You are on page 1of 117

ELSEVIER

llRUAN&RWrNKK

David Kathy

Thomas F

Postp w nagyc przypadk okulistyc u zwierzt


Redakcja wydania I polskiego

Zdzisaw Kiebowicz

ams, David L. powanie w

URBAN & PARTNER

^ozdzia 1

Podstawy diagnostyki i techniki diagnozowania

1 . 1 Badanie oka w nagym przypadku


W momencie nagego przypadku nierzadko kuK a b y z r e z y g n o w a ze s t a n d a r d o w e g o b a d a n i a oka, k t r e w y k o n u j e si r u t y n o w o , i s k o n c e n t r o w a si n a w i d o c z n y c h o b j a w a c h o k u l i s t y c z nych. Z tego p o w o d u n p . u p s w z uszkodze n i e m p o w i e k i b a d a si g a k o c z n j e d y n i e p o bienie. U k o t a za z w r z o d e m r o g w k i ignoruje si p o w i e k i i s t r u k t u r y w e w n t r z g a k o w e . P o niechanie standardowego badania prowadzi w wikszoci p r z y p a d k w do bdnego rozpo znania i n i e z i d e n t y f i k o w a n i a m n i e j w i d o c z n y c h u r a z w l u b c h o r b o k a . U psa, j a k w s p o m n i a n o rowyej, moe wystpi zarwno uszkodzenie caki o c z n e j , j a k i u s z k o d z e n i e p o w i e k . U k o t a r a t o l o g i a r o g w k i m o e w i z a si z u r a z e m , n i e p r a w i d o w y m w z r o s t e m rzs, u s z k o d z e n i e m rogwki, p o w o d u j c o d r u c h o w e z w e n i e re nicy i b a r d z i e j w y r a n e o b j a w y z a p a l e n i a b o n y naczyniowej. W pierwszym przypadku zbaga telizowanie choroby towarzyszcej m o e spov. odowa u t r a t gaki o c z n e j , w d r u g i m s z y b k i e badanie moe pomin zarwno przyczyn obecnych objaww, jak i potencjalnie w a n e zmiany wewntrzgakowe.
-

D l a t e g o b a d a n i e o g l n e jest k l u c z o w e w n a gych p r z y p a d k a c h okulistycznych (patrz tab. 1.1). P o w i n n a j e r o z p o c z o c e n a w i d z e n i a p r z y odruchach obronnych, a nastpnie okrelenie rozmiaru renicy i reakcji renicy na wiato, .cznie z t e s t e m p r z e m i e s z c z a j c e j si w i z k i

w i a t a w celu w y k r y c i a z a b u r z e n i a f u n k q ' o n o wania nerwu wzrokowego. Samo badanie oka r o z p o c z y n a si o d o f t a l m o s k o p i i p o r e d n i e j z dalszej odlegoci, k t r a d z i a a b a r d z i e j u s p o kajajco na zwierz ni rozpoczcie badania z gow blisko chrap zwierzcia. Dziki niemu mona oceni wielko renicy i przejrzysto o r o d k w o p t y c z n y c h . N a s t p n i e o g l d a si p o w i e k i i n a r z d y d o d a t k o w e o k a w c z n i e ze s p o j w k , k t r b a d a si z a p o m o c o f t a l m o s k o p i i p o r e d n i e j s o c z e w k o r e f r a k c j i +20 D . N a l e y pamita, e spojwka pokrywa rwnie gak oczn (spojwka gaki ocznej) i w e w n t r z n cz p o w i e k i (spojwka p o w i e k i ) . D l a t e g o w z a paleniu bony naczyniowej lub jaskrze zmiany z a c h o d z tylko w unaczynieniu gaki ocznej, p o d c z a s g d y zapalenie s p o j w k i d o t y c z y n a c z y s p o j w k i z a r w n o gaki, j a k i p o w i e k i . P r z y o c e nie s p o j w k i n a l e y s p r a w d z i t a k e obie strony trzeciej p o w i e k i d o g b o k o c i s k l e p i e n i a . M o na je w y k o n a w znieczuleniu m i e j s c o w y m i u f i k s o w a n i u k r a w d z i trzeciej p o w i e k i p i n c e t okulistyczn lub Babcoka, odwracajc i oglda j c w e w n t r z n s t r o n trzeciej p o w i e k i . N a s t p nie k o l e j n o b a d a si r o g w k , p r z e d n i k o m o r , tczwk, soczewk, ciao szkliste, siatkwk i g o w n e r w u w z r o k o w e g o p r z y u s t a w i e n i u re frakcji s o c z e w e k o f t a l m o s k o p u b e z p o r e d n i e g o od +20 D ( r o g w k a i t w a r d w k a ) , +10 D (t c z w k a i s o c z e w k a ) do 0 D ( s i a t k w k a ) . Po penym badaniu naley rozpocz bada nia dodatkowe. W y k o n u j e s i e j e w zalenoci od trudnoci badania u kadego zwierzcia z na-

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt Ocena widzenia: odruch obronny reakcja na wiato reakcja renicy na wiato test z przemieszczajc si wizk wiata

Oftalmoskopia bezporednia z odlegoci: ocena wielkoci renicy i symetrii ocena przeziernoci orodkw optycznych

3. Narzdy dodatkowe oka: powieki spojwka trzecia powieka ukad nosowo-zowy

4. Rogwka: przezierno integralno

+20 D

o S-10
x

^10

-20

5. Bona naczyniowa: kolor zarys

+10 D

6. Soczewka: przezierno pozycja stabilno

+10D5D

7. Ciao szkliste i siatkwka: pozycja odblask dna oka 0 3 D ukad naczy Tab. 1.1 Rutynowe badanie okulistyczne.

g y m p r z y p a d k i e m o k u l i s t y c z n y m . Z a l i c z a si do nich: t e s t z o w y S c h i r m e r a I ( D o d a t e k A) o r a z p o m i a r cinienia r d g a k o w e g o z a p o m o c t o n o m e t r i i a p l a n a c y j n e j (jest t r u d n i e j s z y z e w z g l d u n a k o s z t t o n o m e t r w , takich j a k T o n o p e n czy Schiotza, ktry jest dostpny w klinice z a p e w niajcej o d p o w i e d n i p o z i o m usug okulistycz nych). Wczesne rozpoznanie podwyszonego cinienia w e w n t r z g a k o w e g o i reakcji na l e c z e n i e u z w i e r z t z j a s k r p o w o d u j e , e p o s i a d a n i e p r z e z k a d klinik t o n o m e t r u S c h i o t z a j e s t n i e zbdne. Poszczeglne etapy jego stosowania po d a n o w D o d a t k u A.

1.2 Zapis obserwacji w nagych przypadkach okulistycznych


Nagy przypadek okulistyczny moe nie wyda w a si n a j l e p s z y m m o m e n t e m , a b y s z c z e g o wo zapisywa i rysowa objawy okulistyczne, ale n i e w t p l i w i e s to c z y n n o c i b a r d z o u y t e c z ne, p o d o b n i e j a k w y p r a c o w a n y n a w y k z a p a m i t y w a n i a o b r a z w z b a d a n i a o k u l i s t y c z n e g o . Po p i e r w s z e , w a n e jest, a b y m i e p i s e m n e s p r a wozdanie i rysunki zmian widocznych podczas badania, ktre uatwi monitorowanie postpu i leczenia. Po drugie, z a p i s y w a n i e z m i a n i s z c z e -

Podstawy diagnostyki i techniki diagnozowania gowy rysunek pozwol na lepsz ocen uszkodze oka i upewni, e nie pominito d r o b n y c h o b r a e . Istotne jest, a b y s z y b k o z a p i sywa obserwacje za p o m o c gotowej m e t o d y schematycznego oznaczania zmian, ktra je zr nicuje, n p . p o m i d z y o b r z k i e m r o g w k i , n a ciekiem, b l i z n o w a c e n i e m l u b k r w o t o k i e m siat kwki, n a c i e k i e m k o m r k o w y m lub m a y m i o b szarami o d w a r s t w i e n i a s i a t k w k i . W literaturze okulistycznej d o t y c z c e j c z o w i e k a istniej d w a uyteczne schematy sugerujce sposb zapisy wania z m i a n w o k u . F o r m u l a r z d i a g n o s t y c z n y

p o d a n o n a r y c . 1.1, k t r m o n a s k o p i o w a w celu z a p i s y w a n i a z m i a n w n a g y m p r z y p a d ku o k u l i s t y c z n y m u z w i e r z t (patrz s. 9 5 ) . C z y telnik m o e rwnie samodzielnie opracowa swj formularz, ktry bdzie mu przydatny w prywatnej praktyce.

1.3 Wyposaenie potrzebne w nagym przypadku okulistycznym


Jak w s p o m n i a n o , prosty tonometr jest podsta w o w y m narzdziem w kadej praktyce. Ponad-

[i.d.] Gatunek Wiek/pe Wywiad

narzdy dodatkowe oka

rogwka

soczewka/przednia komora

siatkwka

Ryc. 1.1 Przykad formularza diagnostycznego do badania oka. Obraz w penych wymiarach (moliwy do skopiowania zastosowania przez czytelnikw) znajduje si na s. 96.

:-$:sowanie

w nagych przypadkach

okulistycznych

u zwierzt na blisko rogwki zwierzcia i prosta latarka d u g o p i s o w a p r z y u c h u b a d a j c e g o (ryc. 1.2a), k t r e u m o l i w i a j z b a d a n i e w i k s z e j czci d n a oka jednoczenie. Do badania kta tczwkowo-rogwkowego moe by uyteczna gonios o c z e w k a , w s z c z e g l n o c i a t w e w u y c i u s s o c z e w k i K o e p p e l u b F r a n k l i n a (ryc. 1.2b). Ich zastosowanie bardziej szczegowo opisano w D o d a t k u A. Paski do testu Schirmera s cenne, poniewa p o m a g a j w ocenie produkcji ez lub ich braku przed manipulacjami w oku. Barwienie fluorescein i czerwieni bengalsk p o w i n n o b y klu c z o w y m elementem badania (sposb ich zasto sowania szczegowo opisano we fragmencie na temat rogwki). Warto mie rwnie w po bliu w y m a z w k i do bakteriologii i szpatuki Kimury do pobrania prbek na cytologi. Nie-

- ;zbedny w nagych przypadkach okazuje : : : : ; . o f t a l m o s k o p , p o m i m o e w i e l u o k u l i Wbm w e t e r y n a r y j n y c h r a d z i sobie z o f t a l m o s k o r : r rsredni i l a m p s z c z e l i n o w . P o d s t a w o -zrzdziem okulistycznym, wykorzystyi r ; ~ n czsto w p r a k t y c e , j e s t w a n i e d o b r y - L Z T : -kop bezporedni. Poniewa b a d a n i e siatIrki jest m o l i w e w u s t a w i e n i u 0 D i t c z w k i s o c z e w k +10 D , j e s t o n b a r d z o p o m o c n y m szkem powikszajcym do ogldania rogwki : nzrzdw dodatkowych oka przy ustawieniu -2.1 D.Z d o b r y m r d e m wiata h a l o g e n o w e g o r_=k:e n a r z d z i e , c h o c i a nie robi takiego w r a e nia :ak l a m p a s z c z e l i n o w a , jest z n a c z n i e t a s z e : w y d a j n i e j s z e , jeli w y k o r z y s t u j e si je do r nych z a d a . Tanim rozwizaniem do oftalmoskopii po redniej jest p l a s t i k o w a s o c z e w k a 20 D t r z y m a

Ryc. 1.2 Oftalmoskopia porednia z zastosowaniem soczewki plastikowej 20 D trzymanej blisko rogwki zwierzcia i prostej latarki dugopisowej przy uchu badajcego, (a) Jednostronna oftalmoskopia porednia; (b) obuoczna oftalmoskopia porednia.

Podstawy diagnostyki i techniki diagnozowania stety, s d r o g i e i z a m i a s t n i c h m o n a s t o s o w a tpy koniec rczki skalpela Bard-Parkera. N o oczeniejsze s s z c z o t e c z k i cytology-brush (ryc. 13), : ktre zwikszaj regeneracj wywoane komrek prbki zmniejszaj pobraniem

u s z k o d z e n i a r e g e n e r u j c y c h si k o m r e k (Wills : in. 1 9 9 7 ) . W w i e l u p r z y p a d k a c h k o n i e c z n e jest z n i e c z u lenie m i e j s c o w e . G b s z e z n i e c z u l e n i e m o n a uzyska p r z e z n a s c z e n i e szpatuki z a k o c z o n e j w a c i k i e m i p r z y c i s k a n i e jej m o c n o d o o b s z a r u 5T>ojwki, n p . p r z e d b i o p s j s p o j w k i u p r z y tzmnych pacjentw. Rvc. od 1.4 do 1.7 p o k a z u j p o d s t a w o w e i b a r dziej speq'alistyczne p r z y r z d y o k u l i s t y c z n e . Ryc. 1.3 Zastosowanie metody cytology-brush zwiksza regeneracj i zmniejsza uszkodzenia spowodowane pobie raniem prbki.

O
Ryc. 1.4 Oftalmoskop bezporedni. Ryc. 1.5 Biomikroskop z lamp szczelinow.

Ryc. 1.6

Goniosoczewka.

Ryc. 1.7

Tonometr Schiotza.

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt si uycie a m i n o g l i k o z y d w , takich j a k t o b r a m y cyna, n a k t r o p o r n o z d a r z a si rzadziej. Sil niej dziaajce a n t y b i o t y k i to c h i n o l o n y : ofloksacyna, cyprofloksacyna lub norfloksacyna. Ich spo sb dziaania, h a m u j c y g y r a z D N A , jest n o w y i dlatego o p o r n o na i n n e leki nie p o w i n n a m i e n a n i e w p y w u . Tak j a k p r z y p o d a w a n i u k a d e go antybiotyku, wanymi czynnikami opnia j c y m i p o j a w i e n i e si o p o r n o c i j e s t r e g u l a r n e s t o s o w a n i e i kontynuaq'a leczenia j e s z c z e po w y c o f a n i u si o b j a w w . N i e o d p o w i e d n i a czstotli w o p o d a w a n i a i zaprzestanie leczenia p o m i m o obecnoci mikroorganizmw moe prowadzi do wystpienia antybiotykoopornoci. Z a l e c a si r w n i e d w a l e k i d o s t o s o w a n i a miejscowego w chorobach oczu u psw i kotw przed otrzymaniem w y n i k w bakteriologii: kwas fuscydowy u p s w i chlortetracyklina u k o t w . W y b r u z a s a d n i a si najczciej w y s t pujcymi mikroorganizmami u tych gatunkw. Saprofityczna flora b a k t e r y j n a s p o j w k i u p s a to: Staphylococci i Streptococci ( G e r d i n g i K a k o m a 1 9 9 0 ) . F l o r a u k o t w to g a t u n k i G r a m - d o d a t n i e ; czstymi organizmami wywoujcymi chorob s prawdopodobnie organizmy Gram-ujemne, Chlamydia i Mycoplasma ( G e r d i n g i K a k o m a 1 9 9 0 ) , b a r d z i e j w r a l i w e na t e t r a c y k l i n y . W z a k a e n i a c h w e w n t r z gaki o c z n e j w s k a z a n y j e s t c h l o r a m f e n i k o l , k t r y lepiej p e n e t r u j e p r z e z r o g w k i m a s z e r o k i z a k r e s dziaania, c o j e s t w a n e w p r z y p a d k u , g d y n i e m a cakowitej i d e n t y fikaq'i m i k r o o r g a n i z m u . Zastosowanie oglne antybiotykw o szerokim s p e k t r u m u z a s a d n i o n e jest w sytuacji, g d y ocze kuje si na w y n i k badania bakteriologicznego i an tybiogramu (okoo 2 - 3 dni o d m o m e n t u pobrania, n a w e t p r z y s z y b k i m dostarczeniu i s p r a w n y m dziaaniu l a b o r a t o r i u m ) . O c z y w i c i e , k o n i e c z n y jest szybszy system wskazujcy, ktry czynnik z a k a n y jest obecny i czy wystpuje zagroenie utra ty cigoci rogwki. W sytuaq'i nagej naley b y p r z y g o t o w a n y m n a b a r w i e n i e bakteriologiczne r o z m a z u z w y m a z w k i lub zeskrobin ze spojw ki czy rogwki. T r z y barwienia - m e t o d G r a m a , Diff-Quik (Giemsy) i laktofenolem - pozwalaj s z y b k o oceni o b e c n o m i k r o o r g a n i z m u G r a m -dodatniego, prawdopodobnie wraliwego na k w a s fuscydowy, G r a m - u j e m n e g o w y m a g a j c e g o c h l o r a m f e n i k o l u lub tetracykliny lub c z y n n i k a g r z y b i c z e g o najlepiej l e c z o n e g o k e t o k o n a z o l e m . Nie w kadym jednak przypadku chorobotwr-

1.4 Wstpne uwagi na temat leczenia zakae oka


Z a k a e n i a o k a p r z e w a n i e w i si z c h o r o b a m i n a r z d w d o d a t k o w y c h oka, p o w o d u j c za palenie spojwek, ktremu m o e towarzyszy r o p n y w y p y w z w o r k a s p o j w k o w e g o lub j e g o przekrwienie. Zakaenie moe take dotyczy gaki ocznej, p r z y c z y n i a j c si do r o p n e g o z a p a lenia tkanki p o d s k r n e j lub r o g w k i i w p y w a j c n a powstanie dobrze odgraniczonego w r z o d u r o g w k i lub bardziej r o z s i a n e g o nacieczenia; z a k a enie m o e by take wewntrzgakowe z rop n y m z a p a l e n i e m przedniej czci b o n y naczynio w e j (uveitis anterior) lub r o p n e z a p a l e n i e gaki ocznej (panophthalmitis). Istnieje kilka rnic p o midzy badaniem bakteriologicznym zakae oka a z a k a e skry czy t k a n e k mikkich. Najwa niejsz jest czsto b r a k (lub m a a ilo) m i k r o o r g a n i z m w w materiale z oka. O z n a c z a to, e jeli w y m a z w k z e s p o j w k i u m i e s z c z a si w m e d i u m t r a n s p o r t o w y m i n a s t p n i e posieje na a g a rze, w z r o s t bakterii jest niewielki. L e p s z y jest z a tem posiew bezporedni z wymazwki. Wyst powanie chorb grzybiczych powierzchni oka, z w a s z c z a w c i e p y m klimacie, oznacza, e n a l e y stosowa jednoczenie podoe agarowe Sabor a u d a i pytki a g a r o w e z krwi. W praktyce doty c z y to p r z e d e w s z y s t k i m z a k a e o k a u k o n i i u i n n y c h g a t u n k w zwierzt, u k t r y c h doszo d o u r a z u p r z e z cz rolinn, t a k j a k k o l e c lub ga. Naley uwanie przeglda antybiogram wy h o d o w a n e g o o r g a n i z m u : w r a l i w o okrela si na podstawie prawdopodobnych poziomw we k r w i po p o d a n i u d o u s t n y m i p a r e n t e r a l n y m an t y b i o t y k w ; m i e j s c o w o a p l i k u j e si z n a c z n i e w i k s z e stenia a n t y b i o t y k w . Jeli to m o l i w e , w a r t o okreli w a r t o m i n i m a l n e g o stenia h a m u j c e g o ( M I C , minimal inhibitory concentration), k t r e jest b a r d z i e j c e n n e n i u s t a l e n i e w r a l i w o ci m i k r o o r g a n i z m w n a p o d s t a w i e r o z c h o d z e n i a si w z r o s t u w o k k r k w z a n t y b i o t y k i e m . Istnieje w i e l e p r z y p a d k w o p o r n o c i bakterii z powierzchni oka, zwaszcza przy podawaniu g e n t a m y c y n y w z a k a e n i u Pseudomonas. Z a s t o s o w a n i e s u b s t a n c j i o w z m o o n e j sile d z i a a nia, s z c z e g o w o o p i s a n e w D o d a t k u C, jest p o wszechne przy zwalczaniu bakterii opornych, cho oporno m o e powsta nawet w przypad ku wikszych dawek. Tote waciwsze wydaje

Podstawy diagnostyki i techniki diagnozowania 3l w oku: rda i leki przeciwblowe nerw powiekowy-spojwka, skra powieki (uraz powieki) rdnabonkowy splot nerwu trjdzielnego (dranienie powierzchni oka) Tab. 1.2 Bl w oku.

Tiiejscowo NSAID ol powierzchni oka wiatowstrt) s-odki znieczulajce


ako miejscowo

NSAID oglnie (po operacji lub urazie) skurcz minia ciaa rzskowego (bl przy zapaleniu jagodwki)

Dodawane krtko)
:piaty stosowa rzadko

miejscowo rodki rozszerzajce renic (atropina lub tropikamid na krtszy okres terapii)

C Z Y z a r a z e k w i d o c z n y jest w z e s k r o b i n a c h lub w r o z m a z i e - n a t o m i a s t cytologia zuszczajca uwidoczni naciek neutrofili, co n a w e t w p r z y p a d ku braku mikroorganizmw wiadczy o obecnoci zakaenia b a k t e r i a m i (Lavach i in. 1997, Severin I Thrall 1981, U g o m o r i i in. 1991).

b l i z m i a n y temperatury. Nagie zakoczenia ner w w znajduj si bliej ni 5 0 u m o d p o w i e r z c h ni oka. Ten szczeg anatomii c e l o w o p o d k r e l o n o , aby z w r c i u w a g czytelnika n a k o n i e c z n o znieczulenia w c h o r o b a c h p o w i e r z c h n i o k a (zob. ryc. 1.8, Spreull 1966).

1.5 Znieczulenie w nagych przypadkach okulistycznych


Zbvt czsto w m e d y c y n i e w e t e r y n a r y j n e j nie zwraca si u w a g i n a znoszenie b l u z a r w n o p o w y p a d k u , j a k i po operacji. P o z o r n a tolerancja srrego b l u p r z e z z w i e r z nie z w a l n i a z o b o wizku z a p e w n i e n i a m u o d p o w i e d n i c h w a r u n k w pozwalajcych na j e g o tolerancj. O k o to deukatny narzd, ktry posiada nocyceptywne uner wienie, w y s t p u j c e z w a s z c z a n a p o w i e r z c h n i ca ( p o w i e r z c h o w n a w a r s t w a r o g w k i ) w posta ci sieci n e r w o w e j . Odgazienie n e r w u trjdziel nego u n e r w i a r o g w k z a p o m o c dugich ner w w rzskowych, rozgaziajcych si w jej cia nie z rbka, gdzie trac swoje osonki m i e l i n o w e I t w o r z sploty p o d n a b o n k i e m p r z e d n i m (Prince i in. 1960). Cienkie a k s o n y p o z b a w i o n e k o m rek S c h w a n n a przebijaj n a b o n e k przedni, t w o rzc r d n a b o n k o w e z w o j e b a r d z o w r a l i w e na

nabonek przedni rogwki

nerwy rzskowe

Ryc. 1.8 Schemat unerwienia czuciowego rogwki (Prince i in. 1960).

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt Badanie bolcego oka jest zawsze trudne, zwaszcza u koni i zwierzt rzenych, gdzie t e m p e r a m e n t zwierzcia w poczeniu z si skurczonych mini powiek sprawia, e bez pieczna obserwacja powierzchni oka w y m a g a wysiku. Pierwszy problem rozwizuje dobra s e d a c j a , ale n i e m a o n a w p y w u n a s k u r c z p o wiek. Wykonanie blokady nerwu uszno-powiek o w e g o u k o n i (ryc. 1.9) i b l o k a d y P e t e r s e n a , czsto stosowanej u b y d a (ryc. 1.10), p o z w a l a na

W sytuaq'i a w a r y j n e j m o n a z n i e c z u l a m i e j scowo, n p . a m e t o k a i n lub proksymetokain, ale trzeba je s t o s o w a k r t k o z p o w o d u t o k s y c z nego dziaania na nabonek rogwki (Grand i Acosta 1994). Znieczulenie miejscowe pozwala na pene badanie oka. Stosowanie samych rod k w d o s e d a c j i , t a k i c h j a k alfa 2 a g o n i c i , j e s t wtpliwe, poniewa uatwiaj one jedynie prac ze zwierzciem, podczas gdy nieodczuwanie b l u m o e nie w y s t a r c z a . N i e k i e d y k o n i e c z n e jest dugotrwae zniesienie blu, uywajc rodkw przeciwblowych podawanych parenteralnie, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, n p . k a r p r o f e n l u b m e g l u m i n i a n f l u n i k s y n y , lub w ciszych przypadkach opiatw - metadonu lub b u t o r f a n o l u . U k o t w z a m i a s t k e t o p r o f e n u powinien by stosowany karprofen. W p r z y p a d k a c h silnego z w e n i a renicy, n p . p r z y zapaleniu b o n y n a c z y n i o w e j , g w n p r z y c z y n b l u jest s k u r c z m i n i a r z s k o w e g o . L e p sze d z i a a n i e p r z e c i w b l o w e w y k a z u j w t e d y leki r o z s z e r z a j c e r e n i c ( r o d k i z w i o t c z a j c e misie rzskowy), takie jak atropina. L e k i e m drugiego wyboru, dziaajcym spazmolitycznie na c i a o r z s k o w e w uveitis, j e s t t r o p i k a m i d - szybciej dziaajcy n i a t r o p i n a , lecz o m n i e j szych zdolnociach rozszerzajcych renic.

1.6 Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u koni i przeuwaczy


Okulistyka jest wspania dziedzin midzygat u n k o w . N a p o c z t k u k s i k a t a miaa b y skie r o w a n a d o l e k a r z y z a j m u j c y c h si m a y m i zwierztami, potem zdecydowano, e pojawi si informacje na t e m a t p o s t p o w a n i a w n a g y c h przypadkach u koni i zwierzt rzenych. Wyst p u j b o w i e m z n a c z c e r n i c e u tych g a t u n k w , zwaszcza dotyczce sposobu badania i poda w a n i a l e k w , c z e m u p o w i c o n o ten r o z d z i a . 1.6.1 T e c h n i k i b a d a n i a d u y c h z w i e r z t Badanie w wietle dziennym utrudnia oftalmoskopi i dlatego pomieszczenie powinno by p r z y c i e m n i o n e . Jeli j e s t t o m o l i w e , w o k g o w y k o n i a i b a d a j c e g o p o w i n n o si u m i e c i d u y a r k u s z c i e m n e g o p a p i e r u (najlepiej w k o l o rze ciemnoniebieskim lub czarnym), aby s y m u lowa brak wiata.

Ryc. 1.9

Blokada nerwu uszno-powiekowego u koni.

Ryc. 1.10 Wkucie igy przy blokadzie Petersena u byda (Lavach 1990).

Podstawy diagnostyki i techniki diagnozowania rene badanie bez skurczu powiek (Lavach 1990). S k u r c z m i n i z a g a k o w y c h m o e p r o w a dzi do z a p a d n i c i a g a k i o c z n e j u b y d a , co r w n i e u t r u d n i a b a d a n i e , j e d n a k b l o k a d a Perersena e l i m i n u j e ten p r o b l e m ( L a v a c h 1 9 9 0 ) . 1.6.2 T e c h n i k i u m o l i w i a j c e eczenie oczu u duych zwierzt O m w i l i m y t r z y t e c h n i k i - p i e r w s z a to p r o s t a metoda podspojwkowego dostarczania lekw, "est o n a s z c z e g l n i e p o m o c n a u p r z e u w a c z y w c h o r o b i e New Forest Eye - z a k a n e g o z a p a l e rua s p o j w e k i r o g w k i (IBK, infectious bovine ke2toconjunctivitis) s p o w o d o w a n e g o Moraxella bo ms i Mycoplasma bovicula. W l e c z e n i u I B K m o e bv konieczne oglne podawanie tetracyklin
r

nia oglnego lekw o dziaaniu systemowym, takich j a k a t r o p i n a c z y a d r e n a l i n a . Czste podawanie lekw miejscowo jest szczeglnie wane przy zapaleniu bony naczy niowej i wrzodziejcym zapaleniu rogwki u koni, u ktrych naley ustali system podania leku. Opisano dwa sposoby. Ukad nosowo-zow y w y m a g a rurki b i e g n c e j o d ujcia k a n a u n o s o w o - z o w e g o d o g r n e j j e g o czci (ryc. 1.11). Roztwory lekw mona podawa wtedy drog wstpujc przez kana nosowo-zowy. Zalet opisanego sposobu jest atwe umieszczenie, w a d za m o l i w o wypukiwania materiau zakanego z kanau nosowo-zowego na po wierzchni oka. W w i e l u p r z y p a d k a c h p r e f e r u j e si t e c h n i k podawania przez powiek, ktr zilustrowano w diagramie (ryc. 1 . 1 2 A - F ) . O p t y m a l n e jest u m i e s z c z e n i e r u r k i , k t r z a k o t w i c z a si z a p o m o c wza na skrnej (zewntrznej) po w i e r z c h n i p o w i e k i tak, b y o b a k o c e p r z e z n i p r z e c h o d z i y . B a r d z i e j p r e f e r u j e si t t e c h n i k ni jednostronny pasa za p o m o c rurki roz s z e r z a j c e j si n a k o c u , k t r e j z a k o c z e n i e

L a v a c h 1 9 9 0 ) ; e f e k t y w n e jest czsto p o d s p o j w kowe p o d a w a n i e w a c i w y c h a n t y b i o t y k w , ta kich j a k k l o k s a c y k l i n a , p r z e z o k o o 3 d n i p r z e d dalszym leczeniem. Istniej p e w n e r o z w a a n i a t e o r e t y c z n e , k t r e z w r a c a j u w a g , e jest t o o p t y m a l n a d r o g a p o dania l e k w d o o k a u d u y c h z w i e r z t . L e k i aplikowane p o d s p o j w k o w o m o g w c h o d z i d o oka p r z e z t w a r d w k . Z n a c z n a objto w s t r z y kiwanych roztworw, bez wzgldu na gatunek zwierzcia, o p u s z c z a m i e j s c e iniekcji i w c h a n i a PC p r z e z m i e j s c o w p e n e t r a c j r o g w k i . M o n a u s p r a w n i dziki gbszej iniekcji p o d t o r e b k T e n o n a . Jest to istotne, g d y p r a g n i e si o s i gn w y s o k i e stenie antybiotyku w e w n t r z caki o c z n e j , a n i e na p o z i o m i e r o g w k i l u b na rxnvierzchni o k a . Z a b i e g m o e w y m a g a s e d a qd: w k a d y m j e d n a k p r z y p a d k u w s t r z y k n i c i a r o d s p o j w k o w e g o p o w i n n o si z n i e c z u l i p o l e r z c h n i o k a . G w n y m w s k a z a n i e m do dostarczania le kw podspojwkowo u koni lub maych zwie rzt jest iniekq'a a n t y b i o t y k w w n a g y c h p r z y cadkach zakaenia przedniego odcinka gaki :cznej. Kortykosteroidy o przeduonym dzia aniu m o n a rwnie w ten sposb aplikowa w leczeniu zapalenia rogwki. W i n n y m przyr a d k u iniekcje p o d s p o j w k o w e s raczej d o d a t kiem do leczenia m i e j s c o w e g o i nie z a s t p u j go. Podobne podawanie rodkw rozszerzajcych renic w s y t u a c j a c h a w a r y j n y c h m o n a s t o s o wa u koni lub maych zwierzt oraz przy zapa leniu p r z e d n i e g o o d c i n k a b o n y n a c z y n i o w e j . Ismiej j e d n a k p o t e n c j a l n e p r o b l e m y w c h a n i a

Ryc. 1.11 Dugo rurki umieszczonej z nosowego punktu przewodu nosowo-zowego do grnego koca przewodu.

10

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt

otwory zrobione w rurce rurk naciga si, aby unikn otarcia rogwki

Ryc. 1.12 Przezpowiekowy system dostarczania lekw przez wprowadzon ig. (A) Iga przebija powiek od strony spojwki na powierzchni skry; (B) rurk przeciga si przez ig od strony skry w kierunku spojwki; wyciga si ig; (C) iga przebija powiek od strony spojwki w kierunku skry po usuniciu rurki; (D) rurka przechodzi przez ig, nastpnie usuwa si ig z rurki; (E) rurk umieszcza si w oddaleniu od powierzchni gaki; (F) rurk zabezpiecza si wzami.

podrania oko, a w gorszym przypadku powo duje u s z k o d z e n i e r o g w k i . Z a b e z p i e c z e n i e r u r ki po drugim pasau przez powiek moe za b i e r a w i c e j c z a s u , ale u n i k a si u s z k o d z e n i a r o g w k i . W m e t o d z i e w y k o r z y s t u j e si r u r k z p o l i e t y l e n u (PE 190) l u b s o n d n o s o w o - o d k o w dla n o w o r o d k w (z dziurkami wycity mi we waciwym miejscu, aby roztwr leku omywa powierzchni oka). Konie, a zwaszcza te z d y s k o m f o r t e m o k a , w y m a g a j g b s z e j s e dacji p r z e d u m i e s z c z e n i e m r u r k i . P o w i n n o si wykona take znieczulenie miejscowe za po moc rdskrnie podanej lignokainy i miej scowo podanej proparakainy lub proksymetakainy. Przy umieszczeniu rurki naley zwrci u w a g na dwie kluczowe cechy - ig do pene tracji p o w i e k i (14 G l u b l e p i e j 10 G z g i t k i m kateterem naczyniowym) zawsze wprowadza si ze s p o j w k i (od w e w n t r z ) w k i e r u n k u skry (na zewntrz) powieki. W ten sposb

c h r o n i si r o g w k p r z e d a b r a z j l u b p e r f o r a cj. N a l e y k o n i e c z n i e u s u n o s t r z e i g y l u b kateteru przy drugim pasau przez powiek, u p e w n i a j c si, e m o e o n o p r z e j p r z e z p o w i e k p o n a d r u r k (po p r z e p r o w a d z e n i u jej przez powiek). D r u g rzecz, na ktr naley zwrci u w a g, jest u m i e s z c z e n i e r u r k i t a k g b o k o w skle pieniu spojwki jak to moliwe, aby mie pew n o , e nie d o j d z i e d o abrazji r o g w k i , g d y s y s tem drenujcy jest zainstalowany. Nastpnie m a ilo l e k u w s t r z y k u j e si d o rurki, p n i e j za bolus powietrza, aby przepchn roztwr przez rurk do powierzchni oka. Alternatyw jest stosowanie urzdzenia do staego wlewu, ktre z a p e w n i a cigy m a y w l e w n a p o w i e r z c h n i o k a : taki s p r z t m o n a a t w o p r z y c z e p i d o konierza ochronnego na gowie. D o b r y m sposobem na dostarczanie leku na p r z e d n i p o w i e r z c h n i o k a k o n i a j e s t lek w sprayu, ktry rozpraszany na rogwce p o w o -

Podstawy diagnostyki i techniki diagnozowania duje p r a w d o p o d o b n i e m n i e j s z e o d r u c h o w e z a w i e n i e n i k r o p l e z p o j e m n i k a i leki p o d a w a n e 1 ml s t r z y k a w k do b o c z n e g o k t a o k a . Przy stosowaniu antybiotykw zawsze nale y uwzgldnia moliwo wzrostu grzybw. Dlatego, jeli z a k a e n i a nie l e c z y si l e k a m i p o dawanymi miejscowo, naley wykona zeskrobiny s p o j w k i i - p r c z h o d o w l i bakterii - b a d a nie m i k r o s k o p o w e w k i e r u n k u g r z y b w . P r z y kady antybiotykw o szerokim zastosowaniu w zapaleniu rogwki u koni podano w Dodat k u C.

11

1.7 Nage przypadki okulistyczne u zwierzt egzotycznych


Wikszo nagych p r z y p a d k w u maych ssa kw, ptakw, gadw i pazw mona potrakto w a a n a l o g i c z n i e z w i e d z na t e m a t p s w i k o tw: wrzd rogwki u papugi mona leczy w ten s a m s p o s b j a k u p s a . Z drugiej strony, ist niej pewne znaczne rnice w nagym przy padku u tych gatunkw, ktre naley wzi pod u w a g . O m w i o n o je w t e k c i e , a z e b r a n o w tab. 1.1.

Tab. 1.1

Rnice midzy zwierztami egzotycznymi a psem i kotem w nagym przypadku okulistycznym. czsto zapalne, a nie nowotworowe jak u psw czy kotw czsto zwizane z sepicemi Gram-ujemn do zniesienia zwonej renicy (miosis), zwiotczajce leki niedepolaryzujce, lecz nie atropina opisane u papug amazonek i gwarkw; wymaga gwnie terapii sztucznymi zami wczesny wypyw surowiczy staje si luzowo-ropny, gwne zagroenie stanowi uszkodzenia ze strupami na powiekach na skutek samookaleczenia - zapobieganie: podawanie sztucznych ez lub kpiel w delikatnym szamponie dla dzieci powoduje znaczny ropny wypyw z oka - wymaga wprowadzenia kaniuli do przewodu nosowo-zowego i oglnego podawania antybiotykw z enrofloksacyn obrzke powieki i biay wypyw luzowo-ropny, u zwierzt szczepionych rozrosty na narzdach dodatkowych oka i znieksztacenia powiek moe wiza si z zakaeniem Pasteurella lub zapaleniem jagodwki, zwizane z Encephalitozoan cuniculi

Masy na narzdach dodatkowych u niszych krgowcw Zapalenie bony naczyniowej u niszych krgowcw Zapalenie jagodwki u ptakw u niszych krgowcw Urazowe zapalenie rogwki u papug Wirus ospy u papug

Zapalenie gruczou zowego j krlikw Myksomatoza u krlikw

Zapalenie bony naczyniowej u krlikw

Rozdzia 2

Czste zmiany w oku - podzia ze wzgldu na problem

2.1 Syndrom czerwonego oka


T e r m i n o k u l i s t y c z n y o d n o s i si d o t w a r d w k i oka, ktra jest nieprawidowo zaczerwieniona. S rwnie inne choroby powodujce zaczer wienienie, takie j a k k r w o t o k d o przedniej k o m o r y o k a (hyphaema), k t r e m u k r e w n a d a j e k o l o r c z e r w o n y . U r a z take m o e p r o w a d z i d o k r w o toku podspojwkowego, powodujc syndrom c z e r w o n e g o o k a . R o z w a a n i a n a ten t e m a t o g r a n i c z o n o d o czterech g w n y c h r o z p o z n a rni cowych: zapalenia spojwek, zapalenia bony naczyniowej, jaskry, zespou zapalenia twardwki/nadtwardwki (rzadziej). Kluczowa w diagnostyce rnicowej objaww k l i n i c z n y c h j e s t a n a t o m i c z n a biaa c z o k a " , k t r t w o r z trzy struktury: s p o j w k a , n a d t w a r dwka i twardwka, kada z wasnym naczynio w y m s p l o t e m o k o o r b k o w y m . Z a p a l e n i e jednej z w a r s t w pokrywajcej o k o p o w o d u j e n a s t r z y k a nie n a c z y w o d p o w i e d n i m splocie. M o n a je r nicowa na stopnie przy dokadnym badaniu, ale r w n i e f a r m a k o l o g i c z n i e . W b a d a n i u sploty n a c z y n i o w e s p o j w k i p r z e s u w a j si p r z y deli k a t n y m p o r u s z a n i u s p o j w k p o d c z a s g d y gb sze sploty nie m o g p o r u s z a si w ten s p o s b . Odrnienie pomidzy udziaem splotw naczy niowych nadtwardwki i twardwki wymaga z a k r o p i e n i a m i e j s c o w o fenylefryny (patrz D o d a

tek C ) , ktra p o w o d u j e z w e n i e i w i d o c z n obliteracj w y p e n i o n y c h s p l o t w n a d t w a r d w k i w zapaleniu, ale n i e dziaa w ten s p o s b na gb sze sploty t w a r d w k o w e . W diagnostyce rnicowej czerwonego oka obowizuje zasada, e zaczerwienienie moe w y g l d a r n i e . M o e m i e c e c h y r o z s i a n e lub m o e c z y si z n a s t r z y k a n i e m w i e l u m a y c h n a c z y lub k i l k u d u y c h . K a d y r o d z a j z a c z e r w i e n i e n i a m o e w i z a si z r n y m r o z p o z n a n i e m . L e k k i e z a c z e r w i e n i e n i e caej p o w i e r z c h n i przewanie oznacza zapalenie spojwek, pod c z a s g d y gbsze, b a r d z i e j z a o g n i o n e z a c z e r w i e nienie wok rbka charakteryzuje zapalenia ciaa r z s k o w e g o w uveitis. G b o k o w y p e n i o n e n a c z y n i a n a d t w a r d w k i n a tle b i a e j t w a r d w k i najczciej o b j a w i a j j a s k r . Najwaniejsz cech, na ktr naley zwrci u w a g podczas rozpoznania, nie jest s a m o za czerwienienie, lecz obecno innego objawu. O k o z zapaleniem spojwek ma czsto niezmie nion posta. Przyczyn m o g by nieprawido woci powiek, takie jak podwinicie powieki (entropion), r z s y e k t o p o w e lub d w u r z d o w o rzs. L i m f o c y t a r n e m u / p l a z m o c y t a r n e m u z a p a leniu spojwek m o e towarzyszy nacieczenie rogwki z przewlekym powierzchownym za paleniem rogwki (uszczka). Podobnie po w i e r z c h n i a g a k o w a trzeciej p o w i e k i m o e u l e c zmianie w grudkowym zapaleniu spojwek, d l a t e g o w tej sytuacji s z o r s t k a w e w n t r z n a p o w i e r z c h n i a trzeciej p o w i e k i m o e b y t a k e przyczyn podranienia.

Czste zmiany w oku - podzia ze wzgldu na problem Tab. 2.1 Cecha Bl Wzrok Rozpoznanie rnicowe czerwonego oka. Ostre zapalenie spojwek bez blu lub delikatny dyskomfort niezmieniony, z wyjtkiem choroby oglnej, takiej jak noswka, gdzie lepota jest pochodzenia orodkowego, a nie z oka od redniego do obfitego; moe by surowiczy, luzowy lub ropny przekrwienie spojwek z przesuwalnymi naczyniami czsto zwizane z obrzknit spojwk w stanie zapalnym; naley zwrci uwag, e zmianie ulega zarwno spojwka powieki, jak i gaki przejrzysta, jeli nie pojawi si dodatkowo zapalenie rogwki przejrzysta Ostre zapalenie bony naczyniowej Ostra jaskra bl (od lekkiego do silnego) od niewielkiego upoledzenia ze zweniem renicy do lepoty spowodowanej odwarstwieniem siatkwki od oglnie ograniczonego do zawienia z powodu bolesnego i czstego mrugania zaczerwienienie wok rbka i rozsiane zaczerwienienie naczy nadtwardwki gbiej ni naczynia spojwki; naley zwrci uwag, e zmienione s naczynia gakowe, podczas gdy naczynia powiek s prawidowe rnie, od przejrzystej, przez osady na powierzchni, do prawidowej zmieniona z komrkami i wknikiem, ktre powoduj efekt Tyndalla, rop lub krew w przedniej komorze oka mtna, pogrubiona lub ciemna z niezmienion powierzchni i czsto zrosty tylne {synechiae posteore) maa (zwona) nieregularna lub nieruchoma z leniwym odruchem na wiato zmniejszone z powodu dysfunkcji ciaa rzskowego moe by zmieniona z nagromadzeniem barwnika lub zrostami moe pojawi si zapalenie ciaa szklistego lub czci paskiej ciaa rzskowego (pars planitis), zapalenie siatkwki z naczyniwk lub zapalenie nerwu wzrokowego moe by bardzo silny

13

od czsto wystpujcego cikiego upoledzenia widzenia do cakowitej lepoty od oglnie ograniczonego do zawienia z powodu blu i mrugania wypenienie naczy nadtwardwki i nastrzykanie z przekrwieniem zastoinowym

Wypyw

Naczynia krwionone

Rogwka Ciecz ,vodnista

klasycznie mglisty lub szklany obrzk rogwki przejrzysta

Tczwka

niezmieniona

przewanie prawidowy wygld, ale moliwa jest pytka przednia komora oka rozszerzona lub nieruchoma

renica

niezmieniona

Cinienie niezmienione srdgakowe Soczewka niezmieniona

zwikszone moe by in situ, nadwichnita lub zwichnita wtrnie z podwodu powikszenia gaki ocznej czsto niewidoczny, ale moe pojawi si cieczenie naczy siatkwki lub pogbianie si zagbienia w nerwie wzrokowym

Tylny odcinek gaki ocznej

niezmieniony, z wyjtkiem choroby oglnej, takiej jak noswka

Diagnostyka rnicowa czerwonego oka. naley zwrci uwag na udzia spojwki powieki i gaki naley zwrci uwag na uoglnione zaczerwienienie gaki, czsto zwikszone wok rbka (zaczerwienienie ciaka rzskowego); a take na inne objawy w oku - osady na rogwce, rop w przedniej komorze oka, zwenie renicy, zrosty tylne, bl i wiatowstrt w ostrych przypadkach wypenienie/nastrzykanie naczy nadtwardwki; inne objawy oka - lepota, bl Jaskra Zapalenie nadtwardwki lub twardwki udzia gbszych naczy z obrzkiem na odpowiednim poziomie Zapalenie spojwek Zapalenie bony naczyniowej

14

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt Zapalenie spojwek zaczerwienienie spojwki, gatki i powieki uoglnione zaczerwienienie obrzk spojwki Ryc. 2.1 Rodzaje i wygld zaczerwienienia.

Zapalenie bony naczyniowej [uveitis) silne zaczerwienie, zwikszone wok rbka rogwki mae zaczerwienienie powiek lub jego brak naley zwrci uwag na inne objawy zwenia renicy, nagromadzenie w komorze przedniej gaki ocznej produktw zapalenia (ropa w przedniej komorze oka lub osady na rogwce)

Klasyczna ostra jaskra pojedyncze wypenione naczynia mae zaczerwienienie ze zwichniciem soczewki naley zwrci uwag na Inne objawy zaburze wzroku, bl, zwikszanie fizjologicznego zagbienia w gowie nerwu wzrokowego, zwichnicie soczewki

W diagnostyce rnicowej czerwonego oka, p o z a z a c z e r w i e n i e n i e m , istotniejsze s i n n e obja wy. W przypadku zapalenia jagodwki renica jest z w o n a , w y s t p u j e efekt T y n d a l l a oraz osa dy na r o g w c e lub r o p a w przedniej k o m o r z e o k a z e zrostami t y l n y m i j a k o k o c o w e s t a d i u m z a p a lenia b o n y n a c z y n i o w e j . O k o z z a p a l e n i e m j a g o dwki jest czsto bolesne, wystpuje wiatowstrt, n a t o m i a s t o k o z j a s k r jest r w n i e bolce, lecz z n a c z n i e rzadziej p o j a w i a si wiatowstrt. M o g b y w t e d y w i d o c z n e p r k i H a a b a (pk nicia b o n y D e s c e m e t a w y g l d a j j a k biae linie przecinajce r o g w k ) lub o b r z k r o g w k i o w y gldzie szka z s z a r y m lub b i a y m z a b a r w i e n i e m . W n a g y m p r z y p a d k u j a s k r y czsto d o c h o d z i do utraty w z r o k u , p o d c z a s z a p a l e n i a b o n y n a c z y n i o w e j p r z e w a n i e z a c h o w u j e si z d o l n o w i d z e n i a , d o p k i n i e n a s i l a si efekt T y n d a l l a w przedniej k o m o r z e ( p o w o d u j e z a m a z a n i e o b razu), nie p o j a w i a si r o p a ani z w e n i e renicy.

Jedn z czstych i oglnie gronych przyczyn c z e r w o n e g o o k a j e s t z e s p H o m e r a (ryc. 2 . 2 ) . Z a c z e r w i e n i e n i e s p o j w k i trzeciej p o w i e k i , k t ra w t y m zespole jest wypadnita, czsto myli si z j e d n o s t r o n n y m z a c z e r w i e n i e n i e m o k a . D o kadne badanie ujawnia inne objawy tego ze spou - z w o n renic i opadnicie grnej po w i e k i (ptosis). Z a s t o s o w a n i e m i e j s c o w e 1 % f e n y lefryny agodzi objawy. Dowiedziono rwnie, e p o p r a w n e rozpoznanie p o m a g a w zlokalizo waniu miejsca uszkodzenia n e r w w sympa tycznych oka na podstawie czasu, jaki u p y w a od podania leku do efektu dziaania. Gwatow na poprawa oznacza, e denerwacja z n a d w r a liwoci struktur unerwionych sympatycznie p o j a w i a si z t r z e c i w k o l e j n o c i n e u r o p a t i . Dalsze informacje na temat rozpoznania i roko wania zespou H o m e r a mona znale w bar dzo d o b r y m opracowaniu na ten temat Neera (1984).

Czste zmiany w oku - podzia ze wzgldu na problem Zapalenie nadtwardwki i twardwki grudkowe lub rozsiane z udziaem rogwki lub bez niej wypenienie gbszych naczy bledncych po zakropieniu fenylefryny Ryc. 2.2 Inne przyczyny zaczerwienienia oka.

