Aspectos Económicos Da Escolha Do Sistema de Comparticipação de

Estudo do Sistema de Comparticipao de Medicamentos e a sua Adequao Reforma da Sade, incluindo o Regime de Preos dos Medicamentos a Comparticipar pelo
o Estado Relatrio Final Europe Economics
Europe Economics Chancery House 53-64 Chancery Lane London WC2A 1QU Tel: (+44) (0) 20 7831 4717 Fax: (+44) (0) 20 7831 4515 www.europe-economics.com Maio 2005
NDICE 1 2 SINTESE ...................................................................................................... 1 SUMRIO .................................................................................................... 3
Tendncias Recentes na Despesa Portuguesa com Medicamentos........................................3 Anlise de Potenciais Reformas ....................................................................................................4 Concluses e recomendaes .......................................................................................................9
3 4
EXECUTIVE SUMMARY ........................................................................... 13 SUMMARY................................................................................................. 15
Analysis of potential reforms....................................................................................................... 16 Conclusions and recommendations........................................................................................... 21 Model ............................................................................................................................................... 23
5 6
INTRODUO........................................................................................... 24 MEDICAMENTOS E A SUA REGULAO ............................................. 26
Enquadramento geral.................................................................................................................... 26 Regulao no sector da Sade e no mercado de medicamentos.......................................... 26 Regulao no contexto europeu ................................................................................................. 30 Quadros comparativos da regulao de medicamentos......................................................... 42 Pontos de particular interesse..................................................................................................... 46
REGULAO DE MEDICAMENTOS EM PORTUGAL E O ACTUAL SISTEMA DE COMPARTICIPAO ........................................................ 47
Enquadramento macroeconmico ............................................................................................. 47 Indicadores de Sude .................................................................................................................. 58 Determinao dos preos dos medicamentos, sistema de comparticipao e respectivo enquadramento legislativo ....................................................................................... 61 Ineficincias e iniquidades do sistema de comparticipao de medicamentos .................. 67 Anlise da sustentabilidade financeira do sistema de comparticipao .............................. 84 Sumrio........................................................................................................................................... 90
POSSVEIS REFORMAS AO ACTUAL SISTEMA DE COMPARTICIPAO................................................................................ 91
Introduo....................................................................................................................................... 91 Reformas no estruturais do sistema de comparticipao..................................................... 94 Reformas estruturais do sistema de comparticipao ...........................................................116 Reformas comportamentais....................................................................................................... 138 Medidas transitrias com o objectivo de promover a equidade .......................................... 139 Concluses e recomendaes .................................................................................................. 139
APNDICE 1: ANLISE DA SUSTENTABILIDADE FINANCEIRA DO SISTEMA DE COMPARTICIPAO ...................................................... 150 APNDICE 2: ASPECTOS EQUITATIVOS DO SISTEMA............................... 169
Informao populao e beneficirios de prestaes sociais.............................................. 169
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Informao com dimenso socio-econmica do Inqurito Nacional de Sade ................ 172 Informao sobre gastos, taxa de comparticipao e consumos dos pensionistas com penso abaixo salrio mnimo (vs. resto da populao) do INFARMED............................. 176
APNDICE 3: ANLISE DETALHADA DE DIVERSOS ASPECTOS DE REGULAO FARMACUTICA EM DIVERSOS PASES................... 180
Protocolos e guidelines de tratamento .................................................................................... 180 As experincias holandesa e alem quanto ao uso de classes de referncia teraputica, e respectivo enquadramento ............................................................................... 185 Reformas na Holanda.................................................................................................................. 188 Noruega e preos de referncia baseados em ndices.......................................................... 191 O sistema dinamarqus para lidar com genricos................................................................. 194 Desenvolvimentos principais..................................................................................................... 194 Alteraes na poltica de substituio por genricos............................................................ 196 Sistema de comparticipao baseado nas necessidades..................................................... 196 Drug Tariff System no Reino Unido: caractersticas e fraquezas......................................... 199 Tarifas de venda no Reino Unido e na Noruega...................................................................... 201 Formao faseada dos preos em Portugal: haver mais exemplos? ............................... 204 Partilha de risco fiscal................................................................................................................. 206 Experincia portuguesa.............................................................................................................. 206
APNDICE 4: EXEMPLO DE UM PROTOCOLO ............................................ 210

Interventions for uninvestigated dyspepsia ............................................................................ 210
APNDICE 5: DADOS USADOS E METODOLOGIA SEGUIDA NO CLCULO DO IMPACTO DE PROPOSTAS DE REFORMA................ 213
Dados usados .............................................................................................................................. 213 Definio de variveis intermdias ........................................................................................... 213 Pressupostos sobre alterao de comportamento ................................................................ 215 Impacto nos gastos da despesa privada ................................................................................. 215 Neutralizao do impacto das reformas: mtodo de clculo................................................ 215
APNDICE 6: OPINIES RECOLHIDAS NUM PROCESSO DE CONSULTA .............................................................................................. 216
sintese
1
1.1
SINTESE
Este o sumrio do estudo sobre o sistema de comparticipao de medicamentos e a sua adequao reforma da Sade, incluindo o regime de preos dos medicamentos a comparticipar pelo Estado, que foi adjudicado pelo Instituto Nacional da Farmcia e do Medicamento (Infarmed), atravs de concurso pblico, Europe Economics. O estudo recomenda a implementao das seguintes medidas: Reformas de alta prioridade: O sistema de preos de referncia dever ser alargado e basear-se em protocolos, podendo cobrir assim produtos ainda sob patente. Sob tal sistema, a taxa de comparticipao seria baseada em protocolos teraputicos elaborados e recomendados por uma comisso central de acordo com a mais valia teraputica. O regime de comparticipao de tratamento de doenas crnica seria includo sob este sistema. Os preos de genricos devero ser liberalizados. Dever-se-, nomeadamente, remover a regulamentao que coloca entraves ao movimento dos preos de genricos assim como a que limita o preo de venda do primeiro genrico no mercado a 65% do preo do produto de marca de referncia. O preo de referncia para o sistema de preos de referncia para genricos dever ser definido com base no preo do genrico mais barato ou no preo do segundo genrico mais barato.
1.2 (a)
(b)
Reformas de baixa prioridade: Assim que o mercado de genricos tiver atingido maturidade suficiente (poder-se usar um nvel de penetrao de 20% como medida) a majorao de 10% correntemente atribuda na comparticipao de genricos dever ser removida. A majorao de 25% no clculo do preo de referncia para utentes em Regime Especial no dever ser prolongada para alm de Dezembro 2005, data at qual esta medida est em vigor. Novos medicamentos para uso no tratamento de doenas abrangidas pelo sistema de preos de referncia com base em protocolos no devero ter que negociar com o Infarmed o preo de comparticipao, devendo ser estes autorizados a praticar qualquer preo desde que inferior ao calculado pela DGE. Dever-se- incentivar a importao paralela de genricos. Dever-se-o adoptar vrios sistemas de informao e proceder recolha sistemtica de informao sobre hbitos de prescrio atravs de inquritos.
sintese
Logo que se consiga clarificar melhor a extenso do uso dos Protocolos e logo que haja uma caracterizao clara dos nveis de despesa em medicamentos suportada individualmente pelos beneficirios, ser recomendvel considerar o estabelecimento de um patamar para essas despesas, a partir do qual a comparticipao do Estado seria maior.
Sumrio
SUMRIO
Tendncias Recentes na Despesa Portuguesa com Medicamentos

2.1 A anlise efectuada estabelece que, em comparao com outros pases europeus, Portugal destaca-se nas seguintes vertentes: (a) O volume de prescries elevado. (b) A despesa em medicamentos representa uma percentagem elevada do PIB (embora no seja particularmente elevada em termos de despesa per capita). (c) O rcio entre a despesa em medicamentos suportada directamente pelos utentes e o PIB elevado. 2.2 A despesa pblica com medicamentos, atravs do sistema de comparticipao de medicamentos, tem sido um factor importante no crescimento da despesa pblica em Sade. A taxa de crescimento da despesa em medicamentos diminuiu nos ltimos anos, embora continue acima da taxa de crescimento do PIB.1 Quadro 2.1: Despesa do SNS
1998 Oramento do SNS (106 EUR) Despesa do SNS com medicamentos (106 EUR) Despesa do SNS com medicamentos (% do oramento do SNS) Despesa do SNS com medicamentos (% do PIB)
Fonte: INFARMED, IGIF e INE
1999 4214 944 22,4% 0,88%
2000 4569 1039 22,7% 0,90%
2001 5007 1147 22,9% 0,93%
2002 5145 1227 23,9% 0,95%
2003 5 460,3 1 272,9 23.3% 0.97%
3612 848 23,5% 0,84%
2.3
possvel analisar a importncia relativa da evoluo dos preos ou de outros factores no aumento da despesa com medicamentos. Por exemplo, do aumento da despesa com medicamentos entre 2001 e 2002 (80 milhes de euros), apenas 15,5 milhes de euros (19%) podem ser atribudos ao aumento dos preos no mesmo perodo (1,4%). Ou seja, 81% deste aumento da despesa com medicamentos deve ser atribudo a outros factores, tais como a alterao do padro de consumo de medicamentos, com a
Alm do SNS, existem tambm subsistemas de sade, que cobrem perto de 25 por cento da populao. O acesso aos subsistemas est limitado aos membros de determinadas profisses. Em particular, e regra geral, os funcionrios pblicos tm acesso aos servios da ADSE ('Direco-Geral de Proteco Social aos Funcionrios e Agentes da Administrao Pblica). Os utentes abrangidos pelos sub-sistemas tambm tm acesso aos servios do SNS. Aproximadamente um quarto da populao beneficia de cobertura dupla ou mesmo tripla devido existncia dos sub-sistemas, o que induz utilizao ineficiente de recursos (Oliveira e Bevan, (2003)).
Sumrio
prescrio de medicamentos relativamente mais caros, um aumento do consumo e um aumento do nmero de receitas per capita. 2.4 O Quadro 2.2 sugere que, nos ltimos anos e em particular a partir do primeiro trimestre de 2003, se registou um aumento considervel do volume de prescries e consumo de medicamentos genricos. Quadro 2.2: Quota de Mercado de Medicamentos Genricos
Ano 2000 2001 2002 2003 2004 Jan-Mar 2005
Fonte: INFARMED
Vendas a PVP 0,13% 0,34% 1,76% 5,65% 7,90% 11,37%
Embalagens 0,10% 0,26% 1,08% 3,42% 4,81% 7,06%
Anlise de Potenciais Reformas

2.5 Fazendo uso duma anlise dos constrangimentos, ineficincias e iniquidades do sistema de comparticipao de medicamentos em Portugal, assim como das opinies e informaes colhidas durante o perodo de consulta, o estudo elabora potenciais reformas que poderiam ajudar na resoluo de alguns dos problemas identificados. A anlise das potenciais reformas feita levando em conta os seguintes critrios: (a) Resposta s necessidades em sade. (b) Eficincia industrial farmacutica. (c) Acessibilidade e equidade no acesso. (d) Sustentabilidade financeira do sistema. (e) Relaes pagador-prestador. (f) Exequibilidade. 2.7 A anlise faz uso de modelos, elaborados no mbito do estudo, que estimam o impacto de cada uma das reformas relativamente a: (a) Encargos do SNS. (b) Despesa privada distinguindo entre utentes em Regime Especial e utentes em Regime Normal.
2.6
Sumrio
(c) Despesa privada, de acordo com a distribuio dos rendimentos. (d) Alteraes de comportamento, por exemplo padres de prescrio e poltica de preos dos medicamentos, que podem neutralizar os efeitos da reforma. 2.8 Os seguintes temas, relacionados com a regulao do sector farmacutico, so, a nosso ver, os mais relevantes e susceptveis de reformas: (a) O sector farmacutico portugus (tal como em vrios pases europeus) apresenta uma reduzida concorrncia em termos de preos, e os agentes so, regra geral, relativamente insensveis aos preos. Assim, a menos que se desenvolvam polticas continuadas, no sentido de conteno do volume de medicamentos prescritos ou de conteno dos preos autorizados, de esperar que a despesa continue a crescer. Sempre que possvel seria desejvel que as reformas a introduzir encorajassem uma maior concorrncia, de forma a que a despesa fosse contida naturalmente. (b) Tem havido um esforo claro de promoo do mercado do genricos nos ltimos anos, mas algumas caractersticas do mesmo sugerem que este ainda no atingiu a sua maturidade, em particular observa-se: Menor tendncia de descida dos preos ao longo do tempo do que acontece em mercados maduros, e concentrao dos preos em torno dos valores mximos autorizados. Alguma reserva na prescrio e substituio por genricos, levando a crer que estes no so ainda encarados pelos prescritores como equivalentes aos medicamentos de marca. A penetrao de genricos maior em termos de valor de vendas do que em termos de volume. Esta observao sugere que os genricos tendem a estar presentes nos segmentos de mercado com preos mais elevados. Em mercados europeus com uma longa experincia de utilizao de genricos, observa-se o inverso. Os genricos tm um tratamento preferencial no sistema de comparticipao, presumivelmente porque tal se acha necessrio para incentivar a sua utilizao.
(c) H ainda algumas caractersticas ad hoc no sistema, reguladas de forma a responder s necessidades de grupos sociais ou de interesse especficos, mas que no esto devidamente integradas no sistema global (um exemplo so os regimes que contemplam doenas especficas; outro a majorao de 25% ao preo de referncia para os pensionistas com baixos rendimentos, que tem vindo a ser prorrogada de ano para ano). Estas medidas criam dois problemas: Aumentam os custos administrativos.
Sumrio
Tornam o sistema vulnervel extenso de regimes especiais a outros grupos populacionais que podem considerar (com legitimidade, ou no) que as suas caractersticas o deveriam permitir. O sistema seria mais eficiente e mais robusto, se inclusse justificaes claras para tratamentos diferenciados das vrias categorias de doenas e de doentes.
(d) O padro de consumo de medicamentos em Portugal destaca-se dos padres nos pases da UE-15 em vrias dimenses: Portugal apresenta nveis de prescrio bastante altos. Portugal apresenta um elevado rcio entre a despesa com medicamentos e o nvel de rendimento. Os encargos suportados pelos utentes so elevados, e, em termos de proporo do rendimento nacional, representam mesmo o segundo valor mais alto dentro da UE-15. Os preos calculados com base na taxa de cmbio so baixos quando comparados com os de outros pases, mas so altos uma vez ajustados pela paridade de poder de compra (PPC).
2.9
Foram consideradas vrias sugestes, sendo os temas seguintes de particular interesse: (a) Estudmos os efeitos de uma alterao na taxa de comparticipao de 5 pontos percentuais para cada um dos quatro escales de comparticipao actualmente existentes: 20, 40, 70 e 100%. O impacto de uma reduo de 5 pontos percentuais nas taxas de comparticipao apresentado nos Quadros 2.3 e 2.4 Quadro 2.3: Reduo em 5 pontos percentuais na taxa de comparticipao
Impacto da reforma PVP Despesa privada de utentes em Regime Especial Despesa privada de utentes em Regime Normal Encargos de comparticipao do SNS
Reduo em 5 pontos percentuais
0,0%
+16,1%
+9,4%
-6,8%
Fonte: Anlise de Europe Economics
Sumrio
Quadro 2.4: Reduo em 5 pontos percentuais na taxa de comparticipao; impacto na despesa privada anual em medicamentos
Quintil (gasto per capita anual em medicamentos) 1 (174,0) 2 (160,6) 3 (139,0) 4 (154,4) 5 (168,3) Todos (159,6)
Rendimento per capital anual () 1 750,6 2 691,0 3 651,0 5 134,0 10 750,5 4 781,6
Reduo da taxa em 5 pontos percentuais +20.52 +18.94 +16.39 +18.21 +19.85 +18.82
Por outro lado, o clculo do impacto de um aumento de 5 pontos percentuais nas taxas de comparticipao reproduz os valores dos Quadros 2.3 e 2.4 em termos absolutos embora tenham a direco oposta. (b) A possibilidade de mudar a base de referncia do genrico mais caro para o segundo mais barato foi considerada. Avaliao Preo de referncia definido com base no preo do genrico mais barato ou com base preo do segundo genrico mais barato
Resposta s necessidades em sade Eficincia industrial farmacutica Acessibilidade e equidade no acesso Pouco afectada Aumenta (aumento da concorrncia pelo preo) Aumenta no mdio prazo, visto que um aumento da concorrncia pelo preo poderia levar a uma diminuio do preo dos genricos e, por conseguinte, a uma reduo da despesa suportada pelos utentes. Possvel reduo da equidade no curto prazo. Aumenta Aumento da complexidade Exequvel. J implementado em muitos pases
Sustentabilidade financeira do sistema Relaes pagador-prestador Exequibilidade
(c) Foi considerada a extenso do referencial de comparticipao aos preos de medicamentos patenteados estabelecidos em protocolos de tratamento para doenas especficas. (O sistema de protocolos tratado abaixo com mais detalhe.)
Sumrio
Avaliao Sistema de preos de referncia baseados em protocolos

Resposta s necessidades em sade Aumenta, devido utilizao crescente da melhor prtica mdica e maiores incentivos para a inovao em reas de mais valia teraputica. Aumenta, atravs de maiores incentivos para a concorrncia pelo preo entre medicamentos de marca e maiores incentivos para a inovao em reas de maior valia teraputica. Aumenta a longo prazo, visto que os preos dos medicamentos (e consequentemente a parcela da despesa suportada pelos utentes) seriam um reflexo mais correcto da sua mais valia teraputica. A parcela da despesa suportada pelos utentes poderia aumentar no curto prazo Aumenta Maior complexidade Ainda que o processo de criao de protocolos seja moroso, a medida exequvel desde que se adopte uma metodologia top-down no seu desenvolvimento e desde que no sejam criados para doenas em que seja demonstrvel a sua inadequabilidade
Eficincia industrial farmacutica
Acessibilidade e equidade no acesso
(d) Em pases com poucas restries ao preo dos genricos, os preos levam algum tempo a cair para nveis concorrenciais. Contudo, quando tal se consegue, os preos esto muitas vezes abaixo do que se observa em Portugal. O Quadro 2.5 compara os preos em Portugal e no Reino Unido dos 10 medicamentos genricos mais significativos que perderam a patente nos anos noventa.
Sumrio
Quadro 2.5: Comparao de preos de genricos entre Portugal e o Reino Unido

Equiparao de preos ao nvel dos do Reino Unido: reduo potencial na despesa (106 EUR) SNS 7.3 7.4 13.6 2.1 n/a -3.2 11.0 2.3 4.4 -0.3 Co-pagamentos dos utentes 1.7 1.0 5.5 1.0 n/a n/a 3.1 1.7 1.7 n/a
Preo (EUR) Data de expirao da patente* 97-3 99-4 00-1 90-1 92-1 94-4 97-1 95-3 90-2 00-4 Reino Unido 10.32 15.70 5.30 2.08 7.97 57.50 6.70 20.79 4.71 37.86
Substncia active Ranitidina: 150mg, 60 unidades Enalapril: 20 mg, 56 unidades Fluoxetina: 20mg, 60 unidades Atenol: 50mg, 56 unidades Cimetidina, 400mg, 60 unidades Ciclosporin: 50mg, 30 unidades Captopril: 25mg, 90 unidades Aciclovir: 800mg, 35 unidades Piroxicam: 20mg, 30 unidades Gabapentin: 300mg, 50 unidades
* **
Portugal 29.30 35.28 30.58 8.49 44.97** 44.68** 19.65 72.54 10.33 21.00
A data de expirao da patente tem como referncia a data de expirao no Reino Unido
Significa que no existiam genricos e consequentemente usamos (como o preo actual) o preo do produto de marca com o valor de vendas mais elevado. Para outros produtos, usamos o genrico correspondente com o valor de vendas mais elevado. Fonte: Anlise de Europe Economics
Concluses e recomendaes
2.10 So feitas as seguintes recomendaes: Reformas de alta prioridade (a) Sistema de preos de referncia baseados em protocolos: a reforma que consideramos mais importante a implementao de um sistema no qual as taxas de comparticipao estejam indexadas, de uma forma mais explcita, ao tratamento recomendado para cada doena especfica. No seria necessrio (ou possvel) implementar estes protocolos para todas as doenas, mas sempre que fosse possvel elaborar um protocolo aceitvel, a comparticipao deveria ser calculada com base nos medicamentos recomendados. Caso o tratamento recomendado fosse um medicamento num grupo homogneo em que j existem genricos,
Sumrio
a comparticipao deveria ser calculada com base no preo de referncia aplicvel a esse grupo homogneo. Este desenvolvimento no sistema de preos de referncia portugus teria as seguintes vantagens: Estimularia a concorrncia de preo entre produtores de medicamentos destinados ao tratamento da mesma doena, criando assim mecanismos naturais de controlo dos custos, para alm de incentivar os produtores a introduzir no mercado medicamentos inovadores em segmentos onde o seu benefcio teraputico fosse maior, no lugar de inovao considerada meramente marginal; Permitiria ainda, em parte como consequncia do ponto anterior, a reduo da tendncia natural das empresas em responder a medidas de controlo do preo dos genricos, atravs de incentivos ao aparecimento de inovaes me-too, criando assim oportunidades para o crescimento dos genricos; Permitiria que as doenas crnicas fossem tratadas pelo mesmo sistema que as restantes (deixando de ser casos ad hoc), j que a taxa de comparticipao passaria a estar ligada ao diagnstico, e no ao medicamento; O estabelecimento de protocolos nacionais faria parte integral de uma viso mais alargada das possveis reformas ao sistema de Sade reformas que se estendem para alm das competncias directas do Infarmed com o objectivo de aumentar a sensibilidade do mdico para o custo dos medicamentos e de criar a capacidade de auditoria dos hbitos de prescrio de cada mdico.
(b) Eliminao de qualquer regulao dos preos dos genricos. Esta reforma iria liberalizar o mercado dos genricos, encorajando uma maior concorrncia nesse mercado, nomeadamente: Dando aos produtores maior liberdade para baixar os preos, por saberem que sempre possvel voltar a subi-los (sendo que, at agora, uma descida dos preos era na prtica irreversvel); Facilitando a entrada dos genricos nos segmentos onde os medicamentos de marca so mais baratos; Removendo aspectos anmalos, como aquele segundo o qual um genrico tem que ser sempre pelo menos 5% mais barato do que o medicamento de marca mais barato; Removendo a regulamentao que limita o preo de venda do primeiro genrico no mercado a 65% do preo do produto de referncia.
10
Sumrio
(c) Fazer com que o sistema de preos de referncia passe a basear-se ou no preo do genrico mais barato ou no preo do segundo genrico mais barato, sendo que, neste ltimo caso, a comparticipao do genrico mais barato se faria pelo preo de referncia, e no pelo seu. Esta medida incentivaria maior concorrncia entre genricos, e levaria a uma descida dos custos do SNS. Haveria maior concorrncia porque a compra do genrico mais barato no s reduziria os co-pagamentos por parte do utente, como levaria a uma taxa efectiva de comparticipao mais elevada. Reformas de baixa prioridade (a) Remoo da majorao de 10% do preo na comparticipao em genricos. Este suplemento, introduzido em 2000, foi uma medida til na promoo do mercado de genricos. No entanto, a partir de dado momento esta medida deixar de ser necessria. Sugerimos que esta majorao seja removida quando a quota de mercado (em volume) dos genricos atingir os 20% do mercado total. (b) Remoo do suplemento de 25% ao preo de referncia para pensionistas de baixo rendimento. Esta medida no dever ser prorrogada para alm de Dezembro de 2005, j que nessa altura o sistema de preos de referncia j ter tido um impacto nos preos que faa com que os gastos dos pensionistas no devam aumentar por se usar o preo de referncia. (c) Remoo da exigncia de estabelecer a priori preos de comparticipao para medicamentos que passem a ser comparticipados segundo um novo sistema de preos de referncia baseado em protocolos (salvaguardando-se a exigncia do preo ser inferior ao calculado pela DGE). Esta medida iria: Reduzir os custos administrativos. Permitir uma entrada mais rpida no mercado de medicamentos inovadores. Permitir maior liberdade de formulao de propostas de preos comisso de avaliao que reflicta a vantagem teraputica dos novos medicamentos.
(d) Medidas para promover o comrcio paralelo e a importao de genricos, ligando Portugal aos mercados internacionais. (e) Com o objectivo de melhorar a informao disponvel para a tomada de deciso no futuro (em particular, para melhorar o entendimento sobre os impactos na equidade e para desenvolver recomendaes de polticas de carcter transitrio), seria til desenvolver vrios sistemas de informao e proceder recolha sistemtica de informao sobre hbitos de prescrio atravs de inquritos. (f) Logo que se consiga clarificar melhor a extenso do uso de protocolos e logo que haja uma caracterizao clara dos nveis de despesa em medicamentos suportada individualmente pelos beneficirios, ser recomendvel considerar o estabelecimento
11
Sumrio
de um patamar para essas despesas, a partir do qual a comparticipao do Estado seria maior.
2.11 Modelo
2.12 Como complemento do presente relatrio, a Europe Economics elaborou um modelo que permite estudar o impacto de reformas do sistema de comparticipao incluindo, entre outras, aquelas tratadas no relatrio sobre os encargos suportados pelo SNS e directamente pelos utentes.
12
executive summary
3
3.1
EXECUTIVE SUMMARY
This is a summary of the study on the Portuguese co-participation system commissioned from Europe Economics. The study recommends that the following measures be implemented: (a) High priority reforms The reference price system should be widened and based on protocols, allowing it to include in-patent drugs. Under this scheme the co-participation rate would be based on therapeutic protocols devised and put forward by a central committee and designed to achieve better therapeutic value. The co-participation regime for chronic diseases would be included under this system. Prices of generics should be liberalised. In particular, the existing regulation which hinders the movement of generic prices, and that which limits the price of the first generic in the market at 65 per cent of the reference branded products should be removed. The reference pricing system for generics should be changed so that the reference price is defined on the basis of the price of lowest or second lowest price generic.
3.2
(b) Lower priority reforms Once the generic market has achieved a sufficient level of maturity (one may use a penetration level of 20 per cent as a measure) the additional 10 percentage points currently given in the co-participation of generics should be removed. The additional 25 percentage points that are added into the calculation of the reference price for users under the Special Regime should not be extended beyond December 2005, when the existing law expires. New medicines used for the treatment of diseases caught under the protocol based reference price system should not have to negotiate with Infarmed about the co-participation price; these medicines should be allowed to have any price provided it is below that calculated by DGE. The parallel import of generic medicines should be encouraged. Survey based systems of gathering information about prescription habits should be adopted. Once the breadth of the use of the protocols is made clear and once it is possible to obtain a clear view on the levels of the expenditure of medicines borne by patients, it is recommended that consideration should be given to setting a
13
executive summary
threshold for that expenditure, above which the co-participation of the State would be greater.
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Summary
SUMMARY
Recent trends in the Portuguese expenditure on pharmaceuticals 4.1 The analysis carried out finds that Portugal marks itself out in contrast to other European countries on the following fronts: (a) The volume of prescriptions is high. (b) Pharmaceutical expenditure accounts for a high proportion of GNP (although it is not particularly high in terms of expenditure per capita). (c) The ratio between expenditure borne by patients and GNP is high. 4.2 Public expenditure on pharmaceuticals, due to the co-participation regime, has been an important factor in the growth of public expenditure in health. The growth rate of expenditure on pharmaceuticals has fallen in recent years though it is still above the growth rate of GNP.2 Table 4.1: NHS expenditure
1998 NHS budget (10 EUR NHS pharmaceutical expenditure (106 EUR) NHS pharmaceutical expenditure (% of NHS budget) NHS pharmaceutical expenditure (% of GNP)
Source: INFARMED, IGIF e INE
6
1999 4214 944 22.4% 0.88%
2000 4569 1039 22.7% 0.90%
2001 5007 1147 22.9% 0.93%
2002 5145 1227 23.9% 0.95%
2003 5 460,3 1 272,9 23.3% 0.97%
3612 848 23.5% 0.84%
4.3
It is possible to analyse the relative contribution of changes in price levels or of other factors to the trend in pharmaceutical expenditure. For example, of the increase in pharmaceutical expenditure between 2001 and 2002 (80 million euros), just 15.5 million euros (19 per cent) can be attributed to price increases over the same period (1.4 per cent). In other words, 81 per cent of the increase in pharmaceutical expenditure must be attributable to other factors such as changes in prescription habits, with the prescription of more expensive medicines, an increase of consumption and an increase in the number of prescriptions per capita.
Other than NHS, there are health sub-systems, which cover around 25 percent of the population. Access to sub-systems is limited to certain professional classes. In particular, public servants have access to the services of ADSE. The users covered by sub-systems also have access to NHS services. Due to sub-systems, around one quarter of the population benefit from double-, or even triple-, -coverage leading to an inefficient use of resources (Oliveira and Bevan, 2003).
15
Summary
4.4
Table 4.2 suggests that in recent years, and in particular during the first quarter of 2003, there was a considerable increase in the number of prescriptions and in the consumption of generic medicines. Table 4.2: Penetration of generics
Year 2000 2001 2002 2003 2004 Jan-Mar 2005 Penetration (value) 0,13% 0,34% 1,76% 5,65% 7,90% 11,37% Penetration (volume) 0,10% 0,26% 1,08% 3,42% 4,81% 7,06%
Source: INFARMED
Analysis of potential reforms

4.5 Based on an analysis of the constraints, inefficiencies and inequities of the coparticipation system for pharmaceuticals in Portugal, as well as of views gathered during the consultation period, the study develops potential reforms which could help meet some of the problems identified. The analysis of the potential reforms is done taking into account the following criteria: (a) Health needs; (b) Efficiency of the pharmaceutical industry; (c) Access and equity; (d) Financial sustainability of the system; (e) Relations between payer and provider; (f) Feasibility. 4.7 The analysis makes use of models, developed within the context of the study, which estimate the impact of each reform in relation to: (a) NHS expenditure; (b) Expenditure borne by users, distinguishing between those in the Special Regime and those in the Normal Regime; (c) Expenditure borne by users, broken down by income quintile;
4.6
16
Summary
(d) Changes in behaviour, for example, prescription habits and pricing strategy of companies that might offset the intended effect of reform. 4.8 The following themes, related to the regulation of the pharmaceutical sector, are, in our view, the most relevant. (a) The pharmaceutical sector in Portugal (as in various other European countries) exhibits a low level of competition in terms of prices and the agents are, in general, relatively insensitive to prices. This being so, unless policies are developed with a view to containing the volume of prescription or of containing prices, it is to be expected that expenditure will continue to grow. Wherever possible, it would be desirable for the reforms to encourage greater competition so that expenditure is contained in a natural way. (b) There has been a clear effort in the encouragement of the generic market in recent years, but some feature of it suggest that it has not yet reached a level of maturity. In particular, it is noted that: There is a smaller tendency for a fall in prices over time than is the case in mature markets and one observes a concentration of prices around the maximum level that is allowed. There is some reluctance in the prescription and prescribing of generics. Generic penetration is greater in terms of value than in terms of volume. This suggests that generics tend to be present in segments of the market with higher price levels. In European markets with a long history of generic presence, the relation is the reverse. Generics receive preferential treatment under the co-participation system, presumably because it is thought that this is necessary to encourage their use.
(c) There are still some ad hoc characteristics in the systems, regulated to meet the meets of particular social or interest groups but which are not properly integrated in the global system (one example is the regime covering specific illnesses, another is the additional 25 percentage points used when calculating reference price for pensioners with low income, a measure that is in place until the end of this year). These measures give rise to two problems: They lead to an increase in the administration costs, as the management of the special rules cannot be done automatically by the system; They make the system vulnerable to the extension of special regimes to other groups that might think (legitimately or not) that their characteristics should allow them to receive special treatment.
17
Summary
The system would be more efficient and more robust if it included clear justifications for the differential treatment of different categories of illnesses and patients.
(d) The pattern of consumption of pharmaceuticals in Portugal distinguishes itself from those in other EU-15 Member States along various dimensions: Portugal has high levels of prescription; Portugal has a high ratio of pharmaceutical expenditure and income; The expenditure borne by users is high and, as a proportion of national income, it is the second highest within EU-15; Prices calculated on the basis of exchange rate are low compared to those in other countries, but high once this is adjusted for purchasing power parity.
4.9
The analysis considered various suggestions, the following being those of greatest interest. (a) We studied the effect of changing the co-participation rate by 5 percentage points for each of the four existing categories: 20, 40, 70 and 100 per cent. The impact of a reduction of 5 percentage points in these co-participation rates is set out in Tables 4.3 and 4.4. Table 4.3: A reduction of 5 percentage points in co-participation rates
Impact of reform Sales Costs borne by users in Special Regime Costs borne by users in Normal Regime Co-participation costs of NHS
A fall of 5 percentage points
0,0%
+16,1%
+9,4%
-6,8%
Source: Europe Economics analysis
18
Summary
Table 4.4: A reduction of 5 percentage points in co-participation rates: impact on private expenditure on pharmaceuticals
Quintile (per capita annual expenditures on medicines) 1 (174,0) 2 (160,6) 3 (139,0) 4 (154,4) 5 (168,3) Todos (159,6)
Source: Europe Economics analysis
Per capita anual income() 1 750,6 2 691,0 3 651,0 5 134,0 10 750,5 4 781,6
Reduction of co-participation rate by 5 percentage points +20.52 +18.94 +16.39 +18.21 +19.85 +18.82
The impact of a 5 percentage point increase in the co-participation rate, on the other hand, would be the same in absolute terms as that set out in Tables 4.3 and 4.4, though the direction of change would be reversed. (b) The possibility of defining the reference price on the basis of the second cheapest generic was considered Appraisal Reference price based on cheapest or second cheapest generic
Response to health needs Efficiency of pharma industry Access and equity Limited effect Increased (greater competition) Increases in the medium run given that an increase in price competition could lead to a fall in generic prices and, therefore, to a fall in costs borne by patients. Possible reduction in equity in short run. Greater Greater complexity Can be implemented; already in place in many countries
Financial sustainability of system Payer-provider relation Feasibility
(c) We considered extending the reference price system to include in-patent pharmaceuticals on the basis of treatment protocols for specific diseases. (The protocol system is discussed further below).
19
Summary
Appraisal Protocol based reference prices

Response to health needs Increases due to a greater use of best-practice and greater incentives for innovation in areas of therapeutic best value. Increases due to greater incentives to compete amongst branded products and greater incentives for innovation in areas of therapeutic best value. Increases in the long run, given that prices (and therefore cost borne by consumers) would mirror more closely their therapeutic value. Costs borne by patients could increase in the short term. Increase Greater complexity Although the process of establishing protocols is lengthy, the measure can be implemented provided a top-down methodology is adopted when developing it and provided protocols are not created for diseases for which they would be clearly inadequate.
Efficiency of pharma industry
Access and equity
Financial sustainability of system Payer-provider relation Feasibility
(d) In countries with few restrictions on the price of generic, prices take some time to fall to competitive levels. However, when this is reached, prices are considerably lower than those seen in Portugal. Table 4.5 compares the prices in Portugal and in the UK of the 10 more significant generic pharmaceuticals whose patent expired during the nineties.
20
Summary
Table 4.5: Comparison of generic prices between Portugal and the UK

Correspondence of price level to that in the UK: potential reduction in cost (106 EUR) NHS 7.3 7.4 13.6 2.1 n/a -3.2 11.0 2.3 4.4 -0.3 User co-payment 1.7 1.0 5.5 1.0 n/a n/a 3.1 1.7 1.7 n/a
Price (EUR) Patent expiry* 60 97-3 99-4 00-1 90-1 92-1 94-4 97-1 95-3 90-2 00-4
Active ingredient Ranitidine: units Fluoxetine: units 150mg,
Portugal 29.30 35.28 30.58 8.49 44.97** 44.68** 19.65 72.54 10.33 21.00
UK 10.32 15.70 5.30 2.08 7.97 57.50 6.70 20.79 4.71 37.86
Enalapril: 20 mg, 56 units 20mg, 60
Atenol: 50mg, 56 units Cimetidina, 400mg, 60 units Ciclosporin: units 50mg, 30
Captopril: 25mg, 90 units Aciclovir: 800mg, 35 units Piroxicam: units 20mg, 30
Gabapentin: 300mg, 50 units

* **
Expiry date is that in the UK
Means there are no generics and consequently we use (as current price) the price of the branded product with greatest sales. For other products we use the generic with greatest sales.
Conclusions and recommendations

4.10 The following recommendations are made:
Reforms of high priority (a) Reference pricing system based on protocols: this reform, which we think important, is the introduction of a system in which the co-participation rates are linked in a more explicit manner to the treatment recommended for each disease. It would not be necessary (or possible) to implement these protocols across all diseases, but wherever it is possible to devise an acceptable protocol, coparticipation should be calculated on the basis of the recommended medicines. If the recommended medicine were one that falls within a homogenous group in which generics already exist, the co-participation should be calculated on the basis of the reference price applicable to that homogenous group. This change to the reference price system would have the following benefits:
21
Summary
It would stimulate price competition amongst manufacturers of products that target the same illness, creating thereby a natural means to control costs as well as giving incentives to introduce innovative products in segments where their therapeutic benefit would be greater, rather than innovation for marginal improvements. It would allow, partly following on from the above, for a fall in the natural tendency of manufacturers to reply to measures that control the prices of generics by promoting me-too products, thereby creating opportunities for the growth of generics. It would allow for chronic diseases to be caught under the same system as all other diseases (and no longer be considered ad hoc cases) given that the coparticipation rate would be linked to the condition and not to the medicine. The creation of nationwide protocols would be part of a wider possible health reforms reforms that go beyond the direct remit of Infarmed with the objective of increasing the sensitivity of doctors to the cost of pharmaceuticals and of increasing the ability to audit prescription habits of doctors.
(b) Eliminate all regulation of generic prices, This reform would liberalize the generic market, encouraging greater competition in this sector by: Giving manufacturers greater freedom to lower prices, by making it known that they can always raise them later (until now a decrease in prices is practically irreversible) Making it easier for generics to enter in segments where branded medicines are cheaper; Removing peculiar features such as that which requires for a generic to always be 5 per cent cheaper than the cheapest branded product, a regulation that does not take into account the latters market share and which leads, at times, to the creation of ghost pharmaceuticals, rarely manufactured or consumed but which impede the entry of generics. Removing the regulation which limits the price of the first generic to 65 per cent of the price of the reference product.
(c) Change the reference price system so that it is based on the price of the cheapest, or second cheapest, generic (in the latter case, the co-participation of the cheapest generic would be done on the basis of the reference price and not that of its own). This measure would lead to greater competition between generic manufacturers and lead to a decrease in NHS expenditure. There would be greater competition because the purchase of the cheapest generic would not only reduce co-payments but would lead to a higher effective co-participation rate.
22
Summary
Low priority reforms (a) Remove the additional 10 percentage points attributed to the co-participation of generics. This measure was a useful one to promote the generics market. However, this measure will cease to be useful at some point. We suggest that this additional co-participation be removed once the penetration (in terms of volume) of generics has reached 20 per cent. (b) Remove the additional 25 percentage points that are given when calculating the reference price for pensioners with low income. This measure is due to cease being in effect from December 2005, given that by then the effect of the reference pricing system will already have had an impact on prices and therefore one would not expect an increase in the costs to that group of patients when the measure is abandoned. (c) Remove the need to set co-participation prices a priori for medicines that fall under the protocol based reference pricing system (provided the price is below that set by DGE). This measure will: Reduce administrative costs; Allow for quick entry into the market of innovative products; Allow greater freedom in the formulation of pricing proposal to the evaluation commission that reflects the therapeutic advantage of new medicines.
(d) Measures to promote parallel trade and import of generics, linking Portugal to international markets. (e) With the aim of improving the information available on which to base future decisions (in particular to improve the understanding of the impact on equity and to develop recommendations of a transitory nature), it would be useful to develop several information systems and to gather, in a systematic fashion and through surveys, information about prescription habits. (f) Once it has become clear how wide the use of protocols is and once it is possible to form a clear view on the level of expenditure supported by patients, it is recommended that consideration be given to setting a threshold for that expenditure, above which the co-participation by the State would be greater.
Model
4.11 As a complement to the main report, Europe Economics developed a model which allows one to study the impact of reforms to the co-participation system including, but not limited to those described in the report on the expenditure borne directly by the NHS and by patients.
23
Introduo
5
5.1
INTRODUO
Este o relatrio final de um estudo sobre o sistema de comparticipao de medicamentos e a sua adequao reforma da Sade, incluindo o regime de preos dos medicamentos a comparticipar pelo Estado, que foi adjudicado pelo Instituto Nacional da Farmcia e do Medicamento (Infarmed), atravs de concurso pblico, Europe Economics, uma empresa de consultoria econmica sediada em Londres. O estudo tem como objectivo a elaborao e avaliao de propostas de reforma do Sistema de Comparticipao de Medicamentos, dadas as orientaes decorrentes do programa de Governo em matria de racionalizao e sustentabilidade da despesa com medicamentos para os cidados e para o Sistema Nacional de Sade (SNS), garantindo ao mesmo tempo que as doenas mais incapacitantes e os doentes de menores recursos tenham acesso privilegiado ao medicamento e considerando a envolvente nacional e internacional, designadamente as demais reformas internas e o quadro da Unio Europeia.3 Em particular, o estudo procura: (a) analisar criticamente o actual enquadramento de financiamento dos medicamentos, pelo Estado, em Portugal; (b) analisar criticamente a sustentabilidade do actual modelo; (c) identificar e caracterizar os constrangimentos, ineficincias e iniquidades do actual modelo de financiamento no sistema pblico dos medicamentos; (d) elaborar um conjunto de propostas de reforma do actual sistema de comparticipao; (e) avaliar o impacto das reformas propostas; (f) elaborar concluses e recomendaes com base nos resultados obtidos.
5.2
5.3
5.4
De uma forma sumria, a metodologia adoptada pela Europe Economics para elaborar este estudo consistiu em: (a) analisar o funcionamento de indstria farmacutica e a necessidade de regulao dos medicamentos;
Infarmed, Caderno de Encargos do Concurso Pblico de mbito Nacional n 01 9.100/2003: Aquisio de servios destinados realizao de um estudo sobre o sistema de comparticipao de medicamentos e a sua adequao reforma da Sade, incluindo o regime de preos dos medicamentos a comparticipar pelo Estado, p. 20.
24
Introduo
(b) analisar o funcionamento do actual sistema de comparticipao de medicamentos em Portugal, o seu enquadramento macroeconmico e a legislao que lhe serve de base; (c) analisar e comparar o sistema de comparticipao de medicamentos portugus com os sistemas de comparticipao noutros Estados-Membros da Unio Europeia; (d) analisar, de uma forma quantitativa, a sustentabilidade financeira do actual sistema de comparticipao de medicamentos; (e) identificar ineficincias e iniquidades do actual sistema de comparticipao de medicamentos, recorrendo parcialmente, para o efeito, a entrevistas organizadas com entidades ligadas, directa ou indirectamente, ao sistema de comparticipao empresas produtoras de medicamentos, armazenistas, farmcias, associaes de utentes, hospitais, Direco Geral de Sade, Direco Geral da Empresa, Infarmed e a entrevistas individuais com pessoas que tm ou tiveram uma participao activa em decises polticas relacionadas com o sistema de comparticipao de medicamentos; (f) identificar possveis reformas do sistema portugus de comparticipao dos medicamentos, com base, em parte, nas entrevistas descritas acima, e avaliar a sua exequibilidade; (g) avaliar o impacto de algumas destas reformas; (h) elaborar um conjunto de recomendaes com base nos resultados obtidos. 5.5 Este relatrio est estruturado da seguinte forma: a Seco 2 contextualiza os sistemas pblicos de comparticipao de medicamentos, analisando a necessidade de regulao de medicamentos e a forma como estes so regulados noutros Estados-Membros da Unio Europeia; a Seco 3 analisa o sistema de comparticipao de medicamentos portugus, dos pontos de vista econmico e jurdico, os seus constrangimentos, ineficincias e iniquidades, e a sua sustentabilidade financeira a mdio e longo prazo; a Seco 4 analisa as possveis alteraes que poderiam ser introduzidas no actual sistema de comparticipao de medicamentos, bem como a sua exequibilidade, e, nalguns casos, quantifica o seu impacto financeiro; esta seco contm tambm as concluses e recomendaes do estudo. Seis apndices completam o estudo. O Apndice 1 apresenta a anlise da sustentabilidade financeira do actual sistema de comparticipao e o Apndice 2 contm uma anlise de alguns aspectos equitativos dos sistema. O Apndice 3 apresenta uma descrio da regulao de medicamentos em diversos pases da OCDE, o Apndice 4 inclui um exemplo de um protocolo em vigor no Reino Unido, e o Apndice 5 oferece uma descrio dos dados usados e da metodologia seguida no clculo do impacto das reformas consideradas no relatrio. Por fim, o Apndice 6 oferece um sumrio das opinies recolhidas num processo de consulta a diversas entidades ligadas, directa ou indirectamente, ao sector farmacutico.
25
5.6
Medicamentos e a Sua Regulao
6
6.1
MEDICAMENTOS E A SUA REGULAO

Procura-se nesta Seco delinear o contexto no qual se inserem os sistemas pblicos de comparticipao de medicamentos, apurando, em particular, qual a motivao para a regulao do preo de medicamentos.
Enquadramento geral
6.2 Uma empresa farmacutica pode optar entre a produo de especialidades farmacuticas novas, obtidas atravs de actividades de investigao, e a produo de medicamentos semelhantes a outros j existentes. No caso de optar pela inovao, ir incorrer em custos durante um perodo de tempo mais ou menos longo, e enfrentar o risco dos seus esforos no serem bem sucedidos. Naturalmente, isto pode levar a custos de tal forma elevados que ponham em causa a viabilidade da empresa ou, pelo menos, a sua aposta na investigao. Da que, no perodo que segue a entrada do medicamento no mercado, este possa ser protegido por uma patente que impede a sua replicao por empresas concorrentes. a expectativa de poder gerar ganhos suficientemente altos nesta fase para compensar os custos da fase anterior que oferece o incentivo empresa para apostar na investigao. Cria-se assim uma situao protegida face concorrncia, at ao momento em que a patente expira. Aps a patente ter expirado, torna-se possvel a entrada de genricos no mercado, levando a um crescimento da concorrncia. Um genrico um medicamento com a mesma substncia activa (DCI) e com a mesma indicao que o medicamento original, de marca4. Por conseguinte, um genrico deve ser considerado como um substituto perfeito do medicamento original, podendo competir pelo preo de forma a alargar a sua quota de mercado.5 Dado que o seu custo de produo no inclui custos de investigao, a sua entrada no mercado poder levar a uma descida geral dos preos.
6.3
Regulao no sector da Sade e no mercado de medicamentos

6.4 H uma preocupao generalizada em regular o sector da Sade, e o mercado dos medicamentos em concreto, por motivos econmicos e de equidade. A preocupao com a regulao particularmente visvel para o mercado de medicamentos. Os governos tm aqui, objectivos que podem ser contraditrios: devem assegurar objectivos de poltica de sade, proteger a sade pblica, garantir o acesso dos doentes a produtos
Em termos legais, so considerados medicamentos genricos aqueles que renam as seguintes condies: serem essencialmente similares de um medicamento de referncia; terem caducado os direitos de propriedade industrial relativos s respectivas substncias activas ou processo de fabrico; no se invocarem a seu favor indicaes teraputicas diferentes relativamente ao medicamento de referncia j autorizado. Considera-se medicamento de referncia aquele cuja substncia activa foi autorizada e comercializada pela primeira vez no mercado com base em documentao completa, incluindo resultados de ensaios qumicos, biolgicos, farmacuticos, farmacolgicos, toxicolgicos e clnicos (Decreto-Lei 72/91 e Deliberao 728/2002). Podem, no entanto, surgir diferenas na sua eficcia, devido, por exemplo, a efeitos placebo.
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seguros e eficazes, e melhorar a qualidade dos servios, ao mesmo tempo que garantem que a despesa com medicamentos no cresce de tal forma que ponha em causa os restantes objectivos.6 Maximizar a equidade e eficincia, por um lado, e responder s necessidades do doente individual, por outro, so portanto objectivos primordiais. Preocupaes com eficincia 6.5 A primeira dificuldade que surge, do ponto de vista econmico, a assimetria de informao existente neste sector, o que significa que dificilmente o mercado funcionaria convenientemente, caso existisse total liberdade para tal, j que o mecanismo de preos seria enviesado, por diversas razes. Em primeiro lugar, o doente no est geralmente certo do benefcio que pode obter de cuidados de sade nem tem a informao suficiente que lhe permita, mesmo depois de o ter recebido, atribuir um valor. Esta incerteza quanto ao valor dos cuidados faz com que o doente tenha dificuldade em determinar qual o preo justo a pagar por eles. Os mdicos, detentores de maior informao, podem, no entanto, minimizar este problema desde que ajam como agentes perfeitos dos doentes. Por outro lado, h uma tendncia por parte dos indivduos para subvalorizarem os cuidados de sade em cada momento, j que os ganhos da resultantes muitas vezes s se verificam em pleno no futuro, levando a distores na avaliao dos cuidados. Ora, alm de efeitos no estado de sade do doente, estes cuidados tm ainda externalidades positivas, j que uma populao mais saudvel aumenta a produtividade e riqueza de um pas, aumentando a potencial contribuio para um sistema de sade. Por outro lado, o tratamento de indivduos com doenas contagiosas pode evitar a doena de outros. Finalmente, em muitos casos, os doentes, ao no serem tratados com a rapidez adequada, podero levar a que familiares ou pessoas prximas abandonem a populao activa, para tomar conta deles. Uma dificuldade adicional prende-se com o facto de haver, sempre que o Governo financia os servios de sade, uma insensibilidade por parte dos indivduos quanto ao custo real dos cuidados, o que pode levar a um excesso de consumo. Este excesso pode significar que, do ponto de vista do doente, um decrscimo do consumo no prejudicaria o seu estado de sade, podendo mesmo melhor-lo (situao em que h um sobre-consumo do ponto de vista do indivduo, particularmente no caso dos antibiticos, que poder enfraquecer o sistema imunitrio), ou pode significar apenas que, dados os recursos escassos existentes no sistema, seria desejvel para a sociedade como um todo que o consumo individual fosse inferior, permitindo uma distribuio mais racional dos cuidados, ainda que o estado de sade do doente fosse prejudicado por uma
6.6
6.7
6.8
Mossialos, E., Walley, T., e Mrazek, M. (2004), Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality, Open University Press.
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reduo do consumo (situao em que h sobre-consumo do ponto de vista social). Esta tendncia para consumir em demasia pode ser reduzida atravs de mecanismos de co-pagamento, em que o doente paga uma parte do preo, sob a forma de uma taxa moderadora fixa, ou como percentagem do valor total. Outra possibilidade para tornar o doente sensvel ao custo que os cuidados recebidos representam para a sociedade fazer com que ele pague o tratamento, sendo mais tarde reembolsado. 6.9 A separao entre a deciso de prescrever (tipicamente da responsabilidade do mdico) e a responsabilidade de o pagar (o Estado e/ou o doente) faz tambm com que o sinal preo se perca. Actuando como agente do doente, o mdico pode tender a privilegiar os efeitos teraputicos e reduo de efeitos secundrios na sua deciso, sendo o preo uma varivel menos importante. Isto particularmente relevante dado que o mdico, em cuja deciso o doente partida confia, tem um papel preponderante na determinao do volume e custo de prescrio. Embora os seus princpios ticos e a influncia dos seus pares exeram alguma presso no sentido de uma prescrio economicamente racional, a informao que o mdico tem ao seu dispor quanto ao custo e efectividade-custo do medicamento tambm fundamental. Uma forma possvel de facilitar a racionalidade da prescrio atravs da disponibilizao de informao acerca dos medicamentos passa pela elaborao de guidelines ou protocolos. Com efeito, indicaes claras sobre os medicamentos existentes, sobre o seu preo e a sua efectividade so importantes como forma de educao dos prescritores. Outra forma de dar incentivos aos mdicos para conterem os custos a atribuio de oramentos para a prescrio. Os riscos deste tipo de medidas prendem-se com preocupaes ticas, e de qualidade, podendo ainda levar a uma diminuio da confiana do doente no mdico. Por outro lado, uma reduo desequilibrada dos nveis de prescrio pode levar a um aumento dos custos com outros cuidados de sade (por exemplo, um maior nmero de consultas que so prestados como substituio da medicao, ou resultantes do facto desta no ter sido aconselhada), podendo mesmo provocar uma subida da despesa total com Sade. neste momento relativamente consensual que os incentivos financeiros devem prender-se mais com a escolha do medicamento, do que com o volume de prescrio. Outra questo importante relacionada com a eficincia do sistema prende-se com a regulao da distribuio e venda de medicamentos. O modo como os armazenistas e as farmcias so remunerados (margens dependentes do preo sob a forma de percentagens, ou valores variveis, ou ainda um valor fixo por receita ou por embalagem) influenciam, naturalmente, os produtos que optam por vender.
6.10
6.11
6.12
Preocupaes com equidade 6.13 A questo da equidade prende-se com o facto de se entender, em Portugal e na Europa em geral, que a Sade um direito fundamental de todos os cidados, pelo que ningum deve deixar de receber cuidados de sade por no ter capacidade para os pagar. Assim
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sendo, desenvolveram-se mecanismos com vista a uma maior equidade, quer na contribuio, quer no acesso. Por um lado, pretende-se que indivduos com iguais rendimentos contribuam da mesma forma para a Sade (quer seja atravs de impostos gerais, quer seja atravs de um imposto consignado, ou seguro social), e que indivduos com rendimentos diferentes contribuam de forma diferente (sendo que paga mais quem tem um rendimento maior). Por outro lado, pretende-se que indivduos com necessidades iguais recebam os mesmos cuidados de sade, e que indivduos com necessidades diferentes recebam cuidados diferentes (sendo que aquele que tem maior necessidade recebe mais cuidados). 6.14 Vrios instrumentos de regulao foram j utilizados nos diferentes pases, de forma a garantir um melhor nvel de equidade no consumo de medicamentos. Mecanismos de regulao indirecta incluem sistemas de reembolso dos gastos com medicamentos, benefcios fiscais, como seja a possibilidade de deduo desses gastos na matria colectvel, e sistemas de comparticipao, em que o doente est isento de qualquer pagamento, ou paga apenas uma parte do preo total. Este pagamento parcial pode tomar a forma de uma percentagem fixa ou varivel do preo total, um valor fixo e independente do preo, ou um valor varivel (podendo-se para o mesmo estabelecer tectos mnimos ou mximos). Em geral, quanto maior for a parcela do custo suportada pelos utentes, maior ser o impacto ao nvel da equidade. Nesse caso, os utentes com condies associadas a custos mais elevados (tipicamente as doenas mais graves), nomeadamente com medicamentos, alm do que j sofrem pelo facto de terem uma determinada doena, veriam tambm reduzido o seu rendimento disponvel. A comparticipao do Estado pode ser feita de acordo com uma diviso dos medicamentos por escales, segundo princpios de essencialidade teraputica, sendo que o nvel de comparticipao para cada escalo est definido a priori, e igual para todos os utentes, salvo eventuais excepes. Nestes casos, a comparticipao est parcialmente ligada doena, com taxas de comparticipao associadas s principais indicaes teraputicas e eficcia dos medicamentos.7 A comparticipao do Estado pode ainda ser feita de acordo com caractersticas especficas do utente, como seja o seu nvel de rendimento, ou o seu estado de sade. Nesse caso, a taxa de comparticipao no est pr-definida, estando directamente ligada ao doente. Note-se que, caso se ligue o preo ao estado de sade, necessrio que existam mecanismos muito claros para classificar este ltimo, bem como para classificar coerentemente as caractersticas do doente, sob pena do nvel de comparticipao estar sujeito a manipulao por parte do mdico.
6.15
6.16
No entanto, conforme referido em Oliveira, M. e Pinto, C. (2003), Pharmaceutical reforms in Portugal: in search for cost containment, 8 Encontro Nacional de Economia da Sade, utentes com condies associadas a comparticipaes a 100% tm que pagar o preo normal dos medicamentos utilizados para tratar condies menos crticas, por exemplo, doentes infectados com o vrus da SIDA que utilizem antibiticos.
29
6.17
tambm possvel utilizar instrumentos de regulao directa, nomeadamente o controlo da fixao dos preos. De um modo geral, pretende-se assegurar que o preo de cada medicamento (pago pelo Estado ou pelo doente) no superior ao valor que estaramos dispostos a pagar sob critrios de sade pblica, solidariedade social e eficincia. Os vrios mtodos de fixao de preos mximos para os medicamentos incluem a negociao entre o Estado e a indstria; uma forma de custo + (onde o preo se baseia no custo de produo); a comparao com um ou mais pases de referncia; e sistemas de preos de referncia, atravs dos quais se pretende conseguir a concentrao dos preos de medicamentos equivalentes em torno do preo do medicamento que serve de referncia. Caso exista um conhecimento detalhado sobre o consumo de grupos especficos da populao que, por qualquer razo, se pretende proteger, a fixao de preos pode ser levada ao extremo enquanto mecanismo de regulao, geralmente sob critrios de justia social. Assim, depois de definir o grupo a atingir pela medida, h que determinar quais os medicamentos mais consumidos, tornando-se ento possvel estabelecer preos mximos para os mesmos. Os preos podem ainda ser influenciados indirectamente, nomeadamente atravs de medidas que incentivem a inovao na indstria farmacutica (nomeadamente ajudas ao investimento e benefcios fiscais), sem no entanto permitirem lucros que se julguem excessivos. H argumentos a favor de aumentar a equidade atravs de uma redistribuio feita directamente atravs do rendimento, no lugar de intervir no preo dos medicamentos. Desta forma, o utente receberia um rendimento adicional do Estado (sob a forma de um subsdio), que lhe permitiria adquirir os medicamentos, sem haver a necessidade de fixao de preos ou de comparticipaes, que envolvem necessariamente custos burocrticos, e reduzem a liberdade de escolha do utente. No entanto, haveria o risco do doente desvalorizar o seu problema de sade (muitas vezes por falta de informao), utilizando o rendimento de outra forma que no a compra de medicamentos. Ora, dada a prioridade dada pelos governos Sade, em prejuzo de outros bens e servios, esta medida s poderia ser tomada caso houvesse um acompanhamento cuidado de cada caso, que envolveria potenciais custos burocrticos no desprezveis.
6.18
6.19
6.20
Regulao no contexto europeu

