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SERIES. VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (II)

MODALIDADES DE VENTILACIN
Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos

Ventilacin mecnica controlada y asistida-controlada

C.M. Reina Ferragut
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. Espaa.

La ventilacin mecnica controlada (VMC) es un modo de ventilacin en la que el respirador suministra al paciente el volumen o presin programados sin que el paciente intervenga de forma activa. La VMC est indicada en los pacientes con alteracin neurolgica importante, sedacin profunda, shock o insuficiencia respiratoria grave. En esta modalidad el respirador asegura toda la ventilacin, disminuyendo el gasto energtico y reduciendo el riesgo de hiperventilacin e hipoventilacin. En la ventilacin asistida controlada el respirador acta proporcionando al paciente el nmero de respiraciones programadas, y adems le permite solicitar nuevas respiraciones si hace un esfuerzo respiratorio suficiente para abrir el sensor de disparo. El respirador es quien efecta todas las respiraciones (las programadas y las solicitadas por el paciente). La ventilacin asistida-controlada est indicada en pacientes sin sedacin profunda que tienen capacidad para iniciar la respiracin, pero que no pueden mantener una respiracin espontnea.

dation, shock or severe respiratory failure. In this mode, breathing is performed by the respirator, diminishing energy expenditure and reducing the risk of hypo- and hyperventilation. In the assist-control ventilation mode the respirator delivers the preset number of breaths and the patient may also obtain further breaths by making a sufficient respiratory effort to open the triggering sensor. All respiration (preset and patient initiated) is performed by the respirator. Assist-control ventilation is indicated in patients without deep sedation who are able to initiate respiration but who cannot maintain spontaneous respiration.

Key words:
Mechanical ventilation. Children. Control ventilation. Assist-control ventilation. Volume ventilation. Pressure ventilation.

Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Nios. Ventilacin controlada. Ventilacin asistida-controlada. Ventilacin por volumen. Ventilacin por presin.

VENTILACIN MECNICA CONTROLADA (VMC)

Consiste en la ventilacin mecnica en la que el respirador suministra al nio la ventilacin programada, sin que el paciente intervenga de forma activa en el proceso. El respirador inicia y termina el ciclo respiratorio.

CONTROL AND ASSIST-CONTROL MODES OF MECHANICAL VENTILATION

Control ventilation is a mode of ventilation in which the respirator delivers the preset volume or pressure regardless of the patients own inspiratory efforts. It is indicated in patients with severe neurological alterations, deep se-

Indicaciones1-5
Las indicaciones de utilizacin de la VMC son los pacientes con alteracin neurolgica (coma), sedacin profunda, inestabilidad hemodinmica importante o insuficiencia respiratoria grave. Para utilizar VMC es preciso

Correspondencia: Dra. C.M. Reina Ferragut. Hospital Son Dureta. Andrea Doria, 55. 07014 Palma de Mallorca. Espaa. Correo electrnico: insaucip@hsd.es Recibido en marzo de 2003. Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.

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que el nio se encuentre en situacin de sedacin profunda o coma, y no debe utilizarse en los pacientes despiertos, por el riesgo de lucha con el respirador. En cuanto el paciente inicie los esfuerzos respiratorios debe pasarse a otra modalidad (asistida-controlada, ventilacin mandatoria intermitente). En funcin de la aplicacin o no de presin positiva telespiratoria (PEEP), se denomina ventilacin con presin positiva intermitente en caso de no utilizacin de PEEP, o ventilacin con presin positiva continua en caso de utilizarla.

Ventajas1-3
1. El respirador asegura toda la ventilacin eliminando el gasto energtico utilizado en la respiracin, lo cual permite al paciente utilizar la energa en la recuperacin de otros procesos. 2. Asegura una ventilacin regular con menor riesgo de hiperventilacin e hipoventilacin que las modalidades espontneas.

Inconvenientes1-3
1. No permite las respiraciones espontneas del paciente. 2. Produce repercusin hemodinmica, ya que aumenta la presin intratorcica media (sobre todo cuando se utilizan niveles de PEEP elevados), disminuyendo el retorno venoso y secundariamente el gasto cardaco. 3. Requiere sedacin profunda y en muchas ocasiones relajacin. Si no existe una adecuada sedacin, aumenta el riesgo de volubarotrauma. 4. Si la VMC se utiliza de forma prolongada puede producir atrofia muscular con disminucin de la capacidad de esfuerzo respiratorio del paciente.

2. Frecuencia respiratoria (FR): 0-6 meses, 30-40 resp./ min; 6-24 meses, 25-30 resp./min; preescolar, 20-25 resp./ min, y escolar, 15-20 resp./min. 3. Tiempo inspiratorio: total, 25-35 % del ciclo; lactante: 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar, 1-1,5 s. 4. Pausa inspiratoria: 0,1-0,3 s, o 10 % del ciclo. 5. Relacin I/E: 1/2-1/3. 6. Flujo: aunque la onda de flujo tpica es la onda cuadrada (flujo constante), tambin se utilizan ondas de flujo decelerado, sinusoidal o acelerado. En algunos respiradores es posible programar la velocidad de flujo o pendiente de rampa y en otros el aparato la calcula de forma automtica segn la FR y la relacin I/E programada. Frmula del flujo: (volumen controlado 60 s)/Ti - pausa. 7. Sensibilidad: anulada. 8. PEEP: 0-2 cmH2O o mayor segn la enfermedad del paciente. 9. Fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2): 10-20 % por encima de la administrada cuando el paciente respiraba de forma espontnea. Puede ser preferible comenzar con FiO2 inicial de uno y disminuirla segn las necesidades. 10. Alarma de presin: 35-40 cmH2O. 11. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2. Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiempo, presin-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad controlada por presin.

VENTILACIN MECNICA CONTROLADA POR PRESIN1-3

Modalidad de ventilacin en la que se programa el pico de presin que debe alcanzar el respirador en cada inspiracin. El VC no es fijo, sino que vara en funcin de los cambios en la complianza y resistencias pulmonares.

VENTILACIN MECNICA CONTROLADA POR VOLUMEN1-3

Es la modalidad de VMC en la que se programa un volumen tidal (VC) o corriente fijo, mientras que la presin alcanzada es variable, aunque limitada. Slo est disponible en los respiradores convencionales (volumtricos).

Indicaciones
1. Esta modalidad es ms utilizada en recin nacidos y lactantes pequeos. 2. Tambin se utiliza con frecuencia en los pacientes con enfermedad pulmonar grave.

Indicaciones
Se utiliza con ms frecuencia en el nio mayor.

Curvas de volumen-tiempo

Ventajas e inconvenientes
1. Sus ventajas es que asegura un volumen constante, con lo que disminuye el riesgo de hipoventilacin o hiperventilacin. 2. Por la variabilidad de presin tiene el inconveniente de aumentar el riesgo de barotrauma.
V

Pausa

Presin

Volumen

Programacin inicial1-3
1. VC: 6-10 ml/kg (en algunos respiradores hay que programar el volumen minuto en vez del VC).

Figura 1. Curva de volumen-tiempo en ventilacin mecnica controlada por volumen y controlada por presin.

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Curvas de presin-tiempo

Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiempo, presin-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad controlada por presin.

P Volumen Presin

MODIFICACIN DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA EN VENTILACIN MECNICA CONTROLADA

La modificacin de los parmetros respiratorios se realizar de acuerdo con la auscultacin pulmonar, pulsioximetra, capnografa y gasometra. Las recomendaciones generales de modificacin son: 1. Hiperventilacin (presin parcial arterial de anhdrido carbnico [PaCO2] baja): disminuir el volumen minuto. a) Ventilacin por volumen: disminuir el VC y/o la FR. b) Ventilacin por presin: disminuir la presin pico y/o la FR. 2. Hipoventilacin (PaCO2 elevada): aumentar el volumen minuto.
Pausa inspiratoria

Figura 2. Curva de presin-tiempo en ventilacin mecnica controlada por volumen y controlada por presin.

Curvas de flujo-tiempo

a) Ventilacin por volumen: FR y/o el VC. b) Ventilacin por presin: aumentar la FR y/o el pico de presin. 3. Hiperoxia (PaO2 elevada): a) Disminuir la FiO2. b) Disminuir la PEEP. c) Disminuir el VC (ventilacin por volumen) o pico de presin (ventilacin por presin). 4. Hipoxemia (PaO2 baja) de causa pulmonar.

Presin

Volumen

Figura 3. Curva de flujo-tiempo en ventilacin mecnica controlada por volumen y controlada por presin.

Ventajas e inconvenientes
1. Disminuye el riesgo de barotrauma. 2. Aumenta el riesgo de hipo/hiperventilacin y de volutrauma.

a) Aumentar la FiO2. b) Aumentar la PEEP. c) Aumentar el Ti. d) Aumentar el VC (ventilacin por volumen) o pico de presin (ventilacin por presin).

