280 CASO CLNICO

Rev Bras Hipertens vol.14(4): 280-285, 2007.

Editor: Celso Amodeo

Hipertenso arterial sistmica e doena aterosclertica: viles que andam juntos

Hypertension and atherosclerotic disease A double burden to the same vascular territory

Lucas Hollanda1, Antonio Tito Paladino1, Adriana Froes1, Roberta Feitosa1, Julio Gazal1, Eduardo Zaidan1, Nacle Jibran1, Xavier Oblitas1, Carolina C Gonzaga1, Oswaldo Passarelli Jr.2, Flvio A. O. Borelli2, Celso Amodeo3

INTRODUO
Como de conhecimento comum, a aterosclerose uma doena sistmica, cujo incio remonta a poca da adolescncia em que indivduos predispostos, expostos a determinados estmulos, acabam por desenvolver a estria gordurosa, unidade precursora da placa de ateroma. A placa aterosclertica consiste num espessamento da camada ntima das artrias ricas em clulas, tecido conjuntivo, debris e lpides. Clulas inflamatrias e leuccitos compem grande parte desta, sendo outra proporo constituda por clulas endoteliais e da musculatura lisa da parede vascular. No centro da placa, clulas espumosas (macrfagos repletos de lpides) assim como gotculas de gordura formam seu cerne, o qual delimitado por uma capa rica em clulas musculares lisas e matriz rica em colgeno1. A hipertenso arterial sistmica constitui-se num dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da doena ateroesclertica. Por outro lado, em determinadas ocasies, a prpria doena aterosclertica pode ser a causa da hipertenso arterial (hipertenso renovascular), cuja prevalncia pode alcanar cifras de 2% da populao adulta com hipertenso arterial2.

diagnosticada hipertenso arterial sistmica em unidade bsica de sade e iniciada teraputica anti-hipertensiva. Em julho de 2006, apresentou quadro de dispnia associado sudorese; diagnosticado edema agudo de pulmo e encaminhado ao Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) para elucidao diagnstica.

antecedentes pessoais
Hipertenso (diagnosticado havia cinco anos), histria de hemorragia digestiva alta (quatro anos) em virtude de lcera pptica duodenal. Ex-tabagista, 40 maos/ano (abstmio havia nove meses). Submetido apendicectomia aos 8 anos de idade. Nega diabetes melito, dislipidemia, infarto do miocrdio ou AVC prvios.

antecedentes familiares
Nega histria de hipertenso, infarto agudo do miocrdio ou AVC na famlia.

exame fsico
Presso arterial: 180 mmHg x 120 mmHg (membro superior direito sentado) Presso arterial: 179 mmHg x 115 mmHg (membro superior esquerdo sentado) Presso arterial: 193 mmHg x 123 mmHg (membro superior direito posio supina) Presso arterial: 180 mmHg x 123 mmHg (membro superior direito em ortostase) Pulso radial: 76 bpm, rtmico, cheio Freqncia respiratria: 14 ipm Geral: em bom estado geral e nutricional, vgil, orientado no tempo e no espao, anictrico, aciantico, afebril ao toque, descorado +/IV.

CASO CLNICO
identificao
RCM, 59 anos, sexo masculino, natural de Votorantim, SP, procedente de So Paulo, casado, catlico, engenheiro aposentado.

queixa principal
Assintomtico.

histria pregressa da molstia atual

Paciente previamente assintomtico, quando, havia cinco anos, apresentou episdio de mal-estar, indisposio e fraqueza,

1 Mdicos residentes da seo de Hipertenso Arterial e Nefrologia, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de So Paulo. 2 Mdico da Seo de Hipertenso Arterial e Nefrologia, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de So Paulo. 3 Mdico-chefe da Seo de Hipertenso Arterial e Nefrologia, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de So Paulo. Correspondncia para: Seo de Hipertenso Arterial e Nefrologia, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500, Ibirapuera 04012-909 So Paulo, SP. E-mail: fborelli@uol.com.br

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Mucosas: hidratadas, descoradas +/IV. Pescoo: estase jugular ausente, tireide de dimenses e textura preservadas, ausncia de sopros cervicais. Aparelho respiratrio: elasticidade e expansibilidade torcicas preservadas, som claro pulmonar percusso, frmito toracovocal simtrico e preservado, murmrio vesicular simtrico sem rudos adventcios. Aparelho cardiovascular: pulsos poplteos e tibiais posteriores amplos, cheios e simtricos, porm pulso pedioso esquerda discretamente diminudo em comparao ao contralateral, extremidades aquecidas com tempo de reperfuso capilar inferior a trs segundos. Precrdio calmo com ictus cordis no visvel e palpvel no quinto espao intercostal esquerdo linha axilar anterior, impulsivo ++/IV, abrangendo duas polpas digitais com bulhas rtmicas, normofonticas em dois tempos sem sopros. Abdome: plano, timpnico com espao de Traube livre, flcido, indolor palpao, sem visceromegalias, rudos hidroareos presentes. Extremidades: sem edemas ou empastamentos

