DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO Y DIFERENCIAS ANATOMO-FUNCIONALES ENTRE EL LACTANTE Y EL ADULTO

ETAPAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINO DEL PULMON. Existen varias etapas en el crecimiento y desarrollo intrauterino del pulmn, las que se pueden dividir en las siguientes: 1. Etapa embrionaria: ocurre en las 5 primeras semanas posterior a la ovulacin. El pulmn se desarrolla desde el intestino primitivo anterior en la cuarta semana de gestacin. El surco laringotraqueal se desarrolla del endodermo anterior a los 26 das de gestacin y se invagina formando el brote pulmonar. El tejido epitelial de todo el rbol respiratorio de desarrolla de este brote. 2. Etapa pseudoglandular: se desarrolla entre las 5-16 semanas de gestacin. Las vas areas principales se desarrollan en este perodo a travs de divisin dictoma del brote pulmonar. El mesnquima sigue a las vas areas y formar el futuro cartlago, msculo, tejido conectivo, vasos linfticos y pulmonares. Es vital en este perodo la relacin entre endodermo y mesodermo, ya a las 16 semanas de gestacin todas las ramas de la porcin conductora del rbol traqueobronquial, desde la traquea hasta los bronquiolos terminales, quedan establecidos. Posterior a este perodo, no se forman nuevas ramas. 3. Etapa canalicular: Se presenta entre las 16-24 semanas y se caracteriza por la proliferacin del mesnquima y el desarrollo de la irrigacin sangunea de ste. Los capilares se acercan a la va area, con un progresivo aplanamiento del epitelio respiratorio. Al trmino de este perodo, se hace posible la respiracin. 4. Etapa de saco terminal: Ocurre entre los 6-9 meses de gestacin. Durante esta etapa se transforman los bronquiolos terminales en bronquiolos respiratorios y aparecen los sculos, que permiten el intercambio gaseoso. A travs de toda la gestacin el grosor del epitelio disminuye, de esta forma al nacer las vas areas proximales estn delineadas por epitelio columnar pseudoestratificado, las vas areas intermedias por un epitelio cuboidal y las ms distales por epitelio aplanado. Al nacer, el epitelio que delinea los sculos es delgado y continuo, con clulas tipo I o neumocitos que recubren el rea de intercambio gaseoso y de tipo II que secretarn surfactante pulmonar.

CRECIMIENTO POST NATAL.

Existe un perodo importante de crecimiento postnatal, ya que si bien es cierto que las vas areas estn maduras al nacer y que no ocurren ms divisiones o nuevas generaciones despus del nacimiento, el gran desarrollo del parnquima pulmonar ocurre en los primeros meses de la vida. En las primeras 8 semanas de vida ocurre una rpida formacin de alvolos, a travs de maduracin de los ductos transicionales y de los saculos alveolares. Se acepta que al nacer existen 20 millones de sculos y alvolos y a los 8 aos de edad esta cifra se eleva a ms de 300 millones de alvolos. Al nacer, el rea de intercambio gaseoso es de 2,8 m2, a los 8 aos de 32 m2 y en el adulto de 75 m2. Durante los primeros 3 aos de vida el aumento del tamao pulmonar es principalmente debido a multiplicacin celular, con poco cambio en el tamao alveolar. Luego de esta edad, el alvolo aumenta en tamao y nmero hasta los 8 aos, y posterior a esta edad el crecimiento ser paralelo al que ocurre en el resto del cuerpo. En la figura 1 se presenta un esquema del desarrollo de la va area en el perodo intrauterino y en la etapa de crecimiento post natal. As tambin, en la Tabla 1 se resumen las diferentes etapas de crecimiento y desarrollo intra y extrauterino. Tabla 1. Etapas del crecimiento pulmonar. Fase Embrionaria Pseudoglandular Canalicular Saco terminal Alveolar Maduracin microvascular Hiperplasia activa Hipertrofia Edad de gestacin 26 das - 6 semanas 6-12 semanas 16-28 semanas 28-36 semanas 36 - 40 semanas Hallazgo principal Desarrollo de las vas areas mayores Desarrollo de vas areas hasta bronquiolos terminales Vascularizacin, desarrollo de acinos Subdivisin de saculos Formacin de alvolos (el 85 % de los alvolos se desarrolla en el perodo postnatal) Formacin del plexo capilar Multiplicacin celular activa Crecimiento celular (mayor al corporal)

Nacimiento - 2 aos Nacimiento - 3 aos 3 - 8 aos

El crecimiento y desarrollo de la circulacin pulmonar est muy ligado al del rbol bronquial. A las 16 semanas de gestacin todas las arterias pre-acinares estn presentes. En etapas posteriores, las arterias se desarrollan en los bronquiolos y sculos, y se denominan arterias intra-acinares. En el feto las arterias poseen un mayor componente muscular que en el adulto; este grosor de la pared se va adelgazando, en especial despus de nacer, requirindose los primeros meses de vida para llegar a valores similares a los del adulto.