Programacin inicial1-3
1. Pico de presin: prematuros, 12-20 cmH2O; lactantes, 20-25 cmH2O, y nio, 25-30 cmH2O. 2. FR: 0-6 meses, 30-40 resp./min; 6-24 meses, 25-30 resp./min; preescolar, 20-25 resp./min, y escolar: 15-20 resp./min. 3. Tiempo inspiratorio/pausa (Ti 25-35 % del ciclo): lactante, 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar: 1-1,5 s. 4. Relacin I/E: 1:2-1:3. 5. Flujo: onda desacelerada. 6. PEEP: 0-2 cmH2O o mayor segn la patologa del paciente. 7. FiO2: segn enfermedad. 8. Sensibilidad: anulada. 9. Alarma de presin: 35-40 cmH2O (menor en recin nacidos). 10. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2, etc.

VENTILACIN ASISTIDA-CONTROLADA1-5
Se caracteriza por ser la ventilacin en la que es respirador acta de forma fija, proporcionando el VC o presin segn el respirador utilizado, pero permitiendo al paciente la demanda de nuevas respiraciones, iniciando nuevo ciclo ventilatorio en caso de demanda. En las grficas de presin-tiempo todas las curvas son iguales, observando muesca negativa nicamente antes de cada ciclo del respirador que inicia el nio (mecanismo de asistida) (figs. 4 y 5). En caso de que el paciente no tenga fuerza suficiente, el respirador toma el mando, administrando la VMC que previamente se ha programado. Por lo tanto, el ciclo respiratorio es iniciado por el respirador o por el paciente, pero realizado siempre por el respirador, con un volumen o presin fijos segn el tipo de ventilacin utilizada.

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Inconvenientes
Ventilacin asistida-controlada por volumen

Disparada por el paciente

1. Si la sensibilidad de disparo (trigger) es inadecuada, puede producirse asincrona paciente-respirador aumentando el trabajo respiratorio y, por lo tanto, el consumo de energa del paciente. 2. Riesgo de hiperventilacin. 3. Riesgo de atrapamiento areo. 4. El esfuerzo del paciente se limita a activar un nuevo ciclo, por lo que no puede saberse si el nio tendr fuerza suficiente para respirar de forma espontnea.

Figura 4. Curva de presin-tiempo en ventilacin asistida-controlada por volumen.

Programacin1-3
1. Para programar el respirador, se utilizarn los mismos parmetros que en la VMC, segn sea de presin o volumen, excepto que se activar la sensibilidad de disparo. En caso de que el paciente quede en apnea o realice esfuerzos respiratorios insuficientes para disparar el respirador, ste actuar en VMC, por lo que es preciso asegurar unos parmetros suficientes que eviten la hipoventilacin. 2. Sensibilidad. Se colocar una sensibilidad que permita que el paciente active las respiraciones sin demasiado esfuerzo, pero evitando el autociclado. La sensibilidad de disparo (trigger) a programar puede ser de presin (1 a 2 cmH2O) o de flujo (1-3 l/min). Nunca debe aumentarse el disparo o trigger para hacer que el paciente aumente su esfuerzo respiratorio.

Ventilacin asistida-controlada por presin

Disparada por el paciente

Figura 5. Curva de presin-tiempo en ventilacin asistida-controlada por presin.

BIBLIOGRAFA
Indicaciones
1. Pacientes sin sedacin profunda y no relajados, con capacidad para iniciar respiraciones espontneas, pero que no pueden mantener completamente la respiracin de forma espontnea. 2. Se utilizar modalidad asistida por presin o volumen segn las mismas indicaciones que en la VMC.
1. Velasco Jabalquinto M, Ulloa Santamara E, Lpez-Herce Cid J. Ventilacin Mecnica. En: Lpez-Herce Cid J, Calvo Rey C, editores. Manual de cuidados intensivos peditricos. Madrid: Publimed, 2001; p. 620-43. 2. Ruza F, Gonzlez Garrido M. Modalidades de ventilacin artificial en el nio. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. Madrid: Norma, 1994; p. 381-99. 3. Chatburn RL. Ventilacin asistida. En: Blumer JL, editor. Gua Prctica de Cuidados Intensivos en Pediatra. Madrid Mosby, 1993; p. 943-55. 4. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation. January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens Care Med 1994;20:150-62. 5. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation. January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens Care Med 1994;20:64-79.

Ventajas
1. Asegura el soporte ventilatorio en cada respiracin. 2. Sincroniza la ventilacin con el esfuerzo respiratorio del paciente. 3. Disminuye la necesidad de sedacin. 4. Previene la atrofia muscular.

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Ventilacin mandatoria intermitente

M.E. Valern Lemaur, J.M. Lpez lvarez, R. Gonzlez Jorge y J.L. Manzano Alonso
Unidad de Medicina Intensiva Peditrica. Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Espaa.

La ventilacin mandatoria intermitente (VMI) es la modalidad de ventilacin mecnica (VM) que permite realizar respiraciones espontneas durante la fase espiratoria de las respiraciones mandatorias del respirador. En funcin de la sincronizacin o no de las respiraciones mandatorias con los esfuerzos del paciente se distinguen dos tipos: no sincronizada y sincronizada (VMIS) y, segn la programacin, VMIS por volumen y VMIS por presin. Las ventajas fundamentales de la VMIS es que el respirador asegura unas ventilaciones controladas y entre ellas permite respirar de manera espontnea al paciente, facilitndose de esta forma la retirada progresiva de la VM. Disminuye el riesgo de barotrauma, produce menor compromiso hemodinmico que la ventilacin controlada, disminuye la atrofia de la musculatura respiratoria, reduce la necesidad de sedacin y relajacin, y permite asociarse con presin de soporte.

Key words:
Mechanical ventilation. Children. Intermittent mandatory ventilation. Synchronization. Pressure support.

CONCEPTOS GENERALES
La ventilacin mandatoria intermitente (VMI) descrita por Kirby en 1971 se define como aquella modalidad de ventilacin mecnica (VM) que permite realizar respiraciones espontneas durante la fase espiratoria de las respiraciones mandatorias (obligatorias) del respirador. Su uso se generaliz a partir de los aos 1970, inicialmente como un mtodo de desconexin de la VM y posteriormente como una alternativa a la ventilacin asistida-controlada. En este tipo de ventilacin se considera ciclo respiratorio al tiempo transcurrido entre dos respiraciones mandatorias, y su clculo se realiza dividiendo 60 entre el nmero de respiraciones mandatorias. A su vez, en el ciclo respiratorio debe considerarse el perodo respiratorio y el perodo espontneo. El perodo respiratorio comprende la fase inspiratoria y espiratoria de cada respiracin controlada que es prefijada por el mdico en algunos respiradores. Este perodo se calcula dividiendo 60 entre el nmero de respiraciones controladas. El perodo espontneo es la diferencia entre el ciclo respiratorio y el perodo respiratorio (fig. 1). Dependiendo de la frecuencia respiratoria (FR) pautada, el soporte respiratorio del paciente en VMI/VMIS puede ser muy variable. El soporte es total cuando todas las respiraciones son mandatorias y parcial cuando parte o la mayora de las respiraciones son espontneas. A su vez, estas respiraciones pueden o no ser soportadas con presin. En el primer caso se denomina VMIS con presin soporte.

Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Nios. Ventilacin mandatoria intermitente. Sincronizacin. Presin de soporte.

INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION

Intermittent mandatory ventilation (IMV) is a mode of ventilation that allows the patient to make spontaneous breaths during the expiratory phase of mandatory ventilator breaths. There are two types of IMV according to whether respirator breaths are synchronized with the patients respiratory efforts: Non-synchronized IMV and synchronized IMV (SIMV), and according to whether SIMV is volume- or pressure programmed. The main advantage of SIMV is that the respirator delivers the preset ventilator pressure and rate while allowing the patient to breath spontaneously, thus facilitating progressive weaning from mechanical ventilation. It diminishes the risk of barotrauma, produces less hemodynamic compromise than control ventilation, reduces atrophy of respiratory muscles and the need for sedation and muscle relaxation and can be associated with pressure support ventilation.

VMI Y VMIS1-6
En la respiracin mandatoria intermitente se distinguen dos tipos, en funcin de la sincronizacin o no de las respiraciones mandatorias con los esfuerzos del paciente.

Correspondencia: Dra. M.E. Valern Lemaur. Unidad de Medicina Intensiva Peditrica. Hospital Universitario Materno-Infantil. La Cuesta-Taco. 38320 La Laguna. Tenerife. Espaa. Recibido en marzo de 2003. Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.

