Evidncias cientficas da ao da Acupuntura

Francisco Antonio de Oliveira Pereira

Mdico, Fisioterapeuta, Doutor em Acupuntura

Resumo
A acupuntura um recurso teraputico de um sistema mdico conhecido no ocidente como Medicina Tradiconal Chinesa. Esta forma de tratamento vem sendo objeto de estudo cientfico tanto no ocidente quanto no oriente. Atravs de uma reviso bibliogrfica, o presente trabalho visa apresentar uma viso sinttica de alguns dados objetivos das aes teraputicas, dos mecanismos de ao e das principais teorias que orientam a pesquisa. O efeito teraputico da acupuntura que tem sido mais estudado o efeito analgsico. Isto se d porque seu efeito mais fcil de mensurar, tanto em humanos, atravs de uma resposta voluntria, quanto em animais, atravs de uma resposta reflexa. O estudo deste efeito resultou num dos principais modelos usados para se interpretar o mecanismo de ao da acupuntura, o modelo neurohumoral. As observaes das propriedades bioeltricas da pele, posteriormente associada ao estudo da reproduo celular, da reparao tecidual e da morfognese so responsveis por outro modelo, o bioeltrico. A dificuldade de se explicar as aes da acupuntura atravs da bioqumica ou da biofsica faz surgir um novo modelo baseado na teoria da informao e na teoria dos sistemas, o modelo do sinal X. No campo dos ensaios clnicos, o estudo cientfico da acupuntura apresenta duas grandes dificuldades: a acupuntura placebo e o estabelecimento de protocolo de tratamento.

Correspondncia: Rua Salvador Correa, 139 - Centro 28035-310 - Campos dos Goytacazes - RJ Telefone:+55 (22) 2733.1414 Fax: +55 (22) 2722.9677 e-mail: isecensa@isecensa.com.br

Palavras-chave
acupuntura, endorfinas, sinal X.

PERSPECTIVAS, Campos dos Goytacazes, v.4, n.7, p. 88-105 janeiro/julho 2005

Scientific evidence of the effects of Acupuncture

Francisco Antonio de Oliveira Pereira
Graduated in Medicine, Physiotherapist, D.Sc. in Acupuncture

Abstract
Acupuncture is a form of treatment used by a medical system known in the west as Traditional Chinese Medicine. This form of treatment has been the object of scientific study in the western world as wel as in the east. Through a bibliographical review, the present work tries to give a synthetic view of objective data as to the effects of acupuncture, of its mechanisms of action and the main theories that guide research. The therapeutic effect of acupuncture that has been most studied is its analgesic effect. This is due to the fact that it is very easy to measure in humans, by voluntary response, as well as in animals, by reflex response. The study of this effect resulted in one of the main models used to interpret the mechanism of action of acupuncture, the neurohumoral model. The observation of the bioelectrical properties of the skin, later associated with the study of cellular reproduction, tissue repair and morphogenesis are responsible for another model, the bioelectrical model. Emerging from the difficulties in explaining the actions of acupuncture through biochemistry and biophysics arises a new model based on information theory and system theory, it is the X signal model. In the field of clinical trials, the scientific study of acupuncture presents two great obstacles: placebo acupuncture and the determination of treatment protocol.

Correspondence: Rua Salvador Correa, 139 - Centro 28035-310 - Campos dos Goytacazes - RJ Phone number:+55 (22) 2733.1414 Fax: +55 (22) 2722.9677 e-mail: isecensa@isecensa.com.br

Key works: acupuncture, endorphins, X signal

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I. Acupuntura, um recurso teraputico A acupuntura um recurso teraputico do sistema mdico conhecido no mundo ocidental como Medicina Tradicional Chinesa (MTC) 1 . A medicina uma s quando a consideramos um misto de arte, pois envolve julgamento e sensibilidade, e cincia, para evitar a subjetividade excessiva e a credulidade. Neste sentido genrico, a medicina visa a manuteno da sade, definida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como o bem estar fsico, psquico e social. Para alcanar tal objetivo, so necessrias aes preventivas, curativas e reabilitacionais, o que envolve todos os profissionais de sade e mesmo de outras reas, como no caso do saneamento. Segundo o conceito de racionalidades mdicas (Luz, 1996), no entanto, temos um sistema mdico quando este apresenta caractersticas prprias e originais quanto as seguintes dimenses fundamentais: morfologia, dinmica vital, diagnose, doutrina e teraputica. A Medicina Tradicional Chinesa atende a todos estes quesitos, apresentando, por exemplo: na morfologia, o sistema de canais e colaterais (jingluo); na dinmica vital, os sistemas internos (zangfu); na diagnose, a Pulsologia Chinesa; na doutrina, os Oito Princpios (ba gang) e os Cinco Elementos (wu xing), e na teraputica, a acupuntura e a moxabusto (zhenjiu), dentre outros recursos. Portanto, podemos considerar a MTC um verdadeiro sistema mdico. J a acupuntura um recurso teraputico ao alcance dos profissionais de sade de formao variada, de acordo com sua rea de atuao profissional. O sistema de canais e colaterais (jingluo) consiste numa rede de pontos e linhas que ligam estes pontos, distribuda to amplamente pelo nosso corpo quanto o sistema nervoso ou o sistema circulatrio. Seu papel de interligar e integrar todas as partes de nosso organismo permitindo que funcione como um todo.

