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A quin?
Sinovioanlisis: Microcristales
Hallazgo de Microcristales
Diagnstico Patognomnico
Rp.
Educacin Alternativas farmacolgicas:
AINE Clsico COXIB Dosis Plena 3 a 5 das
Rp.
Educacin Prednisona: 30 mg. por 5 das, 20 mg. por 5 das Un AINE o un COXIB Dosis Intermedias efecto prolongado Un inhibidor de bomba de protones Un DMARD (Droga Modificadora de Enfermedad) Control en 10 das
Caso 3
M. K. H. mujer de 90 aos Gonalgia bilateral moderada, de ritmo mecnico, 5 aos de evolucin, no respuesta a acetaminofen y tramadol Antecedentes: Hipertensin arterial y Angina de pecho Nifedipino 30 mg./da + Diurace 12.5 mg./da + Losartan 50 mg./da + Ecotrin 100 mg./da
Caso 3: Osteoartritis
Examen Fsico Preferencial Genu varo derecho Atrofia bilateral de cuadriceps y contractura en flexin (15) en ambas rodillas Hidrartrosis leve en rodilla izquierda Dolor a los movimientos No dolor en reposo Rayos X. Pinzamiento y osteofitos. Condrocalcinosis
Necesito un AINE
Cules son los riesgos de mi paciente?
Rp.
Educacin Proteccin articular Descarga Calcort 3 mg./da Paracetamol 1000 mg. dos veces al da Colchisol 0.5 mg./da
Paciente motivada para viscosuplementacin Se procede a inyeccin i.a. de cido hialurnico en la rodilla izquierda Paciente se alivia
Osteoartritis
Consideraciones
Pacientes adultos mayores Comorbilidad frecuente Dolor predominantemente mecnico Inflamacin leve a moderada, transitoria
El tratamiento de la Osteoartritis debe disearse para cada individuo, teniendo en cuenta factores como edad, comorbilidad y la presencia de inflamacin
EULAR 2000
Osteoartritis y Dolor
Necesito efecto anti inflamatorio o efecto analgsico? Por qu le duele?
Inflamacin sinovial
Microcristales CPPD, OH Apatita Fragmentos osteo-cartilaginosos
Lesiones seas
Edema medular seo (Resonacia Magntica) Microfracturas trabeculares Hipertensin intrasea sub-condral
Osteoartrits
Sntomas y Signos de Inflamacin
Dolor en reposo Rigidez post-reposo Dolor nocturno Efusin articular moderada Rubor/hipersensibilidad a la palpacin en Interfalngicas
Dolor Inflamatorio
Puede abordarse localmente?
Osteoartritis en Interfalngicas
AINEs/Capsaicina tpica
EULAR 2000
Change in Score
* P<.05
Bradley, et al. N Engl J Med. 1991;325:8791.
AINES Y COXIBS
Intestinal
Crohn
Cardiovascular
Hipertensin arterial Insuficiencia cradaca Trombosis
Infarto de Miocardio u otros factores de riesgo? Cerebrovascular Sindrome antifosfolpido Torniquete para ciruga ortopdica
Renal
Nefropata previa u otros factores?
Hemorrgico
discrasia sangunea
Hipersensibilidad
a Sulfonamidas a Aspirina
Respiratorio
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
AINE + ASA
Antecedente Ulcera Complicada
Odds Ratio
No caucsicos, fumadores, sexo masculino
Gabriel y col AnnIntern Med 1991;115:287 Garca Rodriguez Lancet 1994;343:760 Silverstein y col Ann Intern Med 1995;123:241
12 (8.9%)
Esta diferencia podra ser menor si se usara Naproxeno 250 mg bid o Diclofenaco 75 mg da en la mitad de los pacientes
Etoricoxib 90 60 mg (n=17,412)
3 Tasa* (IC 95%)
<65
65<75 Edad
75
GI = gastrointestinal; PUS = perforacin, lcera y sangrados; ITTm = intencin de tratar modificado; IC = intervalo de confianza; AR = artritis reumatoide; OA = osteoartritis *Tasa = eventos por 100 pacientes-aos; las barras representan 95% de intervalo de confianza
Etoricoxib 90 60 mg (n=17,412)
3 Tasa* (IC 95%)
Las diferencias podran sido menores si se hubiesen empleado dosis de diclofenaco de 75 100 mg
<65
65<75 Edad
75
GI = gastrointestinal; PUS = perforacin, lcera y sangrados; ITTm = intencin de tratar modificado; IC = intervalo de confianza; AR = artritis reumatoide; OA = osteoartritis *Tasa = eventos por 100 pacientes-aos; las barras representan 95% de intervalo de confianza
Lumiracoxib y OA
El ensayo TARGET se hizo con dosis que no son las indicadas para OA
Lumiracoxib: 400 mg qd Naproxeno: Ibuprofeno: 500 mg bid 800 mg tid
A esas dosis Lumiracoxib se asoci con menor riesgo de complicaciones de lceras que los comparadores, excepto en los usuarios de aspirina
Hawkey CJ. 2007 Gastroenterology. 2007:133(1):57-64.
