Captulo 3. 6. Atencin al postoperado abdominal y sus complicaciones 4. CURSO DEL POSTOPERATORIO ABDOMINAL ORMAL.

NECESIDADES INICIALES Y PROBLEMAS INICIALES

4. 1. HERIDA QUIRRGICA E ILEO POSTQUIRRGICO (1). No es necesario examinar la incisin quirrgica en las primeras 48 horas a no ser que aparezcan signos y sntomas sugerentes de infeccin. A las 48 horas, una herida normal se presenta como una incisin limpia, sin importante edema ni eritema en los bordes de la piel, que debe de estar prxima (pegada) a todo lo largo de la incisin y sin liquido de drenaje. Un drenaje serosanguinolento es, a veces, el primer signo de una dehiscencia, por lo que su aparicin requiere la valoracin por parte de su cirujano.

Todos los pacientes presenta un grado de leo paraltico tras una laparotoma, causado por el uso de frmacos relajantes musculares y la irritacin de la inervacin simptica esplcnica durante la manipulacin de vsceras abdominales. Normalmente no se escuchan ruidos abdominales durante las primeras 24 - 72 horas que siguen una ciruga mayor abdominal o de retroperitoneo. El intestino delgado es el primero en recuperar un peristaltismo normal (a veces en las primeras 6 horas, fundamentndose aqu el aporte nuticional precoz mediante yeyunostoma), sin embargo el estmago no recupera la normalidad hasta pasado 4 - 5 das. La recuperacin del peristaltismo se acompaa de un descenso gradual del drenaje por la sonda nasogstrica (SNG) por debajo de 500 ml/ da y cambio de color verde oscuro a amarillento claro. Aunque hay variaciones, la mayora de los pacientes con un postoperatorio no complicado presenta una funcin intestinal normal a los 3 -5 das. No obstante hay muchas variaciones en la recuperacin del trnsito intestinal, pero son signos definitivos de su recuperacin el ventoseo y la percepcin de movimientos intestinales por el propio paciente.

4. 2. NECESIDADES INMEDIATAS.

Monitorizacin Sedacin y analgesia Necesidades de fluidos y electrolitos Soporte nutricional

Soporte hemodinmico Soporte ventilatorio 4.2.1. Monitorizacin La medicin de los parmetros fisiolgicos tiene importancia decisiva para el diagnstico y el tratamiento de los pacientes graves. Los avances logrados en la tecnologa electrnica y de los sensores ha permitido automatizar gran parte de estas mediciones y presentar en pantalla de manera contnua las constantes vitales. Pero de ninguna forma hay que olvidar que an en el mbito de cuidados intensivos, la forma ms bsica de monitorizacin es la estrecha observacin del paciente. As pues un paciente plido, sudoroso, con livideces distales nos pone en la pista de un bajo gasto cardiaco y altas resistencias perfifricas, o la observacin de una paciente rojo con la piel caliente nos pone en la situacin de un shock sptico

El grado de monitorizacin del paciente depende del tipo de ciruga al que ha sido sometido, las enfermedades previas del paciente y su estado general.

La monitorizacin contnua del ECG y la pulsioximetra son rutinarias en los pacientes de UCI. Esto junto a la toma de constantes vitales (tensin arterial incruenta, temperatura y diuresis) horaria, suelen ser suficientes en el paciente estable. Sin embargo el paciente inestable hemodinamicamnete o con patologa cardiorrespiratoria previa , precisa una mayor monitorizacin incluyendo la presin arterial contnua (mediante catter en la arteria radial radial o femoral) y la medicin de presiones con catter de Swan-Ganz.

4.2.2. Sedacin y analgesia (3, 4)

El tratamiento de la ansiedad y dolor es un pilar bsico del paciente postoperado. Es un aspecto difcil en estas circunstancias porque los pacientes con frecuencia no son capaces de expresarlo. Los pacientes que se hallan intubados o los que estn bajo influencia de sedantes o relajantes musculares o cuyo proceso altera las funciones cognoscitivas no son capaces de expresar sus dolores. El mdico debe de valorar ciertos signos indirectos que denotan alteracin de la actividad autnoma, como on los aumentos de frecuencia cardaca, presin arterial sistlica, tensin muscular, sudoracin, desadaptacin del respirador.

El mtodo mas adecuado de administracin ser la perfusin continua, ya que se evitan oscilaciones en la concentracin plasmtica y , si es necesario se puede aumentar el ritmo o aadir un bolus. Se recomienda el uso de frmacos de vida media corta o ultracorta.

La pauta ms apropiada ser generalmente la combinacin de opiceos junto con benzodiacepinas, ya que existe un sinergismo entre estas drogas que hace que se reduzca la dosis de cada una de ellas. En todo caso la sedacin debe de adaptarse a las necesidades del paciente. Es importante elegir el frmaco adecuado a cada situacin y utilizar la dosis precisa para conseguir los objetivos propuestos, que cambian conforme evoluciona el paciente ( ciruga reciente, tcnicas a pie de cama, destete, ...). El desarrollo de taquifilaxia o el acumulo del frmaco son problemas frecuentes en nuestros enfermos.

Como tratamiento de midazolam y fentanilo.

primera eleccin se asociar en perfusin

La dosis de midazolam varia entre 20 y 200 mcg/kg/h. ( de 2-24 ampollas /da).El midazolam cuenta con un efecto sedante, hipntico, asioltico y relajante muscular, produce adems una amnesia antergrada a los 2-3 minutos de su administracin. Tiene las ventajas de ejercer mnimas repercusiones hemodinmicas producindose tan slo un descenso leve de la presin arterial y taquicardia. Es soluble en agua y su administracin no produce dolor, su elevada lipofilia le confiere una accin sedante precoz. Como inconvenientes cuenta n su carencia de efecto analgsico y su posible acumulacin. Por esta ltima razn, mientras el paciente est con una perfusin de midazolam, conviene suspenderla para valorar el tiempo que tarda en disminuir el efecto y evitar as dosis excesivas.

