Colegio Nuestra Seora de La Merced

Cayey, PR. 00737 Tel. 787-738-3438 ~ Fax. 787-263-5837

SOLICITUD CAMP HALCN CLM 2012 Nombre del Acampante: ___________________________ Grado________ Edad ______
Cantidad Cantidad

Camiseta solicitadas (marque por favor) Costo $6.00 c/u *La camiseta distintiva es requisito para el
campamento.

6-8 10-12 14-16

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small medium large x-large

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La vestimenta para el campamento ser la camiseta que estar para la venta en la oficina y el pantaln de Educacin Fsica o uno color verde deportivo. La camisa es requisito diario.

Solicito matrcula para el Campamento de Verano para mi hijo (a). Lo autorizo a participar de las excursiones, actividades y das de piscina. Someto con la solicitud los siguientes documentos: Hoja de solicitud Hoja de Vacunas original al da. (slo para estudiantes de nuevo ingreso) Historial mdico completado por su mdico (formulario CLM) Hoja de informacin personal Documentos Enfermera Autorizacin Uso de Piscina Autorizacin para recoger estudiante al terminar el campamento Copia certificado de Nacimiento (slo para estudiantes de nuevo ingreso) Expediente de salud Autorizacin para recibir servicios mdicos en casos de emergencia.
Todos estos documentos son requeridos por el Departamento de la Familia (Agencia Certificadora)

___________________________________ Firma del Padre o Tutor Legal Costo 1er hermano 2do hermano 3er hermano $300.00 $275.00 $250.00 Gratis

_____________________________________ Fecha

TOTAL PAGADO:___________

Para uso Oficina de Recaudaciones # Recibo Fecha Efectivo Cheque # Giro

La matrcula se pagar en efectivo, Cheque o Giro Postal.

Firma Oficial de Recaudaciones

GRADO_______
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HOJA DE INFORMACIN PERSONAL DEL ACAMPANTE CAMP HALCN CLM 2012

SEXO_______ EST. NUEVO_______ Hijo (a) Empleado (a)_______

Nombre:__________________________________________________ Fecha de Nacimiento ___/___/___

Da Mes Ao

Lugar__________________________

Edad __________________

Direccin Residencial ____________________________________________________________________________________ Direccin Postal_______________________________________________________ Telfono residencial ________________ Persona a cargo en emergencia ____________________________ Parentesco ________________ Telfono_______________

Nombre del padre________________________________________________ Ocupacin______________________________ Lugar de trabajo ________________________________________________ Telfono trabajo _________________________ # celular _____________________________

Nombre de la madre ______________________________________________ Ocupacin ______________________________ Lugar de trabajo _________________________________________________ Telfono trabajo _________________________ # celular ____________________________________

Con quin vive el estudiante? ____________________________________________ Parentesco ________________________ Si tiene hermanos en el Campamento (No primos ni otros familiares) Nombre Edad

Tiene su hijo algn padecimiento o condicin especial?

No Explique___________________________

Ha recibido o recibe algn tratamiento para la condicin que usted expresa? Explique:

Personas autorizadas a recoger al estudiante durante el perodo del Campamento y a la salida de ste: 1. 2. 3. Tel. Tel. Tel. Tel. Tel. Tel. Tel. Tel. Tel.

Nota: Es responsabilidad de los padres notificar al colegio por escrito, cualquier cambio que ocurra durante el Campamento de Verano 2012 de la informacin que aqu ofrece.
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Expediente de Salud Camp Halcn CLM 2012

Fecha: Nombre del Acampante: Fecha de nacimiento _____/_____/_____
Da Mes Ao

Plan Mdico:

Direccin Residencial: Telfono Residencial Nombre Padre Donde Trabaja Nombre Madre Donde Trabaja Vive con ambos padres? Parentesco Mdico de cabecera Nombre hermanos en el Colegio La Merced No Con quin? Direccin Telfono Telfono Grado Nombre de otro familiar en caso de emergencia Profesin Telfono Profesin Telfono

***Marque si el estudiante padece con (A) o si ha padecido con (P) de alguna de las siguiente condiciones de salud: Alergia Anemia Asma Bronquitis Cncer Catarros frecuentes Clicos Abdominales Condicin cardiaca Condicin Renal Convulsiones Diabetes Diarreas frecuentes Dolores de cabeza Dolores de menstruacin Epilepsia Hemofilia Leucemia Talasemia Hepatitis Escoliosis Hipoglicemia Infecciones de odo Lupus Meningitis Paperas Polio Sarampin Tiroide Varicelas Otros ___________________

