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A IMPORTNCIA DA EPISTEMOLOGIA NO ENSINO DA AVALIAO

PSICOLOGICA NO PROCESSO PSICODIAGNSTICO
Rosa Maria Lopes Affonso - Faculdades Metropolitanas Unidas TRABALHO APRESENTADO NO I ENCONTRO DE AVALIAO PSICOLGICA NA FORMAO DOS PSICLOGOS SO PAULO, 29 DE MARO DE 2004

Prezados Srs, Em primeiro lugar gostaria de agradecer o convite, tanto s Associaes e Sociedades, como aos Conselhos e a PUC de So Paulo. Fui convidada para essa mesa na qualidade de supervisora de Psicodiagnstico do Departamento de Psicologia Clnica do Centro Universitrio UNIFMU, onde nessa disciplina supervisiono os atendimentos dos alunos do 5 ano do Curso de Psicologia que atendem bebs, crianas, adolescentes e adultos. Entretanto, raramente atendemos adultos neste estgio, uma vez que h um outro estgio que antes de iniciar a psicoterapia realiza entrevistas diagnsticas, logo essas pessoas so encaminhadas para este outro tipo de atendimento. Este procedimento tem tambm como objetivo atender a demanda do cliente que no a avaliao psicodiagnstica, tal qual realizamos neste setor. O aluno no estgio de Psicodiagnstico recebe toda uma fundamentao terico-tcnica baseada na obra de Cunha e seus colaboradores (2000) e que tambm utilizada em anos anteriores junto s disciplinas de testes ou tcnicas psicolgicas. A partir de uma queixa do cliente, realizar, primeiramente, entrevistas com o objetivo de formular hipteses diagnsticas ou determinar as investigaes psicolgicas que sero feitas ao longo do processo. Nas entrevistas iniciais com o cliente o aluno levantar, alm da histria clnica, a histria do cliente, determinando aps isso, quais os instrumentos que sero utilizados para esse processo de investigao clnica (testes ou tcnicas de avaliao psicolgica), aplicando em seguida esses instrumentos e avaliando a partir disso quais as intervenes (psicoteraputicas ou no) mais indicadas a serem oferecidas ao cliente ou ao demandante. Portanto, aps esse processo h uma devolutiva tanto ao cliente ou demandante.

A Clnica Psicolgica da UNIFMU tambm tem um histrico que surgiu com a implantao da disciplina Psicologia Jurdica (ministrada no quarto ano) onde os alunos estudam a necessidade de pareceres e laudos psicolgicos, assim, neste estgio o aluno tambm retoma na prtica a emisso de laudos psicolgicos. Antes disso, ns supervisores trabalhvamos na orientao de emisso de pareceres psicolgicos e que ainda o nosso contingente maior de solicitao, considerando que as escolas ainda so as que mais encaminham e sempre nos solicitam esses pareceres no sentido de uma orientao e compreenso do problema de crianas e jovens e no no sentido de laudo jurdico. Atualmente a escola tem solicitado tambm laudos psicolgicos, no no sentido de um julgamento como geralmente vem a solicitaes do Frum, mas a escola quer compartilhar e sanar as angstias vividas com esse cliente. claro que essa mudana ocorreu com as novas diretrizes sobre a educao especial. Antes, essas solicitaes eram dirigidas para um encaminhamento, por exemplo, para um ensino especial e , neste sentido, verificamos nos ltimos anos uma mudana positiva onde o compromisso do psiclogo aumentou. Se antes, a avaliao psicolgica era para a tomada de decises, por exemplo, se a criana deveria ou no freqentar uma sala de acelerao, hoje, a escola cobra do psiclogo, e acho que com razo, como ela deve lidar com aquela problemtica no ambiente escolar e, alm disso, solicita que o psiclogo desenvolva instrumentos para lidar individualmente com o cliente ou a famlia, no sentido de garantir, pelo menos, uma boa socializao e escolarizao. Por parte dos mdicos, fonoaudilogas ou outros profissionais da sade as solicitaes, geralmente, j vem com um diagnstico e a avaliao psicolgica acaba por ser direcionada compreenso do sintoma onde o psicodiagnstico ter a funo de avaliar qual a psicoterapia mais indicada, ou ainda, a avaliao acaba sendo j direcionada uma interveno psicoteraputica. Geralmente, nesses casos

