Electrocardiograma

Es la representacin grfica de la actividad elctrica del corazn, que se obtiene con un electrocardigrafo en forma de cinta continua. Es el instrumento principal de la electrofisiologa cardaca y tiene una funcin relevante en el diagnstico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones metablicas y la predisposicin a una muerte sbita cardiaca. Tambin es til para saber la duracin del ciclo cardaco. El electrocardiograma tiene la ventaja de ser un procedimiento mdico con resultados disponibles inmediatamente, no es invasiva y es econmica. 1 El nombre electrocardiograma esta compuesto por electro que implica la actividad elctrica, cardio del griego corazn y grama, tambin del griego, que significa escritura.

El corazn tiene cuatro cmaras: dos aurculas y dos ventrculos, izquierdos y derechos. La aurcula derecha recibe la sangre venosa del cuerpo y la enva al ventrculo derecho el cual la bombea a los pulmones, lugar en el que se oxigena y del que pasa a la aurcula izquierda. De aqu la sangre se deriva al ventrculo izquierdo, de donde se distribuye a todo el cuerpo y regresa a la aurcula derecha cerrando el ciclo cardaco. Para que la contraccin cclica del corazn se realice en forma sincrnica y ordenada, existe un sistema de estimulacin y conduccin elctrica compuesto por fibras de msculo cardaco especializadas en la transmisin de impulsos elctricos. Aunque el corazn tiene inervacin por parte del sistema nervioso simptico, late aun sin estmulo de este, ya que el sistema de conduccin es autoexcitable. El sistema de conduccin se inicia con la despolarizacin cardaca y debe transmitir ese impulso elctrico desde las aurculas haca los ventrculos. Para ello se compone de los siguientes elementos: el ndulo sinusal: es una de las estructuras que compone el sistema de conduccin del corazn; recibe el nombre comn de marcapasos del corazn. Normalmente, es donde se origina el impulso elctrico que da origen a un latido cardaco. Se encuentra en la pared posterolateral superior de la aurcula derecha, bajo la desembocadura de la vena cava superior. Es una estructura fusiforme desde el punto de vista morfolgico siendo su tamao proporcional al tamao del corazn variando entre 5mm a 30 mm con una media de 15 mm de extensin por 5 mm de grosor variando de 1,5mm a 5mm. el ndulo auriculoventricular: est localizado en la aurcula derecha del corazn, y se comunica con el ndulo sinoauricular a travs de tres fibras internodales compuestas de msculo cardaco especializado en la conduccin de impulsos. Se sabe que el ndulo sinusal es el

marcapasos del corazn ya que crea un estmulo rtmico de autoexcitacin, que provoca que el corazn se contraiga de 60 a 100 veces por minuto. De fallar el ndulo sinoauricular, esta funcin recae sobre el ndulo de Aschoff-Tawara, que lo hara normalmente con una frecuencia de 40 a 60 estmulos por minuto, produciendo de esta forma un latido ms dbil el haz de Hiss: es una formacin intracardaca consistente en un fino cordn de naturaleza muscular, de aproximadamente 1 cm de longitud, que forma parte del sistema de conduccin del corazn, por medio del cual la excitacin de las aurculas se trasmite a los ventrculos, Se origina en el ndulo sinusal Fibras de Purkinje: se localizan en las paredes internas ventriculares del corazn, por debajo de la cabeza del endocardio. Estas fibras son fibras especializadas miocardiales que conducen un estmulo o impulso elctrico que interviene en el impulso nervioso del corazn haciendo que ste se contraiga de forma coordinada.

En el cuerpo humano se generan una amplia variedad de seales elctricas, provocadas por la actividad qumica que tiene lugar en los nervios y msculos que lo conforman. El corazn produce un patrn caracterstico de variaciones de voltaje. El registro y anlisis de estos eventos bioelctricos son importantes desde el punto de vista de la prctica clnica y de la investigacin. Los potenciales se generan a nivel celular, es decir, cada una de las clulas es un diminuto generador de voltaje. Aunque es posible, con el empleo de microelectrodos, medir el potencial de una sola de ellas, las seales bioelctricas de inters clnico se producen por la actividad coordinada de grandes grupos celulares. Es este tipo de actividad sincronizada, en el que intervienen muchas clulas, el que puede registrarse mediante mtodos no invasivos, es decir, con el empleo de electrodos de metal colocados en la superficie del cuerpo. Un electrocardiograma (es una prueba fsica ampliamente utilizada para valorar la condicin del corazn en forma no invasiva. Dicha prueba se usa para evaluar el estado del sistema de conduccin del corazn, el del msculo, y tambin, en forma indirecta, la condicin de este rgano como una bomba y la aparicin de ritmos patolgicos causados por dao al tejido de conduccin de las seales elctricas, u otros trastornos no-cardacos. El ECG es la representacin grfica de la actividad bioelctrica del msculo cardaco, por lo que un equipo de registro de ECG (electrocardigrafo) es comparable a un voltmetro que realiza una funcin de registrador. Despolarizacin y re polarizacin del corazn En el corazn existen tres tipos de clulas morfolgica y funcionalmente diferentes:

