ACTUALIZACIN EN ACCIDENTE OFDICO - Universidad de Antioquia

de EducMed Sa, el Viernes, 11 de marzo de 2011 a las 17:11 <span>ACCIDENTE OFDICO BOTHRPICO</span> A pesar de los subregistros se reportan aproximadamente 3.000 casos de accidente ofdico por ao en el pas, y se calcula que el 25% de ellos suceden en Antioquia y Choc, gracias a las condiciones biogeogrficas de la regin. De estos accidentes 90-95% son ocasionados por especies del gnero Bothrops, subfamilia Crotalinae, conocidas ms popularmente como Mapan, son serpientes que habitan en el bosque hmedo tropical y subtropical (0-2.500 metros sobre el nivel del mar), caracterstico de estas regiones. Definitivamente est ligado al trabajo en el campo y en las cuencas hidrogrficas (agricultura, ganadera, minera, etc.). Se incluyen en este grupo los accidentes causados por: Bothrops atrox, Bothrops asper (cabeza de candado, cuatronarices), Bothrops punctatus, Porthidium nasutum (patoco, patoquilla), Porthidiumlansbergii

(veinticuatro, sapa), Bothriechis schlegelli (vbora de tierra fra, vbora de pestaa, granadilla la cual se puede encontrar en
Medelln).

<span>Venenos de serpientes del gnero Bothrops:</span> El veneno es una secrecin viscosa de color amarillo o incoloro que est formada por enzimas, protenas y polipptidos no enzimticos que le sirven para iniciar la digestin de la presa. El contenido y la potencia del veneno pueden variar un poco por ser influidos tambin por factores como tamao de la serpiente, su edad, clima en el que habita, poca del ao y su ltima ingesta. Por ejemplo, se ha encontrado que los venenos de serpientes recin nacidas son ms hemorragiparos, edematizantes y letales, en cambio los venenos de serpientes adultas son ms hemolticos (indirectamente) y mionecrticos. Los venenos de especies del mismo gnero tienen reactividad cruzada y tambin con algunas fracciones de los venenos de otros gneros de la misma familia. Los efectos de los venenos se pueden dividir en locales y sistmicos; los venenos de Bothropsproducen principalmente alteraciones locales, por efecto citotxico, como edema, hemorragia y necrosis, con pocas excepciones (como la Bothriechis

schlegelii); los efectos sistmicos tambin son graves, e incluyen hipotensin, trastornos de la hemostasia, nefrotoxicidad y
sangrado en otros rganos. El edema es desencadenado por sustancias vasoactivas como histamina, bradiquinina, prostaglandinas y leukotrienos que producen finalmente aumento de la permeabilidad capilar. La hemorragia local es resultado de la accin de las hemorraginas, metaloprotenasas que provocan separacin de las uniones intercelulares del endotelio con extravasacin de eritrocitos. La necrosis de la piel y del tejido celular subcutneo es secundaria a la accin de las hemorraginas y enzimas procoagulantes que llevan a destruccin de vasos sanguneos y coagulacin intravascular local. La mionecrosis se debe a miotoxinas hemorrgicas causantes de isquemia por hemorragia y fosfolipasa A2 miotxica. La hipotensin es secundaria a la vasodilatacin que producen sustancias como la kalicrena y pptidos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, sumado a la hipovolemia por prdida de plasma hacia el intersticio tisular y hemorragias en otros rganos.

El dao renal puede ser directamente causada por nefrotoxinas del veneno y ser empeorada por factores como falla renal prerrenal por hipovolemia o por infecciones graves que lleven a hipotensin, o falla renal por diferentes causas como glomerulonefritis hemorrgica. Se suma a esto la potencial hemoglobinuria y mioglobinuria que puede desarrollarse con depsito de stas partculas, la presencia de coagulacin intravascular diseminada y eluso iatrognico de medicamentos nefrotxicos. La hemlisis intravascular se produce por el dao mecnico que sufren los eritrocitos en las redes de fibrina de la microcirculacin. Las hemorragias sistmicas se deben a la suma de todos estos diferentes factores La activacin del factor X (accin dependiente de calcio y fosfolpidos) y la protrombina llevan a la generacin de trombina y el evento final puede ser un cuadro clnico de coagulacin intravascular diseminada (CID), que finalmente se asocia a trombocitopenia y al aumento de los productos de la degradacin del fibringeno. Tambin hay fracciones del veneno, que activan la agregacin plaquetaria, lo que tambin se manifiesta como trombocitopenia.