Consideraes gerais 6.21 comum observar, na Europa, que quer o Estado, quer os pacientes suportam os custos dos medicamentos.8 Os fundamentos em que assenta esta forma mista de pagamento
Em todos os Estados-Membros da UE-15, sub-grupos significativos da populao pagam uma parcela do custo dos medicamentos prescritos, ainda que alguns Estados-Membros isentem uma parcela significativa da populao desse pagamento (por exemplo,
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(Estado e utente) dos medicamentos, parcialmente motivados pelas questes descritas acima (por exemplo, problemas de informao), podem tambm ser justificados da seguinte forma: o Estado contribui parcialmente para o custo dos medicamentos e a parcela do custo suportada pelos utentes funciona, parcialmente, como um mecanismo limitador e regulador da procura de medicamentos, desincentivando a procura excessiva e, consequentemente, reduzindo, em ltima instncia, a despesa pblica em medicamentos. No entanto, e ainda que estes princpios bsicos do sistema sejam consensuais, possvel imaginar muitas formas diferentes de determinar a percentagem do custo que deve ser suportada pelo Estado e a percentagem que deve ser suportada pelos utentes. Efectivamente, vrios pases europeus utilizam formas diferentes de clculo destas parcelas (vide Apndice 3). 6.22 Um aspecto fundamental desta discusso passa por determinar se a parcela do custo suportada pelo Estado deve ser calculada com base no rendimento dos utentes e/ou na natureza da condio que os afecta (ou no papel dos medicamentos no tratamento dessa condio). A teoria econmica sugere que, quando o objectivo do Estado o de apoiar financeiramente os utentes com rendimentos mais baixos, tipicamente a melhor forma de o fazer passa pela atribuio de subsdios, que aumentam o seu rendimento, e que lhes permitem adquirir directamente os bens de que necessitam, ao invs de interferir directamente no funcionamento do mercado ou de lhes fornecer bens que se julguem necessrios. Este tipo de raciocnio sugere que o sistema de comparticipao de medicamentos no a melhor forma de auxlio s classes da populao com rendimentos mais baixos; neste contexto, a melhor forma de o fazer passa por medidas directas de auxlio financeiro, como por exemplo o Rendimento Mnimo Garantido. Por outro lado, poder ser igualmente vlido o seguinte raciocnio: o Estado pretende garantir que, aos utentes que venham a necessitar de medicamentos, no seja dificultado o acesso, devido ao factor custo; mas o Estado pretende tambm encorajar uma utilizao racional dos medicamentos e consciencializar os utentes dos custos do sistema requerendo contribuies por parte dos utentes com capacidade para pagar. Adicionalmente, o tratamento de algumas condies requer medicamentos relativamente caros, cujo pagamento na ntegra no seria possvel para utentes com rendimentos baixos ou mesmo para utentes que j beneficiem de apoio financeiro directo e pblico (por exemplo, Rendimento Mnimo Garantido). Assim sendo, para garantir o acesso ao medicamento por parte dos utentes com rendimentos mais baixos, no exequvel, por parte do Estado, aumentar directamente os seus rendimentos e esperar, posteriormente, que estes utentes suportem na ntegra o custo dos medicamentos. Tomando em considerao outros factores, no bvio que a comparticipao dos medicamentos se deva basear no rendimento dos utentes. Em primeiro lugar, conforme referimos anteriormente, os custos administrativos e os aspectos intrusivos desse sistema no so negligenciveis. Em segundo lugar, o tratamento de algumas condies
6.23
na Irlanda 30% da populao est isenta desse pagamento) e, nalguns casos (por exemplo, ustria e Reino Unido), o pagamento fixo e independente do custo do medicamento.
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to caro que mesmo os utentes pertencentes classe mdia ou mdia alta seriam severamente afectados se tivessem que suportar parcialmente o seu custo. E em terceiro lugar, existem classes da populao que ficariam sempre isentas da aplicao deste sistema, nomeadamente as crianas e os utentes incapacitados. Neste contexto, o que se torna bvio a necessidade de introduo de um elemento segurador no financiamento de qualquer sistema de Sade. Alguns tipos de seguro poderiam cobrir os custos totais, e este princpio poderia aplicar-se a medicamentos, sendo o Estado a suportar na ntegra (100%) o seu custo, especialmente no que se refere a medicamentos essenciais ou caros. Noutros casos, o seguro poderia cobrir apenas uma parcela do custo, e este princpio tambm poderia ser aplicvel para a o custo dos medicamentos, com taxas de comparticipao inferiores a 100%, por exemplo, para medicamentos menos essenciais ou relativamente menos caros. 6.24 Um outro aspecto a considerar a necessidade regular de medicamentos, por parte de classes da populao, que justifica a existncia de regimes especiais no sistema de comparticipao. Crianas, mulheres grvidas e utentes com algumas doenas crnicas so algumas das classes que tendem a justificar a existncia de regimes especiais de comparticipao, nomeadamente com taxas de comparticipao mais altas. No actual sistema de comparticipao portugus, as parcelas do custo dos medicamentos suportadas, respectivamente, pelo Estado e pelos utentes no divergem significativamente das que se observam noutros pases europeus. No entanto, devido ao valor elevado da despesa em medicamentos em Portugal, as despesas dos utentes com medicamentos em Portugal so as segundas mais elevadas na UE-15: 0,8% do PIB9. De forma a avaliar as vrias formas de regulao que possvel implementar, til analisar as experincias de outros pases (em particular, pases europeus). Isto torna possvel, muitas vezes, identificar falhas que podem ser assim evitadas, bem como exemplos virtuosos a imitar. Embora muitos dos servios de sade na Europa sejam financiados pelo Estado, o mesmo no se passa necessariamente no sector farmacutico, onde os nveis de despesa privada so muitas vezes elevados. A despesa privada mesmo predominante na Blgica, Dinamarca e, at recentemente, em Itlia.10 Entre 1980 e 2000, a fatia pblica da despesa total com medicamentos desceu em nove Estados-Membros, essencialmente devido a um esforo de conteno de custos.11 Esta descida foi pequena na Sucia, na Holanda, em Portugal e no Reino Unido, mas foi substancial em Itlia e na Blgica. J na Irlanda, em Frana e em Espanha, deu-se uma subida da percentagem de despesa pblica. Pases com uma despesa total em medicamentos com pouco peso no PIB incluem a Irlanda, o Luxemburgo, a Holanda e a Dinamarca,
6.25
6.26
6.27
9 10 11
A questo aprofundada nos pargrafos 3.7 e seguintes. OCDE (2002), OECD Health Data 2002, Paris, OCDE Mossialos, E. e LeGrand, J. (1999), Health care and cost containment in the European Union, Aldershot, Ashgate
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enquanto que em pases como a Alemanha, Itlia, Portugal, Frana, Espanha e a Grcia a despesa com medicamentos representa uma percentagem mais elevada do PIB. 6.28 Entre 1995 e 2000, muitos pases (com excepes como a Blgica, a Irlanda e o Luxemburgo) viram a sua despesa com medicamentos enquanto percentagem da despesa total em Sade aumentar. Entre 1990 e 2000, a mdia da despesa per capita da UE (com excepo da ustria) com medicamentos subiu 79.9%, levando a uma crescente preocupao com a conteno de custos.12 Na tentativa de corrigir as imperfeies de mercado, e controlar outras causas para a subida constante dos gastos com medicamentos, muitos governos optaram por medidas do lado da oferta, sob a forma de controlo dos preos, e do lado da procura, como sejam incentivos financeiros, controlo das quantidades e iniciativas de educao dos mdicos, no sentido de conseguir uma prescrio mais racional. Uma forma possvel de limitar gasto pblico com medicamentos o estabelecimento de acordos entre o Estado e a indstria farmacutica. Estes acordos envolvem, geralmente, a definio de tectos mximos para o crescimento anual da despesa do Estado com cada medicamento. Caso a despesa ultrapasse esse limite, parte ou a totalidade da diferena ser devolvida pela indstria. Em Portugal, este tipo de medida foi implementado pela primeira vez para o perodo 1997-1999, tendo um segundo acordo sido feito para o trinio 2001-2003, que foi interrompido ainda em 200213. No acordo inicial, o eventual pagamento a fazer por cada empresa farmacutica dependia apenas da sua quota de mercado. No segundo, este passou a depender tambm do seu contributo individual para o crescimento da despesa. Em Frana, existe, desde 1994, um sistema semelhante. Cada produtor de medicamentos tem duas opes: ou negoceia limites para o crescimento da despesa produto a produto, devolvendo uma percentagem do excesso ao Estado, ou fica coberto pelo regime geral da indstria, para a qual se estabelece um limite global de crescimento da despesa. O excesso depois repartido pelos vrios produtores, de acordo com a sua responsabilidade para o mesmo.
6.29
6.30
Medicamentos sob patente: entrada no mercado e regime de preos 6.31 Em Portugal, a regulao do regime de preos feita em duas fases: numa primeira, a Direco Geral da Empresa (DGE) fixa o preo mximo ao qual a empresa pode vender o medicamento autorizado. O Infarmed decide ento qual o preo mximo (igual ou inferior quele fixado pela DGE) que permitir que o medicamento entre no sistema de comparticipao. Actualmente, Portugal o nico pas europeu com um sistema deste tipo, j que h uma tendncia para simplificar os processos de regulao, inclusivamente
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13
Mossialos, E., Walley, T., e Mrazek, M. (2004), Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality, Open University Press Foi entretanto establecido, em 27/01/2005, novo acordo para vigorar nos anos de 2004 e 2005. Este acordo similar, embora com algumas diferenas, ao que vigorou no trinio 2001-2003.
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em pases como a ustria e a Blgica que, at recentemente, tinham sistemas idnticos ao portugus. 6.32 Para os medicamentos sob patente, o preo fixado pela DGE definido com base nos preos em trs pases de referncia (Espanha, Frana e Itlia), como veremos mais abaixo em maior detalhe.14 H outros pases com sistemas semelhantes, como sejam a Dinamarca (onde o preo a mdia dos pases da UE-15 sendo excludos Portugal, Grcia, Espanha e Luxemburgo na Noruega, Liechtenstein, e Islndia), a Irlanda (onde o preo a mdia do preo na Dinamarca, Frana, Alemanha, Holanda e Reino Unido), e a Holanda (onde o preo a mdia do preo na Blgica, Alemanha, Frana e Reino Unido). Note-se que a fixao de preos por comparao com outros pases presume que os preos nesses pases foram definidos racionalmente e/ou que os factores que levaram a essa definio so apropriados para o pas em causa, o que pode no ser o caso.15 A escolha dos pases que servem de referncia deve tambm ser discutida. No Reino Unido e na Alemanha, os produtores de medicamentos sob patente tm liberdade na atribuio do preo, embora no Reino Unido este seja indirectamente controlado pelos limites impostos ao lucro dos produtores. Nos restantes pases europeus, a fixao dos preos de medicamentos sob patente livre, mas existem limites mximos para que os mesmos sejam includos no sistema de comparticipao.
6.33
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6.35
6.36
Medicamentos genricos: regime de preos 6.37 No caso dos medicamentos genricos, em Portugal o preo necessariamente igual ou inferior a 65% do preo do medicamento de referncia, cuja definio se apresenta mais abaixo. Pases com sistemas semelhantes incluem a ustria, Blgica, Frana, Grcia, Espanha e Sucia. Na Dinamarca, onde a quota de mercado dos genricos a mais alta da Europa (57%), o preo determinado da mesma forma que para os medicamentos sob patente.
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Destaque-se que. como apresentado no Quadro 6.2, dos pases para os quais dispomos de dados sobre o preo de venda a armazenistas, estes so, para alm de Portugal, os trs pases com preos mais baixos. Mossialos, E., Walley, T., e Mrazek, M. (2004), Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality, Open University Press
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Regime de comparticipao do Estado no preo de medicamentos 6.40 A existir, a comparticipao do Estado pode ser feita atravs de percentagens fixas (como acontece na Grcia) ou variveis (Portugal, Blgica e Frana) do preo, ou ainda atravs de um valor fixo por embalagem (Reino Unido). Em Portugal, a comparticipao feita por escales, definidos com base em critrios de essencialidade teraputica. A taxa de comparticipao acrescida para pensionistas cuja penso inferior ao salrio mnimo nacional. Alguns doentes crnicos so particularmente protegidos, independentemente do seu rendimento. Os medicamentos genricos tm uma comparticipao adicional, em relao aos restantes. A comparticipao est assim, de certa forma, ligada doena e a grupos sociais bem definidos.16 Os custos mdios suportados pelos utentes, discriminando por quintil de rendimento so apresentados no Quadro 6.1. (Os dados neste quadro incluem despesas com medicamentos que no necessitam de receita mdica).17
6.41
6.42
Quadro 6.1: Gasto mdio em medicamentos pelo indivduo vs. rendimento mdio vs. proporo na populao
Gasto per capita anual medicamentos (euros) montante comparticipado pelo Estado 204,2 188,5 163,1 181,3 197,6 187,4 Gasto per capita anual total em medicamentos comparticipados (euros) (gasto SNS) 283,7 261,8 226,5 251,8 274,4 260,3
Grupo de rendimento (quintil)
Rendimento per capita anual (euros) 1 750,6 2 691,0 3 651,0 5 134,0 10 750,5 4 781,6
Proporo da populao
Gasto per capita anual medicamentos (euros) pago pelo indivduo 174,0 160,6 139,0 154,4 168,3 159,6
1 2 3 4 5 Total
22,2% 17,9% 19,5% 20,3% 20,1% 100,0%
Fonte: Ver Apndice 2
6.43
Pases onde a comparticipao est tambm ligada doena incluem a Blgica, Frana, Grcia e Espanha.
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No entanto, existem casos em que os utentes com doenas graves vem reduzida a taxa de comparticipao nos medicamentos utilizados para tratar condies secundrias, por vezes associadas doena grave (vide Oliveira and Pinto (2003)). Ver Apndice 2. Os dados sobre o rendimento anual referem-se a rendimento normalizado de acordo com a escala de equivalncia proposta pela OCDE, e no devem ser comparados directamente com valores que o no tenham sido .
35
6.44
Na Noruega, os medicamentos para utilizao prolongada (mais de trs meses) tm copagamentos de 36%. Medicamentos para crianas com menos de 7 anos so comparticipados na totalidade. Na Dinamarca, at 2000, o sistema de comparticipao estava baseado em trs categorias (insulina, medicamentos usados em doenas graves, e medicamentos usados em doenas menos graves), e a insulina era o nico produto farmacutico no preo do qual o Estado comparticipava em 100%. Desde ento, o sistema foi alterado, e a comparticipao passou a depender no grau de necessidade do utente. Assim, indivduos com mais de 18 anos pagam a totalidade do preo de medicamentos, at um tecto de despesa anual. Num intervalo de despesa intermdio, 50% do excesso so reembolsados. Nos patamares seguintes, so reembolsados 75 e 85%, respectivamente. Acima de determinado valor, as despesas so totalmente reembolsadas pelo Estado. A taxa de comparticipao pode ser alargada para deficientes mentais e doentes de baixos rendimentos, de forma a aumentar a equidade do sistema. Em pases como a Alemanha e a Irlanda, a comparticipao est associada ao nvel de rendimento do doente. Caso se opte por ligar o preo a pagar com o rendimento do utente, as dificuldades prendem-se com a forma como este determinado, nomeadamente se a progressividade efectiva do sistema fiscal instalado for posta em causa. Caso no exista algum cuidado com esta questo, o princpio de equidade no qual se baseia um sistema deste tipo poder ficar seriamente comprometido.
6.45
6.46
Sistema de preos de referncia 6.47 Sistemas de preos de referncia fixam limites comparticipao do Estado no preo dos medicamentos, fazendo com que o utente pague a diferena entre o preo do medicamento comprado e o preo de referncia se o preo de venda do medicamento for superior ao preo de referncia. Pretende-se com isto limitar os gastos pblicos com medicamentos, ao mesmo tempo que se aumenta a sensibilidade do doente e do mdico quanto ao seu custo real e aumenta os incentivos para a concorrncia de preos. Geralmente, o preo de referncia apenas se aplica a medicamentos da mesma categoria (seja esta definida por substncia activa ou por indicao teraputica, como veremos). Na Europa, o nico pas que inclui medicamentos sob patente no sistema de preos de referncia a Holanda. H diversas formas de clculo do preo de referncia para cada categoria de medicamentos. Em Portugal, este equivale ao preo do genrico mais caro do grupo homogneo em questo, como veremos mais frente. J na Alemanha e na Holanda, o preo de referncia determinado com base em critrios de substituibilidade que incluem, no s produtos genericamente equivalentes, mas tambm molculas distintas com a mesma indicao teraputica. Os grupos de medicamentos aos quais se aplicam os preos de referncia definem-se assim, pelas suas caractersticas teraputicas, e no apenas por substncia activa.
6.48
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36
6.50
Em pases como a ustria, a Grcia, a Finlndia, a Irlanda e o Reino Unido, no existem sistemas de preos de referncia. Como j foi referido, o objectivo principal da criao deste tipo de sistemas o da conteno de custos. O que se verificou, no entanto, em pases como a Holanda,18 a Alemanha19 e Itlia20 foi que, aps uma poupana inicial nos gastos com medicamentos aquando da introduo dos preos de referncia, estes gastos estabilizaram. Uma explicao ter sido o aumento verificado, em volume e preo, de medicamentos fora do sistema de preos de referncia. De facto, na Alemanha verificou-se uma subida de 20% dos preos dos medicamentos excludos do sistema, na sua primeira fase de implementao. Por outro lado, foi identificada alguma relutncia por parte de mdicos alemes em prescrever medicamentos includos no sistema, por no quererem perder tempo a discutir co-pagamentos com os doentes. Com a implementao de sistemas de preos de referncia, pretende-se tambm a descida dos preos dos medicamentos de cada categoria. Ora, de acordo com a observao do que se passou na Europa, isto s acontece caso existam incentivos do lado da procura no sentido de aumentar a sua sensibilidade quanto aos preos, levando assim a uma maior concorrncia pelo preo. Na Noruega, por exemplo, a falta destes incentivos fez com que o sistema no tivesse os resultados desejados, levando este pas a abandon-lo em 2001. Os efeitos na reduo de gastos conseguidos pela introduo de sistemas de preos de referncia onde os grupos sejam delineados em funo da doena e no do produto qumico, tem, at data, sido de curta durao, excepo feita experincia de British Columbia, provncia do Canada, onde as poupanas foram significativas. A dificuldade em conseguir suster poupanas geralmente associada tendncia de, nestes sistemas, no incluir novos medicamentos em grupos j definidos, permitindo por isso, que estes sejam reembolsados com base na totalidade do seu preo e no na base de um preo de referncia. Ora, os sistemas de preo de referncia baseados em doenas levam a uma reduo na homogeneidade dos produtos includos no mesmo grupo. Deste modo, estes sistemas asseguram que o reembolso de produtos inovadores, desde que estes tratem uma doena que j define um grupo de referncia, feito com base num preo de referncia reduzindo desse modo o incentivo investigao de medicamentos inovadores e, porventura, mais eficazes que tenham, contudo indicaes teraputicas semelhantes s de medicamentos j existentes.21
6.51
6.52
6.53
18 19
20
21
Lopez-Casasnovas, G., e Puig-Junoy, J. (2000), Review of the literature on reference pricing, Health Policy, Vol. 54 Mossialos, E., Walley, T., e Mrazek, M. (2004), Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality, Open University Press Donatini, A., Rico, A., DAmbrosio, M.G., e tal. (2001), Health care systems in transition: Italy, Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems Danzon, P.M. and Ketcham, J.D. (2003): Reference pricing of pharmaceuticals for Medicare: evidence from Germany, the Netherlands and New Zealand, National Bureau of Economic research, WP 10007.
37
6.54
Sistemas de preo de referncia com base em doenas podem ter efeitos indesejados em termos de equidade. Aqueles utentes que beneficiariam significativamente de medicamentos cujo preo superior ao preo de referncia teriam que pagar a totalidade da diferena entre o seu preo e o preo de referncia, ou ento, teriam que optar pelo uso de um medicamento que no o mais eficaz para a sua condio.22
Racionalizao das regras de prescrio 6.55 Uma forma possvel de racionalizar a prescrio, facilitando o acesso do mdico a informao sobre os medicamentos existentes, o seu preo relativo e a sua efectividade a criao de guidelines ou protocolos, sejam eles regionais ou nacionais. Na UE-15, s a Grcia no tem qualquer tipo de guidelines implementadas. Geralmente, a adeso s guidelines no obrigatria, sendo garantida ao mdico a liberdade de escolha, o que leva a grandes discrepncias de pas para pas. Em Portugal, existem linhas de orientao sobre o uso racional de medicamentos, nomeadamente aquelas que advm da existncia do Pronturio Nacional do Medicamento. Alm disso, cada hospital deve desenvolver o seu Formulrio Hospitalar Nacional de Medicamentos, com o duplo objectivo de assegurar uma prescrio racional e de reduzir a variao de tratamento no seu interior. Os formulrios so geralmente respeitados e, caso no o sejam, deve ser apresentada uma explicao por parte do prescritor para o facto. Fora do ambiente hospitalar, nomeadamente ao nvel dos centros de sade, as guidelines tm pouca expresso. Recentemente, foi criada a Rede Nacional para a Qualidade de Utilizao do Medicamento (QualiMed), que dever elaborar recomendaes, e monitorizar a racionalidade da prescrio. As competncias da QualiMed seguem de perto aquelas do National Institute of Clinical Excellence do Reino Unido, cujas funes principais so a elaborao de recomendaes quanto ao uso de novos medicamentos e tratamentos, quanto ao tratamento apropriado para doenas especficas, e quanto segurana e eficcia de procedimentos usados para diagnstico e tratamento de forma rotineira. Dado que a QualiMed s foi criada em 2004, no ainda possvel avaliar a sua actividade e respectivos efeitos. Convm salientar aqui que o nmero de embalagens prescritas per capita em Portugal foi, em 2002, o mais alto da Europa, com excepo do Luxemburgo, Itlia e Frana
6.56 6.57
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22
Thomas, M.C., Mann, J. and Williams, S. (1998): The impact of reference pricing on clinical lipid control, New Zealand Medical Journal, 111:292-4, sugere que doentes na Nova Zelandia que trocaram simvastin (produto eficaz mas no reembolsado na totalidade) por HMGCoA reductase inhibitor fluvastatin, reembolsado a 100% registaram um aumento significativo nos nveis de colesterol.
38
(onde sabido que a cultura mdica muito direccionada, historicamente, para a medicao). Substituio por medicamentos genricos 6.62 Em Portugal, desde 2002, a prescrio de medicamentos contendo substncias activas para as quais existam medicamentos genricos efectuada mediante indicao da denominao comum internacional (DCI) ou do nome genrico. A menos que o mdico prescritor indique expressamente na receita que no permite a substituio de um medicamento por um equivalente genrico, esta substituio deve ser feita pela farmcia. Quer o mdico, quer o farmacutico tm a obrigao de informar o utente da existncia de medicamentos genricos comparticipados pelo SNS e sobre o seu preo. Em Frana (desde 2003), Alemanha (desde 2002), Itlia (desde 2001), Espanha e Sucia (desde 2002), a substituio por genricos tambm autorizada, a menos que a prescritor o proba (ver Quadro 6.3). Na Dinamarca passa-se o mesmo desde 1997. O doente deve ser informado da existncia de genricos, e tem o direito de recusar a substituio. A resistncia do mdico e do doente substituio tem vindo a diminuir e, em 2002, apenas 10% das receitas a impediam. J na Finlndia, Irlanda e Holanda, por defeito a substituio no permitida, a menos que o prescritor a autorize.
6.63
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Regulao da distribuio e venda de medicamentos 6.66 Os objectivos da regulao da distribuio de medicamentos so a proteco da segurana e acesso aos mesmos, promover a qualidade do servio, limitar o custo com medicamentos, e facilitar a possibilidade de escolha do doente. A forma como as farmcias so remuneradas pelos servios que prestam pode ter uma influncia significativa nas suas decises quanto aos medicamentos a oferecer. Em pases como a Irlanda, a Sucia e o Reino Unido, as farmcias recebem um preo fixo por cada produto vendido. Na Holanda, a margem das farmcias tambm um valor fixo por produto, definido anualmente. Em Portugal no h incentivos financeiros venda do genrico mais barato. As margens das farmcias so, por conveno, fixadas em 20%. Por isso, para as farmcias mais rentvel vender medicamentos mais caros (o que leva a um aumento da margem, em termos absolutos). Por outro lado, verifica-se que os produtores de genricos competem atravs de bnus de quantidade que podem reduzir significativamente o preo efectivo pago pelas farmcias. Na Dinamarca, existe um oramento para a venda de medicamentos, e os valores mximos para os lucros das farmcias so estabelecidos de dois em dois anos, o que cria um incentivo colectivo para tornar a venda de medicamentos sensvel ao custo.
6.67
6.68
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Noutros pases, como a ustria, a Blgica, a Alemanha, a Grcia e Itlia, as farmcias so remuneradas de acordo com margens regressivas, ou definidas como uma percentagem fixa do preo do medicamento. Na Noruega, em 2003, introduziu-se um sistema de index pricing. Para seis grupos de medicamentos, definidos de acordo com a sua substncia activa, e para os quais existe concorrncia de genricos, as farmcias recebem um valor fixo (index price) de reembolso por parte do Estado. Caso a farmcia consiga adquirir um medicamento abaixo desse valor, pode reter a diferena durante um perodo de trs meses, aps o qual o valor reavaliado. Caso o doente recuse a substituio por um genrico, ter que pagar a diferena entre o preo do medicamento comprado e o index price. No Reino Unido, aplica-se o Drug Tariff System: os medicamentos so classificados de acordo com o seu nome genrico, e definido um preo-base para cada um (definido, mensalmente, com base nos preos praticados por um conjunto de armazenistas), que ser o valor (fixo) reembolsado s farmcias aps a venda.23 Isto cria um incentivo para as farmcias tentarem comprar os medicamentos ao preo mais baixo, de forma a reter a diferena, induzindo por isso alguma concorrncia entre armazenistas. Por sua vez, isto cria incentivos concorrncia de preos entre os produtores de genricos e de medicamentos j fora da patente. No entanto, o que se verifica na prtica que os distribuidores de medicamentos cujos preos influenciam a determinao do preobase tm incentivos para concorrer atravs da oferta de descontos, e no de descidas do preo.
6.71
6.72
Preo de medicamentos e despesa suportada por utentes em Portugal e em alguns pases europeus 6.73 Os gastos totais com medicamentos em Portugal representam uma proporo relativamente elevada do PIB comparada com a de outros pases da OCDE, sendo mesmo a mais alta em relao ao Estados-Membros da UE-15 (ver Quadro 6.2). Por outras palavras, gasta-se em Portugal uma maior percentagem dos recursos nacionais em medicamentos do que noutros pases da UE-15. Por outro lado, a despesa nacional com sade em relao ao PIB j se encontra mais prxima da mdia da UE-15. Em termos do peso dos gastos pblicos em medicamentos no oramento de Estado ou na despesa pblica total em sade, Portugal encontra-se frente dos restantes membros da UE-15. Os preos de medicamentos em Portugal so relativamente baixos quando comparados com os preos praticados na Europa. Porm, uma vez corrigidos para reflectir a
6.74
6.75
23
No Reino Unido no existe um conceito equivalente ao PVP j que os utentes no pagam directamente por medicamentos. Alguns doentes pagam uma taxa de prescrio fixa e igual para todos os medicamentos e todos os utentes embora muitos grupos estejam isentos de a pagar (por exemplo, crianas, grvidas, reformados).
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paridade de poder de compra, os preos portugueses encontram-se ao nvel dos mais elevados na UE-15. 6.76 A penetrao de genricos em Portugal das mais baixas na UE-15. Dos pases para os quais dispomos de dados, Portugal o nico onde a quota de mercado de genricos em termos de volume mais baixa do que a quota de mercado em termos de valor de vendas. A observao sugere que, em Portugal, os genricos se concentram nos segmentos de mercado onde o preo de medicamentos mais elevado. O Quadro 6.2 e o Quadro 6.3 revelam que nos pases Europeus onde os preos de genricos so regulados, tal como Portugal, Frana, Itlia e Espanha, a quota de mercado de genricos tende a ser relativamente baixa, excepo feita para a Holanda e Dinamarca. Note-se, contudo que na Dinamarca, embora a regulao actual imponha um tecto ao preo de medicamentos que so reembolsados, at 2001 perodo durante o qual se registou um aumento significativo na penetrao de genricos os preos eram livres (e o preo de referncia dado pelo preo do produto mais barato). Por outro lado, o Quadro 6.2 e o Quadro 6.3 revelam ainda que em pases onde os preos de genricos so livres a quota de mercado de genricos tende a ser alta, caso da Alemanha, Finlndia e Reino Unido (sendo a Sucia a excepo).
6.77
6.78
41
Quadros comparativos da regulao de medicamentos

Quadro 6.2: Dados Estatsticos
Peso da despesa pblica com medicamentos na despesa pblica total (%) Despesas de Sade (% PIB) 2002/recente Peso da despesa pblica com medicamentos na despesa pblica com Sade (%) Despesa com medicamentos suportada pelos utentes (% PIB) (2002) Preos na farmcia (PPC) Portugal (2002) = 100 Despesa pblica com medicamentos (% PIB) Despesa total com medicamentos (% PIB) Peso da despesa total com medi camentos na despesa total com Sade (%) Preos de sada de fbrica (taxas de cmbio de mercado) Portugal (2002) = 100 134 n/a 121 121 n/a n/a n/a n/a n/a 106 283 124 114 n/a 124 n/a 131 n/a 121 n/a n/a n/a n/a n/a n/a 100 141 n/a n/a n/a Taxa de penetrao de genricos (% volume) Taxa de penetrao de genricos (% valor) Preos de sada de fbrica (PPC) Portugal (2002) = 100 91 n/a 87 90 n/a n/a n/a n/a n/a 93 179 82 80 n/a 88 n/a 87 n/a 96 n/a n/a n/a n/a n/a n/a 100 94 n/a n/a n/a Preos na farmcia (taxas de cmbio de mercado) Portugal (2002) = 100 106 n/a n/a n/a n/a n/a n/a 122 n/a n/a n/a 140 110 n/a n/a n/a 166 n/a 127 n/a n/a n/a n/a n/a n/a 100 n/a n/a n/a n/a Consumo de medicamentos per capita (PVP) () (2003) Pas
Alemanha Austrlia ustria Blgica Canad Repblica Checa Coreia do Sul Dinamarca Eslovquia Espanha Estados Unidos Finlndia Frana Grcia Holanda Hungria Irlanda Islndia Itlia Japo Luxemburgo Mxico Noruega Nova Zelndia Polnia Portugal Reino Unido Sucia Sua Turquia
10,9 9,1 7,7 9,1 9,6 7,4 5,9 8,8 5,7 7,6 14,6 7,3 9,7 9,5 9,1 7,8 7,3 9,9 8,5 7,8 6,2 6,1 9,1 8,5 6,1 9,3 7,7 9,2 11,2 6,6
1,58 1,26 1,24 1,43 1,60 1,67 1,32 0,81 2,12 1,64 1,87 1,16 2,02 1,46 0,95 2,15 0,80 1,34 1,88 1,47 0,72 1,32 0,78 1,14 0,00 2,07 1,17 1,21 1,15 1,64
413 n/a 415 344 n/a n/a n/a 180 n/a 297 n/a 300 409 285 308 n/a 333 n/a 318 n/a n/a n/a n/a n/a n/a 290 279 253 n/a n/a
1,20 n/a 0,90 0,66 0,60 1,30 0,60 0,40 1,80 1,20 0,40 0,60 1,40 1,00 0,58 1,30 0,70 0,80 1,00 n/a 0,60 0,10 0,43 n/a 0,70 1,4 0,82 0,80 0,80 0,14
14,3 n/a 17,4 n/a 9,4 20,1 25,0 6,0 35,7 23,0 5,6 11,7 19,0 21,1 n/a 26,0 13,0 n/a 15,8 n/a 11,2 4,0 n/a n/a 16,5 25,8 n/a 11,0 12,5 n/a
14,5 n/a 16,1 n/a 16,6 22,6 25,6 9,8 37,3 21,5 12,8 15,9 20,8 15,3 10,4 27,6 11,0 n/a 22,4 n/a 11,6 21,4 n/a n/a n/a 23,8 n/a 13,1 10,3 n/a
0,4 n/a 0,3 n/a 1,0 0,4 0,7 0,4 0,3 0,4 1,5 0,5 0,7 0,4 n/a 0,8 0,1 n/a 0,9 n/a 0,1 1,2 0,4 n/a n/a 0,8 n/a 0,4 0,4 n/a
2,46 n/a 1,78 n/a n/a 2,77 n/a 0,72 3,54 2,99 n/a 1,20 2,62 2,04 n/a 2,47 2,10 n/a 2,08 n/a 1,39 n/a n/a n/a 1,43 3,05 n/a 1,37 n/a n/a
50 n/a 8 8 n/a n/a n/a 57 n/a 4 n/a 42 8 0 38 n/a 12 n/a 3 n/a n/a n/a n/a 28 n/a 6 52 9 n/a n/a
22 n/a 6 4 n/a n/a n/a 17 n/a 3 51 28 5 0 12 n/a 8 n/a 2 n/a n/a n/a n/a 8 n/a 10 18 5 n/a n/a
69 n/a n/a n/a n/a n/a n/a 73 n/a n/a n/a 91 64 n/a n/a n/a 112 n/a 79 n/a n/a n/a n/a n/a n/a 100 n/a n/a n/a n/a
Fonte: OCDE, INFARMED, Apifarma, EGA, e diversos outros
42
Quadro 6.3: Comparao de sistemas de fixao de preos

Avaliao clnica? Mtodo de fixao do preo-base (pr-negociao) de medicamentos patenteados Mtodo de fixao do preo-base (pr-negociao) de medicamentos genricos Preos livres Mximo 75% medicamento marca 74% medicamento marca Mximo Mximo Mdia de 11 pases da UE, Noruega, Liechtenstein e Islndia (excluindo Grcia, Portugal, Espanha e Luxemburgo) Mximo 70% medicamento marca Preos livres Preos livres 70% medicamento marca 80% medicamento marca 60% medicamento marca Preos livres Mdia dos preos na Dinamarca, Frana, Alemanha, Holanda e Reino Unido Preos livres 80% medicamento marca Mximo Entidade(s) responsvel pela fixao de preos Pas Fixao de preos em duas fases? Restries no preo de medicamentos patenteados Preos livres Restries de preo e quantidade Preos livres Mximo Mximo Mximo Mdia de 11 pases da UE, Noruega, Liechtenstein e Islndia (excluindo Grcia, Portugal, Espanha e Luxemburgo) Mximo Lucro permitido Preos livres Mximo Mximo Preo mnimo na Europa Mdia dos preos na Blgica, Alemanha, Frana e Reino Unido Mximo Mdia dos preos na Dinamarca, Frana, Alemanha, Holanda e Reino Unido Mximo Mdia de preos europeus (12 pases) (1999) Mximo
Alemanha Austrlia ustria Blgica Canad Repblica Checa
Nunca
BfArM
Sim (2003)
Preos livres Mximo
At 1998 At 2001
BMAGS CRM, Ministrio da Sade Ministrio das Finanas
Sim Sim
Preos livres Preos livres Mximo Mximo Mdia de 11 pases da UE, Noruega, Liechtenstein e Islndia (excluindo Grcia, Portugal, Espanha e Luxemburgo) Mximo
Dinamarca
Nunca
Sundheds-ministeriet
Sim
Eslovquia Espanha Estados Unidos Finlndia Frana Grcia Nunca Nunca Nunca Nunca
Ministrio das Finanas Comisso de Preos Sim
Lucro permitido Preos livres
Comisso de Preos dos Medicamentos CEPS & Commission de Transparence, Ministrio do Desenvolvimento Ministrio da Sade
Requisito (novos medicamentos) No No
Preos livres Preos livres Preo mnimo na Europa Mdia dos preos na Blgica, Alemanha, Frana e Reino Unido Preos livres Mdia dos preos na Dinamarca, Frana, Alemanha, Holanda e Reino Unido Preos livres Preos livres Preos livres
Holanda
Nunca
Sim
Hungria
Ministrio da Sade Departamento de Sade (Dept of Health) Ministrio da Sade CIPE
Irlanda
Nunca
No
Islndia Itlia Japo
Nunca Nunca
Requisito (frequentemente) Sim
43
Entidade(s) responsvel pela fixao de preos
Avaliao clnica?
Pas
Mtodo de fixao do preo-base (pr-negociao) de medicamentos patenteados
Luxemburgo Mxico
Nunca
Ministrio dos Assuntos Financeiros
No
Preo de origem / importao Mximo Mdia dos preos nos trs pases com preos mais baixos (ustria, Blgica, Dinamarca, Finlndia, Alemanha, Irlanda, Holanda, Sucia e Reino Unido)
Preo de origem / importao Mximo Mdia dos preos nos trs pases com preos mais baixos (ustria, Blgica, Dinamarca, Finlndia, Alemanha, Irlanda, Holanda, Sucia e Reino Unido)
Preo medicamento marca Mximo
Noruega
Nunca
Statens legemiddelverk
Sim
70% medicamento marca (2005)
Polnia
Pharmaceuticals and Medical Materials Registration Office Sim Nunca Nunca DGE PPRS, Health Department RFV Intercantonal Office for the Control of Medicines/Swiss Pharmaceutical Institute Requisito Sim Sim Preo mais baixo em Espanha, Itlia ou Frana Preos livres Preos livres Inferior ao preo DGCC Lucro permitido Mximo Alinhado com Reino Unido, Alemanha, Holanda e Dinamarca
Restries de volume 65% medicamento marca (deste 2001) Preos livres 100% medicamento marca Alinhado com Reino Unido, Alemanha, Holanda e Dinamarca 80% medicamento marca
Portugal Reino Unido Sucia
Sua
Preos livres
Turquia Fonte: OCDE, INFARMED, Apifarma, EGA, e diversos outros
Mtodo de fixao do preo-base (pr-negociao) de medicamentos genricos
Restries no preo de medicamentos patenteados
Fixao de preos em duas fases?
44
Quadro 6.4: Prescrio, distribuio e venda de medicamentos

Substituio por genricos (Proibida (N), Permitida a menos que proibida (PER), Proibida a menos que permitida (PRO)) Utilizao de protocolos nacionais ou regionais (total / alguns/ poucos / no) Forma de clculo de escales de co-pagamento (rendimento / doena / grupo social / outra) N embalagens prescritas per capita e por ano (valor e data a que se refere) Co-pagamentos pelo utente?(No / Fixo / Percentagem fixa / Percentagem varivel) Margens fixas de comercializao de medicamentos genricos (sim / no / mximas) No Mximas Mximas Sim No Mximas Mximas Mximas Mximas No Mximas Mximas Mximas No / Mximas Mximas Mximas Mximas Margens fixas de comercializao de medicamentos patenteados (sim / no / mximas) No Mximas Mximas Sim No Mximas Mximas Mximas Mximas No Mximas Mximas Mximas No / Mximas Mximas Mximas Mximas Preos de referncia? (No / Genricos / Teraputicos) Pas
Alemanha Austrlia ustria
PER (PRO at 2002) PER N
Teraputico No No Genricos (desde 2001)
Percentagem Fixo Fixo Percentagem varivel Preos variveis
Rendimento + Grupo social
18,5 (1997) 10 (1998)
Poucos Poucos Total
Rendimento Doena & social
12 (1998) 11 (1998) 9,5 (2000) 32 (2000)
Blgica
Poucos
Canad Repblica Checa Dinamarca Eslovquia Espanha Estados Unidos Finlndia
PER PRO PER N PER Genricos Genricos Genricos Genricos (desde 2000)
Alguns Alguns Poucos Alguns
Variveis Percentagem Percentagem varivel Percentagem fixa Despesa com medicamentos Doena Doena
7,5 (1996)
15 (1998) 10,5 (2000)
Poucos
Poucos
PRO (desde 2003) PER (desde 1999) N
No
Fixo + percentagem Percentagem varivel Percentagem fixa No No
Doena
7,6 (2003) 51 (1997)
Poucos
Frana
Genricos (2003)
Doena
Total (2002)
Grcia
No
Doena + Grupo social No No
9 (1994) 11 (1995) 30,5 (1997) 6,5 (2001) 19 (1999)
No
Holanda Hungria
PRO
Teraputico Teraputico (2003)
Alguns Poucos
Irlanda
PRO
No
Fixo Fixo + percentagem varivel
Rendimento
Total
Islndia
PRO
Sim
Doena
Poucos
45
Substituio por genricos (Proibida (N), Permitida a menos que proibida (PER), Proibida a menos que permitida (PRO))
Utilizao de protocolos nacionais ou regionais (total / alguns/ poucos / no)
Pas
Co-pagamentos pelo utente?(No / Fixo / Percentagem fixa / Percentagem varivel)
Forma de clculo de escales de co-pagamento (rendimento / doena / grupo social / outra)
Itlia Japo Luxemburgo Mxico Noruega
PER (PRO 19992001) N PRO PRO PER (desde 2001) PER PER (2002) N PER (PRO at 2002) PRO N
Genricos (desde 2001)
No (desde 2001)
No
26,5 (1999)
N embalagens prescritas per capita e por ano (valor e data a que se refere)
Poucos Alguns
Mximas No Mximas Mximas Mximas
Mximas No Mximas Mximas Mximas
No Genricos Genricos (at 2001) ndice desde 2003
Percentagem varivel
Doena
26 (1995)
Poucos Alguns
Percentagem varivel Percentagem varivel
Grupo social Doena + Rendimento Doena + Grupo social Grupo social Despesa com medicamentos
7 (1994)
Alguns
Polnia
No 23 (2002) 12,1 (2002) 6 (1998)
Portugal
Genricos (desde 2002) No Genricos
Percentagem varivel Fixo Percentagem Percentagem fixa
Poucos
Mximas
Mximas
Reino Unido Sucia
Alguns Poucos
No Sim
Sua Turquia
8 (1995)
Poucos
Mximas
Mximas
Fonte: OCDE, INFARMED, Apifarma, EGA, e diversos outros
Pontos de particular interesse

6.79 Da anlise e quadros apresentados nesta seco, identificamos as seguintes caractersticas como aquelas nas quais Portugal se destaca de outros pases: (a) O volume de prescries elevado; (b) A despesa em medicamentos representa uma percentagem elevada do PIB (embora no seja particularmente elevada em termos de euros per capita); (c) O rcio entre a despesa em medicamentos suportada por utentes e o PIB elevado. 6.80 A leitura da seces seguintes dever ser feita luz destas observaes.
Margens fixas de comercializao de medicamentos genricos (sim / no / mximas) No No Sim
Margens fixas de comercializao de medicamentos patenteados (sim / no / mximas)
Preos de referncia? (No / Genricos / Teraputicos)
46
Regulao de Medicamentos em Portugal e o Actual Sistema de Comparticipao
7
7.1
REGULAO DE MEDICAMENTOS EM PORTUGAL E O ACTUAL SISTEMA DE COMPARTICIPAO

Esta seco apresenta a anlise do sistema portugus de comparticipao de medicamentos, dos pontos de vista econmico e jurdico, os seus constrangimentos, ineficincias e iniquidades, e a sua sustentabilidade financeira a mdio e longo prazo.
Enquadramento macroeconmico
7.2 O sistema pblico de comparticipao de medicamentos tem sido um tema em particular destaque nestes ltimos anos, em grande parte porque: (a) O Governo tem tido que respeitar os critrios estabelecidos pelo Pacto de Estabilidade e Crescimento (PEC), particularmente o limite mximo fixado para o dfice do Oramento Geral do Estado (3% do PIB); (b) O Governo sentiu alguma dificuldade, devido recesso econmica, em respeitar o dito critrio, designadamente no controlo da despesa pblica; (c) Tem-se observado uma tendncia para o crescimento da despesa pblica em Sade, especialmente quando comparada com outras reas de despesa do Estado; (d) Tem-se assistido a um crescimento do peso da despesa pblica com medicamentos, que tem registado os nveis de crescimento mais elevados entre os EstadosMembros da UE-15. Como veremos abaixo, este crescimento consequncia do aumento no volume de medicamentos consumidos e do preo mdio dos frmacos prescritos; embora o nvel geral dos preos dos medicamentos disponveis no mercado se tenha mantido constante nos ltimos anos, tem-se registado uma tendncia para o consumo de medicamentos mais caros; (e) A despesa com medicamentos em Portugal, ainda que baixa em termos absolutos (per capita), uma das mais elevadas quando comparada com outros pases da OCDE como percentagem do PIB (ver Quadro 6.1).24 Portugal tem registado uma baixa taxa de penetrao de genricos e que poder ser um dos factores explicativos dos relativamente elevados nveis de despesa pblica com medicamentos. S muito recentemente se registou uma tendncia de crescimento da quota do mercado dos genricos. 7.3 Neste contexto, torna-se importante analisar oportunidades de reforma do sistema de comparticipao de medicamentos, melhorando a forma como este permite aos cidados aceder a medicamentos de que necessitem. particularmente importante analisar estas reformas do ponto de vista da eficincia econmica, mas tambm do ponto de vista da
24
Vide World Health Organization, Portugal, http://www.euro.who.int/pharmaceuticals/Topics/Overview/20020414_10
47
equidade. Como enquadramento para a anlise que fazemos posteriormente, apresentamos aqui um retrato das condies macro-econmicas e dos indicadores de sade nacionais. O dfice pblico 7.4 Como podemos observar nas Figuras 7.1 e 7.2, a taxa de crescimento do PIB portugus excedeu a taxa de crescimento mdia do PIB da UE-15, entre 1995 e 2001.25 Desde 2001, Portugal tem enfrentado uma fase de crescimento econmico reduzido ou mesmo negativo. Em 2004, prev-se que o PIB per capita portugus se situe em cerca de 68% do PIB per capita mdio da UE-15 e em cerca de 74% do PIB per capita mdio da UE-25. Figura 7.1: Crescimento real do PIB (%) em Portugal e na UE, 1995-2004
5
0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
-1
-2
Portugal
UE15
UE25
Fonte: Eurostat
25
Nesta anlise macroeconmica, so utilizadas estatsticas relacionadas com o PIB sem isolar adequadamente questes relacionadas com os ciclos econmicos. Ainda que estes sejam, sem dvida, importantes, o objectivo desta anlise a de enquadrar, de uma forma muito geral, a questo das despesas de Sade, particularmente as despesas pblicas com a comparticipao de medicamentos, no contexto econmico portugus.
48
Figura 7.2: PIB per capita em Portugal e na Unio Europeia (UE-25 = 100)
120 100 80 60 40 20 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
2003
Portugal
Fonte: Eurostat
UE15
UE25
7.5
Uma preocupao importante do Governo portugus nos ltimos anos tem sido a manuteno do dfice oramental dentro do limite dos 3% do PIB, acordado no Pacto de Estabilidade e Crescimento como ilustrado na Figura 7.3. Figura 7.3: Dfice oramental (% PIB)
5 4 3 2 1 0 1995 1996 1997 1998 Portugal

Fonte: Eurostat
1999
2000
2001 UE25
2002
UE15
7.6
Esta preocupao tem sido acompanhada pela necessidade de controlar a despesa pblica, que, em percentagem do PIB, tem permanecido relativamente estvel nos ltimos anos e que se encontra actualmente ao nvel da mdia europeia. A Figura 7.4 apresenta a evoluo desta desde 1995.
49
Figura 7.4: Despesa pblica (% do PIB)
60 50 40 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Portugal
Fonte: Eurostat
UE15
A despesa pblica em Sade 7.7 A necessidade de controlar a despesa pblica leva, inevitavelmente, necessidade de controlar a despesa em Sade, que tem vindo a representar uma fatia crescente da despesa total, bem como de analisar os factores que explicam a sua evoluo, no reduzindo, no entanto, o acesso a medicamentos. Em Portugal, o nvel da despesa pblica em Sade, ajustado pela paridade de poder de compra, tem sido mais baixo do que o nvel mdio da Unio Europeia, como se pode ver na Figura 7.5; no entanto, como se pode ver na Figura 7.6, a despesa pblica em Sade como percentagem do PIB tem vindo a aproximar-se da mdia europeia. Figura 7.5: Despesa pblica em Sade (US$ - PPC) per capita
2000 PPP US$ 1500 1000 500 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
7.8
Portugal
Fonte: OCDE
UE15
50
Figura 7.6: Despesa pblica em Sade (% do PIB)

7 6 5 4 3 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
2001
Portugal
Fonte: OCDE
UE15
7.9
Note-se que a despesa total (quer pblica, quer privada) em Sade, como percentagem do PIB, ultrapassa, como se pode observar na Figura 7.7, a mdia da UE, reflectindo o elevado nvel de despesa privada com Sade em Portugal. Figura 7.7: Total da despesa em Sade (sectores pblico e privado) (% do PIB)
10
6 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002
Portugal
UE15
Fonte: OCDE
7.10
Em relao despesa pblica com Sade, verificamos (vide Figura 7.8) que o peso da mesma na despesa total tem vindo a aumentar. Esta evoluo sugere que o controlo da despesa pblica total poder passar pela limitao do crescimento da despesa pblica em Sade.
2002
51
Figura 7.8: Despesa pblica em Sade, como percentagem da despesa pblica geral
16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Fonte: OCDE
7.11
Como podemos observar nos Quadros 7.1, 7.2 e 7.3, o sector das especialidades farmacuticas e dos medicamentos teve uma expanso contnua entre 1998 e 2002, quer em termos absolutos, quer como percentagem do PIB. Quadro 7.1: Vendas de Especialidades Farmacuticas (Ambulatrio) (106 EUR)
Ano 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Fonte: IMS
Mercado Total Valor 1 985 12,6 2 236 8,1 2 418 8,6 2 625 8,1 2 838 5.2 2 876 Variao %
Mercado do SNS (PVP) Valor 1 257 11,2 1 398 8,8 1 521 9,2 1 662 6,0 1 762 4.0 1 833 Variao %
Encargos do SNS Valor 848 11,3 944 10,0 1 039 10,4 1 147 7,0 1 227 3.7 1 273 Variao %
52
Quadro 7.2: Mercado Total e Mercado do SNS (PVP) no PIB (Ambulatrio)

Ano Mercado Total no PIB (%) Mercado do SNS no PIB (%)
Fonte: Infarmed, IGIF
1998 1,97 1,25
1999 2,07 1,29
2000 2,02 1,32
2001 2,08 1,35
2002 2,12 1,36
2003 2,21 1,40
Quadro 7.3: Despesa do SNS

1998 Oramento do SNS (10 EUR) Despesa do SNS com medicamentos (106 EUR) Despesa do SNS com medicamentos (% do oramento do SNS) Despesa do SNS com medicamentos (% do PIB)
Fonte: INFARMED, IGIF e INE
6
1999 4214 944 22,4% 0,88%
2000 4569 1039 22,7% 0,90%
2001 5007 1147 22,9% 0,93%
2002 5145 1227 23,9% 0,95%
2003 5 460,3 1 272,9 23.3% 0.97%
3612 848 23,5% 0,84%
A despesa pblica com medicamentos 7.12 As principais fontes de financiamento para produtos farmacuticos (e cuidados de sade em geral) so os impostos gerais, co-pagamentos e taxas por acto de compra e impostos consignados. No entanto, s alguns destes instrumentos podem eventualmente ser usados para aumentar os fundos disponveis no sector farmacutico. Em primeiro lugar, aumentar os nveis de impostos gerais seria problemtico no actual contexto de recesso da economia portuguesa e mesmo que este aumento se materializasse, os recursos adicionais no seriam necessariamente canalizados para o sector farmacutico, podendo ser antes utilizados por outras reas do sector pblico. Por outro lado, o j elevado nvel de co-pagamentos por parte dos utentes (que afecta negativamente a equidade no financiamento do sector da sade) dificulta a deciso poltica de uma subida dos mesmos. Finalmente, o uso de impostos consignados para medicamentos apresentaria dificuldades, j que implicaria um consenso poltico quanto necessidade de aumentar os fundos disponveis para o sector farmacutico; esta medida tem sido pouco utilizada em Portugal, com excepo de um pequeno imposto consignado, aplicado s vendas dos medicamentos. Assim sendo, a redistribuio no sector farmacutico poderia ser feita essencialmente atravs de dedues nos impostos ou de alteraes nos parmetros do sistema de comparticipao. As primeiras poderiam ser usadas para libertar fundos posteriormente utilizados em polticas que beneficiassem os grupos de maior necessidade (nomeadamente grupos de baixo rendimento ou com doenas crnicas); a imposio de um tecto nas dedues nos impostos de gastos com medicamentos ou mesmo a sua extino para grupos de elevado rendimento poderia libertar fundos adicionais. Note-se que algumas outras estratgias para alterar o financiamento tais como a definio de co-pagamentos em funo da capacidade de
53
pagar ou a promoo de seguros privados de sade implicariam alteraes substanciais nos princpios que regem o SNS, podendo ser inaceitveis no contexto portugus. 7.13 A despesa pblica com medicamentos, atravs do sistema de comparticipao de medicamentos, tem sido um factor importante no crescimento da despesa pblica em Sade. A taxa de crescimento da despesa em medicamentos diminuiu nos ltimos anos, embora continue acima da taxa de crescimento do PIB. Entre 1998 e 1999, a taxa de crescimento da despesa pblica (SNS) com medicamentos foi de 11%, tendo cado para os 7% entre 2001 e 2002.26 Esta tendncia de aumento na despesa torna-se particularmente relevante quando, analisando dados da OCDE, se observa que Portugal j o pas com o nvel mais elevado de despesa pblica em medicamentos. Por exemplo, em 1997, a despesa pblica em medicamentos foi equivalente a 1,3% do PIB e a 24% da despesa pblica em sade, os nveis mais elevados dentro da UE-15 (vide Quadro 6.1). Assim sendo, importa analisar os factores que explicam a evoluo da despesa com medicamentos. O ndice de preos dos medicamentos tem-se mantido estvel desde 1997, tendendo a crescer mais lentamente do que o ndice de Preos do Consumidor (vide Figura 7.9). O aumento da despesa com medicamentos pode, pois, ser atribudo a outros factores que no apenas o aumento do preo dos medicamentos. Figura 7.9: Evoluo do ndice de Preos do Consumidor (IPC)
IPC (1998=100)
125 120 115 110 105 100 95 1998 1999 2000 IPC Sade 2001 2002
7.14
7.15
IPC Total excepto Habitao
IPC Medicamentos
26
Alm do SNS, existem tambm subsistemas de sade, que cobrem perto de 25 por cento da populao. O aceso aos subsistemas est limitado aos membros de determinadas profisses. Em particular, e regra geral, os funcionrios pblicos tm acesso aos servios da ADSE ('Direco-Geral de Proteco Social aos Funcionrios e Agentes da Administrao Pblica). Os utentes abrangidos pelos sub-sistemas tambm tm acesso aos servios do SNS. Aproximadamente um quarto da populao beneficia de cobertura dupla ou mesmo tripla devido existncia dos sub-sistemas, o que induz um uso ineficiente de recursos (Oliveira e Bevan, (2003)).
54
Fonte: INFARMED e INE
7.16
Com base neste dados, possvel analisar a importncia relativa da evoluo dos preos ou de outros factores no aumento da despesa com medicamentos. Por exemplo, do aumento da despesa com medicamentos entre 2001 e 2002 (80 milhes de euros), apenas 15,5 milhes de euros (19%) podem ser atribudos ao aumento dos preos no mesmo perodo (1,4%). Ou seja, 81% deste aumento da despesa com medicamentos deve ser atribudo a outros factores, tais como a alterao do padro de consumo de medicamentos, com a prescrio de medicamentos relativamente mais caros, um aumento do consumo e um aumento do nmero de receitas per capita. As Figuras 7.9 e 7.10 comprovam que, muito embora o preo mdio dos medicamentos disponveis no mercado tenha diminudo em termos reais, o preo mdio dos medicamentos comprados aumentou, o que ilustra bem a alterao do padro de receita/consumo de medicamentos, com uma maior prescrio de medicamentos relativamente mais caros.27 Figura 7.10: PVP por embalagem (euros), despesa do SNS, e nmero mdio de embalagens por receita
16 14 12 10 8 6 4 2 0 1998
PVP
Fonte: INFARMED e INE
7.17
1999
Enc. SNS
2000
2001
2002
N Mdio de Embalagens por Receita
7.18
Por outro lado, como podemos observar na Figura 7.11, o aumento do consumo de medicamentos per capita tambm contribuiu para o crescimento da despesa com medicamentos.
27
Ver Oliveira, M. e Pinto, C. (2003): Pharmaceutical reforms in Portugal: in search for cost containment, 8 Encontro Nacional de Economia da Sade, Lisboa
55
Figura 7.11: Consumo de medicamentos per capita (euros)

350 300 250 200 150 100 50 0 1998 1999 Mercado Total (PVP) Encargo do SNS
Fonte: INFARMED
2000
2001
2002
Mercado do SNS (PVP)
7.19
O crescimento do consumo per capita assume especial relevncia se considerarmos que os nveis de consumo portugueses so tradicionalmente muito elevados quando comparados com a mdia europeia, como se pode ver no Quadro 6.2 da seco anterior. Dados de 2003 sugerem que houve um abrandamento significativo nestas tendncias crescentes. Em particular, a taxa de crescimento da despesa do SNS cifrou-se volta dos 3%. Porm, dados relativos a 2004 evidenciam aumentos de 8.4% e de 5,1% do preo mdio por embalagem e do nmero de embalagens respectivamente (perodo Janeiro Novembro comparado com o mesmo perodo do ano anterior). O uso de medicamentos inovadores, mais caros, poderia ser uma causa importante na origem deste crescimento,28 ainda que este tambm possa ser justificado devido ao abrandamento da penetrao de genricos (analisado mais abaixo). Os mdicos dos centros de sade so responsveis por cerca de 63% das prescries em termos de valor. As restantes so feitas por mdicos privados (cerca de 20%) e por hospitais (cerca de 13%). Estes valores aproximam-se da distribuio das despesas do SNS, ilustrada no Quadro 7.4.
7.20
7.21
28
A Secretria de Estado da Sade, Regina Bastos, argumenta que o desvio da prescrio para frmacos mais recentes mas nem sempre inovadores [] o reflexo do grande esforo que a indstria farmacutica tem exercido junto dos prescritores; a Associao Nacional de Farmcias culpa os mdicos que esto a fazer os doentes pagar mais [pelos medicamentos] por decidirem no prescrever genricos sem qualquer justificao tcnica (in Pblico, 13 e 15 de Outubro de 2004).
56
Quadro 7.4: Distribuio das Vendas de Medicamentos no SNS (PVP) e Encargos do SNS por Origem de Prescrio (Estabelecimentos de Sade) (EUR)
Vendas de Medicamentos ao PVP (106 EUR) Centros de Sade Mdicos Privados Hospitais IPSS Postos de Empresa Centros Espec.Tratamento de Doenas Outras Situaes TOTAL
Fonte: INFARMED
SNS % (106 EUR) 772,9 233,3 163,5 34,2 17,4 4,8 1,2 1.227,3 %
Embalagens (103 EUR) 77 309 24 768 14 941 3 443 2 147 398 128 123.135
1 105 350,2 223,3 47,1 28,6 6,1 1,8 1.762,1
62,7 19,9 12,7 2,7 1,6 0,3 0,1
63,0 19,0 13,3 2,8 1,4 0,4 0,1
O mercado dos genricos 7.22 O Quadro 7.5 mostra que, nos ltimos anos e em particular a partir do primeiro trimestre de 2003, se registou um aumento considervel do volume de prescries e consumo de medicamentos genricos. Quadro 7.5: Quota de Mercado Medicamentos Genricos
Ano 2000 2001 2002 2003 2004 Jan-Mar 2005
Fonte: INFARMED
Vendas a PVP 0,13% 0,34% 1,76% 5,65% 7,90% 11,37%
Embalagens 0,10% 0,26% 1,08% 3,42% 4,81% 7,06%
7.23
Embora o progresso da penetrao de genricos tenha continuado em 2004, a tendncia mais recente sugere que se registou algum abrandamento. Os dados mensais mais recentes de que dispomos sugerem que, em Maro 2005, a quota dos genricos foi de 11,97% com base no PVP e de 7,52% com base no nmero de embalagens. de salientar que Portugal o nico pas (vide Quadro 6.2) em que a quota de mercado calculada com base no valor superior quota de mercado calculada com base no volume, o que sugere que a penetrao de genricos essencialmente nos segmentos com medicamentos mais caros. Estes nmeros revelam um crescimento limitado, ainda
57
que no negligencivel em termos percentuais, quando comparados com as quotas de mercado no incio do ano (7,70% e 4,38% em Janeiro 2004). Figura 7.12: Quota de mercado de genricos em Portugal
14 12 10 8 6 4 2 0 Mar-04 Out-04 Set-04 Fev-05 Abr-04 Jul-04 Ago-04 Nov-04 Dez-04 Mar-05
58
Mai-04
Jun-04
Vendas a PVP
Fonte: INFARMED
Embalagens
7.24
O abrandamento no crescimento da penetrao de genricos pode ser devido ao nmero limitado de medicamentos para os quais existem equivalentes genricos,29 ou simplesmente devido exausto do efeito criado pela introduo do sistema de preos de referncia (do qual se trata em maior detalhe abaixo).
Indicadores de Sude 30
7.25 medida que o gasto em cuidados de sade em Portugal aumentou nas ltimas dcadas, observou-se uma convergncia de indicadores de estado de sade dos portugueses para os nveis da OCDE, em particular em indicadores como os anos de vida potencialmente perdidos e a mortalidade infantil (vide Quadro 7.6). Os indicadores de sade infantil tm melhorado desde o incio da dcada de 60 e actualmente esto prximos das mdias europeias. A taxa de mortalidade infantil diminuiu 80% entre 1970 e 1990 e atingiu o valor de 5/1000 em 2002, sendo este valor menos de metade do valor registado em 1991 (10,8/1000). Contudo, ainda persistem variaes regionais
29
30
Cerca de um quinto dos medicamentos no mercado nacional tm equivalentes genricos, de acordo com Guichard, S. (2004) The reform of the health care system in Portugal, Economics Department Working Paper 405, OECD. Fontes: Guichard, S. (2004) The Reform of the health care system in Portugal, Economics Department Working Paper 405, OECD; Bentes M. et al. (2004) Health care systems in transition, The European Observatory on Health Systems and Policies; Apifarma, A Indstria Farmacutica em Nmeros, 2004.
Jan-05
substanciais, com as maiores taxas de mortalidade infantil nos Aores (6,5/1000) e no Norte (5,6/1000), e a menor taxa na regio Centro (3,8/1000). Quadro 7.6: Indicadores de mortalidade
Pases Esperana de vida nascena 1970 Homens Mulheres Homens 2002 Mulheres Mortalidade Infantil por 1000 nados vivos, (n mortes) 2002
Alemanha ustria Blgica Dinamarca Espanha Finlndia Frana Grcia Holanda Irlanda Itlia Luxemburgo Portugal Reino Unido Sucia MDIA UE-15
n/a 66,5 67,8 70,7 69,2 66,5 68,4 70,1 70,7 68,8 69,0 67,1 64,2 68,7 72,2 72,8
n/a 73,4 74,2 75,9 74,8 75,0 75,9 73,8 76,5 73,5 74,9 73,4 70,8 75,0 77,1 79,4
75,6 75,8 75,1 74,8 75,7 74,9 75,6 75,4 76,0 75,2 76,8 74,9 73,8 75,7 77,7 75,8
81,3 81,7 81,1 79,5 83,1 81,5 82,9 80,7 80,7 80,3 82,9 81,5 80,7 80,2 82,1 81,6
4,3 4,1 4,9 4,4 3,4 3,0 4,2 5,9 5,0 5,1 4,7 5,1 5,0 5,3 2,8
Fonte: Apifarma, A Indstria Farmacutica em Nmeros, 2004, Quadro 6.10 e Quadro 6.1
7.26
Esta evoluo da taxa de mortalidade infantil tem sido referida por vrios peritos que tm salientado que alguns dos indicadores de mortalidade em Portugal so menores que os indicadores mdios europeus e que os mesmos indicadores para alguns pases mais desenvolvidos. Para alm disso, vrios peritos tm realado que a evoluo positiva foi o resultado do sucesso de medidas polticas tomadas nos ltimos 30 anos, incluindo implementao de estratgias, programas e investimentos selectivos em cuidados de sade perinatal, maternal e infantil que se mantiveram ao longo de vrios ciclos polticos. Melhorias nos cuidados de sade tambm resultaram provavelmente de factores como melhor acesso a cuidados de sade, desenvolvimentos mdicos, e ao desenvolvimento econmico. Apesar destes avanos, Portugal ainda est longe de alcanar a mdia europeia em algumas reas. Por exemplo, mesmo que a incidncia da tuberculose tenha cado significativamente entre os anos 70 e 2001 (a incidncia caiu para metade ao longo deste perodo) e tenha atingido o valor de 38,8/10000 em 2001, este valor ainda substancialmente superior mdia europeia. Os resultados clnicos tambm parecem ser inferiores em Portugal. Por exemplo, apesar da incidncia do cancro ser menor que a da Unio Europeia, a mortalidade por cancro aproxima-se da mdia europeia e a
7.27
59
mortalidade por cancro para pacientes afectados pela doena h menos de cinco anos mais alta em relao referncia europeia. Para alm disso, a maior parte dos pases que aplicam o mesmo nvel de recursos no sector da sade parecem ter melhores resultados, e outros pases como a Itlia e a Espanha, parecem ter melhores resultados para menores nveis de gasto. Vrios factores contribuem para explicar estes resultados para Portugal, nomeadamente: outros pases investiram em cuidados de sade especficos durante um maior perodo de tempo, de modo que o gasto acumulado nesses pases maior do que em Portugal; e a presena de outros factores para alm dos cuidados de sade (por exemplo, estilo de vida) pode ter contribudo negativamente para os resultados em Portugal. Outras hipteses explicativas so o facto do sector de cuidados de sade em Portugal ser afectado por problemas de eficincia (e haver consequentemente potencial para obter ganhos no estado de sade sem incorrer necessariamente em aumentos de gasto); e a possibilidade de desigualdades de acesso a cuidados de sade afectarem os mais pobres e traduzirem-se em menores ganhos agregados em sade. 7.28 medida que a populao envelhece, necessrio que sejam obtidos progressos em reas consideradas como preocupantes em Portugal (em comparao com outros pases mais desenvolvidos). Este o caso de tratamento de cancro e de cuidados de sade paliativos. Sem considerar as necessidades de cuidados de sade de cuidados paliativos, o Ministrio das Finanas portugus estimou recentemente que um aumento de gasto em sade em 2050 poder implicar uma subida adicional de 1 a 2 pontos percentuais do PIB, dependendo de pressupostos de crescimento do PIB e da populao.
60
Quadro 7.7: Percentagem da populao com mais de 65 anos na populao total (Anos)
Pases Alemanha ustria Blgica Dinamarca Espanha Finlndia Frana Grcia Holanda Irlanda Itlia Luxemburgo Portugal Reino Unido Sucia Noruega Sua Turquia Mdia EU E.U.A Japo Mundo 1960 1970 1980 1990 1995(p) 2000(p) 2020(p)
11,5 12,0 12,0 10,6 8,2 7,2 11,6 8,3 9,0 11,2 9,3 10,8
8,0
13,7 14,1 13,4 12,3 9,8 9,2 12,9 11,1 10,2 11,2 10,9 12,4
9,2
15,6 15,4 14,3 14,4 10,7 12,0 14,0 13,1 11,5 10,8 13,1 13,7
10,5
15,0 15,0 15,1 15,6 13,4 13,4 14,0 14,0 12,6 11,4 14,5 13,4
13,1
15,2 14,7 15,8 15,1 15,0 14,1 15,2 15,9 13,2 11,3 16,1 13,8
14,8
15,9 14,4 16,4 14,7 16,5 14,6 16,2 17,8 13,6 11,4 17,7 14,3
15,7
20,0 18,7 20,0 19,0 20,4 21,0 20,8 21,6 20,1 15,9 23,6 17,9
19,0
11,7 12,0 11,1 10,1 3,5

