Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

Diabetes mellitus tipo 2. Manifestaciones clnicas y seguimiento. Referencia a la medicina especializada

J.L. Herrera Pombo y O. Snchez-Vilar
Servicio de Endocrinologa. Fundacin Jimnez Daz. UAM. Madrid.

PUNTOS CLAVE Sntomas de sospecha. Adems del sndrome cardinal de la DM (poliuria, polidipsia y polifagia), la aparicin de prurito no explicado, infecciones de repeticin, alteraciones de la agudeza visual, los determinantes del sndrome metablico, entre otros, pueden ser los sntomas gua de sospecha. Evolucin clnica. Como prevencin primaria de DM es fundamental el seguimiento de pacientes con sndrome metablico, intolerancia a la glucosa y glucemia en ayunas alterada y promover cambios en el estilo de vida y control de la obesidad infantil. Controles de la DM tipo 2. Adems del control glucmico es fundamental la valoracin y control del resto de los factores de riesgo cardiovascular con unos objetivos teraputicos bien definidos. Criterios de referencia a atencin especializada. Hay una serie de situaciones que requieren la evaluacin especializada de los pacientes diabticos tipo 2, bien de forma ambulatoria bien urgente.

Introduccin
La diabetes es un conjunto de enfermedades que tienen como marcador la hiperglucemia en relacin con dficit de secrecin o de la accin de la insulina o de ambos. La diabetes tipo 2 (DM2) es la forma ms frecuente de la enfermedad, con frecuencia permanece asintomtica y sin diagnosticar durante aos. La hiperglucemia crnica puede producir complicaciones que comprometen la retina, el rin, nervios, el corazn y vasos sanguneos, por todo lo cual personas con DM2 sin diagnosticar tienen un mayor riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) con episodios de accidentes vasculocerebrales, coronarios y vascular perifrico. La prevalencia de diabetes en Espaa se estima en un 6,2% para grupos de edad de 30-65 aos y en un 10% para los de 30-89 aos. La proporcin de diabetes conocida frente a la ignorada oscila entre 1/3 y 2/3 del total y la incidencia de DM2 se ha estimado en nuestro pas en 8/1.000 habitantes/ao. La revisin de todos estos datos de nuestro pas realizada por Goday et al se completa con la estimacin de las complicaciones en un 25% para la neuropata, 32% retinopata y 23% nefropata, y con los datos sobre mortalidad del Instituto Nacional de Estadstica que concluye que la diabetes es una de las principales causas de mortalidad en Espaa, ocupando el tercer lugar en mujeres y el sptimo en varones1.
41

Sntomas de sospecha
La DM2 tiene un comienzo lento de evolucin aparentemente asintomtica durante aos, no obstante a veces pueden aparecer causas desencadenantes como una infeccin, ciruga y el trastorno puede hacerse evidente de una forma abrupta con una descompensacin metablica, por ejemplo un sndrome hiperosmolar.

Sndrome cardinal: poliuria-polidipsia-polifagia

No podemos despreciar la clnica cardinal de la diabetes que a veces se olvida en la anamnesis. La poliuria puede ser significativa durante todo el da pero en ocasiones es sobre todo nocturna y est en relacin con la presencia de glucosa en cantidades elevadas en el filtrado glomerular que provoca una diuresis osmtica. La consiguiente deshidratacin es responsable de la polidipsia que presentan estos pacientes para corregir la deshidratacin y produce gran sequedad de boca y faringe, que a veces slo provoca como nico sntoma el aumento de ingestin de agua durante la noche. TradicioMedicine 2004; 9(16): 981-989

981

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV)

nalmente se cita el exceso de apetito de los diabticos (polifagia) como consecuencia de la prdida calrica que lleva consigo tambin la prdida de peso, sin embargo habitualmente en la DM2 est presente la obesidad, dato que comentaremos posteriormente.

Prurito
El prurito puede estar presente con frecuencia en la DM2 y puede ser generalizado por la accin de la hiperglucemia a nivel de las terminaciones nerviosas; es muy frecuente el prurito vaginal que lleva con frecuencia a las mujeres a consultar y al diagnstico de la diabetes. Tambin podemos ver en los varones la existencia de balanitis como sntoma diabtico inicial.

Sealar por otra parte la presencia de infecciones urinarias de repeticin, especialmente en mujeres incluso con pielonefritis que a veces llegan al diagnstico de diabetes. Es importante considerar tambin los problemas en los pies que con frecuencia afectan a los diabticos y que suelen comenzar por pequeas lceras en las que puede existir un componente neuroptico, isqumico, excesiva sobrecarga sobre el pie y casi siempre infeccin sobreaadida, todo lo cual puede llevarnos a la sospecha diagnstica de diabetes.

Disfuncin erctil
La disfuncin erctil es un problema significativo en el diabtico pues suele darse en un 30% de todos los diabticos y en un 50% por encima de los 60 aos; causas vasculares y neuropticas pueden contribuir a su desarrollo sin excluir la participacin de posibles factores psicolgicos.