<span>Cuadro Clnico</span>: Tradicionalmente se ha clasificado el envenenamiento como leve, moderado y grave, y a su vez cada uno de ellos con compromiso local o sistmico. Esta clasificacin tiene la utilidad de ayudar en la toma inicial de decisiones con respecto al manejo del paciente, pero no debe olvidarse que un envenenamiento inicialmente clasificado como leve puede rpidamente progresar de leve a grave si no recibe tratamiento. En la tabla se exponen las caractersticas clnicas para clasificar el envenenamiento bothrpico. Se debe tener en cuenta que si el accidente comprometi toda la extremidad en las primeras 2 a 4 horas, en 6 horas ya progres a tronco o fue producido por una serpiente mayor de un metro de longitud, se consideran de tipo grave para efectos de tratamiento. La presencia de flictenas (ampollas) y equimosis son tiles para confirmar que estamos ante un accidente ofdico bothrpico, pero su magnitud no es una medida para clasificar la gravedad del envenenamiento. La presencia de alteracin en las pruebas de coagulacin nos indica que el veneno bothrpico ha alcanzado el torrente sanguneo, es decir, hay envenenamiento sistmico, pero la magnitud de la anticoagulacin tampoco se debe utilizar como criterio para clasificar la gravedad del envenenamiento bothrpico.

CLASIFICACION LOCAL SISTMICO

LEVE

Edema que compromete hasta dos segmentos de la extremidad y que no comprometan el tronco. Incremento en el permetro de la extremidad menor o igual de 4 cm. No necrosis. No sangrado local.

No hay sangrados. No hay compromiso hemodinmico. No hay complicaciones

MODERADO Edema de 3 o mas segmentos que no comprometen el tronco. Incremento en el permetro de la extremidad mayor de 4 cm. Hemorragia local activa. No hay necrosis. Gingivorragia, hematuria u otro tipo de sangrados (que no comprometan en sistema nerviosos central) pero SIN compromiso hemodinmico.

GRAVE Edema con extensin al tronco. Compromiso del tronco, cara o cuello. Necrosis. Ofidio mayor de 1m.

Compromiso hemodinmico. Presencia de complicaciones como coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, sangrado del SNC, etc. <span> </span> <span>Tratamiento del accidente bothrpico:</span> <span> </span> Adems de una buena historia clnica que incluye el tiempo trascurrido desde la mordedura, tamao de la serpiente, tiempo de evolucin de los sntomas y medidas tomadas hasta el momento, se debe realizar un excelente examen fsico, y alguna de las pruebas de coagulacin, para realizar una adecuada clasificacin del paciente.

Dentro de los paraclnicos iniciales realizar una prueba del todo o nada en 20 minutos (Se toman 1 a 2 cc de sangre del paciente en un tubo seco y se deja quieto en posicin vertical por 20 minutos. Pasado este tiempo se inclina hasta posicin horizontal. Se considera coagulable si se form un coagulo firme y no coagulable si no se forma cogulo o este es friable) para definir si el paciente tiene compromiso sistmico del envenenamiento, es decir, si este alcanz el torrente sanguneo. Si contamos con laboratorio ordenar TP, TPT, plaquetas y fibringeno. Otros paraclnicos que se sugieren son hemograma, creatinina y BUN, CPK total, citoqumico de orina y PCR. Y los que la clnica del paciente nos oriente. Las medidas bsicas generales incluyen:

Lquidos endovenosos para garantizar tanto estabilidad hemodinmica como una adecuada funcin renal. Se sugiere una infusin inicial de 20 a 30 cc/kg/hora de cristaloides vigilando diuresis, presin arterial, frecuencia cardaca y signos de edema pulmonar.

Administracin del antiveneno, monovalente antibothrpico o polivalente sin previa prueba de sensibilidad, agregando el total de ampollas que le corresponda al paciente segn la clasificacin de gravedad de su accidente 100cc de solucin salina en nios y 250cc en adultos.

Casos leves:

2 a 3 ampollas

Casos moderados: 4 a 6ampollas Casos graves: 6 a 10 ampollas

Se debe pasar inicialmente a una velocidad de 10 gotas por minuto por 10 minutos, observando la aparicin de signos que indiquen algn tipo de reaccin adversa como taquicardia (uno de los ms rpidos en aparecer), hipotensin, broncoespasmo, prurito, rash, etc. Si en 10 minutos no ha aparecido ninguno de estos signos se puede pasar el resto del suero en goteo rpido.

Se deben realizar controles de pruebas de coagulacin y funcin renal a las 24, 48 y 72 horas despus de iniciado el tratamiento.

Se espera que una dosis suficiente de antiveneno conduzca a una mejora en las pruebas de coagulacin en 12 horas en ms del 80% de los casos, y a las 24 horas en el 100% de los casos.

Si el paciente presenta algn tipo de reaccin adversa como las ya descritas, NO se contraindica la aplicacin del antiveneno, pues este es el nico tratamiento especfico para el paciente. Se realiza un manejo de esta reaccin y luego se reiniciar el antiveneno. Si hay reaccin: - Suspender infusin temporalmente.