no h solicitao de emisso de laudos ou pareceres, quando muito, apenas a emisso de um atestado, ou s vezes, a solicitao de um resultado de teste. Nos casos encaminhados pelo Frum h, por exemplo, uma solicitao de avaliao para contribuir na deciso se uma dada criana continuar sob a guarda do estado ou no, ou ainda vinculado uma necessidade de acompanhamento psicoteraputico, por exemplo, nos casos de violncia domstica ou de vitimizao por latrocnio ou homicdio. Aqui, embora nem sempre significativo o diagnstico do sintoma do cliente o diagnstico dos estressores sociais envolvidos na relao judicial do processo so muito significativos na relao com o cliente, logo a interveno psicoteraputica quase que bvia. E a avaliao psicolgica ganha outros paradigmas. Este o panorama da demanda que o aluno junto com o supervisor ir enfrentar na Clnica Psicolgica UNIFMU. Nesse estgio o aluno e supervisor devem tambm associar a esse atendimento a integrao dos instrumentos aprendidos em anos anteriores nas disciplinas de Desenvolvimento, Psicopatologia, Tcnicas de Exame e Aconselhamento Psicolgico, Teorias e Tcnicas Psicoterpicas, Problemas de Aprendizagem, etc.. Nossa preocupao nessas ltimas dcadas foi a de vincular a avaliao psicolgica com vrios contextos sociais, portanto, o Psicodiagnstico estudado considerando os vrios convnios com hospitais, fruns e escolas. Tendo como referencial bsico toda a obra de Jurema Alcides Cunha e de seus colaboradores (2000), consideramos este atendimento como um processo de investigao psicolgica que deve conter vrias avaliaes psicolgicas, uma conjunto delas. Este conjunto de avaliaes ser determinado por sua vez pelas demandas envolvidas quando o cliente chega Clnica, ou seja, quais os objetivos primordiais desse processo: investigao intelectual (classificao simples); descrio de competncias ou desempenhos (descritivo); diagnstica (nosolgica); esclarecer alternativas diagnstica (diferencial); determinao do funcionamento da personalidade, tais como funes do ego, defesas, etc. (compreensivo); explicaes de comportamentos e definies de focos teraputicos (dinmico); identificao precoce de problemas (preventivo); avaliar competncias ou patologias associadas infraes da lei (forense).
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Trinca (1983) menciona que s em cada objetivo tambm vamos encontrar vrias outras investigaes, ou seja, a medida que iniciamos uma investigao psicolgica encontramos a necessidade de vrias outras delas, logo, determinar o que se ir priorizar nesse processo em si j uma rdua tarefa e segundo Trinca s vezes impossvel. Considerando que o cliente chega com pelo menos dois objetivos, por exemplo, diagnstico e terapia, concordamos plenamente com Trinca, como curto o espao de trs meses para trabalhar com esses dois objetivos e o aluno se depara com essa dificuldade ao realizar o seu atendimento, muito embora o estgio seja de um ano. importante lembrar que h tambm as limitaes do prprio supervisor, uma vez que ele dependendo da demanda do cliente nem sempre conhece o encaminhamento dessa avaliao. Por exemplo, quando o processo psicodiagnstico para determinar a teraputica mais indicada para o caso. Como encaminhar para algo que desconheo? Sabemos que s recentemente h algumas avaliaes psicolgicas para o encaminhamento de determinadas recomendaes psicoteraputicas. Alm disso, temos que considerar que o nosso cliente quer saber quanto tempo ele vai levar para melhorar, ou seja, um prognstico, ou seja, ele quer saber o curso provvel do caso. Novamente, nos deparamos com mais pesquisa envolvendo a avaliao psicolgica, ou seja, avaliar se este um caso indicado, por exemplo, para psicoterapia breve ou no. Concluindo essa introduo, o aluno e o supervisor no quinto ano do curso de Psicologia deparam-se com questes onde o teste realmente um gro de areia a servio dessa imensido de investigaes e avaliaes a serem realizadas, nem sempre possveis de concluso. Evidentemente, que estou aqui descrevendo situaes ideais de avaliao e que acho que todos os meus colegas, na melhor de suas intenes procuram oferecer na Clnica-Escola essas condies ideais, ou seja, associar a aprendizagem do aluno a uma prestao de servio comunidade, mas nem sempre possvel atender seja ao cliente, seja ao aluno ou a ambos no seu processo de aprendizagem. As justificativas so vrias, seja da urgncia do cliente; do pouco tempo de superviso para cada caso; seja do despreparo do aluno para o atendimento; mas vou me concentrar minha justificativas nas prprias ementas de alguns cursos de psicologia, que por sua vez so montados por psiclogos e que por sua vez aprenderam uma determinada ou suposta cincia psicolgica. Tambm vou utilizar alguns questionamentos dos alunos nas supervises do atendimento do processo

