tambin contiene timerosal como conservador y trazas de protena de huevo.
5.3.4.1. Justificacin cientfico tcnica

La infeccin por el virus de la influenza (A y B), es de fcil adquisicin y diseminacin, se calcula que el 10% de la poblacin mundial la adquiere anualmente, con una mortalidad considerable en mayores de 60 aos, el virus tiene la propiedad de mutar sus antgenos constantemente, lo cual obliga a realizar una vacunacin anual de acuerdo a las mutaciones virales. La vacuna contra la influenza vara en relacin a la poca estacional, dado que el virus cambia rpidamente sus caractersticas antignicas. Para ser efectiva, la vacuna necesita estimular el sistema inmunitario contra las principales cepas de virus circulantes. La vacuna contiene tres cepas, con la composicin modificada cada ao con el fin de proteger contra aquellas cepas prevalentes, tanto en el hemisferio como en el hemisferio sur, en donde la circulacin de cepas de la influenza es diferente y ocurre en diferentes meses del ao (Noviembre-Marzo en el norte y Abril-Septiembre en el sur). Por lo tanto, la vacuna obtenida en uno de los hemisferios puede ofrecer proteccin parcial contra las cepas circulantes en el otro hemisferio. En Colombia se utiliza la vacuna que recomienda la OMS para el hemisferio norte. La inmunogenicidad de la vacuna se encuentra entre 70 % y 80 %, la cual dura menos de un ao.
Se aplica una dosis de 0,5 mL por va subcutnea.

La vacuna hecha de virus inactivados contiene slo este tipo de partculas no infectantes y no causa influenza. En nios menores de 13 aos rara vez surgen reacciones febriles. La fiebre aparece generalmente 6 a 24 h despus de la vacunacin en nios menores de 24 meses de vida. Las reacciones locales son raras en nios que tienen menos de 13 aos de edad. En ese grupo de edad y en nios mayores, surgen reacciones locales en alrededor de 10% de quienes reciben la vacuna. Se ha mencionado la posible asociacin causal entre vacunacin y Sndrome de GuillainBarr. Sin embargo, incluso si el Sndrome de Guillain-Barr formara un efecto adverso con relacin causal, el pequeo riesgo calculado del sndrome en cuestin es mucho menor que el de la influenza grave que pudo haber sido evitada por vacunacin. La vacunacin de nios con asma o fibrosis qustica con las vacunas actuales de virus
26
inactivados de influenza no se acompaa de un incremento detectable de las reacciones adversas ni de las exacerbaciones. Con respecto a las contraindicaciones se encuentra que los menores que han presentado una grave reaccin anafilctica a los embriones de pollo o protena de huevos u otros componentes de la vacuna de virus inactivados pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de reaccin a la vacuna mencionada. La vacuna as preparada (virus inactivados) se ha administrado inocuamente a los nios en cuestin despus de pruebas cutneas y, si as conviene, despus de desensibilizacin pero, en trminos generales, ser mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados ante el peligro de reacciones, la posible necesidad de inmunizacin cada ao y el hecho de contar con quimioprofilaxia contra la influenza. Otras contraindicaciones son el primer trimestre del embarazo y los lactantes menores de 6 meses de edad.xxiii

Tabla 9. Esquema de Vacunacin contra influenza
Edad de refuerzo
De 6 a 12 meses: 0,25 mL (2 dosis) Intramuscular
Intervalo
Recomendaciones
De 6 meses a 60 meses
Refuerzo anual De 12 a 60 meses 0,5 mL (1 dosis)
Mnimo semanas
Revacunacin anual (para todas las edades)
Mayores de aos
65
Refuerzo anual
0,5 mL (1 dosis)
En condiciones vulnerabilidad (Institucionalizados, estratos 0, 1 y 2)
de
5.3.5 Vacuna contra sarampin rubola y parotiditis SRPLXIIxxiv

Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de Sarampin, Rubola y Parotiditis, obtenidos en cultivos de clulas de embrin de pollo, a la que se agregan azcares hipertnicos y gelatina como estabilizadores. Se presenta en frascos de una o diez dosis.

La vacuna de Sarampin, Rubola y Parotiditis SRP - tiene una eficacia del 95% aplicada a los 12 meses de edad, por lo que se espera un alto grado de inmunizacin en la poblacin vacunada. Anteriormente solo se utilizaba la vacuna antisarampionosa, pero a partir de 1995 se incorpora al esquema regular la SRP, dando inicio al Plan de Control de la Rubola Congnita y de la Parotiditis manteniendo el plan de erradicacin del Sarampin.
27
El amplio uso de la vacuna contra sarampin ha llevado a la disminucin de presentacin de Panenecafalitis esclerosante subaguda (PESA) hasta su virtual desaparicin en Estados Unidos, lo cual es una evidencia adicional del efecto protector de la vacuna (2).
Se calcula que aproximadamente un 5% de los pacientes vacunados no desarrollan anticuerpos contra sarampin, de all que se prefiera la aplicacin de una segunda dosis a los 5 aos. En caso de no haber recibido la segunda dosis se puede esperar incluso hasta los 10 aos de edad para su aplicacin.

Las reacciones adversas que se pueden presentar son las siguientes: Fiebre en un 5 % a 15%. Exantema debido a la fraccin de sarampin en un 3 % a 5%. Encefalitis en una de cada tres millones de aplicaciones.
La encefalitis aguda se ha evaluado y se calcula podra presentarse en una (1) por cada 300.000 a 1.000.000 de dosis aplicadas, comparada con un caso por cada mil casos de sarampin natural; sin embargo no se ha demostrado que estas alteraciones neurolgicas sean imputables a la vacuna. En cuanto a contraindicaciones, no se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada al huevo y/o a la neomicina, en casos de inmunosupresin o inmunodeficiencia activa, pero se recomienda aplicar a portadores asintomticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aunque no estn demostrados los efectos teratognicos de esta vacuna sobre el desarrollo fetal, no se recomienda su aplicacin a mujeres embarazadas. Si ocurre vacunacin inadvertida durante el embarazo, se deber notificar a la autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre as como del fruto de la gestacin. En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados sanguneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuerpos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este intervalo oscila entre 3-6 meses a criterio del mdico y ante posibilidad de brote epidmico puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna.

Tabla 10. Esquema de vacunacin contra sarampin rubola y parotiditis SRP
A partir de los meses de edad 12
Edad de refuerzo
Idealmente a los 5 aos de edad, pero puede esperar hasta los 10 aos de edad.
Subcutnea tercio medio del brazo, 0.5 ml
Recomendaciones
Refrigerarse entre 2 C y 8 C. No debe congelarse 28
5.3.6. VACUNA SARAMPIN RUBOLA

Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de Sarampin y Rubola, obtenidos en cultivos de clulas de embrin de pollo, a la que se agregan azcares hipertnicos y gelatina como estabilizadores. Se presenta en frascos de una o diez dosis.

La vacuna de Sarampin y Rubola SR - tiene una eficacia del 95% aplicada en el postparto y postaborto inmediato, por lo que se espera un alto grado de inmunizacin en la poblacin vacunada. Hace parte del Plan de Control de la Rubola Congnita y del plan de erradicacin del Sarampin.

Las reacciones adversas que se pueden presentar son las siguientes: Fiebre en un 5 % a 15%.; exantema debido a la fraccin de sarampin en un 3 % a 5%. La encefalitis aguda se ha evaluado y se calcula podra presentarse en una (1) por cada 1.000.000 de dosis aplicadas, comparada con un caso por cada mil casos de sarampin natural; sin embargo no se ha demostrado que estas alteraciones neurolgicas sean imputables a la vacuna. Contraindicaciones: No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada al huevo y/o a la neomicina, en casos de inmunosupresin o inmunodeficiencia activa, pero se recomienda aplicar a portadores asintomticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aunque no estn demostrados los efectos teratognicos de esta vacuna sobre el desarrollo fetal, no se recomienda su aplicacin a mujeres embarazadas. Si ocurre vacunacin inadvertida durante el embarazo, se deber notificar a la autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre as como del fruto de la gestacin. En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o derivados sanguneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los anticuerpos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este intervalo oscila entre 3-6 meses a criterio del mdico y ante posibilidad de brote epidmico puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna.
5.3.6.3. ESQUEMA DE VACUNACIN

Tabla 11. Esquema de vacunacin SARAMPIN RUBOLA
Momento de administracin
En el postparto o postaborto inmediato sin antecedente vacunal
Edad de refuerzo
Subcutnea tercio medio del brazo, 0.5 ml
Recomendaciones
Refrigerarse entre 2 C y 8 C. No debe congelarse
29
5.3.7. Vacuna contra fiebre amarilla (ANTIAMARLICA)

Est elaborada con virus vivos atenuados de fiebre amarilla cepa 17 D obtenida por inoculacin en embriones de pollo y liofilizacin de jugo de embrin recogido antes de cumplir 12 das. Se presenta en frascos de 10, 20 y 50 dosis.

Es la forma ms efectiva para prevenir la fiebre amarilla debido a que impacta la incidencia de la enfermedad, detiene la propagacin y difusin geogrfica y previene la aparicin de brotes epidmicos. La vacuna tiene una eficacia cercana al 99% con una sola dosis. Despus de siete a diez das de su aplicacin aparecen anticuerpos protectores que perduran hasta por 30 aos, no obstante se recomienda la revacunacin cada 10 aos. Recomendada por la OMS para la prevencin de la Fiebre Amarilla. En Colombia se aplica masivamente en reas de mayor riesgo desde 1934 con lo cual se ha disminuido el nmero de casos confirmados de esta enfermedad. A partir de 1998 se incluy dentro del programa regular de vacunacin para ser aplicada en zonas de mayor riesgo a todos los mayores de 1 ao como plan de control con el fin de evitar la urbanizacin de la enfermedad, de igual manera, quienes viajen a estas zonas debern vacunarse con al menos 15 das de antelacin.
A partir del ao 2003, es obligatoria en nios 1 a 2 aos en todo el pas. En zonas endmicas definidas por el Ministerio de la Proteccin Social para esta enfermedad se debe aplicar a todas las personas entre 1 y 60 aos. Los mayores de 60 aos y hasta los 65 aos de edad, as como los nios entre 6 y 11 meses de edad, podrn vacunarse teniendo en cuenta el riesgo de adquirir la enfermedad, previa valoracin mdica. En situaciones epidemiolgicas especiales se puede emplear desde los 6 meses de edad, pero nunca antes de sta edad, por el riego elevado de desarrollar encefalitis.

Las reacciones adversas que se pueden ver, en menos del 5% de los pacientes, son cefalea, mialgias y fiebre. Se contraindica en pacientes con las siguientes condiciones: Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. (Ej. Antecedente de timectoma) Alergia severa a la protena del huevo. Reaccin anafilctica previa a la vacuna. Pacientes menores de 6 meses (riesgo de encefalitis). Haber recibido vacunacin para clera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas.
30
Mujeres gestantes, a menos que el riesgo vital sea mayor, de acuerdo al rea geogrfica. Mayores de 65 aos de edad

Tabla 12. Esquema de vacunacin contra fiebre amarilla
Mayores de 1 ao
Edad de refuerzo
Cada 10 aos
Subcutnea 0.5ml
Recomendaciones
Refrigerar entre +2 y +8 C.
5.3.8. Vacuna antirrbica humana

Se dispone de una vacuna liofilizada, elaborada con virus inactivado cepa pasteur (PV) propagado en clulas vero. Cada dosis contiene: Virus rbico (Cepa L Pasteur/2061 adaptada a clulas Vero), inactivado, concentrado, purificado cromatograficamente, con un poder protector mnimo de 2,5 UI. Sacarosa csp 1 dosis vacunal y Dextran csp una dosis vacunal; como diluyente cloruro de sodio al 0.4 % y agua destilada csp 0.5 ml. Debe ser mantenida en refrigeracin entre 2 y 8 C en toda la cadena de fro.

La Rabia humana tiene una letalidad del 100%; en Amrica Latina esta enfermedad no ha sido controlada y se estima que el virus mata a cientos de personas cada ao. Afecta a la mayora de los pases del mundo, no obstante en aquellos donde se han establecido programas de control de la rabia canina debido a la utilizacin de vacunas el nmero de casos de esta enfermedad representa menos del 5% de la totalidad de casos de rabia reportados. La aplicacin de la vacuna Antirrbica Humana est indicada para exposiciones al virus rbico, acompaada de la aplicacin previa de suero antirrbico en el caso de exposiciones graves (debe preferirse de ser posible la Inmunoglobulina antirrbica humana). En Colombia ocurren aproximadamente 12000 exposiciones rbicas por ao con una incidencia de 107 casos de rabia animal y 2 casos de rabia humana en 1998 (menos del 5%). La vacuna contra la rabia se utiliza con xito, desde la dcada de los 40 del siglo pasado. Conservada en condiciones adecuadas, bien formulada y debidamente aplicada, la eficacia de ambas vacunas es del 98%.
5.3.8.2 Esquemas de vacunacin 5.3.8.2.1. Virus inactivado cepa pasteur (PV) propagado en clulas vero 5.3.8.2.1.1. Esquema preexposicin
31
Es preventivo y est indicado en personas expuestas por razn de su oficio u ocupacin, con alto riesgo y repetida probabilidad de infeccin. Consiste en la administracin de una serie de 3 dosis de vacuna antirrbica (0, 7, 28), lo que significa que la primera dosis aplicada, o da en que inicia la vacunacin, corresponde al da 0, la segunda dosis a los 7 das y la tercera dosis a los 28 das de iniciada la vacunacin. La responsabilidad de la aplicacin de los Esquemas preexposicin est a cargo de las Administradoras de Riesgos Ocupacionales (ARP), las Instituciones laborales o de las personas, en el caso de particulares.
5.3.8.2.1.2 Esquema Postexposicin

A toda persona expuesta de cualquier edad y gnero, o embarazada, sin excepcin alguna, en quin se determine: a. Una exposicin leve1,LXIII, sin tratamiento previo con vacuna antirrbica, se le administrar una serie de 5 dosis (0, 3, 7, 14, 30 das), lo que quiere decir que la primera dosis aplicada, o da en que inicia la vacunacin, corresponde al da 0, la segunda dosis a los 3 das, la tercera dosis a los 7 das, la cuarta dosis a los 14 das y la quinta dosis a los 30 das de iniciada la vacunacin. b. Una exposicin grave2,LXIV, en personas de cualquier edad, o embarazadas, sin tratamiento previo con vacuna antirrbica, el mdico le administrar de inmediato suero antirrbico y el personal de enfermera iniciar con la primera dosis del esquema de vacunacin antirrbica post-exposicin o serie de 5 dosis (0, 3, 7, 14, 30). La responsabilidad de la aplicacin de los Esquemas postexposicin NO est a cargo de las Administradoras de Riesgos Ocupacionales (ARP). Para la aplicacin de la vacuna antirrbica se debe tener en cuenta las especificaciones del fabricante, dado que el esquema puede tener alguna variacin, segn el laboratorio fabricante, por lo que es recomendable revisar siempre el inserto adjunto a la vacuna. Se debe informar de manera clara al usuario que el suero antirrbico slo se le puede administrar una vez en la vida a cada persona y bajo ninguna circunstancia se le puede volver a aplicar. La vacunacin antirrbica debe cumplirse estrictamente. En caso de interrupcin fortuita, se reanudar lo ms pronto posible hasta completar el nmero total de dosis ordenadas por el mdico; si el tiempo transcurrido es de 30 o ms das y el paciente ha recibido
1
Exposicin leve o baja probabilidad de transmisin del virus rbico: Se considera a toda mordedura nica en reas cubiertas del cuerpo (tronco, miembro superior o inferior), lamedura de piel lesionada y araazos, ocasionada por un animal domstico no observable, desconocido o callejero. Esta exposicin requiere de VACUNA antirrbica como nico tratamiento especfico contra la rabia. 2 Exposicin grave o alta probabilidad de transmisin del virus rbico: 1. Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta, lamedura de mucosa, lamedura de piel lesionada o araazo en el cuerpo de una persona, ocasionado por un animal: con rabia confirmada por el laboratorio, silvestre o salvaje, con signos o sntoms compatibles con rabia al momento de la agresin o durante los 10 das de observacin, sin vacunar, no provocado, que a juicio del mdico tratante presente una alta probabilidad de transmitir la rabia. 2. Mordedura, cualquiera que sea su nmero, extensin o profundidad, en cabeza, cara, cuello y dedos; mordeduras mltiples y lamedura de mucosa causada por un animal domstico no observable o callejero. 3. Lesin o contacto de una persona con tejido proveniente de un especmen sospechoso o confirmado para rabia por razn de su oficio, tales como las producidas por fallas de bioseguridad en personal de laboratorios, bioterios y centros de zoonosis, por ejemplo: lesiones por esquirlas seas o salpicaduras con material de necropsia contaminado o contacto con alta concentracin de virus rbico en el ambiente (aerosoles) de laboratorios o cavernas de murcilagos, entre otros. Estas exposiciones requieren tratamiento especfico antirrbico con SUERO y VACUNA.
32
menos de tres dosis se iniciar nuevamente la vacunacin de inmediato, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas. Si la interrupcin es de 30 hasta 60 das y el paciente ha recibido 3 o ms dosis, se debe reanudar la vacunacin de inmediato aplicando la dosis faltante o en caso que le falten dos, se deber aplicar una dosis de inmediato y aplicar la otra una o mximo dos semanas despus para completar el esquema; si en este caso la interrupcin es mayor de 60 das se comenzar de nuevo la vacunacin de inmediato, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas. Este esquema puede ser suspendido solo por orden mdica, si despus de observado el animal mordedor, mnimo durante 10 das, no muestra ningn signo sugestivo de rabia, asegurando de esta manera la aplicacin mnima de 3 dosis de vacuna antirrbica al paciente. Es del caso recordar que no se requiere aplicar NI SUERO NI VACUNA en pacientes con: Mordeduras, lameduras o araazos ocasionados por un animal domstico vacunado (perros y gatos), con certificado de vacunacin vigente, observable, sin signos ni sntomas compatibles con rabia. Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta. Lesin causada por un roedor3, LXV. Mordeduras, lameduras o araazos ocasionados por un animal en una persona que consulta despus de diez o ms das de ocurrida la agresin o contacto con el animal (perro o gato), y en el momento de la consulta el animal no tiene sntomas de rabia.
5.3.8.2.2 Revacunacin con virus inactivado cepa pasteur (PV) Propagado en clulas vero
En caso de requerir revacunacin, el esquema depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido (pre o post exposicin) y la gravedad de la nueva exposicin que amerite refuerzo. Si el perodo transcurrido es menor de un ao a partir de la ltima dosis: En caso de una exposicin leve, se administrar una dosis de refuerzo. En caso de una exposicin grave, se administrarn una serie de 3 dosis; una dosis el da 0, otra a los 7 y la ltima a los 28 das de iniciada la revacunacin. Si el perodo transcurrido es mayor de un ao a partir de la ltima dosis: Independiente del grado de exposicin, se administrarn una serie de 3 dosis; una dosis el da 0, otra a los 7 y la ltima a los 28 das de iniciada la revacunacin. Si por abandono u otra causa el usuario recibi solo una o dos dosis de vacuna antirrbica durante el esquema anterior: Ante una nueva exposicin que amerite tratamiento, debe recibir inmunizacin post exposicin completa, y de ser necesario administrarle suero antirrbico. Se reitera, si
En 1994, la OPS/OMS recomend no vacunar a las personas mordidas por roedores, con la nica eventual salvedad para aquellas reas en las que se llegase a demostrar transmisin de la enfermedad por roedores, lo cual hasta el momento no se ha probado en ningn pas de Amrica. Se aconseja dar tratamiento para infecciones bacterianas y prevenir el ttanos, si en concepto del mdico las condiciones as lo ameritan. Es de anotar que los roedores son malos transmisores de rabia, por baja produccin de saliva, vehculo indispensable para la inoculacin del virus rbico.
33
antes no ha recibido tratamiento pre o post completo (3 o ms dosis) con vacuna antirrbica o suero ms vacuna. Si se trata de personas permanentemente expuestas al virus de la rabia, por razn de su oficio u ocupacin: Debern recibir un refuerzo al ao de la primera vacunacin. A partir de all, si contina la exposicin, se aplicar una dosis cada 12 meses, previa titulacin de anticuerpos para determinar la necesidad de revacunacin. Si la titulacin es inferior a 0.5 UI/ml y la exposicin no es permanente, pero s frecuente, se revacunar cada dos aos, previa titulacin de anticuerpos.
Tabla 13. Esquemas Postexposicin
Vacuna antirrbica clulas vero
Edad de refuerzo
Intramuscular, deltoides 1 vial
Intervalo
Das 0 o da de primera aplicacin seguida de dosis a los das 3, 7, 14 y 28 despus de la primera aplicacin
Recomendaciones
En exposiciones graves aplicar en forma concomitante suero antirrbico
No requiere Cualquier dosis. edad.5

Las reacciones despus de la vacunacin, que han sido sealadas predominantemente en adultos, han sido menos frecuentes que despus de utilizar las vacunas de uso previo. Las reacciones son poco comunes en nios. En los adultos se sabe que en 15% a 25% de los casos hay reacciones locales, como dolor, eritema, hinchazn o prurito, en el sitio de la inyeccin y se ha sabido que 10 a 20% de quienes la reciben presentan reacciones generales, como cefalea, nuseas, dolor abdominal, mialgias y mareos. Tambin ha habido sealamientos de casos de trastornos del sistema nervioso similares al sndrome de Guillain-Barr que mostraron resolucin sin dejar secuelas en trmino de 12 semanas, y un sndrome neurolgico transitorio, generalizado y agudo vinculado temporalmente con Vacuna de clulas diploides humanas- VCDH-, pero en opinin de los expertos no guarda relacin causal. Se han observado reacciones inmunitarias similares a las causadas por complejos en personas que reciben dosis de refuerzo de VCDH, tal vez por la interaccin entre la propiolactona y la albmina humana. La reaccin, que comienza dos a 21 das despus de la inoculacin, empieza con urticaria generalizada y puede incluir artralgias, artritis, angioedema, nuseas, vmitos, fiebre y malestar generalizado. La reaccin no es letal y afecta incluso a 6% de los adultos que reciben dosis de refuerzo como parte de un rgimen de vacunacin previo a la exposicin. Es rara en sujetos que reciben vacunacin primaria con HDCV. Si el nio tiene una grave reaccin alrgica a VCDH, puede aplicarse la vacuna siguiendo el mismo plan de imunizaciones. Hay que notificar inmediatamente a las autoridades idneas todas las reacciones sospechadas, graves, sistmicas, neuroparalticas o anafilcticas a la vacuna antirrbica
34
La inocuidad del uso de la vacuna antirrbica durante el embarazo no se ha estudiado especficamente, pero no habr que considerarlo como contraindicacin para usar dicho producto biolgico despus de exposicin de la mujer. (Redbook 2003) El almacenamiento, conservacin y aplicacin de la vacuna antirrbica humana es responsabilidad del personal del PAI. La formulacin de los Inmunobiolgicos antirrbicos es responsabilidad del mdico, as como la aplicacin del suero antirrbico. Contraindicaciones: ninguna conocida.
5.4. Descripcin de los Toxoides

Los toxoides deben conservarse refrigerados entre +2 y +8 C, nunca deben congelarse.
5.4.1 Toxoides tetnico y diftrico de personas menores de 7 aos de edad (TD)

Un ml contiene 7 a 8 unidades Lf de antgeno diftrico purificado y absorbido, y 5 a 12,5 unidades Lf de antgeno tetnico purificado y absorbido. Presentacin: Unidosis

Esta vacuna est indicada en menores de 7 aos de edad que no pueden recibir componente pertussis de DPT o DPaTLa eficacia de este inmunobiolgico se puede medir por las tasas de seroconversin alcanzadas despus de cada dosis as: para la segunda dosis el porcentaje de proteccin es del 80% con una duracin de la inmunidad de tres aos, para la tercera dosis el porcentaje de proteccin es de 95% con una duracin de la inmunidad de 5 aos, para la cuarta dosis, es del 99% durante 10 aos y con la quinta dosis se alcanza proteccin del 99 a 100% por toda la vida.
5.4.1.2 Indicaciones
En nios de 1a 6 aos sin vacunacin previa con TD, DPT o DPaT, 2 dosis con intervalo de 2 meses, 3 dosis 6 a 12 meses ms tarde; 4 dosis antes que vaya a la escuela (4 a 6 aos de vida, salvo que dosis previa se haya aplicado despus del 4 ao de edad.
En nios de 1 a 6 aos de vida con esquema incompleto previo de DT, DPT o DPaT en el primer ao de vida, y en quienes est contraindicada ms dosis de vacuna contra tos ferina, administrar dosis adicionales de TD hasta que complete 5 dosis de toxoides de difteria y ttanos para cuando comience su ciclo escolar; 4 dosis 6 a 12 meses despus de la 3. No se aplica la 5 dosis de la etapa preescolar, si la 4 dosis se administr despus de los 4 aos de vida.
5.4.1.3 Eventos adversos y contraindicaciones

35
Historia de una reaccin alrgica o neurolgica severa (colapso respiratorio) a la primera dosis de toxoide tetnico o TT; aunque es muy rara, se constituye en una contraindicacin para recibir dosis subsiguientes. Una enfermedad febril severa puede ser motivo para retardar la aplicacin de una dosis del toxoide. Reaccin local de eritema y dolor cuando se aplican muy fros.
5.4.1.4 Esquema de vacunacin

Tabla 13. Esquemas de vacunacin
Edad de refuerzo
En menores de 1 ao, 3 dosis a los dos meses; 4 dosis 6 a 12 meses despus de la 3 dosis; 5 dosis antes que inicie ciclo escolar (4 a 6 aos de vida).
Intramuscular profunda en el deltoides para mayores de 18 meses o cara antero lateral del muslo en los menores de 18 meses Dosificacin: 1 ml. Dosis: 5 dosis
Intervalo
Menores de 18 meses
5.4.2 Toxoide tetnico y diftrico de personas mayores de 7 aos de edad (Td) 36, LXVI
Un ml contiene 1 a 2 Lf de antgeno diftrico purificado y absorbido y 5 unidades Lf de antgeno tetnico purificado y absorbido.