O sistema dos rgos internos (zangfu) o equivalente a fisiologia humana, na medicina ocidental contempornea. Embora os rgos recebam os mesmos nomes, o que eles fazem muito diferente. Na medicina ocidental, as funes dos rgos so definidas em termos bioqumicos e biofsicos. Na medicina chinesa, estas funes so definidas em termos das substncias vitais e das relaes dos Cinco Elementos. Isso resulta em descries muito diferentes da dinmica funcional. Na diagnose, a medicina chinesa possui apenas o exame clnico, pois no havia exames laboratoriais ou exames por imagem. O exame clnico se assemelha ao da medicina ocidental, constitudo de anamnese e exame fsico. A diferena reside na forma de interpretar os dados obtidos e tambm na forma de executar alguns aspectos do exame fsico, como a apalpao da artria radial, feita em trs posies e em dois nveis e em ambos os pulsos para revelar informaes sobre os 12 rgos internos do sistema zangfu. Este exame foi estudado experimentalmente atravs da Anlise Espectral da Pulsao na Artria Radial (CHOW 1984), mostrando a possibilidade de haver pulsaes diferentes em locais adjacentes de uma mesma artria, baseado na teoria dos fenmenos ondulatrios, e correlacionando as alteraes do pulso a determinadas afeces. A doutrina envolve as teorias atravs das quais se faz o raciocnio clnico. Os Oito Princpios so o ponto de partida para a diferenciao dos quadros clnicos, enquanto os Cinco Elementos, dentre outras coisas, mostra que a medicina chinesa tinha a viso de um mecanismo de auto regulao no funcionamento de nosso organismo. Quanto aos recursos teraputicos so vrios, dentre eles destacam-se: acupuntura, eletroacupuntura, moxabusto, farmacoterapia tradicional, diettica, massagens, manipulaes e exerccios. A acupuntura emprega a estimulao atravs
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da puno com agulhas filiformes de ao inoxidvel, de vrios comprimentos e de vrios dimetros, em torno de 2 a 3 dcimos de milmetro. Na tcnica clssica da acupuntura chinesa, a manipulao das agulhas feita para se obter um estmulo, o qual se traduz por sensaes caractersticas, denominadas deqi,2 em chins. No Japo, uniu-se ao estmulo da agulha, um estmulo eltrico originando a eletroacupuntura. Esta se destacou em vrios tipos de tratamento, principalmente na analgesia cirrgica. A histria da acupuntura se perde na histria da humanidade. Embora haja relatos de sua existncia em vrias culturas, sua origem parece ter sido a China e seu registro escrito mais antigo O Clssico de Medicina Interna do Imperador Amarelo (Nei Jing Su Wen). Apesar de ser atribudo ao lendrio Imperador Amarelo, trata-se de obra escrita por vrios autores e compilada por volta do sculo II a.C. A medicina praticada na China at o perodo conhecido como Perodo dos Reinos Combatentes (sculo IV e V a.C.) era uma medicina xamanstica. Considerava que as doenas eram provocadas pelos maus espritos e o tratamento, ministrado por um xam, consistia de rituais, encantamentos, simpatias, rezas e tambm envolvia o uso de ervas e de agulhas. Nesta poca, surge uma escola de pensamento, influenciada pela filosofia taosta, conhecida como Escola Naturalista. O taosmo uma doutrina mstica e filosfica formulada no sculo VI a.C. por Lao Tse. Enfatiza a integrao do ser humano realidade csmica primordial, o tao, por meio de uma existncia natural, espontnea e serena. Seu carter contemplativo o torna o principal rival do racionalismo pragmtico do confucionismo, na cultura chinesa. A Escola Naturalista propunha a observao da natureza e a sua descrio, empregando duas
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teorias j existentes: Yin/Yang e Cinco Elementos. Segundo esta escola, para o indivduo alcanar a sade, bastava seguir a natureza. Isto um marco na evoluo do pensamento mdico da antiga China, que deixa de atribuir as doenas ao sobrenatural e passa a descrever padres fisiolgicos e patolgicos, empregando mtodos dedutivos e indutivos, a partir de teorias bsicas. Num sentido amplo, pode-se dizer que, desta poca em diante, a Medicina Tradicional Chinesa passa de uma medicina mgica uma medicina cientfica, pois baseia-se na observao e na descrio do que era observado.

II. Abordagem Cientfica da Acupuntura

medida que a acupuntura vai conquistando espao como uma opo teraputica, cresce o interesse em seu estudo cientfico. A cincia o conjunto de conhecimentos socialmente adquiridos ou produzidos, historicamente acumulados, dotados de universalidade e objetividade que permitem sua transmisso, e estruturados com mtodos, teorias e linguagens prprias que visam compreender e, possivelmente, orientar a natureza e as atividades humanas. O mtodo cientfico visa dar objetividade a nossas observaes, empregando a experimentao com controle de alguns parmetros, enquanto se investigam determinadas variveis. Nas cincias da sade a investigao da teraputica segue basicamente duas direes: o estudo dos mecanismos de ao e a eficcia teraputica. Os estudos que investigam os mecanismos de ao da acupuntura revelam, hoje, os seguintes modelos: bioeltrico, neuroqumico, do sinal X, dos campos eletromagnticos e dos campos morfogenticos.

Em ingls, Traditional Chinese Medicine (TCM) Pronuncia-se detchi.

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O modelo bioeltrico revelou que as reas cutneas onde se situam os pontos de acupuntura, assim como a trajetria dos canais energticos, apresentam maior condutividade eltrica. Tais propriedades, por um lado, davam maior objetividade existncia dos pontos e meridianos da acupuntura, e, por outro, resultavam em aplicaes prticas como a eletroacupuntura e mtodos de avaliao como o Ryodoraku. J o modelo neuroqumico surgiu da demonstrao da mediao neuroqumica do efeito analgsico da acupuntura feita pelo Prof. Han Jisheng, atravs de sua celebre experincia da transfuso do lquor entre dois coelhos. Posteriormente, o estudo da participao de diversas substncias, como as endorfinas e a serotonina, tem sido feito modificando o metabolismo destas substncias ou da ligao com seus receptores. Ainda neste modelo, os estudos da aferncia sensorial na estimulao por acupuntura investigou as fibras aferentes responsveis pela sensao caracterstica desta estimulao, chamada de deqi ou hibiki. Estes estudos indicaram a participao das fibras aferentes musculares tipo II e III, assim como uma via medular ascendente, j que a ao da acupuntura no apenas segmentar, identificando sua localizao no funculo lateral da medula , atravs da experincia da transeo dos funculos. No entanto, apesar de estes mecanismos evidenciarem algumas das propriedades teraputicas da acupuntura, longe esto de substanciar muitos dos resultados obtidos pelos acupunturistas. Observando a discrepncia entre alguns dos efeitos imediatos da acupuntura e as cincias bsicas da sade foi que o Dr. Yoshio Manaka, mdico e pesquisador japons, props o estudo da acupuntura com base na teoria da informao e na teoria geral dos sistemas. Segundo a teoria do Dr. Manaka, as substncias vitais traduziriam um contedo