15

Nastrzykanie naczy z powodu upoledzenia krenia brak innych objaww w oku rozpoznanie na podstawie USG z dopplerem

Widocznie wysunita zaczerwieniona trzecia powieka moliwy zesp Homera moliwy bl oka z cofniciem gaki ocznej

2.2 Bolesne oko


Z a k r e s o k r e l e n i a d r a n i e n i e o k a w a h a si o d redniego, ale przewlekego d y s k o m f o r t u s p o w o d o w a n e g o r z s a m i e k t o p o w y m i , d o n a g l e poja w i a j c e g o si cikiego b l u p r z y o s t r y m n a p a dzie j a s k r y . N a p o c z t k u o p i s a n o ostry b l oka, poniewa naley on do nagego przypadku, na stpnie skrtowo choroby z przewlekym dys k o m f o r t e m . D o p e w n e g o stopnia o m w i e n i e p o k r y w a si ze rednim s p e k t r u m n o c y c e p t y w n y m . Ostry bl oka moe by skutkiem urazu z pkniciem tkanki (uraz zewntrzny) lub dziaania d w c h chorb, ktre m o g prowadzi do urazu wewntrznego oka: zapalenia jagod w k i i j a s k r y . R o z p o z n a n i e t y c h d w c h ostat nich chorb polega na ocenie o b j a w w w oku w badaniu oftalmoskopem. Ich diagnostyk r nicow przedstawiono powyej. W s k a z a n i e r d a b l u j e s t w a n e w j e g o le c z e n i u . Jeli d o c h o d z i d o s k u r c z u m i n i a r z

skowego, jak w zapaleniu bony naczyniowej, w t e d y j e g o z w i o t c z e n i e r e d u k u j e bl. Jeli n e r w y n a p o w i e r z c h n i r o g w k i p r z y jej w y s u s z e n i u p o b u d z a j b o d c e b l o w e , w t e d y w y m a g a si z a s t o s o w a n i a s u b s t y t u t w ez. N i e w k a d y m j e d nak przypadku mona rozpozna rdo blu. C z y m s p o w o d o w a n y jest w i a t o w s t r t w z a p a -

lekkie dranienie skurcz powiek zwikszone zawienie

ciki bl zamknicie powieki obfite zawienie

dwurzdowo rzs rzsy ekotopowe nieprawidowy wzrost rzs Tab. 2.1 Bl oka.

ciao obce zapalenie tkanki oczodou jaskra

16

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt w oku s jego oczywist przyczyn. Dranienie m o e by lekkie lub znaczne. Drobne elementy m o g b y a t w o w i d o c z n e , ale c z s t o z n a j d u j si w sklepieniu s p o j w k i lub p o d trzeci p o w i e k. Znieczulenie miejscowe kroplami z ametok a i n (lub i n n y m i a n e s t e t y k a m i m i e j s c o w y m i : patrz D o d a t e k C) jest konieczne, aby dokadnie zbada oko. W niektrych przypadkach moe by nieuniknione znieczulenie oglne. Przyczy n d r a n i e n i a j e s t raczej s k a d n i k s t r u k t u r y o k a n i c z y n n i k z e w n t r z n y , taki j a k ciao o b c e . R z sy e k t o p o w e , d w u r z d o w o r z s (distichiasis) l u b w o s y z o t a c z a j c e j s k r y (trichiasis) m o g p o w o d o w a dranienie oka. Badanie rzs w y maga ponownego znieczulenia miejscowego. Do r o z p o z n a n i a d w u r z d o w o c i rzs i rzs e k t o p o w y c h czsto konieczne jest powikszenie. R z s y przy d w u r z d o w o c i rzs wyrastaj z uj cia g r u c z o w M e i b o m a . R z s y e k t o p o w e czsto wyrastaj z gruczow Meiboma, przez spojw k, lub m a j dalsze mieszki w o s o w e , ktre m o g w y s t p i w k a d y m miejscu p o w i e k i . R n i c a ta o d z w i e r c i e d l a o d r b n e ich leczenie. D w u r z d o w o rzs m o n a z l i k w i d o w a z a p o m o c pince t y epilacyjnej, k t r u s u w a si rzsy. O k r e s o w o u s u w a n e szybciej jednak odrastaj i m o g by k r t s z e , a p r z e z to b a r d z i e j d r a n i c e , d l a t e g o m o g tylko z w i k s z y , a nie z m n i e j s z y d r a n i e nie. M o n a u s u w a j e t a k e z a p o m o c elektroli zy, przez kriodestrukcj lub o s t r y m n o e m (Laws o n 1973, C h a m b e r s i Slatter 1984, W o l f l e y 1 9 8 7 ) . Elektroliza n i s z c z y rzs p o rzsie, p o d c z a s g d y kriodestrukcja usuwa gruczoy Meiboma, z kt rych powstaj rzsy. Obie z tych technik m o g p o w o d o w a zapalenie powiek i dlatego przed z a b i e g i e m z a l e c a si p o d a n i e l e k w p r z e c i w z a palnych. Niektrzy lekarze weterynarii-okulici stosuj z i m n e o k a d y n a p o w i e k i p o kriodestrukcji i p o z o s t a w i a j je, d o p k i z w i e r z si nie o b u dzi. O p e r a c j a z a p o m o c ostrego n o a p o l e g a n a usuniciu czci brzegu powieki z gruczoami M e i b o m a . W p r z e s z o c i w distichiasis s t o s o w a n o resekcj k r a w d z i p o w i e k i , ale r y z y k o b l i z n o w a c e n i a p o w i e k i b y o z b y t d u e , a b y n a d a l sto sowa t metod. Leczenie rzs e k t o p o w y c h w y m a g a resekcji o b s z a r u , g d z i e z n a j d u j e si r z s a . R z s y e k t o p o w e czsto wyrastaj razem, a podczas opera cji w i k s z l i c z b w o s w m o n a o d n a l e r a zem w zgrubieniu spojwki powiekowej.

Rozpoznanie rnicowe blu oka. Rnica pomidzy dranieniem oka (dwurzdowo rzs, rzsy ektopowe, nieprawidowy wzrost rzs) a gbszym blem (zapalenie jagodwki, jaskra, penetracja gaki ocznej, ciao obce).

leniu b o n y naczyniowej, zwaszcza e agodzi si go w w i e l u p r z y p a d k a c h n i e s t e r o i d o w y m i le k a m i p r z e c i w z a p a l n y m i ? J a k i e jest r d o ostre go b l u w j a s k r z e i d l a c z e g o nie r e a g u j na n i e krliki? Tak wiele p y t a w okulistyce p o z o s t a j e bez odpowiedzi! U r a z o k a m o e p o w o d o w a z e w n t r z n e i/lub wewntrzne uszkodzenie tkanek i bardzo rny stopie bolesnoci. Bl towarzyszcy uszkodze niu rogwki m o n a z atwoci oceni jako zbyt may (chocia k a d e m u noszcemu soczewki kontaktowe znany jest do znaczny bl w maej abrazji p o w i e r z c h n i oka). W y d a j e si, e zwierz ta rnie reaguj na owrzodzenie rogwki: nie ktre z gbokim w r z o d e m odczuwaj niewielki dyskomfort, podczas gdy inne z lekk abrazj powierzchni maj znaczny skurcz powiek i za wienie, co sugeruje odpowied nocyceptywn. A n a t o m i i fizjologi r e a k c j i b l o w e j r o g w k i o m w i o n o poniej. Przyczyn m o g by rnice w stopniu unerwienia rogwki u zwierzt lub - bardziej prawdopodobne - rnice w indywi dualnej tolerancji n a b o d z i e c b l o w y . N i e w y k l u czone rwnie, e uraz powierzchni oka znacz nie stymuluje receptory nerwu trjdzielnego, n a t o m i a s t w g b s z y m urazie z r b u r o g w k i e k s p o n u j e si m n i e j s z a ilo w k i e n b l o w y c h . Podobnie jest w jaskrze. Niektre zwierzta w e w c z e s n e j f a z i e w z r o s t u cinienia r d g a k o wego odczuwaj du bolesno, podczas gdy i n n e z o g r o m n y m w z r o s t e m cinienia, k t r e m u t o w a r z y s z y w o d o o c z e , nie u j a w n i a j b l u , c h o cia s n i e o d w r a c a l n i e lepe. M o e si t o w i z a z rnicami w unerwieniu wewntrzgakowym l u b w p e r c e p c j i c e n t r a l n e j b l u , ale r w n i e ze z w y r o d n i e n i e m w k i e n b l o w y c h , jeli cinie nie rdgakowe pozostaje podwyszone przez p e w i e n czas. Rozpoznanie rnicowe mniejszego dyskom f o r t u o p i e r a si g w n i e n a p r z y c z y n a c h d r a nienia fizycznego (patrz ryc. 2.1). Ciaa obce

Czste zmiany w oku - podzia ze wzgldu na problem

17

2.3 Biae oko


Z w y c z a j o w o pojcie b i a e o k o stosuje si w celu rnicowania niezmienionego lub wolnego od choroby oka od oka czerwonego, ktre o m w i o no p o w y e j . W tej publikaq'i stosuje si je w ce lu oznaczenia wygldu oka patologicznie biae go. K l u c z o w e jest okrelenie m i e j s c a z m t n i e n i a . Biaa r o g w k a l u b m t n a ciecz w o d n i s t a n i e p o zwala na obserwacj struktur w e w n t r z gaki o c z n e j gbiej, p o d c z a s g d y s z c z e g y t c z w k i nadal s widoczne w o k biaego zmtnienia so c z e w k i . R n i c o w a n i e m t n e j r o g w k i l u b cie czy wodnistej jest trudniejsze. Badanie l a m p s z c z e l i n o w p o z w a l a na o c e n p r z e d n i e j i tylnej powierzchni rogwki. W wielu przypadkach z m t n i e n i e r o g w k i w y s t p u j e z n a c z n i e czciej ni zmtnienie cieczy wodnistej.

Biae zmtnienie rogwki m o g powodowa: naciek komrkowy, obrzk, tkanka bliznowata, tuszcz.

Wszystkie przypadki m o g wystpi w ro gwce, podczas gdy w cieczy wodnistej m o g b y tylko nacieki k o m r k o w e i tuszcze (ryc. 2.3). Obrzk rogwki moe by objawem, ktry w y m a g a szybkiej interwencji, n p . j a s k r a . I n n e biae zmiany rogwki nie nale do przypadkw na gych. Naciek k o m r k o w y rogwki najczciej w y s t p u j e z w r a s t a n i e m n a c z y , dajc r o w a wy o d c i e , j a k i p o j a w i a si w p r z e w l e k y m z a paleniu r o g w k i . O b r z k r o g w k i p o w o d u j e kla syczny szklany wygld powierzchni, przez kt r, jeli jest n i e w i e l k a , w i d a n i e k t r e s z c z e g y

Obrzk rogwki: jaskra - naley zwrci uwag na wypenienie naczy i zaburzenia widzenia zanik nabonka tylnego - rozsiane zmtnienie rogwki jest czsto jedynym objawem

Nagromadzenie lipidw: zwyrodnienie tuszczowe - centralne ich nagromadzenie w postaci krysztakw

Obrbek tuszczowy rogwki - wok rbka: zwizane z niedoczynnoci tarczycy lub nieprawidowociami metabolizmu lipidw

Keratopatia tuszczowa: zwizana z waskularyzacj rogwki lub rozrostem w okolicy rbka Ryc. 2.3 Biae oko.

18

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt stwienie s i a t k w k i m o n a m y l i z b i a y m okiem, p o d o b n i e g u z w k o m o r z e ciaa s z k l i s t e g o m o e p o w o d o w a b i a r e n i c lub l e u k o k o r i . Z a m a jest oczywist przyczyn zmtnienia, ale j e d y n y m jej r o d z a j e m , k t r y m o e m y z a k l a s y f i k o w a j a k o n a g y p r z y p a d e k , j e s t z a m a cu k r z y c o w a . M o e p o j a w i si n a g l e , m o e b y skutkiem nagej zmiany w wygldzie orodkw optycznych i zdolnoci widzenia, a take moe wyraa powane choroby ukadu endokryno logicznego.

w e w n t r z o k a ( o g l d a n e w j a s n y m w i e t l e , ta kim jak transiluminator Finhoffa). Rozpoznanie rnicowe chorb zwizanych z obrzkiem ro gwki obejmuje: jaskr, dystrofi n a b o n k a t y l n e g o , zapalenie nabonka tylnego rogwki zwiza ne z zapaleniem bony naczyniowej czsto po zakaeniu adenowirusem psim, uraz nabonka tylnego rogwki. Wygld nagromadzonych tuszczw w rogwce zaley od rodzaju tuszczw lub lipoprotein. Przykadowo cholesterol tworzy charaktery s t y c z n e krysztaki, lipoproteiny o niskiej gstoci d a j z a c i e s z y n a c i e k t u s z c z o w y . T k a n k bli z n o w a t z a t w o c i si r o z p o z n a j e , p o n i e w a ma heterogenny biao-szary wygld. Naczynia k r w i o n o n e s c z s t o w i d o c z n e w o b r b i e t k a n ki bliznowatej rogwki. Naciek k o m r k o w y w cieczy wodnistej po woduje efekt Tyndalla i dlatego nie tworzy p r a w d z i w e g o b i a e g o k o l o r u (ryc. 2 . 4 ) . O b r z k i t k a n k a b l i z n o w a t a n i e t w o r z si w c i e c z y wodnistej, wic tylko lipidy i wknik m o g po w o d o w a zmtnienie cieczy wodnistej. Zogi t u s z c z u m o g p r z y c z y n i si d o p o w s t a n i a ca kowicie biaego oka; jest to p o d s t a w o w a cecha diagnostyczna. Moe by to nagy przypadek, poniewa przeszkadza w widzeniu i poniewa moe wystpowa w zapaleniu bony naczynio w e j , w k t r y m k r d u e iloci l i p i d w . W k nik w przedniej komorze oka wpywa na bar dziej s z a r e lub te z a b a r w i e n i e c i e c z y w o d n i stej n i b i a e ; w n i e k t r y c h p r z y p a d k a c h m o e s u g e r o w a s y t u a c j n a g , jeli z w i z a n y j e s t z z a p a l e n i e m j a g o d w k i . C a k o w i t e ocwar-

2.4 Naga utrata wzroku


Naga utrata w z r o k u jest zawsze przypadkiem nagym. Po pierwsze, utrzymanie zdolnoci wi d z e n i a jest s p r a w p o d s t a w o w , n a w e t w o k r e sowej j e g o utracie. Po drugie, czsto jest wst p e m d o trwaej l e p o t y . N a g u t r a t w z r o k u p o w o d u j e j e d e n z czte rech mechanizmw: 1. Zmtnienie orodkw optycznych. Jedynymi jednostkami chorobowymi, w ktrych nagle p o j a w i a si z m t n i e n i e o r o d k w o p t y c z n y c h , s z o g i t u s z c z w w c i e c z y w o d n i s t e j i z a m a c u k r z y c o w a (jak w y e j ) l u b k r w o t o k d o ciaa s z k l i s t e g o l u b s i a t k w k i . 2. P r z e r w a n i e f u n k c j o n o w a n i a siatkwki. N a g e u s z k o d z e n i e aktywnoci siatkwki p o j a w i a si z a r w n o j a k o skutek cakowitego odwarsrwienia siatkwki, j a k rwnie niewydolnoci funk cji elektrycznych siatkwki w n a g y m n a b y t y m z w y r o d n i e n i u siatkwki. O d w a r s t w i e n i e siat kwki moe by nastpstwem zapalenia na c z y n i w k i , n a d c i n i e n i a lub u r a z u . M o e tak e w i z a si z c h o r o b w r o d z o n , t a k j a k dysplazja siatkwki lub anomalia oczu owczar k w collie. Z e s p n a g e g o n a b y t e g o z w y r o d -

Rozpoznanie rnicowe niebieskiego/biaego oka. Gdzie wystpuje zmtnienie? - rogwka, ciecz wodnista, soczewka Jaki wygld ma zmtnienie? - gste, krystaliczne, szkliste itd. Jak rozprzestrzenia si zmtnienie? - przez ca rogwk, miejscowo, tylko w renicy rogwka ciecz wodnista soczewka stuszczenie rogwki (gste i biae, rozsiane lub mikrokrystaliczne) blizna rogwki (rozsiany, czsto brudnobiay prkowany wygld) nagromadzenie lipidw (rozsiane w cieczy wodnistej) ropa w przedniej komorze oka (sedymentuje czsto z poziom lini) zama (widoczna tylko w renicy, utrata przejrzystoci soczewki)

Czste zmiany w oku - podzia ze wzgldu na problem wiato

19

Ryc. 2.4 Kluczowy test diagnostyczny do oceny efektu Tyndalla przy zapaleniu przedniego odcinka bony naczyniowej. wiato soczewki podkrela czsteczki w fazie gazowej lub w cieczy wodnistej w fazie ciekej. Jak w wypenionym dymem kinie.

czsteczki odbijajce wiato w postaci mgawicy

n i e n i a s i a t k w k i ( S A R D , sudden acquired reti nal degeneration) n i e p o w o d u j e a d n y c h w i d o c z n y c h z m i a n s i a t k w k i w czasie p i e r w s z e j u t r a t y w z r o k u , ale w e l e k t r o r e t i n o g r a f i i n i e p o j a w i a si m i e r z a l n a a k t y w n o s i a t k w k i . Pniejsze wskazwki, ktre wiadcz o cho robie, t o m i n . z w i k s z o n y o d b l a s k tapety, ale poniewa nie wystpuje on na pocztku pro cesu, nie p o m a g a w diagnostyce nagego przypadku. Dysfunkcja nerwu wzrokowego. Jaskra i za p a l e n i e n e r w u w z r o k o w e g o (optic neuritis) najczciej p o w o d u j dysfunkcj wzroku, chocia guzy n e r w u w z r o k o w e g o lub narz d w o t a c z a j c y c h m o g r w n i e si d o n i e j przyczyni. P o m i m o e c z y si j a s k r z c h o r o b o k a , to w kcie t c z w k o w o - r o g w k o w y m m e chanizm utraty wzroku polega na uszkodze niu gowy nerwu wzrokowego. Pogbianie si f i z j o l o g i c z n e g o z a g b i e n i a w g o w i e n e r w u w z r o k o w e g o jest w i d o c z n e , lecz z a n i m d o j d z i e d o z m i a n y , r o z p o c z y n a si m a r t w i c a z p o w o d u cinienia w k i e n n e r w o w y c h w o k krawdzi, a nastpnie martwica nerwu w z r o k o w e g o , k t r a p o w o d u j e utrat w z r o k u . Zapalenie nerwu wzrokowego uwidacz n i a si w b a d a n i u d n a o k a . M o e m u t o w a rzyszy obrzk gowy nerwu wzrokowego i krwotoki okoobrodawkowe. W rzadkich p r z y p a d k a c h p r o c e s z a p a l n y n i e p o j a w i a si n a g o w i e n e r w u w z r o k o w e g o , ale w n e r w i e ,

w odcinku zagakowym. Rozpoznanie zapa lenia n e r w u w z r o k o w e g o w t y m miejscu o p i e r a si n a w y k l u c z e n i u p o z o s t a y c h z m i a n , c h o w o b r a z i e U S G (ultrasonografia), rezonansie magnetycznym (MR) lub tomo grafii k o m p u t e r o w e j ( T K ) m o e b y w i d o c z ny obrzk n e r w u w z r o k o w e g o w czci zagakowej, a elektroretinografia wykae pra widow aktywno siatkwki. G u z y n e r w u w z r o k o w e g o same w sobie, takie j a k o p o n i a k i n e r w u w z r o k o w e g o , m o g p o w o d o w a z a b u r z e n i a w i d z e n i a , jeli t k a n ka guza uciska na nerw wzrokowy. Guzy przysadki s klasyczn przyczyn obustron n e g o z a b u r z e n i a w i d z e n i a n a s k u t e k cinie nia wywieranego na skrzyowanie n e r w w w z r o k o w y c h . Takie przypadki podkrelaj wag penego badania klinicznego. Guzy po woduj rwnie nieprawidowoci endokry nologiczne, takie jak m o c z w k a prosta, roz poznanie za m o n a u z u p e n i testem sty mulacji hormonu adrenokortykotropowego (ACTH, adrenocorticotropic hormon). 4. lepota orodkowa. W t y m p r z y p a d k u wszyst kie w s k a n i k i funkcji o k a s w n o r m i e i r o z poznanie opiera si na ocenie aktywnoci elek trycznej z n i e p r a w i d o w o c i a m i w y w o a n y c h potencjaw wzrokowych (VEP) w powiza n i u z E R G . R e z o n a n s m a g n e t y c z n y lub T K p o zwalaj uwidoczni rozrosty wewntrzczaszk o w e lub z d i a g n o z o w a u o g l n i o n c h o r o b , tak j a k ziarniniakowe zapalenie m z g u i o p o n

20

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt

- wynik ujemny prawidowe oko elektroretinogram

SARD zagakowe zapalenie nerwu wzrokowego (potwierdzone w USG)

+ wynik dodatni

lepota orodkowa (wykonane pene badanie neurologiczne)

badanie okulistyczne nieprzezierno orodkw optycznych nieprawidowe oko jaskra odwarstwienie siatkwki patologia nerwu wzrokowego zapalenie nerwu wzrokowego obrzk brodawki

Tab. 2.2

Naga utrata wzroku.

Rozpoznanie rnicowe nagej utraty wzroku. Zmtnienie orodkw optycznych oka nagromadzenie lipidw w cieczy wodnistej zama cukrzycowa krwotok wewntrzgakowy (do cieczy wodnistej lub ciaa szklistego) odwarstwienie siatkwki nage nabyte zwyrodnienie rogwki (SARD, sudden acquired retinal degeneration) zapalenie nerwu wzrokowego neuropatia nerwu wzrokowego na skutek jaskry ucisk na nerw wzrokowy oponiak guz przysadki w skrzyowaniu nerww wzrokowych inne uszkodzenia wewntrz czaszki podnoszce cinienie rdczaszkowe powoduje ucisk na nerw wzrokowy

Przerwanie funkcji siatkwki

Dysfunkcja nerwu wzrokowego

Orodkowa lepota

m z g o w y c h . Takie z m i a n y m o n a t a k e zali c z y w n i e k t r y c h p r z y p a d k a c h do z a p a l e n i a nerwu wzrokowego.

2.5 Uszkodzenia oka w chorobach oglnych


Niektre choroby, wspomniane powyej, od zamy cukrzycowej do granulocytarnego za palenia mzgu i opon mzgowych (GME,

granulomatous meningo-encephalitis) s skut k i e m chorb o g l n y c h (ryc. 2.2). Czstotliwo wystpowania nieprawidowoci w oku jako objaw choroby oglnej podkrela wag do kadnego badania zwierzt ze schorzeniami oka. To, e nagy przypadek dotyczy oka, nie zwalnia z wykonania dokadnego badania oglnego tak szybko, jak to moliwe. Choroby oglne wywoujce zmiany w oku przedsta w i o n o na ryc. 2.3.

Czste zmiany w oku - podzia ze wzgldu na problem Tab. 2.2 Choroba Niedobr witaminy A Nadczynno kory nadnerczy Zmiany w oku w chorobach oglnych (wedug T.F. Evans). Gatunek Eq, bo, ov Ca Zmiany w oku lepota nocna, saby odruch reniczny wrzody rogwki, KCS, retinopatia nadcinieniowa, SARD zapalenie spojwek, skurcz powiek, rogwka przejrzysta Etiologia zmniejszona produkcja rodopsyny zwikszone stenie kortyzolu we krwi

21

Zakane zapalenie tchawicy u byda Bo (IBR, infectious bovine rhinotracheitis) Cukrzyca Nadczynno tarczycy Ca, fe Fe

osmotyczna (sorbitol, glukoza i reduktaza aldozy) odwarstwienie siatkwki, obliteracja wok naczy, krty przebieg naczy siatkwki odwarstwienie siatkwki, obliteracja wok naczy, krty przebieg naczy siatkwki zapalenie przedniego odcinka bony naczyniowej, zapalenie naczyniwki i siatkwki zapalenie spojwek, KCS, zapalenie naczyniwki i siatkwki, brzowe blizny na siatkwce zapalenie spojwek, obrzk spojwek, drzewkowate zapalenie rogwki zapalenie spojwek, obrzk spojwek, zmtnienie rogwki, zapalenie jagodwki, zapalenie spojwek zapalenie spojwek, drzewkowate zapalenie rogwki zapalenie bony naczyniowej (uveitis) zapalenie przedniego odcinka bony naczyniowej, lepota miesiczna koni, wtrna zama nadcinienie

Przewleka/ostra niewydolno nerek Toksoplazmoza

Ca, fe

nadcinienie

Fe, ca

tachyzoity Toxoplasma gondi wirus noswki psw

Noswka

Ca, fretki

Herpeswirus koci Chlamydioza Wirusowe zapalenie ttnic koni Herpeswirus koni Zakane zapalenie otrzewnej kotw Leptospiroza

Fe Fe, papuga Eq Eq Fe Eq

herpeswirus koci 1 Chlamydia psittaci wirus EVA (equine viral arteritis) EHV-1 (equine herpes virus typ 1) koronawirus koci Leptospira interrogans

Niedobr tiaminy Listerioza Zakana biegunka byda (BVD)

Fe, eq, bo, ov lepota, ataksja Bo, ov, su Bo zapalenie naczyniwki i siatkwki, lepota (jedno- lub obustronna), KCS zama, zmtnienia w ciele szklistym, atrofia nerwu wzrokowego, dysplazja siatkwki ta twardwka uveitis, krwotoki do siatkwki, wtrna jaskra hyperbilirubinemia nowotwr, przerzuty, fagocytoza Listeria monocytogenes, bakteriemia

Choroba wtroby Choniakomisak Granulomatous meningoencephalitis (GME) Erlichioza Niedobr tauryny

Ca, fe, eq Ca, fe Ca

Fe Fe

uveitis, krwotoki do siatkwki, zapalenie nerwu wzrokowego centralny zanik siatkwki (zwikszony odblask bony odblaskowej w polu rodkowym siatkwki)

Ehrlichia canis

UWh/i B.OL

22

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt Choroby oglne ze zmianami w oku o nagym przebiegu. zapalenie spojwek suche zapalenie rogwki i spojwki chorioretinitis obrzk rogwki - niebieskie oko" zapalenie przedniego odcinka bony naczyniowej rozszerzone niereagujce renice zapalenie spojwek, zapalenie spojwek i rogwki, owrzodzenie rogwki zapalenie spojwek, obrzk spojwek uveitis zapalenie przedniego odcinka bony naczyniowej zapalenie przedniego odcinka bony naczyniowej, choniakomisak naczyniwki zapalenie spojwek, obrzk spojwek uveitis anterior uveitis anterior zapalenie przedniego odcinka bony naczyniowej, krwotoki do siatkwki uveitis, zapalenie twardwki zapalenie przedniego odcinka bony naczyniowej, zapalenie rogwki, twardwki robaki w przedniej komorze oka, obrzk rogwki chorioretinitis szybko rozwijajca si zama retinopatia cukrzycowa - krwotoki siatkwkowe zama punktowa i liniowa owrzodzenie rogwki, zwyrodnienie tuszczowe rogwki zwyrodnienie tuszczowe rogwki, suche zapalenie rogwki i spojwek niewielkie zwyrodnienie tuszczowe rogwki, nagromadzenie substancji w siatkwce krwotoki do siatkwki zwyrodnienie tuszczowe rogwki, keratopatie lipidowe, lipemia nerkowa krwotoki do siatkwki krwotoki do siatkwki rozszerzone krte naczynia, krwotoki do siatkwki, obrzk brodawki zapalenie przedniego odcinka bony naczyniowej, depigmentacja NBS i naczyniwki zapalenie przedniego i tylnego odcinka bony naczyniowej, krwotoki do siatkwki obrzk brodawki, lepota

Tab. 2.3

Noswka psw

Adenowirusowe zapalenie wtroby psw (choroba Rubartha) Dysautonomla kotw Herpeswirus koci Chlamydioza kotw Zakaenie FIV Zakaenie FIP Zakaenie FeLV Chlamydioza kotw Zakaenie riketsjami Toksemia bakteryjna Riketsjoza i choroba grzybicza Toksoplazmoza Leiszmanioza Dirofilarioza Toksokaroza Cukrzyca Hipokalcemia Nadczynno kory nadnerczy Niedoczynno tarczycy Choroby spichrzeniowe lizosomw Nadcinienie Hiperlipidemia Anemia Trombocytopenia Nadlepko Zesp Vogta-Koyanagiego-Harady Choniakomisak Nowotwr wewntrzczaszkowy

Rozdzia 3

Narzdy dodatkowe oka i oczod

3.1 Uszkodzenia powiek


Naley mie na u w a d z e cztery punkty kluczo we w nagym uszkodzeniu powiek. 1. C z y istniej i n n e u s z k o d z e n i a o k a ? W w i e l u p r z y p a d k a c h , jeli n i e w w i k s z o c i , d o c h o dzi take do p e n e t r u j c e g o u r a z u gaki ocznej

Etapy leczenia w nagych uszkodzeniach powiek. 1. Naley wykona pene badanie okulistyczne w sedacji, aby nie pomin ciszego uszkodzenia gaki. 2. Jeli uraz jest wiey (do 6 godz.), trzeba natychmiast operowa, majc na uwadze prawidow pozycj powieki. 3. Jeli mino wicej ni 6 godz. po urazie, naley obandaowa i poda NSAID, a take odoy zabieg do momentu zejcia obrzku. 4. Powinno si zawsze upewni, e nie dojdzie do dalszego samookaleczenia z powodu zaoenia konierza, trzeba rwnie zadba o odpowiednie leczenie przeciwblowe.

z krwotokiem i obrzkiem, ktre utrudniaj b a d a n i e . J a k k o l w i e k p o w a n e jest u s z k o d z e nie powieki, towarzyszce uszkodzenie ga ki o c z n e j j e s t w a n i e j s z e z p o w o d u z a c h o w a nia wzroku. Naley za wszelk cen unika takiego przeoczenia. 2. Kiedy naley wykona operacj? Jak wspo mniano, urazowi zawsze towarzyszy obrzk powiek i krwotok. Czsto w takich przypad kach lekarze weterynarii maj tendencj do

Uszkodzenie oka w urazie t p y m . t . Krwotok. 2. Obrzk. 3. Wane jest obejrzenie uszkodze pod powiek, aby oceni struktury wewntrzgakowe i integralno tkanki. 4. Istota uszkodze fali uderzeniowej na granice tkanek w oku.

Ostry uraz oka. Prognoza w uszkodzeniach powiek. 1. Bogate unaczynienie powiek sprawia, e nawet znaczne uszkodzenia dobrze si goj. 2. Czynnikiem warunkujcym prawidowe gojenie jest odpowiednia pozycja krawdzi powiek, ktr ustala si w celu uniknicia dranienia powierzchni oka w przyszoci. 3. Due uszkodzenie i utrata tkanki wymagaj operacji z rekonstrukcj. 1. 2. 3. 4. Uszkodzenie. Krwotok. Obrzk. Sytuacja krytyczna: jak bardzo obrzk powiek upoledza odpowiednie umiejscowienie krawdzi powiek. 5. Jeli powieki s dobrze unaczynione, tkanki mona pozostawi, ale musz by chronione, nawilone i czyste przez kilka dni, dopki obrzk si nie zmniejszy.

24

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt natychmiastowego zszywania rany. Czsto m o e to u t r u d n i a o p t y m a l n e l e c z e n i e . W ta kiej s y t u a c j i o c e n a , c z y t k a n k a j e s t m a r t w a , jest t r u d n a i nie m o n a b y p e w n y m , c z y k r a w d p o w i e k i j e s t perfekcyjnie z b l i o n a z p o wodu obrzku powieki. W wielu przypad k a c h lepiej ochroni p o w i e r z c h n i o k a maci, p r z y o y w i l g o t n g a z n a o b s z a r w o k ga ki i l e c z y p r z e z k i l k a d n i n i e s t e r o i d o w y m i lekami przeciwzapalnymi. Naley tego do kona po dokadnym oczyszczeniu obszaru. T r z e b a take z a p e w n i oglne i m i e j s c o w e p o d a n i e a n t y b i o t y k w . Jeli u s z k o d z o n y j e s t ukad zowych drg odprowadzajcych, pre feruje si n a j p i e r w l e c z e n i e o p e r a c y j n e l u b , g d y jest to niemoliwe, wszycie rurki n o s o wo-zowej do m o m e n t u zabiegu. Po ustpie n i u o b r z k u , k i e d y m o l i w a jest l e p s z a o c e n a ywotnoci tkanki, naley podj leczenie operacyjne. podczas powtrnego zabiegu i m o g pojawi si w w c z a s p r o b l e m y z n i e p r a w i d o w y m wzrostem rzs i ekspozycj rogwki. Zaleca si u s u n z n i s z c z o n t k a n k p o d c z a s p i e r w szego zabiegu i uzupeni skr przeszczepa mi skry lub odpreparowanym fragmentem skry. 4. Szycie rany powiek w moliwie najdogod niejszej pozycji. O b s z a r z u s z k o d z o n y m b r z e giem powieki z nieprawidowym wzrostem rzs lub s c h o d e m " na krawdzi powieki m o e s p o w o d o w a problemy rogwki i dra nienie powierzchni oka. Z tego p o w o d u problematyczne jest umiesz czenie pierwszego szwu, ktry decyduje o po wodzeniu zabiegu. M o g wystarczy proste s z w y p r z e r y w a n e n a k r a w d z i p o w i e k i , ale n i e z a p e w n i a j o n e stabilnoci t k a n k i . N a l e y z r o b i s z e w k r z y o w y (lub w ksztacie 8 ) , j a k p o k a zano na ryc. 3.1. Rozpoczynajc od powierzchni zewntrznej powieki, 3 mm od krawdzi szew przechodzi przez tkank powieki i nastpnie o p u s z c z a p o w i e k p r z e z jej k r a w d . W p r o w a d z o n a p o n o w n i e p r z e z t k a n k drugiej p o w i e k i

3 . K t r t k a n k p o w i n n o si z a c h o w a p o u r a zie, a k t r u s u n ? D y si, a b y p o z o s t a w i tak d u o t k a n k i , j a k t o m o l i w e , n a w e t jeli uraz jest rozlegy. Nie jest to jednak wskaza ne, poniewa m a r t w tkank naley usun

Czy s inne powane urazy gaki ocznej?

wykona pene badanie tak -> kontynuowa

Czy moliwe jest natychmiastowe postpowanie chirurgiczne? > Jak bardzo mona oszczdzi powieki? nie - rozpocz natychmiast leczenie - wszy kaniul nosowo-zow

usun martw tkank wykona rekonstrukcj

usun naczynia powiek - uatwienie rekonstrukcji

Tab. 3.1

Uraz powiek.

Narzdy dodatkowe oka i oczod

25

Ryc. 3.2 Rekonstrukcja dolnej powieki za pomoc przeszczepu skry z grnej powieki.

Ryc. 3.1

Szycie rany powieki.

iga w y c h o d z i n a p r z e c i w k o p u n k t u p i e r w s z e g o wkucia. Nastpnie szwy mocno zaciskaj oba b r z e g i w r w n e j o d l e g o c i od k r a w d z i p o w i e ki. P r o s t e s z w y p r z e r y w a n e zbliaj k r a w d z i e cicia p o w i e k i , ale w z y s z w w w s p o j w c e p o winny by zatopione w tkance spojwki. Istnieje w i e l e m e t o d c h i r u r g i c z n e g o p o s t p o wania przy uszkodzeniu powiek, gdzie docho dzi d o t r w a e g o u s z k o d z e n i a t k a n e k . N i e j e s t t o j e d n a k t e m a t tej p u b l i k a c j i , d l a t e g o z a c z o n o jedynie schematy ilustrujce moliwe m e t o d y leczenia ran p o w i e k grnej i dolnej (ryc. 3 . 2 - 3 . 5 ) .

3.2 Zapalenie spojwki


M o n a z a n e g o w a o m a w i a n i e zapalenia s p o j w ki w kategorii n a g e g o p r z y p a d k u , p o n i e w a jest to c h o r o b a p r z e w l e k a z p o w o l n y m p o c z t k i e m , n i e p o w o d u j c a z n a c z c e g o b l u lub u t r a t y w z r o k u . U w z g l d n i a si j j e d n a k w d i a g n o s t y c e c z e r w o n e g o o k a oraz j a k o c h o r o b n i e k i e d y powodujc alarmujcy obrzk i w y p y w z oka, d l a t e g o w a c i w e j e s t jej o m w i e n i e . Z a p a l e n i e s p o j w e k m o g w y w o a c z y n n i k i fizyczne, t a kie j a k d w u r z d o w o rzs lub r z s y e k t o p o w e (Helper i M a g r a n e 1970); lub p o d w i n i c i e p o w i e ki i n i e p r a w i d o w y w z r o s t r z s (Miller i A l b e r t 1 9 8 8 ) , g r u d k o w e z a p a l e n i e p o w i e k ta i m munologicznego u p s w lub czynniki zakane, takie j a k Herpes virus, Chlamydia lub Mycoplasma u k o t w (Nasisse i in. 1 9 9 3 ) . D l a t e g o p r z y z a p a leniu spojwek naley dokadnie zbada oko,

(c) Ryc. 3.3 Rekonstrukcja dolnej powieki za pomoc techniki usta-powieka.

a w szczeglnoci g a i k o w p o w i e r z c h n i trzeciej powieki. Czsto choroba pozostaje, nawet po u s u n i c i u jej p r z y c z y n y , p o n i e w a g r u d k i chon n e , k t r e t w o r z si n a g a k o w e j p o w i e r z c h n i

26

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt Ryc. 3.4 Rekonstrukcja defektu grnej powieki za pomoc przeszczepu z dolnej powieki (technika Mustarde).

(o)

Ryc. 3.5 Przeszczep mostowy zwinity w ubytku powieki.

trzeciej p o w i e k i na skutek p r z e w l e k e g o dranie n i a , s a m e p r z y c z y n i a j si d o p o d r a n i e n i a . P o w i n n o si j e u s u n z a p o m o c m e c h a n i c z n e j abrazji - k w a c z e m z w a c i k i e m po m i e j s c o w y m znieczuleniu lub, w cikich nawracaj cych przypadkach, przy uyciu kwacza z waci k i e m n a s c z o n y m f e n o l e m ( D o o w y 1987). Zapalenia spojwek nigdy nie naley leczy w p o c z t k o w e j fazie a n t y b i o t y k a m i ze steroida mi. Podanie bowiem rnych lekw nie ujawni

c z y n n i k a p r z y c z y n o w e g o , n a w e t jeli l e c z e n i e w y w o a p o d a n y efekt. C o w a n i e j s z e , u k o t w , jeli z a p a l e n i e s p o j w e k s p o w o d u j e h e r p e s -

Rozpoznanie rnicowe w krwotoku spojwki. Uraz oka. Koagulopatie. Zakaenie oglne, np. Rickettsia rickettsiae.

Narzdy dodatkowe oka i oczod

27

zapalenie spojwek

przyczyna tania metoda leczenie aureomycyn tetracyklin droga metoda identyfikacja wirusa

> IFA

- PCR

(^sutees^)

niepowodzenie

hodowla i ocena efektu cytopatycznego

Chlamydia/Mycoplasma jako przyczyna

naley poszuka innej przyczyny

miejscowe dranienie Tab. 3.2 Zapalenie spojwek.

wirus, steroid czsto wywouje efekt przejcia z lekkiego zakaenia wirusowego nabonka w przewleke, zagraajce widzeniu zakaenie zrbu r o g w k i z z a p a l e n i e m , n e o w a s k u l a r y z a c j i o p o r n y m na leczenie o b r z k i e m r o g w k i . Zapalenie rogwki i spojwki u kotw, oprcz herpeswirusa, m o g take wywoywa chlamydie lub m y k o p l a z m y . Podanie miejsco w o t e t r a c y k l i n y b d z i e k o n t r o l o w a o d w a ostat nie czynniki lub, w przypadku niepowodzenia terapii, w s k a e z d e c y d o w a n i e n a z a k a e n i e w i rusowe jako przyczyn. W takim przypadku m o n a zastosowa leczenie przeciwwirusowe, a r o z p o z n a n i e p o s t a w i , jeli leczenie p r z y n i e s i e efekt. M o n a w y k o n a z e s k r o b i n y r o g w k i d o hodowli wirusa: do testu immunofluorescencji (IFA, immunofluorescent antibody) w celu w y k r y cia Chlamydia i/lub h e r p e s w i r u s w , l u b do b a d a reakcji a c u c h o w e j p o l i m e r a z y ( P C R , polymerase chain reaction). W c z e n i e j d i a g n o s t y k a z a kaenia herpeswirusami bya trudna i dopiero poprawa po leczeniu bya potwierdzeniem roz poznania. Obecnie przy dostpnoci testw z P C R m o n a b y b a r d z i e j p e w n y m etiologii za p a l e n i a r o g w k i i s p o j w k i u k o t w . W Wielkiej Brytanii h o d o w l w i r u s w najczciej w y k o n u j e si d o d i a g n o z y : jeli jej s p e c y f i c z n o j e s t w y s o k a , to w r a l i w o j e s t m a a z w i e l o m a f a s z y

w i e u j e m n y m i w y n i k a m i . Test P C R j e s t d o s t p ny t y l k o w U S A , w E u r o p i e n a t o m i a s t w y k o n u j e si t e s t i m m u n o f l u o r e s c e n c j i ( s t o s o w a o g o d w c h a u t o r w tej k s i k i n a w s c h o d n i m w y brzeu Atlantyku). Leczenie c h o r o b y r o g w k i z F H V - 1 (herpeswirus koci t y p u 1 ) w y m a g a m i e j s c o w e g o p o d a w a nia lekw przeciwwirusowych: idoksurydyny ( H e r p l e x lub Stroxil w U S A ) lub trifluorotymidyny (Viropticin w U S A lub f o r m u a Moorfields Eye Hospital w W i e l k i e j B r y t a n i i ) w p o s t a c i k r o p l i cztery r a z y dziennie. S t o s o w a n o take interferon alfa (3000 IU/ml) m i e j s c o w o i d o u s t n i e (take 3 0 0 0 IU/ml), 1 ml dziennie p r z e z 7 dni, n a s t p n i e na zmian tygodniami. Innym postpowaniem w s p o m a g a j c y m , ale n i e l e c z c y m , j e s t p o d a wanie L-lizyny (200-250 mg dziennie na kota) i s z t u c z n y c h ez, jeli p r o d u k c j a ez jest o b n i o n a (Quinn 2000). P o n i e w a opisane p o w y e j leki nie s szeroko d o s t p n e w U S A , j e d e n z a u t o r w (David L. Wil liams) stosowa z s u k c e s e m preparaty acyklowiru (Zovirax okulistyczny), ktry jest zarejestrowan m a c i do o c z u dla ludzi do leczenia h e r p e s w i r u sowego zapalenia rogwki, pomimo e jedyne b a d a n i a na ten t e m a t in vitro ( N a s i s s e i in. 1989) w y k a z u j sabe dziaanie p r z e c i w w i r u s o w e . R e zultaty s zadowalajce, ale zaleca si z w r c e n i e

28

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt k, k t r a n i e j e s t n a g y m p r z y p a d k i e m . J e d n a k u niewielu psw z nag niewydolnoci wy d z i e l a n i a e z p o j a w i a sie ostry b l o k a z o w r z o d z e n i e m r o g w k i l u b b e z n i e g o . P e w n a ilo ta kich przypadkw, w dowiadczeniach autorw, jest s k u t k i e m K C S w y w o a n e g o l e k a m i , p r z e w a nie po z a s t o s o w a n i u s u l f a s a l a z y n y . W tej s y t u acji test S c h i r m e r a ma m a w a r t o , a caa p o w i e r z c h n i a o k a m a szare z a b a r w i e n i e . Z d a j e si, e nadostra niewydolno w produkcji ez ma tak n a g y p r z e b i e g , p o n i e w a s p o j w k a nie m a moliwoci przystosowania swoich komrek k u b k o w y c h do produkcji luzu. Klasyczny w y p y w l u z o w o - r o p n y z o k a , k t r y p o j a w i a si w bardziej przewlekych przypadkach KCS, nie w y s t p u j e , p r z y n a j m n i e j nie p r z e z p i e r w s z e 2 - 3 tyg. p o n a g y m z d a r z e n i u . S o n e p o n a d t o o p o r ne na leczenie miejscowe cyklosporyn, chocia p o w s z e c h n i e p r z y j o si jej s t o s o w a n i e , p o n i e w a sdzi si, e z n i s z c z e n i e g r u c z o u z o w e g o przez dugotrwae reakcje immunologiczne jest p r a w i d o w e (co ma m i e j s c e w b a r d z i e j p r z e w l e kym KCS u West Highland White terierw i cocker spanieli). Inne przypadki ostrego K C S dotycz poura z o w e g o uszkodzenia n e r w u twarzowego lub trjdzielnego, ktry p o w o d u j e zmniejszenie/brak czucia rogwki i z tego p o w o d u zmniejszenie p r o d u k c j i e z . W y e j o p i s a n y stan o b j a w i a si czsto s u c h y m n o s e m , c o sugeruje u s z k o d z e n i e unerwienia zstpujcego gruczow nosowych, ktre produkuj wilgotn wydzielin nozdrzy z e w n t r z n y c h . W takich n e u r o l o g i c z n y c h s c h o r z e n i a c h c y k l o s p o r y n jest m n i e j e f e k t y w n a . Nawet w przewlekych przypadkach suche go oka zwierz mona potraktowa jako nagy p r z y p a d e k , jeli p o w s t a n i e w r z d r o g w k i . J a k zostanie omwione poniej, jedyn cech okre lajc w r z d rogwki jest podanie jego przy c z y n y : test z o w y S c h i r m e r a p o w i n i e n w y k l u czy KCS.

u w a g i waciciela z w i e r z c i a , e p r o d u k t u nie d o p u s z c z o n o do stosowania w weterynarii.

3.3 Zapalenie worka zowego {dacryocystitis)


O k o z obfitym r o p n y m w y p y w e m m o e m i e za palenie spojwek, ale czsto z a k a e n i e w i e si z przetrwaym ogniskiem, z a r w n o w postaci cia a obcego, j a k i zapalenia w o r k a z o w e g o , w kt r y m zakaenie umiejscawia si w p r z e w o d z i e n o s o w o - z o w y m . W o b u tych p r z y p a d k a c h koniecz ne jest b a d a n i e w z n i e c z u l e n i u : p o w i n n o si w y k o n a p e n e b a d a n i e d o gbokoci sklepienia spojwki w celu lokalizacji ciaa obcego, takiego j a k n p . p l e w k a traw, a p r z e w d n o s o w o - z o w y p r z e p u k a , aby o c e n i stan z a p a l n y w o r k a z o w e g o . W o b u p r z y p a d k a c h naley p o d a w a miej s c o w o antybiotyki. P r z y dacryocystitis k o n i e c z n e jest leczenie oglne oraz w y k o n a n i e p o s i e w u bak t e r y j n e g o i okrelenie w r a l i w o c i bakterii, a b y u p e w n i si, e stosuje si w a c i w y antybiotyk.

3.4 Ciaa obce w spojwce


W y g l d cia obcych w w o r k u s p o j w k o w y m moe by bardzo rny - obcy materia moe by dbem, kosem czy kawakiem wirku. O b j a w y z a t o cae s p e k t r u m : o d n i e w i e l k i e g o dyskomfortu i ropnego wypywu z workw spojwkowych do ostrego blu w pierwszym wypadku i obrzku spojwek w drugim. Klu c z o w e j e s t o d n a l e z i e n i e ciaa o b c e g o , k t r e z a krywa zupenie spojwka i narzdy dodatkowe. c z y si t o z t e n d e n c j w i e l u c i a o b c y c h d o p r z e m i e s z c z a n i a si w k i e r u n k u s k l e p i e n i a lub g b o k o k u p o d s t a w i e trzeciej p o w i e k i . D o t y c z y to zwaszcza w s w kosw. W wielu p r z y p a d k a c h j e d y n y m s p o s o b e m doj rzenia cia o b c y c h w s p o j w c e jest o g l d caego worka spojwkowego w znieczuleniu oglnym. S z c z e g l n u w a g n a l e y z w r c i n a przestrze za trzeci p o w i e k i cay o b r b sklepienia w o b szarze 360 w o k gaki. Czste n a w i l a n i e u s u wa z a r w n o w y p y w luzowo-ropny, k t r y w in n y m w y p a d k u u t r u d n i a ogldanie, j a k i w y p u kuje m a e ciaa obce, ktre m o n a b y p r z e o c z y .