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psicodiagnstico realizados na Clnica Psicolgica da UNIFMU: Qual a necessidade de testes psicolgicos? Quais os mais indicados e o por qu? Como determinar o melhor teste a ser utilizado? Para que serve um psicodiagnstico quando o objetivo j uma psicoterapia? Como determinar a melhor psicoterapia para um cliente? Qual a diferena entre teste, tcnica e procedimentos psicolgicos? Pode haver um psicodiagnstico s com entrevistas ou s com testes? Onde se aplica o psicodiagnstico? Por que, geralmente, os psicanalistas no aplicam teste psicolgico? possvel realizar um atendimento psicolgico qualquer sem avaliao psicolgica? e outras tantas questes envolvendo a tica na transmisso dos resultados ao cliente ou o uso das avaliaes psicolgicas por outros profissionais. Considerando a atual resoluo do Conselho Federal de Psicologia (06/11/2003) sobre a avaliao dos testes psicolgicos, evidentemente, no momento as questes dos alunos esto tambm centralizadas nas alteraes que eles esto sofrendo na formao em relao ao que aprenderam ou o que deixaro de aprender, pois o supervisor, na qualidade tambm de psiclogo na universidade, no pode incluir alguns instrumentos de avaliao psicolgica j aprendidas pelos alunos, uma vez que esto impedidos ou em processo de avaliao do Conselho. Muito j se falou sobre essa resoluo do Conselho Federal e no vou me estender nesse tema, mas claro que devo aqui registrar minha profunda indignao dos procedimentos utilizados para a implantao dessa resoluo para a formao do aluno e desse to cobiado ideal profissional, principalmente no que diz respeito utilizao de testes psicolgicos ou at mesmo, uma medida que veio contribuir para um completo retrocesso do campo da avaliao psicolgica, pelo menos em minha universidade, opinio de pelo menos doze professores e supervisores diretamente envolvidos com os testes psicolgicos e aqui que comeo a minha exposio nessa mesa. Vou utilizar de alguns passos comumente utilizados para o ensino do processo psicodiagnstico para essa exposio procurando demonstrar atravs de levantamentos o quanto estamos longe da possibilidade da fiscalizao efetiva da avaliao psicolgica e defender a idia do que eu denominei essa minha exposio que : A importncia da epistemologia no ensino da avaliao psicologica no processo psicodiagnstico