Infecciones
Sealar la posible tendencia a las infecciones de repeticin como fornculos, flemones dentarios, orzuelos. Un tema muy debatido sobre todo a nivel popular es la difcil cicatrizacin de las heridas en los diabticos aunque esto no es un hecho habitual, pero no puede negarse que algunas heridas tienen mala evolucin en estos pacientes, recordemos por ejemplo las ulceraciones en las piernas y en los pies.

Lesiones drmicas y de anejos cutneos

Algunas lesiones drmicas se han relacionado con la diabetes, son frecuentes los fornculos en las zonas pilosas, por ejemplo en el cuello, ingles, muslos. Asimismo pueden presentarse candidiasis vulvovaginal o balanitis como manifestaciones iniciales de diabetes. Las micosis son frecuentes tambin en los dedos, uas y en especial debajo de las mamas o bajo el pliegue abdominal. Existen eritemas diabticos de las extremidades inferiores y rubeosis facial que suele verse en pacientes diabticos de edad en general cuando el proceso lleva varios aos de evolucin. Las mculas diabticas son lesiones de 1-2 cm de color marrn que se localizan en las piernas y la bullosis diabeticorum tambin en las extremidades inferiores. Una lesin muy caracterstica de la diabetes es la llamada necrobiosis lipodica, lesin drmica de color amarillento que se localiza sobre todo en la regin anterior de la pierna y que puede ser extensa llegando hasta 10-15 cm. Las lesiones de acantosis nigricans son placas hiperqueratsicas de color oscuro que se aprecian sobre todo en la regin posterior del cuello y axilas, se relaciona con la presencia de resistencia insulnica, siendo pues un dato que obliga a la investigacin de posible intolerancia hidrocarbonada o diabetes.

Alteraciones de agudeza visual

A veces son los trastornos de la visin los que promueven la consulta con el oftalmlogo y es ste el que pone en la pista del diagnstico de la diabetes. Se pueden encontrar entonces lesiones de retinopata diabtica en pacientes con DM2 todava no diagnosticados que viene a corroborar que el diagnstico se ha hecho con 6-8 aos de retraso. En el estudio DIEPI II realizado bajo los auspicios de la Sociedad Espaola de Diabetes y la de Medicina Familiar y Comunitaria por Cibest se comprob que un 11% de los pacientes con DM2 tenan alguna lesin de retinopata en el momento del diagnstico del trastorno metablico (datos no publicados). En diabticos de ms edad es frecuente que una prdida progresiva de la visin sea debida a la formacin de cataratas, que tambin puede ser el primer hecho que oriente hacia el diagnstico de diabetes. Algunos pacientes han consultado por alteraciones visuales en relacin con parlisis de los nervios oculomotores (III, IV VI par craneal) por neuropata diabtica.

Sntomas digestivos
Las alteraciones en el tracto digestivo en relacin con neuropata diabtica que producen alteraciones en la motilidad del esfago, gastroparesia as como la enteropata diabtica no suelen ser sntomas habituales de sospecha de DM2.

Nefropata
En relacin con nefropata diabtica no existen sntomas de sospecha pero es oportuno sealar que la presencia de microalbuminuria, dato de nefropata incipiente, puede estar presente en el contexto del sndrome metablico que con tanta frecuencia acompaa a la DM2.
982
Medicine 2004; 9(16): 981-989

Artropatas
Un sndrome que afecta a las pequeas articulaciones de las manos y reduce la movilidad articular se da con ms fre42

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

DIABETES MELLITUS TIPO 2. MANIFESTACIONES CLNICAS Y SEGUIMIENTO. REFERENCIA A LA MEDICINA ESPECIALIZADA

cuencia en diabticos tipo 1 sobre todo en nios, pero tambin se ha descrito en diabticos tipo 2. La retraccin palmar de Dupuytren suele presentarse en diabticos adultos que llevan muchos aos de evolucin de su diabetes.