El Toxoide tetnico diftrico Td, se utiliza para la prevencin del ttanos en todas sus formas y para reforzar la inmunidad contra la difteria. Se utiliza en Colombia para prevenir el ttanos neonatal a travs de su aplicacin a las Mujeres en edad frtil que viven en reas de riesgo. Esta proteccin se obtiene por la transferencia de anticuerpos antitoxina tetnica maternos tipo Ig G que entran en el torrente sanguneo del feto. La eficacia de este inmunobiolgico es similar a la alcanzada por la vacuna TD. En municipios de alto riesgo para ttanos neonatal, se debe asegurar al menos dos dosis de Toxoide tetnico y diftrico a todas las mujeres en edad frtil (10-49 aos) y al 100% de las gestantes del pas. Colombia, ha modificado a partir de 1996 el uso del Toxoide Tetnico - TT, por el Toxoide Tetnico Diftrico - Td, en el plan de eliminacin del ttanos neonatal, con el fin de reforzar la proteccin contra la difteria debido a epidemias ocurridas en pases vecinos.
5.4.2.2 Indicaciones
36
En personas que tengan completo esquema antes de 7 aos con DPT, TD o DPaT, dosis de refuerzo de Td entre los 11 y 12 aos, que no exceda de 16, y a partir de esa fecha o de ltima aplicacin independiente de la razn, cada 10 aos. Si han pasado ms de 5 aos desde la ltima dosis, dosis de refuerzo de Td para personas que viajen a lugares selvticos en donde no se disponga fcilmente de dosis de refuerzo contra el ttanos. Si no se cuenta con tiempo suficiente se aplicarn 2 dosis de Td, cuando menos con una diferencia de 4 semanas, y la segunda dosis se aplicar preferiblemente en el segundo trimestre, como mnimo 2 semanas antes del parto. No est contraindicada en el embarazo la aplicacin de toxoides diftrico y tetnico. Siempre se emprender la vacunacin activa contra el ttanos en la fase de convalecencia de la enfermedad, porque este cuadro, mediado por una exotoxina, generalmente no confiere inmunidad a ella.
5.4.2.3. Eventos adversos y contraindicaciones

Los mismos que para la vacuna TD.

Tabla 14. Esquemas de vacunacin
Edad de refuerzo Dos dosis a intervalos de 1 o 2 meses; 3 dosis 6 a 12 meses despus de la 2 dosis.
Va de administracin y dosis Intramuscular profunda, brazo. Dosificacin: 1 ml. Dosis: 3 dosis.
Intervalo
5.5. Descripcin de sueros heterlogos (ANTITOXINAS) 5.5.1. Suero antirrbico Heterlogo

Actualmente se dispone en el mercado de una inmunoglobulina antirrbica heterloga o suero antirrbico de origen equino y de una inmunoglobulina homloga (de origen humano). Estn indicadas en exposiciones graves, ocasionadas tanto por animales domsticos como salvajes, seguidas de la aplicacin inmediata del esquema de vacunacin post-exposicin. La inmunoglobulina o suero antirrbico se aplica una vez en la vida a una persona. El suero heterlogo est compuesto de Inmunoglobulinas antirrbicas obtenidas de equinos inmunizados con virus fijos de la rabia, purificadas mediante digestin enzimtica,
37
precipitacin y dilisis, con timerosal 1:10.000 como preservativo. Para su conservacin se debe mantener refrigerado, entre 2 C y 8 C, en toda la red de fro.

Inmunidad El fundamento de la prescripcin del suero es la transferencia pasiva de anticuerpos que confieren proteccin inmediata, mientras el organismo, como resultado de la aplicacin de las vacunas, genera sus propios anticuerpos de aparicin ms tarda. Los anticuerpos antirrbicos puestos en circulacin a la aplicacin del suero, se eliminan a las dos semanas (15 das); por lo que es esencial la aplicacin de la vacuna, a fin de conseguir niveles tiles de defensas propias. El suero deber hacerse lo ms pronto posible despus de la exposicin, preferiblemente, dentro de las primeras 72 horas y nunca despus del 7o da de iniciada la vacunacin; en ningn caso deben omitirse las pruebas cutneas de sensibilidad cuando se aplica el suero antirrbico heterlogo. Indicaciones Est indicado en las exposiciones graves al virus rbico, para pacientes que nunca han recibido tratamiento antirrbico completo con vacuna, ni con suero. El suero antirrbico confiere inmunidad pasiva especficamente por dos semanas y se pretende con ello neutralizar el virus rbico, iniciando de inmediato la aplicacin de la Vacuna Antirrbica Humana, con la serie bsica post-exposicin.
5.5.1.2. Esquema de aplicacin

La dosis recomendada es de 40 UI/Kg de peso, en una sola aplicacin. Se debe infiltrar la mayor cantidad posible alrededor del sitio de la mordedura y el resto de la dosis por va intramuscular, en la regin gltea, previa prueba de sensibilidad (PPS). Se debe informar de manera clara al usuario que el suero antirrbico solo se le puede administrar una vez en la vida de cada persona y que bajo ninguna circunstancia se le puede volver a aplicar.

No se debe aplicar el suero antirrbico en pacientes con hipersensibilidad o respuesta positiva a las pruebas de sensibilidad, sin ser sometidos a previa desensibilizacin. Entre el 25 y 30% de las personas que reciben este suero, pueden presentar, despus de su aplicacin, entre el da 7 y el 15, febrculas, malestar general, dolores articulares y ppulas pruriginosas, lo que debe ser manejado como una urgencia mdica y corresponde a la denominada enfermedad del suero. Este cuadro es pasajero y cede con la administracin de acetaminofn (1g tres veces al da) y clorhidrato de difenhidramina (50mg cuatro veces al da); tambin puede emplearse cido flufenmico a las dosis corrientes. Se debe guardar reposo hasta la recuperacin4, LXVII. Las precauciones necesarias para aplicar el suero antirrbico y las reacciones que puede producir no deben hacer dudar al mdico sobre su empleo cuando es preciso. La administracin de corticoesteroides est absolutamente contraindicada en cualquier
La mencin de productos comerciales que aparecen sealados con , no implica recomendacin o promocin para su uso y slo se citan como identificacin genrica. 38
4
persona sometida a tratamiento antirrbico. La aplicacin del suero heterlogo puede producir choque anafilctico adems de la enfermedad del suero. Algunas personas con muy alto grado de hipersensibilidad, pueden desencadenar cuadros variables que van desde reacciones discretas hasta un franco cuadro de anafilaxia. En caso de reacciones discretas, aplicar 100mg de clorhidrato de hidroxicina intramuscular. En caso de reacciones severas o choque anafilctico franco, siga las siguientes instrucciones:
a Coloque al paciente en posicin supina y cmoda, permitindole una adecuada

respiracin.
b Aplique por va intramuscular o subcutnea 0,5 mL de adrenalina acuosa en la

regin deltoidea. Repita si es necesario cada 20 a 60 minutos. Para nios utilice una dosis de 0,01 mL/kg de peso.
Cuando la reaccin es producida por la prueba de hipersensibilidad, aplique un torniquete inmediatamente por encima del sitio donde se hizo la prueba. prueba, para disminuir la absorcin del suero.
d Aplique 0,1-0,2 mL de adrenalina subcutnea en el sitio donde se realiz la e Controle la presin arterial y si fuere necesario inicie la aplicacin endovenosa
rpida de 2.000 mL de dextrosa al 5% en solucin salina o de lactato de Ringer.
Si el paciente presenta broncoespasmo, aplique una ampolla de metilxantina de 240 mg (10 mL), endovenosa lenta, en un lapso no menor de 10 minutos.
Es muy importante conocer la historia del paciente, ya que sus antecedentes permiten determinar la probabilidad de que sufra un cuadro de hipersensibilidad. Es bsico saber si el paciente ha recibido alguna vez sueros heterlogos (antirrbico, antidiftrico, antiofdico, antitetnico); si tiene antecedentes alrgicos con reacciones a medicamentos, alimentos, polvo o plenes, o si ha sido desensibilizado anteriormente; en estos casos, el mdico tendr particular cuidado, ya que las probabilidades de despertar una reaccin adversa son mayores. Se recomienda que todo paciente a quien deba aplicarse suero hiperinmune, se le realicen pruebas de hipersensibilidad cutneas de puntura e intradrmica.
5.5.2. Antitoxina tetnica

Se obtiene de caballos hiperinmunizados con Toxoide y Toxinas Tetnicas. El suero ha sido purificado y representa una solucin de globulinas. La purificacin tiene por objeto eliminar la albmina y las globulinas inmunolgicamente inactivas. El suero purificado mantiene nicamente las globulinas Beta y Gama que se distinguen por su accin antitxica. El agente conservador es el fenol al 0.4%. Consrvese entre +2 C y +8 C grados centgrados. No usar luego de la fecha de expiracin
5.5.2.1.
Justificacin cientfico-tcnica
39
Es utilizada en casos sospechosos de la enfermedad ante accidentes como profilaxis y terapia del Ttanos. Al igual que la enfermedad, no induce inmunidad duradera por lo tanto se requiere iniciar simultneamente la inmunizacin activa con Toxoide Tetnico y Diftrico -Td.

Profilaxis: La inyeccin subcutnea o intramuscular de 1.500 a 3.000 UI deja una proteccin corta de 6 a 10 das. Como la inmunizacin pasiva no deja proteccin lo suficientemente duradera para aliviar un Ttanos tardo, se debe iniciar simultneamente con la inmunizacin activa con Td. El tratamiento adecuado de heridas forma parte importante de la terapia. El suero se aplicar lo antes posible a una dosis de 10.000 a 40.000 UI. Como el Ttanos no induce inmunidad duradera hay que iniciar, simultaneamente con la inmunizacin pasiva, la inmunizacin activa con T.T o Td. Si es necesario, parte de la dosis puede administrarse por va intravenosa.

En personas sensibilizadas, la administracin de suero heterlogo puede provocar una reaccin anafilactoide. Por eso se aconseja en cada caso una anamnesis precisa y realizar prueba intradrmica. Pocos das despus de la aplicacin de suero heterlogo, tambin puede declararse una reaccin con complejos inmunes (enfermedad del suero). La prueba de sensibilidad requerida para su aplicacin exige experiencia y la disponibilidad de equipos complejos de reanimacin por lo cual se prefiere el uso de la Inmunoglobulina Antitetnica Humana.
5.5.3. Antitoxina diftrica

Se obtiene de caballos hiperinmunizados con Toxoide y Toxina Diftricos. El suero ha sido purificado y representa una solucin de globulinas. La purificacin tiene por objeto eliminar, por procesos fermentativos y fsico-qumicos, la albmina y las globulinas inmunolgicamente inactivas. El suero purificado contiene nicamente las globulinas Beta y Gama que se distinguen por su accin antitxica. El agente conservador es fenol al 0.4%.
5.5.3.1. Justificacin cientfico-tcnica

En casos de Difteria y en sus contactos como tratamiento y profilaxis respectivamente. El suero ha de ser administrado lo ms precozmente posible. En caso de una sospecha de Difteria, debe emplearse inmediatamente incluso si se tiene por primera vez un resultado bacteriolgico negativo.
40
Profilaxis: Se utilizan de 1.000 a 2.500 UI en inyeccin subcutnea, segn la edad. La inmunidad pasiva as obtenida persiste durante 1 a 2 semanas. Es conveniente convertir en inmunidad activa, mediante la administracin de Td o TD. Debe conservarse entre +2 C y +8 C al abrigo de la luz. Despus de la fecha de expiracin no debe utilizarse. Terapia: El suero ha de ser administrado lo ms precozmente posible. En caso de una sospecha de Difteria, debe emplearse inmediatamente el suero, incluso si se obtiene por primera vez un resultado bacteriolgico negativo. En casos leves, se aplicarn 5.000 a 10.000 UI, en casos de mediana gravedad, 10.000 a 20.000 UI y en casos graves, 20.000 a 40.000 UI por va intramuscular.

En personas sensibilizadas, la administracin de suero heterlogo puede provocar una reaccin anafilctica. Por esto se aconseja en cada caso una anamnesis precisa y realizar prueba intradrmica. Pocos das despus de la aplicacin de suero heterlogo, tambin puede declararse una reaccin con complejos inmunes (enfermedad del suero), la cual debe ser tratada mdicamente, como una urgencia.
5.6. Sueros homlogos (INMUNOGLOBULINAS) 5.6.1. Inmunoglobulina Antirrbica Humana

Es obtenida de un pool de donantes que han recibido vacuna antirrbica pre o postexposicin y que han desarrollado un alto ttulo de anticuerpos.

til en casos de exposicin severa al virus de la rabia, al igual que la inmunoglobulina de origen animal.

Debe aplicarse simultneamente con la primera dosis de vacuna. La dosis es de 20 UI x kg de peso IM en sitio diferente al de la vacuna.

Tiene mucho menos efectos adversos que el suero antirrbico heterlogo, costos son ms elevados. pero sus
5.6.2 Inmunoglobulina antitetnica humana

Un ml de esta preparacin contiene 125 UI. de inmunoglobulina especfica contra el ttanos, agente conservador: 0.01% de timerosal. Se obtiene de plasma sanguneo humano de donadores apropiados; por precipitacin fraccionada se consigue la inmunoglobulina especfica. Debe conservarse entre +2 y +8 C, al abrigo de la luz. Despus de la fecha de expiracin, el producto no debe ser empleado
41
5.6.2.1 Justificacin cientfico-tcnica

Profilaxis y terapia del Ttanos. La inmunoglobulina antitetnica de plasma humano tiene importantes ventajas sobre el suero heterlogo; proteccin mayor y ms prolongada y ningn riesgo de accidentes, aunque la aplicacin se repita. En la vacunacin simultnea con la vacuna antitetnica, no se impide en modo alguno la formacin de anticuerpos especficos.
5.6.2.2 Esquema de aplicacin

Para profilaxis o en personas insuficientemente o no inmunizadas: 250 UI por va intramuscular. Como la inmunizacin pasiva no deja proteccin lo suficientemente duradera para evitar un Ttanos tardo (Tiempo de incubacin: hasta meses o aos) se debe iniciar simultneamente una inmunizacin activa con T.d. El tratamiento adecuado de heridas forma parte integral de la terapia. En Terapia se utilizan de 1.000 a 10.000 UI por va intramuscular. Como el Ttanos no induce inmunidad duradera hay que iniciar, simultneamente con la inmunizacin pasiva, la inmunizacin activa con T.D. La administracin de Inmunoglobulina Humana Antitetnica se realiza generalmente por va intramuscular, pero puede efectuarse por va endovenosa, observando las medidas de precaucin necesarias y bajo control clnico severo. Si a pesar de estas precauciones se presentaran signos de intolerancia, hay que interrumpir de inmediato el manejo endovenoso.
5.6.2.3 Eventos adversos y contraindicaciones

En presencia de agamaglobulinemia o hipogamaglobulinemia, puede ocurrir reaccin anafilactoide, especialmente en casos de administracin endovenosa involuntaria. En casos poco frecuentes puede existir una hipersensibilidad contra las inmunoglobulinas A u otras determinantes de protenas plasmticas.
5.6.3 Inmunoglobulina antidiftrica humana

Un ml contiene 1.500 UI. Agente conservador: 0. 01% de timerosal. Se obtiene de plasma sanguneo humano de donadores apropiados. Por precipitacin fraccionada se obtiene la inmunoglobulina especfica. Se conserva entre (+) 2 C y (+)8 C, al abrigo de la luz. El Inmunobiolgico no debe utilizarse despus de la fecha de expiracin.
5.6.3.1.Justificacin Cientfico- Tcnica

Profilaxis y terapia de la difteria. La inmunoglobulina antidiftrica obtenida del plasma humano tiene, en comparacin con el suero heterlogo, la ventaja de un perodo de vida considerablemente ms largo, lo que se traduce en una proteccin mejor y prolongada. Los riesgos inherentes a la aplicacin de un suero heterlogo desaparecen con la administracin de la inmunoglobulina.
42
5.6.3.2.
Esquema de aplicacin
En profilaxis para las personas expuestas no vacunadas o no completamente inmunizadas: 300 UI por va intramuscular, simultneamente con la administracin de un antibitico. La inmunidad pasiva conferida persiste durante 3 a 4 semanas. Es muy conveniente transformarla en una inmunidad activa, inducida por medio de la inmunizacin activa con Td o TD. En Terapia la posologa es de 1.200 a 20.000 UI, segn la edad del enfermo y la gravedad de la afeccin. La administracin se realiza generalmente por va intramuscular, pero puede efectuarse por va intravenosa, observando las medidas de precaucin necesarias y bajo control clnico severo. Si a pesar de estas precauciones se presentaran signos de intolerancia, hay que interrumpir de inmediato el tratamiento intravenoso. En presencia de una agamaglobulinemia o de una hipogamaglobulinemia, se prohbe la administracin intravenosa. Se procede al tratamiento antitxico y antibitico en caso de una mera sospecha de Difteria en virtud de los sntomas clnicos, sin esperar los resultados de laboratorio.
5.6.3.3.
Eventos adversos y contraindicaciones
En presencia de agama o hipogamaglobulinemia, puede ocurrir una reaccin anafilactoide, especialmente en casos de administracin intravenosa involuntaria. En casos poco frecuentes puede existir una hipersensibilidad contra la Ig A u otras determinantes de protenas plasmticas. 5.7. TCNICAS DE APLICACIN Debern tenerse en cuenta las siguientes consideraciones con el fin de garantizar una adecuada aplicacin de todos los tipos de vacunas. Utilizar jeringas desechables nuevas, con volmenes y agujas adecuados al inmunobiolgico que se va a administrar. Manipular vacunas, jeringas y agujas con tcnica asptica. Evitar la aplicacin de la vacuna en zonas eritematosas, induradas o dolorosas. La aguja con la que se prepara la vacuna debe ser diferente a la utilizada para su aplicacin. Limpiar la piel del sitio donde se va a inyectar la vacuna, con solucin salina o agua estril y secar con algodn o dejar secar al ambiente. Introducir la aguja en el sitio de aplicacin, aspirar para verificar la presencia de sangre, si esto ocurre retirar la aguja y seleccionar un sitio aledao. Cuando se administre simultneamente ms de una vacuna, se debe utilizar una jeringa para cada una e inocularlas en sitios anatmicos diferentes a menos que se aplique una vacuna tetravalente o pentavalente. Cuando por alguna razn un biolgico, aplicado por va intramuscular o subcutnea, se enquiste, se deber repetir la dosis.
43
5.8. Reglas generales sobre la administracin de vacunas

La administracin simultnea de vacunas aumenta las probabilidades de un nio de estar inmunizado de forma completa a una edad apropiada. La administracin simultnea de vacunas vivas e inactivadas han mostrado tasas de seroconversin y de efectos adversos similares a los de estas vacunas administradas de forma individual, por lo que la aplicacin conjunta de ambas vacunas no se encuentra contraindicada. La administracin de vacunas combinadas diseadas de esta forma por el laboratorio productor (p. ej. Pentavalente- DPT, HB y Hib), debern preferirse a la aplicacin en inyecciones separadas de las vacunas equivalentes. En el caso de las vacunas inactivadas al no ser afectadas por los anticuerpos circulantes, pueden ser administradas antes, despus, o al mismo tiempo que otra vacuna de cualquier tipo. No existen intervalos mnimos recomendados para la aplicacin de vacunas inactivadas y anticuerpos de cualquier clase, ya que la aplicacin de stos no interfieren con la respuesta inmunolgica de las vacunas. Las vacunas virales vivas atenuadas deben aplicarse simultneamente (el mismo da) o esperar treinta das entre ellas (cuatro semanas de intervalo) para no interferir con la respuesta o replicacin viral. Esta regla no aplica para las Vacunas VOP y Antisarampionosa, que pueden administrarse por separado o conjuntamente en el mismo mes. Las vacunas virales vivas atenuadas tampoco deben aplicarse simultneamente con anticuerpos que se encuentran en inmunoglobulinas o en productos de sangre a excepcin de las vacunas VOP y Anti - Amarlica. No existe contraindicacin para la administracin simultnea de dos o ms vacunas vivas, excepto para las vacunas contra clera y fiebre amarilla porque se ha observado una disminucin en la inmunorespuesta para ambas vacunas. Las vacunas Triple Viral y fiebre amarilla pueden administrarse simultneamente o aplicarse con 4 semanas de separacin. Nunca deben mezclarse dos vacunas en la misma jeringa a menos que el laboratorio productor as lo indique. Por regla general, el aumento del intervalo entre dosis de una vacuna seriada (multi dosis), no disminuye la eficacia de la vacuna, pero el disminuirlo interfiere con la respuesta inmunolgica y la proteccin que brinda la vacuna; por lo tanto, en caso de interrupcin del esquema de vacunacin, no se requiere reiniciar nuevamente toda la serie y no se requieren dosis extras. Administrar una dosis hasta 4 das antes del intervalo mnimo recomendado probablemente no acarrear un efecto negativo en la respuesta inmunolgica para la vacuna en particular y por lo tanto su aplicacin deber ser considerada como valida.xxv No hay inconveniente con la aplicacin de vacunas provenientes de diferentes casas productoras en dosis subsecuentes.
6.
ORGANIZACIN ADMINISTRATIVA Y RESPONSABILIDADES DE LOS ACTORES
El cumplimiento de esta norma tcnica involucra a la totalidad de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, buscando que en la articulacin y coordinacin de esfuerzos se logren las metas propuestas independientemente de quien est a cargo de la poblacin.
44
Es responsabilidad de las entidades territoriales velar por el acceso y cobertura de la poblacin de su jurisdiccin, mediante un seguimiento estricto al cumplimiento de cada responsable (aseguradores prestadores) de lo incluido en esta norma. Todos los actores del sistema deben conocer el Manual Operativo del PAI y cumplir con sus exigencias y recomendaciones.
6.1. Carn de vacunacin

Tiene por objeto el proveer a la persona vacunada, a los padres de familia y al personal de salud de un instrumento con la informacin especfica sobre vacunas recibidas, fechas de aplicacin, fechas para el cumplimiento de las prximas citas y como mecanismo para certificar el estado vacunal en colegios, guarderas, aeropuertos, entre otros, con el fin de cumplir con las normas establecidas y garantizar el cubrimiento del 100% de la poblacin objeto del plan de vacunacin del pas. Es un documento muy importante para el usuario, su uso es obligatorio y por lo tanto debe orientarse para que sea guardado y presentado en cada visita a las instituciones de salud. El carn permite el registro de las vacunas aplicadas segn el esquema de vacunacin establecido para el grupo determinado, adems de los lotes de cada vacuna y la persona que realiz la vacunacin.
6.2. Procedimiento para acceder a la vacuna VIP