de informao carreada por um sinal de natureza ainda desconhecida, o Sinal X, pertencente a um sistema integrador filogeneticamente mais antigo que os sistemas nervosos, endcrino ou imunolgico. Este sistema mais antigo trabalharia com um nvel energtico muito discreto, ficando encoberto pelos outros sistemas mais modernos que trabalhariam com nveis de energia mais altos. Portanto, as aes deste sistema seriam difceis de mensurar. Segundo esta teoria, as substncias vitais seriam o contedo de informao carreado pelo sinal X, os zangfu representariam as estaes processadoras do sinal X e as teorias da acupuntura como oito princpios, cinco elementos ou yin-yang, descreveriam o modus operandi deste sistema. Por sua vez, a aplicao dos conceitos e propriedades dos campos eletromagnticos e morfogenticos tem sido empregada nos estudos dos canais e pontos da acupuntura (CHANG, 2002). Anteriormente, os estudos que investigavam a natureza destes fenmenos procuravam identificar estruturas fsicas que correspondessem a estes pontos e canais, no entanto, nada foi evidenciado neste sentido. Passou-se, ento, a pensar nestes fenmenos como projees das linhas de fora de um campo eletromagntico, j que nosso organismo, atravs do funcionamento do sistema nervoso, cria um campo eletromagntico, pois a conduo dos impulsos nervosos envolve uma grande movimentao de ons a pequenas distncias e cargas eltricas oscilando que geram um campo eletromagntico. Isto tambm ocorre nos canais juncionais, que fazem a intercomunicao entre clulas e apresentam maior condutividade eltrica, uma propriedade das regies onde se situam os pontos de acupuntura. As reas de isopontencial de um campo eletromagntico so delimitadas por linhas chamadas separatrizes, que na
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acupuntura corresponderiam aos canais energticos, e aquelas regies onde as propriedades do campo se modificam radicalmente so conhecidas como singularidades, descontinuidades no campo, e corresponderiam aos pontos de acupuntura.

4 Estudo dos nervos ativados pela estimulao da acupuntura.

Estruturas anatmicas encontradas nos pontos de acupuntura (JAYASURIYA, 1995)

O levantamento das estruturas anatmicas nos stios dos pontos de acupuntura mostrou reas ricamente inervadas ou de passagem de algum nervo. As estruturas mais encontradas foram: 1 Nervos perifricos calibrosos. Quanto maior o nervo mais fcil evocar uma resposta. 2 Nervos emergindo de uma posio mais profunda para uma mais superficial. 3 Nervos cutneos que emergem para uma situao mais superficial oriundos de uma fscia profunda. 4 Nervos emergindo de um forame sseo. 5 Pontos motores nas placas neuromusculares. 6 Vasos sangneos prximos a placas neuromusculares. 7 Ao longo de nervos compostos de fibras de diversos dimetros, o que ocorre mais em nervos musculares do que em cutneos. 8 Nas bifurcaes dos nervos perifricos. 9 Ligamento, tendes, cpsulas articulares e fscias, por serem ricamente inervados. 10 Linhas de sutura do crnio. (os nmeros 5,6 e 9 so considerados pontos gatilho)

III. Ensaios Laboratoriais

Investigao da existncia dos pontos de acupuntura

A investigao da existncia dos pontos de acupuntura uma questo que, h muito, tem despertado o interesse dos pesquisadores. Buscou-se estudar a anatomia local, tanto macroscpica quanto microscpica procura de estruturas que correspondessem aos meridianos e aos pontos da acupuntura. No entanto, nada foi encontrado que correspondesse a este sistema. Apenas um histologista coreano, Kim Bong Han, comunicou ter encontrado todo um sistema de corpsculos e de condutos que corresponderia ao sistema de canais da medicina chinesa. Ele o denominou Sistema de Kyungrak, enquanto aos condutos e corpsculos denominou-os com seu prprio nome: corpsculos e condutos de Bong Han. Outros pesquisadores, contudo, no confirmaram seus achados, que mais tarde se revelaram um erro grosseiro de pesquisa, sendo as estruturas simplesmente componentes do sistema linftico. O estudo dos pontos de acupuntura segue hoje as seguintes linhas: 1 Comparao dos efeitos da puno em pontos verdadeiros e em pontos falsos. 2 Estudo da anatomia regional da rea onde o ponto est localizado. 3 Estudo das propriedades eltricas dos pontos de acupuntura.
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Este fato, associado necessidade de se obter a sensao do estmulo da acupuntura, deqi, aponta para o prximo passo nesta linha de pesquisa. Se o estmulo necessrio para que acupuntura funcione caracterizado por uma sensao, ele envolve a estimulao de fibras aferentes, uma via medular ascendente que leve o impulso ao tlamo e ao crtex sensorial, de outra forma no seria uma sensao. O primeiro passo nesta direo foram os estudos dos nervos ativados pela puno da acupuntura. As fibras nervosas estudadas foram os aferentes musculares, pois a maioria das inseres so intramusculares. Lembrando a classificao destas fibras, temos:

registro da atividade dos aferentes do ponto IG 4 Hegu (m. 1o intersseo dorsal), em camundongos. Evitaram a ativao das fibras lgicas Tipo III e IV no camundongo em viglia para no provocar induo analgesia por estresse lgico. Toda e Ishioka acrescentaram a ativao das fibras Tipo IV mas no houve acentuao do efeito analgsico. Chiang, do Instituto de Fisiologia de Shangai, em 1973, mostrou que a infiltrao de procana a 2% nos pontos

Classificao dos Aferentes Musculares CLASSE

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

DIMETRO
13 - 20 mm 6 - 12 mm 1 - 5 mm

VELC. CONDUO
70 - 110 m/s 25 - 70 m/s 3,5 - 20 m/s

MIELINA
Sim Sim Sim No

FUNO
Comprimento muscular Receptores tendinosos e tteis Tato e dor rpida; frio Dor lenta; prurido; temperatura

1 mm ou menos menos de 1 m/s

Tabela 1. Classificao dos Aferentes Musculares. (MACHADO, 1979)

Dados Experimentais da Aferncia Sensorial na Estimulao por Acupuntura

(JAYASURIYA, 1995) Remoo do nervo citico e do femoral impede analgesia em coelhos (Nanjing). Efeito antiflamatrio na apendicite experimental em ces eliminado pela seo dos gnglios simpticos e das razes nervosas de T5 e T12. (Shangai). Pomeranz e Paley descobriram que os aferentes musculares do Tipo II conduziam o impulso da acupuntura para provocar analgesia, atravs do