3.6 Wytrzeszcz gaek ocznych


3 . 6 . 1 W y p a d n i c i e lub w y t r z e s z c z g a k i ocznej S t o p n i o w o p o g a r s z a j c y si stan p a c j e n t a m o e sygnalizowa zakaenie zagakowe - stosunko w o a t w e d o r o z p o z n a n i a i leczenia, l u b n o w o twr zagakowy, ktry trudno zdiagnozowa bez drogich technik obrazowania i dlatego cz-

3.5 Ostre zapalenie rogwki i spojwki


Z a p a l e n i a r o g w k i i s p o j w k i ( K C S , keratocon junctivitis sicca) u w a a si za c h o r o b p r z e w l e

Narzdy dodatkowe oka i oczod sto j e s t n i e m o l i w y do leczenia. Z p o w o d u r nej etiologii d u g o t r w a j c e g o u s z k o d z e n i a ga ki ocznej na skutek nadmiernej ekspozycji wa n e jest, a b y w a c i w i e l e c z y o b i e c h o r o b y o d pocztku ich rozwoju. 3.6.2 Zapalenie tkanki oczodou i zakaenie zagakowe Z a p a l e n i e t k a n k i o c z o d o u m o e o b j a w i a si ostrym blem oka z obfitym w y p y w e m luzo w o - r o p n y m lub, jeli z a k a e n i e z o r g a n i z u j e si w p o s t a c i r o p n i a , w y t r z e s z c z e m gaek, do k t rego dochodzi rwnie na skutek gromadzenia si m a s r o p n y c h w y p e n i a j c y c h p r z e s t r z e z a g a k o w ( o m w i o n o je p o n i e j , w r o z d z . 3.6.3). Dodatkowo moe mu towarzyszy przekrwie nie spojwek z s u r o w i c z y m lub luzowo-rop nym wypywem. Z a k a e n i e z a g a k o w e c z s t o u w i d a c z n i a si w postaci wytrzeszczu, zwizanego z przyw i e r z c h o k o w i n f e k c j k o r z e n i a z b a - w sytu acji otwarcia r o p n i a k o r z e n i a z b a na skrze, lub jako zamknity obszar zakaenia w oczodole, k t r y p o w o d u j e w y p a d n i c i e gaki o c z n e j . Istotn cech diagnostyki rnicowej choro b y z a k a n e j o c z o d o u j e s t ostry, d u y b l . N a c i s k a n i e na g a k o c z n w m o m e n c i e o t w i e r a n i a u s t jest b o l e s n e . W a n y m s p o s t r z e e n i e m w o c e nie p r z y p a d k u j e s t o b e c n o fluktujcej z a w a r

29

toci z a o s t a t n i m z b e m t r z o n o w y m . Z w i e r z t a m o g mie gorczk i wykazywa ogln apa ti, ale n i e jest to r e g u . W h e m o g r a m i e czsto w y s t p u j e neutrofilia. Badanie obszaru za ostatnim zbem trzono w y m powinno polega rwnie na naciciu bo ny luzowej j a m y ustnej i delikatnym wprowa dzeniu zamknitych kleszczykw hemostatycznych do oczodou przez misie skrzydowy, nastpnie na otwieraniu i w y c o f y w a n i u klesz c z y k w , co w y k o n u j e si o c z y w i c i e w z n i e c z u leniu o g l n y m (ryc. 3.6). W literaturze n a p i s a n o , e ropny materia przewanie spywa ze zmie nionego o b s z a r u " (Speiss i Wallin-Haakanson 1999), jednak zgodnie z dowiadczeniem auto rw opracowania, takie rozwizanie czsto na strcza p r o b l e m y . W i e r z b o w i e m , e a n a t o m i a obszaru zagakowego powoduje zatrzymanie r o p y w z a t o k a c h , a d r e n a w s p o m a g a n y inten s y w n ogln antybiotykoterapi prawie za wsze prowadzi do wyleczenia. Zagbienie wym a z w k i w p r z e s t r z e n i z a g a k o w e j p o z w a l a na otrzymanie hodowli bakteryjnej, obecno za bakterii beztlenowych w y m a g a stosowania w takich przypadkach metronidazolu razem z cefalosporynami o przeduonym dziaaniu.

Diagnostyka rnicowa wytrzeszczu. Badanie powinno skada si z: Penego badania oka (wcznie z ogldaniem z gry). Badania ruchw gaki ocznej (wcznie z wywieraniem nacisku). Penego badania czaszki, take z otwartymi ustami. USG oka i oczodou. RTG czaszki i innych technik obrazowych (TK/MR). Przyczyny: 1. Rozrost zagakowy: ropie (bl przy otwartych ustach), guz (oglnie niebolesny przy otwartych ustach). 2. Pyn zagakowy: obrzk, krwotok.

Ryc. 3.6 U zwierzcia w znieczuleniu po naciciu bony luzowej jamy ustnej trzeba delikatnie wprowadzi zamknite kleszczyki hemostatyczne do oczodou przez misie skrzydowy, a nastpnie otworzy je i wysun. Naley zwrci uwag, e na rysunku, w celu zachowania jego przejrzystoci, nie uwzgldniono rurki dotchawiczej i zagbnika, cho w rzeczywistej sytuacji powinno si ich uy.

30

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt s c o w i e n i e trzeciej p o w i e k i : o k o z w y t r z e s z c z e m charakteryzuje si w y s u n i t trzeci p o w i e k , p o d c z a s g d y p r z y p o w i k s z o n e j gace ocznej, n p . w cikiej jaskrze, takie z m i a n y nie w y s t p u j (ryc. 3,7 a - d ) . Umiejscowienie zmian wypeniajcych prze strze zagakow, intra- lub ekstrakonaln, z a s a d n i c z o z m i e n i a w y g l d o k a . C h o r o b y intrakonalne prowadz do wygldu gapice go s i " - z t w a r d w k w i d o c z n w o k ro g w k i , l e c z b e z w y p a d n i c i a trzeciej p o w i e ki (ryc. 3.7). C h o r o b y intrakonalne m o g p o j a w i si p r z y g u z a c h n e r w u w z r o k o w e go, takich jak w e w n t r z o c z o d o o w y opon i a k , ale czciej m a j o s t r y p r z e b i e g w p o staci zapalenia mini z e w n t r z g a k o w y c h ( R a m s e y i in. 1 9 9 5 , R a m s e y i F o x 1 9 9 7 ) . W przypadkach eozynofilowego zapalenia m i n i z e w n t r z g a k o w y c h d o c h o d z i d o leukocytozy i eozynofilii w krwi obwodowej, p o d n o s i si p o z i o m kinazy kreatyninowej osocza. Kortykosteroidy w dawkach i m m u n o s u p r e s y j n y c h p r z e w a n i e p o l e p s z a j stan, chocia p o m o c n a m o e b y rwnie aza-

U krlikw i wikszych gryzoni, takich jak szynszyle, b l i s k a o d l e g o gaki ocznej i t y l n e g o korzenia zbw trzonowych prowadzi do r nych powika - u szynszyli z chorob z b w do przewlekego zotoku, u krlikw zakao n y c h Pasteurelltz l u b Staphylococcus do c i k i e g o wytrzeszczu. Leczenie jest skomplikowane, p o niewa e k s t r a k q a zakaonego zba jest trudna, lecz b e z e l i m i n a q i o g n i s k a z a k a e n i a n i e m o n a zwierzcia wyleczy. 3.6.3 Inne zmiany wypeniajce oczod S t o p n i o w o z w i k s z a j c y si w y t r z e s z c z g a e k ocznych na skutek wypeniania przestrzeni zagakowej nie wiadczy jeszcze o nagym przy padku. Warto rozway jednak jego cechy, aby dokona diagnozy: 1, N i e j e s t to z m i a n a b o l e s n a , w o d r n i e n i u od zapalenia tkanki podskrnej oczodou lub ropnia zagakowego opisanego szczegowo powyej. 2. O k o z wytrzeszczem naley odrni od w o doocza, p o w i k s z o n e j gaki. W a n e jest u m i e j

ogramczone nastrzykanie naczy wypadnita trzecia powieka znaczne wypenienie naczy powikszona gaka oczna bez wypadnicia trzeciej powieki (b) wodoocze z jaskr wypadnita trzecia powieka

(a) wytrzeszcz gaek

oko widzce, bez blu

czste przemieszczanie oka w bok (exotropia)

twardwka widoczna wok oka brak wypadnicia trzeciej powieki (c) choroba intrakonalna (d) choroba ekstrakonaln

Ryc. 3.7 Diagnostyka rnicowa wytrzeszczu gaek ocznych, (a) Wytrzeszcz; (b) powikszona gaka oczna; (c) choroba intrakonalna; (d) choroba ekstrakonaln.

Narzdy dodatkowe oka i oczod t i o p r y n a p o d a w a n a 2 - 3 tyg. w d a w c e 1 - 2 mg/kg. Inne niezakane zmiany wypeniajce prze strze z a g a k o w nie m u s z b y n o w o t w o r a m i . Z a p a l e n i e m i n i w a c z y p o w o d u j e ciki w y -

31

trzeszcz, ale t o w a r z y s z m u i n n e o b j a w y : ograni c z o n e r u c h y u c h w y , g o r c z k a , apatia i w y c h u d z e n i e . R e t e n c y j n e cysty linianek i k a m i e n i e li nowe m o g p o w o d o w a wolno postpujcy ekst r a k o n a l n y w y t r z e s z c z gaek, w k t r y m p o d c z a s d r e n a u w y p y w a ty, lepki pyn.

Rozdzia 4

Gaka oczna

4.1 Uraz tpy gaki ocznej


N a g e p r z y p a d k i d o t y c z c e caej gaki o c z n e j s prawie bez wyjtku pourazowe. Uszkodzenia penetrujce m o g dotyczy rogwki lub twar dwki (postpowanie omwiono poniej). Uraz tpy gaki ocznej m o e mniej zagraa wi d z e n i u n i u r a z p e n e t r u j c y , ale fala u d e r z e n i o wa od niego pochodzca moe mie bardziej niszczce dziaanie. Zamanie koci otaczaj c y c h o k o i/lub t k a n k i z e w n t r z n e m o e t a k e j e uszkodzi. W ten s a m s p o s b , j a k trzsienie z i e m i p o w o duje r o z p r z e s t r z e n i a n i e si u s z k o d z e , fale u d e rzeniowe maj szczeglnie niszczce dziaanie na granice m i d z y tkankami o rnych waci w o c i a c h f i z y c z n y c h (ryc. 4 . 1 ) . D o b r z e w i d a t o

w kcie r o g w k o w o - t c z w k o w y m , gdzie tkan ka czna rogwki i twardwki napotyka na t k a n k m i k k , struktury n a c z y n i o w e j t c z w k i i ciaa r z s k o w e g o . Sia n i s z c z c a fali u d e r z e n i o wej p o w o d u j e n i e o d w r a c a l n e u s z k o d z e n i e tka nek, o d d z i e l e n i e struktur b o n y n a c z y n i o w e j o d t k a n k i cznej gaki. P o d o b n i e , siy reakcji poja wiajce si na tylnej p o w i e r z c h n i gaki ocznej o d r y w a j s i a t k w k o d n a c z y n i w k i (lub p o p r a w niej: n e u r o s e n s o r y c z n s i a t k w k o d n a b o n k a b a r w n i k o w e g o siatkwki), p o w o d u j c tworzenie si p r z e s t r z e n i p o m i d z y d w o m a w a r s t w a m i embriologicznego pcherzyka ocznego. M o g one take rwa naczynia, powodujc krwotoki n a c z y n i w k i lub siatkwki o d miejsca u s z k o d z e nia d o b o g a t o u n a c z y n i o n e g o ciaa r z s k o w e g o .

Etapy leczenia w nagych uszkodzeniach oka. 1. Wykonanie penego badania okulistycznego, z uwzgldnieniem uszkodze, ktre mog by tak cikie jak przy urazie penetrujcym. 2. Wykonanie testu fluoresceinowego w celu oceny ubytkw powierzchni rogwki. 3. Pomiar cinienia rdgakowego i odpowiednie leczenie. 4. Zaaplikowanie oglne kortykosteroidw i antybiotykw. 5. Jeli nie ma owrzodzenia powierzchownego rogwki, naley poda miejscowo kortykosteroid, w innym przypadku miejscowo NSAID ketorolak (Acular, Allergan) lub flubiprofen (Ocufen, Allergan). 6. Miejscowo atropina dwa razy dziennie. 7. Hospitalizacja pacjenta i kontrola oka co 3-4 godz. Prognoza w urazie oka. 1. Krwotok rdgakowy jest zym objawem prognostycznym. 2. Naley spodziewa si zapalenia rdgakowego, ktre mona zagodzi, podejmujc intensywn terapi. 3. Moe powsta jaskra, ktr znacznie trudniej kontrolowa ni zapalenie bony naczyniowej.

Dlatego, podczas gdy uraz penetrujcy moe sam wywoa znaczne miejscowe uszkodzenia, uraz tpy czsto p o w o d u j e w i k s z e n i e o d w r a c a l ne u s z k o d z e n i a gaki ocznej, n a w e t w sporej o d legoci o d m i e j s c a o b r a e n i a .

4.2 Wypadnicie gaki ocznej


Jest to najprawdopodobniej najbardziej nagy przypadek okulistyczny, w ktrym natychmia stowe podjcie leczenia decyduje o ratowaniu w z r o k u . W y p a d n i c i e gaki o c z n e j p r z e w a n i e dotyczy p s w ras brachycefalicznych, u ktrych naturalnie wystpuje ekspozycja gaki ocznej i p e w i e n s t o p i e n i e d o m y k a l n o c i p o w i e k (lagophthalmus). O c z y od u r o d z e n i a s u n i c h w y

eksponowane i przykadowo zbyt gwatowne p o c i g n i c i e z a s k r o k o l i c y szyi m o e s p o w o d o w a w y p a d n i c i e gaki. U r a z b o c z n y g o w y (np. n a s k u t e k p r z y t r z a nicia d r z w i a m i g o w y ) m o e p r z y c z y n i si d o w y p a d n i c i a p o z a k r a w d z i e p o w i e k caej gaki u k a d e j r a s y . D o c h o d z i w t e d y do k i l k u p a t o l o gii (ryc. 4 . 2 ) . Jeli n e r w w z r o k o w y u l e g n i e dziaaniu si, ist nieje r y z y k o trwaej u t r a t y w z r o k u . U p o l e d z a si u n a c z y n i e n i e g a k i o c z n e j , j e l i d o j d z i e d o silnego obrzku tkanek okoogakowych, ktre go dziaanie m o e potencjalnie zniszczy zdro we oko. Minie zewntrzgakowe m o g ulec uszkodzeniu i oderwaniu od przyczepw na gace, p o w o d u j c t r w a y z e z .

Etapy leczenia w nagym wypadniciu gaki ocznej. 1. Warto zasugerowa wacicielowi, aby sprbowa reponowa gak w cigu kilku minut po wypadku za pomoc mokrego bawenianego rcznika. 2. Naley take doradzi wacicielowi, aby przykry powierzchni gaki mokrym bawenianym rcznikiem podczas transportu do kliniki. 3. Podaje si przeciwwstrzsow dawk kortykosteroidw doylnie (2 mg/kg). 4. Wykonanie bocznej kantotomii. 5. Reponowanie gaki przy uyciu niewielkiej siy, jeli to konieczne - powikszy cicie w bocznym kcie oka. 6. Podanie miejscowo atropiny i maci antybiotykowej. 7. Zszycie powieki i bez cigania szww przez 10 dni aplikowanie oglne antybiotykw i NSAID. Prognoza w wypadniciu gaki ocznej. 1. Oderwanie mini zewntrzgakowych i zez le rokuj. 2. Krew w przedniej komorze oka i krwotok rdgakowy s zymi objawami prognostycznymi. 3. Skrzyowany odruch renicy na wiato dobrze rokuje.

34

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt

wczesne zmiany zapalenie rogwki z powodu nadmiernej ekspozycji obrzk tkanek okotogakowych

zapalenie rogwki z powodu nadmiernej ekspozycji upoledzenie unaczynienia uszkodzenie mini zewntrzgakowych (zwaszcza minia prostego przyrodkowego)

uszkodzenie nerwu wzrokowego


(b)

rozszerzona renica (lepota na skutek uszkodzenia nerwu wzrokowego)

zez na zewntrz (oderwanie przyczepu minia prostego przyrodkowego)

Ryc. 4.2

Zmiany patologiczne przy wypadniciu gaki ocznej.

Skutki wypadnicia gaki ocznej uszkodzenie tkanek za gak oczn nastrzykanie naczy ylnych gaki uszkodzenie mini zewntrzgakowych, zwaszcza minia prostego przyrodkowego obrzk i zgrubienie tkanek okotogakowych

uszkodzenie nerwu wzrokowego

lepota

trwajce dalej wypadnicie gaki ocznej wyschnicie powierzchni gaki ocznej i wtrne uszkodzenia (keratopatia wtrna)

zez (gaka oczna odchylona)

Leczenie wypadnicia gaki ocznej - patrz ryc. 4.2 (d). Dziaania natychmiastowe jeli to moliwe, naley reponowa gak oczn do oczodou (przed transportem do lecznicy zwierzt; nakry mokr gaz bawenian (aby zapobiec wysuszeniu rogwki); poda doylnie deksametazon w dawce przeciwwstrzsowej; wykona boczn kantotomi; reponowa gak; zszy powieki i pozostawi na 2 - 3 tyg. poda zy zastpcze, jeli dojdzie do KCS; jeli pojawi si zez boczny, zszy przyrodkowy misie prosty

Dziaania dalsze

Dziaania dugoterminowe

Gaka oczna W czasie transportu zwierzcia na operacj u r a z o w i o k a m o e t o w a r z y s z y z n a c z n y obrzk, k t r y p o j a w i a si w p r z e c i g u k i l k u m i n u t . W a r t o z a t e m p o n a g l i waciciela, a b y s p r b o w a z a p o m o c m o k r e g o r c z n i k a lub k a w a k a g a z y b a wenianej p r z y o o n e j d o p o w i e r z c h n i oka, dzia ajc z p e w n si na gak, u m i e c i j za p o w i e k a m i . W i n t e n s y w n y m stanie z a p a l n y m p r z y o enie z i m n y c h o k a d w n a o k o zmniejszy o b r z k i zapobiegnie powikaniom wynikajcym z wy p a d n i c i a gaki. P r z e z kilka m i n u t m o l i w a jest r e p o z y c j a gaki o c z n e j b e z operaq'i, ale p o t y m czasie naley w y k o n a rozleg b o c z n kantotomi z p o w o d u obrzku spojwki w o k ga ki. J e l i w a c i c i e l n i e m o e r e p o n o w a g a k i zwierzcia, naley szybko przetransportowa d o kliniki w e t e r y n a r y j n e j . P o w i e r z c h n i o k a n a ley zabezpieczy i nawily, aby zapobiec w y schniciu i dugotrwaemu uszkodzeniu, zanim dojdzie do operacji chirurgicznej. Trzeba p o w o li p o d a d o y l n i e d e k s a m e t a z o n w d a w c e p r z e c i w w s t r z s o w e j (2 mg/kg) r a z e m z m a n n i t o l e m ( 1 , 0 - 1 , 5 g/kg), k t r e s i d e a l n p o m p i n f u z y j n do zaaplikowania cakowitej objtoci przez 1 5 - 2 0 min, zmniejszajc skutki urazu. Po repozycji gaki naley zespoli c z a s o w o p o w i e k i . P o w i e k i o t w i e r a si p o k i l k u d n i a c h , p o n i e w a p o t y m czasie m o n a o c e n i o k o p o d ktem zdolnoci widzenia i wygldu. N a w e t je li z w i e r z n i e b d z i e w i d z i a o , t o dziki d o b r e m u l e c z e n i u u n i k n i e si p r z y s z e g o s z p e c c e g o w y g l d u . P o n a d t o w i k s z o wacicieli b d z i e u s a t y s f a k c j o n o w a n a , e n i e m u s i u s u w a gaki ocznej. Nie w kadym przypadku mona po m y l n i e r o k o w a , jeli nie z a b e z p i e c z o n o o p t y -

35

m a l n i e o k a w k r y t y c z n y m czasie tu p o w y p a d n i c i u gaki.

4.3 Penetrujcy uraz gaki ocznej


Rodzaje s z w w o m w i o n o w rozdziale o uszko d z e n i a c h r o g w k i , ktrej s z y c i e w y m a g a d u e j ostronoci, a b y z a c h o w a jej przejrzysto. O ile wypadnita tczwka w uszkodzonej rogwce dziaa p r a w i d o w o , o tyle u r a z penetrujcy twar d w k czciej p o w o d u j e u s z k o d z e n i e n a c z y niwki, poniewa anatomicznie bona naczynio wa c z y si z t w a r d w k . C z s t o u k o t w , ktre m i a y u r a z oka, w y p a d n i c i e f r a g m e n t u t c z w k i p o w o d u j e zrost przedni, c o m o n a z a o b s e r w o w a p r z y c o r o c z n y c h szczepieniach. Z w i e r z n a dal w i d z i , tylko z w a n i e i r o z s z e r z a n i e renicy ma lekko upoledzone. Gwnym problemem przy wypadniciu tczwki spowodowanym p r z e z u s z k o d z e n i e r o g w k i jest podjcie decyzji, ktr tkank uznan za martw naley usun. P r z e w a n i e tego rodzaju p r o b l e m nie p o j a w i a si p r z y w y p a d n i c i u n a c z y n i w k i p r z e z r a n twar d w k i . D z i e j e si tak, p o n i e w a z j e d n e j s t r o n y n a c z y n i w k a z w y k l e u w y p u k l a si tylko w ogra niczonym stopniu przez uszkodzenie twardw ki; z drugiej z a w o l n y b r z e g r e n i c z n y t c z w k i m o e r o z c i g a si p r z e z u s z k o d z e n i e r o g w ki z u p o l e d z e n i e m u n a c z y n i e n i a , p o w o d u j c m a r t w i c z n i e d o k r w i e n i a t c z w k i na z e w n t r z nej p o w i e r z c h n i garbiaka. Jeli ciko p o d j d e cyzj o resekcji n i e d o k r w i o n e j i m a r t w e j tkanki, k t r a m a przej p r z e z u s z k o d z e n i e r o g w k i , t o naley pamita, e naczyniwka wypadnita p r z e z ran t w a r d w k i jest oglnie z d r o w s z a i z a w s z e atwiejsza d o resekcji. Uszkodzeniu twardwki moe towarzyszy problem z r o p n y m zapaleniem gaki ocznej (panophthalmitis). Reponowanie wypadnitej czci naczyniwki przez twardwk w zwiz ku z u p o l e d z e n i e m unaczynienia niesie ryzy ko z a k a e n i a r d g a k o w e g o i panophthalmitis. Jest ono tym wiksze, e czynnik uszkadzajcy m o e w p r o w a d z i d o tylnej k o m o r y oka bak terie, ktrych n a m n o e n i e m o e s p o w o d o w a panophthalmitis. J a k o m w i o n o p o n i e j , u s z k o dzenia w rbku m o g by skutkiem tpego u r a z u , ale t w a r d w k z w y k l e n i s z c z b e z p o rednie uszkodzenia. Warto zada pytanie, jak leczy takie uszko d z e n i a . Jeli n i e m a w i d o c z n e j m a r t w i c y , r a d z i

Diagnostyka rnicowa zeza. pene badanie okulistyczne, badanie biernych ruchw oka (wcznie z badaniem ruchw wymuszonych), badanie czynnych odruchw oka, pene badanie neurologiczne. Przyczyny zeza. rozrost zagakowy, poraenie nerww czaszkowych (np. nerww odwodzcych lub motorycznych oka), uszkodzenie/zwknienie mini zewntrzgakowych.

36

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt Jeli ma zosta usunita u s z k o d z o n a lub martwiczo zmieniona naczyniwka, to naley p o d a adrenalin w proporcji 1:1000, aby z w zi naczynia i zminimalizowa krwawienie z resekowanej tkanki. Z a w s z e lepiej, co pod krelono w tekcie o wypadniciu tczwki przez rogwk, bardziej radykalnie usuwa z d r o w tkank na krawdzi chorej naczyniw ki ni by ostronym i ryzykowa zachowanie tkanki, ktra bdzie rdem martwicy i zaka enia.

si, a b y u w y p u k l e n i e n a c z y n i w k i p r z e z u s z k o dzenie reponowa po uprzednim pobraniu w y m a z u na b a k t e r i o l o g i i o k r e l e n i u w r a l i w o c i n a a n t y b i o t y k i p o d a w a n e d o ciaa s z k l i s t e g o i oglnie. N a s t p n i e aplikuje si o d p o w i e d n i dla w y h o d o w a n e g o mikroorganizmu antybiotyk. Pobieranie w y m a z u w y m a z w k na bakteriolo gi m o e b y w a c i w e z a k a d e m i c k i e g o p u n k t u w i d z e n i a , ale w p r a k t y c e k l i n i c z n e j e f e k t y w n e bdzie podawanie antybiotykw rdgakowo ( o p i s a n o je w D o d a t k u C ) .

Rozdzia 5

Rogwka

5 . 1 . Wrzd rogwki
Przerwanie cigoci rogwki m o n a podzieli na trzy kategorie (Schmidt 1977): Erozja r o g w k i - przerwanie cigoci n a b o n ka przedniego rogwki bez uszkodzenia zrbu. W r z d r o g w k i - przerwanie n a b o n k a p r z e d n i e g o r o g w k i i u s z k o d z e n i e istoty w a c i w e j r o g w k i n a rnej g b o k o c i . P r z e p u k l i n a r o g w k i (descemetocoele) - u b y tek z r b u r o g w k i d o p o z i o m u b o n y D e s c e m e t a z jej e l a s t y c z n y m u w y p u k l e n i e m p o n a d powierzchni rogwki. Nie wszystkie wrzody rogwki nale do na gych p r z y p a d k w - racjonalne podejcie p o m a ga je r o z p o z n a i z a k l a s y f i k o w a . W k a d y m przypadku logiczny protok (opisano go poni ej) p o z w o l i na o c e n i p o d j c i e w a c i w e g o le c z e n i a dla d a n e g o r o d z a j u w r z o d u . K a d y c z y telnik, k t r y b a d a w r z d r o g w k i , m o e p o wiadczy, e t a k i e m u u s z k o d z e n i u p o w i e r z c h n i t o w a r z y s z y ostry b l . Z tej p r z y c z y n y , j a k r w n i e z p o w o d u z a g r o e n i a cigoci gaki ocznej we wrzodach gbokich, owrzodzenie rogwki p o w i n n o si z a w s z e t r a k t o w a j a k o n a g y p r z y padek. 5.1.1 Czy powsta wrzd? - Zastosowanie barwienia w okulistyce W r z o d y rogwki p o w o d u j bl oka, dlatego za wsze naley dokadnie zbada powierzchni o k a w k i e r u n k u jej c i g o c i l u b m o l i w e g o przerwania w pokrywajcym nabonku przed-

Postpowanie w nagym gbokim owrzodzeniu rogwki. 1. Wykonanie penego badania okulistycznego. 2. Zdefiniowanie przyczyny i gbokoci wrzodu. 3. Jeli wrzd jest may i rednio gboki, naley rozway wykonanie keratotomii radialnej w celu regeneracji zrbu. 4. Jeli wrzd jest may i gboki, naley wykona uszypuowany przeszczep spojwki. 5. Jeli wrzd jest wikszy i gboki - wykona przeszczep rogwkowo-twardwkowy. 6. Zapewnienie ochrony za pomoc soczewki kontaktowej, fartucha ochronnego z trzeciej powieki lub zastosowanie przeszczepu bony podluzowej z jelita wini. Rokowanie w owrzodzeniach rogwki. 1. Sukces leczenia zaley od wielkoci i gbokoci owrzodzenia. 2. Kady objaw rozpywu istoty waciwej niekorzystnie rokuje. 3. Kady objaw zapalenia wewntrzgakowego le rokuje.

n i m (ryc. 5 . 1 ) . P r z y c i k i m o w r z o d z e n i u n a w e t pobiene badanie pozwala na wykrycie ubytku, ale p r z y p o w i e r z c h o w n y c h a b r a z j a c h n a b o n k a m o n a je p r z e o c z y . W takich p r z y p a d k a c h fluor e s c e i n a j e s t n i e o c e n i o n a . M o n a jej u y w a w diagnostyce okulistycznej w postaci p a s k w i m p r e g n o w a n y c h f l u o r e s c e i n lub k r o p l i z fluo r e s c e i n (patrz D o d a t e k C ) . N i e k t r z y j e d y n i e

38

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt Obowizkowe pytania. 1. Jaka jest przyczyna powstania wrzodu? Uraz zewntrzny: kwas, zasada, detergent. Czynnik wewntrzny: zanik bony podstawnej, KCS, gboki obrzk rogwki. 2. Jak gboki jest wrzd? powierzchowny - dotyczy tylko nabonka przedniego, do poowy zrbu, gboko w istocie waciwej, descemetocoele (przepuklina rogwki). 3. Czy wrzd si goi? Jak dugo jest obecny (np. ponad 7 dni)? Czy na krawdzi powierzchownego wrzodu gromadzi si waeczek martwego nabonka? Czy nastpia waskularyzacja ciany rogwki?

Postpowanie w przypadku wrzodw rogwki. pene badanie okulistyczne

test zowy Schirmera

wymaz na bakteriologi i wirusologi (jeli jest konieczny) (np. w przypadku wystpienia ropnego wypywu lub gdy wczeniej mia miejsce uraz z zakaeniem lub zakaenie FHV-1)

fluoresceina w celu okrelenia rozlegoci wrzodu

powierzchnia oka

odbicie na powierzchni rogwki i na krawdzi wrzoda wyrane

(a)

wyrane odbicie na prawidowej powierzchni rogwki

przerwane na skutek nieprawidowoci nabonka rogwki i/lub filmu zowego

zaamane

dobrze odgraniczony wrzd niepowikany (b) Ryc. 5.1

fluoresceina ukazujca nieprzylegajce krawdzie w nawracajcym ubytku nabonka przedniego rogwki

przejrzysty rodek wrzoda w gbokim uszkodzeniu

Ocena owrzodzenia rogwki, (a) Uwane badanie okulistyczne; (b) test fluoresceinowy.

Rogwka nabonek przedni rogwki

39

zrb rogwki

faszywie dodatni wrzd" prawdziwie dodatni wrzd wybarwiajcy si na skutek pozostawania wybarwiajcy si na skutek wchaniania barwnika barwnika w zagbieniach nabonka do istoty waciwej owrzodzonej rogwki

Naley by pewnym, e wypukano nadmiar barwnika, aby unikn faszywie dodatnich barwie zagbie nabonka. Trzeba unika stosowania suchych paskw fluoresceinowych.

uzyskanie kropli fluoresceiny przez agodn irygacj paska wod/ sol fizjologiczn/ miejscowym anestetykiem

przepukanie V steryln wod/ sol fizjologiczn

Ryc. 5.2

Zastosowanie fluoresceiny w okulistyce.

umieszczaj pasek pod grn p o w i e k i stosuj s z t u c z n e z y w celu r o z p r o w a d z e n i a b a r w n i k a (ryc. 5 . 2 ) . L e p s z m e t o d jest j e d n a k r o z p r o w a dzenie kropli, sztucznych ez lub anestetyku miejscowego na pasek przed umieszczeniem go a g o d n i e n a p o w i e r z c h n i o k a . T o n i e tylko o p t y m a l i z u j e d o s t a r c z e n i e b a r w n i k a , lecz t a k e nie spowoduje adnych dalszych uszkodze po wierzchni w ju uszkodzonym oku. Bez wzgl d u n a to, c z y s t o s u j e m y t t e c h n i k , c z y k r o p l e z fluorescein, badanie naley w y k o n a po u p r z e d n i m tecie z o w y m Schirmera. O c e n a produkcji ez powinna by pierwszym bada niem powierzchni oka: inne testy m o g prze szkadza w ich produkcji i dawa faszywe w y niki. P o d o b n i e p o b r a n i e w y m a z u z r o g w k i n a b a k t e r i o l o g i , izolacj w i r u s a lub c y t o l o g i p o w i n n o w y k o n a si p r z e d z a s t o s o w a n i e m f l u o resceiny. A n e s t e t y k i m i e j s c o w e n a l e y s t o s o w a po bakteriologii, poniewa, jak udowodniono, niektre z nich m o g by bakteriotoksyczne (Kleinfeld i Ellis 1 9 6 6 ) .

Kluczowe w barwieniu fluorescein jest w y pukanie pozostaoci barwnika przed bada niem powierzchni oka - najlepiej steryln w o d l u b r o z t w o r e m soli fizjologicznej z a p o m o c strzykawki, chocia w nagym przypadku mo na zastosowa nasczony wod baweniany wacik. Wane, cho ma to mniejsze znaczenie, jest umieszczenie papierowego rcznika pod d o l n p o w i e k , a b y n i e p o p l a m i u b r a n i a . Z te go samego p o w o d u naley dobrze kontrolowa gow zwierzcia. B a d a n i e o k a p o b a r w i e n i u najlepiej w y k o n y w a w wietle niebieskim, ultrafioletowym lub w lampie fluorescencyjnej W o o d a . M o e to p o m c w o d n a l e z i e n i u s u b t e l n y c h erozji n a b o n k a , ktre znacznie trudniej zobaczy w wietle dziennym. D r u g zalet badania w wietle nie bieskim jest moliwo zobaczenia zasigu u s z k o d z e n i a p r z e z waciciela, k t r y c z s t o b a gatelizuje p r o b l e m . Fluorescein jest w y j t k o w o p o l a r n czstecz k, d l a t e g o r o g w k a z e z d r o w y m , c i g y m n a -

40

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt N i e jest z a t e m n i e w a c i w e , a b y r u t y n o w o j e sto sowa u psw i kotw. 5.1.2 Trzy pytania przy wrzodzie rogwki (patrz ryc. 5.3) Jak gboki jest w r z d ? C z y g o i si p r a w i d o w o ? D l a c z e g o p o j a w i si w t y m m i e j s c u ? D w a p i e r w s z e p y t a n i a w r n y s p o s b c z si z e s o b , ale k a d e z n i c h z o s t a n i e o m w i o n e osobno. 5.1.2.1 Gboko wrzodu Ze w z g l d u na g boko mona wrzody podzieli na: powierz c h o w n e , do p o o w y g r u b o c i r o g w k i i descemetocoele ( p r z e p u k l i n a r o g w k i ) . W tej klasyfikaq'i w r z o d y p o w i e r z c h o w n e d o t y c z erozji n a b o n ka przedniego bez uszkodzenia zrbu. W r z o d y d o p o o w y g r u b o c i r o g w k i d o c h o d z d o isto ty waciwej i m o g przebiega od krawdzi do g b o k i e g o o w r z o d z e n i a . Descemetocoele t w o r z y si, g d y cay z r b r o g w k i u l e g n i e z n i s z c z e n i u , p o z o s t a w i a j c tylko e l a s t y c z n ( z a w i e r a k o l a g e n t y p u I V ) b o n D e s c e m e t a , k t r a u w y p u k l a si p r z e z u b y t e k istoty w a c i w e j p o d w p y w e m ci nienia rdgakowego. Jak rozpozna rne gbokoci ubytkw? D o k a d n e badanie najlepiej za p o m o c l a m p y szczelinowej lub - czciej w n a g y m p r z y p a d k u - lupy powikszajcej czy poredniego oftalmos k o p u z s o c z e w k o refrakcji +20 D (jak o p i s a n o powyej), pokae gboko wrzodu jedynie na podstawie jego w i d o c z n y c h krawdzi. Istniej j e d n a k d o k a d n i e j s z e m e t o d y . J e d n z n i c h jest okrelenie stopnia obrzku miszu zwizane go z w r z o d e m . E r o z j a n a b o n k a p r z e d n i e g o nie p o w o d u j e lub p r o w a d z i d o n i e z n a c z n e g o o b r z ku zrbu, ktry ma m a moliwo chonicia w o d y i nie ulega uszkodzeniu. W r z d do poo wy gruboci rogwki wykazuje rny stopie jej o b r z k u , w z a l e n o c i o d t e g o , j a k d u y n a d miar w o d y wchona. Obrzk obejmuje brzegi ubytku i otoczk rogwki wok ubytku. Naj waniejsze s w r z o d y gbokie, ktre m o g by o t o c z o n e o b r z k i e m , ale ich c e n t r u m p o z o s t a j e przejrzyste. Czsto maj stosunkowo jasny w y gld z p o w o d u odblasku tapety przez pozosta cz rogwki. W efekcie czysto odblasku t a p e t y , w o d r n i e n i u od o t a c z a j c e g o o b r z k u miszu, wiadczy o perforacji w r z o d u przez

bonkiem przednim ze szczelnymi poczenia mi pomidzy komrkami j eliminuje. R o g w ka ma h y d r o f o b o w y nabonek przedni i istot waciw. Hydrofilowa fluorescein przy obec noci w r z o d u powierzchniowego nie penetruje n a b o n k a p r z e d n i e g o , lecz z r b . Z a s i g b a r w i e n i a n a l e y o c e n i k r t k o p o aplikacji, p o n i e w a b a r w n i k m o e r o z c h o d z i si z a r w n o p i o n o w o , jak i poziomo, powodujc faszywy obraz zmian (Gelatt 1 9 7 8 ) . U b o k s e r w le gojce si w r z o d y w y b a r w i a j si s z y b k o w s p o s b r o z s i a n y p o d patem nabonka, ukazujc wyrany obraz brzegw wrzodu. Kade uszkodzenie nabonka przedniego, pozwalajce wodzie przechodzi z filmu z o w e g o d o istoty w a c i w e j , m o n a w y kry za p o m o c fluoresceiny, ktra przechodzi z w o d do z r b u , z a m i a s t w y p u k i w a si z p o wierzchni oka. Dlatego wane jest efektywne pukanie oka: delikatne nieregularnoci po wierzchni, nabonka przedniego, ktry pozosta j e n i e n a r u s z o n y i nie m a o w r z o d z e n i a , m o g b o wiem zatrzymywa barwnik. Nieregularno okrela si m i a n e m d o k a lub zagbienia, w k t rym wczeniej wrzd spowodowa uszkodzenie istoty waciwej pokrytej nietknitym nabon kiem przednim. Wczeniej uwaano, e czerwie bengalska barwi martw tkank rogwki. Obecnie uywa si jej d o b a r w i e n i a p o w i e r z c h n i oka, g d z i e w y stpuje deficyt w warstwie luzu w filmie zow y m p r z e d r o g w k o w y m (Feenstra i Tseng 1992) - p o j a w i a si to w s y t u a c j a c h , w k t r y c h dochodzi do uszkodzenia powierzchni nabon ka, ale nie m a p r a w d o p o d o b n i e c a k o w i t e j obliteracji. Jeli b a r i e r a n a b o n k a nie jest c a k o w i c i e z n i s z c z o n a , f l u o r e s c e i n nie w y b a r w i r o g w k i . D l a t e g o c z e r w i e b e n g a l s k a o k a z u j e si p o m o c na w d i a g n o z o w a n i u u s z k o d z e czci g r u b o c i n a b o n k a . Takie w r z o d y p o w s t a j w e w r z o d z i e jcym herpeswirusowym zapaleniu rogwki ko t w , z a n i m d o j d z i e d o p o j a w i e n i a si w r z o d w n a caej g r u b o c i n a b o n k a , k t r e b a r w i si flu orescein. M a n k a m e n t e m w stosowaniu czer wieni bengalskiej jest odnotowanie bolesnoci u l u d z i p r z y jej u y c i u . Z d o w i a d c z e n i a a u t o r w tej publikacji w y n i k a , e k o t y , u k t r y c h sto sowano barwnik, nie objawiay adnego dys k o m f o r t u , n p . s k u r c z u p o w i e k . I n n e leki, takie jak tropikamid, m o g powodowa dranienie p r z e z k i l k a s e k u n d u l u d z i , ale n i e w y d a j e si, aby powodoway podobne odczucia u zwierzt.

Rogwka

Jak gboki jest wrzd?

obraz Purkinjego na powierzchni oka - may stopie uszkodzenia

may obrzk rogwki

obraz Purkinjego na powierzchni oka - redni stopie uszkodzenia

niewybarwiajcy si fluorescein rodek obrzk rogwki wok wrzoda, ale nie w rodku gbokiego wrzoda ocena gbokoci wrzoda na podstawie jego wygldu

uwypuklona rogwka

niegojcy si ubytek nabonka przedniego

hipoteza XYZ Thofta X = migracja komrek epitelialnych (komrek wdrujcych) Y = proliferacja komrek podstawnych i komrek macierzystych rbka Z = uszczenie si komrek nabonka paskiego regeneracja zrbu odnowa keratocytw nagromadzenie kolagenu

uszczenie si komrek nabonka paskiego migracja fibrocytw (komrek wdrujcych) ku grze

regeneracja komrek nabonka Hipoteza Thofta pokazuje, e ciga regeneracja nabonka rogwki prowadzi do wygojenia wrzoda w czasie 7 dni kiedy X + Y = ; Naley zatem poszuka przyczyny opnionego gojenia.

komrki podstawne wdrujce z komrek pnia w rbku rogwki

namnoenie komrek podstawnych nabonka w celu utworzenia komrek wdrujcych

Ryc. 5.3

Kluczowe pytania w przypadku wrzodw.

42

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt Nieprawidowoci w pozostaych strukturach oka m o n a podzieli na kilka grup: w a d y po w i e k , k t r e m o g p o w o d o w a otarcia r o g w k i w k i l k u m i e j s c a c h ; p o d w i n i c i e p o w i e k (entro pion) i w a d y p o u r a z o w e p o w i e k (u k a d e j rasy) lub w a d y w r o d z o n e , takie j a k n i e d o m y k a l n o p o w i e k (coloboma) u k o t w . W s z y s t k i e m o g p r z y c z y n i si do n i e p r a w i d o w e g o w z r o s t u rzs (trichiasis), w k t r y m p r a w i d o w e r z s y d r a n i p o w i e r z c h n i r o g w k i . P o d o b n i e dzieje si u ras b r a c h y c e f a l i c z n c h , k t r y c h fady n o s o w e z p r a widowymi wosami dotykaj rogwk. Rw nie r z s y p r z y r o d k o w e g o kta o k a m o g w y w o y w a takie s a m e p r o b l e m y , a jeli s k r t k i e i t w a r d e - p o w a n e p a t o l o g i e r o g w k i , takie j a k p i g m e n t a c j a na s k u t e k d r a n i e n i a i z a p a l e n i e r o g w k i l u b w r z d r o g w k i . D w u r z d o w o rzs (distichiasis) z d r a n i c y m i r z s a m i w y c h o d z c y mi z u j g r u c z o w M e i b o m a lub r z s y e k t o p o we z c e b u l e k w o s o w y c h w s p o j w c e m o g tak e p o w o d o w a otarcia r o g w k i , p r o w a d z c d o jej o w r z o d z e n i a . D e f i c y t y n e u r o l o g i c z n e , n p . p o raenie n e r w u t w a r z o w e g o , m o g w y w o a k e ratopati z p o w o d u n a d m i e r n e j ekspozycji, k t r a m o e take obj w r z d r o g w k i . I n n e istotne w a d y , k t r e m o g p r z y c z y n i si do powstania wrzodu rogwki, to zmiany po wodujce obrzk rogwki - od zwyrodnienia nabonka tylnego rogwki do jaskry. Obrzk ro gwki prowadzi do owrzodze przez keratopati p c h e r z o w . Jeli jest z n a c z n y , w o d a z m i szu moe wytacza pcherze pod nabonkiem przednim rogwki z tworzeniem pcherzy na bonkowych. Maj one tendencj do pkni, za rwno samoistnych, jak i pod w p y w e m naj m n i e j s z y c h si z e w n t r z n y c h , c o z w i k s z a r y z y ko powstania wrzodu. Trudno polega na tym, e obrzk rogwki utrudnia gojenie: nie m o e doj do s p o n t a n i c z n e g o w y l e c z e n i a , a t e c h n i k i stosowane do wspomagania gojenia rogwki p r z y p r a w i d o w y m jej z r b i e c z s t o nie s p r a w d z a j si w t a k i c h p r z y p a d k a c h . B a r d z i e j o b i e cujce m e t o d y o m w i o n o w r o z d z . 5.2.2. Wan przyczyn owrzodzenia i nierzadko mu towarzyszc jest suche zapalenie rogwki i s p o j w k i ( K C S , keratoconjunctivitis sicca). N i e dobr warstw filmu z o w e g o na powierzchni oka stanowi czsty czynnik rozwoju owrzodze nia rogwki. KCS moe by jego przewlek p r z y c z y n , ale m o e t a k e p o w o d o w a o s t r y i bardzo bolesny wrzd powierzchowny. Jako

ca grubo. Mona je zaliczy do nagych przypadkw, poniewa wiksze uszkodzenie m o e s p o w o d o w a tylko przepuklina rogwki. Descemetocoele a t w o r o z p o z n a , p o n i e w a j a s n a b o n a D e s c e m e t a u w y p u k l a si p r z e z o t a czajcy j z r b d o t e g o s t o p n i a , e p o w s t a j e k o p u a w r o d k u o b r z k n i t e j istoty w a c i w e j . 5.1.2.2 Gojenie si wrzodu Stopie gojenia ro g w k i w o k u b y t k u p o w i n n o si o c e n i w celu uzyskania penego obrazu owrzodzenia. Kad z powyszych grup gbokoci mona zestawi z c z a s e m g o j e n i a si u b y t k u . W r z o d y p o w i e r z c h o w n e lub erozje, ktre w c h o d z w f a z r e g e n e r a c j i , b d si g o i y , w y p e n i a j c u b y t e k w p r z e c i g u 3 - 5 dni, jeli z a p e w n i si w a c i w o c h r o n r o g w k i . P o w i e r z c h o w n y w r z d r o g w k i , k t r y n i e g o i si t a k s z y b k o , charakteryzuje si f r a g m e n t e m n i e l e c z cej si, m a r t w e j i n i e p r z y l e g a j c e j tkanki n a b o n k o w e j . G b s z e w r z o d y r o g w k i , k t r e s w f a zie g o j e n i a , w y k a z u j s t o p n i o w epitelializacj j e g o k r a t e r u w c i g u k i l k u p i e r w s z y c h dni, p o zostawiajc ewentualnie w peni pokryty na b o n k i e m f r a g m e n t r o g w k i . Tak g o j c e s i w r z o d y c h a r a k t e r y z u j si t a k e w z r o s t e m n a c z y z r b k a . P r o b l e m nie l e y w z a b l i n i a n i u si u b y t k u , lecz g d y nie j e s t o n o w y s t a r c z a j c o s z y b k i e lub n i e w y p e n i a o d p o w i e d n i o u b y t k u miszu. Wrzody maj tendencj do pogbia nia si i dlatego n a l e y leczy je tak, j a k b y w k a d y m m o m e n c i e m i a y u l e c p e r f o r a q i . W takich p r z y p a d k a c h n a l e y s z y b k o p o s t a w i trzecie p y tanie: jaka jest p r z y c z y n a ich pogbiania si? Odpowied powinna wskaza zarwno powd, jak i moliw pomoc. 5.1.2.3 Etiologia wrzodu Pierwotnymi przy czynami wrzodu m o g by: samoistne powsta nie w rogwce lub w innych miejscach oka, za kaenie z zewntrz, dziaanie zewntrznych czynnikw fizycznych. Pierwotny samoistny u b y t e k n a b o n k a p r z e d n i e g o r o g w k i j e s t skut kiem zaniku bony podstawnej, ktry omwio n o p o n i e j . W t a k i m p r z y p a d k u nie m u s i b y o n o d p o w i e d z i a l n y z a t w o r z e n i e si w r z o d u , ale m o e by pierwotn wad, ktra hamuje szyb k i e g o j e n i e si m n i e j s z y c h u b y t k w n a b o n k a . W prawidowej rogwce niekoniecznie powo duje p r o b l e m y , k t r e s k a n i a j do w i z y t y u leka rza w e t e r y n a r i i .

Rogwka p r o b l e m p i e r w o t n y p o k a z u j e , j a k w a n e jest pe ne badanie oka przed podjciem leczenia wrzo du. Nie kady jednak schemat przy obecnoci s u c h e g o o k a si s p r a w d z a . U z u p e n i e n i e n i e d o b o r u e z z a p o m o c s u b s t y t u t w lub, najlepiej, cyklosporyny podawanej miejscowo moe wy leczy wrzd z ma ingerencj intensywnego leczenia okulistycznego. Moe dziwi, e zakaenie jako cecha pre dysponujca do owrzodzenia rogwki nie zo stao o m w i o n e wczeniej w przyczynach owrzodzenia. Zakaenie rogwki bakteriami Gram-ujemn y m i lub grzybami m o e by w a n y m czynni k i e m k o m p l i k u j c y m o w r z o d z e n i e r o g w k i , ale nieszczeglnie czsto warunkuje wystpienie wrzodu. Pierwotn przyczyn stanowi choroba w i r u s o w a , ale w i r u s o w e o w r z o d z e n i a r o z p o znaje si tylko u k o t w . H e r p e s w i r u s koci g w nie w y w o u j e w r z o d u p e z a j c e g o i n a j p r a w d o podobniej, wrzodu geograficznego rogwki. Herpeswirus koni ma prawdopodobnie podob n e d z i a a n i e u t y c h z w i e r z t , ale n i e m a n a t o

43

jednoznacznych d o w o d w . Liczba przypadkw punktowych owrzodze u psw przypomina p o d o b n e o w r z o d z e n i a u l u d z i na tle a d e n o w i r u s a , c h o c i a d o tej p o r y t e g o nie u d o w o d n i o n o . Wreszcie, uraz moe by przyczyn wielu w r z o d w z c z y n n i k a m i go k o m p l i k u j c y m i l u b bez nich (omwiono je powyej). Urazy, od po w i e r z c h o w n e g o otarcia d o gbokich ran, p o w i n no d o a t w o si leczy. W r o z d z . 5.2 u w z g l d niono leczenie rnych rodzajw w r z o d w ( o p i s a n o j e p o w y e j ) . T y l k o p o penej ocenie g bokoci wrzodu mona waciwie poda przy c z y n s c h o r z e n i a i p o m y l n i e je w y l e c z y .