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Ciclo VMIS Perodo VMI Perodo espontneo

VMI

Tiempo

Ciclo VMIS

Figura 1. Ventilacin mandatoria intermitente (VMI) y sincronizada (VMIS): En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiracin espontnea del paciente. En la modalidad VMIS, si el paciente inicia una respiracin durante la ventana de sensibilidad, el respirador le proporcionar una respiracin mandatoria y despus de sta se realizar la respiracin espontnea.

Presin Perodo VMIS VMIS

Ventana de disparo

Tiempo

1. No sincronizada (VMI). El paciente puede realizar respiraciones espontneas en cualquier momento del ciclo y el respirador acta de forma controlada ciclando cuando le corresponde sin sincronizarse con el paciente. Esta modalidad ha sido prcticamente abandonada en la actualidad. 2. Sincronizada (VMIS). La administracin de respiraciones mandatorias coinciden con los esfuerzos inspiratorios del paciente (sincronizacin). En ambas modalidades, VMI y VMIS, las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presin (fig. 2).

Presin

Volumen

Flujo

Tiempo

TIPOS DE SISTEMAS DE VMI

Existen dos sistemas de VMI: VMI con flujo continuo y VMIS con sensibilidad a la presin o al flujo. 1. VMI con flujo continuo. En este modo ventilatorio el respirador proporciona un flujo continuo elevado durante todo el ciclo respiratorio, y ello permite que la respiracin espontnea del paciente pueda realizarse en cualquier momento sin tener que abrir ninguna vlvula a demanda (fig. 3). Se utiliza especialmente en los recin nacidos, ya que no ofrece ninguna resistencia a la respiracin espontnea del paciente. En este caso la respiracin controlada es siempre por presin y puede ser sincronizada o no sincronizada.
Figura 2. Curvas de flujo ventilacin mandatoria intermitente (VMI) regulada por presin e VMI regulada por volumen. En ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (VMIS) por presin (VMIS-P) el flujo es desacelerante, mientras que en la VMIS por volumen (VMIS-V) el flujo es constante, pudiendo aadirse pausa inspiratoria.

2. VMIS con flujo discontinuo. En el sistema VMIS existe una vlvula a demanda que es accionada por el paciente y se abre, permitiendo el paso de un flujo de gas variable. Su efectividad depende de la sensibilidad de la vlvula al esfuerzo inspiratorio del paciente y del flujo de gas que flu-

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Respirador de flujo continuo Cierre mecnico de la vlvula respiratoria

Paciente

2. VMIS regulada por presin. Esta modalidad proporciona respiraciones mandatorias a un nivel de presin prefijada y constante durante toda la inspiracin. En este caso, el flujo es desacelerado. Tambin permite aadir presin de soporte al paciente en sus respiraciones espontneas. Este mtodo tiene las ventajas de evitar presiones pico excesivamente altas en las vas respiratorias y de mantener una misma presin inspiratoria cuando existen fugas del tubo endotraqueal (fig. 6).

PARMETROS A FIJAR EN EL RESPIRADOR1-6

Figura 3. Ventilacin mandatoria intermitente de flujo continuo. Cuando se produce el cierre mecnico de la vlvula espiratoria, el flujo de gas se dirige slo al paciente.

ye a travs de ella. La apertura de esta vlvula puede ser por un descenso de presin (sensado por presin) o por un cambio de flujo (sensado por flujo) (fig. 4). a) VMIS sensada por presin. Utiliza una vlvula proporcional que se abre en funcin de un gradiente de presin entre el circuito (como resultado del esfuerzo inspiratorio) y un nivel de presin pautado. Este gradiente es la variable ms usada para el control de flujo y de presin. b) VMIS sensada por flujo. La vlvula se abre cuando la diferencia entre el flujo administrado por el respirador (inspiratorio) y el flujo que llega a la vlvula espiratoria es igual o superior al flujo programado en el mando de sensibilidad.

1. Concentracin de oxgeno (fraccin inspiratoria de oxgeno [FiO2]). Entre el 5 y el 10 % por encima de la administrada cuando el paciente respiraba de forma espontnea. Puede ser preferible comenzar con FiO2 inicial de uno y disminuirla segn las necesidades del paciente. 2. VC (6-10 ml/kg) o volumen minuto en modalidades volumtricas. 3. Presin inspiratoria mxima en respiradores regulados por presin. En prematuros debe comenzarse por 10-12 cmH2O y en el resto de pacientes por 16-20 cmH2O. Ir ascendiendo de 2 en 2 cmH2O en ambos casos, hasta comprobar adecuada expansin y entrada de aire en el trax. 4. FR: neonatos/lactantes, 30-40 resp./min; nios, 15-30 resp./min. Posteriormente se modificar segn las necesidades del paciente. 5. Presin positiva telespiratoria (PEEP): 2-5 cmH2O. 6. Tiempo inspiratorio (Ti) o relacin inspiracin/espiracin (I/E): Se fija de forma diferente segn el respirador utilizado: a) En porcentaje de tiempo del perodo respiratorio en respiradores de flujo no continuo. Modalidades volumtricas: Ti, 25 %; tiempo de pausa inspiratoria: 10 %. Modalidades de presin: Ti, 33 %. b) En tiempo inspiratorio en milisegundos. c) En relacin I/E: 1/2.

REGMENES VENTILATORIOS CON VMI-VMIS1-6

1. VMIS regulada por volumen. El objetivo de este rgimen ventilatorio es administrar respiraciones mandatorias a una FR determinada y un volumen corriente o tidal (VC) preseleccionado, independientemente de los cambios en la resistencia/complianza (fig. 5).

Reservorio presurizado

Vlvula de demanda de flujo Vlvula unidireccional

Respirador VMIS

Humidificador Paciente

PEEP y vlvula espiratoria

Figura 4. Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (VMIS). Una vlvula de demanda de flujo permite la respiracin espontnea en la mayora de los respiradores actuales. El flujo slo se administra durante la inspiracin.

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Presin VMIS-V

Respiracin mandatoria

Respiracin espontnea

Tiempo

Flujo Respiracin mandatoria Respiracin espontnea

Figura 5. Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada regulada por volumen (VMIS-V). Curvas de presin y flujo durante la respiracin mandatoria sincronizada y regulada por volumen.

Tiempo

Presin VMIS-P

Respiracin mandatoria

Respiracin espontnea

Tiempo

Flujo Respiracin mandatoria Respiracin espontnea

Figura 6. Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada por presin (VMIS-P). Curvas de presin y flujo durante la respiracin mandatoria sincronizada y regulada por presin.

Tiempo

7. Tiempo de rampa: tiempo en que se alcanza la presin inspiratoria programada (se programa en algunos respiradores en la VMIS por presin). En otros respiradores, como en los neonatales de flujo continuo, este tiempo se puede programar con el mando de flujo.

8. Presin soporte (nivel sobre PEEP): es la presin con la que se soporta las respiraciones espontneas del paciente. 9. Lmite superior de presin (en respiradores regulados por volumen): entre el 35 y el 40 o 10 cmH2O por encima del pico de presin inspiratoria.

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10. Lmite superior e inferior de alarma de volumen minuto: 20 % por encima y 20 % por debajo, respectivamente, del volumen minuto pautado. 11. Sensibilidad: por presin: 1,5 a 2 cmH2O; por flujo, 1-3 l/m.

Asma y bronquiolitis
Los nios con asma o bronquiolitis no suelen tolerar la VMIS mientras persista la hiperreactividad bronquial y el atrapamiento areo grave. La lucha con el respirador puede aumentar las presiones alveolares y el atrapamiento. En estos casos es recomendable la VM controlada totalmente, siendo necesarias una adecuada sedacin y quiz la utilizacin de relajantes musculares de forma continuada. Lo idneo sera pautar una FR baja y tiempo inspiratorio corto (25 %) para alargar la espiracin y evitar el atrapamiento y sobredistensin pulmonar y por tanto el barotrauma.

INDICACIONES
Como se ha mencionado anteriormente con la VMI/VMIS el soporte ventilatorio puede ser: 1. Total: cuando todas las respiraciones son mandatorias. 2. Parcial: permite intercalar ventilaciones espontneas, asociadas a las respiraciones mandatorias. Este es el que se utiliza durante la pauta de retirada de la VM, ya que la VMIS permite asegurar un nivel mnimo de ventilacin, realizando el paciente un trabajo respiratorio variable segn su propia demanda y capacidad. Por ello, se utiliza en pacientes con cierta capacidad respiratoria, aunque insuficiente, o que necesitan algunas respiraciones con los VC, tiempo respiratorio y relacin I/E programados.

Recin nacidos y prematuros

Deben utilizarse respiradores con VMIS o VMI de flujo continuo. La VMIS en respiradores con vlvula a demanda provoca fatiga muscular y fracaso respiratorio, ya que su apertura puede generar una resistencia excesiva.