IG 4 e IG 10, em nvel muscular abolia a sensao do deqi e impedia a induo analgsica por acupuntura. Chiang mostrou, atravs do emprego de um torniquete, que o efeito analgsico no era devido a liberao de substncias para a corrente sangnea pela acupuntura. Lu demostrou, em coelhos e gatos, que os aferentes musculares Tipo II e III eram importantes para a analgesia por acupuntura. O bloqueio das fibras Tipo IV com 0,1% de procana no influenciava a analgesia por acupuntura, enquanto que o bloqueio isqumico ou andico das fibras Tipo
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II e III (verificado atravs do registro direto da atividade) aboliam o efeito analgsico. O registro da atividade eltrica do nervo em humanos durante a aplicao da acupuntura revelou que, ao se obter o deqi, cada tipo de fibra nervosa era responsvel por determinado tipo de sensao: Tipo II dormncia Tipo III distenso e relaxamento Tipo IV dolorimento Os dados eletrofisiolgicos indicam que a estimulao das fibras aferentes musculares do Tipo II e III produz as sensaes do deqi e envia mensagens ao SNC para que libere substncias neuroqumicas, como endorfinas, monoaminas ou cortisol, que seriam responsveis pelos efeitos clnicos da acupuntura, tanto em nvel segmentar quanto intersegmentar. Durante algum tempo, a comunidade cientfica no ocidente acreditava que a ao da acupuntura era segmentar, atuando a partir de um estmulo cutneo associado a um dermtomo. Mas a ao da acupuntura no apenas segmentar, como pode ser evidenciado pelo emprego de pontos como: VB37 (Guangming), que fica no membro inferior, para doenas oculares; ID 3 (Houxi), situado nas mos, para dor lombar: ou Pulmo e Shenmenn (auriculares) para analgesia torcica. Por outro lado, se a ligao entre reas cutneas e rgos pode ser evidenciada pela dor referida, existncia de pontos gatilho e dos reflexos somatoviscerais, o Tracto de Lissauer e os reflexos intersegmentares mostram que os dermtomos no tm limites to precisos.

o estmulo da acupuntura ascende pela medula espinhal at centros suprasegmentares consistiu na transeo dos funculos dorsal e lateral da medula espinhal em gatos e foi realizado na Faculdade de Medicina de Nanjing. Este estudo mostrou que a transeo do funculo dorsal, por onde passam os fascculos grcil e cuneiforme, associados propriocepo, no impede a induo analgsica por acupuntura, enquanto a transeo do funculo lateral impede a induo analgsica pela acupuntura. Acredita-se, mais especificamente, que o impulso aferente da acupuntura siga pelo tracto espino-talmico e pelas fibras espinoreticulares. Portanto, temos um impulso aferente provocado pela estimulao da acupuntura que segue da periferia at a medula espinhal, ascende pela medula chegando ao encfalo de onde se originam os impulsos efetores responsveis pelos efeitos teraputicos da acupuntura. Neste caso, ento, podemos considerar a acupuntura um tratamento reflexo, envolvendo um reflexo complexo, denominado somatotrfico, a partir de uma estimulao nociceptiva, com o intuito de otimizar a capacidade adaptativa do organismo aos fatores estressantes. Ao longo da via aferente e eferente, este impulso pode ser modificado, permitindo a auto-regulao atravs de mecanismos de modulao aferente e eferente, como evidenciam as seguintes teorias: Teoria do Porto da Dor (Melzack e Wall, 1965) localizao unicamente na medula espinhal Teoria do Porto Mltiplo (Chang Hsiangtung, 1970; Man e Chen, 1972;) localizados em vrios locais do SNC: medula espinhal . formao reticular . substncia cinzenta periaquedutal

Vias Medulares do Estmulo da Acupuntura

O estudo que fez a constatao de que
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. tlamo . crtex cerebral Ala Mesolmbica (Han Jisheng, 1984) circuito neural entre o tronco cerebral, o mesencfalo e o sistema lmbico, que procura explicar a ao analgsica de longo prazo no tratamento de dores provocadas por processo como metstase mltiplas Teoria do Porto do Porto Motor (Jayasuriya, Fernando 1977) constitudo por dois neurnios internunciais, a clula de Cajal e a clula de Renshaw, que fazem sinapse inibitria com o neurnio motor inferior, controlando localmente a excitabilidade deste.

IV. Modelos Tericos

MODELO NEUROQUMICO
Um dos efeitos mais estudados da acupuntura o seu efeito analgsico. Embora se possa fazer cirurgias a partir deste efeito da acupuntura, importante notar que a acupuntura no faz anestesia, abolio de toda e qualquer sensao e, sim, analgesia, abolio apenas da sensao lgica. A possibilidade de a analgesia por acupuntura ser mediada por um fator humoral surgiu aps o comunicado de um trabalho do Prof. Han Jisheng, mdico de formao ocidental e oriental e ento chefe do Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Pequim, revelando que a transfuso do lquor de coelhos que haviam recebido acupuntura para outros que no a haviam recebido produzia analgesia nos animais receptores. A idia de realizar tal experimento surgiu em 1965, aps Prof. Jisheng ter