- Adrenalina 0,3-0,5 mg SC o IV (para nios 0,01 mg/kg). Se titula la misma dosis cada 5 minutos hasta obtener mejora de los sntomas del paciente. Si la reaccin es brote con prurito, se considera mejora la desaparicin del prurito, pues el brote tarda ms en desaparecer. - Antihistamnico IV: si se dispone de difenhidramina, 1 ampolla IV en 100cc de S.S. 0.9% en 10 minutos (recordar que los antihistamnicos son hipotensores y por eso se deben pasar lentos y en algn volumen de lquidos). En su defecto se puede utilizar clemastina. - Siempre iniciar corticoide IV cada 6 horas por 24 horas. Metilprednisolona 1 mg/kg/dosis o hidrocortisona 5mg/kg/dosis, para prolongar el tratamiento del evento adverso. Recordar que el inicio de accin de los esteroides IV es de 6 a 8 horas y que usarlos como nica terapia no es suficiente en estos casos en los que necesitamos reiniciar pronto la terapia especfica con el antiveneno. - Quince minutos despus de la mejora clnica del paciente se reanuda infusin.

Analgesia: El dolor por envenenamiento bothrpico es intenso, y es importante controlarlo. Se deben evitar los AINES por ser medicamentos potencialmente nefrotxicos, y estamos frente a un paciente con mltiples factores de riesgo para desarrollar Insuficiencia Renal Aguda.

Se sugiere el uso de opiceos tipo tramadol, meperidina o morfina. Escoger la meperidina a dosis de 30 mg IV cada 4 a 6 horas ( 0.5 mg/kg en nios) en caso de hipotensin. Si se cuenta con la va oral se puede usar acetaminofen 1 g c/6 horas. Si solo se cuenta con AINES preferir dipirona a dosis de 1g IV cada 6 horas (nios 20mg/kg/dosis) por ser menos nefrotxico.

Antibiticos: Idealmente no se deben iniciar de manera profilctica, sino una vez aparezcan signos clnicos de infeccin y previa toma de gram, directo y cultivos. De manera emprica en nuestro medio se ha aceptado utilizarlos en aquellos envenenamiento clasificados como moderado o graves por compromiso local, pero siempre teniendo la precaucin de cubrir los 3 potenciales grupos que pueden producir infecciones: los gram positivos de la piel del paciente y los gram negativos y anaerobios de la boca de la serpiente. Se sugiere combinar: clindamicina con ciprofloxacina o con una cefalosporina de tercera generacin, si no se cuenta con estos se puede usar ampicilina sulbactam a dosis ptima. Dar siempre antibioticoterapia como tratamiento por al menos 7 dias, una vez se tom la decisin de suministrarla, no como profilaxis.

Evitar al mximo el uso de antibiticos nefrotxicos como los aminoglucsidos. Desafortunadamente en nuestro medio el uso indiscriminado de antibiticos ha hecho que la penicilina cristalina haya perdido el valor que tena en este tipo de accidentes y ya no se usa.

Toxoide tetnico: Se debe ordenar una dosis intramuscular pero solo cuando las pruebas de coagulacin se hayan normalizado.

<span>Seguimiento del paciente con envenenamiento bothrpico:</span> Si el paciente no tuvo compromiso sistmico en su envenenamiento bothrpico, es decir, no tuvo cambios en la coagulacin, el seguimiento es bsicamente clnico. Se debe evaluar el paciente 12 horas post-aplicacin del antiveneno y si continua con manifestaciones clnicas de sangrado se deben aplicar al paciente otras 2 a 3 ampollas de antiveneno. En este momento NO se aplican nuevas dosis de suero antiofdico si persisten alteraciones en las puebas de coagulacin, solo si el paciente sigue clnicamente con sangrados. Si el envenenamiento si tuvo compromiso sistmico, es decir, hay alteraciones de la coagulacin en el paciente, el seguimiento se hace con la evaluacin clnica ya descrita y con las pruebas de coagulacin sean del laboratorio automatizado, o en su defecto prueba del todo o nada en 20 minutos. Se deben evaluar las pruebas de coagulacin 24 horas despus de la aplicacin del suero antiofdico, si persiste disminucin del fibringeno, TP prolongado o prueba de coagulacin del todo o nada no coagulable, se deben aplicar 2 a 3 ampollas ms de antiveneno al paciente. Realizar las pruebas de coagulacin cada 24 horas, hasta que se normalicen Vigilar tambin la aparicin de anemia secundaria a la hemlisis y la funcin renal que puede alterarse hasta 1 semana despus. Idealmente vigilar signos de infeccin con la clnica y los reactantes de fase aguda. Si sospechamos infeccin tomar muestras para directo, gram y cultivo e iniciar antibioticoterapia. Esto no aplica en caso de que por no contar con recursos de laboratorio nos hayamos visto obligados a iniciar antibioticoterapia emprica. En general se espera que haya: - Mejora coagulacin: 100% en 24 horas. - Mejora de hemorragias: 100% en 12 horas. - Mejora de hematuria: 48-72 horas - Mejora del edema: a las 48-72 horas frena su progreso - Trombocitopenia: 3-4 das comienza a mejorar