Riesgo Cardiovascular
Infarto de Miocardio
COXIBS vs. Placebo 1.46 (1.02 2.09) COXIBS vs. AINES 1.45 (1.09 1.93)
Chen L-Ch 2007 Pharmacoepidemiology and Drug Safety 16:762-72
< 3 meses
% por 100 pacientes-ao
No grupo placebo
2 1.29 1 1.21
1.55 0.61
Etoricoxib 60 mg Placebo Etoricoxib 60 mg (n=2623) (n=1674) (n=1707) pt-ao 542 pt-ao 329 pt-ao 1355
*Approximadamente 3100 pacientes tratados con etoricoxib 60 mg por >4 semanas en estudios de osteoartrosis, artritis reumatoide o lumbalgia crnica. Los estudios tuvieron una duracin de 4 semanas o ms. Datos en archivo, MSD.
Lumiracoxib
Ms eventos cardiovasculares (infarto cardaco no fatal) que con naproxeno en NO usuarios de aspirina. No diferencia con Ibuprofeno
Interacciones
Aspirina Dosis Bajas1
AINES
COXIBS
AINEs
1ATTC.
2Catella-Lawson
AINEs
1ATTC.
2Catella-Lawson
AINEs
1ATTC.
2Catella-Lawson
AINEs
Indobufeno, Flurbiprofeno, Naproxeno?
COXIBS
1ATTC. 2Catella-Lawson
Efecto Protrombtico
Hipertensos
Aumento 4-6 mm Hg Especialmente en Tratados con IECA Betabloqueadores
Pope JE, et al. Arch Intern Med. 1993;153:477-484 2 Johnson, et al. Ann Intern Med. 1994;121:289-300
Lumiraxocib: Hepatotoxicidad
Medicines Regulator cancels registration of anti inflammatory drug, Lumiracoxib (Prexige) Media statement 11 August 2007
Oxaprozin: Caso de hepatotoxicidad sintomtica, se resolvi Ibuprofeno: 3 casos agravando la disfuncin heptica de pacientes con Hepatitis C Piroxicam: Informe de casos de hepatitis colosttica Droxicam: Informe de 4 casos que se recuperaron. Nimesulida: Informe de caso agudo, recuperado Sulindac
2. Idiosincrtica:
independientes de la dosis metabolizados a axcil-glucornidos reactivos que pueden formar enlaces covalentes con protenas plasmticas y hepatocelulares, tornndolas inmungenas Citotoxicidad mediada por clulas T citotxicas o dependiente de anticuerpos
Cunto?
MEDAL
AINES (y COXIBs)
Reacciones Adversas DosisDependiente
Lesiones Gastro-duodenales Hipertensin Fenmenos trombticos Hepatotoxicidad con Prexige 200 y 400 mg
Cuntoen Osteoartritis?
La menor dosis posible
EULAR 2000
mg Naproxeno: 250 bid Diclofenaco: 25 tid 75 qd Ibuprofeno: 400 tid Celecoxib: 100 bid 200 qd Etoricoxib: 60 30 qd Lumiracoxib: 100 qd
Cunto tiempo?
Etoricoxib 60 y 90 mg combinados (320 eventos) Diclofenaco 150 mg (323 eventos) Etoricoxib contra diclofenaco RD = 0.95 (IC del 95%: 0.81, 1.11)
P = 0.496 6 12 18 24 30 36 42
Meses
16,819 16,483 13,359 12,800 10,733 10,142 8277 7901 6427 6213 4024 3832 805 815
CV = cardiovascular; PP = por protocolo; IC= Intervalo de confianza; RD = Riesgo de Dao Adaptado de Cannon CP y cols. Lancet 2006;368:1771-1781
P=0.251
6 12 18 24 30 36 42
Meses
Pacientes en riesgo Etoricoxib 17,412 Diclofenaco 17,289 13,709 13,203 10,973 10,396 8401 8039 6506 6321 4061 3876 818 820
GI = gastrointestinal; POS = perforacin, obstruccin, sangrados; ITTm = intencin de tratar modificado; IC = intervalo de confianza; RD = riesgo de dao
Cunto tiempo?
El menor tiempo posible
Cul NO?
Alto riesgo gastrointestinal
Ninguno es seguro
Hipertensin
No Etoricoxib
Cul NO?
Riesgo Heptico
No diclofenaco, No lumiracoxib
Alergia a Sulfas
No Celecoxib
AINEs y Osteoartritis
Antes y Durante
Presin arterial Creatinina Pruebas hepticas Hemoglobina
Terapia Antiinflamatoria
Conclusiones
1. Decisin en cada individuo 2. Uso en presencia de dolor inflamatorio y en 3. 4. 5. 6. 7.
pacientes sin alto riesgo La menor dosis El menor tiempo posible Eleccin segn perfil de toxicidad de la droga Reforzar la seguridad: Gastroproteccin, Tratamiento de la HTA Monitoreo
Gracias a M. S. D.
Por permitirme exponer mis ideas, sin torturar a los nmeros