Stock de vacuna en las Secretaras de Salud territoriales En cada programa ampliado de inmunizaciones del nivel territorial, se ubicar un stock de vacunas de acuerdo a la distribucin que oportunamente se informar, programada de acuerdo a la participacin de cada entidad territorial en el nmero de casos anuales notificados al programa nacional de ITS-SIDA. Lugar de aplicacin de la vacuna Cada programa PAI territorial debe seleccionar una entidad donde centralizar la vacunacin con VIP. De considerarlo adecuado y de tener los requisitos, puede hacerse en la misma Secretara o en la institucin de salud donde se atienden los pacientes VIH no afiliados (pblica) o donde est ubicado el programa de prevencin de la transmisin madre hijo VIH. Informacin a las entidades que atienden pacientes con VIH El PAI debe informar a las entidades que atienden pacientes con VIH y a los responsables departamentales del programa de transmisin madre hijo ( O programa vigente), de la disponibilidad de la vacuna VIP, a travs de circulares y reuniones de informacin. La informacin debe contener el procedimiento que se debe seguir y el lugar donde se centralizar la vacunacin con VIP. Solicitud de VIP por el mdico tratante
45
El nio deber ser remitido a la entidad sealada para la vacunacin donde se le debe realizar no slo el esquema de VIP, sino todo el esquema. En el carn debe sealarse y escribirse en su exterior e interior la siguiente frase PRECAUCIN: NO DEBE APLICARSE VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA ORAL, REMITIR AL PAI DE LA SECRETARIA DEPARTAMENTAL DE SALUD.
6.3. Cadena de fro

La Cadena de Fro es el pilar fundamental del Programa Ampliado de Inmunizaciones, principio bsico que nos ayuda a cumplir el principal objetivo del programa que es reducir la morbi-mortalidad de las enfermedades ms comunes de la infancia (Poliomielitis, Sarampin, Difteria, Ttanos, Tos ferina, Tuberculosis, Hepatitis B, Enfermedades invasivas producidas por el Haemophilus Influenzae tipo b...). El correcto funcionamiento de la cadena de fro puede marcar la diferencia entre vacunar a la poblacin con vacunas efectivas o completamente intiles, esta diferencia como puede verse significa miles de vidas. Ver ANEXO 1 7. Resultados esperados y metas del PAI Lograr que el 100% de los planes de gobierno de todas las entidades territoriales del pas, incluyan las acciones integrales del PAI. Alcanzar y mantener coberturas de vacunacin, 95%, de las vacunas contempladas en el PAI para la poblacin beneficiaria del mismo. Consolidar la erradicacin del poliovirus salvaje cumpliendo con el 100% de los indicadores de vigilancia y laboratorio, segn el nivel establecido internacionalmente. Eliminar el sarampin en el ao 2010 cumpliendo con el 100% de los indicadores de vigilancia y laboratorio, segn el nivel establecido internacionalmente. Eliminar la rubola y el sndrome de rubola congnita para el ao 2010 cumpliendo con los indicadores establecidos internacionalmente. Eliminar el ttanos neonatal en todo el territorio nacional como un problema de salud pblica definido como la presencia de menos de 1 caso por 1000 nacidos vivos. Reducir los casos de tuberculosis menngea y miliar en los menores de 5 aos y disminuir en un 20 % la mortalidad por Tuberculosis -TBC. Disminuir los casos incidentes anuales de difteria, tos ferina, hepatitis B, parotiditis e influenza en los menores de 5 aos. Disminuir los casos de fiebre amarilla en toda la poblacin y de influenza en poblacin mayor de 65 aos que viva en instituciones de cuidado a largo plazo, y de estratos socioeconmicos 0, 1 y 2. Disponer de la Norma para la Vacunacin segn el PAI en todas las entidades territoriales del pas y en las instituciones prestadoras de servicios de salud.Capacitar en forma peridica a todo el personal encargado del programa y de la vigilancia en salud pblica de las enfermedades inmunoprevenibles en las instituciones de salud tanto pblicas como privadas. 8. Indicadores de medicin y gestin Para efectos de seguimiento y monitoreo de la presente norma tcnica se han definido los siguientes indicadores: Coberturas de vacunacin en todos las vacunas iguales o mayores a 95%
46
Cumplimiento en la aplicacin de vacuna contra hepatitis B Casos de morbilidad por enfermedades inmunoprevenibles incluidas en el PAI segn actor responsable Casos de mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles incluidas en el PAI segn actor responsable
47
ANEXO 1. LA CADENA DE FRO

Todos y cada uno de los pasos del proceso que va desde la produccin hasta la aplicacin de una vacuna exigen una mxima atencin. Dentro de este proceso, la cadena de fro adquiere una especial preponderancia, que va ms all de los simples elementos que permiten mantener una temperatura y que involucre el manejo y manipulacin de los productos que deben llegar al destino final, el usuario, con toda su capacidad inmunognica. Por estas razones, las normas que a continuacin se expresan debern tener la ms puntual observacin. Los asuntos fundamentales que debe solucionar entonces la cadena de fro son el almacenamiento, el transporte, la distribucin y suministro de las vacunas, para asegurar la calidad y potencia inmunolgica de las vacunas utilizadas, de lo cual depende el xito o el fracaso del proceso de vacunacin. Las vacunas empleadas en el PAI son productos delicados de compleja preparacin y muy sensibles a cualquier alteracin externa. Si stas se exponen a temperaturas altas, unas disminuirn su capacidad inmunolgica, otras quedarn totalmente inutilizadas. Algunas vacunas son ms sensibles al calor que otras. Estos productos requieren mantenerse dentro de rangos de temperatura constantes de refrigeracin o congelacin con el propsito de asegurar su calidad. La cadena de fro es la suma de eslabones de tipo logstico que intervienen en la manipulacin, transporte, almacenamiento y distribucin de los productos biolgicos. Recorre todos los puntos crticos que existen desde la produccin hasta llegar a su destino final o lugar de aplicacin de las vacunas al usuario. 1. DEFINICIN Se define cadena de fro al sistema usado para mantener y distribuir en buenas condiciones las vacunas desde su fabricacin hasta el momento de su aplicacin a la poblacin objeto, en ptimas condiciones de conservacin con el fin de cumplir con la eficacia y la eficiencia del Programa Ampliado de Inmunizaciones. Incluye una serie de eslabones de almacenamiento y transporte, cada uno de los cuales est diseado para mantener la vacuna a temperatura correcta hasta que se aplica al usuario. Siguiendo esta direccin se presenta el esquema que brinda la visin general de toda la cadena de fro y ubica cada eslabn por ente territorial responsable del cuidado de la vacuna. La exposicin de las vacunas a altas temperaturas, en ocasiones sucesivas, tiene un efecto acumulativo en la potencia de las vacunas, la cual una vez perdida, no puede recuperarse. 2. IMPORTANCIA DE LA CADENA DE FRO
48
L A B O R A T O R IO P R O D U C T O R
AERO PUERTO
ALM ACEN CENTRAL
ALM ACEN LOCAL (C E N T R O D E S A L U D )
A L M A C E N R E G IO N A L / D IS T R IT A L
VACUNADORES
M A D R E Y N I O (A )
Es necesario que las vacunas del PAI sean conservadas con todo su poder inmunolgico, para esto deben ser cuidadosamente manipuladas y transportadas. La cadena de fro es la unin de eslabones de tipo logstico que intervienen en la manipulacin y el transporte de los productos biolgicos. Se inicia en el laboratorio productor, pasa por todos los puntos crticos de conservacin, almacenamiento y transporte que se suceden hasta llegar al lugar de aplicacin: las personas. El almacenamiento, conservacin y transporte de los productos biolgicos dentro de los rangos de temperatura adecuados para garantizar la entrega de un biolgico en las mejores condiciones inmunognicas a la poblacin susceptible, representa un aspecto vital para el xito del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). La cadena de fro constituye el soporte bsico del PAI y es de fundamental importancia darle toda la atencin que el caso amerita. La prdida de potencia por fallas en la cadena de fro es acumulativa. Por esta razn debemos saber transportar y almacenar las vacunas. La cadena comienza con el fabricante de la vacuna cuyos procesos deben estar certificados en BPM (buenas prcticas de manufactura) segn la Organizacin Internacional de Patrn de Medidas y debe cumplir los requerimientos dados por la OMS; una vez se asegura la calidad de la vacuna por el fabricante se lleva hasta el aeropuerto de la ciudad origen para ser transportado hacia el aeropuerto de la ciudad destino. Puesta la vacuna en el aeropuerto de la ciudad destino se transporta hasta el cuarto fro ubicado en el almacn nacional de biolgicos para realizar un posterior transporte hacia cada uno de los equipos destinados para el almacenamiento en los
49
centros de acopio de los almacenes departamentales a travs de los adecuados elementos de transporte y de all se trasladar hasta cada uno de los servicios de vacunacin de los municipios del departamento o distrito almacenando el biolgico en los equipos apropiados para tal fin. 3. COMPETENCIAS POR NIVEL DE INTERVENCIN EN CADENA DE FRO Corresponde a la organizacin tcnico-administrativa del Sistema de Salud. A cada nivel le corresponde almacenar vacunas dentro de equipos adecuados, durante un tiempo y con una temperatura que estn claramente definidos; as mismo, se requiere contar adicionalmente con una serie de equipos que permiten el cumplimiento de las funciones correspondientes para el mantenimiento de la cadena de fro. 3.1. NIVEL NACIONAL El depsito central recibe y almacena grandes cantidades de vacuna, generalmente por no ms de un ao, aunque puede almacenarla hasta su fecha de vencimiento (2 o 3 aos). Correspondiendo a este nivel la definicin de polticas vacunales, la concepcin y planificacin de programas, as como asesora, seguimiento y evaluacin de los mismos; tambin se atribuye a este nivel la compra de las vacunas con la finalidad de aumentar la eficiencia del Programa. Debe contar con cmaras frigorficas capaces de mantener la temperatura de +2C a +8C, as como cuartos de congelacin capaces de mantenerla entre -15C a 25C., los cuales estarn equipados con dos sistemas independientes de refrigeracin capaces de manejar el 100% de la carga cada uno, estos equipos arrancarn independientemente por temperatura. Se requieren dispositivos para la vigilancia de la temperatura (Termmetros de Mxima y Mnima Digitales Electrnicos) y un sistema de alarma con discado telefnico que avise en forma oportuna si la temperatura est fuera de sus rangos +2C +8C, y -15C y -25C, planta elctrica de arranque automtico que comience a funcionar 5 segundos despus de producirse la interrupcin del fluido elctrico, tanque de combustible que garantice el funcionamiento de la planta hasta por 120 horas continuas (5 das). 3.2. NIVEL DEPARTAMENTAL Y DISTRITAL En este nivel se encuentran las Secretarias Departamentales y Distritales de Salud, localizados en las capitales de Departamentos. Deben contar con Refrigeradores de pared de hielo y congeladores para vacuna y otro u otros para paquetes fros. Este nivel recibe las vacunas enviadas por el Nivel Nacional y las distribuye al nivel local, quien a su vez las entrega a las Direcciones Locales de Salud o quien haga sus veces en los municipios; en este nivel no se debe almacenar vacuna por ms de 3 meses. El transporte del biolgico desde el Nivel Nacional debe hacerse en cajas trmicas especiales. 3.3. NIVEL LOCAL A este nivel pertenecen los centros de acopio de las secretaras municipales de las capitales de departamento Hospitales, Clnicas, Centros de Salud, Puestos de Salud y
50
Puestos de Vacunacin. Debido a que la temperatura es ms difcil de controlar en este nivel, no debe guardarse la vacuna por ms de un mes. Todos los biolgicos deben conservarse a una temperatura que vara entre +2 C y +8 C. Las vacunas se transportan generalmente del depsito departamental y Distrital al local en cajas fras, consistentes en cajas aisladas del calor exterior con poliuretano inyectado, con suficientes paquetes fros congelados. TEMPERATURA Y TIEMPO DE CONSERVACIN DE LAS VACUNAS POR NIVELES DEL SISTEMA DE SALUD
Nivel
Nacional (Ministerio INS)
Seccional (Departamento - Distrito)
Local (DLS - IPS)
Tiempo Vacunas Sarampin Vacuna de polio oral Parotiditis SRP SR DPT Fiebre Amarilla BCG TT TD Td HB Hib Pentavalente
0- 6 Meses
0-3Meses -15C a -25C
Hasta 1 Mes 0C a 8C
+2C a +8C
4. ELEMENTOS ESENCIALES DE UN SISTEMA DE CADENA DE FRO Es fundamental el conocimiento de los recursos que intervienen en cada uno de los eslabones de la cadena, ya que de estos depende el buen mantenimiento de las vacunas. Segn la Organizacin Panamericana de la Salud, los elementos del sistema de cadena de fro son: Talento humano, (nivel nacional, nivel departamental y nivel local), Equipamiento (conservacin, transporte y control de temperatura) y Procedimientos (almacenamiento, distribucin, aplicacin, estimacin de costos y financiamiento) 4.1. TALENTO HUMANO La complejidad en la planificacin, la gestin y la ejecucin de los programas de inmunizacin, es cada vez mayor. El incremento de las vacunaciones infantiles, la potenciacin de la vacunacin de la poblacin adulta y la aparicin de nuevas vacunas, son entre otras, las causas del incremento de los programas de vacunacin, en los ltimos aos. Este incremento hace cada vez ms evidente la necesidad de adecuar los recursos humanos a las nuevas caractersticas de estos programas En este sentido, tanto
51
especialistas en la cadena del fro como en logstica, coinciden en que un elemento clave para el buen funcionamiento de los programas de vacunacin es la figura del responsable de vacunas, siendo necesaria la designacin de un responsable de vacunas en cada nivel de aplicacin La persona designada estar formada en todos los aspectos relativos a la cadena de fro, a la logstica, y a la termoestabilidad de las vacunas. Como principales actividades, el responsable de vacunas tendr asignado el control y cuidado de los equipos as como la coordinacin y ejecucin de todas aquellas actividades relativas a la gestin de los programas de inmunizacin, en su mbito de competencia. El recurso humano que administra las acciones y manipula las vacunas, incluye a todas aquellas personas que de manera directa o indirecta, tienen que manipular, transportar, distribuir y aplicar la vacuna o vigilar que los elementos donde se conservan o transportan renan todos los requisitos establecidos, pero, ni los ms modernos y sofisticados equipos para la cadena de fro sern efectivos, si las personas responsables del programa no conocen con propiedad las normas y recomendaciones generales sobre la conservacin de las vacunas. En consideracin a las premisas enunciadas se debe tener presente las siguientes recomendaciones: El personal que maneje las vacunas debe ser idneo, responsable y capacitado para manipular la cadena de fro. Conservar las vacunas dentro de los rangos de temperatura exigidos. Distribuir las vacunas con propiedad y eficiencia. Considerar, respetar y cumplir las normas y recomendaciones dadas para la cadena de fro. 4.1.1. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL PERSONAL QUE INTERVIENE EN EL MANEJO DE LA CADENA DE FRO 4.1.1.1. DIRECCIN LOCAL DE SALUD, GERENTE O ADMINISTRADOR DE LA INSTITUCIN DE SALUD Coordina la adquisicin de equipos de cadena de fro necesarios para el buen funcionamiento de la red con el Alcalde y el encargado del PAB. Garantiza que la persona que va a manejar los biolgicos del PAI haya recibido capacitacin en cadena de fro, en caso de que ninguna persona tenga esa condicin, debe informar al coordinador PAI departamental para realizar la capacitacin antes de asumir esa responsabilidad.
4.1.1.2. COORDINADOR O RESPONSABLE DEL PAI EN LA IPS Vigila, controla y asesora el correcto manejo de las normas de cadena de fro en el establecimiento de salud.
52
Elabora los pedidos de biolgicos de acuerdo con las normas y el instrumento estandarizado. Verifica una vez por semana las hojas de control de temperatura y revisa la nevera del programa para asegurar que se estn cumpliendo las normas sobre conservacin de biolgicos. Debe firmar la hoja de temperatura supervisada. En caso de fallas en la cadena de fro, debe informar telefnicamente al coordinador departamental del programa y elaborar el informe escrito. Supervisa que el funcionario responsable de vacunacin mantenga suficientes paquetes fros congelados para atender las campaas o la vacunacin de rutina. Coordina con el Gerente la solicitud de los equipos necesarios para la cadena de fro. De acuerdo con su nivel de capacitacin en cadena de fro, debe efectuar la induccin del personal nuevo que llegue a la institucin, profesionales, enfermeras, auxiliares de enfermera, promotores de salud, vigilantes, mensajeros, servicios generales. Esta induccin debe darse en los primeros quince das de haber llegado al establecimiento. Solicita capacitacin para el personal que lo requiera en el manejo de la cadena de fro al coordinador PAI departamental, por intermedio del Gerente de la IPS. Revisa, vigila y controla la limpieza y asepsia de todos los elementos para el almacenamiento, transporte y distribucin de los biolgicos. En caso de falta o ausencia por cualquier motivo (enfermedad, permiso, licencia), del funcionario responsable del manejo de la cadena fro, debe encargar provisionalmente un funcionario capacitado para asumir el control de la cadena de fro. En el caso de que no se disponga de un funcionario capacitado, debe asumir esa responsabilidad personalmente. Debe elaborar y dar a conocer a todos los responsables de la cadena de fro el manual de procedimientos para el manejo de la vacuna en caso de emergencias o cortes de energa, el cual debe mantener actualizada la cadena de llamadas de los funcionarios responsables. Este se debe ubicar en un lugar de fcil acceso y consulta. Verifica aleatoriamente, si el saldo de la hoja de kardex, coincide con la existencia fsica de un tipo de vacuna, una vez al mes, como mnimo. 4.1.1.3. VACUNADOR O ENCARGADO DE LA CADENA DE FRO Verifica diariamente en la maana y en la tarde la temperatura de los equipos donde se almacena el biolgico y consigna el dato en el registro de temperatura, revisa los equipos del programa y se asegura que los biolgicos estn almacenados correctamente. En caso de que la temperatura encontrada est por fuera del rango de +2C a +8C debe informar inmediatamente al coordinador del PAI, o al Gerente de la institucin y proceder a corregir el problema. Si la correccin no es satisfactoria debe proceder a trasladar el biolgico a un termo o caja trmica. Prepara los termos que se requieran para el trabajo diario en la IPS y para los dems vacunadores. Mantiene suficientes paquetes fros congelados, de acuerdo con el nmero de termos a utilizar por los vacunadores. Mantiene actualizadas las hojas de Kardex, anotando las entradas, las salidas y las descargas por vencimiento o perdidas del biolgico, presentndolas mensualmente al coordinador del programa de vacunacin y al encargado de realizar los informes estadsticos.
53
Realiza peridicamente el aseo a los equipos de cadena de fro, desinfeccin permanente, segn las normas de cadena de fro y despus de cada utilizacin de los termos, cajas fras y paquetes fros Cuando el hielo en el congelador tenga un espesor de medio centmetro, debe proceder a descongelar la nevera siguiendo las normas de cadena de fro. Mantiene los termos, las cajas fras y los equipos de cadena de fro a su cargo en estado de completa limpieza y asepsia. Debe limpiar el condensador de la nevera con una brocha de cerdas suaves, por lo menos una vez cada dos meses, si el establecimiento est ubicado en una zona donde circule mucho polvo o cenizas, se debe limpiar una vez cada mes. Revisa que los empaques de la nevera se encuentren en buenas condiciones por lo menos una vez cada seis meses. En caso de haber sido nombrado sin tener la capacitacin en cadena de fro, debe informar por escrito al coordinador PAI y al Gerente del establecimiento de salud. Antes de abandonar la oficina o consultorio en la tarde, debe cerciorarse que la puerta de la nevera est completamente cerrada y que el aparato est conectado a la red elctrica. 4.2. ELEMENTOS TCNICOS Comprende todos los recursos materiales para el almacenamiento y distribucin de las vacunas. 4.2.1. EQUIPOS Son todos aquellos elementos que permiten el transporte, el almacenamiento continuo y refrigeracin de biolgicos y la medicin de la temperatura. Para el almacenamiento continuo se tienen los refrigeradores y cuartos fros que almacenan permanentemente los biolgicos, mientras que los equipos de transporte incluyen las cajas trmicas y termos los cuales se emplean en todos los casos donde sea necesario el traslado de biolgicos. Los equipos de almacenamiento y transporte estn considerados en el documento de referencia publicado por la OMS, PIS 2000 y por lo tanto se debe exigir el uso de estos equipos en todos los eslabones de la cadena de fro, en este documento se discriminan por captulos en refrigeradores y/o congeladores5, LXVIII, en cuartos fros6,LXIX, y transportadores de vacuna7,LXX. Los equipos para el transporte de biolgicos estn discriminados como cajas trmicas y termos, esta distincin se hace con base en la capacidad volumtrica individual de cada uno porque en el caso de las cajas trmicas permiten un ms alto volumen interno lo que implica un mayor espesor en la pared aislante y mejores condiciones de aseguramiento de la tapa y por ende mayor vida fra de este elemento de transporte.
1. 2. 3.
PIS,2000 SECTION E3, REFRIGERATORS AND FREEZERS FOR STORING VACCINES AND FREEZING ICEPACKS PIS, 2000 SECTION E1, COLD ROOMS FOR BULK STORAGE OF VACCINES. PIS, 2000 SECTION E4, COLD BOXES AND VACCINES.CARRIERS.
54
El componente equipos est presentando continuas variaciones desde que se realiz el Protocolo de Montreal el 16 de septiembre de 19878,LXXI debido a la bsqueda de refrigerantes que adems de no incidir perjudicialmente en la ruptura de la molcula de ozono, no contribuya en el calentamiento global y otras consideraciones adicionales no menos importantes como el uso racional de la energa. La OMS ha referenciado y editado el documento Product Information Sheets, versin 2000 que provee las especificaciones tcnicas que debe cumplir cualquier equipo cuyo objetivo sea el almacenamiento de biolgicos en ptimas condiciones. En el caso de los cuartos fros por requerir de obra civil y de obra mecnica se toman las recomendaciones de la Section E1, Cold rooms for bulk storage of vaccines, sumadas a la experiencias propias en construccin de cuartos fros exigiendo la implementacin de tecnologa de equipos de refrigeracin certificados por la ARI y/o EUROVENT, quienes son las instituciones de reconocimiento internacional con laboratorios normalizados para asegurar al usuario una alta calidad de los equipos. 4.2.1.1 ESPECIFICACIONES TCNICAS 4.2.1.1.1 MAQUINARIA Las condensadoras del cuarto fro de conservacin ( 2C a 8C ), deben utilizar compresores semi hermticos de firmas con respaldo por garanta en el pas, deber incluir eliminador de vibracin en la tubera de descarga, recipiente de lquido a la salida del serpentn condensador, acumulador de succin antes de la entrada al compresor, en la lnea de liquido deber instalarse un filtro secador largo soldable con una mirilla indicador de humedad y colores de referencia, una vlvula solenoide para apagado por pump down, adems se controlar las presiones de succin y descarga a travs de sendos presostatos ajustables (del tipo dual o independientes), las lneas de conduccin elctrica de la condensadora debern estar protegidas por coraza flexible de dimetro acorde al calibre y nmero de conductores y terminaciones roscadas en las cajas de inspeccin. El aislamiento trmico de la tubera de succin ser preferiblemente en cauela de poliuretano densidad 35 Kg/m3 preformada en moldes de cierre escalonado (estilo machimbre) y remate con cinta foil de espesor segn sea el dimetro de la tubera a aislar. Si se emplea polmero de celda cerrada ( Rubatex ), esta deber protegerse de las condiciones ambientales, aplicar adhesivo polimrico en cada rea de contacto con otro tramo, utilizar el dimetro apropiado para la tubera aislada, no utilice cinta adhesiva negra para reparacin alguna de este aislamiento. Disponer de espacio suficiente entre condensadoras y en altura para permitir labores de mantenimiento y mejorar la temperatura de condensacin. Conectar de forma permanente manmetros de cartula para refrigeracin con glicerina para realizar mediciones diarias de presin de succin y descarga. El refrigerante utilizado no ser del tipo CFC, como se haba mencionado se
www.unep.org/ozone/docs/Montreal-Protocol-Booklet-sp.doc
55
toma la consideracin actual de la OMS y se emplea el refrigerante del tipo HFC en su ejemplar R134a. Disponer de un equipo completo de refrigeracin (condensadora y evaporador con tubera independiente) como respaldo con el 100% de la carga trmica del cuarto fro que entra en funcionamiento por mantenimiento del otro equipo, por planificacin anterior, alternacin peridica o en caso de falla del equipo principal, y la transferencia al equipo de respaldo ser de modo automtico a travs de un secuenciador electrnico o electromecnico. El cambio de equipo de respaldo a equipo principal ser semanal con el nimo de tener plena disponibilidad y el tablero elctrico de los equipos ser comandado por controles electrnicos digitales con elementos electromecnicos de potencia y control de marcas con reconocimiento internacional (siemens, telemechanique) Los evaporadores a instalar sern de marca reconocida a nivel nacional y/o internacional con catlogo certificado por la ARI o su similar europea EUROVENT, con marcas ECO, LU-VE CONTARDO, TECAM o similar. Lo anterior es necesario para asegurar que realmente se cuenta con equipos que producen la rata de extraccin de calor dentro del cuarto para la cual fue diseada la condensadora y evita problemas de retorno de lquido, sobrecalentamiento excesivo de refrigerante en la succin, etc. que influyen en una disminucin en la confiabilidad del cuarto fro. Los evaporadores estarn suspendidos de los pneles de techo a travs de tornillos de tefln (cuyo nmero va de acuerdo al nmero de soportes del evaporador ) de dimetro 5/8 de pulgada con tuerca y arandela del mismo material en la parte interna y con placa metlica exterior de dimensiones 10 cm. X 10 cm. apoyada sobre una capa de neopreno de igual dimensin a la placa, con el fin de eliminar vibracin a la estructura del cuarto fro. La lnea de evacuacin de condensados del evaporador ser instalada en tubera PVC sanitaria de 1 pulgada de dimetro nominal con inclinacin de 45 hacia el exterior y dejando el respectivo sifn en el exterior del cuarto. La tubera de refrigeracin ser en cobre tipo L, rgida, y su procedimiento de instalacin cumplir con los requerimientos de vaco y presurizacin en tiempos y valores de presin respectivos. 4.2.1.1.2 GABINETES Aprovechar la disponibilidad de altura del sitio proyectado para la construccin del cuarto fro y designar una altura libre interna mnima de 2.20 m. (a mayor altura del cuarto fro ms capacidad de almacenamiento y mejor distribucin del aire se tiene, pero implica la implementacin de elementos mecnicos para alcanzar el producto). El rea mnima de piso ser de 9 m2. Los pneles de paredes y techo sern metlicos inyectados con poliuretano de densidad 35 Kg/m3 y de 4 pulgadas de espesor. La lmina interior y exterior al cuarto fro ser en lmina galvanizada con repujado para mejorar su rigidez y pintada en proceso electrosttico.
56
La densidad debe ser comprobada por el contratista a 35Kg/m3 y no se aceptarn variaciones superiores al 8 % por exceso o defecto. La fabricacin del pnel debe ser controlado y como tal no se aceptan procesos de inyeccin del poliuretano en forma manual que no aseguran la calidad del producto, no slo por el valor de densidad obtenido en la inyeccin, tambin se debe asegurar su adherencia a las dos lminas que forman el pnel porque un proceso deficiente de fabricacin permite que las lminas se separen del poliuretano afectando estructuralmente el cuarto fro y permiten la entrada de humedad y elementos extraos al interior del pnel. Es necesario el acondicionamiento del aire alrededor del cuarto fro para disminuir las entradas de aire con diferenciales altos de temperatura y humedad. Acoplar al panel frontal un igualador de presiones con su respectiva resistencia. Puerta de acceso al cuarto fro en acero inoxidable AISI 304 por todas sus caras incluido el marco exterior, con bisagras, herrajes y chapa en bronce de trabajo pesado cromadas con dispositivo para apertura interna y facilidad de usar candado al exterior. Empaque elstico alrededor de toda la puerta y los tornillos de sujecin de la chapa y bisagras sern en acero inoxidable cabeza avellanada. Cortina plstica en thermofilm al interior del cuarto con traslapes de 10cm entre tiras y prolongar 20cm. en cada uno de los laterales al marco de la puerta. Para disminuir la entrada de humedad y aire a mayor temperatura dentro del cuarto fro. Disponer de alarma visual y auditiva ante un desborde mayor a treinta (30) minutos en los valores de temperatura permitidos para almacenamiento de vacunas, adems de la seal visual indicadora ante una demora superior a cinco minutos en el cierre de la puerta de acceso al cuarto fro, por las mismas razones expuestas en el punto anterior. El nivel del piso del cuarto fro debe estar por encima del nivel del piso de la zona de embalaje para proteger de inundaciones y de los procesos de limpieza diarios que se apliquen a la zona de embalaje; su proceso de construccin deber seguir los siguientes pasos: a) Nivelado del piso. Siempre que se est seguro de la firmeza del cimiento sobre el que se va a construir. b) Aplicacin de impermeabilizante diluido segn producto usado. (Igol denso, cemento marino) c) Extendido de polietileno negro alta densidad. d) Ubicacin de los pneles de piso en poliuretano densidad 35 Kg/m3. e) Extendido de polietileno negro con prolongacin hacia los pneles de pared. f) Aplicacin de impermeabilizante diluido segn producto usado. g) Inyeccin de 8 cm en concreto de 3.000 PSI (210 Kg/cm2) de resistencia a la compresin, dejando el espacio para ubicar los pneles de pared y cerrar completamente el cuarto. h) Acabado en material cermico (granito, mrmol, tableta, etc.), terminacin en media caa para el guarda escoba.
57
El piso del cuarto fro deber tener una inclinacin del 0.5% hacia la puerta para desalojo de agua cuando se planee su limpieza general, no se aceptan sifones dentro del cuarto fro; los guarda escobas al interior del cuarto fro y de la zona de embalaje sern del tipo media caa. Es recomendable disponer de un sistema de seguridad con cmaras videograbadoras en la zona de embalaje para optimizar el proceso de control y manipulacin del producto biolgico y como respaldo en caso de fallas en las condiciones de almacenamiento. La estantera ser del tipo modular, sin recintos difciles de limpiar, superficie resistente a los detergentes usados en la limpieza y al peso mximo a soportar, estticamente estables y sin elementos que se oxiden o bordes cortantes que afecten al personal encargado del cuarto fro. Si hay elementos de fijacin metlicos, stos sern en acero inoxidable. 4.2.1.1.3 PLANTA ELCTRICA La planta elctrica tendr su respectiva transferencia automtica y una vez se restablezca el fluido elctrico, permanecer funcionando mnimo 5 minutos. Su capacidad en KVA ser la suficiente para suministrar energa a los equipos del cuarto fro, aires acondicionados e iluminacin en zona de embalaje previendo una futura ampliacin de carga y considerando efectos de temperatura y altura sobre el nivel del mar. Anexar un tanque de combustible para reserva del motor diesel y con capacidad en trabajo continuo para (3) tres das y mantenerlo con un nivel mnimo del 95% de su capacidad volumtrica total para evitar oxidacin interna del tanque. Incluir programa de mantenimiento preventivo y /o correctivo para todos los equipos de cadena de fro aqu mencionados. El arranque de la planta ser una vez por semana con registro de las variables de funcionamiento (voltaje de lnea y de fase, amperaje por lnea, estado de carga de la batera, niveles de agua, aceite, combustible, horas de funcionamiento, temperatura motor, etc.) 4.2.1.1.4 ZONA DE EMBALAJE Con guarda escoba en media caa, sifn para desalojo de aguas empleadas en el lavado del cuarto fro, lavaplatos de doble cisterna en acero inoxidable, mesa de embalaje de dos niveles en acero inoxidable calidad AISI 304, aire acondicionado para mantener esta zona a 21C. y paredes estucadas y recubiertas con pintura lavable preferiblemente la epxica poliamida de dos componentes aplicada en tres capas. Acondicionar una bodega con seguridad para diluyentes, jeringas, termos, cajas fras y archivo. | Adicionalmente si no se dispone de una placa en concreto se debe utilizar teja para recubrir el cuarto fro y zona de embalaje del tipo metlico con lmina galvanizada, pintada al horno en sus dos caras y dos (2) pulgadas de poliuretano inyectado densidad 35 Kg/m3 en su lecho intermedio, para evitar de la mejor manera posible la transferencia de calor al interior de estas zonas.
58
Con base en el esquema general de cadena de fro tenemos que los equipos anteriormente mencionados estn discriminados por ente territorial, en donde el Almacn Nacional de Biolgicos por su carcter central debe almacenar su biolgico por medio de cuartos fros, los Almacenes Departamentales y Distritales segn sea su capacidad de almacenamiento tambin deben disponer de su respectivo cuarto fro, mientras que los Almacenes Municipales hasta tanto no requieran la cantidad de dosis planteada en este documento su equipamento debe estar constituido por refrigeradores certificados por la OMS. 4.2.1.2. CMARA FRIGORFICA (CUARTO FRO) Los congeladores son equipos fsicamente iguales a los refrigeradores pero que su rango de temperaturas de almacenamiento del producto es inferior a cero (0 C) grados Celsius; en este caso no se dispone de paquetes de agua precisamente porque su funcin es mantener su temperatura interna por debajo de cero grados Celsius. Construido con paneles modulares, aislados en poliuretano, revestimiento interno y externo en aluminio stucco espesor mnimo de la lmina 0.5 mm. Siempre debe contar con dos sistemas independientes de refrigeracin cada uno capaz de manejar el 100% de la carga del cuarto fro. Debe contar con planta elctrica adecuada al tamao del cuarto fro (consumo elctrico de las unidades de refrigeracin, aire acondicionado, refrigeradores y congeladores). Es indispensable el sistema de alarma por alta y baja temperatura independiente del suministro de energa elctrica. (12 voltios, con batera y UPS, con sirena externa para los das no laborales). Deben contar con termmetros externos que permitan la lectura de temperatura por el vigilante los fines de semana y festivos. Antes de autorizar su funcionamiento y uso para vacunas se deben efectuar una serie de pruebas que garanticen su confiabilidad. Las puertas deben tener cortinas de PVC (crioterm)*. Las puertas deben tener alarma de puerta abierta, programada para que se active a los cinco minutos despus de abierta la puerta.
Deben contar con registradora de temperatura. El tanque de combustible de la planta de emergencia debe ser suficiente para permitir su funcionamiento durante cinco das. En caso de tener cuarto fro a -20C, siempre debe tener antecmara Se debe disponer de un rea de embalaje de biolgicos con sus bancadas y aire acondicionado. Nunca utilizar la antecmara como rea de embalaje de vacunas
59
Antes de iniciar un proyecto de construccin de cuartos fros para el PAI se debe solicitar la asesora tcnica a la OPS para la preparacin de las especificaciones y clculo del tamao de los cuartos. Siempre que se instale un cuarto fro de este tipo, se debe contar con la interventora de un ingeniero especializado en cuartos para almacenamiento de vacuna. No se deben congelar paquetes fros en el cuarto fro a -20C, se debe contar con Congeladores horizontales independientes. Permiten almacenar grandes volmenes de biolgicos, por lo cual se justifica disponer de ellos en el nivel nacional. El nivel departamental debe tener cuartos fros positivos slo si la poblacin es mayor de 2.000.000 de habitantes y cuarto fro negativo si su poblacin supera los 5.000.000 millones de habitantes. Deben ser manejados por personal capacitado. *Esta cortina evita la salida del aire fro del cuarto y la consiguiente entrada de aire caliente y hmedo. La humedad contenida en el aire se condensa al pasar por el evaporador, formando una capa de escarcha que termina obstruyndolo. Al no circular el aire del evaporador la temperatura del cuarto fro sube y el refrigerante lquido que pasa por el evaporador no se evapora, regresando en estado lquido al compresor ocasionando daos. Congelador: Aparato utilizado en la conservacin de vacunas que requieren temperaturas de congelacin (entre a -15C y -25C), Se utiliza para la congelacin de los paquetes fros empleados en las cajas trmicas y los termos. Deben existir en los centros de acopio nacional, departamental, Distrital y en aquellos sitios donde se requieran cantidades mayores de vacuna para su distribucin. Refrigerador de Pared de Hielo: Este refrigerador ha sido diseado y fabricado con el fin nico de almacenar inmunobiologicos. Sus paredes son de hielo, por lo que funciona como una caja fra. Es importante recordar que se requieren 8 (ocho) horas para cargar y congelar la pared de hielo. Su evaporador est adosado a las paredes internas del refrigerador en forma de espiral generando una capa de hielo de la misma forma y que para proteger el biolgico se cubre esta capa de hielo con paquetes de agua seguido de una lmina de polietileno que es la que finalmente se observa al interior del equipo.
60
Refrigerador (Nevera): Son equipos independientes que proveen al producto a almacenar un rango de temperaturas superior a cero (0 C) grados celsius, graduable segn la necesidad a travs de un controlador del tipo electromecnico o electrnico, viene construido totalmente de fbrica y se conecta a la fuente de energa disponible a travs de conectores elctricos. Dentro de los equipos de almacenamiento la OMS a travs del documento PIS 2000 anota que las neveras verticales pueden almacenar biolgico siempre que se implemente el Modification kit to upgrade domestic refrigerators for vaccine storage cdigo PIS E7/51 desarrollado por la Universidad del Valle, Colombia, mientras esto no ocurra, las neveras en mencin no deben utilizarse para el almacenamiento seguro de biolgicos del PAI.
Debe ser de una sola puerta, mnimo 10 pies, dispone de una zona de congelacin y otra de refrigeracin. Existen tres tipos de refrigeradores segn la fuente de energa utilizada para su funcionamiento: Por compresin: Funciona con energa elctrica. Son las neveras domsticas. Poseen un motor que comprime el gas refrigerante y lo vuelve lquido, lo enva por toda la nevera a travs de pequeos tubos llamados capilares y durante su recorrido absorben el calor existente en la nevera. Sus partes principales son: Compresor, Condensador, Evaporador y Gabinete Por absorcin: Son los que operan con un combustible como kerosene, petrleo o gas propano y con energa elctrica cuando se utiliza resistencia. Para su funcionamiento slo se emplea una de las fuentes energticas disponibles. Estos refrigeradores solo se recomiendan para zonas con una temperatura ambiental inferior a 25 centgrados. Fotovolticos (Energa Solar): Son refrigeradores que funcionan a partir de plantas fotovolticas y otros equipos que captan la energa solar para la produccin de energa elctrica. Estos se recomiendan para zonas que no disponen de energa elctrica.
4.2.1.3. COMPONENTES DEL REFRIGERADOR