observado o surgimento de um padro temporal, enquanto pesquisava o efeito analgsico provocado pela estimulao por acupuntura. Aps o incio da estimulao, o efeito analgsico vai se instalando progressivamente por 20 a 30 minutos, quando chega a seu mximo. Mesmo continuando a estimulao o efeito no ultrapassa este limiar. Este efeito mximo pode ser mantido por cerca de duas horas, decaindo em seguida at desaparecer, mesmo continuando a estimulao. Aps o cessar do efeito analgsico h um perodo refratrio de vrias horas, durante o qual no se consegue evocar o efeito analgsico novamente. Este padro temporal fez Prof. Jisheng pensar que o estmulo da acupuntura liberava alguma substncia no sistema nervoso central e da a idia da experincia da transfuso do lquor. O padro temporal desta induo da analgesia semelhante quer se trate da acupuntura ou da estimulao da substncia cinzenta periaquedutal do tronco enceflico, ambas com incio e trmino graduais e perodo refratrio Sabia-se, ento, que a analgesia induzida pela estimulao dos neurnios da substncia cinzenta periaquedutal era mediada por peptdeos endgenos semelhantes aos opiceos; portanto possvel que a analgesia por acupuntura tambm seja produzida pela liberao de substncias endgenas similares. Os peptdeos endgenos com efeitos analgsicos semelhantes aos dos opiceos recebem a denominao genrica de opiides endgenos: encefalinas, endorfinas e dinorfinas. As encefalinas foram as primeiras destas substncias a serem descobertas por John Hughes e Hans Kosterlitz, em 1975, na Esccia. As pesquisas sobre o papel destes opiides na analgesia por acupuntura dividemse principalmente em dois tipos: o uso de drogas que modificam a ao dos opiceos e a medio da concentrao de peptdeos opiides no sangue e no lquido encefalorraquidiano. A naloxona, uma substncia que bloqueia especificamente os
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receptores opiides, reduz ou abole a analgesia por eletroacupuntura de baixa freqncia (2-6 Hz) em vrios animais submetidos dor experimental. No entanto, a naloxona no produz qualquer efeito sobre a analgesia induzida por eletroacupuntura de alta freqncia (200 Hz) em camundongos. O grau de analgesia nestes estudos foi avaliado por medidas comportamentais, pela reduo da atividade dos neurnios espinhais que carreiam impulsos lgicos (nociceptivos), ou por mudanas nos potenciais corticais evocados induzidos pela dor. Empregando a naloxona em seres humanos com dor crnica ou experimental, apenas um grupo no relatou a reduo do efeito analgsico da acupuntura manual ou da eletroacupuntura de baixa freqncia, via agulhas ou via eletrodos de superfcie(acutens). As peptidases degradam rapidamente as endorfinas, encurtando, assim, a durao de seus efeitos Alguns D-aminocidos inibem as peptidases acentuando os efeitos da eletroacupuntura de baixa freqncia em camundongos, sendo o efeito analgsico resultante reversvel pela naloxona. Camundongos da linhagem CXBK tm uma baixa densidade de receptores opiides no crebro e apresentam analgesia apenas discreta seja com morfina ou com acupuntura. Por outro lado os da linhagem C57BL, que possuem uma densidade normal de receptores opiides, apresentam uma resposta analgsica normal tanto induo por morfina quanto por acupuntura. Estes dados falam a favor da participao dos opiides endgenos na analgesia por acupuntura. Durante algum tempo, no ocidente, acreditou-se que o efeito da acupuntura se dava por um mecanismo de sugesto gerando um efeito placebo. Clement-Jones et al realizaram um experimento mostrando que a mudana na forma de estimulao por acupuntura modifica os efeitos teraputicos e o mecanismo de ao. Eles mediram a concentrao liqurica de beta-endorfina e
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de met-encefalina por radioimuninsaio em dois grupos de pacientes antes e aps 30 minutos de eletroacupuntura. Empregaram um ensaio altamente especfico para metencefalina que apresentava um nvel insignificante de reao cruzada com outros peptdeos. Um grupo de pacientes com dor recorrente recebeu eletroacupuntura, o que no alterou o nvel de met-encefalina no lquor mas elevou o de beta-endorfina. Em outro estudo, a eletroacupuntura com alta freqncia foi administrada a pacientes dependentes de herona para controlar as manifestaes clnicas da sndrome de abstinncia. O tratamento foi clinicamente muito eficaz provocando um aumento da concentrao de met-encefalina que era baixo antes do tratamento; a concentrao de beta-endorfina, inicialmente aumentada, no se alterou aps a eletroacupuntura. A diferena entre os efeitos sobre a betaendorfina e a met-encefalina pode ser devida s diferentes condies clnicas sendo tratadas mas mais provvel que seja decorrente da diferena na freqncia de estimulao. Portanto, a eletroacupuntura de baixa freqncia libera beta-endorfina, cujos efeitos podem ser bloqueados, pelo menos em parte, pela naloxona, enquanto que a eletroacupuntura de alta freqncia libera met-encefalina, cujos efeitos no so bloqueados pelas doses convencionais de naloxona. Os dados sobre a alterao da concentrao de opiides no sangue durante a acupuntura so mais confusos (SCHNEIDEMAN, 1988). Os resultados de dois estudos sugerem que h elevao das taxas de beta-endorfina imunoreativa circulante durante a eletroacupuntura, mas no ficou excluda a participao do fator estresse como causa da alterao. A betaendorfina liberada pela hipfise juntamente com o hrmonio adrenocorticotrfico (ACTH) e com as lipotrofinas durante o estresse, e mesmo com qualquer outro tipo de estmulo. Outros pesquisadores relataram

uma queda de ACTH, assim como de betaendorfina e cortisol, durante a eletroacupuntura, um efeito compatvel com a liberao de encefalina no sistema nervoso central. De qualquer forma, pouco provvel que a beta-endorfina liberada na corrente sangnea seja responsvel pela mediao do efeito analgsico central induzido pela acupuntura, uma vez que este peptdeo tem dificuldade em atravessar a barreira hematoenceflica. Pomeranz et al constataram que a hipofisectomia reduzia drasticamente a resposta analgsica da eletroacupuntura de baixa freqncia, fato ainda no confirmado por outros pesquisadores. No ser humano, a hipfise provavelmente no uma fonte importante de beta-endorfina enceflica, uma vez que a concentrao liqurica normal em pacientes com panhipopituitarismo e que apresentam uma quantidade indetectvel de beta-endorfina plasmtica. A 5-hidroxitriptamina (serotonina) parece tambm desempenhar um papel importante na mediao do efeito analgsico da acupuntura. Um inibidor da triptofano hidroxilase, a paraclorofenilalanina, reduz as concentraes de 5-hidroxitriptamina enceflica mas, diversamente da naloxona, reduz o efeito analgsico da eletroacupuntura de alta freqncia no camundongo enquanto no interfere na analgesia por eletroacupuntura de baixa freqncia. Outros sistemas de neurotransmissores podem mediar alguns dos efeitos da acupuntura mas, at hoje, seu papel incerto. Os efeitos da eletroacupuntura de baixa freqncia e da acupuntura manual podem ser mediados, pelo menos parcialmente, pela estimulao dos neurnios contendo beta-endorfina situados na substncia cinzenta periaquedutal, ativando, assim, as vias de controle endgeno da dor. Uma via importante na inibio da sensao lgica contm 5-hidroxitriptamina e se inicia no ncleo rafe magnus na medula e se projeta para os cornos posteriores do H medular. A

estimulao deste sistema serotoninrgico ativa interneurnios encefalinrgicos inibitrios situados no corno posterior da medula os quais, por sua vez, inibem a atividade dos neurnios da via lgica.