VENTAJAS DE LA VMI-VMIS1-7
1. El respirador asegura unas ventilaciones controladas y entre ellas permite respirar espontneamente al paciente, lo cual facilita la retirada de la VM. 2. Disminuye el riesgo de barotrauma. Por una parte, porque la sincronizacin con el paciente reduce la presin pico mxima (principalmente en la VMIS regulada por volumen) y, por otra, porque las respiraciones espontneas disminuyen la presin media de las vas areas. 3. Produce menor compromiso hemodinmico que la ventilacin controlada, ya que la reduccin de la presin media intratorcica durante las respiraciones espontneas favorece el retorno venoso y el gasto cardaco. 4. En los pacientes ventilados en posicin supina existe una reduccin de la capacidad funcional residual. En ellos, la perfusin pulmonar es mayor en las zonas de declive (posteriores) y la ventilacin en las anteriores. Durante las respiraciones espontneas, en posicin supina, la ventilacin en las regiones posteriores aumenta con la mayor movilidad del diafragma, lo cual mejora la relacin ventilacin/perfusin. 5. La ventilacin controlada conlleva una atrofia muscular y quiz descoordinacin del diafragma y de la musculatura accesoria. En la VMIS tanto cuando el paciente respira de forma espontnea como cuando acciona el trigger (sincronizacin), ste realiza un esfuerzo que ayuda a prevenir esta atrofia. 6. La sincronizacin mejora la adaptacin del paciente a la VM y, por lo tanto, reduce la necesidad de sedacin y relajacin.

APLICACIONES SEGN LAS CONDICIONES CLNICAS

Insuficiencia respiratoria por enfermedad pulmonar obstructiva
Estos pacientes presentan fatiga de la musculatura respiratoria, que puede producir una disminucin del VC con el consiguiente descenso del volumen minuto, un incremento de la relacin Vd/VC (espacio muerto) y retencin de dixido de carbono (CO2) durante la desconexin de la VM. Si en estos pacientes se utiliza una VMIS se deber vigilar el desarrollo de fatiga muscular y aumentar la FR si fuese necesario.

Hipovolemia, fallo cardaco o vasodilatacin marcada

En estos pacientes, la VMIS puede ser una buena alternativa teraputica, ya que la instauracin de una ventilacin controlada puede producir un descenso del gasto cardaco por disminucin de la precarga secundaria al aumento de la presin intratorcica8.

Alteraciones de la funcin miocrdica7

El efecto hemodinmico de la VMI puede ser tanto favorable como desfavorable. En pacientes postoperados de ciruga cardaca con presiones telediastlicas de ventrculo izquierdo mayores de 16 mmHg o fracciones de eyeccin inferiores a 0,6. La instauracin de VMIS puede producir un descenso del gasto cardaco debido al aumento simultneo de la precarga y poscarga del ventrculo izquierdo. Este descenso del gasto cardaco asociado a la VMIS podra evitarse con un nivel bajo de PEEP. Sin embargo, en los pacientes con funcin ventricular normal, la VMIS tiene un efecto beneficioso sobre la funcin cardiovascular en el postoperatorio de ciruga cardaca, ya que favorece el retorno venoso.

INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES1-6
1. Hiperventilacin. sta puede producir alcalosis respiratoria cuando el volumen minuto programado es alto para las necesidades del paciente. 2. Hipoventilacin. Si el volumen minuto realizado es bajo; esto puede suceder cuando el paciente no es capaz

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CMV C/A

VMIS inicial PS 8 cmH2O

Valoracin clnica y monitoriacin/30 min Progresin/2 h

Si FR > 40 resp./min (recin nacidos) Si FR > 30 resp./min (lactantes)

2-5 resp./min

No

Criterios de interrupcin?

2-5 resp./min

VMIS 2-5 resp./min

Respiracin espontnea 2 h

Volver a ltima VMIS eficaz

Criterios de interrupcin?

No

Extubacin

Figura 7. Protocolo de desconexin de ventilacin mecnica en la modalidad de ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (VIMS). PS: presin de soporte; FR: frecuencia respiratoria.

de accionar el mando de sensibilidad, bien porque el trigger est alto, por exceso de sedacin, alteracin neurolgica o muscular, etc. 3. Barotrauma. El riesgo aumenta cuando la sincronizacin no es adecuada. 4. Fatiga muscular. Tiene lugar cuando el soporte ventilatorio no es adecuado para las necesidades del paciente. Las respiraciones espontneas pueden incrementar el trabajo respiratorio y favorecer la fatiga muscular, que se refleja con respiracin paradjica, hipercapnia e hipoxemia.

SOLUCIN DE PROBLEMAS
1. Hiperventilacin. Disminuir el volumen minuto (FR, presin o VC). 2. Hipoventilacin. Aumentar el volumen minuto (FR, presin o VC). Valorar aumentar la sensibilidad si el paciente realiza inspiraciones pero no es capaz de disparar el respirador. 3. Barotrauma. Trabajar con las mnimas presiones posibles (tanto presin pico, presin meseta como PEEP). 4. Aumento del trabajo respiratorio. Aumentar el nmero de respiraciones mandatorias, o asociar presin de soporte en las respiraciones espontneas. 5. Autociclado. Disminuir la sensibilidad del respirador.

DISMINUCIN DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA EN VMIS5,8,9

Los pacientes quirrgicos sin enfermedad pulmonar por lo general son capaces de respirar de forma espon-

tnea tan pronto como se hayan recuperado de la anestesia, y el modo de ventilacin tiene poca importancia en la decisin de la extubacin. Los pacientes que requieren VM durante un corto perodo de tiempo por insuficiencia respiratoria aguda reversible, tambin tienen una rpida progresin a la ventilacin espontnea. Por el contrario, los que presentan enfermedad respiratoria importante necesitarn una pauta de retirada de la VM ms lenta. No existen protocolos consensuados para la retirada de la VM cuando sta ha sido prolongada. Nosotros proponemos lo siguiente. La desconexin de VM prolongada en un paciente con VMI o VMIS debe comenzar con un nmero de respiraciones mandatorias igual a la frecuencia en ventilacin controlada, e ir descendiendo de 2 a 5 respiraciones mandatorias cada 2 h con valoracin clnica (neurolgica, hemodinmica, respiratoria) y controles cada 30 min. Si existe inestabilidad clnica, acidosis o hipercapnia, vuelven a incrementarse de 2 a 5 respiraciones y se realiza nueva valoracin a los 30 min. Cuando se llega de 2 a 5 respiraciones mandatorias con buena tolerancia se pasa a un mtodo de respiracin espontnea (tubo en T, presin positiva continua en va area, presin de soporte baja) durante 2 h. Habitualmente, la disminucin de la FR mandatoria se asocia con presin asistida en las respiraciones espontneas (fig. 7). Si no existen criterios de interrupcin se realiza la extubacin.

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Modalidades de soporte
J.A. Soult Rubio, E. Peromingo Matute, M.A. Murillo Pozo y J.A. Garca Hernndez
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.

Las modalidades de soporte son de gran utilidad en la prctica clnica y permiten una mayor coordinacin del paciente con el respirador. Sus principales indicaciones son como medida de soporte adicional en pacientes con estmulo respiratorio conservado y durante la retirada de la ventilacin mecnica, sobre todo en pacientes con ventilacin mecnica prolongada.

Key words:
Mechanical ventilation. Pressure support ventilation. Continuous positive airway pressure. Spontaneous breathing.

VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE

Conceptos generales
Se trata de una modalidad de ventilacin asistida en la que el paciente controla la respiracin, determinando el principio y el final del ciclo1. Cada esfuerzo inspiratorio del paciente, que supera la sensibilidad establecida, es asistido por una presin positiva predeterminada (fig. 1). En algunos respiradores, la vlvula es disparada por un descenso en la presin, determinada por la presin negativa generada por el paciente al iniciar el esfuerzo inspiratorio (sensibilidad por presin) y, en otros, el inicio del ciclo est establecido por los cambios de flujo en la va area del paciente (sensibilidad por flujo).

Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Presin soporte. Presin positiva de distensin continua. Respiracin espontnea.

PRESSURE SUPPORT VENTILATION

Assisted mechanical ventilation is highly useful in clinical practice and allows good interaction between the patient and ventilator. The major uses of this mode are to reduce the work of breathing in patients with intact spontaneous breathing and to provide additional support during weaning from mechanical ventilation, especially when this has been prolonged.

Correspondencia: Dr. J.A. Soult Rubio. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Av. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. Espaa. Correo electrnico: jasoult@terra.es Recibido en marzo de 2003. Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.