61
Evaporador o compartimiento de congelacin, generalmente se ubica en la parte superior del gabinete. Cuando el sistema est en funcionamiento la temperatura en este componente est bajo 0C pudiendo llegar a temperaturas que oscilan entre -5 y -10C esto facilita la congelacin de los paquetes fros. Gabinete de conservacin o compartimiento de almacenamiento, est constituido por todo el espacio ubicado debajo del evaporador. Usualmente dispone de estantes para almacenar las vacunas, en este espacio se debe tener cuidado de que la temperatura no sea menor de 2C ni mayor de 8C. Este puede estar dividido en dos o tres
espacios, de acuerdo al tamao del refrigerador; en los dos primeros se puede almacenar las vacunas, y en el inferior se colocan botellas plsticas con agua con algn colorante y tapadas. Termostato o control de temperatura, es un dispositivo que se ubica en el sistema frigorfico, puede variar por razones de diseo, aunque generalmente se instala dentro del gabinete de refrigeracin, sirve para regular la temperatura que se requiere para la adecuada conservacin de las vacunas. Sistema de enfriamiento, Segn el tipo de sistema de refrigeracin utilizado, puede ser por compresin o por absorcin. En ambos casos, se produce enfriamiento por un fenmeno de transferencia de calor, haciendo que se produzca bajas temperaturas en el evaporador del sistema. El sistema de enfriamiento est instalado exteriormente y, por lo general, se ubica en la parte posterior e inferior del mueble frigorfico. 4.2.1.4. CAJAS TRMICAS
62
Es una caja plstica aislada con poliuretano o icopor prensado, tiene diferentes dimensiones, con un compartimento que se pueden utilizar para congelacin o refrigeracin. Se emplea en el transporte de vacunas del nivel nacional al nivel departamental o distrital, de ste al nivel municipal y ocasionalmente de ste al local; tambin se utiliza para el cumplimiento de actividades en zonas donde se requiera conservar y transportar los biolgicos entre 16 y 60 ms horas. 4.2.1.5. TERMOS Recipientes plsticos de pequeas dimensiones, aislado con poliuretano. Se utiliza para transporte de pequeas cantidades de biolgico hacia Centros, Puestos de Salud e IPS, en el mismo nivel. Son indicados para cumplir con actividades de vacunacin institucional y extramural. Segn el tipo y calidad del termo y las condiciones ambientales, la conservacin de las vacunas se da por un lapso de hasta 26 horas aproximadamente. Deben ser certificados por la OPS/OMS. Vida fra de los termos La definicin dada por el Product Information Sheets version 2000 de la OMS dice que la vida fra de un termo en es el intervalo en horas, entre el momento en el cual el punto ms fro en la carga pasa desde -3 C hasta que la temperatura del punto ms caliente alcanza +10 C, a temperatura ambiente dada (usualmente 43 C). Se define como vida fra de un termo el tiempo en horas, que se demora en subir la temperatura del inmunobiolgico desde que se coloc en el termo (temperatura a la que estaba en el refrigerador) usualmente 2C hasta que el primer sensor de temperatura colocado en el inmunobiolgico llega a 10C (no confundir este dato con la temperatura de conservacin del inmunobiolgico que es de +2C a +8C) esta prueba se realiza en laboratorio a temperatura ambiente de 32 C y 43 C permitiendo la comparacin de los termos y establecer cul tiene ms duracin. Por motivos de seguridad en campo el termo no ser utilizado ms all del dato en horas a 43C, aunque la temperatura ambiente de la regin sea menor. Cuando el termo es abierto, por ejemplo jornada de vacunacin en una vereda este tiempo disminuye en un factor de 0.625 aproximadamente. En el caso de un termo que tiene 36 horas de vida fra sin aperturas a 43C slo tendr 22.5 horas con 16 aperturas de 2 minutos a 43 C. Esta vida fra depende de factores como: Tipo del aislante del Termo. Espesor del aislante Cantidad y peso de paquetes fros utilizados Correcta distribucin de los paquetes fros La temperatura del ambiente exterior Cantidad de incidencia de radiacin en la zona que se utilice Velocidad del viento.
63
Tipos de Aislamiento Trmico: Poliuretano De color amarillo, su mxima resistencia al paso del calor lo da con una densidad de 35Kg/m3, bien inyectado su superficie exterior (piel) presenta una superficie lisa que no permite el paso de humedad y la formacin de hongos. Poliestireno (Icopor) De color blanco formado por bolitas que se pegan por presin y calor, solo tiene la mitad de coeficiente trmico del poliuretano, deja pasar ms calor. Por ser porosa su estructura acumula humedad en las paredes y permite la proliferacin de hongos y bacterias. No se recomienda su uso para el transporte de inmunobiolgicos. VIDA FRA DE LOS TERMOS
MARCA/MODELO TIEMPO DE DURACIN SIN APERTURAS
32C 43C
TIEMPO DE DURACIN CON 16 APERTURAS DE 2MINUTOS CADA UNA

32C 43C
KST MOCHILA APEX LOSANI
48 Horas 38 Horas
34 Horas 20 Horas 36 horas
30 Horas 26 Horas 36 Horas 98 Horas 22.5 Horas 16 Horas
38 horas
27 horas
VIDA FRA DE LAS CAJAS TRMICAS

MARCA/MODELO TIEMPO DE DURACIN SIN APERTURAS
32 C 43 C
ESPESOR ASLAMIENTO
MATERIAL
POLIURETANO BLOW KING
181 horas
130 horas 145 horas
10 cm. 11 cm
POLIURETANO POLIURETANO
64