Para tal escolhi dois dos passos do Processo Psicodiagnstico baseados em Ocampo (1976): 1) entrevistas iniciais; 2) entrevista de anamnese; 3) a escolha e aplicao de testes psicolgicos; 4) entrevistas devolutivas; 5) encaminhamento. Em funo do tempo e dos objetivos vou me dedicar mais aos passos da entrevista e da escolha da aplicao de testes. Consideramos que para cada passo do processo psicodiagnstico h a necessidade de vrias especializaes, da a complexidade do instrumento onde o aluno se depara neste estgio com tudo o que ainda no aprendeu ou dever aprender. Conseqentemente devemos tambm nos perguntar se sabemos o tempo necessrio para a formao de um professor desse instrumento que sintetiza ou inclui vrios instrumentos de avaliao psicolgica. ENTREVISTA INICIAL PSICOLGICA Comumente utilizada como uma das tcnicas de avaliao cujos fundamentos tericos advm da teoria psicanaltica, tendo como objetivo o acolhimento do cliente, o entendimento de suas solicitaes a compreenso psicodinmica do cliente para os fins do diagnstico. Trata-se de uma tcnica que aplicada no incio do processo psicodiagnstico por vrias razes: primeiramente porque atravs dela que o cliente ser orientado para atividade a ser realizada; nela se detecta a demanda psicolgica, ou seja, os motivos latentes que determinam ou esto impedindo a aliana teraputica para o processo; a entrevista contribui na formulao de hipteses diagnsticas uma vez que oferece uma srie de indicadores da personalidade do cliente. Assim podemos definir a entrevista clnica (Cunha, 2000) como um conjunto de tcnicas de investigao, de tempo limitado, dirigido por um entrevistador treinado, que utiliza conhecimentos psicolgicos, em relao profissional, com o objetivo de descrever e avaliar aspectos pessoais, relacionais ou sistmicos (indivduo, casal, famlia, rede social), em um processo que visa fazer recomendaes, encaminhamentos ou propor algum tipo de interveno. Quanto tempo a formao para a aprendizagem dessa entrevista clnica? S em meu curso de especializao demorei trs anos, mas claro que a aprendizagem da entrevista supe uma anlise pessoal, alm de conhecimentos profundos de desenvolvimento e de psicopatologia alm dos conhecimentos sobre a psicodinmica e de teorias sistmicas, logo, requer muitos anos de formao que vo alm de um curso de especializao. Portanto, os alunos que me questionam se possvel fazer um
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psicodiagnstico s com entrevistas costumo dizer que para a maioria dos casos possvel, mas mesmo se eles optarem por esse caminho profissional, a formao longa, pois alm dos conhecimentos acima citados, ser um entrevistador requer competncias tais como: saber lidar com a angstia do cliente; compreender e saber utilizar os processos transferenciais e contratransferenciais e para tal saber reconhecer as defesas e os modos relacionais de um cliente, especialmente aqueles que atuam na relao com o entrevistador. No processo psicodiagnstico, comumente, utilizamos entrevistas semi-estruturadas, considerando que o entrevistador tem clareza de seu papel e de seus objetivos. Se o cliente, por alguma razo foge ao proposto, novamente ao entrevistador compete entender a razo, aceitar e levar o cliente tanto compreenso como a retomar o objetivo proposto. Cito como exemplo, o caso de pais que procuram um atendimento para seu filho e comeam a falar de seus problemas conjugais ou de seus problemas no trabalho. Caber ao entrevistador saber encaminhar a entrevista para junto com o cliente saber definir o que ser feito, levando-se em conta que este poder j ser um dado a ser investigado. No quero me estender muito nesse ponto da tcnica de entrevista pois sei que aqui na platia h inmeras pessoas que conhecem o significado da aprendizagem de entrevista psicolgica. Apenas a ttulo ilustrativo, na obra de Etchegoyen (1987), sobre os fundamentos da tcnica psicanaltica, h pelo menos treze captulos sobre entrevista com as suas respectivas referncias bibliogrficas; no livro da Cunha (2000) h sete captulos sobre o assunto, sem falar em nossos clssicos autores, Freud (1973), Klein (1970; 1975; 1980), Bleger (1973), Ocampo e Arzeno. Em minha tese sobre ludodiagnstico, ou entrevista inicial com a criana, menciono treze pesquisadores (Aberastury, 1978; Ajuriaguerra & Tissot, 1966; Arfouilloux, 1976; Bovet & Voelin, 1990; Coppolillo , 1990; Freud, 1973; Greenspan & Greenspan, 1993; Greppo, 1992; Imbasciati, 1991; Klein, 1970, 1975, 1980; Mannoni, 1982; Pan, 1985, etc.) importante ressaltar que a entrevista estruturada de pouca utilidade clnica e a de livre estruturao mais utilizada pelos psicanalistas enquanto no processo psicodiagnstico h as pesquisas direcionadas para a entrevista semiestruturada, ou seja, a mais utilizada, tal como a entrevista clnica estruturada para o DSM-IV ou SCID (Structural Clinical Interview for DSM-IV,
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1995) e que tem seu valor em psiquiatria e psicologia, ou seja, mais um referencial a ser utilizado no processo de aprendizagem com o aluno. Vale mencionar tambm a entrevista semi-estruturada de Ryad Simon (1989, 1993), EDAO, Entrevista Diagnstica Adaptativa Operacionalizada, ambas utilizadas num processo psicodiagnstico e requerendo uma formao especfica, nem sempre coberta pela formao formal do psiclogo, apesar das inmeras disciplinas que tratam dessa questo durante a formao. Com a nova resoluo do Conselho muitas faculdades esto preenchendo os vazios de suas disciplinas com as tcnicas de entrevistas. Alis, para essa exposio fui consultar na internet as ementas e bibliografias de vrios cursos de Psicologia no que diz respeito avaliao psicolgica e o que encontrei no foi nada agradvel de se analisar, consultei dez deles, inclusive as ementas de minha universidade e fiquei com verdadeira pena dos alunos. H cursos denominados de Psicologia Forense, Hospitalar e Psicologia Clnica, Terapia Familiar, completamente dissociados da utilizao de avaliao psicolgica, sem falar na completa dissociao de Psicologia Clnica com Psicologia Hospitalar e Teorias Psicossomticas. Em disciplinas denominadas de Psicometria mencionado apenas entrevistas, escalas e questionrios. Em Teorias Psicoterpicas mencionado mtodos e tcnicas psicoterpicas mas afinal o que um mtodo psicoteraputico? Portanto, legtima a questo do aluno se possvel uma avaliao psicolgica sem testes ou ainda, se possvel atender sem avaliar uma vez que as prprias disciplinas desses cursos consultados, muitas vezes no levam em conta a avaliao psicolgica. Gomes (2000) escreveu um artigo sobre a falta de integrao que o aluno enfrenta ao se deparar com o Processo Psicodiagnstico, basta analisar nossas ementas nos cursos. O aluno chega com uma confuso do que tcnica, mtodo, teste, tcnica. Por exemplo, TEP significa, Tcnicas de Exame Psicolgico e em uma universidade consultada dado nas disciplinas de TEP: Tcnicas de Entrevista e Psicodiagnstico Infantil ou de Adulto, em outra dado as Escalas Wechsler. Ser que sabemos a diferena entre teste e tcnica ou processo, ou ainda ser que sabemos qual a definio de um teste psicolgico? Em outras disciplinas que consultei nas ementas citado Diferenas entre Tcnicas e Teorias Diversas. H alguma tcnica que no pressuponha uma teoria? Como, ento diferenciar? Eu fiz este adendo neste item sobre entrevista psicolgica no foi porque me perdi na explanao, mas porque, considero que ns, a maioria de