MODELO BIOELTRICO E A MORFOGNESE

Uma explicao cientfica moderna para os pontos de acupuntura e o sistema dos canais (jigluo) muito importante para a evoluo teraputica e diagnstica. A maioria dos pontos e canais de acupuntura so regies de alta condutncia eltrica na superfcie do corpo e vice-versa. Foi proposto um modelo que considera os pontos de acupuntura como centros organizadores na morfognese. No nvel macroscpico eles so pontos singulares (ex. sumidouros, fontes) no gradiente morfognico, no gradiente de fase e no campo eletromagntico, enquanto os canais so separatrizes. Este padro consistente com o padro de distribuio do sistema de canais , mas difere daquele dos nervos e dos vasos sangneos ou linfticos. A modificao da atividade eltrica se correlaciona com a transduo de sinal e pode preceder mudanas morfolgicas. Por exemplo, no axolotl e na r, uma corrente eltrica pode ser detectada no broto de um futuro membro vrios dias antes do primeiro crescimento celular. Isto indica que a condutncia eltrica do epitlio no futuro broto do membro, um centro organizador, aumenta antes do surgimento do broto. No desenvolvimento, freqentemente o destino de uma regio mais ampla determinado por um pequeno grupo de clulas. Esta pequena rea denominada um centro organizador. Os centros organizadores tendem a ser os pontos de alta condutncia na superfcie do corpo: os tecidos epiteliais parecem apresentar seu ponto de maior atividade de crescimento e de morfognese nas regies de alta condutncia. Este dado
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apoiado pelo fato de ser encontrada uma alta densidade de canais juncionais nos stios dos centros organizadores. Pontos de alta condutncia local sobre a pele tambm so pontos extremos de densidade de correntes sumidouros ou fontes - da corrente de superfcie. Estes pontos singulares so importantes no controle do crescimento e, muito provavelmente, constituem centros organizadores. A importncia do campo eltrico gerado pelo epitlio foi indicada na regenerao de membros. Aps a amputao de um membro, as salamandras podem regener-lo (regeneradores), enquanto as rs no o conseguem (no regeneradores). Os regeneradores e os no regeneradores apresentam diferentes mudanas no campo eltrico aps a amputao. Ao se aplicar um campo eltrico dos regeneradores no coto de amputao dos no-regeneradores, pode ser induzida uma regenerao parcial. Por outro lado, ao se aplicar um campo eltrico dos noregeneradores no coto de amputao dos regeneradores, pode inibir a regenerao. Estes dados apiam a idia de que a mudana no campo eltrico, geralmente, precede a mudana morfolgica e se correlaciona com a transduo do sinal. Alguns pontos singulares so conectados por separatrizes que servem como vias importantes de correntes eltricas intrnsecas e dividem o corpo em domnios de sentido de corrente diverso. Separatrizes podem ser dobras em superfcies estendidas, limites entre estruturas diferentes ou mudanas abruptas na taxa de variao de um gradiente. A distribuio de centros organizadores, de pontos de acupuntura e de pontos singulares num campo eltrico est intimamente relacionada morfologia do organismo. Por exemplo, o pavilho auricular, que no possui nervos ou vasos sangneos importantes mas tem uma morfologia de superfcie complexa, tambm possui a mais alta densidade de pontos de acupuntura. A condutncia dos centros
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organizadores varia com a morfognese. Da mesma forma, a condutncia dos pontos de acupuntura tambm varia de acordo com mudanas fisiolgicas e se correlaciona com a patogenesia. O fato de as mudanas no campo eltrico ocorrerem antes das alteraes morfolgicas e de a manipulao do campo eltrico poder afetar a alterao, pode ajudar a esclarecer o diagnstico e o tratamento de muitas doenas. De acordo com o modelo, a rede de centros organizadores mantm suas funes de controle sobre o crescimento aps a morfognese e se intercomunicam para manter as funes e formas adequadas. Portanto, uma anormalidade no interior da rede pode ser detectada ao se medir os parmetros eltricos de alguns pontos em sua superfcie. O mau funcionamento de alguns rgos pode ser precedido por uma mudana nos parmetros eltricos alm da faixa normal de variao e pode ser tratado pela manipulao dos pontos singulares interconectados. A singularidade um tipo de descontinuidade e, freqentemente, indica uma transio abrupta de estado. Pequenas perturbaes ao redor de pontos singulares podem ter um efeito decisivo sobre um sistema. Nestes pontos, uma influncia de uma magnitude fsica insignificante pode produzir resultados da maior importncia. Como uma tcnica de perturbao dos pontos singulares, a acupuntura pode ser capaz de tratar vrias doenas como o resfriado, doenas pulmonares obstrutivas crnicas, asma, miopia, diarria, constipao intestinal, diabetes, vmitos, enurese, sndrome psmenopausa, obesidade, acidente vascular cerebral, ou hipertenso (LEWITH, 1985). Um mecanismo de otimizao pode entrar em ao na acupuntura e em outras tcnicas a ela relacionadas. Pequenas perturbaes em pontos singulares provocam um choque no sistema, direcionando o sistema biolgico para sair de seu estado de funcionamento anormal e instvel. Aps a

ativao, o sistema tem melhores chances de se estabilizar dentro de parmetros mais prximos da normalidade. Isto explica a baixa incidncia de efeitos colaterais indesejveis quando as tcnicas so usadas adequadamente e, tambm, explica o fato de o efeito teraputico poder ser obtido atravs de uma variedade de estmulos incluindo a eletricidade, a puno, as variaes de temperatura, o laser e a presso.

TEORIA DOS SISTEMAS

Para melhor compreender o mundo que o cerca e a si mesmo, o homem empregou de forma alternada a anlise e a sntese, enquadrando os fenmenos em grupos e subgrupos hoje conhecidos como sistemas.

Um sistema qualquer agregado reconhecvel e limitado de elementos dinmicos que estejam de alguma forma interligados e interdependentes e que continuem a operar juntos de acordo com certas leis de tal forma a produzir algum efeito total caracterstico. Um sistema, em outras palavras, algo relacionado com algum tipo de atividade e dotado de uma certa integrao ou unidade. Um sistema particular pode ser reconhecido como distinto de outros sistemas com os quais, no entanto, ele pode estar dinamicamente relacionado. Os sistemas podem ser complexos, podem estar formados por subsistemas interdependentes, os quais, por sua vez, embora com COMPORTAMENTO DOS SISTEMAS menor autonomia que o agregado Comportamento total, podem ser claramente distinguidos durante a operao. No ativo Ativo Consideramos como metassistema maior, o Universo. Sem propsito Com propsito Para o planeta, um metassistema (ao acaso) poderia ser o ecossistema ou ambiente. Dentro deste No teleolgico Teleolgico (com feedback) metassistema podemos identificar quatro linhas de sistemas que seriam Previsvel Imprevisvel suficientes para abarcar todos os (extrapolativo) demais sistemas menores. Esto

ligadas ao mundo fsico, biolgico, sociolgico e tecnolgico. Os sistemas podem ser fechados ou abertos segundo apresentem intercmbio com o ambiente ou no. Tambm apresentam duas tendncias universais: para estados de maior entropia, para a desorganizao ou para o caos, no mundo fsico, e para os estados de menor entropia, para a organizao ou para a ordem, no mundo biolgico e social. Portanto, os sistemas apresentam um carter dinmico e sua regulao pode ser de dois tipos: mecanismo de relojoaria e de tipo termostato. No primeiro caso, o sistema programado para agir sempre da mesma forma quando acionado, sendo incapaz de alterar sua performance. No segundo, o sistema ajusta sua performance segundo determinadas variveis para as quais sensvel. Neste caso temos um sistema ciberntico, o qual controlado por um dispositivo de feedback (retroalimentao) ou ala ciberntica. Quanto a seu comportamento os sistemas fechados do mundo fsico, tendentes catamorfose (morte entrpica), no revelam propsito definido. Podem ser passivos ou ativos, neste caso por casualidade. J os sistemas abertos, freqentemente, apresentam um propsito. Podemos esquematizar o comportamento dos sistemas da seguinte forma:

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Comportamento teleolgico aquele em que h uma orientao ntida para um fim determinado e a ao , constantemente, ajustada para se atingir o objetivo por um mecanismo de retroalimentao (feedback). O comportamento de sistemas teleolgicos previsvel ou extrapolativo quando as circunstncias ambientais, ou parmetros, so conhecidos, bem como as circunstncias internas do sistema, suas variveis, seu programa, seu fim, meta ou telos. imprevisvel quando os parmetros no podem ser definidos com preciso, so cambiantes, e quando o sistema tem capacidade de mudar seu programa. Um sistema aberto, na forma mais simples pode ser descrito como sendo constitudo de trs partes: entrada (insumo ou input), processo e sada (produto ou output). Podemos esquematizar um sistema aberto da seguinte forma: Processo

interpretar estes conceitos atravs da bioqumica e da biofsica trazer uma compreenso de alguns aspectos da acupuntura, como revelam o modelo bioeltrico e o modelo neurohumoral, esta tentativa tambm revela a impossibilidade de fundir estes dois paradigmas, da medicina ocidental e da medicina oriental. No entanto, a evoluo paradigmtica ocorre quando as limitaes de um modelo levam a problemas insolveis, no porque o sejam em si mesmos mas, sim, dentro daquela viso. A busca por solues acaba levando ao desenvolvimento de um novo modelo, o qual se apia em modelos anteriores e apresenta as seguintes caractersticas originais: a sntese de tendncias aparentemente antagnicas uma compreenso mais abrangente de fenmenos at ento restritos a uma dimenso menor A partir de sua experincia clnica e de seus experimentos chegou concluso de que para serem explicados alguns dos efeitos da acupuntura seria necessrio pressupor a existncia de um sistema integrado, filogeneticamnte mais antigo que os sistemas nervoso, endcrino e imunolgico. Dr. Manaka sugeriu, ento, a existncia um sistema primitivo de sinais de informao no corpo humano que tem razes embriolgicas, mas que est encoberto pelos sistemas de controle (regulao) mais modernos e mais complexos. Desta forma este sistema mais antigo difcil de se avaliar ou perceber . Este sistema primitivo capaz de detectar e discriminar mudanas externas e internas, assim como atua na regulao da transmisso desta informao pelo corpo. Este sistema deve ser o modus operandi da acupuntura. Este sistema funcionaria carreando informao e mantendo a integridade funcional e estrutural do organismo. Esta informao seria carreada por um sinal de

Entrada

Sada

O bem-estar e a sade do homem dependem do seu funcionamento harmonioso enquanto ser vivo, um sistema biolgico, e de sua integrao com sistemas maiores, por exemplo, a sociedade ou o ecossistema. Na poca atual em que o homem capaz de influenciar tanto o seu ecossistema, se faz necessrio uma maior compreenso do interrelacionamento entre sistemas e subsistemas para no apressarmos, com o nosso progresso, a nossa morte entrpica.

TEORIA DO SINAL X (MANAKA, 1995)

A teoria do sinal X foi proposta por um mdico japons, j falecido, o Dr. Yoshio Manaka, a partir da constatao da impossibilidade de se traduzir os conceitos da medicina chinesa em termos de cincia moderna. Apesar de a tentativa de se
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natureza desconhecida, o Sinal X. Esta denominao decorre de um processo semelhante ao que ocorreu quando da descoberta dos raios X, que hoje sabemos ser um fenmeno eleletromagntico. No lugar de usar a biofsica e a bioqumica para tentarmos entender o funcionamento da acupuntura, ele sugeriu que usssemos a Teoria da Informao e a Teoria dos Sistemas. Neste caso qualquer nvel de organizao do caos constitui algum grau de informao e tambm um sistema constitudo de vrias partes integradas. Assim, por exemplo, na medicina chinesa, as substncias vitais constituiriam um contedo de informao e, no, uma substncia fsica propriamente dita, os sistemas internos (zangfu), estaes processadoras da informao, o sistema dos canais e colaterais (jingluo), as vias de circulao do sinal X carreando a informao, e as teorias como Yin/Yang, Cinco Elementos ou Oito Princpios, a forma de funcionamento do sistema. Por sua vez, os estmulos provocados pela insero e manipulao das agulhas de acupuntura nos pontos provocam alteraes precisas no fluxo de informaes nos canais. Alguns elementos desse sistema so: Qi Difcil de definir e medir Realiza trabalho e modificaes funcionais Qi informao Flui pelo corpo em padro organizado pelos canais e colaterais Jing luo permite a interpretao da informao nos nveis Alto/Baixo; Ant/Post; Int/Ext; Permite a distribuio da informao por todo o corpo Processado pelos zangfu Influenciado pela puno dos pontos de acupuntura

Jingluo Estruturas ou sistemas desenvolvidos primitivamente no perodo embriolgico Obedece a regras simples Yin/Yang e 5 elementos Atua na distribuio da informao para regulao funcional Zangfu Estaes processadoras da informao carreadas pelo sinal X Sistema adaptativo auto-regulador Yin/Yang e 5 Elementos Definidos operacionalmente por sinais Baixa energia/ Alta informao Sinais so modificados por outros aplicados nos pontos de acupuntura Pontos especficos de acupuntura so entradas de sinais especficas: yin/yang; 5 elementos Sistemas de informao Mantm os sistemas fisiolgicos como um sistema regulador mais primitivo que mantm homeostasia