10,2
12,9 13,7 12,9 11,3 4,4

11,8
15,1 16,3 14,8 13,8 4,7

13,4
15,7 17,8 16,3 14,3 4,3

14,3
15,8 17,3 15,9 14,3 5,1

14,9
15,8 16,7 15,0 14,7 5,9

15,4
19,1 21,0 18,2 20,5 8,5

19,9
9,2 5,7 5,3
9,8 7,1 5,4
11,3 9,0 5,9
12,5 12,0 6,2
12,6 14,2 6,5
12,4 16,5 6,8
16,3 25,4 8,9
(p) - Projeces Fonte: Apifarma, A Indstria Farmacutica em Nmeros, 2004, Quadro 6.12
Determinao dos preos dos medicamentos, sistema de comparticipao e respectivo enquadramento legislativo
7.29 O Governo portugus tem vindo a tomar uma srie de decises no sentido de racionalizar o consumo de medicamentos, e de conter os custos com os mesmos nomeadamente atravs do aperfeioamento do sistema de comparticipao tendo sempre em conta o princpio da equidade.
Novas especialidades farmacuticas sob patente: introduo no mercado e regime de preos 7.30 Os pedidos de registo de novos medicamentos devem ser feitos ao Infarmed. A introduo no mercado portugus de medicamentos nacionais ou importados est sujeita a autorizao do Ministro da Sade, estando a competncia delegada no Infarmed (Decreto-Lei 72/91). O orgo responsvel pela atribuio de preos aos medicamentos a Direco Geral da Empresa (DGE), um departamento do Ministrio da Economia. A DGE define o preo
7.31
61
mximo inicial para especialidades farmacuticas nacionais ou importadas a introduzir pela primeira vez em Portugal, sendo que o seu preo de venda ao pblico (PVP) est dependente dos preos praticados nos trs pases de referncia (Espanha, Frana e Itlia). O preo no estgio de produo ou de importao (PVA) em Portugal no pode exceder o PVA mais baixo em vigor nesses pases, para especialidades farmacuticas idnticas ou similares. Caso a diferena entre a mdia dos dois PVA mais baixos e o PVA mais baixo seja superior a 30%, o PVA em Portugal no poder exceder o PVA mais baixo, acrescido de um tero dessa mdia. Caso s exista uma especialidade idntica ou similar num dos trs pases, o PVA em Portugal no poder exceder o PVA nesse pas (Portaria 29/90). 7.32 Para o clculo do PVP das especialidades farmacuticas, so consideradas as margens mximas de comercializao de 8 e 20%, para armazenistas e farmcias, respectivamente. Estas margens so calculadas sobre o PVP deduzido do IVA (Portarias 29/90 e 218-A/92). Como se pode ver no Quadro 7.8, as margens dos armazenistas e farmcias em Portugal no so muito diferentes das margens noutros pases europeus.
Quadro 7.8: Composio do preo dos medicamentos comparticipados na Europa - 2000

Pases PVA Margem Armazenista Margem da Farmcia IVA PVP+IVA
Alemanha ustria Blgica Dinamarca Espanha Finlndia Frana Grcia Holanda Irlanda Itlia
Portugal
55,00 51,52 56,57 57,30 62,70 56,00 65,10 63,00 64,30 60,00 60,58
68,57
4.10 7,45 8,53 4,20 6,60 5,00 3,30 5,50 10,00 10,00 6,05
7,62
27,10 24,36 29,24 18,50 26,80 31,60 25,50 24,00 20,00 25,00 24,27
19,05
13,80 16,67 5,66 20,00 3,90 7,40 6,10 7,50 5,70 5,00 9,10
4,76
100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
100,00
Reino Unido Sucia Noruega Sua Turquia
65,80 80,90 62,50 57,81 50,46
9,40 2,70 3,30 8,30 9,27
24,80 16,40 15,50 31,54 25,74
0,00 0,00 18,70 2,35 14,53
100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
Fonte: Apifarma, A Indstria Farmacutica em Nmeros, 2004, Quadro 8.1
Medicamentos genricos: definies e regime de preos 7.33 A tendncia poltica vai no sentido do Governo adoptar as medidas necessrias com vista promoo, divulgao, prescrio e utilizao de medicamentos genricos, por forma a facilitar a racionalizao da poltica do medicamento (Lei 14/2000).
62
7.34
So considerados medicamentos genricos aqueles que renam as seguintes condies: serem essencialmente similares de um medicamento de referncia; terem caducado os direitos de propriedade industrial relativos s respectivas substncias activas ou processo de fabrico; no se invocarem a seu favor indicaes teraputicas diferentes relativamente ao medicamento de referncia j autorizado (Decreto-Lei 72/91 e Deliberao 728/2002). O PVP de medicamentos genricos a introduzir no mercado nacional dever ser inferior, no mnimo em 35%, ao PVP do medicamento de referncia, com igual dosagem e na mesma forma farmacutica. No entanto, sempre que, para o medicamento genrico a introduzir no mercado, exista grupo homogneo, o respectivo PVP ter que ser igual ou inferior ao preo de referncia desse grupo (Portaria 577/2001). Para o clculo do PVP dos medicamentos genricos, so consideradas as margens mximas de comercializao de 8 e 20%, para armazenistas e farmcias, respectivamente. Estas margens so calculadas sobre o PVP deduzido do IVA (Portaria 577/2001). Estas margens, estabelecidas com a finalidade de calcular o PVP, so de facto usadas como base de negociao entre as partes envolvidas na distribuio de medicamentos, nomeadamente entre laboratrios e armazenistas e entre armazenistas e farmcias. Note-se ainda que tipicamente as farmcias podem beneficiar de descontos que lhe permitem receber maiores margens, nomeadamente atravs de descontos que reflectem o prazo no qual pagamento feito assim como atravs de bnus de quantidade (que so no fundo, uma outra forma de desconto).
7.35
7.36
Medicamentos no sujeitos a receita mdica: regime de preos 7.37 O regime de preos de medicamentos no sujeitos a receita mdica consiste na obrigatoriedade do envio Direco-Geral do Comrcio e da Concorrncia (agora Direco-Geral da Empresa) dos preos praticados, reservando-se esta a faculdade de intervir na definio desses preos, caso os considere no justificados, ou considere que os mesmos reflectem agravamentos inaceitveis face ao mercado em que se inserem (Portaria 713/2000). Para o clculo do PVP dos medicamentos no sujeitos a receita mdica, so consideradas as margens mximas de comercializao de 8 e 20%, para armazenistas e farmcias, respectivamente. Estas margens so calculadas sobre o PVP deduzido do IVA (Portaria 713/2000).
7.38
Regime de comparticipao do Estado no preo de medicamentos 7.39 Os medicamentos manipulados comparticipveis so comparticipados em 50% do seu preo (Decreto-Lei 118/92). Os medicamentos no sujeitos a receita mdica no so comparticipveis, salvo em casos excepcionais, devidamente justificados por razes de sade pblica (Decreto-Lei 209/94).
7.40
63
7.41
O Infarmed avalia os pedidos de comparticipao submetidos pro medicamentos sujeitos a receita medica e prope ao Ministro da Sade a deciso decorrente dessa avaliao. Durante o processo, o Infarmed poder requerer como condio comparticipao a fixao de um preo inferior ao estabelecido inicialmente pela DGE. A comparticipao depende da verificao de uma das situaes descritas no Decreto-Lei 118/92, com a redaco dada pelos Decretos-Lei 305/98, 205/2000, 270/2002, 81/2004 e 90/2004. (a) Medicamentos contendo novas substncias activas com um mecanismo de aco farmacolgica inovador, que venham preencher uma lacuna teraputica definida por uma maior eficcia e ou tolerncia que tratamentos alternativos j existentes; (b) Novos medicamentos, com composio qualitativa idntica de outros j comercializados e comparticipados, se, em idntica forma farmacutica, apresentarem um preo 5% inferior ao mais baixo dos medicamentos comparticipados no genricos, sendo o preo expresso por unidade de massa da substncia activa; (c) Nova forma farmacutica, novas dosagens ou nova embalagem de medicamentos j comparticipados, com igual composio qualitativa, desde que seja demonstrada ou reconhecida vantagem e necessidade de ordem teraputica e vantagem econmica; (d) Novos medicamentos que no constituam inovao teraputica significativa nem possuam composio qualitativa idntica de outros j comparticipados, se apresentarem vantagens econmicas relativamente a medicamentos j comparticipados, utilizados com as mesmas finalidades teraputicas e possuindo idnticos mecanismos de aco comprovados; (e) Associaes medicamentosas em cuja composio entrem substncias activas j comparticipadas, se for demonstrada a sua vantagem teraputica e se o preo no for superior ao somatrio dos preos dos mesmos medicamentos quando administrados isoladamente em idnticas posologias; (f) Associaes medicamentosas de substncias activas, que no existam no mercado isoladamente, e que demonstrem vantagens sobre medicamentos do mesmo grupo teraputico, atravs dos resultados de ensaios clnicos realizados.
7.42
A comparticipao pode ser restringida a determinadas indicaes teraputicas (DecretoLei 118/92). A taxa de comparticipao do Estado no preo dos medicamentos fixada de acordo com quatro escales, definidos de acordo com critrios de essencialidade e de justia social: no escalo A (especialidades farmacuticas imprescindveis e que afectam doentes crnicos), a taxa de comparticipao de 100%; no escalo B, de 70%; no escalo C, de 40%; e no escalo D, de 20% (Decretos-Lei 118/92 e 205/2000). A comparticipao do Estado no custo de medicamentos genricos integrados nos escales B, C e D acrescida de 10% (Decretos-Lei 118/92 e 205/2000).
7.43
7.44
64
7.45
A comparticipao no preo de medicamentos utilizados no tratamento de determinadas patologias ou por grupos especiais de utentes objecto de regime especial (Decreto-Lei 118/92). A ttulo de exemplo, os custos dos medicamentos necessrios ao tratamento dos doentes afectados por fibrose qustica (Despacho 24/89), doentes insuficientes renais crnicos e transplantados renais (Despacho 3/91), doentes com esclerose mltipla (Despacho 11728/2004), doentes com lpus, hemofilia ou hemoglobinopatias (Despacho 11387-A/2003), doentes com polineuropatia amiloidtica familiar (Despacho 4521/2001), doentes com doena inflamatria intestinal (Despacho 15399/2004) so comparticipados a 100% pelo Estado. O mesmo se passa com os medicamentos destinados profilaxia da rejeio aguda do transplante alognico (Despacho 6818/2004). J os custos dos medicamentos necessrios ao tratamento dos doentes afectados pela doena de Alzheimer so comparticipados pelo escalo C (Despacho 21212/2003). A comparticipao do Estado no custo de medicamentos integrados nos escales B, C e D acrescida de 15% para os pensionistas que aufiram penses de montante no superior ao salrio mnimo nacional (Decretos-Lei 118/92 e 205/2000). A comparticipao pode estar condicionada fixao de um valor mximo de vendas do medicamento. Caso este seja ultrapassado, o SNS ser reembolsado, pelo titular da respectiva autorizao de introduo no mercado, do montante de comparticipao em excesso (DL 118/92). O Infarmed procede reavaliao sistemtica dos medicamentos comparticipados. Pode optar por exclui-los da comparticipao, com base em motivos como sejam o custo excessivo, uma menor eficcia comparativa relativamente aos medicamentos comparticipados com as mesmas indicaes teraputicas, reduzida eficcia teraputica, ou a sua reclassificao como medicamentos no sujeitos a receita mdica (Decretos-Lei 118/92 e 205/2000).
7.46
7.47
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7.49
Sistema de preos de referncia para a comparticipao 7.50 O sistema de preos de referncia foi estabelecido em 2002, tendo entrado em vigor no ano seguinte, por forma a equilibrar os preos dos medicamentos comparticipados, num esforo de conteno de custos. O sistema aplica-se aos medicamentos comparticipados includos em grupos homogneos (conjuntos de medicamentos com a mesma composio qualitativa e quantitativa em substncias activas, forma farmacutica, dosagem e via de administrao, nos quais se inclua pelo menos um medicamento genrico existente no mercado), e que sejam prescritos e dispensados no mbito do SNS. O preo de referncia para cada grupo homogneo corresponde ao PVP do medicamento genrico existente no mercado que integre aquele grupo, e que tenha o PVP mais elevado. A comparticipao do Estado para medicamentos cujo PVP exceda o preo de referncia tem como base o preo de referncia; para medicamentos cujo PVP no exceda o preo de referncia, a comparticipao ter como base o PVP (DL 270/92).
65
7.51
7.52
O preo de referncia de cada grupo homogneo ser majorado em 25% para os utentes abrangidos pelo regime especial de comparticipao de medicamentos at 31 de Dezembro de 2005 (DL 270/2002, DL 31/2004, e Resoluo do Conselho de Ministros de 7 de Dezembro de 2004).
Regras de prescrio de medicamentos 7.53 Os medicamentos sujeitos a receita mdica podem ser classificados como medicamentos de receita mdica no renovvel, medicamentos de receita mdica renovvel, medicamentos sujeitos a receita mdica especial, e medicamentos de receita mdica restrita, de utilizao reservada a certos meios especializados (DL 209/94). Em cada receita mdica podem ser prescritos at quatro medicamentos distintos, com o limite mximo de quatro embalagens, salvo algumas excepes (Portaria 1501/2002). A prescrio de medicamentos contendo substncias activas para as quais existam medicamentos genricos efectuada mediante indicao da denominao comum internacional (DCI) ou do nome genrico. Caso o mdico entenda indicar o nome da marca do medicamento ou do titular da autorizao de introduo no mercado no caso dos medicamentos genricos, dever obrigatoriamente informar o utente da existncia de medicamentos genricos comparticipados pelo SNS e sobre o seu preo (Lei 14/2000). Sempre que o mdico prescritor considere haver motivos para autorizar ou no autorizar a dispensa de um medicamento genrico em vez do medicamento prescrito, dever assinalar a sua deciso na receita (Portaria 1501/2002). No acto de dispensa do medicamento, quando este apenas indicado pela denominao comum internacional da substncia activa (DCI) ou pelo nome genrico, o farmacutico dever informar o utente do medicamento genrico, sendo a deciso final do uetente (DL 271/2002). No acto da dispensa dos medicamentos, o farmacutico deve obrigatoriamente informar o utente da existncia de medicamentos genricos comparticipados pelo SNS e sobre o seu preo. O farmacutico s poder alterar o medicamento prescrito a pedido do utente, e se no houver uma declarao expressa do mdico prescritor (Lei 14/2000, DL 271/2002). Num esforo de garantir a qualidade e a segurana da prescrio, foi criado o Pronturio Nacional do Medicamento. Nele constam todos os medicamentos comparticipados no mbito do SNS, ordenados segundo critrios clnicos e com indicao das suas propriedades teraputicas e preo. De forma a conter a influncia por parte da indstria farmacutica na escolha dos medicamentos a prescrever, limitou-se o acesso dos delegados de informao mdica (DIM) a estabelecimentos do SNS. Cada laboratrio s pode realizar at seis visitas por ano a cada estabelecimento ou servio do SNS. O nmero mximo de visitas dirias
7.54
7.55
7.56
7.57
7.58
7.59
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66
permitido de dois DIM em cada servio hospitalar e de trs DIM nos restantes casos. Cada DIM s poder visitar 10 profissionais de sade por dia, a menos que se trate de sesses de informao colectivas. E as visitas dos DIM devem ter lugar fora do horrio assistencial (Despacho 2837/2004).
Ineficincias e iniquidades do sistema de comparticipao de medicamentos

7.61 natural o interesse em analisar o sistema de despesa pblica em medicamentos do ponto de vista da eficincia e da equidade, j que ambos so objectivos da interveno do Estado ainda que sejam, frequentemente, contraditrios. Neste contexto, o conceito de equidade prende-se com o acesso aos medicamentos no ser limitado por motivos de capacidade financeira, e por outro lado, com a garantia que os consumidores pagam os mesmos preos pelo mesmo medicamento, qualquer que seja o local em que este adquirido31 ou ainda que os utentes que necessitem de dados medicamentos no sejam tratados preferencialmente. Por seu lado, o objectivo de eficincia traduz-se no desejo que o consumo de medicamentos corresponda escolha da terapia mais racional32 do ponto de vista da sociedade (e no necessariamente do ponto de vista do utente) tendo em conta a informao existente na altura em que a deciso feita. Neste contexto, o conceitos de eficincia e de equidade prestam-se para estabelecer uma comparao entre dois possveis cenrios. Com efeito, vlido perguntar se um dado sistema mais ou menos eficiente e ou equitativo que um segundo sistema. Por outro lado, a pergunta qual a eficincia ou equidade deste sistema? uma pergunta desprovida de sentido, j que uma medida absoluta destes dois critrios no pode ser obtida. A anlise da eficincia do actual sistema de despesa pblica em medicamentos aqui apresentada baseia-se, por isso, numa comparao do actual sistema com uma srie de cenrios alternativos. Por exemplo, um destes cenrios corresponde a um mundo ideal onde os interesses de indivduos (nomeadamente de utentes e mdicos e farmacuticos) se encontram alinhados com os interesses da sociedade em geral. Outros cenrios correspondem a mundos onde determinadas reformas tenham sido introduzidas.
7.62
7.63
Deciso sobre a opo de visitar ou no o mdico 7.64 A esmagadora maioria dos medicamentos comparticipados pelo Estado necessitam de receita mdica e medicamentos no sujeitos a receita mdica s so comparticipados quando prescritos por um mdico.33 A prescrio de um medicamento feita aps consulta mdica e, por conseguinte, o volume de medicamentos consumidos afectado
31 32 33
Pita Barros, Aspectos econmicos da escolha do sistema de comparticipao de medicamentos, mimeo, p6. Ibid. De acordo com o relatrio do Infarmed de 2002 Estatstica do Medicamento, dos 2.674 medicamentos comparticipados, 78 podem ser comprados sem receita mdica (Quadro 4.2.5.1).
67
pelo nmero de consultas feitas. Pondo de parte outros factores, um maior nmero de consultas resulta num maior nmero de prescries e, por conseguinte, numa maior despesa pblica em medicamentos. Por no afectar a despesa pblica directamente, exclumos da anlise consideraes sobre a despesa com medicamentos que no necessitam de receita mdica.34 7.65 Importa, por isso, perceber se o actual sistema propcio a um uso eficiente de consultas mdicas. Do ponto de vista da sociedade, um uso eficiente do sistema traduz-se no utente (ou no seu mdico de clnica geral) decidir visitar (ou referir o paciente para) um mdico quando o benefcio para a sociedade que dela resulta superior ao custo suportado pela sociedade. Por outro lado, a deciso de visitar ou no um mdico feita pelo utente (e, por vezes, pelos prprios mdicos) que, em contraste, pondera somente os benefcios e custos pessoais no momento dessa deciso. Uma anlise da eficincia do sistema passa por isso por uma identificao dos aspectos que contribuem para um maior ou menor alinhamento dos interesses da sociedade com os interesses dos utentes.35 Neste sentido, o aspecto mais relevante prende-se com o facto de nem o utente nem o seu mdico de clnica geral incorrer no custo por ele gerado aquando de uma visita mdica no mbito do SNS, j que o utente paga presentemente uma taxa moderadora, reduzida, igual para todos os utentes e igual para todo o tipo de consulta. Do ponto de vista da eficincia, o sistema promove um uso excessivo de consultas mdicas. Dum modo simples, dado que o utente no suporta o custo da consulta, este decidir visitar um mdico sempre que retire da um benefcio pessoal, independentemente dos custos gerados por essa deciso. Um outro aspecto a externalidade negativa que uma consulta impe nas restantes consultas, por fazer uso do tempo do mdico, com a consequente possibilidade de existncia de uma lista de espera. Em particular, parece existir uma tendncia para a procura de consultas no sector privado em casos urgentes, devido procura excessiva dos servios do SNS. H, no entanto, uma srie de qualificaes a serem feitas. O reverso do problema do consumo excessivo de medicamentos relaciona-se com a proteco contra o risco que o sistema oferece, nomeadamente contra o risco que os utentes enfrentam de, no caso de doena, terem de pagar eles prprios pelo tratamento. Naturalmente necessrio encontrar o balano certo entre a proteco que o sistema oferece e o consumo excessivo. Qualquer medida que vise controlar o consumo excessivo ter, partida, o efeito de reduzir o nvel de seguro prestado.
7.66
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7.68
7.69
34 35
Existe um efeito indirecto na medida em que a despesa privada pode ser deduzida do montante tributvel no IRS. O sistema de Sade tem tambm uma funo de partilha de risco, fazendo repercutir os custos incorridos no tratamento dos utentes na sociedade como um todo, e no apenas nos grupos de utentes que mais necessitam desses tratamentos.
68
7.70
A discrepncia entre a deciso tomada e a deciso socialmente eficiente reduzida sempre que o utente tiver que suportar parte dos custos associados a uma visita mdica. Tal acontece quando o utente visita um mdico particular e os custos no so cobertos por inteiro por um seguro de sade ou ainda quando a visita ao mdico (mesmo no mbito do SNS) envolver custos adicionais, como sejam os custos associados perda do vencimento associado ao tempo perdido para ir consulta. Porm, vale a pena registar que mesmo quando a consulta paga pelo utente, o actual sistema permite-lhe, atravs da possibilidade de deduzir, ao rendimento tributvel em sede de IRS, as despesas relacionadas com sade, e, assim, transferir parte desse custo para a sociedade.36 Esta possibilidade leva a que, mesmo no mbito de consultas a mdicos do sector privado, onde, primeira vista, o utente paga o custo por inteiro, possa haver um nmero excessivo de consultas. Por outro lado, tambm reconhecido que, por vezes, o utente no considera por inteiro a totalidade dos benefcios que podem resultar de uma consulta mdica, o que o leva, por vezes, a no a solicitar quando, do ponto de vista da sociedade, seria eficiente fazlo. Tal sucede, por exemplo, quando o utente desconhece o benefcio que uma consulta lhe pode trazer a longo prazo, especialmente quando o objectivo da consulta o tratamento de uma doena infecciosa ou a vacinao ou ainda quando a consulta visa tratar uma condio que, a no ser tratada, poder resultar em futuros encargos para a sociedade em termos de subsdios de doena, etc. relevante perguntar se, sem pr em risco a equidade do sistema, se poderia desenhar um sistema mais eficiente. Enquanto forma de fazer repercutir no utente parte do custo que ele impe ao SNS aquando do seu uso, estas taxas ajudam a alinhar (ou a corrigir o desalinhamento) entre os interesses individuais e os interesses da sociedade.37 Cabe aqui notar tambm que, na medida em que as taxas moderadoras deveriam servir para alinhar as decises dos utentes e a deciso que seria tomada pela sociedade como um todo, a cobrana de uma taxa far sentido quando a deciso for tomada pelo utente. No entanto, importante que, ao tentar fazer esta correco, as taxas no ponham em risco o acesso dos utentes aos servios.
7.71
7.72
Deciso sobre a terapia a seguir 7.73 Pensamos ser til distinguir as seguintes fases que acompanham o processo de escolha da terapia a seguir: (a) ou no prescrito um medicamento? Se for, qual a substncia activa indicada?
36
37
O Artigo 82 do Cdigo do IRS estabelece que so dedutveis colecta 30% importncias relativas a despesas de sade do sujeito e do seu agregado familiar. Como observa Pita Barros, importante que as taxas moderadoras no sejam vistas como um instrumento para financiar o sistema (Pedro Pita Barros, Taxas moderadoras: episdio III).
69
(b) Caso seja passada uma receita, qual o tipo de medicamento prescrito um genrico ou um medicamento de marca? (c) Caso seja genrico, que medicamento eventualmente comprado? 7.74 Analisemos, ento, cada uma destas questes individualmente.
Escolha de prescrio 7.75 Em primeira instncia, a escolha do tratamento a seguir da responsabilidade do mdico. importante, por isso, compreender o seu comportamento e, no contexto deste estudo, considerar os seus incentivos. A formao do mdico orientada no sentido de assumir o papel de agente perfeito do utente, agindo de acordo com os interesses deste ltimo. Tomemos, por agora, esta caracterizao como um dado adquirido. O que se observa que a escolha do medicamento no necessariamente feita atendendo ao que seria eficiente do ponto de vista da sociedade dada a informao existente no momento da deciso. Na medida em que o custo da terapia no suportado na ntegra pelo utente, o mdico, enquanto seu agente, pode prescrever medicamentos que so excessivamente caros do ponto de vista da sociedade.38 Este efeito ainda mais acentuado quando o mdico no age como agente perfeito do utente, no considerando devidamente a sua situao financeira: em casos onde parte do custo suportado pelo utente, este poder preferir uma terapia mais barata do que aquela prescrita por um mdico que no considera os custos dos medicamentos. O utente s suporta os custos totais da terapia quando o medicamento em questo no comparticipado pelo Estado. Em 2003, 2.836 medicamentos eram comparticipados pelo SNS e 3.986 no o eram.39 Em 2002, a taxa mdia de comparticipao pelo SNS foi de 69,4%, ligeiramente inferior taxa mdia comparticipada pelos subsistemas de sade de 72,6%.40 necessrio ainda acrescentar a estas taxas a comparticipao indirecta do Estado, atravs das dedues fiscais, relativas a despesas de Sade, ao rendimento tributvel que este autoriza em sede de IRS. Em suma, o encargo suportado pelo utente na compra de um medicamento comparticipado , em mdia, cerca de 30% do custo total. Ao decidir qual o medicamento a prescrever, o mdico no papel de agente do utente no considera devidamente os custos equivalentes aos restantes 70% suportados por terceiros,
7.76
7.77
7.78
7.79
38
39 40
Ver por exemplo Pinto, C. e L. Miguel (2000). A avaliao econmica das tecnologias e a tomada de decises no sistema de sade portugues. Revista Portugues de Sade Pblica 19 (1). Infarmed (2003). Estatstica do Medicamento, quadros 4.2.4 e 4.2.5. Infarmed (2003). Estatstica do Medicamento, quadros 7.1.1 e 7.1.2.
70
nomeadamente pelo Estado, o que o poder levar a escolher medicamentos mais caros do que seria socialmente desejvel. 7.80 De um modo anlogo s consideraes tecidas acima em relao deciso de visitar um mdico ou no, so vlidas aqui tambm observaes relativas ao benefcio externo que a escolha de um medicamento pode produzir (por exemplo, preveno de futuras condies indesejveis e custosas, conteno de doenas infecciosas, etc). Convm saber at que ponto a hiptese inicial a de que os mdicos agem como agentes perfeitos dos utentes um retrato fiel do seu comportamento. Que factores existem que reforam ou, pelo contrrio, enfraquecem a validade desta hiptese? Neste contexto, identificmos alguns aspectos que nos parecem ser pertinentes.
7.81
Restries nos medicamentos disponveis 7.82 Um instrumento que pode ser usado para alinhar o comportamento de mdicos, na prescrio de medicamentos, com o socialmente desejvel passa pela restrio das opes teraputicas sua disposio. Isto poder ser feito, como j feito em Portugal, atravs da compilao de uma lista positiva que inclua os medicamentos comparticipados pelo sistema pblico. Este instrumento pode ser posteriormente melhorado, criando linhas de orientao que promovam uma utilizao racional dos medicamentos, desde que os mdicos se sintam motivados a segui-las. Dentro das restries impostas pela lista positiva e pelas linhas de orientao, o mdico deve continuar a agir como agente perfeito do utente. Consideraremos mais frente o funcionamento e o impacto da lista positiva. Em relao s linhas de orientao, de salientar que, em Portugal, utilizado o Pronturio Nacional do Medicamento e o Formulrio Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM), embora as linhas de orientao a includas no tenham que ser obrigatoriamente respeitadas. Est estipulado que, com base nestas duas publicaes, a comisso de farmcia e teraputica de cada unidade de sade elaborar um formulrio, que dever ser actualizado anualmente.41 No temos conhecimento de quaisquer estudos sobre o papel dos formulrios ao nvel das unidades de sade.42 A Rede Nacional para a Qualidade de Utilizao do Medicamento (QualiMed) foi criada recentemente, devendo integrar vrios servios j existentes que desenvolvem aces no sentido de informar os profissionais da sade, por forma a garantir uma prescrio
7.83
7.84
41 42
Artigo 2, 4, Lei n14-/2000, de 8 de Agosto. As Comisses de Farmcia e Teraputica de cada hospital podero fazer adendas ao FHNM. Estas adendas devero ser devidamente fundamentadas. O Despacho n. 5542/2004, de 20 de Maro de 2004 e o Despacho n 13 885/2004, de 14 de Julho de 2004 regulamentam a utilizao dos medicamentos no constantes do FHNM, e determinam o envio trimestral ao INFARMED dos pareceres e relatrios das CFTH, para serem objecto de anlise pelo Observatrio do Medicamento e Produtos de Sade (OMPS). Estas anlises encontram-se publicadas na pgina do INFARMED. http://www.infarmed.pt/pt/observatorio/pareceres_comissoes/index.html
71
mais racional do medicamento.43 A portaria relevante deixa-nos adivinhar que a QualiMed ter capacidade para informar e recomendar mas no para impor. Pensamos ser relevante notar, contudo, que um outro mecanismo disposio do QualiMed o trabalho que ter que ser desenvolvido para elaborar [] sistemas de monitorizao da prescrio racional e de indicadores que permitam a sua aferio.44 As competncias do QualiMed seguem de perto aquelas do National Institute of Clinical Excellence (NICE) do Reino Unido. Informao sobre preos 7.85 Se se pretende que o mdico prescritor tome em considerao os custos do tratamento, e particularmente os custos suportados pelo Estado, necessrio que ele esteja informado dos preos dos medicamentos. O Pronturio Teraputico preparado pelo Infarmed assegura que esta informao est, de facto, facilmente disponvel, quer em verso impressa, quer em verso electrnica. Alm do PT existe tambm o Guia dos Genricos e Guia dos Preos de Referncia actualizado trimestralmente. Pode-se aceder a esta informao via electrnica na pgina do Infarmed, assim como base de dados de medicamentos INFOMED. Alm disso, o prprio sistema de fixao de preos os preos so (em principio) revistos anualmente leva a que os mdicos no tenham que averiguar frequentemente se houve ou no alterao de preos. Dado que, aparentemente, os mdicos tm ao seu dispor informao sobre os preos dos medicamentos; resta saber se os mdicos tiram, efectivamente, partido dessa informao e se esto a par dos preos dos produtos prescritos.45
7.86
Oramentos mdicos 7.87 Um incentivo para que o mdico considere os custos de medicamentos poder passar pela implementao de oramentos mdicos. Estes podem, na prtica, ser definidos de modo a abranger os gastos de mdicos individuais, de unidades de sade ou agrupamentos ainda mais amplos. Por outro lado, estes oramentos poderiam cobrir somente a despesa com medicamentos ou cobrir todas as despesas associadas actividade de um mdico ou centro de sade. Os incentivos identificados acima em relao prescrio de medicamentos tambm se manifestam no sector privado. Recorde-se que estes so responsveis por cerca de 20% da despesa pblica em comparticipaes. Tem lgica, por isso, que o alargamento de oramentos para estes mdicos tambm colhesse benefcios em termos de eficincia, embora aqui, naturalmente, os oramentos devam ser circunscritos a despesas em medicamentos, j que outros gastos so suportados pelo utente ou por terceiros (por exemplo, seguradora privada ou sub-sistema) e no pelo Estado directamente.
43 44 45
Portaria n 985/2004 de 4 de Agosto, Ministrio da Sade. Artigo 3, c) v) Portaria n 985/2004 de 4 de Agosto, Ministrio da Sade. Pinto, C. e L. Miguel (2000) sugere que os mdicos sentem dificuldades em interpretar informao relativa a custos.
72
7.88
A existncia de um oramento, desde que este seja suficientemente rgido, d incentivos ao mdico para ter em considerao o custo de uma determinada terapia prescrita, j que este reduzir o montante disponvel para ser gasto no futuro. Um aspecto relacionado com este o de definir o que acontece quando o oramento integralmente gasto antes do final do perodo em considerao (para oramentos anuais, antes do final do ano). A implementao de oramentos mdicos deve ser acompanhada do desenvolvimento de sistemas de informao para os mdicos com dados sobre os seus gastos por classificao farmacoteraputica em relao aos seus colegas e de forma relativizada. Poderia tambm existir uma entidade que fizesse a divulgao e controlo do oramento, seguindo o exemplo do Reino Unido. Parece existir um trade-off entre a necessidade de fixar oramentos credveis (e, portanto, inflexveis) com a necessidade de salvaguardar os interesses dos utentes, nomeadamente no acesso ao medicamento (e, portanto, com a equidade do sistema). Em Portugal, os mdicos do sector ambulatrio do SNS no sentem esta presso j que no so formulados oramentos que contemplem os gastos com medicamentos prescritos por mdicos em centros de sade. Em contraste, no Reino Unido, o montante associado prescrio de medicamentos por mdicos de centros de sade (GP practice) alvo de escrutnio e sujeito a um oramento a nvel do Primary Care Trust (PCT). Nesse contexto, salientamos o papel desempenhado por duas instituies: por um lado, a Prescription Pricing Authority prepara e envia a cada mdico de clnica geral um relatrio trimestral com informao sobre o volume de prescries por ele feito, incluindo comparaes com a mdia nacional e com outros mdicos que operam em reas scio-demogrficas semelhantes;46 por outro lado, destacamos a existncia de um pharmaceutical adviser, destacado para um determinado PCT, que tem a funo de assegurar que a prescrio de medicamentos em cada uma dos centros de sade sob a sua responsabilidade racional e pode ser includa no oramento previsto. A monitorizao dos hbitos de prescrio de mdicos passa, necessariamente, pela existncia e bom funcionamento de um sistema de informao que permita recolher dados ao nvel de mdicos. No evidente que este sistema j exista, ou que funcione, a nvel nacional. Existe o sistema que permite obter dados de prescrio por mdico e alguns indicadores de prescrio; o sistema utilizado por algumas Sub-regies de Sade Observamos, no entanto, e por fim, que a criao dos hospitais empresa e a introduo de gesto profissional em centros de sade podem contribuir significativamente para a implementao de medidas que visam monitorizar o comportamento dos mdicos.
7.89
7.90
7.91
7.92
46
O relatrio chama-se Prescribing Analysis and Cost (PACT).
73
7.93
Uma das dificuldades com o uso de oramentos mdicos deve-se dificuldade em conferir-lhes credibilidade. A questo resume-se ao seguinte: o que acontece se o oramento for esgotado a meio do ano? realista, ou desejvel, que o centro de sade em questo no possa tratar mais utentes a partir de ento, ou que opte por tratar s aqueles que julgue necessitarem de tratamentos pouco dispendiosos? Contudo, atentese que a credibilidade, entendida em termos financeiros, nem sempre necessria para que os mdicos tenham o incentivo de respeitar um oramento. Em particular, pensamos que a presso exercida entre mdicos do mesmo centro de sade pode introduzir a disciplina suficiente para que o oramento seja respeitado. A implementao de oramentos mdicos sejam eles circunscritos a gastos em medicamentos ou no requer a elaborao de uma metodologia para fixar os oramentos de cada um dos centros de sade. Esse exerccio, contudo, foge ao propsito central deste estudo e, como tal, no o propomos resolver. Notamos apenas que seria natural que a metodologia tomasse em conta as necessidade de sade da populao servida por cada centro de sade assim como o custo de tratamentos mais racionais (isto , e em relao a medicamentos, as estimativas de oramentos deveriam ser feitas com base no pressuposto da racionalidade na prescrio de medicamentos, por exemplo, prescrevendo genricos quando esta opo existir).
7.94
Incentivos financeiros 7.95 Um mecanismo com efeitos mais directos o de recompensar os mdicos financeiramente de acordo com a racionalidade das prescries feitas. Com efeito, este princpio esteve na origem da poltica em vigor entre Abril de 2002 e Maro de 2003 em Portugal, mas que nunca foi adoptada, segundo a qual as poupanas para o SNS resultantes da prescrio de medicamentos pela sua denominao comum internacional (DCI) seriam distribudas como despesas de investimento (para a instituio em causa) e como incentivos funcionais aos mdicos prescritores.47 A introduo do sistema de preos de referncia reduziu a potencial poupana para o SNS (embora no para o utente) dessa poltica e, talvez por isso, o sistema tenha sido abandonado. A existncia de preos de referncias no esgota, contudo, a possibilidade de implementar outros sistemas que recompensem mdicos pela prescrio racional. Uma possibilidade seria a de recompensar mdicos de acordo com as autorizaes de substituio por genricos ou, caso fossem desenvolvidos protocolos teraputicos (ver Seco 4) de acordo com as poupanas resultantes da prescrio de medicamentos de acordo com tais protocolos.
7.96
47
Artigo 1, Despacho n7145/2002 de 7 de Maro. Este despacho foi revogado pelo despacho n 1389-2003 de 6 de Janeiro.
74
Presses de marketing 7.97 O comportamento dos mdicos pode ser influenciado pelo marketing feito pelos laboratrios e pela indstria farmacutica em geral. Na medida em que este marketing visa informar o mdico sobre a qualidade dos produto em questo, a racionalidade na escolha de terapia no ser posta em causa. Tal no acontecer a partir do momento em que o esforo de marketing faz com que o mdico adquira uma preferncia por um ou outro medicamento baseada em factores alheios ao valor teraputico ou ao seu custo. Em Portugal, existe legislao que restringe estes esforos de marketing, limitando o nmero de vezes por ano (no mais de seis) que os delegados de informao mdica de cada laboratrio podem visitar um determinado estabelecimento ou servio do SNS.48 A legislao pode no entanto ser torneada pela criao de empresas fantasma com o propsito de, com isso, aumentar o nmero de visitas que os delegados de informao da empresa me podem fazer. Em principio deveria ser possvel detectar estas tentativas de contornar a lei j que as empresas fantasma tm que ser registadas e, a partir da, poder-se-ia identificar qual a empresa me por trs.
7.98
Presses de tempo disponvel 7.99 Para alm do custo associado ao preo, associa-se escolha do medicamento um custo relacionado com o tempo dispendido pelo mdico a decidir, preencher a receita e informar o utente da terapia a seguir. Na medida em que o mdico sente a presso de um oramento temporal h um limite de tempo disponvel para atender os utentes ele tem o incentivo para escolher os medicamentos que menos tempo lhe ocupam. Neste sentido, a escolha pode favorecer os medicamentos com os quais o mdico j est familiarizado (ou dos quais tenha recebido informao recente por parte dos delegados de informao mdica), medicamentos que o utente j tenha vindo a tomar ou medicamentos para os quais o utente no necessite de receber garantias sobre o seu valor teraputico (por exemplo, produtos genricos).
7.100 Embora estas consideraes possam levar a que um medicamento com mais-valia teraputica ou economicamente mais vantajoso seja preterido, isto no significa que a escolha do mdico no seja, do ponto de vista da eficincia, lgica. O custo associado ao tempo dispendido por um mdico um custo real e, por isso, dever ser considerado. Resta saber se os mdicos fazem um balano entre este custo e os possveis benefcios que poderiam ser obtidos caso gastassem mais tempo na escolha do medicamento a receitar.
48
Artigo 7, Despacho n 2837/2004 (2 srie).
75
Sumrio 7.101 Caso o mdico aja como agente perfeito do utente, ele ter a propenso para uma prescrio excessiva do ponto de vista da sociedade. Existem, porm, vrios aspectos que contribuem para reforar ou enfraquecer esta hiptese, afastando ou aproximando o comportamento do mdico do comportamento socialmente desejvel. Neste contexto, pensamos que os dois aspectos de maior relevncia so a possvel existncia de oramentos mdicos e eventuais restries s opes de medicamentos. 7.102 Assegurar que os mdicos podem facilmente comparar os preos de medicamentos seria til. O Pronturio Teraputico parece ser uma possvel fonte desta informao. Dada a poupana potencial quer para o SNS quer para os prprios utentes e o acrscimo eficincia do sistema que poder oferecer, pensamos poder justificar-se a oferta de subsdios para a implementao dos sistemas de informao necessrios para permitir o acesso verso online do Pronturio Teraputico nos centros de sade (como j feito noutros pases) . Prescrio de genrico ou de medicamento de marca 7.103 Cento DCIs tm actualmente um medicamento genrico disponvel no mercado.49 Quando a terapia escolhida pelo mdico recai sobre uma destas classes, o mdico tem que decidir se autoriza ou no a substituio por um genrico. 7.104 Numa primeira anlise, e em termos de eficincia, a autorizao do uso de medicamentos genricos sempre prefervel, j que esta d liberdade ao utente de comprar o medicamento com menor preo, uma opo que, do ponto de vista da eficincia, geralmente prefervel. A existncia de um sistema de preos de referncia refora esta ideia. Com efeito, o sistema tende a induzir o utente a optar pelo medicamento mais caro quando julgar disso retirar um benefcio acrescido superior ao custo suportado, fazendo com que (caso o utente esteja bem informado sobre os mritos teraputicos relativos de cada medicamento ou se o mdico agir como seu agente) a deciso seja mais eficiente do ponto de vista do utente e da sociedade em geral. 7.105 Existem, contudo, vrias aspectos que devem ser considerados. Em primeiro lugar, a prescrio e eventual compra de um medicamento genrico pode diminuir a eficcia do tratamento.50 Isto levaria a que fosse incorrido um custo sem que se materializasse o benefcio associado. Os factores que levam a esta diferena na eficcia no esto relacionados com diferenas na composio qumica dos medicamentos j que esta, por definio, idntica. No entanto, o utente pode ter maior confiana num medicamento de marca (nomeadamente por estar habituado a ele), o que pode influenciar o sucesso do tratamento. Por outro lado, a diferena no aspecto fsico da
49 50
A 5 de Maio de 2005. Ver http://www.infarmed.pt/genericos/indice_dci.php?tabela=disp. Esta uma questo levantada, talvez no supreendentemenmte pela indstria farmacutica. http://www.abpi.org.uk/%2Fpublications%2Fbriefings%2Fgeneric.pdf.
Ver por exemplo,
76
embalagem no caso de substituio a meio de um tratamento, ou a falta de uma forte identidade de marca nas embalagens de medicamentos genricos, pode desagradar ao doente, resultando num seguimento deficiente do tratamento. 7.106 Em segundo lugar, possvel que a opo do mdico pela prescrio de um medicamento genrico requeira mais tempo de consulta para assegurar o utente de que os medicamentos so equivalentes. Caso o mdico opte por prescrever um medicamento de marca, ele ter sempre que indicar o DCI relevante e informar o utente da existncia de medicamentos genricos comparticipados pelo Servio Nacional de Sade e sobre aquele que tem o preo mais baixo.51 Substituio de medicamento de marca por genrico? 7.107 Analisemos, agora, a deciso da compra de medicamentos quando a receita mdica permite a substituio por um medicamento genrico. So trs os intervenientes principais neste processo: o utente, o farmacutico e o armazenista. 7.108 Pondo de parte consideraes sobre diferenas de confiana nos produtos, o utente tem incentivos para optar pelo medicamento mais barato. De acordo com o sistema de preos de referncia, o medicamento s comparticipado pelo preo de venda ao pblico do medicamento genrico existente no mercado que integre aquele grupo e que tenha o PVP mais elevado.52 Caso o utente escolha um medicamento com um PVP acima do preo de referncia, este ter que suportar integralmente o custo adicional. 7.109 O sistema de preos de referncia pode estabelecer um esquema de incentivos que assegura que a escolha entre medicamentos de marca e genricos a opo socialmente eficiente. Alm da diferena de preos, o utente tambm considerar o facto do sistema de comparticipao majorar em 10 pontos percentuais a taxa de comparticipao para medicamentos genricos em relao aos medicamentos de marca do mesmo grupo farmacoteraputico. 7.110 A distribuio de medicamentos assegurada pelos armazenistas e pelas farmcias. Convm averiguar quais so os incentivos destes participantes para assegurar que o utente tenha de facto a possibilidade de escolher entre medicamentos genricos e de marca no acto de compra. Caso, por hiptese, existisse regulao que diminusse os incentivos dos armazenistas para distribuir genricos, seria natural investigar mais a fundo o motivo e os efeitos de tal regulao j que essa poderia estar a condicionar o sucesso de outras regulaes que visam promover genricos. 7.111 Para dar resposta a esta questo, atentemos s seguintes observaes:
51 52
Artigo 3 de DL 271-2002, de 2 Dezembro. Decreto Lei 270/2002, 2 de Dezembro, artigo 4.
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(a) As margens mximas dos armazenistas e das farmcias so fixadas com o propsito de calcular o PVP em 8% e 20% respectivamente e estas tendem a ser usadas como ponto de partida para as margens negociadas entre laboratrios e armazenistas e entre armazenistas e farmcias (ver acima).53 A margem calculada sobre o PVP, deduzido do IVA. (b) O PVP mximo revisto anualmente pela Direco Geral de Empresas. Os laboratrios transpem o preo mximo permitido para o preo de facto praticado e nem armazenistas nem farmcias o podem alterar. (c) A venda de medicamentos que necessitam de receita mdica s pode ser feita por farmcias. A abertura de novas farmcias alvo de um processo avaliado pelo Ministrio da Sade e as condies estipuladas por lei asseguram que cada farmcia detenha, de certa forma, um monoplio local. 7.112 Tomadas no seu conjunto, estas trs observaes sugerem que, ao nvel do retalho, a presso concorrencial entre farmcias muito limitada. Est estabelecido que, a nvel de preos de medicamentos, a presso , por lei, nula, j que o PVP igual em todas as farmcias. Resta a possibilidade das farmcias concorrerem entre si em termos de qualidade de servio oferecido. De especial relevncia no contexto deste estudo o facto desta concorrncia poder manifestar-se atravs da qualidade de atendimento (incluindo conselhos sobre a possvel substituio de um medicamento de marca por um medicamento), e atravs do nvel de stock de produtos disponvel. Porm, a a eficcia de tais presses concorrenciais limitada pelas restries existentes relativas proximidade geogrfica entre farmcias.. 7.113 A margem que a farmcia tipicamente recebe ligeiramente superior a 20%. Significa isto que, em termos absolutos, o farmacutico recebe um maior valor na venda de produtos com PVPs mais altos, o que se traduz num incentivo efectivo para vender, na medida em que isso lhes permitido, esses produtos. Este aspecto assume particular relevncia quando o utente apresenta uma receita para a qual poder ser vendido um genrico e o farmacutico pode tentar vender qualquer um dos genricos ou produtos de marca equivalentes. A obrigao do farmacutico de informar o utente da existncia de medicamentos genricos comparticipados pelo Servio Nacional de Sade e sobre aquele que tem o preo mais baixo.54 No entanto, isso no altera os seus incentivos: sem violar a legislao, o farmacutico pode, por exemplo, optar por no ter em stock os genricos com preo mais baixo. Neste contexto, fica em aberto a questo de saber se este incentivo leva ou no a comportamentos do farmacutico que vo contra o interesse directo do utente.
53
54
Os farmacuticos podem beneficiar de maiores margens de lucro lquido, propondo aos armazenistas um perodo de pagamento mais curto, ou mesmo um pagamento antecipado. Artigo 3 do Decreto Lei 271-2002 de 2 de Dezembro.
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7.114 O modo como os farmacuticos so remunerados diverge consideravelmente na Unio Europeia. Salientamos aqui que, no Reino Unido, o farmacutico recebe uma taxa por cada receita dispensada e os medicamentos genricos, sempre que disponveis, so comparticipados de acordo com uma Drug Tariff, que se baseia num cabaz de medicamentos e no apenas no medicamento especfico a ser dispensado. Por conseguinte, dado que a margem por ele recebida no regulamentada, ele recebe ainda qualquer margem que consiga negociar com o armazenista . Este sistema assegura que os farmacuticos no tm o incentivo de vender um ou outro medicamento. Outro mtodo (usado na Dinamarca, Espanha e Itlia por exemplo) o uso de uma margem regressiva, de modo a que o farmacutico no tenha o incentivo de vender os medicamentos com PVP mais elevado.55 7.115 Pondo de parte os possveis incentivos de farmacuticos na venda de produtos de marca (com preos tipicamente mais elevados) face a genricos, note-se que, caso seja permitida uma substituio sistemtica por genricos, os farmacuticos podero fazer uma melhor gesto de stock assim como beneficiar de ganhos nas compras em quantidade. Estabelecimento de preos 7.116 A concorrncia efectiva entre laboratrios, mesmo entre medicamentos patenteados adequados ao tratamento de uma mesma condio, pode levar a que se exera uma presso no sentido de obter preos mais baixos do que seria contrariamente o caso. Por se julgar que a concorrncia na produo e venda de medicamentos no efectiva, comum regular, de um modo ou outro, os seus preos. 7.117 Em Portugal, o preo de venda ao pblico de especialidades farmacuticas a introduzir pela primeira vez no mercado nacional fixado em relao ao preo praticado em Espanha, Frana e Itlia.56 Por outro lado, o preo de um genrico a introduzir no mercado dever ser inferior, no mnimo em 35%, ao preo de venda ao pblico do medicamento de referncia [].57 Onde j exista grupo homogneo, o respectivo PVP deve ser igual ou inferior ao preo de referncia desse grupo.58 A reviso do PVP dos medicamentos quer genricos quer medicamentos de marca feita anualmente. 7.118 Isto significa que, por lei, o PVP mximo fixo, mas permitido que os laboratrios pratiquem um preo inferior a esse preo mximo. Porm, a regulao contempla que caso o preo seja revisto para baixo, esse novo valor seja definido como o novo preo mximo. Em poucas palavras, os preos mximos so na realidade os nicos preos permitidos. Deste modo, a regulao desincentiva a reduo de preos limitando assim
55
56 57 58
Ver por exemplo Diane Gal (2003), Should a dispensing fee be implemented in Portugal?, apresentao ao Congresso da Associao Portuguesa de Economia de Sade, 23-24 Outubro 2003. Portaria n29-90 de 13 de Janeiro. Artigo n1, Portaria n577-2001 de 7 de Junho. Artigo n4, Portaria n577-2001 de 7 de Junho.
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a possibilidade de concorrncia de preos. O efeito particularmente sentido no que diz respeito a genricos j que, tratando-se no fundo de commodities, seria de esperar que o preos destes variassem conforme as presses do mercado. Mas dada a regulao, os laboratrios no tero os incentivos para reduzir preos j que tm a expectativa de os no poderem aumentar no futuro. 7.119 Pelo contrrio, o preo de medicamentos que no necessitam de receita mdica no est sujeito regulao acima descrita. Em particular, no h restries ao preo de lanamento desses medicamentos quando introduzidos no mercado nacional e a sua reviso pode ser feita quando o laboratrio assim entender, desde que justificado e aceite pela DGE. 7.120 No Reino Unido, a maioria das empresas farmacuticas fazem parte de um acordo (voluntrio) com o Estado que regula o preo dos medicamentos de marca e que impe um limite margem de lucro que o laboratrio pode receber. Desde que este limite seja respeitado, cada laboratrio tem a liberdade de escolher o preo de lanamento do medicamento no mercado e de proceder a redues se achar conveniente (aumentos de preos podem ser feitos, mas requerem acordo por parte do departamento relevante). Quanto aos genricos, o sistema de regulamentao de preos diferente. At 2000, os preos desses medicamentos no eram regulados, mas desde ento que funciona um sistema que impe um preo mximo.59 A reforma deste sistema est neste momento a ser analisada. Uma possibilidade de reforma no sentido de regular o preo de medicamentos genricos caso o Department of Health julgue que a concorrncia na sua produo no efectiva; esta regulao assenta na certificao de que o preo praticado no excessivo e de que quaisquer ineficincias, a nvel da concorrncia, tm origem no nmero reduzido de participantes. Por outro lado, o preo de genricos produzidos por um nmero elevado de laboratrios no est sujeito a regulamentao. 7.121 A Dinamarca surge como uma excepo no panorama europeu, j que os laboratrios so livres de fixar o preo dos seus produtos, devendo somente notificar as autoridades relevantes. Os preos de reembolso, no entanto, so fixados de acordo com a mdia Europeia embora esteja a ser considerada a possibilidade de introduzir um sistema de preos de referncia baseado no preo do genrico ou do medicamento importado em paralelo mais barato. 7.122 Os elementos de regulao de preos existentes em Portugal trazem consigo uma elevada dose de incerteza, na medida em que as regras sobre quando e como que os preos so revistos no esto bem estabelecidas. Naturalmente, o custo associado a esta incerteza repercute-se nos preos praticados.
59
Vide Department of Health, http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/MedicinesPharmacyAndIndustry/GenericMedicines/MaximumPriceScheme/fs/en
80
7.123 Um aspecto de interesse prende-se com a interaco entre a regulamentao dos preos e o sistema de preos de referncia. O facto dos preos serem fixados faz com que o sistema de preos de referncia se torne ineficaz como meio de introduzir (quando comparado com outros sistemas de comparticipao) maior presso concorrencial entre medicamentos, que resulte numa descida de preos. Por outro lado, quando a liberdade de fixar preos existe, o sistema de preos de referncia cria presses concorrenciais, quer para o produto cujo preo usado como referncia quer para os demais.60 Comparticipao de medicamentos 7.124 Todos os medicamentos classificados nos grupos farmacoteraputicos includos na Portaria n. 1474/2004, de 21 de Dezembro podem ser includos numa lista positiva, querendo isso dizer que so comparticipados pelo Estado. da competncia do Estado, atravs do Ministrio da Sade e do Infarmed, decidir que medicamentos devem ser comparticipados e a respectiva taxa de comparticipao. Deciso de comparticipao e de descomparticipao 7.125 A deciso de comparticipar um medicamento est sujeita verificao de uma de vrias condies que, em traos gerais, se prendem com a vantagem teraputica (maior eficcia e ou tolerncia que tratamentos alternativos j existentes) do medicamento e ou vantagem econmica em relao a medicamentos j comparticipados.61 7.126 A comparticipao est sujeita reavaliao sistemtica, com uma periodicidade no superior a trs anos. da competncia do Ministrio da Sade decidir sobre a excluso de medicamentos da comparticipao. Tal pode acontecer se o medicamento apresentar um custo excessivo, apresentar menor eficcia teraputica do que a de medicamentos comparticipados com as mesmas indicaes teraputicas aprovadas, ou se for reclassificado como medicamento no sujeito a receita mdica. ainda estabelecido que o preo excessivo se o custo de tratamento dirio for 20% superior ao medicamento comparticipado no mbito do SNS (no genrico) com as mesmas indicaes teraputicas, ou se o preo por unidade de massa da substncia activa for 20% superior ao de outro medicamento (no genrico) comparticipado com idntica composio e com pelo menos 10% de quota do mercado do SNS. 7.127 Em sntese, a deciso de comparticipar ou de descomparticipar um medicamento assenta em dois critrios: mais-valia teraputica e/ou vantagem econmica. Ambos os critrios parecem ser defensveis do ponto de vista de eficincia e da equidade. Na medida em que a comparticipao dada a medicamentos que preencham lacunas teraputicas, garante-se que utentes que deles precisem beneficiem do financiamento pblico qualquer que seja a sua situao financeira. Por outro lado, o critrio de
60 61
Ver Pita Barros, Aspectos econmicos da escolha do sistema de comparticipao de medicamentos, Mimeo. Artigo 6 do Decreto Lei 118/92 de 25 de Junho.
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vantagem econmica faz com que no sejam comparticipveis medicamentos para os quais existam alternativas mais baratas. Deciso sobre o nvel de comparticipao 7.128 A comparticipao do Estado fixada de acordo com os escales apresentados no Quadro 7.9. Quadro 7.9: Escales de comparticipao
Escalo Escalo A Escalo B Escalo C Escalo D Comparticipao do Estado 100% 70% 40% 20%
7.129 J referimos anteriormente que a comparticipao do Estado pode ser majorada quando o medicamento prescrito genrico, bem como quando o utente pensionista e aufere uma penso no superior ao salrio mnimo. Ponhamos de lado, por agora, estas consideraes. 7.130 O prembulo do Decreto-Lei 118/92 de 25 de Junho indica que a determinao dos escales [] tem subjacentes critrios de essencialidade e de justia social. Assim, o escalo A por exemplo [] abrange as especialidades farmacuticas que so imprescindveis e afectam grupos de utentes que se encontram em situaes de desvantagem, nomeadamente os doentes crnicos []. 7.131 Do ponto de vista da eficincia, faz todo o sentido que a determinao do escalo seja feita com base na essencialidade do medicamento. Desta forma, reduz-se o risco do utente, por no suportar a totalidade dos custos, gerar custos superiores ao benefcio obtido. A incluso no escalo A (onde a comparticipao do Estado de 100%) de medicamentos relacionados com doenas crnicas assegura que esses doentes possam receber medicao, ao longo da sua vida, sem pr em causa a sua posio financeira, excepo feita quando a sua condio est associada a outras dificuldades cujo tratamento implicaria o uso de medicamentos com uma taxa de comparticipao mais baixa ou inexistente. 7.132 A comparticipao a 100% isola por completo os utentes beneficiados do custo dos medicamentos. Os incentivos relacionados com o sobre-uso de medicamentos quando os custos destes no so suportados por quem deles beneficia so assim mais marcantes ainda. Poder-se-ia argumentar que a comparticipao a 100% deveria ser eliminada por se entender que seja importante que cada doente sinta e saiba o preo de cada medicamento. 7.133 Observamos, por fim, que certos medicamentos so englobados num ou noutro escalo de acordo com a patologia a que so destinados. A diferenciao de escales de acordo
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com os tratamentos a que se destinam concorda com os objectivos de eficincia e de equidade, na medida em que um escalo de comparticipao mais elevado atribudo quando o medicamento usado para tratar doenas onde no exista um substituto ou quando a doena crnica. Por exemplo, o sistema poderia assegurar uma maior comparticipao para os medicamentos usados para tratar doenas que acompanham tipicamente certas doenas crnicas (por exemplo, uma maior comparticipao para medicamentos que tratam problemas cardiovasculares quando estes so usados por um utente que sofre de problemas diabetes mellitus). Majorao na comparticipao de genricos 7.134 A actual legislao prev uma majorao em 10 pontos percentuais na taxa de comparticipao (parcial) de um medicamento se se tratar de um genrico. A regulao cria assim uma vantagem artificial a favor destes produtos. 7.135 A regulao entende-se na medida em que esta visa promover o mercado de genricos, quer o lanamento no mercado de novos genricos quer a sua aceitao por parte de utentes. Visto como uma medida para promover o crescimento do segmento de genricos, este objectivo defensvel. 7.136 No entanto, pondo de parte tais objectivos, e dado que genricos so equivalentes ao produto de marca relevante, e por isso apresentam o mesmo valor teraputico, esta regulao encontra-se em larga medida desprovida de sentido j que distorce os preos efectivos do medicamentos disponveis, e com isso, as escolhas feitas. Sumrio 7.137 Em Portugal, o encargo per capita para o Estado associado ao consumo de medicamentos relativamente elevado quando comparado com outros pases europeus. A estrutura e regulamentao dos sistemas pblicos, e de todos os aspectos relevantes que o rodeiam, diferem de pas para pas em variadssimas dimenses. possvel, tomando cada um dos aspectos mais significativos do sistema portugus individualmente, proceder a uma anlise que ajude a compreender a sua contribuio para a despesa pblica e, especificamente, a perceber se essa contribuio no sentido de assegurar uma despesa socialmente desejvel ou no. 7.138 O mecanismo de comparticipao que contribui para que o objectivo de equidade seja alcanado, dificulta, simultaneamente, a obteno do objectivo da eficincia. A existncia de uma lista positiva e o incentivo ao uso de genricos, atravs da prescrio por DCI e do sistema de preos de referncia, parecem-nos ser as principais ferramentas actuais para maximizar a eficincia, sem prejudicar demasiado a equidade. Por outro lado, h outros mecanismos que, a serem implementados, poderiam contribuir para uma maior eficincia do sistema. Neste sentido, destacamos a ausncia de oramentos mdicos e o facto da remunerao dos farmacuticos no lhes dar o incentivo venda dos medicamentos mais baratos, e dos medicamentos genricos.
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Anlise da sustentabilidade financeira do sistema de comparticipao