5.2 Leczenie rnego rodzaju wrzodw


5.2.1 Proste leczenie wrzodw powierzchownych Powierzchowne ubytki nabonka przedniego ro gwki m o n a efektywnie leczy miejscowo an t y b i o t y k a m i i p o n o w n i e z b a d a za 5 dni, d o p ki nie okreli si p r z y c z y n y w e w n t r z n e j lub z a -

Leczenie wrzodw rogwki. Zakada si, e wykryto kad predysponujc przyczyn Leczenie wrzodw powierzchownych: ochrona antybiotykowa - krople z chloramfenikolem lub inne antybiotyki Trudno gojcy si wrzd powierzchowny ochrona: lecznicze soczewki kontaktowe fartuch ochronny z trzeciej powieki czasowe zszycie powiek (tarsorrhaphia) mechaniczne usunicie nabonka: usunicie martwego nabonka za pomoc suchej wymazwki lub skalpela zmiany w oysku wrzodu: keratomia punktowa lub kratkowa keratektomia powierzchowna postpowanie przeciwblowe: zastosowanie oglne NSAID, np. karprofen Wrzody zrbu pytsze ni 1/2 gruboci rogwki ochrona: lecznicze soczewki kontaktowe fartuch ochronny z trzeciej powieki i nie zaleca si, poniewa trudno bdzie czasowe zszycie powiek {tarsorrhaphia) J oceni pogbiajcy si wrzd Gbsze wrzody miszu rogwki lub descemetocoele uszypuowany przeszczep spojwki, przeszczep rogwkowo-twardwkowy.

44

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt nawracajcy i trudno gojcy si wrzd mechaniczne usunicie martwego nabonka

sucha wymazwka technika: zeskrobanie naley zwrci uwag mechanizm: usuwanie na duy rozmiar wrzoda martwego nabonka po usuniciu martwej tkanki

fenol lub jodyna

ochrona rogwki

technika: ochrona

mechanizm: ochrona gojcego si wrzoda soczewk kontaktow lub fartuchem ochronnym z trzeciej powieki

soczewki kontaktowe na rogwk

fartuch ochronny z trzeciej powieki

pobudzenie gojenia

v
technika: usprawnienie gojenia mechanizm: wytworzenie stanu zapalnego w celu gojenia si nabonka na skutek ekspozycji kolagenu istoty waciwej rogwki keratotomia kratkowa

Tab. 5.1

Leczenie trudno gojcych si wrzodw.

kanej. W takich przypadkach antybiotyki miej scowe z kwasem fucydycydowym u p s w lub m i e j s c o w a c h l o r t e t r a c y k l i n a u k o t a s w a c i w e . W t y m czasie n i e s k o m p l i k o w a n y w r z d p o w i n i e n si z a g o i . P r z e t r w a n i e w r z o d u w y m a g a p o n o w n e g o b a d a n i a i m o l i w i e innej k l a s y f i k a cji, c o o m w i o n o p o w y e j . 5.2.2 Powracajce i przetrwae niegojce si wrzody p o w i e r z c h o w n e G o j e n i e jest s z c z e g l n i e w a n e w p r z y p a d k u p o miaru wrzodw powierzchownych. Podczas g d y c z z n i c h p o j a w i a si n a s k u t e k u r a z u z d r o w e j r o g w k i , to w i e l e t r u d n o si goi lub p o w r a c a , jeli z a b l i n i a si n i e p r a w i d o w o . M o g istnie t r z y p r z y c z y n y : p i e r w s z i najlepiej p o

z n a n jest zanik bony podstawnej nabonka p r z e d n i e g o r o g w k i , d r u g - ciki o b r z k r o g w k i , g d z i e t w o r z si p c h e r z e w m i s z u na skutek przesiekania wody, co powoduje keratopati p c h e r z o w ; trzecia t o p o w o l n i e j s z e goje nie u starszych zwierzt. Najczstsz zmian w przypadku trudno go j c y c h si w r z o d w u p s w j e s t z a n i k b o n y podstawnej nabonka przedniego rogwki: bra kuje h e m i d e s m o s o m w - p u n k t w czcych komrki podstawne nabonka z lecym poni ej z r b e m . Takie w r z o d y p o j a w i a j si szczegl n i e u b o k s e r w i Pembroke corgis, c h o c i a ostat n i o j e d e n z a u t o r w tej p u b l i k a c j i z a n o t o w a wiele podobnych przypadkw u West Highland White terierw.

Rogwka Klasyczny nawracajcy wrzd rogwki ma wok krawdzi martwy nabonek migrujcy do k r a w d z i w r z o d u i z r o z p o c z y n a j c y m s i gojeniem. Dlatego pierwszym krokiem powin no by usunicie martwego, nieprzylegajcego nabonka. S u c h s z p a t u k lub k l e s z c z y k a m i z w a c i k i e m m o n a usun sabo przylegajcy nabonek, po twierdzajc przy tym rozpoznanie o zaniku bo ny p o d s t a w n e j . T e c h n i k a u s u n i c i a (debridement) nabonka jest wana z a r w n o diagnostycznie, jak i terapeutycznie. O k r e l e n i e f a z y g o j e n i a jest r w n i e , jeli n i e bardziej, wane w przypadku gbszych wrzo d w z ubytkiem zrbu. Inwazja naczy krwio nonych z rbka w kierunku krawdzi wrzodu w s k a z u j e na i n t e n s y w n e gojenie si. U c h w y c e n i e patofizjologii z d r o w i e n i a w r z o d u r o g w k i w y m a g a z r o z u m i e n i a m e c h a n i z m w z a r w n o goje nia n a b o n k a , j a k i istoty waciwej, co p o k a z a n o poniej. Kluczowe jest usunicie wszystkich mar t w y c h , sabo p r z y l e g a j c y c h k o m r e k n a b o n k a , a b y u m o l i w i p e n e z a b l i n i a n i e si dystroficzn y c h u b y t k w . C z s t o d o d u e iloci m o n a zdrapa z dystroficznej rogwki. Nie naley p r z e j m o w a si t y m , e u s u w a m y t a k e p r a w i d o w y n a b o n e k , stosujc t a k t e c h n i k . N a w e t do intensywne pocieranie nie przeszkadza

45

Tab. 5.2

Martwy nabonek usuwa si po kauteryzacji

z d r o w e m u n a b o n k o w i , a jest a t w y m s p o s o b e m na usunicie martwej tkanki. Obecnie usunicie mechaniczne martwego nabonka na sucho to jedyna opisana metoda. Z a m i a s t niej w p r z e s z o c i s t o s o w a n o a p l i k a t o r z wacikiem nasczony fenolem, ktry nie nisz czy zdrowego nabonka i dlatego segregowa tylko zwyrodnia tkank. W niektrych przypadkach usunicie mecha niczne nabonka i ochrona rogwki wystarcz d o w y l e c z e n i a . Jeli n i e j e s t t o s k u t e c z n e , s t o s u je si r n e s c h e m a t y p o s t p o w a n i a . T r u d n o jednak okreli najlepszy sposb. Zwykle doty cz one nawracajcego, przetrwaego uszko-

(a) podstaw jest powieka Naley w kadym przypadku zwrci uwag na: zakotwiczenie wok tarczki trzeciej powieki, rne rodzaje szww w trzeciej powiece, w wielu przypadkach mog by konieczne dwa szwy. Ryc. 5.4

(b) podstaw jest spojwka

Fartuch ochronny z trzeciej powieki przyszyty do (a) grnej powieki; (b) nadtwardwki.

46

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt tu. K o l e j n y m p o d s t a w o w y m e t a p e m j e s t t e c h n i ka keratotomii kratkowej lub punktowej, ktra w i e si z t e r m a l n k e r a t o p l a s t y k ( o p i s a n o j poniej). W k e r a t o t o m i i k r a t k o w e j stosuje si igy 2 1 23 G w c e l u , j a k s u g e r u j e n a z w a , k r a t k o w e g o cicia w o b s z a r z e w r z o d u . K e r a t o t o m i a p u n k t o wa polega za na nakuciach w najbardziej po w i e r z c h o w n e j czci m i s z u (ryc. 5.5). D e n i e m w obu technikach jest wykorzystanie na b o n k a , k t r y ronie w p u n k t a c h ci lub n a k u , jako punktu zaczepu caego kawaka nabonka w d a n y m m i e j s c u . Z t e g o p o w o d u linie l u b p u n k t y n i e m u s z b y p o o o n e t a k b l i s k o sie b i e j a k w p r z y p a d k u , g d y p r a g n i e si z n i s z c z y ca powierzchni bony podstawnej. Zabieg m o n a wykona u psa w znieczuleniu miejsco w y m lub w redniej sedacji w p r z y p a d k u ner w o w y c h i agresywnych zwierzt. Po kilku d n i a c h n a b o n e k goi si, c h o c i a czsto t o w a r z y szy mu waskularyzacja, ktr m o n a usun po cakowitym wyleczeniu wrzodu z zastosowa niem miejscowych steroidw. Wielu okulistw u w a a , e p o d a w a n i e i c h w o k u z p r e d y s p o z y q'ami d o o w r z o d z e n i a j e s t r y z y k o w n e . Z n a c z n i e h a m u j b o w i e m gojenie si n a b o n k a i jeli p o j a w i si k o l e j n y w r z d , s p r z e c i w s k a z a n e . P o j a w i e n i e si a t w o d o s t p n y c h n i e s t e r o i d o w y c h le k w przeciwzapalnych do stosowania miejsco w e g o , takich jak flurbiprofen lub diklofenak, u m o l i w i o odejcie o d n i e p o t r z e b n e g o a p l i k o wania steroidw. 5.2.3 Owrzodzenie na skutek keratopatii pcherzowej W przypadku nawracajcych wrzodw z powo du d z i a a n i a k e r a t o p a t i i p c h e r z o w e j w o b r z ku rogwki techniki takie jak keratotomia cz sto z a w o d z . M o n a z a s t o s o w a w t e d y m e t o d y p o w o d u j c e g o j e n i e si n a b o n k a i z r b u , g d y zwierz niewiele widzi. W keratoplastyce ter malnej k o c w k a termokautera wywouje w ro gwce punktowe oparzenia, ktre rozmieszcza si j a k p u n k t y w m i s z u w p u n k t o w e j k e r a t o t o mii, w o d l e g o c i o k o o 1 mm od siebie (Wilkie i W h i t t a k e r 1 9 9 7 ) ; p a t r z ryc. 5.5. N i e k t r z y o k u lici w y k o n u j j b e z u s u n i c i a p o w i e r z c h o w n e g o n a b o n k a , p o d c z a s g d y inni n a j p i e r w u s u w a j nabonek przedni.

dzenia, ktrego cakowite wyleczenie trudno osign. Jeeli schematy postpowania nie przynios rezultatu, naley zastosowa inne le czenie. P o w i n n o si r o z u m i e n a u k o w e p o d s t a w y k a d e g o leczenia, a b y b y o o n o e f e k t y w n e . O m wiono ju usuwanie martwego nabonka z miej sca migracji n o w y c h k o m r e k n a b o n k o w y c h . D r u g i m , w a n y m e l e m e n t e m leczenia w i n n o b y zminimalizowanie urazw powierzchni nabon k a p o d c z a s gojenia. P o r w n u j c m e t o d y , S u s a n M c L a u g h l i n ustalia, e z e w s z y s t k i c h m o l i w o ci n a j l e p s z y jest f a r t u c h o c h r o n n y z trzeciej p o wieki. Obecnie m o n a ochrania rogwk za p o m o c leczniczych soczewek kontaktowych, dziki k t r y m o k o m o e z a r w n o w i d z i e i b y w i d z i a n e . W a d jej jest k r t k a z d o l n o u t r z y m a n i a si n a m i e j s c u (do 1 0 d n i ) , p k i n i e n a s t p i p e n e w y g o j e n i e r o g w k i ; fartuch trzeciej p o w i e ki pozostaje za do m o m e n t u jego usunicia. A b y w y k o n a f a r t u c h o c h r o n n y z trzeciej p o wieki, m o n a zastosowa dwie techniki, z kt r y c h k a d a m a s w o i c h z w o l e n n i k w (ryc. 5 . 4 ) . N i e k t r z y u w a a j , e trzeciej p o w i e k i n i e p o w i n n o si p r z y s z y w a d o p o w i e k i , ale d o s p o j w k i g a k o w e j , g d y daje t o p e w n o , e k i e d y o k o p o r u s z a si, p o r u s z a si r w n i e fartuch. J e li c z y si j z p o w i e k , istnieje m o l i w o tar cia p o m i d z y f a r t u c h e m a r o g w k p o d c z a s r u c h w gaki ocznej. Jest ono p r a w d o p o d o b n i e n i e w i e l k i e , ale p r z y p r o b l e m a c h z e s t a b i l n o c i powierzchni oka m d r z e jest podj wszelkie dziaania, a b y z m i n i m a l i z o w a u r a z y . M i m o t o c z o k u l i s t w p r e f e r u j e u f i k s o w a n i e trzeciej powieki do grnej powieki, poniewa przy du gich kocach s z w w m o n a pozostawi fartuch odsonity i reponowa go bez potrzeby p o n o w nego znieczulania zwierzcia. U s u n i c i e chorej t k a n k i i o c h r o n a p o w i e r z c h ni r o g w k i s n a i s t o t n i e j s z e w l e c z e n i u t r u d n o g o j c y c h si u r a z w . P o d s t a w d a l s z e g o p o s t powania jest usunicie krawdzi nabonka od bony podstawnej lub sprowokowanie gojenia p o w i e r z c h o w n e j czci z r b u r o g w k i . P i e r w s z e zapewnia dobre widzenie po leczeniu, podczas g d y d r u g i e m o e p o w o d o w a p o w s t a n i e blizny, k t r a o g r a n i c z y z d o l n o w i d z e n i a . Takie lecze n i e p o w i n n o si s t o s o w a , g d y o k o j u j e s t lepe lub jeli i n n e p o s t p o w a n i e n i e p r z y n o s i rezulta

Rogwka

47

Ryc. 5.5 Mechaniczne usuwanie nabonka przedniego i keratomia kratkowa w trudno gojcych si wrzodach.

5.2.4 Wrzody sigajce poowy gruboci miszu W r z o d y m n i e j s z e n i 1/3 g r u b o c i r o g w k i si gajce d o istoty w a c i w e j m o n a l e c z y t r a d y cyjn metod. Decyzja jednak, czy pozostawi w r z d d o w y l e c z e n i a lub w y k o n a k e r a t o t o m i k r a t k o w , p o w i e r z c h o w n czy w a r s t w o w , jest t r u d n a . Jeli w r z d jest r o z l e g y i nie p o j a w i a si epiteliazaq'a r o g w k i , m o n a m e c h a n i c z n i e u s u n n a b o n e k z k e r a t o t o m i w a r s t w o w lub krat kow, ktre mona wykona w znieczuleniu m i e j s c o w y m . W a n e jest, aby o p r z e r k z ig na twarzy pod okiem, by przy nagym ruchu z w i e r z c i a (najczciej o d c h y l a g o w d o t y u ) n i e u s z k o d z i gaki o c z n e j . L e p s z o c h r o n r o gwki zapewni zastosowanie soczewki kontak towej ni fartucha o c h r o n n e g o z trzeciej p o w i e k i . Istotna jest r w n i e k o n t r o l a , czy u b y t e k si goi czy raczej pogbia. Epiteliazaq"a w r z o d w o z n a c z a g o j e n i e si u b y t k u , ale w w i k s z o c i p r z y padkw, w ktrych misz rogwki pozostaje nietknity, w s k a z a n a jest u w a n a o b s e r w a c j a . P o s t p u j c y w r z d , g b s z y n i 1/3 g r u b o c i r o g w k i , l u b descemetocoele, w k t r y m w r z d o b e j m u j e c a g r u b o m i s z u , p o w i n n o si traktowa jako nage przypadki i leczy za po m o c u s z y p u o w a n e g o pata s p o j w k i lub k e r a totomii promienistej technik Gaiddona (Gaiddon 1996), co o m w i o n o poniej.

W przypadku wrzodu sigajcego poowy gruboci zrbu, ktry nie w y k a z u j e a d n y c h obja w w gojenia, istniej trzy m o l i w o c i leczenia. Pierwsza to w y k o n a n i e przeszczepu uszypuowa n e g o ze spojwki, jak opisano we fragmencie p o d rozdz. 5.2.5. M a o n d u zalet, g d y uszczelnia c i a n r o g w k i i p o z w a l a na cige sczenie si osocza z p o w i e r z c h n i cicia pata na powierzch ni w r z o d u , c o u m o l i w i a d o s t a r c z a n i e c z y n n i k w w z r o s t u i inhibitorw k o l a g e n a z y alfa 2 m a kroglobulin. P o w o d u j e take d u e o g r a n i c z e n i a w i d z e n i a . P r z e s z c z e p s p o j w k i nie z a w s z e jest najlepszym rozwizaniem w przypadku wrzo d w r o d k o w e j w a r s t w y istoty waciwej, ale sta n o w i m e t o d b e z p i e c z n w ktrej lekarz ma m a m o l i w o perforacji gaki ocznej. Dlatego auto rzy tej publikacji polecaj j jako s p r a w n technik c h i r u r g i c z n e g o leczenia, k t r a p r o w a d z i d o bli z n o w a c e n i a r o g w k i p o operacji. Drug moliwoci, powszechnie stosowan w o k u l i s t y c e u l u d z i , ale rzadziej w m e d y c y n i e weterynaryjnej, jest zastosowanie kleju cyjano- a k r y l o w e g o w r a n a c h m i s z u (ryc. 5 . 6 ) . Zastosowanie kleju butylo-cyjano-akrylowego wymaga: znieczulenia pacjenta i unieruchomienia oka; cakowicie suchej powierzchni rogwki; m o na j uzyska za pomoc wysuszajcego ga-

48

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt Czy rogwka ma przetok? Test Seidla pokazuje perforacj: wysuszenie rogwki, wkropienie fiuoresceiny (jednorodny ty kolor), wyszukanie wowatych" strumyczkw cieczy wodnistej z miejsca uszkodzenia. Czy nastpio wypadnicie tczwki? Ocena ywotnoci wypadnitej tczwki: przez 24 godz. powierzchnia pokrywa si przesikiem osocza, ktre chroni tczwk, dlatego mona j reponowa jeli krwawi, krenie nie jest upoledzone". Celem jest repozycja tak duej iloci niezakaonej tkanki, jak to moliwe. Powinno si stosowa wiskoelastyn, aby nie powstay zrosty przednie.

Tab. 5.3

Leczenie rogwki z przetok.

obrzk miszu

pcherz

wrzd

keratoplastyka termalna V
7

iga diatermii
S [

Wytwarza si miejscowe oparzenia, aby wzmocni przyleganie nabonka do miszu Ryc. 5.6 Keratopatia pcherzowa - patogeneza i leczenie.

wygld rogwki po zabiegu

Rogwka

49

b)

Ryc. 5.7

Nakadanie kleju na wrzd rogwki.

zu f o t o g r a f i c z n e g o w s p r a y u , r o z p y l a n e g o na powierzchni rogwki; dobrej kontroli aplikacji m a y c h iloci kleju kropionego na powierzchni wrzodu za po m o c cienkiej (25 G ) igy (ryc. 5 . 7 ) . 5.2.5 Gbokie wrzody, descemetocoele i p r z e t o k i

rogwki

Jak napisano powyej, wrzd, ktry jest bliski perforacji lub w k t r y m w i d a descemetocoele, p o w i n i e n b y o p e r o w a n y w trybie p i l n y m . N a w e t jeli p e r f o r a c j a p o j a w i si p o d c z a s o p e r a c j i , t o i t a k dziaanie to jest k o r z y s t n e , p o n i e w a o t w a r cie p r z e d n i e j k o m o r y ma m i e j s c e w w a r u n k a c h sterylnych, a nie w d o m u czy w terenie. Opty maln technik wykonania uszypuowanego p r z e s z c z e p u s p o j w k i p o k a z a n o n a r y c . 5.8. F r a g m e n t s p o j w k i p o b i e r a si w o d l e g o c i 5 mm od rbka za p o m o c noyczek do tenotom i i w celu n a c i c i a s p o j w k i , a n a s t p n i e p r e p a ruje si n a t p o p o d n a b o n k i e m s p o j w k i . a t w o o s i g n p o j e d y n c z y p o z i o m cicia, jeli ca y f r a g m e n t s p o r z d z a si n a t p o p r z e z j e d n o m a e nacicie. W y k o n a n i e w i k s z e g o n a p o c z t k u p o w o d u j e p o w s t a n i e wicej p o z i o m w cicia

oraz daje g r u b s z y i g o r s z y f r a g m e n t . P r z e s z c z e p p o w i n i e n b y wystarczajco cienki, a b y p o r u s z a si w n i m z a t w o c i w o k i r o z c i g a si p o nad wrzodem. Zawsze musi by kwadratowy i wikszy ni wrzd, eby pniej przyci go w celu d o p a s o w a n i a do u b y t k u . N a l e y p r z y s z y go n i m i w c h a n i a n y m i , 6/0 lub lepiej 8/0 wikryl. Szyjki u s z y p u o w a n e g o p r z e s z c z e p u nie p o w i n n o si p r z y s z y w a , e b y m o n a j b y o oddzieli p o w y l e c z e n i u w r z o d u . P o z o s t a w i e n i e maej w y sepki s p o j w k i p o z b a w i o n e j k r e n i a k r w i u m o liwi utworzenie ewentualnie maej blizny ro g w k i , p o z w a l a j c e j n a w i d z e n i e , n a w e t jeli z n a j d u j e si w j e g o p o l u . A l t e r n a t y w n t e c h n i k jest m e t o d a s t o s o w a n a przez Jacquesa Gaiddona z zastosowaniem keratotomii radialnej (promienistej), k t r p r e f e r u je si w l e c z e n i u k r t k o w z r o c z n o c i u l u d z i ( G a i d d o n 1 9 9 6 ) . T u m a c z y on, e s k o r o p o d s t a w keratotomii radialnej w leczeniu krtko w z r o c z n o c i b y a i n d u k c j a p r z e b u d o w a n i a isto ty w a c i w e j - k o n i e c z n a w g b o k i c h w r z o d a c h miszu to gboka keratotomia radialna bdzie waciwa w gbokich wrzodach u psa. Techni ka ta redukuje gboko w r z o d u i prowadzi do

50

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt

Ryc. 5.8 Technika wykonania uszypuowanego pata spojwki, (a) Naci spojwk w jednym punkcie wyjciowym; (b) odci pat z podstaw naprzeciwko wrzodu; (c) umieci pat w odpowiednim miejscu; (d) przyszy pat i zamkn ran.

Wykonanie uszypuowanego pata spojwki. Powd: Mechanizm: gboki wrzd rogwki wrzd topniejcy descemetocoele

bezporednie leczenie ubytku rdo osocza z immunoglobulinami i makroglobulinami

Technik pokazano na ryc. 5.8.

ewentualnego wyleczenia pod warunkiem, e wicej okulistw weterynaryjnych bdzie j cz ciej w y k o n y w a i d o j d z i e do perfekcji.

5.2.6 Topniejcy wrzd 5.2.6.1 Topniejcy wrzd: rozpoznanie Obja wy t o p n i e j c e g o o w r z o d z e n i a z c e c h a m i k o l a g e nolizy s widoczne podczas badania kliniczne g o . W r z d w y w o u j e o b r z k r o g w k i i jej w a s -

k u l a r y z a c j oraz n a c i e k k o m r e k p r z y s t o s u n k o wo dobrze widocznych brzegach i zazwyczaj z d r o w y m wygldzie otaczajcego zrbu. W r z d topniejcy ma, jak wskazuje nazwa, pynn kon systencj. O b r z k r o g w k i p o w o d u j e jej s z k l a n y w y g l d , a upynnianie istoty waciwej czsto p o w o d u j e znacznie bardziej gste, biae zmt nienie. W k n a kolagenowe, ktre tworz zrb, u l e g a j r o z p y n n i e n i u n a s k u t e k dziaania w i e l u enzymw, powodujc jego degradacj. W pew-

Rogwka n y c h p r z y p a d k a c h jest o n a t a k p y n n a , e s t o p niowo w y p y w a z powierzchni na powieki. En zymy kolagenolityczne m o g by wydzielane p r z e z b a k t e r i e , takie j a k Pseudomonas, lub p r z e z naciek zapalny. Wynika to obecnoci bakterii produkujcych e n z y m y i z dziaania enzymw, ktre naley uwzgldni w tworzeniu planu r o z p o z n a n i a i leczenia. P o d c z a s b a d a u k o n i a (Brooks i in. 2 0 0 0 ) o p i sano topniejcy wrzd spowodowany przez Streptococcus, d z i k i c z e m u p o k a z a n o j a k w a n e jest, a b y n i e p r z y p i s y w a t y l k o j e d n e j b a k t e r i i odpowiedzialnoci za powstanie topniejcego w r z o d u i tylko z tego p o w o d u p o d a w a aminog l i k o z y d y . A n t y b i o t y k i t e m o g m i e m a e , jeli nie a d n e , d z i a a n i e na g r o n k o w c e i p a c i o r k o w ce, s t d z a o s t r z e n i e p r o b l e m u . Naley pobra wymaz, jak opisano powyej, i w y k o n a h o d o w l w trybie przyspieszonym. Rozmaz i barwienie jednego metod Grama, d r u g i e g o b a r w n i k i e m lactophenol cotton blue p o z w a l a na n a t y c h m i a s t o w o c e n , c z y za zakae nie o d p o w i e d z i a l n e s o r g a n i z m y G r a m - d o d a t nie albo, co bardziej p r a w d o p o d o b n e , G r a m -ujemne lub grzyby. Z e s k r o b i n y z r o g w k i po z n i e c z u l e n i u m i e j s c o w y m i/lub sedacji r w n i e p o w i n n o si w y k o n a i u m i e c i je b e z p o r e d nio na pytce z agarem do natychmiastowego namnoenia. Nawet przed ostatecznym wy nikiem bada bakteriologicznych naley szyb ko zastosowa leczenie, jak opisano w rozdz. 5.2.6.2. Wywiad w danym przypadku, zarwno jak i opis wczeniejszej choroby we wrzodzie ro gwki, s w a n e w penej ocenie choroby. W p e w n y c h rejonach niektre drobnoustroje cz ciej w y s t p u j n i i n n e i to - c z n i e ze w z m i a n k, e m o l i w y b y u r a z c z c i a m i r o l i n - j e s t w a n e w z b i e r a n i u penej informacji o chorobie. 5.2.6.2 Wrzd topniejcy: leczenie Czste, po cztkowo co godzin, podawanie antybiotykw o szerokim dziaaniu, take przeciwko bakte riom, ktre najczciej p o w o d u j kolagenoliz ( p r z e w a n i e Pseudomonas i Proteus), j e s t b a r d z o wane. Wczeniej, jak ju omwiono, oznacza o t o z a s t o s o w a n i e m i e j s c o w o g e n t a m y c y n y , ale o p o r n o n a lek w w i e l u p r z y p a d k a c h d o p r o w a d z i a d o z m i a n y . Z a l e c a si z a t e m p r e p a r a t y potencjalizowane, z siarczanem gentamycyny do podawania doylnego oraz rozpuszczone

51

w sztucznych zach lub do p o d a w a n i a miejsco wego. Ostatnio w Wielkiej Brytanii dopuszczo no do stosowania g e n t a m y c y n z E D T A i trometamolem. EDTA w podawanych dawkach prawdopodobnie nie ma wystarczajco silnego d z i a a n i a w h a m o w a n i u k o l a g e n a z y (patrz p o n i e j ) , ale z w i k s z a d z i a a n i e g e n t a m y c y n y p o przez usprawnienie przyjmowania leku przez bakterie. Trometamol rwnie zwiksza wcha nianie leku przez bakterie i tym s a m y m po w i k s z a si j e g o d z i a a n i a . N a j n o w s z e leki z a w i e r a j c h i n o l o n y , ale c h o c i a s o n e e f e k t y w n e p r z e c i w k o b a k t e r i o m G r a m - u j e m n y m , ich za stosowanie w okulistyce weterynaryjnej trzeba j e s z c z e w p e n i o c e n i (ryc. 5 . 9 ) . Kontrola czynnikw zakanych jest wana, ale w n i e w i e l k i m s t o p n i u z a p o b i e g a degradaq'i zrbu rogwki przez enzymy kolagenolityczne, n a l e y w i c h a m o w a ich d z i a a n i e . Jest t o t r u d ne, poniewa w wikszoci tych w r z o d w ak t y w n y jest wicej ni jeden enzym. R a t u n k i e m jest dua rodzina metaloproteinaz macierzy ko m r k o w e j (w czasie powstawania niniejszej k s i k i : M M P 1 - 9 , matrix metalloproteinases 1 - 9 ) , ktre razem z kolagenazami i gelatynazami po woduj upynnianie miszu. Niektre z M M P s czynnikami prawidowej przebudowy ro gwki w z d r o w y m oku, podczas gdy inne s w y d z i e l a n e p r z e z n a c i e k a j c e l e u k o c y t y lub p o chodz z zakaajcych mikroorganizmw. Ka dy enzym ma troch inny substrat i w y m a g a innego rodowiska do inhibicji. EDTA czy d w u w a r t o c i o w e kationy, takie j a k C a , p o n i e wa wiele z tych e n z y m w potrzebuje wapnia j a k o k o f a k t o r a , E D T A p e n i w a n rol w i c h h a mowaniu. Makroglobuliny osocza s naturalny mi inhibitorami duej liczby e n z y m w , nato m i a s t a c e t y l o c y s t e i n a w y k a z u j e w a n e dziaanie hamujce przez chelatowanie cynku.
2+

Std najlepsza we wrz od a ch topniejcych jest i n t e n s y w n a , s p r z o n a t e r a p i a - p o d a w a n i e co g o d z i n p r z e z kilka p i e r w s z y c h g o d z i n w a c i w y c h antybiotykw - potencjalizowanej genta m y c y n y , t o b r a m y c y n y z p o l i m y k s y n B lub chin o l o n w , t a k i c h j a k c i p r o f l o k s a c y n a albo ofloks a c y n a - z o s o c z e m z a w i e r a j c y m 0,2 M E D T A i acetylocysteina. Nie m o n a pomin leczenia chirurgicznego za p o m o c g b o k i e j k e r a t e k t o m i i i u m i e s z c z e nia uszypuowanego przeszczepu spojwki. Ma to t zalet, e u s u w a z n a c z n ilo e n z y m w

52

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt

Rozpoznanie i terapia wywiad: wygld: Leczenie (i) sedacja (i/lub blokada nera/u oka u konia), (ii) naley pobra wymaz i zeskrobiny ze zmienionej rogwki, wcznie z cytologi brzegw wrzodu - barwienie metod Grama i Diff Quicka su bezporedniej identyfikacji organizmw powodujcych zakaenie i ich wraliwoci - dotyczy zarwno bakterii, jak i grzybw, (iii) nastpnie umieci dren do podawania lekw - podspojwkowy lub nosowo-zowy, (iv) zastosowa leki antykolagenolityczne i antybiotyki, pocztkowo w odstpach godzinnych. Antybiotyki fluorochinolony (Exocin (Allergan)) wzmocniony niekonserwowany roztwr antybiotyku. lek amikacyna carbenicylina gentamycyna tobramycyna vankomycyna Leki antykolagenolityczne: stenie dostpne w gotowym preparacie sugerowane wysze stenie 10 mg/ml 4-8 mg/ml 3 mg/ml 14 mg/ml 50 mg/ml trwao preparatu po otwarciu/zrobieniu 30 dni 3 dni 30 dni 30 dni 4 dni czsto w wywiadzie mona dowiedzie si o urazie, moliwy jest udzia rolinnego lub innego organicznego materiau, szybkie pogorszenie stanu rogwki. biae/kremowe niekorzystnie rokujce zmtnienie rogwki, nierwna powierzchnia rogwki, rozpynnienie rogwki, bl oka.

3 mg/ml

osocze (antyproteazy alfa-2-makroglobuliny), - EDTA (chelatuje Ca jako kofaktor enzymw), - acetylocysteina (czy Zn kofaktor).
+2 +2

Najatwiej pozyskuje si je przez pobranie autologicznej krwi na EDTA, odwirowanie i przeniesienie otrzymanego osocza do kilku probwek z EDTA - ryc. 5.9. Tab. 5.4 Rozpoznanie i leczenie kolagenolitycznego topniejcego" wrzodu.

Mechanizm kolagenolitycznego owrzodzenia. rdo enzymw: bakterie grzyby neutrofile

gelatynazy

kolagenazy

A
Mechanizm: kolagenoliza zrbu rogwki

Hamowane

przez:

1 0 % acetylocystein

EDTA

autologiczne osocze

T
Dziaanie przez: chelatowanie Zn

t
chelatowanie Ca

t
alfa-2-makroglobuliny

Rogwka

53

ogranicza jego gboko. Poparzenia zasadami m o g by gbokie i dodatkowo bardzo szybko niszcz wszystkie napotkane komrki, wcznie z komrkami macierzystymi rbka rogwki, p r o w a d z c d o p r z e w l e k e g o , n i e g o j c e g o si owrzodzenia. Przy poparzeniu zasadami i w topniejcym w r z o d z i e r o g w k i stosuje si i n h i b i t o r y m e t a l o proteinaz.

5.3 Uszkodzenia rogwki i twardwki


5.3.1 Okrelenie rozmiaru uszkodzenia rogwki

Etapy leczenia w nagym uszkodzeniu rogwki. 1. Po dokadnym badaniu wybarwia si ona fluorescein. 2. Ubytki powierzchowne nabonka rogwki pokrywa si fartuchem ochronnym z trzeciej powieki lub soczewk kontaktow, nastpnie leczy atropin i antybiotykami miejscowo. 3. Definitywne wyleczenie moe wymaga zastosowania kleju tkankowego cyjanoakrylowego lub tylko soczewki kontaktowej, jeli ubytek jest powierzchowny i nieperforowany. 4. Jeli wystpuje perforacja, naley zaoy soczewk kontaktow przed ostatecznym postpowaniem, kiedy zejdzie obrzk (leczenie antybiotykami i atropin miejscowo z NSAID i oglnie). 5. Ostateczne postpowanie polega na mikrochirurgicznym leczeniu uszkodzenia rogwki. Rokowanie w uszkodzeniach rogwki. 1. Znaczny obrzk rogwki i waskularyzacja mog ustpi po leczeniu. 2. Wypadnicie zawartoci gaki ocznej (np. tczwka w garbiaku) le rokuje. 3. Upyw czasu midzy uszkodzeniem a badaniem u specjalisty decyduje o pomylnym leczeniu.

Ryc. 5.9

Dokadne badanie rany.

b a k t e r y j n y c h i p o w o d u j c y c h liz istoty w a c i wej oraz pozwala na stay naturalny n a p y w osocza w obszar owrzodzenia przez przeszczep spojwki. 5.2.7 Uraz chemiczny Chemiczne uszkodzenia oka m o g spowodo wa cikie owrzodzenia rogwki i dugo trwa jce uszkodzenie powierzchni oka. Patogene za jest rna w p r z y p a d k u rnych substancji c h e m i c z n y c h , t a k j a k i l e c z e n i e , ale w k a d y m z nich naley natychmiast zastosowa pukanie oka. Bardzo wane jest zebranie moliwie jak najdokadniejszego wywiadu, ktry upewni przypuszczenia co do rodka wywoujcego zmian chorobow. Najwiksze uszkodzenia oka powoduj zasa dy - ugi lub n a w o z y sztuczne na bazie amonia k u , ale n a szczcie o p a r z e n i a t y m i c h e m i k a l i a mi z d a r z a j si r z a d k o w o k u l i s t y c e w e t e r y n a ryjnej. Stopie uszkodzenia przy poparzeniu zasadami wynika z faktu, e wysokie pH nisz czy zarwno nabonek, jak i zrb rogwki bez p o w o d o w a n i a koagulacji. W przypadku popa r z e n i a k w a s a m i t a k a k o a g u l a c j a z a p o b i e g a dal szej p e n e t r a c j i r o d k w c h e m i c z n y c h i d l a t e g o

W a c i w e leczenie u s z k o d z e r o g w k o w o - t w a r d w k o w y c h zaley od przedoperacyjnej cako witej o c e n y s t o p n i a u s z k o d z e n i a i t e c h n i k l e c z e nia, ktre s uyteczne z a r w n o w medycynie

54

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt grn powiek. Niesie to pewne ryzyko, dlatego p o w i n n o si g o w y k o n y w a o s t r o n i e , z w a s z cza jeli z r b r o g w k i w y g l d a n a u s z k o d z o n y . I n n y m w a n y m p r o b l e m e m j e s t o t w a r c i e ra ny (ryc. 5.11). Niektre u s z k o d z e n i a z i e j " na powierzchni oka, dlatego w y m a g a j innego szycia, aby poprawnie je umiejscowi pod ko n i e c o p e r a c j i . R a n y o t w a r t e m o g w i z a si z e z n a c z n y m uszkodzeniem powierzchownej cz ci i s t o t y w a c i w e j i n a b o n k a p r z e d n i e g o r o gwki, co z n o w u w y m a g a innego leczenia chi rurgicznego. Kolejn istotn cech, na ktr naley zwrci uwag, jest ilo uszkodze ro gwki w o k rany. Dziki temu m o n a ustali p u n k t y wkucia dla s z w w oraz podj decy zj, czy k o n i e c z n e jest u s u n i c i e m a r t w e j ro g w k i , z a n i m z b l i y si b r z e g i r a n y . 5.3.2 Udzia innych struktur oka przy uszkodzeniach rogwki Najbardziej oczywist struktur, ktra moe ulec uszkodzeniu przy obraeniach rogwki, j e s t t c z w k a . O k o j e s t z b u d o w a n e w taki s p o sb, a b y z m i n i m a l i z o w a p n i e j s z e skutki u r a z u . J e d n z c e c h j e g o b u d o w y jest s p o s b , w j a ki w y p y w cieczy wodnistej po uszkodzeniu ro gwki niesie ze sob tczwk, ktra zatyka r a n i t w o r z y g a r b i a k (staphylotna). U s z k o d z o n e m o g b y take inne struktury o k a , z u t w o r z e n i e m si g a r b i a k a lub b e z n i e g o . Czynnik penetrujcy moe dotrze do po wierzchni soczewki, gdzie perforacja torebki p r z y c z y n i si d o p o w s t a n i a z a m y l u b w y w o a tzw. reakq' f a k o a n a f i l a k t y c z n n a s k u t e k n a g e go przecieku kory soczewki. 5.3.3 Leczenie prostych niepenetrujcych uszkodze rogwki N i e p e r f o r o w a n e r a n y r o g w k i - o c e n i o n e w te cie S e i d l a , w k t r y c h k r a w d z i e l e p a s k o w s t o s u n k u do siebie - m o n a l e c z y a n t y b i o t y kami i poprzez zaoenie soczewki kontaktowej. D w u k i e r u n k o w e dziaanie m a p o d w j n y efekt: podtrzymania rany i ochrony rogwki przed t a r c i e m , k t r e m o e p o j a w i si p r z y r u c h a c h p o w i e k i . K r o p l e z a n t y b i o t y k a m i , takie j a k c h l o r a m f e n i k o l lub chinolony, p o w i n n o p o d a w a si od 2 do 4 r a z y d z i e n n i e . L e k i r o z s z e r z a j c e r e nic, takie jak atropina, m o g b y uyteczne w zniesieniu b l u . P o j e d n y m d n i u d a w k o w a n i a

czowieka, jak i medycynie weterynaryjnej. Po d z i a r o z p o c z y n a si o d p e r f o r o w a n y c h u s z k o dze rogwki, ktrymi m o g by rany otwarte lub s a m o z a m y k a j c e si. N a s t p n e s s k o n e rany, ktre, p o m i m o e perforujce, nie uszka dzaj innych struktur oka. Bardziej skompliko w a n e u s z k o d z e n i a t o te, k t r e w z n a c z c y s p o sb niszcz otaczajce struktury i p o w o d u j o b r z k r o g w k i , a t a k e te, w k t r y c h t c z w k a z a t y k a j c s c z c r a n , t w o r z y g a r b i a k (staphyloma).

Ocena uszkodzenia rogwki. Jak gbokie jest uszkodzenie? Czy uszkodzenie jest perforowane? W celu uzyskania odpowiedzi naley wykona test Seidla (patrz niej). Czy brzegi s przejrzyste i czy jest obce ciao? Czy s inne uszkodzenia w oku? Czy jest jedno uszkodzenie, kilka czy ma ono wygld gwiadzistej deformacji rogwki? Czy uszkodzenie jest prostopade do powierzchni rogwki czy jest ran patow? Dokadne badanie rany, najlepsze w wietle l a m p y s z c z e l i n o w e j , m a n a celu o c e n jej g b o koci (patrz ryc. 5.9). W niektrych uszkodze niach r o g w k a jest cakowicie perforowana, w i n n y c h za m o e b y u s z k o d z o n y tylko n a b o nek przedni i powierzchowna cz zrbu. U s z k o d z e n i a p o r e d n i e najtrudniej oceni. P r z y k a d o w o , z n a c z n e u s z k o d z e n i e istoty w a c i w e j z obrzkiem, ktra moe uszczelnia cakowicie p e r f o r o w a n r a n . W a n e jest z d e f i n i o w a n i e k a t e g o r i i u r a z u , p o n i e w a i n a c z e j l e c z y si r a n y perforowane ni nieperforowane. Najistotniejsze jest w y k o n a n i e testu Seidla (ryc. 5.10) p o p r z e z w k r o p i e n i e r o z t w o r u 2 % fluoresceiny na powierzchni oka. Nawet nie wielka ilo cieczy wodnistej wypywajca z przedniej komory przez ran punktow ro g w k i b d z i e w i d o c z n a j a k o czysty, s p y w a j c y strumyk z jeziorka fluoresceiny na powierzch ni oka, co rozwieje wtpliwoci, czy r o g w k a jest w peni perforowana. W przypadku samo z a m y k a j c y c h si r a n m o e b y k o n i e c z n e w y konanie w y m u s z o n e g o testu Seidla, w ktrym d e l i k a t n i e u c i s k a si p a l c e m g a k o c z n p r z e z

Rogwka Czy wystpia perforacja? Czy wykona test Seidla? test Seidla w" cieczy wodnistej opuszczajcy miejsce penetracji barwnik fluoresceinowy miejsce uszkodzenia

55

Czy nastpio wypadniecie tczwki? Naley zbada, czy wystpi nieprawidowy ksztat renicy (dyscoria): Zastosowa wymazwk w warunkach sterylnych pola operacyjnego w celu usunicia wknika. Oceni ywotno wypadnitej tkanki. + czas od wypadnicia (> lub < 24 godz.) <24 h ! reponowa + krwawienie tkanki podczas manipulacji , >24 h [ usun Ryc. 5.10 Ocena potencjalnie perforujcego uszkodzenia gaki ocznej.

Czy uszkodzenie jest naprawd nieperforujce? C ^ - V ' Czy wystpuje ziejca rana lub utrata tkanki? rana rogwki z ziejcymi brzegami zastosowa ochron z soczewki kontaktowej zszy powieki na krawdziach, aby upewni si, e soczewka pozostaje na miejscu klejenie pata rogwki

rana patowa rogwki

zastosowa soczewk kontaktow lub klej tkankowy Ryc. 5.11 Leczenie nieperforowanego uszkodzenia rogwki.

56

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt e utrudnia umieszczenie szww we waciwej pozycji. W takich przypadkach szwy m o g by d u s z e , ale n a d a l p o w i n n y b y u m i e s z c z a n e gboko i symetrycznie. A b y najlepiej je uloko w a , n a l e y w z i p o d u w a g w e k t o r y si (ryc. 5.12), ktre wyznacz optymaln odlego po midzy dwoma przerywanymi szwami - rw n o p o o w o d l e g o c i d u g o c i s z w w p r z e z ra n (Eisner 1990). 5 . 3 . 5 L e c z e n i e ran r o g w k i z wypadniciem tczwki W wikszoci w y p a d k w uszkodze lub gdy dochodzi do spycenia przedniej k o m o r y , t czwka m o e u w i z n w ranie lub w y p a przez ni (ryc. 5.13). W i n n y m p r z y p a d k u p o w i n n o si d o k a d n i e o b e j r z e t k a n k t c z w k i i z d e c y d o w a , czy u s u n j lub zachowa. Uwinit tczwk naley uwolni z kraw dzi r a n y r o g w k i . J e l i n a s t p i t o p r z e d u p y w e m 24 godz., m o n a j reponowa do przed niej k o m o r y , p o d w a r u n k i e m e n i e j e s t w w i doczny sposb zmacerowana lub uszkodzona. N a w e t p o t y m czasie z d r o w o w y g l d a j c tkan k m o n a , z z a c h o w a n i e m o s t r o n o c i , r e p o n o w a . N a l e y j t a k e z b a d a p o d w z g l d e m epiteliazacji: j u p o d n i u m o e p o j a w i si szare p o k r y c i e z k o m r e k . Jeli r e p o n u j e m y t k a n k n i m i p o k r y t , m o e d o j d o dalszej p r o l i f e r a c j i k o m r e k n a b o n k a , c o daje d r a n i c epiteliazacj struktur przedniej komory. M o e to s p o w o d o w a jaskr, gdy rosnce komrki pokryj wizado grzebieniaste w kcie rogwkowo-tczwk o w y m . W p r z y p a d k u wypadnitej tkanki t c z w k i 2 4 g o d z . s take w a n granic. D o tego czasu odwodnienie zmniejsza wknik okrywa jcy wypadnit tczwk, jak omwiono po w y e j (ryc. 5.14). P o t y m czasie z a r w n o o d w o d n i e n i e od z e w n t r z , j a k i u p o l e d z e n i e u k r w i e nia spowodowane uwiniciem tczwki w ranie rogwki, spowoduje martwic w y p a d nitej t k a n k i t c z w k i . Jednak zawsze trzeba pamita o poprawnej repozycji ywej tkanki tczwki i odpowiednim zamkniciu rany rogwki. Pytk komor przed ni naley najpierw pogbi iniekcj zbilanso w a n e g o r o z t w o r u soli f i z j o l o g i c z n e j l u b lepiej w i s k o e l a s t y c z n e g o r o z t w o r u , p r z e z ig u m i e s z c z o n w o k o l i c y r b k a . Iniekcja p r z e z u s z k o d z o n r a n w i e si z m o l i w o c i u s z k o d z e n i a struktur na skutek manipulacji podczas repozy-

z m i e n i a si a p l i k o w a n i e n a j e d e n r a z d z i e n n i e z p o w o d u d u g i e g o c z a s u d z i a a n i a . Jeli u t w o r z y a si p o u r a z i e r a n a p a t o w a , n i e o d e r w a n a o d lecej p o n i e j r o g w k i , c i e n k w a r s t w k l e ju tkankowego mona nanie na oysko ubyt ku i p o k r y go p a t e m (ryc. 5.7). 5.3.4 Leczenie prostych perforowanych uszkodze rogwki W i k s z o , jeli n i e w s z y s t k i e g b o k i e u s z k o dzenia rogwki, w ktrych nastpio przecieka nie c i e c z y w o d n i s t e j w czasie b a d a n i a , w y m a g a j z a m k n i c i a z a b e z p i e c z a j c e g o r a n z u m i e s z czeniem szww. Wane, aby unikn wywarcia cinienia n a o k o p o d c z a s indukq'i z n i e c z u l e n i a lub u m i e s z c z a n i a r o z w i e r a c z a d o p o w i e k . Jeli gaka jest niezmieniona, nie ma potrzeby, aby wchodzi do przedniej komory. Natomiast, gdy zachodzi konieczno odtworzenia przedniej komory za pomoc zbilansowanego roztworu soli l u b r o z t w o r u w i s k o e l a s t y c z n e g o , t o lepiej nawodni przedni komor przez nacicie w r b k u n i p r z e z s a m ran, ktra m o e b y za kaona lub uszkodzona. Podczas w p r o w a d z a n i a igy p r z e z r b e k n a l e y p a m i t a o w p r o w a d z e n i u jej r w n o l e g l e d o t c z w k i , a b y jej n i e uszkodzi i nie spowodowa krwotoku z boga to unaczynionej tkanki. P o w i n n o u y w a si s z w w p r o s t y c h p r z e r y wanych. Naley je w p r o w a d z i gboko - przy n a j m n i e j na 3/4 g r u b o c i c i a n y r o g w k i - a b y u p e w n i si, e r a n a b d z i e stabilna p o operacji (patrz ryc. 5.12). Do szycia r o g w k i najlepszy jest w i k r y l lub n y l o n ; o b a r o d z a j e s z w w u s u w a si p o w y g o j e n i u r o g w k i . D o operacji r o g w k i m o n a z a s t o s o w a nici od 6/0 do 10/0 - ich g r u bo zaley od posiadanych narzdzi mikrochir u r g i c z n y c h , p o w i k s z e n i a i preferencji chirur ga. S z w y nie p o w i n n y penetrowa przez ca g r u b o r o g w k i , p o n i e w a s t a n o w i drog w e j cia d l a c z y n n i k w z a k a n y c h z p o w i e r z c h n i oka, ale n i e m o g b y te z b y t pytkie, g d y s p o woduj odwarstwienie rogwki. Minimalna ilo p o w i n n a b y taka, a b y u s z c z e l n i r o g w k przed w o d - zbyt dua moe doprowadzi do upoledzenia odywiania. T r u d n o jest okreli o d l e g o w k u c i a igy od b r z e g u r a n y . Z j e d n e j strony, idealne jest symetryczne umieszczenie szww, a odlego od brzegu rany powinna by r w n a ich g b o k o c i . Z drugiej strony, k r a w d r a n y m o e b y n a tyle o s a b i o n a i o b r z k n i t a ,

Ryc. 5.12 Szycie gbokiego wrzodu, (a) Przekrj poprzeczny z przodu; (b) poziome szwy materacowe (mae wrzody mona zamyka tylko 1 poziomym szwem; (c) szwy poziome s wolno zaciskane; (d) pocztkowo rogwka jest spaszczona, ale powrci do normalnego wygldu za kilka dni.

cji i z a m y k a n i a . W n i e k t r y c h p r z y p a d k a c h , g d y w c z e n i e j z a u w a y si r a n , u s z k o d z e n i e t c z w k i j e s t m i n i m a l n e , a p o j a w i a j c e si z r o sty tczwki z odsonitym z r b e m m o n a reponowa farmakologicznie. Zwenie renicy spowodowane podaniem do oka karbacholu lub r o z s z e r z e n i e p o d a n i e m d o k o m o r y 1 : 1 0 000 adrenaliny moe wystarczy do reponowania n i e w i e l k i e g o u w i n i c i a . C z s t o takie p o s t p o wanie jest nieskuteczne i trzeba r e p o n o w a m e chanicznie. Irygacja roztworem wiskoelastyczn y m d o r a n y lub p a r a c e n t e z a o k o l i c y r b k a m o e w y s t a r c z y d o przerwania w c z e s n y c h z r o s t w t c z w k i z r o g w k , ale c z s t o k o n i e c z n e staje si b a r d z i e j i n t e n s y w n e p o s t p o w a n i e ( p a t r z

ryc. 5.12). G w n technik w takich przypad kach jest odgarnicie tczwki z rany rogwki p r z e z n a c i c i e w o k o l i c y r b k a za p o m o c s z p a tuki d o c y k l o d i a i z y lub k a n i u l i n a w a d n i a j c e j . Na kocu mona wstrzykn roztwr wiskoelas t y c z n y , a b y u p e w n i si, e t c z w k a z n a j d u j e si w p o z y c j i p r z e d n i e j do s o c z e w k i . E w e n t u a l nie mona umieci bak powietrza, co ukaza no obok. T r u d n y m pytaniem w takich przypadkach jest, j a k d u o t c z w k i u s u n , a ile r e p o n o w a . Kada tczwka, ktra pozostawaa poza okiem ponad 24 godz., powinna by wycita i usuni ta. P o d c z a s w i e l u t a k i c h p r o c e d u r n a s t p u j e b o wiem krwawienie z tczwki.