POLIFOAM 390 70 horas 52 horas 4 cm. POLIURETANO
RCW 12/CF
114 horas
11 cm.
POLIURETANO
ICOPOR
78 horas
46 horas
6 cm.
POLIESTIRENO
Cuando no se utilizan paquetes fros o cuando usamos un nmero reducido de ellos, el calor entra directamente al inmunobiolgico, disminuyendo su vida til y arriesgando su potencia.
FLUJO DEL CALOR EN UNA CAJA FRIA FLUJO DEL CALOR EN UNA CAJA FRIA
PAQUETE FRIO
CALOR
VACUNA
DEL
MEDIO
AMBIENTE
VACUNA
AISLANTE
El aislante solo retarda el paso del calor hacia el interior, pero es el agua congelada en la pila o paquete fro quien asume inicialmente ese paso de calor, hasta que est completamente lquida; es ah cuando cesa su funcin refrigerante. En forma diferente, cuando colocamos las pilas congeladas directamente del congelador (-15C) al termo o caja fra, el interior del equipo puede tener temperaturas por debajo de -4C, que de sostenerse por un tiempo, puede congelar la vacuna. Esta es una contraindicacin para los inmunobiolgicos bacterianos que sufren deterioro cuando se exponen a congelacin. Mantenimiento y limpieza de termos Los termos, cajas trmicas y las pilas refrigerantes deben lavarse despus de cada jornada. No deben taparse hmedos y deben secarse a la sombra. Cambiar el agua de las pilas refrigerantes que se han utilizado en los termos o cajas fras y colocarlas nuevamente en el congelador, para poder disponer de ellas en el momento que se necesiten.
4.2.2. ELEMENTOS DE CONTROL Son todos aquellos elementos que utilizamos para medir la temperatura en los cuartos fros, cavas, congeladores, neveras, cajas trmicas y termos. Los hay de diversas clases, los ms comunes son: 4.2.2.1. TERMMETROS Se define como termmetro el instrumento utilizado para conocer la temperatura del sitio, medio, superficie o cualquier elemento que se est sensando. Est compuesto
65
por un elemento sensor y un indicador donde el elemento sensor toma la seal de la temperatura y el indicador la interpreta diciendo o mostrando el valor (numrico) de temperatura sensado. Termmetro de Mercurio: No deben ser utilizados para medir ambientes muy fros, pues el fro lo cristaliza. Termmetro de Alcohol: Muy delicados para su manipulacin. Al golpearse se fracciona el alcohol de la cpsula y se daan. Termmetros Bimetales: O de reloj. Deben ser calibrados continuamente. Termmetro de Cristal Lquido: No son muy recomendables para las neveras; son aplicables para el monitoreo de temperatura en las cajas trmicas de transporte. Termmetro de Mxima y Mnima Digital Electrnico: Recomendado actualmente ya que permiten la medicin de la temperatura sin abrir la nevera. Adems mide la temperatura del ambiente y registra la temperatura mxima y mnima a que han estado los inmunobiolgicos. Su implementacin se justific debido a que se detect que en algunas refrigeradoras, sobre todo aquellas instaladas en tierra fra, se produca congelacin de vacunas durante la noche. Es muy normal que las lecturas registradas dentro de los refrigeradores no sean iguales. Los equipos dentro del funcionamiento normal, tienen un rango de temperatura de operacin, que tienen que ver con sus ciclos de prendido y apagado. Es por esta razn que se toma la temperatura media del refrigerador, en el momento de la lectura, sin tener en cuenta las variaciones que ha presentado. Ventajas del Termmetro de Mxima y Mnima Digital Electrnico o Como el termmetro guarda en memoria las temperaturas mximas y mnimas del perodo, nos permite conocer que ocurre a cualquier hora del da o de la noche. Se eliminan los errores de lectura de temperatura ya que esta, est desplegada en dgitos de gran tamao. Como el termmetro est instalado en la parte exterior de la refrigeradora, no se requiere abrir la puerta para conocer en cualquier momento la temperatura actual del biolgico. Mecnicamente es ms resistente y no se daa con las cadas, como ocurra con el termmetro de mxima y mnima de mercurio. Procedimiento para la instalacin del termmetro de mxima y mnima digital electrnico: Para tener lecturas de temperatura confiable es necesario que el termmetro sea bien instalado, en caso contrario estaremos tomando la temperatura del aire y no la de la vacuna: o o Colgamos el termmetro en la pared a una altura de 20 cm. de la parte ms alta de la refrigeradora. Introducimos el cable del sensor por el lado de la puerta que tiene la bisagra.
66
o o
El sensor debe fijarse a la parrilla y a la pared del refrigerador para que no interfiera con el movimiento de las vacunas.
De acuerdo al modelo del termmetro, se deben identificar la temperatura externa al refrigerador y la temperatura interna; as mismo, establecer cules son los botones que indican las temperaturas mnima y mxima as como la presente al momento de la medicin. Termmetro Lser: Infrarrojo, sensa la cantidad de calor generada por el movimiento de las molculas que componen el objeto.
4.2.2.2. SISTEMAS DE ALARMA POR ALTA Y BAJA TEMPERATURA
Actualmente existen en el pas sistemas que nos permiten el monitoreo de la temperatura de un refrigerador o cuarto fro y que nos da alarma tanto por baja como por alta temperatura, independientemente de que no tengamos energa elctrica, el sistema cuenta con un retardo de tiempo para evitar falsas alarmas cuando se abre la puerta del refrigerador. El sistema tiene una alarma electrnica de bajo consumo, con un nivel de ruido audible a unos 30 metros y cuenta con una salida para una alarma remota que se puede instalar en la garita del vigilante. El sistema sigue monitoreando la temperatura por 72 horas despus del corte de energa.
67
4.2.2.3. SISTEMA DE ALARMA CON MARCADOR TELEFNICO
En la prctica es un sistema de las mismas caractersticas que el anterior pero tiene un sistema de llamador telefnico, que puede ser preprogramado con 3 telfonos y en el momento de recibir la alarma por temperatura llama secuencialmente a estos tres telfonos hasta que uno de ellos conteste, el mensaje es de voz y tambin es preprogramado. 4.2.2.4. PAQUETES FROS, O PILA REFRIGERANTE Existen dos tipos de paquetes fros: De agua De mezcla El paquete con mezcla eutctica, por lo general de color azul, solo tiene una duracin de un 10% ms que aquel relleno con agua, y su costo es cuatro veces mayor. As mismo este componente se congela a menor temperatura por lo cual es un riesgo para congelar biolgicos. El paquete relleno con agua, con tapa rosca, permite botar el agua al final de una jornada de trabajo en vacunacin y facilita el transporte de regreso de los vacunadores, debido a que la carga es de menos peso y tambin se paga menos flete cuando se requiera enviar a otras distancias. No se debe utilizar agua a la que se le ha agregado sal en los paquetes fros, debido a que en esta composicin, el agua congela a menor temperatura por lo cual es un riesgo para congelar biolgicos. Esto significa que en lugar de descongelarse a 0C como el agua corriente, esta composicin o salmuera descongela a -4C por ejemplo. Mientras ms sal se agregue, menor ser la temperatura a la cual descongele y esto incrementa el riesgo de congelar la vacuna. Tiene adems un riesgo adicional para los equipos ya que por su composicin la sal puede corroerlos y daarlos a largo plazo. 4.3. PROCEDIMIENTOS Todo proceso de transporte, almacenamiento y aplicacin del biolgico a la poblacin objeto debe estar acompaado de los pasos a seguir en situaciones normales y frente a emergencias, de tal manera que se garantice la cadena de fro en todos los eslabones mencionados. Se debe contar por escrito y socializado de un plan de contingencia en
68
caso de emergencias con la respectiva lista de personas responsables y datos para su rpida localizacin, adems se requiere de convenios con otras empresas que faciliten el servicio de transporte, almacenamiento y/o aplicacin si fuera el caso en las condiciones apropiadas para los biolgicos. 4.3.1 TRANSPORTE DE BIOLGICOS El transporte debe contar con los equipos certificados por la OMS y manipulados por personal capacitado que asegure la continuidad en la cadena de fro, es importante registrar que mantener el rango permisible de temperatura no es la nica variable a considerar en el uso de elementos de transporte, se debe asegurar el hermetismo y resistencia mecnica teniendo en cuenta la frecuencia de uso de este elemento de transporte. Segn estudios realizados en la cmara ambiental ubicada en la Universidad del Valle se debe dejar reposar los paquetes fros que se sacan del congelador sobre una mesa de acero inoxidable calidad AISI 304 durante cinco (5) minutos para climas clidos (28 C a 32 C) y durante quince (15) minutos para climas templados (18 C a 24 C) para luego acomodar en toda la periferia interna de la caja trmica y/o del termo. El resultado demuestra que si el tiempo empleado para el transporte de estos biolgicos supera las cien horas, es necesario el uso de un ambiente refrigerado alrededor de las cajas trmicas. 4.3.2 CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Para ejercer control se debe realizar el registro diario de forma grfica de las temperaturas instantneas, mximas y mnimas para todos los das en que se almacene vacuna y al final de mes, si no ha habido alguna anomala, archivar junto con la hoja de vida de este equipo en particular. La base de la adecuada manipulacin del biolgico es evitar variaciones sucesivas de temperatura por fuera del margen establecido, con base en esto se debe en la medida de lo posible evitar la excesiva manipulacin del biolgico a costa de un mal interpretado plan de contingencia. 4.3.3 APLICACIN DEL BIOLGICO El eslabn que presenta mayores factores a considerar por la metodologa empleada en los servicios de vacunacin est en la relacin directa con la poblacin objeto. En los equipos de refrigeracin se realiza movimientos de vacuna en la maana para cargar los termos y/o cajas trmicas y se retorna una vez termina el servicio diario de vacunacin. La recomendacin que se hace es manipular la menor cantidad de veces el mismo biolgico para evitar al mximo los ciclos de desborde del rango de temperatura. 5. NORMAS TCNICAS Y ADMINISTRATIVAS 5.1. CENTRAL DE RED DE FRO
69
Bsicamente es un edificio o parte de un edificio que nos permite almacenar todos los insumos del Programa Ampliado de Inmunizaciones (Inmunobiolgicos, refrigeradores, congeladores, termos, jeringas y material mdico-quirrgico. 5.1.1. AREAS Recepcin Oficina de despacho rea de refrigeradores y congeladores rea de empaque rea de papelera rea de almacenamiento de jeringas y termos Servicio sanitario rea de planta elctrica y tanque de combustible rea de parqueo
5.1.2. VENTAJAS El Jefe del Programa tiene el control y la disponibilidad de todos sus elementos Facilidad para la recepcin de los insumos por los municipios Menores costos de distribucin.
Se refiere al manejo de los equipos y elementos de uso ms comn en los niveles nacional, departamental, distrital y local. 5.2. BOTELLAS DE AGUA Y TEMPERATURA DE LA REFRIGERADORA A pesar de que el biolgico permanece en la refrigeradora, no siempre la temperatura permanece en el rango ideal de +2 C a +8 C, esto se debe a que cada vez que se abre la puerta de un refrigerador, por un principio fsico, el aire fro es mas pesado, por lo tanto se pierde, este es remplazado por el aire caliente y hmedo del medio ambiente. Este aire caliente se traslada al biolgico y al evaporador, incrementando la temperatura del biolgico. La operacin normal de un refrigerador para vacunas no se puede realizar en corto tiempo, razn por la cual cada apertura implica cambios en la temperatura interna del refrigerador y de las vacunas all guardadas Una refrigeradora sin botellas demora ms tiempo en recuperar su temperatura adecuada. Por esta razn se recomienda colocar botellas de agua en la parte inferior del refrigerador y en la tercera parrilla si su cantidad de vacuna lo permite. Con el fin de no alterar la temperatura del biolgico almacenado, el cual permanece en el refrigerador entre +2 C y +8 C, se deben colocar las botellas de agua la primera vez, una botella en la maana y otra en la tarde, as sucesivamente en los das siguientes
70
hasta completar el nmero adecuado de botellas, de acuerdo al tamao de la refrigeradora. Si se colocan todas las botellas a la vez, la temperatura del biolgico se elevar y la refrigeradora se demorar ms tiempo para regresar a su temperatura normal. Las botellas deben ser preferiblemente de plstico, tapadas, al agua se le debe agregar isodine, anilinas o azul de metileno, para hacerla impotable y que no se convierta en agua para beber. Las botellas redondas de gaseosa son ms fciles de obtener en cualquier lugar, adems por su forma redondeada permiten la circulacin del aire y no requieren separacin entre ellas. NOTA: Ninguna vacuna pierde su potencia por un calentamiento instantneo, la prdida de potencia se da por la acumulacin de calor a travs del tiempo.
Las frecuentes aperturas de la puerta del refrigerador pone en peligro la buena conservacin de las vacunas. Al abrir la puerta del refrigerador unos 3 minutos, modifica la temperatura, incrementndose tan rpidamente que puede requerir un tiempo de 120 minutos para recuperar la temperatura original y estabilizarse cuando la temperatura.
TEMPERATURA DE LA VACUNA DENTRO DEL REFRIGERADOR
AL ABRIR LA PUERTA DURANTE 3 MINUTOS

30 GRADOS CENTIGRADOS
25
20
15
10
0 0 20 40 60 TIEMPO EN MINUTOS 80 100 TEMPERATURA AMBIENTE 43C 120
TIEMPO EN MINUTOS
La existencia de paquetes fros en el evaporador as como botellas de agua en la parte inferior del gabinete de conservacin, permite la recuperacin y estabilizacin de la temperatura rpidamente y recuperar la temperatura inicial de conservacin en aproximadamente 25 minutos, minimizando el dao acumulado de las vacunas.
71

TEMPERATURA DE LA VACUNA DENTRO DEL REFRIGERADOR USANDO 12 LITROS DE AGUA DENTRO DEL REFRIGERADOR
25 GRADOS CENTIGRADOS
20
15
10
0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
TIEMPO EN MINUTOS OPS /OMS
50 55 60 TEMPERATURA AMBIENTE 43C
65
70
TIEMPO EN MINUTOS
Una apertura de un minuto mximo, por la maana y otra por la tarde es lo recomendable para retirar o devolver las vacunas del uso diario, al mismo tiempo que se controla y registra la temperatura si no se cuenta con termmetros de mxima y mnima digitales electrnicos. 5.3. UBICACIN El funcionamiento eficiente de la nevera se asegura si se instala en un ambiente fresco y bien ventilado, a la sombra y alejado de toda fuente de calor, separada a 15 cms. de distancia de la pared y sobre una base debidamente nivelada. 5.4. MANTENIMIENTO La limpieza y aseo de la nevera se debe efectuar cada mes, aunque, dependiendo del espesor de la capa de hielo (no debe superar 0.5 cm.) que se forme en el evaporador, la frecuencia puede variar. Antes de proceder a realizar el aseo, se deben guardar los biolgicos en un termo o caja trmica bien rodeados de paquetes fros de acuerdo con las normas de Cadena de Fro. Se desconecta el refrigerador y se efecta el aseo con una tela de material suave, agua y jabn no abrasivo, para la desinfeccin se utiliza cualquier desinfectante que no contenga hipoclorito. El hielo del congelador no se debe remover con objetos cortopunzantes, sino esperar hasta que se descongele por s solo. Se debe secar todo el interior, organizar la zona de congelacin y la parte inferior de la zona de almacenamiento, de acuerdo con las normas. Se ubica a su vez el termmetro y se conecta la nevera a la corriente elctrica. Slo cuando el refrigerador haya alcanzado una temperatura adecuada (dentro del rango de +2 a +8C), se introducen nuevamente las vacunas. Revisin de las empaquetaduras de las puertas Peridicamente se debe revisar las condiciones de sellado y hermeticidad que ofrecen los empaques de la puerta de la refrigeradora.
72
Una forma sencilla de efectuar esto es hacer lo siguiente: Coloque una tira de papel entre el marco del gabinete frigorfico y el borde de la puerta de modo que quede atrapado por el empaque, luego cierre la puerta. Hale lentamente el papel, si este sale con facilidad o se cae, es un indicador de que la empaquetadura no est sellada correctamente. Esta operacin debe efectuarse alrededor de todo el marco del gabinete, especialmente en las esquinas del gabinete frigorfico. 5.5. PRECAUCIONES CON EL REFRIGERADOR Para aumentar la certeza de que las vacunas estn siendo almacenadas a la temperatura correcta, asegrese de que ellas estn siendo conservadas en un refrigerador de buena calidad y que usted dispone de un termmetro de mxima y mnima digital electrnico para su control. Ubicar el termmetro en la misma rea de la nevera donde se almacena la vacuna. La temperatura deber estar siempre entre 2C y 8C. La temperatura se debe controlar diariamente (maana y tarde) y registrarse en formato oficial ubicado cerca de la nevera. La temperatura interna de una nevera comn, no es uniforme en todo el espacio frigorfico, por lo general siempre hay zonas "calientes". Estas zonas son puntos crticos y representan serios peligros para las vacunas, ya que las temperaturas se manifiestan "altas" y variadas. Los estantes inferiores y la puerta son los puntos denominados crticos para la conservacin de las vacunas, por ello nunca almacene biolgicos en estas zonas. No debe dejar la puerta abierta por mucho tiempo, ni colocar objetos pesados en ella que puedan ocasionar daos en los empaques. La puerta no debe cerrarse bruscamente; debe estar conectada a un sistema de planta elctrica automtica que se encienda en caso de fallas en la energa. El control de la temperatura o termostato es accionado a travs de un tubo delgado (capilar) cuyo extremo se encuentra asegurado al evaporador por su parte inferior; tenga precaucin con este componente y no modifique su composicin original. Dejar una separacin mnima de 10 cm. entre la parrilla del condensador y la pared. Esta parrilla debe permanecer limpia y libre de objetos que obstruyan la libre circulacin del aire. La nevera es para uso exclusivo de las vacunas del programa, por tanto no podr ser utilizada para otros fines. Slo se abre para sacar las vacunas necesarias para la jornada laboral. Al terminar esta, se abre nuevamente la nevera para almacenar el biolgico que no va a ser desechado. Antes de abandonar la oficina o consultorio por la tarde, es buena idea cerciorarse de que la puerta de la nevera est correctamente cerrada y que el aparato est enchufado a la red elctrica.
73
Flujos de aire en el refrigerador El aire en un refrigerador fluye en su parte anterior de abajo hacia arriba tocando la placa evaporadora, enfrindose durante este contacto y baja fro por la parte posterior, calentndose en la medida que mantiene fra la vacuna. Las parrillas se hacen perforadas para no interrumpir la circulacin del aire en el interior y permitir que el aire fro llegue a cada uno de los niveles.
6. OPERACIONES INDISPENSABLES DE RUTINA Recuerde que la buena conservacin de las vacunas es una de las bases fundamentales para el xito del programa Las siguientes operaciones indispensables deben constituir acciones de rutina: 6.1. TODOS LOS DAS 1. Verificar y anotar la temperatura (maana y tarde) 2. Comprobar que la puerta est bien cerrada 3. Para los refrigeradores por absorcin a gas o kerosene: Verificar el nivel de combustible Verificar que la llama sea azul o amarilla
74
4. Si tiene termmetro digital electrnico, borrarle la memoria de mxima y mnima para controlar su comportamiento durante la noche. 6.2. LOS VIERNES 1. Verificar que las reservas de vacuna estn en sus respectivas bandejas, clasificadas y ubicadas en los estantes centrales. 2. Verificar que los frascos de vacuna estn correctamente identificados. 3. Verificar los lotes de vacuna y las fechas de vencimiento 4. Para las neveras por absorcin a gas o kerosene, comprobar que haya suficiente combustible en el tanque para todo el fin de semana. 5. Asignar la responsabilidad de la toma de temperatura al funcionario correspondiente. 6. Si tiene termmetro digital, borrarle la memoria de mximos y mnimos para controlar su comportamiento durante el fin de semana. 6.3. ANLISIS DE LAS TEMPERATURAS REGISTRADAS Al terminar cada mes, se recomienda efectuar un anlisis de las temperaturas registradas. Esto permitir determinar el tiempo y las condiciones de temperatura a la que han estado las vacunas. El coordinador del PAI debe firmar la hoja despus de cada revisin. Cuando las temperaturas sobrepasan los lmites recomendados, constituyen un peligro potencial para las vacunas muy sensibles como la antipoliomieltica, cuya exposicin por 3 ms das acumulados a temperatura superiores a los rangos recomendados puede hacer perder totalmente su potencia. Se debe tener presente que las fluctuaciones de temperatura entre +2C y +8C no representan riesgo alguno para las vacunas, ms bien es un indicador, de que el sistema de refrigeracin utilizado ha estado funcionando bien y que el control que se ha mantenido sobre ste, ha sido bueno. El anlisis de las temperaturas registradas permitir asegurar la utilizacin de un biolgico en las mejores condiciones de conservacin. Un sistema de refrigeracin en buenas condiciones y con un control adecuado de su funcionamiento debe mantener las temperaturas dentro del rango ptimo (100%) durante los 30 das del mes, los 365 das al ao.
75
6.4. CLCULO DEL ESPACIO NECESARIO PARA ALMACENAR LAS VACUNAS Las ampollas o frascos de vacuna ocupan cierto volumen. Midiendo la altura de la ampolla y su dimetro se obtienen las dos dimensiones y se calcula el volumen como si la ampolleta fuera de un volumen de base cuadrada. Como ejemplo tomaremos una ampolla de VOP (Antipolio) que mide 2.5 cms. de dimetro y 5.2 cms. de altura; su volumen se calcula as: 2.5 cms X 2.5 cms X 5.2 cms. = 32.5 cm3. Para facilitar la programacin, se calcula el volumen ocupado por cada dosis de vacuna; para este ejemplo, el frasco contiene 25 dosis, y cada dosis ocupa: 32.5 cms3 = 1.3 cms3 por dosis 25 Como las ampolletas no pueden estar siempre ordenadas, se admite una prdida de espacio del 10%. Para calcular la capacidad de almacenamiento en litros de un refrigerador, se deben tomar las medidas internas del gabinete, en altura (A), ancho (B) y profundidad (C). Aplicando la frmula: (A x B x C) / 1000 = Volumen til en litros Si este resultado (R) se multiplica por el factor 0.5 nos dar el volumen neto en litros: (R) * 0.5 Ejemplo: Para una nevera con las siguientes medidas: 65 cms de ancho, 45 cms de profundidad y 60 cms de altura, la capacidad de almacenamiento en litros es de 87.75 litros: (65 x 45 x 60) / 1000 = 175.5 litros 175.5 * 0.5 = 87.75 Litros En los equipos de fro se utiliza solo parte del espacio disponible as:
EQUIPO Congelador Caja fra Refrigeradora VOLUMEN UTILIZABLE 65% 65% 50%
7. PRECAUCIONES CON LAS VACUNAS Las vacunas utilizadas en el PAI son delicadas y muy sensibles al calor y algunas a la luz, si se exponen a temperaturas altas, unas disminuirn su capacidad inmunolgica, otras quedarn totalmente inutilizadas. Algunas vacunas son ms sensibles al calor y a la luz que otras.
76
La responsabilidad de aplicar una vacuna es compartida por fabricantes, transportadores, distribuidores y personal de salud encargado de su aplicacin. Las vacunas replicativas (VOP, Antisarampin, SRP y Antiamarlica), que se han mantenido congeladas, no deben volver a congelarse despus de que se han pasado a temperatura de refrigeracin (+2C a +8C). Los viales multiusos abiertos, debern llevar escrito en la etiqueta la fecha de apertura. Una vez reconstituidas, las vacunas SRP, BCG, Antisarampionosa, Fiebre Amarilla y en algunas ocasiones Hib, deben conservarse refrigeradas y deben administrarse dentro de las 8 (o 6 y en algunas, 4 o 1) horas siguientes o desecharlas. Se recomienda leer las instrucciones del fabricante; el es quien determina el tiempo que esta puede utilizarse. Cuando al frasco de vacuna se le desprenda la etiqueta, se debe colocar cinta adhesiva y marcar con el nombre, nmero del lote y la fecha de vencimiento correspondiente. Si tiene dudas sobre la utilizacin debido a confusiones, no utilice el frasco. Las vacunas nunca deben dejarse a temperatura ambiente. Los diluyentes deben estar a la misma temperatura que las vacunas, en el momento de reconstituirla. Si hay alguna duda acerca de las condiciones de una vacuna durante el despacho, transporte o manejo, debe marcarse inmediatamente NO USAR y colocarlas en las condiciones de almacenamiento requeridas, pero aparte de las otras vacunas. Entonces, se debe solicitar instrucciones al nivel inmediatamente superior.
Revise las fechas de expiracin semanalmente. Asegrese de trasladar las vacunas que usted ya ha almacenado en su nevera hacia el frente y ponga atrs las recibidas recientemente, con fechas de expiracin ms larga. Tambin puede utilizar el sistema de puntos para identificar remesas ms antiguas, el cual consiste en marcar con un punto las remesas que le lleguen y adicionarle un nuevo punto a las ya existentes, se gastan primero las remesas que tengan ms puntos.
77
NUNCA utilizar vacunas vencidas. Si ello ocurre inadvertidamente, debe llamar y notificar al nivel superior de inmediato. Las vacunas replicativas son frgiles y nunca deben usarse si se han calentado, ellas incluyen la VOP, Fiebre Amarilla, SRP y SR. A diferencia de estas, las vacunas inactivadas no contienen organismos vivos por lo que no son tan frgiles. Es importante tener en cuenta que en el nivel local no se deben almacenar vacunas por ms de un mes, razn por la cual los pedidos deben realizarse cada mes. Debe tenerse precaucin de no mezclar los biolgicos que se devuelven al refrigerador despus de una jornada laboral, con los que no fueron sacados y darle prioridad a estos durante los prximos 5 dias. Cuando se dispone de un remanente de biolgico del pedido anterior, no debe mezclarse con los nuevos envos; debe procurarse utilizarlos a la mayor brevedad o considerar, si es del caso la posibilidad de desecharlos. Un refrigerador destinado para conservar vacunas debe ser de uso exclusivo de estas y no para guardar alimentos ni bebidas. El almacenamiento de estos productos propicia las aperturas frecuentes de la puerta adems de las posibles fuentes de contaminacin para los productos biolgicos. Si este es el caso del refrigerador a su cuidado no almacene vacunas en este equipo. 7.1. MANIPULACIN Y TRANSPORTE DE VACUNAS 7.1.1. VACUNAS QUE DEBEN CONGELARSE Debe recordar, que las vacunas de tipo viral como la VOP, Antisarampionosa, Antiamarlica y SR entre otras, para ser conservadas debidamente por tiempos prolongados, deben mantenerse de acuerdo a las normas establecidas entre -15C y 25C, en aquellos sitios que garanticen esta temperatura. Variaciones constantes de temperatura o superiores a las indicadas, pueden resultar en una disminucin paulatina de su potencia. Con respecto a la vacuna BCG desecada al vaco o liofilizada, que se haya expuesto a bajas temperaturas, mientras no haya signos visibles de deterioro, podr ser utilizada sin inconvenientes. No podra ocurrir lo mismo cuando la vacuna BCG viene en presentacin lquida ya que deber mantenerse a temperaturas entre +2C y +8C. Sin embargo, por seguridad y con el fin de evitar graves problemas en el futuro, se sugiere seguir los instructivos indicados por el laboratorio productor, ya que estos son en ltima instancia los autorizados a recomendar las temperaturas de conservacin que requiere cada producto biolgico que elaboran. Pueden o deben congelarse: FIEBRE AMARILLA POLIO ORAL VARICELA SARAMPION
78
SARAMPION-RUBEOLA 7.1.2. VACUNAS QUE NO DEBEN CONGELARSE Por otro lado, existen vacunas que nunca deben congelarse (DPT, HB, HIb, TT, Td) debindose conservar durante todo el tiempo a temperaturas entre +2C y +8C. Cuando estas vacunas son empacadas en una caja trmica, termo o cualquier recipiente de vacunas con buen aislante, sin las debidas precauciones, existe el peligro de que se congele. Para evitar que estas vacunas se congelen al empacarlas en las cajas trmicas, se recomienda efectuar las siguientes acciones prcticas: Tenga en cuenta que la temperatura del congelador de una nevera o de los cuartos fros de congelacin puede variar entre -5C hasta -25C por lo cual todos los paquetes que salgan de estos equipos estn muy fros para su uso con vacunas bacterianas. Retire los paquetes del congelador y colquelos sobre un lugar limpio a temperatura ambiente. Djelos reposar un tiempo prudencial (5 a 10 minutos) hasta que la temperatura llegue al punto de congelacin 0C. Se puede determinar este tiempo colocando un paquete fro congelado sobre una lmina o tapa de icopor en la mesa y colocando el sensor del termmetro entre el paquete y el icopor y midiendo el tiempo que dura en llegar la temperatura a 0C. Si no disponemos de un termmetro, se puede utilizar una indicacin visual que consiste en esperar hasta que se derrita en forma natural la capa de escarcha que se ha formado sobre el paquete. Este procedimiento permite que los paquetes fros pierdan la temperatura inicial y la temperatura dentro del termo no baje de 0C.
79
Una vez se cumplan las condiciones optimas anteriormente mencionadas, se colocan los paquetes en el interior del termo y se procede a colocar las vacunas dentro de l. NOTA: Hay que tener en cuenta que uno o dos paquetes fros no bastan, las vacunas deben estar completamente rodeadas de paquetes fros. No deben congelarse: BCG CLERA DTP, TD, Td HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B HEPATITIS B HEPATITIS A INFLUENZA MENINGOCOCCICA NEUMOCOCICA VIP (POLIOMIELITIS TIPO SALK) ANTIRRABICA 7.2. PRUEBAS PARA DETERMINAR SI LAS VACUNAS DE REFRIGERACIN SE HAN CONGELADO Cuando haya dudas de la buena conservacin de los biolgicos y se sospeche que las vacunas que deben mantenerse en refrigeracin (DPT, TD, Td, HB, HIB) han estado expuestas a bajas temperaturas no las utilice por el momento. En tales casos siga las instrucciones para efectuar una prueba y determinar si las mismas han sido congeladas. Este es un test prctico, econmico y fiable. Seleccione un frasco de vacuna que se sospeche ha sido congelado. Seleccione otro frasco de la misma vacuna y del mismo fabricante que se sepa con certeza que no ha sido congelado.
80
Agite enrgicamente ambos frascos colocndolos despus sobre una superficie plana y ante una luz para ser observados durante un tiempo conveniente. Los cambios de color del lquido y su consistencia, permitirn determinar si las vacunas han estado expuestas a temperatura de congelacin. Observe minuciosamente el comportamiento del lquido en los frascos. En el momento mismo de la realizacin del test la vacuna no congelada aparece lisa y turbia, mientras que la congelada presenta grnulos y menos turbidez. Esta diferencia se hace ms evidente pasados unos minutos, as pues, si observamos el vial a los quince minutos de la realizacin del test, observaremos que la vacuna no congelada permanece lisa y turbia, mientras que en la congelada aparece un sedimento en el fondo del vial. Pasados treinta minutos, la vacuna no congelada empieza a aclararse pero no tiene sedimento, mientras la vacuna congelada es casi completamente clara y con un sedimento denso. Finalmente observamos los viales al cabo de una hora, veremos que la vacuna no congelada se mantiene medio clara con un sedimento turbio y espeso que se mueve cuando se inclina el frasco mientras que la vacuna congelada aparece completamente sedimentada, con un sedimento que apenas se mueve al inclinar el frasco. Es recomendable realizar este test en el momento de la recepcin de las vacunas y ante la sospecha de que hayan podido congelarse durante el almacenamiento.
81
Se debe recordar que el objetivo final de la Cadena de Fro es asegurar que todas las vacunas administradas al nio tengan las mejores condiciones de potencia posible para conferir apropiada inmunidad y protegerlo de las enfermedades. Si logramos asegurar que los trabajadores de la salud manipulan las vacunas con propiedad, conocen el tiempo de "vida fra" de los equipos que utilizan y empacan las vacunas correctamente, es decir rodeando las paredes de las cajas trmicas con paquetes de hielo y controlando la temperatura que requieren los biolgicos, ser mejor que no cambien sus procedimientos. 7.3. EXPOSICIN A LA LUZ Las vacunas pierden potencia si se exponen al calor o a la luz. La vacuna VOP es ms sensible, seguida de la Antiamarlica, Antisarampionosa, SRP, Antirrbica y BCG, por ltimo la DPT, Hepatitis B, TD, Td y TT. En general las vacunas vricas deben preservarse de la luz. Su conservacin y manipulacin ha de ser muy cuidadosa debido a su inestabilidad, ya que sufren prdida del 50% de actividad despus de la 5 hora de exposicin a la temperatura ambiente. Vacunas que deben protegerse de la luz rigurosamente:
82
BCG POLIO ORAL SRP ( separadas o en combinacin, una vez reconstituidas) 8. CALIDAD Y POTENCIA DE LAS VACUNAS La potencia de las vacunas es probada y garantizada por el laboratorio productor antes de ser vendida y distribuida, sin embargo cuando se tenga dudas de la buena calidad de las vacunas, por manejo inapropiado o fallas del sistema de "Cadena de Fro", se podr solicitar la repeticin de las pruebas de potencia, siempre y cuando el nmero de dosis afectadas, justifiquen esta necesidad en vista de los costos y del tiempo que demandan. 9. DURACIN OPERATIVA DE LAS VACUNAS Cuando se realiza vacunacin institucional, los biolgicos deben ser sacados de la nevera al iniciar la jornada laboral y colocarlos en los termos con sus respectivos paquetes fros. Sern desechados al finalizar la jornada laboral solamente Antisarampin, SRP y BCG que hayan sido reconstituidas. La vacuna Antiamarlica se desecha de acuerdo con el tiempo que el fabricante estipule (1 hora, 4 6 horas). Las vacunas VOP, DPT, TT, TD, Td, HB, Hib podrn utilizarse hasta por 7 das. (Ver poltica de frascos abiertos en el aparte de bioseguridad) 10. CONSERVACIN Y TRANSPORTE DEL DILUYENTE El diluyente que se utiliza para reconstituir los biolgicos liofilizados se debe mantener siempre en un lugar fresco y no necesariamente en refrigeracin. Los diluyentes nunca deben mantenerse a temperaturas ms altas que la del ambiente, ni exponerse a los rayos directos del sol. Si se dispone de suficiente espacio en la cmara frigorfica o en el refrigerador, se almacenarn a temperatura entre +2C y +8C. En los centros de vacunacin, el diluyente podr estar ubicado en los estantes inferiores, manteniendo el control preferencial sobre las vacunas. Siempre debe ser ledo el inserto del fabricante para detectar oportunamente los cambios que pueda este hacer, pues se han presentado casos en los cuales se pide que el diluyente se mantenga bajo refrigeracin (+2 C a +8 C), recuerde que para vacunas virales ste siempre debe estar entre +2 C a + 8 C Si hay disponibilidad de espacio, el diluyente podr ser transportado en los mismos recipientes trmicos junto con las vacunas, en tal caso los frascos o ampollas de diluyente deben colocarse en bolsas plsticas y ubicarlos en la parte superior interna de las cajas trmicas. Otra cosa muy diferente es la temperatura del diluyente al momento de reconstituir la vacuna, este debe tener la misma temperatura que tiene el biolgico para evitar un choque trmico que puede disminuir la potencia de la vacuna al momento de ser aplicada. Esta recomendacin es especialmente importante cuando reconstituimos Fiebre Amarilla en zonas donde la temperatura ambiente generalmente es superior a 35C, en pruebas de
83
laboratorio se ha encontrado una prdida de potencia que inactiva la vacuna en 1 hora9,LXXII 11. CONTROL DEL ALMACENAMIENTO DE VACUNAS Existen dos tipos de control que deben llevarse a cabo en el almacenamiento de vacunas: 11.1. SOBRE LA CALIDAD DE LAS VACUNAS ALMACENADAS Control regular de la temperatura de almacenamiento: Para que las vacunas conserven su actividad debern estar almacenadas dentro de los rangos de temperatura exigida (+2C y +8C para refrigeracin o -15C y 25C para congelacin). Slo el control diario de la temperatura, efectuado por el personal responsable de las vacunas, permitir garantizar el buen funcionamiento de la cadena de fro, sta deber ser controlada y registrada dos veces al da, una por la maana y otra por la tarde. Cualquier anomala detectada se comunicar rpidamente al servicio de mantenimiento. Control de la actividad de las vacunas La actividad de las vacunas es controlada por el fabricante antes de su venta y distribucin. No obstante, si sobreviene un fallo en la cadena del fro, la vacuna puede ser sometida a nuevas pruebas para determinar su actividad. Aunque, debido a la complejidad de este tipo de pruebas y al costo de las mismas, siempre que haya una ruptura de la Cadena de Fro es aconsejable comunicar sta al responsable del PAI para valorar el incidente y determinar las actuaciones a seguir. Control de la caducidad de las vacunas En los registros de almacenamiento de vacunas (Kardex) deber constar la fecha de vencimiento de cada uno de los lotes con la finalidad de dar salida a vacunas de caducidad ms prxima. 11.2 SOBRE LA CANTIDAD DE VACUNAS ALMACENADAS Los registros de entradas y salidas de vacuna en la fase de almacenamiento sern bsicamente los mismos que en la fase de recepcin y distribucin de vacunas. Solo que en esta fase es imprescindible el registro constante de stocks para conocer en todo momento las existencias de vacunas. Las vacunas que deban salir del almacn o de la institucin dentro del proceso de distribucin normal debern tener un registros de salida o distribucin, haciendo constar el concepto de salida. Aunque los registros de entradas y salidas de vacunas se lleven a cabo rigurosamente, la aparicin de errores en los mismos puede ser frecuente. Para minimizar estos errores, debe realizarse peridicamente el anlisis de
De Souza Lpez O., Estudios de fiebre amarilla estabilidad del producto reconstituido. Journal of biological standarization. 1988 16 71-76.
84
los stocks (comprobar que la cantidad de vacuna almacenada registrada en el Krdex).
coincida con la
Las vacunas que se deben dar de baja como consecuencia de su vencimiento o deterioro debern ir acompaadas de un acta de baja y la anotacin respectiva en el Kardex de biolgicos. 12. PRECAUCIONES CON LAS CAJAS TRMICAS Y TERMOS Es recomendable mantener las vacunas en contenedores aislantes del calor (termos), bien rodeada de paquetes fros y protegidas de la luz y el calor, durante la jornada laboral. Cuando abra el termo para sacar vacuna, cirrelo inmediatamente. Es importante conocer la VIDA FRIA de los recipientes trmicos. Estos tiempos pueden variar de acuerdo a varios factores: Calidad del aislante del Termo. Numero de paquetes fros completos y adecuados a cada termo. Si no colocan los paquetes fros en todas las caras del termo el calor alcanzar la vacuna. La temperatura ambiental afecta los termos, por lo que se deber tener cuidado y protegerlas del sol o de fuentes de calor cuando se transporta vacunas. El tiempo que demore cada apertura de los termos, a mayor tiempo ms rpido se descongelan los paquetes fros y aumenta la temperatura. Debemos recordar que uno o dos paquetes no son suficientes, las vacunas deben estar rodeadas de suficientes de ellos para evitar el paso del calor. En el termo o la caja trmica utilizada para el transporte, la vacuna no debe quedar con espacios que permitan el movimiento, rellene los espacios libres con gasa, tela, cartn, icopor u otros objetos. Durante la vacunacin, se debe dejar el termo semitapado, no se debe tapar a presin, ya que con esta prctica la vida til de las pilas fras se reduce. La vacunacin se debe realizar en un lugar fresco y a la sombra. Los termos o cajas fras deben ser slidos y hermticos, no se deben exponer a altas temperaturas ni golpearlos. Despus de su uso, los termos deben ser lavados y desinfectados, deben permanecer secos para evitar la acumulacin de hongos o bacterias. 12.1. VIDA FRA DE LOS RECIPIENTES TRMICOS La vida fra, anteriormente definida, depende de varios factores: Tipo de aislante trmico Espesor del aislante
85
Cantidad y peso de paquetes fros utilizados Correcta distribucin de los paquetes Temperatura del ambiente exterior Cantidad de incidencia de radiacin en la zona que se utilice Velocidad del viento 12.2. TIPOS DE AISLAMIENTO TRMICO Poliuretano De color amarillo, su mxima resistencia al paso del calor lo da con una densidad de 35Kg/m3, bien inyectado su superficie exterior (piel) presenta una superficie lisa que no permite el paso de humedad y la formacin de hongos. Poliestireno (Icopor) De color blanco formado por bolitas que se pegan por presin y calor, solo tiene la mitad de coeficiente trmico del poliuretano, deja pasar ms calor. Por ser porosa su estructura acumula humedad en las paredes y permite la proliferacin de hongos y bacterias.
Los elementos trmicos presentan ciertas caractersticas de acuerdo a diseos de fabricacin, de su calidad y de otros factores de los cuales depende fundamentalmente la duracin del enfriamiento o tiempo de "vida fra". Esta propiedad o tiempo de vida fra necesaria para mantener la temperatura que requieren las vacunas puede variar desde 1 hora hasta 40 horas o ms. Todos los equipos de transporte y conservacin son afectados directamente por la temperatura del ambiente de operacin. De esta forma la vida fra de los recipientes trmicos va a depender de las condiciones ambientales y tambin de los tiempos de apertura de los recipientes. Los equipos han sido probados en temperaturas ambientales diferentes (32C y 43C). La vida fra para los equipos listados corresponde a condiciones de carga especificadas por el fabricante, tanto de posicin como de cantidad de paquetes utilizados. Entre ms paquetes congelados se empleen, mayor ser la vida fra. Cuando no se utilizan paquetes o cuando usamos un nmero reducido de ellos, el calor entra directamente a la vacuna, disminuyendo su vida til y arriesgando su potencia.
86