<span>Complicaciones:</span> - Insuficiencia Renal Aguda: 11%. Puede aparecer hasta 1 semana despus del envenenamiento. - Infecciones: Desde celulitis y abscesos hasta fascitis necrotizante. En solo 10 - 11% de los pacientes. - Sndrome compartimental: 0.5% en nuestro medio, 3% en literatura mundial. El signo clnico ms importante es la prdida de propiocepcin, pues la disminucin de pulsos por el gran edema y el dolor estn presentes en todos los pacientes con envenenamiento bothrpico. Si se sospecha se debe iniciar: Manitol 5cc/Kg IV en 30 a 60 minutos y repetir cada 6 a 8 horas por 24 horas. A las 12 horas reevaluar clnicamente al paciente. Si no hay mejora llevar a fasciotoma. - Aborto y abruptio de placenta: 5% - Mortalidad: Sigue siendo de 5% en nuestro medio siendo la hemorragia del Sistema Nervioso Central la principal causa.

<span>ACCIDENTE OFDICO LACHSICO</span>:

Causado por la Lachesis muta (Verrugoso). Produce alteraciones locales y sistmicas similares al bothrpico pero con manifestaciones de excitacin vagal como bradicardia, hipotensin, diarrea y clicos. Por ser un ofidio muy grande (hasta 4 metros un espcimen adulto) se considera siempre un caso grave. Se utiliza el mismo antiveneno polivalente, pues tienen efecto cruzado, y como accidente grave se utilizan 6 a 10 ampollas, en la misma dilucin y con las mismas precauciones en la aplicacin. Todas las otras medidas generales: lquidos endovenosos, analgesia, antibioticoterapia, paraclnicos, seguimiento, etc. son las mismas que para el envenenamiento bothrpico.

<span>ACCIDENTE OFDICO ELAPDICO:</span> <span> </span> Es el causado por las Corales. Se incluyen aqu los accidentes por Micrurus mipartitus (Rabo de aj) yMicrurus

dumerilii. Habitan en clima templado.

<span>Cuadro clnico:</span> Su veneno produce sntomas que afectan principalmente el sistema nervioso.

CLASIFICACION LOCAL

LEVE Dolor local y parestesias. No hay edema importante, ni sangrado, ni equimosis, ni flictenas.

MODERADO Compromiso progresivo y descendente de pares craneanos: Visin borrosa, diplopa, ptosis palpebral, oftalmoplejia, sialorrea, disfagia, voz dbil. Puede haber dificultad para caminar

SEVERO Parlisis msculos respiratorios, paro respiratorio. <span> </span> <span>Tratamiento del accidente ofdico elapdico:</span>

Se deben aplicar 5 ampollas de antiveneno monovalente o anticoralino idealmente en las primeras 2 horas una vez diagnosticado el accidente no importa cual es la clasificacin de la gravedad del envenenamiento en ese momento, an si el paciente est asintomtico.

Se debe aplicar toxoide tetnico. En trminos generales no requiere antibiticos, pues el tamao de los colmillos es muy pequeo, no est dems el seguimiento clnico y explicar los signos de alarma al paciente. El paciente no tratado a tiempo puede lllegar a requerir soporte ventilatorio en Unidad de Cuidados Intensivos.

<span>ACCIDENTE OFDICO CROTLICO:</span> <span> </span> Producido por la popular Cascabel (Crotaluss durissus terrificus). Habitan en bosque seco o semiseco tropical, en nuestro pas en el litoral caribe, valles del bajo y alto Magdalena y Llanos Orientales. Cuadro clnico mezcla de bothrpico y elapdico. Tiene los mismo eventos locales del bothrpico pero sin necrosis: miotoxicidad, alteraciones en la hemostasia, y nefrotoxicidad, todo esto sumado a la neurotoxicidad del veneno de los elpidos. Siempre se considera un accidente muy grave. Tiene una mortalidad del 12%. Siempre debe ser manejado en UCI. Se deben utilizar 10 a 20 Frascos del antiveneno polivalente. 15 - 20% de los pacientes requieren soporte ventilatorio y/o dilisis. El resto del manejo se hace igual que el del accidente bothrpico.