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Tras la apertura de la vlvula, se genera una onda de presin positiva sincronizada con el esfuerzo inspiratorio del paciente2. El ritmo de elevacin de la presin (retraso inspiratorio o pendiente de flujo) es fijo, aunque puede modificarse en algunos respiradores para hacer ms confortable la respiracin. La presin de soporte se mantiene hasta que el paciente intenta la espiracin, detectada por una disminucin del flujo por debajo de un valor umbral; entonces el respirador interrumpe la presin de soporte y abre su circuito espiratorio3. Habitualmente se fija un lmite de tiempo inspiratorio y, si ste es sobrepasado, el respirador inicia la fase espiratoria. El volumen insuflado depende de la presin de soporte establecida y de las resistencias en la va respiratoria del paciente.

PS

Ventilacin con presin de soporte

Figura 1. Presin de soporte (curva de presin-tiempo).

Indicaciones
1. Pacientes con estmulo respiratorio conservado, pero que necesitan un apoyo adicional para conseguir un volumen minuto adecuado. 2. Durante la retirada de la ventilacin mecnica (VM), slo o asociado a ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (VMIS). 3. Pacientes con VM prolongada, para ir disminuyendo la dependencia del respirador y para evitar agotamiento de la musculatura respiratoria durante la deshabituacin. 4. Como modo inicial de ventilacin en pacientes cuya insuficiencia respiratoria sea debida a un fallo de la musculatura respiratoria, de causa primaria o secundaria.

Parmetros y programacin inicial

1. La presin de soporte es el principal parmetro que debe fijarse. Es la presin con la que se asiste al paciente, sobre el nivel de presin positiva telespiratoria (PEEP). Se fija una presin mnima para superar la resistencia del tubo endotraqueal y la vlvula de demanda (5-10 cmH2O), que debe aumentarse (mximo: 30-35 cmH2O) hasta disminuir el trabajo respiratorio del paciente, conseguir su adaptacin al respirador y una adecuada ventilacin. 2. La sensibilidad de disparo o trigger es el esfuerzo que debe realizar el paciente para abrir la vlvula del respirador. El grado de sensibilidad del trigger puede ser manipulado, obligando al paciente a realizar un menor o mayor esfuerzo inspiratorio para dispararlo. En la sensibilidad por presin los valores establecidos podrn ir desde 0 hasta 20 cmH2O, y sern ms sensibles cuanto menor sea la presin negativa que el paciente debe superar. En la sensibilidad de flujo el rango de flujo suele estar entre 1 y 5 l/min. Debe utilizarse la mayor sensibilidad posible (en general 2 cmH2O de presin o 2 lat./min de flujo), que permita abrir fcilmente la vlvula del respirador sin que se produzca autociclado. 3. La PEEP con reclutamiento de los alvolos colapsados, mejora la oxigenacin. El valor normal inicial es de 0 a 2 cmH2O, aunque puede aumentarse hasta conseguir

una oxigenacin adecuada. Hay que tener en cuenta que una PEEP elevada ocasiona una disminucin del retorno venoso, con disminucin del gasto cardaco, retencin de dixido de carbono (CO2) y empeoramiento de la relacin ventilacin-perfusin. 4. Disminucin inspiratoria, tiempo de rampa o velocidad de presurizacin en aquellos respiradores en los que est disponible. Cuanto mayor sea el retraso inspiratorio, ms lenta ser la velocidad con la que se alcance la presin establecida (fase de presurizacin). Puede ajustarse del 0 al 10 % del tiempo del ciclo inspiratorio, o de 0,02 a 0,4 s en los respiradores que regulan el tiempo de rampa. 5. Sensibilidad espiratoria (en aquellos respiradores que lo tengan disponible). Porcentaje de descenso del flujo inspiratorio en el que el respirador termina de administrar la presin de soporte. Puede ajustarse entre el 1 y el 40 %. 6. La fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2) debe aumentarse o disminuirse para mantener una presin parcial arterial de oxgeno (PaO2) alrededor de 100 mmHg.

Ventajas
1. El paciente mantiene intacta la actividad del centro respiratorio. 2. El respirador respeta los esfuerzos respiratorios del paciente, mejorando la sincrona entre ambos. 3. Puede combinarse con VMIS o presin positiva continua en va area (CPAP) (fig. 2). 4. Reduce la necesidad de sedacin. 5. Puede ajustarse la sensibilidad, segn el esfuerzo del paciente. 6. Puede ajustarse la presin de ayuda, dependiendo del esfuerzo del paciente. 7. Facilita el proceso de retirada de la VM.

Inconvenientes y complicaciones
1. Falta de uniformidad en los distintos tipos de respiradores, en cuanto a inicio del ciclado e interrupcin de la presurizacin.

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VMIS-V + PS

el parmetro, de manera que puede encontrarse el nivel ptimo de presin para cada paciente, observando los cambios en la frecuencia respiratoria.

CPAP
VMIS-V Tiempo PS

Concepto
El respirador mantiene una CPAP durante todo el ciclo respiratorio, en un nio que respira de forma espontnea (fig. 3).

Figura 2. Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada por volumen (VMIS-V) ms presin de soporte (PS) (curva de presin-tiempo).

Indicaciones
1. Insuficiencia respiratoria leve-moderada, con esfuerzo respiratorio conservado. 2. Capacidad residual funcional disminuida, para evitar el colapso alveolar. 3. Durante la retirada de la VM o destete, como ltima fase previa a la extubacin.

CPAP

Parmetros
P 4

0 Respiraciones espontneas

1. CPAP se fija inicialmente entre 5 y 10 cmH2O. 2. En las alarmas de volumen se fijan niveles mnimos y mximos de volumen minuto, segn el peso del nio. 3. La FiO2 se aumentar o disminuir para mantener una PaO2 alrededor de 80-100 mmHg, teniendo en cuenta que una FiO2 > 0,6 produce toxicidad.

Figura 3. Presin positiva continua en la va area (CPAP) de 4 cmH2O (curva de presin-tiempo).

Ventajas
1. Puede combinarse con otras modalidades de ventilacin. 2. Evita el colapso alveolar, mejorando la oxigenacin.

2. Requiere una estricta monitorizacin del volumen corriente, para evitar la hipoventilacin, ya que un aumento de la resistencia en la va area, a presin constante, supondra una disminucin del volumen insuflado. 3. En pacientes con alta resistencia en la va area puede ser mal tolerado, por generarse picos de flujo muy elevados al inicio de cada ciclo. En algunos respiradores esto puede mejorarse, aumentando el retraso inspiratorio, que hace ms lenta y confortable la puesta en marcha de la inspiracin. 4. El uso de frmacos depresores del sistema respiratorio debe ser cuidadoso, ya que esta modalidad precisa un esfuerzo inspiratorio conservado. Est contraindicado el uso de relajantes musculares.

Inconveniente
El paciente debe ser capaz de realizar un esfuerzo inspiratorio eficaz.

Solucin de problemas
Las modificaciones se realizaran en funcin de: 1. La frecuencia y esfuerzo respiratorio: un mayor esfuerzo y/o frecuencia respiratorios requieren el aumento de CPAP y viceversa. 2. La gasometra: una disminucin de la oxigenacin requiere el aumento de la CPAP y/o FiO2.

Solucin de problemas
1. La dificultad del paciente para disparar el respirador se corrige aumentando la sensibilidad o trigger. 2. El volumen circulante y la frecuencia respiratoria varan segn la presin administrada: niveles de presin excesivos conducirn a hiperinsuflacin y pausas de apnea y presiones insuficientes conducen a taquipnea e hipoventilacin. En estos casos debe ajustarse la presin de soporte. Los cambios se producen rpidamente en cuanto se modifica

BIBLIOGRAFA
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Nuevas modalidades de ventilacin mecnica

J. Lpez-Herce Cid y A. Carrillo lvarez
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

En los ltimos aos se han desarrollado nuevas modalidades que intentan mejorar las caractersticas de la ventilacin mecnica (VM) y su adaptacin al paciente. Las modalidades programadas por volumen y controladas por presin (volumen controlado regulada por presin, ventilacin por presin adaptable, ventilacin con autoflow), intentan unir las ventajas de los dos modos fundamentales de ventilacin, programando el volumen pero introduciendo el mismo con un flujo desacelerante. Estos tipos de ventilacin pueden realizarse tanto en modos de ventilacin controlada-asistida, ventilacin mandatoria intermitente sincronizada o en presin de soporte (volumen asistido o garantizado). Otras modalidades ofrecen una ventilacin por presin con un flujo continuo durante todo el ciclo respiratorio (BIPAP, DUOPAP, APRV) por las que el paciente puede respirar en cualquier momento. Algunos respiradores incorporan nuevas modalidades (ventilacin de soporte adaptable) en las que se calcula un volumen minuto segn el peso del paciente y el porcentaje de ayuda que se quiere dar y el respirador ayuda al paciente con respiraciones controladas y/o en presin de soporte variable, segn el nmero de respiraciones espontneas y el volumen que se introduzca en ellas. Por ltimo, otras modalidades (ventilacin asistida proporcional) ofrecen ayuda al paciente de forma proporcional a su esfuerzo respiratorio. Estas nuevas modalidades pueden favorecer la adaptacin de la VM. No existe una modalidad mejor que otra; en cada paciente es necesario valorar qu modo de ventilacin se adapta mejor a sus caractersticas y condiciones.