las clulas contrctiles, responsables de la contraccin del miocardio de estas existen clulas contractiles auriculares y clulas contractiles ventriculares las clulas especializadas, que son las que generan y conducen los impulsos nerviosos, y constituyen los ndulos sinusal y atrio-ventricular (de conduccin lenta), el haz de His y las clulas de Purkinje (de conduccin rpida). las clulas endocrinas del corazn, que secretan el peptido natriuretico atrial, que es un auxilar en el control y regulacin del la tension arterial

Las clulas cardiacas presentan tres propiedades:

automatismo: son capaces de generar espontneamente el impulso elctrico que se propaga; el automatismo mximo se encuentra en las clulas del nodo sinusal, el marcapasos del corazn, y si ste falla, el nodo AV toma el relevo; excitabilidad: capacidad de responder a un impulso elctrico; las clulas especializadas generan ellas mismas los impulsos, mientras que las contrctiles son estimuladas por los impulsos propagados por las clulas adyacentes; existen diferentes fases de excitabilidad diferenciadas por el potencial de accin (PA) de las clulas cardacas, y diferentes periodos refractarios (tiempo requerido para recuperar la excitabilidad); conduccin: capacidad de transmitir un impulso elctrico a las clulas adyacentes; las velocidades de conduccin normales en las diferentes estructuras cardacas son las siguientes:

aurculas: 1 - 2 m/s nodo AV: 0.02 - 0.05 m/s sistema His - Purkinje: 1.5 -3.5 m/s ventrculos: 0.4 m/s

La velocidad de conduccin depende de la rapidez del inicio del PA, que es rpido en las clulas de respuesta rpida, y lento en las clulas de respuesta lenta. DERIVACIONES DEL ECG En electrocardiografa, la palabra "derivaciones" se refiere a la medida del voltaje entre dos electrodos. Los electrodos se colocan sobre el cuerpo del paciente, sujetndolos con cintas de velcro, por ejemplo, y conectados al aparato mediante cables. Las derivaciones de un ECG utilizan diferentes combinaciones de electrodos para medir distintas seales procedentes del corazn: en forma figurada, cada derivacin es como una "fotografa" de la actividad elctrica del corazn, tomada desde un ngulo diferente.

Colocacin de los electrodos Para realizar un ECG estndar de 12 derivaciones, hacen falta 10 electrodos. Ya que Cada uno de ellos se numera y se coloca sobre el paciente de la forma siguiente: Nombre del electrodo (en Localizacin del electrodo USA)

RA

En el brazo derecho (right arm), evitando prominencias seas.

LA

En el mismo sitio que se coloc RA, pero en el brazo izquierdo (left arm).

RL

En la pierna derecha (right leg), evitando prominencias seas.

LL

En el mismo sitio que se coloc RL, pero en la pierna izquierda (left leg).

V1

En el cuarto espacio intercostal (entre las costillas 4 & 5) a la derecha del esternn.

V2

En el cuarto espacio intercostal (entre las costillas 4 & 5) a la izquierda del esternn.

V3

Entre V2 y V4.

V4

En el quinto espacio intercostal (entre las costillas 5 & 6), en la lnea medio-clavicular (la lnea imaginaria que baja desde el punto medio de la clavcula).

V5

En la misma lnea horizontal que V4, pero verticalmente en la lnea axilar anterior (lnea imaginaria que baja desde el punto medio entre el centro de la clavcula y su extremo lateral, que es el extremo ms proximo al brazo).

V6

En la misma lnea horizontal que V4 y V5, pero verticalmente en la lnea medioaxilar (lnea imaginaria que baja desde el centro de la axila del paciente).

Derivaciones perifricas y precordiales El ECG se estructura en la medicin del potencial elctrico entre varios puntos corporales. Las derivaciones I, II y III son perifricas y miden la diferencia de potencial entre los electrodos situados en los miembros:

la derivacin I mide la diferencia de potencial entre el electrodo del brazo derecho y el izquierdo la derivacin II, del brazo derecho a la pierna izquierda. la derivacin III, del brazo izquierdo a la pierna izquierda.