DIFERENCIAS ANATOMICAS ENTRE LA VIA AEREA DEL LACTANTE Y ADULTO. Existen bastantes diferencias entre la va area superior de estos dos grupos de sujetos, las ms importantes son la presencia de una lengua proporcionalmente ms grande, fosas nasales pequeas en el lactante, siendo un respirador nasal preferente en los primeros 3 meses de vida. En relacin a la laringe, presenta una glotis de forma cnica, y la regin del cartlago cricoide es la zona ms estrecha de la va area superior, a diferencia de la zona de las cuerdas vocales que es la regin ms estrecha en el adulto. En cuanto a la va area central e inferior, podemos decir que existe un aumento de cartlago en los primeros aos de vida, lo que hace que la va area sea menos estable en la infancia. Por otra parte existe una escasa cantidad de colgeno y elastina al nacer, lo que explica que el pulmn del prematuro presente tendencia a la ruptura. En relacin a la pared bronquial, el msculo liso est presente en la va area del feto desde temprano en el desarrollo, con una respuesta contrctil mayor a partir de la presencia de un menor dimetro de la va area. En nios, el grosor de la pared es el 30% del rea total en la va area pequea, comparado con solo un 15% en el adulto. En relacin al manejo de secreciones, trabajos experimentales han demostrado que el clearence mucociliar traqueal en animales es mayor en adultos y es sabido que la va area del lactante contiene una mayor proporcin de glndulas mucosas. Estos factores hacen que un adecuado manejo de secreciones sea fundamental en los lactantes para evitar la presencia de atelectasias. Por otra parte, un factor de suma importancia es la ventilacin colateral; la presencia escasa y rudimentaria en la infancia de comunicaciones en los alvolos o poros de Kohn, y de los canales entre los bronquiolos terminales y alvolos adyacentes llamados canales de Lambert, va a favorecer el desarrollo de atelectasias. Al analizar las diferencias en la pared torcica, el Recin Nacido tiene una pared complaciente, lo que llevara a la presencia de colapso pulmonar si no fuera por la interrupcin de la espiracin por el mecanismo de cierre gltico o por el inicio de la inspiracin. Por otra parte, en lactantes las costillas estn orientadas en el plano horizontal, y slo a partir de los 10 aos van a tener la orientacin del adulto. Es importante destacar que la osificacin del esternn comienza en el perodo intrauterino y contina hasta los 25 aos. Por ltimo, las masas musculares se desarrollan en forma progresiva a travs de toda la niez y adolescencia.

DIFERENCIAS FUNCIONALES ENTRE RECIEN NACIDOS, LACTANTES Y ADULTOS. Uno de los aspectos fundamentales es la presencia del reflejo de Hering-Breuer, que en Recin Nacidos y lactantes permite finalizar la espiracin antes de que el volumen pulmonar disminuya demasiado. Al ao de vida este reflejo se mantiene presente, sin embargo es

considerablemente menor si se compara al que ocurre a las 6 semanas de vida. Este reflejo es fundamental para evitar la prdida de volumen progresiva y el colapso pulmonar. En relacin al volumen pulmonar y a la relacin presin-volumen, que se mide a travs de la Distensibilidad pulmonar, sta refleja el desarrollo del parnquima (espacios areos). Con respecto al flujo areo y a la relacin presin-flujo, que se mide a travs de la Resistencia del sistema respiratorio, sta va a reflejar el desarrollo de la va area. La Distensibilidad de la pared torcica es un 50% mayor en nios menores de un ao comparado con los preescolares, y la Distensibilidad pulmonar aumenta en forma significativa con la edad, siendo los valores de nios mayores de 10 aos cerca de 10 veces mayores a los de los lactantes; sin embargo si se corrige por Capacidad Funcional Residual, los valores seran similares. En relacin a la Resistencia de la va area, existe un aumento del dimetro relativo de la va area con el crecimiento, lo que hace que disminuya la Resistencia en los primeros aos de la vida. La reactividad bronquial del lactante es mayor en relacin a la del adulto, y los factores que se han involucrado en este hecho son el menor dimetro relativo de la va area, la amplia distribucin del msculo liso con capacidad de contraccin bronquial, la fuerza de retraccin elstica menor que se opone a la contraccin y por esto la relativa inestabilidad de las vas areas. La Tabla 2 resume las caractersticas anatmicas y funcionales del aparato respiratorio del lactante. Tabla 2. Caractersticas anatmicas y funcionales del aparato respiratorio del lactante. Va area superior:

lengua proporcionalmente ms grande fosas nasales pequeas respirador nasal preferente en los primeros tres meses de vida glotis de forma cnica regin del cartlago cricoide es la zona ms estrecha de la va area superior