La dosis de fentanilo es de 0,5 a 2,5 mcg/kg/h. El fentanilo es entre 75-300 veces ms potente que la morfina, no libera histamina y da lugar a una menor incidencia de naseas y vmitos que otros opiceos. Produce menor hipotensin que la morfina y su farmacocintica no se altera en la insuficiencia heptica ni renal. Puede dar lugar a cuadros de rigidez de la musculatura torcica y del abdomen que pueden dificulatr la ventilacin y que puede aparecer de manera tarda.

Cuando se suspende la perfusin de estos dos frmacos, hay que tener en cuenta que se puede producir un sindrome de abstinencia.

Como segunda eleccin y sobre todo si se prev un tiempo de sedacin corto puede utilizarse el propofol a dosis de 08-6 mg/kg/h, que cuenta con la ventaja de proporcionar un nivel de sedacin fcilmente titulable con rpida recuperacin aunque produce una mayor depresin hemodinmica, hecho que no lo hacen muy recomendable en pacientes inestables.

4.2.3. Necesidades de fludos y electrolitos

En el postoperatorio inmediato hay grandes alteraciones en la distribucin del agua total corporal. Hay un aumento general del agua corporal total con un gran aumento del espacio intersticial adems existe una deplecin del espacio intravascular y ocasionalmente deplecin o exceso del agua intracelular (5). En situaciones de sepsis y shock este aumento del espacio intersticial es especialmente importante.

En la fluidoterapia del paciente crtico debe ser dirigida para satisfacer las necesidades incremantadas del espacio intersticial. La alteracin en la permeabilidad de las membranas es la causa del aumento del espacio intersticial y responsable del edema postresucitacin. As pues el edema en el paciente postquirrgico, sobre todo en estado se shock o sptico se desarrolla a causa de una alteracin en la permeabilidad de las membranas y no por la administracin de fluidos (6).

Las prdidas postoperatorias de fluidos se dividen en tres categoras : prdidas insensibles, perdidas mesurables y tercer espacio. Las prdidas insensibles son aquellas que ocurren por evaporacin o excrecin de los pulmones y piel. En un individuo de 70 kg suele oscilar entre 600 y 1200 ml/da, sin embargo pueden variar enormemente dependiendo de diferentes condiciones aumentando tremendamente en los estados catablicos, en pacientes febriles y en pacientes ventilados con alto volumen minuto. Las perdidas mesurables son aquellas eliminadas por el tracto urinario, tracto gastrointestinal y por otros tubos y drenajes colocados en cavidades del cuerpo. Estas prdidas son la ms fciles de manejar ya que son claramente cuantificables.

Con diferencia las prdidas perioperatorias ms complejas de cuantificar son las del tercer espacio. El tercer espacio se refiere al fluido presente en el espacio intersticial y en cavidades como la pleura y el espacio peritoneal. Las prdidas por el tercer espacio que siguen a una ciruga no complicada son generalmente mnimas y se reponen durante la anestesia. Pero cuando la ciruga es complicada con gran extensin de tejido expuesto y varias horas de ciruga las perdidas de fluido pueden aumentar

dramticamente. En el manejo de fluidos en el postoperatorio inmediato existen dos normas bsicas (6) La primera es que la homeostasis se recupera ms fcilmente en una "economa de la abundancia", es decir la mayora de los pacientes quirrgicos pueden soportar un exceso de fluidos mientras que un dficit en la reposicin de fluidos puede dar lugar a un estado de hipoperfusin y shock desencadenando un disfuncin multiorgnica. As pues una reposicin precoz y adecuada de fluidos puede minimizar las secuelas de una hipovolemia prolongada y disminuir el volumen total de fluidos requerido por el paciente. La segunda norma es que la reposicin de la prdida del espacio intravascular debe de realizarse con aquello que se pierde. Es decir si el paciente est sangrando, debe de reponerse esta prdida del espacio intravascular con concentrados de hemates y plasma, si est perdiendo lquido por permeabilidad hacia el espacio intersticial, debe de reponerse con solucin de cristaloides cuya composicin sea semejante a la composicin de electrolitos del espacio intersticial.

Como norma general un ritmo de infusin de 1ml/kg/h generalmente suplir las prdidas insensibles y las prdidas mnimas por el tracto urinario en pacientes cuya situacin clnica es no complicada. A menudo se aaden fluidos adicionales de mantenimiento para cumplir con los requerimientos de una " economa de la abundancia" asumiendo que los riones sanos eliminarn el exceso de agua y sodio de tal forma que en un paciente sin prdidas extraordinarias la administracin de fluidos suele estar entre 15-2 ml/kg/h utilizando generalmente cristaloides (salino, glucosalino) suplementado con potasio.

Existe una gran controversia en cuanto a la reposicin de las necesidades postoperatorias con albmina y otros coloides. En esta controversia hay dos puntos en los que casi todo el mundo est de acuerdo : 1- los coloides son mucho ms caros que los cristaloides, 2.- los coloides son ms eficientes en aumentar el volumen intravascular (7). Sin embargo quedan aspectos por responder como si el uso de los coloides mejora la supervivencia (8), si empeoran la disfuncin de rganos (9) o si realmente cumplen su cometido fisiolgico.

La mayora de los pacientes estn hipokalimicos en el postoperatorio inmediato (2). Esta hipokaliemia, es generalmente debida a hemodilucin ya que los pacientes reciben durante la anestesia mnimo (si se le administra suero tipo Ringer Lactado) o ningn aporte de potasio, puede estar agravada por un estado de hiperventilacin. Tambin puede estar producido por acmulo en el espacio intracelular, ya que el paciente postquirrgico presenta altos niveles de insulina y epinefrina los cuales contribuyen al paso del potasio al espacio intracelular. Finalmente, las prdidas gastrointestinales de fluidos pueden dar lugar a hipokaliemia.