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professores, no Brasil, dadas as condies que temos, seja de salrio, investimento em pesquisa, etc., ainda sabemos muito pouco dos outros passos do processo psicodiagnstico e no toa que os professores com a resoluo do conselho acabaram por preencher suas disciplinas com o ensino de entrevistas. Um outro aspecto que observei e que no vou tratar agora mas que necessrio mencionar, os cursos esto substituindo as nomenclaturas de nossos instrumentos de avaliao tais como Tcnicas Projetivas ou Testes Psicolgicos por Psicologia Clnica ou Psicologia Hospitalar, Psicologia Jurdica, Psicologia da Aprendizagem. Observei na minha anlise desses cursos de Psicologia essa tendncia. Qual o perigo disso? Ns nos descompromissarmos com os nossos instrumentos de avaliao psicolgica, principalmente, na formao do aluno e do prprio preparo do professor. A posteriori da formao bsica do aluno talvez fosse interessante incluir tais disciplinas, mas creio que a longo prazo, se continuarmos com essas alteraes com denominaes gerais, toda essa discusso sobre os testes ser em vo, pois a tendncia mostra que eles esto desaparecendo dos cursos, mas este realmente um adendo para outra discusso na formao do aluno. O que quero dizer e retomar que ainda estamos aprendendo novos instrumentos de avaliao psicolgica e precisamos com urgncia de uma epistemologia nos cursos de Psicologia, que trate de nossos instrumentos de trabalho. Qual o sujeito do WISC-III, qual o sujeito do TAT, Desenho-Estria, etc.; O que significa teste, processo, tcnica, mtodo. Ser que sabemos que um teste de inteligncia o resultado e no explica, por exemplo, o processo cognitivo do sujeito, da a necessidade da integrao das nossas investigaes com outros procedimentos? E tambm por essa razo que tambm, algumas vezes, no consideramos os resultados de um teste de inteligncia. Observei que nas ementas dos cursos de Psicologia a disciplina Processos Cognitivos, praticamente desapareceu. Mencionei acima que nem sempre possvel avaliar um sujeito s atravs de entrevista, alis, quando me formei odiava testes, tal como meus alunos atualmente chegam ao 5 ano de Psicologia, e acreditava que s a entrevista clnica era suficiente, fiz minha dissertao com casos que no davam certo com as minhas intervenes psicoterpicas e descobri ao final que no davam

certo pois estava insistindo numa tcnica inadequada ao cliente e para descobrir isso era necessrio um psicodiagnstico e foi isso que retomei a pesquisa sobre a avaliao psicolgica, e conseqentemente, para os testes. Os alunos perguntam, por que tenho que usar teste? Costumo responder que dependendo da queixa ou da investigao que se estiver realizando, por exemplo, a investigao da cognio, no possvel a avaliao sem um procedimento especfico, a no ser, que estamos apenas investigando o pensamento cognitivo representativo ou simblico. s considerarmos o desenvolvimento cognitivo do sujeito para verificarmos que impossvel no oferecer instrumentos para o sujeito, ou seja, restringirmos nossas investigaes apenas a uma conversao com o cliente. A teoria sobre o desenvolvimento cognitivo pressupe que o sujeito passe por um pensamento sensrio-motor, depois um representativo e outro lgico-concreto e depois o formal. Se, por exemplo a queixa do cliente envolver um no acompanhamento da aprendizagem lgico-matemtica, seja, por exemplo, na disciplina de matemtica, seja, na anlise gramatical, o problema pode estar no funcionamento da estrutura mental lgico operatria, logo, necessrio que se investigue tal funcionamento, que s possvel graas a alguns testes ou procedimentos onde o cliente tem que utilizar um instrumental experimental associado s tcnicas de investigao para ser avaliado. Mesmo ao se estudar o pensamento formal, no adolescente e no adulto, necessrio utilizar, algoritmos da lgica das proposies. Por exemplo, certos distrbios de conduta no adolescente so porque ele no sabe mesmo a matria ou no tem a estrutura ainda pronta para tal e claro que se ficarmos no manifesto das entrevistas clnicas, encontraremos inmeras justificativas de estressores psicossociais ou afetivo-emocionais ou at psiquitricos que justificaram um diagnstico e psicoteraputica completamente diferente do que se investigarmos a cognio desse mesmo sujeito. Aqui quero ressaltar o quanto nossos instrumentos de avaliao esto pobres e o quanto temos to poucos instrumentos, isso porque temos nos afastado do estudo do funcionamento da estrutura mental, logo, do estudo dos processos cognitivos. Para que fazer uma avaliao intelectual numa queixa de socializao? Basta considerar os milhares de instrumentos criados por Piaget para a investigao dessa complexa estrutura mental para concluirmos o quanto estamos distantes ainda da compreenso intelectual do sujeito. Alm disso, e importante,
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lembrar que o resultado estatstico ou o resultado do teste pode no explicar esse funcionamento. ESCOLHA DA BATERIA DE TESTES Em relao ao uso de testes, procuro fundamentar aos alunos o porqu de em alguns casos clnicos no podermos prescindir dos testes mas nunca de uma avaliao, mas da vem uma outra pergunta: Como determinar a melhor bateria de testes? Como escolher o melhor teste? Ou ainda, no d para se ter um padro de testes a serem utilizados num processo psicodiagnstico?

E vou terminar com essa questo essa exposio procurando demonstrar que nem sempre devemos aplicar testes psicolgicos, ou melhor, vou contradizer o que tinha afirmado acima, utilizando o mesmo argumento sobre o desenvolvimento do sujeito, sendo que aqui vou utilizar de uma pequena amostra de sujeitos (34) atendidos na Clnica Psicolgica UNIFMU em processo psicodiagnstico ilustrando o quanto necessrio novamente termos uma viso epistemolgica de nossos instrumentos de avaliao clnica. Verificamos na primeira tabela que h uma variao do uso de tcnicas e testes psicolgicos.