teristics of mechanical ventilation and its adaptation to the patient. Volume-programmed and pressure-controlled ventilation (volume-controlled pressure-adjusted, adaptable pressure ventilation, autoflow ventilation) attempt to combine the advantages of volume and pressure ventilation by controlling volume but with decelerated flow. These types of ventilation can be programmed in controlled, assisted, intermittent mandatory ventilation, or support ventilation mode. Other modalities offer pressure ventilation with continuous flow during the respiratory cycle (BIPAP, DUOPAP, APRV) and allow the patient to breathe spontaneously. Some ventilators have new modalities (adaptable support ventilation) that calculate the best minute ventilation according to the patients weight and the level of support required. The ventilator provides support according to spontaneous respiratory frequency and tidal volume. Other modalities (proportional assist ventilation) provide support according to the patients respiratory efforts. These new modalities can improve the adaptation of mechanical ventilation to the patient. None of these modalities are superior to the others. The choice of ventilation mode should be individualized according to each patients characteristics.

Key words:
Mechanical ventilation. Pressure ventilation. Volume ventilation. Adaptable support ventilation. Proportional assist ventilation. Children.

INTRODUCCIN
En los ltimos aos se han desarrollado nuevas modalidades de ventilacin mecnica (VM) que intentan mejorar la coordinacin entre el respirador y el paciente, disminuir las posibilidades de lesin pulmonar asociada a la VM, y permitir un cambio ms o menos automtico de la ayuda respiratoria dependiendo del estado respiratorio del paciente. Algunas modalidades se han probado sobre todo en adultos.

Palabras clave:
Ventilacin mecnica. Ventilacin por presin. Ventilacin por volumen. Modalidades de soporte adaptable. Ventilacin proporcional. Nios.

NEW MODALITIES OF MECHANICAL VENTILATION

In the last few years new mechanical ventilation modalities have been developed that aim to improve the charac-

Correspondencia: Dr. J. Lpez-Herce Cid. Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Dr. Esquerdo, 49. 28009 Madrid. Espaa. Correo electrnico: pielvi@retemail.es Recibido en marzo de 2003. Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.

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Presin variable hasta alcanzar el volumen programado

Tiempo

B
Inspiracin

Espiracin

Tiempo

C
Inspiracin

Tiempo

Espiracin

Figura 1. Curva de presin-tiempo (A), volumen-tiempo (B) y flujo-tiempo (C) en modalidades de volumen cicladas por presin.

presin hasta alcanzar el volumen programado. Si las condiciones del paciente cambian (p. ej., aparece broncospasmo) se producir un descenso del VC y en las siguientes respiraciones el ventilador, automticamente, ir aumentando de manera progresiva la presin hasta alcanzar el volumen programado. Si el broncospasmo cede, el respirador detecta que con la presin realizada el volumen es mayor del programado y va disminuyendo ciclo a ciclo la presin hasta alcanzar el volumen programado. No hay una denominacin nica para esta modalidad, utilizando cada tipo de respirador un nombre diferente, volumen controlado regulado por presin (VCRP), (Siemens), ventilacin por presin adaptable (Hamilton), ventilacin con autoflow (ventilacin mecnica con presin positiva intermitente con autoflow) (Drger)1. Esta modalidad puede aplicarse en controlada, asistida-controlada y ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (VMIS) (aunque slo los respiradores de la ltima generacin la tienen en VMIS). Esta modalidad puede tambin ser programada con respiradores ms antiguos en los que es posible elegir el tipo de flujo (onda cuadrada, desacelerante o sinusoidal). En estos respiradores se elige la modalidad de volumen controlado o VMIS por volumen, se programa un tiempo de meseta o pausa de 0 y un tipo de flujo desacelerante. Esta modalidad tambin se consigue en otros respiradores (Drger) en los que se programa el VC y es posible limitar de forma progresiva la presin dentro de unos lmites hasta alcanzar una curva de presin cuadrada. La figura 1 A-C refleja las curvas de presin-tiempo, volumen-tiempo y flujo tiempo en esta modalidad.

Parmetros

VENTILACIN PROGRAMADA POR VOLUMEN

Y CONTROLADA POR PRESIN1

Concepto y denominacin
Son modalidades que mezclan caractersticas de la ventilacin por volumen y por presin1. Como en una modalidad de volumen se programa el volumen corriente o tidal (VC) y/o el volumen minuto. El volumen por tanto ser constante. Pero el respirador introduce ese volumen al paciente con un flujo desacelerante. Dependiendo del estado del paciente (sedacin, secreciones, broncospasmo, enfermedad parenquimatosa pulmonar, etc.), la presin ser ms o menos elevada, como las modalidades de volumen: el volumen es constante y la presin es variable. Como las modalidades de presin, el flujo es desacelerante y no hay pausa inspiratoria. El respirador inicia su ciclo controlado por presin con unas presiones bajas y mide el volumen conseguido. En cada ciclo va incrementndose de manera progresiva la

1. VC. 2. Tiempo inspiratorio (no se fija el tiempo de pausa o este se pone a 0). 3. Frecuencia respiratoria (FR). 4. Fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2). 5. Presin positiva telespiratoria (PEEP). 6. Alarmas de presin y volumen. 7. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algunos respiradores). 8. Presin de soporte (en la modalidad de VMIS). 9. Sensibilidad (en asistida-controlada y VMIS). 10. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la espiracin (si se utiliza presin de soporte). 11. Tipo de flujo: desacelerante (en los respiradores en los que se puede elegir el tipo de flujo).

Formas de ventilacin
En esta modalidad puede ventilarse en ventilacin controlada, asistida-controlada o VMIS con o sin presin de soporte.

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Indicaciones
1. Las mismas que la ventilacin por volumen o por presin. Puede ser la ventilacin de inicio de cualquier paciente1. 2. Suele utilizarse en pacientes con riesgo de barotrauma para asegurar un VC constante a pesar de las variaciones del estado respiratorio del paciente.

Modificaciones segn las condiciones clnicas

El aumento o disminucin de la asistencia se realiza igual que en otras modalidades de volumen. 1. Hipoventilacin. Aumentar el volumen minuto incrementando la FR y/o el VC. 2. En VMIS. Si el paciente tiene respiraciones espontneas y stas son superficiales, se valorar aadir o subir la presin de soporte. 3. Hiperventilacin. Disminuir el volumen minuto reduciendo el VC y/o la FR.

Sensibilidad Ventilacin soportada por presin

Tiempo

Volumen corriente programado

Tiempo

Ventajas
1. Comparte las ventajas de las modalidades de volumen el mantener un volumen minuto constante. 2. Comparte con las modalidades de presin la ventilacin con picos de presin ms bajos y la utilizacin de un flujo desacelerante que en algunos pacientes mejora el llenado alveolar y la distribucin de aire en el pulmn.

Volumen constante

Inconvenientes
1. La presin es variable. Al igual que en las modalidades de volumen, existe riesgo de barotrauma cuando las condiciones de la va respiratoria o el pulmn empeoran, ya que la presin aumenta hasta introducir el volumen programado. 2. Cada vez que se desconecta el respirador, por ejemplo para aspirar, el respirador empieza a ciclar con presiones bajas hasta alcanzar la presin necesaria para introducir el volumen programado.
Tiempo Flujo desacelerante

Figura 2. Curvas de presin-tiempo (A), volumen-tiempo (B) y flujo-tiempo (C) de la modalidad de volumen asistido-volumen garantizado.

VOLUMEN GARANTIZADO O VOLUMEN ASISTIDO

Concepto
Es tambin una modalidad de volumen ciclada por presin en la que se programa el VC y el respirador cicla por presin con un flujo desacelerante, pero que funciona slo en las respiraciones espontneas del paciente1. El respirador realiza una presin de soporte variable hasta alcanzar el VC programado. Si el paciente realiza un VC y volumen minuto mayor del programado el respirador no le ayuda (se queda en presin positiva continua en va area [CPAP]). Si el paciente realiza un VC menor del prefijado, el respirador le ofrece una presin de soporte para alcanzar el volumen programado. La presin de soporte vara respiracin a respiracin de acuerdo al esfuerzo del paciente.

