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ABRIL 2008

Casos de Microbiologa Clnica Caso n 417

Bacteriemia y colangitis por Escherichia coli productor de beta-lactamasa de tipo AmpC plasmdica.
Descripcin
Paciente varn de 78 aos, con antecedentes previos de hipersensibilidad a beta-lactmicos (diagnosticada tras reaccin anafilctica grave a piperacilina-tazobactam), litiasis biliar con colecistectoma, portador de hepato-yeyunostoma y de un catter de drenaje biliar, y que ha presentado varios episodios de colangitis. Acude a urgencias con ascitis y fiebre de 3 das de evolucin. Al ingreso presenta fiebre de 38,9C y en los dos das siguientes desarrolla leucocitosis progresiva con shock sptico secundario a un nuevo episodio de colangitis aguda. Se tomaron hemocultivos y lquido biliar obtenido a travs del drenaje para cultivo y, debido a su alergia a betalactmicos, se instaur tratamiento emprico con ciprofloxacino, vancomicina y metronidazol. En los hemocultivos y en el lquido biliar se aisl Escherichia coli resistente a ciprofloxacino y a cotrimoxazol, sensible a aminoglucsidos y a carbapenemas y con el siguiente patrn de resistencia a beta-lactmicos (CMIs en mg/L) determinado por un sistema automatizado: ampicilina >16, amoxicilina-clavulnico >16/8, cefazolina >16, cefoxitina >16, ceftazidima 8, cefotaxima 4, cefepima 1, aztreonam 4, piperacilina >64, y piperacilina/tazobactam 16/4. Tras conocer la sensibilidad del agente causal se instaur tratamiento con gentamicina, se retiraron los antibiticos del tratamiento emprico, y se realizaron lavados del drenaje. El paciente evolucion favorablemente con resolucin del episodio de colangitis y bacteriemia.

Caso descrito y discutido por:

Emilia Cercenado Mansilla Servicio de Microbiologa Hospital General Universitario "Gregorio Maran" Madrid Correo electrnico:
ecercenado.hgugm@salud.madrid. org

1.

Ante el patrn de resistencia a los beta-lactmicos qu mecanismo de resistencia podra estar implicado en este caso?

Los resultados de las CMIs frente al aislado de E. coli sugieren la hiperproduccin de una beta-lactamasa de tipo AmpC (clase molecular C o grupo funcional 1) que, a diferencia de las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE), no se inhibe por la accin del cido clavulnico ni tampoco por cefoxitina. Por las caractersticas fenotpicas de resistencia no se puede establecer si se trata de AmpC cromosmico o plasmdico, y tambin podra tratarse de una combinacin de varios mecanismos de resistencia. Los microorganismos que hiperproducen beta-lactamasas de tipo AmpC son generalmente resistentes a todos

los beta-lactmicos, excepto a cefepima, a cefpiroma y a las carbapenemas. Se ha demostrado la presencia de beta-lactamasas cromosmicas de tipo AmpC en prcticamente todas las enterobacterias con las excepciones de Salmonella, Klebsiella y Proteus mirabilis. La hiperproduccin constitutiva de AmpC se produce bien por la desrepresin del gen ampC cromosmico (mutantes desreprimidos) o por adquisicin de un gen ampC transferible en un plsmido o en otro elemento transferible. Una diferencia importante entre E. coli y otras enterobacterias que producen AmpC cromosmica es que la expresin de ampC en E. coli no es
contina

CON LA COLABORACIN EDITORIAL DE:

Dr. JUAN IGNACIO ALS Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario de Getafe Getafe - Madrid.

Editado por:

Caramuel 38, 28011 Madrid Tel. 91 464 94 50 Fax. 91 464 62 58 http://www.f-soria.es

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inducible. No obstante, algunas cepas de E. coli pueden hiperproducir AmpC debido a mutaciones en el promotor de ampC, y por tanto, la distincin fenotpica entre una beta-lactamasa de tipo AmpC plasmdica o la hiperproduccin cromosmica es prcticamente imposible,

como ocurre en este caso. Sin embargo, esta diferenciacin es crtica para la vigilancia epidemiolgica, ya que los genes mediados por plsmidos se pueden transferir a otras especies en el medio hospitalario o comunitario.

2.

Qu mtodos fenotpicos adicionales se pueden utilizar en el laboratorio para confirmar este mecanismo de resistencia?