7.139 A anlise da sustentabilidade do sistema de comparticipao poder ser efectuada de duas formas distintas, embora complementares. Por um lado, a sustentabilidade do actual modelo poder ser analisada do ponto de vista financeiro, isto , analisando os indicadores globais do sistema e projectando o impacto futuro da sua evoluo do ponto de vista financeiro, assumindo a continuao das tendncias observadas. Em ltima instncia, esta anlise crtica passaria necessariamente pela quantificao da evoluo dos encargos do SNS com medicamentos e, de uma forma geral, do seu impacto no prprio oramento do SNS. Por outro lado, a sustentabilidade do actual modelo poder ser analisada do ponto de vista poltico, isto , ainda que, do ponto de vista financeiro, a evoluo do actual sistema de comparticipao parea razovel ou insustentvel, a avaliao objectiva dessa sustentabilidade depende de uma deciso poltica. 7.140 A anlise que elabormos refere-se meramente sustentabilidade do sistema de comparticipao do ponto de vista financeiro. A anlise baseia-se, no fundo, numa extrapolao das tendncias recentes e no considera, por isso, o impacto que eventos futuros especficos possam ter. Em concreto, e por exemplo, a anlise no considera directamente os efeitos da introduo de medicamentos inovadores que sabemos sero autorizados pela EMEA em breve e que, espera-se, tero um preo elevado. Desconhecendo os nveis desses preos assim como o nvel de difuso desses mesmos medicamentos, no nos parece possvel apresentar uma anlise credvel do impacto da sua comercializao. No , no entanto, correcto concluir daqui que a anlise que feita em nada reflecte o impacto da introduo desses medicamentos. Na medida em que a introduo destes novos medicamentos no mais do que a manifestao da tendncia j observada at data nomeadamente a introduo de medicamentos inovadores a preos relativamente elevados a anlise desenvolvida considera adequadamente o efeito. 7.141 No entanto, reconhecemos que, e ainda que esta anlise possa contribuir para informar uma eventual deciso poltica futura, no possvel garantir que as tendncias polticas da altura no ignorem a anlise econmica aqui (ou futuramente) efectuada. O resultados completos desta anlise esto includos no Apndice 1, sendo aqui realados os resultados mais interessantes. Evoluo do mercado de medicamentos 7.142 Entre 1994 e 2002, a taxa de crescimento mdia do mercado portugus de medicamentos foi de 9,2%, a taxa de crescimento mdia do mercado do SNS foi de 10,4% e a taxa de crescimento mdia dos encargos do SNS foi de 10,9%. 7.143 De acordo com as tendncias observadas, as estimativas, em 2007 e 2012 (respectivamente 5 e 10 anos aps o ltimo perodo para o qual temos dados), para o valor do mercado total, do mercado do SNS e dos encargos do SNS com medicamentos so apresentados no Quadro 7.10.
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Quadro 7.10: Projeces para 2007 e 2012 do mercado total, mercado do SNS e encargos do SNS com medicamentos ()
Ano 2007 2012 Mercado total 4.467.940.508 6.945.911.901 (1) Mercado do SNS 3.012.398.164 4.937.026.372 (2) Encargos do SNS com medicamentos 2.134.124.590 3.584.093.350 Taxa de comparticipao implcita [(2)/(1)] 70,8% 72,6%
Nota: Projeces baseadas na taxa de crescimento mdia Fonte: Anlise de Europe Economics
7.144 O crescimento da taxa de comparticipao causado por uma taxa de crescimento observada dos encargos do SNS superior taxa de crescimento do mercado do SNS. Isto significa que a taxa de comparticipao mdia do SNS tem vindo a crescer nos ltimos anos. Assumindo que a taxa de crescimento mdia do mercado do SNS e dos seus encargos se mantm durante os dez anos seguintes, isto implica uma taxa de comparticipao mdia superior actual. 7.145 Naturalmente, para previses num futuro relativamente longnquo baseadas em poucas observaes, convm analisar os intervalos de confiana da previso. Para o efeito, a Figura 7.13 apresenta a evoluo prevista do mercado total, do mercado do SNS e dos encargos do SNS com medicamentos para os anos 2003-2012, com base na taxa de crescimento mdia e em intervalos de confiana a 90% para as previses: Figura 7.13: Evoluo do Mercado de Medicamentos 1994-2002 e Projeco 2003-2012 (com intervalos de confiana a 90% para as previses) ()
8.000.000.000 7.000.000.000
Mercado total
6.000.000.000 5.000.000.000 4.000.000.000 3.000.000.000 2.000.000.000 1.000.000.000 0 1994
Mercado total (LI) Mercado total (LS) Mercado SNS Mercado SNS (LI) Mercado SNS (LS) Encargos SNS c/ medic. Encargos SNS c/ medic. (LI) Encargos SNS c/ medic. (LS)
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
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7.146 Como se pode observar, a amplitude do intervalo de confiana aumenta medida que as previses so efectuadas para perodos mais distantes no tempo. Ainda assim, os intervalos de confiana sugerem um desvio mximo em relao ao ponto central da previso de cerca de 11%, o que, tendo em conta o horizonte da projeco, parece ser um desvio relativamente reduzido. O Oramento do SNS 7.147 Naturalmente, o crescimento dos encargos do SNS com medicamentos tem um impacto significativo no oramento do SNS. Com efeito, os encargos do SNS com medicamentos cresceram, entre 1994 e 2002, a uma taxa anual de 10,9% (taxa de crescimento mdia), ao passo que o oramento do SNS, excluindo encargos com medicamentos, cresceu a uma taxa anual de 8,2%. Isto significa que o peso dos encargos com medicamentos no oramento do SNS (que, em 2002, era de 23,9%), cresceu no perodo em anlise, esperando-se que continue a crescer, tendo como base de projeco a taxa de crescimento mdia. 7.148 O Quadro 7.11 projecta, para os anos de 2007 e 2012, o oramento do SNS, os respectivos encargos com medicamentos e o peso destes no oramento. Como se pode ver, possvel que, em 2012, o peso dos encargos com medicamentos se aproxime de 30% do oramento do SNS. Quadro 7.11: Projeces para 2007 e 2012 do oramento do SNS, dos seus encargos com medicamentos e do peso destes ltimos no oramento ()
(1) Oramento SNS 8.054.013.058 12.256.355.041 (2) Encargos SNS com medicamentos 2.134.124.590 3.584.093.350 Peso dos encargos com medicamentos no oramento do SNS [(2)/(1)] 26,5% 29,2%
Ano 2007 2012
7.149 A Figura 7.14 apresenta a evoluo prevista do mercado total, do mercado do SNS e dos encargos do SNS com medicamentos para os anos 2003-2012, com base na taxa de crescimento mdia e em intervalos de confiana a 90% para as previses:
86
Figura 7.14: Evoluo do oramento do SNS, dos respectivos encargos com medicamentos e do oramento do SNS excluindo encargos com medicamentos 19942002 e projeco 2003-2012 (com intervalos de confiana a 90%) ()
16.000.000.000 14.000.000.000 12.000.000.000

Oramento SNS
10.000.000.000 8.000.000.000 6.000.000.000 4.000.000.000 2.000.000.000 0 1994
Oramento SNS (LI) Oramento SNS (LS) Encargos SNS c/ medic. Encargos SNS c/ medic. (LI) Encargos SNS c/ medic. (LS) Oramento SNS excl. encargos c/ medic. Oramento SNS excl. encargos c/ medic. (LI) Oramento SNS excl. encargos c/ medic. (LS)
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7.150 Os intervalos de confiana das previses sugerem um desvio mximo em relao ao ponto central de cerca de 13%, o que, tendo em conta o horizonte da projeco, parece ser, uma vez mais, um desvio relativamente reduzido. O Oramento Geral do Estado 7.151 Tendo em conta o Pacto de Estabilidade e Crescimento assinado pelos EstadosMembros da Unio Europeia, que impe um limite ao dfice oramental de 3% do PIB, interessante combinar as previses que fazemos com a conjuntura econmica e poltica em que vivemos. No entanto, e tendo em conta que apenas faz sentido acompanhar a linha de tendncia do PIB com sries longas (as linhas de tendncia em perodos mais curtos deixam de fazer sentido, porque os ciclos econmicos tm normalmente uma durao mais elevada do que a dos perodos que estamos a considerar), calculmos, recorrendo s previses do Eurostat para a evoluo da economia portuguesa nos anos de 2004 e 2005, a percentagem do PIB a que correspondem os encargos com medicamentos do SNS, que , respectivamente, 1,17% e 1,24% (em 2002 esta percentagem era de 0,95%, e em 2003 era de 1,08%). Para este aumento do peso dos encargos com medicamentos do SNS como percentagem do PIB contribuiu, naturalmente, o crescimento acentuado do primeiro e o perodo de recesso econmica que atravessamos. 7.152 Se considerarmos que Portugal, nestes ltimos anos, registou dfices oramentais muito prximos do limite estabelecido pelo Pacto de Estabilidade e Crescimento, e assumindo que as receitas fiscais (como percentagem do PIB) no se alteram nos anos de 2004 e
87
2005, o crescimento dos encargos com medicamentos do SNS implicaria uma reduo equivalente nos restantes oramentos ministeriais (incluindo uma possvel reduo no oramento do SNS excluindo encargos com medicamentos). Exemplificando, em 2004, o crescimento dos encargos com medicamentos do SNS implicaria uma reduo das restantes despesas pblicas em cerca de 0,08% do PIB (cerca de 109 milhes de euros), e em 2005 esse mesmo crescimento implicaria uma reduo adicional das restantes despesas pblicas de cerca de 0,07% do PIB (cerca de 102 milhes de euros), ou seja, uma reduo superior a 200 milhes de euros em todas as despesas pblicas, excluindo os encargos com medicamentos, em apenas dois anos. 7.153 Recorrendo receita fiscal obtida atravs do IRS, prevista para os anos de 2004 e 2005 nos respectivos Oramentos do Estado, calculmos que o aumento da despesa pblica em medicamentos implicaria, caso no fosse efectuada qualquer reduo na despesa pblica, a um aumento da taxa mdia de IRS em 0,08 pontos percentuais em 2004 e em 0,07 pontos percentuais em 2005. Face receita prevista, o aumento de receita fiscal (IRS) necessrio para cobrir esta despesa adicional seria da ordem de 1,5% em 2004 e de 1,3% em 2005.62 Anlise Alternativa da Sustentabilidade Financeira do Sistema de Comparticipao Perodo 2000 - 2003 7.154 A forma como acabmos de analisar a sustentabilidade financeira baseia-se na totalidade das observaes de que dispomos, isto , dados estatsticos referentes aos anos de 1994 a 2002. No entanto, e tendo em conta as recentes alteraes ao sistema de comparticipao e as reformas globais do sector da Sade, ser tambm til analisar um cenrio alternativo, em que, ao invs de considerar todos os dados estatsticos disponveis como suporte s projeces para o futuro, se consideram apenas os dados referentes aos ltimos anos, considerando como hiptese que as taxas de crescimento anuais observadas nestes anos sero, de alguma forma, uma indicao de uma nova linha de tendncia. 7.155 Para o efeito, e como as previses so sensveis em relao s taxas de crescimento assumidas, repetimos o exerccio de projeco feito acima, mas com base na taxa de crescimento anual composta (TCAC) calculada para os anos de 2000-2002 (denominada TCAC (*)) e na taxa de crescimento anual composta (TCAC) calculada para os anos de 2000-2003 (TCAC (**)). Este exerccio tem algum interesse porque a taxa de crescimento anual entre 2000 e 2002 (TCAC (*)) e 2000-2003 (TCAC (**)) foi consideravelmente mais baixa do que nos anos anteriores, pelo que possvel que durante esse ano se tenha materializado algum efeito das reformas recentes. Assumindo que este efeito das reformas no se esgotou, e que se poder continuar a
62
A taxa mdia de imposto foi calculada dividindo a receita fiscal (IRS) prevista (inscrita no Oramento do Estado) pelo PIB previsto para o mesmo ano (dados do Eurostat).
88
verificar em anos vindouros, convm comparar os trs cenrios acima descritos (projeco com base na taxa de crescimento mdia, na TCAC (*) e na TCAC (**)). 7.156 Para o valor do mercado do SNS, a TCAC (**) foi de 6%, enquanto que a TCAC (**) dos encargos do SNS com medicamentos foi de 6,6%, ambas mais baixas do que a TCAC (*) (7,6% e 8,7% respectivamante) e do que a taxa de crescimento mdia. As projeces para o perodo 2003-2012 podero ser visualizadas na Figura 7.15. Figura 7.15: Evoluo do mercado e dos encargos do SNS com medicamentos 1994-2002 e projeco 2003-2012 (TCAC (*) e TCAC (**)) ()
4.000.000.000 3.500.000.000 3.000.000.000 2.500.000.000 2.000.000.000 1.500.000.000 1.000.000.000 500.000.000 0 1994
Mercado SNS TCAC (*) [2000-2002] Encargos SNS TCAC (*) [2000-2002] Mercado SNS TCAC (**) [2000-2003] Encargos SNS TCAC (**) [2000-2003]
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7.157 A Figura 7.15 (e as respectivas taxas de crescimento implcitas) levam-nos a concluir que as projeces at 2012 sero mais optmistas quando calculadas com base na TCAC (**), referente ao perodo 2000-2003, do que com base na TCAC (*), referente ao perodo 2000-2002, e estas ltimas sero mais optimistas do que quando calculadas com base na taxa de crescimento mdia. Convm, no entanto, realar que a validade deste exerccio de projeco depende significativamente da validade da hiptese bsica, isto , da hiptese de que a taxa de crescimento anual composta dos anos 2000-2002 (ou 2000-2003) , pelo menos, uma indicao da nova tendncia da taxa de crescimento anual. 7.158 Saliente-se que o crescimento da penetrao de genricos pode afectar, dum modo significativo, a tendncia de crescimento indicada acima. Neste sentido, note-se que, com efeito, a introduo do sistema de preos de referncia parece j ter tido um efeito na a taxa mdia de comparticipao. Embora reduzido, esse efeito j foi visvel em 2003.
89
Sumrio
7.159 Fizemos aqui uma anlise dos recentes desenvolvimentos na despesa com medicamentos em Portugal. Esta anlise revela que o aumento na despesa deve-se essencialmente a um aumento no volume de medicamentos prescritos e crescente proporo de venda de medicamentos com preo mais elevado. Passou-se ento a uma descrio detalhada da regulao de preos e do sistema de comparticipao, tendo considerando a as complexidades e riscos que se levantam nas relaes existentes entre os vrios intervenientes: mdico, utente, armazenista e farmacutico. Por fim, apresentmos as projeces da despesa em medicamentos, anlise essa que deixa clara a necessidade de adoptar polticas que visem a conteno da despesa.
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Possveis Reformas ao Actual Sistema de Comparticipao
POSSVEIS REFORMAS AO ACTUAL SISTEMA DE COMPARTICIPAO
Introduo
8.1 Fazendo uso da anlise dos constrangimentos, ineficincias e iniquidades do sistema portugus de comparticipao de medicamentos, identificados e discutidos na Seco 3, assim como das opinies e informaes colhidas durante o perodo de consulta (apresentadas no Apndice 6), esta seco tem como objectivo elaborar propostas de reforma que possam contribuir para a resoluo de alguns dos problemas identificados. Naturalmente, e ainda que algumas propostas de reforma tenham como objectivo a resoluo de problemas especficos identificados anteriormente, estas podero tambm contribuir para o aparecimento de novos constrangimentos, ineficincias ou iniquidades. Assim sendo, a descrio de cada proposta de reforma, dos fundamentos em que assenta, dos problemas que tenta resolver e das questes que se coloquem do ponto de vista da sua exequibilidade, ser sempre acompanhada de uma discusso de possveis efeitos secundrios negativos, alguns dos quais foram identificados no processo de consulta a instituies e individualidades consultadas, descrito com maior pormenor no Apndice 6. O Plano Nacional de Sade (2004) define prioridades para o sector da Sade no perodo 2004-2010 e inclui objectivos especficos relativamente a resultados de sade e servios. Estas prioridades so fundamentadas em informao epidemiolgica e demogrfica e nas preferncias governamentais relativamente s reas essenciais de interveno. Esta informao pode ser utilizada para definir a prioridade de algumas alteraes no sistema de comparticipao para grupos especficos de medicamentos relacionados com as patologias definidas como prioritrias. Por exemplo, a Direco Geral de Sade elegeu as seguintes doenas crnicas como justificando interveno especfica: diabetes, asma, doenas cardiovasculares, cancro, obesidade, entre outras. Em conjunto, as propostas de reforma que formulmos, e que aqui apresentamos, enquadram-se numa alterao global do actual sistema de comparticipao de medicamentos, inserindo-se numa de trs categorias: numa primeira categoria incluemse reformas no estruturais, que so essencialmente alteraes ao modo de funcionamento do sistema, no alterando a sua estrutura ou filosofia de base; numa segunda categoria incluem-se reformas estruturais; por fim, numa terceira categoria incluem-se reformas de cariz comportamental, que no passam por reformas directas do sistema, mas sim pela alterao dos comportamentos dos agentes econmicos envolvidos. Assim sendo, esta seco contm: (a) A anlise de algumas reas em que consideramos ser possvel alterar e melhorar o sistema de comparticipao portugus;
8.2
8.3
8.4
91
(b) A avaliao de varias possveis reformas (incluindo a avaliao quantitativa do impacto esperado de algumas delas);63 (c) Concluses e recomendaes (incluindo recomendaes estratgicas). Modelo quantitativo 8.5 Na anlise de algumas propostas de reforma, fizemos simulaes quantitativas cujos clculo e metodologia so devidamente apresentados num Apndice deste relatrio. No entanto, consideramos ser til fazer aqui uma breve descrio das hipteses bsicas subjacentes a este exerccio. Foi utilizada a base de dados que inclui todos os medicamentos autorizados e vendidos em Portugal durante o ano de 2003. Esta base de dados inclui, nomeadamente, informao relativa a preos, preos de referncia, quantidades vendidas, valor das vendas, e despesa do SNS com comparticipaes. Estes dados foram utilizados para calcular: (a) o impacto financeiro de uma determinada proposta de reforma na despesa total do SNS com comparticipaes; (b) a forma como o impacto dessa reforma se repercute nos vrios grupos de utentes, especialmente os pensionistas com penses inferiores ao salrio mnimo nacional. 8.7 O primeiro objectivo foi dividir a procura total em duas partes: a procura derivada por utentes em Regime Especial, e aquela derivada da restante populao. Seguidamente, procuramos comparar a despesa do SNS e os gastos privados, aps implementao da reforma, destes dois grupos. Obtivemos assim os efeitos fiscais e redistributivos. Este exerccio de quantificao baseou-se em vrias hipteses, a mais importante das quais a de consumo constante, isto , assume-se que o consumo num cenrio psimplementao da reforma no sofre alteraes. Adicionalmente, assume-se que as necessidades de sade num cenrio ps-reforma se mantm inalteradas e que o efeito dos medicamentos sobre a sade tambm constante. Naturalmente, podero ocorrer, num cenrio ps-reforma, alteraes nos comportamentos dos agentes, bem como alteraes nas necessidades de sade, que inevitavelmente so difceis de antever e quantificar. Neste contexto, e em todos os nossos cenrios, as respostas comportamentais consideradas foram muito bsicas. Na maioria dos casos, assumimos no haver alteraes nos preos, no volume de compras ou prescrio. So inevitveis reaces comportamentais mais complexas; de facto, a antecipao destas reaces
8.6
8.8
8.9
63
Note-se que estas reformas so consideradas para fins de anlise e muitas destas so posteriormente rejeitadas. A anlise de uma dada reforma nesta seco no dever ser lida como uma recomendao da prpria.
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(nomeadamente, o aumento da concorrncia, e descida dos preos) foi a motivao para a sugesto de algumas reformas. Desta forma, os impactos fiscais e de equidade estimados devem ser sempre analisados com precauo, dando apenas uma noo de escala de importncia e impacto da reforma em causa, e servindo de ponto de partida para a anlise dos efeitos das diversas reaces comportamentais possveis. 8.10 Como referido acima, tentou-se estimar o impacto de cada uma das reformas na despesa privada do grupo de utentes que beneficiam do Regime Especial. Os dados que dispomos no nos permitem, contudo, identificar com certeza o volume de consumo de cada medicamento atribuvel a este grupo populacional (ver Apndice 5). Dado a importncia da questo, pensamos que deveria ser feito um estudo pormenorizado (baseado na base de dados do Infarmed de consumo de medicamentos) dos padres de consumo actuais dos utentes com baixos rendimentos, particularmente os pensionistas, por forma a compreender com maior clareza que medicamentos so consumidos e de que forma se podero implementar alteraes ao sistema de comparticipao que preservem ou diminuam os encargos financeiros suportados por este grupo populacional.
Questes relacionadas com o regime de preos e regulao do sector farmacutico portugus 8.11 Considera-se pertinente apresentar as questes relacionadas com a regulao do sector farmacutico que so, a nosso ver, mais relevantes e passveis de sofrer reformas: (a) O sector farmacutico portugus (tal como o de outros pases europeus) apresenta uma reduzida concorrncia nos preos, e os agentes, nomeadamente os mdicos e os utentes, so, regra geral, relativamente insensveis aos preos. Assim, a menos que se desenvolvam polticas no sentido da conteno do volume de medicamentos prescritos ou de conteno dos preos autorizados, de esperar que a despesa continue a crescer. Sempre que possvel seria desejvel que as reformas a introduzir encorajassem uma maior concorrncia, de forma a que a despesa fosse contida naturalmente. (b) Tem havido um esforo claro de promoo do mercado dos genricos nos ltimos anos, mas algumas caractersticas do mesmo sugerem que este ainda no atingiu a sua maturidade, em particular: Menor tendncia de descida dos preos ao longo do tempo do que acontece em mercados maduros, e concentrao dos preos em torno dos valores mximos autorizados. Alguma relutncia na prescrio e substituio por genricos, levando a crer que estes no so ainda encarados como equivalentes de medicamentos de marca. A penetrao de genricos maior em termos de valor de vendas do que em termos de volume. Este facto sugere que os genricos tendem a estar presentes nos segmentos de mercado com preos mais elevados. Em mercados europeus com uma longa experincia de genricos, observa-se o inverso.
93
Os genricos tm um tratamento preferencial no sistema de comparticipao, presumivelmente porque tal se acha necessrio para incentivar a sua utilizao. (c) H ainda algumas caractersticas ad hoc no sistema, reguladas de forma a responder s necessidades de grupos sociais ou de interesse especficos, mas que no esto devidamente integradas no sistema global (um exemplo so os regimes que contemplam doenas especficas; outro a majorao de 25% ao preo de referncia para os pensionistas com baixos rendimentos, que tem vindo a ser prorrogada de ano para ano). Estas medidas criam dois problemas: Aumentam os custos administrativos. Tornam o sistema vulnervel extenso de regimes especiais a outros grupos populacionais que podem considerar (com legitimidade, ou no) que as suas caractersticas o deveriam permitir. O sistema seria mais eficiente e mais robusto, se inclusse justificaes claras para tratamentos diferenciados das vrias categorias de doenas e de doentes. (d) O padro de consumo de medicamentos em Portugal destaca-se dos padres nos pases da UE-15 em vrias dimenses (ver Quadro 6.2): Portugal apresenta nveis de prescrio bastante altos; Portugal apresenta um elevado rcio entre despesa com medicamentos e rendimento; Os encargos suportados pelos utentes so altos, e, em termos de proporo do rendimento nacional, representam mesmo o segundo valor mais alto dentro da UE-15; Os preos calculados com base em taxa de cmbios so baixos quando comparados com os de outros pases, mas so altos uma vez ajustados pela paridade de poder de compra (PPC).
Reformas no estruturais do sistema de comparticipao

Regime de comparticipao Eliminao ou reduo da majorao na comparticipao de genricos 8.12 Uma parte integral das reformas implementadas a partir de 2002 foi a promoo explcita de medicamentos genricos, nomeadamente atravs da majorao da sua comparticipao em 10% do preo. O raciocnio subjacente a esta majorao ter sido o de que os medicamento genricos, por terem preos mais baixos poderiam levar, a longo prazo, a uma reduo da despesa em comparticipaes assim como dos encargos suportados pelos prprios utentes. Neste sentido, esta majorao seria uma forma de
94
aumentar a aceitao destes medicamentos, nomeadamente junto dos utentes, que suportariam uma despesa menor, no s devido ao preo mais baixo, como tambm devido maior taxa de comparticipao. 8.13 Actualmente, quando os genricos se encontram numa fase de franca expanso e os utentes, de uma forma geral, j esto mais conscientes da sua existncia e das vantagens econmicas resultantes da sua utilizao, poder deixar de fazer sentido majorar a comparticipao deste tipo de medicamentos. Os efeitos directos desta medida passariam, inevitavelmente, por um aumento da parcela do preo paga pelo utente podendo isto levar, se nada fosse feito em contrrio, a uma reduo desproporcional do consumo para os utentes com rendimentos mais baixos. Visto que os genricos parecem ter uma maior presena na medicina de conforto, do ponto de vista da eficincia esta medida poderia gerar alguns incentivos para o consumo racional. Mas, para os casos em que ainda existe alguma relutncia em substituir medicamentos de marca por genricos, a eliminao ou reduo da majorao da comparticipao poderia desacelerar o desenvolvimento do seu mercado. A eliminao ou reduo desta majorao poder ainda ter outros efeitos relevantes. Na medida em que existem medicamentos de marca mais baratos do que os genricos, a reduo da majorao poder contribuir para uma reduo do preo dos genricos contribuindo assim para a reduo da despesa com comparticipaes. Note-se, porm, que o facto de existirem, actualmente, medicamentos de marca com preos mais baixos do que os genricos poder ser o resultado da actual majorao na comparticipao de que estes ltimos beneficiam. A majorao confere uma vantagem concorrencial a genricos que, espera-se, exerce alguma presso sobre os restantes produtos. A eliminao ou reduo da majorao, reduziria esta presso, podendo levar por isso a um aumento do preo dos medicamentos de marca ou, mais realisticamente dado o contexto regulador portugus, ao abrandamento da descida dos seus preos. Assim, ainda que, de uma forma geral, a eliminao ou reduo da majorao na comparticipao dos medicamentos genricos possa contribuir para um regime concorrencial em condies de igualdade, entre os medicamentos de marca e os genricos, a reduo da despesa pblica com a comparticipao dever ser inferior aos custos incorridos pelo sistema com a majorao actual. Com efeito, sero de esperar reaces dos intervenientes que minorem essa reduo. Por exemplo, visto que a comparticipao dos genricos seria menor, haver uma menor poupana dos utentes quando so prescritos genricos e no medicamentos de marca. Quer isto dizer que os mdicos podero, nestas circunstncias, ter uma menor propenso, enquanto agentes dos utentes, para receitar genricos. No entanto, tambm possvel que se observem reaces dos intervenientes que reforam esta reduo. Por exemplo, se no ocorrerem alteraes de preos, os utentes suportaro uma maior parcela do custo dos medicamentos e podem reagir reduzindo o seu consumo. A prpria indstria farmacutica poder, antevendo esta possvel reduo
8.14
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95
no consumo, reduzir os preos dos genricos por forma a minimizar este efeito. Em qualquer dos casos, a reduo da despesa aqui calculada seria um valor mnimo. 8.19 Considermos, como exerccio quantitativo, o impacto de diminuir esta majorao, nomeadamente de reduzi-la para 5%, bem como o impacto da sua eliminao por completo em termos dos encargos do SNS. Os resultados so apresentados no Quadro 8.1. Quadro 8.1: Alterao na majorao a produtos genricos
Impacto da reforma nos encargos de comparticipao do SNS Reduo da majorao em 5 pontos percentuais Eliminao da majorao
Despesa privada de utentes em Regime Normal +0,9% +1,8%
Despesa privada de utentes em Regime Especial +1,4% +2,7%
-0,6% -1,2%
8.20
O impacto nos encargos do SNS desta reforma relativamente baixo, levando sua reduo em 0,6% ou em 1,2% conforme a majorao seja diminuda para metade ou eliminada por completo. Pondo de parte eventuais alteraes na estratgia de fixao de preos pela indstria, a alterao da majorao de produtos genricos no tem efeitos sobre o PVP. Quer isto dizer que a reduo dos encargos para o SNS traduzir-se-ia num aumento, do mesmo valor, das despesas totais dos utentes. Caso a indstria reduza os seus preos (vide acima), ento este aumento da despesa total dos utentes poder ser menor do que o que aqui calculado. Em termos percentuais, e como apresentado no Quadro 8.1, a eliminao da majorao de 10% na comparticipao de genricos representa um aumento da despesa de utentes em Regime Especial em 2,7% e um aumento de 1,8% para aqueles em Regime Normal. Naturalmente quando considerada a hiptese de reduzir a majorao para 5%, o impacto na despesa metade destes valores. O Quadro 8.2 apresenta em maior detalhe o impacto das duas reformas nos encargos de utentes em Regime Especial e em Regime Normal, discriminando por quintil de rendimento.
8.21
96
Quadro 8.2: Alterao na majorao a produtos genricos, impacto na despesa anual em medicamentos (Euros)
Rendimento per capita anual 1 750,6 2 691,0 3 651,0 5 134,0 10 750,5 4 781,6
Reduo da majorao em 5 pontos percentuais +1.83 +1.69 +1.46 +1.62 +1.77 +1.68
Eliminao da majorao +3.66 +3.38 +2.92 +3.25 +3.54 +3.36
8.22
Atente-se que os valores apresentados nos Quadros 8.1 e 8.2 partem do presuposto que os hbitos de prescrio no se alteram no seguimento da reforma. Em concreto, os clculos assumem que no h alterao no volume relativo de genricos prescritos nem h alterao nos nveis de preo de medicamentos, quer de genricos quer de medicamentos de marca. Como vimos acima, poder-se-ia supor que, no seguimento da reduo ou eliminao da majorao, o volume relativo de genricos diminusse j que o custo suportado pelo utente aumenta e que, para manter a vantagem de preo sobre os medicamentos de marca, os seus preos tambm baixassem. Neste sentido, no nos parece til apresentar aqui hipteses credveis sobre a possvel reaco dos inmeros interlocutores afectados para, a partir da, tecer cenrios do possvel impacto da reforma. Contudo, pensamos que seja til considerar a seguinte questo: qual teria que ser a reaco em termos de preos e de volume para que o impacto da reforma nos encargos do SNS e nos custos para utentes em Regime Normal e em Regime Especial seja neutralizado? Para o caso onde a majorao de 10% eliminada por completo, a resposta apresentada na Figura 4.1.
8.23
97
Figura 4.1: Alterao do comportamento que neutraliza impacto da eliminao da majorao de 10% na comparticipao de genricos
20%
15%
Alterao mdia ponderada de preo (%)
10%
Aumento de despesa
5%
0% -20% -15% -10% -5% -5% 0% 5% 10% 15% 20%
Diminuio de despesa
-10%
-15%
-20% Alterao mdia ponderada de volume (%) SNS RN RE
8.24
As curvas retratadas na Figura 4.1 representam o locus da combinao da alterao no volume de medicamentos consumidos e da alterao no preo de medicamentos que levam a que o impacto da reforma para o SNS ou para os encargos suportados por utentes em Regime Normal ou em Regime Especial seja nulo. Note-se que a alterao considerada, quer de preos quer de volume, a mdia ponderada do universo de medicamentos e onde os pesos so dados pela proporo da despesa relevante (despesa do SNS, de utentes em Regime Normal ou de utentes em Regime Especial conforme o caso). A Figura 4.1 sugere, por exemplo, que uma reduo mdia de preos de 3% seria suficiente para que, sem alterao de volumes, o aumento na despesa para os utentes fosse neutralizada. Por outro lado, caso o volume aumentasse em mdia mais de 2%, e no houvesse alteraes de preos, a reduo nos encargos do SNS conseguidos pela reforma seriam eliminados.
8.25
98
Avaliao Eliminao da majorao na comparticipao de genricos

Resposta s necessidades em sade Eficincia industrial farmacutica Acessibilidade e equidade no acesso Sustentabilidade financeira do sistema Relaes pagador-prestador Exequibilidade Sem alteraes Aumenta; genricos podero concorrer em condies mais iguais com medicamentos de marca Reduz-se ligeiramente (no curto prazo), visto que a parcela da despesa suportada pelos utentes aumenta Aumenta De uma forma geral, sem alteraes Exequvel. Deve ser considerada a partir do momento em que seja vencida a inrcia inicial contra os medicamentos genricos.
Alterao da majorao da taxa de comparticipao dada a pensionistas de baixos rendimentos 8.26 Dado o objectivo de equidade, o sistema de comparticipao prev, nos seus moldes actuais, a majorao de 15 pontos percentuais na comparticipao dos medicamentos adquiridos por utentes em Regime Especial. Este regime importante para permitir a utentes no estrato populacional de baixo rendimento o acesso a medicamentos. Neste sentido, um aumento da majorao dada aos utentes do Regime Especial contribuiria para que a parcela da despesa com medicamentos suportada pelos pensionistas com rendimentos baixos diminusse e, por conseguinte, que se registassem melhorias ao nvel da equidade do sistema. No entanto, tal aumento por expor os beneficiados a uma menor proporo dos custos de medicamentos e pelas razes j ensaiadas acima teria um impacto negativo na eficincia do sistema. O aumento da majorao daria tambm um maior incentivo para o abuso do sistema em termos de medicamentos destinados a utentes que no se qualificam para o Regime Especial serem aviados sob uma prescrio escrita a utentes sob o Regime Especial. Naturalmente, uma forma de reduzir os incentivos para tais abusos, assim como o de reduzir a despesa pblica em geral, seria o de eliminar ou reduzir a majorao na comparticipao dada a estes utentes. Porm, para alm do impacto negativo de tal medida em termos da equidade do sistema, parece ser relativamente consensual que a soluo para o problema de abuso no deveria passar pela reduo da majorao, mas sim pela introduo de medidas de monitorizao que permitissem o acesso destes utentes aos medicamentos, mas impedissem que outros abusassem do sistema por esta via. Analismos, quantitativamente, o impacto financeiro da alterao do valor desta majorao, nomeadamente o efeito de a alterar, aumentado-a ou diminuindo-a, em 5 pontos percentuais. Os resultados desta anlise so apresentados nos Quadros 8.3 e 8.4.
8.27
8.28
8.29
99
Quadro 8.3: Alterao na majorao do Regime Especial

Encargos de comparticipao do SNS Reduo de 5 pontos percentuais (para 10%) Aumento de 5 pontos percentuais (para 20%)
Despesa privada de utentes em Regime Normal 0,0% 0,0%
Despesa privada de utentes em Regime Especial +16,1% -16,1%
-3,3% +3,3%
Quadro 8.4: Alterao na majorao do Regime Especial; impacto na despesa anual em medicamentos (Euros)
Reduo da majorao em 5 pontos percentuais -9.98 -9.21 -7.97 0 0 -9.15
Aumento da majorao em 5 pontos percentuais +9.98 +9.21 +7.97 0 0 +9.15
8.30
Os clculos indicam que esta reforma aumentaria ou reduziria os encargos do SNS em 3,3%, caso a majorao fosse reduzida em 5 pontos percentuais, para 10%, e o inverso sucederia se a majorao fosse aumentada para 20%. Logicamente, e como se pode constatar da anlise do Quadro 8.4, a alterao na majorao dada ao Regime Especial no afecta os encargos de utentes em Regime Normal. Por outro lado, a despesa anual mdia dos utentes em Regime Especial aumentaria, ou diminuiria, significativamente, conforme a majorao fosse diminuda ou aumentada respectivamente. Um aumento na majorao para 20% diminuiria a despesa per capita suportada por utentes em Regime Especial em cerca de 26 por ano, representando 16,1% da despesa anual em medicamentos desses utentes. A Figura 4.2 apresenta, no seguimento do raciocnio feito ao apresentar a Figura 4.1 acima, a combinao de alteraes de volume e de preos que neutralizariam o impacto do aumento da taxa de majorao em 5%. Como se pode observar, os utentes em Regime Especial sairiam beneficiados da reforma excepto em circunstncias onde, em mdia, os preos ou o volume aumentassem significativamente. Seria de esperar que, na sequncia de um aumento da majorao, aumentasse o consumo de medicamentos no Regime Especial; pelo contrrio, seria de esperar uma reduo no consumo de medicamentos no Regime Especial na sequncia de uma reduo da majorao. Em qualquer dos casos, poder-se-ia observar uma reaco por parte da indstria no que toca
8.31
8.32
100
aos preos dos medicamentos. Em particular, para aqueles medicamentos onde uma parte significativa do consumo devida a utentes no Regime Especial, e no caso de uma reduo da majorao, poder-se-ia supor que a indstria optaria por reduzir os preos, por forma a anular o aumento da despesa privada dos utentes e assim manter constante o nvel de consumo. Figura 4.2: Alterao do comportamento que neutraliza impacto do aumento da majorao do Regime Especial em 5% (para 20%)
40%
30%
Alterao mdia ponderada de preo (%)
20%
Aumento de despesa
10%
0% -40% -30% -20% -10% -10% 0% 10% 20% 30% 40%
Diminuio de despesa
-20%
-30%
-40% Alterao mdia ponderada de volume (%) SNS RE
101
Avaliao Aumento na majorao do Regime Especial

Resposta s necessidades em sade Eficincia industrial farmacutica Pouca afectada Possivelmente diminui (a menos que outras reformas levassem a escolha de prescrio mais sensvel a preos), visto que aumentam os incentivos para concorrer atravs de lobbying e de presso poltica e diminuem os incentivos para concorrer ao nvel do preo Aumenta, j que diminui a parcela da despesa suportada por utentes (pensionistas) com rendimentos mais baixos Diminui Pouco afectadas Exequvel com maior fiscalizao do enquadramento no Regime Especial
Acessibilidade e equidade no acesso Sustentabilidade financeira do sistema Relaes pagador-prestador Exequibilidade
Implementao de sistemas de monitorizao 8.33 O actual sistema de comparticipao funciona, globalmente, sem grandes mecanismos de monitorizao e controlo. Por exemplo, como vimos, no existem mecanismos adequados de controlo da prescrio a pensionistas com baixos rendimentos, que beneficiam de taxas de comparticipao mais elevadas. Tambm no parecem existir mecanismos de monitorizao do papel desempenhado pelas farmcias nos casos de prescrio por DCI em que permitida a substituio (as farmcias so obrigadas a informar o utente sobre qual o genrico mais barato, mas no h qualquer tipo de fiscalizao). Do mesmo modo, no existem mecanismos de monitorizao do comportamento dos mdicos quando prescrevem medicamentos contendo substncias activas para as quais existem medicamentos genricos. Sem introduzir quaisquer reformas ao sistema como um todo, deveria ser possvel implementar estes mecanismos de monitorizao, por forma a reduzir a despesa pblica com a comparticipao de medicamentos. Naturalmente, estes mecanismos tm custos associados, que devero ser analisados numa ptica de custo-benefcio, numa fase anterior sua implementao. A implementao de sistemas de monitorizao, especialmente da utilizao abusiva do sistema por parte de pensionistas de baixos rendimentos, que beneficiam de uma majorao nas suas taxas de comparticipao, uma das propostas de reforma cujo impacto tentmos quantificar. Para o efeito, assumimos que a proporo da procura que beneficia do Regime Especial de comparticipao reduzida em 10 pontos percentuais, e que esta procura canalizada para o Regime Normal, devido aos sistemas de monitorizao entretanto implementados. O impacto financeiro desta proposta apresentado no Quadro 8.3.
8.34
8.35
8.36
102
Quadro 8.5: Reduo da procura por medicamentos no Regime Especial de comparticipao

Encargos de comparticipao do SNS Reduo de 10 pontos percentuais na proporo da procura em RE
-0,8%
8.37
Como se pode ver, caso a proporo da procura por medicamentos que beneficiam do Regime Especial de comparticipao seja reduzido em 10 pontos percentuais, a despesa do SNS com comparticipaes ver-se- reduzida em 10,2%. Em 2003, os encargos do SNS em medicamentos para utentes em Regime Especial eram cerca de 46% do total. A diminuio de 10 pontos percentuais requereria, por isso, um desvio de cerca 22% dos encargos incorridos pelo Regime Especial. Caso a implementao desta medida se venha a traduzir numa reduo do consumo de medicamentos no Regime Especial, particularmente para utentes que hoje beneficiam indevidamente deste Regime, a reduo da despesa acima calculada poder ser maior. Pensamos que a utilizao sistemtica de formas de identificao (como seja o carto de utente), como medida de combate fraude, e/ou relacionar a comparticipao com o rendimento e/ou o estabelecimento de um limite mximo anual para as despesas privadas seriam medidas passveis de implementao, ainda que no as recomendemos sem uma anlise mais cuidadosa das suas implicaes (por exemplo, indicaes do Infarmed sobre se estas medidas iriam violar o direito privacidade e outros aspectos constitucionais).
8.38
8.39
Avaliao Implementao de sistemas de monitorizao

Resposta s necessidades em sade Eficincia industrial farmacutica Acessibilidade e equidade no acesso Sustentabilidade financeira do sistema Relaes pagador-prestador Exequibilidade Pouca afectada Pouca afectada Aumenta Aumenta (ligeiramente) Aumento da complexidade Exequvel, embora o custo possa no ser justificado dado que as poupanas podem ser reduzidas
Alteraes nas taxas de comparticipao 8.40 O actual sistema de comparticipao baseia-se na existncia de escales, com taxas de comparticipao diferentes sobre o preo de venda dos medicamentos, pelo que a despesa pblica poder ser reduzida directamente atravs da reduo dessas taxas. A atribuio dos vrios escales assenta em critrios de essencialidade e de justia social.
103
A classificao farmacoteraputica, nomeadamente a classificao ATC (Anatomical Therapeutic Chemical), divide os medicamentos de acordo com os orgos sobre os quais actuam, bem como as suas caractersticas qumicas, farmacolgicas e teraputicas. A classificao ATC uma ferramenta para apresentar estatsticas de utilizao de medicamentos e recomendada pela OMS quando se fazem comparaes internacionais. 8.41 Tendo em conta as prioridades definidas no Plano Nacional de Sade (2004), justificvel alterar os escales de alguns medicamentos que estejam relacionados com as patologias definidas como prioritrias. Adicionalmente, vrios pases europeus tm sistemas de comparticipao que facilitam o acesso ao medicamento a grupos populacionais especficos, como sejam os idosos ou utentes com baixo rendimento, mas tm taxas intermdias de comparticipao inferiores a 70%.64 Isto significa que, por comparao, possvel reduzir, de uma forma geral, as taxas de comparticipao criando, simultaneamente, categorias especficas de utentes que beneficiam de taxas superiores (no limite, comparticipao total). Por exemplo, em Espanha, os utentes pagam 10% do preo dos medicamentos necessrios ao tratamento de doenas crnicas (como a asma, diabetes, epilepsia ou hipertenso), com um tecto mximo (em valor absoluto) para a despesa mxima por si suportada. A taxa de comparticipao geral de 60% e os pensionistas esto isentos do pagamento. Aproximadamente 20% da populao adquire medicamentos gratuitamente, e estes medicamentos tm um peso de cerca de 70% na despesa total em medicamentos. Em Itlia, a partir de 2001 deixaram de existir escales de comparticipao, antecipando a introduo de um sistema de preos de referncia. Os medicamentos passaram a ser classificados como comparticipveis (previamente o escalo A e parte do escalo B, baseados em eficcia teraputica) ou no comparticipveis (previamente o escalo C e parte do escalo B). Antes de 2001, existiam trs escales de comparticipao baseados, como referido, na eficcia teraputica e no custo. Medicamentos do escalo A eram totalmente comparticipados pelo Estado; eram medicamentos essenciais para a vida e para o tratamento de doenas crnicas. O escalo B inclua medicamentos considerados importantes do ponto de vista teraputico que beneficiavam de uma taxa de comparticipao de 50%. Os demais medicamentos englobavam-se no escalo C e no beneficiavam de comparticipao. Utentes de idade inferior a 6 e superior a 65 anos, bem como pensionistas, indivduos com baixos rendimentos, mulheres grvidas e pessoas com deficincias fsicas no pagavam a parcela no comparticipada dos medicamentos de comparticipao parcial. Adicionalmente, indivduos com idades
8.42
8.43
64
Vide Martikainen J, Rajaniemi S., Drug reimbursement systems in EU Member States, Iceland and Norway. Helsinki: The Social Insurance Institution, Finland, Social security and health reports 54, 2002. (http://193.209.217.5/in/internet/english.nsf/NET/070303140858UK?OpenDocument)).
104
compreendidas entre os 60 e 64 anos, assim como os desempregados, beneficiavam de um regime mais favorvel. 8.44 Em Frana existem trs escales de comparticipao. A comparticipao total (100%) aplica-se a medicamentos essenciais e particularmente dispendiosos, como sejam medicamentos destinados ao tratamento da diabetes, SIDA e cancro, bem como a medicamentos utilizados no tratamento de algumas doenas crnicas (a lista inclui cerca de 30 doenas crnicas). A taxa de comparticipao de 65% aplica-se a medicamentos importantes, por exemplo, antibiticos. Finalmente, a taxa de 35% aplica-se maioria dos medicamentos. Certos grupos de utentes, tais como indivduos com doenas crnicas, no tm que pagar a parcela no comparticipada dos medicamentos com comparticipao parcial. Aproximadamente 40% das prescries so aviadas sem lugar a qualquer pagamento por parte dos utentes. Esta discusso ilustra algumas das razes que podero justificar alteraes classificao em escales dos vrios medicamentos, bem como s taxas de comparticipao de cada escalo. Em particular, e ainda que o exerccio quantitativo aqui efectuado se refira a alteraes globais das taxas de comparticipao, o modelo quantitativo elaborado no mbito deste estudo permite quantificar o impacto de alteraes mais especficas. Por exemplo, possvel quantificar o impacto da reclassificao noutros escales de comparticipao de certos grupos de medicamentos, bem como o impacto de alteraes nas taxas de comparticipao de cada escalo. Com uma menor taxa de comparticipao para um dado escalo, o mdico, enquanto agente do doente, poder ter incentivos para alterar a sua prescrio na direco dos escales que agora so mais comparticipados, de forma a minimizar a despesa suportada pelo utente. Com uma reduo generalizada e proporcional de todas as taxas de comparticipao, os incentivos para a manipulao da prescrio entre medicamentos englobados em escales diferentes no sero mais significativos do que os j existentes. Neste caso, o utente suportar inequivocamente uma maior proporo do custo dos medicamentos. Alternativamente, uma subida generalizada e proporcional de todas as taxas de comparticipao reduzir a proporo do custo suportado pelos utentes, aumentando a comparticipao efectiva pelo Estado. Alguns utentes podero no conseguir suportar o acrscimo de despesa, levantando questes de equidade. Na medida em que os medicamentos so substitutos, ainda que parciais, da prestao de alguns cuidados de sade, os utentes que sintam dificuldades no acesso ao medicamento exercero maior presso sobre os prestadores, o que se traduzir, por um lado, numa reduo da despesa pblica com comparticipaes mas, por outro, num acrscimo da despesa com a prestao de cuidados de sade. A ser verdade que a prescrio de medicamentos o elemento menos oneroso do sistema de sade, isto poderia levar a uma subida efectiva da despesa com a Sade como um todo. Este efeito seria parcialmente compensado pela reduo da despesa pblica nas comparticipaes para utentes com capacidade financeira para pagar mais pelos medicamentos.
8.45
8.46
8.47
105
8.48
Estudmos os efeitos de uma alterao na taxa de comparticipao de 5 pontos percentuais para cada um dos trs escales de comparticipao parcial actualmente existentes: 20%, 40% e 70%. O impacto destas reformas apresentado nos Quadros 4.6 e 4.7. Quadro 8.6: Alterao em 5 pontos percentuais na taxa de comparticipao
Impacto da reforma PVP Despesa privada de utentes em Regime Especial -16,0% +16,0% Despesa privada de utentes em Regime Normal -9,4% +9,4% Encargos de comparticipao do SNS +6,9% -6,9%
Aumento em 5 pontos percentuais Reduo em 5 pontos percentuais

0,0% 0.0%
Quadro 8.7: Alterao em 5 pontos percentuais na taxa de comparticipao; impacto na despesa anual em medicamentos
Reduo da taxa em 5 pontos percentuais +20.50 +18.92 +16.38 +18.19 +19.83 +18.81
Aumento da taxa em 5 ponto percentuais -20.50 -18.92 -16.38 -18.19 -19.83 -18.81
8.49
Os Quadros 8.6 e 8.7 sugerem que os encargos do SNS crescem cerca de 6,8% se todas as taxas de comparticipao (parciais) forem aumentadas em 5 pontos percentuais e diminuem em igual valor se as taxas de comparticipao parciais forem reduzidas em 5 pontos percentuais. Por fim, note-se que, devido s hipteses de clculo, esta reforma no altera o PVP. Por outro lado, o impacto das reformas nos encargos suportados por utentes significativo: um aumento da taxa em 5% diminui, em mdia, os custos anuais em cerca de 25,7 para utentes em Regime Especial e em 15 para utentes em Regime Normal. A Figura 4.3 oferece uma ilustrao das alteraes comportamentais manifestadas em termos de alterao de preos e de alterao de volume de medicamentos consumidos que neutralizariam o impacto da reduo das taxas de comparticipao parciais em 5 pontos percentuais. Como se pode ver, caso se verifique um aumento do preo ou um
8.50
8.51
106
aumento no consumo, a reduo esperada nos encargos com comparticipaes poder ser inferior apresentada no Quadro 8.6. 8.52 Visto que a reduo em 5 pontos percentuais nas taxas de comparticipao provocam, ceteris paribus, um aumento da despesa dos utentes, possvel que se venha a registar uma diminuio no consumo; neste caso, a reduo da despesa pblica com medicamentos poder ser superior apresentada no Quadro 8.6. A indstria farmacutica poder reagir baixando os preos dos medicamentos, por forma a que a despesa privada dos utentes no aumente tanto como se sugere no Quadro 8.7. Nestas circunstncias, poder-se-ia esperar um efeito pouco pronunciado no consumo, e possivelmente sobre os efeitos na sade, e uma reduo de preos. Este efeito poderia ser mais relevante para as categorias de medicamentos cujo consumo mais sensvel ao preo.
Figura 4.3: Alterao do comportamento que neutraliza impacto da reduo das taxas de comparticipao parciais em 5%
60%
50%
40% Alterao mdia ponderada de preo (%)
30%
Aumento da despesa
20%
10%
0% -30% -20% -10% -10% 0% 10% 20% 30%
Diminuio da despesa
-20%
-30%
-40% Alterao mdia ponderada de volume (%) SNS RN RE
8.53
O cenrio considerado acima pressupe que a alterao das taxas de comparticipao feita ao nvel de todos os medicamentos comparticipados no mercado nacional. O Infarmed poder ter interesse em considerar o impacto de uma alterao nas taxas de comparticipao de um sub-grupo destes medicamentos. O modelo que acompanha este relatrio permite estudar essa hiptese.
107
Avaliao Reduo de 5 pontos percentuais na taxa de comparticipao

Resposta s necessidades em sade Eficincia industrial farmacutica Pouco afectada, ainda que se possam registar alguns agravamentos. Possivelmente aumenta, visto que diminuem os incentivos para concorrer atravs de lobbying e de presso poltica e aumentam os incentivos para concorrer ao nvel do preo Diminui, j que a parcela da despesa suportada por utentes (pensionistas) com rendimentos mais baixos aumenta Aumenta Pouco afectadas Exequvel embora o impacto negativo na acessibilidade e equidade no acesso possa requerer a implementao de outras medidas que corrijam este efeito.
Acessibilidade e equidade no acesso Sustentabilidade financeira do sistema Relaes pagador-prestador Exequibilidade
Classificao de medicamentos no escalo D de comparticipao 8.54 De acordo com o Decreto-Lei 205/2000, o escalo D de comparticipao dever incluir novos medicamentos, [...] ou medicamentos que, por razes especficas e aps parecer fundamentado emitido no mbito do processo de avaliao do pedido de comparticipao, fiquem abrangidos por um regime de comparticipao transitrio. O Decreto-Lei estipula ainda que a comparticipao de um medicamento poder depender da celebrao de um acordo entre o Infarmed e o titular da respectiva autorizao de introduo no mercado, no qual se condicione a comparticipao [...] a um perodo limitado no tempo, durante o qual dever ser apresentado um estudo frmaco-econmico que fundamente a deciso de manter a comparticipao ou de alterar o respectivo escalo. A comparticipao de medicamentos no escalo D tem como objectivo garantir a comparticipao, ainda que parcial e reduzida, de medicamentos que possam vir a demonstrar uma mais-valia teraputica significativa, at que seja elaborado um estudo frmaco-econmico que fundamente a deciso de manter a comparticipao ou de alterar o respectivo escalo. Por um lado, essa comparticipao reduz, ainda que parcialmente, a parcela da despesa suportada pelos utentes, podendo contribuir para o uso de medicamentos que venham a demonstrar essa mais-valia teraputica. Por outro lado, para os medicamentos que, posteriormente, no renam as condies necessrias comparticipao, a despesa pblica incorrida com a sua comparticipao ter sido desnecessria. Poder ser possvel exigir, dentro de um prazo limitado ao mnimo possvel, a apresentao de estudos frmaco-econmicos que comprovem a mais-valia teraputica desses medicamentos. Quando mais curto for esse perodo de tempo, menor ser a despesa suportada em comparticipaes desnecessrias. fundamental garantir que o perodo de tempo durante o qual os novos medicamentos fazem parte do escalo D o
8.55
8.56
108
estritamente necessrio realizao dos estudos necessrios para fundamentar a deciso de comparticipao. A melhor forma de garantir isto dever ser cuidadosamente, podendo mesmo variar de caso para caso. Note-se que, naturalmente, isto pode levar a algum grau de manipulao. 8.57 Pensamos que esta medida tem algum mrito e que, conjugada com o uso de mecanismos de partilha de risco para medicamentos no escalo D de comparticipao, dever ser estudada em maior detalhe, ainda que no a recomendemos nesta fase.
Avaliao Uso de mecanismos de partilha de risco para medicamentos no escalo D

Resposta s necessidades em sade Eficincia industrial farmacutica Acessibilidade e equidade no acesso Sustentabilidade sistema Exequibilidade financeira do Aumenta Aumenta Aumenta Pouco afectada Aumento da complexidade Possivelmente exequvel num pequeno nmero de casos
Relaes pagador-prestador
Sistema de preos de referncia Alterao do mtodo de clculo dos preos de referncia 8.58 O sistema de preos de referncia aplica-se aos medicamentos comparticipados, includos em grupos homogneos, quando existe pelo menos um medicamento genrico no mercado. O preo de referncia para cada grupo homogneo corresponde ao preo de venda ao pblico do medicamento genrico que integre aquele grupo e que tenha o PVP mais elevado. A comparticipao para medicamentos com preos de venda mais altos do que o preo de referncia tem por base este ltimo, enquanto que para medicamentos com preos mais baixos do que o preo de referncia, a comparticipao baseia-se no preo de venda. Se o preo de venda for superior ao preo de referncia, o utente que suporta o diferencial entre os dois pelo que, se for informado, preferir partida medicamentos genricos, visto terem um preo igual ou inferior ao preo de referncia. O prprio mdico, assumindo que decide enquanto agente do utente, ter uma maior propenso para receitar medicamentos genricos. Do ponto de vista da despesa com a comparticipao de medicamentos, o sistema penaliza o utente sempre que so receitados medicamentos de marca. Neste sentido, o sistema gera incentivos para que seja menos vantajoso, quando existem genricos no mercado, vender medicamentos de marca a um preo mais alto do que o preo de referncia.
8.59
109
8.60
Uma questo interessante a forma como definido o preo de referncia. Assumindo que, para cada grupo homogneo, todos os medicamentos so realmente equivalentes, questionvel que a comparticipao deva basear-se no preo do genrico mais caro. Caso o preo de referncia passasse a ser calculado com base no preo do medicamento (genrico ou de marca) mais barato de cada grupo homogneo, aumentaria a penalizao, para o utente, sempre que fossem prescritos medicamentos desnecessariamente mais caros, o que poderia levar a uma presso no sentido do aumento da prescrio dos medicamentos mais baratos, dentro de cada grupo homogneo. Esta alterao no mtodo de clculo poderia levar a uma maior concorrncia ao nvel do preo entre medicamentos. A nossa anlise assume que o farmacutico tem o incentivo de vender a verso mais barata do medicamento e que o mdico se comporta como agente do doente. Onde tal no corresponda ao comportamento observado quer porque o farmacutico no informa o utente sobre o medicamento mais barato ou porque o mdico no autoriza a sua prescrio , do ponto de vista da equidade, o acesso aos medicamentos seria mais caro para os utentes, Estes casos seriam eliminados (ou significativamente reduzidos) se fossem efectuadas campanhas informativas junto dos mdicos, utentes e farmcias, explicando os princpios orientadores das novas medidas. No entanto, poder no ser negligencivel um aumento do consumo associado introduo desta medida, levando a aumento da despesa com medicamentos: repare-se que, ao incentivar a prescrio de medicamentos mais baratos, esta proposta de reforma poder incentivar, tambm, teoricamente, a prescrio de mais medicamentos. uma questo em aberto saber se este aumento do consumo se materializaria ou no. Como j foi descrito, o preo de referncia definido pelo preo do genrico mais caro pertencente ao grupo homogneo relevante. Neste contexto, quantificmos o impacto de vrias reformas que alteram o modo como o preo de referncia definido. Uma opo estudada a de fixar o preo de referncia como sendo o preo do genrico mais barato dentro de cada grupo homogneo. O impacto desta reforma depende da alterao no comportamento de mdicos e utentes. Num extremo, caso no se registasse alterao alguma, nomeadamente caso o volume de vendas de cada um dos diferentes genricos se mantenha, a reforma traria uma reduo nos custos do SNS de cerca de 2,9% (vide Quadro 8.8), reduo esta que implicaria um aumento na despesa total dos utentes em igual valor, com consequncias imediatas do ponto de vista da equidade. Por outro lado, caso, no seguimento da reforma, as vendas de genricos num dado grupo homogneo recassem por inteiro sob aquele produto tido como o genrico de referncia (por definio o genrico com o preo mais barato), os custos de comparticipao seriam reduzidos em 4,8% e a despesa privada tambm baixaria. O primeiro destes cenrios corresponde a um onde no se regista adeso alguma alterao no sistema de preos de referncia enquanto o segundo retrata um cenrio onde a adeso plena. Os Quadros 8.8 e 8.9 apresentam os valores sob ambos estes cenrios.
8.61
8.62
8.63
8.64
110
8.65
Estes dois quadros apresentam tambm o impacto de uma reforma que defina o preo de referncia como sendo o preo do segundo genrico mais barato dentro do grupo homogneo relevante. Neste caso a reduo dos custos de comparticipao de 1,8% no cenrio onde no se registe adeso e de 3,8% no cenrio onde a adeso plena. Quadro 8.8: Alterao na formao do preo de referncia
Impacto da reforma Despesa privada de utentes em Regime Especial +7,4% -18,8% +4,8% -17,9% Despesa privada de utentes em Regime Normal Encargos de comparticipao do SNS
PVP
Preo do genrico mais barato dentro do GH Nenhuma adeso Adeso plena Nenhuma adeso Adeso plena
0,0% -9,6% 0,0% -8,6%
+3,6% -17,3% +2,0% -16,5%
-2,9% -4,8% -1,8% -3,8%
Preo do segundo genrico mais barato dentro do GH
Quadro 8.9: Alterao na formao do preo de referncia; impacto na despesa anual em medicamentos
Quintil (gasto per capita anual em medicamentos) Rendimento per capita anual Preo do genrico mais barato dentro do GH Preo do segundo genrico mais barato dentro do GH Nenhuma adeso +6.20 +5.72 +4.95 +5.50 +6.00 +5.69 Adeso plena -29.53 -27.26 -23.59 -26.20 -28.56 -27.09
Nenhuma adeso 1 (174,0) 2 (160,6) 3 (139,0) 4 (154,4) 5 (168,3) Todos (159,6)