El respirador inicia su ciclo por presin de soporte con unas presiones bajas y mide el volumen conseguido. Ciclo a ciclo se va incrementando de manera progresiva la presin de soporte hasta alcanzar el volumen programado. Si las condiciones del paciente cambian, por ejemplo, aparece broncospasmo, se producir un descenso del VC y en las siguientes respiraciones el ventilador automticamente ir aumentando de manera progresiva la presin, hasta alcanzar el volumen programado. Si el broncospasmo cede el respirador detecta que con la presin realizada el volumen es mayor del programado y va disminuyendo ciclo a ciclo la presin hasta alcanzar el volumen programado. Las curvas de presin-tiempo, volumen-tiempo y flujo tiempo de esta modalidad se recogen en la figura 2 A-C. Dependiendo del tipo de respirador utilizado se denomina volumen garantizado (Drger) o volumen asis-

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A
Respiraciones espontneas

Ventajas
1. Igual que en la presin de soporte, el paciente manda sobre el respirador (decide cundo empieza y termina la respiracin, y consigue ms o menos aire dependiendo de su esfuerzo respiratorio). 2. Adapta la presin de soporte a la situacin del paciente (si el paciente inspira por s mismo mayor cantidad de aire le ayuda menos y viceversa). 3. Asegura ms la ventilacin que la presin de soporte. 4. Tericamente no es necesario ir disminuyendo el VC. Cuando el paciente inspira por s mismo casi todo el volumen (la presin de soporte realizada por el respirador es inferior a 4-8 cmH2O), puede ser extubado.

El nio puede respirar espontneamente en cualquier momento

B
Respiraciones espontneas

Inconvenientes
1. En la mayora de los respiradores no puede asociarse a VMIS. 2. En el volumen asistido si el paciente hace pocas respiraciones espontneas y no alcanza el volumen minuto mnimo programado, el respirador aumenta el VC por encima del programado para alcanzar el volumen minuto mnimo, lo cual podra aumentar el volutrauma. Esto no sucede en el volumen garantizado. 3. La existencia de fugas importantes alrededor del tubo endotraqueal puede hacer que el respirador aumente de forma excesiva la presin de ayuda y el tiempo que mantiene la misma.

Tiempo

Figura 3. Curvas de presin-tiempo (A), y flujo-tiempo (B) de la modalidad de BIPAP, DUOPAP o APRV.

tido (Siemens). El volumen garantizado, adems de proporcionar una presin de soporte variable, tambin es capaz de proporcionar al paciente respiraciones controladas con el volumen prefijado si el nio no realiza por s mismo el nmero mnimo de respiraciones programadas.

BIPAP, DUOPAP Y APRV

Concepto y denominacin
Son modalidades de presin que mantienen un flujo continuo en todo el ciclo respiratorio tanto en la inspiracin como en la espiracin, por lo que permite al paciente realizar respiraciones espontneas en cualquier momento del ciclo2,3. La figura 3 A y B expresa las curvas de presin-tiempo y flujo tiempo de estas modalidades. BIPAP y DUOPAP son sinnimos. APRV es la ventilacin por liberacin por presin. Su forma de ciclar es igual a la BIPAP, pero se programan tiempos inspiratorios muy largos y relacin I/E invertida (aunque el respirador no tenga modalidad APRV, sta puede programarse en BIPAP).

Parmetros
1. VC. 2. Volumen minuto mnimo (en algunos respiradores). 3. FiO2. 4. PEEP. 5. Alarmas de presin, volumen, FR y apnea. 6. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algunos respiradores). 7. Sensibilidad. 8. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la espiracin (en algunos respiradores). 9. FR mnima (en volumen garantizado).

Parmetros
1. Presin pico. 2. Tiempo inspiratorio. 3. FR. 4. Tiempo espiratorio (en la modalidad de APRV en vez de fijar la FR). 5. FiO2. 6. PEEP. 7. Alarmas de presin y volumen. 8. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en algunos respiradores).

Indicaciones
Las mismas que la presin de soporte, fundamentalmente la retirada de la asistencia respiratoria en pacientes en quienes el esfuerzo respiratorio es insuficiente para alcanzar un VC adecuado.

Modificaciones segn las condiciones clnicas

1. Hipoventilacin: aumentar el VC. 2. Hiperventilacin: disminuir el VC.

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9. Presin de soporte. 10. Sensibilidad. 11. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la espiracin (si se utiliza presin de soporte).

Ventilacin controlada

Formas de ventilacin
Con la misma modalidad, el paciente estar en ventilacin controlada si no efecta respiraciones y en ventilacin mandatoria intermitente por presin si realiza respiraciones espontneas, a las que puede aadirse presin de soporte.

Respiraciones espontneas P

Respiraciones espontneas

Tiempo

Indicaciones
Las mismas que la ventilacin por presin. Puede ser la ventilacin de inicio y retirada de la asistencia de cualquier paciente.

B
Respiracin espontnea

Ventilacin controlada Respiracin espontnea

Modificaciones segn las condiciones clnicas

El aumento o disminucin de la asistencia se realiza igual que en otras modalidades de presin2,3. 1. Hipoventilacin. Aumentar el volumen minuto incrementando la FR y/o el pico de presin. Si el paciente tiene respiraciones espontneas y stas son superficiales, se valorar aadir o subir la presin de soporte. 2. Hiperventilacin. Disminuir el volumen minuto, reduciendo el pico de presin y/o la FR. 3. Retirada de la asistencia respiratoria. Ir disminuyendo la FR hasta mantener en presin de soporte.

Tiempo

Figura 4. Curva de presin-tiempo en modalidad de ventilacin mandatoria minuto.

Parmetros
1. VC o volumen minuto. 2. FR. 3. FiO2. 4. PEEP. 5. Sensibilidad. 6. Relacin I/E (mediante tiempo inspiratorio y flujo, o porcentaje de tiempo inspiratorio y pausa). 7. Presin de soporte (en algunos respiradores). 8. Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en la presin de soporte). 9. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la espiracin (en la presin de soporte). Alarmas de presin, volumen, FR, apnea.

Ventajas
1. Comparte las ventajas de las modalidades de presin con mejor distribucin del aire y menos riesgo de barotrauma. 2. Permite las respiraciones espontneas en cualquier momento del ciclo respiratorio, lo cual facilita la adaptacin del respirador al paciente.

Inconvenientes
Como en todas las modalidades de presin, el volumen es variable, con riesgo de hipoventilacin e hiperventilacin (volutrauma).

VENTILACIN MANDATORIA MINUTO (VMM)

Concepto
Es una modalidad de ventilacin que asegura un volumen minuto mnimo. Si el paciente realiza espontneamente el volumen minuto mnimo, el respirador no cicla. Si el paciente no respira, o lo hace de forma insuficiente, el respirador cicla con un VC y una frecuencia programada hasta alcanzar el volumen minuto mnimo (fig. 4). En algunos respiradores puede aadirse presin de soporte (PS) a las respiraciones espontneas: VMM + PS.

Indicaciones
Retirada de la asistencia respiratoria.

Modificaciones segn las condiciones clnicas

1. Hipoventilacin. Aumentar el volumen minuto (capacidad vital y/o FR). 2. Hiperventilacin. Disminuir el volumen minuto (capacidad vital y/o FR). 3. Retirada de la VM. Ir disminuyendo de manera progresiva el volumen minuto. Si se observa que el paciente realiza de manera espontnea todo el volumen minuto no es necesario modificar la programacin.

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Ventajas
1. Permite un descenso progresivo y automtico de la asistencia respiratoria, ya que las respiraciones que no realiza el paciente las asegura automticamente el respirador. 2. Puede utilizarse como nica ventilacin para todo tipo de pacientes y enfermedades. No es necesario cambiar de modalidad para realizar la retirada de la ventilacin.

Parmetros
1. Peso del paciente. 2. Porcentaje de ayuda respiratoria. 3. FiO2. 4. PEEP. 5. Sensibilidad. 6. Alarmas de presin, volumen, FR, volumen atrapado, apnea. 7. Tiempo de rampa. 8. Porcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la espiracin.

Inconvenientes
El mdico puede no saber cuntas respiraciones hace el paciente y cuntas el respirador.