La hipokaliemia en el postoperatorio puede dar lugar a arritmias severas y el riesgo de estas arritmias empeoran con la hipotermia o si el paciente estaba en tratamiento con digital. Por ello deben seguirse muy de cerca los niveles de potasio y reponerse enrgicamente. La kaliemia en el paciente crtico se repone por va intravenosa, el cloruro potsico puede infundirse por va parenteral en cantidades de hasta 20-30 mEq/hora a travs de un catter venoso central (10). En casos de severa hipokaliemia (< 2.5 mEq/l) junto a arritmias severas, se puede administrar 5 mEq de Cloruro potsico a un ritmo de 1 mEq cada 2-3 minutos.

3.2.4. Soporte nutricional

Los avances logrados en los terrenos de la teraputica quirrgica y los cuidados intensivos han dado lugar a un tipo de pacientes que sobreviven largo tiempo sometidos a ventilacin mecnica y apoyo farmacolgico. La combinacin de falta de alimentos y estrs conducira rapidamente a la malnutricin con disfuncin concomitante de los procesos inmunolgicos y reparadores. La teraputica nutricional no es en s misma ninguna enfermedad grave, pero la supervivencia mejora al aadir el apoyo nutricional al rgimen teraputico de base.

Los pacientes sometidos a ciruga electiva tienen unas prdidas nitrogenadas de 7-9 g/da ; los pacientes spticos, 11-14 g/da, y los afectos de quemaduras graves, 12-18 g/da. Con unas reservas de nitrgeno de 100 g, el ayuno solamente puede tolerarse durante 5-10 das, segn el grado de estrs (11). Si se prev que el curso va a ser prolongado, debe de iniciarse el apoyo nutricional de manera precoz.

Cuando la nutricin artificial debe de llevarse a cabo durante varios das en el perodo postoperatorio consiste habitualmente en una nutricin parenteral por va central. Sin embargo, desde hace unos aos, la aparicin de nuevos productos dietticos, han permitido utilizar precozmente el tubo digestivo en el perodo postoperatorio. En el curso de la ciruga digestiva, se inserta un catter o sonda en yeyuno, por debajo del ngulo de Treitz. La nutricin enteral contnua es as posible desde las primeras horas.

El clculo de las necesidades energticas y su distribucin en forma de glcidos, lpidos, y protenas no es objeto de estudio de este tema.

4.2.5. Soporte cardiocirdulatorio

Hace unas dcadas, la meta de este punto era conseguir una adecuada tensin arterial en el postoperatorio inmediato. As, en un paciente con tensin arterial en un rango normal, se asuma que la perfusin de los rganos era normal. Con la introduccin del catter de Swan-Ganz (12), se pudo medir el gasto cardiaco y fu posible ver que haba poca correlacin entre la tensin arterial y la perfusin tisular (13). As pues, es frecuente ver en el postoperatorio inmediato pacientes hipertensos con bajo gasto cardiaco.

El rango normal del gasto cardiaco es de 1.9 - 3 l/min/m2. Sin embargo, un gasto cardiaco en lmites normales no da suficiente informacin sobre la perfusin de los rganos, pues no se puede saber si ese gasto cardiaco suple las necesidades metablicas del individuo. Por esta razn en los ltimos aos, viene siendo de mayor inters que el gasto cardiaco en s, parmetros como el consumo de oxgeno (V02) y su relacin con el transporte de oxgeno (DO2) (13). Todos los pacientes en el postoperatorio inmediato y el periodo postraumtico, tienen unas demandas metablicas aumentadas, esto es especialmente cierto en los pacientes spticos, por lo que el gasto cardiaco ideal en el paciente postoperado no puede representarse por una cifra en particular, sino que ser aqul que mantenga un transporte de oxgeno adecuado para suplir las demandas. La capacidad de mantener un transporte de oxgeno adecuado est relacionado con una mejora en la supervivencia (15, 16).

La Saturacin de oxgeno en sangre venosa mixta (SvO2) ha sido el mtodo clnico para determinar la adecuacin entre transporte y consumo de oxgeno (17). Sin embargo una cada en la SvO2 puede reflejar tanto una cada del transporte de oxgeno y por inferencia una cada del gasto cardiaco o bien un aumento del consumo de oxgeno que no haya sido compensado. Por otra parte la SvO2 se puede verse alterada por situaciones como fiebre, hipotermia, tiritona, concentracin de hemoglobina, ndice metablico y curarizacin . Por lo que se puede decir que cambios en la SvO2 slo refleja cambios en el balance entre transporte y consumo de oxgeno sin que estn relacionados necesariamente con cadas del gasto cardiaco.

Bajo esta ptica, el soporte hemodinmico debe de englobar todas las medidas para aumentar el transporte de oxgeno causando la mnima sobrecarga miocrdica (transfusiones mateniendo niveles de hemoglobina normales, optimizacin de la precarga, postcarga, contractilidad y frecuencia cardiaca usando las diferentes drogas segn la situacin hemodinmica) y disminuir las necesidades metablicas (evitar la

hipertermia, controlando la agitacin y ansiedad del paciente..) (18). As, por ejemplo, se sabe que la fiebre aumenta las necesidades de oxgeno, tal que por cada ascenso de 1 C de temperatura se aumentan en un 14% las necesidades de oxgeno (19). Por otra parte la hipotermia reduce las necesidades de oxgeno en un 7- % por cada cada de 1 C de temperatura aunque la tiritona que acompaa a este proceso puede aumentar las necesidades entre un 200-300% (20). La transfusin puede aumentar el transporte de oxgeno, por encima de 11-12 gr /dl, un gr/dl adicional de hemoglobina puede aumentar el gasto cardiaco en 1 l (21) sin problemas de hiperviscosidad hasta los 15-16 gr/dl. Pero generalmente la forma de adecuar la ecuacin DO2/V02 es mediante la manipulacin del gasto cardiaco mediante manejo de la precarga, postcarga, contractilidad y frecuencia con las drogas inotropas y cronotropas (18).