Adeso plena -31.04 -28.65 -24.80 -27.55 -30.03 -28.47
1 750,6 2 691,0 3 651,0 5 134,0 10 750,5 4 781,6
+10.23 +9.44 +8.17 +9.07 +9.89 +9.38
8.66
Visto na totalidade dos encargos do SNS o impacto apresentado no Quadro 8.8 relativamente baixo embora no insignificante. No entanto, pode fazer-se uma melhor apreciao do potencial valor de reformas que redefinam o preo de referncia de grupos homogneos se a reduo obtida for comparada com os encargos suportados pelo SNS em medicamentos integrados em grupos homogneos, e no na totalidade dos medicamentos. Vista nestes moldes, e num cenrio onde no se registe adeso alguma, a definio de preo de referncia de acordo com o preo do genrico mais barato teria como efeito reduzir em 9,4% as despesas em medicamentos para os quais
111
est definido um preo de referncia; caso a definio seguida fosse a do preo do segundo genrico mais barato, a reduo da despesa seria de 5,6%. No cenrio extremo, onde a adeso seja plena, a reduo da despesa em comparticipaes do SNS seria de 15,3% caso o preo do genrico mais barato fosse adoptado e de 12,2% caso o segundo genrico mais barato fosse usado como produto de referncia. 8.67 Dada a tendncia para que um maior nmero de medicamentos seja abrangido pelo sistema de preos de referncia, pensamos que a reduo da despesa para o SNS pela alterao da definio do preo de referncia s pode ser mais significativa. Esta reduo pode, no entanto, ser menos pronunciada se se registar um aumento no consumo, o que no improvvel. Naturalmente, o reverso da medalha destas reformas o de aumentar os encargos dos utentes. Contudo, no bvio que tais aumentos sejam de facto incorridos j que seria de esperar que, face ao aumento da diferena entre o preo de referncia e o PVP, se observasse um desvio do consumo para os produtos genricos mais baratos e, por conseguinte uma reduo na despesa suportada por utentes.
8.68
Avaliao Preo de referncia definido com base no preo do genrico mais barato ou com base no preo do segundo genrico mais barato
Resposta s necessidades em sade Eficincia industrial farmacutica Acessibilidade e equidade no acesso Pouco afectada Aumenta (aumento da concorrncia pelo preo) Aumenta a mdio prazo, visto que um aumento da concorrncia pelo preo poderia levar a uma diminuio do preo dos genricos e, por conseguinte, a uma reduo da despesa suportada pelos utentes. Possvel reduo da equidade no curto prazo. Aumenta Aumento da complexidade Exequvel. J implementado em muitos pases
Sistema de fixao de preos Simplificao do sistema de fixao de preos 8.69 A forma como os preos dos medicamentos comparticipados so calculados baseia-se num processo faseado, iniciado pela DGE e concludo pelo Infarmed, que pode impor a fixao de um preo mximo inferior ao inicialmente autorizado como condio para a comparticipao. Alguns pases, nomeadamente a ustria e a Blgica, tinham sistemas de fixao de preos semelhantes ao portugus e simplificaram-nos recentemente. possvel que, ao unificar o sistema de fixao de preos numa s instituio, se materialize um aumento efectivo do poder de negociao perante a indstria farmacutica aquando da introduo no mercado portugus de novos medicamentos. A
112
existir, este poder negocial acrescido poderia resultar na fixao de preos mais baixos, o que se poderia traduzir numa reduo da despesa com a comparticipao. Esta unificao contribuiria tambm para a eliminao ou reduo de custos processuais, externos ao sistema de comparticipao, que possam agora estar a ser duplicados. Por outro lado, esta unificao poderia levar a um aumento da presso/influncia de grupos de interesse no processo de fixao de preos, visto passar a ser apenas uma entidade a responsvel pela deciso final. 8.70 medida que a indstria farmacutica responde e reage poltica da UE de reduzir ou eliminar barreiras ao comrcio paralelo de medicamentos, espera-se que os preos dos medicamentos nos vrios Estados-Membros continuem a convergir. Esta tendncia, a prazo, poder levar a um aumento do preo dos medicamentos em Portugal, onde estes so baixos (em termos absolutos) quando comparados com outros Estados-Membros, ainda que no o sejam quando ajustados para o poder de compra. Tendo em conta estas perspectivas de harmonizao e o facto do mercado portugus ser relativamente pequeno, corre-se o risco de eventuais condicionamentos oficiais resultarem na indisponibilidade em Portugal de alguns medicamentos, em especial os novos. Sugerem-se neste relatrio duas formas de responder a este problema: (a) Os preos mximos devem ser negociados tendo como referncia preos noutros Estados-Membros ajustados para o poder de compra. (b) O Governo portugus deveria estar disposto a negociar desconto relativamente a um preo nico europeu, oferecendo como contrapartida garantias da no reexportao desses medicamentos. 8.72 Adicionalmente, podero ser implementadas medidas que incentivem a aquisio de genricos onde estes so mais baratos. Visto que o mercado dos genricos um mercado de grandes escalas, e visto que Portugal tem um mercado relativamente pequeno, estas medidas poderiam levar a um aumento das importaes de genricos em detrimento dos produtores nacionais. A no ser que sejam introduzidas outras reformas para as quais este processo faseado de fixao de preos seja necessrio, pensamos que a sua simplificao dever ser estudada em maior detalhe. Um exerccio de quantificao que explormos, e que poder no estar directamente relacionado com o processo faseado de fixao de preos existente actualmente, o impacto nas despesas do SNS de alteraes nos preos de venda de cpias e de genricos. Este exerccio considera o impacto nos encargos do PVP e do SNS se, para cada grupo homogneo, os preos de venda ao pblico das cpias, medida que forem convertidas em genricos, forem ajustados de modo a ficarem aos nveis do preo mdio de genricos. Este exerccio tenta antecipar o possvel trajecto de ajustamento dos preos de cpias, no seguimento da sua converso em genricos, tal como j est
8.71
8.73
8.74
113
prevista por lei. O Quadro 8.10 indica que o impacto desta reforma nos encargos do SNS ser de um aumento em cerca de 0,4%. Quadro 8.10: Alterao no preo de venda ao pblico de genricos e cpias
Impacto da reforma Preos de cpias ao preo mdio de genricos
0,4%
Alterao das margens para farmcias e armazenistas 8.75 O actual sistema de fixao de preos de venda considera margens mximas de comercializao de 8 e 20% para os armazenistas e para as farmcias, respectivamente. A reduo destas margens no clculo do PVP contribuiria para uma reduo dos preos praticados e a uma reduo da despesa pblica e privada com comparticipaes. Caso a reduo destas margens tivesse como efeito secundrio a prestao de um pior servio de distribuio (por exemplo, com entregas menos frequentes de medicamentos ou por uma deteriorao das condies em que as farmcias prestam o seu servio), os custos associados, para a sociedade como um todo, no poderiam ser ignorados.
8.76
Medicamentos rfos Orphan Drugs 8.77 Um medicamento rfo um medicamento que trata uma doena suficientemente rara para que o desenvolvimento de medicamentos para a tratar no seja normalmente economicamente vivel.65 Uma questo que foi pedida que considerssemos explicitamente neste estudo foi se faria sentido desenvolver um sistema de preos e de comparticipao para medicamentos rfos.
65
O nome est relacionado com o US Orphan Drug Act de 1982.
114
8.78
Muitos pases tm legislao especfica para medicamentos rfos, incluindo os Estados Unidos, o Japo, a Austrlia e Singapura. Na UE, o enquadramento legislativo dos medicamentos rfos feito ao nvel da Comunidade. A regulao (EC) 141/2000 do Parlamento Europeu e do Conselho sobre Produtos Mdicos rfos entrou em vigor em Abril de 2000.66 O principal incentivo oferecido atravs desta legislao um perodo exclusivo de marketing (de maior utilidade nos casos em que medicamentos rfos no esto protegidos por patentes) e possveis dispensas de custos de candidatura, avaliao, e de taxas de manuteno associadas com o procedimento centralizado para a obteno de aprovao de mercado. Outros incentivos - tais como benefcios fiscais, subsdios para investigao e custos de desenvolvimento, e reduo de taxas para aprovao de marketing atravs de procedimentos de reconhecimento mtuo - caem dentro da competncia de cada um dos Estados-Membros. Portugal define o acesso atempado e especial a medicamentos rfos, e subsdios para investigao e custos de desenvolvimento, caso a caso, enquanto que a maioria dos pases da UE permite um acesso atempado a medicamentos rfos em funo de uso de compaixo ou de base nominativa para os pacientes.67 A tomada de deciso em Portugal em relao a este tpico poderia possivelmente ser feita de forma geral/sistemtica (fazendo uso de informao de outros pases), semelhana do que se passa noutros pases membros da UE. Os medicamentos rfos tm polticas especiais relacionadas com o estdio de descoberta e de desenvolvimento das mesmas. O alcance do presente estudo est relacionado com o lado da procura (sistema de preos e de comparticipao), e no com incentivos investigao e desenvolvimento, e no faremos comentrios sobre a sua adequabilidade. Focando-nos em questes do lado da procura, que caem no mbito deste estudo, medicamentos rfos, por definio, no so usados de forma suficientemente alargada de forma a que polticas sobre preos e comparticipao as tornem lucrativas, e isto particularmente verdade para polticas adoptadas em qualquer dos pases. Assim, a viso deste estudo de que nenhuma poltica de preos ou de comparticipao dever ser adoptada para medicamentos rfos, exceptuando polticas que emergirem de acordos internacionais. Polticas de preos e de comparticipao de medicamentos rfos devero ser tratadas dentro do mesmo quadro de preos e de comparticipao de outros medicamentos.
8.79
8.80
66
67
Os principais critrios para que um medicamento seja definido como um medicamento rfo so: que o produto seja destinado ao diagnstico, preveno, ou ao tratamento de uma condio potencialmente fatal ou debilitante crnica que afecta no mais de 5 em 10,000 pessoas na UE; e que sem incentivos seja pouco provvel que o marketing do medicamento na Comunidade Europeia gere suficiente retorno que justifique o investimento necessrio. Doenas vulgares em pases em desenvolvimento, mas raras na Europa, podem justificar medicamentos rfos se existir um pequeno nmero documentado de casos da doena na Comunidade. Na maioria dos pases, as empresas tem que submeter uma aprovao regulamentar temporria autoridade administrativa para um grupo de pacientes (grupo ATU em Franca e em Itlia, ou autorizao de compaixo noutros pases da Europa) que vlida durante um perodo de tempo limitado no pas em questo.
115
8.81
Existe um argumento vlido para a criao, atravs do sistema de comparticipao, de incentivos especficos para o desenvolvimento de medicamentos rfos, nomeadamente atravs de uma taxa de comparticipao de 100%. No entanto, no se espera que a implementao deste tipo de medida afecte significativamente os incentivos para o desenvolvimento deste tipo de medicamentos. Seria prefervel iniciar ou fazer parte de um processo de discusso construtiva sobre o tema ao nvel da UE a tomar decises unilaterais, aplicveis apenas no contexto portugus.
Reformas estruturais do sistema de comparticipao

Regime de comparticipao Alterao do sistema de comparticipao para os utentes com doenas crnicas 8.82 O actual sistema de comparticipao assenta na existncia de taxas diferenciadas para vrias doenas crnicas.68 Em alguns casos, estas taxas aplicam-se apenas a medicamentos especficos, podendo tambm restringir-se o local e condies em que estes podem ser obtidos. evidente que, de uma forma geral, a definio destes regimes especiais acarreta alguns juzos de valor, frequentemente subjectivos. tambm evidente que estes regimes especiais sofrem dos mesmos problemas de equidade que o sistema geral: a comparticipao definida, grosso modo, em funo da doena crnica e no em funo do rendimento do utente o que, em casos de comparticipao parcial, poder gerar problemas de acesso ao .medicamento. Uma proposta de reforma poderia passar pela simplificao e unificao de todos estes regimes especiais. Todos os doentes crnicos passariam a beneficiar de uma taxa de comparticipao nica, que poderia ser majorada consoante o nvel de rendimento de cada um.69 A implementao desta medida deveria ser acompanhada da introduo de mecanismos de monitorizao para combater a fraude. Do ponto de vista da equidade, esta medida poderia reduzir alguns problemas de acesso ao medicamento por parte de alguns utentes com doenas crnicas, reduzindo simultaneamente os custos associados gesto dos vrios regimes especiais existentes. No entanto, no se poderia deixar de considerar a despesa associada implementao de um sistema de controlo e verificao da informao individual de cada utente. Caso as doenas crnicas no venham a estar incorporadas no sistema de protocolos (descrito abaixo), poder ser feita uma simplificao ao regime que se lhes aplica, nomeadamente atravs de uma taxa mnima nica de comparticipao (de 80 ou 85%) para todos os medicamentos. importante, naturalmente, definir quais so as doenas
8.83
8.84
8.85
68 69
Sobre a definio das doenas crnicas abrangidas, ver pargrafo 3.46. A informao sobre rendimentos teria que ser obtida atravs das declaraes de impostos. Qualquer divergncia entre rendimento declarado e o rendimento real, e notamos que apesar de esforos feitos para combater a evaso fiscal a questo ainda relevante, poria em risco o nvel de equidade que esta reforma conseguiria atingir.
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crnicas e debilitantes que, assim, passariam a beneficar desta taxa mnima de comparticipao. Pensamos que esta medida tem algum mrito e a sua possvel implementao, ainda que no a recomendemos nesta fase, dever ser estudada em maior detalhe. Avaliao Uma taxa mnima nica de comparticipao de 80% para todos os medicamentos pelas doenas crnicas
Resposta s necessidades em sade Eficincia industrial farmacutica Acessibilidade e equidade no acesso Aumenta (possivelmente) Pouco afectada Aumenta. O efeito sobre a parcela da despesa suportada pelos utentes no evidente, ainda que possivelmente no se registem grandes alteraes, mas a maior simplicidade e abrangncia da medida poderia aumentar a equidade em casos especficos e raros excludos da comparticipao. Efeito incerto provavelmente no se registam grandes alteraes Maior simplificao Exequvel
Introduo de um sistema de preos de referncia baseados em protocolos 8.86 O sistema de preo baseado em protocolo tem por objectivo alargar o actual sistema de preos de referncia atravs do uso de protocolos devidamente definidos para cada condio. Uma medida, j utilizada noutros pases, nomeadamente na Holanda, Alemanha, Nova Zelndia e na provncia canadiana de British Columbia, que poderia reduzir a despesa com a comparticipao de medicamentos, consistiria no alargamento do sistema de preos de referncia a grupos homogneos de medicamentos em que no existam ainda genricos. A fixao de preos de referncia nesses grupos homogneos poderia aumentar os efeitos positivos do sistema de preo de referncia na despesa com medicamentos. Os medicamentos seriam, assim, agrupados por indicaes teraputicas, e no simplesmente de acordo com a substncia activa. J referimos anteriormente, na Seco 2, as crticas a que estes sistemas esto sujeitos, nomeadamente os feitos negativos que podem ter nos incentivos da indstria e na penalizao daqueles utentes cujo tratamento beneficiaria de medicamentos com preo superior ao preo de referncia (um efeito que no existe quando os grupo de referncia so definidos em termos da substncia activa). Um modo de resolver estes efeitos indesejados passa pelo uso de protocolos na delineao dos grupos de referncia.
8.87
8.88
8.89
117
8.90
O protocolo para uma dada condio consiste em definir quais os medicamentos que devem ser usados no tratamento. Naturalmente, uma mesma condio pode apresentar diferentes fases (ser o caso em particular de doenas crnicas) e/ou apresentar diferentes nveis de intensidade. O protocolo poderia ter em conta ambos estes casos sendo, para tal, necessrio que a definio do medicamento a usar varie conforme o caso. A escolha do medicamento a ser recomendado pelo protocolo teria como base os preos e a eficcia relativa dos medicamentos indicados para tratar a condio relevante. O preo do medicamento recomendado pelo protocolo seria ento usado como o preo de referncia de todos os medicamentos prescritos para aquela condio. As regras do actual sistema de preos de referncia em relao a preos de referncia de genricos seriam ento aplicadas; em particular, caso um utente optasse por um medicamento mais caro, o utente pagaria por inteiro a diferena entre esse preo e o preo de referncia. No entanto, e em contraste com o actual sistema de preos de referncia (e como elaborado na nossa apresentao de reformas para a definio de preos de referncia de genricos), sugerimos que tratamentos mais baratos que aqueles recomendados pelo protocolo beneficiem de uma maior comparticipao efectiva (at ao limite de 100%). (Cabe notar que a comparticipao do Estado num sistema de preos de referncia vista, correctamente, como um montante fixo de subsdio, em Euros, pelo que esta nossa recomendao no implicaria uma maior generosidade para aqueles utentes que escolhessem tratamentos mais baratos). Este sistema tambm implicaria que, caso o medicamento recomendado pelo protocolo seja um, a reviso peridica de preos de genricos disponveis resultaria num ajuste dos preos de referncia (de acordo com as regras existentes ou com as regras por ns propostas abaixo). Tal sistema evitaria a atribuio de um preo de referncia com base exclusivamente nas diferenas de preos. Em particular, um medicamento relativamente mais caro poderia ser recomendado pelo protocolo e, desse modo, o seu preo tornar-se-ia no novo preo de referncia se a diferena do seu preo em relao a outros na mesma categoria for justificado pela sua maior eficcia teraputica. Com este sistema, o preo de referncia passaria a estar associado no ao preo de um medicamento genrico, mas sim ao preo do medicamento recomendado no protocolo, que poder, ou no, ser um genrico. Esta possibilidade assegura que os incentivos da indstria na investigao de produtos superiores no so desnecessariamente reduzidos. O mesmo mecanismo evitaria que se registassem os aumentos na despesa (do SNS e de utentes) em medicamentos que, embora novos, no apresentam qualquer vantagem teraputica (ver nota de rodap 20) mas que so lanados com o propsito de contornar o sistema de preos de referncia existente. O efeito negativo que o sistema possa ter em termos de equidade, um efeito, recorde-se, tpico de qualquer sistema de preos de referncia, poderia ser evitado desde que os protocolos contemplassem recomendaes diferentes para condies diferentes, possivelmente discriminando no s de acordo com doenas mas tambm de acordo com intensidade de doena permitindo assim o uso de medicamentos diferentes.
8.91
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8.94
Novamente, esta medida deveria ser acompanhada de campanhas de informao junto dos mdicos e utentes, por forma a que estes compreendessem a lgica do sistema e essencialmente para que os ltimos no vissem aumentar a parcela por estes suportada do preo do medicamento, como j foi discutido. Estas medidas gerariam alguns incentivos para a concorrncia ao nvel do preo e para uma possvel penalizao, por parte dos utentes, dos medicamentos com preos superiores ao preo de referncia. Mais uma vez, e ainda que estas medidas contribuam para uma reduo da despesa, no dever ser negligenciado um possvel aumento do consumo associado eventual reduo dos preos dos medicamentos dentro de cada grupo homogneo. Uma outra alterao estrutural do sistema seria a implementao de uma comparticipao associada doena e no ao medicamento. Do ponto de vista da sociedade, o que interessa o tratamento efectivo de uma determinada condio, independentemente do medicamento utilizado para o efeito (esquecendo a questo da diferena de preos por agora). Neste sentido, esta medida traduzir-se-ia na criao de protocolos de comparticipao baseados numa partio rigorosa das vrias condies mdicas em categorias, que inclussem um nmero reduzido de medicamentos comparticipveis. Este tipo de protocolo colocaria do lado da indstria farmacutica o nus da demonstrao da vantagem dos seus medicamentos, atravs da necessidade de comparao, em termos de eficcia teraputica, e para efeitos de comparticipao, com outros medicamentos j existentes. Por outro lado, a existncia destes protocolos poderia desencorajar o aparecimento e penetrao de novas molculas, e contribuir para a reduo dos incentivos inovao gerando, consequentemente, custos futuros para o sistema e para a populao. A elaborao destes protocolos requereria tambm o estabelecimento de consensos junto da classe mdica, que nem sempre so fceis de obter, no devendo deixar de incluir sistemas de monitorizao de desvios, nomeadamente atravs da criao de comisses teraputicas locais ou regionais. A sua existncia nos hospitais poder dar alguns indcios relativamente s dificuldades encontradas na implementao e aos benefcios da decorrentes, em termos de despesa. Os protocolos podero assumir a forma de simples recomendaes, deixando aos mdicos a deciso de os respeitarem, ou no. Por outro lado, podem tambm ter carcter vinculativo, obrigando os mdicos que deles se desviem a justificarem as suas decises, podendo mesmo envolver penalizaes, caso o desvio no seja bem fundamentado, ou no se baseie em argumentos considerados vlidos.
8.95
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8.100 No limite, um eventual sistema de comparticipaes poderia estar directamente ligado aos protocolos, para cada doena, ficando estabelecido que o Estado contribuiria preferencialmente para medicamentos includos em protocolos. Por um lado, isto poderia incentivar uma prescrio mdica mais racional. No entanto, poderiam ser seriamente prejudicados os utentes que, por deciso do mdico (mais ou menos justificvel), ou por
119
no carem exactamente nas categorias de doentes para as quais os medicamentos abrangidos pelos protocolos so o tratamento mais adequado, fossem obrigados a consumir medicamentos alternativos. Naturalmente, aumentaria a presso por parte da indstria farmacutica para que os seus produtos fossem includos nos protocolos. Finalmente, o mdico poderia ter a tendncia de prescrever medicamentos includos nos mesmos, ainda que estes no fossem os mais indicados para o doente, de forma a evitar pedidos de explicaes por parte das comisses de avaliao por um lado e, por outro, para evitar um custo adicional para o utente, cujo estado de sade poderia ser assim comprometido. 8.101 O uso de protocolos proporcionaria a possibilidade, algo radical, de comparticipar um nmero limitado de medicamentos para cada grupo teraputico com base em concursos pblicos peridicos, tal como j acontece em hospitais. Neste caso, e em contraste com o sistema de preos de referncia com base em protocolos descrito acima, medicamentos fora de protocolos no teriam qualquer comparticipao. 8.102 Embora este sistema seja exequvel e atraente sob vrios aspectos, pensamos que um sistema de preos de referncia com base em protocolos seja prefervel no caso de medicamentos para o segmento ambulatrio. D-se assim a oportunidade de concorrncia entre produtos dentro de um dado mercado e concorrncia para o mercado (aquando do concurso pblico). 8.103 A implementao desta medida exige um estudo mais apurado dos efeitos esperados, para diminuir o grau de incerteza da sua aplicao. Este grau de incerteza poder ser minimizado atravs de um processo faseado de implementao. 8.104 So conhecidos, pelo mundo fora, muitos casos em que a prtica clnica no segue a melhor evidncia cientfica disponvel. Em Portugal, no campo dos medicamentos, tem sido apontado o caso da prescrio excessiva de antibiticos, particularmente cefalosporinas de 3 gerao e quinolonas, quando comparada com outros pases.70 8.105 Regra geral, os comentadores apontam para os potenciais riscos para a sade pblica que os desvios do uso racional dos medicamentos podem originar (p.ex. resistncias a determinada classe de antibiticos numa populao). No entanto, tais desvios tm tambm fortes consequncias econmicas, pois geralmente concentram-se em medicamentos mais caros que poderiam ser substitudos, sem perda de eficcia para ao doente, por medicamentos mais baratos.
70
Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade. Incertezas Gesto da Mudana na Sade. Escola Nacional de Sade Pblica, Lisboa, 2004 (http: //www.observaport.org).
120
8.106 Um artigo recente, publicado na JAMA,71 calcula de forma rigorosa os potenciais ganhos econmicos de adeso a normas de boa prtica clnica no tratamento da hipertenso em doentes acima dos 65 anos. 8.107 Os autores tiveram acesso aos registos computorizados de diagnstico e prescrio para 133 624 doentes que, no ano de 2001, seguiram teraputica de controlo da hipertenso no mbito de um programa de sade para idosos no Estado de Pennsylvania nos E.U.A. A sua anlise comparou o custo dos medicamentos efectivamente prescritos com o custo de medicamentos que seriam prescritos caso todos doentes seguissem uma teraputica baseada em normas de utilizao racional. Assim, o estudo fez uma anlise de substituio teraputica. 8.108 Seguindo as normas mais consensuais disponveis na literatura, os autores consideraram que os medicamentos de eleio para teraputica de primeira linha em doentes sem contra-indicaes ou indicaes especficas para outro frmaco, seriam as tiazidas. J nos casos em que existem indicaes especficas para outro frmaco ser usado como teraputica de primeira linha, os autores consideram esse frmaco como sendo o mais adequado (p.ex. IECAs para portadores de diabetes tipo 2, bloqueadores beta para doentes com histria de doena isqumica, bloqueadores dos canais do clcio para doentes com angina, etc.). 8.109 O trabalho identificou 815 316 prescries (40% do total) que, de acordo com as normas de boa prtica clnica, deveriam ser substitudas por um regime teraputico alternativo. Tal substituio, para alm de ser clinicamente mais apropriada, levaria a uma poupana de 25% nas despesas com frmacos antihipertensores. A nvel dos E.U.A. os autores estimam que poderiam ser poupados anualmente US$ 1,2 mil milhes. 8.110 Uma questo que se pe se seria possvel obter ganhos to significativos para Portugal? Infelizmente, no possvel replicar os clculos para o caso portugus dada a inexistncia de um sistema de informao que permita associar, ao nvel individual dos doentes, diagnsticos e teraputicas. Comparando a estrutura do consumo e da despesa da amostra americana utilizada no estudo de Fischer e Avorn na JAMA com a realidade portuguesa sugere que os ganhos potenciais poderiam ser relativamente menores., como se pode verificar no Quadro 8.11 abaixo. Em Portugal, no h um recurso to elevado prescrio de bloqueadores dos canais do clcio enquanto o uso de diurticos j mais elevado. precisamente a substituio destes dois tipos de frmaco que originou maiores poupanas no estudo da JAMA. Em contrapartida, o perfil de prescrio em Portugal aponta tambm para percentagens relativamente elevadas de prescrio de IECAs e antagonistas dos receptores da angiotensina, frmacos que, no estudo
71
Fischer MA, Avorn J. Economic Implications of Evidence Based Prescribing for Hypertension. JAMA, April 21, 2004, Vol. 291, n 15.
121
americano, tambm estavam a ser prescritos para alm do que recomendado pelas normas baseadas na evidncia. Quadro 8.11: Estrutura percentual do consumo e da despesa em medicamentos antihipertensores em Portugal e nos E.U.A.
Medicamentos Bloqueadores dos canais do clcio IECAs Bloqueadores beta Antagonistas dos receptores da angiotensina Agonistas alfa centrais Diurticos Vasodilatadores TOTAL Portugal 2004 Despesa 16.2% 34.8% 7.2% 32.1% 0.8% 9.0% 0.0% 100.0% DDD 17.9% 37.5% 9.7% 14.5% 0.1% 20.3% 0.0% 100.0% Estudo JAMA Despesa Prescries 40.4% 24.8% 19.1% 10.1% 3.6% 1.9% 0.1% 100.0% 29.1% 23.6% 29.4% 7.3% 3.4% 6.6% 0.6% 100.0%
Nota: Percentagens calculadas a partir de informao disponvel nas referncias 2 ( Table 2) e 3 (pginas 14 e 15).
8.111 Num trabalho recente do Infarmed72 apresentam-se vrios exemplos em que os padres de prescrio nacionais no esto de acordo com as melhores prticas de uso racional do medicamento. 8.112 Por exemplo, o frmaco de escolha para a profilaxia do tromboembolismo arterial ou doena cardiovascular de longa durao o cido acetilsaliclico, contudo no primeiro quadrimestre de 2004 a despesa no subgrupo de antiagregantes plaquetrios foi dominada por alternativas teraputicas mais dispendiosas como o clopidogrel, um medicamento que passou a ser comparticipado apenas em Maio de 2003. 8.113 No subgrupo dos antiepilpticos e anticonvulsivantes mais de metade da despesa devese a frmacos novos como a gabapentina, lamotrigina e topiramato que, de acordo com o National Institute of Clinical Excellence, so apenas recomendados em doentes que no revelem melhorias ao usarem antiepilpticos mais antigos, como a carbamazepina e valproato de sdio.73 8.114 Deve ser notado que os resultados do estudo da JAMA apenas apontam para o potencial de poupana econmica de um sistema em que a prescrio baseada na evidncia fosse incentivada. A divulgao de orientaes clnicas, por si, no garante alteraes comportamentais por parte dos mdicos prescritores.
72
73
Alves A, Furtado C. Anlise da evoluo do consumo de medicamentos no 1 quadrimestre de 2004. Infarmed, DEMPS/OMPS, Maio de 2004. http://www.nice.org.uk/pdf/TA076quickrefguide.pdf
122
8.115 No entanto, parece claro que modificaes nos hbitos de prescrio para padres que estejam mais de acordo com o conhecimento cientfico podem originar significativas poupanas e assim contribuir para a sustentabilidade do sistema de comparticipao farmacutico e reduzir os encargos suportados pelos utentes. 8.116 Para poder quantificar o possvel impacto de uma medida deste tipo, simulmos uma possvel alterao no mecanismo de fixao do preo de referncia, alterando-o para o preo do medicamento mais barato na respectiva categoria ao nvel ATC3.74 Necessariamente, o exerccio no pode ser reproduzido com o mesmo nvel de detalhe do estudo acima descrito j que no dispomos dos dados para o fazer. Os resultados da simulao feita so apresentados no Quadros 8.12 e 8.13. 8.117 Os clculos apresentados nestes quadro distinguem entre dois cenrios extremos. Por um lado estuda-se a hiptese que, no seguimento da reformulao dos preos de referncia os hbitos de prescrio mudam de modo que haja um desvio do consumo de todos os produtos na mesma ATC3 para o produto de referncia. Esta hiptese equivale ao cenrio de adeso plena ao protocolo. Por outro lado, admite-se a possibilidade que, no obstante a existncia de um preo de referncia, o padro de consumo no ser afectado. Como se pode observar no Quadro 8.12 o impacto da reformulao do preo de referncia sob estes dois cenrios divergem significativamente.
74
A classificao ATC (Anatomical Therapeutic Chemical classification) categoriza os medicamentos de acordo com os orgos que afectam e com as suas caractersticas qumicas, farmacolgicas e teraputicas. O nvel 3 da classificao de um medicamento permite saber que orgo por este afectado, o seu sub-grupo teraputico e o seu sub-grupo farmacolgico.
123
Quadro 8.12: Preo de referncia, definido como o preo do medicamento mais barato na ATC3
Impacto da reforma PVP Adeso plena Nenhuma adeso
Despesa privada de utentes em Regime Especial -64,4% +172,9%
Despesa privada de utentes em Regime Normal -72,7% +88,7%
Encargos de comparticipao do SNS -65,6% -62,4%
0,0% 0,0%
Quadro 8.13: Preo de referncia, definido como o preo do medicamento mais barato na ATC3; impacto na despesa anual em medicamentos
Adeso plena -98.40 -90.83 -78.61 -87.32 -95.18 -90.26
Nenhuma adeso +166.73 +153.89 +133.19 +147.95 +161.27 +152.93
8.118 A Figura 4.4 oferece uma ilustrao das alteraes comportamentais manifestadas em termos de alterao de preos e de alterao de volume de medicamentos consumidos que neutralizariam o impacto da reformulao do preo de referncias num cenrio onde a adeso ao protocolo plena. A figura sugere que, num cenrio de adeso plena ao protocolo, a diminuio nos encargos do SNS e dos custos suportados pelos utentes s seria neutralizada caso se registasse um aumento muito marcado (superior a 100%) dos preos de comparticipao.
124
Figura 4.4: Alterao do comportamento que neutraliza impacto da reformulao do preo de referncia como o preo do medicamento mais baixo na ATC3, assumindo adeso plena.
700%
600% Alterao mdia ponderada de preo (%)
500%
400%
Aumento de despesa
300%
200%
Diminuio de despesa
100%
0% -50% -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Alterao mdia ponderada de volume (%) SNS RN RE
8.119 Os valores constantes no Quadro 8.12 no devem ser vistos como o impacto financeiro da introduo de protocolos, mas sim uma ilustrao de qual poder ser o impacto da introduo deste medida. As hipteses em que assentam estes clculos so relativamente ingnuas: o clculo feito assumindo que o preo de referncia em cada protocolo ser o preo mais baixo em cada nvel ATC3 e que o protocolo respeitado pelos prescritores. No entanto, no existe qualquer base cientfica para assumir que o preo de referncia ser, de facto, este, no dever existir a necessidade de estabelecer protocolos para todas as doenas e os protocolos no sero, certamente, implementados ao nvel ATC3. 8.120 Ainda assim, os valores constantes do Quadro 8.12 demonstram que o impacto financeiro deste tipo de reforma muito significativo, quer para o SNS e a despesa de comparticipao em que incorre, quer para os utentes.
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Avaliao Sistema de preos de referncia baseados em protocolos

Resposta s necessidades em sade Aumenta, devido utilizao crescente da melhor prtica mdica e maiores incentivos para a inovao em reas de mais valia teraputica. Aumenta, atravs de maiores incentivos para a concorrncia pelo preo entre medicamentos de marca e maiores incentivos para a inovao em reas de mais valia teraputica. Aumenta a longo prazo, visto que os preos dos medicamentos (e consequentemente a parcela da despesa suportada pelos utentes) seriam um reflexo mais correcto da sua mais valia teraputica. A parcela da despesa suportada pelos utentes poderia aumentar no curto prazo Aumenta Maior complexidade Ainda que o processo de criao de protocolos seja moroso, a medida exequvel desde que se adopte uma metodologia top-down no seu desenvolvimento e desde que no sejam criados para doenas em que seja demonstrvel a sua inadequabilidade
Eficincia industrial farmacutica
Acessibilidade e equidade no acesso
Comparticipao com base no rendimento do utente 8.121 A alterao do sistema actual para um regime de comparticipao baseado no rendimento dos utentes poder ter efeitos positivos de equidade, um objectivo relevante no desenho de reformas futuras como realado pelo Ministro da Sade.75 No entanto, o seu impacto real depende de quo equitativo e eficiente o sistema fiscal. Adicionalmente, sem a implementao de um sistema de monitorizao e controlo, que tem custos implcitos, as utilizaes abusivas observadas hoje em dia, por exemplo, ao nvel das receitas que beneficiam de majorao na comparticipao, poderiam aumentar significativamente, quer em nmero, quer no seu impacto ao nvel da despesa. 8.122 Finalmente, uma reforma deste tipo poria necessariamente em causa a forma como o sistema de sade portugus est organizado (inclusive, pelos princpios constitucionais que o regem), j que este presume que o pagamento de impostos (dos quais uma parte vai para a Sade) deve ser feito de acordo com o rendimento, mas que o acesso Sade (incluindo, presumivelmente, os medicamentos) deve ser tendencialmente gratuito e universal. Ora, esta medida poderia, assim, levar a que as mesmas pessoas pagassem duplamente para a Sade (e de forma desigual), atravs dos impostos primeiro, e pelos medicamentos, depois. Admitindo que a equidade j tinha sido
75
Ver por exemplo, Dirio Financeiro, 29/11/2004: Precos dos medicamentos vai depender dos rendimentos.
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garantida pelo sistema fiscal, o pagamento desigual no acesso aos medicamentos pode mesmo ser considerado como inequitativo para com aqueles que pagaram proporcionalmente mais impostos. 8.123 Por outro lado, a definio de um tecto mximo correspondendo despesa razovel que se suponha cada utente possa incorrer, asseguraria a possibilidade de acesso a medicamentos por todos e estaria de acordo com os objectivos constitucionais do Estado. Seguindo o exemplo dinamarqus, o tecto poderia ser fixado de modo que, se ultrapassado, o Estado comparticiparia, na totalidade ou em larga parte, qualquer despesa acima do limite fixado. O valor poderia ser fixado tendo em conta o rendimento de cada utente, variando conforme seja considerado razovel para o nvel de rendimento respectivo. Avaliao Comparticipao com base no rendimento do utente
Resposta s necessidades em sade Eficincia industrial farmacutica Acessibilidade e equidade no acesso Sustentabilidade financeira do sistema Relaes pagador-prestador Exequibilidade Efeito pernicioso sobre a resposta s necessidades em sade para utentes com rendimento superior Diminui Equidade do ponto de vista do rendimento aumenta; equidade em termos de sade diminui Efeito incerto Maior complexidade Incerta
Sistema de fixao de preos Incentivos concorrncia ao nvel do preo entre medicamentos genricos 8.124 Conforme descrevemos anteriormente, a concorrncia entre produtores de genricos exercida, actualmente, pela quantidade oferecida sob a forma de bnus, e no pelo preo. 8.125 Uma das alteraes passveis de implementao seria a proibio ou limitao destes bnus, o que criaria incentivos para que a concorrncia entre genricos se passasse, desde que a regulao assim o permitisse, a fazer pelo preo. Conjuntamente com a existncia de preos de referncia, esta medida poderia assim contribuir para uma reduo da despesa pblica com a comparticipao. 8.126 Do ponto de vista da equidade, e conforme j discutimos acima, uma maior concorrncia ao nvel do preo entre medicamentos genricos s dificulta o acesso ao medicamento caso as farmcias e os mdicos no cumpram o seu papel informativo junto do utente. Do ponto de vista da eficincia, e visto que esta medida poderia contribuir para uma reduo generalizada dos preos em grupos homogneos onde existam genricos,
127
poder-se-ia observar um aumento da prescrio e do consumo, o que poderia limitar a reduo da despesa com comparticipao. Eliminao ou alterao das regras de fixao de preos para genricos 8.127 Actualmente, o preo dos genricos dever ser no mximo igual a 65% do preo do medicamento de referncia. A eliminao ou alterao deste requerimento uma das reformas que deve ser considerada. 8.128 Na medida em que os medicamentos genricos dentro de cada grupo homogneo so substituveis, esperar-se-ia que um processo concorrencial entre estes levasse a que os preos reflectissem uma medida de custo unitrio. Por exemplo, no Reino Unido ou no Estados Unidos no de todo estranho encontrar medicamentos genricos com preos inferiores em 30% ao preo do medicamento de referncia. Este mecanismo concorrencial poder ser mais eficaz se for quebrada qualquer lealdade do utente ou do prescritor relativamente ao medicamento patenteado, que depende, em larga medida, dos esforos de marketing dos fabricantes de genricos. Neste sentido, poderia ser desejvel que este processo fosse iniciado qualquer que fosse o preo de entrada do genrico no mercado. 8.129 possvel, olhando para a experincia noutros pases, relacionar a penetrao de genricos no mercado e o nvel de regulao nos seus preos, ver Quadro 8.13. Por exemplo, na Finlndia, Alemanha, Reino Unido, Dinamarca e Holanda, pases em que os genricos tm uma penetrao superior, em valor, a 12%, no existem, ou no existiam, mecanismos directos de regulao dos seus preos. Ao invs, na ustria, Frana, Blgica, Espanha, Portugal e Itlia, pases em que a penetrao dos genricos inferior a 10%, existem mecanismos de regulao dos seus preos. No entanto, convm referir que esta anlise no estabelece relaes de causalidade, para tal seria necessrio considerar as outras dimenses nas quais os sistemas de cada pas diferem. possvel que, em pases onde a penetrao de genricos elevada, seja menos necessria a interveno directa ao nvel do preo.
128
Quadro 8.13: Penetrao de genricos e regime de concorrncia em diversos pases europeus

Pas Alemanha Austria Belgica Dinamarca(*) Espanha Finlandia Frana Holanda Itlia Portugal Reino Unido Sucia Elevada penetrao de genricos Sim No No Sim No Sim No Sim No No Sim No Regime de concorrncia livre Sim No No Sim* No Sim No No No No Sim Sim
Nota (*) Refere-se ao perodo durante o qual se registou penetrao de genricos; regulao de preos foi introduzida posteriormente, em 2001.
8.130 Alm disso, presumir que a eliminao da regra que estabelece um preo mximo igual a 65% do preo do medicamento de referncia levaria a um acrscimo da penetrao de genricos ou a uma reduo dos preos poder ser incorrecto. Caso o produtor tenha capacidade de oferecer o genrico a um preo inferior a 65% do preo do medicamento de referncia ( o que geralmente acontece, dado que as necessidades tecnolgicas para o fazer so reduzidas, e no h custos de inovao), a fixao de um preo mximo no impe quaisquer entraves sua entrada no mercado, visto que esta continua a ser lucrativa. Caso o mercado fosse liberalizado, poderiam entrar no mercado fabricantes menos eficientes, que fixariam inicialmente preos superiores a 65%. No entanto, de forma a manter-se no mercado, estes seriam obrigados a procurar formas de ser competitivos pelo que, na prtica, os efeitos seriam idnticos. 8.131 Para fabricantes de genricos que se especializem na venda de genricos no perodo imediatamente a seguir expirao da patente, que suportem elevados custos de marketing para conseguir atenuar o efeito lealdade relativamente ao medicamento patenteado, possvel que o requerimento dos 65% seja, efectivamente, um elemento dissuasor da sua entrada no mercado, at porque, posteriormente sua entrada, podero vir a aparecer fabricantes especializados na produo de elevadas quantidades, a baixos custos, que se aproveitam dos esforos desse primeiro fabricante de genricos a entrar no mercado. 8.132 De modo a explorar mais detalhadamente este aspecto, apresenta-se o Quadro 8.14 produzido pelo Department of Health do Reino Unido. Este Quadro contm os 28 produtos mais importantes (em termos de presena no mercado de genricos) cuja patente expirou entre 1990 e 2000. Estes 28 produtos representavam cerca de 82% das vendas totais de genricos do ano 2000. As colunas do Quadro 8.14 com cabealho
129
Ano 1 (2,3,) contm a diminuio mdia no preo (relativa ao preo de marca na data de expirao da patente) no primeiro (segundo, terceiro,) ano (Janeiro Dezembro) que se seguiu expirao da patente. 8.133 Clculos baseados noutros dados que no estavam disponveis na data do estudo do Department of Health acima mencionado, e excluindo as molculas para as quais no existiam dados (em particular do Enalapril e da Fluoxetina), indicam taxas mdias de poupana (isto , de reduo de preos) de 15.5%, 24.7% e 35.5% para os anos 1, 2 e 3, respectivamente. Estes valores sugerem que a entrada de genricos no Reino Unido ocorre a preos que so substancialmente mais altos do que o 65% do preo do medicamento de marca. 8.134 Contudo, ao longo do tempo, o processo de concorrncia despoletada pela entrada de vrias empresas na produo de genricos conduziu a uma diminuio dos preos para nveis bem inferiores a 65% do preo na data de expirao da patente, como ilustrado no Quadro 8.14. Neste Quadro, os preos no Reino Unido (isto , os preos base para genricos data de Janeiro 2005) so comparados com os preos em Portugal (isto , o preo do genrico mais vendido no fim do terceiro quadrimestre de 2004) para os 10 genricos mais importantes do Quadro 8.15 (preos convertidos a taxas de cmbio de mercado). Enquanto se verifica que os preos mdios no Reino Unido so superiores aos preos mdios em Portugal, como referenciado na Seco 2, os resultados do Quadro 8.15 so particularmente surpreendentes. De entre dez preos, oito so mais baratos para o Reino Unido, e na maioria dos casos esses preos so um tero ou menos que o preo portugus, e em alguns casos, so menos de um quinto do preo portugus. Dado que os genricos so uma mercadoria internacional, estes resultados sugerem que se Portugal se abrir ao mercado internacional para estes produtos, os preos dos genricos podero ser substancialmente menores. 8.135 H vrios meios de promover a abertura do mercado portugus ao mercado internacional. Alguns destes meios incluem a liberalizao da entrada de novos produtores. Contudo, na presena dos diferenciais de preos apresentados no Quadro 8.15, parece atractivo tambm para Portugal tentar promover as importaes paralelas de genricos (isto , encorajar a compra de genricos aos armazenistas do Reino Unido). Isto pode envolver a reestruturao do processo de autorizaes para a venda de genricos em Portugal em particular, talvez removendo a necessidade de renegociar o preo para incluso na lista de produtos comparticipados. Um armazenista do Reino Unido que venda pequenas quantidades de genricos numa base espordica poder perder o interesse de entrar no mercado portugus devido necessidade de participar num longo processo de negociao com as autoridades portuguesas. Ser do interesse deste armazenista ter o direito de vender no mercado portugus, e que esse direito dependa somente do medicamento entrar numa cadeia de distribuio segura e de ser autorizada a sua distribuio no espao da UE. 8.136 Tendo em conta que o mercado dos genricos um mercado de escala, isto , um mercado onde o custo unitrio de produo diminui medida que produzida uma maior quantidade, provvel que este tipo de medida induza um aumento das importaes de
130
genricos oriundos de mercados onde as quantidades produzidas so muito superiores ao mercado portugus. Naturalmente, esta medida teria um efeito adverso na indstria nacional, particularmente para os produtores nacionais de genricos. 8.137 A implementao desta medida contornaria alguns dos problemas existentes ao nvel da concorrncia no mercado farmacutico. Com efeito, ao induzir uma reduo dos preos mximos autorizados, esta medida poder no requerer, para obter uma reduo da despesa pblica com comparticipaes, qualquer interveno directa ou indirecta noutras reas, nomeadamente no mercado farmacutico.
131
Quadro 8.14: Anlise de reduo de preos de PPE desde exausto de patente

Data de Expira o de patente (EP) B: Despesa calculada com base no preo de marca (m)
Substncia activa
Nome comercial
A: Despesa desde EP (m)
Dif. (B-A) (%)
Dif .Ano 1.
Dif. Ano 2
Dif. Ano 3
Dif. Ano 4
Dif. Ano 5
Ranitidine Hydrochloride Enalapril Maleate Fluoxetine Hydrochloride Atenolol Cimetidine Budesonide Ciclosporin Co-Amoxiclav (Amoxycillin / Clavulanic Acid) Captopril Aciclovir Terfenadine Piroxicam Gabapentin Cefaclor Zopiclone Fenbufen Cephalexin Celiprolol Hydrochloride Tiaprofenic Acid Cholestyramine Bezafibrate Ketoconazole Acarbose Felbinac Nabumetone Metoprolol Tartrate Terazosin Hydrochloride Triazolam
Top 28 produtos Produtos com menor peso Total
Zantac Innovace Prozac Tenormin Tagamet Pulmicort Sandimmun
97-3 99-4 00-1 90-1 92-1 93-2 94-4
315.8 76.1 72.2 313.2 228 447.2 211.2
449 102.8 120.4 781 408.2 447.1 210.8
30% 26% 40% 60% 44% 0% 0%
9.0% 27.3% 49.6% 19.9% 0.0% -1.4%
28.3% 5.3% 38.9% -2.1% 0.0%
42.2% 39.9% 48.8% 0.2% 0.0%
56.1% 55.4% 0.2% 0.0%
59.9% 57.5% 0.3% 0.0%
Augmentin Capsuleoten Zovirax Triludan Feldene Neurontin Distaclor Zimovane Lederfen Ceporex Celectol Surgam Questran Bezalip Nizoral Glucobay Traxam Relifex Betaloc Hytrin Halcion
95-2 97-1 95-3 92-4 90-2 00-4 94-1 93-1 91-3 90-2 99-4 90-4 90-4 92-4 97-4 99-3 98-3 93-3 91-2 96-4 90-1
134.6 69.4 72.9 56.7 8.9 71.7 36.8 69 9.6 41.8 37.9 58 13.1 5.4 9.2 45.7 24.7 16.6
2,445.3 524.2 5,414.9
119.5 127.5 92.8 63.4 8.9 88.4 39 86.6 9.7 38 42.2 59.7 17.2 7.1 9.1 40.2 28 18.3
3,415.0 540.9 7,370.9
-13% 46% 21% 11% 0% 19% 6% 20% 1% -10% 10% 3% 24% 25% 0% -14% 12% 9%
28% 3% 27%
-0.7% 41.3% -0.2% 0.3% -0.2% 0.0% 1.5% -1.8% 0.0% 0.4% 15.1% 28.3% -0.1% -4.6% -3.2% -0.1%
-9.7% 58.4% 9.4% 3.3% 12.2% 0.1% 11.9% -5.4% 0.0% 2.5% 30.4% -0.2% -14.7% 1.3% -0.1%
-18.6% 39.8% 15.2% 9.5% 22.9% 2.7% 13.2% -5.6% 2.6% 2.5% 30.6% -15.5% 6.9% 4.8%
-20.2% 60.4% 26.4% 20.6% 25.9% 6.2% 16.2% -5.3% 16.0% 2.5% -15.5% 13.3% 26.2%
-20.3% 42.0% 25.2% 28.2% 9.9% 17.0% -5.4% 16.1% 2.5% -15.5% 16.2% -
16.7%
14.7%
22.9%
23.2%
21.7%
Fonte: PPRS: the study into the extent of competition in the supply of branded medicines to the NHS Component 3: Competition in the outof-patent sector Department of Health, December 2002
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Quadro 8.15: Comparaes de preos de genricos entre Portugal e o Reino Unido (Janeiro 2005)
Equiparao de preos ao nvel dos do Reino Unido: reduo potencial na despesa (106 EUR) SNS Co-pagamentos dos utentes
Preo (EUR) Substncia activa Ranitidina: 150mg, 60 unidades Enalapril: 20 mg, 56 unidades Fluoxetina: 20mg, 60 unidades Atenol: 50mg, 56 unidades Cimetidina, 400mg, 60 unidades Ciclosporin: 50mg, 30 unidades Captopril: 25mg, 90 unidades Aciclovir: 800mg, 35 unidades Piroxicam: 20mg, 30 unidades Gabapentin: 300mg, 50 unidades
* **
Data de expirao da patente* 97-3 99-4 00-1 90-1 92-1
Portugal
Reino Unido 10.32 15.70 5.30 2.08 7.97
29.30 35.28 30.58 8.49 44.97**
7.3 7.4 13.6 2.1 n/a
1.7 1.0 5.5 1.0 n/a
94-4 97-1 95-3 90-2 00-4
44.68** 19.65 72.54 10.33 21.00
57.50 6.70 20.79 4.71 37.86
-3.2 11.0 2.3 4.4 -0.3
n/a 3.1 1.7 1.7 n/a
A data de expirao da patente tem como referncia a data de expirao no Reino Unido
Significa que no existiam genricos e consequentemente usamos (como o preo actual) o preo do produto de marca com o valor de vendas mais elevado. Para outros produtos, usamos o genrico correspondente com o valor de vendas mais elevado.
8.138 A eliminao da regulao que impe um preo mximo de genricos a 65% do preo do produto de marca poder ento contribuir para um aumento da concorrncia de preos. Finalmente, o Infarmed poderia reduzir os custos que eventualmente incorre para implementar ou monitorizar esta regra. 8.139 Os genricos, so produtos commodities comercializados a nvel internacional. Assim, parece fazer pouco sentido isolar o mercado portugus, impondo um quadro domstico de preos se, tal conduz, como tem conduzido, a preos sistematicamente mais
133
elevados. Seria desejvel, portanto, abrir o mercado portugus atravs da liberalizao de preos, do comrcio paralelo de genricos e de maiores incentivos para laboratrios internacionais de maior capacidade entrarem no mercado nacional.76 Avaliao Eliminao ou alterao das regras de fixao de preos para genricos
Resposta s necessidades em sade No afectada directamente (mas pode ser melhorada se as poupanas na despesa pblica forem encaminhadas para outros servios de sade) Aumenta Aumenta, devido reduo da parcela da despesa suportada pelos utentes (ainda que esta possa aumentar no curto prazo) Aumenta a longo prazo (ainda que a despesa possa aumentar no muito curto prazo) Maior simplicidade Exequvel
Eficincia industrial farmacutica Acessibilidade e equidade no acesso
Alterao das regras de fixao de preos para medicamentos comparticipados 8.140 Depois de ajustes relacionados com a Paridade do Poder de Compra (PPC), verifica-se que os preos dos medicamentos em Portugal so altos, quando comparados com outros pases da UE-15. Uma medida a considerar seria uma reviso peridica de preos que tomasse em considerao comparaes com outros pases. Por exemplo, poder-se-ia impedir que o preo de um medicamento em Portugal fosse superior em mais de x% ao preo mdio europeu, ajustado com a PPC. 8.141 No entanto, ainda que os preos ajustados com a PPC sejam altos em Portugal, em termos absolutos estes so baixos. Portugal uma potencial fonte de exportao de medicamentos, em regime de comrcio paralelo ("parallel trade"), para outros EstadosMembros. O Mercado nico e a existncia de empresas especialistas no aproveitamento de diferenas de preos nos vrios Estados-Membros levaro, inevitavelmente, a alguma convergncia nos preos na Unio Europeia, o que prejudicar os pases com preos absolutos mais baixos, nomeadamente Portugal. Neste sentido, a adopo de uma medida deste tipo poderia, no curto prazo, levar a uma reduo da despesa, por ser alterada a base de clculo do preo dos medicamentos,
76
No seguimento deste raciocnio, de sublinhar que preocupaes sobre a existncia ou no de comportamentos anticoncorrncias ou, dum modo mais geral, sobre a eficcia da concorrncia no mercado nacional so irrelevantes. Significa tambm que o nvel de desenvolvimento da indstria nacional uma questo de poltica industrial e no de poltica farmacutica ficando, por isso, fora dos termos deste estudo.
134
mas esta reduo no seria sustentvel, visto existir a tendncia para um preo nico europeu decorrente da livre circulao de bens. 8.142 Pensamos que alterar a base de clculo dos preos mximos do conjunto de pases Espanha, Frana e Itlia (a taxas de cmbio de mercado) para a mdia da UE, ajustada para a PPC, uma medida que tem algum mrito (vide Quadro 6.1). Isto poderia ser acompanhado de medidas que dificultassem a exportao e, por conseguinte, que permitissem que os preos fossem, de forma sustentada, mais baixos do que no resto da Europa. No entanto, a sua possvel adopo, que no recomendamos nesta fase, est pendente da deciso num caso apresentado ao Tribunal Europeu de Justia. Liberalizao de preos para medicamentos com comparticipao definida por protocolo 8.143 Na medida em que venham a ser implementados protocolos, em que a comparticipao se baseie na doena, e no no medicamento, podero obter-se redues de custos atravs de uma maior liberalizao dos preos de medicamentos. Em particular, caso seja implementada a soluo mais radical no mbito dos protocolos, ou seja, a comparticipao apenas de alguns medicamentos e no de outros, poder diminuir a necessidade de negociar redues de preos como contrapartida para a autorizao de entrada no mercado ou admisso na lista de medicamentos comparticipados. Muito pelo contrrio, este sistema promoveria a entrada de medicamentos a preos mais baixos caso estes fossem includos no nmero restrito de medicamentos estabelecidos no protocolo. De certo modo, esta soluo promove concorrncia para a entrada no mercado e substitui, em parte, o papel do Infarmed aquando da negociao de preos para admisso lista de medicamentos comparticipados. 8.144 Assim sendo, e na medida em que esta concorrncia para a entrada no mercado efectiva, podero ser liberalizados os preos dos medicamentos que visam tratar patologias cobertas pelos protocolos. O prprio sistema dos protocolos faria com que as empresas farmacuticas concorressem entre si em termos de preo e em termos da valia teraputica dos seus medicamentos com vista sua admisso na lista de medicamentos recomendados (e comparticipveis) pelos protocolos. Esta medida poder-se-ia traduzir numa reduo significativa de custos administrativos, bem como redues efectivas na despesa com comparticipaes, devido ao processo concorrencial que seria estabelecido.
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Avaliao Liberalizao de preos para medicamentos com comparticipao definida por protocolo
Resposta s necessidades de sade Eficincia industrial farmacutica Acessibilidade e equidade no acesso No so afectadas Aumenta Aumenta, dado, em particular, uma mais rpida introduo de novos produtos (embora o efeito na despesa privada no seja clara) No afectada Simplificada Exequvel
Alterao da forma de clculo do preo para efeitos de comparticipao 8.145 O preo utilizado para o clculo da comparticipao , hoje em dia, o preo de venda ao pblico. Na medida em que este preo de venda inclui, desde logo, as margens permitidas s farmcias e aos armazenistas, parte da comparticipao destina-se a remunerar estes intervenientes. Adicionalmente, este sistema no promove a concorrncia ao nvel do preo entre as farmcias. 8.146 Neste contexto, uma proposta de reforma a considerar seria a indexao da comparticipao a um preo que no o preo de venda (nomeadamente o preo de aquisio dos armazenistas ou das prprias farmcias) no eliminando, no entanto, as margens mximas autorizadas a ambos. Ao indexar a comparticipao a esse preo, efectivamente um preo intermdio na cadeia de distribuio, gerar-se-iam incentivos para que existisse alguma concorrncia ao nvel do preo entre armazenistas e/ou entre farmcias. Com efeito, sendo a comparticipao indexada a um preo de aquisio, cada farmcia teria incentivos adicionais para estabelecer um preo de venda que atrasse o maior nmero de utentes possvel. 8.147 O sucesso deste mecanismo dependeria, em larga medida, no poder de mercado de cada farmcia e armazenista. Se cada farmcia operar num mercado local, nomeadamente um mercado geogrfico delimitado de uma forma muito estrita, onde no enfrenta concorrncia (por exemplo, devido ao facto de os utentes no estarem dispostos a deslocarem-se a outra farmcia mais distante), esta medida traduzir-se-ia em incentivos para fixar preos que incorporassem a margem mxima autorizada, prejudicando, assim, os utentes a localizados. No entanto, se cada farmcia operar em mercados locais mais alargados, ento o mecanismo acima descrito poder-se-ia materializar em margens reais mais baixas, beneficiando, assim, os utentes. evidente que, para que esta medida seja bem sucedida, eventuais conluios entre farmcias deveriam ser cuidadosamente monitorizados, por forma a que no fossem criados cartis efectivos. Esta monitorizao poderia ser exercida de acordo com a legislao da concorrncia em vigor, atravs da Autoridade da Concorrncia. Um raciocnio idntico pode ser desenvolvido para os armazenistas.
136
8.148 A implementao desta medida depende do poder negocial e influncia das farmcias junto do Governo, visto que as suas margens podero sofrer alteraes. Adicionalmente, tendo em conta a regulamentao das farmcias vigente data, esta medida poder pr em causa a acessibilidade e equidade no acesso se alterar significativamente o processo concorrencial no sector, nomeadamente se condicionar a viabilidade econmica de algumas farmcias. Alterao da forma como so remuneradas as farmcias e armazenistas 8.149 Uma reforma de fundo ao sistema poderia passar pela alterao da forma como estes intervenientes so remunerados. No caso dos armazenistas, poder-se-ia permitir uma remunerao baseada nos volumes distribudos; no caso das farmcias, poder-se-ia passar para uma remunerao com base no acto de venda de medicamentos. Nestes moldes, a comparticipao poderia ser baseada no preo de venda dos medicamentos, que no incluiria as margens acima referidas. 8.150 Estas alteraes fundamentar-se-iam nos elementos geradores de custos para cada um dos intervenientes. No caso dos armazenistas, o elemento gerador de custos parece ser o volume (ou a prpria variedade) de medicamentos distribudos. Neste sentido, pareceria lgico que os armazenistas fossem remunerados de acordo com os seus volumes de distribuio, possivelmente com um menu de preos que reflectisse possveis economias de escala, isto , preos unitrios decrescentes com os volumes distribudos. 8.151 No caso das farmcias, o mesmo princpio orientador aponta para que o principal elemento gerador de custos seja o acto da venda de medicamentos, que so independentes do seu preo. Note-se que no existe qualquer risco associado incapacidade de vender medicamentos em stock dentro do prazo, j que estes podem ser devolvidos aos armazenistas, e produtores. 8.152 Uma evoluo para estas novas formas de remunerao seria uma alterao radical do sistema actual. Do ponto de vista da equidade, a introduo de uma taxa por acto de compra de cada medicamento favorece os utentes que adquirem medicamentos mais caros, face aos que adquirem medicamentos mais baratos. Com efeito, com a eliminao das margens, o preo de venda mdio ser mais baixo, o que se traduz tambm numa reduo da parcela do preo a suportar pelo utente. Esta reduo poder ser inferior taxa por acto para medicamentos de baixo preo, cujos compradores podero vir a ter que pagar um preo lquido mais elevado. Para os medicamentos mais caros, o efeito de reduo do preo devido eliminao das margens dever ser superior taxa por acto da venda. 8.153 Visto ser uma alterao substancial do sistema, seria aconselhvel iniciar um processo de consulta pblica prvio sua implementao. Em particular, seria importante calcular a taxa por acto de compra, suportada pelo Estado, que reflectisse o nmero e talvez complexidade das receitas mdicas apresentadas pelos utentes. Os medicamentos em causa seriam vendidos pelas farmcias sem lugar a qualquer tipo de margem
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dependente do preo do medicamento. Esta alterao poderia ser calibrada por forma a no alterar o montante total das receitas das farmcias; no entanto, esta medida alteraria o lucro que aufeririam com a venda de medicamentos com preos diferenciados e, a prazo, gerar eficincias e redues de despesa para o Estado e para os utentes. 8.154 Do ponto de vista dos incentivos para os intervenientes, o pagamento por acto de venda nas farmcias alinha os interesses destas ltimas com os dos utentes. O utente est interessado em que lhe vendam, quando permitida a substituio, o medicamento mais barato. Ora, a existncia de um pagamento pelo acto de venda reduz substancialmente incentivos existentes hoje que levam a que esse no seja efectivamente o caso, como so, por exemplo, os incentivos associados venda de genricos de que a farmcia receba bnus. Para a indstria, esta medida contribuiria tambm para alguma dinamizao da concorrncia ao nvel do preo, visto que as farmcias passariam a ter incentivos para vender, efectivamente, os genricos mais baratos.
Reformas comportamentais
Incentivos prescrio racional 8.155 A conteno da despesa com comparticipaes passa, necessariamente, pela formao dos vrios intervenientes no processo de escolha do medicamento, nomeadamente mdicos e farmcias, e pela sua sensibilizao relativamente ao impacto econmico das suas decises enquanto prescritores ou intermedirios na venda, que no s no imediata, como tambm no pode ser conseguida fora. Esta sensibilizao dever ser feita continuamente, independentemente de quaisquer alteraes que possam vir a ser introduzidas no sistema de comparticipao. 8.156 A sensibilizao passa, essencialmente, por duas vertentes: em primeiro lugar, pela divulgao de informao relativa prescrio racional, tomando em linha de conta os aspectos econmicos decorrentes da mesma; em segundo lugar, pela sensibilizao relativa a aspectos equitativos do sistema, com o intuito de reduzir os abusos que hoje se observam. Incentivos ao consumo racional 8.157 Do mesmo modo, a reduo da despesa em comparticipaes depende da compreenso e cooperao dos utentes, que tambm deveriam ser devidamente informados e envolvidos em quaisquer alteraes ao sistema. 8.158 Eventuais campanhas de sensibilizao poderiam apelar ao consumo racional e inverso ou moderao de tendncias crescentes no consumo sem a devida justificao teraputica. Simultaneamente, poderia ser feito um esforo de consciencializao dos utentes para os abusos que hoje se observam na utilizao do sistema, incutindo nestes uma viso mais abrangente da sociedade e do impacto que as suas aces tm ou possam vir a ter para os seus membros.
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Medidas transitrias com o objectivo de promover a equidade