Aunque no existen mtodos fenotpicos estandarizados para la deteccin especfica de betalactamasas de tipo AmpC, se han propuesto varios basados en la difusin con discos que tienen elevada sensibilidad. Uno de ellos se basa en la inhibicin de AmpC con cido fenil bornico. Para ello se utilizan discos de ceftazidima y cefotaxima de 30 g y otros discos adicionales de estos mismos antibiticos y con la misma carga a los que se les ha aadido 30 l de una solucin de cido fenil bornico al 60% en agua. Tras la realizacin de un antibiograma con los 4 discos, se considera que existe una betalactamasa de tipo AmpC si el halo de inhibicin en presencia de cido fenil bornico con cualquiera de los dos antibiticos es superior o igual a 5 mm respecto al disco que no contiene este inhibidor, como ocurri en nuestro caso (figura 1). Otro mtodo se
Figura 1.- Mtodo fenotpico de deteccin de beta-lactamasa plasmdica de tipo AmpC en E. coli. Inhibicin de la beta-lactamasa con cido fenil bornico y aumento del halo de inhibicin en presencia del inhibidor; (CTX: cefotaxima; CAZ: ceftazidima; B: cido fenil bornico).

basa en la utilizacin de cloxacilina como inhibidor de AmpC. Para ello se utilizan tabletas de 500 g de cloxacilina que se colocan a 25 mm (de centro a centro) de discos de ceftazidima y cefotaxima de 30 g. Se considera un resultado positivo si existe un aumento del halo de inhibicin entre cualquiera de los discos de cefalosporinas y la tableta de cloxacilina, si bien esta prueba presenta baja especificidad en la deteccin de AmpC plasmdico en E. coli. Aunque es difcil diferenciar entre AmpC cromosmico y plasmdico en E. coli, una prueba fenotpica sencilla para diferenciar entre ambas consiste en la observacin de colonias dispersas en el borde de los halos de inhibicin de los discos de cefoxitina, cefotaxima, ceftazidima y aztreonam que indican la presencia de AmpC plasmdico, hecho que fue observado en el caso que nos ocupa.

3.

Cul pudo ser el enzima responsable de la resistencia en este caso?

Aunque algunos mtodos fenotpicos presentan una gran sensibilidad en la deteccin de AmpC plasmdico en E. coli, la confirmacin definitiva de la naturaleza cromosmica o plasmdica del gen ampC, as como la caracterizacin del enzima implicado, solamente es posible mediante tcnicas moleculares. La nomenclatura de estos enzimas de tipo AmpC plasmdico es compleja, pero bsicamente existen 6 familias de beta-lactamasas de tipo AmpC mediadas por plsmidos denomina-

das ACC, FOX, MOX (incluye enzimas de tipo MOX y de tipo CMY-1), DHA, CIT (incluye a las de tipos LAT, BIL y CMY-2) y EBC (incluye tipos ACT y MIR). La caracterizacin se realiza mediante PCR mltiple con seis juegos de iniciadores especficos para las 6 familias de enzimas y posterior secuenciacin del ADN. El aislado del presente caso result presentar una beta-lactamasa de tipo AmpC plasmdico que finalmente se caracteriz como CMY-2.

4.

Cmo se deben informar los resultados del antibiograma y cul es el tratamiento recomendado de las infecciones producidas por microorganismos con este mecanismo de resistencia?

Ante una situacin como la de este caso, tras la confirmacin fenotpica de este mecanismo de resistencia se debe realizar una lectura interpretada del antibiograma, ya que, al igual que en el caso de las BLEE, la sensibilidad in vitro a algunas cefalosporinas no asegura la eficacia teraputica, y por tanto no deben utilizarse, con la nica excepcin (a diferencia de las BLEE) de la cefepima, que es estable a la accin de

las beta-lactamasas de tipo AmpC y se puede utilizar en el tratamiento siempre que la CMI no sea superior a 2 mg/L. En este paciente, siguiendo las recomendaciones del CLSI, las CMIs obtenidas de 8 mg/L en el caso de ceftazidima, y 4 mg/L en el caso de cefotaxima y de aztreonam, estn dentro del rango de sensibilidad pero la lectura interpretada del antibiograma debe informarlas como resistentes. Unos valores de CMI
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de ceftazidima, cefotaxima y aztreonam de 2-8 mg/L, suponen un aumento de 4 a 8 diluciones respecto a las que se observan frente a las mismas cepas cuando slo producen beta-lactamasas de tipo TEM-1 o TEM-2 (0,03-0,25 mg/L). Respecto al tratamiento, adems de la utilizacin de cefepima, las carbapenemas (ertapenem, imipenem, meropenem) deben considerarse como los frmacos de eleccin en las infecciones graves por estos microorganismos. Obviamente, otros antibiticos no beta-lactmicos como las fluoroquinolonas no se afectan por las beta-lactamasas, pero es frecuente que coexistan mecanismos de resistencia que afectan a las quinolonas junto con la produccin de AmpC plasmdico, como ocurri en este caso. Los aminoglucsidos, al excre-

tarse por va renal, pueden ser tiles en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario complicadas causadas por microorganismos productores de AmpC plasmdico, aunque no suelen recomendarse como monoterapia para infecciones graves en otras localizaciones. Sin embargo, en pacientes con hipersensibilidad grave a beta-lactmicos y con una infeccin por una enterobacteria productora de AmpC plasmdico y resistente a fluoroquinolonas, como es el caso que nos ocupa, constituyen prcticamente la nica alternativa. Entre los nuevos antimicrobianos, tigeciclina puede ser tambin otra alternativa aunque la experiencia clnica todava es escasa en infecciones producidas por estos microorganismos.

Bibliografa
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