4.2.5. Soporte ventilatorio (22).

La mayora de los pacientes crticos requieren soporte vetilatorio en el postoperatorio inmediato. En muchos casos es debido a una larga intervencin junto a una administracin de grandes cantidades de fludos. Por otra parte, la distensin abdominal postquirrgica interfiere con la mecnica ventilatoria y los pacientes pueden requerir ventilacin mecnica por esta razn. En otros pacientes, la inestabilidad hemodinmica, las arritmias, o la hipotermia pueden precisar soporte ventilatorio. Igualmente, los efectos residuales de narcticos, relajantes musculares y anestsicos pueden impedir la extubacin.

En pacientes operados en situacin sptica (conocido factor de riesgo para desarrollar SDRA), debe de mantenerse la ventilacin mecnica en las primeras 24-48 horas hasta que parezca claro que el paciente no va a desarrollar complicaciones mayores.

La terapia respiratoria se debe de iniciar con suficiente oxgeno suplementario y soporte ventilatorio para corregir la hipoxemia, proporcionar una adecuada oxigenacin y eliminar el excesivo trabajo respiratorio. Puesto que la situacin respiratoria del paciente puede ir cambiando, se debe de ir adecuando el soporte a las necesidades del paciente.

Como axioma general nunca se debe de retirar el soporte ventilatorio a un paciente que no est con conciencia plena y con estabilidad hemodinmica.

4. 3. PROBLEMAS INICIALES

4.3.1. Hipotermia

La hipotermia es un problema comn en el postoperatorio inmediato y puede tener graves consecuencias.

Las causas principales de hipotermia son : una temperatura en quirfano baja, una mala proteccin del paciente durante la ciruga, la administracin de fluidos a temperatura inferior a la corporal, la transfusin masiva y la relajacin o curarizacin (que impide la generacin de calor por el msculo mediante la tiritona).

La hipotermia interfiere con la funcin normal de la cascada de la coagulacin. Da lugar a un alargamiento de los tiempos de protrombina y tromboplastina aun siendo normales las cantidades de factores de coagulacin en sangre (23), y altera la funcin plaquetar (24). Sin embargo, como los test de laboratorio de coagulacin se realizan a 37, este tipo de disfunciones pueden no ser detectadas de forma inmediata. As pues, no se puede descartar una coagulopata en un paciente que sangra y est hipotrmico.

Por otra parte la hipotermia produce cada del gasto cardiaco, hipotensin y arritmias severas. De igual forma compromete la funcin del sistema inmune (25), deprime la funcin heptica y pancretica dando lugar a una inadecuada secrecin de insulina e hiperglucemia.

El mejor tratamiento de la hipotermia es su prevencin en el quirfano : se deben de mantener las temperaturas algo ms altas aunque sea incmodo para el cirujano, se debe de cubrir al paciente y proteger por todas las zonas de su cuerpo excepto en el campo quirrgico, se administrarn fluidos a temperatura corporal y se calentarn los productos de transfusin. Si se desarrolla la hipotermia se puede tratar administrando los gases de ventilacin mecnica calientes e irrigando el campo quirrgico con fluidos calientes.

Una vez en la UCI, el paciente se debe de recalentar cuidadosamente con mantas comunes, mantas trmicas, aire caliente, lmparas (si no se puede cubrir) y fluidos a temperatura corporal. Hay que poner una

especial atencin a la reposicin de fluidos durante el recalentamiento, ya que al eliminar la vasoconstriccin producida por el fro se puede producir una importante hipotensin si el paciente estaba hipovolmico.

4.3.2. El sangrado post-operatorio

El sangrado postoperatorio puede ser debido a una hemostasia incompleta durante la ciruga (estructural) o a un fallo en la coagulacin sangunea. La gran mayora de los pacientes (80 al 90%) que sangran en el postoperatorio inmediato, es debido a un fallo estructural (26, 27). Se presenta en el 2-4% de todas las intervenciones.

Datos a favor de un sangrado estructural son (26), la existencia de sangrado en un solo sitio y sangrado precoz y masivo. Datos a favor de un defecto en hemostasia sangunea son (26) la existencia de varios puntos simultneos de sangrado (incisin quirrgica, puntos de puncin, mucosas, piel, hematuria..), prdida persitente de sangre sin identificacin de la fuente y sangrado tardo tras una hemostasia inicialmelmente correcta.

El sangrado postoperatorio puede presentarse como un cuadro de shock severo y, a veces, ser reconocido por las prdidas de sangre a travs de los drenajes. Sin embargo los tubos y drenajes pueden obstruirse y puede haber un importante sangrado sin que se evidencie. La cantidad o magnitud del sangrado, no se debe de medir solamente las prdidas externas sino tambin mediante la cantidad de concentrados de hemates que se necesitan transfundir para mantener el hematocrito en rangos normales.

Cuando se presenta un sangrado postoperatorio inmediato debe de avisarse de forma inmediata al equipo quirrgico para valoracin a la vez que se tratan de excluir causas no estructurales de sangrado.

En la investigacin de causas no estructurales de sangrado debe de hacerse un estudio minucioso de los antecedentes familiares o personales del paciente ya que los defectos heriditarios de la coagulacin como la hemofilia A y B, as como la enfermedad de Von Willebrand, se pueden presentar en formas menos severas y no ser diagnosticadas hasta una intervencin quirrgica (28). Estas tres enfermedades causan una elevacin aislada del tiempo parcial de tromboplastina en los estudios de coagulacin. De igual forma debe de investigarse la toma de frmacos

anticoagulantes (warfarina) o antiagregantes plaquetarios. Estos ltimos producen una alteracin funcional irreversible de las plaquetas que pueden dar lugar a un profundo sangrado a pesar de un recuento plaquetar normal (29). Se debe de excluir que el paciente est hipotrmico y si lo est, se debe de tratar. Se deben de mandar muestras a laboratorio para hacer un estudio de coagulacin sangunea (recuento plaquetar, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, fibringeno). En pacientes spticos hay que excluir siempre una coagulacin intravascular diseminada (CID) situacin fcilmente identificable con la exploracin clnica y el estudio de coagulacin.