8.159 Nos ltimos anos, foi adoptado um conjunto de reformas do sistema de comparticipao e de preos tendo como objectivo central promover a conteno de custos. Apesar destas medidas tentarem promover uma maior concorrncia, um maior uso de genricos e baixar os preos objectivos estes que servem os interesses tanto dos pacientes como dos contribuintes fiscais (por exemplo, baixos preos implicam menores copagamentos) algumas destas medidas transferiram no curto prazo gastos em frmacos do Estado para o paciente (por exemplo, este efeito foi uma consequncia imediata e natural da adopo de preos de referncia) e afectaram negativamente a equidade. Adicionalmente, a anlise na Seco 2 ilustrou que Portugal tem o segundo maior nvel de gastos privados na EU-15, facto este que, na opinio de alguns autores, contribui para agravar um sistema com problemas de regressividade no financiamento de cuidados de sade e com altos nveis de desigualdades na utilizao de cuidados de sade (que atinge particularmente os grupos populacionais com menor nvel de rendimentos). 8.160 Independentente de se considerar que a natureza das desigualdades no sistema de sade portugus inaceitvel, e de se defender que as desigualdades podero ser melhor combatidas atravs da atribuio de ajudas/benefcios em funo dos rendimentos, existe um argumento forte de que quaisquer medidas a implementar e que tenham como objectivo a conteno de custos, poderiam tambm ser acompanhadas por medidas transitrias que reduzam temporariamente eventuais impactos negativos na equidade. Por exemplo, se houver informao disponvel sobre quais os medicamentos que tendem a ser mais consumidos pelas classes populacionais com rendimentos mais baixos, possvel aumentar a taxa de comparticipao para estes medicamentos por um perodo transitrio, enquanto o sistema de preos de referncia implementado e gera os efeitos esperados de reduo de preos, de modo a que as despesas em medicamentos dessas classes populacionais no aumentem mais de um determinado valor. 8.161 Gostaramos de fazer recomendaes deste tipo (de medidas temporrias e de carcter transitrio) no mbito deste estudo. Porm, constatamos que h falta de informao de base para suportar a elaborao de tais recomendaes. De modo a informar o processo de deciso, seria til no futuro desenvolver sistemas de informao adequados e fazer um uso regular de inquritos especficos (ou adaptar alguns inquritos existentes) que disponibilizassem esse tipo de informao.
Concluses e recomendaes
8.162 Nesta seco, apresentamos um sumrio das reformas que se julga deverem ser adoptadas, fazendo a distino entre reformas relativamente importantes, e que deveriam ser implementadas num curto espao de tempo (ainda que o processo de implementao propriamente dito se prolongue no tempo), que designamos como reformas de alta prioridade, e as reformas cuja implementao possa vir a ser considerada posteriormente, que designamos reformas de baixa prioridade. Estas
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propostas tm como objectivo conter os custos e melhorar a equidade do sistema. A introduo de incentivos prescrio racional e a promoo da concorrncia so objectivos instrumentais conducentes obteno daqueles objectivos bsicos. 8.163 Algumas destas reformas j foram discutidas em seces anteriores e, nalguns casos, o seu impacto no sistema foi quantificado. Esclarecimento do sistema de atribuio das taxas de comparticipao 8.164 O actual sistema de comparticipao define que o escalo A, em que o Estado suporta integralmente o custo do medicamento, abrange as especialidades farmacuticas que so imprescindveis e afectam grupos de utentes que se encontram em situaes de desvantagem, nomeadamente os doentes crnicos, que, para alm do mais, em casos especiais beneficiam de um regime excepcional a fixar pelo Ministro da Sade. (Decreto-Lei n. 118/92). 8.165 Pensamos que o critrio principal a ser seguido na atribuio da taxa de comparticipao a medicamentos deva ser o da essencialidade do produto. O alcance de objectivos sociais, incluindo a redistribuio de rendimentos, deve ser feito atravs de outros instrumentos polticos (por exemplo, atravs da poltica de reformas). No entanto, um modo para garantir que as despesas de cada utente com medicamentos no exceda um dado limite um risco que particularmente corrido por utentes com doenas crnicas seria o de introduzir uma reforma nos moldes dos limites de despesa discutida abaixo. 8.166 Neste sentido, recomendamos que a definio do escalo A, o escalo no qual o Estado suporta integralmente o custo do medicamento, seja alterada de modo que este colha, simplesmente, as especialidades farmacuticas que so imprescindveis. Os medicamentos tidos como imprescindveis seriam assim comparticipados a 100% independentemente da condio que o medicamento visa tratar ser crnica ou no. Deste modo, os utentes seriam assegurados o acesso a medicamentos estritamente necessrios para o tratamento da sua condio, seja esta crnica ou no. 8.167 A mesma lgica deveria ser aplicada definio dos restantes escales. De acordo com o trabalho Sistema de Sade em Transio publicado pelo European Observatory on Health Systems and Policies, medicamentos essenciais no tratamento de doenas graves e em tratamentos prolongados so inseridas no escalo B. Aqui tambm o critrio mais relevante deveria ser o de essencialidade e no estar relacionado com a durao de tratamento. 8.168 Estamos cientes que a definio de imprescindvel, condio requerida para incluso no escalo A, no totalmente linear. Se, por um lado, evidente que medicamentos life-saving deveriam ser includos, por outro, a incluso ou no de outros medicamentos deveria ser feita de acordo com o impacto que estes tm na qualidade de vida do utente. Esta ltima dimenso conjuga consideraes relacionadas com a gravidade da condio e consideraes sobre a eficcia do medicamento. A gravidade da condio relevante na medida em que quanto mais grave for a doena maior o potencial efeito do
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tratamento na qualidade de vida. Por outro lado, a eficcia do medicamento tambm deve ser considerada j que, caso o medicamento s consiga ter um efeito marginal no tratamento de uma doena grave (talvez por ser um medicamento direcionado para o tratamento de uma outra condio) o impacto na qualidade de vida seria limitado. 8.169 Note-se que os critrios relacionados com a gravidade da doena e a eficcia do medicamento so j considerados, implicitamente, na definio de medicamentos imprescindveis. Com efeito, nosso entender que, ao atribuir o escalo de comparticipao a um dado grupo frmaco-teraputico, quer a gravidade da doena quer a eficcia dos medicamentos so tidos em considerao; tal acontece tambm no que diz respeito aos regimes exepcionais referidos no Decreto-Lei 118/9277. 8.170 Em muitos outros pases europeus a eficcia dos frmacos um dos critrios seguidos na deciso sobre se um medicamento deve ou no ser comparticipado por parte do Estado. Por outro lado, a gravidade da doena o factor principal na atribuio do valor da percentual de comparticipao. Neste aspecto a Frana uma excepo significativa j que, no seguimento das reformas de 1999 - 2000, o valor teraputico do medicamento tem um efeito sobre o escalo de reembolso. Em concreto, o Service Medical Rendu (SMR) o valor teraputico acrescentado baseado na eficcia do frmaco, na gravidade da doena, na disponibilidade de produtos alternativos, na relevncia do medicamento no contexto do tratamento global e no impacto na sade pblica. Para condies que impem risco de vida, comparticipao a 100% atribuda a medicamentos com SMR elevado ou importante e a comparticipao a 65% dada a medicamentos com um SMR mais moderado. Medicamentos usados no tratamento de condies que no implicam risco de vida recebem uma comparticipao de 35%. Noutros pases, tais como o Reino Unido, a Austria e a Irlanda, a despesa suportada por utentes na compra de um medicamento fixa e independente do preo do medicamento. Na Dinamarca e Sucia, por outro lado, foi estabelecido que as percentagens de comparticipao devam ser relacionadas com o total de despesa em medicamentos suportada pelos utentes (ou seus familiares). Nestes sistemas a percentagem de comparticipao suportada pelo Estado aumenta se certos patamares de despesa privada forem alcanados; a nossa sugesto de um tecto para a despesa privada inspirada na experincia destes dois pases. 8.171 A forma de aplicao da legislao que integre as nossas propostas pode variar, mas considera-se imprescendvel que se tenha em conta, tanto a severidade da doena como a eficcia do medicamento. Neste sentido, a lgica seria semelhante da usada na Frana, apesar das conseqentes reformas no precisariam estar necessariamente na mesma llinha. Em particular, seria melhor manter as taxas actuais (100 por cento, 70 por cento e 40 por cento) ,em vez de adoptar as taxas francesas (100 por cento, 65 por cento e 35 por cento). Mais ainda, o aspecto risco de vida talvez no seja o nico a levar a
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Foi-nos dado a entender que este a razo principal pela qual medicamentos para o tratamento de Alzheimer no serem comparticipados a 100%.
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taxas mais altas, j que o conceito de qualidade de vida poderia e provavelmente deveria ser tido em considerao78. 8.172 Em geral, a abrangncia do conceito de imprescindvel uma deciso de natureza poltica e financeira, j que envolve a disponibilidade de fundos pblicos e a disposio poltica relacionada com o nvel de despesas pblicas. Por outro lado, dependendo da definio de mbito, a incluso de, por exemplo, medicamentos para a lcera (agora na categoria B) na categoria A, o que equivalente a definir o tratamento daquela condio como imprescindvel ou no, deveria estar sujeito a uma avaliao mdica sobre os efeitos que estes tratamentos tero na qualidade de vida do paciente. 8.173 Em resumo, propomos incluir somente o critrio de essencialidade para definr as categorias de taxas de comparticipao, e estabelecer este critrio tanto para a gravidade da condio como para a eficcia do medicamento. Deve-se notar, ainda, que em muitos casos de condies crnicas para as quais se aplicam taxas de 100% ou regimes especiais que envolvem doenas graves para as quais medicamentos essenciais existem, pelo que estas reformas no devero afectar negativamente os utentes portadores de doenas crnicas, e que, como dito acima, estas modificaes poderiam ser acopladas s outras provises destinadas a plafonar o peso financeiro como um todo para os indivduos consumidores de medicamentos. 8.174 Mantemos que esta abordagem contribuiria para realar equidade e eficincia. A equidade seria promovida j que pessoas com as mesmas necessidades, seja a necessidade temporria ou crnica seriam tratados da mesma forma. Doentes crnicos seriam beneficiados com comparticipao total e se a sua necessidade de medicamentos imprescindveis for prolongada haver a possibilidade de se obterem efeitos redistributivos que favoream doentes crnicos atravs de outros mecanismos. A eficincia tambm aumentaria. O problema da eficincia envolvendo o sistema de participao est baseado no facto de que, como os que se beneficiam dos medicamentos no arcam com todo o custo, o consumo tende a aumentar, especialmente se os prescritores actuarem como agentes em favor dos utentes. No entanto, em todos os casos em que medicamentos so imprescindveis, a eficincia exige que sejam efectivamente usados independente do recurso financeiro do paciente.
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Um exemplo de como a gravidade da doena e a eficcia do medicamentos interagem encontrado no contexto do tratamento de depresso. Se for reconhecido que determinado tipo de depresso torna impossvel o gozo pleno da vida pessoal, social e profissional; e se houver um tratamento que permita ao doente recuperar tais capacidades, ento o tratamento em questo poder ser considerado imprescindvel, dependendo da definio de qualidade de vida usada no critrio para a atribuio do escalo de comparticipao. Actualmente, os medicamentos destinados ao tratamento de depresso esto incorporados no escalo C embora possam ser comparticipados a uma taxa superior em casos especficos. Seguindo a mesma lgica, o critrio principal na atribuio do escalo de comparticipao a medicamentos para outra doena, como a lcera pptica, deveria ser o seu impacto na qualidade de vida dos doentes. O processo de afectao de medicamentos a escales dever basear-se sempre nos mesmos critrios (p.ex. impacto na esperana e qualidade de vida). Quer para o caso da depresso quer para o caso da lcera pptica, uma condio crnica ou recorrente implicaria simplesmente que o doente seja apoiado mais frequentemente pelo Estado; no significaria que tais doentes beneficiariam de uma comparticipao mais elevada (a diferenciao poderia, contudo, ser feito de acordo com a gravidade da condio). Por fim, notamos que, caso tal reforma seja introduzida, os doentes crnicos podero tambm beneficiar de um limite anual nas despesas com medicamentos .
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Portanto, dar 100% de taxa comparticipao nestes casos seja a condio crnica ou no reala o factor eficincia. 8.175 Devemos tambm chamar a ateno para o facto de que, enquanto estas reformas possam ser consideradas de forma isolada, a sua relao com a criao de um protocolo-base para um sistema de preos de referncia no deveria ser menosprezada. Na verdade, no momento em que cada protocolo definido para cada condio, feito um juizo sobre que medicamento corresponde ao tratamento mais adequado (que tambm pode variar ao longo dos diferentes estgios da mesma doena) e qual o papel que eles exercem. Portanto, em princpio, para uma doena grave podemos ter 100 por cento de comparticipao,nos medicamentos tidos por essenciais para preservar a expectativa e qualidade de vida do paciente e tambm outros com taxa de comparticipao menor cujos benefcios, mesmo que suficientemente significantes para serem includos no protocolo, so mais marginais. Reformas de alta prioridade 8.176 Foram identificadas trs reformas que, pensamos, devam ser consideradas como sendo de alta prioridade. (a) Sistema de preos de referncia baseados em protocolos: a reforma que consideramos mais importante a implementao de um sistema no qual as taxas de comparticipao estejam indexadas, de uma forma mais explcita, ao tratamento recomendado para cada doena especfica. No seria necessrio (ou possvel) implementar estes protocolos para todas as doenas, mas sempre que fosse possvel elaborar um protocolo aceitvel, a comparticipao deveria ser calculada com base nos medicamentos recomendados. Caso o tratamento recomendado fosse um medicamento num grupo homogneo em que j existem genricos, a comparticipao deveria ser calculada com base no preo de referncia aplicvel a esse grupo homogneo. Este desenvolvimento no sistema de preos de referncia portugus teria as seguintes vantagens: Estimularia a concorrncia atravs do preo entre produtores de medicamentos destinados ao tratamento da mesma doena, criando assim mecanismos naturais de controlo dos custos, para alm de incentivar os produtores a introduzir no mercado medicamentos inovadores em segmentos onde o seu benefcio teraputico fosse maior, no lugar de inovao considerada meramente marginal. Permitiria ainda, em parte como consequncia do ponto anterior, a reduo da tendncia natural das empresas em responder a medidas de controlo do preo dos genricos, atravs de incentivos ao aparecimento de inovaes me-too, criando assim oportunidades para o crescimento dos genricos.
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Permitiria que as doenas crnicas fossem tratadas pelo mesmo sistema que as restantes (deixando de ser casos ad hoc), j que a taxa de comparticipao passaria a estar ligada ao diagnstico, e no ao medicamento. O estabelecimento de protocolos nacionais faria parte integral de uma viso mais alargada das possveis reformas ao sistema de Sade reformas que se estendem para alm das competncias directas do Infarmed com o objectivo de aumentar a sensibilidade do mdico para o custo dos medicamentos e de criar a capacidade de auditoria dos hbitos de prescrio de cada mdico.
A aplicao desta reforma implicaria: Estabelecer uma comisso no interior do Infarmed, ou em cooperao com a QualiMed, para o desenvolvimento de protocolos nacionais de tratamento para um conjunto, que se pretende crescente, de doenas. Identificar na receita o diagnstico e, por conseguinte, o protocolo aplicvel, alm do tratamento recomendado.79 No seria necessrio que cada doena tivesse este tipo de protocolo, mas sempre que tal fosse possvel, o preo de referncia deveria estar ligado ao tratamento recomendado (nos casos em que existem genricos, o preo de referncia dever ser o do genrico).80 Deveria haver revises peridicas (por exemplo, de seis em seis meses ou de ano a ano) dos protocolos, com base nas mais recentes anlises de efectividadecusto e preos. As datas para os produtores (de medicamentos j existentes, e
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Ainda que isto possa levantar questes relacionadas com a privacidade dos dados pessoais, estas no devero ser mais significativas do que as questes que j se levantam na identificao dos utentes com doenas crnicas abrangidos por regimes de comparticipao especficos. A existirem doenas que alguns indivduos especficos prefiram que no sejam do conhecimento do farmacutico, existe a possibilidade de permitir que esses utentes paguem integralmente os medicamentos, sendo posteriormente reembolsados. A implementao deste sistema de reembolso, ao invs de comparticipao, de uma forma global no seria adequado num pas como Portugal, visto que poderia condicionar o acesso de classes mais vulnerveis da populao ao medicamento e poderia criar problemas administrativos na gesto de um sistema que deveria reembolsar os utentes num prazo de tempo relativamente curto. No entanto, este sistema poderia funcionar se aplicado de uma forma voluntria, facilitando o acesso ao medicamento em casos individuais especficos. Uma vez que a doena identificada, a taxa de comparticipao para o mesmo medicamento pode ser diferenciada consoante a doena que visa tratar, particularmente no caso de medicamentos que j so abrangidos por dois escales de comparticipao (por exemplo, (b) e (c)), mas tambm nos casos em que o medicamento se destina ao tratamento de doentes crnicos. Neste ltimo caso, a identificao da doena no protocolo permitiria que um determinado medicamento fosse classificado de acordo com a sua contribuio no tratamento da doena crnica. Por exemplo, se um utente com uma doena crnica desenvolve regularmente problemas na pele como uma consequncia da doena crnica, o mdico poderia tornar explcito na sua receita se o tratamento prescrito ou no um tratamento para efeitos secundrios da doena crnica. Obviamente, a possibilidade de existncia em simultneo de dois escales de comparticipao para um mesmo medicamento levanta a questo terica da criao de um mercado paralelo, em que os vendedores seriam os utentes que beneficiam de taxas de comparticipao mais elevadas. No entanto, este problema no novo nem especfico aos protocolos - por exemplo, a existncia do regime especial de comparticipao significa que alguns utentes beneficiam de comparticipaes mais elevadas do que outros na aquisio de um mesmo medicamento, e os incentivos porventura perversos da existncia simultnea de dois regimes de comparticipao no foram considerados como sendo factores crticos que pudessem pr em causa a sua implementao.
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novos) apresentarem os seus preos e estudos de efectividade teraputica comisso de avaliao devem estar claramente definidas. Em casos excepcionais, poderia haver avaliaes intermdias (por exemplo, no caso de nova informao sobre os efeitos secundrios de um medicamento). importante realar que o uso de protocolos no presume que o tratamento recomendado ser sempre o mais barato. A NICE, no Reino Unido, por exemplo, tem directrizes que estabelecem tratamentos que so consideravelmente mais caros do que outras alternativas.81 Sempre que o custo adicional permita ganhos teraputicos considerveis, o protocolo deve evidenciar isso mesmo. No entanto, a efectividade-custo deve ser sempre uma das variveis decisivas na determinao do protocolo. Cabe frisar que, como parte do processo do pedido para comparticipao, o Infarmed j recolhe e estuda informao relativa efectividadecusto de medicamentos. No pensamos, por isso, que a tarefa de criar um sistema de preos de referncia com base em protocolos traria custos administrativos adicionais to elevados como primeira vista se poderia supor. Na prtica, isto envolve alteraes legislativas, que dependem da forma como esta proposta de reforma fosse implementada, isoladamente ou em conjunto com outras propostas aqui descritas. Seria natural que este sistema fosse acompanhado por medidas de monitorizao dos mdicos e do seu comportamento quanto prescrio, possivelmente criando incentivos positivos para aumentar a prescrio de genricos e desenvolvendo outras medidas de conteno de custos. Embora esta questo seja importante, cabe observar que no da directa competncia do Infarmed. (b) Eliminao de qualquer regulao aos preos dos genricos. Esta reforma iria liberalizar o mercado dos genricos, encorajando uma maior concorrncia nesse mercado, nomeadamente: Dando aos produtores maior liberdade para baixar os preos, por saberem que sempre possvel voltar a subi-los (sendo que, at agora, uma descida dos preos era na prtica irreversvel). Facilitando a entrada dos genricos nos segmentos onde os medicamentos de marca so mais baratos. Removendo aspectos anmalos, como aquele segundo o qual um genrico tem que ser sempre pelo menos 5% mais barato do que o medicamento de marca mais barato.
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Um exemplo de um protocolo preparado pela NICE includo no Apndice 4. Note-se que esse protocolo recomenda o uso de inibidores de bomba de protes e no de antagonistas de receptores H2, embora estes ltimos sejam, por norma, mais baratos.
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Removendo a regulamentao que limita o preo de venda do primeiro genrico no mercado a 65% dos preo do produto de referncia.
Na prtica, esta medida obrigaria a alteraes aos Decretos-Lei 118/92, 305/98, 205/2000, 270/2002, 81/2004 e 90/2004. (c) Fazer com que o sistema de preos de referncia passe a basear-se ou no preo do genrico mais barato ou no preo do segundo genrico mais barato, sendo que, neste ltimo caso, a comparticipao do genrico mais barato se faria pelo preo de referncia, e no pelo seu. Isto obrigaria a alteraes ao Decreto-Lei 270/92. Esta medida incentivaria maior concorrncia entre genricos, e levaria a uma descida dos custos do SNS. Haveria maior concorrncia porque a compra do genrico mais barato no s reduziria os co-pagamentos por parte do utente, como levaria a uma taxa efectiva de comparticipao mais elevada. Convm notar que a comparticipao nunca seria superior a 100%. Reformas de baixa prioridade (a) Remoo da majorao de 10% do preo na comparticipao em genricos. Este suplemento, introduzido em 2000, foi uma medida til na promoo do mercado de genricos. No entanto, a partir de dado momento esta medida deixar de ser necessria. Sugerimos que esta majorao seja removida quando a quota de mercado (em volume) dos genricos atingir os 20% do mercado total. (b) Remoo do suplemento de 25% ao preo de referncia para pensionistas de baixo rendimento. Esta medida no dever ser prorrogada para alm de Dezembro de 2005, j que nessa altura o sistema de preos de referncia j ter tido um impacto nos preos que faa com que os gastos dos pensionistas no devam aumentar por se usar o preo de referncia. (c) Remoo da exigncia de estabelecer a priori preos de comparticipao para medicamentos que passem a ser comparticipados segundo um novo sistema de preos de referncia baseado em protocolos (salvaguardando-se a exigncia do preo ser inferior ao calculado pela DGE). Esta medida iria: Reduzir os custos administrativos. Permitir uma entrada mais rpida no mercado de medicamentos inovadores. Permitir maior liberdade de formulao de propostas de preos comisso de avaliao que reflicta a vantagem teraputica dos novos medicamentos.
Esta medida acompanharia naturalmente o sistema de preos de referncia com base em protocolos, e viria reforar os incentivos positivos criados pelos protocolos nomeadamente aqueles que advm da oportunidade de competir para ser o medicamento recomendado.
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Estes preos deveriam estar ainda sujeitos aos preos mximos fixados pela DGE. De facto, esta medida torna racional um processo de determinao dos preos segmentado. (d) Medidas para promover o comrcio paralelo e a importao de genricos, ligando Portugal aos mercados internacionais. Conforme referimos anteriormente, os preos de genricos em Portugal tendem a ser significativamente superiores aos de outros pases europeus. Onde possvel, a compra de produtos a armazenistas em pases onde o preo de genricos seja relativamente baixo poderia trazer poupanas considerveis. Posteriormente, e se a deciso do Tribunal Europeu de Justia o permitir, poderia tambm ser oportuno estudar medidas que permitissem a Portugal suster preos de produtos patenteados abaixo dos nveis daqueles membros da Unio Europeia com rendimentos mais elevados. (e) Com o objectivo de melhorar a informao disponvel para a tomada de decises no futuro (em particular, para melhorar o entendimento sobre os impactos na equidade e para desenvolver recomendaes de polticas de carcter transitrio), seria til desenvolver: 1. Sistemas de informao: i. Com informao ao nvel do paciente e com dados sobre idade, estado de sade, condio crnica, tipo de participao no mercado de trabalho, consumos de frmacos detalhados, rendimento, co-pagamentos, etc. ii. Que usam outras classificaes comummente usadas noutros Ministrios (por exemplo, classificaes usadas na Segurana Social) ou de classificaes de doena para as quais importante cruzar a informao com caractersticas dos pacientes e com consumos de frmacos. 2. Inquritos a grupos de populao especficos que tenham sido afectados adversamente pelo sistema actual de comparticipaes e que tm maiores necessidades de utilizao/consumo de frmacos. Por exemplo, o ltimo Inqurito Nacional de Sade poderia ser expandido de modo a proporcionar informao desagregada sobre o consumo de medicamentos. Estudos especficos que proporcionem informao para facilitar a tomada de decises, assim como avaliar o impacto de polticas especficas (como por exemplo a criao de regimes especiais) na equidade e no gasto pblico. Por exemplo, h falta de estudos a avaliarem o impacto da adopo de categorias de comparticipao especiais concedidas a grupos sociais e de doena especficos.
3.
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Um modelo de prescrio que seja: compatvel com os actuais (e futuros) sistemas de informao e com a informao ao nvel do paciente; e consistente com as mudanas projectadas e a evoluo esperada do sistema.
(f) Logo que se consiga clarificar melhor a extenso do uso de protocolos e logo que haja uma caracterizao clara dos nveis de despesa em medicamentos suportada individualmente pelos beneficirios, ser recomendvel considerar o estabelecimento de um patamar para essas despesas, a partir do qual a comparticipao do Estado seria maior. Naturalmente, limiares mais baixos poderiam ou deveriam ser definidos para os extractos de mais baixos rendimentos. A partir desses patamares, o Estado garantiria um mnimo de 85% de comparticipao no custo de todos os medicamentos. Tal medida limitaria o crescimento das despesas dos beneficirios e permitiria ao sistema reflectir melhor as condies econmicas de cada cidado e, dessa maneira, salvaguardar a equidade do sistema82. O funcionamento das reformas no seu conjunto 8.177 Para uma dada condio, definir-se- um protocolo que especifica quais os medicamentos recomendados para o tratamento. Poder-se- dar o caso que uma condio no coincida com uma dada doena; por exemplo, diferentes fases de uma mesma doena crnica podero ser consideradas como condies diferentes. 8.178 Os medicamentos propostos pelos laboratrios como candidatos para o tratamento de uma dada condio sero acompanhados de uma proposta de preo, o qual no dever exceder o mximo fixado pela DGE segundo as regras actuais (e que no ser reduzido como condio para o medicamento ser comparticipado). 8.179 Juntamente como a sua eficcia teraputica, este preo influencia a escolha do medicamento a ser recomendado pelo protocolo. Um preo mais baixo aumentaria, ceteris paribus a probabilidade do medicamentos fazer parte do tratamento recomendado. Uma vez definido o protocolo, o preo do medicamento relevante passaria a ser o preo de referncia aplicvel aos medicamentos com a mesma indicao teraputica, indicao essa que constar na receita. 8.180 Logo que os medicamentos sejam seleccionados, ser feita uma avaliao da sua essencialidade, avaliao essa que conduz determinao do escalo de comparticipao. A essencialidade do medicamento est relacionada com o impacto que este tem na esperana de vida e na qualidade de vida do utente Medicamentos considerados imprescindveis sero comparticipados a 100%, medicamentos essenciais a 70% e medicamentos com baixa prioridade a 30%. Sublinhamos aqui que, na nossa opinio, a comparticipao dever estar relacionada no s ao
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O melhor modo de administrar este sistema deve ainda ser desenhado. Caso no se consiga recolher informaes relacionadas com o consumo por utente dever-se- explorar outros meios de abordar a questo, por exemplo, poder-se- requerer que utentes que queiram beneficiar do sistema apresentem as facturas juntamente com cpia das receitas relevantes.
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medicamento mas tambm condio que ele visa tratar. Quer isto dizer que, em princpio o mesmo medicamento possa ser inserido em diferentes escales de comparticipao consoante a condio para o qual usado. 8.181 Os medicamentos que ficam de fora de um protocolo estaro sujeitos s regras do sistema de preos de referncia. Caso o medicamento tenha um preo superior, o utente pagar por inteiro o excesso em relao ao preo de referncia. Por outro lado, caso o medicamento tenha um preo inferior ao medicamento recomendado pelo protocolo, ter-se- que subtrair a comparticipao suportada pelo Estado para se achar o montante a cargo do utente. 8.182 Caso o protocolo estabelea que deva ser usado um medicamento genrico, o preo de referncia ser definido pelo preo do segundo genrico mais barato. Dever-se- fazer revises de preos peridicas para que a concorrncia de preos possibilite uma diminuio no preo de referncia. 8.183 Para salvaguardar utentes de uma despesa com medicamentos que possa ser considerada como excessiva, definir-se- um limite de despesa anual tal que caso este valor seja atingido por um utente, este ser assegurado uma comparticipao mnima, por exemplo 85%, para os medicamentos comprados durante a restante parte do ano. Poder-se-o definir limites diferentes consoante o rendimento dos utentes. Um sistema simples seria o de definir dois limites: um normal e, para utentes com rendimentos reduzidos um especial.
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Apndice 1: Anlise da Sustentabilidade Financeira do Sistema de Comparticipao
APNDICE 1: ANLISE DA SUSTENTABILIDADE FINANCEIRA DO SISTEMA DE COMPARTICIPAO

A1.1 A anlise da sustentabilidade do sistema de comparticipao poder ser efectuada de duas formas distintas, embora complementares. Por um lado, a sustentabilidade do actual modelo poder ser analisada do ponto de vista financeiro, isto , analisando os indicadores globais do sistema e projectando o impacto futuro da sua evoluo do ponto de vista financeiro, assumindo a continuao das tendncias observadas. Em ltima instncia, esta anlise crtica passaria necessariamente pela quantificao da evoluo dos encargos do SNS com medicamentos e, de uma forma geral, o seu impacto no prprio oramento do SNS. Por outro lado, a sustentabilidade do actual modelo poder ser analisada do ponto de vista poltico, isto , ainda que, do ponto de vista financeiro, a evoluo do actual sistema de comparticipao parea razovel ou insustentvel, a avaliao objectiva dessa sustentabilidade depende de uma deciso poltica. A anlise que elabormos refere-se meramente sustentabilidade do sistema de comparticipao do ponto de vista financeiro. Com efeito, e ainda que esta anlise possa contribuir para informar uma eventual deciso poltica futura, no possvel garantir que as tendncias polticas da altura no ignorem a anlise econmica aqui (ou futuramente) efectuada. Esta anlise comea pela projeco das tendncias globais do mercado de medicamentos em Portugal, do qual o mercado SNS uma parte substancial, e que corresponde, atravs das taxas de comparticipao, a um encargo efectivo com medicamentos a incluir no oramento do SNS. Estas tendncias globais so decompostas nos seus vrios efeitos sempre que possvel. Por exemplo, analisam-se os factores de crescimento do mercado SNS de medicamentos (preo e/ou quantidade de medicamentos, e nmero de receitas) e do consumo per capita de medicamentos (preo e quantidade de medicamentos). Tendo em conta as recentes evolues do sistema de comparticipao no que diz respeito aos medicamentos genricos, tambm projectada a evoluo do mercado SNS destes medicamentos, ainda que, conforme explicaremos, o facto de estarmos numa fase inicial de elevado crescimento do mercado de genricos em Portugal implique necessariamente que projeces futuras, baseadas nessas taxas de crescimento elevadas, possam sobreestimar significativamente a evoluo desse mercado. Por esta razo, as concluses que se podem tirar desta anlise no podem ser, de modo algum, robustas. Finalmente, tendo em conta a evoluo prevista dos encargos do SNS com medicamentos e a evoluo do oramento global do SNS, tiram-se algumas concluses acerca da sustentabilidade financeira do actual sistema de comparticipao.
A1.2
A1.3
A1.4
A1.5
150
A1.6
Os dados estatsticos em que se baseia esta anlise foram fornecidos pelo Infarmed e incluem: (a) Valor total dos medicamentos vendidos para os anos 1994 - 2002 (9 observaes). (b) Valor total do mercado do SNS para os anos 1994 - 2002 (9 observaes). (c) Valor total dos encargos do SNS com medicamentos para os anos 1994 - 2002 (9 observaes). (d) Consumo per capita de medicamentos para os anos 1994 - 2002 (9 observaes). (e) Consumo per capita de medicamentos no mercado do SNS para os anos 1994 2002 (9 observaes). (f) Nmero de embalagens per capita, custo mdio por embalagem (PVP) e encargo do SNS por embalagem para os anos 1998 e 2000 - 2002 (4 observaes). (g) Valor total do mercado de genricos do SNS, encargos totais do SNS com genricos e nmero de embalagens vendidas para os anos 1996 - 2002 (7 observaes). (h) Oramento do SNS e encargos do SNS com medicamentos como percentagem do PIB para os anos 1994 - 2002 (9 observaes).
A1.7
Foram tambm utilizados dados relativos ao valor total do mercado do SNS e respectivos encargos com medicamentos para o ano de 2003. No entanto, visto que no nos foram fornecidos dados adicionais para este ano, a anlise que fizemos baseou-se essencialmente nas sries disponveis at ao ano 2002. Foram utilizados dois mtodos para a elaborao de projeces: a taxa de crescimento anual composta (TCAC) e a taxa de crescimento mdia (calculada pela linha de tendncia obtida quando se efectua uma regresso em que a varivel dependente o logaritmo dos valores observados e a varivel dependente o tempo, incluindo uma constante). A taxa de crescimento anual composta de uma varivel V para um determinado perodo, que se inicia num determinado perodo I (inicial) e termina num determinado perodo T (terminal), calculada da seguinte forma: TCAC = (VF / VI)1/(F I) 1
A1.8
A1.9
A1.10 A taxa de crescimento mdia de uma varivel V para um determinado perodo, que se inicia num determinado perodo I (inicial) e termina num determinado perodo T (terminal), calculada da seguinte forma: em primeiro lugar, efectua-se a regresso do logaritmo de V, tendo como varivel independente o tempo (t) : ln (Vt) = a + bt
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A1.11 O valor estimado de b, b, corresponde taxa de crescimento mdia anual durante o perodo, calculada em logaritmos, ou seja, tendncia observada na evoluo do logaritmo da varivel. Para variaes infinitesimais de t, esta taxa de crescimento corresponde taxa de crescimento mdia anual; no entanto, para variaes discretas de t, esta ltima dever ser obtida da seguinte forma: Taxa mdia de crescimento de V = eb 1 A1.12 partida, no so de esperar grandes diferenas entre estes dois mtodos de clculo, porque ambos so estimadores consistentes do mesmo parmetro, que uma taxa de crescimento83. No entanto, a forma de clculo da taxa de crescimento anual composta baseia-se exclusivamente nas duas observaes extremas, isto , nos valores do perodo inicial e nos valores do perodo final. Naturalmente, as observaes intermdias podero conter alguma informao acerca da tendncia, informao essa que ignorada pela forma de clculo da TCAC. Logo, de esperar que este ltimo mtodo, em mdia, produza estimativas mais volteis do que o mtodo da taxa de crescimento mdia. Por esta razo, e para praticamente toda a anlise, efectumos clculos paralelos da taxa de crescimento mdia, que utiliza toda a informao disponvel e que, portanto, poder indicar com maior preciso as tendncias globais da evoluo e permitir projectar valores futuros mais fiveis. A1.13 Quando se efectuam regresses de sries temporais, um dos problemas mais comuns que poder condicionar os resultados obtidos a autocorrelao, isto , a possibilidade de existncia de correlaes entre as vrias observaes, que se traduzem, depois de efectuar a regresso, em resduos distribudos de uma forma no independente (uma das hipteses em que se baseia a regresso). Normalmente, a autocorrelao introduz problemas de eficincia nos estimadores, podendo resultar numa varincia da regresso mais elevada do que poderia ser obtida de outra forma e, consequentemente, numa maior amplitude dos intervalos de confiana das previses. No entanto, de acordo com a metodologia de clculo da taxa de crescimento mdia, a introduo do factor temporal na regresso poder, desde logo, resolver alguma da correlao temporal entre as observaes.84 A1.14 Adicionalmente, este mtodo de clculo (taxa de crescimento mdia) baseia-se num pequeno nmero de observaes, no permitindo a determinao de estruturas mais complexas subjecentes evoluo temporal das variveis em questo. Por outro lado, este mtodo permite um clculo mais simples de intervalos de confiana para as previses.
83 84
Assumindo que o modelo de evoluo temporal um modelo de crescimento sem factores exgenos. Neste caso, a correlao entre resduos consecutivos de 0,0046, ou seja, estatisticamente insignificante.
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Evoluo do mercado de medicamentos A1.15 Entre 1994 e 2002, a taxa de crescimento anual composta (TCAC) do mercado portugus de medicamentos foi de 9,4%, tendo o mercado do SNS crescido a uma taxa mais elevada (10,4%), e os encargos do SNS com medicamentos crescido ainda mais do que o prprio mercado (11,0%), o que sugere, necessariamente, um aumento da taxa de comparticipao mdia nos medicamentos. A1.16 Utilizando a metodologia de clculo da taxa de crescimento mdia, a taxa de crescimento anual do mercado portugus de medicamentos foi de 9,2%, a taxa de crescimento anual do mercado do SNS foi de 10,4% e a taxa de crescimento dos encargos do SNS foi de 10,9% valores muito semelhantes aos obtidos utilizando a TCAC. A1.17 A Figura A.1.1 apresenta os valores observados at 2002 do mercado total, do mercado do SNS e dos encargos do SNS com medicamentos, bem como projeces para 20032012, baseadas na TCAC e na taxa de crescimento mdia. Como se pode observar, as diferenas entre as duas metodologias no so significativas. Figura A.1.1: Evoluo do Mercado de Medicamentos 1994-2002 e Projeco 2003-2012 (TCAC e taxa de crescimento mdia (tendncia)) ()
8.000.000.000 7.000.000.000 6.000.000.000 Mercado total TCAC 5.000.000.000 4.000.000.000 3.000.000.000 2.000.000.000 1.000.000.000 0 1994 Mercado SNS TCAC Encargos SNS TCAC Mercado total Tendncia Mercado SNS Tendncia Encargos SNS Tendncia
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
A1.18 De acordo com as tendncias observadas, as estimativas, em 2007 e 2012 (respectivamente 5 e 10 anos aps o ltimo perodo para o qual temos dados), para o valor do mercado total, do mercado do SNS e dos encargos do SNS com medicamentos so apresentados no Quadro A.1.1.
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Quadro A.1.1: Projeces para 2007 e 2012 do mercado total, mercado do SNS e encargos do SNS com medicamentos ()
Ano 2007 2012 Mercado total 4.467.940.508 6.945.911.901 (1) Mercado do SNS 3.012.398.164 4.937.026.372 (2) Encargos do SNS com medicamentos 2.134.124.590 3.584.093.350 Taxa de comparticipao implcita [(2)/(1)] 70,8% 72,6%
A1.19 O crescimento da taxa de comparticipao causado por uma taxa de crescimento observada dos encargos do SNS superior taxa de crescimento do mercado do SNS. Isto significa que a taxa de comparticipao mdia do SNS tem vindo a crescer nos ltimos anos. Assumindo que a taxa de crescimento mdia do mercado do SNS e dos seus encargos se mantm durante os dez anos seguintes, isto implica uma taxa de comparticipao mdia superior actual. A1.20 Naturalmente, para previses num futuro relativamente longquo baseadas em poucas observaes, convm analisar os intervalos de confiana da previso. Para o efeito, a Figura A.1.2 apresenta a evoluo prevista do mercado total, do mercado do SNS e dos encargos do SNS com medicamentos para os anos 2003-2012, com base na taxa de crescimento mdia e em intervalos de confiana a 90% para as previses. Figura A.1.2: Evoluo do Mercado de Medicamentos 1994-2002 e Projeco 2003-2012 (com intervalos de confiana a 90% para as previses) ()
8.000.000.000 7.000.000.000
Mercado total
6.000.000.000 5.000.000.000 4.000.000.000 3.000.000.000 2.000.000.000 1.000.000.000 0 1994
Mercado total (LI) Mercado total (LS) Mercado SNS Mercado SNS (LI) Mercado SNS (LS) Encargos SNS c/ medic. Encargos SNS c/ medic. (LI) Encargos SNS c/ medic. (LS)
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
A1.21 Como se pode observar, a amplitude do intervalo de confiana aumenta medida que as previses so efectuadas para perodos mais distantes no tempo. Uma vez que a taxa
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de crescimento mdia foi calculada com base numa regresso em logaritmos, tornou-se necessrio efectuar um ajustamento para o intervalo de confiana que reflecte esse facto. A1.22 Numa anlise mais aprofundada da taxa de crescimento do mercado do SNS, possvel identificar as suas causas fundamentais. Para o efeito, decompusemos o mercado do SNS: Mercado do SNS = (n embalagens / n receitas) x (preo mdio por embalagem) x (n receitas) A1.23 Do mesmo modo, decompusemos os encargos do SNS: Encargos do SNS =(n embalagens/n receitas) x (encargo mdio por embalagem) x (n receitas) A1.24 Desta anlise, conclumos que o mercado do SNS tem crescido essencialmente devido combinao de dois efeitos: uma taxa de crescimento anual do preo mdio por embalagem (entre 1994 e 2001) de 5%, e uma taxa de crescimento anual do nmero de receitas de 5,3%; por contraste, a taxa de crescimento anual do nmero de embalagens por receita foi de apenas 0,3%.85 A1.25 Por seu turno, o crescimento dos encargos do SNS tem origem nos mesmos factores: a uma taxa de crescimento anual do encargo mdio por embalagem de 5,4% (ligeiramente superior taxa de crescimento anual do preo mdio no mercado do SNS) junta-se uma taxa de crescimento anual do nmero de receitas de 5,3%.86 A1.26 A Figura A.1.3 ilustra estas diferentes taxas de crescimento, assumindo como ano-base (ndice 100) o ano de 1994 e, traando a evoluo dos respectivos ndices at 2001, projecta a sua possvel evoluo at 2012.87
85 86 87
Estas so as taxas de crescimento mdias. Estas so as taxas de crescimento mdias. Com base na taxa de crescimento mdia.
155
Figura A.1.3: Decomposio do mercado do SNS (1994 = 100)
800 700 N embalagens por receita 600 500 400 300 200 100 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Custo mdio por embalagem (PVP) Encargo mdio por embalagem (SNS) N receitas Mercado SNS Encargo SNS
A1.27 O crescimento observado no nmero de receitas e do custo (e encargo) mdio por embalagem est na origem do crescimento do mercado do SNS. No entanto, esta tendncia tambm observada no mercado total, onde se tem assistido a um crescimento acentuado do consumo per capita de medicamentos o que, inevitavelmente, leva tambm a um aumento do consumo per capita no mercado do SNS. Com efeito, o consumo per capita de medicamentos no mercado total tem crescido a uma taxa anual de 8,7%, ao passo que o consumo per capita de medicamentos no mercado do SNS cresceu a uma taxa anual de 9,9%, entre os anos de 1994 e 2002, tendo passado de 147 para 288 no primeiro caso, e de 108 para 228 no segundo.88 A1.28 A Figura A.1.4 ilustra o crescimento esperado do consumo per capita e do consumo per capita no mercado do SNS para os anos 2003-2012, utilizando os dois mtodos de clculo. Como se pode ver, mais uma vez as projeces so muito semelhantes.
88
Estas so as taxas de crescimento mdias.
156
Figura A.1.4: Evoluo do consumo per capita 1994-2002 e projeco 2003-2012 (TCAC e taxa de crescimento mdia (tendncia)) ()
800 700 600 500 400 300 200 100 0 1994
Consumo per capita de medicamentos (TCAC) Consumo per capita de medicamentos SNS (TCAC) Consumo per capita de medicamentos (Tendncia) Consumo per capita de medicamentos SNS (Tendncia)
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
A1.29 A Figura A.1.4, ainda que ilustrativa, ignora a evoluo do rendimento per capita dos utentes. Naturalmente, ainda que se registe o crescimento sugerido acima do consumo per capita, este poder ter um impacto reduzido em cada utente, e na economia como um todo, desde que o rendimento individual, ou o PIB, registe um crescimento superior. A1.30 Com o objectivo de analisar com maior detalhe as causas do crescimento do consumo per capita no mercado do SNS, decompusemos este ltimo: Consumo per capita = (n embalagens per capita) x (preo mdio por embalagem) A1.31 Do mesmo modo, decompusemos o encargo per capita do SNS: Encargo per capita = (n embalagens per capita) x (encargo mdio por embalagem) A1.32 Os resultados desta anlise, por se basearem apenas em quatro observaes (1998, 2000, 2001 e 2002) foram apenas calculados utilizando a TCAC. De qualquer modo, a anlise efectuada aponta para uma taxa de crescimento anual do nmero de embalagens per capita de 1,9% e para uma taxa de crescimento do preo mdio por embalagem de 5,6%; do mesmo modo, o encargo per capita cresceu a uma taxa anual de 6,4%. Daqui se conclui que, em termos relativos, o aumento do consumo per capita no mercado do SNS se deveu fundamentalmente taxa de crescimento dos preos mdios por embalagem.
157
A1.33 A Figura A.1.5 ilustra estas diferentes taxas de crescimento, assumindo como ano-base (ndice 100) o ano de 1998 e, traando a evoluo dos respectivos ndices at 2002, projecta a sua possvel evoluo at 2012.89 Figura A.1.5: Decomposio do consumo per capita (SNS) 1998-2002 e projeco 20032012 (TCAC) (1998 = 100)
350 300 N embalagens per capita 250 200 150 100 50 0 Custo mdio por embalagem (PVP) Encargo SNS por embalagem Consumo per capita (PVP) Encargo SNS per capita
20 00
20 08
20 01
19 98
20 03
O mercado de genricos A1.34 O mercado de medicamentos genricos tem registado uma forte expanso nos ltimos anos, indicando, por um lado, uma maior aceitao do pblico em geral deste tipo de medicamentos e, por outro, uma maior propenso do mercado do SNS para a sua utilizao em substituio de medicamentos de marca. A anlise do mercado dos genricos poderia ser extremamente til na elaborao de cenrios alternativos do crescimento do mercado e do impacto diferenciado destes cenrios nos encargos do SNS. No entanto, as taxas de crescimento registadas no passado so tpicas de um mercado em forte expanso, pelo que, sem saber em que momento do tempo o mercado poder estabilizar em torno de valores de equilbrio, torna-se difcil calcular estimativas fiveis de evoluo futura. A1.35 Por exemplo, entre 2000 e 2002, a TCAC do mercado total de genricos foi de cerca de 306%, tendo o preo mdio por embalagem crescido a uma taxa anual de 18,9%, e o
89
Valores projectados utilizando a TCAC.
20 12
19 99
20 02
20 05
20 06
20 07
20 10
20 11
20 04
20 09
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nmero de embalagens vendidas crescido a uma taxa anual de 242%. Claramente, o crescimento do mercado total de genricos tem a sua origem na quantidade vendida. A1.36 Relativamente ao mercado de genricos do SNS, este cresceu, entre 1996 e 2002, a uma taxa mdia de 113%, enquanto que os encargos cresceram a uma taxa mdia de 123%. Novamente, estes valores indicam um aumento gradual da taxa mdia de comparticipao para medicamentos genricos. Na origem do crescimento deste mercado est, de uma forma semelhante evoluo do mercado total, o aumento significativo da quantidade vendida, que se deu a uma taxa anual de 84%; o preo mdio por embalagem cresceu a uma taxa anual de 16%; na origem do crescimento dos encargos do SNS com medicamentos genricos est ainda uma taxa de crescimento anual do encargo mdio por embalagem de 21%. A1.37 Tendo em conta estas elevadas taxas de crescimento, previses feitas hoje para um futuro longquo estariam provavelmente erradas, devido impossibilidade de saber de antemo o padro de evoluo do mercado nos prximos anos. Por esta razo, apresentamos apenas a evoluo do mercado nos ltimos anos (vide Figura A.1.7) e no fazemos qualquer previso para a sua evoluo. Figura A.1.6: Evoluo do mercado de genricos do SNS e dos encargos do SNS com genricos 1996-2002 ()
35.000.000 30.000.000 25.000.000 20.000.000 15.000.000 10.000.000 5.000.000 0 1996
Mercado SNS (PVP) Encargos SNS
1997
1998
1999
2000
2001
2002
A1.38 A Figura A.1.7 ilustra estas diferentes taxas de crescimento, assumindo como ano-base (ndice 100) o ano de 1996.
159
Figura A.1.7: Evoluo do mercado de genricos do SNS, dos encargos do SNS com genricos, do custo e encargo mdio por embalagem e do nmero de embalagens 19962002 (1996 = 100)
25.000
20.000
Mercado SNS (PVP) Encargos SNS
15.000 Custo mdio por embalagem (PVP) 10.000 Encargo mdio por embalagem (SNS) N embalagens 5.000
0 1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
O Oramento do SNS A1.39 Naturalmente, o crescimento dos encargos do SNS com medicamentos tem um impacto significativo no oramento do SNS. Com efeito, os encargos do SNS com medicamentos cresceram, entre 1994 e 2002, a uma taxa anual de 10,9% (taxa de crescimento mdia), ao passo que o oramento do SNS, excluindo encargos com medicamentos, cresceu a uma taxa anual de 8,2%. Isto significa que o peso dos encargos com medicamentos no oramento do SNS (que, em 2002, era de 23,9%), cresceu no perodo em anlise, esperando-se que continue a crescer, tendo como base de projeco a taxa de crescimento mdia. A1.40 O Quadro A.1.2 projecta, para os anos de 2007 e 2012, o oramento do SNS, os respectivos encargos com medicamentos, e o peso destes no oramento. Como se pode ver, possvel que, em 2012, o peso dos encargos com medicamentos se aproxime de 30% do oramento do SNS.
160
Quadro A.1.2: Projeces para 2007 e 2012 do oramento do SNS, dos seus encargos com medicamentos e do peso destes ltimos no oramento ()
(1) Oramento SNS 8.054.013.058 12.256.355.041 (2) Encargos SNS com medicamentos 2.134.124.590 3.584.093.350 Peso dos encargos com medicamentos no oramento do SNS [(2)/(1)] 26,5% 29,2%
Ano 2007 2012
A1.41 A Figura A.1.8 descreve a evoluo entre 1994 e 2002 do oramento do SNS e dos respectivos encargos com medicamentos, bem como a evoluo do oramento do SNS excluindo encargos com medicamentos, e projecta para o perodo 2003-2012 a sua evoluo esperada.90 Figura A.1.8: Evoluo do oramento do SNS, dos respectivos encargos com medicamentos e do oramento do SNS excluindo encargos com medicamentos 19942002 e projeco 2003-2012 ()
14.000.000.000 12.000.000.000 10.000.000.000 8.000.000.000 6.000.000.000 4.000.000.000 2.000.000.000 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Oramento SNS Encargos SNS com medicamentos Oramento SNS excluindo encargos com medicamentos
A1.42 Ainda que no seja perfeitamente vsivel na Figura A.1.8, o encargo do SNS com medicamentos tem vindo a crescer mais acentuadamente que o oramento do SNS excluindo medicamentos. A Figura A.1.9, utilizando o ano de 1994 como o ano-base
90
Projeces baseadas na taxa de crescimento mdia.
161
(ndice 100), acompanha a evoluo destes mesmos indicadores e projecta valores futuros baseados na taxa de crescimento mdio. Figura A.1.9: Evoluo do oramento do SNS, dos respectivos encargos com medicamentos e do oramento do SNS excluindo encargos com medicamentos 19942002 e projeco 2003-2012 (1994 = 100)
800 700 600 500 400 300 200 100 0 1994 Oramento SNS excluindo encargos com medicamentos Oramento SNS Encargos SNS com medicamentos
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
A1.43 A Figura A.1.10 apresenta a evoluo prevista do mercado total, do mercado do SNS e dos encargos do SNS com medicamentos para os anos 2003-2012, com base na taxa de crescimento mdia e em intervalos de confiana a 90% para as previses. Figura A.1.10: Evoluo do oramento do SNS, dos respectivos encargos com medicamentos e do oramento do SNS excluindo encargos com medicamentos 19942002 e projeco 2003-2012 (com intervalos de confiana a 90%) ()
16.000.000.000 14.000.000.000 12.000.000.000

Oramento SNS
10.000.000.000 8.000.000.000 6.000.000.000 4.000.000.000 2.000.000.000 0 1994
Oramento SNS (LI) Oramento SNS (LS) Encargos SNS c/ medic. Encargos SNS c/ medic. (LI) Encargos SNS c/ medic. (LS) Oramento SNS excl. encargos c/ medic. Oramento SNS excl. encargos c/ medic. (LI) Oramento SNS excl. encargos c/ medic. (LS)
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
162
O Oramento Geral do Estado A1.44 Tendo em conta o Pacto de Estabilidade e Crescimento assinado pelos EstadosMembros da Unio Europeia, que impe um limite ao dfice oramental de 3% do PIB, interessante combinar as previses que fazemos com a conjuntura econmica e poltica em que vivemos. No entanto, e tendo em conta que apenas faz sentido acompanhar a linha de tendncia do PIB com sries longas (as linhas de tendncia em perodos mais curtos deixam de fazer sentido, porque os ciclos econmicos tm normalmente uma durao mais elevada do que a dos perodos que estamos a considerar), calculmos, recorrendo s previses do Eurostat para a evoluo da economia portuguesa nos anos de 2004 e 2005, a percentagem do PIB a que correspondem os encargos com medicamentos do SNS, que , respectivamente, 1,17% e 1,24% (em 2002 esta percentagem era de 0,95%, e em 2003 era de 1,08%). Para este aumento do peso dos encargos com medicamentos do SNS como percentagem do PIB contribuiu, naturalmente, o crescimento acentuado do primeiro e o perodo de recesso econmica que atravessamos. A1.45 Se considerarmos que Portugal, nestes ltimos anos, registou dfices oramentais muito prximos do limite estabelecido pelo Pacto de Estabilidade e Crescimento, e assumindo que as receitas fiscais (como percentagem do PIB) no se alteram nos anos de 2004 e 2005, o crescimento dos encargos com medicamentos do SNS implicaria uma reduo equivalente nos restantes oramentos ministeriais (incluindo uma possvel reduo no oramento do SNS excluindo encargos com medicamentos). Exemplificando, em 2004, o crescimento dos encargos com medicamentos do SNS implicaria uma reduo das restantes despesas pblicas em cerca de 0,08% do PIB (cerca de 109 milhes de euros), e em 2005 esse mesmo crescimento implicaria uma reduo adicional das restantes despesas pblicas de cerca de 0,07% do PIB (cerca de 102 milhes de euros), ou seja, uma reduo superior a 200 milhes de euros em todas as despesas pblicas, excluindo os encargos com medicamentos, em apenas dois anos. A1.46 Recorrendo receita fiscal obtida atravs do IRS, prevista para os anos de 2004 e 2005 nos respectivos Oramentos do Estado, calculmos que o aumento da despesa pblica em medicamentos implicaria, caso no fosse efectuada qualquer reduo na despesa pblica, a um aumento da taxa mdia de IRS em 0,08 pontos percentuais em 2004 e em 0,07 pontos percentuais em 2005. Face receita prevista, o aumento de receita fiscal (IRS) necessrio para cobrir esta despesa adicional seria da ordem de 1,5% em 2004 e de 1,3% em 2005.91
91
A taxa mdia de imposto foi calculada dividindo a receita fiscal (IRS) prevista (inscrita no Oramento do Estado) pelo PIB previsto para o mesmo ano (dados do Eurostat).
163
Anlise Alternativa da Sustentabilidade Financeira do Sistema de Comparticipao Perodo 2000-2002 A1.47 A forma como a sustentabilidade financeira foi analisada na seco anterior, baseia-se na totalidade das observaes de que dispomos, isto , dados estatsticos referentes aos anos de 1994 a 2002. A1.48 No entanto, e tendo em conta as recentes alteraes ao sistema de comparticipao e as reformas globais do sector da Sade, ser tambm til analisar um cenrio alternativo, em que, ao invs de considerar todos os dados estatsticos disponveis como suporte s projeces para o futuro, se consideram apenas os dados referentes aos anos 20002002, considerando como hiptese que as taxas de crescimento anuais observadas nestes anos sero, de alguma forma, uma indicao de uma nova linha de tendncia. A ser verdadeira, esta poder conduzir a concluses radicalmente diferentes, no que se refere sustentabilidade financeira do actual sistema. A1.49 Para testar adequadamente estatisticamente esta hiptese, seria necessrio um nmero maior de observaes. Tal no sendo possvel, analisaremos a sustentabilidade financeira do sistema de comparticipao assumindo que a taxa de crescimento anual composta dos anos 2000-2002 , pelo menos, uma indicao da nova tendncia da taxa de crescimento anual. A1.50 No queremos deixar de realar que este um cenrio hipottico; com efeito, no conseguimos provar (ou deixar de provar) que esta hiptese razovel e empiricamente testvel. A1.51 Assim sendo, este seco compara os resultados mais interessantes obtidos anteriormente, calculados utilizando a taxa de crescimento mdio, com os resultados hipotticos que seriam obtidos caso a nova taxa de crescimento para os anos 2003-2012 fosse dada pela taxa de crescimento anual composta dos anos 2000-2002 (denominada por TCAC (*)). A1.52 Por exemplo, a Figura A.1.11 apresenta os valores observados, at 2002, do mercado total, do mercado do SNS e dos encargos do SNS com medicamentos, bem como projeces para 2003-2012, baseadas na taxa de crescimento mdia e na taxa de crescimento anual composta (TCAC (*)) dos anos 2000-2002. Esta ltima sempre inferior taxa de crescimento mdia: para o crescimento do mercado total, a TCAC (*) de 8,3%, para o mercado do SNS a TCAC (*) de 7,6% e para os encargos do SNS com medicamentos a TCAC (*) de 8,7%.
164
Figura A.1.11: Evoluo do Mercado de Medicamentos 1994-2002 e Projeco 2003-2012 (TCAC (*) e taxa de crescimento mdia (tendncia)) ()
8.000.000.000 7.000.000.000 6.000.000.000 Mercado total Tendncia 5.000.000.000 4.000.000.000 3.000.000.000 2.000.000.000 1.000.000.000 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Mercado SNS Tendncia Encargos SNS Tendncia Mercado total TCAC (*) Mercado SNS TCAC (*) Encargos SNS TCAC (*)
A1.53 A Figura A.1.12 ilustra o crescimento esperado do consumo per capita total e do consumo per capita no mercado do SNS para os anos 2003-2012, utilizando os mesmos mtodos de clculo: a taxa de crescimento mdia e a TCAC (*). Mais uma vez, a TCAC (*) apresenta valores mais reduzidos do que a taxa de crescimento mdia: a taxa de crescimento anual composta do consumo per capita, para os anos de 2000-2002, foi de 8,3%, e para o consumo per capita no mercado do SNS foi de 9,2%.
165
Figura A.1.12: Evoluo do consumo per capita 1994-2002 e projeco 2003-2012 (TCAC (*) e taxa de crescimento mdia (tendncia)) ()
800 700 600 500 400 300 200 100 0 1994 Consumo per capita de medicamentos (TCAC (*)) Consumo per capita de medicamentos SNS (TCAC (*)) Consumo per capita de medicamentos (Tendncia) Consumo per capita de medicamentos SNS (Tendncia)
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
A1.54 Finalmente, este anlise repetida, na Figura A.1.13, para a evoluo do oramento do SNS e dos seus encargos com medicamentos. Uma vez mais, a taxa de crescimento anual composta para os anos de 2000-2002 foi inferior taxa de crescimento mdia: 6,1% para o oramento do SNS, e 8,7% para os encargos do SNS com medicamentos. Figura A.1.13: Evoluo do oramento do SNS, dos respectivos encargos com medicamentos e do oramento do SNS excluindo encargos com medicamentos 19942002 e projeco 2003-2012 (TCAC (*) e taxa de crescimento mdia (tendncia)) ()
14.000.000.000 12.000.000.000 10.000.000.000 8.000.000.000 6.000.000.000 4.000.000.000 2.000.000.000 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Oramento SNS (tendncia) Encargos SNS com medicamentos (tendncia) Oramento SNS excluindo encargos com medicamentos (tendncia) Oramento SNS (TCAC (*)) Encargos SNS com medicamentos (TCAC (*)) Oramento SNS excluindo encargos com medicamentos (TCAC (*))
166
A1.55 De uma forma geral, esta anlise alternativa sugere que, com base na taxa de crescimento anual composta para os anos de 2000-2002, a evoluo global prevista para o actual sistema de comparticipao mais optimista do que a evoluo global prevista utilizando a taxa de crescimento mdia. No entanto, no temos razes cientficas para concluir que a taxa de crescimento destes dois anos representa uma nova linha de tendncia, que j reflicta a preocupao com a conteno da despesa em sade. Assim sendo, este um cenrio hipottico interessante, mas que convm interpretar luz da fragilidade da hiptese-base em que assenta. Perodo 2000-2003 A1.56 Para demonstrar quo sensveis so as previses em relao s taxas de crescimento assumidas, repetimos o exerccio de projeco feito acima, mas com base na TCAC calculada para os anos de 2000-2003 (denominada TCAC (**)). Este exerccio tem algum interesse porque a taxa de crescimento anual entre 2002 e 2003 foi consideravelmente mais baixa do que nos anos anteriores, pelo que possvel que durante este ano se tenha materializado algum efeito das reformas recentes. Assumindo que este efeito das reformas no se esgotou, e que se poder continuar a verificar em anos vindouros, convm comparar os trs cenrios acima descritos (projeco com base na taxa de crescimento mdia, na TCAC (*) e na TCAC (**)). A1.57 Para o valor do mercado do SNS, a TCAC (**) foi de 6%, enquanto que a TCAC (**) dos encargos do SNS com medicamentos foi de 6,6%, ambas mais baixas do que a TCAC (*) e do que a taxa de crescimento mdia. As projeces para o perodo 2003-2012 podero ser visualizadas na Figura A.1.14. Figura A.1.14: Evoluo do mercado e dos encargos do SNS com medicamentos 19942002 e projeco 2003-2012 (TCAC (*) e TCAC (**)) ()
4.000.000.000 3.500.000.000 3.000.000.000 2.500.000.000 2.000.000.000 1.500.000.000 1.000.000.000 500.000.000 0 1994
Mercado SNS TCAC (*) [2000-2002] Encargos SNS TCAC (*) [2000-2002] Mercado SNS TCAC (**) [2000-2003] Encargos SNS TCAC (**) [2000-2003]
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
167
A1.58 A Figura A.1.14 (e as respectivas taxas de crescimento implcitas) levam-nos a concluir que as projeces at 2012 sero mais optmistas quando calculadas com base na TCAC (**) do que com base na TCAC (*), e estas ltimas sero mais optimistas do que quando calculadas com base na taxa de crescimento mdia. Convm, no entanto, realar que a validade deste exerccio de projeco depende significativamente da validade da hiptese bsica, isto , da hiptese de que a taxa de crescimento anual composta dos anos 2000-2002 (ou 2000-2003) , pelo menos, uma indicao da nova tendncia da taxa de crescimento anual. Em todo o caso, e em qualquer dos cenrios, as previses de crescimento da despesa do SNS com medicamentos so sempre substanciais.
168
Apndice 2: Aspectos Equitativos do Sistema
APNDICE 2: ASPECTOS EQUITATIVOS DO SISTEMA