DISCUSSO
Trata-se de paciente com 59 anos, previamente assintomtico, cujo diagnstico de hipertenso arterial fora realizado de modo ocasional, corroborando com o conceito j bem estabelecido na literatura, no qual a hipertenso arterial uma molstia que pode cursar de modo assintomtico por anos. O edema agudo de pulmo motivou a busca por possveis causas, sendo, ento, realizado ecocardiograma (Figura 1). Tendo em vista a ausncia de alteraes segmentares, aliada a uma frao de ejeo de 70%, ausncia de doenas valvares significativas3 e hipertrofia ventricular esquerda, tornou-se pouco provvel acreditar em causa isqumica ou valvular. pertinente comentar a importncia em se afastar a possibilidade de infarto agudo do miocrdio no primeiro atendimento por meio da dosagem de marcadores de necrose miocrdica no sangue, bem como da realizao de eletrocardiogramas (Figura 2) seriados. Realizada ultra-sonografia de rins e vias urinrias que mostrou: rim direito com 9,5 cm x 4,6 cm x 5,2 cm (relao crtico-medular preservada), rim esquerdo com 10,1 cm x 5,0 cm x 5,3 cm (relao crtico-medular preservada).

Figura 1. Ecocardiograma (18/7/2006): Aorta: 34mm, trio esquerdo: 36mm, dimetro diastlico final de ventrculo esquerdo: 55mm, dimetro sistlico de ventrculo esquerdo: 30mm, frao de ejeo de ventrculo esquerdo: 70%. Presena de hipertrofia ventricular esquerda e discreto refluxo artico.

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Figura 2. Eletrocardiograma de superfcie mostrando ritmo sinusal e sinais de hipertrofia de ventrculo esquerdo considerveis.

Durante avaliao no IDPC, verificou-se, ao raio X de trax (Figura 3), a presena de alargamento de mediastino, alterao relevante num paciente do sexo masculino, sabidamente hipertenso, com carga tabgica considervel, trs fatores de risco para o desenvolvimento de aneurisma de aorta abdominal4. Cabe nesse momento salientar o papel pr-inflamatrio do tabaco na parede do vaso dentro do processo de aterognese5. Outrossim, detectou-se a presena de elevados nveis de creatinina. Diante de tal cenrio, tornou-se imperativa a pesquisa de aneurisma de aorta nesse paciente, e o diagnstico foi confirmado por angioressonncia. Os nveis de creatinina detectados mostravam elevao progressiva at os nveis de 2,1 mg/dL (evoluo laboratorial retrospectiva Tabela 1). Exame de urina I mostrou apenas proteinria discreta. Seguiu-se investigao diagnstica com pesquisa de aldosterona srica e urinria, alm da atividade de renina plasmtica cujos valores mostraram-se dentro dos nveis da normalidade (Tabela 1). Com o objetivo de quantificar a participao em separado de cada rim na funo renal global e na suspeita de doena renovascular, foi solicitada cintilografia renal dinmica com DTPA, a qual durante a o estgio basal mostrou reduo da funo renal bilateralmente, porm de forma mais acentuada esquerda (funo renal relativa do rim esquerdo de 35%; funo renal relativa do rim direito: 65%). A fase dinmica com teste do captopril mostrou mesma assimetria funcional entre os rins e pior captao do radiofrmaco no rim direito (Figura 4). Realizou-se, ento, angiorressonncia que confirmou a presena de aneurisma de aorta e a de importante

Figura 3. Raio x de trax em incidncia pstero-anterior mostrando imagem em tromba de elefante compatvel com formao aneurismtica da aorta.

estenose de artria renal direita alm de leso estenosante grave junto origem do tronco celaco (Figura 5), achados estes confirmados posteriormente com a realizao da arteriografia renal (Figura 6).

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Tabela 1.Resumo dos exames de bioqumica mais importantes.

13/10/05 Glicose Creatinina Hemoglogina Aldosterona srica Aldosterona urinria Atividade de renina 86 mg/dL 1,4 mg/dL 13,9 mg/dL ------------------11/8/06 86 mg/dL 1,6 mg/dL 11,5 mg/dL ------------------13/02/07 ------------------18 ng/100mL* 13 g/24h** 21,9 pg/mL*** 24/4/07 149 mg/dL 2.1 mg/dL 11.5mg/dL -------------------

* Valores de referncia: 3 a 16 ng/100mL; ** Valores de referncia: 3 a 15 g/24h; *** Valores de referncia: 5 a 27 pg/mL

Figura 4. (primeiro quadro) Cintilografia renal dinmica basal com DTPA: Assimetria da funo renal relativa, com menor funo do rim esquerdo (funo renal relativa do rim esquerdo: 35%, funo renal relativa do rim direito: 65%); (segundo quadro) Cintilografia renal com DTPA sensibilizado pelo captopril: assimetria da funo renal relativa com menor funo do rim esquerdo. Padro cintilogrfico piora bilateralmente com a administrao do captopril, porm ocorre de forma mais acentuada direita.