FLUJO DEL CALOR EN UNA CAJA FRIA FLUJO DEL CALOR EN UNA CAJA FRIA
PAQUETE FRIO
CALOR
VACUNA
DEL
MEDIO
AMBIENTE
VACUNA
AISLANTE
El aislante solo retarda el paso del calor hacia el interior, pero es el agua congelada en el paquete quien asume inicialmente ese paso de calor, hasta que est completamente lquida; es ah cuando cesa su funcin refrigerante. En forma diferente, cuando colocamos los paquetes congelados directamente del congelador (-15C) al termo o caja fra, el interior del equipo puede tener temperaturas por debajo de -4C, que de sostenerse por un tiempo, puede congelar la vacuna. Esta es una contraindicacin para las vacunas bacterianas que sufren deterioro cuando se exponen a congelacin. 12.3 PREPARACIN DE LOS EQUIPOS TRMICOS PARA TRANSPORTAR VACUNAS El transporte de las vacunas se debe efectuar siempre en recipientes especiales tales como cajas trmicas o termos con paquetes fros, con el fin de proporcionar y mantener la temperatura que se requiere para que se conserven activas. 13. TRANSPORTE DE BIOLGICOS Los recipientes trmicos donde se transportan los biolgicos, deben permanecer debidamente cerrados, colocados a la sombra y alejados de toda fuente de calor. Cuando se transportan en vehculos y las circunstancias lo permitan, es conveniente mantener las ventanas abiertas para renovar el aire. Si la temperatura ambiental es elevada, se deben cubrir los recipientes con telas blancas hmedas. Los paquetes fros que se hayan utilizado en los termos o cajas trmicas, deben ser colocados nuevamente en el espacio de congelacin previamente desinfectados, para disponer de ellos en el momento en que se necesiten. Los termos y los paquetes fros deben ser lavados despus de cada jornada. Los termos no deben taparse hmedos y deben secarse a la sombra. 13.1. RECOMENDACIONES IMPORTANTES PARA EL DESPACHO DE BIOLGICOS A LOS RESPECTIVOS NIVELES DEL SISTEMA Nivel nacional
87
Se debe tener en cuenta que para distribuir en forma eficiente los biolgicos, adems de las anteriores recomendaciones es necesario programar previamente los despachos, dando prioridad a los lugares ms alejados y de difcil acceso, siendo la va area la ms recomendada, ya que por va terrestre se corre demasiado riesgo con las remesas. El almacn nacional har los despachos durante los primeros tres das de la semana, informando oportunamente su despacho y exigiendo inmediatamente el acuso de recibo; el da jueves ya no se deben efectuar despachos a no ser que est totalmente coordinado con el nivel departamental; el viernes se deben actualizar los inventarios, organizar bodegas y presentar reportes de actividades, incluyendo los saldos de inventarios y fechas de vencimiento de los productos que all se conservan. Los trminos del contrato para el transporte de biolgicos del PAI deben ser claros y hacerse respetar su cumplimiento, en el sentido de que los insumos crticos del PAI se transportarn de manera exclusiva, por ninguna razn se permitir mezclar con elementos de otros programas como insecticidas, reactivos, medicamentos u otras mercancas. Nivel departamental El almacn departamental se encarga de distribuir los insumos del PAI a las DLS de cada uno de los municipios del departamento o a quien haga sus veces. Despus de recibir la autorizacin para la entrega de los biolgicos, la persona encargada de transportar las vacunas se dirige al almacn departamental a reclamarlos. Debe ir preparado con las cajas trmicas adecuadas (no se permiten cajas de icopor), en buen estado y con suficientes paquetes fros. Si tiene que realizar otras diligencias las vacunas debe ser lo ltimo en recoger y lo primero en entregar cuando llegue a la sede. En el momento de recibir los insumos debe verificar que los biolgicos entregados si cumplan con lo registrado en la orden de entrega en cuanto a cantidad, fecha de vencimiento, lote, casa productora y valor unitario, as mismo con los dems insumos que recibe; revisar adems que los paquetes fros rodeen totalmente la vacuna dentro de la caja trmica y que estos se encuentren en optimas condiciones de congelamiento. Cuando el transporte lo realicen empresas de mensajera, deben informar a la DLS la fecha y hora en la cual se realiz el envo para proceder al monitoreo de los insumos. Las personas responsables de reclamar, empacar, enviar o transportar los biolgicos a las DLS deben estar debidamente capacitadas en el manejo de la Cadena de Fro, las entidades competentes podrn exigir en cualquier momento una constancia de esta capacitacin que lo acredite para esta labor, de no presentarla, se le podr negar la entrega de los biolgicos. En caso de no tener personal capacitado, se debe informar al coordinador del PAI para que sea tenido en cuenta en las prximas capacitaciones. Nivel municipal La DLS o quien haga sus veces, se encarga de distribuir los insumos del PAI a las IPS que presten el servicio de vacunacin en su municipio. Se deben tener en cuenta las
88
mismas normas del nivel departamental para recepcin, empaque, transporte y entrega de los insumos recibidos en la DLS y entregados en la IPS correspondiente.
14. EMERGENCIAS En casos de emergencias por fallas del sistema o cortes de electricidad, los paquetes fros y botellas con agua permitirn mantener una temperatura aceptable, por un tiempo prudencial y depender de la calidad y diseo del refrigerador. Se recomienda esperar una hora, si el dao contina, los biolgicos sern ubicados en los termos y cajas trmicas, con la precaucin de cambiar peridicamente los paquetes fros, si el dao no es reparado en 6 horas, se procede a buscar otro establecimiento que garantice la cadena de fro. 14.1. INTERRUPCIN DE LA CADENA DE FRO No siempre resulta evidente la interrupcin de la Cadena de Fro por lo que es imprescindible disponer de dispositivos automticos electrnicos que por medios grficos (u otros) muestren los accidentes sufridos por la instalacin que pueda trascender en perjuicios de la calidad de las vacunas almacenadas. Si hay alteracin de la cadena del fro, congelacin o descongelacin accidental se valorarn: Duracin de la interrupcin. En caso de emergencia por fallas del sistema o cortes de electricidad, los paquetes fros y botellas con agua permitirn mantener una temperatura aceptable, hasta por seis horas en climas clidos y doce horas en climas fros. Aspecto fsico de las vacunas. Tipo de vacunas afectadas (consultar termoestabilidad). 14.2. PLAN DE CONTINGENCIA Con el fin de garantizar que los biolgicos del PAI entregados a las instituciones de salud se conserven en un rango adecuado de temperatura y que estos no pierdan su potencia, toda institucin que administre productos biolgicos debe elaborar un plan de contingencia, para cuando se presenten interrupciones en la Cadena de Fro. Este plan de contingencia debe tener como mnimo los siguientes aspectos: 1. Control de temperatura: Hace referencia al registro diario a maana y tarde de la temperatura de cada una de las neveras, el funcionario encargado de hacerlo tanto durante la jornada laboral como fuera de ella (incluyendo festivos y dominicales), en que forma se registra y quien se encarga de la supervisin.
89
2. Inventario de todos los elementos de Cadena de Fro existentes en el municipio tales como: neveras, termmetros, termos, cajas trmicas, paquetes fros, plantas elctricas, vehculos disponibles para el transporte de vacunas en caso de emergencia y otros que consideren pertinentes; de cada uno de estos elementos se debe especificar el tipo, estado y cantidad y ubicacin. 3. Inventario del recurso humano capacitado y disponible para atender una emergencia en Cadena de Fro. Se debe organizar y difundir la cadena de llamadas de las personas responsables del manejo de los biolgicos; el personal de vigilancia debe conocer muy bien este procedimiento. 4. Inventario de instituciones de salud. Es de vital importancia tener una lista de instituciones alternas que le permitan guardar biolgicos, en lo posible estos lugares deben contar con planta elctrica. 5. Documentar las estrategias que la institucin tenga definidas para los siguientes casos: Corte de energa RECOMENDACIONES: Sellar la puerta de la nevera con cinta adhesiva para evitar aperturas innecesarias y no volver a abrir la puerta hasta que se normalice o se realice otro procedimiento, adems se debe colocar un aviso NO ABRIR en la puerta de la nevera. Se debe informar al personal de mantenimiento para que procedan a encender la planta elctrica de emergencia si esta no es de encendido automtico. Recuerde que la vida fra del refrigerador es cercana a 40 horas. Revise el instructivo del refrigerador, en cada caso.
Racionamiento de energa RECOMENDACIONES: En el caso de cortes programados de energa se debe informar a las directivas de la institucin para que en conjunto se organicen los procedimientos a seguir con los productos biolgicos. Se debe informar al personal de mantenimiento para que se mantenga en optimas condiciones la planta elctrica de emergencia y verifique que la nevera del PAI se encuentre conectada a la red de emergencia. Dao en la nevera del PAI RECOMENDACIONES: Almacenar los biolgicos en las cajas trmicas o termos teniendo en cuenta las normas de almacenamiento. Solicitar a la administracin de la institucin en el menor tiempo posible un tcnico calificado en equipos de refrigeracin. Utilizar otra nevera de la institucin en calidad de prstamo, previo lavado y desinfeccin para almacenar los biolgicos mientras se repara la nevera del PAI.
90
6. Recomendaciones a tener en cuenta por el personal de aseo y mantenimiento: Cuando el personal de servicios generales o de mantenimiento est realizando actividades en la oficina de inmunizaciones debe conocer las siguientes recomendaciones: No debe abrir la nevera ni limpiarla por dentro, a no ser que le sea solicitado este mantenimiento. No debe correr o trasladar la nevera del lugar que tiene asignado en la oficina, sin aprobacin del funcionario responsable de vacunacin. Por ninguna razn se debe desconectar la nevera o bajar los interruptores en la caja de controles, en caso de ser necesario se debe informar con anticipacin al responsable de vacunacin. Por ningn motivo deben mover los controles de la nevera. No debe trasladar ni manipular el termmetro digital del lugar asignado. Reportar cualquier anomala que se detecte con la nevera lo ms rpido posible. Estas recomendaciones se extienden a todos los dems funcionarios que directa o indirectamente hacen parte del programa de vacunacin. El plan de contingencia debe estar consignado en un documento el cual debe conocerlo todo el personal que de una u otra forma participe de las actividades del PAI y tenga alguna responsabilidad con el manejo de los biolgicos, se recomienda que despus de leerlo cada uno de ellos firme para constancia de su conocimiento. 15. SUPERVISIN DE LA CADENA DE FRO La supervisin rutinaria de la Cadena de Fro es una actividad que se debe programar en el Plan Operativo Anual del Programa Ampliado de Inmunizaciones. La supervisin es imprescindible para detectar problemas y brindar las soluciones necesarias para asegurar la potencia de las vacunas y fortalecer las debilidades que se presenten en la Cadena de Fro. El Coordinador Nacional del PAI en conjunto con los Coordinadores Departamentales debe asegurar que exista una supervisin regular de la Cadena de Fro en estos niveles y garantizar que el en el nivel municipal se lleve a cabo la misma. La supervisin puede ser de tipo vertical, integrada con la supervisin general del programa. El propsito de la supervisin, es apoyar y mejorar el desarrollo de las actividades de la Cadena de Fro mediante la evaluacin y la bsqueda de problemas para que sean corregidos. De acuerdo con lo encontrado en las visitas, se debe retroalimentar con un informe al director del establecimiento y al Coordinador del PAI para que se tomen los correctivos en caso de existir fallas. El funcionario encargado de la supervisin deber tener amplios conocimientos sobre las normas que rigen la Cadena de Fro a fin de conocer la informacin necesaria para el anlisis y evaluacin de la Cadena de Fro a nivel operativo, es as como el supervisor debe proponerse las siguientes tareas especficas:
91
Verificar que todo el personal est debidamente capacitado sobre las normas establecidas para la Cadena de Fro. Reconocer y diagnosticar fallas operacionales del sistema para asegurar que los objetivos se cumplan. Disponer de un inventario actualizado de los recursos existentes para la Cadena de Fro, con el objeto de conocer las condiciones operativas de los elementos y su distribucin adecuada en los diferentes entes territoriales. Evaluar la operacin de la Cadena de Fro a travs del control de temperaturas obtenidas, verificando el adecuado funcionamiento de los termmetros. Asegurar que las refrigeradoras y/o congeladores cumplan con las condiciones para almacenar vacunas y mantener las temperaturas necesarias. Vigilar que ninguna de las IPS aptas para aplicar vacunas carezca de la dotacin correspondiente de jeringas, vacunas y equipos necesarios para el adecuado almacenamiento, manejo y transporte. Evaluar el sistema de notificacin de los despachos de vacunas y jeringas. Asegurar que no falten termos, cajas fras y paquetes fros y los disponibles estn en buenas condiciones, aseados y desinfectados. Velar por que el personal de salud conozca la "vida fra" de cada recipiente. Garantizar que los equipos en mal estado se reparen a la mayor brevedad, o sean dados de baja si no es posible su reparacin Formular recomendaciones para solucionar los problemas y obtener el mximo de eficiencia en lo que se refiere a conservacin, manejo y distribucin de los biolgicos. Recopilar costos de funcionamiento de la Cadena de Fro con fin de preparar los presupuestos para el Plan Operativo Anual del siguiente ao.
Aunque se cuente con el equipo ms sofisticado, la Cadena de Fro no ser efectiva si el Recurso Humano no manipula las vacunas y los equipos en forma apropiada y con responsabilidad.
92
ANEXO 2 RECOMENDACIONES DE INMUNIZACIONES EN SITUACIONES ESPECIALES