Si se excluyen razonablemente causas no estructurales de sangrado, debe de plantearse una reintervencin urgente ya que las prdidas sanguneas incontroladas y las transfusiones masivas dan lugar tiene profundos efectos nocivos sistmicos

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS DE CIRUGA ABDOMINAL TERCERA PARTE Dr. Silvio R. Zniga * Dr. Jos Gmez-Mrquez ** COMPLICACIONES EN CIRUGA BILIAR Entre ellas cabe sealar las siguientes: 1.Colecciones subhepticas y abscesos.Es, segn Bartlett (99), la complicacin ms frecuente ya que llega a representar entre un 7 a un 10% de los casos. Se producen por el acumulo significativo de diversos lquidos que contienen bilis, sangre contaminacin bactey linfa; posteriormente se produce la

riana que da lugar a dolor localizado, fiebre, leucocitosis, elevacin de la cpula diafragmtica, disminucin del murmullo vesicular basal derecho, etc. Todo el proceso es capaz de provocar inflamacin alrededor de los conductos biliares,

lo que provoca espasmo de los mismos, particularmente del esfnter de Oddi que trae consigo la instalacin de ictericia. El intervalo que media entre la operacin y la posible formacin de un absceso es de dos das a varios meses. La mayor parte de los abscesos se forma en el espacio subfrnico (en un 50% de los casos); los del lado izquierdo son raros. Las causas de estas acumulaciones son deslizamientos de la ligadura de! cstico, el cierre imperfecto de la coledocotoma y la herida de pequeos conductivos biliares y linfticos. En consecuencia, su profilaxis debe basarse en ligaduras cuidadosas, hemostasia adecuada, peritonizacin y, sobre todo, drenaje. 2.Biliperitoneo.Es el derrame masivo de bilis en la cavidad peritoneal, que habituaimente es grave ya que su mortalidad es del orden del 50%. Las causas del mismo son ruptura de conductillos hepticos y de la vescula biliar, mala ligadura del cstico, obstruccin de la va biliar principal despus de colcistectoma y desplazamiento del tubo en T. El cuadro clnico es muy variable y no siempre guarda relacin con la cantidad de bilis acumulada. En los casos muy graves se produce distensin abdominal progresiva, deshidratacin intensa, hundimiento de los ojos, hemoconcentracin, taquicardia y torpeza mental. Esta sintomatologa se relaciona con la toxicidad de la bilis o de las sales biliares, con prdida de lquidos y con la infeccin bacteriana.

* Jefe Departamento Quirrgico (UNAH) y Hospital General, Tegueigalpa, D. C. Profesor de Diagnstico Quirrgico (UNAH). ** Jefe del Servicio de Ciruga Vascular, Hospital General, Tegucigalpa, D. C. Profesor de Diagnstico Quirrgico (UNAH).

3.Fstula biliar.Se debe considerar que existe fstula biliar cuando el flujo biliar externo persiste en forma prolongada despus del retiro del tubo de drenaje o del tubo en T. Sus causas son colecistectomas incompletas, obstrucciones de la va biliar principal por patologa del pncreas, de la ampolla de Vater, obstruccin por clculos residuales, estenosis de la va principal. Puede en algunas ocasiones ser debido a lesin de pequeos conductillos hepticos o del lecho vesicular. Por ltimo, la fstula biliar puede originarse a travs de duodenotoma. 4.Hemorragia.La hemorragia puede ser debida a lesiones producidas en el curso de la intervencin quirrgica de la arteria heptica, en la arteria cstica, en la vena porta o en el parnquima heptico. Por otro lado recordamos que la hemorragia puede obedecer a trastornos de la coagulacin sangunea. 5.Complicaciones asociadas con el uso de tubo en T.La permanencia del tubo en T en la va biliar principal en ocasiones puede provocar una serie

de complicaciones, las que se traducen frecuentemente en drenaje biliar externo o en ictericia. No dejaremos de sealar la posibilidad de pancreatitis postoperatoria, sobre todo cuando se ha colocado un tubo en T de rama distal larga. Si el tubo en T tiene un calibre insuficiente en relacin con la va principal puede ocasionar el flujo de la bilis entre la pared del coldoco y la del tubo, con la consiguiente filtracin de bilis a travs de la sutura coledociana. Adems, el tubo en T puede ocluirse por arenillas, lodo biliar y por ascrides, eventualidad frecuente entre nosotros, con la consiguiente sintomatologa de dolor, ictericia o drenaje biliar externo cuantioso. Otra complicacin nada rara consiste en la dislocacin de! tubo; en algunas ocasiones la rama distal del tubo puede colocarse hacia arriba, paralelamente a la rama proximal; en otras cualquiera de las dos porciones del tubo puede salirse del coldoco, pasando a la cavidad peritoneal. Por ltimo, queremos apuntar la posibilidad que un tubo en T con rama proximal demasiado larga erosione la pared de la va principal y que traiga como consecuencia una hemorragia. Una vez comprobadas mediante la colangiografa las complicaciones ocasionadas por los hechos apuntados, procede a retirar el tubo en T cualquiera que sea el lapso transcurrido entre la operacin y la complicacin.