A2.1 Como referido no corpo prncipal do relatrio, este Apndice tem como objectivo a anlise de alguns aspectos do sistema de comparticipao do ponto de vista da equidade, nomeadamente caracterizando os utentes que deste beneficiam mas que tm rendimentos relativamente baixos.
Informao populao e beneficirios de prestaes sociais

A2.2 O objectivo desta seco o de disponibilizar dados sobre a populao total e sobre a populao desprotegida (do ponto de vista do rendimento). A informao aqui disponibilizada a seguinte: (a) Nmero de beneficirios de prestaes sociais, em que os beneficirios esto em situao desprotegida. (b) Propores de populao e nmeros de populao totais e por grupos etrios. (c) Nmeros de populao com alguma incapacidade. A2.4 Foram utilizadas as seguintes fontes de informao: (a) Estatsticas INE (retiradas do servio Infoline a 28.11.2004, http://www.ine.pt/). (b) Barreto, A., Ed. (2000). A Situao Social em Portugal 1960-1999, Volume II, Indicadores Sociais em Portugal e na Unio Europeia. Lisboa, Imprensa de Cincias Sociais and Eurostat. (c) Secretariado Nacional para a Reabilitao e Interaco das Pessoas com Deficincia (1998). Inqurito Nacional s Incapacidades, Deficincias e Desvantagens. Lisboa, Secretariado Nacional para a Reabilitao e Interaco das Pessoas com Deficincia. Pensionistas vs. pensionistas com rendimento inferior ao salrio mnimo A2.5 Para efectuar estes clculos, foi considerado um salrio mnimo de 356,50 euros; e foi usada interpolao para o clculo de pensionistas que estavam num escalo de rendimentos com limite inferior abaixo do salrio mnimo e limite superior acima do salrio mnimo.
A2.3
169
Quadro A.2.1: Nmero de pensionistas por categoria

2002 Pensionistas invalidez abaixo salrio mnimo Pensionistas velhice abaixo salrio mnimo Pensionistas funo pblica abaixo salrio mnimo Total pensionistas abaixo salrio mnimo Total pensionistas
Fonte: Ver A2.4
258 798 1 044 909 69 624 1 373 331 1 851 556
Estrutura etria da populao e populao por grupo etrio Quadro A.2.2: Nmero e proporo da populao por grupos de idade
Grupo etrio 0-15 15-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 +85 Todos
Fonte: Ver A2.4
2001 1 656 602 3 055 705 1 499 299 1 328 650 1 122 368 992 127 549 772 151 594 10 356 117
Propores 16,0% 29,5% 14,5% 12,8% 10,8% 9,6% 5,3% 1,5% 100,0%
Grupos de populao e nmero de beneficirios sobre proteco social A2.6 Nesta anlise, convm realar que a maioria destas prestaes tm carcter temporrio no espectro temporal de um ano.
170
Quadro A.2.3: Nmero de beneficirios anuais de prestaes sociais

N beneficirios 2002 37 567 12 637 682 207 614 308 9 707
Tipo de beneficirio Abono complementar a crianas e jovens deficientes Subsdio de educao especial Subsdio de doena e maternidade Penso de sobrevivncia Subsdio mensal vitalcio Trabalhadores que receberam subsdio de desemprego durante o ano Estrangeiros com residncia legalizada Rendimento mnimo garantido
* Valor para 1999 Fonte: Ver A2.4
370 144 239 113 431 903*
Proporo da populao com algum tipo de incapacidade e proporo dessa populao que usufruiu de apoio social monetrio Quadro A.2.4: Nmero de pessoas por grupo etrio, por cada mil pessoas, que tem pelo menos uma incapacidade
Grupo etrio 0-2 3-5 6-15 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 +75 Total nacional
Fonte: Ver A2.4
Permilagem 26,01 43,75 68,65 65,32 77,73 88,8 136,95 247,95 367,76 762,1 91,58
Quadro A.2.5: Percentagem das pessoas com incapacidade que recebem ou receberam alguma prestao monetria (mensal ou nica)
Percentagem Homens Mulheres
Fonte: Ver A2.4
10,63% 7,89%
171
Informao com dimenso socio-econmica do Inqurito Nacional de Sade

A2.7 O objectivo desta seco obter estimativas de gasto em medicamentos por categoria de rendimento, idade, condio no mercado de trabalho e por proporo da populao. A anlise est estruturada da seguinte forma: (a) Estrutura de rendimento vs. gasto em medicamentos por indivduo vs. propores de populao. (b) Pensionistas e outros grupos desprotegidos vs. gasto medicamentos vs. Rendimento. (c) Idade vs. rendimento vs. gasto medicamento. A2.9 Para o efeito, foi utilizada a seguinte metodologia: (a) Capitaes de gasto por indivduo em medicamentos por categorias de emprego, rendimento e idade. (b) Os valores de gasto em medicamentos e sade (com referncia para duas semanas) e rendimento (com referncia para ms) foram anualizados (multiplicados por 24 e 12), e foram convertidos em euros. (c) Os valores de gasto por indivduo foram convertidos em valores de gasto total por indivduo, dado que o gasto por indivduo apenas considera os valores pagos pelo indivduo. Estes valores devem ser corrigidos pela taxa de comparticipao dos medicamentos, de modo a calcular o gasto total por indivduo, que inclui: Os valores desembolsados pelo indivduo, que incluem uma componente de copagamento dos medicamentos comparticipados e um montante de gasto no mercado de venda livre ( usada a percentagem de gasto total de 25% do mercado total, valor para 1999 retirado de publicao do INFARMED). A comparticipao pelo estado ( usada a taxa mdia de comparticipao de 54% do valor de gasto total, incluindo gasto em mercado de venda livre, valor para 1999 retirado de publicao do INFARMED).
A2.8
(d) Nota metodolgica: Na interpretao dos valores de rendimento, deve ter-se em conta que o rendimento equivalente no o mesmo que o rendimento per capita ou familiar. Os dados sobre o rendimento anual referem-se a rendimento normalizado de acordo com a escala de equivalncia proposta pela OCDE. O rendimento foi calculado usando a escala modificada da OCDE (1 adulto = 1,0; outros adultos = 0,5; crianas < 14 anos 0,3).
172
Convir lembrar que os dados podero estar sujeitos a erros de resposta. Por exemplo, h evidncia de outros pases que aponta para o facto de os respondentes tenderem a sub-declarar o nvel de rendimentos, e a sobredeclarar o nvel de despesas. O uso destas capitaes implica o uso de pressupostos fortes; como de esperar, em comparao com indivduos de maiores rendimentos, indivduos das menores classes de rendimentos gastam menos em termos absolutos em medicamentos. Os valores aqui reportados tm como referncia os anos de 1998 e 1999.
A2.10 Foram utilizadas as seguintes fontes de informao: (a) Inqurito Nacional de Sade INSA (2001). (b) Inqurito nacional de sade 1998/1999, continente, dados gerais. Lisboa, Ministrio da Sade, com referncia a inqurito realizado em 1998-1999. (c) INFARMED (2003). Informao Estatstica 2001-INFARMED. Lisboa, Ministrio da Sade.
173
Quadro A.2.6: Gasto mdio em medicamentos pelo indivduo vs. grupos ausentes do mercado de trabalho vs. rendimento mdio vs. proporo da populao
Gasto per capita anual medicamen tos euros pago pelo indivduo 347,8 Gasto per capita anual medicament os euros montante comparticipa o Estado 408,3 Gasto per capita anual total em medicamentos comparticipad os euros (gasto SNS) 567,0
Motivo porque no trabalhou
Descrio emprego
Proporo populao
Rendimento per capita anual euros
Reformado invalidez
No trabalharam nas duas ltimas semanas No trabalharam nas duas ltimas semanas No trabalharam nas duas ltimas semanas No trabalharam nas duas ltimas semanas No trabalharam nas duas ltimas semanas No trabalharam nas duas ltimas semanas No trabalharam nas duas ltimas semanas Trabalharam nas duas ltimas semanas Trabalharam e no trabalharam
7,6%
3 643
Reformado velhice
11,0%
276,5
324,5
450,7
4 267
Pensionista
0,6%
294,9
346,1
480,7
3 466
Grande deficiente fsico ou mental Doente h trs meses ou mais Doente h menos de trs meses
0,6%
128,8
151,2
210,0
2 841
0,9%
375,5
440,9
612,3
3 522
0,6%
414,6
486,7
675,9
4 679
Desempregado
2,9%
146,8
172,4
239,4
3 567
Indivduos que trabalharam Todos da amostra

Fonte: Ver A2.10
42,2%
112,4
132,0
183,3
5 489
100,0%
159,6
187,4
260,3
4 782
174
Quadro A.2.7: Gasto mdio em medicamentos pelo indivduo vs. rendimento mdio vs. proporo na populao
Gasto per capita anual medicamentos euros montante comparticipado pelo Estado 204,2 188,5 163,1 181,3 197,6 187,4
Grupo de rendimento familiar equivalente (quintil) 1 2 3 4 5 Total

Fonte: Ver A2.10
Rendimento familiar por adulto equivalente (euros) 1 750,6 2 691,0 3 651,0 5 134,0 10 750,5 4 781,6
Proporo da populao
Gasto per capita anual medicamentos euros pago pelo indivduo 174,0 160,6 139,0 154,4 168,3 159,6
Gasto per capita anual total em medicamentos comparticipados euros (gasto SNS) 283,7 261,8 226,5 251,8 274,4 260,3
22,2% 17,9% 19,5% 20,3% 20,1% 100,0%
Quadro A.2.8: Categorias de rendimento mdio vs. grupos de idade vs. proporo de populao vs. gasto mdio em medicamentos pelo indivduo
Quintil de rendimento familiar equivalente 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 Total
Fonte: Ver A2.10
Grupo idade
Proporo da populao 3,9% 10,1% 8,2% 3,2% 10,5% 4,2% 4,7% 11,5% 3,3% 3,2% 14,3% 2,7% 3,4% 14,3% 2,3% 100,0%
Gasto per capita anual medicamentos euros pago pelo indivduo 56,2 150,7 259,2 56,3 146,6 273,5 55,1 131,6 283,8 70,6 138,2 338,2 69,6 154,5 404,3 159,6
Gasto per capita anual medicamentos euros montante comparticipado pelo Estado 66,0 176,9 304,3 66,1 172,1 321,0 64,7 154,5 333,1 82,9 162,3 397,0 81,7 181,4 474,6 187,4
Gasto per capita anual total em medicamentos comparticipados euros (gasto SNS) 91,6 245,7 422,6 91,8 239,1 445,9 89,9 214,5 462,7 115,1 225,4 551,4 113,5 251,9 659,2 260,3
Rendimento familiar por adulto equivalente (euros) 1 571,5 1 662,6 1 945,6 2 584,3 2 671,5 2 819,4 3 669,4 3 667,3 3 567,3 5 173,9 5 124,6 5 135,3 10 289,2 10 792,8 11 180,2 4 781,6
[0-18] [19-64] +65 [0-18] [19-64] +65 [0-18] [19-64] +65 [0-18] [19-64] +65 [0-18] [19-64] +65
175
Informao sobre gastos, taxa de comparticipao e consumos dos pensionistas com penso abaixo salrio mnimo (vs. resto da populao) do INFARMED
A2.11 O objectivo desta seco o de obter o padro de consumo, gasto e comparticipao de pensionistas em regime especial, outros pensionistas e resto da populao. A2.12 Para o efeito, a metodologia utilizada foi a de calcular os nveis relativos de gastos, consumos e taxas de comparticipao dos pensionistas em regime especial com penso abaixo do salrio mnimo recorrendo base de dados de medicamentos do INFARMED. Para o efeito, foram usados pressupostos e uma sub-amostra. O cruzamento de dados sobre nmeros de pensionistas em regime especial e outros pensionistas permitiu algumas estimativas de gasto e consumo para o nmero total de pensionistas. A2.13 Foi utilizada a seguinte amostra e pressupostos: (a) Com o objectivo de calcular a proporo de consumos, total vendas e montante comparticipado pelo Estado para os pensionistas em regime especial, foi inicialmente considerada uma sub-amostra que exclui medicamentos genricos e medicamentos com taxa de comparticipao a 100%. De relevar que: Medicamentos genricos foram excludos dado que para a maioria dos medicamentos deste grupo, houve grandes variaes de preos durante 2003 e a aplicao do preo de referncia torna extremamente difcil a distino entre efeito preo e efeito comparticipao para pensionistas e para no pensionistas.92 Medicamentos com taxas de comparticipao de 100% foram excludos dado que no possibilitam uma inferncia sobre a percentagem de pensionistas em regime especial e no pensionistas com base na diferena entre a taxa de comparticipao esperada e a taxa de comparticipao efectiva. Medicamentos com um diferencial entre a taxa de comparticipao efectiva e a taxa de comparticipao instituda de mais de 15% ou negativa foram excludas dado que no fornecem informao til para distinguir entre o consumo de pensionistas e de no pensionistas (tendo em conta a utilizao de interpolao). Para o efeito, a sub-amostra considerada representa, dentro do mercado do SNS, um gasto de 72% do gasto total e um montante de comparticipao de 69% do montante total comparticipado.
92
De notar que o nmero de observaes de medicamentos genricos comparticipados a 50% e a 80% pequeno.
176
A imputao da percentagem de consumo dos pensionistas em regime especial fez-se por interpolao e fazendo uso de dados relativos comparticipao mdia do SNS para cada produto e da taxa de comparticipao gozada por utentes Regime Especial e aqueles em Regime Normal. Os seguintes resultados foram obtidos: 44% das embalagens da sub-amostra eram consumidos por pensionistas em regime especial, correspondendo a 48% do gasto total em medicamentos e de 54% do gasto em compartipaes. A taxa efectiva de comparticipao para os pensionistas em regime especial foi de 74% e o gasto mdio por embalagem de 15,8 euros.
(b) Alargando agora a sub-amostra inicial com os medicamentos com taxas de comparticipao de 100% (o que implica que esta amostra inclui 80% do gasto total com medicamentos no mercado SNS); e assumindo as mesmas propores dos consumos para os pensionistas em regime especial para o grupo de medicamentos com 100% de comparticipao (em relao aos outros grupos comparticipados), foi obtido um dado padro de consumos, gastos e embalagens. (c) Usando informao sobre o nmero de pensionistas em Portugal e a proporo de pensionistas com penso inferior ao salrio mnimo, e assumindo que os pensionistas com penso superior ao salrio mnimo tinham um padro de consumo similar aos pensionistas com penso inferior ao salrio mnimo, foi possvel decompor os gastos totais e gastos SNS entre valores referentes a pensionistas com salrio inferior ao salrio mnimo, outros pensionistas e outra populao. A2.14 Para o efeito, foram utilizadas as seguintes fontes de informao: (a) Base de dados do INFARMED. (b) Estatsticas populacionais INE (retiradas do servio Infoline a 28.11.2004, http://www.ine.pt/). (c) INFARMED (2003). Informao Estatstica 2001-INFARMED. Lisboa, Ministrio da Sade.
177
Resultados Quadro A.2.9: Gasto PVP, gasto total e embalagens consumidas para pensionistas em regime especial, no pensionistas e total da sub-amostra
Gasto PVP total 0-70% pensionistas regime especial 100% pensionistas regime especial Total pensionistas em regime especial Total no pensionistas Total sub-amostra Total amostra completa SNS
Fonte: Ver A2.14
Gasto SNS 468 483 035 58 220 478 526 703 513 1 004 069 167 1 004 069 167 1 271 251 428
Embalagens 40 327 648 4 399 728 44 727 376 100 561 561 100 561 561 119 956 827
635 448 146 58 345 488 693 793 634 1 457 864 654 1 457 864 654 1 830 456 076
A2.15 Assumindo que pensionistas em regime especial e outros pensionistas tm o mesmo nvel de consumos, o gasto distribui-se entre pensionistas em regime especial, outros pensionistas, e outra populao, da seguinte maneira: Quadro A.2.10: Consumos e gastos totais e per capita, e comparticipao por grupos de pensionistas, resto da populao e populao total
Populao Pensionistas em regime especial Outros pensionistas Resto populao Populao total Consumo embalagens 44 727 376 15 575 087 40 259 098 100 561 561 Consumo per capita 32,6 32,6 4,7 9,7 Gasto per capita 505,2 505,2 61,3 140,6 Gasto total Gasto comparticipado 526 703 513 147 170 907 330 194 747 1 004 069 167 % comparticipao 75,9% 60,9% 63,2% 68,9%
1 373 331 478 225 8 516 844 10 368 400
693 793 634 241 594 678 522 476 342 1 457 864 654
Fonte: Ver A2.14
A2.16 Estes valores podem ser comparados com os dados das Informao Estatstica do Medicamento do INFARMED. A2.17 Como evidenciado no Quadro A.2.1, do universo de 1,85 milhes de reformados, 1,37 milhes disfrutam de rendimento inferior ao salrio mnimo. Quer isto dizer que 74% de reformados esto sob o Regime Especial. Do Quadro A.2.8 constata-se que o 20,7% da populao tem uma idade superior aos 65 anos e que 75,8% destes esto dentro dos trs primeiros quintis em termos de rendimento. Quer isso dizer que o grupo de reformados sob o Regime Especial corresponde de perto ao grupo de pensionistas nos trs primeiros quintis e esta a aproximao feita no estudo dos impactos de reformas usados na Seco 4.
178
Quadro A.2.11: Distribuio das Vendas de Medicamentos no SNS (PVP) e Encargos do SNS por Grupos de Utente
Regime Normal SNS PVP Receitas Percentagem receitas no total Percentagem comparticipao
Fonte: Ver A2.14
Pensionistas 652 985 333 850 824 213 17 987 918 40% 76,7%
Doenas profissionais 4 257 192 4 257 192 72 274 0% 100,0%
Doentes paramiloidose e outros 7 115 398 7 115 398 117 719 0% 100,0%
Migrantes 1 629 378 2 573 856 66 880 0% 63,3%
Total 1 227 348 958 1 762 053 511 45 404 844 100% 69,7%
561 361 657 897 282 852 27 160 053 60% 62,6%
Quadro A.2.12: Custo mdio por receita

Regime Normal SNS PVP
Fonte: Ver A2.14
Pensionistas 36,30 47,30
Doenas profissionais 58,90 58,90
Doentes paramiloidose e outros 60,44 60,44
Migrantes 24,36 38,48
20,67 33,04
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Apndice 3: Anlise detalhada de diversos aspectos de regulao farmacutica em diversos pases
APNDICE 3: ANLISE DETALHADA DE DIVERSOS ASPECTOS DE REGULAO FARMACUTICA EM DIVERSOS PASES

A3.1 Este apndice apresenta, em maior detalhe, os mecanismos de regulao utilizados num conjunto de pases. Este material complementa os quadros e discusso apresentados na Seco 2. Comeamos por considerar a utilizao de protocolos e guidelines de tratamento, passando depois para a discusso do uso de sistemas de classes de referncia teraputica (actualmente adoptados por alguns pases). Analisamos em seguida o modo como os medicamentos genricos so tratados, e o uso de sistemas de preos de referncia. Passamos depois para a anlise de aspectos mais gerais da fixao de preos, em particular o uso de processos faseados, e o uso de acordos de partilha de risco fiscal entre o governo e a indstria.
A3.2
Protocolos e guidelines de tratamento93

A3.3 Segundo Kanavos (2001), a implementao de guidelines a medida mais utilizada pelas autoridades de Sade para influenciar os comportamentos de prescrio. De todos os pases analisados (todos os estados-membros da EU pr-alargamento, com excepo do Luxemburgo), s a Grcia no utiliza guidelines. Geralmente, o seguimento das guidelines no obrigatrio, pelo que a liberdade de escolha do mdico est preservada. Este facto, juntamente com sistemas de incentivos e registo muito diferentes de pas para pas, resulta em diferenas substanciais na Europa quanto taxa de seguimento das guidelines na prescrio de medicamentos, fora do ambiente hospitalar. Os pases europeus que analisamos so disso exemplo, j que constatamos um impacto significativo das guidelines implementadas pelo National Institute for Clinical Excellence (NICE) em Inglaterra, em contraste com os efeitos limitados de guidelines criadas pelas agncias equivalentes em Espanha e Portugal. Da tambm a reduzida (ainda que crescente) prescrio de medicamentos genricos nestes dois pases, quando
93
Esta sub-seco usa as seguintes referncias bibliogrficas: Danzon, Ketcham (2003) Reference pricing of pharmaceuticals for Medicare: Evidence form Germany, the Netherlands, and New Zealand NBER Danzon, Patricia M. and Pauly, Mark V.: Health insurance and the growth in pharmaceutical expenditures, Journal of Law and Economics, vol. XLV, p.587-613 Department of Health (2002): Component 4: demand-side effectiveness, in PPRS: the study into the extent of competition in the supply of branded medicines to the NHS European Observatory on Health Care (2000): Health systems in transition - Spain http://www.euro.who.int/document/e70504.pdf Haile, Philip A. and Stein, Rebecca M. (2002): Managed care incentives and in-patient complications, Journal of Economics and Management Strategy, 11 (1): 37-79 Jommi, Claudio: The United Kingdom profile, in Jommi, Claudio (2001): Pharmaceutical Policy and organisation of the regulatory authorities in the main EU countries, Centro di Ricerche sulla Gestione dellAssistenza Sanitaria dellUniversita Bocconi (CERGAS) National Institute for Clinical Excellence (NICE) web page: http://www.nice.org.uk Kanavos, Panos (2001): Overview of pharmaceutical pricing and reimbursement in Europe, London School of Economics Health and Social Care, http://pharmacos.eudra.org/F3/g10/docs/synthesis.pdf Villa, Stefano (2001): Spain profile, in Jommi, Claudio (2001): Pharmaceutical Policy and organisation of the regulatory authorities in the main EU countries, Centro di Ricerche sulla Gestione dellAssistenza Sanitaria dellUniversita Bocconi (CERGAS), Egea
180
comparados com o Reino Unido, sendo que existe consenso quanto equivalncia teraputica destes medicamentos (os quais, sendo mais baratos, podem levar a potenciais poupanas significativas ao SNS). Portugal A3.4 Existem em Portugal linhas de orientao sobre o uso racional de medicamentos, nomeadamente aquelas advm do Pronturio Nacional do Medicamento e do Formulrio Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM). Ambos so revistos anualmente, com a contribuio do Infarmed. Note-se que nenhum deles um instrumento coercivo. Est previsto que, com base nestas duas publicaes, a comisso de farmcia e teraputica de cada unidade de sade elaborar um formulrio, que dever ser 94 actualizado anualmente. No temos conhecimento de estudos sobre o papel dos formulrios a nvel das unidades de sade. As reunies em Lisboa (nomeadamente com Infarmed) sugerem que tais formulrio no tm efeitos relevantes. A nvel de hospitais, cada um (ou cada rede) tende a preparar o seu prprio formulrio, com o duplo objectivo de assegurar uma prescrio racional e de reduzir a variao de tratamento. Em termos dos hospitais SA, no existem ainda protocolos, embora estejam a ser preparados dois para o tratamento de cancro e para o uso de antibiticos (notese que este vem no seguimento de um estudo para o qual o Infarmed contribuiu). Os formulrios hospitalares so geralmente respeitados; quando isso no acontece, o mdico tem que justificar a sua deciso a uma comisso criada para o efeito; pretendese com isto garantir que o tratamento foi o mais adequado, e no necessariamente o mais barato. A Rede Nacional para a Qualidade de Utilizao do Medicamento (QualiMed) foi criada 95 recentemente . Prev-se que a QualiMed integre vrios servios j existentes, que desenvolvem aces no sentido de informar os profissionais da sade, de forma a racionalizar a prescrio. A portaria relevante deixa-nos adivinhar que a QualiMed ter capacidade para informar e recomendar mas no de impr. Pensamos ser relevante notar que uma outra arma disposio do QualiMed ser o trabalho de elaborar [] sistemas de monitorizao da prescrio racional e de indicadores que permitam a sua aferio96. As competncias do QualiMed seguem de perto as do NICE. Note-se ainda que os sub-sistemas de sade usam tambm um formulrio, j que definem quais os medicamentos que aceitam reembolsar. Os sub-sistemas privados oferecem, tipicamente, uma lista; quanto mais extensa a lista, maior o prmio mensal.
A3.5
A3.6
A3.7
A3.8
A3.9
94 95 96
Artigo 2, 4, Lei n14-/2000, de 8 de Agosto. Portaria n 985/2004 de 4 de Agosto, Ministrio da Sade. Artigo 3, c) v) Portaria n 985/2004 de 4 de Agosto, Ministrio da Sade.
181
A3.10 Assim, em Portugal existem formulrios e guidelines, mas no h incentivos nem obrigao (fora dos hospitais) para que estes sejam seguidos. Em particular, o incentivo para usar genricos mais baratos existe essencialmente do lado do doente. A situao pode mudar caso a QualiMed venha a ter, como est previsto, sistemas de monitorizao da racionalidade da prescrio, embora no seja ainda claro se vai ter poderes para impr padres apropriados de comportamentos na prescrio. Espanha A3.11 Houve, no passado, diversas iniciativas para influenciar o comportamento dos mdicos na prescrio, entre as quais se destaca o novo guia de prescrio, enviados para todos os centros de sade pela Sociedad Espaola de Medicos de Familia y de Comunidad, no qual se providencia informao detalhada sobre 600 produtos, segundo um estudo recente do CERGAS (Villa, 2001). O objectivo principal a eficcia, e no a conteno de custos. A3.12 A Agencia Nacional Espaola de Medicamentos y Productos foi criada em 1999. De acordo com o Observatrio Europeu de Sade (2000), dever promover a difuso e implementao de guidelines e protocolos no futuro. Segundo a apresentao no site da agncia (www.agemed.es), a sua funo principal a avaliao, autorizao, registo e controle de medicamentos, sendo a difuso de informao aos profissionais de sade um objectivo adicional. Num link do site, destinado a profissionais, possvel introduzir o nome de um medicamento e ler as suas indicaes teraputicas. Outro link, relacionado com sistemas de informao, tem acesso restrito a detentores de uma password. A3.13 De forma geral, parece que a lgica por detrs do sistema de guidelines actual principalmente informativo, como em Portugal. H uma excepo importante: O INSALUD oferece incentivos financeiros ((725 por semestre) aos mdicos que atinjam os 6% de prescrio de genricos, no total de despesa.
Reino Unido A3.14 Segundo o Observatrio Europeu de Sistemas de Sade (1999), a forma como o Reino Unido regula o seu SNS (NHS) caracteriza-se pela nfase dada medio e melhoria dos standards de qualidade, tendo a criao do NICE sido um passo importante nessa direco. A3.15 No site do NICE, apresentam-se trs tipos de indicaes como sendo as suas principais funes: (a) Avaliaes tecnolgicas indicaes quanto ao uso de medicamentos (novos e j existentes) e tratamentos no NHS, em Inglaterra e no Pas de Gales. (b) Guidelines clnicas indicaes quanto ao tratamento apropriado para indivduos com doenas e problemas especficos, em Inglaterra e no Pas de Gales.
182
(c) Procedimentos de interveno indicaes quanto segurana e eficcia de meios intrusivos usados rotineiramente para diagnstico e tratamento em Inglaterra, Pas de Gales e Esccia. A3.16 Espera-se que os profissionais de sade sigam as indicaes do NICE na prescrio, embora haja algum espao para desvios, quando as caractersticas especficas do 97 doente o exijam . Segundo Jommi (2001), os mdicos seguem geralmente as guidelines, o que contribui para a disseminao do uso de genricos no Reino Unido. Um factor decisivo a existncia de um sistema de registo centralizado, gerido pelas Prescription Pricing Authorities (PPA), que asseguram a homogeneidade nacional, resultando na Prescription Analysis and CosTs (PACT). Cada mdico recebe um relatrio trimestral do seu comportamento na prescrio, sendo assinalada a potencial poupana pelo seguimento das guidelines. Por outro lado, um estudo do Department of Health (2002) mostra que os mdicos vem as indicaes da NICE como um instrumento valioso, que permite nomeadamente poupar tempo (um elemento limitado nos centros de sade) na tomada de decises. Este aspecto parece ser mais importante do que a imposio de algumas restries oramentais para o esforo de garantir o seguimento das guidelines, e para a obteno de eficincia e conteno de custos, conseguidos pelo equilbrio entre aspectos de custo e qualidade. Note-se que os mdicos do, regra geral, maior importncia eficcia teraputica do que ao custo, nas suas decises. EUA A3.17 Nos EUA, o sistema privado de seguros tem um peso muito maior do que na Europa. Muitas seguradoras baseiam-se cada vez mais em formulrios e protocolos de tratamento como formas de limitar os problemas de risco moral; em alguns casos, o mdico prescritor trabalha mesmo para a seguradora, tendo por isso incentivos para limitar a despesa. Noutros casos (os mais vulgares, at recentemente), as companhias usam mecanismos de co-pagamentos como forma de limitar os gastos. A3.18 Nos ltimos anos, tem-se observado um crescimento acentuado dos gastos com medicamentos, acompanhado por um crescimento da cobertura dos seguros para os mesmos; este crescimento est relacionado com o aumento do nmero de pessoas cobertas, e no com uma maior cobertura individual (Danzon e Pauly, 2002). As maiores causas do crescimento da despesa so o crescimento do nmero de prescries e uma deslocao para produtos mais caros (em particular, produtos inovadores). Em Portugal
97
Ainda no site do NICE: Tendo o NICE emitido indicaes, os profissionais de sade devem tom-las em considerao na sua tomada de decises. No entanto, as indicaes do NICE no se sobrepem responsabilidade individual dos profissionais de sade de tomar a deciso apropriada s circunstncias do doente, e tendo em conta a conversa tida com ele ou com o seu representante. Por exemplo, se o doente alrgico ao medicamento recomendado, o profissional de sade deve prescrever outro. Desde Janeiro 2002, o NHS obrigado a financiar e providenciar recursos para a medicao e tratamentos recomendados pelo NICE. Geralmente, o NHS tem 3 meses desde a data de publicao da avaliao de determinada tecnologia para providenciar recursos ou financiamento para a mesma. Cada tratamento s deve ser oferecido caso o medico ou enfermeiro, aps discusso das vrias opes com o doente, o considere como a melhor opo para o doente.
183
observa-se algo de semelhante, segundo Oliveira e Pinto (2002): em ambos os casos, o preo de produtos existente no aumentou significativamente. A3.19 O risco moral decorrente da cobertura de seguros explica entre 25 e 50% do aumento da despesa, segundo Danzon e Pauly (2002). Uma fatia adicional explicada pela maior cobertura provocada por alteraes tecnolgicas. O uso de protocolos de tratamento e incentivos financeiros so mecanismos usados por organizaes de managed care, enquanto no passado o risco moral era controlado essencialmente via co-pagamentos de doentes (ver Haile e Stein, 2002). Estratgias mais custo-efectivas, em particular em termos do uso de formulrios de medicao e de redes selectivas de farmcias, permitem que as seguradoras obtenham condies lucrativas pela negociao com produtores e farmacuticos, que se reflectem numa maior cobertura de medicamentos. Note-se, no entanto, que os formulrios no so, regra geral, suficientemente restritivos para impedir a deslocao para medicamentos mais caros, e apenas uma minoria das seguradoras obriga os doentes a pagar (na totalidade ou em parte) medicamentos que estejam excludos dos formulrios (Danzon e Pauly). A3.20 Nos EUA, aplicam-se restries mais rigorosas quanto ao uso de genricos. A Medicaid e outros programas de managed care adoptaram a maximum allowable charge (MAC) geralmente, baseada no genrico mais barato aplicvel a molculas ps-patente, para as quais exista pelo menos um genrico: se o doente preferir um medicamento cujo preo exceda a MAC, tem que pagar o diferencial (Danzon e Ketcham, 2003).
184
As experincias holandesa e alem quanto ao uso de classes de referncia teraputica, e respectivo enquadramento98
Introduo A3.21 Conforme referido por Lopez-Casasnovas e Puig (2000), a questo da bioequivalncia uma das mais controversas nos sistemas de preos de referncia. Em Portugal, um grupo homogneo, para o qual se aplica determinado preo de referncia, definido como conjunto de medicamentos com a mesma substncia activa, dosagem e forma farmacutica. Na Alemanha e Holanda, o conceito de substituibilidade extende-se de medicamentos genericamente equivalentes para diferentes molculas com a mesma indicao teraputica. Por outras palavras, enquanto em Portugal se trata de referenciao genrica, na Alemanha e Holanda trata-se de referenciao teraputica (Danzon e Ketcham, 2003).99
98
99
Esta seco usa as seguintes referncias: Danzon (2001) Reference pricing: Theory and Evidence, University of Pennsylvania. Danzon, Ketcham (2003) Reference pricing of pharmaceuticals for Medicare: Evidence form Germany, the Netherlands, and New Zealand NBER http://www.nber.org/papers/w10007. Jonas Schreyogg, Klaus-Dirk Henke, Reinhard Busse, (2004) Managing pharmaceutical regulation in Germany: overview and economic assessment, Technical university of Berlin, Department of Economics and Management. Martikainen J, Rajaniemi S, (2002) Drug reimbursement systems in EU MemberStates, Iceland and Norway. Helsinki: The Social Insurance Institution, Finland, Social security and health reports (KELA). http://193.209.217.5/in/internet/english.nsf/NET/100203123756PN?OpenDocument Martikainen J, Rajaniemi S, (2002) Drug reimbursement systems in EU MemberStates, Iceland and Norway. Helsinki: The Social Insurance Institution, Finland, Social security and health reports (KELA). http://193.209.217.5/in/internet/english.nsf/NET/060303124616PN?OpenDocument The Netherlands Embassy, Washington DC, (2004) Medicine Policy in the Netherlands, http://www.netherlandsembassy.org/article.asp?articleref=AR00000251EN Grootendoorst, Dolovich, Holbrook. Levy, OBrien (2001), The impact of reference pricing of cardiovascular drugs on health care costs and health outcomes: evidence from British Columbia Health transitions fund project NA222. Generic pharmaceutical Association, (2004) Letter to the Department of Commerce in response to the study on international drug pricing. OECD reviews of regulatory reform, (2004) Regulatory reform in Germany. GlaxoSmithKline inc (2001) Response to The health of Canadians- the federal role volume four issues and options Kanavos P, Reinhardt U, (2003) Reference pricing for drugs: is it compatible with U.S. health care? Project Hope-the people-topeople health foundation inc. Miller W, Giambrone A, (2004) Reference base pricing implications for U.S. plan sponsors, http://www.rxsolutions.com/c/pbi/pbi_view.asp?docid=404. EURO-MED-STAT (2004) The library of European Union pharmaceutical indicators European Commission, DG SANCO. Scrip 3008 p4. The Press and Information Office of the Federal Government (Germany) 10/13/2004 Result of health care reform: rising quality and declining costs http://www.bundesregierung.de/en/News-by-subject/Labour_-Economy-and-Welfare-St/News,10988.728916/artikel/Result-of-health-care-reform-r.htm. LSE report (2001) LSE study on healthcare in individual countries http://pharmacos.eudra.org/F3/g10/docs/tse/Germany.pdf Outros pases/estados que usam preos de referncia teraputica incluem: British Columbia: os preos de referncia levaram a uma descida de 3.6% do gasto com medicamentos, dos quais 25% se deveram a transferncias para os utentes, cujos co-pagamentos aumentaram. As consultas cresceram 5%. Houve uma pequena alterao nos preos, mas muitos mudaram a prescrio, j que certos utentes passaram a estar isentos, e os seguros privados continuaram a pagar os medicamentos ao preo total. Noruega: os preos de referncia foram adoptados, mas foram mais tarde abandonados por no gerarem as poupanas esperadas.
185
Reformas na Alemanha: A3.22 As reformas incluem: (a) 1989: Preos de referncias introduzidos em trs fases, para substncias activas semelhantes (197 grupos, em 2000), farmacologicamente semelhantes (166 grupos), e com efeitos teraputicos comparveis (31 grupos, em 2000). Bundesausschuss der Artze und Krankenkasse (BAK), composta por mdicos e representantes de fundos de doena, classifica os medicamentos segundo trs categorias, para a determinao dos preos de referncia (que so calculados para pacotes standard): Produtos com a mesma substncia. Produtos com substncias comparveis ou idnticas do ponto de vista teraputico. Produtos terapeuticamente idnticos, em particular produtos combinados.
Para todos os medicamentos com a mesma indicao, o reembolso feito com base no preo de referncia do grupo. Este baseia-se nos preos dos produtos existentes. Caso se opte por um produto mais caro do que o preo de referncia, o utente paga a diferena. O governo pode rever os preos de referncia com intervalos regulares, ou se houver mudanas significativas nos preos. (b) 1993: Introduziu-se um oramento para prescrio, mas pouco forte e baseado em gastos regionais. Introduziram-se co-pagamentos (anteriormente, eram inferiores a 5% do total) de 7,5% (passaram para 8,8% em 1994), com base no tamanho da embalagem. Em 1993, acredita-se que os oramentos e a partilha de custos levaram a uma descida da despesa em 19% (2,6 bilies), mas o preo das consultas e dos tratamentos subiram 0,7 bilies (e os medicamentos receitados tornaram-se menos especializados e menos apropriados para os doentes). A descida da despesa deveuse a uma transferncia para os utentes de 20%, uma descida de 20% dos preos dos medicamentos, e uma reduo em 60% dos gastos dos mdicos (incluindo uma reduo de 11% do nmero de prescries). (c) 1996: Medicamentos novos patenteados foram isentos do sistema de preos de referncia (os co-pagamentos subiram 50%), depois de vrias queixas legais das empresas (as vacinas e manipulados foram tambm excludos). Os produtores reagiram re-patenteando produtos ligeiramente alterados e fazendo mais publicidade a medicamentos no cobertos pelos preos de referncia. A prescrio de produtos includos nos preos de referncia desceu de 60%, em 1997, para 37% em 2002.
186
A associao alem de investigadores farmacuticos [Berlim, 2004] poupou 1,2 bilies devido aos preos de referncia em 1996, e 2,1 bilies em 2002. Na UE, apenas Espanha e Grcia tm preos de produo mais baixos (OCDE). (d) 1997: Gastos privados dos doentes em medicamentos subiram 10%, 16% em 1998, 11% em 1999, e 10% em 2004. At 2003, as isenes de co-pagamentos cobriam cerca de 47% das prescries. (e) 2001: Nova legislao obriga farmcias a substituir pelo genrico ou importao paralela mais barata, caso exista e o preo do medicamento receitado seja superior ao tero mais barato (at ento, a obrigatoriedade era apenas da prescrio ser feita genericamente). A substituio s pode ser feita se os produtos tiverem a mesma substncia activa, eficcia e tamanho de embalagem. Mas no h incentivos financeiros para isto. S para 7,6% das prescries relevantes houve substituio, de acordo com um estudo feito (Berlim, 2004). Note-se, no entanto, que o uso de genricos era j muito elevado. Em 2004, 54% das prescries foram de genricos. Para grupos onde existem genricos, a sua prescrio deu-se em 70% dos casos (OCDE, 2004). O ndice de preos de medicamentos cobertos pelos preos de referncia desceu 30% em 1989-2001, mas para os restantes subiu 20%. (f) 2002: Quota de importao: 5,5% tm que ser importaes paralelas. Em 2003 atingiram os 7%, mas no h incentivos para as farmcias ou o governo pouparem recursos, pelo que o efeito nos preos foi reduzido. (g) 2002: Os produtores farmacuticos pagaram ao governo 400 milhes para evitar uma descida de 4% das taxas de reembolso para produtos patenteados. (h) 2002: Os oramentos de prescrio foram abolidos, por nunca terem sido cumpridos. Na prtica, nunca houve restituio do excesso de despesa (KELA). (i) 2004: Desconto dos produtores para medicamentos patenteados subiu de 6 para 16%, como medida temporria at estes serem includos no sistema de preos de referncia, em 2005. Reduo das restries a vendas de medicamentos por correio, propriedade das farmcias e fixao de preos. O nmero de farmcias estava a crescer, tendendo a estabilizar. Medicamentos no sujeitos a receita no so regulados, e no so comparticipados, com excepo de utentes com menos de 18 anos. Isto levou a uma descida de 12,5% da despesa com medicamentos sujeitos a receita. (j) Desde 2004, os co-pagamentos so de 10% do preo da embalagem, para todas as prescries (mnimo de 5, e mximo de 10). As isenes passaram a ser s para crianas at aos 12 anos, e para doenas graves (at a, a iseno era de 40%), at um mximo de 2% do rendimento (1% para doenas crnicas). No h restries ao preo que a empresa pode cobrar pelo medicamento. As margens das farmcias e armazenistas so reguladas, e ambas so regressivas.
(k) H quem defenda que estas medidas podem levar a que os genricos no possam competir pelo preo, j que o utente compensado pelo preo de medicamentos mais caros, desde que abaixo do preo de referncia. No entanto, de acordo com um relatrio da LSE, os genricos competem pelo preo.
Reformas na Holanda
A3.23 Reformas na Holanda incluem: (a) 1991: Introduo de preos de referncia, desde que os medicamentos no tenham diferenas clinicamente relevantes que possam ser decisivas para a escolha do prescritor. O preo de referncia calculado ligeiramente abaixo do preo mdio do grupo. Segundo KELA, a introduo do sistema levou a uma reduo das diferenas de preos entre produtos. Dois anos mais tarde, os preos de 90% de todos os produtos tinham sido alterados para o nvel do preo de referncia, ou abaixo. Da mesma forma, preos que anteriormente estavam abaixo do preo de referncia, subiram para esse nvel. (b) 1993: Novos medicamentos que no possam ser includos nas classes teraputicas devem, desde 1997, tratar novas doenas ou ser custo-efectivos para serem comparticipados. Estes eram, at ento, comparticipados a 100%, desde que fossem includos na lista positiva, mas o gasto vinha a crescer 20% ao ano. (c) 1996: O preo que o armazenista pode cobrar farmcia, para medicamentos patenteados e genricos, baseia-se nos preos na Blgica, Alemanha, Frana e Reino Unido. (d) 1998: Reduo em 4,7% das taxas das farmcias. (e) 1999: Preos de referncia descem, como resposta a uma descida dos preos de mercado. A3.24 Outras caractersticas adicionais do sistema incluem: (a) O IVA de 6% para medicamentos sujeitos a receita e de venda. (b) A prescrio de genricos encorajada, e a substituio por genricos permitida desde que o doente o aceite, ou o pea. (c) Medicamentos de venda livre e hospitalares no so regulados. (d) As margens dos armazenistas no so reguladas. (e) O rendimento dos farmacuticos baseia-se numa compensao pelos custos de venda, sob a forma de uma tarifa anual fixa por receita, e tem em conta os descontos dados por produtores e armazenistas.
188
(f) Desde 1999, no-farmacuticos podem ser proprietrios de mltiplas farmcias. (g) O uso de protocolos e receitas electrnicas pretende promover uma prescrio racional e o uso de nomes genricos. A3.25 Na Holanda, as farmcias tm um incentivo para vender embalagens mais pequenas, j que recebem uma tarifa fixa por cada uma. Esta medida foi tomada, j que at a, apesar das taxas regressivas, as farmcias recebiam uma receita superior (em valor absoluto) pela venda de medicamentos mais caros. Questes relacionadas com preos de referncia teraputica A3.26 Os produtos so avaliados em funo da dose diria definida (DDD), de forma que um medicamento que actua mais devagar e espalha a substncia activa com o dobro de doses dirias ser comparticipado ao dobro da taxa (por grama de substncia activa), mas menos atractivo para o doente, j que o tratamento mais lento. Os medicamentos deveriam ser comparados em termos de doses igualmente potentes. A3.27 Idealmente, os efeitos secundrios devem ser tidos em considerao para uma comparticipao adequada, para alm da preferncia do doente por um tratamento mais curto. Estas alteraes beneficiariam tambm o prprio sistema, j que seriam necessrias menos consultas e futuros tratamentos. A3.28 Ainda que a eficincia e os efeitos secundrios possam ser os mesmos para a maioria dos doentes, possvel que o mesmo no acontea para todos. Nestes casos, os doentes podem ser mais vulnerveis, e pode no ser apropriado no participar nos custos do seu tratamento. Isto pode criar a necessidade de isenes, que podero trazer custos administrativos adicionais. A3.29 No h incentivos, actualmente, para os utentes aceitarem a substituio por genricos quando o mdico receita medicamentos de marca, j que a comparticipao total em ambos os casos. A3.30 Na Alemanha, os mdicos so obrigados a explicar a sua deciso aos doentes quando optam por medicamentos mais caros do que o preo de referncia, como forma de os incentivar a conter os custos. O tempo perdido com estas explicaes no reembolsado. Este incentivo, acrescido relutncia dos mdicos de falar de questes financeiras nas consultas, levou a uma reduzida prescrio dos medicamentos mais caros. Na Holanda, os utentes so reembolsados na totalidade. Os preos de referncia foram estabelecidos a um nvel elevado (preo mdio do grupo), e os preos convergiram, tendo 90% dos preos mais altos descido e a maioria dos preos mais baixos subido para o nvel dos preos de referncia. Pagamentos adicionais mantiveramse apenas para produtos com procura inelstica. Alguns preos de medicamentos no cobertos pelos preos de referncia subiram tambm. A3.31 H poucos incentivos para mais descidas dinmicas dos preos. Os produtos enfrentam uma procura muito elstica acima do preo de referncia, e todos os custos abaixo
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desse valor so reembolsados. A entrada de novos concorrentes leva a ligeira descida dos preos. Assim, so necessrios controlos externos para levar a novas descidas dos preos. Na Holanda, as farmcias so reembolsadas por um tero da poupana obtida na lista de preos abaixo do preo de referncia, e devem vender genricos sempre que as receitas o permitam. Mas retm todos os descontos abaixo dos preos listados, pelo que a concorrncia feita essencialmente para esses. O governo no obtinha qualquer tipo de benefcio por este facto, at reduo das tarifas das farmcias, em 1998. Na Holanda, estas redues tomaram a forma de preos mximos, na Alemanha usaram-se oramentos de prescrio para aumentar o uso de medicamentos mais baratos, e na Nova Zelndia (onde existiam os preos de referncia mais restritivos), o poder de monopsnio da agncia para decidir sobre a colocao de novos medicamentos em grupos existentes permitiu s companhias oferecer redues noutros preos de referncia como instrumento negocial. A3.32 medida que crescem o comrcio paralelo e a referenciao internacional dos preos, os produtores farmacuticos tm menos capacidade de aceitar um preo mais baixo em alguns pases europeus, pelo que pode haver incentivos para atrasar a introduo do medicamento nesses mercados e investir mais em produtos no cobertos pelos preos de referncia, levando assim a uma crescente despesa com medicamentos. Isto acontece essencialmente em pequenas economias com sistemas mais restritivos. Na Holanda deram-se apenas das novas entradas no mercado aps a criao dos preos de referncia. Na Nova Zelndia, o nmero de novas entradas desceu para aps 1994, e estas so mais baratas do que as existentes classes de preos de referncia. A3.33 Quando h poucos produtos numa categoria de preos de referncia, pode ser lucrativo para uma empresa retirar um produto mais barato do mercado, influenciando o preo de referncia para os restantes. A3.34 Em economias maiores, h menos espao para as empresas decidirem se devem ou no lanar um produto, mas a falha de obter lucro com medicamentos patenteados pode reduzir os incentivos para desenvolver novos produtos, em especial se houver competio de genricos.
190
Noruega e preos de referncia baseados em ndices100

Enquadramento 1990: Co-pagamentos de 20% para adultos e 10% para crianas e pensionistas, para medicamentos comparticipados (e necessrios por mais de trs meses); crianas at aos 7 anos esto isentas, com tectos mximos. 1991: Mdicos so obrigados a explicar a deciso de no prescrever o produto mais barato; a comparticipao mxima o preo do genrico mais barato, acrescido de 10% em alguns grupos de medicamentos. 1992: A comparticipao o preo do genrico mais barato, acrescido de 5%: copagamentos sobem para 30%, com um valor mximo. 1993: Introduzem-se preos de referncia, que so o preo mais baixo de cada grupo. 1994: Alargam-se as autorizaes para campanhas de marketing e introduz-se concorrncia entre armazenistas. Aprova-se a prtica de importao paralela. 1995: Desregulam-se os preos de medicamentos de venda livre. Corte nas margens das farmcias, reforado em 1997, 1999 e 2002. 1997: Co-pagamentos aumentam para 36% e valor mximo sobe. Isenes removidas ente 1999 e 2001, mas re-introduzidas particialmente em 2002. 1998: Produtos patenteados com importao paralela includos nos preos de referncia. Produtos farmacuticos representam uma baixa proporo dos gastos com Sade. 1999: Preo mximo de um medicamento a mdia dos trs preos mais baixos de um grupo de dez. Mdicos devem, partida, prescrever o genrico mais barato. 2000: Preos de medicamentos prescritos reduzidos em 5%, e de venda livre reduzidos em 2,5%. 2001: Abandona-se o sistema de preos de referncia, pois poupana no compensa os custos administrativos. Liberalizam-se as condies para propriedade de farmcias, e formam-se trs cadeias. Farmacuticos podem substituir por genricos desde que o utente concorde, a menos que o mdico se tenha oposto. 2002: Preos de produtos manipulados (por veterinrios e farmacuticos) deixam de estar regulados.
A3.35 O IVA sobre medicamentos de 24%. O preo de medicamentos feito por unidade, havendo ajustes se a embalagem for anormalmente grande. Armazenistas tm margens baixas, quando comparadas com a Europa. Preos de compra e venda das farmcias so fixos, levando a uma margem de 8% abaixo de 200 NOK (26), e 5% acima desse valor. Cobram um valor fixo por embalagem 20,50 NOK (2,66) e podem acrescer 10NOK para medicamentos narcticos e psicotrpicos. Podem reter 50% da poupana
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As referncias principais desta sub-seco foram: Scrip magazine no 2775 p4, no 2809 p8, no 2833 p5, no 2918 p4, no 2948 p8, no 2990 p5, no 2996 p4, no 3013 p3. AESGP (Association of European self-medication Industry) (2004) Economic and Legal framework for non-prescription medicines http://www.aesgp.be/CountryProfiles/Norway2004.pdf Office of Fair Trading The control of entry regulations and retail pharmacy services in the UK (annex C) OFT609. Martikainen J, Rajaniemi S, (2002) Drug reimbursement systems in EU MemberStates, Iceland and Norway. Helsinki: The Social Insurance Institution, Finland, Social security and health reports (KELA). http://193.209.217.5/in/internet/english.nsf/NET/070303101259PN?OpenDocument.
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obtida pela compra de genricos e produtos obtidos por importao paralela com preo abaixo do estabelecido. A3.36 Medicamentos comparticipados destinam-se a tratamentos superiores a trs meses, e co-pagamentos so de 36%. Crianas at aos 7 anos esto isentas.101 A3.37 75% das receitas das farmcias tem que vir de prescries, e substituio s pode ser feita se o mdico autorizar e o utente concordar.102 A3.38 A composio dos preos vai-se alterando. Em 2003, 36% iam para o produtor, 44% para os armazenistas e farmcias, e 20% para impostos. Em 1999, os valores eram de 45%, 36% e 19%, respectivamente.103 Desenvolvimento de preos baseados em ndices A3.39 Agosto 2002: Prope-se o novo sistema; farmacuticos so responsveis por pagar a diferena, se o prescritor recusa substituio por motivos mdicos. A3.40 Dezembro 2002: Governo passa a pagar essa diferena. Preos so revistos de trs em trs meses. A3.41 1 Maro 2003: Descontos no-simultneos so banidos, e os descontos mensais e de volume deixam de ser permitidos. Todos os preos (preos mximos de compra, e preo de venda) so listados, de forma a calcular um ndice. A3.42 3 Maro 2003: Introduz-se o novo sistema, para aumentar substituio por genricos. Para seis grupos de produtos (definidos por substncia activa, e para os quais h genricos), o preo que a farmcia recebe do governo fixo. Este preo baseia-se num ndice dos preos de sada de fbrica dos medicamentos de cada grupo e da proporo da sua venda no mercado (muitos armazenistas e retalhista esto integrados verticalmente, e desta forma no podem reter os ganhos estabelecendo preos internos). Se o medicamento obtido abaixo desse preo, a farmcia pode reter a diferena durante trs meses, quando o preo reavaliado, com base em preos nacionais. O utente para a diferena entre o preo-ndice e o original, caso recuse a substituio. A3.43 Janeiro 2004: (Scrip 2948): A Agncia queixa-se que os armazenistas no esto a anunciar o preo correcto, pois no incluem os descontos dos produtores. A3.44 2003: Importaes paralelas crescem 6,6%, comparando com 2002. Os genricos (em valor) desceram ligeiramente para 25,5% do mercado substituvel, mas note-se que o tamanho deste mercado duplicou. Vendas de medicamentos cresceram 3,3% (11,6% em
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KELA. OFT. AESGP.
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2002, 10,8% em 2001). Consumo (DDD) cresceu 3,4%, devido (possivelmente) ao fim de algumas patentes, concorrncia de genricos, reviso de preos (desceram 5,3%), e baixo nmero de produtos inovadores comparticipados. A3.45 Setembro 2004: Relatrio de Econ Analysis conclui que a concorrncia aumentou, mas objectivo de descer os preos foi atingido parcialmente (ainda que o gasto com comparticipaes tenha descido, devido ao maior uso de genricos). O sistema de preos-ndice teve pouco efeito na descida dos preos para 10 substncias ps-patente, e trouxe custos administrativos elevados. A3.46 Doentes poupam pouco, e no h mecanismos para descer preos. As farmcias no competem pelo preo, mas sim em termos de localizao e servios. A reduo da regulao das farmcias tinha permitido um maior acesso a medicamentos e servios e uma maior eficincia (nmero de farmcias cresceu 32% desde 2001). A3.47 Outubro 2004: Novo esquema anunciado (aprovado pelo parlamento a 8 Dezembro), a ser implementado em Janeiro 2005, bem aceite pela indstria. Preo de comparticipao desce automaticamente 30% onde a competio de genricos efectiva. Desce 50% seis meses depois, e 70% ao fim de um ano, para produtos com vendas anuais superiores a NKr100m (outros produtos descem 30%, 40% e 50%, respectivamente). Assim, preos recebidos so independentes dos descontos dos produtores. Estes preos aplicam-se a todos os produtos, mas a farmcia tem que garantir que tem pelo menos um medicamento de cada grupo disponvel, ao preo previsto. Tem havido queixas que um grande nmero de utentes (250.000) est a receber comparticipaes individualmente, pelo que a indstria no sabe quem e o que ser pago.
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O sistema dinamarqus para lidar com genricos104

A3.48 A Dinamarca um mercado pequeno, com vendas totais para 2003 de 968m, quando comparadas com as portuguesas, de 2918m e as do Reino Unido, de 11465m.105 A3.49 Como percentagem do PIB (0,7%), o consumo de medicamentos mais baixo do que noutros pases europeus, no Japo e nos Estados Unidos, onde o valor mdio de 1,3%. Tem havido iniciativas no sentido de reduzir o consumo de antibiticos, que agora menor do que noutros pases da UE (WHO 2004). A3.50 Segundo a European Generic Medicines Association, na Dinamarca os genricos tm uma quota de mercado maior do que qualquer outro estado-membro.
Desenvolvimentos principais
A3.51 Em 1993, introduziu-se um sistema de preos de referncia, para estimular o uso de genricos e as importaes paralelas. Os preos baseiam-se nos dois produtos mais baratos para cada substncia activa, e afectam 1/6 dos medicamentos prescritos. A3.52 O ndice de preos para os medicamentos afectados desceu 13,9%. Os produtos no afectados tiveram subidas de preos de 2,9%. O efeito total foi uma descida de 2,7% dos preos de medicamentos.106 A3.53 Em 1995, o governo negociou uma descida de 5% do preo de prescries comparticipadas (e de 2% para os restantes preos). A3.54 Em 1997, houve um congelamento dos preos para produtos medicinais. A3.55 A partir de 1997, deve haver substituio pelo genrico mais barato, a menos que o mdico o tenha impedido explicitamente. A substituio obrigatria se a poupana for
104
105 106
As principais referncias para esta sub-seco foram: European Generic Manufacturerrs Association (EGA) (2004), Letter to the Department of Commerce in response to the study on international drug pricing. EGA (2004) website. http://www.egagenerics.com/gen-geneurope.htm. WHO (2004) Denmark country profile: http://www.euro.who.int/pharmaceuticals/Topics/Overview/20020430_1 Martikainen J, Rajaniemi S, (2002) Drug reimbursement systems in EU MemberStates, Iceland and Norway. Helsinki: The Social Insurance Institution, Finland, Social security and health reports (KELA). http://193.209.217.5/in/internet/english.nsf/NET/050303130354PN?OpenDocument OECD health data http://www.oecd.org/dataoecd/13/31/31963545.xls Scrip no 2969 p5, no 2968 p4, no 2967 p6, no 2964 p6, no 2957 p9, no 2891 p5, no 2886 p6, np 2875, no 2865, no 2860 p7. OECD reviews of regulatory reform, (2004) Regulatory reform in Germany. OECD Health Data http://www.oecd.org/document/16/0,2340,en_2825_495642_2085200_1_1_1_1,00.html. http://www.oecd.org/dataoecd/13/31/31963545.xls spending levels http://www.oecd.org/dataoecd/13/8/31963527.xls public share The Danish medicines agency in 2003: http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/publikationer/netpub/UK/aarsrapporter/aarsberetning2003/html/chapter03.htm#Section3.6. AESGP (Association of European self-medication Industry) (2004) Economic and Legal framework for non-prescription medicines http://www.aesgp.be/CountryProfiles.html. AESGP, 2004. WHO, 2004.
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superior a 5% ou 20DKr (a mais baixa das duas). O tamanho da embalagem no pode ter uma diferena superior a 10% em relao original. Desde 1991 que os farmacuticos podiam substituir por genricos se os mdicos o permitissem, e as importaes paralelas so permitidas desde 1990. Em 1997, 40% das prescries restringem a substituio. A3.56 Em 1999, os genricos representavam 49% dos gastos totais com medicamentos, e as importaes paralelas 15% (em 1995, estes valores eram de 46% e 6%, respectivamente).107 A3.57 2000: Congelamento de preos, por comparao com preos europeus (mdia dos preos mais baixos). Estes preos tornaram-se nos preos de referncia. O grupo de comparao alargou-se em 2001. A3.58 2000: Introduo de um sistema de co-pagamentos baseado nas necessidades. At a, as taxas de comparticipao eram fixas para cada grupo de medicamentos, e s a insulina era comparticipada a 100%. As alteraes no levaram a mudanas significativas na contribuio per capita para medicamentos. A3.59 2001: Torna-se mais difcil para os mdicos negarem a substituio. S 10% das receitas continuam a faz-lo.108 A3.60 Implementao de um preo mximo para medicamentos cuja venda s pode ser feita em farmcias (mas, desde 2000, as farmcias podem receber descontos dos armazenistas). Este preo baseia-se na mdia de 11 pases da UE, Noruega, Lichtenstein e Islndia. Grcia, Portugal, Espanha e Luxemburgo so excludos.109 A3.61 O IVA de 25%, como noutras transaces. A3.62 As farmcias so fortemente reguladas e os seus lucros so fixados de dois em dois anos, mas os horrios e propriedade, bem como a distribuio de venda livre foram liberalizados em 2001. Desde ento, tem havido muitas propostas, mas no houve alteraes substanciais. A substituio teraputica, por exemplo, est a ser discutida desde 1997.
Uso de protocolos nacionais de tratamento, fora dos hospitais110

A3.63 O Institute of Rational Pharmacotherapy publica guidelines, mas no h incentivos ou penalidades relacionados com o seu seguimento. A despesa com medicamentos
107 108 109 110
WHO, 2004. KELA, 2002. AESGP, 2004, GPA letter, 2004. OCDE, 2004.
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financiada por condados, e a maioria das iniciativas para tentar influenciar a prescrio so descentralizadas. A3.64 Desconhecemos quaisquer objeces actuais ou alternativas substituio pelo genrico mais barato na Dinamarca. Os mdicos resistiram substituio, que levou algum tempo a ganhar peso. Neste momento, no h campanhas activas de informao.111
Alteraes na poltica de substituio por genricos

A3.65 Os doentes devem ser informados da existncia de um genrico ou importao paralela, e tm o direito de recusar a substituio. Esta tem-se tornado prevalente. A3.66 Antes de 1997, s 5% das receitas permitiam a substituio. A3.67 Entre 1997 e 2001, a receita devia dizer explicitamente que a substituio por um genrico ou importao paralela no podia ser feita. Durante o primeiro ano, 40% das receitas diziam-no. No entanto, a percentagem de substituies cresceu neste perodo. A3.68 Reformas de 2001: Se o mdico quer que o doente receba um medicamento de determinada marca, tem que escrever o seu nome, nmero e marca na receita. A substituio to prevalente, que em 2002 s 10% das receitas impedem qualquer tipo de substituio.112
Sistema de comparticipao baseado nas necessidades