58

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt

naley uwolni tczwk z krawdzi rany rogwki za pomoc igy do irygacji Ryc. 5.13

wypeni przedni komor elem wiskoelastycznym lub pcherzykiem powietrza

rozszerzy renic atropin zszy ran rogwki

Leczenie garbiaka {staphyloma) lub zrostw przednich.

Zastosowanie elu wiskoelastycznego ogra niczy obecno krwi w komorze przedniej i u t r z y m u j e k r e w w j e d n y m m i e j s c u tak, a b y zminimalizowa jego wpyw na widoczno w polu operacyjnym. Ponowne podanie adrena liny 1 : 1 0 000 do k o m o r y przedniej ograniczy krwawienie w sposb zasadniczy. Jeli w y s t p i o r w n i e z n i s z c z e n i e s o c z e w ki, n a l e y p o d j d e c y z j o z a s a d n o c i z a s t o s o wania lentektomii podczas pierwszej operacji segmentu przedniego oka. Liczne problemy zwizane z lentektomi oraz inne pourazowe p o w i k a n i a , t a k i e j a k o b r z k r o g w k i lub z a p a lenie t c z w k i , raczej w y k l u c z a j u s u n i c i e m a teriau s o c z e w k o w e g o w c z a s i e p i e r w s z e j o p e racji. J e d y n s y t u a c j , g d y u s u n i c i e m a t e r i a u s o c z e w k o w e g o jest k o n i e c z n e w e w c z e s n y m p o s t p o w a n i u p o t e g o t y p u u r a z i e gaki ocznej, jest pknicie torebki soczewki. Prowadzi to do w y d o b y c i a si m a t e r i a u s o c z e w k o w e g o d o k o m o ry p r z e d n i e j i d o c h o d z i do reakq'i f a k o a n a f i l a k tycznej.

5.4 Ciaa obce w rogwce


5.4.1 Identyfikacja cia obcych w rogwce W y d a j e si, e r o z p o z n a n i e ciaa o b c e g o w r o g w c e j e s t p r o s t e : k a w a e k roliny, d r z a z g a lub skrawek kociego pazura powinny by dobrze widoczne w przezroczystym otoczeniu rogw ki. C z a s a m i s t o j e d y n e z m i a n y . A l e czsto cia u obcemu towarzysz znaczne patologie oka - duy obrzk spojwek moe zasania po w i e r z c h n i o k a albo z m i a n a w r o g w c e , taka j a k obrzk, naciek, waskularyzacja lub krwotok, m o e k o m p l i k o w a w y p a t r z e n i e ciaa o b c e g o . P o n a d t o czsto w s p t o w a r z y s z c y b l u n i e m o liwia szczegowy ogld. Z wszystkich tych p o w o d w naley zastosowa znieczulenie miej scowe lub sedacj i krtkie znieczulenie. K i l k a f a k t w m o e w i a d c z y o obecnoci cia a o b c e g o . C z s t o , ale n i e z a w s z e , w y s t p u j e b l . P a t o l o g i o m r o g w k i , j a k obrzk, n a c i e k i w a s k u laryzaq'a, m o e t o w a r z y s z y w y p y w z o k a . P o

Rogwka

59

proste wypadnicie tczwki

resekcja tczwki

uszkodzone brzegi rany rogwki

usunite martwe elementy i szycie szwami typu blisko-daleko

Ryc. 5.14 Wypadnita tczwka, (a) Perforacja rogwki - przekrj poprzeczny z przodu; (b) amputacja wypadnltej tczwki, zrosty tczwkowo-rogwkowe zmniejsza si opatk do tczwki, nastpnie zszywa ran; (c) zszycie rogwki z duym jej obrzkiem szwami poziomymi; naley uszczelni powierzchni nabonka tylnego; (d) szwy przerywane umieszczone pomidzy szwami poziomymi materacowymi zapewniaj zamknicie brzegw nabonka.

60

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt doczno: bez tego atwo jest pogorszy sytua cj l u b s p o w o d o w a p e r f o r a c j . W y m a g a n a jest s z y b k a i n t e r w e n t a , p o n i e w a ciao o b c e w r o g w c e po 24 g o d z . s p o w o d u j e n a ciek z a p a l n y i s t o p n i o w y o b r z k z r b u r o g w k i , c o u t r u d n i a j e g o u s u n i c i e . C z s t o w i d o c z n y jest efekt T y n d a l l a w p r z e d n i e j k o m o r z e o k a . Z a p a l e n i e w p r z e d n i m o d c i n k u i hypopyon p o t w i e r d z a j m o l i w o perforacji. P o w i e r z c h o w n e ciaa o b c e m o n a u s u n w p r o s t y s p o s b - w y p u k a je. W k a d y m in n y m przypadku powierzchnia oka powinna by dobrze przepukana i zdezynfekowana przed p o d j c i e m p r b y u s u n i c i a gbiej w b i t e g o ciaa o b c e g o . Jeli p o c z t k o w e p u k a n i e r o g w k i jest niewystarczajce, co czsto ma miejsce, naley p o d j b a r d z i e j i n t e r w e n c y j n e dziaania. Podstawowym narzdziem uywanym do u s u n i c i a w i k s z o c i cia o b c y c h j e s t iga 2 5 G , k t r naley t r z y m a p o d k t e m 90 w s t o s u n k u d o osi dugiej ciaa o b c e g o , c o p o k a z a n o n a ryc. 5.15. W ten sposb m o n a u p e w n i si, e nie w p r o w a d z a si ciaa gbiej w r o g w k . R u c h y gaki o c z n e j z n a c z n i e u t r u d n i a j z a b i e g , w i c przed usuwaniem naley zapewni stabilno o k a za p o m o c pincety mikrochirurgicznej lub 3 szww umieszczanych w spojwce w 3 punk tach. Pinceta jest szczeglnie p o m o c n a , p o n i e w a u o o n a w k i e r u n k u osi kanau, w k t r y m z n a j duje si ciao o b c e , jest p r z e c i w s t a w n a do siy dziaania p r z y u s u w a n i u ciaa o b c e g o , c o o d zwierciedla ryc. 5.15. C z a s a m i ciao o b c e z b y t m o c n o z a k o t w i c z y si w r o g w c e i nie jest a t w o je u s u n , n p . g d y nie wystaje poza powierzchni rogwki. W takich p r z y p a d k a c h najatwiej u s u n j e p r z e z u y c i e cienkiej igy z a w s z e w k i e r u n k u , w k t r y m e w e n t u a l n i e ciao o b c e m o n a w y c i g n , a b y o d c h y l i zrb otaczajcy k o c w k ciaa o b c e g o , j a k p o k a z a n o n a ryc. 5.15. S t w o r z y si m a y kra ter p o z o s t a w i a j c y p o w i e r z c h o w n y u b y t e k , p o z w a l a j c y n a s t a n d a r d o w e u s u n i c i e ciaa o b c e go opisan wyej technik. 5.4.3 Postpowanie z ciaem obcym perforujcym rogwk Jeli w y s t p i p e r f o r a c j a r o g w k i , n a j w a n i e j s z e jest zatrzymanie w y p y w u cieczy wodnistej i u t r z y m a n i e gbokiej k o m o r y p r z e d n i e j . O m w i m y tutaj p o s t p o w a n i e , g d y ciao o b c e z n a j -

u r a z i e , na s k u t e k k t r e g o ciao o b c e u t k w i w r o g w c e , z w i e r z c h o w a si i nie p o k a z u j e w a c i c i e l o w i , c o p r z y c z y n i a si d o p n i e j s z y c h p o w i k a . P r o b l e m e m jest to, c o k o m p l i k u j e r o z p o znanie, poniewa wszelkie zmiany znacznie u t r u d n i a j u s u n i c i e ciaa o b c e g o . Jeli ciao o b c e p e r f o r u j e r o g w k , m o e p o w s t a z a p a l e n i e j a g o d w k i p r o w a d z c e d o spy cenia p r z e d n i e j k o m o r y z e z r o s t a m i p r z e d n i m i lub straty w k n i k a w m i e j s c u , g d z i e d o c h o d z i do w y c i e k u . W t a k i m p r z y p a d k u n a l e y si p o w s t r z y m a przed usuniciem ciaa obcego do momentu znieczulenia oglnego i dezynfekcji p o l a o p e r a c y j n e g o , t a k a b y m o n a b y o zaj si wyciekiem cieczy wodnistej z rany. C e c h y ciaa o b c e g o w r o g w c e u m o l i w i a j c e jego ocen: 1. C z y m jest ciao obce? C z roliny czasem trudno usun w jednym kawaku i moe ona wprowadzi potencjalnie grone bakterie. W takich p r z y p a d k a c h p r e f e r u j e si n i e tylko w y k o n a b a k t e r i o l o g i z m i e j s c a u r a z u , lecz t a k e u m i e c i s a m m a t e r i a na pytce z a g a r e m i w y k o n a p o s i e w y b e z p o r e d n i o z ciaa obcego. 2. Jak gboko ciao obce penetruje r o g w k ? P r z y n i e w i e l k i m ciele o b c y m m o g w y s t p i sabe o b j a w y , d o p i e r o u s u n i c i e go i p o j a w i e n i e si c i e c z y w o d n i s t e j m o e p o z w o l i n a dokadn ocen gbokoci. W takim przy p a d k u p o m o c n e jest d o k a d n e o g l d a n i e z r n y c h stron: z b o k u i z p r z o d u . I n n e o b j a w y z oka, takie jak u m i a r k o w a n e zapalenie jagodwki z niewielk anizokori spowodo w a n zweniem renicy po stronie chorej, oznacza, e p r a w d o p o d o b n a jest perforacja. Nie jest to regu, poniewa miejscowe dra nienie rogwki moe spowodowa odru chowe zwenie renicy. 5.4.2 Postpowanie w przypadku cia o b c y c h w r o g w c e b e z jej perforacji (ry. 5 . 1 5 ) U s u n i c i a ciaa o b c e g o , ktre nie perforuje ro gwki, jest oczywicie znacznie mniej niebez pieczne ni usunicia ciaa obcego, ktre p e netruje przez jej ca g r u b o . J e d n a k w o b u przypadkach naley dobrze unieruchomi pa cjenta oraz z a p e w n i dobre owietlenie i wi

Rogwka postpowanie w przypadku pojawienia si ciaa obcego w rogwce

61

czy ciao obce perforuje rogwk? wykona test Seidla

perforowane rwnie usun przez ciek penetracji, jeli nadal wystaje poza powierzchni rogwki
lub

usun przez nacicie rbka )ciao obce perforujce rogwk

Ryc. 5.15 Postpowanie z ciaem obcym w rogwce.

d u j e si w cianie r o g w k i i w ten s p o s b z a t y ka otwr. Wiksze urazy rogwki z udziaem cia o b c y c h w y m a g a j u s u n i c i a z m i e n i o n e j c z ci. W j a k i , i n n y s p o s b n i d o k a d n e b a d a n i e k l i n i c z n e , m o n a d o w i e d z i e si, c z y d o s z o d o perforacji r o g w k i ? O d p o w i e d j e s t o c z y w i s t a , jeli z miejsca, w k t r y m tkwi ciao obce, przecie ka ciecz wodnista. Czsto jednak niewielki obrzk, ktry towarzyszy obrzkowi rogwki, ciasno uszczelnia ran, zamykajc miejsce,

w k t r y m z n a j d u j e si ciao o b c e . W w c z a s p o m o c n y o k a z u j e si test S e i d l a . W p r z y p a d k u cia obcych, ktre perforuj rogwk z przejciow utrat cieczy wodni stej, naley zwrci u w a g na cztery p u n k t y (ryc. 5.15). P o p i e r w s z e , n a l e y u s u n ciao o b c e , p o d t r z y m u j c lub p r z y w r a c a j c p r z e j r z y s t o r o gwki.

62

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt ciao o b c e z p o w i e r z c h n i r o g w k i . Z b y t c z s t o p o w o d u j e to zagbienie w misz lub we p c h n i c i e go do p r z e d n i e j k o m o r y , w ktrej py wa i z n a c z n i e t r u d n i e j je u c h w y c i i u s u n z oka. Z a k o t w i c z o n e ciao o b c e i p e r f o r u j c e c i a n r o g w k i m o n a tak s a m o ostronie u s u n za p o m o c igy j a k ciao n i e p o w o d u j c e perforacji. M o e by wtedy take konieczne powikszenie rany za p o m o c igy lub ostrza, aby u p e w n i si, e n i e w p a d n i e o n o d o p r z e d n i e j k o m o r y . N a j t r u d n i e j s z e s p r z y p a d k i , w k t r y c h w i k s z a c z ciaa o b c e g o w s u n i e si d o p r z e d n i e j k o m o r y , p o z o s t a w i a j c w cianie r o g w k i m a y k o n i u s z e k tylnej czci. W takich s y t u a c j a c h w y dobycie nie powinno by wsteczne - odwrotnie do drogi wejcia ciaa o b c e g o p r z e z r o g w k , ale dalej p r z e z p r z e d n i k o m o r i p r z e z n a c i c i e r b k a r o g w k i (ryc. 5 . 1 5 ) .

Po d r u g i e , n a l e y u t r z y m a i n t e g r a l n o ga k i o c z n e j . J e s t t o s z c z e g l n i e w a n e , jeli p o u s u n i c i u ciaa o b c e g o p o z o s t a j e d u y u b y t e k w rogwce. Po trzecie, n a l e y w y r w n a l u b z a p o b i e g a wszelkim patologiom powstaym po stanie zapalnym na skutek utraty cieczy wodnistej. Po c z w a r t e , z a k a e n i e w e w n t r z g a k o w e lub zakaenie rogwki trzeba w podobny sposb z a b e z p i e c z y lub m u z a p o b i e c . D w a ostatnie punkty naley rozway w pierw szej k o l e j n o c i w p r z y p a d k u u s z k o d z o n e j r o gwki. Podana jest w t e d y antybiotykoterapia i leczenie przeciwzapalne przed prb chirur gicznego leczenia. Intensywna antybiotykotera pia oglna i miejscowa ma istotne znaczenie w sytuacji p o j a w i e n i a si r n y c h m i k r o o r g a n i z m w zarwno zrbu rogwki, jak i przednie g o o d c i n k a gaki. W y b r a n t y b i o t y k u p r z e d s t a w i o n o p o w y e j , ale w a r t o p o w t r z y , e u d z i a czci rolinnej j a k o ciaa o b c e g o grozi z a k a e niem grzybiczym. W kadym zapaleniu powstajce produkty m o g powodowa martwic. W przypadku pe n e t r u j c y c h cia o b c y c h r o g w k i m o e d o j d o d u e j u t r a t y c i e c z y w o d n i s t e j p o u s u n i c i u ciaa obcego. Jednake zarwno ubytek cieczy, jak i zapalenie z mediatorami w postaci prostagland y n m o n a kontrolowa. Jeli ubytek jest nie w i e l k i p o d a j e si m i e j s c o w o n i e s t e r o i d o w e leki p r z e c i w z a p a l n e , takie j a k f l u r b i p r o f e n ( O c u f e n ) , diklofenak (Voltarol) lub ketorolak (Acular), p r z e d p r b l e c z e n i a o p e r a c y j n e g o . Jeli d o s z o do utraty cieczy wodnistej, jak w p r z y p a d k u u s z k o d z e n i a r o g w k i , jest j u z a p n o n a dzia anie przeciwzapalne. Interwencja chirurgiczna spowoduje dalsz utrat pynu. Dlatego wska z a n e jest h a m o w a n i e o d p o w i e d z i zapalnej p r z e z stosowanie powyszych lekw. Po wykonaniu zaleconych punktw, mona u s u n ciao o b c e . W a n e j e s t p r z y t y m , a b y nie p o g o r s z y sytuacji. N i e r z a d k o k u s z c e jest u y cie p i n c e t y m i k r o c h i r u r g i c z n e j , e b y w y c i g n

5.5 Antybiotyki i leki rozszerzajce renic w nagych przypadkach dotyczcych rogwki


Rozpoznanie i leczenie chorb zakanych oka najpeniej o m w i o n o w rozdziale otwieraj c y m t p u b l i k a c j . Z a l e c a si p o b r a w y m a z y i w pierwszej kolejnoci, przed otrzymaniem wynikw, stosowa antybiotyki o szerokim dziaaniu. Drobnoustroje m o n a oglda bezpo rednio po waciwym barwieniu metod Gra ma, Giemsy lub Dif f-Quik i za p o m o c barwni ka lactophenol cotton blue w p r z y p a d k u o b e c n o c i grzybw rwnoczenie z hodowl bakteriolo giczn i mykologiczn. O d n o n i e do znieczulenia, p o r a e n i e ciaa rzskowego i tczwki dziaa przeciwblowo. Ma to rwnie zastosowanie w chorobach ro gwki, gdy dochodzi do zwenia renicy, a skurcz minia ciaka r z s k o w e g o przewodzi zstpujca droga nerwu trjdzielnego. W ka dej chorobie rogwki z towarzyszcym b l e m l u b a n i z o k o r i p o w i n n o si s t o s o w a l e k i r o z szerzajce renic.

Rozdzia 6

Tczwka

6.1 Zapalenie tczwki (iritis)


Zapalenie jest jedn z gwnych przyczyn po wodujcych syndrom czerwonego oka. M o e ono by bolesne i zagraa widzeniu, i dlatego naley do nagych przypadkw wymagajcych n a t y c h m i a s t o w e g o dziaania. Z a p a l e n i e t c z w ki w y s t p u j e czsto w o k u l i s t y c e m a y c h z w i e rzt. S t a n o w i n a j b a r d z i e j o c z y w i s t c z z a p a lenia b o n y n a c z y n i o w e j (uveitis), k t r e o b e j m u je t a k e n a c z y n i w k i ciao r z s k o w e . P o d c z a s gdy zapalenie bony naczyniowej porednie i tylne p o w o d u j e z a p a l e n i e ciaa r z s k o w e g o lub naczyniwki, ktre zwykle nie s zauwaane p r z e z waciciela, ich o b j a w y m o g b y p o m o c

n e dla l e k a r z a s z u k a j c e g o o b j a w w z a p a l e n i a jagodwki. 6.1.1 Rozpoznanie: objawy kliniczne Klasyczne objawy zapalenia przedniego odcin k a b o n y n a c z y n i o w e j w i si z z a p a l e n i e m jagodwki i skurczem minia rzskowego, w w i e l u p r z y p a d k a c h d y s f u n k c j ciaa r z s k o w e g o ( r y c . 6.1). C e c h a m i c h a r a k t e r y s t y c z n y m i zapalenia s: zaczerwienienie, p o d w y s z e n i e temperatury, obrzk i bl razem z zaburzeniem funkcjonowania. Z a c z e r w i e n i e n i e (rubor), w p r z y p a d k u z a p a l e n i a t c z w k i u w i d a c z n i a si w p o s t a c i z w i k -

Etapy leczenia w nagym zapaleniu bony naczyniowej. 1. 2. 3. 4. 5. Wykonanie penego badania okulistycznego. Pomiar cinienia wewntrzgakowego. Ocena moliwego zakaenia oglnego (bakterie Gram-ujemne, toksoplazma, choroba wirusowa). Podawanie lekw z grupy mydriatica do momentu rozszerzenia renicy. Leczenie miejscowe kortykosteroidami, jeli nie ma owrzodzenia rogwki, w pozostaych przypadkach stosuje si miejscowo leki niekortykosteroidowe. 6. Oglnie podaje si kortykosteroidy, jeli choroba ma ostry przebieg lub nie ma poprawy po kortykosteroidach podawanych jedynie miejscowo. 7. Naley odnie leczenie do tkankowego czynnika aktywujcego plazminogen, jeli znacznie nagromadzi si wknik. Prognoza w zapaleniu przedniego odcinka bony naczyniowej. 1. Obfity krwotok wewntrzgakowy rokuje niekorzystnie. 2. Pojawienie si znacznych zrostw tylnych, na ktre nie dziaaj leki z grupy mydriatica, rokuje niekorzystnie. 3. Towarzyszenie objaww z tylnego odcinka, takich jak odwarstwienie siatkwki, rokuje niekorzystnie. 4. Oglne zakaenie wirusowe towarzyszce zapaleniu jagodwki rokuje niepomylnie w okresie rekonwalescencji.

64

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt m o n a z a o b s e r w o w a w niej t w o r z e n i e si p o wikszonych grudek chonnych, zwaszcza za p o m o c lampy szczelinowej lub w oftalmoskopie bezporednim, ktry wyranie ukazuje w y n i e s i o n y profil. B l (dolor) jest czsto w y s t p u j c y m o b j a w e m w zapaleniu bony naczyniowej. W wikszoci p r z y p a d k w w i e si z e s k u r c z e m m i n i a t c z w k i i ciaa r z s k o w e g o . K l a s y c z n y m o b j a w e m jest t a k e w i a t o w s t r t , c h o c i a n i e jest d o koca jasne, gdzie ley jego rdo: moe mie z w i z e k z e s k u r c z e m m i n i a p r z y o d r u c h u renicznym na wiato. Znajc mechanizm powsta w a n i a b l u , k a d z i e si n a c i s k n a z n i e c z u l e n i e o k a , co o m w i o n o w r o z d z . 6.1.3. Wielk zalet w okulistyce jest obserwacja o k a w o f t a l m o s k o p i e , co s z c z e g l n i e o d n o s i si d o uveitis. W c z e s n y n a p y w l e u k o c y t w d o t czwki i tworzenie grudek chonnych czsto mona zauway nawet na bardzo wczesnym etapie choroby. Pogrubienie tczwki i utrata s z c z e g w jej p o w i e r z c h n i to i n n e skutki n a c i e ku komrkowego do zrbu tczwki. Diapedeza l e u k o c y t w z jej p o w i e r z c h n i , t w o r z e n i e wknika oraz ich uwolnienie z naczy tczw ki i ciaa r z s k o w e g o p o w o d u j efekt T y n d a l l a w p r z e d n i e j k o m o r z e . W t e d y czstki, t a k i e j a k k o m r k i i w k n i k , t w o r z o d b l a s k (refleks) w przedniej komorze, gdy wizka wiata przez ni przechodzi. Dowiadczony lekarz moe stopniowa efekt, co pozwoli na s z a c u n k o w o c e n z a p a l e n i a . P o d c z a s g d y nie j e s t t o s z c z e glnie u y t e c z n e w p o r w n y w a n i u c h o r b u r nych zwierzt, odgrywa j e d n a k w a n rol w okrelaniu stopnia zmniejszenia zapalenia b o n y n a c z y n i o w e j w czasie leczenia. Wiksza liczba k o m r e k w cieczy wodnistej p o w o d u j e g r o m a d z e n i e si i c h n a tylnej p o w i e r z c h n i r o g w k i w postaci p r e c y p i t a t w . M o g przybiera rny w y g l d w zalenoci od ro dzaju k o m r e k i zapalenia. Zapalenie nieziarninujce moe dawa mae osady na rogwce o szerokim zasigu. Zapalenie ziarninujce po woduje gromadzenie wikszych strtw na ro g w c e , czsto z w a n y c h o s a d a m i w postaci tusz czu baraniego, ktre m o g utworzy pksiyc w dolnej czci rogwki. K o m r k i opadaj na d n o , k i e d y c h o d n i e j s z a ciecz w o d n i s t a p r z e p y w a d o p r z e d n i e j k o m o r y i w z n o s i si p r z y r b k u . T w o r z c e si w ten s p o s b d w u k i e r u n k o w e prdy konwekcyjne cieczy wodnistej s najwol-

Ryc. 6.1 Klasyczne objawy zapalenia jagodwki odnosz si do zapalenia przedniego odcinka bony naczyniowej, skurczu minia tczwki i, w wielu przypadkach, dysfunkcji ciaa rzskowego, ktra powoduje zmniejszenie cinienia rdgakowego. szonego unaczynienia zaczerwienionej tczw ki. N a c z y n i a w n i e k t r y c h m i e j s c a c h m o g b y r o z s z e r z o n e , a w i n n y c h z w o n e . Jeli z a d o c h o d z i d o ich r o z s z e r z e n i a , t c z w k a w y g l d a wtedy na poprzecinan napenionymi naczynia m i , co s k u t k u j e z a c z e r w i e n i e n i e m . W m i e j s c a c h zwenia naczy dochodzi do niedokrwienia. Niedotlenione tkanki uwalniaj czynniki angiogenne sprzyjajce tworzeniu n o w y c h naczy, k t r e p o j a w i a j si w p o s t a c i m a y c h d r z e w e k . Z a c z e r w i e n i e n i e m a n i f e s t u j e si t a k e n a t w a r d w c e jako czerwone oko i jest s p o w o d o w a n e rozszerzeniem naczy na skutek zapalnej pro dukcji c y t o k i n . P o d w y s z e n i e t e m p e r a t u r y (calor) t r u d n o okreli w oku. Obrzk jest widoczny w w y blakej tczwce. W niektrych przypadkach, zwaszcza w sabo pigmentowanej tczwce,

Tczwka niejsze w najniszym punkcie, gdzie zmieniaj k i e r u n e k (ryc. 6.1), i d l a t e g o k o m r k i g r o m a d z si w takiej p o z y c j i . Jeli ich w i k s z a l i c z b a wchodzi do cieczy wodnistej, opadaj pod w p y w e m siy c i k o c i , p o w o d u j c hypopyon w dolnej czci p r z e d n i e j k o m o r y . D l a t e g o sto pie zapalenia przedniego odcinka m o n a z a twoci oceni za p o m o c bezporedniej obser wacji n a c i e k u k o m r k o w e g o . Z a p a l e n i e tylnego o d c i n k a jest r w n i e w a n e w badaniu. Bona naczyniowa, jak wyszczegl n i o n o p o w y e j , o b e j m u j e t c z w k , ciao r z s k o we i n a c z y n i w k . B a d a n i e d n a o k a z uveitis m o e u w i d o c z n i efekt T y n d a l l a w przedniej k o m o r z e o k a z u d z i a e m k o m r e k ciaa s z k l i s t e g o w z a p a l e n i u czci p a s k i e j ciaa r z s k o w e g o (pars planitis), w y s i k z a p a l n y z n a c z y n i w k i

65

i siatkwki lub odwarstwienie siatkwki przy za paleniu tylnego odcinka bony naczyniowej. W celu okrelenia m i e j s c a z a p a l e n i a p r z e d n i e g o odcinka bony naczyniowej w j e d n y m oku za w s z e warto w y k o n a oftalmoskopi obustronnie, r w n i e w p r a w i d o w o w y g l d a j c y m , n a w e t je li o z n a c z a t o c h w i l o w e c z e k a n i e n a r o z s z e r z e nie renic. Znalezienie o b j a w w zapalenia tylne go odcinka b o n y n a c z y n i o w e j w d r u g i m oku p o w o d u j e rnic p o m i d z y m i e j s c o w y m leczeniem w j e d n o s t r o n n y m zapaleniu p r z e d n i e g o o d c i n k a a oglnym leczeniem przeciwzapalnym przy obustronnym zapaleniu jagodwki. S k u r c z m i n i a r z s k o w e g o o b j a w i a si w p o staci z w e n i a r e n i c y (miosis). T o , w p o c z e n i u z a t w o c i p r z y l e g a n i a renicy do lecej gbiej soczewki, p o w o d u j e zrosty tylne, ktre m o g , j e -

Etapy leczenia w nagym krwotoku do przedniej komory. 1. Wykonanie penego badania okulistycznego, w tym sprawdzenie objaww towarzyszcych jaskrze lub zapaleniu bony naczyniowej. 2. Pomiar cinienia wewntrzgakowego i zastosowanie waciwego leczenia, jeli jest podwyszone. 3. Wykonanie USG gaki ocznej, jeli jest to moliwe, w celu wykrycia urazu tkanki lub guza wewntrzgakowego. 4. Jeli krwotok nawraca bez objaww urazu oka, naley zbada, czy wystpuje on w innych miejscach, a nastpnie wykona profil krzepnicia. 5. Zastosowanie miejscowe kortykosteroidw, jeli nie ma owrzodzenia, a obecne s objawy uveitis. 6. Jeli pojawio si owrzodzenie, naley poda miejscowo NSAID. 7. Atropin podaje si miejscowo w zapaleniu bony naczyniowej, ale nie w jaskrze. 8. Tkankowy aktywator plazminogenu moe by uyteczny, jeli pojawi si skrzep, ale warto zachowa ostrono podczas uycia, poniewa moe powodowa on dalsze krwotoki. Prognozy w przypadku krwotoku do przedniej komory. 1. Objawy nowotworu wewntrzgakowego rokuj niekorzystnie. 2. Pojawienie si jaskry i ciemnienie krwi przy krzepniciu rokuj niekorzystnie. 3. Powracajce krwotoki mog sygnalizowa ogln koagulopati lub defekt struktur wewntrzgakowych dotyczcy unaczynienia, co rokuje niekorzystnie. Rozpoznanie rnicowe w krwotoku do przedniej komory. uraz oka, zapalenie bony naczyniowej, guz wewntrzgakowy, koagulopatia, odwarstwienie siatkwki (w przypadku przewlekego odwarstwienia), krwotok z naczy siatkwki (taki jak w przypadku anomalii oka u owczarkw collie).

Leczenie krwotoku do przedniej komory powinno obejmowa: dalsze badania okulistyczne (objawy zapalenia bony naczyniowej, zmiany w drugim oku); USG gaki ocznej (odwarstwienie siatkwki, guz wewntrzgakowy); profil krzepnicia (liczba pytek, czas krzepnicia, PPT, APT).

66

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt z m y g r z y b w , tj. Blastomyces i Coccidioides, k t r e powoduj ogln chorob grzybicz, nierzadko objawiajc si c h o r o b oka. Bartonella henslae jest i n n y m o r g a n i z m e m , z k t r y m w i e si ostatnio uveitis. We w s z y s t k i c h t y c h p r z y p a d k a c h o k r e lenie s t o s u n k u p r z e c i w c i a w c i e c z y w o d n i s t e j do p r z e c i w c i a w o s o c z u jest z n a c z n i e w a n i e j sze n i s a m a serologia ( C h a u v k i n i in. 1 9 9 4 ) . Rne patogeny odpowiadaj za nawracaj ce z a p a l e n i e b o n y n a c z y n i o w e j u k o n i : w z n a c z c e j p r o p o r c j i w y s t p u j e g a t u n e k Leptospira, w s z c z e g l n o c i L. interrogans, a t a k e Brucel la, t o k s o p l a z m a i p r a w d o p o d o b n i e h e r p e s w i rus koni typu 1. Wykrycie, ktry odpowiada za etiologi choroby, nie jest szczeglnie istot ne, chocia w p r z y p a d k u t o k s o p l a z m o z y le czenie klindamycyn m o e by cennym dodat kiem do klasycznej miejscowej terapii przeciw zapalnej. 6 . 1 . 3 Leczenie: zniesienie blu Jak zauwaono powyej, znoszenie blu w przy p a d k u uveitis p o w i n n o o p i e r a si n a p o d a w a niu lekw przeciwblowych o dziaaniu rozkur c z o w y m poprzez rozszerzenie renicy, dziaa niu przeciwzapalnym niesteroidowych lekw i d o d a t k o w o klasycznej analgezji za p o m o c o p i a t w , jeli jest t o k o n i e c z n e . W c z e s n e z m n i e j szenie napicia minia rzskowego i podanie lekw przeciwzapalnych znacznie redukuj bl b e z p o t r z e b y s t o s o w a n i a silniej d z i a a j c y c h analgetykw. 6.1.4 Leczenie przeciwzapalne W z a p a l e n i u j a g o d w k i p o d s t a w l e c z e n i a sta n o w i leki przeciwzapalne. Terapia m u s i b y d o b r a n a do s t o p n i a z a o s t r z e n i a uveitis i s t r u k t u ry, ktrej d o t y c z y . L e k k i e z a p a l e n i e p r z e d n i e g o odcinka bony naczyniowej wymaga podawa n i a 1% o c t a n u p r e d n i s o l o n u . W c i k i m uveitis o b e j m u j c y m t y l n y o d c i n e k p o d a j e si o g l n i e ( d o u s t n i e ) p r e d n i s o l o n w d a w c e 1,5 mg/kg l u b nawet azatiopryn. Zastosowanie miejscowych anestetykw bar d z o u a t w i iniekcje p o d s p o j w k o w e w c h o r y m oku. Zaledwie kropla proksymetakainy lub ametokainy do oka ma ograniczone dziaanie. L e p s z y m rozwizaniem jest nasczenie w y m a zwki z wacikiem w anestetyku i przycinicie jej do gaki o c z n e j w m i e j s c u , g d z i e w y k o n a si iniekcj. W y w o a to znieczulenie miejscowe

li o k o j e s t n i e l e c z o n e , p r o w a d z i d o t r w a e g o z w e n i a r e n i c y l u b do iris bomb. W d r u g i m przypadku zrosty tczwki do soczewki h a m u j przepyw cieczy wodnistej do przodu przez r e n i c i p o w o d u j w z r o s t cinienia r d g a k o wego. Wszystkie te moliwoci nasilaj zwe n i e renicy, ktre j e s t s z c z e g l n i e w a n y m obja w e m w leczeniu oka z zapaleniem bony naczy n i o w e j , co o m w i o n o w p o d r o z d z i a l e 6.1.5. M o e sie w y d a w a , e ciao r z s k o w e n i e w i d o c z n e w r u t y n o w y m b a d a n i u d n a o k a m a kil ka szczegw, ktre mona odkry podczas ba d a n i a o k a z uveitis. J a k d o t d , jeli r o z w a y m y zaburzenie funkcjonowania, cech kluczow za p a l e n i a c i a a r z s k o w e g o i j e d y n i s t o t n dla uveitis jest w i e l k o cinienia r d g a k o w e g o . J e li w y d a j e si, e j e d y n y m p o w o d e m p o m i a r u cinienia rdgakowego jest rozpoznanie ja skry, to o k r e l e n i e cinienia w o k u z uveitis p o w i n n o si u w a a z a r w n i e istotne. R n i c a p o l e g a na t y m , e o k o z uveitis z n i s k i m c i n i e n i e m rdgakowym ma aktywne zapalenie bony naczyniowej, podczas gdy leczone oko z pod w y s z o n y m (ale n a d a l n i e p r a w i d o w o n i s k i m ) c i n i e n i e m jest o k i e m z l e c z c y m si uveitis. D l a tego tonometria ma kluczowe znaczenie w dia gnostyce tego schorzenia. 6.1.2 Rozpoznanie: testy diagnostyczne W y d a j e si, e w y g l d k l i n i c z n y o k a w y s t a r c z a do r o z p o z n a n i a uveitis. R z e c z y w i c i e , w y s t a r czajc p o d s t a w s o b j a w y c h o r o b y r a z e m z n i s k i m c i n i e n i e m r d g a k o w y m , ale n a j b a r d z i e j wiarygodne potwierdzenie mona uzyska wy k o n u j c p a r a c e n t e z . O d w i r o w a n i e 0,2 m l c i e c z y w o d n i s t e j u j a w n i r o d z a j k o m r e k i jeli w y stpuj przeciwciaa, wskae obecno zakae nia. P r z y p o m i n a t o p o s t p o w a n i e a k a d e m i c k i e , ale j e s t w a n y m b a d a n i e m , z w a s z c z a u k o t w , g d y p o d e j r z e w a si w i r u s o w e t i o l o g i uveitis. W Wielkiej Brytanii serologia zakanego zapa l e n i a o t r z e w n e j ( F I P , feline infections peritonis), w i r u s a b i a a c z k i (FeLV, feline leukemia virus) i w i r u s a n i e d o b o r u i m m u n o l o g i c z n e g o (FIV,/eline immunodeficiency virus) i t o k s o p l a z m o z y j e s t rutynowym postpowaniem diagnostycznym. Naley zwrci uwag, e u podrujcych za granic zwierzt wzrasta ostatnio ilo wyst p o w a n i a leiszmaniozy i erlichiozy, co n a l e y u w z g l d n i w d i a g n o s t y c e r n i c o w e j uveitis. W U S A bierze si p o d u w a g w serologii organi

Tczwka Patogeneza zapalenia bony naczyniowej. naciek komrek zapalnych grudki chonne w zrbie tczwki, komrki zapalne w postaci osadw na rogwce, wiksza ilo komrek powoduje hypopyon zwone naczynia prowadz do powstania nowych (zaczerwienienie tczwki) na skutek skurczu minia zwieracza tczwki zrosty tylne (pomidzy tczwk a soczewk) i zrosty przednie na obwodzie mog prowadzi do jaskry w szczeglnoci na skutek skurczu minia rzskowego, take wiatowstrtu (mechanizmu do koca nie poznano) redukowa zapalenie (steroidy i NSAID), zmniejszy bl (leki przeciwblowe i rozszerzajce renic w celu zmniejszenia skurczu minia rzskowego), rozszerzy renic (leki rozszerzajce renic podawane z du czstotliwoci).

67

niedokrwienie tczwki zwenie renicy zrosty tczwki bl

Dlatego leczenie musi

w o g r a n i c z o n y m o b s z a r z e - n i e tylko p o w i e r z chownie na spojwce, lecz take gboko na twardwce i nadtwardwce. 6.1.5 Leczenie: rozszerzenie renicy i zapobieganie tworzeniu zrostw Podczas nagego przypadku naley zawsze pa m i t a , e p i e r w s z a w i z y t a jest n a j l e p s z o k a z j (i czasami jedyn), aby zmniejszy objawy cho r o b y . D o t y c z y to take p r z y p a d k u z w i d o c z n y m g b o k i m z w e n i e m r e n i c y w o s t r y m uveitis i t w o r z e n i e m si z r o s t w czsto t o w a r z y s z c y m zapaleniu wewntrzgakowemu. N a l e y z w r a c a u w a g na o k o z uveitis do m o m e n t u , g d y dojdzie do rozszerzenia renicy. C z sto atropina w y s t a r c z y , aby w y w o a rozszerze nie r e n i c y , w p r z y p a d k u l e k k i e g o uveitis, ale n a w e t w t e d y t r u d n o oceni p r z y pierwszej k o n sultacji reakcj w d u s z y m okresie czasu. P i e r w s z y m r o d k i e m , ktry s z y b k o j rozszerzy, p o w i n i e n b y t r o p i k a m i d . Jeli o b a leki z a w i o d , m o n a d o d a fenylefryn i s t o s o w a trzy leki r a z e m co 15 min. do m o m e n t u osignicia rozszerze nia renicy (mydriasis). Jeli w s z y s t k i e p r e p a r a t y z g r u p y mydriatica nie p o s k u t k u j n a l e y p o d a p o d s p o j w k o w o 0,05 m l 1 % atropiny, 0,05 m l 1 % t r o p i k a m i d u i 0,05 ml 1 0 % fenylefryny. Jest p e w ne r y z y k o reakq'i oglnej i n a l e y b e z p o r e d n i o p r z e d iniekcj p o d s p o j w k o w i po niej m o n i t o r o w a p a r a m e t r y s e r c o w o - n a c z y n i o w e . Istniej

d o w o d y n a to, e zmniejszenie zapalenia w z m a c nia dziaanie m i e j s c o w y c h l e k w z g r u p y mydria tica. Dlatego, jeli nie u d a si r o z s z e r z y renicy, naley zwierz hospitalizowa i sprbowa po d a d a w k p o raz kolejny p o kilku g o d z i n a c h in t e n s y w n e g o leczenia p r z e c i w z a p a l n e g o . W tym miejscu warto w s p o m n i e , e d a w k o w a n i e silnie d z i a a j c y c h r o d k w , t a k i c h j a k atropina, naley u koni w y k o n y w a ostronie. Stosowanie atropiny m o e prowadzi do nie d r o n o c i jelit n a w e t p r z y jej m i e j s c o w y m p o d a n i u , n a t o m i a s t w p o s t a c i m a c i z r e d u k u j e si jej wchanianie. O s t a t n i o z a s t o s o w a n o u k o n i a w i t r e k t o m i do leczenia nawracajcego zapalenia bony naczy n i o w e j ( F r h a u f i in. 1 9 9 8 ) . U s u n i c i e p a t o g e n w , t a k i c h j a k Leptospira, j e s t istotne t a k s a m o jak usunicie resztek" produktw zapalenia, k t r e p o z o s t a j w ciele s z k l i s t y m . W i t r e k t o m i u k o n i w y k o n u j e si w celu z m n i e j s z e n i a czsto ci i s t o p n i a z a o s t r z e n i a a t a k w . M o e w p r z y szoci b d z i e o n a t a k e k o r z y s t n a u p s w i k o tw, u ktrych nawracajce lub przetrwae za kaenia rdgakowe s duym problemem.

6.2 Zmiany w wygldzie tczwki


W przypadku zapalenia tczwki, jak omwio n o p o w y e j , p o w s t a j z m i a n y w jej w y g l d z i e : neowaskularyzacja, obrzk, zwenie renicy

68

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt n a c z y r b k a i ciaa r z s k o w e g o . N a j b a r d z i e j p r e f e r u j e si w t e d y e n u k l e a c j . Kluczowa w takim przypadku, jak w kadej sytuaq'i m e d y c y n y w e t e r y n a r y j n e j , j e s t s z c z e r a rozmowa z wacicielem, poniewa rozwj cho roby m o e b y n i e p o m y l n y . Jeli z m i a n a jest n o w o t w o r o w a , istnieje r y z y k o p r z e r z u t w . Jeli jest agodna, oko bezcelowo zostanie usunite. Jeli p o i n f o r m u j e si w a c i c i e l a , e z m i a n a m o e b y a g o d n a , ale o k o n a l e y u s u n , b o ist nieje m o l i w o o b e c n o c i n o w o t w o r u , w t e d y rezultat m o e b y pozytywny. Wczesne zlikwi dowanie zoliwej zmiany da p o z y t y w n pro gnoz, natomiast wycicie agodnej - wiado mo, e nie byo n o w o t w o r u zoliwego, a kot bdzie y z jednym okiem. M o e w y d a w a si n i e u z a s a d n i o n e z a m i e s z c z a n i e t e g o f r a g m e n t u w tej p u b l i k a c j i . W a r t o jednak pamita, e obecnie w przypadku na g y c h sytuacji k o m u n i k a c j a z w a c i c i e l e m j e s t szalenie wana. Fakt, e zwierz zostao przy p r o w a d z o n e do g a b i n e t u , j u w i a d c z y o trosce w a c i c i e l a , d l a t e g o t a k i s t o t n e jest, a b y l e k a r z w e t e r y n a r i i w s p o k o j n y s p o s b z a p e w n i , e z w i e r z tylko z y s k a dziki ich w s p p r a c y .

i c i e m n i e j s z a b a r w a . N a jej w y g l d m a j te w p y w inne choroby, j e d n z nich jest n o w o twr. Rozrosty na tczwce m o g by pierwot n y m i guzami, czci bardziej uoglnionej cho r o b y , takiej j a k z e s p c h o n i a k o m i s a k a k o t w , lub objawem przerzutw z g u z w pooonych w innym miejscu. Szybkie powstanie agodnej pigmentacji t czwki w y m a g a szybkiej interwencji. Jednak rozpoznanie rnicowe pomidzy pigmentowan zmian b a r w n i k o w a rozsianym czernia kiem tczwki m o e b y trudne, zwaszcza u kotw (Williams 1994). W niektrych przy p a d k a c h w y n i e s i o n y profil c z e r n i a k a p o n a d t c z w k j e s t p a t o g n o m o n i c z n y , ale u i n n y c h zwierzt rozsiany czerniak i znami barwniko we tczwki m o g wyglda identycznie. W y daje si, e z n a m i p o w i n n o b y w r o d z o n e i nie zmieni wygldu od urodzenia. Jednak z do w i a d c z e n i a a u t o r w w y n i k a , e p i g m e n t a c j a t c z w k i k o t w m o e r o z w i n si b a r d z o s z y b k o i w s p o s b r o z s i a n y , c z s t o n i e b d c do o d r n i e n i a od c z e r n i a k a . R o k o w a n i e w p r z y p a d k u czerniaka tczwki u k o t w jest niepomylne, z w a s z c z a jeli o b e j m u j e o b w d t c z w k i , s i e

Rozdzia 7

Jaskra

7.1 Uwagi wstpne


J a s k r a t o p o d w y s z e n i e cinienia r d g a k o w e go, k t r e w t r n i e w y s t p u j e u p a c j e n t w na s k u tek z a p a l e n i a w e w n t r z g a k o w e g o , n o w o t w o r u w e w n t r z g a k o w e g o l u b , czciej u p s w , j a k o postpujca choroba w wyniku wrodzonych nieprawidowoci kta rogwkowo-tczwkow e g o (ryc. 7.1). U w i e l u ras p s w o d k r y t o w r o d z o n d y s p l a zj s t r u k t u r k t a r o g w k o w o - t c z w k o w e g o ( A C V O 1 9 9 6 , W h i t l e y i in. 1 9 9 5 ) , c o u k a z a n o w t a b . 7.1. K i l k a c e c h j a s k r y s z c z e g l n i e n a d a j e jej w a c i w o c i n a g e g o p r z y p a d k u , ale g w n y m p r o b l e m e m jaskry, jest dugoterminowa kontrola cinienia rdgakowego zarwno przez leki p o d a w a n e do o k a , j a k i p r z e z p o s t p o wanie chirurgiczne. J a s k r a p r o w a d z i d o lepoty, t o b o l e s n a c h o r o ba i w w i e l u p r z y p a d k a c h z m i a n y , k t r e p o w o d u j b l i l e p o t , p o j a w i a j si w p i e r w s z y c h

kilku godzinach ostrego ataku i wymagaj na tychmiastowego leczenia w celu zmniejszenia cinienia w gace o c z n e j . P o d s t a w r o z p o z n a n i a j a s k r y j e s t p o m i a r ci nienia rdgakowego. Jak opisano wczeniej, d o s t p d o t o n o m e t r u j e s t w a n y i w y m a g a si

Ryc. 7.1 Czy zapalenie bony naczyniowej wystpio w prawym oku, a w lewym jaskra?