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Programa de Salud y Seguridad Camp Halcn CLM 2012 Autorizacin para Recibir Servicios Mdicos en Casos de Emergencia Yo, ___________________________________________, padre o tutor de ___________________________________ autorizo a la enfermera del Colegio La Merced a examinar, evaluar y ofrecer primera ayuda a mi hijo (a) en caso que sea necesario. En caso de emergencia el personal del Colegio La Merced queda plenamente autorizado a trasladar a mi hijo (a) a la oficina del mdico u hospital ms cercano a discresin de la institucin. Relevo al personal de cualquier accidente que ocurra como consecuencia de esta emergencia. Autorizo al mdico privado y/o hospital para administrar cualquier tratamiento que sea necesario para asegurar el bienestar de mi hijo (a). Este permiso de tratamiento es vigente an cuando yo u otro guardin legal de mi hijo no podamos estar presente. Estoy de acuerdo en que ser responsable por los gastos mdicos incurridos para el bienestar de mi hijo. __________________________________________ Firma del padre o encargado _________________________________ Fecha

Camp Halcn CLM 2012 Autorizacin Uso de Piscina Autorizo a mi hijo (a) ____________________________________ a participar de las actividades de piscina en el Campamento de Verano del Colegio La Merced los das asignados. Fecha Firma del padre /madre / tutor legal

Autorizacin padres o encargados legales a recoger a sus hijos al terminar las actividades diarias del Campamento de Verano Halcn - CLM 2012 Yo, ______________________________________, padre y/o encargado legal autorizo a las Siguientes personas a recoger a mi hijo (a) __________________________________ al finalizar las actividades diarias del Campamento de Verano. Nombre 1. 2. 3. Ser responsable en el cumplimiento del horario de salida establecido.
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Parentesco

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Camp Halcn 2012 Autorizacin de los Padres para Administrar Medicamentos Durante el Horario del Campamento Nombre del Acampante

Condicin Mdica Diagnosticada Condicin Diagnosticada (explique brevemente):

Situacin Espordica de Salud

(Espordica-condicin que surge mientras el nio est en la escuela)

Medicamento ordenado por el mdico:

Marque la razn: _____Dolor de cabeza _____Dolor por perodo menstrual _____Temperatura corporal de 37.5 C o ms* _____Otros: Cul? ___________________ Medicamento autorizado por usted:

Dosis (segn especifica la etiqueta del medicamento)

_____Tylenol (acetaminophen) _____Otros: Cal? ____________________ Dosis:

Horario (especifique detalladamente, por favor):

Se administrar de acuerdo a la edad y peso. Horario una sola dosis

NOTA IMPORTANTE 1. Este medicamento debe haber sido ordenado por un mdico, debe estar identificado con la etiqueta de la farmacia y con el nombre del estudiante, la dosis especfica y la fecha de vigencia de la orden. 2. El medicamento debe haber sido administrado anteriormente para determinar si el nio (a) no es alrgico al mismo. 3. No se administrarn medicamentos que no sean recetados estrictamente al estudiante. 4. Aquellos medicamentos que son de 6 a 8 horas o ms deben ser administrados en el hogar.

De no mejorar se notificar al hogar. * NOTA IMPORTANTE 1. *Aquel estudiante que presente temperatura corporal de 37.5 C o ms recibir la primera dosis de acetaminophen si usted lo autoriza y nos comunicaremos inmediatamente con los padres para que lo vengan a buscar. 2. Asegrese que este medicamento le haya sido administrado anteriormente a su hijo (a) para determinar si el nio (a) no es alrgico al mismo.