IV. Ensaios Clnicos

O estudo da eficcia teraputica da acupuntura encontra uma barreira importante: a impossibilidade de se aplicar o mtodo duplo cego acupuntura (CARNEIRO, 2001). O objetivo de tal procedimento visa eliminar o efeito placebo do tratamento para avaliar o efeito teraputico de forma objetiva. Os pesquisadores tm tentado contornar esta
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limitao fazendo a falsa acupuntura ou, apenas, colando as agulhas nos pacientes do grupo de controle. Os seguintes tipos de ensaios clnicos tm sido encontrados na literatura especializada: Tipo I Estudos sem grupo de controle ou em que o grupo de controle apenas no recebia nenhum tratamento. Tipo II Estudos em que o grupo de controle recebia uma falsa acupuntura (sham), em que as agulhas eram inseridas em pontos quaisquer desde que no fossem pontos de acupuntura. Os resultados eram comparados com o grupo que fazia acupuntura verdadeira (true), onde as agulhas eram colocadas nos pontos de acupuntura adequados. Tipo III Estudos empregando grupo de controle placebo, geralmente utilizando um aparelho de estimulao transcutnea (TENS) desligado, ou acupuntura apenas coladas na pele. Os resultados dos grupos de controle eram comparados com os do grupo que fazia a acupuntura verdadeira. Tipo IV Estudos empregando a nova agulha placebo de Fink e colaboradores Tipo V Estudos comparativos com outras formas de tratamento Dificuldade acupuntura placebo; duplo cego; protocolo Os estudos do tipo I no oferecem um controle real do efeito placebo, indicando apenas resultados positivos no tratamento por acupuntura de forma episdica. Trata-se de
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relatos de casos que podem indicar bons resultados, mas no demonstram a eficcia da acupuntura. J os estudos tipo II e tipo III procuram usar um grupo de controle, mas esbarram na dificuldade de se realizar uma acupuntura placebo. Isso muito fcil de fazer quando o tratamento consiste na administrao de um medicamento. Neste caso, tanto o grupo sendo tratado, quanto o grupo que no est sendo tratado (controle) e os profissionais que administram o tratamento e avaliam os resultados acham que todos os pacientes esto sendo tratados. Desta forma o efeito psicolgico que envolve o tratamento o mesmo para os dois grupos e a diferena, se houver, no resultado do tratamento ir se dever ao do medicamento sento testado. At mesmo a equipe que administra o tratamento e avalia os resultados tem que estar cega em relao ao experimento para garantir sua objetividade, da a expresso duplo cego para designar este mtodo: tanto os pacientes quanto a equipe acham que todos esto sendo tratados e esto cegos quanto ao experimento. Apenas o grupo que controla a experincia que sabe, primeiro, que se trata de um experimento em que alguns vo ser tratados e outros no e, segundo, quem est recebendo o medicamento e quem est recebendo o placebo. Mas a acupuntura um procedimento que envolve a insero de agulhas em determinados pontos e a manipulao destas agulhas para provocar uma sensao, o deqi, que caracteriza o estmulo da acupuntura. Ento como pode ser possvel fazer uma acupuntura placebo? As experincias tipo II, envolvendo a falsa acupuntura, que consiste na insero fora dos pontos de acupuntura poderia ser a soluo pois a agulha de fato inserida e manipulada, s que fora do ponto de acupuntura. No entanto, no podemos ter certeza que a agulha inserida fora do ponto de acupuntura no tenha algum efeito teraputico, o que faria com influenciasse no resultado do tratamento. Por outro lado, a

pessoa que vai administrar o tratamento tem que conhecer a acupuntura para fazer a insero e a manipulao corretas e, portanto, vai saber se o paciente est sendo tratado adequadamente ou no, o que impede o duplo cego. Nas experincias tipo III, a estimulao da falsa acupuntura evitada, mas a agulha colada pode ser percebida tanto pelo paciente quanto pela equipe que executa e avalia o tratamento. Para contornar este impasse, um novo mtodo de acupuntura placebo vem sendo desenvolvido por um grupo de pesquisadores alemes (FINK, 2001). A agulha placebo consiste em uma agulha de acupuntura (#16, 30 x 0,3 mm) tendo sua ponta modificada para ser arredondada. Esta apenas toca mas no perfura a pele. Esta agulha aplicada atravs de um bloco de espuma esterilizada com um anel adesivo em sua parte inferior para fixao na pele. O bloco sustenta a agulha, que apenas toca a pele, e esconde o corpo da agulha da vista do paciente, que no pode ver se a agulha foi inserida ou no. Parte do cabo da agulha fica para fora do bloco permitindo que o acupunturista manipule a agulha, aumentando, assim, para o paciente, a impresso de uma sesso real da acupuntura. Num ensaio com 68 pacientes divididos em dois grupos, 87% dos indivduos do grupo placebo reportaram ter a sensao da insero da agulha. Uma das limitaes deste mtodo no permitir duplo cego, apenas simples cego, pois a equipe que trata e que avalia percebe a diferena entre a acupuntura verdadeira e a placebo. Outra limitao se relaciona com o fato de alguns pacientes do grupo placebo (34%) referirem a sensao de deqi. Existem tcnicas associadas acupuntura em que a estimulao apenas superficial, sobre a epiderme e sem perfurao. Questiona-se, portanto, se esta agulha placebo poderia, em alguns pacientes, ter efeito teraputico o que limitaria seu uso como placebo.

Como podemos observar os estudos que procuram determinar a eficcia da acupuntura ainda apresentam dificuldades que no foram contornadas, principalmente pela dificuldade em se fazer uma acupuntura placebo. Outro obstculo que deve ser levado em considerao a questo dos protocolos de tratamento. A acupuntura requer um tratamento que individualizado e pode diferir para pacientes com uma mesma afeco. Portanto, ao estabelecermos o mesmo conjunto de pontos e a mesma tcnica de estimulao para um grupo com, por exemplo, sndrome do tnel do carpo, possvel que alguns indivduos do grupo no obtenham melhora pois seu tratamento deveria ser diferente, levando em considerao a identificao do padro sindrmico da Medicina Tradicional Chinesa. O tipo de estudos que mostra resultados de grande utilidade em demonstrar a eficcia e contornam a questo da acupuntura placebo so os estudos comparativos. Estes oferecem trs possibilidades bsicas: 1 comparar os resultados de um grupo submetido a um tratamento convencional e outro submetido acupuntura comparar os resultados de um grupo submetido a um tratamento convencional e outro submetido ao tratamento convencional mais acupuntura comparar os resultados entre os trs grupos: tratamento convencional, tratamento por acupuntura e tratamento convencional mais acupuntura

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