Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente Divisin de Ciencias de la Salud Carrera de Medicina Quinto ao Ginecologa

CARDIOPATAS Y EMBARAZO

Docente: Dra. Roxana Ramirez Otto Francisco Felix Garcia Jose Felix Zarat Mendez Bertha Leticia Sacalxot Alonzo Claudia Ivonne Valiente Martinez Ermin Rolando Mejia Puac Feby Alejandra De Len Giron Alba Maria Cuyuch Nimatuj 199730424 199830599 199830601 200330119 200530088 200610950 200630007 Quetzaltenango, 10 de abril de 2012

CARDIOPATAS Y EMBARAZO
1. Cardiopata ms frecuente en embarazadas en Guatemala: Estenosis mitral, secundaria a fiebre reumtica 2. Cambios fisiolgicos ms importantes en la embarazada normal a nivel cardiovascular: - Aumento del gasto cardiaco de hasta 50% - Incremento de la frecuencia cardiaca en reposo y el volumen sistlico por el aumento del llenado diastlico por la hipervolemia gestacional. - Hipertrofia excntrica reversible del ventrculo izquierdo que pudiera ser activada por estrgenos u otros agonistas del receptor acoplado a la protena G como la endotelina I o la angiotensina II. 3. Cambios normales en el EKG en embarazadas - Desviacin promedio de 15 grados del eje hacia la izquierda en el EKG - Cambios leves del segmento ST en las derivaciones inferiores - Contracciones auriculares y ventriculares prematuras. 4. Signos y sntomas que pueden sugerir una cardiopata en una mujer embarazada: Sntomas - Disnea progresiva y ortopnea - Tos nocturna - Hemoptisis - Sncope - Dolor retroesternal Signos - Cianosis - Puntilleo o punzadas en los dedos - Distensin yugular persistente - Soplo sistlico grado 3/6 o mayor - Soplo diastlico - Cardiomegalia - Arritmia persistente - Desdoblamiento persistente del segundo ruido 5. Clasificacin de la NYHA - Clase I: Sin alteraciones (no hay limitacin de la actividad fsica) No hay sntomas de insuficiencia cardiaca ni dolor anginoso - Clase II: Limitacin leve de la actividad fsica

Pacientes cmodas en reposo; molestias como fatiga excesiva, palpitaciones, disnea o dolor anginoso al realizar esfuerzos ordinarios. Clase III: Notoria limitacin de la actividad fsica. Pacientes cmodas en reposo; actividades menores causan fatiga excesiva, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Clase IV: Alteracin grave (incapacidad para efectuar sin molestias cualquier actividad fsica) Sntomas de insuficiencia cardiaca incluso en reposo que aumentan con la actividad fsica.

6. Etapas del embarazo de mayor riesgo de descompensacin en pacientes cardipatas - Principio del 3er. Trimestre aumento del 50% del volumen sanguneo y el gasto cardiaco - Periparto Fluctuaciones adicionales de volumen y gasto cardiaco - Declinacin de la resistencia vascular perifrica en el segundo trimestre y aumento del 20% debajo de lo normal al final del embarazo. 7. Cardiopatas que contraindican el embarazo - Hipertensin pulmonar: con afeccin grave y cambios de la arteria pulmonar. - Estenosis artica: el principal problema hemodinmico subyacente es el gasto cardiaco fijo, ya que durante el embarazo disminuye ms la precarga y se agrava el gasto cardiaco fijo. Por lo que disminuye la perfusin cardiaca, cerebral y uterina. - Estenosis mitral: dependiendo del grado de estenosis que presente, ya que si la superficie de la vlvula mitral es menor de 2cms. Puede provocar dilatacin de la aurcula izquierda y la presin auricular izquierda se eleva de manera crnica y puede aparecer hipertensin pulmonar. Si la estenosis mitral es importante, la taquicardia acorta el tiempo de llenado diastlico ventricular y aumenta el gradiente mitral, lo cual incrementa las presiones de la aurcula izquierda, as como la venosa y la capilar pulmonar y puede provocar edema pulmonar. - Tetraloga de Fallot (cardiopata ciantica): Lesin clsica y se caracteriza por una comunicacin grande interventricular, estenosis pulmonar, hipertrofia del ventrculo derecho y una aorta cabalgada que recibe sangre de ambos ventrculos y durante el embarazo la resistencia vascular perifrica disminuye y el cortocircuito aumenta y la cianosis empeora. Tasa de mortalidad del 10%. - Sndrome Eisenmenger. - Sndrome de Marfan: Es un trastorno del tejido conectivo caracterizado por debilidad generalizada que puede causar complicaciones

cardiovasculares peligrosas. La dilatacin progresiva de la aorta causa insuficiencia de la vlvula aortica puede haber endocarditis infecciosa y prolapso de vlvula mitral con insuficiencia. La dilatacin aortica de ms de 40mm o la disfuncin de la vlvula mitral constituye factores de alto riesgo de complicaciones cardiovasculares que ponen en peligro la vida durante el embarazo. 8. Cardiopatas congnitas de mayor riesgo en el embarazo y por qu Hipertensin pulmonar: con afeccin grave y cambios de la arteria pulmonar. 9. Control prenatal en pte. Cardipata dependiendo de su clase funcional a. Anamnesis b. E/F, c. E/cardiopulmonar, buscar signos y sntomas sugestivo de la enfermedad: Disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, cianosis, soplo >III/IV, soplo sistlico, cardiomegalia. d. Laboratorio y estudios de gabinete e. La pte. ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, cardiologa para evaluacin y manejo conjunto. Revaluarse cada 2-4 semanas, especialmente entre la 28-32semanas. f. Indicar medidas de cuidados general: - Disminucin de actividad fsica, de acuerdo a la capacidad funcional. - Restriccin en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6g/da - nfasis en la terapia ferrosa profilctica y en la pesquisa precoz de infeccin urinaria - Diurticos: no bien comprobada con RCIU, el uso de hidroclorotiazida medicamento no teratgeno y el cual esta descrito como nico riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia neonatal. - Glucsidos cardiacos. - Anticoagulacin: segn Americana de Cardiologa debe evitarse el uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre el riesgo teratgeno. - La heparina no cruza la barrera hematoplacentaria, durante el resto del embarazo puede usarse con seguridad 10. Manejo de pte. Cardipata en labor y partos a) Medidas generales: Protocolo reducir al menor tiempo posible el trabajo de parto. Permanecer en decbito lateral izquierdo,

b)

c) d)

e)

f) g) h) i) j)