Tabela 1. Relao de tcnicas e testes utilizados em 34 crianas de dois a quatorze anos atendidos pela a autora em Psicodiagnstico na Clnica Psicolgica UNIFMU no ano de 2002.
IDADE SEXO ESCOLARIDADE ENCAMINHAMENTO QUEIXA TCNICAS UTILIZADAS EI, EA, LUDO, ED

1)

NC

Prpria me

2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

4 4 4 4 5 6 6 6

M M F M F M M M

NC Jardim II Jardim I Jardim I Jardim II Pr Pr 1a.

Otorrino Escola Odonto Mdica Escola Pediatra Escola Escola

Suspeita compromet. Desenvolvimento Suspeita retardo mental Agitao Socializao, timidez Atraso na fala Sexualidade, nervosismo Obstipao intestinal Birras, anemia (hist.de perdas) Hiperatividade, agressividade Agressividade, socializao (espao) Agressividade, socializao Agressividade, socializao Lentido escolar

EI, EA, LUDO, ED EI, EA, LUDO, ED EI, EA, LUDO, DES-EST, ED EI,EA, LUDO, ED EI,EA,LUDO,CATA,ED EI, EA, LUDO, ED EI, EA, LUDO, ED EI, EA, DESENHO FAMLIA, CAT-A, BENDER, ED EI, EA, LUDO, TESTE DA FAMLIA, ED EI, EA, LUDO, CAT-A, ED EI,EA,LUDO,ED EI, EA, LUDO,CAT-A, PFISTER, ED EI,EA,LUDO,ED EI, EA, LUDO, DES-EST, DESENHO FAMLIA, ED

10)

1a.

Pediatra

11) 12) 13)

7 7 7

M M M

1a. 1a. 1a.

Escola Escola Escola

14) 15)

7 7

F M

Pr 1a.

Fono/Escola Escola

Atraso na fala Agressividade, socializao

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16)

2a.

17)

2a.

18) 19)

8 8

M M

2a. 2a.

20)

2a.

21) 22)

9 9

M M

2a. 4a.

Continuao da Tabela 1 Escola No presta ateno, agressivo, recusa escolar Escola Agressividade, socializao (hist.de perdas) Escola Agressividade, hiperatividade Mdico/Escola Hiperatividade, dist. de aprendizagem Fono No consegue ler, aprender, atraso na fala Mdico Regresso, retraimento Mdico Hiperatividade

EI, EA, LUDO, TESTE DA FAMLIA, WISC-III, BENDER, ED EI, EA, LUDO, CAT-A, ED EI, EA, LUDO, HTP, ED EI,EA, LUDO, CAT-A, WISC-III, BENDER, ED EI, EA, LUDO, ED

23) 24) 25)

9 10 10

F M M

2a. 4a. 3a.

Mdico Escola Escola

Encoprese Mutismo Infantil <<< Baixo desempenho escolar Agressividade, socializao TDAH, fobia Agressividade, socializao Dist.de aten., social.(hist.de muitas perdas) Agressividade Dist. Leitura Dist. de Conduta, drogas (comp. Intelectual) Agressividade

EI, EA, LUDO, HTP, ED EI, EA, LUDO, TESTE DA FAMLIA, CAT-A EI,EA, HTP, WISC-III, ED EI, EA, LUDO, DES-EST, ED EI,EA, CAT-A, WISC-III, ED EI, EA, LUDO, TESTE DA FAMLIA, CAT-A, WISC-III, BENDER, ED EI, EA, LUDO, HTP, WISC-III, ED EI,EA,LUDO,CATA,ED EI, EA, DES-EST, ED EI, EA, LUDO, ED EI,EA,LUDO, ED EI, EA, TAT, RAVEN, ED EI, EA, DESENHO DA FAMLIA, CATA, WISC-III, ED EI, EA, TESTE DA FAMLIA, WARTEGG, PFISTER, ED

26)

10

4a.

Escola

27) 28) 29)

11 12 12

M M M

5a. 5a. 6a.

Pediatra Escola Escola

30) 31) 32)

12 13 13

M M F

6a. Classe Especial 7a.

Escola Escola Escola

33)

13

5a.

Escola

34)

14

7a.

Prprios pais

Agressividade

Nessa Tabela 1 podemos aproveitar e verificar o que j descrevemos anteriormente, quanto aos encaminhamentos serem em sua maioria de escola. Podemos ainda constatar que h uma faixa etria bem acentuada que vai dos seis aos 14 anos e que envolve o perodo do processo de