6.Ictericia despus de la operacin en el tracto biliar. Este accidente obedece a las siguientes causas:

a) Presencia de clculos residuales.Esta situacin era muy comn en otras pocas, ya que se sealaba su ocurrencia en el 20% de los casos (100) y que hoy consideramos que se ha reducido notablemente despus del uso sistemtico de la colangiografa asintomticos de intraoperatoria. Es frecuente que clculos

la va principal produzcan despus de la intervencin sintomatologa obstructiva; este fenmeno, a primera vista inexplicable, se entiende si se consideran algunos factores; en primer lugar y como consecuencia del trauma operatorio pueden provocarse nuevas situaciones en la va biliar principal, como son espasmos e inflamaciones, que si se localizan a nivel del esfnter de Oddi puede producirse la obturacin de la luz biliar complementado por la presencia del clculo residual; por otra parte, cuando son extirpadas las vesculas funcionantes se produce una dilatacin de la va biliar porque la bilis fluye directamente hacia el duodeno y este ensanchamiento permite que los clculos coledocianos floten, desciendan y obstruyan el esfnter de Oddi.

b) Tumores malignos.Esto ocurre cuando pasan inadvertidos durante la intervencin, especialmente los de la cabeza del pncreas.

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ZUIGA, S. R. - GOMEZ-MARQUEZ, J.

c) Pancreatitis.Esta condicin puede igualmente no ser detectada en el acto quirrgico o, merced del mecanismo de rama distal larga del tubo en T antes apuntado puede iniciarse en el postoperatorio.

d) Colangitis.Puede ser la consecuencia de irrigaciones forzadas de la va biliar principal durante el acto operatorio o en el postoperatorio a travs del tubo en T. Sus asintomticas hasta manifestaciones son muy variables: desde

las muy graves con un cuadro febril, escalofros, ictericia y leucocitosis.

COMPLICACIONES EN CIRUGA PANCRETICA

Durante las dos ltimas dcadas Los cirujanos se han acercado ms agresivamente al pncreas y ello ha permitido obtener un conocimiento amplio de las complicaciones que pueden ocurrir con este tipo de ciruga. Es esencial estar alerta de los problemas que se pueden crear para efectuar su reconocimiento y tratamiento (101).

PANCREATITIS.Muchas de las complicaciones subsiguientes a ciruga pancretica derivan de cambios inflamatorios de las glndulas con liberacin de secreciones ricas en enzimas proteolticas que actan en los tejidos vecinos y en la cavidad pertoneal. La pancreatitis puede radicar en parte o totalidad de la

glndula o en el remanente de la glndula que parcialmente ha sido extirpada. La pancreatitis aguda resultante puede ser del tipo edematoso o hemorrgico y puede, por s misma, crear otras complicaciones (fstulas, dehiscencias de anastomosis, hemorragia, eventualmente abscesos y formacin de pseudoquistes y

muerte). La inflamacin de la glndula puede ocurrir no slo en operaciones hechas sobre ella misma sino, tambin, en operaciones abdominales superiores que implican diseccin o manipuleo del rgano. Segn Martins Job (102) el 14% de toda las pancreatitis agudas son consecuencia de traumatismos operatorios del pncreas.

Segn Pernoskas y Osborne debe sospecharse la aparicin de una pancreatitis cuando en las primeras 24 a 72 despus de la operacin el paciente desarrolla un intenso dolor abdominal, fiebre y shock.

FSTULA PANCRETICA.La fstula pancretico-cutnea puede ser otra resultante directa o indirecta de la ciruga pancretica o de traumatismo del rgano. Tiene asociada una alta mortalidad por las prdidas lquidas y electrolticas, inanicin y destruccin cutnea; tal problema se hace ms serio cuando se asocian drenajes gstricos y biliares a los lquidos pancreticos. En el informe de Kenneth et al. (103) sta fue la complicacin ms frecuente (16%) en la

pancreatoduodenectoma efectuada por cncer periampular; Warren y Hardy (104) informan que en la Clnica Lahey la incidencia de fstula era de 25% y en la actualidad ha descendido al 5% mediante variante de la tcnica de anastomosis pancreato-yeyunal.

SANGRADO.El pncreas posee un abundante suministro vascular. La hemorragia post-operatoria puede resultar de deficientes ligaduras y suturas que propician necrosis tisular local o bien ser consecuencia de la pancreatitis; segn Kenneth et al. sta es la segunda complicacin en orden de frecuencia y la hemorragia puede ser retroperitoneal, hacia el tracto gastrointestinal o hacia la piel a lo largo de drenajes (6%), pudiendo coexistir la fstula con la hemorragia en la pancreatoduodenectoma.

REV. MED. HONDUR. YOL. 421974

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS DE CIRUGA ABDOMINAL

ABSCESO.Como antes se dijo, la pancreatitis puede ser causante de la formacin de abscesos. Su ocurrencia trae consigo una alta mortalidad ya que, de acuerdo con la comunicacin de Warren y Hardy de lo que ha ocurrido en la Clnica Lahey, 27 de 76 pacientes que desarrollaron un absceso murieron, a pesar de haberse efectuado adecuado drenaje en 24 de ellos. INSUFICIENCIA PANCRETICA.La disminucin de la funcin pan-

cretica despus de la extirpacin parcial del pncreas se puede relacionar con su funcin excrina o endocrina. Despus de una pancrectoma sutotal (conservacin del 25% de la glndula) la digestin y absorcin de los alimentos no se altera notablemente; sin embargo, despus de la pancreatoduodenectoma voluminosas, espulas heces se vuelven

mosas, de color claro, olor ftido y flotan en el agua merced a su contenido en grasa (40-50% de los slidos en lugar del 5-7% que ocurre en el individuo normal). De Peyster y Gilchrist (105) aseguran que del 20 al 35% de las caloras ingeridas se pierden por alteracin de la digestin y absorcin de protenas y grasas y que la digestin y absorcin de los hidratos de carbono no se altera considerablemente. infrecuentemente han Segn Pernokas y Osborne (90)

comprobado tal sndrome y cuando han observado esteatorrea se logra aminorarla con la administracin oral de extractos pancreticos. De acuerdo a Jones y Chires (106) la conservacin del 20% del pncreas impide la instalacin de la insuficiencia endocrina. Opinan de Peyster y Gilchrist que la diabetes quirrgica permanente es rara, incluso despus de resecciones extensas del pncreas; si se efecta una pancrectoma total se establece rpidamente el estado diabtico pero, de acuerdo con Pernokas, es una forma poco severa de diabetes. Segn el informe de Kenneth et al. el 15% de los pancreatoduodenectomizados por cncer de la cabeza del pncreas se hicieron diabticos

despus de varios meses de convalescencia y el 22% de los mismos demostraron insuficiencia excrina. Estos mismos autores informaron un 11% de infeccin de la herida operatoria.