Tab. 7.1

Rasy psw majce predyspozycje do jaskry. cardigan Welsh corgi chart charcik woski chihuahua dalmatyczyk dandie dinmont terier foxterier szorstkowosy gadki foxterier jamnik lakeland terier maltaczyk Norfolk terier norweski elkhound norwich terier owczarek niemiecki pinczer miniaturowy pudel samojed sealyham terier seter irlandzki shih tzu syberyjski husky skye terier sznaucer miniaturowy sznaucer olbrzymi terier szkocki terier tybetaski walijski Springer spaniel walijski terier West Highland White terier

aklta alaskan malamute amerykaski cocker spaniel angielski cocker spaniel basset beagle border collie boston terier bouvier de Flanders bttany spaniel cairn terier

70

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt

g o , n a t o m i a s t z a l e c a si t a k e r e g u l a r n i e s t o s o wanie tonometru Schiotza, co opisano w D o datku A. D u g o t e r m i n o w k o n t r o l cinienia r d g a k o w e g o p o w i n n o si w y k o n y w a u l e k a r z a w e terynarii-okulisty. W a n cech jaskry jednostronnej jest moli w o p o j a w i e n i a si w p r z y s z o c i z m i a n w d o brze widzcym oku. W kilku pracach u d o w o d niono, e miejscowe leczenie przeciwjaskrowe oka bez jaskry m o e zapobiec lub przynajmniej o p n i p o w s t a n i e w nim c h o r o b y .

7.2 Rozpoznanie
7.2.1 Objawy kliniczne O k o z a t a k i e m ostrej j a s k r y s t a n o w i , c z n i e z w y p a d n i c i e m gaki ocznej, jeden z kilku szczeglnych nagych przypadkw okulistycz nych. Czsto jest czerwone i bolesne, dlatego z n i e s i e n i e o b j a w w w i e si z b e z p o r e d n i m zmniejszeniem cinienia w oku. Waniejsze w dugotrwaym leczeniu jest dziaanie w y s o kiego cinienia na zdolno widzenia. O k o z o s t r j a s k r j e s t l e p e i jeeli n i e z m n i e j s z y si s z y b k o cinienia r d g a k o w e g o , u t r a t a w z r o k u moe b y trwaa. 7.2.2 Testy diagnostyczne B a d a n i e m r o z t r z y g a j c y m j e s t p o m i a r cinienia r d g a k o w e g o (IOP, intra-ocular pressure). N i e gdy definiowano jaskr jako chorob oka zwi z a n ze wzrostem IOP, obecnie za w okulisty ce ludzkiej nastpia tendencja do odchodzenia o d I O P j a k o k r y t e r i u m jej w y s t p i e n i a . N i e k t r e

oczy z p o d w y s z o n y m IOP nie maj adnych o b j a w w c h o r o b y o k a ani z a k c e w w i d z e n i u (ryc. 7.2). W takich p r z y p a d k a c h p r z y j m u j e si, e l u d z i e m a j n a d c i n i e n i e w o k u a n i e j a s k r . W z r a s t a j e d n a k liczba o s b z u t r a t p o l a w i d z e nia, j a k o k r e l o n o w perimetrii, i z p o g b i a n i e m fizjologicznego z a g b i e n i a w t a r c z y n e r w u wzrokowego, ktre to stanowi klasyczne obja w y j a s k r y , ale z p r a w i d o w y m lub n a w e t n i s k i m c i n i e n i e m r d g a k o w y m (ryc. 7.3). P r z y p a d k i te okrela si o k s y m o r o n e m - j a s k r y niskocinie n i o w e j . W a r t o si z a s t a n o w i , c z y m o e m i e t o zwizek z medycyn weterynaryjn. Rnica p o l e g a n a t y m , e j a s k r o b e c n i e r o z p o z n a j e si j a k o c h o r o b w y w o d z c si p i e r w o t n i e n i e z kta rogwkowo-tczwkowego, gdzie sku p i a n o c a u w a g , ale z t a r c z y n e r w u w z r o k o wego. Neuropatia n e r w u w z r o k o w e g o w kla-

Ryc. 7.3

Zamknity kt tczwkowo-rogwkowy.

Jaskra sycznej j a s k r z e w i e si b e z p o r e d n i o z e z w i k szonym IOP. Ale zmiany w nerwie w z r o k o w y m m o g p o w o d o w a z m i a n y z w y r o d n i e n i o w e lub naczyniowe w gowie nerwu, a take fizyczne uszkodzenie wspistniejce ze zwikszonym IOP. Nie naley zapomina, e gwn przyczy n j a s k r y u z w i e r z t j e s t w y s o k i e cinienie, ale warto rozszerzy pogld na mechanizm lecy u p o d s t a w y u t r a t y w i d z e n i a w tej c h o r o b i e . W p r a w d z i e w y w i e r a t o n i e w i e l k i w p y w n a to, jak leczymy jaskr u zwierzt, u ktrych zmia ny s z n a c z n i e b a r d z i e j z a a w a n s o w a n e n i u l u dzi. W p r z y s z o c i j e d n a k m o l i w e b d z i e d o datkowe wprowadzenie n o w y c h substancji czynnych do maej grupy lekw przeciwjaskrow y c h , z k t r y c h o b e c n i e si k o r z y s t a . Etapy leczenia w nagym ataku jaskry. 1. Wykonanie penego badania okulistycznego. 2. Okrelenie przyczyny jaskry (wrodzona przy zmianch gonioskopowych, po uveitis, zwichniciu soczewki itd.) 3. Pomiar cinienia rdgakowego. 4. Jeli IOP wynosi 30 mm Hg, naley poda 2 0 % mannitol doylnie w dawce 1-2 g/kg w czasie 30 min. 5. Miejscowe podanie inhibitora anhydrazy wglanowej, przynajmniej 4 razy dziennie. 6. Monitorowanie cinienia rdgakowego co godzin w ostrej fazie choroby. Prognoza w jaskrze. 1. Stopie i czas trwania podwyszonego cinienia rdgakowego decyduj o pomylnoci leczenia. 2. Istotny jest stopie utraty wzroku. 3. Pogbianie si fizjologicznego zagbienia w tarczy nerwu wzrokowego rokuje niepomylnie. 4. Wczeniej pojawiajce si objawy choroby w drugim oku rokuj niepomylnie.

71

7.3 Leczenie
7.3.1 Bezporednia terapia zmniejszajca cinienie W nagym przypadku jaskry pierwotnej u psa z w y s o k i m I O P p r z e z w i e l e lat s t o s o w a n o o g l nie s u b s t a n c j e h y p e r o s m o t y c z n e . M a n n i t o l p o d a w a n y d o y l n i e do 2 g/kg l u b d o u s t n i e gli c e r o l w d a w c e 2 ml/kg c i g a j p y n y z a r w n o z p r z e d n i e g o o d c i n k a o k a , j a k i z ciaa s z k l i s t e go. Dziaaj one szybko i przez kilka godzin re dukuj patologicznie p o d w y s z o n e cinienie rdgakowe o 10 mm Hg do wartoci prawido wych. W nagym przypadku, kiedy nie ma do stpu d o t y c h substancji lub t o w a r z y s z y m u c h o roba oglna, np. choroba nerek, niepozwalajca na zastosowanie rodkw hyperosmotycznych, ig 25 G m o n a d e l i k a t n i e w p r o w a d z i p o d k tem przez twardwk w okolicy rbka, co w y w o a p o j a w i e n i e si c i e c z y w o d n i s t e j w k o c w c e i g y p r z e d jej w y c i g n i c i e m . N i e s t e t y , m o l i w e s p o w i k a n i a - s z y b k a r e d u k c j a ci n i e n i a p r z y takiej m e t o d z i e m o e s p o w o d o w a krwotok wewntrzgakowy, dlatego moe j w y k o n a tylko okulista, ktry posiada wiedz speqalistyczn na temat nagego postpowania w przypadku jaskry. Oglne rodki osmotyczne rwnie maj wady, zwaszcza s przeciwwska zane w przypadku niewydolnoci nerek. Naj czciej w sytuacji n a g e j p o z o s t a j e m a o c z a s u n a p e n e b a d a n i e i d l a t e g o si i c h n i e s t o s u j e . Jednak uwanie zebrany w y w i a d zweryfikuje, czy zwierz wykazywao objawy polidypsji i c z y istnieje p r a w d o p o d o b i e s t w o u p o l e d z e -

nia pracy nerek. M o n a wykona szybkie bada n i e m o c z n i k a w e k r w i , a b y u p e w n i si, e n i e ratujemy oka, ignorujc powaniejsze problemy zwierzcia. 7.3.2 Dugotrwaa redukcja IOP P r o b l e m e m stabilizacji ostrej j a s k r y jest u t r z y m a n i e n i s k i e g o cinienia w o k u w p r z y p a d k u n i e prawidowo maego odpywu cieczy wodnistej. P o j a w i a si o n o s z y b k o p o u s t a b i l i z o w a n i u ci n i e n i a dziki d o u s t n y m l u b d o y l n y m r o d k o m z m n i e j s z a j c y m cinienie, c o o m w i o n o p o w y ej. N i e z a l e c a si b o w i e m p o d a w a n i a m a n n i t o lu lub glicerolu z w i e r z c i u czciej n i d w a razy. Szczegowe rozwaania nad metodami p r z e w l e k e g o l e c z e n i a j a s k r y n i e o d n o s z si d o postpowania w nagym przypadku, poniewa o p t y m a l n e d u g o t r w a e l e c z e n i e w i e si z p o s t p o w a n i e m c h i r u r g i c z n y m . M o l i w a jest d u gotrwaa farmakologiczna inhibicja produkcji cieczy wodnistej, w y c o f a n o jednak dichlorfenamid i nie ma obecnie rwnie skutecznego leku. Chlorowodorek dorzolamidu czy inhibitory cyklooksygenazy mona rwnie stosowa do l e c z e n i a lekkiej j a s k r y .

72

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt wtpliwe dziaanie u p s w i prawdopodobnie dziaaj one w bardziej kompleksowy sposb ni u czowieka, p o s z e r z a j c szczelin p o m i d z y t w a r d w k a ciaem r z s k o w y m oraz czc dziaanie minia zwieracza tczwki i minia ciaa r z s k o w e g o . Z t e g o p o w o d u demecarium bromide, d u g o d z i a a j c y i n h i b i t o r c h o l i n o e s t e razy, funkcjonuje w y s o c e e f e k t y w n i e , ale jest d o s t p n y tylko w S t a n a c h Z j e d n o c z o n y c h . C h l o r o w o d o r e k pilokarpiny, bezporednio dziaajcy parasympatykomimetyk, jest b y m o e najcz ciej s t o s o w a n y m l e k i e m z w a j c y m r e n i c - jego pojedyncza d a w k a redukuje cinienie r d g a k o w e od 6 do 8 g o d z . ; 4% k r o p l e nie p o w o d u j wikszej redukcji cinienia ni kro ple 2 % , ale p o s t a e l u o b n i a cinienie n a d u ej, p r z y n a j m n i e j u l u d z i . Leki obniajce cinienie, ktre potencjalnie m o n a stosowa u psa, nale do agonistw a d r e n e r g i c z n y c h d z i a a j c y c h n a r e c e p t o r y al fa i beta. M i e j s c o w o s k u t k u j c y alfa agonista, taki j a k a p r a k l o n i d y n a , p o w o d u j e z w e n i e n a czy w szczelinie rzskowej, dlatego zmniejsza produkcj cieczy wodnistej. Rozszerza rwnie renic, dziki czemu zwiksza cinienie u c z o w i e k a , ale m n i e j u p s a . D z i a a n i e a g o n i stw adrenergicznych na beta receptory wzma g a p r o d u k c j c i e c z y w o d n i s t e j , ale r w n i e dziaa bezporednio na siateczk beleczkowania, zwikszajc odpyw. Dlatego substancje czynne, takie jak epinefryna, lub mniej dra nice leki - dipiwalyl epinefryny - w r n y m stopniu zwikszaj i zmniejszaj cinienie p r z e z d z i a a n i e n a r e c e p t o r y alfa i b e t a . C z y n n i k i e m k o m p l i k u j c y m j e s t fakt, e b e t a a g o n i ci z m n i e j s z a j cinienie. r o d k i n a l e c e d o b e ta b l o k e r w c z si z r e c e p t o r a m i z n a b o n k a ciaa r z s k o w e g o i r e d u k u j w y d z i e l a n i e c i e c z y wodnistej. W okulistyce ludzkiej mleczan timol o l u o d g r y w a g w n r o l j a k o m i e j s c o w y lek

Terapia nagego ataku jaskry. rodki osmotyczne: mannitol 1-2 g/kg we wlewie doylnym, glicerol 1-2 g/kg doustnie. Paracenteza: wkucie igy 25 G w rbku; usunicie igy, gdy kocwka wypeni si ciecz wodnist; zaleca si wstpne leczenie blokerami kanaw wapniowych (np. werapamil).

Bardziej inwazyjne metody redukcji wytwa r z a n i a c i e c z y w o d n i s t e j t o ablacja ciaa r z s k o w e g o za p o m o c przeztwardwkowej laserowej fotoablacji lub na skutek p r z e z t w a r d w k o w e j k r i o d e s t r u k c j i . N i e s i e t o r y z y k o u s z k o d z e n i a in n y c h s t r u k t u r o k a i w i e si z z a p a l e n i e m w e w n t r z g a k o w y m , z p o w o d z e n i e m stosuje si je jednak w widzcym oku. Siarczan gentamycyn y w s t r z y k n i t y d o ciaa szklistego j e s t s t o s o w a n y d o f a r m a k o l o g i c z n e j ablacji ciaa r z s k o w e g o , ale p o w i n n o si g o r e z e r w o w a dla o k a n i e widzcego, bolesnego (prawdopodobnie nie u k o t w , u k t r y c h istnieje m o l i w o s p o w o d o wania misaka pourazowego tylnego odcinka gaki o c z n e j ) . N i e z a l e c a si z a t e m t e g o t y p u le c z e n i a w sytuacji n a g e j . P r z e z w i e l e lat f a r m a k o l o g i c z n r e d u k c j tworzenia cieczy wodnistej przez inhibicj anhydray wglanowej osigano dziki dichlorfenamidowi, ktry obecnie wycofano na rzecz miejscowo stosowanego dorzolamidu, dlatego l e k a r z e l e c z c y z a c h o w a w c z o m u s z z a l e c a in n e leki. A c e t a z o l a m i d t o i n n y inhibitor a n h y d r a z y w g l a n o w e j , k t r y dziaa g o r z e j n i d i c h l o r fenamid i m o e p o w o d o w a dziaania uboczne - nudnoci i wymioty. M e t a z o l a m i d u nie do puszczono, wedug wiedzy autorw, do stoso wania u psw. I n n e leki, a p l i k o w a n e w j a s k r z e u l u d z i , z w i o t c z a j m i n i e ciaa r z s k o w e g o . W o k u n a c z e l n y c h dziaaj g w n i e n a z w i k s z e n i e o d p y w u . Nie jest jasne, czy jest tak u psw, poniewa a k o m o d a c j a nie p r z e b i e g a u n i c h w t a k i m s t o p n i u . Ich m i s i e ciaa r z s k o w e g o n i e jest dlate go s z c z e g l n i e d o b r z e r o z w i n i t y i z w i o t c z e n i e minia rzskowego u innych ssakw ni na czelne ma mniejsze dziaanie na odpyw. Ozna c z a to, e w i e l e l e k w s t o s o w a n y c h u l u d z i m a

Mechanizmy dziaania lekw w jaskrze. Zredukowanie produkcji cieczy wodnistej: inhibitoryanhydrazy wglanowej, beta blokery, agonici adrynergiczni a i p. Zwikszenie odpywu: agonici cholinergiczni.

Jaskra przeciwjaskrowy. Nie dziaa on na renic, a k o m o d a c j l u b z d o l n o o d p y w u , ale r e d u k u je produkcj cieczy wodnistej u czowieka o okoo 5 0 % w steniu nawet 0,25%. U psa wy m a g a si stenia 20-krotnie w i k s z e g o ni ilo w y m a g a n a d o z n a c z c e j r e d u k c j i cinienia rdgakowego (Gelatt 4 % ) . A b y powrci do pytania, czy patologia ja skry dotyczy kta tczwkowo-rogwkowego, k i e d y w i e l e z t y c h l e k w dziaa, c z y g o w y n e r w u w z r o k o w e g o , w y d a j e si, e b e t a b l o k e r y le piej d z i a a j n a n a c z y n i a w o k g o w y n e r w u w z r o k o w e g o ni w kcie rogwkowo-tczwk o w y m lub ciele r z s k o w y m . Istniej t a k e i n n e leki, k t r e p r z e z r e d u k c j p r o d u k c j i c i e c z y w o d nistej, p o t r z e b n e j d o s p r a w n e g o f u n k c j o n o w a nia, p o w o d u j n e k r o z k o m r e k k t a t c z w k o w o - r o g w k o w e g o oraz p r a w d o p o d o b n i e p o g b i e n i e j e g o patologii. 7.3.3 Neuroprotekcja Jak z a u w a o n o powyej, pogldy na patofizjo l o g i j a s k r y u l e g y z m i a n i e . S k u p i e n i e si n a uszkodzeniu oka jedynie przez wysokie cinie nie r d g a k o w e , s p o w o d o w a n e u p o l e d z o n y m drenaem kta tczwkowo-rogwkowego, przeniesiono na dziaanie cinienia i innych czynnikw na gow nerwu wzrokowego i jego u n a c z y n i e n i e . O d w i e l u lat w i a d o m o , e p o w i k s z a n i e si f i z j o l o g i c z n e g o z a g b i e n i a p r o wadzi do upoledzenia wzroku. Rozszerzenie tej k o n c e p c j i p r o w a d z i d o h i p o t e z y , e l e p o t a w jaskrze jest przede wszystkim zwizana z pa tologi nerwu wzrokowego. Czy zmienia to sposb leczenia u pacjentw z jaskr? W p e w

73

n y m sensie nie. W wikszoci p r z y p a d k w u p s w i k o t w p r o b l e m e m j e s t w y s o k i e cinie nie rdgakowe i zachodzi konieczno zmniej szenia go o d p o w i e d n i m leczeniem. Ale jeli uszkodzenie n e r w u w z r o k o w e g o jest zasadni c z c z c i patologii j a s k r y , w t e d y p r z y n a j m n i e j c z terapii p o w i n n o si u k i e r u n k o w a n a n e u roprotekcj. Pewne rodzaje zmian w tkankach i funkcjo n o w a n i u n e r w u w z r o k o w e g o w i si z t a k i m i procesami jak napyw wapnia do komrki ner w o w e j p o u r a z i e . Z a t e m k a d e jej u s z k o d z e n i e - na skutek urazu gowy, unaczynienia m z g u lub u r a z u c i n i e n i o w e g o z w o j w k o m r e k aksonalnych w gowie nerwu wzrokowego - wy woa reakcj acuchow zdarze z udziaem neurotransmiterw. Spowoduj one otworzenie k a n a w n e r w o w y c h dla j o n w , c o p o z w o l i n a letalny n a p y w j o n w w a p n i a d o n e u r o n w . J e li m o n a t e m u z a p o b i e c , t o p r a w d o p o d o b n i e przez zastosowanie blokerw kanaw wapnio wych, takich jak werapamil, dziki ktrym m o na take unikn niektrych dugotrwaych uszkodze zwizanych z nagym wzrostem IOP w ostrej j a s k r z e (czsto u w i d a c z n i a si to u p s w z u p o l e d z o n y m p r z e p y w e m c i e c z y w k c i e tczwkowo-rogwkowym). P o m i m o i to zagadnienie naley do przy szych r o z w i z a , istotna w r o z p o z n a n i u i lecze n i u j a s k r y w n a g y m p r z y p a d k u jest i d e n t y f i k a cja o b j a w w , p o t w i e r d z e n i e ich t o n o m e t r i i n a stpnie zmniejszenie cinienia oglnie p o d a n y m i r o d k a m i p r z e d p o d j c i e m decyzji, c o z r o b i , aby dugotrwale polepszy odpyw cieczy w o d nistej w t a k i c h p r z y p a d k a c h .

Rozdzia 8

Soczewka

C h o r o b y s o c z e w k i , k t r e w y m a g a j nagej inter w e n c j i , to z w i c h n i c i e s o c z e w k i i jej u s z k o d z e n i e . Czciej p o j a w i a j c e si u s z k o d z e n i e o p i s a no w c z e n i e j j a k o p o w i k a n i e w czasie p e r f o r a cji gaki o c z n e j , ale w t y m r o z d z i a l e z w r c i si uwag na konsekwencje pknicia torebki so czewki. Jedyn ostr zmian soczewki, ktr m o n a traktowa jako nagy przypadek, jest szybko postpujca zama, wystpujca przy cukrzycy. O m w i o n o j take, chocia rozpo znanie jest atwe, a postpowanie obejmuje eks trakcj. W niektrych doniesieniach z a m a nie p o j a w i a si w k a t e g o r i i n a g y c h p r z y p a d k w , l e c z dla w a c i c i e l i s t a n o w i w y s t a r c z a j c y p o wd, aby niezwocznie zgosi schorzenie jako n a g y p r z y p a d e k , s t d d e c y z j a o m w i e n i a jej w tym rozdziale.

go o d b l a s k u t a p e t y p o m i d z y s o c z e w k a b r z e g i e m t c z w k i (ryc. 8 . 1 ) . Jeli o b e c n e s t a k e z m i a n y s o c z e w k i , takie j a k z a m a , k r a w d m o n a lepiej z o b a c z y , co tylko u a t w i r o z p o z n a n i e . W i n n y c h p r z y p a d k a c h s o c z e w k a u l e g a ca kowitemu zwichniciu do przedniej komory. M o n a z a u w a y odbicie wiata, ktre uwi d a c z n i a s o c z e w k (ryc. 8 . 2 ) . N a t o m i a s t o b s z a r o b r z k u r o g w k i c z s t o p o j a w i a si w m i e j s c u , gdzie soczewka dotyka nabonka tylnego ro gwki. Niestety, r o z p o z n a n i e nie z a w s z e jest takie a t w e . Z w i c h n i c i e s o c z e w k i m o e n a s t p i d o ty u - z c o f n i c i e m si s o c z e w k i za t c z w k - w t e d y t r u d n o je z i d e n t y f i k o w a , p o n i e w a o b szar b e z s o c z e w k o w y w ksztacie p k s i y c a nie jest taki wyrazisty. W takich p r z y p a d k a c h t c z w k a nie o p i e r a si z t y u na s o c z e w c e i d r y przy poruszaniu gow. Okrelenie drenie so c z e w k i " nie j e s t n a u k o w y m t e r m i n e m , d l a t e g o stosuje si o k r e l e n i e iridodonesis. Objawy zwichnicia soczewki: jest dobrze w i d o c z n a w przedniej k o m o r z e ; w y r a n i e j w i d a p o z a r o d k i e m , z o b s z a r e m b e z s o c z e w k o w y m w ksztacie p k s i y c a ; j e s t m n i e j w y r a n i e p r z e m i e s z c z o n a , ale poja wia si iridodonesis.

8.1 Zwichnicie soczewki


Najbardziej oczywisty nagy przypadek to zwichnicie soczewki. Ma wyjtkowo charakte rystyczny wygld i atwo je na dugo zapami ta. Czsto wiele informacji sugerujcych do starcza take opis zwierzcia. Czsto w y s t p u je u t e r r i e r w w r e d n i m w i e k u , d l a t e g o n a g l e pojawiajcy si b l o k a lub d y s k o m f o r t p o w i n i e n zwrci uwag na ewentualne zwichnicie so czewki. O b j a w y w o k u m o n a b e z p o r e d n i o oce n i - p o j a w i a si z a c z e r w i e n i e n i e z p o d n i e s i o n y m cinieniem i obszarem bezsoczewkowym w k s z t a c i e p k s i y c a , g d z i e d o s z o do p r z e mieszczenia soczewki ze swojego prawidowego pooenia, pozostawiajc obszar nieprzerwane

I n n y m u t r u d n i e n i e m w czasie o g l d a n i a p s a z e z w i c h n i c i e m s o c z e w k i j e s t fakt, e p o j a w i a si o n o t a k e u i n n y c h r a s n i teriery, u k t r y c h jest to cecha wrodzona. Nierzadko myli stosun k o w o czste wystpowanie jaskry wtrnie do

Soczewka Objawy nadwichnicia: obszar bezsoczewkowy w ksztacie pksiyca, w przedniej komorze mog pywa fragmenty ciaa szklistego.

75

Objawy pierwotnego zwichnicia: soczewka w przedniej komorze oka, jaskra z zamknitym ktem przesczania, rasy - terier i border collie. Uwaga: odbijane wiato czsto podkrela soczewk w przedniej komorze.

Q1

x l / 1 ;

". \

Objawy wtrnego zwichnicia: jaskra z powikszon gak oczn, pknicie bony Descemeta, rasy predysponowane do jaskry (patrz tab. 7.1)

/
Nadwichnicie soczewki.

Ryc. 8.1

zwichnicia soczewki, natomiast zwichnicie s o c z e w k i m o e p o j a w i si w t r n i e n a s k u t e k jaskry. Dlatego postpowanie w przypadku z w i c h n i c i a s o c z e w k i nie z a w s z e p o l e g a n a lent e k t o m i i . Jeli d o j d z i e do z w i c h n i c i a z p o w o d u p o w i k s z e n i a gaki o c z n e j , u s u n i c i e s o c z e w k i nie p o p r a w i o b j a w w w o k u . J a s k r a , k t r a s p o wodowaa wodoocze, musi zatem mie inn p r z y c z y n - m o e to b y z m i a n a w kcie r o g w k o w o - t c z w k o w y m n a skutek p i e r w o t n e g o nie d o r o z w o j u k t a p r z e s c z a n i a lub o b e c n o z r o s t w p r z e d n i c h n a o b w o d z i e n a s k u t e k uveitis. R o z r n i e n i e , czy j a s k r a jest s k u t k i e m z w i c h n i cia s o c z e w k i , c z y z w i c h n i c i e s o c z e w k i w y s t pio z p o w o d u jaskry, polega na postawieniu dwch pyta: C z y istnieje i n n a p r z y c z y n a j a s k r y n i z w i c h nicie s o c z e w k i ?

Jaka jest pierwotna choroba oka - przerwanie o b w d k i rzskowej czy powikszenie gaki ocznej na skutek jaskry? Odpowied wymaga, dokadnego badania gaki ocznej. N a l e y w szczeglnoci zwrci uwag na: p o z y c j s o c z e w k i - j e l i to m o l i w e , n a l e y z a s t o s o w a w i z k wiata z l a m p y szczelino wej; moliwy obszar obrzku rogwki w rodko wej czci sugeruje obecne lub wczeniejsze zwichnicie soczewki do przodu; pozostaoci ciaa szklistego w c h o d z c e do cieczy wodnistej; jakiekolwiek objawy nadwichnicia w dru gim oku; r o z m i a r gaki ocznej - o b e c n o p r k w H a aba lub pkni bony Descemeta, ktre po-

76

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt n i e n i a . L e c z e n i e p o l e g a n a z a s t o s o w a n i u lentektomii przez ekstrakcj zewntrztorebkow lub o b e c n i e czciej w y k o n y w a n f a k o e m u l s y f i k a cj. W a n y m c z y n n i k i e m tutaj j e s t r o z p o z n a n i e , c z y z a m a jest w t r n a d o c u k r z y c y : w k a d y m jej p r z y p a d k u p o w i n n o si w y k o n a p e n m o r fologi i b i o c h e m i o s o c z a p r z e d z a b i e g i e m o p e racyjnym.

w o d u j e n a p y w od tyu cieczy wodnistej do zrbu rogwki w miejscu pknicia bony granicznej tylnej. Powikszona gaka oczna z ostrym zwichniciem soczewki sugeruje wtrne zwichnicie soczewki; kade inne objawy choroby wywoujce ja skr - z a p a l e n i e l u b n o w o t w r . U kota zwichnicie soczewki prawie zawsze n a s t p u j e na s k u t e k j a s k r y , uveitis lub ( r z a d k o ) u r a z u (Olivero i in. 1991). M e c h a n i z m p r z e r w a nia o b w d k i r z s k o w e j z p o w o d u uveitis nie jest jasny, ale p o c z e n i e go z i n n y m i n i e p r a w i d o w o c i a m i p o k a z u j e , p o raz kolejny, w a g o c e n y caego o k a , a n i e s k u p i a n i a si tylko na o c z y w i stych w a d a c h . Z w i z e k z uveitis jest r w n i e z n a czcy, p o n i e w a p o k a z u j e istot pierwotnej p r z y c z y n y z a p a l e n i a w e w n t r z g a k o w e g o (patrz r o z d z . 6 ) , a t a k e istniejcy j u stan w p r z e d n i m o d c i n k u gaki ocznej. W t a k i m p r z y p a d k u o p e racj u s u n i c i a z w i c h n i t e j s o c z e w k i n i e p o w i n n o w y k o n y w a si b e z w c z e n i e j s z e g o m i e j s c o w e g o i oglnego leczenia rodkami przeciwza palnymi.

8.3 Pknicie torebki soczewki i fakolityczne zapalenie jagodwki {uveitis phacoanaphilactica)


G d y dojdzie do urazu soczewki o cikim prze biegu i doprowadzi do uwolnienia biaek so c z e w k i , w o k u u w i d o c z n i si z m i a n y anafilakt y c z n e , k t r e o k r e l a si m i a n e m f a k o a n a f i l a k tycznym lub fakolitycznym zapaleniem bony naczyniowej. W wikszoci tych przypadkw p k n i c i e torebki s o c z e w k i z p o w o d u penetruj c e g o ciaa o b c e g o o d p o w i a d a z a u w o l n i e n i e k o ry soczewki. Najczciej jest to skutek wbicia ciernia l u b u r a z u gaki s p o w o d o w a n e g o p a z u rem kota, przez rogwk. Dlatego w k a d y m p r z y p a d k u u s z k o d z e n i a r o g w k i w a n e jest, aby okreli przedni powierzchni torebki so c z e w k i . Jeli n i e m a s z k a p o w i k s z a j c e g o , w wykryciu zranienia p o m a g a fluorescencja jak z l a m p y W o o d a w c i e m n y m p o m i e s z c z e n i u (so czewka w p e w n y m stopniu powoduje sama autofluorescencj, umoliwiajc obserwacj pk n i c i a t o r e b k i lub jej p e r f o r a c j ) . W jednym interesujcym przypadku uraz w obrbie samej soczewki powoduje pknicie t o r e b k i - j e s t t a k w uveitis w y w o a n y m z m i a n a mi soczewki u m o d e g o dorosego krlika, u ktrego mona odnale pierwotniaka paso y t u j c e g o , Encephalitozoon cuniculi, p r z e n o s z o nego transowarialnie z matki na p o t o m s t w o w macicy. W pewnych okolicznociach larwy pierwotniaka rozrywaj torebk i dochodzi do zapalenia bony naczyniowej soczewki. W y d a j e si, e n i e j e s t t o t y p o w e z a p a l e n i e f a k o a n a f i laktyczne, lecz bardziej zapalenie fakolityczne z biaym centrum w przedniej komorze. Nale y o d r n i to od uveitis w y w o a n e g o p r z e z Pasteurella multocida, k t r e t a k e m o e p o w o d o wa biay ropny osad zapalny. Rozwaanie to jednak wychodzi poza temat tego opracowania, p o n i e w a z w i e r z t t y c h p r z e w a n i e nie z g a s z a

8.2 Zama cukrzycowa


Jak zwrcono ju uwag, moe dziwi wcze nie j a k i e g o k o l w i e k r o d z a j u z a m y d o k a t e g o r i i n a g y c h p r z y p a d k w , ale n i e k i e d y w a c i c i e l e nie potrafi rozpozna wczesnych objaww zmtnienia soczewki u zwierzcia. Zaburzenia w zdolnoci widzenia s pierwszym objawem, ktry zauwaaj, a zama drugim. W przypad ku mao spostrzegawczych wacicieli zama moe by wedug nich pierwszym objawem, podczas g d y o b j a w y poliurii, polidypsji przeo c z a j lub ignoruj. Z a m a m o e p o j a w i si j e d nak bardzo szybko u zwierzt z niekontrolowa n cukrzyc. Znacznie podwyszone poziomy g l u k o z y w s o c z e w c e z m i e n i a j k l a s y c z n e szlaki metaboliczne Ebdena Myerhoffa. Pozwala to na m e t a b o l i z o w a n i e d o d a t k o w e j g l u k o z y p r z e z en z y m r e d u k t a z a l d o z y , k t r a n o r m a l n i e n i e jest a k t y w n a w o b e c c u k r u w m a y c h steniach, p o niewa ma mae powinowactwo do substratu. R e d u k t a z a a l d o z y z a m i e n i a g l u k o z w sorbitol - alkohol, k t r y p o w o d u j e g r a d i e n t ste p r z e z bon komrkow, prowadzcy do obrzku w k i e n s o c z e w k i i n i e o d w r a c a l n e g o jej z m t

Soczewka si j a k o n a g e p r z y p a d k i , p o n i e w a s t o c h o r o by o p r z e b i e g u p r z e w l e k y m . W w y n i k u p k n i c i a s o c z e w k i z a l e c a si in tensywn terapi przeciwzapaln, miejscowo d e k s a m e t a z o n lub octan prednisolonu 3 - 4 ra zy dziennie. Usunicie soczewki na tym etapie przez fakoemulsyfikacj jest p r a w d o p o d o b n i e

77

najlepszym rozwizaniem, podczas gdy lecze nie f a r m a k o l o g i c z n e l e k a m i p r z e c i w z a p a l n y m i m o e wystarcza tylko w a g o d n y c h przypad k a c h . W w i e l u s y t u a c j a c h p o w s t a j e ostre uveitis z wtrn jaskr, dlatego usunicie soczewki przez fakoemulsyfikacj jest w t e d y postpowa niem leczniczym.

Rozdzia 9

Siatkwka i ciao szkliste

9.1 Odwarstwienie siatkwki


Odwarstwienie siatkwki jest nagym przypad k i e m , g d y p o j a w i si o b u s t r o n n i e z g w a t o w n u t r a t w i d z e n i a . P r z y c z y n m o e b y kilka c h o rb o g l n y c h l u b c h o r b o k a . D l a t e g o k l u c z o w e j e s t roztrzygnicie, j a k i e s c h o r z e n i e m o e p o w o -

Etapy leczenia nagego odwarstwienia siatkwki. 1. Wykonanie penego badania okulistycznego. 2. Ocena odwarstwienia - czy jest przedarciowe (z przedarciem siatkwki), czy te nieprzedarciowe. 3. Wykluczenie choroby oglnej (nadcinienia, rda zapalenia itp.) 4. Leczenie nadcinienia amlodypin doustnie. 5. Leczenie uveitis prednisolonem doustnie. Rokowanie w odwarstwieniu siatkwki. 1. Dugotrwae odwarstwienie przed rozpoznaniem rokuje niepomylnie, poniewa z czasem dochodzi do zaniku siatkwki. 2. Odwarstwienie przedarciowe trudniej leczy ni nieprzedarciowe. 3. Odwarstwienie siatkwki z nadcinieniem rokuje pomylnie, poniewa leczenie farmakologiczne czsto prowadzi do repozycji. 4. Odwarstwienie siatkwki z zapaleniem tylnej czci bony naczyniowej rokuje niepomylnie, poniewa rzadziej wystpuje cakowite wyleczenie.

dowa odwarstwienie. Niekiedy innymi przy czynami mog by nieprawidowoci budowy gaki o c z n e j , takie j a k a n o m a l i e ciaa szklistego, s i a t k w k i , t a r c z y n e r w u w z r o k o w e g o l u b siat kwki. Z tego p o w o d u konieczne jest pene ba danie oka, wcznie z wgbieniem twardwki, aby uwidoczni o b w o d o w siatkwk, gdzie wiele uszkodze prowadzi do odwarstwienia. C z a s a m i p r b a b a d a n i a m o e b y trudna, p o n i e wa intensywny krwotok utrudnia rozpoznanie na podstawie samego ogldu. W takich przy padkach U S G oka dostarcza cennych informa cji. T y p o w e c e c h y o d w a r s t w i e n i a s i a t k w k i p o k a z a n o na r y c . 9.1 i w tab. 9.1. S a m o nadcinienie towarzyszce przewlekej niewydolnoci nerek albo nadczynno tarczy cy, czciej u k o t a n i u p s a , to c h o r o b y , k t r e m o g b y t a k e p o w o d e m o d w a r s t w i e n i a siat kwki. Zmiany w oku prowadzce do odwar s t w i e n i a m o g b y c z c i c h o r o b y o g l n e j , ta kiej j a k z a p a l e n i e t y l n e g o o d c i n k a b o n y n a c z y niowej. Powstaj samoistnie, lecz take m o g towarzyszy uoglnionej chorobie autoimmun o l o g i c z n e j , takiej j a k z e s p j a g o d w k o w o -skrny (choroba Vogta-Koyanagiego-Harady, V K H ) , w ktrym wystpuje okoogakowa utra ta pigmentacji (odbarwienie i bielactwo). O d w a r s t w i e n i e s i a t k w k i m o e p o j a w i si t a k e jako cz rozpoznanego zespou chorb oka u s p e c y f i c z n e j r a s y , t a k i e g o j a k d y s p l a z j a siat kwki u bedlington i sealyham terrierw lub a n o m a l i a o k a o w c z a r k w collie i B o r d e r collie. M o e powsta na skutek uszkodze w gace o c z n e j , takich j a k g u z w p r z e s t r z e n i z a g a k o w e j ,

Siatkwka i ciao szkliste

79

odwarstwienie z odczepieniem widok dna oka w oftalmoskopie zwikszony odblask tapety (siatkwka jest nieobecna i nie absorbuje wiata) odwarstwienie siatkwki z jej przyczepem w rbku zbatym

(b)

fad siatkwki

Ryc. 9.1 (a) Cakowite lejkowate odwarstwienie siatkwki widoczne przez renic; (b) odwarstwienie z odczepieniem; (c) czciowe odwarstwienie z dysplazj siatkwki; (d) czciowe odwarstwienie ze szczelin nerwu wzrokowego.

Tab. 9.1

Rozpoznanie rnicowe w odwarstwieniu siatkwki.

Patogeneza odwarstwienia odwarstwienie wysikowe odwarstwienie przedarciowe odwarstwienie na skutek pocigania Rozpoznanie rnicowe odwarstwienie wysikowe odwarstwienie przedarciowe odwarstwienie na skutek pocigania
* nabonek barwnikowy siatkwki (przyp. tum.)

wys < zc~ dzy nerwow czci siatkwki a NBS* przerwanie siatkwki powoduje odwarstwienie c r ; : c e - a ; ciaem szklistym odciga 'i'.:: .v cz siatkwki

:a;a e" e oony naczyniowej,


- = _-=C

5-e

ocwarstwienie zwizane z zam cze/za _-=; pozapalne

80

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt I d e a l n s y t u a c j jest, g d y cinienie k r w i m i e r z y si z a r w n o z a p o m o c s f i g m o m a n o m e t r u o s c y l o s k o p o w e g o lub d o p p l e r e m , k t r y j a k o sto s u n k o w o tani p o w i n i e n b y d o s t p n y w k a d e j wikszej praktyce do monitorowania cinienia krwi podczas znieczulenia, jak rwnie do roz poznawania retinopatii nadcinieniowej. Koty z n a d c i n i e n i e m czsto m a j z a a w a n s o w a n nie wydolno nerek lub m o g mie n a d c z y n n o t a r c z y c y , k t r a o b j a w i a si u t r a t w a g i i t a c h y k a r d i . A m l o d y p i n a u k o t a (0,625 m g d z i e n n i e ) czsto powoduje repozycj siatkwki i zacho w u j e w i d z e n i e , ale p o d s t a w o w s p r a w j e s t tu taj l e c z e n i e p r z y c z y n y p i e r w o t n e j . Inn przyczyn odwarstwienia siatkwki ja k o n a g e g o p r z y p a d k u m o e b y s z y b k a infuzja pynw u zwierzt z niewydolnoci nerek, u ktrych mona zauway pcherzowe odwar stwienie siatkwki (Martin 1999). 9.1.1 Badanie zwierzcia z odwarstwieniem siatkwki D n o o k a z a t w o c i b a d a si za p o m o c oftalmoskopu zarwno metod bezporedni, jak i po redni. Przy oftalmoskopii siatkwk mona z a o b s e r w o w a w o g n i s k u tylko za p o m o c b e z poredniego oftalmoskopu w ustawieniu powy ej 0 D. W s k a e on, e s i a t k w k a u m i e s z c z o n a jest do p r z o d u w s t o s u n k u do p r a w i d o w e g o p o oenia, czciej w tylnej czci gaki o c z n e j . Za p o m o c b i n o k u l a r n e g o o f t a l m o s k o p u porednie go uzyskujemy trjwymiarowy obraz siatkwki pokazujcy wyranie odwarstwienie. Kiedy u w y p u k l a si o n o do p r z o d u w k i e r u n k u ciaa szklistego, jest a t w o w i d o c z n e ( n a w e t b e z oftal moskopu) przez rozszerzon renic na skutek braku bodcw wzrokowych. Z reguy wyglda j a k b a r d z o cienka j e d w a b n a w o a l k a p o w i e w a j ca za soczewk. Jak zauwaono powyej, wg b i e n i e w t w a r d w c e p o z w a l a na c a k o w i t e u w i d o c z n i e n i e o b w o d o w e j siatkwki. N a l e y p o d a m i e j s c o w o dziaajcy anestetyk do o k a i z a g b nikiem twardwki delikatnie popchn gak o c z n d o w e w n t r z z a rbek. Stosujc b i n o k u l a r ny oftalmoskop poredni umieszczony na go wie, przy penym rozszerzeniu renicy mona z o b a c z y cz o b w o d o w e j s i a t k w k i , k t r a z o staa w g b i o n a , i z b a d a j p o d k t e m z w y r o d n i e n i a lub p r z e r w a n i a s i a t k w k i .

l u b z p o w o d u u r a z u . O d n o n i e d o s a m e j gaki o c z n e j o d w a r s t w i e n i e m o e p o j a w i si p r z y szczelinie brodawki n e r w u wzrokowego, co w i e si z a n a t o m i c z n y m i n i e p r a w i d o w o c i a mi okolicy poczenia siatkwki z k r a w d z i brodawki nerwu wzrokowego. Z w i z e k p o m i d z y c i a e m s z k l i s t y m a siat k w k j e s t w a n y dla p o d t r z y m a n i a p r a w i d o w e g o p o o e n i a s i a t k w k i . Z w y r o d n i e n i e ciaa s z k l i s t e g o , k t r e p o j a w i a si u s t a r s z y c h z w i e rzt, m o e p r o w a d z i d o k a w i t a c j i c i a a s z k l i s t e g o z u p y n n i a n i e m (synchisis scintillans - r o z p y w s k r z c y ciaa s z k l i s t e g o ) . Z m i a n t n a l e y o d r n i o d c i a e k g w i e d z i s t y c h w ciele s z k l i s t y m (asteroid hyalosis) i t y l n e g o o d w a r stwienia siatkwki. W tym przypadku zawodzi p r z y c z e p ciaa s z k l i s t e g o d o w e w n t r z n e j siat k w k i . U w i k s z o c i z w i e r z t p r z e b i e g a to n i e zauwaenie i nie powoduje zakce widzenia. Moe jednak spowodowa przerwanie siatkw k i n a o b w o d z i e , r o z c i g a j c si o d r o d k a , c o daje z n a c z n e z a k c e n i a w i d z e n i a . P r z e d a r c i o we odwarstwienie siatkwki, np. zwizane z przerwaniem siatkwki, najczciej pojawia si p o m i d z y n e r w o w c z c i a n a b o n k i e m b a r w n i k o w y m siatkwki, jeli poczenie po m i d z y tymi d w i e m a strukturami jest sabe. Nieprzedarciowe odwarstwienia wystpuj po surowiczym przesiku do przestrzeni rdsiatk w k o w e j (czsto mylco n a z y w a n e przestrze n i p o d s i a t k w k o w ) , r w n i e o b j a w i a j si w sabych punktach siatkwki. Z a m a i zwich nicie soczewki m o e p o w o d o w a przerwanie siatkwki, natomiast odwarstwienie siatkwki m o e b y powikaniem po operacji z a m y u zwierzt. Niektre odwarstwienia wspistniej z pro blemem oglnym, takim jak nadcinienie, i naj czciej p o j a w i a j si s p o n t a n i c z n i e w o b u oczach. Alternatywnie m o e tak by, e jedno o d w a r s t w i e n i e p o p r z e d z a o d r u g i e , ale deficyt widzenia nie zosta zauwaony, dopki nie przestao widzie drugie oko i zwierz cakowi cie n i e o l e p o . D o t e g o m o m e n t u l e c z e n i e j e s t trudne i czsto nieszczeglnie efektywne w oku z dugotrwaym odwarstwieniem. Z pewnoci jednak nadal warto podejmowa prby ratowa nia zarwno jednego, jak i drugiego oka z nie dawnym odwarstwieniem.

Siatkwka i ciao szkliste O k o z o d w a r s t w i e n i e m siatkwki powstaje ja k o s k u t e k n a d c i n i e n i a . M o e te w y s t p i kilka o b j a w w p o p r z e d z a j c y c h , z a n i m p o j a w i si ca kowite odwarstwienie. Naczynia siatkwki m o g mie krty przebieg i wyglda jak acuch kiebasek z odcinkami zwenia i poszerzenia n a c z y . K r w o t o k do s i a t k w k i i/lub w y s i k n a czyniowy moe by widoczny na maych obsza r a c h p a s k i e g o o d w a r s t w i e n i a , p o j a w i a j c si z a nim pcherzowe wysikowe odwarstwienie do prowadzi do cakowitego odwarstwienia. Jeli w y s t p u j e j e d n o s t r o n n e o d w a r s t w i e n i e , m o n a u z y s k a p r z y d a t n e i n f o r m a c j e dziki b a daniu drugiego oka. Czsto choroba wystpuje w n i m we w c z e n i e j s z e j fazie p o s t p u j c e j c h o r o b y , takiej j a k n a d c i n i e n i e . M o e b y te tak, e w d r u g i m o k u p o j a w i si o b j a w y c h o r o b y z w i e l o m a c e c h a m i , p r o w a d z c e do o d w a r s t w i e nia, t a k j a k ma to m i e j s c e w dysplazji s i a t k w k i l u b a n o m a l i i o k a u p s a collie. W p o p r z e d n i m przypadku pozornie niezmienione oko moe mie fady siatkwki lub rozsiane obszary dys plazji; w d r u g i m m o e w y s t p i szczelina lub dysplazja naczyniwki i siatkwki. U zwierzt, w szczeglnoci u kotw, u kt rych etiologia nadcinieniowa jest bardzo m o liwa, poredni pomiar cinienia krwi jest klu c z o w y do penej diagnostyki. Opisano sfigmo manometrie dopplerowsk u psw i kotw, chocia bardziej wiarygodn m e t o d (i bardziej kosztown) jest p o m i a r oscylometryczny, ktry daje d o b r e w y n i k i ( B o d e y i M i c h e l i 1 9 9 6 ) . O c z y wicie, pomiar bezporedni wymagajcy dost pu do ttnicy nie jest konieczny do mierzenia cinienia u p s w i k o t w w obecnych czasach, m i m o to pomiar redniego cinienia krwi po winien by w zasigu kadego zainteresowane go tym zagadnieniem lekarza weterynarii. Otrzymanie wiarygodnego wyniku u spokoj nego zwierzcia w y m a g a czasu. Prawidowe w a r t o c i z n a j d u j si w o p r a c o w a n i u B o d e y a i in. 1994, B o d e y i Micheli 1996. Naley z w r ci u w a g n a r n i c e w w a r t o c i a c h p r a w i d o w y c h u r n y c h ras p s w . Stae p o d w y s z o n e wartoci u psa i kota w s k a z u j na p r a w d o p o dobiestwo odwarstwienia z nadcinienia, chocia taki objaw u zwierzcia z o d w a r s t w i e niem siatkwki niekoniecznie dowodzi zwiz ku p r z y c z y n o w e g o . Nadcinienie, czsto w y

81

stpujce u ludzi, nie wystpuje czsto u p s w i k o t w . Z w i e r z t a z n a d c i n i e n i e m p o w i n n o si p r z e b a d a p o d k t e m c h o r o b y n e r e k i, w p r z y padku kotw, rwnie pod ktem nadczynno ci t a r c z y c y . 9.1.2 Leczenie odwarstwienia siatkwki spowodowanego nadcinieniem W p r z y p a d k u b r a k u c h o r o b y n e r e k lub n a d c z y n noci tarczycy nadcinienie mona leczy za po m o c b l o k e r w k a n a w w a p n i o w y c h takich, j a k a m l o d y p i n a . D l a k o t w d a w k a w y n o s i 0,625 m g raz d z i e n n i e (1/85 mg tabletki a m l o d y p i n y ) i p o m a g a z n a c z n i e z r e d u k o w a cinienie k r w i (Hen i k i in. 1997). C z a s a m i p r z e p i s y w a n i e 1/8 tablet ki jest niepraktyczne, ale te aplikowanie 1,25 mg (1/4 tabletki) z d o w i a d c z e n i a a u t o r w nie w y wouje efektw ubocznych. Trudno jest oceni czsto spontanicznej repozycji siatkwki po n o r m a l i z a c j i cinienia k r w i , ale j e s t o n a n a tyle w y s o k a , a b y w a r t o b y o p o d j leczenie. W w i e lu przypadkach, gdy siatkwka jest przewlekle odwarstwiona, w drugim oku wystpuje wiee odwarstwienie i p o w o d u j e cakowit lepot, k t r a n i e p o k o i w a c i c i e l a i staje si p o w o d e m w i z y t y u lekarza. A u t o r z y u w a a j , e t e r a p i a a m l o d y p i n a daje dobre efekty u kotw z nadcinieniowa retinopati i chorob nerek. Zmniejszenie cinienia krwi ma poza tym bardzo dobry wpyw na przewlek niewydolno nerek. Dugotrwale o d w a r s t w i o n a s i a t k w k a m o e j u nie f u n k c j o n o w a , n a w e t jeli d o j d z i e d o jej r e p o z y c j i , ale nagle odwarstwiona czsto odzyskuje swoje funkcje po wyleczeniu nadcinienia. 9.1.3 Leczenie odwarstwienia siatkwki w przypadku zapalenia naczyniwki Odwarstwienie siatkwki w takich przypad kach jak zesp Vogta-Koyanagiego-Harady u p s w w i e si z e z m i a n a m i z a p a l n y m i p o wodujcymi nagromadzenie pynu w prze strzeni p o d s i a t k w k o w e j . R a s y , u k t r y c h m o e w y s t p o w a V K H , to akita, h u s k y syberyjski, c h o w c h o w , g o l d e n retriever, s a m o y e d , seter ir landzki, szetlandzki pies pasterski, bernardyn, o w c z a r e k s t a r o a n g i e l s k i i o w c z a r e k australijski (Martin 1999). G w n e objawy to naga lepota, pcherzowe odwarstwienia siatkwki i wtrna

82

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt

jaskra. W takich przypadkach agresywna tera pia przeciwzapalna prednisolonem oglnie w d a w c e 1,5 mg/kg z a z a t i o p r y n 2 mg/kg j e d e n r a z d z i e n n i e w d a w c e z m n i e j s z a j c e j si d o 0,5 mg/kg. S t e r o i d y z a c z y n a j d z i a a p o 4 8 godz., natomiast azatiopryn w y m a g a dusze go czasu. Przyczyn odwarstwienia siatkwki m o g b y take c h o r o b y g r z y b i c z e n a skutek ziarniniak o w e g o zapalenia siatkwki lub naczyniwki, zwizanego z uoglnionym zakaeniem, takimi m i k r o o r g a n i z m a m i j a k Crypotococcus neoformans l u b Neosporum canis. R o z p o z n a n i e m o n a p o s t a wi na podstawie wizualizacji organizmw po b r a n y c h z n a k u c i a ciaa s z k l i s t e g o l u b p r z e z okrelenie p o z i o m u p r z e c i w c i a w s u r o w i c y . L e czenie polega na podaniu itrakonazolu (Carlton i in. 1 9 7 6 , J a c o b s i in. 1 9 9 7 ) . 9.1.4 Leczenie idiopatycznego odwarstwienia siatkwki O d w a r s t w i e n i e s i a t k w k i , k t r e p o j a w i o si b e z adnych oczywistych predyspozycji, moe by p r z e d a r c i o w e lub n i e p r z e d a r c i o w e (patrz, rozdz. 1.9.1). L e c z e n i e w t y c h d w c h p r z y p a d k a c h r ni si w k i l k u w a n y c h k w e s t i a c h . O d w a r s t w i e n i a p r z e d a r c i o w e najlepiej l e c z y si c h i r u r g i c z n i e j e d n z t r z e c h t e c h n i k . Z a r y s twardwki moe ulec zmianie, aby twardwka z n a l a z a si w p o z y c j i p r z e c i w n e j od m i e j s c a o d w a r s t w i e n i a p r z e z w y g i c i e t w a r d w k i . Alterna tywnie repozycj mona osign przez wyko nanie blizny naczyniwkowo-siatkwkowej dro g krioaplikacji, diatermii lub fotokoagulacji p r z e z renic. W trzeciej m e t o d z i e p y n p o d s i a t k w k o w y mona usun przez twardwk. O s t a t n i o z e s p t e c h n i k c h i r u r g i c z n y c h ciaa szklistego i siatkwki stosowany w okulistyce l u d z k i e j w y k o n u j e si u p s w . O c z y w i c i e w s z y s t k i e te m e t o d y p o w i n n y o d b y w a w s p e cjalistycznej k l i n i c e . W a r t o s k o r z y s t a r w n i e z bardziej specjalistycznych m a t e r i a w na t e m a t chirurgii ciaa szklistego i s i a t k w k i (Smith 1999, Vainisi i P a c k o 1 9 9 5 ) .