A3.69 A maioria dos medicamentos reembolsada, mediante apresentao da receita. O estatuto de comparticipao dado, desde 2000, de acordo com critrios teraputicos e financeiros. Produtos de venda livre podem tambm ser comparticipados, desde que receitados e que alguns critrios sejam cumpridos, para pensionistas, deficientes, doentes crnicos, e indivduos de baixo rendimento. Alm disso, existem formas de avaliao individual, que permitem que alguns doentes recebam contribuies para medicamentos no cobertos pelo sistema de base. A3.70 At incios de 2000, os medicamentos estavam divididos em trs categorias de comparticipao: A insulina era o nico produto comparticipado a 100%. Medicamentos usados para doenas graves eram comparticipados em 74,7%.
111 112
EGA letter 2004. KELA
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Medicamentos para doenas menos graves eram comparticipados em 49,8%. Os medicamentos com risco potencial ou sujeitos a abuso no eram comparticipados [KELA].
A3.71 Este sistema foi alterado, para se basear na necessidade individual. A3.72 No h comparticipao para maiores de 18 anos, se a sua despesa anual em medicamentos comparticipveis for inferior a 500 DKK (67,3). de 50% para menores de 18 anos. A3.73 Se a despesa estiver entre esse valor e 1200 DKK, 50% da despesa entre 500 1200 DKK reembolsada. A3.74 Se a despesa for entre 1200 e 2800 DKK, 75% do valor acima de 1200 DKK reembolsado. Se a despesa for superior a 2800 DKK, 85% do valor acima disso reembolsado. A3.75 Para indivduos com necessidade significativa e bem documentada, existe um tecto de despesa de 3600 DKK (485) por ano, acima do qual o Seguro de Sade paga a totalidade. A3.76 As autoridades locais, que gerem os pagamentos pblicos, podem aumentar a sua contribuio para doentes deficientes e de baixo rendimento. A3.77 Quando vrios produtos contm a mesma substncia activa, o preo de referncia baseia-se na mdia dos dois mais baratos. As comparticipaes baseiam-se em 50, 75, 85 ou 100% desse valor [KELA]. A3.78 2004: Limites mudaram para 520 DKK, 1260 DKK, 2950 DKK, e mximo passou a ser 3805 DKK [AESGP]. Utentes podem pedir comparticipao individual: por exemplo, se sofrem de alergias que no lhes permitem tolerar o genrico mais barato, ou se sofrem de um doena terminal ou crnica. A3.79 O governo pagou 60% da despesa com medicamentos em 1999 [OMS, 2004], e 52,5% em 2002 [OCDE, 2004]. A3.80 As consequncias financeiras disto nas contribuies dos utentes parecem ser pequenas. Dados de contribuies per capita, em US$, (1995 a 2002) mostram pequeno impacto das mudanas de 2001. Quadro A3.1: Pagamentos privados per capita na Dinamarca, em US$
1995 300
Fonte: OCDE
1996 316
1997 331
1998 354
1999 369
2000 373
2001 399
2002 396
197
Pedidos de comparticipao individual e mtodos de conteno de custos113 A3.81 A comparticipao geral existe se o valor teraputico do produto for proporcional ao preo. Se o medicamento estiver sujeito a receita, isto faz com que o doente tenha direito automtico ao reembolso pela seguradora. Comparticipaes individuais tm que ser pedidas pelo mdico, e s so dadas ao doente para um produto especfico, ou para um grupo com efeitos idnticos. A3.82 A Medicines Agency dinamarquesa tem vindo a receber um nmero idntico de pedidos por ano para comparticipaes gerais, mas o nmero de pedidos para comparticipaes individuais est a crescer. A razo pode ter ser o facto da Agncia ter alterado o estatuto de comparticipao de alguns produtos, que deixaram de ser apropriados para pedidos de comparticipao geral. O Quadro A3.2 mostra a evoluo do nmero de pedidos de comparticipao nos ltimos anos. Quadro A3.2: Pedidos para comparticipaes na Dinamarca
2000 Comparticipao geral Comparticipao individual: Comparticipao simples Comparticipao para doenas crnicas Comparticipao acrescida Comparticipao para doenas terminais Total de comparticipaes individuais 53.822 47.138 118 8.072 109.150 58.702 9.084 68 8.430 76.284 77.513 8.141 73 8.568 94.295 84.519 9.548 55 8.564 102.686 120.000 10.000 60 8.600 138.660 117 2001 157 2002 187 2003 159 2004(esperado) 175
113
Medicines Agency.
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A3.83 O tempo de avaliao dos pedidos de comparticipao geral pode ser comparado com outros pases europeus (quadro A3.3). Quadro A3.3: Tempo de avaliao dos pedidos de comparticipaes gerais (2003)
Noruega Dinamarca Blgica Portugal Islndia 48 dias 68 dias 73 dias 83 dias 83 dias
A3.84 Note-se que a Dinamarca no comparticipa medicamentos: Quando o tratamento com o medicamento requer exame especial e diagnstico. Quando h um risco do medicamento ser usado para uma indicao que no a aprovada. Quando h um risco do medicamento ser usado para fins no comparticipveis pelo sistema. Quando os efeitos do medicamento no esto documentados clinicamente. Quando h um risco do medicamento ser usado como primeira escolha, ainda que isso no seja desejvel. Quando no claro que o medicamento deva ser usado como primeira escolha. Quando h um risco de abuso do medicamento. Quando o medicamento essencialmente usado em hospitais; ou Quando o doente no pode tomar o medicamento sozinho.
Drug Tariff System no Reino Unido: caractersticas e fraquezas

A3.85 O Drug Tariff estabelece um preo de base para os medicamentos; os produtos so listados de acordo com o seu nome genrico. Este preo a base do reembolso que a farmcia recebe pela venda do medicamento. A3.86 A farmcia recebe ainda uma tarifa fixa por item receitado (94.6p). H pagamentos adicionais para preparados, etc.
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A3.87 Aplica-se um desconto ao valor a reembolsar. A escala depende no valor das vendas mensais114. A percentagem aplica-se ao total das vendas. A3.88 O preo inicial de cada produto reflecte o preo mdio ao nvel dos armazenistas. Do site do Department of Health:
Parte VIII (do Drug Tariff) contm uma lista de itens genricos e tamanhos de embalagem, acordados entre o Department of Health e o PSNC (uma comisso representativa dos farmacuticos), com o objectivo de incentivar a prescrio de genricos, e para controlar a NHS Drugs Bill. H quatro categorias de medicamentos, e cada uma tem a sua base de pagamento. Categoria A medicamentos disponveis em vrios fornecedores. Por isso, o preo calculado usando a Unichem, AAH, APS, Alpharma e Ivax Pharm. Categoria B medicamentos mais velhos e menos usados. Os preos so calculados usando (na seguinte ordem) a Unichem, depois (se no Unichem) AAH, depois Celltech Pharma e finalmenteThornton & Ross. Categoria C medicamentos amplamente disponveis, mas geralmente como produtos de marca. Preos baseados em marcas ou fornecedores especficos. Categoria E itens pouco usados e vendidos de forma extempornea.
Basicamente, se um item est includo aqui, ento esse o preo pelo qual ser reembolsado, independentemente do seu custo em fornec-lo. A nica excepo d-se quando existe uma oferta insuficiente genuna de um genrico, e critrios estritos foram seguidos para o vender nesse caso, ser reembolsado pelo preo do item.
Comentrios A3.89 O objectivo principal do sistema de Drug Tariff dar incentivos aos farmacuticos para procurarem o genrico mais barato, em particular para molculas da categoria A. Por exemplo, se o farmacutico recebe um valor fixo por cada embalagem de certa substncia, ele deve procurar compr-la ao mais baixo preo. Isto, por seu lado, favorece a competio entre produtores de genricos, levando a uma descida de preos. Entre eles, os preos que formam a base para o Drug Tariff devem aproximar-se dos nveis concorrenciais.115 A3.90 Uma anlise detalhada do sistema revela alguns problemas com os incentivos gerados. Em particular, isto resulta de uma forma adicional de concorrncia pelo preo, que no afecta necessariamente os preos listados, nos quais os nveis de reembolso se baseiam: os descontos dados s farmcias. Claramente, quanto mais alto o preo de reembolso, maior o valor do excedente a partilhar entre o fornecedor e o farmacutico, e um nmero relativamente baixo de fornecedores acentua este efeito. Os restantes
114 115
Ver Parte 5 em http://www.ppa.org.uk/edt/December_2004/mindex.htm. Segundo a mais vulgar interpretao da estrutura do mercado de genricos, esses nveis devem corresponder aos custos marginais. No entanto, isto aconteceria apenas sob algumas restries, especialmente em termos de barreiras entrada e limites de capacidade.
200
estariam indiferentes entre competir pelo preo ou por descontos, embora os ltimos trouxessem consigo uma maior divulgao de informao para os concorrentes. A3.91 Como afirmam NERA (2000) e OXERA (2001), um facto que a concorrncia se d maioritariamente pelos descontos, e portanto o nvel do Drug Tariff, baseado nos preos listados, bastante diferente dos preos realmente pagos pelas farmcias. O Department of Health desenvolveu um Discount Inquiry, de forma a tentar recuperar para o NHS os gastos excessivos oriundos desta discrepncia. Os nveis de desconto detectados, ainda assim, foram inferiores aos reais, segundo os mesmos relatrios. A3.92 Uma outra fonte de fraqueza para o sistema de Drug Tariff surge em contextos, como o do Reino Unido, caracterizados por uma elevada integrao vertical da cadeia de distribuio, que pe em causa o papel de negociador imposto s farmcias. A3.93 Uma categoria D (removida do sistema) inclua produtos para os quais havia oferta insuficiente. Para estes casos, os preos de reembolso baseavam-se nos preos listados de cada produtor. A sua remoo deveu-se possibilidade de manipulao do mercado j que, tendo sido includo nessa categoria, havia um incentivo para fazer subir o preo do produto, levando a uma maior reembolso s farmcias.
Tarifas de venda no Reino Unido e na Noruega116

Reino Unido A3.94 Os medicamentos receitados esto isentos de IVA (os restantes, tm IVA a 17,5%).
116
As referncias principais para esta seco foram: Generic pharmaceutical Association, (2004) Letter to the Department of Commerce in response to the study on international drug pricing. Martikainen J, Rajaniemi S, (2002) Drug reimbursement systems in EU MemberStates, Iceland and Norway. Helsinki: The Social Insurance Institution, Finland, Social security and health reports (KELA). http://193.209.217.5/in/internet/english.nsf/NET/070303140858UK?OpenDocument. World Health organisation (2004) Country profiles http://www.euro.who.int/pharmaceuticals/Topics/20020226_1. Department of Health (2004) The new contractual framework for community pharmacy http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/PublicationsPAmpGBrowsableDocum ent/fs/en?CONTENT_ID=4092001&chk=i4Bx1C. Department of Health (2004) Implementation of the government response to the office of fair trading report on The control of entry regulations and retail pharmacy services in the UK http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/MedicinesPharmacyAndIndustry/Prescriptions/PrescriptionsArticle/fs/en?CONTENT_ID= 4088037&chk=z3d5Ct. Office of Fair Trading The control of entry regulations and retail pharmacy services in the UK (annex C) OFT609. Prescription Pricing Authority (2004) primary care trusts, http://www.ppa.org.uk/ppa/analyses03_04.xls.
201
A3.95 Prescrio de genricos cada vez maior (1985: 35%;1998: 63%; 2000: 71%; 2002: 76%). Uma fonte significativa de custos so os medicamentos introduzidos pelos hospitais. O pagamento feito por item vendido, pelo que o utente pode ter que pagar mais do que uma vez por uma s receita. No entanto, cerca de 85% das receitas esto isentas desta tarifa. Os utentes podem estar isentos por baixos rendimentos (DSS), pela idade (menos de 19 anos se estudante a tempo inteiro e menores de 16, caso contrrio, e maiores de 60), por serem doentes crnicos, por estarem grvidas, ou por terem tido um filho recentemente (KELA). A tarifa de prescrio muitas vezes mais alta do que o custo do medicamento (em especial, para os genricos). Quadro A3.4: Tarifas de prescrio no Reino Unido (gastos privados por receita)
Ano 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Tarifa de prescrio () 2,80 3,05 3,40 3,75 4,25 4,75 5,25 5,50 5,65 5,80 5,90 6,00 6,10 6,20 6,30 6,40
A3.96 Em 2003-04, o custo de venda mdio por item foi de 12,05, e o utente mdio recebeu 12,24 itens receitados, pelo que cada utente custou ao NHS uma mdia de 147,57 em medicamentos receitados. O preo de base mdio por medicamento prescrito foi de 11,57. A3.97 Outros desenvolvimentos incluem: 1992 e 1996: Aumentou a lista negativa de reembolso. 1993: Congelamento dos preos e reduo dos lucros (branded drug scheme); receitas deslocaram-se para produtos de venda livre. 1999: Preos cobertos pelo corte dos lucros desceram 4,5% e foram congelados.
A3.98 Durante 1999, os preos dos genricos subiram 50%, custando 200m ao NHS, e o sistema de reembolso ento em vigor foi abandonado.
202
A3.99 Em 2000, um Maximum Price Scheme foi imposto aos genricos, os preos desceram 30%, e 1/8 das vendas foram importaes paralelas. Em 2002, os preos estavam estveis. Novos medicamentos fizeram crescer os custos em 2,8%, mas o efeito principal foi um aumento de 8,7% do volume de prescrio.
A3.100 O reembolso de genricos agora decidido individualmente pelo governo. Quando as farmcias obtm descontos dos produtores e aumentam as suas margens, o governo pode intervir e reduzir a taxa de reembolso. O rendimento das farmcias vem em parte das margens obtidas pela compra de produtos mais baratos, mas essencialmente vem de pagamentos do governo pelos servios prestados. Os co-pagamentos (tarifa de prescrio) revertem para o governo. Novo contrato para as farmcias A3.101 A tarifa por item vendido passa a ser de 0,90. A3.102 O quadro A3.5 ilustra a viso do governo para a composio das receitas das farmcias no futuro. Quadro A3.5: Receitas das farmcias
Fonte Soma milhes 866m 100m 300m 300m 200m 1.766m
Soma global novo Adicional para receitas renovveis Pagamentos de PCTs* Margem retida para genricos** Margem de compra adicional** Total
A3.103 Segundo o Department of Health (DH): * O DH vai remover 300m dos lucros de compra retidos, atravs de uma descida dos preos de reembolso dos genricos no Drug Tariff. Este dinheiro ser usado para financiar um novo contrato nacional, e no para os Enhanced Services contratados localmente. ** Isto assume que 500m se mantero como lucros de compra, entre genricos e outras compras.
203
A3.104 As tarifas para as farmcias sero aumentadas anualmente, de acordo com a inflao, os salrios, os volumes de prescrio ao custo marginal, e expectativas de eficincia. Estes baseiam-se no sector como um todo, e portanto os mesmos valores aplicam-se a todas as farmcias. Ajustamentos destes valores devero reflectir os custos decorrentes do peso da regulao. Com intervalos de trs anos, ser analisado se necessrio fazer uma nova investigao quanto aos preos. a primeira vez que estas polticas so explcitas desta forma. NORUEGA Tarifa de venda: A3.105 As farmcias tm um preo de venda, e um preo mximo de compra de medicamentos. Podem reter 50% dos benefcios obtidos por poupanas relativamente aos preos estipulados, e no h restries a este lucro. Retalhistas e armazenistas esto geralmente integrados, e existem trs grandes cadeias. As farmcias tambm cobram uma tarifa de prescrio aos utentes.
Formao faseada dos preos em Portugal: haver mais exemplos?117

A3.106 A regulao dos preos de medicamentos comparticipados est dividida em duas fases. A3.107 A Direco Geral de Empresa (DGE) comea por fixar o preo mximo que a empresa pode definir para um produto. Seguidamente, o INFARMED decide o preo mximo (igual ou inferior ao fixado pela DGE) para os medicamentos comparticipveis. Note-se que o preo mximo resultante deste processo acaba por ser adoptado pelas empresas como preo efectivo. Por outras palavras, muito raro que um preo seja fixado abaixo do valor mximo. A3.108 Vamos aqui rever como a regulao dos preos feita noutros pases europeus. A3.109 Hoje em dia, Portugal surge como uma excepo, j que os outros pases apresentam sistemas de regulao mais simples, incluindo pases como a ustria e a Blgica, que tinham sistemas idnticos ao portugus. A3.110 O que se segue diz respeito ao processo de atribuio de preos interno das autoridades pblicas, relativamente aos produtos receitados e comparticipados. Formao de preos e comparticipao A3.111 Na ustria, os preos eram controlados at 1998. Um preo mximo era definido pelo Ministrio dos Assuntos Sociais e da Sade, com base nos preos de outros estados-
117
A principal referncia para esta sub-seco foi: Martikainen J, Rajaniemi S. (2002): Drug reimbursement systems in EU MemberStates, Iceland and Norway., Helsinki: The Social Insurance Institution, Finland, Social security and health reports 54, 2002. 130 pp. ISBN 951-669-612-0.
204
membros e do pas produtor, bem como nos custos do produtor. Depois, havia uma fase de negociao entre o Ministrio e o instituto responsvel pelas comparticipaes. Geralmente, nesta fase os preos desciam cerca de 30%. Desde Setembro de 1999, a formao de preos deixou de estar regulada, excepto quando as autoridades os consideram demasiado elevados. O sistema de comparticipao, no entanto, segue um processo separado, onde o custo e o valor teraputico so tidos em conta. Cerca de 60% dos medicamentos so includos numa lista de comparticipao total, desde que tenham sido receitados. Outros podem ser comparticipados em condies especiais, se o mdico o considerar necessrio para o doente especfico. A3.112 Na Blgica, at finais de 2001, o Ministrio dos Assuntos Econmicos definia o preo mximo para medicamentos autorizados. O Ministrio dos Assuntos Sociais decidia ento quanto comparticipao, com base em comparaes de preos com produtos terapeuticamente semelhantes no mercado. O preo comparticipvel era geralmente inferior ao autorizado pelo Ministrio dos Assuntos Econmicos. Desde 2002, o preo e o valor clnico so avaliados por duas comisses distintas, e o Ministrio da Sade decide sobre o preo e comparticipao. A3.113 Na Dinamarca, os preos no so regulados mas preos de reembolso dependem da mdia de vrios pases europeus. A3.114 Na Finlndia, os preos no so regulados, e as decises de comparticipao dependem da adequao do preo ao valor teraputico, e custos de produo e de I&D. A3.115 Em Frana, os preos no so regulados, mas para medicamentos comparticipados tm que ser aprovados, atravs de negociaes entre a Comisso Econmica para Produtos de Sade, a Comisso para a Transparncia, e o produtor. A3.116 Na Alemanha, os preos no so regulados, e todos os produtos so includos no sistema pblico de comparticipao, excepto os que vo para uma lista negativa, composta por produtos com reduzido valor teraputico. A3.117 Na Grcia, os preos so regulados, sob responsabilidade do Ministrio do Desenvolvimento, de acordo com o preo mais baixo dos restantes pases europeus. A3.118 Na Islndia, os preos e comparticipao so definidos pelo Ministrio dos Assuntos Sociais e da Sade, e os seguros de sade cobrem toda a populao. A3.119 Na Irlanda, os preos no so regulados, e as decises de comparticipao, para as quais so necessrias avaliaes econmicas, no implicam preos mais baixos. A3.120 Em Itlia, os preos so definidos por uma Comisso nica para Medicamentos, segundo critrios complexos, incluindo factores teraputicos e econmicos. Para ser comparticipado, um medicamento deve ter o preo aprovado, mas no h alteraes de preos durante o processo de deciso de comparticipao.
205
A3.121 No Luxemburgo, o Ministrio dos Assuntos Sociais fixa o preo mximo, e os medicamentos esto divididos em trs categorias de comparticipao. A3.122 Na Holanda, no h controlo de preos, excepto pelo sistema de preos de referncia. O Ministrio dos Assuntos Sociais e da Sade decidem sobre o estatuto de comparticipao. A3.123 Na Noruega, os preos tm que ser aprovados, mas so regulados. Em geral, a comparticipao atribuda apenas a produtos para tratamentos superiores a trs meses, tendo em conta o seu valor teraputico e o custo. A3.124 Em Espanha, uma comisso dentro do Ministrio da Sade decide o preo, e outra comisso decide sobre a comparticipao, sem que haja novas alteraes do preo. Em ambos os momentos, os custos so tidos em conta, bem como uma avaliao teraputica. A3.125 Na Sucia, os preos no so regulados, mas tem que haver um acordo para que a comparticipao seja atribuda, havendo um sistema de seguros de sade gerido sob a alada do Ministrio dos Assuntos Sociais e da Sade. A3.126 No Reino Unido, os preos no so regulados, embora cada medicamento tenha que ser includo no Pharmaceutical Price Regulation Scheme, de forma a ser reembolsado. Neste esquema, existe um enquadramento do lucro, definido entre o Department of Health e o produtor. A3.127 Globalmente, o panorama europeu caracteriza-se por uma grande variedade de mecanismos de regulao. Em vrios casos os preos partida no so regulados, a menos que a comparticipao seja atribuda. Noutros casos, os preos so regulados, segundo diferentes nveis de complexidade processual. Embora os preos sejam considerados na deciso de comparticipar, s em Portugal h ainda um sistema faseado.
Partilha de risco fiscal

Introduo A3.128 Acordos de partilha de risco fiscal entre o Estado e a indstria farmacutica so uma forma de poltica que tem sido implementada em vrios estados-membros ao longo do tempo, com vista a uma reduo da despesa com medicamentos. A3.129 De um modo geral, estes acordos definem geralmente valores mximos para o crescimento anual da despesa com medicamentos a suportar pelo governo. Qualquer despesa adicional ter que ser suportada pela indstria.
Experincia portuguesa
A3.130 Houve dois acordos deste tipo em Portugal. O primeiro foi obtido entre a Apifarma e o governo em 1996, cobrindo a despesa para 1997-2000, e o segundo para 2000-2003.
206
A3.131 Para cada ano, estabeleceu-se um intervalo de crescimento, que definia as taxas acima das quais a indstria devia suportar os custos do crescimento da despesa. No primeiro ano, 1997, a indstria devia reembolsar o SNS no valor de 64,3% do crescimento da despesa acima dos 4%. Se a despesa crescesse mais do que 11%, no haveria reembolso acima desse nvel. O quadro A3.6 mostra as taxas para os restantes anos. Quadro A3.6: Acordo portugus de partilha de risco
Ano 1997-1999 1997 1998(*) 4% 4%+0,75* inflao de 1997 4%+0,8* inflao 1998 6,5% 5,0% 4,0% 11% At 6 *10^6 contos (***) At 5.5*10^6 contos (***) 64,3% 64,3% 0,75*inflao Quota mercado 64,3% 0,8*inflao de Mnimo Mximo Parte pagar a Reviso preos? de Base alocao de
1999(*)
2001-2003 2001 2002 2003 10,5% (**) 10,0% (**) 9,5% (**) 64,3% 64,3% 64,3% 1,025 A publicar Quota de mercado e contribuio para o crescimento
Notas: (*) Para t=1998 e 1999,se despesa no ano t-1 for 11% maior de t-2, mnimos e mximos devem ser revistos. (**) Se despesa crescer acima deste valor, o protocolo pode deixar de funcionar (***) Um conto so 1,000 escudos, cerca de 5. Fonte: Baseado no texto dos dois protocolos.
A3.132 Os acordos estabelecem tambm revises anuais, e apndices dos acordos definem a forma como o reembolso (a existir) deve ser dividido entre as empresas. Para 19971999, a frmula baseava-se simplesmente na quota de mercado de cada uma, enquanto que para 2001-2003 considerava tambm a sua contribuio para o crescimento da despesa. A3.133 O primeiro acordo teve problemas imediatos j que, em meados de 1997, a despesa j tinha crescido 16%. O segundo acordo parou em 2002, por iniciativa da indstria (segundo um jornal), devido a nova legislao para a fixao de preos de medicamentos. A3.134 Outros aspectos, comuns a ambos os acordos, incluem: A3.135 Os pagamentos da indstria ao governo eram considerados despesas e portanto eram dedutveis para clculo de impostos a pagar. A3.136 H bastante texto sobre a necessidade de racionalizar a prescrio, encorajar a I&D portuguesa, acelerar as autorizaes de marketing, e melhorar o comportamento da indstria em termos das suas actividades de marketing.
A3.137 O primeiro acordo tambm inclua clusulas que sugeriam que o Estado pagaria dvidas existentes e faria os possveis por efectuar os pagamentos a 180 dias. A3.138 O segundo acordo inclua referncias a acordos para estimular os genricos. A3.139 difcil separar os efeitos dos acordos, j que vrias outras mudanas se deram ao mesmo tempo. O quadro A3.7 apresenta as taxas de crescimento das vendas de medicamentos para o perodo em anlise. Quadro A3.7: Vendas totais de medicamentos em Portugal
1991 Milhes de Euros Taxa de crescimento (%) Inflao (def PIB) 10,1 11,4 7,4 7,3 3,4 3,0 3,8 3,8 3,1 3,5 4,4 4,7 555 1992 638 14,95 1993 735 15,20 1994 796 8,30 1995 912 14,57 1996 1.038 13,82 1997 1.158 11,56 1998 1.257 8,55 1999 1.398 11,22 2000 1.521 8,80 2001 1.662 9,27 2002 1.762 6,02
Fonte: OCDE Health Data (2004), 3edio.
A3.140 Recentemente, a imprensa anunciava que um novo acordo estaria em vias de ser obtido. Segundo o Pblico, o acordo define que, se a despesa em 2004 crescesse mais de 7,4%, as companhias teriam que pagar o excesso. A imprensa sugere ainda que a Apifarma estar preparada para aceitar um tecto de 6,5% para 2005, desde que as polticas de comparticipao e fixao dos preos sejam revistas. Comentrio A3.141 A distribuio do reembolso entre as empresas um aspecto importante. A Apifarma foi responsvel pelas frmulas usadas nos dois acordos passados. Parece, intuitivamente, que se tratou de uma oportunidade perdida de influenciar o mercado ainda mais e, caso venha a haver um novo acordo no futuro, isto deve ser tido em conta. Por exemplo, a distribuio do reembolso pode ser mais generosa para produtos inovadores e atingir mais os medicamentos com menores benefcios teraputicos, ou aqueles para os quais existem genricos, e por a adiante. Experincia francesa A3.142 Desde 1994, o Estado e a associao da indstria (SNIP Societ Nacional Industrie Pharmaceutique) tm vindo a assinar acordos periodicamente. Estes definem os objectivos comuns e estabelecem o enquadramento geral para acordos individuais entre cada produtor e o CEPS. Os acordos cobrem aspectos como a promoo da racionalidade da prescrio, a maior rapidez dos procedimentos para produtos inovadores, etc. Os acordos individuais definem ainda os preos dos medicamentos
208
reembolsveis (onde considerada, entre outras coisas, a procura esperada) e incluem as condies para reembolso por parte da indstria dos gastos excessivos. A3.143 As empresas tm duas opes:118 (a) Podem chegar a um acordo individual com a CPES, que define os preos reembolsveis e os limites para o crescimento da despesa para cada produto. Caso esse limite seja ultrapassado, a empresa deve devolver parte do excesso. A percentagem a devolver negociada, de forma a reflectir o seguinte: o crescimento excessivo para produtos no-inovadores e para aqueles que possam ser usado de forma errada deve ser mais penalizado do que para os restantes. Existem sistemas para monitorizar, ao longo do ano, a despesa com cada medicamento, para que medidas apropriadas possam ser usadas para manter os volumes dentro dos limites acordados. (b) Caso o acordo individual no seja conseguido, a empresa fica coberta pelo acordo geral com a indstria, que estabelece uma taxa de crescimento global (taux K), acima das quais h reembolso. Esta era de 3% para 2003 e 2004,e de 1% para 2005, 2006 e 2007. O valor a pagar definido em funo das vendas de cada empresa, e dos seus gastos com marketing. A percentagem reembolsada varia anualmente. Uma taxa K muito restritiva d incentivos s empresas de irem pela primeira opo, que d maior poder negocial CEPS. A3.144 No final de 1999, tinham-se obtido 143 acordos, cobrindo 97% das vendas.119 A3.145 O quadro A3.8 apresenta as vendas de medicamentos e o seu crescimento no perodo relevante. Quadro A3.8: Vendas totais de medicamentos em Frana
1990 Milhes de Euros Taxa de crescimento (%) Inflao (def PIB) 2,9 3,0 2,0 2,4 1,8 1,7 1,4 1,3 0,8 0,4 0,7 1,7 9.498 8,35 1991 10.411 9,61 1992 11.161 7,20 1993 12.129 8,67 1994 12.402 2,25 1995 13.408 8,11 1996 13.808 2,98 1997 14.328 3,77 1998 15.138 5,65 1999 16.445 8,63 2000 17.389 5,74 2001 18.997 9,25
Fonte: OCDE Health Data (2004,) 3 edio.
118 119
Ver Projet de loi de financiament de la Securite sociale pour 2005, www.senat.fr/rap/a04-058/a04-a05870.html Health Care Systems in Transition (2004) France p 96.
209
Apndice 4: Exemplo de um Protocolo
APNDICE 4: EXEMPLO DE UM PROTOCOLO

A4.1 Este Apndice contm um exemplo de um protocolo, isto , de guidelines nacionais aplicveis ao tratamento de uma determinada condio, elaboradas pelo National Institute for Clinical Excellence (NICE), Dyspepsia Management of dyspepsia in adults in primary care. Clinical Guideline 17, NICE, August 2004. de realar o contedo do pargrafo A4.6, nomeadamente a frase ...studies consistently demonstrate that test and treat dramatically reduces the need for endoscopy and provides significant cost savings, que sugere que o factor custo deve ser considerado nas decises, bem como, naturalmente, os resultados clnicos.
Interventions for uninvestigated dyspepsia

A4.2 Dyspepsia in unselected patients in primary care is defined broadly to include patients with recurrent epigastric pain, heartburn, or acid regurgitation, with or without bloating, nausea or vomiting.
8.184 In primary care, described symptoms are a poor predictor of significant disease or underlying pathology. A4.3 A4.4 Review common elements of care for managing dyspepsia (page 13). Initial therapeutic strategies for dyspepsia are empirical treatment with a PPI or testing for and treating H. pylori. There is currently insufficient evidence to guide which should be offered first. A 2-week washout period following PPI use is necessary before testing for H. pylori with a breath test or a stool antigen test. Offer empirical full-dose PPI therapy for 1 month to patients with dyspepsia. (a) PPIs are more effective than antacids at reducing dyspeptic symptoms in trials of patients with uninvestigated dyspepsia. The average rate of response taking antacid was 37% and PPI therapy increased this to 55%: a number needed to treat for one additional responder of six. (b) PPIs are more effective than H2RAs at reducing dyspeptic symptoms in trials of patients with uninvestigated dyspepsia. The average response rate in H2RA groups was 36% and PPI increased this to 58%: a number needed to treat for one additional responder of five. (c) Early endoscopy has not been demonstrated to produce better patient outcomes than empirical treatment. (d) Test and endoscopy has not been demonstrated to produce better patient outcomes than empirical treatment. A4.6 Offer H. pylori test and treat to patients with dyspepsia.
A4.5
210
(a) H. pylori testing and treatment is more effective than empirical acid suppression at reducing dyspeptic symptoms after 1 year in trials of selected patients testing positive for H. pylori. The average response rate receiving empirical acid suppression was 47% and H. pylori eradication increased this to 60%: a number needed to treat for one additional responder of seven. (b) H. pylori testing and treatment has not been demonstrated to produce better patient outcomes than endoscopy, although there is considerable variation in study findings. However, studies consistently demonstrate that test and treat dramatically reduces the need for endoscopy and provides significant cost savings. A4.7 If symptoms return after initial care strategies, step down PPI therapy to the lowest dose required to control symptoms. Discuss using the treatment on an as-required basis with patients to manage their own symptoms. (a) Evidence is taken from patients with endoscopy-negative reflux disease. Patients using PPI therapy as required (waiting for symptoms to develop before taking treatment) reported similar willingness to continue to those on continuous PPI therapy. (b) Patients taking therapy as required used about 0.4 tablets per day, averaged across studies of 612 months duration. Taking therapy when symptoms occur may help patients to tailor their treatment to their needs. A4.8 Offer H2RA or prokinetic120 therapy if there is an inadequate response to a PPI. (a) PPIs are more effective than H2RAs at reducing dyspeptic symptoms in trials of patients with uninvestigated dyspepsia. However, individual patients may respond to H2RA therapy. (b) In one trial of 1-year duration, patients receiving a PPI or a prokinetic experienced similar time free of symptoms.
A4.9
See flowchart for management of patients with uninvestigated dyspepsia.
120
Cisapride is no longer licensed in the UK and evidence is sparse for domperidone or metoclopramide.
211
212
Apndice 5: Dados usados e metodologia seguida no clculo do impacto de propostas de reforma
APNDICE 5: DADOS USADOS E METODOLOGIA SEGUIDA NO CLCULO DO IMPACTO DE PROPOSTAS DE REFORMA

A5.1 O Seco 4 apresentou estimativas do impacto nos encargos do SNS e dos utentes de vrias reformas ao sistema actual. Os resultados foram obtidos usando um programa de software (baseado em Excel) concebido para o estudo. Descrevemos aqui os dados e os pressupostos no qual essa anlise assenta.
Dados usados
A5.2 A base de dados, fornecida pelo Infarmed, cobre todos os medicamentos autorizados em Portugal no ltimo trimestre de 2004, incluindo: Identificao do medicamento (Codmed). Cdigo ATC. Identificao do grupo homogneo. Forma farmacutica, dosagem e quantidade (i.e. nmero de doses por embalagem). Identificao de genrico ou cpia. Volume de vendas em 2003 (nmero de embalagens). Valor de vendas em 2003 (PVP). Encargos do SNS em 2003. Preo de referncia em 2003. Taxa de comparticipao no terceiro trimestre de 2004. Preo de referncia no terceiro trimestre de 2004. Preo venda ao pblico no terceiro trimestre de 2004.
Definio de variveis intermdias

A5.3 O clculo do impacto das vrias reformas estudados passou pela estimao, com base nos dados disponveis, de um nmero de variveis, nomeadamente: para cada medicamento, a proporo do encargos do SNS devido a utentes em Regime Especial; o preo de referncia para cada medicamento para o qual um preo de referncia estava definido no terceiro trimestre de 2004 usando como base o preo do genrico
213
mais barato, do segundo genrico mais barato e o preo mdio dos genricos dentro do mesmo grupo homogneo (tal como delineado no terceiro trimestre de 2004), o preo de referncia para cada medicamento usando como base o preo do produto mais barato dentro do mesmo ATC3.
A5.4
Tomando cada uma por parte, apresentamos a anlise feita para o clculo de cada uma.
Proporo de encargos com utentes em Regime Especial A5.5 A estimativa, para cada medicamento, da proporo de encargos com utentes em Regime Especial (Prop_RE) foi feita seguindo o seguinte algoritmo. Para todos os medicamentos com taxa de comparticipao parcial (isto , onde a comparticipao no seja de 0% ou de 100%) calculou-se a taxa de comparticipao efectivo para utentes em regime especial (TCE_RE) e a mesma taxa para utentes em regime normal (TCE_RN). TCE_RN=(Taxa de comparticipao)*Min (Preo mdio em 2003, Preo de referncia em 2003)/ Preo mdio em 2003) TCE_RE=(Taxa de comparticipao+ 15%)*Min (Preo mdio em 2003, Preo de referncia em 2003*1.25)/ Preo mdio em 2003) A5.7 Sabemos ainda que a mdia ponderada destas duas taxas de comparticipao efectivo usando como peso a proporo dos encargos com utentes em Regime Especial deve ser igual a mdia comparticipada pelo SNS (isto , igual a despesa do SNS em 2003 a dividir pelo valor de venda do medicamentos em 2003, em ternos de PVP). Resolvemos esta equao para obter o valor dos peso, ou seja o valor de Prop_RE. Para um nmero considervel de produtos a proporo assim calculada encontra-se acima dos 100% ou negativa ambos cenrios que no so possveis. Corrigimos estes casos, e atribumos valores Prop_RE dos medicamentos no comparticipados ou comparticipados a 100%, usando a mdia do Prop_RE dos medicamentos no agrupamento ATC3 relevante. Por fim, para aqueles medicamentos em categorias ATC3 para as quais no possvel calcular a Prop_RE, atribuiu-se-lhes a mdia do universo dos medicamentos.
A5.6
A5.8
Definio dos preos de referncia para grupos homogneos e para ATC3 A5.9 Uma srie de reformas estudadas passa pela definio do preo de referncia em termos do genrico mais barato, do segundo genrico mais barato ou da mdia de preo de genricos.
A5.10 Dado que as embalagens de medicamentos, mesmo dentro do mesmo grupo homogneo, variam em termos do nmero de unidade que contm, a identificao do
214
preo mais baixo, do segundo preo mais baixo e do preo mdio, foi feito com base no preo por unidade.
Pressupostos sobre alterao de comportamento

A5.11 O impacto nos encargos suportados pelo SNS e pelos utentes das diferentes reformas foi estimado assumindo que no h alteraes no comportamento das vrias partes, para alm daqueles que a reforma visa tocar. assumido, nomeadamente, que os laboratrios no alteram a sua estratgia de preos face a alteraes nas taxas de comparticipao ou a alteraes na definio dos preos de referncia. Por outro lado, os clculos assumem que os padres de prescrio tambm no so alterados no seguimento destas reformas.
Impacto nos gastos da despesa privada

A5.12 O impacto de cada reforma na despesa privada, discriminando por quintil, apresentado na Seco 4 calculado multiplicando o aumento percentual da despesa privada devido reforma relevante e os dados sobre a despesa em medicamentos de cada quintil apresentados no Quadro A2.7.
Neutralizao do impacto das reformas: mtodo de clculo

A5.13 As curvas desenhadas nas figuras apresentados no corpo principal do estudo ilustrando as alteraes em termos de volume de prescries e de preos de comparticipao que seriam necessrias para neutralizarem o impacto das reformas estudadas obedecem seguinte equao: (1+Delta_Preos) * (1+Delta_Volume)*Despesa relevante=Impacto onde: Delta_Preos = alterao da mdia ponderada de preos em termos percentuais Delta_Volume = alterao da mdia ponderada de volume em termos percentuais Despesa relevante a despesa do SNS, os encargos suportados por privados em Regime Normal ou encargos suportados por privados em Regime Especial (conforme a curva relevante) resultante da reforma estudada Impacto o aumento ou diminuio na despesa relevante (em termos de euros) devido reforma estudada.
215
Apndice 6: Opinies Recolhidas num Processo de Consulta
APNDICE 6: OPINIES RECOLHIDAS CONSULTA

A6.1
NUM
PROCESSO
DE
No Seco 3, foram analisados alguns aspectos relacionados com os objectivos de eficincia e de equidade do actual sistema de comparticipao portugus. Aqui complementamos essa anlise, oferecendo um sumrio das opinies recolhidas num processo de consulta a diversas entidades ligadas, directa ou indirectamente, ao sector farmacutico empresas produtoras de medicamentos (inovadores e genricos), armazenistas, farmcias, grupos de utentes, representantes de hospitais, Direco Geral de Sade, Direco Geral da Empresa, Infarmed121 e de entrevistas a algumas pessoas que tm ou tiveram no passado participaes activas em decises polticas relacionadas com o sistema de comparticipao de medicamentos. Estas opinies no coincidem necessariamente com as nossas. Obtivemos reaces e opinies diversas sobre o actual funcionamento do sistema e, em particular, sobre as suas principais falhas e virtudes. Inevitavelmente, as deficincias identificadas no funcionamento do sistema de comparticipao esto directamente ligadas a incentivos perversos por este criados e que afectam, de uma forma diferenciada, os diversos agentes econmicos envolvidos. Foi com base neste processo de consulta e na nossa compreenso do funcionamento dos mecanismos de comparticipao que se tornou possvel identificar as falhas do sistema exploradas por cada tipo de agente e que podero, em ltima instncia, comprometer os objectivos de eficincia e de equidade que o sistema se prope cumprir.
A6.2
Indstria farmacutica A6.3 De uma forma geral, as recentes alteraes ao sistema de comparticipao tiveram como objectivo principal a conteno da despesa pblica com medicamentos. Neste contexto, assumem particular relevo a introduo do sistema de preos de referncia e a promoo explcita de medicamentos genricos (atravs da majorao na sua comparticipao, da obrigatoriedade da receita por DCI sempre que existem genricos, e da definio dos preos de referncia com base no preo do genrico mais caro). A forma como o sistema foi alterado parece ter assentado na premissa de que os medicamentos genricos, quando existissem, seriam mais baratos do que os medicamentos de marca, o que, atravs de um sistema de comparticipao cujas taxas dependem do preo de venda ao pblico, poderia levar a uma reduo das despesas do SNS com medicamentos.
121
As outras associaes incluem: Ordem dos Farmacuticos, Groquifar - Associao de Grossistas de Produtos Qumicos e Farmacuticos, Associao Portuguesa da Indstria Farmacutica (APIFARMA), Associao Nacional das Farmcias (ANF), Plataforma Sade em Dilogo, Unidade de Misso dos Hospitais S.A., Associao de Produtores de Genricos (APOGEN), Tecnimede, Laboratrios Bial e Medinfar.
216
A6.4
No entanto, existe alguma preocupao quanto aos efeitos destas medidas a longo prazo ainda que, com sua a introduo, o SNS tenha conseguido reduzir a sua despesa com medicamentos. A verificar-se, uma reduo da despesa com medicamentos seria obtida custa da indstria farmacutica, que seria o seu financiador lquido. Ora, uma reduo dos gastos com medicamentos, poder reduzir os incentivos para que as empresas farmacuticas apostem na investigao e desenvolvimento (I&D) de novos medicamentos, que envolve enormes investimentos e nveis de risco. Isto poder materializar-se atravs de uma reduo na despesa em I&D ou numa reduo do nmero de empresas (o caso espanhol foi referido com um bom exemplo), quer atravs da sua inviabilizao, quer atravs do seu redireccionamento para a produo de genricos, quer ainda atravs de alguma consolidao no sector. No limite, isto pode levar a uma reduo do nmero de medicamentos inovadores criados no mercado portugus, bem como a um aumento do preo dos medicamentos de marca (embora isto no seja provvel dada a concorrncia estrangeira) o que, de acordo com o actual sistema de comparticipao, poder traduzir-se num novo aumento da despesa do SNS a longo prazo. Parece tambm ser questionvel, do ponto de vista da despesa pblica, a eficcia e adequabilidade da promoo de medicamentos genricos. O actual sistema de fixao de preos de medicamentos genricos impe a sua entrada no mercado a preos efectivamente mais baixos do que os dos medicamentos de referncia, verificando-se que o aparecimento de genricos se d essencialmente em segmentos de mercado em que os medicamentos de marca so relativamente mais caros. Adicionalmente, a penetrao dos genricos parece ser mais significativa na medicina de conforto. Ainda que a reduo de despesa da resultante no seja desprezvel, tambm no poder ser ignorado que o facto de serem introduzidos menos genricos noutros segmentos limita a reduo da despesa pblica com medicamentos, j que no existem incentivos para que os preos dos medicamentos desses segmentos desam, podendo mesmo subir. Acresce a isto o facto de, aparentemente, nem todos os genricos serem mais baratos do que os medicamentos de marca, ainda que esta comparao possa ser enviesada por possveis diferenas na dosagem, j que os medicamentos genricos so vendidos com dosagens substancialmente superiores s dos medicamentos de marca. Se assim for, a majorao na comparticipao em 10% do preo dos genricos poder mesmo levar a uma maior despesa pblica. Caso esta majorao tenha tido um intuito essencialmente promocional e de mudana de atitudes, ela parece perder alguma da sua eficcia na reduo da despesa pblica, pelo menos nestes casos. A quota de mercado dos genricos tem vindo a aumentar gradualmente, e a atitude dos mdicos, enquanto prescritores, parece ter sido um dos factores explicativos deste crescimento. Neste contexto, caso o efeito promocional se tenha esgotado, a majorao da comparticipao dos genricos traduz-se num acrscimo desnecessrio de despesa pblica. Cabe ainda acrescentar que esta majorao poder ter fomentado um efeito contrrio ao desejado: ao dar um tratamento privilegiado comparticipao de genricos, poder-se- ter contribudo para que os utentes julguem que estes so de facto diferentes, e de menor qualidade, do que os os produtos de marca respectivos.
217
A6.5
A6.6
A6.7
A concorrncia entre fabricantes de genricos no parece materializar-se atravs do preo. Com efeito, e ainda que exista alguma variabilidade no preo dos genricos, estes tendem a concentrar-se perto do seu limite mximo autorizado. Tanto quanto possvel observar, a concorrncia entre fabricantes materializa-se preferencialmente atravs de bnus de quantidade oferecidos s farmcias, o que faz com que estas tenham um incentivo para vender os genricos cuja negociao lhes mais vantajosa, e no necessariamente os mais baratos. Convm realar que os bnus oferecidos s farmcias, caso sejam vendidos, beneficiam tambm de comparticipao. Naturalmente, este um factor que trava a reduo da despesa pblica com medicamentos. Caso estes bnus enviesem realmente as decises das farmcias em favor dos fabricantes mais generosos, e caso os mdicos sintam que as opes feitas pelas farmcias dependem do seu intuito de maximizar o lucro, e no de um esforo de conteno de custos para o Estado e para o utente, poder-se- vir a observar uma reduo nas receitas com possibilidade de substituio por genricos, o que pode levar a um novo aumento da despesa pblica e privada com medicamentos.. Finalmente, outro aspecto negativo das medidas introduzidas parece ter sido um aumento do consumo de medicamentos. Tendo em conta o preo mais baixo dos genricos relativamente aos medicamentos de marca, os mdicos parecem ter menos relutncia em prescrever medicamentos. Este efeito ter resultado nalguma banalizao do medicamento e num aumento do consumo, em especial dos medicamentos de conforto. Este aumento do consumo, ter-se- traduzido numa maior despesa pblica com medicamentos.
A6.8
Armazenistas A6.9 Parece ser opinio generalizada que os armazenistas prestam um bom servio s farmcias, sendo alguns da opinio que os prprios armazenistas consideram seriamente o carcter social do servio que prestam.
A6.10 No entanto, as reformas recentemente introduzidas no deixaram de ter um impacto no sector. A promoo activa de genricos levou a um aumento da variedade de medicamentos fornecidos s farmcias, bem como a uma descida do preo mdio dos medicamentos. Sendo que a margem mxima recebida pelos armazenistas de 8% do preo, esta ter sido reduzida em valor pelo aumento do peso dos genricos. Este efeito ter sido atenuado por um eventual aumento global do consumo, o qual ter sido travado, no entanto, pela introduo do sistema de preos de referncia que, ao limitar os nveis de comparticipao, contribuiu para uma maior sensibilidade por parte dos utentes quanto ao custo efectivo dos medicamentos. A6.11 A reduo da margem lquida recebida pelos armazenistas parece tambm ter como factor explicativo os descontos dados s farmcias, ainda que no seja totalmente clara a forma como esses descontos foram alterados na sequncia da implementao das reformas. Neste contexto, podero ter sido criadas condies propcias a movimentos de consolidao no sector, levando a uma reduo no nmero de armazenistas, e no
218
movimentos de integrao vertical a jusante (farmcias), visto estes no serem permitidos por lei. Farmcias A6.12 A aplicao das regras de reembolso caracterizada da seguinte forma: (a) As farmcias so reembolsadas pela Associao Nacional das Farmcias (ANF). (b) A ANF recebe o valor dos reembolsos das Administraes Regionais de Sade, que por sua vez o recebe das unidades de sade (como sejam os hospitais e centros de sade). (c) No caso das receitas do sector privado, a ANF recebe o reembolso directamente do Ministrio da Sade. A6.13 Conforme referimos acima, a farmcia tende a receber uma maior margem, em termos absolutos, na venda de medicamentos mais caros, caso venda os medicamentos a preos prximos do PVP mximo autorizado. Assim, esforos no sentido da reduo da despesa pblica com medicamentos, em Portugal, no so necessariamente compatveis com esforos pela maximizao do lucro por parte das farmcias. Parece existir aqui alguma contradio entre a natureza econmica das farmcias (empresas que visam a obteno do lucro) e o carcter social do servio que prestam (j que as farmcias so uma parte integral de qualquer sistema pblico de Sade). A6.14 Parece ser particularmente preocupante a posio das farmcias, dada a sua liberdade de substituio de medicamentos de marca por genricos (desde que no proibida pelo mdico). Com efeito, existe algum receio que as farmcias sejam sujeitas a presso por parte da indstria farmacutica, com o objectivo de aumentar as vendas dos seus produtos, que antes era direccionada principalmente para os mdicos. Um exemplo claro desta presso a forma como concorrem os produtores de genricos, atravs dos bnus s farmcias que, no actual sistema de comparticipao, lucram com a venda destes de uma forma proporcional quantidade vendida. Parece ser consensual que os mdicos so agentes relativamente mais sensveis natureza social da prescrio de medicamentos, embora seja sabido que os efeitos da presso da indstria nos mdicos esto longe de ser desprezveis. A6.15 No entanto, tambm parece ser relativamente consensual que, nas mesmas condies de compra (ou seja, admitindo a ausncia de descontos ou bnus), as farmcias no beneficiam com a venda de genricos quando comparados com medicamentos de marca, visto os primeiros terem tipicamente um preo mais baixo. Nestas condies, uma medida para facilitar a propagao dos genricos foi a majorao da sua comparticipao. A6.16 Existem algumas opinies que sugerem que o actual sistema tem mecanismos automticos de controlo da presso exercida pela indstria farmacutica junto das farmcias. Como vimos, caso as farmcias vendam apenas os genricos que mais as
219
beneficiam, os mdicos, apercebendo-se das frequentes substituies de medicamentos de uma forma que beneficia as farmcias e no os utentes, podero optar por impedir a substituio, o que serve de travo automtico cedncia das farmcias face aos incentivos econmicos que lhes so criados. A6.17 Parece ser consensual que, de uma forma geral, as farmcias prestam um bom servio e formam uma boa rede de distribuio de medicamentos no territrio portugus. Existem fortes restries abertura de novas farmcias, bem como sua propriedade farmcias, que est limitada a farmacuticos. antecipado, de forma generalizada, que esta ltima restrio seja a primeira a ser alterada, sem que da advenham efeitos negativos srios do ponto de vista social. mesmo esperado por muitos que a eliminao desta restrio contribua para melhorias de qualidade dos servios prestados. Em contrapartida, parece ser relativamente consensual que o aumento do nmero de farmcias poderia ter efeitos perniciosos. A proximidade geogrfica entre farmcias poderia gerar incentivos para a quebra das regras comerciais ou um aumento do nmero de medicamentos vendidos sem receita, em casos em que esta fosse obrigatria; em ltima instncia, os efeitos benficos esperados com o aumento da concorrncia, do ponto de vista social, seriam limitados por estes efeitos negativos, com o consequente aumento potencial de riscos para a sade pblica. A6.18 Sendo a eficincia mxima definida pelo nvel ptimo de prescrio, o aumento do nmero de farmcias apenas traria variaes de eficincia caso tivesse impacto nesta varivel. Ora, uma vez que a cobertura territorial actual considerada adequada, um aumento do nmero de farmcias no levaria, de uma forma imediata, a uma variao do consumo de medicamentos sujeitos a receita mdica, dado que este determinado pelo prescritor. Caso se conclusse que a cobertura nacional no adequada, um aumento no nmero de farmcias poderia levar a descidas dos preos, atravs da reduo das margens. No entanto, esta descida de preos poderia levar a um subsequente aumento do consumo (atravs de um aumento das prescries) que, do ponto de vista da despesa com medicamentos, poderia anular os efeitos da descida de preos. A6.19 Com o objectivo de reduzir a despesa pblica em medicamentos, seria necessrio criar incentivos junto das farmcias para que estas exercessem uma funo reguladora do consumo. A forma de implementao destes incentivos est longe, no entanto, de ser consensual. Uma possibilidade seria a alterao da forma como so remuneradas, no sentido de uma remunerao fixa pelo acto de venda. Este modelo de financiamento removeria o incentivo perverso existente actualmente que leva a que, em casos de indiferena teraputica entre vrios medicamentos, a farmcia prefira vender o que tem um preo mais elevado.
220
Mdicos A6.20 A remunerao dos mdicos no est ainda, regra geral,122 relacionada com nveis de produo, de eficincia ou de conteno de custos, nomeadamente no acto de prescrio de medicamentos. Neste contexto, assume particular relevncia o aparentemente elevado nmero de receitas mdicas com vinhetas verdes, que beneficiam de taxas de comparticipao mais elevadas. E apesar das recentes directrizes aplicveis aos mdicos sugerirem a prescrio de genricos, o seu cumprimento no obrigatrio, e os mdicos portugueses parecem ser mais cpticos quanto equivalncia entre genricos e medicamentos de marca do que os seus pares europeus.123 H, tambm, uma falta de monitorizao e de estudos sobre os hbitos de prescrio dos mdicos, que acaba por contribuir para que no exista uma preocupao constante de conteno de custos aquando do acto de prescrio, e por impedir que os mdicos estejam informados adequadamente quanto s consequncias econmicas dos seus actos. Parece ser consensual que a anlise dos hbitos dos mdicos e as suas eventuais alteraes so factores fundamentais a tomar em considerao ao analisar o impacto de qualquer reforma j que, ltima, so eles que contactam directamente com os utentes. A6.21 Ainda que se observe alguma resistncia em faz-lo, os mdicos abrem mo do poder de deciso quanto aos medicamentos a oferecer, sempre que no impedem a substituio por genricos. No entanto, como j referimos, parece real a possibilidade de uma reaco adversa por parte da classe mdica caso as farmcias vendam os genricos que mais as beneficiam, e no aqueles que mais beneficiam os doentes. A6.22 Quaisquer presses exercidas pela indstria farmacutica e pelo utente junto do prescritor podero levar prescrio inadequada de medicamentos. Ainda que as presses da indstria possam ser parcialmente controladas (por exemplo, atravs da imposio de limites s visitas dos delegados de informao mdica s unidades de sade), as presses do utente so muito dificilmente alterveis, pelo menos no curto prazo, e implicam uma mudana gradual de atitude, j que existe ainda muito a ideia que a consulta s est completa se houver prescrio de medicamentos. Este efeito pode ser contrariado com a introduo de um preo por receita (a pagar pelo mdico, ou pelo utente) ou com a reduo do nmero de medicamentos autorizado por receita. Utentes A6.23 O excesso de consumo de medicamentos actual, comparativamente com outros pases europeus parcialmente explicado pelo comportamento dos utentes j que estes, por
122
123
A criao de hospitais-empresa est a alterar este aspecto, j que os salrios dos mdicos que a trabalham esto relacionados com o seu desempenho. A reaco inicial da Ordem dos Mdicos s reformas recentes associadas aos genricos foi a de aconselhar os seus membros a usarem na receita mdica o nome de marca do medicamento. (ver Oliveira, M. e Pinto, C. (2003): Pharmaceutical reforms in Portugal: in search for cost containment, 8 Encontro Nacional de Economia da Sade, Lisboa.
221
apenas suportarem uma parte do preo do medicamento (ou nenhuma, nos casos em que a comparticipao total), tm uma sensibilidade reduzida quanto ao custo real do seu consumo. Tambm os mdicos, devido tradio cultural existente, que favorece a medicao, e o Estado, nomeadamente atravs de campanhas informativas sobre de tratamento de alguns problemas de sade, ajudam a explicar o consumo observado. A6.24 A introduo dos preos de referncia, poder ter contribudo para um aumento da parcela do preo suportada pelos utentes, tendo efeitos negativos nos nveis de equidade. A opinio, colaborao e compreenso dos utentes fundamental para o sucesso de qualquer reforma. A6.25 O actual sistema de comparticipao, ao associar a comparticipao aos medicamentos e no aos utentes, no considerados equitativo para todos os utentes, uma vez que o rendimento destes no considerado para efeitos de comparticipao, com excepo de casos em que manifestamente baixo (caso dos pensionistas com penses abaixo do salrio mnimo). Mesmo quando a comparticipao majorada (a menos que seja total), poder haver um incapacidade por parte do doente para pagar os medicamentos. Este problema poderia ser solucionado com a fixao de limites mximos para o montante pago por esses utentes, e outros que se entendesse proteger. A6.26 Relativamente comparticipao das doenas crnicas, graves ou raras, existem opinies divergentes. De qualquer forma, parece ser consensual que a comparticipao deveria evoluir para uma comparticipao com base no utente, em que os casos extremos (de doena ou rendimento) seriam comparticipados a 100%; para os restantes, a comparticipao, a existir, seria necessariamente inferior. Estado A6.27 Relativamente ao papel do Estado, essencialmente atravs do governo e do Infarmed, existe a percepo de que deveria envolver um esforo de disponibilizao de mais informao, especialmente junto dos utentes e dos mdicos. Os mdicos deveriam ser informados acerca dos aspectos econmicos, especialmente o impacto na despesa, do seus actos enquanto prescritores. No sistema actual, a principal fonte de informao dos mdicos a indstria farmacutica, que, naturalmente, no tem necessariamente incentivos compatveis com a conteno da despesa na comparticipao de medicamentos. Em particular, existe a percepo de que faltou algum acompanhamento e monitorizao das reformas iniciadas em 2002, e que no foram consideradas, aquando da sua concepo, as reaces provveis dos agentes envolvidos (indstria, farmcias, mdicos e utentes). A6.28 As alteraes impostas frequentemente ao tamanho das embalagens, ainda que motivadas por esforos de reduo de desperdcio, tm custos para os agentes envolvidos e no parecem ser particularmente eficazes na conteno do consumo e, consequentemente, da despesa pblica com medicamentos. A6.29 A classificao dos escales para comparticipao parece ter algumas imperfeies e, nalguns casos, parece ser relativamente subjectiva. O sistema tem um elevado grau de
complexidade, com muitos regimes especiais e com muitos regimes de aplicao temporal limitada. De uma forma geral, a manter-se o actual sistema, deveria ser feito um esforo de simplificao, embora mantendo critrios de eficincia e equidade. A6.30 As potencialidades do carto de utente no parecem estar a ser aproveitadas: poder-seia incluir neste muito mais informao sobre o utente e utiliz-lo como um mecanismo de monitorizao dos padres de consumo. Caso o sistema evolusse para a comparticipao baseada no utente (doena ou rendimento), seria este o veculo ideal para a sua implementao prtica. A6.31 O actual sistema de controlo de preos parece desincentivar o aparecimento no mercado de medicamentos inovadores, que ainda que se pudesse traduzir num aumento da despesa pblica com a comparticipao (devido aos preos elevados), poderia ter efeitos benignos na restante despesa pblica com sade, nomeadamente evitando a necessidade de tratamentos substitutivos da medicao. Nesta ptica, os medicamentos parecem ser a parte menos onerosa do sistema de sade sendo prefervel, nalguns casos, especialmente com os idosos, suportar a despesa com a comparticipao do que os custos que seriam incorridos de outra forma. 8.185 Finalmente, de uma forma geral, parece existir um problema de fundo no financiamento das despesas de sade, e particularmente da despesa pblica com medicamentos. O actual modelo de financiamento, atravs da atribuio ao SNS de uma parcela do Oramento Geral do Estado, poder no ser a melhor forma de o fazer. Alm disso, raros sero os Oramentos Rectificativos que no incluem despesas adicionais incorridas pelo SNS. Parece ser consensual que, com o actual modelo de financiamento, no existem medidas milagrosas que contenham o crescimento da despesa. .
223

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Estudo do Sistema de Comparticipao de Medicamentos e a sua Adequao Reforma da Sade, incluindo o Regime de Preos dos Medicamentos a Comparticipar pelo

o Estado Relatrio Final Europe Economics

NDICE 1 2 SINTESE ...................................................................................................... 1 SUMRIO .................................................................................................... 3

EXECUTIVE SUMMARY ........................................................................... 13 SUMMARY................................................................................................. 15

INTRODUO........................................................................................... 24 MEDICAMENTOS E A SUA REGULAO ............................................. 26

REGULAO DE MEDICAMENTOS EM PORTUGAL E O ACTUAL SISTEMA DE COMPARTICIPAO ........................................................ 47

POSSVEIS REFORMAS AO ACTUAL SISTEMA DE COMPARTICIPAO................................................................................ 91

APNDICE 4: EXEMPLO DE UM PROTOCOLO ............................................ 210

APNDICE 6: OPINIES RECOLHIDAS NUM PROCESSO DE CONSULTA .............................................................................................. 216

Tendncias Recentes na Despesa Portuguesa com Medicamentos

1999 4214 944 22,4% 0,88%

2000 4569 1039 22,7% 0,90%

2001 5007 1147 22,9% 0,93%

2002 5145 1227 23,9% 0,95%

2003 5 460,3 1 272,9 23.3% 0.97%

3612 848 23,5% 0,84%

Vendas a PVP 0,13% 0,34% 1,76% 5,65% 7,90% 11,37%

Embalagens 0,10% 0,26% 1,08% 3,42% 4,81% 7,06%

Anlise de Potenciais Reformas

Reduo em 5 pontos percentuais

Fonte: Anlise de Europe Economics

Sustentabilidade financeira do sistema Relaes pagador-prestador Exequibilidade

Avaliao Sistema de preos de referncia baseados em protocolos

Eficincia industrial farmacutica

Acessibilidade e equidade no acesso

Sustentabilidade financeira do sistema Relaes pagador-prestador Exequibilidade

Quadro 2.5: Comparao de preos de genricos entre Portugal e o Reino Unido

1999 4214 944 22.4% 0.88%

2000 4569 1039 22.7% 0.90%

2001 5007 1147 22.9% 0.93%

2002 5145 1227 23.9% 0.95%

2003 5 460,3 1 272,9 23.3% 0.97%

3612 848 23.5% 0.84%

Analysis of potential reforms

A fall of 5 percentage points

Source: Europe Economics analysis

Financial sustainability of system Payer-provider relation Feasibility

Appraisal Protocol based reference prices

Efficiency of pharma industry

Access and equity

Financial sustainability of system Payer-provider relation Feasibility

Table 4.5: Comparison of generic prices between Portugal and the UK

Active ingredient Ranitidine: units Fluoxetine: units 150mg,

Enalapril: 20 mg, 56 units 20mg, 60

Atenol: 50mg, 56 units Cimetidina, 400mg, 60 units Ciclosporin: units 50mg, 30

Captopril: 25mg, 90 units Aciclovir: 800mg, 35 units Piroxicam: units 20mg, 30

Gabapentin: 300mg, 50 units

Expiry date is that in the UK

Conclusions and recommendations

Medicamentos e a Sua Regulao

MEDICAMENTOS E A SUA REGULAO

Regulao no sector da Sade e no mercado de medicamentos

Medicamentos e a Sua Regulao

Medicamentos e a Sua Regulao

Medicamentos e a Sua Regulao

Medicamentos e a Sua Regulao

Regulao no contexto europeu

Medicamentos e a Sua Regulao

Medicamentos e a Sua Regulao

Medicamentos e a Sua Regulao

Medicamentos e a Sua Regulao

Medicamentos e a Sua Regulao

Grupo de rendimento (quintil)