Figura 5. Angiorressonncia de abdome (2/8/2006): Doena ateromatosa envolvendo a aorta abdominal desde a transio traco-abdominal que apresenta dilatao aneurismtica fusiforme com uma lmina de disseco em poro traco-abdominal (seta branca). Presena de moderada a importante estenose renal direita (seta vermelha).

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Figura 6. Arteriografia renal: Estenose de 70% proximal da artria renal direita (seta preta).

Apesar de no ter sido investigado, naquele momento, o paciente apresentava assimetria de pulsos perifricos, o que pode refletir a manifestao de uma insuficincia arterial perifrica crnica secundria doena ateromatosa. Tal achado encontra-se em conformidade com a descrio da literatura, a qual relata que apenas 20% dos pacientes portadores de doena vascular perifrica queixam-se aos mdicos6. Caberia, neste momento, a realizao do ndice tornozelo-braquial como mtodo de triagem da doena, e em caso de positividade ou dvida, a realizao de uma ultra-sonografia com Doppler do membro com suspeita de acometimento. A obstruo do tronco celaco poderia manifestar-se em sintoma de angina abdominal refletindo uma angina mesentrica de origem aterosclertica. O provvel motivo de o paciente no ter apresentado quadro clnico caracterstico de dor abdominal aps at 30 minutos das refeies e emagrecimento por anorexia induzida pela dor pode ser atribudo ao desenvolvimento de efeitos colaterais. Mesmo no tendo sido encontrados sopros carotdeos nesse paciente e, assumindo ser a doena aterosclertica uma entidade sistmica, seria lcito supor a existncia de doena ateromatosa nos vasos sanguneos que irrigam o crebro (artrias cerebrais, cartidas, sistema vrtebro-basilar). Assim caberia nessa populao a realizao de Doppler de cartidas. O processo aterosclertico no se resume a formao de placas que obstruam o lmen dos vasos, limitando o fluxo de sangue aos tecidos. O processo inflamatrio, no stio de formao

da placa, pode causar enfraquecimento local do vaso, levando formao de leses aneurismticas, como a apresentada na artria aorta do paciente7. Assim, devemos sempre lembrar a possibilidade de embolizao de pequenos fragmentos da placa para outros stios como o encfalo ou membros inferiores (levando aos quadros de insuficincia vascular cerebral e perifrica aguda). Em virtude da histria de edema agudo de pulmo de repetio em paciente com manifestaes difusas de doena aterosclertica, tornou-se imperativa a pesquisa de causas secundrias para hipertenso, haja vista a hipertenso secundria responder por 5% a 10% dos casos de hipertenso8,9. O desenvolvimento da leso aterosclertica da artria renal ocorre predominantemente no tero proximal, em homens com mais de 50 anos e com progresso em mais de 50% dos pacientes, podendo levar ocluso total do vaso comprometido10. No raramente, a estenose pode apresentar-se bilateralmente, manifestando-se por insuficincia renal aps uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores dos receptores ATI da angiotensina11. Fato curioso foi encontrado nesse caso, a diminuio da funo do rim contralateral estenose na cintilografia, fato j relatado na literatura12. O raciocnio fisiopatognico inclui a promoo de hipertenso arterial, secundria ao rim irrigado pela artria renal estenosada. A hipertenso arterial, por sua vez, promoveria leses a nvel microestrutural no rim contralateral, o que levaria a reduo em sua funo. Tal fato no ocorreria no rim com a artria renal obstruda, desde que o fluxo sanguneo fosse suficiente para as demandas metablicas deste13. O paciente foi submetido ao procedimento endovascular para colocao de endoprtese por via percutnea e se encontra no aguardo para realizao de angioplastia com colocao de stent na artria renal obstruda.

CONCLUSO
A doena aterosclertica consiste numa entidade sistmica de carter no apenas obstrutivo, mas tambm inflamatrio, cuja manifestao inicial pode variar desde a morte sbita (infarto agudo do miocrdio) doena arterial perifrica. Deste modo, a mudana no estilo de vida, incluindo-se uma alimentao adequada (restrita em sal e gorduras monossaturadas; rica em fibras, vegetais e potssio), a realizao de atividades fsicas regulares e uma vida no estressante, compem-se nos pilares de sustentao da preveno primria contra a doena aterosclertica. Nos casos de doena instalada, alm das mudanas no estilo de vida, precisam-se tratar os fatores de risco modificveis que levaram ao surgimento das leses. E nos casos que surgem as complicaes, adiciona-se s primeiras o tratamento das ltimas.

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REFERNCIAS
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