socializao da criana e do adolescente em que mais h encaminhamentos para a Clnica Psicolgica UNIFMU, dos 34 casos, apenas 6 foram encaminhados antes dos seis anos, o que demonstra a dificuldade de se realizar avaliaes precoces visando a preveno. Foi pensando nisso que estruturamos outros estgios
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onde os alunos vo at as instituies, mas continuemos nossa anlise da tabela. Vou destacar apenas alguns pontos: Em minha tese realizada em 1994, inclu na avaliao do ludodiagnstico a anlise das noes de espao, tempo e causalidade. A partir da anlise dessas noes podemos determinar se um caso pode ou no ser submetido a alguns instrumentos ou testes psicolgicos. Uma criana que apresenta comprometimento nas noes de espao, tempo e causalidade quando solicitada a contar uma estria, por exemplo, no conseguir constru-la, logo, a sua dificuldade estar no seu processo cognitivo e no na sua dificuldade afetiva e essa dificuldade cognitiva no possibilitar a avaliao por aquele determinado teste. Ainda no que diz respeito sua dificuldade cognitiva, uma outra criana pode apresentar as noes no seu ponto de vista prtico, mas ao ser solicitada a representar, ou seja, contar uma estria, vai apresentar muita dificuldade. Tal considerao pode parecer bvia mas nem tanto: podemos verificar que certos casos podem ser confundidos com sintomas depressivos (como pode ser verificado na tabela) onde poderamos (se no soubssemos) aplicar os mesmos testes chegando interpretaes errneas. No caso ainda dos sintomas depressivos verificamos que h uma restrio na representao, ou seja, a criana inibida, quase no fala, mas estes mesmos sintomas podem ser advindos de uma dificuldade cognitiva e no propriamente da depresso, ou seja, a falha est na capacidade representativa e no afetiva. O problema que, sem considerarmos tal falha aplicamos instrumentos que supe a representao, logo, se a criana limitada na rea cognitiva e o instrumento avalia a afetividade, interpretaremos o problema da representao como sendo a expresso da depresso sendo que no o . claro, que o afetivo estar sempre presente, mas teremos que ter o cuidado no diagnstico diferencial desses casos, pois ao aplicarmos qualquer tcnica sem levarmos em conta o funcionamento da estrutura mental poderemos correr o risco de confundirmos nossos diagnsticos. Aqui temos que considerar o que os prprios manuais recomendam. Por exemplo, por que o CAT utilizado a partir de quatro anos de idade da criana? Aos quatro anos pressupe-se que a criana j conseguiu atingir o pensamento simblico, logo, a estruturao de estrias possvel.
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Estou realizando esses resultados com outros de outras universidades e no o que tenho encontrado, ou seja, nem sempre esses pressupostos dos testes so considerados, logo, concluo que muito do que eu mesma fazia anteriormente, pode estar acontecendo com meus colegas. Antigamente, usava um conjunto de pressupostos de baterias de testes, sem levar em conta o processo cognitivo da criana, e claro, o risco de diagnstico e de encaminhamentos inadequados so muito freqentes. importante, lembrar que demorei treze anos para construir esse instrumento de avaliao e claro, ainda poucos conhecem (Affonso, 1998). Na Tabela 2 podemos discutir essas dificuldades. Os casos 2, 5, 10, 20 e 31, destacados em vermelho so os casos comumente associados com retardamento mental, esses casos no so passveis de uma aplicao de teste. Os casos 8, 17 e 29, so casos onde aparecem os sintomas depressivos e pode-se com a ajuda das tcnicas e testes confirmar o diagnstico. Entretanto, esses mesmos casos podem ser confundidos com os casos 3 e 24, onde a queixa parece muito semelhante aos sintomas depressivos mas no entanto, na avaliao cognitiva, verifica-se que esses casos apresentam uma pobreza na representao, logo, a solicitao de testes que envolvam contar estrias no recomendvel, apesar de apresentarem as noes cognitivas do ponto de vista prtico, ou seja, a dificuldade est na representao. E por ltimo o caso 32 onde o distrbio de conduta pode estar associado a uma causa cognitiva, ou seja, o sujeito no consegue ir bem na escola, talvez pelo uso de drogas, entretanto, o seu comprometimento intelectual atravs do resultado do Raven aponta a necessidade de uma ajuda tambm na rea da aprendizagem. A interveno para esses casos, com exceo dos casos 8, 17 e 29, devero considerar encaminhamentos especficos. Os casos com comprometimento nas noes de espao, tempo e causalidade devero ser encaminhados para psicoterapias onde a organizao prtica deve ser o primordial, enquanto que os casos 3 e 24 a psicoterapia dever ser aquela que estimule a representao em vez da ao prtica. E no caso 32 a interveno ser no sentido de um trabalho envolvendo desde tarefas operatrias at as formais, ou seja, retomar o que est falho no processo cognitivo mais atual, considerando que neste caso tanto as noes como a capacidade representativa esto preservadas. Ainda comparando os casos com comprometimento nas noes de espao, tempo e causalidade, casos 2, 5, 10, 20,e 31, verificamos que o

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Rosa Maria Lopes Affonso

atraso na linguagem um aspecto bem relevante e que corresponde aos resultados, pois como usar a linguagem verbal se ainda no plano prtico h comprometimento. O caso 10 muito comum de ser diagnosticado como hiperatividade, onde o sintoma

reflete uma falha cognitiva. O caso mais grave ao meu ver o caso 2, pois suspeita que pode aprisionar o sujeito sendo que este tipo de falha perfeitamente recupervel, desde que diagnosticada, o que comumente no feito.