Va area central e inferior:

aumento de cartlago en los primeros aos de vida escasa cantidad de colgeno y elastina al nacer grosor de la pared es el 30% del rea de la va area, comparado con 15% en el adulto clearence mucociliar traqueal en animales es menor en lactantes msculo liso presente en la va area del feto desde temprano en el desarrollo va area del lactante contiene mayor proporcin de glndulas mucosas ventilacin colateral: presencia rudimentaria de poros de Kohn y canales de Lambert el Recin Nacido presenta una pared torcica complaciente en lactantes las costillas estn orientadas en el plano horizontal la osificacin del esternn comienza en el perodo intrauterino y contina hasta los 25 aos

las masas musculares se desarrollan en forma progresiva a travs de toda la niez

Funcionales:

presencia de reflejo de Hering-Breuer en Recin Nacidos y lactantes distensibilidad de la pared torcica es 50% mayor en lactantes vs. preescolares distensibilidad pulmonar aumenta en forma significativa con la edad aumento del dimetro de la va area, por lo que disminuye la Resistencia con el crecimiento reactividad mayor de la va area en relacin a adultos fuerza de retraccin elstica menor que se opone a la contraccin, por lo que las vas areas son menos estables

Los factores determinantes ms importantes en el tamao de la va area del lactante son el sexo, ya que los hombres presentan una va area ms pequea en relacin a los lactantes de sexo femenino. La influencia de la herencia es muy importante, se ha visto que los padres con bajo nivel de funcin pulmonar tienen hijos con esta misma caracterstica. En la figura 2 se observa la evolucin de los flujos espiratorios en un grupo de lactantes sanos durante el primer ao de vida. Existen dos factores muy importantes que se pueden prevenir para evitar el desarrollo de una va area ms pequea, estos son la exposicin del nio a humo de cigarrillo; se ha demostrado que los hijos de madres que fuman durante el embarazo tienen una funcin pulmonar ms baja al nacer y el riesgo que puedan desarrollar enfermedades respiratorias obstructivas en la infancia es alto. Por otra parte este efecto negativo tambin se presenta si la exposicin tabquica ocurre durante el primer ao de la vida. Por ltimo, la desnutricin es otro factor de gran importancia que se puede prevenir; se postula que los factores involucrados seran la disminucin de la acumulacin de elastina, en especial durante las fases sacular y alveolar. Este problema, sumado a la mayor complacencia de la caja torcica que acompaa a la disminucin de la masa muscular, aumentara la tendencia al colapso bronquiolar durante las infecciones respiratorias.

BIBLIOGRAFIA 1. Brody JS, Thurlbeck WM. Development, growth and aging of the lung. In Fishman AP (ed): Handbook of Physiology, Section 3: The Respiratory System. Bethesda, MD, American Physiological Society, 1995. 2. Thurlbeck WM. The state of the art: Postnatal growth and development of the lung. Am Rev Respir Dis 1975;111:803-44. 3. Tepper RS, Morgan WJ, Cota K, Wright A, Taussig LM and the GHMA Pediatricians. Physiologic growth and development of the lung during the first year of life. Am Rev Respir Dis 1986; 134:513-19.

4. Martnez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133-138. 5. Lanteri CJ, Sly PD. Changes in respiratory mechanics with age. J Appl Physiol 1993; 74: 369-75.

LEYENDAS DE FIGURAS Figura 1. Esquema del crecimiento del acino respiratorio en 6 etapas diferentes del desarrollo, se aprecia el aumento en longitud, lo que va a representar el aumento de generaciones. TB= bronquiolo terminal, RB= bronquiolo respiratorio, TD= ducto transicional, S= sculo, TS= sculo terminal , AD= ducto alveolar, At= atrio, AS= saco alveolar. Figura 2. Evolucin de los flujos espiratorios a capacidad residual funcional (Vmax CRF) en un grupo de lactantes sanos durante el primer ao de vida. Note el aumento significativo del flujo espiratorio que se aprecia en el segundo semestre de la vida, lo que refleja la disminucin de la Resistencia debido al aumento del dimetro de la va area. BUSCAR: -espirometria nios y adultos