Evitar uso de altas dosis de oxitcicas, uso de bomba de infusin Restriccin en la administracin de fluidos IV, habitualmente 75hrs. Monitorizacin: Uso de oximetra de pulso Evaluacin frecuente de PA y diuresis En cardipatas III o IV, eventual uso de catter venoso central y/o Swa-Ganz Analgesia y anestesia: es importante el alivio del dolor y la ansiedad. Anestesia epidural Se recomienda vigilancia a la hipotensin. Anticoagulacin: previo al inicio del trabajo de parto (37 sem) debe cambiarse la anticoagulacin oral por endovenosa heparina. Usar 5.000 UI IV de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusin. Controlar la TPT c/6hrs del inicio y suspender el anticoagulante oral cuando la TPT duplique al basal. La heparina debe ser suspendida 6hrs previo al parto. Sulfato de protamina en caso emergencia. Profilaxis endocarditis bacteriana, en caso de cesrea electiva. Generalmente ser: operacin cesrea por lo comentado, pero con estos cuidados: Vendaje de miembros inferiores. Evitar intervenciones quirrgicas prolongadas y manejos excesivos de la cavidad plvica Parto: procurar un expulsivo breve, evitar pujo materno excesivo mediante aplicacin de frceps profilctico. Control estricto de la frecuencia cardiaca y respiratoria. Oxigenacin adecuada -

11. Indicaciones de profilaxis de endocarditis bacteriana, tratamiento y dosis - En ptes con uso de vlvula o material de prtesis para la reparacin valvular. - Antecedente de endocarditis infecciosa. - Ciertas modalidades de lesin cardiaca congnita. - Lesiones cardiacas no reparadas que causan cianosis de origen cardiaco, incluidos a cortocircuitos y conductos paliativos. - Malformacin reparada con material protsico un dispositivo de colocacin quirrgico o por catter, durante seis meses despus del procedimiento de reparacin y antes de la endotelizacin, - Malformaciones reparadas con dao residual en el sitio de la porcin o aparato de prtesis que inhiben la endotelizacin, o adyacente.

De preferencia 30 a 60 min antes del procedimiento, IV ampicilina 2g, o bien 1g de Cefazolina o Ceftriaxona. En pacientes sensible a la penicilina 600 mg de clindamicina IV.

12. Complicaciones ms importantes en una pte. Cardipata embarazada - Manifestacin de descompensacin cardiaca - Presencia de alguna patologa concomitante especialmente infecciosa - Readecuacin de la terapia medicamentosa. - Aumentos de los fenmenos hemodinmicos con tolerancia a la descompensacin. - Insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o ambas. Insuficiencia con muerte sbita de la paciente 13. Pronstico en ptes. Cardipatas 10 % de mortalidad materna De acuerdo con CDC, las cardiopatas constituyen la principal causa de muerte en mujeres de 24 a 44 anos de edad. Los trastornos cardiacos de gravedad diversa complican casi el 1% de los embarazos y constituyen de manera significativa a las tasas de morbilidad y mortalidad maternas. 14. Pronstico fetal con una madre cardipata Aborto en un 14 % delos casos. Parto pre termino en 25 a 30% de los casos. Cardiopatas congnitas en pacientes tambin Congnitas en un 10 a 18% de los casos. Sufrimiento fetal crnico, RCIU 36%. Muerte fetal, por disminucin del riego sanguneo. Muerte perinatal tres veces mas alta que en la poblacin general, 15. Complicaciones fetales con una madre cardipata Explicacin fisiopatolgica se encuentra relacionada con insuficiencia del riego uteroplacentario (insuficiencia cardiaca) y con hipoxemia (cardiopata ciantica), disminucin del aporte de oxigeno y nutrientes al feto. La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretrmino: 20-30% de los embarazos, y un aumento en la incidencia de RCIU 10%. Mortalidad perinatal prematurez 15-30% para cardipatas con capacidad funcional III o IV.

16. Qu es el sndrome de Eisenmenger? Es la lesin pulmonar que aparece en con cualquier lesin cardiaca, cuando la resistencia vascular pulmonar rebasa la resistencia sistmica con corto circuito concomitante de derecha a izquierda. 17. Germen ms frecuente en una endocarditis infecciosa Estreptococos del grupo viridans

18. -Medicamentos cardiovasculares indicados en una cardiopata - Endocarditis: Ampicilina, gentamicina, vancomicina (si es alrgica a penicilina) - Vasodilatadores: nitratos y hidralazina - Antiarritmicos: atenolol, propanolol, Digoxina - Antiagregantes: aspirina - Diurticos: Hidroclorotiazida, furosemida - Antihipertensivos: Labetalol, hidralazina. 19. Medicamentos contraindicados y por qu - IECA y ARA II: inducen toxicidad fetal (descenso de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osificacin del crneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensin, hiperpotasemia). - Amiodarona: puede alterar la hormonognesis tiroidea del feto - Espironolactona: produce la feminizacin de fetos masculina durante la embriognesis