Tabela 2. Nmero de casos com comprometimento cognitivo comparado com sintomas depressivos IDADE SEXO ESCOLARIDADE ENCAMINHAMENTO QUEIXA 2) 3) 5) 8) 10) 4 4 4 6 7 M M M M M NC Jardim II Jardim I Pr 1a. Otorrino Escola Mdica Escola Pediatra Suspeita retardo mental Agitao Atraso na fala Birras, anemia (hist.de perdas) Agressividade, socializao (espao) Agressividade, socializao (hist.de perdas) No consegue ler, aprender, atraso na fala Mutismo Infantil <<< Dist.de aten., social.(hist.de muitas perdas) Dist. Leitura Dist. de Conduta, drogas (comp. Intelectual) EI, EA, LUDO, ED EI, EA, LUDO, ED EI,EA, LUDO, ED EI, EA, LUDO, ED EI, EA, LUDO, ED EI, EA, LUDO, CAT-A, ED EI, EA, LUDO, ED EI, EA, LUDO, DES-EST, ED EI, EA, DESEST, Teste da Famlia,ED EI,EA,LUDO, ED EI, EA, TAT, RAVEN, ED

17)

2a.

Escola

20)

2a.

Fono

24) 29)

10 12

M M

4a. 6a.

Escola Escola

conceitos comuns no campo da avaliao e deixar que os psiclogos escolham a avaliao mais indicada onde o aluno que deve cobrar de seu mestre o por qu do uso desta ou daquela tcnica. A resoluo do Conselho veio punir aquele profissional que utiliza a avaliao psicolgica e no aquele que no utiliza e que sabemos, so muitos. Erros numa avaliao sempre existiro, pois como pude demonstrar, estamos longe mas muito longe de avaliarmos ou sabermos o que avaliamos mas o pior no isso, diante dessa rdua tarefa, por incompetncia ou desconhecimento dizer que nossos instrumentos no avaliam ou pe em risco a populao. Parece-me que o que pode por em risco a populao exatamente o contrrio. Gostaria de terminar aqui com uma definio de Cronbach (1996): ...um teste um procedimento sistemtico para observar o comportamento e descreve-lo.... a avaliao mais ampla do que testagem quando ela significa integrar e avaliar informaes... Essa integrao, em meu ponto de vista s possvel se conseguimos analisar criticamente e dentro de uma viso epistemolgica de nossos instrumentos e que em nosso ponto de vista inerente e necessria a qualquer processo psicodiagnstico. REFERNCIAS Aberastury, A. (1978). Teoria y tcnica del psicoanalisis de nios. 6.ed. Buenos Aires, Paids. Affonso, R.M.L. (1998) Ludodiagnstico: a teoria de J. Piaget em entrevistas ldicas para o diagnstico infantil. Taubat: Cabral. Ajuriaguerra, J.; Tissot, R. (1966) Application clinique de psychologie gntique. In: Psychologie et pistmologie gntiques: thme piagtiens. Paris: Dunod. Arfouilloux, J.C. (1976) A entrevista com a criana: a abordagem da criana atravs do dilogo, do brinquedo e do desenho. Trad. Analcia T. Ribeiro. Rio de Janeiro, Zahar. Arzeno, M.E.G. (1995) Psicodiagnstico Clnico: novas contribuies. Trad. Beatriz Affonso Neves. Porto Alegre: Artes Mdicas. Bleger, J. (1975). Temas de Psicologia: entrevista y grupos. Buenos Aires, Ed. Nueva Visin. Bovet, M.; Voelin ,D. (1990) Examen et apperntissage opratoires: faut-il choisir entre appoches structurale et founctionnelle? Arch. De Psychologie, 58, p. 197-212.
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31) 32)

13 13

M F

Classe Especial 7a.

Escola Escola

O que quero defender aqui que no s temos dificuldades na investigao dos quadros clnicos atravs das entrevistas, mas tambm temos uma grande dificuldade de utilizar nossos conhecimentos sobre o desenvolvimento da criana e aplic-los aos nossos processos de investigao clnica, principalmente, nos testes psicolgicos. Ao mesmo tempo, temos uma grande dificuldade do conhecimento crtico de nossos instrumentos de trabalho, no por ignorncia mas pela complexidade envolvida numa avaliao psicolgica de um indivduo, onde com certeza no basta a limitao do uso de testes, seja por qual motivo for, ao contrrio, devemos ampliar cada vez

mais a utilizao de outros testes, de outros procedimentos e tcnicas. Se Cordioli (1998) menciona que h umas centena de psicoterapias, imagino quantas milhares de avaliaes psicolgicas existem para tais encaminhamentos e que desconhecemos. Quem ir fazer este estudo se fomos impedidos ou solicitados a utilizar tcnicas no-aprovadas somente em pesquisa ? Se nessas dcadas de pesquisa desconheo em profundidade cada instrumento que h anos utilizo, como vou comear novamente com outros instrumentos ou como convencer os alunos a pesquisarem algo que no podero utilizar? O que devemos investir na integrao de nossos conhecimentos, na busca de utilizao de
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Sobre a autora: Rosa Maria Lopes Affonso: psicloga, doutora em psicologia pela USP e professora das Faculdades Metropolitanas Unidas.

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