9.2 Nage nabyte zwyrodnienie siatkwki


Rozpoznanie nagego nabytego zwyrodnienia s i a t k w k i ( S A R D , sudden acquired retinal degene ration) o p i e r a si na w y w i a d z i e , w k t r y m d o w i a d u j e m y si o n a g y m n i e w y j a n i o n y m u p o ledzeniu widzenia i cakowitym braku aktyw noci siatkwki na elektroretinogramie (ERG, electroretinogram). W t a k i m p r z y p a d k u E R G m o e w y d a w a si p o s t p o w a n i e m a k a d e m i c k i m , p o n i e w a nie istnieje t y p o w e leczenie S A R D . B a d a n i e jest j e d n a k k l u c z o w e dla o d r n i e n i a p r o blemw, w ktrych E R G potwierdza aktywno siatkwki, i naley podejrzewa centraln przy c z y n lepoty. Podczas gdy zebranie w y w i a d u na temat na gej u t r a t y w z r o k u j e s t d o o c z y w i s t e , t o b a d a nie w i e l u p r z y p a d k w w naszej klinice i b a d a n i a w k i l k u i n n y c h p o k a z u j , e z m i a n y o k r e l a n e jako naga utrata wzroku m o g zawiera do duy wachlarz moliwoci. Niektre zwierzta w jednej minucie widz, aby nastpnie utraci n a stae w z r o k . Taki n a g y o b j a w jest j e d n a k d o rzadki. Wikszo p s w ostatecznie zdiagnozowanych z S A R D doznao szybko postpujcej, ale n i e z u p e n e j u t r a t y w z r o k u , p r a w d o p o d o b n i e w czasie k i l k u dni. E R G p o z w o l i o na p o s t a w i e n i e r o z p o z n a n i a w takich p r z y p a d k a c h . N i e p o z n a n o m e c h a n i z m u nagej utraty w z r o ku i n i e ma p o d o b n e j c h o r o b y u c z o w i e k a ani u innych zwierzt, poza psem. Podobna choro ba u c z o w i e k a , z n a n a j a k o retinopatia z w i z a n a z n o w o t w o r e m , p o j a w i a si z w a s z c z a w p r z y p a d k u raka m a o k o m r k o w e g o puc. Pacjenci m o g dozna wtedy nagej utraty wzroku, kt rej t o w a r z y s z y o b j a w k r c y c h przeciwcia, cz steczek n a d r o d z e widzenia, a n t y g e n o w o p o d o b n y c h do czsteczek z n a j d o w a n y c h w k o m r k a c h r a k a m a o k o m r k o w e g o . U p s w z S A R D nie dowiedziono zwizku z chorob n o w o t w o r o w ale u w i e l u w y s t p u j d e f e k t y na osi p o d w z g r z e - p r z y s a d k a , t a k i e j a k z e s p C u s h i n g a , lub p r z y n a j m n i e j n i e p r a w i d o w o c i w tecie s t y m u lacji A C T H (Van d e r W o e r d t i in. 1 9 9 1 , M a t t s o n i in. 1 9 9 2 ) . D l a t e g o p s y z S A R D p o w i n n y przej badania endokrynologiczne.

Rozdzia 1 0

Nerw wzrokowy

10.1 Zapalenie nerwu wzrokowego


Z a p a l e n i e n e r w u w z r o k o w e g o o b j a w i a si n a g lepot, a r o z p o z n a n i e r n i c o w e o b e j m u j e n a ge n a b y t e z w y r o d n i e n i e s i a t k w k i i o r o d k o w lepot. Podane cechy kliniczne pozwalaj na rozpoznanie obrzku nerwu wzrokowego. Pro blem polega na tym, e ocena wygldu obrzku g o w y n e r w u w z r o k o w e g o jest b a r d z o t r u d n a , jeli n i e n i e m o l i w a , d o o d r n i e n i a o d o b r z k u brodawki, ktry moe bv widoczny w zmia nach rozrostowych, prowadzcych do lepoty

Postpowanie w nagym zapaleniu nerwu wzrokowego. 1. Wykonanie penego badania okulistycznego. 2. Zwrcenie szczeglnej uwagi na reakcj renicy na wiato i swinging light test. 3. Ocena innych parametrw neurologicznych z podejrzeniem GME. 4. Kortykosteroidy oglnie w dawce 1-2 mg/kg. Rokowanie w zapaleniu nerwu wzrokowego. 1. Czas trwania lepoty jest wanym objawem prognostycznym - lepota dusza ni 5 dni rokuje niepomylnie. 2. Stopie obrzku nerwu wzrokowego i krwotoku potencjalnie le rokuj, chocia mog ustpi po intensywnej terapii. 3. Stopie bladoci tarczy nerwu wzrokowego jest wanym objawem sugerujcym pocztek zaniku siatkwki.

orodkowej. Oglnie rnica polega na tym, e zapalenie nerwu wzrokowego powoduje dys funkcj widzenia, podczas gdy obrzk brodaw ki nie, jeli nie jest skutkiem u s z k o d z e n i a w e wntrzczaszkowego, ktre dodatkowo moe by przyczyn lepoty. Obrzk gowy nerwu w z r o k o w e g o c h a r a k t e r y z u j e si k o p u l a s t y m p o wikszeniem brodawki wzrokowej z z a m a z a n nieostr krawdzi tarczy i krwotokami na po w i e r z c h n i . Z d o w i a d c z e n i a a u t o r a k r w o t o k i na tarczy n e r w u w z r o k o w e g o s bardziej p r a w d o podobne w zapaleniu n e r w u w z r o k o w e g o ni w obrzku brodawki, chocia w obu przypad kach naczynia tarczy s nastrzykane. Na dzie dzisiejszy nie m a j e d n a k o s t a t e c z n e g o d o w o d u , e jest t o p r a w d a . Podstawowy problem dotyczy wystpienia innych zapalnych ognisk neurologicznych. Ko nieczne jest pene badanie neurologiczne i nie ocenione zastosowanie tomografii komputero wej (TK) lub rezonansu m a g n e t y c z n e g o (MR) w celu uwidocznienia innych u s z k o d z e wewntrzczaszkowych. Zapalenie nerwu wzroko w e g o u ludzi wystpuje przy stwardnieniu roz sianym, a u psw jako objaw ziarniniakowatego zapalenia m z g u i opon m z g o w y c h (GME, granulomatous meningoencephalitis). Dlatego warto zbada, czy istniej inne objawy G M E . B e z w z g l d u j e d n a k n a to, l e c z e n i e p o l e g a n a oglnym podawaniu steroidw w dawkach przeciwzapalnych, niekiedy przez duszy czas, tak aby po odstawieniu leku nie docho dzio do n a w r o t w lepoty. Jeli nie ma moli woci wykonania elektroretinografii przez spe-

84

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt c z y si z r o z r o s t e m w e w n t r z c z a s z k o w y m . M o e mie to w p y w na widzenie gwnie przez d w a m e c h a n i z m y . J e d n y m z n i c h jest w z r o s t ci nienia rdczaszkowego, drugi to bezporedni w p y w n a t r a k t y w z r o k o w e . Najczciej w y s t pujc chorob powodujc nage zmniejszenie zdolnoci widzenia jest guz na poziomie skrzy owania n e r w w wzrokowych, powodujcy je g o k o m p r e s j . Najczciej s t o m a k r o g r u c z o l a k i p r z y s a d k i , k t r e m o g , ale nie m u s z , w i z a si z z a b u r z e n i a m i h o r m o n a l n y m i i o c z y w i s t y mi o b j a w a m i , j a k p o l i d y p s j a i p o l i u r i a . W s z y s t kie t e w e w n t r z c z a s z k o w e u s z k o d z e n i a w y m a gaj b a d a zarwno neurologicznych, okuli stycznych, jak rwnie onkologicznych.

cjalist l u b T K / M R , l e k a r z w e t e r y n a r i i m u s i z a chowa zdolno widzenia u zwierzcia i nic n i e traci, jeli p o d a leki p r z e c i w z a p a l n e . Zagakowe zapalenie nerwu wzrokowego ma taki sam w p y w na wzrok, b e z w i d o c z n y c h zmian w dnie oka, g d y dotyczy to gowy n e r w u wzrokowego; USG obszaru zagakowego moe b a r d z o p r z y d a si w r o z w i z a n i u p r o b l e m u . Czsto wystpowania tego schorzenia jest ni ska, ale p r z y c z y n a nie j e s t j a s n a .

10.2 lepota centralna


l e p o t a n i e z w i z a n a z c h o r o b gaki l u b z p o z a c z a s z k o w c z c i n e r w u w z r o k o w e g o m o e

Wnioski

Nage przypadki okulistyczne to fascynujca d y s c y p l i n a , w ktrej r z a d k o d o c h o d z i do z a g r o e n i a ycia, a z n i e s i e n i e b l u w w i d z c y m o k u jest najistotniejsze. C z s t o l e k a r z m u s i zaj si tym ju podczas pierwszej wizyty, poniewa przy znacznie zwonej renicy najlepiej nie z w o c z n i e p o d j l e c z e n i e . Istotne jest b o w i e m zachowanie poprawnej pierwotnej pozycji po w i e k p r z y ich u s z k o d z e n i u . P o d o b n i e o p n i e n i e w l e c z e n i u ostrej j a s k r y p r a w i e z a w s z e p r o wadzi do cakowitej lepoty. Nie zawsze spec jalista m u s i k o n s u l t o w a p r z y p a d e k , r w n i e d o brze m o e to by lekarz weterynarii pierwszego kontaktu.

Najwaniejsze jest z a c h o w a n i e r w n o w a g i w s t o p n i o w y m podejciu do tych p r o b l e m w , co p o k a z a n o w w i e l u d i a g r a m a c h ksiki, a b a r dziej s z c z e g o w w i e d z z a w a r t o w tekcie. P o zwala ona na scementowanie i zrozumienie m e c h a n i z m w r o z w o j u patologii p o j a w i a j c y c h si w chorobie, a t y m s a m y m u s p r a w n i a o p t y m a l n y schemat leczenia. M a m y nadziej, e poczenie tych sposobw ulepszy postpowanie wetery naryjne w wielu nagych przypadkach okuli stycznych.

David

William

2002

Dodatek A (opracowa T. Evans)

Metody diagnostyczne w okulistyce weterynaryjnej

1. Test zowy Schirmera (STT, Schirmer tear test)


Opakowanie naley otworzy i wyj pasek z plastikowego woreczka. Wywin jedn rk doln powiek i umieci pasek zagity ponad krawdzi powieki. Nastpnie puci powiek. Naley uwaa, aby pasek nie w y p a d . Jeli zwierz jest nadpobudliwe, m o n a delikatnie t r z y m a p o w i e k i w p o z y c j i z a m k n i t e j , a b y nie zgubi paska. Po minucie u s u w a m y go i odczytujemy wy nik. M o e mie on kolorowy wskanik (Schering-Plough/Eagle V i s i o n ) . Jeli n i e m a a d n y c h oznacze, naley zmierzy dugo mokrego pa p i e r u , p r z y k a d a j c g o d o o p a k o w a n i a testu lub do linijki. Przy odrobinie w p r a w y moliwe bdzie rw noczesne umieszczenie dwch paskw w obu o c z a c h i w y k o n a n i e t e s t u S c h i r m e r a w t y m sa m y m czasie. Wiele bada podaje rny zakres wartoci prawidowych u rnych gatunkw, mona za t e m uzna, e test Schirmera p o w y e j 15 mm/min w i a d c z y o p r a w i d o w e j p r o d u k c j i ez u kota l u b u p s a . Wartoci p o n i e j 5 m m / m i n - na s u c h e z a palenie rogwki i spojwek, natomiast pomi d z y 5 a 10 mm/min w s k a z u j na w c z e s n e lub nie w i e l k i e z m i a n y w w o d n e j w a r s t w i e filmu z o w e go. U n i e k t r y c h k o t w ze z d r o w p o w i e r z c h n i o k a w a r t o c i s b a r d z o m a e , ale m o n a z a s t o s o w a takie s a m e kryteria. N i e w i e l k i e ssaki p r o d u k u j m n i e j s z ilo ez (np. krliki), d l a t e g o nie

liczne b a d a n i a d o w o d z z n a c z n e r n i c e w w a r tociach S T T u r n y c h ras.

2. Pomiar cinienia rdgakowego (IOR intra-ocular pressure) tonometrem Schiotza


U m a y c h zwierzt najlepiej jest stosowa ton o m e t r a p l a n a c y j n y , ale t o n o m e t r S c h i o t z a m o -

Tabela Friedenwalda z 1 9 5 5 r.
90

l I

I I I I

I I

I I

I I I I I

80

10

15

20

odczyt na skali tonometru Schiotza

Metody diagnostyczne w okulistyce weterynaryjnej e rwnie, przy p e w n y m dowiadczeniu, do kadnie okreli cinienie rdgakowe. Naley miejscowo zakropi anestetyk na ro g w k . N o s zwierzcia t r z y m a si w pozycji p i o n o w e j , aby r o g w k a b y a u o o n a p o z i o m o . N a stpnie u m i e s z c z a si na niej t o n o m e t r Schiotza i odczytuje wartoci. W a n e jest, a b y stopa t o n o m e t r u znalaza si w r o d k u r o g w k i , p o n i e w a zagbienie t w a r d w k i m o e s p o w o d o w a zafa szowanie w y n i k w cinienia r d g a k o w e g o . T o n o m e t r Schiotza jest tonometrem impresyjnym ( w g b i a j c y m ) , gdzie t w a r d o o k a jest o d w r o t n i e p r o p o r c j o n a l n a d o w g b i e n i a (np. w y s z e wartoci w s k a z u j n a m n i e j s z e cinienie rdga k o w e , a m n i e j s z e w a r t o c i na w y s o k i e cinienie rdgakowe). Wartoci ze skali s k o r e l o w a n o z ci n i e n i e m d z i k i tabeli. B a d a n i a F r i e d e n w a l d a opublikowane w latach 50. ubiegego wieku p r z y c z y n i y si do p o w s t a n i a tabeli z wartocia

87

mi u ludzi (Friedenwald 1957). Od tego czasu opublikowano wiele opracowa proponuj c y c h z a s t o s o w a n i e r n y c h tabel dla t o n o m e t r u Schiotza p r z y b a d a n i u o k a psa (Peiffer i in. 1977a, Peiffer i in. 1977b), ale n a j n o w s z e w n i o s k i d o w o d z e oryginalna tabela F r i e d e n w a l d a z 1955 ro ku (Friedenwald 1957) jest najdokadniejsza i m o n a j z a s t o s o w a u p s a (Miller i Pickett 1992a), a take u k o t a (Miller i Pickett 1992b). O b o k u k a z a n o j dla wartoci 5,5 g, 7,5 g, 10,0 g. Optymalna metoda stosowania tonometru Schiotza polega na kilku pomiarach z rnym obcieniem, co pozwala na dokadniejsze okre lenie cinienia r d g a k o w e g o . O s o b n e o d c z y t y o b c i e n i e m 5,5 g, 7,5 g i 10,0 g m o n a p r z e d stawi w postaci w y k r e s u punktowego, w y k o r z y s t u j c d a n e z o r y g i n a l n e j tabeli F r i e d e n w a l da. N a j l e p s z a o c e n a cinienia r d g a k o w e g o to przyjcie osi y.

Dodatek B (opracowa T. Evans)

Sownik okulistyczny

A f a k i a (aphakic): b e z s o c z e w k i - j a k w o b s z a r z e b e z s o c z e w k o w y m w ksztacie p k s i y c a . B l e p h a r o s p a s m u s (skurcz p o w i e k ) : t o n i c z n y lub kloniczny skurcz minia okrnego oka. Zwizany z dranieniem lub blem w oku, naj czciej b l e m r o g w k i . B u p h t h a l m u s ( w o d o o c z e ) : p o w i k s z e n i e ga ki ocznej na skutek przewlekej jaskry. C A I ( i n h i b i t o r a n h y d r a z y w g l a n o w e j , car bonic anhydrase inhibitor): lek, k t r y z m n i e j s z a t w o r z e n i e cieczy w o d n i s t e j p r z e z ciao r z s k o w e w leczeniu jaskry. Chalazion (gradwka): przewleky zapalny ziarniniak powstajcy na skutek zatrzymania wydzieliny z gruczow Meiboma. Chemosis: obrzk spojwki. C i a k a g w i e d z i s t e w ciele s z k l i s t y m (astero id hyalosis): n a g r o m a d z e n i e cholesterolu/wapnia w ciele s z k l i s t y m , p a t r z Synchysis scintillans. Descemetocoele (przepuklina rogwki): uwypuklenie bony Descemeta przez gboki u b y t e k z r b u r o g w k i w s k u t e k u r a z u lub g b o kiego wrzodu rogwki. Distichiasis (dwurzdowo rzs): wosy ro snce z gruczow Meiboma. D o e k (faseta): z a g b i e n i e w r o g w c e p o k r y te nabonkiem przednim rogwki, widoczne po owrzodzeniu rogwki z ubytkiem zrbu. Ectropion (wywinicie powiek): wywinicie p o w i e k , n a j c z c i e j u p s w r a s o l b r z y m i c h , ta k i c h j a k b e r n a r d y n , c h o w c h o w , itd. C z s t o p a

cjenci m a j przewleke zapalenie rogwki na skutek nadmiernej ekspozycji. Efekt Tyndalla w przedniej k o m o r z e oka: r o z p r a s z a n i e cienkiej w i z k i w i a t a p r z y p r z e chodzeniu przez przedni komor, spowodowa ne w z r o s t e m z a w a r t o c i b i a e k w c i e c z y w o d n i stej. O b j a w uveitis. M o e b y d z i e l o n e n a s t o p nie o d 1 d o 4 . Egzenteracja (wypatroszenie): chirurgiczne u s u n i c i e gaki ocznej i s t r u k t u r z e w n t r z g a k o wych. Wskazaniem jest zakaenie oka i tkanek o c z o d o u i/lub n o w o t w r z p r z e r z u t a m i . Enophthalmus: oczodou. E n t r o p i o n ( p o d w i n i c i e p o w i e k ) : najczciej d o t y c z y trzeciej p o w i e k i , c z s t o z w i z a n e z n i e p r a w i d o w y m w z r o s t e m rzs (trichiasis). Enukleacja: ocznej. E R G (elektroretinografia): elekrofizjologiczna m e t o d a p o m i a r u reakcji s i a t k w k i n a w i a t o . Ewisceracja: chirurgiczne usunicie zawarto ci o c z o d o u z w s z c z e p i e n i e m , w w i e l u p r z y padkach, silikonowej protezy. Exophthalmus (wytrzeszcz gaek ocznych): wypadnicie gaki ocznej z oczodou. Czste u ras b r a c h y c e f a l i c z n y c h . Fakolityczne zapalenie jagodwki spowo d o w a n e s o c z e w k ( L I U , lens-induced uveitis): uveitis s p o w o d o w a n e w y d o o s t a n i e m si b i a e k soczewki do komory przedniej. chirurgiczne usunicie gaki cofnicie gaki ocznej do

Sownik okulistyczny G l a u c o m a (jaskra): z w i k s z o n e cinienie rd g a k o w e . C z s t o o b j a w i a sie r o z s z e r z o n r e n i c, b r a k i e m reakcji zrenicv na wiato, o b r z k i e m rogwki i mozliwvmi pkniciami w bonie Des c e m e t a (prki H a a b a i . Gonioskopia: badanie optvczne kta tczwkowo-rogwkowego za pomoc goniosoczewki w celu p o w i k s z e n i a . Grudkowe zapalenie spojwek: zapalenie s p o j w e k o etiologii w i r u s o w e j . H o r d e o l u m (jczmie): j c z m i e z e w n t r z n y w y n i k a z r o p n e g o zakaenia gruczou o j o w e g o w z d u krawdzi powieki. W e w n t r z n y - z ostre g o r o p n e g o z a k a e n i a gruczou M e i b o m a . H y p h a e m a (krwotok do przedniej komory oka): n a g r o m a d z e n i e czerwonych ciaek krwi ub krwi w przedniej komorze oka. Przewanie z w i z a n e z k o a g u l o p a t i , uveitis, n a d c i n i e n i e m u k o t w l u b u r a z e m gaki o c z n e j . Hypopyon: nagromadzenie ropy w przedniej k o m o r z e oka. Ropa najczciej opada na dno, wypeniajc dolny kt przedniej komory. I r i d o d o n e s i s : drenie t c z w k i przy p o r u s z a niu okiem (przez badajcego). Zwizane ze zwichniciem soczewki. Katarakta (zama): zmtnienie soczewki. Na ley je odrni od stwardnienia jdra soczewki. Lagophthalmus (niedomykalno powiek): p o w i e k i nie przylegaj przy p r b i e ich z a m k n i cia. B a d a n i e p r z e z d o t y k b o c z n e g o k t a o k a . r o d k o w a cz r o g w k i p o d c z a s s n u m o e u l e g a ekspozycji i dlatego w y s y c h a . C z s t o w a d z i e t o w a r z y s z y w r z d r o g w k i w czci r o d k o w e j . L i m b u s (rbek r o g w k i ) : p o c z e n i e r o g w ki z t w a r d w k . Limfocytarne/pazmocytarne zapalenie spo j w e k : z a p a l e n i e s p o j w e k czsto t o w a r z y s z c e u s z c z c e , w ktrej g r u d k i c h o n n e n a d a j g r u d k o w y w y g l d lub, w a g o d n i e j s z y c h p r z y p a d kach, uoglnione zaczerwienienie spojwki. Meibomianitis: zapalenie gruczow Meibo ma powodujce jakociowe zaburzenia produk cji ez i z w i k s z o n e p a r o w a n i e e z . M i o s i s : z w e n i e renicy, s p o t y k a n e w z a p a leniu bony naczyniowej i zespole H o m e r a . Mydriasis: rozszerzenie renicy. Czsto w y stpuje p r z y j a s k r z e lub u n e r w o w y c h z w i e r z t , szczeglnie u kotw.

89

Osad na rogwce: nagromadzenie komrek n a tylnej p o w i e r z c h n i r o g w k i , p r z e w a n i e z w i z a n y z zapaleniem tczwki lub zapale n i e m t c z w k i i ciaa r z s k o w e g o . Ostro: z d o l n o w y r a n e g o w i d z e n i a szcze gw obiektu. Pannus (uszczka): patrz Przewleke po wierzchowne zapalenie rogwki. Paracenteza: pobieranie prbki cieczy wodni stej z p r z e d n i e j k o m o r y za p o m o c igy. Swiatowstrt: nieprawidowa reakcja lub strach p r z e d wiatem. C z s t o z w i z a n e z uveitis. Plasmoma: patrz Grudkowe zapalenie spo jwek. P o s t p u j c y z a n i k s i a t k w k i ( P R A , progres sive retinal atrophy): w r o d z o n a , p o s t p u j c a le pota wystpujca u wielu ras p s w i u k o t w abisyskich. Rozpoznanie na podstawie ERG. W of t a l m o s k o p i e w i d o c z n e s n a c z y n i a s i a t k w ki, a s i a t k w k a ma z w i k s z o n y o d b l a s k . Prki Haaba: pknicia w bonie Descemeta w w y n i k u r o z c i g n i c i a gaki o c z n e j , p o w o d u jce przenikanie cieczy wodnistej do zrbu ro g w k i . Patrz G l a u c o m a (jaskra). P r o p t o s i s : w y p a d n i c i e gaki ocznej p o z a p o w i e k i (patrz W y t r z e s z c z g a e k o c z n y c h ) . Przewleke powierzchowne zapalenie ro g w k i (uszczka): p o w i e r z c h o w n e , g w n i e limfocytarne zapalenie rogwki spotykane w r nych postaciach u psw, takich jak owczarek n i e m i e c k i i collie. Ptosis: o p a d n i c i e p o w i e k i . P r z e w a n i e j a k o objaw deficytw neurologicznych, takich jak ze sp H o m e r a lub poraenie n e r w u twarzowego, m o e b y t a k e o b e c n y p r z y z a p a d n i c i u gaki ocznej. Rogwka: przezroczysta przednia cz oka c z c a si z t w a r d w k w r b k u . R z s y e k t o p o w e : w o s y r o s n c e z miejsc, k t re powinny by pozbawione wosw. Przewa nie na p o w i e k o w e j czci s p o j w k i i w y w o d z ce si z g r u c z o w M e i b o m a , s k d w y w o d z si cebulki wosowe. SARD (sudden acquired retinal degeneration): lepota c h a r a k t e r y z u j c a si n a g y m p o c z t k i e m i paskim elektroretinogramem, przyczyna nie znana.

90

Sownik okulistyczny Tarsorafia: z s z y c i e k r a w d z i p o w i e k s z w a m i , najczciej p o z i o m y m s z w e m m a t e r a c o w y m lub poziomym szwem Lemberta. Trichiasis (nieprawidowy wzrost rzs): w o sy lub rzsy dotykaj gaki ocznej i p o w o d u j dranienie rogwki. U v e a (bona naczyniowa, j a g o d w k a ) : t c z w k a , ciao r z s k o w e i n a c z y n i w k a . P r z e d n i a b o n a n a c z y n i o w a : t c z w k a i ciao r z s k o we. Tylna bona naczyniowa: naczyniwka. V K H (zesp Vogta-Koyanagiego-Harady): wrodzona choroba autoimmunologiczna, w kt rej m e l a n i n a t r a k t o w a n a j e s t j a k o a n t y g e n . J e s t fagocytowana, dlatego powoduje zapalenie bo ny n a c z y n i o w e j , s i w i e n i e i b i e l a c t w o z d e p i g mentacj struktur okoogakowych i innych. Z a c z e r w i e n i e n i e ciaa r z s k o w e g o : r o z s i a n e , rowo-czerwone zabarwienie otaczajcej ro gwki jako skutek nastrzykania gazi przed n i c h ttnic r z s k o w y c h , w p r z e b i e g u cyclitis, iri docyclitis l u b w g b o k i m keratitis. Zesp Homera: denerwacja sympatyczna oka powodujca zwenie renicy, opadnicie p o w i e k i i z a p a d n i c i e gaki o c z n e j .

Sklepienie (spojwki): cz spojwki, ktra c z y s p o j w k gaki z e s p o j w k p o w i e k i k t r a n i e p r z y c z e p i a sie d o p o w i e k ani d o g a k i ocznej. Znacznie gbsze u psa ni u czowieka, dlatego pobranie komrek na badania cytolo giczne m o e by trudne. Staphyloma (garbiak): uwypuklenie lub wypadnicie rogwki lub twardwki, przewa nie zawierajce przylegajc tkank naczy niwki. Stwardnienie jdra: naturalny proces starzenia soczewki p o w o d u j c y stwardnienie jdra soczew ki (wzrost w k i e n soczewki trwa cae ycie). Suche zapalenie rogwki i spojwki (KSC, keratoconjunctivitis sicca): z m n i e j s z o n a i l o c i o w a produkcja ez powodujca zmiany patologiczne rogwki i spojwki. S y n c h y s i s scintillans ( r o z p y w s k r z c y ciaa s z k l i s t e g o ) : u p y n n i a n i e ciaa s z k l i s t e g o , n a l e y o d r n i od ciaek g w i a d z i s t y c h w ciele szkli s t y m (asteroid hyalosis). Jeli p o t r z s a m y g o w zwierzcia, widoczne s jasne punkty spadajce w d. W c i a k a c h g w i e d z i s t y c h w ciele szkli s t y m b i a y o s a d m i e s z a si z c i a e m s z k l i s t y m i tylko w i b r u j e p o d c z a s p o t r z s a n i a . S y n e c h i a e (zrosty: p r z e d n i e , t y l n e ) : p r z y l e g a nie tczwki do rogwki lub torebki przedniej soczewki.

Dodatek C (opracowa T. Evans)

Midzynarodowy spis lekw

Substancja czynna Acetazolamid Acyklowir Alkohol poliwinylowy Amikacyna Antazolina

Nazwa preparatu Diuramid Cusiviral Zovirax Lacrimal Biodacyna Ophtalmicum Alergoftal Oftophenazol Spersallerg Atropinum sulfuricum 1% Quinax Betabion Betoptic Betoptic S Optibetol 0,5% Garasone Lumigan Alphagan Azopt Cusi Chloramphenicol Detreomycyna Detreomycyna Adsorbonac Optimmune Ciloxan Proxacin Dexamethason 0,1% Dexamytrex Dexamytrex Tiacil Maxitrol Maxitrol Tobradex Comeregel Betadrin Naclof Difadol Calcium Dobesilate

Posta 0,25 g tabl. 3% ma 3% ma 1,4% krople 0,3% krople krople krople krople 1 % krople 0,015% krople 0,5% krople 0,5% krople 0,25% zawiesina 0,5% krople ma 0,03% krople 0,2% krople krople 1 % ma 1 % ma 2% ma 5% krople ma 0,3% krople 0,3% krople 0,1% zawiesina krople ma krople ma zawiesina krople el krople 0,1% krople 0,1% krople 0,25 g tabl.

Producent Polfarma Alcon GlaxoSmithKline Polfa Warszawa Bioton Alcon Polfa Warszawa Polfa Warszawa Polfa Warszawa Alcon Bioton Alcon Alcon Polfa Warszawa Schering-Plough Allegran Allergan Alcon Alcon Chema - Elektromet Chema - Elektromet Alcon Schering-Plough Alcon Polfa Warszawa Polfa Warszawa Dr Mann Pharma Dr Mann Pharma Virbac Alcon Alcon Alcon Dr Mann Pharma Polfa Warszawa Novartis Polfa Warszawa Hasco-Lek

Dziaanie IA W W sztuczne zy AH H H PL przeciwzamowe SL SL SL SL SP PGF SM IA A+/A+/A+/osmotyczne V przeciwzapalne C+/SP SP SP VSP SP SP SP regenerujce nabonek H NSP NSP uszczelniajce naczynia

Atropina Azapentacen Betaksolol

Betametazon Bimatoprost Brymonidyna Brynzolamid Chloramfenikol

Chlorek sodu Cyklosporyna A Cyprofloksacyna Deksametazon

c+/-

Dekspantenol Difenhydramina Diklofenak Dobesylan wapnia

92

Midzynarodowy spis lekw Nazwa preparatu Trusopt Cosopt Emadine Cusi Erythromycin Neosynephrin-POS Paski fluoresceinowe Bio-Glo Paski fluoresceinowe Soft-Glo Cortineff Dicortineff Dicortineff Dicortineff - Vet Flarex Flucon Garasone Gentamicin 0,3% - Vet Gentamicin Gentamicin 0,3% Gentamytrex Tiacil Deksamytrex Dicortineff Dicortineff Dicortineff - Vet Artelac Artelac Edo CL Sicca Dacrolux Tears Naturale Free Tears Naturale II Vidisept Atecortin Oxycort A Neo-Cortef 1,5% Systane Indocollyre 0,1% Vitreolent Miostat Posta 2% krople krople 0,05% krople 0,5% ma 10% krople Producent Dziaanie

Substancja czynna Dorzolamid Emedastyna Erytromycyna Fenylefryna Fluoresceina

Merck & Co IA Merck & Co IA Al eon H Alcon A+ Ursapharm SM Rose Stone Enterprises D Rose Stone Enterprises D SP SP SP SP SP SP A+ VA+ A+ A+ A+ VA+ A+ A+ A+ VA+ sztuczne zy sztuczne zy sztuczne zy sztuczne zy sztuczne zy sztuczne zy sztuczne zy SP SP SP sztuczne zy NSP przeciwzamowe PM sztuczne zy H przeciwalergiczne przeciwalergiczne przeciwalergiczne przeciwalergiczne przeciwalergiczne przeciwalergiczne regenerujce nabonek, sztuczni zy regenerujce nabonek, sztuczne zy regenerujce nabonek, sztuczne zy sztuczne zy sztuczne zy

Fluorohydrokortyzon

Fluorometolon Gentamycyna

Gramicydyna

Hipromeloza

Hydrokortyzon

Hydroksypropyloguar Indometacyna Jod Karbachol

Karbomer Oftagel Ketotifen Zaditen Kromoglikan disodowy Cromohexal Cromosol Cusicrom Lecrolyn Polcrom Vividrin Kwas poliakrylowy Vidisic

0,1% ma ma zawiesina zawiesina 0,1% zawiesina 0,1% zawiesina ma krople 0,3% ma 0,3% krople 0,5% krople krople krople i ma zawiesina ma zawiesina 0,32% krople 0,32% krople 0,3% krople krople krople krople krople zawiesina ma krople krople 0,1% krople krople 0,01% iniekcje wewntrzgakowe el 0,05% krople 2% krople 2% krople 4% krople 2% krople 2% krople 2% krople el

Jelfa Jelfa Polfa Warszawa Polfa Warszawa Alcon Alcon Schering-Plough Polfa Warszawa Jelfa Polfa Warszawa Dr Mann Pharma Virbac Dr Mann Pharma Polfa Warszawa Jelfa Polfa Warszawa Dr Manna Pharma Dr Mann Pharma Pharm Supply Alcon Alcon Alcon Dr Mann Pharma Jelfa Jelfa Laboratories Cusi Alcon Dr Mann Pharma Pharm Supply Alcon Santen Novartis Ophtalmies Hexal AG ICN Polfa Rzeszw Alcon Santen Polfa Warszawa Dr Mann Pharma Dr Mann Pharma

Vidisic EDO MP

el

Dr Mann Pharma

Corneregel

el

Dr Mann Pharma

Kwas hialuronowy

Biolan Hyabak

0,15% krople 0,15% krople

Pharm Supply Pharm Supply

Midzynarodowy spis lekw Substancja czynna Nazwa preparatu Hylo-Comod Laservis Vismed Xalatan Xalacom Oftaquix Histimet Lignocainum Hydrochloricum 2% Allomide Okacin Betamann Betamann Normoglaucon Oftophenazol Betadrin Alergoftal Cincol Mibalin Oculosan Tilavist Neomycinum Dicortineff - Vet Bivacyn Bivacyn Dicortineff Dicortineff Maxitrol Maxitrol Neo-Cortef 1,5% Chibroxin Floxal Floxal Novestin Atecortin Oxycort A Isopto-Carpine Isopto-Carpine Pilocarpinum 2% Fotil Fotil Forte Normoglaucon Catalin Atecortin Maxitrol Maxitrol Filmabak Oculotect Fluid Oculotect Fluid Sine Vidisept Prednisolonum 0,5% Sulfanizolon Alcaine Oculotect Gel VitA-POS Sulfacetamid Sulfacetamidum Posta krople 0,25% krople 0,18% krople 0,005% krople krople 0,5% krople 0,05% krople 2% roztwr Producent Ursapharm Pharm Supply Pharm Supply Pharmacia Co Pharmacia Co Santen Krka Polfa Warszawa Dziaanie sztuczne zy sztuczne zy sztuczne zy PGF PGF C+/H Z

93

Latanoprost Lewofloksacyna Lewokabastyna Lignokaina Lodoksamid Lomefloksacyna Metypranolol

Nafazolina

Nedokromil Neomycyna

Norfloksacyna Ofloksacyna Oksybuprokaina Oksytetracyklina Pilokarpina

Pirenoksyna Polimyksyna B

Poliwidon

Prednizolon Proksymetakaina Retinol

0,1% krople Alcon 3% krople Novartis Ophtalmies 0,1% krople Dr Mann Pharma 0,3% krople Dr Mann Pharma Dr Mann Pharma krople krople Polfa Warszawa krople Polfa Warszawa Alcon krople Polfa Warszawa krople krople Polfa Warszawa Novartis Ophtalmies krople 2% krople Aventis Pharma 0,5% ma Jelfa zawiesina Polfa Warszawa Lek Pharmaceuticals ma proszek do przyg. Lek Pharmaceuticals kropli + rozpuszczalnik ma Jelfa zawiesina Polfa Warszawa Alcon ma zawiesina Alcon krople Laboratories Cusi 0,3% krople Pharm Supply 0,3% krople Dr Mann Pharma 0,3% ma Dr Mann Pharma 0,4% krople Novartis Ophtalmies zawiesina Jelfa ma Jelfa Alcon 1 % krople 2% krople Alcon 2% krople Polfa Warszawa krople Santen Santen krople krople Dr Mann Pharma krople Senju zawiesina Jelfa Alcon zawiesina ma Alcon 2% krople Pharm Supply Novartis Ophtalmies krople krople Novartis Ophtalmies Dr Mann Pharma krople 0,5% zawiesina Polfa Warszawa krople Polfa Warszawa 0,5% krople Alcon el Novartis Ophtalmies ma 10% krople Ursapharm Polpharma

przeciwalergiczne C+lSL SL SL SM SM SM SM SM SM przeciwalergiczne AVAAAAAAAVAC+/C+/C+/A+/A+/PM PM PM PM PM PM przeciwzamowe AAAsztuczne zy sztuczne zy sztuczne zy sztuczne zy SP SP Z regenerujce rogwk regenerujce rogwk C+/-

94

Midzynarodowy spis lekw Nazwa preparatu Posta Producent Polfa Warszawa Polfa Warszawa Dr Mann Pharma Polfarma Pfizer Novartis Ophtalmies Alcon Alcon Polfa Warszawa Alcon Alcon Alcon Ursapharm Polfa Warszawa Polfa Warszawa Alcon Alcon Novartis Ophtalmies Santen Santen Polfarma Polfarma Ursapharm Ursapharm Hexal AG Hexal AG Hexal AG Ursapharm Ursapharm Merck & Co Merck & Co Merck & Co Merck & Co Merck & Co Santen Santen Pharmacia Corporation ICN Polfa Rzeszw Dziaanie C+/C+/SM SM SM SM AAAAPGF PGF uszczelniajce naczynia PL PL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL regenerujce rogwk

Substancja czynna

Tetryzolina

Tobramycyna

Trawoprost Trokserutyna Tropi kam id Tymolol

Sulfacetamidum 10% H-E-C krople Sulfanizolon krople Berberil 0,05% krople Starazolin 0,05% krople 0,05% krople Visine Spersallerg krople Tobrex 0,3% krople Tobrex 0,3% ma 0,3% krople Tobrosopt Tobradex krople Travatan 0,004% krople Duotrav krople Posorutin 0,005% krople Tropicamidum 0,5% Tropicamidum 1 % Cusimolol Duotrav Nyolol 0,1% Gel Oftan Timolol Oftan Timolol Oftensin Oftensin Timo-Comod 0,25% Timo-Comod 0,5% Timohexal 0,1% Timohexal 0,25% Timohexal 0,5% Timolol-POS 0,25% Timolol-POS 0,5% Timoptic 0,25 % Timoptic 0,5% Timoptic-XE 0,25% Timoptic-XE 0,5% Cosopt Fotil Fotil Forte Xalacom Solcoseryl 0,5% krople 1 % krople 0,5% krople krople 0,1% el 0,25% krople 0,5% krople 0,25% krople 0,5% krople 0,25% krople 0,5% krople 0,1% krople 0,25% krople 0,5% krople 0,25% krople 0,5% krople 0,25% krople 0,5% krople 0,25% krople 0,5% krople krople krople krople krople el

Wycig z krwi

V A C +

H NSP SP SM -

lek weterynaryjny antybiotyk chemoterapeutyk dziaanie na bakterie Gram+ dziaanie na bakterie Gramdziaanie przeciwhistaminowe lek niesteroidowy przeciwzapalny lek steroidowy dziaanie sympatykomimetyczne

PM W IA SL PL PGF Z D

dziaanie parasympatykomimetyczne dziaanie przeciwwirusowe inhibitor anhydrazy wglanowej dziaanie sympatykolityczne dziaanie parasympatykolityczne analog prostaglandyny PGF 2alfa dziaanie miejscowo znieczulajce barwnik diagnostyczny

Midzynarodowy spis lekw Oglne instrukcje podawania l e k w N a l e y p o d a w a tylko j e d n k r o p l d o k a d e g o oka. Z a w s z e poczeka m i n i m u m 5 min. m i d z y p o d a n i e m miejscowym do tego samego oka r nych lekw, w przeciwnym wypadku odru c h o w e z a w i e n i e m o e z m y r o d e k . Jeli t o m o liwe, przytrzyma gow zwierzcia zgit do t y u p r z e z m i n u t p o p o d a n i u l e k u , a b y lepiej w c h o n si d o t k a n e k o k a , z a n i m spynie p r z e wodem nosowo-zowym. D a w k i i n i e k c j i d o ciaa s z k l i s t e g o a n t y b i o t y k w w l e c z e n i u enophthalmitis. P r z y iniekcji d o ciaa s z k l i s t e g o n i e z m i e r n i e w a ne jest aby nie uszkodzi soczewki, co dopro wadzi do zapalenia. Leki, ktre nie s dostpne w d a n y m kraju, mona otrzyma przez IDIS (www.idis.co.uk). Dobre miejscowe roztwory antybiotykw 0 nasilonym dziaaniu do stosowania u koni mona sporzdzi w nastpujcy sposb: Nebcyna (tobramycyna) 4 czci 40 mg/1 ml: 160 mg/4 ml Zynacef (cefuroksym) 250 mg rozpuszczone w 3 ml sterylnej wody: 250 mg/3 ml Osocze (z krwi pobranej od konia) 5 ml Roztwr zawiera 1,3% cefuroksymu + inhibitor Jeli osocze pobiera si dziaanie antykolagenazy roztwr. tobramycyny + 2,1% kolagenozy z osocza. na EDTA, dodatkowe z EDTA wzmocni

95

Roztwr naley przechowywa w lodwce 1 zuy do 48 godz., po upywie tego czasu naley sporzdzi nowy.

96

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt

Imi [i.d.] Gatunek Wiek/pe Wywiad

soczewka/przednia komora

1. Intensywne zaczerwienienie spojwki zwizane z owrzodzeniem rogwki u psa mieszaca po wypadku komunikacyjnym Najwaniejsza jest ocena caego oka, poniewa uraz tpy powoduje cikie urazy wewntrzgakowe. Wrzd powinien wygoi si w czasie od 7 do 10 dni, ale rwnoczenie powinno si podawa antybiotyki i leki przeciwzapalne (miejscowo niesteroidowe leki, takie jak ketorolak). Naley zwrci uwag, e obrzk spojwek moe uniemoliwia zamknicie powiek, co moe utrudni szybkie gojenie wrzodu i dlatego radzi si, aby stosowa leki chronice powierzchni, takie jak el ze sztucznymi zami lub preparaty z kwasem hialuronowym. Jeli gojenie opnia si, naley mechanicznie usun martwy nabonek, aby je przyspieszy. 2. Zapalenie spojwek wywoane przez chlamydie u domowego kota krtkowosego Zapalenie spojwek u kota czsto powoduj chlamydie (obecna nazwa brzmi Chlamydophila felis) lub herpeswirusem kocim. Test PCR moe by przydatny w rozpoznaniu ze wzgldu na trudno izolacji. Taszym rozwizaniem jest leczenie kota miejscowo chlortetracyklin (aureomycyna). Pozytywna odpowied na terapi wyranie wskazuje, e chlamydia jest odpowiedzialna za zapalenie, natomiast odpowied negatywna wskazuje, e naley zastosowa miejscowo leki przeciwwirusowe, takie jaktrifluorotymidyna lub acyklowir. 3. Uveitis z rop w przedniej komorze oka u Jack Russel teriera Oko z gbokim hypopyon, jak w tym przypadku, wymaga intensywnej terapii miejscowej z octanem prednisolonu, ktry stosuje si raz dziennie. Wczeniej naley jednak wykona pene badanie okulistyczne i profil hematologiczny: czsto bowiem zmiany zapalne rdgakowe s objawem choniaka lub biaaczki.

4. Ostra
spaniela

jaskra z blem,

lepot,

nastrzykaniem

n a d t w a r d w k i i o b r z k i e m rogwki u walijskiego Springer

W tym przypadku pomiar cinienia rdgakowego jest wany, ale nawet bez niego naley podejrzewa wysokie cinienie rdgakowe. Zastosowanie mannitolu w ostrej fazie jest cenne, poniewa miejscowo dziaajce leki przeciwjaskrowe, takie jak dorzolamid, beta-agonista timoptol lub pilokarpina, nie zredukuj cinienia szybko lub wystarczajco, aby unikn trwaej lepoty.

5. Zapalenie twardwki z intensywnym zaczerwienieniem oka i grudkami twardwki u rotweilera Takie intensywne zapalenie twardwki wymaga zarwno miejscowego podania steroidw, jak i oglnie prenisolonu powyej 1 mg/kg. W niektrych cikich przypadkach cenna moe by azatiopryna.

6. Wypadnicie gaki ocznej u pekiczyka (udostpnione dziki uprzejmoci dr S.M. Crispin) Powinno poda si steroidy z du czstotliwoci w celu redukcji obrzku okoogakowego i podtrzyma nawilenie gaki ocznej za pomoc mokrego gazika lub duej iloci substytutw ez w elu. Naley wykona kantotomi boczn, aby uatwi repozycj gaki ocznej, nastpnie tarsorafi, ktr pozostawia si na 2 tyg.