F.COMPLICACIONES DE LA HERNIORRAFIA

Pueden ser divididas en precoces y tardas (107). Complicaciones precoces.Urbach et al. (108) han comparado las complicaciones postoperatorias de las herniorrafias realizadas bajo anestesia general y por raquianestesia; concluyeron que la raquianestesia, an siendo menos peligrosa, no evitaba las complicaciones pulmonares y que hay mayor riesgo de vmitos en la anestesia general, con posibilidad de paros cardacos; la incidencia de retencin urinaria fue igual (30%) en ambas anestesias. Entre las complicaciones locales hay que mencionar la infeccin; segn Urbach et al. la infeccin grave es rara pero puede observarse cuando la hernia se ha estrangulado. La formacin de un hematoma est en relacin con una hemostasis imperfecta; puede radicar a lo largo del cordn al que engruesa y endurece o situarse alrededor de ste y prolongarse hasta el escroto cuando e' saco ha sido disecado hasta ese nivel. Otra complicacin es la tumefaccin del testculo, que se cree debida a un cierre muy pronunciado del orificio inguinal interno que causa compresin venosa y edema tisular distal. En un informe de Slattery y Grier (109) en que analizan las complicaciones

inmediatas de las herniorrafias ocurridas en un lapso de 10 aos en el Bellevue

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Hospital de New York, encontraron que la complicacin ms frecuente fue la infeccin de la herida (especialmente en la hernia incisional), seguida por la formacin de hematoma (mayor frecuencia en la hernia inguinal), de neumona y de leo paraltico. Las mayores aportadores de complicacin fueron la hernia incisional (18.8%) y epigstrica (18.2%); en orden decreciente lo fueron la umbilical (14.8%), la femoral (11.1%) e inguinal (5.8%). El porcentaje total de complicaciones fue de 8.7%. La mortandad total fue de 0.4%; la ocurrencia de estrangulacin heniaria hizo que la mortalidad subiera a 11.4% para ese grupo y cuando hubo necesidad de efectuar reseccin intestinal creci hasta el 23.0%. La retencin urinaria no est relacionada con la herniorrafia sino con la anestesia. Igual cosa puede afirmarse de la cefalea que se presentan en el postoperatorio de las herniorrafias efectuadas con anestesia raqudea. El porcentaje de cefalea post-raquianestesia vara, segn Davis (110), entre 1 y 30%; la mayora de ellas son debidas al escape de lquido cefalorraqudeo por la brecha de la duramadre, subaracnodeo. con disminucin rpida del lquido del espacio

Su duracin es menor de 5 das pero puede prolongarse.

Las lesiones de la vejiga urinaria no son raras durante la reparacin de las hernias inguinal directa y femoral, segn Slattery y Grier crea seria complicacin postoperatoria cuando no se reconoce tal lesin en el acto operatorio y que posteriormente se manifiesta por extravasacin urinaria intraperitoneal o en los alrededores de la herida. Suele demostrar su presencia una semana despus de la intervencin, cuando el material de sutura se desintegra. 2.Complicaciones tardas.Entre stas cabe mencionar al hidrocele moderado que cede a aspiraciones repetidas y que probablemente sea debido a estasis por compresin venosa del cordn en su extremo superior. Se observa como regla en la persistencia del conducto peritoneo-vaginal (hidrocele comunicante) cuando se extirpa el conducto y se aisla la vaginal, donde se acumula lquido. Igual sucede cuando no se evierte la vaginal en las hernias inguinales que fraguan su peritoneovaginal camino ensanchando el mencionado conducto

y que hacen que el contenido herniario contacte directamente con el testculo. Entre los trastornos nerviosos locales secundarios a lesin de uno de los nervios abdminogenitales transitorios o inpuede revelarse por dolores leves y

tensos y duraderos; en el ltimo caso puede haberse formado un neuroma que plantee la necesidad de extirparlo. Otras veces la lesin nerviosa trae consigo la formacin de una zona anestsica o parestsica en abdomen inferior o lado genital correspondiente.

Otra manifestacin tarda es la atrofia testicular secundaria a la seccin oligadura de la arteria espermtica. La seccin del conducto deferente generalmente pasar inadvertida por el paciente y no traer consecuencia en cuanto a fecundidad, s est normal el lado opuesto. El desplazamiento del testculo, que ocurre cuando se exterioriza el mismo y luego se coloca en sitio inadecuado (111) lo deja en sitio ectpico y en ocasiones causa molestias. Como complicacin tarda debe considerarse la recidiva de la hernia. La frecuencia d: ella es difcil de verificar. Marsden (112) constat que, en orden creciente, las hernias ms recurrentes fueron las inguinales indirectas (5.2%), las directas (7.4%) y las que antes recidivaron (19%). Fuera del tipo de hernia existen otros factores coadyuvantes a su reinstalacin: edad, condicin del paciente, tcnica operatoria, infeccin, tensin local (tos, retencin de orina, esfuerzo prematuro).

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS DE CIRUGA ABDOMINAL

G.COMPLICACIONES EN CIRUGA UROLGICA

1COMPLICACIONES DE LAS INTERVENCIONES DEL RION.

Toda intervencin renal, sea sobre su parnquima o sobre el aparato colector, puede acompaarse de graves complicaciones. Segn Flocks et al (113) pueden

dividirse en tres categoras: a) Hemorragia grave: desgarro del parnquima, desgarro del pedculo renal, lesin de la vena cava o de la aorta. b) Complicaciones que interesan los rganos peri-renales: Penetracin en la cavidad peritoneal con o sin lesin visceral, desgarro del diafragma con o sin lesin pulmonar. c) Complicaciones que interesan el aparato colector: Fstula urinaria.