A continuacin presentamos las recomendaciones que se deben tener en cuenta en cuanto a las inmunizaciones, en situaciones mdicas particulares. No hacen parte de la Norma como tal, y por lo tanto no se puede exigir que deban ser cumplidas tal cual se presentan. 1. VACUNACIN EN EL NIO ALRGICO En este caso a este grupo de nios se les contraindicar la vacuna o grupos de vacunas ante la cual o cuales el nio presenta hipersensibilidad inmediata o cuadro de anafilaxia franca (tipo 1 de Gell y Coombs), lo cual es excepcional y se presenta como consecuencia de sensibilizacin previa a los componentes vacunales heterlogos, generalmente por: 1.1 LA PROTINA DE HUEVO Presente en vacunas preparadas a partir de virus cultivados en huevos embrionados (vacunas de la gripe, de la encefalitis centroeuropea, fiebre amarilla) o en cultivos celulares de embriones de pollo (Vacunas Antisarampin y Anti paperas), se contraindicar si se tiene conocimiento de reaccin alrgica severa. 1.2 ANTIBITICOS En particular a la neomicina presente en pequeas cantidades en las vacunas actuales de triple viral, Varicela, VIP, antigripales, antirrbicas, fiebre amarilla: posee kanamicina y eritromicina y antirrotavirus, se contraindicar si se tiene conocimiento de reaccin alrgica severa. 1.3. CONSERVANTES Y ESTABILIZANTES Especialmente al timerosal, conservante mercurial de las vacunas DTP, algunas DTPa, TD, Td, Influenza, anti- Haemophilus influenzae tipo b, anti- Hepatitis B, Encefalitis japonesa, encefalitis centroeuropea por garrapatas. El Immunization Safety Review Committee del Instituto de Medicina IOM de Estados Unidos examin la hiptesis de que las vacunas que contienen timerosal pudieran causar trastornos especficos del desarrollo del sistema nervioso, como autismo, trastorno de dficit de atencin/hiperactividad y retrasos en la adquisicin del habla o el lenguaje. El comit concluy que las pruebas existentes no eran suficientes para aceptar o rechazar una relacin causal. El comit en cuestin seal que: Los efectos que tiene el timerosal en la salud son inciertos, pero sabemos que las vacunas que lo contienen protegen contra peligros reales y probados, a nios, lactantes y embarazadas no vacunados. A finales de 2001, todas las vacunas en el calendario de vacunacin de Estados Unidos recomendado para nios y adolescentes no contenan timerosal o slo cantidades nfimas de l.
93
1.4 NO SON CONTRAINDICACIONES Historias poco especficas de alergias, personales o familiares. Procesos alrgicos de tipo respiratorio como en el caso del o asma bronquial y procesos cutneos como eccemas; sin embargo, la administracin no debe realizarse durante la presencia de una exacerbacin de los cuadros antes mencionados ni ante la presencia de hipersensibilidad documentada a alguno de los componentes de la vacuna, solicitar interconsulta mdica coordinada en lo posible de inmediato, en procura de aprovechar toda posibilidad de vacunacin. Tampoco se debe contraindicar ante la presencia de tratamientos con corticosteroides inhalados de accin prolongada, en procesos respiratorios alrgicos crnicos. Un tratamiento desensibilizante parenteral concomitante. Historia de alergia leve al huevo. Reacciones de hipersensibilidad retardada (dermatitis de contacto) ocasionadas por la aplicacin tpica de la neomicina o el timerosal. Las vacunas que contienen este componente, son administradas por vas diferentes a la cutnea, evitando el desencadenamiento de estas reacciones. Su presentacin se evidencia entre las 24 a las 72 horas de la aplicacin del antgeno, caracterizadas por la aparicin de fenmenos inflamatorios locales como ppulas eritemato-pruriginosas que pueden llegar a necrosarse. Ante intolerancia a la lactosa.
2. VACUNACIN EN EL NIO AFECTADO DE SNDROME HEMORRAGPARO Los nios que presentan trastornos de la coagulacin pueden sufrir de hemorragias locales cuando se les aplican inyecciones, como vacunas, por va intramuscular. En tales casos la inmunizacin contra la hepatitis B es obligatoria, dado el mayor riesgo que tienen de contraer la enfermedad debido al uso frecuente de hemoderivados; se sugieren las siguientes precauciones: Cuando el usuario reciba un tratamiento antihemoflico u otro similar, se le aplicaran las vacunas lo antes posible despus de su administracin. Si un hematlogo o mdico tratante indica, bajo riesgo de hemorragia, las vacunas se podrn aplicar conservando un margen de seguridad. Si las condiciones anteriores no se cumplen se podr reemplazar la va intramuscular, por subcutnea o intradrmica en aquellas vacunas que lo permiten teniendo en cuenta sus componentes. Emplear siempre agujas finas, de muy bajo calibre, siempre mayores a 23 G. Posterior a la inyeccin se har presin local suave y firme en el rea de inoculacin, sin masajear y durante un mnimo de 2 minutos. Se advertir a los familiares sobre el riesgo de la presencia de hematomas en el sitio de la puncin y las medidas locales para ello (aplicacin de hielo). VACUNACIN EN LA MUJER EMBARAZADA
94
3.
No existen pruebas evidentes de que las vacunas actualmente utilizadas en el PAI causen daos al feto en mujeres embarazadas, an cuando por razones de prudencia es aconsejable evitarlas; sin embargo ante la posibilidad del riesgo de la gestante de contraer la infeccin o ante la necesidad de brindar anticuerpos protectores al feto puede plantearse la necesidad de administrar una vacuna, en cuyo caso se procurar asegurar el estado vacunal antes del embarazo o en el puerperio inmediato, en los casos en que esto no haya sido posible se indicar la vacuna siempre y cuando: El riesgo de padecer la enfermedad sea elevado, (ej. Brote de fiebre amarilla) La enfermedad natural es un grave riesgo para la madre y el feto (ejemplo de ello es la necesidad de vacunar ante una exposicin rbica grave) Sea improbable que la vacuna ocasione daos (influenza) De la existencia o ausencia de estas eventualidades puede derivar la toma de una conducta si no bien delimitada, si justificada y admisible, sin embargo se preestablecen algunas consideraciones tcnicas as: Las vacunas generales compuestas por virus vivos atenuados estn contraindicadas durante la gestacin (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, etc.) En caso de vacunacin inadvertida con vacunas vivas atenuadas, se har el seguimiento correspondiente. Algunas vacunas de virus vivos atenuados (VPO, Anti-amarlica) pueden prescribirse cuando la probabilidad de adquirir la enfermedad natural es alta Incluso las vacunas aconsejadas deben aplicarse preferiblemente despus de la 16 semana de gestacin. La vacuna antigripal se considera inocua durante cualquier poca de la gestacin. La vacuna antitetnica es la mejor estudiada y mejor protocolizada durante la gestacin y su eficacia se logra cuando la gestante recibe su primera dosis mnimo 60 das y la segunda dosis mnimo 20 das antes del parto, para lograr la proteccin contra el ttanos puerperal y el neonatal. Se dice que una sola dosis aplicada antes de 60 das de la ocurrencia del parto genera anticuerpos protectores hasta en el 83 % de las vacunadas. Las inmunoglobulinas estndar o hiperinmunes se pueden aplicar en cualquier momento de la gestacin, de requerirse.
Tabla 1. Indicaciones de las vacunas durante la gestacin.
INDICACION Contraindicadas
Microorganismos Vivos atenuados Sarampin, Rubola, Parotiditis, varicela, Clera Viva en e VPO Fiebre Amarilla
Microorganismos Muertos o Inactivos
Polisacridos
Protenas modificadas
Selectiva exposicin inminente inevitable. Selectiva mujeres de riesgo
en alto
Rabia, Clera inactivada, peste Tos ferina, VIP (1) Tifoidea Vi Hepatitis A
Neumococo (1) Hib 95