7. Perforacja gaki ocznej z uszkodzeniem rogwki, tczwki i prawdopodobnie soczewki Jest wiele spraw, na ktre naley zwrci uwag. Utrata cieczy wodnistej po usuniciu ciaa obcego spowoduje cikie zapalenie. Mona spodziewa si zakaenia rdgakowego. Nadal istnieje moliwo uszkodzenia soczewki; pknicie torebki soczewki z wydostaniem si kory do przedniej komory spowoduje cikie uveitis z postpujc jaskr w wikszoci przypadkw. Usunicie soczewki jest jedynym sposobem leczenia, aby zapobiec ponownemu pojawieniu si zmian.

8. Ostre suche zapalenie rogwki i spojwek po oglnym podaniu sulfasalazyny Kluczowe w tym przypadku jest zaczerwienienie oka, ktre jest skutkiem ostrego cakowitego wysuszenia powierzchni. Test Schirmera potwierdzi to w cigu minuty, ale musi istnie podejrzenie, aby go wykona. Wymaga si leczenia sztucznymi zami i miejscowo cyklosporyn, chocia w wielu przypadkach leczenie nie jest skuteczne.

9. Przewleke suche zapalenie rogwki i spojwek przy barwnikowym zapaleniu rogwki Nagym przypadkiem bdzie bardziej przewleke suche zapalenie rogwki i spojwek. Barwnikowe zapalenie rogwki moe spowodowa zakcenie widzenia, przypominajce nag lepot z owrzodzeniem rogwki. Towarzyszy ono zapaleniu, kiedy powierzchnia oka nie jest nawilana.

10. Gboki wrzd rogwki z brakiem obrzku zrbu w rodku, ktry uwidacznia si biaym wygldem rogwki Ten rodzaj wrzodu zalicza si do ostrych nagych przypadkw. Naley zwrci uwag na obrzk rogwki, ktry powoduje jej biay wygld, z wyjtkiem rodkowej czci wrzodu. Uszkodzenie rogwki jest tak znaczne, e pozostaje may obszar zrbu, w ktrym moliwy jest obrzk lub gromadzenie wody. Istnieje, grone w skutkach, zagroenie pknicia ciany rogwki, dlatego konieczne jest szybkie wykonanie uszypuowanego przeszczepu spojwki.

11. Descetocoele u West Highland White teriera Obecno uwypuklenia w centrum wrzodu wiadczy o jego pogbianiu si na du gboko rogwki. W tym przypadku uszypuowany przeszczep spojwki nie wystarczy i moe by konieczny przeszczep rogwkowo-twardwkowy, aby utrzyma cigo rogwki.

12. Topniejcy wrzd wywoany przez Pseudomonas u kuca szetlandzkiego Ten ostry nagy przypadek wynika z aktywnoci metaloprotein (kolagenaz i gelatynaz) pochodzcych zarwno od Pseudomonas zakaajcych rogwk, jak i neutrofili przywoanych do ich zniszczenia. Dlatego wymaga si czstego podawania waciwego antybiotyku (miejscowo polimyksyna/bacytracyna lub miejscowo fluorochinolony) i antykolagenazy, takiej jak EDTA, acetylocystelna i alfa 2 makroglobuliny antyproteazy w osoczu.

13. Osady na nabonku tylnym rogwki w zapaleniu jagodwki u kota widoczne w wizce lampy szczelinowej Objawy uveitis w jednym oku wymagaj badania przedniego i tylnego odcinka drugiego oka w celu wykrycia podobnej patologii. Serologia w kierunku zakanego zapalenia otrzewnej (FIR feline infections peritonitis), wirusa niedoboru immunologicznego (FIV), wirusa biaaczki (FeLV, feline leukemia virus) i toksoplazmozy moe by cenna, ale leczenie polega na miejscowym podawaniu steroidw z wyjtkiem ostatniego, w ktrym aplikuje si klindamycyn.

14. Zwichnicie soczewki do przodu z widocznym rwnikiem soczewki przy odbiciu wiata Usunicie soczewki jest jedynym rozwizaniem, chocia miejscowe leczenie przeciwjaskrowe moe znie wysokie cinienie rdgakowe przed wykonaniem operacji. Inn wan cech, na ktr naley zwrci uwag przed operacj, jest stan drugiego oka - nadwichnit soczewk mona profilaktycznie usun podczas tego samego znieczulenia.

15. Retinopatia nadcinieniowa u kota z duym odwarstwieniem siatkwki Objawy retinopatii nadcinieniowej, takie jak due odwarstwienie, krwotoki rdsiatkwkowe lub naczyniowe oraz nieprawidowoci naczy siatkwki, wymagaj pomiaru cinienia krwi. Nawet bez niego powysze objawy mog wystarczy do ostronego wdroenia terapii amlodypin w dawce 0,625 mg dziennie.

16. Krwotoczne zapalenie nerwu wzrokowego i zapalenie naczy siatkwki u jamnika Zapalenie nerwu wzrokowego powodujce utrat wzroku wymaga nagego leczenia steroidami, podawanymi parenteralnie w dawce 1 mg/kg. Mimo to choroba rokuje niepomylnie. Naley ponadto wzi pod uwag zakaenia, takie jak noswka i grzybica lub zakaenie hketsjami, i przeprowadzi szczegowy wywiad na temat dalekich podry, jak rwnie wykona peny profil hematologiczny i biochemiczny.

Bibliografia

(opracowa T. Evans)

A C V O ( 1 9 9 6 ) . Ocular disorders presumed to be in herited in purebred dogs, G e n e t i c s C o m m i t t e e of the A m e r i c a n C o l l e g e o f V e t e r i n a r y O p h t h a l mologists. B a r n e t t , A. (1990). Color ophthalmology. Wolfe. atlas of veterinary

D o l o w y , W . C . (1987). A safe, simple treatment f o r f o l l i c u l a r c o n j u n c t i v i t i s . Vet Med, 7 9 0 792. Eisner, G. (1990). Eye Surgery. Springer-Verlag, N e w York. F e e n s t r a , R . P . G . a n d Tseng, S . C . G . ( 1 9 9 2 ) . W h a t is actually s t a i n e d by R o s e B e n g a l ? Arch Oph thalmol, 110, 9 8 4 - 9 9 3 . F i s c h e r , C . A . (1995). O c u l a r F e l i n e H e r p e s v i r u s . A ten step a p p r o a c h to client c o m m u n i c a t i o n s . Veterinary Forum, 4 8 - 5 0 . F r i e d e n w a l d , J.S. ( 1 9 5 7 ) . T o n o m e t e r calibration. Trans Am Acad Ophthal Otol, 6 1 , 1 0 8 - 1 2 3 . Frhauf, B., O h n e s o r g e , B., D e e g e n E. a n d B o e v , M. (1998). Surgical m a n a g e m e n t of equine re c u r r e n t uveitis w i t h single port p a r s p l a n a vit rectomy, Vet Ophthalmol, 2,137-152. G a i d d o n , K , K a s w a n , R.L., H i r s h , S . G . ( 1 9 9 6 ) Radial keratotomy and third eyelid flap: Re sults of a n o v e l a p p r o a c h to t r e a t m e n t of n o n progressive stromal ulcers and defectsamong d o g s a n d cats. Veterinary and Comparative Oph thalmology 6, 2 1 8 - 2 1 9 . Gelatt, K . N . (1978). Veterinary ophthalmic pharma cology and therapeutics. VM P u b l i s h i n g I n c , Bonner Springs, Kansas. Gelatt, K.N. (1979). A m o d i f i e d s u b p a l p e b r a l sys t e m f o r t h e h o r s e . / Eq Med Surg, 3, 1 4 1 - 1 4 3 . Gelatt, K . N . ( 1 9 9 9 ) . Veterinary ophthalmology. 3 r d edn. Lippincott, Williams and Wilkins. Gerding, P A . and K a k o m a , I. (1990). Microbio l o g y o f the c a n i n e a n d feline eye. V e t e r i n a r y

Barnett, K.C., Crispin, S.M., M a t t h e w s , A . a n d L a v a c h , D. ( 1 9 9 5 ) . Color atlas and text of equine ophthalmology. Mosby-Wolfe. Bodey, A.R. and Michell, A.R. (1996). Epidemio logical s t u d y o f b l o o d p r e s s u r e i n d o m e s t i c d o g s . / Small Anim Pract, 37, 1 1 6 - 1 2 5 . B o d e y , A.R., Y o u n g , L.E., B a r t h r a m , D . H . et al. ( 1 9 9 4 ) . A c o m p a r i s o n of direct a n d i n d i r e c t (oscillometric) m e a s u r e m e n t s of arterial b l o o d p r e s s u r e i n a n a e s t h e t i s e d d o g s , u s i n g tail a n d l i m b cuffs. Res Vet Sei, 57, 2 6 5 - 2 6 9 . B r o o k s , D . E . , A n d r e w , S . E . , B i r o s , D . J . e t al. ( 2 0 0 0 ) . U l c e r a t i v e Keratitis c a u s e d b y b e t a h e molytic Streptococcus equi in 11 horses. Veterinary Ophthalmology 3,121-126. C h a m b e r s , E.D. a n d Slatter, D . H . (1984). C r y o t h e r a p y (N2O) of c a n i n e distichiasis a n d trichiasis: a n e x p e r i m e n t a l a n d clinical report. / Small Anim Pract, 2 5 , 6 4 7 - 6 5 9 . C h a u v k i n , M.J., L a p p i n , M.R., P o w e l l , C.C. et al. (1994) T o x o p l a s m a g o n d i i specific a n t i b o d i e s in s e r u m a n d a q u e o u s h u m o u r of cats w i t h ex p e r i m e n t a l t o x o p l a s m o s i s . Am J Vet Res 5 5 , 1244-1249. C r i s p i n , S . M . a n d B a r n e t t , K . C . ( 1 9 9 7 ) . Feline ophthalmology. S a u n d e r s . >

98

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt N a s i s s e , M.P., G u y , J.S., Stevens, J . B . et al. (1993). Clinical and laboratory findings in chronic conjunctivitis in cats: 91 cases ( 1 9 8 3 - 1 9 9 1 ) . 7 Am Vet Med Assoc, 2 0 3 ( 6 ) , 8 3 4 - 8 3 7 . N e e r , T . M . (1984). H o r n e r ' s s y n d r o m e : a n a t o m y , d i a g n o s i s a n d c a u s e s . Compendium of Contin uing Education, 6 (6), 7 4 0 - 7 4 6 . O l i v e r o , D . K . , R i i s , R . C . , D u t t o n , R . G . e t al. (1991). Feline lens displacement. A retrospec t i v e a n a l y s i s of 3 4 5 c a s e s . Prog Vet Comp Ophthal, 1, 2 3 9 - 2 4 4 . Peiffer, R.L., Gelatt, K.N. a n d G w i n , R.M. (1977a). Schiotz c a l i b r a t i o n table f o r t h e c a n i n e e y e . Canine Practice, 4 9 - 5 1 . P e i f f e r , R . L . , G e l a t t , K . N . , J e s s e n , C . R . e t al. ( 1 9 7 7 b ) . C a l i b r a t i o n o f the Schiotz t o n o m e t e r for the n o r m a l c a n i n e e y e . } Am Vet Med Assoc, 38(110), 1881-1889. P r i n c e , J.H., D i e s e m , C D . , Eglitis, I a n d R u s k e l l , G . L . (1960). Anatomy and histology of the eye and orbit in domestic animals. C h a r l e s C T h o m a s . Q u i n n , A. ( 2 0 0 0 ) . Corneal diseases in felines: treat ments and comments. P r o c A S V O , A p r i l 2 0 0 0 , p. 17. T o r o n t o . R a m s e y , D.T. a n d Fox, D . B . (1997). S u r g e r y of the orbit. In: Nasisse, M . P . (ed.). Surgical m a n a g e m e n t of o c u l a r d i s e a s e . Veterinary Clinics of North America. 2 7 ( 5 ) , 1 2 1 5 - 1 2 6 4 . R a m s e y , D.T., H a m o r , R . E . a n d G e r d i n g , P A . (1995). Clinical and histological manifesta tions of extraocular polymyositis of dogs. Trans Am Coll Vet Ophthalmol, 26, 37. Schmidt, G.M. (1977). Problem oriented oph t h a l m o l o g y p a r t 4: C o r n e a l u l c e r a t i o n . Mod Vet Pract, 2 5 - 2 8 . Severin, G A . a n d Thrall, M . A . (1981). O c u l a r ex foliative c y t o l o g y . P r o c 5 t h K a n K a l , 1 1 - 1 5 . Smith, P.J. (1999). S u r g e r y of the canine posterior s e g m e n t . In Veterinary Ophthalmology, ed by Gelatt, K.N., Lippencott, Williams a n d Wilkins, London 935-980. S p e i s s , B.M., W a l l i n - H a a k a n s o n , N . ( 1 9 9 9 ) . D i s e a s e s of t h e C a n i n e Orbit. In Veterinary Oph thalmology, e d b y G e l a t t , K . N . , L i p p e n c o t t , Williams and Wilkins, London, 511-534. Spreull, J.S.A. (1966). S y m p o s i u m : T h e C o r n e a l Ulcer I. A n a t o m y a n d p h y s i o l o g y of the cornea of the d o g . 7 Small Anim Pract, 7, 2 5 3 - 2 5 5 . U g o m o r i , S., H a y a s a k a , S . a n d S e t o g a w a , T. (1991). Polymorphonuclear leukocytes and

Clinics of N o r t h A m e r i c a . / Small Anim Pract, 20, n o . 3 , M a y . S a u n d e r s . Grant, R.L. and Acosta, D. (1994). Comparative toxicity of tetracaine, p r o p a r a c a i n e a n d c o c a i n e evaluated with primary cultures of rabbit corneal epithelial cells. Exp Eye Res, 58(4), 4 6 9 478. Helper, L.C. and Magrane, W.G. (1970). Ectopic cilia of t h e c a n i n e e y e l i d . / Small Anim Pract, 11,185-189. H e n i k , R.A., S n y d e r , P.S. a n d V o l k , L . M . (1997). T r e a t m e n t o f s y s t e m i c h y p e r t e n s i o n i n cats w i t h a m l o d i p i n e besylate. J Am Anim Hosp As soc 3 3 ( 3 ) , 2 2 6 - 2 3 4 . K l e i n f e l d , J . a n d Ellis, P.P. ( 1 9 6 6 ) . Effects o f t o p ical anesthetics on g r o w t h of m i c r o o r g a n i s m s . Arch Ophthalmol, 76, 7 1 2 - 7 1 5 . L a v a c h , J . D . ( 1 9 9 0 ) . Large animal ophthalmology. Mosby. L a v a c h , J . D . , Thrall, M . A . , B e n j a m i n , M . M . a n d Severin, G . A . ( 1 9 7 7 ) . C y t o l o g y o f t h e n o r m a l a n d i n f l a m e d c o n j u n c t i v a i n d o g s a n d cats. J Am Vet Med Assoc, 1 7 0 ( 7 ) , 7 2 2 - 7 2 7 . L a w s o n , D . D . ( 1 9 7 3 ) . C a n i n e distichiasis. / Small Anim Pract, 14, 469-478. Martin, C.L. (1999). O c u l a r manifestations of sys t e m i c d i s e a s e . T h e d o g . In: Gelatt, K . N . (ed.). Veterinary ophthalmology, 1401-1448. Lippincott, W i l l i a m s a n d W i l k i n s . Mattson, A., Roberts, S.M. a n d I s h e r w o o d , J . M . E. (1992). Clinical features suggesting hyperadrenocorticism associated with sudden ac quired retinal degeneration s y n d r o m e in a d o g . J Am Anim Hosp Assoc, 2 8 , 1 9 9 - 2 0 2 . Miller, P.E. a n d Pickett, J.P. (1992a). C o m p a r i s o n o f the h u m a n a n d c a n i n e Schiotz t o n o m e t r y conversion tables in clinically n o r m a l dogs. / Am Vet Med Assoc, 2 0 1 ( 7 ) , 1 0 2 1 - 1 0 2 5 . Miller, P.E. a n d Pickett, J.P. (1992b). C o m p a r i s o n o f t h e h u m a n a n d c a n i n e Schiotz t o n o m e t r y conversion tables in clinically normal cats. / Am Vet Med Assoc, 2 0 1 ( 1 ) , 1 0 1 7 - 1 0 2 0 . Miller, W . W . a n d A l b e r t , R . A . ( 1 9 8 8 ) . C a n i n e e n tropion. Compendium of Continuing Education. 10(4), 4 3 1 - 4 3 8 . Nasisse, M.P., Guy, J.S. and Davidson, M . G . (1989). In vitro susceptibility of feline herp e s v i r u s - 1 t o v i d a r a b i n e , i d o x y u r i d i n e , trifluridine, a c y c l o v i r o r b r o m o v i n y l d e o x y u r i d i n e . Am ] Vet Res, 5 0 , 1 5 8 - 1 6 0 .

Bibliografia b a c t e r i a l g r o w t h o f the n o r m a l a n d m i l d l y i n f l a m e d c o n j u n c t i v a . Ophthalmic Res, 23, 4 0 44. Vainisi, S.J., Packo, K.H. (1995). M a n a g e m e n t of gia n t retinal tears in d o g s . Journal of the American Veterinary Medical Association 1 5 , 4 9 1 ^ 9 5 . Van der W o e r d t , A., Nasisse, M.P. a n d D a v i d s o n , M . G . ( 1 9 9 1 ) . S u d d e n a c q u i r e d retinal d e g e n e r a t i o n i n the d o g : Clinical a n d l a b o r a t o r y findings in 36 cases. Prog Vet Comp Ophthal, 1(1), 1-18. W a l d e , I. ( 1 9 9 0 ) . Atlas of opthlmology in dogs and cats. B.C D e c k e r Inc. W h i t l e y , R.D., M c L a u g h l i n , S.A. a n d Gilger, B.C. (1995). Update on eye disorders a m o n g pureb r e d d o g s . Vet Med90, 5 7 4 - 5 9 2 .

99

Wilkie, DA and Whittaker, C. (1997). Surgery of t h e c o r n e a . Vet Clin North Am: Small Anim Pract, 2 7 ( 5 ) , 1 0 6 7 - 1 1 0 7 . W i l l i a m s , D.L. (1994). Feline iridal disease - local a n d s y s t e m i c i m p l i c a t i o n s . Feline Practice, 22, 22-30. W i l l s , M . , B o u n o u s , D.I. a n d H i r s c h , S . ( 1 9 9 7 ) . Conjunctival brush cytology: evaluation of a n e w cytological collection technique in dogs and cats with a comparison to conjunctival s c r a p i n g . Vet Comp Ophthalmol, 7: 7 4 81. Wolfley, D. (1987). Excision of individual follicles for the m a n a g e m e n t o f c o n g e n i t a l distichiasis a n d l o c a l i z e d trichiasis. / Pediatr Ophthalmol Strabismus, 2 4 ( 1 ) , 2 2 - 2 6 .

401599

Skorowidz

A Atropina, stosowanie 67 B Badanie duych zwierzt, technika 8-11 - obszaru za zbem trzonowym 29 - oka, formularz 96 - w nagym wypadku 1-2 Biegunka zakana byda (BVD), zmiany w oku 21 Blokada nerwu uszno-powiekowego u koni 8 - Petersena u byda 8 Bl oka ostry 15-16 - rda i miejsce dziaania lekw 7 C Chlamydia psittaci, zmiany w oku 21 Choniakomisak, zmiany w oku 21 Choroba New Forest Eye 9 - Rubartha, zmiany w oku 22 Choroby spichrzeniowe lizosomw, zmiany w oku 22 Ciaa obce w spojwce 28 - - w rogwce 58-60 postpowanie 60-62 Ciao szkliste, rozpyw skrzcy 90 Cinienie rdgakowe, pomiar 86-87 D Descemetocoele 37, 49-50 - wygld oka (kolorowa wklejka) E Ectropion 88 EDTA, zastosowanie w leczeniu wrzodu topniejcego 51 Encephalitozoon cuninuli 76 Erlichioza, zmiany w oku 21 Erozja rogwki 37 F Flora bakteryjna saprofityczna spojwki kota 6 psa 6 Fluoresceina, zastosowanie w okulistyce 37-40 G Gaiddona technika, leczenie gbokich wrzodw rogwki 49-50

Gaka oczna, wypadnicie 33-35 Garbiak 54 - leczenie 58 GME (granulomatous meningoencephalitis) 83 Gradwka 88 H Haaba prki 14, 89 Herpeswirus koci, leczenie choroby rogwki 27 - zmiany w oku 21, 43 Hipokalcemia, zmiany w oku 22 Homera zesp 14 Hypopyon (kolorowa wklejka) I IBK (infectious bovine keratoconjunctivitis) 9 IBR (infectious bovine rhinotracheitis), zmiany w oku Irdonesis 89 Iris bomb 66 J Jaskra, diagnostyka 70 - leczenie 71-73 - objawy 70 - ostra 13-14 - wygld oka (kolorowa wklejka) - rasy psw z predyspozycj do choroby 69 - wodoocze 30 Jczmie 89 K KCS (keratoconjunctivitis sicca) 28, 42-43 Keratopatia pcherzowa, leczenie 46, 48 Keratoplastyka termalna 46 Keratotomia kratkowa 46 - radialna 49-50 Klej butylo-cyjano-akrylowy 47 Krwotok do przedniej komory, leczenie 65 L Leki, optymalna droga podawania w chorobach okulistycznych 9 - podawane podspojwkowo 9 przez kana nosowo-zowy 9 powiek 9-11 w kroplach 95

102

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt gojenie 42 powierzchowny powracajcy i przetrwae niegojcy si, leczenie 44-46 prosty, leczenie 43-44 - sigajcy poowy gruboci miszu, leczenie 47-^9 Rubartha choroba, zmiany w oku 22 Rzsy, dwurzdowo 16 - ektopowe 16 S -

- w sprayu, rozpraszane na rogwce 10-11 Leptospiroza, zmiany w oku 21 uszczka 89 M Myksomatoza u krlikw 11 N Nadczynno kory nadnerczy, zmiany w oku 22 - tarczycy, zmiany w oku 21 Nerw wzrokowy, zapalenie 83-84 New Forest Eye choroba 9 Niedobr tauryny, zmiany w oku 21 - tiaminy, zmiany w oku 21 - witaminy A, zmiany w oku 21 Niedoczynno tarczycy, zmiany w oku 22 Niewydolno nerek, zmiany w oku 21 Noswka, zmiany w oku 21 O Oftalmoskopia porednia 4 Oko biae 17-18 - czerwone 12-15 - uszkodzenie w chorobach oglnych 20-22 - wytrzeszcz 30-31 - zaczerwienienie, przyczyny 14-15 P Powieka dolna, rekonstrukcja 25-26 - grna, rekonstrukcja 26 - niedomykalno 89 - szycie rany 24-25 - trzecia, fartuch ochronny 45 PRA (progressive retinal atrophy) 89 Prki Haaba 14, 89 R Regeneracja komrek nabonka rogwki, hipoteza Thofta 41 Rogwka, erozja 37 - keratopatia tuszczowa 17 - nagromadzenie lipidw 17-18 - obrbek tuszczowy 17 - obrzk 17-18, 42 - przepuklina 37, 49-50 - wygld oka (kolorowa wklejka) - rany niepenetrujce, leczenie 54-56 - penetrujce proste, leczenie 55-56 - z wypadniciem tczwki, leczenie 56-58 - unerwienie czuciowe, schemat 7 - wrzd 37-40 - etiologia 42 - - gboki, leczenie 49-50, 57 - - gboko 4 0 ^ 2

SARD (sudden acquired retinal degeneration) 19, 82 Schiotza tonometr 86-87 Schirmera test 86 Seidla test 54 Siatkwka, nage nabyte zwyrodnienie 82 - odwarstwienie, badanie 80-81 - - leczenie 81-82 - przyczyny 78-80 - postpujcy zanik 89 Soczewka, pknicie 77 - - torebki 58 - zwichnicie 7476 Spojwka, technika wykonania pata uszypuowanego 50 Staphyloma 54 Sulfasalazyna 28 lepota centralna 84 T Technika Gaiddona, leczenie gbokich wrzodw rogwki 49-50 Test zowy Schirmera 86 - Seidla 54 Tczwka, czerniak 68 - wypadnicie 59 Toksoplazmoza, zmiany w oku 21 Tonometr Schiotza 5, 86-87 U Uraz gaki ocznej penetrujcy 35-36 tpy 32-33 - powiek 23-25 - rogwki chemiczny 53 - i twardwki 53-54 V Vogta-Koyanagiego-Harady zesp 78, 90 - rasy psw predysponowane do choroby 81 - zmiany w oku 22, 90 W Wirus ospy u papug 11 Wrzd topniejcy 50-53 - wygld oka (kolorowa wklejka)

Skorowidz Wypadnicie gaki ocznej (kolorowa wklejka) Wyposaenie potrzebne w nagym wypadku okulistycznym 3-5 Wzrok, naga utrata 18-20 Z Zama cukrzycowa 76 Zakaenie oka, leczenie 6-7 Zapalenie bony naczyniowej fakolityczne 76 leczenie 66-67 ostre 13-14 rozpoznanie 66 tylnego odcinka 65 u krlikw 11 u niszych krgowcw 11 wygld oka (kolorowa wklejka) - gruczou zowego u krlikw 11 - mini waczy 31 - mzgu i opon mzgowych ziarniniakowate 83 - otrzewnej kotw, zmiany w oku 21

- rogwki i spojwki 28 - spojwek 13-14, 25-27 - wywoane przez chlamydie (kolorowa wklejka) - tchawicy u byda zakane, zmiany w oku 21 - tczwki 63-65 - ttnic koni wirusowe, zmiany w oku 21 - tkanki oczodou 29 - worka zowego 28 Zesp Homera 14 - nagego zwyrodnienia siatkwki 18-19 - Vogta-Koyanagiego-Harady 78, 90 - rasy psw predysponowane do choroby 81 - zmiany w oku 22 Znieczulenie oka w nagych przypadkach okulistycznych 7-8 Zwichnicie soczewki 74-76 Zwierzta egzotyczne, nage przypadki okulistyczne 11 renica, leki rozszerzajce 67

Veterinary Ocular Emergencies


David L Williams MA VetMB PhD CertVOphthal M R C V S Department of Clinical Veterinary Medicine, Madingley Road, Cambridge CB3 OES, UK University of Cambridge,

Kathy Barrie D V M D i p A C V O

Animal Eye Clinic, Sunshine Animal Hospital, 8008 West Waters Avenue, Tampa, Florida, USA

Thomas Ffrangcon Evans D V M M R C V S Hospital for Small Animals, The Royal (Dick) School of Veterinary Studies, University of Edinburgh, Midlothian EH25 9RG, UK

U T T E R W O R T H E 1 N E M A N N
OXFORD AUCKLAND BOSTON JOHANNESBURG MELBOURNE NEW DELHI

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt


David L. Williams Kathy Barrie T h o m a s F. Evans

Redakcja wydania I polskiego Zdzisaw Kiebowicz

ELSEVIER
URBAN&PARTNER

Elsevier Urban & Partner Wrocaw

Tvtul oryginau: Veterinary Ocular Emergencies Autorzy: David L. Williams, Kathy Barrie, Thomas F. Evans This edition of Veterinary Ocular Emergencies, le by David L Williams, Kathy Barrie, Thomas F Evans is published by arrangement with Elsevier Limited. Ksika Veterinary Ocular Emergencies, wyd. 1 (autorzy: David L. Williams, Kathy Barrie, Thomas F. Evans) zostaa opublikowana przez Elsevier Limited. Butterworth-Heinemann An imprint of Elsevier Science Copyright 2 2002, Elsevier Science Ltd. All rights reserved ISBN 978-0-7506-3560-8 Wszelkie prawa zastrzeone, zwaszcza prawo do przedruku i tumaczenia na inne jzyki. adna z czci tej ksiki nie moe by w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. Dotyczy to rwnie sporzdzania fotokopii i mikrofilmw oraz przenoszenia danych do systemw komputerowych. Ze wzgldu na stay postp w naukach weterynaryjnych oraz odmienne nieraz opinie na temat leczenia, jak rwnie moliwo wystpienia bdu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji uwanie ocenia zamieszczone w ksice informacje.

Copyright for the Polish dition by Elsevier Urban & Partner, Wrocaw 2008 Redakq'a naukowa I wydania polskiego: dr n. wet. Zdzisaw Kiebowicz Tumaczenie z jzyka angielskiego: lek. wet. Anna Ciso-Pakuluk lek. wet. Pawe Szapka III III II II

69924^

Dyrektor wydawnictwa: dr n. med. Andrzej Broniek Redaktor naczelny: lek. med. Edyta Baejewska Redaktorzy prowadzcy: Iwona Kresak, Magorzata Dul-Tuszyska Redaktor tekstu: Magorzata Ste Konsultacja merytoryczna: lek. wet. Pawe Szapka Producent: Beata Poniak Opracowanie skorowidza: lek. wet. Katarzyna Jder Projekt okadki: Krystyna Szczepaniak ISBN 978-83-7609-045-0 Elsevier Urban & Partner ul. Kociuszki 29, 50-011 Wrocaw tel.: (071) 330 61 61, faks: (071) 330 61 60 biuro@elsevier.com www.elsevier.pl amanie i przygotowanie do druku: Beata Poniak Druk i oprawa: Druk-Intro SA, Inowrocaw

Spis treci

Przedmowa Przedmowa Wstp Rozdzia 1 Podstawy diagnostyki i techniki diagnozowania 1.1 Badanie oka w nagym przypadku 1.2 Z a p i s o b s e r w a c j i w n a g y c h przypadkach okulistycznych 1.3 W y p o s a e n i e p o t r z e b n e w nagym przypadku okulistycznym 1.4 W s t p n e u w a g i na temat leczenia zakae oka 1.5 Z n i e c z u l e n i e w n a g y c h przypadkach okulistycznych 1.6 P o s t p o w a n i e w n a g y c h przypadkach okulistycznych u koni i przeuwaczy 1.6.1 1.6.2 1.7 Techniki badania duych zwierzt Techniki u m o l i w i a j ce leczenie o c z u u d u y c h z w i e r z t do wydania polskiego

VII IX XI

2.5

Uszkodzenia oka w chorobach oglnych Rozdzia 3 Narzdy dodatkowe oka i oczod 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Uszkodzenia powiek Zapalenie spojwki Zapalenie worka zowego (dacryocystitis) Ciaa obce w spojwce Ostre zapalenie rogwki i spojwki Wytrzeszcz gaek ocznych 3.6.1 W y p a d n i c i e l u b w y t r z e s z c z gaki o c z n e j 3.6.2 3.6.3 Zapalenie tkanki oczodou i zakaenie zagakowe Inne zmiany wypeniajce oczod

20 23 23 25 28 28 28 28 28 29 30 32 32 33 35 37 37

Rozdzia 4 Gaka oczna 4.1 U r a z t p y gaki o c z n e j 4.2 W y p a d n i c i e gaki ocznej 4.3 P e n e t r u j c y u r a z gaki o c z n e j 11 Rozdzia 5 Rogwka 5.1. W r z d rogwki 5.1.1 Czy powsta wrzd? - Zastosowanie barwienia w okulistyce 5.1.2 Trzy pytania przy wrzodzie rogwki 5.2 Leczenie rnego rodzaju w r z o d w

Nage przypadki okulistyczne u zwierzt egzotycznych

Rozdzia 2 Czste zmiany w oku - p o d z i a ze w z g l d u na p r o b l e m 2.1 S y n d r o m c z e r w o n e g o o k a 2.2 B o l e s n e o k o 2.3 Biae o k o 2.4 N a g a u t r a t a w z r o k u

12 12 15 17 18

37 40 43

VI

Spis treci 5.2.1 Proste leczenie w r z o d w powierzchownych 43 5.2.2 Powracajce i przetrwae niegojce 44 si w r z o d y p o w i e r z c h o w n e 5.2.3 O w r z o d z e n i e n a s k u t e k keratopatii pcherzowej 46 5.2.4 W r z o d y sigajce p o o w y gruboci miszu 47 5.2.5 G b o k i e w r z o d y , descemetocoele i przetoki rogwki 49 Topniejcy wrzd 5.2.6 50 53 5.2.7 U r a z c h e m i c z n y Uszkodzenia rogwki i twardwki 53 5.3.1 Okrelenie rozmiaru uszkodzenia rogwki 53 5.3.2 U d z i a i n n y c h s t r u k t u r o k a przy uszkodzeniach rogwki 54 5.3.3 L e c z e n i e p r o s t y c h niepenetrujcych uszkodze rogwki 54 5.3.4 L e c z e n i e prostych p e r f o r o w a n y c h uszkodze rogwki 5.3.5 L e c z e n i e r a n r o g w k i z wypadniciem tczwki Ciaa obce w rogwce 5.4.1 I d e n t y f i k a c j a cia o b c y c h w rogwce 5.4.2 Postpowanie w przypadku cia o b c y c h w r o g w c e b e z jej p e r f o r a c j i 5.4.3 P o s t p o w a n i e z c i a e m o b c y m perforujcym rogwk A n t y b i o t y k i i leki r o z s z e r z a j c e renic w nagych przypadkach dotyczcych rogwki

Rozdzia 7 Jaskra 7.1 U w a g i w s t p n e 7.2 Rozpoznanie 7.2.1 O b j a w y k l i n i c z n e 7.3 7.2.2 Testy d i a g n o s t y c z n e Leczenie 7.3.1 B e z p o r e d n i a t e r a p i a z m n i e j s z a j c a cinienie 7.3.2 7.3.3 Dugotrwaa redukcja IOP Neuroprotekcja

69 69 70 70 70 71 71 71 73 74 74 76

5.3

Rozdzia 8 Soczewka 8.1 Z w i c h n i c i e s o c z e w k i 8.2 Z a m a c u k r z y c o w a 8.3 P k n i c i e t o r e b k i s o c z e w k i i fakolityczne zapalenie jagodwki (uveitis phacoanaphilactica) Rozdzia 9 S i a t k w k a i ciao szkliste 9.1 Odwarstwienie siatkwki 9.1.1 B a d a n i e z w i e r z c i a z odwarstwieniem siatkwki 9.1.2 Leczenie odwarstwienia siatkwki spowodowanego nadcinieniem Leczenie odwarstwienia siatkwki w przypadku zapalenia naczyniwki Leczenie idiopatycznego odwarstwienia siatkwki

76 78 78 80

5.4

81

9.1.3

81 82 82 83 83 84

60 60 9.2

9.1.4

Nage nabyte zwyrodnienie siatkwki

5.5

62 63 63 63 66 66 66

Rozdzia 10 Nerw wzrokowy 10.1 Z a p a l e n i e n e r w u w z r o k o w e g o 10.2 lepota centralna

Rozdzia 6 Tczwka 6.1 Z a p a l e n i e t c z w k i (iritis) 6.1.1 R o z p o z n a n i e : o b j a w y k l i n i c z n e 6.1.2 R o z p o z n a n i e : testy diagnostyczne 6.1.3 6.1.4 6.1.5 Leczenie: zniesienie blu Leczenie przeciwzapalne Leczenie: rozszerzenie renicy i zapobieganie tworzeniu zrostw

Kolorowa wklejka Wnioski Dodatek A Dodatek B Dodatek C Bibliografia Skorowidz Metody diagnostyczne w okulistyce weterynaryjnej Sownik okulistyczny M i d z y n a r o d o w y spis l e k w 85

86 88 91 97 101

6.2

Zmiany w wygldzie tczwki

67 67

Przedmowa

Zbyt wielu lekarzy weterynarii koczy studia, majc m a e lub p r a w d o p o d o b n i e a d n e do wiadczenie w najczstszych nagych przypad kach okulistycznych. Uczelnie weterynaryjne p r z e w a n i e j e k o n s u l t u j lecz z w y k e nie m a m o liwoci ( n a w e t jeli o k u l i s t y k a jest o d r b n y m p r z e d m i o t e m ) , b y j e z o b a c z y p o d c z a s pierwszej konsultacji. T publikacj s t w o r z o n o , a b y p o m c wszystkim praktykujcym lekarzom majcym do czynienia z n a g y m i p r z y p a d k a m i w okulisty ce w e t e r y n a r y j n e j , a n i e p o s i a d a j c y m d o w i a d czenia t e o r e t y c z n e g o l u b p r a k t y c z n e g o w tej dziedzinie. K s i k a nie zastpi j e d n a k konsultacji w cen t r u m s p e c j a l i s t y c z n y m . Jeeli u w a a si, e c h o roba o k a u z w i e r z c i a m o e b y p o w a n a , t o w a rzyszy jej b l lub potenq'alna lepota, z a w s z e n a ley z a p r o p o n o w a k o n t a k t z e s p e c j a l i s t l u b prosi o d r u g opini. W i e l e z w i e r z t jest u b e z

p i e c z o n y c h , d l a t e g o d r u g a opinia w takich p r z y p a d k a c h jest k o r z y s t n a dla zwierzcia, wacicie la i lekarza. O k o b e z w t p i e n i a jest s p e c j a l n y m n a r z d e m , t o t e z a b i e g i c h i r u r g i c z n e o p i e r a j si n a d e l i k a t n y m o b c h o d z e n i u si z t e g o t y p u t k a n k z d u iloci p y n w nawadniajcych. Kluczo wa jest praktyka na zwokach przed pierwszym zabiegiem. Warto jednak pamita, e oko nie jest n a r z d e m , k t r y m o e l e c z y t y l k o specjali sta, d l a t e g o c e l e m t e g o o p r a c o w a n i a jest, a b y le k a r z e w e t e r y n a r i i w o g l n e j p r a k t y c e lepiej s o b i e radzili w n a g y c h p r z y p a d k a c h , k t r e m o g s p o w o d o w a b l i/lub l e p o t . N a s z n a j w i k s z n a d z i e j jest, e k s i k a t a u s p r a w n i r o z p o znanie oraz w s p o m o e leczenie nierzadko trud nych chorb okulistycznych u zwierzt. Thomas Evans 2002

Przedmowa do wydania polskiego

Z p r a w d z i w satysf akq' p r z e d s t a w i a m p o l s k i e w y d a n i e k s i k i Postpowanie w nagych przypad kach okulistycznych u zwierzt, k t r e u k a z u j e si n a k a d e m w y d a w n i c t w a Elsevier U r b a n & Part ner. N a p o l s k i m r y n k u k s i g a r s k i m jest t o p i e r w sza p u b l i k a c j a t r a k t u j c a o p o m o c y d o r a n e j w stanach nagego zagroenia utraty widzenia u zwierzt. Udzielenie p o m o c y w n a g y m przy padku okulistycznym w y m a g a od lekarza wete rynarii s p e c j a l i s t y c z n e j w i e d z y i o p t y m a l n e g o postpowania zachowawczego lub operacyjne go. M i m o e w w i e l u p r z y p a d k a c h n i e z b d n e s k o n s u l t a c j a o k u l i s t y c z n a i l e c z e n i e s p e c j a l i styczne, l e k a r z p i e r w s z e g o k o n t a k t u m u s i d y s ponowa dobr znajomoci nagych stanw okulistycznych, aby odpowiednio selekcjono wa c h o r y c h i p o d e j m o w a t r a f n e d e c y z j e d o r^czce d a l s z e g o p o s t p o w a n i a i l e c z e n i a . N i e o d p o w i e d n i a i n t e r w e n c j a l e k a r s k a l u b jej z a n i e chanie p r o w a d z i c z s t o d o n i e o d w r a c a l n y c h zmian p a t o l o g i c z n y c h n a r z d u w z r o k u , s k u t k u j e ograniczeniem pola widzenia lub lepot.

W pierwszych rozdziaach ksiki autorzy w przystpnej formie omawiaj sposoby udzie lania p o m o c y w przypadkach tzw. czerwone go o k a , a t a k e o s t r e g o b l u i n a g e j l e p o t y u zwierzt maych i duych. W pozostaych roz dziaach w jasny sposb przedstawiono pod stawy postpowania po urazach przedniego b i e g u n a g a k i o c z n e j i jej p r z y d a t k w . Z w i l e ujte wiadomoci z zakresu diagnozowania i leczenia jaskry oraz zapalenia bony naczy n i o w e j u z w i e r z t b d dla l e k a r z y k l i n i c y s t w bardzo pomocne w doranym postpowaniu zapobiegajcym utracie widzenia. Wiedza za w a r t a w k s i c e p r z e z n a c z o n a jest n i e tylko dla s t u d e n t w , ale take dla l e k a r z y w e t e r y n a r i i z a j m u j c y c h si l e c z e n i e m o g l n y m m a y c h i d u ych zwierzt. Podrcznik bdzie rwnie przy d a t n y dla l e k a r z y r o z p o c z y n a j c y c h studia s p e cjalizacyjne w z a k r e s i e chirurgii w e t e r y n a r y j n e j oraz c h o r b z w i e r z t m a y c h i d u y c h . Zdzisaw Kiebowicz

Wstp

Niektrzy m o g sdzi, e rynek w y d a w n i c z y ob fituje w ksiki na t e m a t okulistyki weterynaryj nej. J e d n a k e kolejna pozycja z tej dziedziny poru sza z a r w n o istotne, j a k i specyficzne p r o b l e m y . Z w y k l e b o w i e m z n a l e z i e n i e p o s t p o w a n i a dia gnostycznego i terapeutycznego w n a g y m przy padku jest prawie niemoliwe. Wikszo tekstw w y m a g a dugiej lektury, aby n a b y u m i e j t n o rozpoznania i leczenia d a n e g o schorzenia (przy k a d e m m o e b y p o s t p o w a n i e chirurgiczne n a powierzchni oka w przypadku np. garbiaka - patrz D o d a t e k B: s o w n i k o k u l i s t y c z n y lub le czenie farmakologiczne tylnego odcinka n p . w n a gym c a k o w i t y m o d w a r s t w i e n i u siatkwki). P o z a t y m w i k s z o t e k s t w opisuje c h o r o b y oka anatomicznie. Waciciel j e d n a k nie przy chodzi ze zwierzciem do lekarza z opisem: .Jest problem z ktem tczwkowo-rogwkow y m " , ale r a c z e j : M a c z e r w o n e o k o " lub N a gle p r z e s t a o w i d z i e " . D l a t e g o u y t e c z n y tekst n a t e m a t n a g y c h p r z y p a d k w m u s i dzieli p r o blemy, a nie jedynie podawa zdania o struktu rze o k a . I d e t e g o t e k s t u j e s t w y p e n i e n i e o w e j luki n a r y n k u n a c z t e r y s p o s o b y . P i e r w s z a c z u m o l i w i a r o z p o z n a n i e i o c e n o b j a w w , takich a k c z e r w o n e , b o l e s n e lub l e p e o k o . N a s t p n i e kady nagy przypadek okulistyczny omwio n o z e z w r c e n i e m u w a g i n a testy d i a g n o s t y c z n e i s c h e m a t leczenia. P o n a d t o o b y d w a a s p e k t y n i e zilustrowano zdjciami, poniewa m o n a je od nale w stale r o s n c e j liczbie w s p a n i a y c h atla sw w y d a n y c h przez Barnetta (1990, 1995), C r i s p i n a i B a r n e t t a ( 1 9 9 7 ) i W a l d e ' a (1990); bo za n o m o c d i a g r a m w d e m o n s t r u j c y c h plan dzia

ania zarwno w rozpoznaniu, jak i w leczeniu. Zgodnie z intencj autorw zamieszczono rw nie rozsdn ilo p o d s t a w o w y c h informacji naukowych na temat patogenezy uszkodzenia oka i mechanizmw lecych u podstawy do brego leczenia. Dlatego tekst zawiera diagramy opisujce etapami rozpoznanie i leczenie oraz o m a w i a to p r o c e s u c h o r o b o w e g o i d z i a a n i e u s p r a w n i a j c e l e c z e n i e . C e l o w o p o j a w i a j si powtrzenia informacji, poniewa przyjto, e kady rozdzia, ktremu powicono dany przypadek, ma stanowi odrbn cao. M a m y b o w i e m n a d z i e j , e te s a m e i n f o r m a q ' e w t e k cie, ale w r n y c h k o n t e k s t a c h p o m o g je lepiej zrozumie i zapamita. Celem ksiki jest b o w i e m jej u y t e c z n o i s z y b k i e u z y s k a n i e p o trzebnej wiedzy. Warto rwnie po zdiagnozowaniu przeczyta omwienie, aby pozna pod stawy naukowe, dziki czemu z wikszym zrozumieniem mona bdzie leczy w przyszo ci p o w t r n y l u b p o d o b n y p r z y p a d e k . D o o o n o stara, aby napisa tekst stylem p r z y s t p n y m i p r z y j a z n y m , p o n i e w a c e l e m tej publikacji jest prostota i jasno p r z e k a z y w a n y c h i n f o r m a c j i , p o k t r e c h t n i e s i g a si z a r w n o w potrzebie, jak i w wolnej chwili. Rozdzia pierwszy o m a w i a podstawy dia gnostyki i techniki postpowania w nagych przypadkach; rozdzia drugi to przegld czsto wystpujcych chorb zwizanych z problema mi w oku; natomiast rozdziay od trzeciego do dziesitego zawieraj informacje na temat w s t p n e g o r o z p o z n a n i a i l e c z e n i a . W k s i c e s take trzy dodatki: Dodatek A opisuje metody

XII

Wstp w s p o m c p r a c lekarza o g l n e g o , k t r y w k a dej s y t u a q i zagraajcej zwierzciu p o w i n i e n nie t y l k o p o d a o d p o w i e d n i e leki, l e c z t a k e o b o w i z k o w o zaleci d o d a t k o w k o n s u l t a c j w celu potwierdzenia diagnozy i zastosowanej farma koterapii. W wielu przypadkach b o w i e m koszt leczenia l u b d u s z y czas o c z e k i w a n i a n a w i z y t u speq'alisty w y m a g a opieki l e k a r z a p i e r w s z e g o k o n t a k t u . T o t e i d e tej publikacji jest p r z y b l i e nie czytelnikowi z a g a d n i e z dziedziny okulisty ki w e t e r y n a r y j n e j o r a z w y p o s a e n i e w w i e d z , ktra p o z w o l i n a n a t y c h m i a s t o w e z d i a g n o z o w a nie i interwenq' t e r a p e u t y c z n . Cz przypadkw, ktre bezwzgldnie na ley skonsultowa, oznaczono w tekcie zna k i e m . Wikszoci r o z d z i a o m p r z y p i s a n o s y m b o l d o d a t k o w e j opinii o k u l i s t y c z n e j , p o n i e w a k o r z y c i z niej p y n c e p o w i n n y z a w s z e p r z y w i e c a idei w a c i w e j o p i e k i m e d y c z n e j .

d i a g n o s t y c z n e (nie z a w a r t o go w g w n y m tek cie, p o n i e w a dla n i e k t r y c h l e k a r z y w e t e r y n a rii j e s t t o w i e d z a p o d s t a w o w a , p o d c z a s g d y inni chtnie z a p o z n a j si n p . z t o n o m e t r e m Schiotza). D o d a t e k B to s o w n i k okulistyki w e t e r y n a r y j n e j , w k t r y m z a w a r t o w s z y s t k i e w y s t p u j c e w tek cie s p e c y f i c z n e n a z w y o k u l i s t y c z n e . D o d a t e k C jest i n d e k s e m l e k w ; u m i e s z c z o n o w n i m najcz ciej s t o s o w a n e r o d k i w c h o r o b a c h u z w i e r z t (ludzkie i w e t e r y n a r y j n e ) . S o w a krytyki m o g p o j a w i si z e s t r o n y speq'alistw, j e d n a k e p e w n y m u s p r a w i e d l i w i e n i e m jest, e w p r a k t y c e oglnej nie ma p o t r z e b y p o z n a n i a t a j n i k w leczenia z a p a l e n i a j a g o d w ki c z y j a s k r y . Z w i e r z t a , k t r e z m a g a j si z t y m p r o b l e m e m , w y m a g a j w i z y t y u specjalisty m a jcego dowiadczenie w leczeniu tego rodzaju chorb okulistycznych. Szczegowe protokoy diagnostyczne i terapeutyczne maj jedynie

Biblioteka Gwna UWM w Olsztynie

401599

699244

Postpowanie w nagych przypadkach okulistycznych u zwierzt


Na polskim rynku ksigarskim jest to pierwsza publikacja traktujca o pomocy doranej w stanach nagego zagroenia utraty widzenia u zwierzt. Udzielenie pomocy w nagym przypadku okulistycznym wymaga od lekarza weterynarii specjalistycznej wiedzy i optymalnego postpowania zachowaw czego lub operacyjnego. Mimo e w wielu przypadkach niezbdne s konsul tacja okulistyczna i leczenie specjalistyczne, lekarz pierwszego kontaktu musi dysponowa dobr znajomoci nagych stanw okulistycznych, aby odpo wiednio selekcjonowa chorych i podejmowa trafne decyzje dotyczce dalsze go postpowania i leczenia. Wiedza zawarta w ksice przeznaczona jest nie tylko dla studentw, ale take dla lekarzy weterynarii zajmujcych si leczeniem oglnym maych i du ych zwierzt. Podrcznik bdzie rwnie przydatny dla lekarzy rozpoczy najcych studia specjalizacyjne w zakresie chirurgii weterynaryjnej oraz chorb zwierzt maych i duych. Z przedmowy do wydania polskiego

biuro@elsevier.com www.elsevier.pl
ISBN 978-83-7609-045-0

9"788376"090450">

You might also like