Los electrodos perifricos forman los ngulos de lo que se conoce como el tringulo de Einthoven. A partir de estos tres puntos se obtiene el punto imaginario V (el baricentro del tringulo, denominado el terminal central de Wilson), localizado en el centro del pecho, por encima del corazn. Estas tres derivaciones perifricas son bipolares, es decir, tienen un polo positivo y un polo negativo. Las otras nueve derivaciones miden la diferencia de potencial entre el punto imaginario V y cada uno de los electrodos; todas ellas sonunipolares, porque aunque tienen dos polos, el polo negativo V es un polo compuesto por las seales procedentes de diferentes electrodos. As tenemos las derivaciones perifricas aumentadas (aVR, aVL y aVF) y las seis derivaciones precordiales (V1-6). Las derivaciones unipolares de los miembros aVR, aVL y aVF (aVR por augmented vector right, por ejemplo, en referencia al electrodo del brazo derecho), se obtienen a partir de los mismos electrodos que las derivaciones I, II y III. Sin embargo, "ven" el corazn desde ngulos diferentes, porque el polo negativo de estas derivaciones es una modificacin del punto terminal central de Wilson.

La derivacin aVR (augmented vector right) tiene el electrodo positivo (blanco) en el brazo derecho. El electrodo negativo es una combinacin del electrodo del brazo izquierdo (negro) y el electrodo de la pierna izquierda

(rojo), lo que "aumenta" la fuerza de la seal del electrodo positivo del brazo derecho. La derivacin aVL (augmented vector left) tiente el electrodo positivo (negro) en el brazo izquierdo. El electrodo negativo es una combinacin del electrodo del brazo derecho (blanco) y la pierna izquierda (rojo), lo que "aumenta" la fuerza de la seal del electrodo positivo del brazo izquierdo. La derivacin aVF (augmented vector foot) tiene el electrodo positivo (rojo) en la pierna izquierda. El electrodo negativo es una combinacin del electrodo del brazo derecho (blanco) y el brazo izquierdo (negro) lo que "aumenta" la seal del electrodo positivo en la pierna izquierda.

Las derivaciones perifricas aumentadas aVR, aVL, y aVF se amplifican de este modo porque, cuando el electrodo negativo es el terminal central de Wilson, la seal es demasiado pequea para ser til.

Los electrodos para las derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, y V6) estn colocados directamente sobre el pecho. Debido a su proximidad con el corazn, no es necesario aumentarlas. El electrodo negativo en este caso es el terminal central de Wilson, y por ello estas derivaciones se consideran unipolares (el terminal central de Wilson es la media de las tres derivaciones perifricas; se aproxima al potencial promedio de la superficie corporal). Las derivaciones precordiales ven la actividad elctrica del corazn en el denominado plano horizontal. El eje elctrico del corazn en el plano horizontal se denomina el eje Z. Por lo tanto, hay doce derivaciones en total. Cada una de las cuales registra informacin de partes concretas del corazn:

Las derivaciones inferiores (III y aVF) detectan la actividad elctrica desde el punto superior de la regin inferior (pared) del corazn. Esta es la cspide del ventrculo izquierdo. Las derivaciones laterales (I, II, aVL, V5 y V6) detectan la actividad elctrica desde el punto superior de la pared lateral del corazn, que es la pared lateral del ventrculo izquierdo. Las derivaciones anteriores, V1 a V6 representan la pared anterior del corazn o la pared frontal del ventrculo izquierdo. aVR raramente se utiliza para la informacin diagnstica, pero indica si los electrodos se han colocado correctamente en el paciente.