Encefalitis Japonesa Selectiva en brotes Meningococo Especfica precisa si la Influenza (2) Hepatitis B Difteria (1) Ttanos
(1) Evitarlas en lo posible durante el primer trimestre. (2) Dado el alto riesgo de la embarazada de padecer enfermedad gripal durante la estacin gripal, se aconseja vacunar antes de su instalacin a las gestantes con ms de 14 semanas de gestacin. (ACIP).
En caso de vacunacin inadvertida con SR, registrar y hacer seguimiento 4. VACUNACIN DURANTE LA LACTANCIA MATERNA La lactancia materna no representa obstculo para la administracin de cualquier tipo de vacuna a la madre o al nio. La vacunacin rutinaria del nio, prevista en el esquema vacunal del PAI en Colombia, no se ve interferida en ninguna circunstancia por el suministro de leche materna. 5. VACUNACIN EN PRESENCIA DE INMUNODEFICIENCIAS Las inmunodeficiencias primarias pueden ser humorales, celulares y combinadas, alteraciones de la funcin fagoctica y deficiencias del complemento. Los desrdenes secundarios son adquiridos y ocurren en personas con infeccin por el virus de la imnunodeficiencia humana (VIH), neoplasias, trasplantes y pacientes que reciben terapia inmunosupresora. Existe poca experiencia en vacunacin, se sabe que estn contraindicadas las vacunaciones con microorganismos vivos, no as las vacunas inactivadas y las que contienen sub-componentes celulares. La mayor parte de las recomendaciones se basan en recomendaciones tericas. Sin embargo en los nios infectados con VIH existe considerable cantidad de datos que dan confianza acerca del bajo riesgo de eventos adversos, como se comentara ms adelante. 5.1 INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS En los pacientes con inmunodeficiencias celulares estn contraindicadas todas las vacunas con microorganismos vivos, puesto que pueden ocasionar enfermedad diseminada y fatal. En pacientes con dficit de clulas T se han reportado casos de poliomielitis fatal y sarampin vacunal por lo que se contraindica el uso de estas vacunas: en estos casos siempre se deber administrar la vacuna de polio inactivada (IPV). En la mayora de pacientes con defectos en la inmunidad humoral las vacunas vivas estn contraindicadas excepto en aquellos con dficit de IgA. En caso de inmunodeficiencia humoral se puede administrar vacunas contra sarampin y varicela, sin embargo la inmunogenicidad puede ser baja debido a la enfermedad de base y a la posible administracin concurrente de inmunoglobulina intravenosa. En el caso de pacientes con transtorno de la funcin fagocitaria pueden recibir cualquier tipo de vacuna, incluso de microorganismos vivos, con excepcin de la BCG y Salmonella typhi.
96
En pacientes con deficiencias de complemento no existe ninguna contraindicacin. Estn especialmente indicadas las vacunas contra bacterias capsuladas, como Hib, neumococo y meningococo. 5.2 INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS (O ADQUIRIDAS) En estos casos se deben considerar los siguientes factores: Enfermedad subyacente Terapia inmunosupresora (dosis y rgimen) Historia previa de inmunizaciones Historia de enfermedades infecciosas Se contraindican en general las vacunas vivas. Sin embargo se debe hacer la excepcin con nios no severamente inmunocomprometidos infectados por VIH en quienes la vacuna triple viral est recomendada. Si el valor de linfocitos CD4 es del 25% o mayor, se puede aplicar la vacuna contra varicela. La utilizacin de esta ltima vacuna en pacientes con leucemia linfoblstica aguda en remisin se debe practicar ya que el riesgo de varicela natural sobrepasa el derivado de la aplicacin de la vacuna. Las vacunas vivas deben aplicarse solo hasta tres meses despus de que la terapia inmunoupresora sea suspendida. La excepcin es la terapia con corticosteroides, sin embargo, el intervalo puede variar con la intensidad o tipo de terapia inmunosupresora, radiacin, enfermedad subyacente y otros factores. Es por ello que recomendaciones definitivas deben ser con frecuencia individualizadas en estos nios y en ocasiones es de ayuda la medicin in vitro de la funcin inmune. Es recomendable en la mayora de casos medir titulos de anticuerpos postinmunizacin como forma de medir una respuesta adecuada y guiar recomendaciones futuras. 5.3 TRANSPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS (TPH) En presencia de transplante de mdula sea, el sistema inmunitario del sector es sustituido por el donante, si ste est vacunado puede transmitir al receptor algn grado de inmunidad (inmunidad de adopcin). Esta forma de inmunidad es de corta duracin e impredecible, por lo que se asume que todos los enfermos que reciben un TPH necesitan ser reinmunizados. Una practica que puede ayudar a que el receptor adquiera ms rpidamente ttulos de anticuerpos protectores frente a los antgenos de la vacuna es la administracin de dosis de refuerzos 15 20 das antes del trasplante, tanto al donante como al receptor. Si el injerto no es rechazado, la produccin de clulas hemticas puede ser normal a las 4 8 semanas del trasplante pero la recuperacin de la funcin inmune ocurre mucho ms lentamente, dependiendo del tipo de injerto (autlogo o alognico), enfermedad subyacente, rgimen de acondicionamiento y sobre todo, de la presencia o no de enfermedad injerto-contra husped crnica (EICHC). Es frecuente encontrar deficiencias celulares y humorales hasta 1 o 2aos despus del trasplante, que pueden prolongarse ms tiempo en caso de EICHC. Aunque las concentraciones de inmunoglobinas totales se alcanzan entre 3 6 meses despus del trasplante, hay un dficit de la IgG2 e IgG4 (los
97
isotipos a los que va ligado preferentemente la respuesta a polisacridos) que persiste hasta 18 meses. Esta diferencia condiciona un aumento de susceptibilidad a microorganismos que tienen polisacrido capsular como neumococo, el H. influenzae tipo b y Neisseria meningitidis por lo cual se indica el suministro profilctico de gammaglobulina intravenosa durante varios meses. Las vacunas de virus vivos atenuados, estn contraindicadas a usuarios con EICHC, hasta que hayan pasado 12 24 meses del transplante. Normas De Vacunacin: Todos los pacientes, incluso los que tiene EICHC pueden ser inoculados con vacunas que contienen microorganismos muertos. Est contraindicada la vacuna de la polio oral, tanto en usuarios como en sus contactos convivientes. Todos los convivientes debern ser vacunados con antigripal anualmente y es recomendable que lo hagan para varicela tambin, si existen susceptibles en el grupo. Puede ser til completar el calendario vacunal del donante, incluso acortando esquemas con el objeto de mejorar la inmunidad de adopcin.
5.4 TRASPLANTE DE RGANOS SLIDOS La vacunacin contra el Virus de Hepatitis B est indicada en todas las personas que van a recibir un transplante de Hgado, se ha demostrado que en estos casos se puede utilizar el esquema acortado 0,7,21 das con buenos resultados. Aun cuando poco documentada, tambin se indica la vacuna de Virus de Hepatitis A, puesto que la persona con enfermedades crnicas hepticas cuentan con ms riesgos de hacer un cuadro fulminante por sobreinfeccin con el virus de la hepatitis A. La mayora de los usuarios con transplante renal desarrollan buenos ttulos de proteccin con la vacuna de VIP. Los toxoides tetnicos y diftricos pueden bajar la respuesta a la vacuna de la influenza, con respecto a la respuesta en personas normales. Las vacunas de microorganismos inactivados (VIP), toxoides (difteria, ttanos), las vacunas conjugadas de Hib, vacuna neumocccica y recombinantes (HBV) no estn contraindicadas en estos usuarios. Es importante vacunar con Varicela a los convivientes de los casos. 5.5 NIOS CON LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA (LLA) Cualquier vacuna con microorganismos vivos (VOP, SRP) est contraindicada mientras el usuario no est en remisin del cuadro y mientras est en quimioterapia, de requerir vacuna de polio se har con VIP. Los nios con LLA recibirn vacunas con microorganismos vivos solo hasta 3 meses despus de la remisin del cuadro agudo; se recomienda vacunar con varicela a los convivientes.
98
La VOP est contraindicada en convivientes del mismo domicilio del inmunosuprimido, por el riesgo de contaminacin por la eliminacin del poliovirus en heces. Est indicada en stos usuarios la vacuna contra Hib; adems se sugiere colocar 2 dosis al nio mayor de un ao y no una como est contemplado en el esquema regular del pas. Vacuna heptavalente antineumoccica en menores de 2 aos de edad, y vacuna neumoccica 23-valente en una sola dosis a partir de los 2 aos de edad. Tambin se indica la vacuna anti-influenza, con una cifra de neutrfilos superior a 1000/mm3, mejorando la inmunogenicidad de la vacuna. 5.6. NIOS ASPLNICOS Los usuarios con asplenia funcional (anemia de clulas falciformes, talasemia mayor, sndrome de asplenia o poliesplenia) o esplenectomizados tienen mayor riesgo de padecer infecciones por bacterias capsuladas como por Streptococcus pneumoniae, H influenzae tipo b , Neisseria meningitidis y otros gram negativos, babesiosis, y Capnocytophaga canimorsus, ste ltimo asociado a accidentes rbicos, llegando a causar sepsis rpidamente, con una frecuencia 12 veces mayor que en la poblacin general. En general se siguen esplenectomizados: las siguientes normas de inmunizacin a usuarios
Estn indicadas la vacuna Neumocccica heptavalente conjugada en menores de 2 aos y polisacrida 23 valente en mayores de 2 aos, si el nio es menor de 10 aos se debe aplicar una segunda dosis 3 aos ms tarde. La vacuna contra Meningococo, preferentemente la tetravalente y la vacuna contra H. influenzae tipo b, siguiendo el esquema normal. Tambin la vacunacin anual contra la gripe. SOBRE ALGUNAS VACUNAS EN EL
5.7 CONSIDERACIONES ESPECIALES PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO SRP, SR o antisarampin
Los pocos estudios de vacunacin con Sarampin, Rubola y Parotiditis (SRP) entre pacientes VIH sintomticos o asintomticos no han demostrado reacciones adversas severas o inusuales. La vacuna triple viral en nios con VIH o hijos de madre VIH deber suministrarse a los 12 meses de edad, ya que el sarampin puede afectarlos severamente si estn desprotegidos. Si se conoce de riesgo de contacto con sarampin, el nio debe recibir una dosis de antisarampin entre los 6 y 11 meses de edad y la SRP entre los 12 y 15 meses. Si recibe nicamente la primera dosis como SRP, debe recibir un refuerzo preferiblemente en el siguiente mes o mximo cuando ingrese a la escuela, antes de los 6 aos de edad.
99
Para nios a los que se ha detectado VIH con recuento de CD4, se contraindica la aplicacin de SRP, SR y Antisarampin en inmunodeficiencia severa, con conteos menores de 15% 750 cel/mm3 en menores de 12 meses, menores de 500 cel/mm3 en nios de 1 a 5 aos o menores de 200 cel/mm3 en mayores de 5 aos. De contraindicar, debe asegurarse la vacunacin de sus contactos convivientes. Vacuna antipoliomieltica Los nios inmunodeficientes podran ser incapaces de limitar la replicacin del virus de la vacuna polio oral, lo que podra representar riesgo (terico) de parlisis. Si se administra VPO a un conviviente de un paciente inmunodeficiente (nio o adulto), debe evitar contacto con el paciente en las siguientes 4 a 6 semanas, que es el periodo mximo de excrecin del virus. De no poder evitarlo, el conviviente debe tener una higiene rigurosa y lavado de manos despus del contacto con heces fecales y no debe compartir alimentos o utensilios de alimentacin. Si existe un nio inmunodeficiente hermano, es probable que el nio a quien se le realizar el esquema, lo sea tambin, por lo que debe tenerse las mismas precauciones. Si se tiene en cuenta a los nios Inmunodeficiente (severamente) e Inmunocompetente que nacen anualmente, el riesgo de parlisis asociado con VPO de los primeros podra ser de 3.200 a 6.800 veces ms alto. Aunque VPO no ha producido efectos cuando se suministr a nios VIH asintomticos o convivientes de personas viviendo con VIH, la vacuna de eleccin es antipoliomieltica inactivada (VIP). VIP debe ser aplicada a nios asintomticos o sintomticos VIH y a nios convivientes con padre o madre VIH positivo. La respuesta inmune a VIP puede ser menor en nios inmunodeficiente pero la vacuna es segura y puede conferir proteccin. BCG La poltica actual de administrar BCG a todos los nios VIH asintomticos es apropiada, ms si se hace en el primer mes de vida. Los datos de aplicacin de vacuna BCG a nios VIH asintomticos o convivientes de pacientes con VIH sugieren que es segura. La vacunacin se indica en convivientes o asintomticos en alto riesgo de tuberculosis. La aplicacin puede traer mayor linfadenitis que en nios inmunocompetentes. La vacunacin est contraindicada en inmunodeficiencia severa por la posibilidad de infeccin diseminada por BCG. Anti fiebre amarilla La vacuna anti fiebre amarilla podra representar un riesgo terico de encefalitis a los Inmunodeficientes o con infeccin VIH conocida, por lo tanto est contraindicada. Si el nio inmunodeficiente requiere un viaje a una rea endmica de fiebre amarilla, debe informarse a su cuidador sobre mtodos para evitar picaduras de mosquitos como ropas impregnadas de piretroides, jabones repelentes, toldillos impregnados de piretroides, anjeos, etc, y certificar por un mdico, que no debe ser vacunado. DPT y Anti- Haemophilus influenzae tipo b
100
La vacuna DPT o DPTa (acelular) y la vacuna Anti- Haemophilus influenzae tipo b (Hib) se recomiendan con el mismo esquema que para nios inmunocompetentes. Se recomiendan refuerzos de Hib entre los 12 y 15 meses de edad, por la reduccin de los ttulos de anticuerpos por lo que se requiere el efecto booster o de r Antihepatitis B La primera dosis de AntiHepatitis B debe asegurarse en los inmunodeficientes entre el nacimiento y los dos meses, la segunda entre 1 y 4 meses y la tercera entre 6 y 18 meses. Los pacientes inmunodeficientes o bajo hemodilisis podran requerir concentraciones ms altas o ms dosis de vacuna Anti-Hepatitis B. Si el nio es detectado como VIH y no recibi su esquema en el primer ao, debe utilizarse un esquema 0, 1 y 6 meses. Antirrbica humana Los nios Inmunodeficiente con vacunacin antirrbica pueden no desarrollar proteccin y podran estar a mayor riesgo de tener rabia ante una exposicin. Vacunacin contra la Enfermedad Neumoccica invasora Existen dos tipos de vacunas: La vacuna heptavalente conjugada contra neumococo que contiene las cepas 4, 6B, 9V, 13, 18C, 19F y 23F. Por estudios realizados en nuestro pas, tendra una eficacia cercana al 75% de todos los aislamientos invasores de neumococo, puesto que no incluye los serotipos 1 y 5 de neumococo, que constituyen cerca del 20% de todos los aislamientos de neumococo. Tiene la ventaja sobre la otra vacuna en que induce una respuesta inmune de clulas T dependientes que brinda una adecuada seroconversin en nios menores de 2 aos. Existe una vacuna polisacrida que contiene antgenos capsulares de 23 serotipos que causan el 90% de las infecciones por neumococo, pero solamente es eficaz en nios mayores de 2 aos, puesto que no genera una respuesta inmune de clulas T dependientes. Se recomienda vacunar a los nios menores de dos aos de edad con Vacuna heptavalente conjugada contra neumococo; adems, se recomienda que todos los nios que tengan neumopata crnica, cardiopata congnita de alto flujo pulmonar, hepatpatas crnicos, nios con insuficiencia renal crnica, los nios con infeccin VIH, los desnutridos de tercer grado sean igualmente vacunados contra neumococo. En mayores de 2 aos de edad se aplicar la vacuna de 23 serotipos a estos grupos de riesgo cada 5 aos. Influenza Las personas con riesgo elevado de padecer complicaciones con la influenza y a quienes se recomienda la vacunacin sistemtica son: personas mayores de 65 aos, personas residentes en centros geritricos y/o cualquier centro de alojamiento colectivo, adultos y nios con problemas respiratorios y cardacos, adultos y nios con enfermedades crnicas (diabetes mellitus, disfuncin renal, hemoglobinopatas), con cualquier condicin
101
inmunosupresora, nios (6 meses a 18 aos) y adultos con ingesta prolongada de aspirina que pueden desarrollar un Sndrome de Rey despus de un proceso gripal y los trabajadores de la salud. 5.8 EFECTO DE LA VACUNACIN EN LA PROGRESIN DE VIH La activacin de linfocitos T CD4+ posterior a la inmunizacin podra potencialmente aumentar la replicacin del virus y resultar en progresin a Sida. Algunos investigadores, no todos, han encontrado aumento de carga viral en los das siguientes a inmunizacin con toxoide tetnico y antiHepatitis B, pero no se ha encontrado progresin de la enfermedad. Debido al riesgo transitorio de aumento de carga viral posterior a la administracin de toxoide tetnico en gestantes, que tericamente podra afectar el riesgo de transmisin materno fetal, el riesgo es menor si la vacunacin se realiza por lo menos 4 semanas antes del parto. Por la respuesta inmune disminuida ante la vacunacin a medida que avanza la inmunodepresin, la vacunacin en los nios hijos de madres VIH+ o detectados como VIH+ debe realizarse lo ms pronto posible. Para la vacuna AntiHepatitis B, la inmunizacin temprana es ms importante debido al riesgo de convertirse en portador crnico. 6. VACUNACIN DEL LACTANTE PRETRMINO Los prematuros y recin nacidos con retardo en el crecimiento intrauterino, deben recibir la mayora de vacunas a la edad cronolgica de los lactantes nacidos a trmino y con peso adecuado a la edad gestacional, segn el calendario estandarizado, sin embargo es bueno tener en cuenta: Las vacunas DPT y Hib pueden administrarse antes del alta hospitalaria si la estada cobija la edad preestablecida para ello. Es prudente vacunarles en un medio hospitalario para el control de la frecuencia respiratoria y cardiaca, por el mayor asocio a apnea y bradicardia durante la aplicacin de la primera dosis. La VOP se iniciar al momento del egreso para evitar la transmisin de virus vacunal a los dems lactantes hospitalizados, dado el caso se prolongue la hospitalizacin por encima de la edad cronolgica para la primovacunacin, se iniciar con VIP. En pretrminos que desarrollan enfermedad respiratoria crnica est indicada la vacunacin antigripal a partir de los 6 meses al igual que a sus convivientes.
7. VACUNACIONES EN EL NIO CON SNDROME DE DOWN El sndrome Down se asocia a una inmunodeficiencia primaria, de naturaleza multifactorial no bien establecida, se reconocen en estos nios respuestas inferiores tras la vacunacin con VOP para el serotipo 1 del VOP y para el neumococo, as como el descenso rpido de los anticuerpos contra la hepatitis B; en todo caso siempre se les administrar estrictamente el calendario vacunal preestablecido.
102
Adems es importante la vacunacin universal anual contra la gripa, a partir de los 6 meses de edad, as como la vacunacin contra el neumococo, pues son propensos a padecer cuadros repetitivos de neumona y de otitis media aguda y sus complicaciones pueden afectar la audicin e interferir con los procesos de aprendizaje y expresin verbal 8. INMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA EN SITUACIONES EPIDEMIOLGICAS ESPECIALES La presencia de brotes o epidemias por agentes eclosivos de alto poder epidmico y alta letalidad son sujetos de manejo inmunoprofilctico activo o pasivo, para su limitacin o control en usuarios peditricos, los ms relevantes son: Difteria: En contactos con enfermos durante los 7 das previos al inicio de la enfermedad en el caso, se les administrar una dosis de refuerzo cuando la ltima dosis vacunal se ha aplicado con 12 o ms meses de antelacin. En nios contactos, no inmunizados o inmunizados incorrectamente se les iniciar o completar esquema con las dosis adecuadas a su edad y se continuar con intervalos mnimos de 4 semanas, simultneamente con la aplicacin de quimioprofilaxis con macrlidos o penicilina benzatnica a las dosis peditricas establecidas. Tos ferina: A contactos con caso, completar la vacunacin antipertsica, si no se hubiere efectuado. A los menores de 7 aos se les aplicar una dosis de refuerzo, si se aplic una 3 dosis 6 o ms meses atrs o una 4 dosis 3 o ms aos atrs. Se debe recordar que la quimioprofilaxis con macrlidos es la medida electiva fundamental de prevencin. Poliomielitis: La presentacin de un caso de poliomielitis aguda paraltica por virus salvaje en una comunidad obliga, salvo contraindicaciones especficas a aplicar una dosis de refuerzo de VOP a todas las personas del crculo inmediato, en masa para evitar la diseminacin. La VIP no est indicada para control de brotes. Sarampin: Se debe aplicar una dosis de refuerzo a todo contacto con caso ndice los 3 das antes del inicio del cuadro. Cuando el contacto ha ocurrido con mayor antelacin, o existe contraindicacin para la vacunacin del contacto, se manejar con una inyeccin de gammaglobulina polivalente intramuscular dentro de los 6 das siguientes a la exposicin, con el fin de atenuar el cuadro. Infecciones invasoras por H influenzae tipo b: Los lactantes menores de 12 meses, an cuando hayan recibido todas las dosis de vacuna anti- Hib, as como los menores de 2 aos inadecuadamente inmunizados , contactos de casos, debern recibir una dosis vacunal y continuar con el esquema acorde con su edad, al tiempo que recibir la quimioprofilaxis. Hepatitis B: Se debe iniciar esquema de vacunacin contra hepatitis b a toda apersona en contacto sexual o domiciliario estrecho de un caso de hepatits B aguda, o a contactos con casos de portadores crnicos de antgeno de superficie (HbsAg) o a convivientes de nios adoptados, portadores de HbsAg +, a viajeros que vayan a permanecer ms de 6 meses en zonas endmicas. De igual manera a trabajadores de
103
salud expuestos por accidente de trabajo a portadores de HbsAg + as como a recin nacidos de madres portadoras se les administrar simultneamente inmunoglobulina hiperinmune anti Hepatitis B , en zonas anatmicas diferentes. Hepatitis A: En caso de brote de hepatitis A en colectividades cerradas se aconseja una dosis de inmunoglobulina intramuscular a las personas no inmunizadas, como una medida efectiva para el control del brote. Si el contacto no ha sido mayor a 72 horas se indica adems una primera dosis de vacuna Anti HVA., aplicada en lugares anatmicos diferentes. Los nios que viajan a zonas de alta endemicidad deben vacunarse previamente. Enfermedad Meningocccica: La medida epidemiolgica indicada es la quimioprofilaxis. En contactos domiciliarios o en comunidades cerradas se indicar la vacunacin de los contactos de edades superiores a los 2 aos de edad, siempre y cuando el serotipo circulante, causal del brote est incluido en el preparado vacunal disponibles, (A, C, Y o W-135). En nuestro pas, los serotipos de meningococo que son ms frecuentemente recuperados corresponden a los serotipos B y C, por lo que se insiste en que la medida bsica es la quimioprofilaxis. Esta vacuna no esta incluida en el PAI Varicela: En contactos domiciliaros estrechos o colectividades cerradas, la vacunacin de nios y adultos carentes de inmunidad previa, en el transcurso de 72 horas a 5 das post exposicin, ha mostrado un alto grado de proteccin, evitando o atenuando la enfermedad. La inmunoprofilaxis con gammaglobulina antivaricela zoster solo est indicada para personas susceptibles con riesgo de padecer formas graves, que hayan mantenido contacto significativo con casos. Ante no consecucin de gammaglobulina especfica, se puede usar gammaglobulina estndar a dosis de 500 mg/K IV Ttanos: En zonas de alto riesgo de ttanos el esquema recomendado es la aplicacin de 5 dosis a las mujeres entre 10 y 49 aos de edad con el objetivo de prevenir el ttanos neonatal: da 0, en un mes, a los 6 meses de la segunda dosis, al ao de la tercera y al ao de la cuarta dosis, con lo que se considera se protege de por vida a la madre. En caso de heridas la prevencin se har de acuerdo a su estado inmune: si est bien vacunado ms de tres dosis en los 5 aos previos, no vacunarlo; si fue vacunado hace ms de 5 aos, aplicar un refuerzo, si no ha sido vacunado o lo fue en forma incompleta, se debe vacunar siguiendo el esquema para su edad; en los no vacunados o en los vacunados hace ms de 10 aos, debe adicionarse la aplicacin de la antitoxina tetnica: si es de origen humano la dosis es de 250 a 500 UI va intramuscular y si es de origen equino 1500 a 3000 UI va intramuscular. Los dos productos (vacuna y antitoxina) se deben aplicar en sitios diferentes y utilizando jeringas independientes. Ante no consecucin de inmunoglobulina antitetnica se aplicar gammaglobulina estndar 500 mg/Kg IV en dosis nica.
104
Bibliografa
i
Lotte A, Wasz-Hckert O, Poisson N, Dumitrescu N, Verron M, Couvet E. BCG complications: estimates of the risks among vaccinated subjects and statistical analysis of their main characteristics. Adv Tuberc Res 1984;21:10793. Ninane J, Grymonprez A, Burtonboy G, Francois A, Cornu G. Disseminated BCG in HIV infection. Arch Dis Child 1988;63:12689 CDC. Disseminated Mycobacterium bovis infection from BCG vaccination of a patient with acquired immunodeficiency syndrome. MMWR 1985;34:2278.
ii
iii
iv
Centers for Disease Control and Prevention. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States: a joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 1996;45 v. Kim-Farley RJ, Bart KJ, Schonberger LB, et al. Poliomyelitis in the USA: virtual elimination of disease caused by wild virus. Lancet 1984;2:13157. vi. World Health Assembly. Global eradication of poliomyelitis by the year 2000. Geneva: World Health Organization, 1988 (Resolution WHA 41.28). vii. CDC. Certification of poliomyelitis eliminationthe Americas, 1994. MMWR 1994;43:7202. Hull HF, Ward NA, Hull BP, Milstien JB, de Quadros C. Paralytic poliomyelitis: seasoned strategies, disappearing disease. Lancet 1994;343:13317. viii. Hull HF, Ward NA, Hull BP, Milstien JB, de Quadros C. Paralytic poliomyelitis: seasoned strategies, disappearing disease. Lancet 1994;343:13317. ix. Lpez P, Espinal C, Torres C, y cols. Consenso para la inmunizacin del nio en Colombia. Sociedad Colombiana de Pediatra, captulo de vacunas. 2002. x. Benenson Abraham, OPS/OMS Manual para el control de las enfermedades transmisibles en el Hombre. Washington 1997. Publicacin Cientfica No 564 xi. McBean AM, Thoms ML, Albrecht P, Cuthie JC, Bernier R. Serologic response to oral polio vaccine and enhanced-potency inactivated polio vaccines. Am J Epidemiol 1988;128:61528.
xii. Modlin JF, Halsey NA, Thoms ML, et al. Humoral and mucosal immunity in infants induced by three sequential inactivated poliovirus vaccine-live attenuated poliovirus vaccine immunization schedules. J Infect Dis 1997;175(suppl 1):S228S234. Zajac BA, West DJ, McAleer WJ, Scolnick EM. Overview of clinical studies with hepatitis B vaccine made by recombinant DNA. J Infect 1986;13(Suppl A):39-45.
105
xiii
Andre FE. Summary of safety and efficacy data on a yeast-derived hepatitis B vaccine. Am J Med 1989;87(Suppl 3A):14s-20s. xv Szmuness W, Stevens CE, Harley EJ, et al. Hepatitis B vaccine: demon- stration of efficacy in a controlled clinical trial in a high-risk population in the United States. N Engl J Med 1980;303:833-41. xvi Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for use of Haemophilus b conjugate vaccines and a combined diphtheria, tetanus, pertussis, and Haemophilus b vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1993;42 (No. RR-13) Tinnion ON, Hanlon M. Vacunas acelulares para prevenir la tos ferina en nios (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. xviii Center for Disease Control and Prevention. Use of diphteria toxoid-tetanus toxoidacellular pertussis vaccine as five-dose series: supplemental recommendations of the Advisory Comit on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49 (No. RR13):[inclusive page numbers]. xix Schmitt-Groh S, Stehr K, Cherry JD. Minor adverse events in a comparative efficacy trial in Germany in infants receiving either the Lederle/Takeda acellular pertussis component vaccine. 1997; 89: 113 - 118. xx Recommended Childhood Immunization Schedule United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51(2): 31-3. xxi ACIP. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use and other preventive measures recommendations of the Immunization Practices Advisory Comit (ACIP). MMWR 1991;40(No. RR 10): 1 28. xxii Institute og Medicine. DPT vaccine and chronic nervous system dysfunction, a new anlisis. Washington D.C. National Academy Press, 1994.
xxiii
xvii
xiv
Delayed influenzae vaccine availability for 2001 2002 season. Committee on Immunization Practices. MMRW 2001.
xxiv
Centers for Disease Control and Prevention. Measles, Mumps, and Rubella Vaccine Use and Strategies for Elimination of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome and Control of Mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998;47(No. RR-8)
Deforest A, Long SS, Lischner HW, et al. Simultaneous administration of measlesmumps-rubella vaccine with booster doses of diphtheria-tetanus-pertussis and poliovirus vaccines. Pediatrics 1988;81:23746.
xxvi
xxv
King GE, Hadler SC. Simultaneous administration of childhood vaccines: an important public health policy that is safe and efficacious. Pediatr Infect Dis J 1994;13:394407.
Dashefsky B, Wald E, Guerra N, Byers C. Safety, tolerability, and immunogenicity of concurrent administration of Haemophilus influenzae type B conjugate vaccine (meningococcal protein conjugate) with either measles-mumps-rubella vaccine or
106
xxvii
diphtheria-tetanus-pertussis and oral poliovirus vaccines in 14- to 23-month-old infants. Pediatrics 1990;85(4 Pt 2):6829.
xxviii
Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the advisory Committee on Immunization Practices and the American Academy of Family Physicians. MMWR 2002;51(No. RR-2): 4 8. American Academy of Pediatrics. Red book 26th edition. 2003.
xxix
xxx
Feigin, R. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Fourth edition. W.B. Saunders Company. 1998. . lvarez. E; Pala, M. Infecciones en pediatra. Prevencin , diagnstico y tratamiento. Segunda edicin. Interamericana McGraw-Hill. 1991. . Centers for Disease Control and Prevention. Poliomyelitis prevention in the United States: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (AICP). MMWR 2000;49
xxxi
xxxii
xxxiii
Kim-Farley RJ, Bart KJ, Schonberger LB, et al. Poliomyelitis in the USA: virtual elimination of disease caused by wild virus. Lancet 1984;2:13157.
xxxiv
World Health Assembly. Global eradication of poliomyelitis by the year 2000. Geneva: World Health Organization, 1988 (Resolution WHA 41.28).
xxxv
CDC. Progress toward global poliomyelitis eradication, 19971998. MMWR 1999;48:41621. Consenso para la inmunizacin del nio en Colombia. Captulo de Vacunas. 2001.
xxxvi
xxxvii
. CDC. Certification of poliomyelitis eliminationthe Americas, 1994. MMWR 1994;43:7202. Hull HF, Ward NA, Hull BP, Milstien JB, de Quadros C. Paralytic poliomyelitis: seasoned strategies, disappearing disease. Lancet 1994;343:13317. . Hull HF, Ward NA, Hull BP, Milstien JB, de Quadros C. Paralytic poliomyelitis: seasoned strategies, disappearing disease. Lancet 1994;343:13317.
xxxviii
xxxix
. Lpez P, Espinal C, Torres C, y cols. Consenso para la inmunizacin del nio en Colombia. Sociedad Colombiana de Pediatra, captulo de vacunas. 2002.
XL
Benenson Abraham, OPS/OMS Manual para el control de las enfermedades transmisibles en el Hombre. Washington 1997. Publicacin Cientfica No 564
. McBean AM, Thoms ML, Albrecht P, Cuthie JC, Bernier R. Serologic response to oral polio vaccine and enhanced-potency inactivated polio vaccines. Am J Epidemiol 1988;128:61528.
107
XLI
XLII
. Modlin JF, Halsey NA, Thoms ML, et al. Humoral and mucosal immunity in infants induced by three sequential inactivated poliovirus vaccine-live attenuated poliovirus vaccine immunization schedules. J Infect Dis 1997;175(suppl 1):S228S234.
. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Prevention of poliomyelitis: recommendations for use of only inactivated poliovirus vaccine for routine immunization. Pediatrics 1999;104:14046.
XLIV
XLIII
. CDC. Recommended childhood immunization scheduleUnited States, 2000. MMWR 2000;49:358, 47.
. Higuera AB, De la Hoz F, Pastor D, et al. Efectividad de la vacuna para Haemophilus influenzae. Informe quincenal epidemiolgico nacional. 2001; 6 (6). . Progress toward elimination of Haemophilus influenzae type b invasive disease among infants and children United States, 1998-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2002; 51 (1). Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for use of Haemophilus b conjugate vaccines and a combined diphtheria, tetanus, pertussis, and Haemophilus b vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1993;42 (No. RR-13)
XLIX XLVIII XLVII
XLVI
Committee on Infectious Diseases, (2000). Recommended Childhood Immunization Schedule---United States, January-December 2000. Pediatrics 105: 148-151.
Heininger, U., Schmidt-Schlpfer, G., Cherry, J. D., Stehr, K. (2000). Clinical Validation of a Polymerase Chain Reaction Assay for the Diagnosis of Pertussis by Comparison With Serology, Culture, and Symptoms During a Large Pertussis Vaccine Efficacy Trial. Pediatrics 105: 31e-31 Recommended Childhood Immunization Schedule United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51(2): 31-3.
LII LI
ACIP. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use and other preventive measures recommendations of the Immunization Practices Advisory Comit (ACIP). MMWR 1991;40(No. RR 10): 1 28.
Institute og Medicine. DPT vaccine and chronic nervous system dysfunction, a new anlisis. Washington D.C. National Academy Press, 1994.
LIV
LIII
Centers for Disease Control and Prevention. Measles, Mumps, and Rubella Vaccine Use and Strategies for Elimination of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome and Control of Mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998;47(No. RR-8)
108
Oficina de epidemiologa. Clculos basados en datos del sistema nacional de vigilancia en salud pblica SIVIGILA reportados hasta Enero de 2000.
LV
Committee on Infectious Diseases (2001). Red Book on Line. Tetanus. Pertussis-United States, 1997-2000. MMWR, Morb Mortal Wkly Rep, 2002; 51(4):73-6.
LVI
LVII
Tinnion ON, Hanlon M. Vacunas acelulares para prevenir la tos ferina en nios (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
Center for Disease Control and Prevention. Use of diphteria toxoid-tetanus toxoidacellular pertussis vaccine as five-dose series: supplemental recommendations of the Advisory Comit on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49 (No. RR13):[inclusive page numbers].
LIX
LVIII
Schmitt-Groh S, Stehr K, Cherry JD. Minor adverse events in a comparative efficacy trial in Germany in infants receiving either the Lederle/Takeda acellular pertussis component vaccine. 1997; 89: 113 - 118.
Recommended Childhood Immunization Schedule United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51(2): 31-3.
LXI
LX
ACIP. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use and other preventive measures recommendations of the Immunization Practices Advisory Comit (ACIP). MMWR 1991;40(No. RR 10): 1 28.
LXII
Institute og Medicine. DPT vaccine and chronic nervous system dysfunction, a new anlisis. Washington D.C. National Academy Press, 1994.
LXIII
Committee on Infectious Diseases, (2000). Recommended Childhood Immunization Schedule---United States, January-December 2000. Pediatrics 105: 148-151.
Heininger, U., Schmidt-Schlpfer, G., Cherry, J. D., Stehr, K. (2000). Clinical Validation of a Polymerase Chain Reaction Assay for the Diagnosis of Pertussis by Comparison With Serology, Culture, and Symptoms During a Large Pertussis Vaccine Efficacy Trial. Pediatrics 105: 31e-31
LXV
LXIV
Oficina de epidemiologa. Clculos basados en datos del sistema nacional de vigilancia en salud pblica SIVIGILA reportados hasta Enero de 2000. Committee on Infectious Diseases (2001). Red Book on Line. Tetanus. Pertussis-United States, 1997-2000. MMWR, Morb Mortal Wkly Rep, 2002; 51(4):73-
LXVI
LXVII
6. Tinnion ON, Hanlon M. Vacunas acelulares para prevenir la tos ferina en nios (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
109
LXVIII
Center for Disease Control and Prevention. Use of diphteria toxoid-tetanus toxoidacellular pertussis vaccine as five-dose series: supplemental recommendations of the Advisory Comit on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49 (No. RR13):[inclusive page numbers]. Schmitt-Groh S, Stehr K, Cherry JD. Minor adverse events in a comparative efficacy trial in Germany in infants receiving either the Lederle/Takeda acellular pertussis component vaccine. 1997; 89: 113 - 118. Recommended Childhood Immunization Schedule United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51(2): 31-3.
LXXII LXXI LXX
LXVIX
ACIP. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use and other preventive measures recommendations of the Immunization Practices Advisory Comit (ACIP).
MMWR 1991;40(No. RR 10): 1 28.

xxv
Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the advisory Committee on Immunization Practices and the American Academy of Family Physicians. MMWR 2002;51(No. RR-2): 4 8.
110

Gua Del PAI

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gua Del PAI

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ministerio de la Proteccin Social

Norma Tcnica para la Vacunacin

Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Norma Tcnica para la Vacunacin segn el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI

Ministerio de la Proteccin Social

Norma Tcnica para la Vacunacin

Norma Tcnica para la Vacunacin segn el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI

Ministerio de la Proteccin Social

2. Objetivos 2.1 Objetivo general

2.2 Objetivos especficos

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

4.3. Sueros heterologos (ANTITOXINAS)

4.4. Sueros homlogos (INMUNOGLOBULINAS)

4.5 Definiciones tcnicas

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

4.5.3. Dosificacin y edad de vacunacin

Ministerio de la Proteccin Social

4.5.4.. Composicin de los inmunobiolgicos:

4.5.5. Eficacia del inmunobiolgico

4.5.6. Cadena de fro

Ministerio de la Proteccin Social

5.1. Esquema de inmunizaciones

Ministerio de la Proteccin Social

Tabla 1. Esquema de inmunizaciones

REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACION

Intradrmica Regin escapular izquierda Intramuscular Regin anterolateral, muslo Oral

Intramuscular Regin anterolateral, muslo Oral

A partir de los 6 meses

Intramuscular Regin anterolateral, muslo Oral Subcutnea Tercio medio, brazo

Norma Tcnica para la Vacunacin segn el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI

Ministerio de la Proteccin Social

REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACION

A las 4 semanas de primera dosis de influenza

Sarampin Rubola Parotiditis

Al ao de 3ras dosis 1er refuerzo Poliomielitis

DPT (triple bacteriana)

Intramuscular Regin deltoidea, brazo Regin anterolateral, muslo Oral

Subcutnea Tercio medio, brazo

Difteria, ttanos y tos ferina

Refuerzos de los 5 aos

2do refuerzo Refuerzo

SRP (triple viral) SR

Norma Tcnica para la Vacunacin segn el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI

Ministerio de la Proteccin Social

REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACION

Entre los 10-49 aos Ttano (ttano

En Pos-parto y Pos-aborto inmediato Refuerzo cada 10 aos

10 aos despus de la Antiamarlica primera dosis**

Anti-Influenza (,y mayores de 65 aos institucionalizados, estratos 0, 1 y 2)

Subcutnea. Tercio medio, brazo

5.2. Efectos adversos y contraindicaciones

Norma Tcnica para la Vacunacin segn el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI

Ministerio de la Proteccin Social

ANTIPOLIOMIELTICA ORAL E INYECTABLE

Norma Tcnica para la Vacunacin segn el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI

Ministerio de la Proteccin Social

SARAMPIN RUBOLA- PAROTIDITIS (SRP)