******************************************************************************** Yo, _____________________________________________ , padre o tutor legal de _______________________________________ autorizo a la enfermera del Colegio La Merced a administrar a mi hijo (a) medicamentos por alguna o ambas de estas razones indicadas y relevo de cualquier responsabilidad tanto a la enfermera como al Colegio La Merced de cualquier reaccin adversa. Este documento es vlido durante el Campamento de Verano 2012. _______________________________________ Fecha _________________________________ Firma del padre o encargado
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Historial Mdico del Acampante a Completarse por el Mdico para Camp Halcn CLM 2012
Nombre Estudiante____________________________________ HISTORIAL MEDICO 1. Alergias s ( ) no ( ) Explique _____________________________________________________ 2. Enfermedades del Sistema Cardiovascular: s ( ) no ( )8. Enfermedades de la piel : s ( ) no ( ) Hipertensin Otras 3. Enfermedades del Sistema Respiratorio: s ( ) no ( ) Asma Otras 4. Enfermedades del Sistema Endocrino: s ( ) no ( ) Diabetes Tiroides Otras 5. Enfermedades del Sistema Gastrointestinal: s ( ) no ( ) Gastritis Enteropatas Otras 6. Enfermedades de la Sangre: s ( ) no ( ) Anemia Hemofilia Otras 7. Enfermedades del Sistema Nervioso: s ( ) no ( ) Epilepsia Migraa Otras EVALUACIN FSICA Peso Corazn Abdomen Neurolgico Estatura Presin Pulmones Msculo-Esqueletal Genitourinario
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Fecha de Nacimiento ____/____/____

Mes Da Ao

9. Enfermedades del Sistema Genitourinario: s ( ) no ( ) Anomalas Congnitas 10. Enfermedades Musculoesqueletales: s ( ) no ( ) Incapacidad Fsica Otras

11. Enfermedades o Condiciones Mentales: s ( ) no ( ) Depresin Ezquizofrenia Bipolaridad Otros 12. Enfermedades Neurosensoriales: s ( ) no ( ) Visin Audicin Otros 13. Sndromes u otras enfermedades: s ( ) no ( ) Sndrome Otras

Pulso

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1. Ha sufrido el solicitante alguna ciruga? ( ) S

( ) No

En caso afirmativo especifique tipo de enfermedad, grado de incapacidad y si el estudiante est capacitado para hacer las actividades diarias del campamento . 2. En caso afirmativo, de alguna condicin de salud: ( ) S ( ) No a. Indique medicamentos que utiliza diariamente b. Indique alguna recomendacin en caso de emergencia c. Indique si sta le impide asistir al campamento, o si necesita ayuda especial en sus actividades diarias __ Indique si el acampante puede realizar ejercicios en una clase de Educacin Fsica ( ) S ( ) No Observaciones y recomendaciones:

CERTIFICO que he examinado al solicitante est libre de enfermedades contagiosas. Nombre del Mdico Direccin #Licencia Firma del Mdico Fecha Telfono

y que

SELLO OFICIAL MDICO (Si aplica)

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Normas Para el Uso de la Piscina

Ducharse antes de usar la piscina. Entrar a los baos una sola persona a la vez. Tener autorizacin para entrar en el horario indicado. Estudiantes siempre acompaados de su maestro e instructor. Mirar al salvavidas cuando suene el pito. Usar traje de bao requerido. Prohibido el uso de patines, patinetas, bicicletas, scooters, etc, en el rea de la piscina. Prohibido correr en el rea de la piscina Est totalmente prohibido forcejear o empujar a alguna persona para que caiga en la piscina. Esperar una hora despus de comida para entrar a la piscina. No se permite tirarse de cabeza en la piscina tienen que usar la escalera. No se permiten botellas de cristal. No se permite ingerir bebidas (de ninguna clase) y/o alimentos dentro o alrededor de la piscina. Cada persona es responsable de cuidar sus pertenencias no somos responsables de artculos, dinero o materiales perdidos. Actuar en todo momento de acuerdo a las normas de moral catlica que exige el COLEGIO. Actuar en todo momento de acuerdo al reglamento de funcionamiento y disciplina que establece el Colegio.

CAMP HALCN CLM 2012

ADVERTENCIAS PARA PODER HACER USO DE LA PISCINA 1. Las nias de 10 aos en adelante tienen que usar traje de bao de una pieza EXCLUSIVAMENTE. 2. Todo acampante (varones y nias) tienen que usar gorros de piscina.

3. Usar tapones para odos. (Aquellos que lo necesiten o prefieran) 4. 5. 6. Uso de bloqueador solar (sun block). Traer toalla de bao y ropa interior adicional. Tener bolsa ziploc para echar el traje de bao al salir de la piscina.

Por seguridad: Quien falle en el cumplimiento de lo anterior, no podr hacer uso de la piscina. Por favor, padre, madre o encargado: asegrese de su cumplimiento para el beneficio de su nio
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