EL ECG NORMAL El trazado tpico de un electrocardiograma registrando un latido cardaco normal consiste en una onda P, un complejo QRS y una onda T. La pequea onda U normalmente es invisible. Estos son eventos elctricos que no deben ser confundidos con los eventos mecnicos correspondientes, es decir, la contraccin y relajacin de las cmaras del corazn. As, la sstole mecnica o contraccin ventricular comienza justo despus del inicio del complejo QRS y culmina justo antes de terminar la onda T. La distole, que es la relajacin y rellenado ventricular, comienza despus que culmina la sstole correspondiendo con la contraccin de las aurculas, justo despus de iniciarse la onda P. El eje elctrico El eje elctrico es la direccin general del impulso elctrico a travs del corazn. Normalmente se dirige en forma de vector hacia la parte inferior izquierda, aunque se puede desviar a la parte superior izquierda en gente anciana, embarazada u obesa. Una desviacin extrema es anormal e indica un bloqueo de rama, hipertrofia ventricular o (si es hacia la derecha) embolia pulmonar. Tambin puede diagnosticar una dextrocardia o una inversin de direccin en la orientacin del corazn, pero esta variedad es muy rara y a menudo ya ha sido diagnosticada por alguna prueba ms especfica, como una radiografa del trax. Onda P La onda P es la seal elctrica que corresponde a la despolarizacin auricular. Resulta de la superposicin de la despolarizacin de la aurcula derecha (Parte inicial de la onda P) y de la izquierda (Final de la onda P). La repolarizacin de la onda P (Llamada Onda T auricular) queda eclipsada por la despolarizacin ventricular (Complejo QRS). Para que la onda P sea sinusal (Que provenga del Nodo Sinusal) debe reunir ciertas caractersticas: 1. No debe superar los 0,25 mV (mili Voltios). Si lo supera, estamos en presencia de un Agrandamiento Auricular Derecho. 2. Su duracin no debe superar los 0,11 segundos en el adulto y 0,07-0,09 segundos en los nios. Si esta aumentado, posee un Agrandamiento Auricular Izquierdo y derecho . 3. Tiene que ser redondeada, de rampas suaves, simtricas, de cspide roma y de forma ovalada. 4. Tiene que preceder al complejo ventricular. Complejo QRS El complejo QRS corresponde a la corriente elctrica que causa la contraccin de los ventrculos derecho e izquierdo (despolarizacin ventricular), la cual es mucho ms potente que la de las aurculas y compete a ms masa muscular, produciendo de este modo una mayor deflexin en el electrocardiograma. La onda Q, cuando est presente, representa la pequea corriente horizontal (de izquierda a derecha) del potencial de accin viajando a travs del septum interventricular. Las ondas Q que son demasiado anchas y profundas no tienen un origen septal, sino que indican un infarto de miocardio.

Las ondas R y S indican contraccin del miocardio. Las anormalidades en el complejo QRS pueden indicar bloqueo de rama (cuando es ancha), taquicardia de origen ventricular, hipertrofia ventricular u otras anormalidades ventriculares. Los complejos son a menudo pequeos en las pericarditis. La duracin normal es de 60 a 100 milisegundos Cuando aparece completo, el complejo QRS consta de tres vectores, nombrados usando la nomenclatura descrita por Willem Einthoven: Onda Q. Es la primera onda del complejo y tiene valores negativos (desciende en la grfica del ECG). Onda R. Le sigue a la onda Q, es positiva y en la imagen clsica del ECG, es la de mayor tamao. Onda S. Es cualquier onda negativa que le sigue a la onda R

Onda T La onda T representa la repolarizacin de los ventrculos. Durante la formacin del complejo QRS, generalmente tambin ocurre la repolarizacin auricular que no se registra en el ECG normal, ya que es tapado por el complejo QRS. Elctricamente, las clulas del msculo cardaco son como muelles cargados; un pequeo impulso las dispara, despolarizan y se contraen. La recarga del muelle es la repolarizacin (tambin llamada potencial de accin). En la mayora de las derivaciones, la onda T es positiva. Las ondas T negativas pueden ser sntomas de enfermedad, aunque una onda T invertida es normal en aVR y a veces en V1 ( V2-3 en personas de etnia negra). El segmento ST conecta con el complejo QRS y la onda T. Puede estar reducido en la isquemia y elevado en el infarto de miocardio

Intervalo QT El intervalo QT corresponde a la despolarizacin y repolarizacin ventricular, se mide desde el principio del complejo QRS hasta el final de la onda T. ste intervalo QT y el QT corregido son importantes en la diagnosis del sndrome de

QT largo y sndrome de QT corto. Su duracin vara segn la frecuencia cardaca y se han desarrollado varios factores de correccin para este intervalo. El ms frecuentemente utilizado es el formulado por Bazett y publicado en 1920. La frmula de Bazett es:

Un mtodo mucho ms exacto fue desarrollado por Rautaharju, que cre la frmula: Frecuencia cardaca .

La frecuencia cardaca puede ser derivada de un trazado del electrocardiograma con varias ecuaciones. Una de ellas sigue la regla de los 300, la cual funciona si el ritmo es regular: dividiendo 300 entre el nmero de cuadros grandes (cinco cuadros pequeos en cada cuadro grande) entre un R y la siguiente. Por ejemplo, en la grfica abajo, la distancia en cuadros grandes entre un R y el siguiente es aproximadamente de 2,5: dividiendo 300 entre 2,5 produce una frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto.

USOS

Determinar si el corazn funciona normalmente o sufre de anomalas (p. ej.: latidos extra o saltos arritmia cardiaca). Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o despus de un ataque cardaco). Se puede utilizar para detectar alteraciones electrolticas de potasio, sodio, calcio, magnesio u otros. Permitir la deteccin de anormalidades conductivas (bloqueo auriculoventricular, bloqueo de rama). Mostrar la condicin fsica de un paciente durante un test de esfuerzo. Suministrar informacin sobre las condiciones fsicas del corazn (p. ej.: hipertrofia ventricular izquierda)