2 COMPLICACIONES DE LAS INTERVENCIONES DEL URTER

Las complicaciones resultantes a estas intervenciones se originan en estenosis, ligadura, seccin o desvascularizacin del urter (dilatacin pielocalicial, atrofia renal!, fstulas ureterales, etc.)

3.COMPLICACIONES DE LAS INTERVENCIONES VESICALES

La infeccin de la herida operatoria es una complicacin frecuente en la ciruga vesical y un pequeo escape de orina puede producir un absceso en el espacio de Retzius. Otra complicacin postoperatoria es la hemorragia intravesical, la formacin de fstulas vsico-rectales o vsico-vaginales.

4.COMPLICACIONES DE LA PROSTATECTOMIA

La hemorragia es la complicacin ms grave de la prostatectoma suprap-

blica. Se mencionan, asimismo, cistitis, septicemia, epididimitis e incontinencia temporaria de orina. La ostetis pubiana es la complicacin ms frecuente de la prostatectoma retropbica. La prostatectoma por va perineal puede ser seguida de las mismas complicaciones; no obstante, la impotencia, la incontinencia y la lesin del recto son ms frecuentes por este abordaje.

5COMPLICACIONES DE LA URETERO-SIGMOIDOSTOMIA

La acidosis hiperclormica y las pielonefritis agudas son complicaciones frecuentes y graves de esta derivacin (114).

6COMPLICACIONES POR LA FORMACIN DE UN CONDUCTO ILEAL

En las intervenciones de este tipo pueden presentarse precoz o tardamente complicaciones del aparato digestivo (obstrucciones mecnicas por estenosis o adherencias) o del urinario; ;de ste puede haber un escape de orina a nivel de la anastomosis y, ms tardamente, presentarse estenosis del conducto ileal.

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7.COMPUCACIONES DE LA CISTOPLASTIA

La leocistoplastia puede producir un reservorio, infeccin, clculos y sigmoidocistoplastia reabsorcin.

vaciamiento incompleto del en sta como en la

Tanto

ocurre una absorcin electroltica a nivel de las mucosas intestinales ampliadoras de la vejiga y, a su vez, puede producirse una depleccin de potasio (115).

8.COMPLICACIONES DE LA EXENTERACIN PLVICA

Pueden ser urinarias e intestinales. Entre las primeras la ms frecuente es la pielonefritis ascendente; ocasionalmente se forman fstulas entre el urter y la herida perineal o abdominal. Entre las segundas suele ocurrir leo prolongado y, ms rpidamente, obstruccin mecnica por adherencias (116).

COMPLICACIONES EN CIRUGA VASCULAR

Consideraremos las correspondientes a la simpatectoma lumbar y a la ciruga arterial abdominal directa.

1.SIMPATECTOMA LUMBAR.En la inmensa mayora de los casos se practica extraperitonealmente y, por tanto, sus complicaciones no afectan la cavidad peritoneal. Cabe sealar las siguientes: a) Infecciosas: La infeccin de la cavidad retroperitoneal es muy poco frecuente; excepcionalmente pueden dejarse cuerpos extraos (gasas) los que se traducen por supuracin que no cesa hasta que dicho cuerpo es removido.

b) Hemorragias: Pueden producirse postoperatoriamente por defectos de hemostasia intraoperatorios, particularmente por lesin de una arteria o vena lumbares que no haya sido adecuadamente ligada; absiguientemente puede for marse un hematoma que obligue a su drenaje y, si la hemorragia persistiera, a la reintervencin para ligar el vaso. Su ocurrencia es muy rara.

c) Nerviosas: Podemos consignar las siguientes: hipotensin arterial, leo paraltico e impotencia.

La hipotensin se produce en ligero grado en el momento de la reseccin de la cadena simptica y suele ser pasajera. Cuando la simpatectoma es bilateral la hipotensin es ms marcada y puede persistir durante algunas horas despus de la intervencin y remite espontneamente-

El fleo paraltico es relativamente frecuente, especialmente despus de la intervencin bilateral. Excepcionalmente requiere tratamiento ya que cede espontneamente.

La impotencia suele ser la regla cuando la simpatectoma es bilateral y se ha extirpado el primer ganglio de cada lado. Por ello se aconseja no practicar este tipo de reseccin en sujetos jvenes.

2.CIRUGA ARTERIAL ABDOMINAL DIRECTAEn los procedi-

mientos arteriales transperitoneales sobre la aorta y las ilacas, las complicaciones postoperatorias pueden dividirse en tres grupos: circulatorias, infecciosas y hemorrgicas.

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COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS DE CIRUGA ABDOMINAL

Las complicaciones circulatorias sobrevienen por trombosis de la arteria operada, lo que trae consigo la isquemia en el territorio arterial correspondiente, producindose desde un grado severo de trombosis arterial mesentrica hasta una isquemia aguda de los miembros inferiores.

El problema infeccioso es el ms temible en ciruga arterial ya que la infeccin inhibe el proceso cicatricial y reparador de la arteria, produciendo hemorragia que tratndose de arterias de grueso calibre son fulminantes y de pronstico sumamente grave. Aumenta la gravedad el hecho que una vez instaurado el proceso infeccioso se est incapacitado para practicar nuevamente ciruga arterial reparadora y, por tanto, el cirujano se ve obligado a ligar el vaso, con las consecuencias de tipo circulatorio inherentes a este acto.

Un tipo de hemorragia no demasiado raro y habitualmente tardo es la que ocurre dentro del tubo digestivo despus de injerto artico por constituirse

una fsula artico-duodenal; la hemorragia suele producirse meses o aos despus de la operacin y es con frecuencia fatal.

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