VENTILACIN DE SOPORTE ADAPTABLE

Concepto
Es una modalidad de ventilacin que mantiene un volumen minuto programado a partir del peso del paciente y el porcentaje de ayuda deseada, con un VC y una FR que se ajustan respiracin a respiracin ptimas de acuerdo con las caractersticas del paciente4. El respirador determina la complianza y resistencia del paciente durante las primeras 5 respiraciones y a partir de ellas aplica una presin controlada para alcanzar el VC programado. Similar a las modalidades de volumen cicladas por presin, el respirador cicla por presin con flujo desacelerante y asegura un VC ptimo. Adems: 1. Si el paciente realiza respiraciones espontneas, las respiraciones realizadas por el respirador disminuyen de forma automtica, para que la FR total se acerque a la programada. 2. Si las respiraciones espontneas del paciente son superficiales y no consigue el VC programado el respirador el ofrece la presin de soporte necesaria para alcanzarlo. 3. En pacientes sedados y sin respiracin espontnea, la ventilacin de soporte adaptable (VSA) funciona como una ventilacin de volumen ciclada por presin en la que el VC y la FR no los fija directamente el mdico, sino que los decide el respirador a partir de los datos de peso y porcentaje de asistencia programados. 4. En pacientes que realizan respiraciones espontneas, la VSA funciona como una VMIS de volumen ciclada por presin, ms presin de soporte variable (volumen asistido o volumen garantizado), en el que la frecuencia de VMIS viene determinada por los datos de peso y porcentaje de asistencia programados y nmero de respiraciones espontneas que realiza el paciente. Cuando el nmero de respiraciones espontneas aumenta, disminuye el de las programadas4. El respirador determina el tiempo inspiratorio y la relacin I/E segn las caractersticas del paciente para conseguir la menor presin inspiratoria.

Indicaciones
1. Las mismas que la ventilacin por volumen o por presin4. 2. Puede ser la nica modalidad de ventilacin de cualquier paciente (exceptuando el perodo neonatal).

Modificaciones segn las condiciones clnicas

1. Hipoventilacin. Aumentar el porcentaje de asistencia respiratoria, con lo cual disminuir el volumen minuto programado. Si el VC es bajo, aumentar el peso. 2. Hiperventilacin. Disminuir el reduciendo el VC y/o la FR. 3. Retirada de la VM. Ir disminuyendo progresivamente el porcentaje de asistencia respiratoria. Con el 25 % de asistencia puede realizarse la extubacin del paciente.

Ventajas
1. Se adapta automticamente a las caractersticas del paciente en cada momento (nmero y tipo de respiraciones, complianza y resistencia de la va area y pulmn). 2. Ventila con la menor presin posible. Elige la mejor manera de introducir el aire en cada momento dependiendo del estado del paciente4. 3. Permite las respiraciones espontneas del paciente y las ayuda hasta conseguir el volumen programado. 4. Es sencillo de programar. 5. Puede utilizarse como nica ventilacin para todo tipo de pacientes (exceptuando el perodo neonatal) y enfermedades. No es necesario cambiar de modalidad para realizar la retirada de la ventilacin y puede disminuir el tiempo de retirada de la asistencia2.

Inconvenientes
1. No permite al mdico programar directamente los parmetros de capacidad vital, FR y relacin I/E. 2. Existe escasa experiencia en pacientes peditricos. 3. El algoritmo de funcionamiento tiende a ventilar con VC bajos y frecuencias altas. 4. Slo est disponible en un modelo de respirador (Galileo, Hamilton).

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VENTILACIN ASISTIDA PROPORCIONAL

Concepto
Es una presin de soporte variable en la que el respirador ajusta de forma instantnea la presin de acuerdo con el esfuerzo respiratorio del paciente (al volumen y flujo generado por el paciente). La presin ofrecida por el respirador se ajusta instantneamente a los requerimientos del paciente, y es proporcional al esfuerzo inspiratorio del mismo; a mayor esfuerzo, mayor ayuda5. Igual que en la presin de soporte el paciente determina la FR, el tiempo de inspiracin, y su esfuerzo contribuye a la entrada de aire. El respirador acta midiendo el flujo y el volumen de forma instantnea, calculando la resistencia y elastancia del paciente y proporcionando la presin de soporte necesaria para compensarlas.

COMPENSACIN AUTOMTICA DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

Concepto
El respirador mide instantneamente la resistencia y complianza del tubo endotraqueal y las vas areas y ofrece una presin para compensarlas6. La presin es diferente segn el flujo de aire generado por el paciente.

Parmetros
1. Compensacin de tubo endotraqueal y/o vas areas. 2. Calibre del tubo endotraqueal. 3. Porcentaje de compensacin.

Indicaciones
1. En cualquier modalidad para ayudar al paciente a compensar la resistencia del tubo endotraqueal y/o la va area6. 2. Puede usarse como alternativa a la presin de soporte, la CPAP o el tubo en T en la retirada de la asistencia respiratoria.

Parmetros
1. Porcentaje de elastancia y resistencia que asume el respirador. 2. FiO2. 3. PEEP. 4. Alarmas de presin y volumen. 5. Sensibilidad.

Ventajas
1. Compensa la resistencia ofrecida por el tubo y las vas areas al paso del aire, por lo que puede facilitar la extubacin del paciente6. 2. Puede aadirse a cualquier tipo de ventilacin.

Indicaciones
Las mismas que la presin de soporte, fundamentalmente la retirada de la asistencia respiratoria.

Inconvenientes
1. No existe experiencia peditrica. 2. No ha demostrado claramente su utilidad para facilitar la extubacin. 3. Slo est disponible en algunos respiradores.

Modificaciones segn las condiciones clnicas

1. Hipoventilacin. Aumentar el porcentaje de elastancia y resistencia que asume el respirador. 2. Hiperventilacin. Disminuir el porcentaje de elastancia y resistencia que asume el respirador.

CAMBIO AUTOMTICO DE MODALIDAD:

AUTOMODE

Ventajas
El respirador se adapta de forma inmediata al esfuerzo del paciente, lo cual mejora la adaptacin al respirador y facilita la retirada de la VM5.

Concepto y denominacin
El respirador pasa automticamente de modalidades controladas a modalidades de espontneas con soporte, dependiendo del esfuerzo respiratorio del paciente. 1. Cuando el paciente realiza esfuerzos respiratorios el respirador pasa de volumen controlado y VCRP a volumen asistido (VA) y de presin controlada (PC) pasa a presin de soporte (PS). 2. Cuando estando en VA o PS el paciente no realiza un esfuerzo respiratorio durante el tiempo marcado como lmite de apnea el respirador pasa a modalidades controladas: volumen controlado, VCRP o PC.

Inconvenientes
1. Slo est disponible en algunos respiradores experimentales y en un respirador de ventilacin no invasiva (BiPAPvision). 2. Existe muy poca experiencia en nios. 3. El paso de la fase inspiratoria a la espiratoria exige un esfuerzo activo del paciente para oponerse a la inspiracin, lo cual puede llevar la sincrona entre el paciente y el respirador. 4. Existe el riesgo de hipoventilacin si el paciente realiza respiraciones superficiales, pues el respirador le ayuda poco. Si el paciente se mantiene en apnea pasa a una ventilacin controlada. 5. En el momento actual, no puede aadirse VMIS.

Parmetros
1. Los de las modalidades en controlada (volumen controlado, VCRP o PC). 2. Los de las modalidades de soporte (PS y VA). 3. El tiempo de apnea.

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Indicaciones
Las mismas que la ventilacin por volumen o por presin. Puede ser la ventilacin de inicio y final de cualquier paciente.

BIBLIOGRAFA
1. Velasco M, Ulloa E, Lpez-Herce J. Ventilacin mecnica. En: Lpez-Herce J, Calvo C, Lorente M, editores. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. Madrid: Publimed, 2001; p. 620-43. 2. De Carvalho WB, Kopelman BI, Gurgueira GL, Bonassa J. Airway pressure release in postoperative cardiac surgery in pediatric patients. Rev Assoc Med Bras 2000;46:166-73. 3. Schultz ThR, Costarino AT, Durning SM, Napoli LA, Schears G, Godinez RI, et al. Airway pressure release ventilation in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2001;2:243-6. 4. Suizer ChF, Chiolro R, Chassot PG, Mueller XM, Revelly JP. Adaptative support ventilation for fast tracheal extubation after cardiac surgery. Anesthesiology 2001;95:1339-45. 5. Schulze A. Respiratory mechanical unloading and proportional assist ventilation in infants. Acta Paediatr 2002;91(Suppl):19-22. 6. Oczenski W, Kepka A, Kren H, Fitzgerald RD, Schwarz S, Hrmann C. Automatic tube compensation in patients after cardiac surgery: Effects on oxygen consumption and breathing pattern. Crit Care Med 2002;30:1467-71.

Ventajas
1. El respirador cambia su modalidad segn el paciente respire o no, por lo que se adapta mejor a l en cada momento y precisa menos ajustes del respirador. 2. Disminuye el riesgo de hipoventilacin.

Inconvenientes
1. El mdico puede no ser consciente en que modalidad se encuentra el paciente. 2. Las desconexiones para aspirar, las fugas y el autociclado pueden hacer pasar al respirador de una modalidad a otra.

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