Sndrome metablico
En un porcentaje elevado de casos los diabticos tipo 2 presentan clnicamente otra serie de alteraciones que pueden hacernos sospechar la presencia de DM2 en el seno de una asociacin que constituye el sndrome metablico (SM). En esta agrupacin adems de resistencia a la insulina (RI), con hiperinsulinemia compensadora existe intolerancia a la glucosa o DM2, dislipidemia aterognica (aumento del VLDLtriglicridos, disminucin de colesterol HDL y partculas LDL, pequeas y densas), obesidad central, hipertensin arterial (HTA), hiperuricemia, alteraciones hemorreolgicas y de la fibrinlisis y disfuncin endotelial. Todos estos trastornos pueden asociarse de forma simultnea o progresiva en el sndrome metablico y son capaces de acelerar el desarrollo de la ECV ateroesclertica2,3. No ha habido una uniformidad de criterio para definir el SM y as, por ejemplo para la OMS, exista el sndrome si se daba intolerancia a la glucosa, DM2 y RI, adems de dos o ms de las siguientes alteraciones3,4: 1. Obesidad central o visceral. 2. Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>150 mg/dl) o disminucin de colesterol HDL (hombres < 35 mg/dl, mujeres < 39 mg/dl). 3. HTA (PA mayor o igual de 140/90 mmHg). 4. Microalbuminuria (mayor de 20 g/min o ndice albmina/creatinina mayor de 30 mg/g). Al margen de otras discusiones sobre el SM es importante citar el estudio americano ATP III5 que ha estimado que la prevalencia del SM en Estados Unidos es aproximadamente del 22% de la poblacin adulta (24% despus de un ajuste para la edad), aconsejan redefinir el SM y considerar que est presente si se renen tres o ms de los criterios de la tabla 1. Segn este estudio la RI es un hecho subyacente del SM y que aunque es frecuente su presencia como complemento individual del sndrome se encuentra una proporcin importante de pacientes que no tienen RI. En definitiva se incluye una proposicin revolucionaria que define el SM sin incluir como TABLA 1 criterio la RI, con lo cual podraCriterios de definicin del sndrome metablico* mos estar asistiendo a la desaparicin futura de un concepto que Obesidad abdominal: dimetro pareca inamovible, pero en todo de la cintura > 102 cm (hombres), > 88 cm (mujeres) caso antes de aceptar este criterio Hipertrigliceridemia de forma definitiva ser preciso (> 150 mg/dl) tener las comprobaciones clnicoColesterol HDL: < 40 mg/dl (hombres) o < 50 mg/dl patolgicas. (mujeres) En un estudio realizado en Tensin arterial: 130/85 mmHg ms de cuatro mil pacientes se enGlucemia basal: 110 mg/dl contraron sujetos con tolerancia *Deben estar presentes tres o ms de estos criterios. normal a la glucosa y RI y otros
43

con intolerancia a la glucosa o DM2; haba un 10% de sujetos con SM que tenan tolerancia normal a la glucosa y RI y el SM estaba presente en un 50% de los sujetos con intolerancia a la glucosa y en un 80% de los que tenan DM2. La deduccin de este estudio es que la presencia del SM se asoci con un riesgo triple para desarrollar cardiopata isqumica y muerte y el doble para muerte por ECV comparado con los que no tenan SM6.

Hiperglucemia
El papel de la hiperglucemia (intolerancia a la glucosa o DM2) sobre el desarrollo de la ECV en el seno de un SM es importante, sin embargo no hemos de olvidar los resultados del estudio UKPDS sin significacin estadstica entre control glucmico y eventos cardiovasculares7. Parece necesario insistir en un diagnstico precoz de la DM2 porque es posible prevenir las complicaciones diabticas; por otra parte slo moderados aumentos de la glucemia como puede suceder en la intolerancia a la glucosa (IG) conducen a un aumento de riesgo para ECV8.

Dislipidemias
Las alteraciones lipdicas ms frecuentes en la RI y DM2 son el aumento de VLDL-triglicridos, disminucin de colesterol HDL, la presencia de partculas LDL pequeas y densas, aumento de VLDL-apoB, la elevacin de los cidos grasos libres, el aumento de la lipemia postprandial; todo este perfil lipdico tiene un significativo efecto aterognico9.

Obesidad
La obesidad es un factor de riesgo importante en relacin con el desarrollo de enfermedad coronaria y DM2, aunque se sabe que no todos los obesos son diabticos y viceversa, sin embargo ambos trastornos comparten muchos factores patognicos y de riesgo y forman un do para el que Zimmet ha propuesto el nombre de diabesidad, de patogenia multifactorial polignica y que se acompaa de otros trastornos como dislipidemia, HTA y otros componentes del SM10. Los datos epidemiolgicos indican que existe un aumento de la prevalencia de obesidad en la mayora de los pases del mundo, con aumento de la mortalidad asociada en relacin fundamentalmente con complicaciones cardiovasculares y metablicas11. El estudio realizado en nuestro pas por Aranceta (estudio SEEDO 97) a partir de datos epidemiolgicos nutricionales en diversas comunidades espaolas muestra una prevalencia de obesidad en Espaa en poblacin comprendida entre 25 y 60 aos de un 11,51% para hombres; 15,28% para mujeres y 13,40% en ambos sexos, considerando un ndice de masa corporal (IMC) 30 kg/m2 12. En el estudio de Calle los resultados obtenidos son de gran valor por el nmero tan importante de sujetos adultos que son sometidos a un seguimiento de 14 aos y que perMedicine 2004; 9(16): 981-989

983

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV)

miti valorar ms de 200.000 casos de muerte constatndose la relacin entre IMC y el riesgo de muerte de cualquier causa; la conclusin de este estudio es que el riesgo de muerte de todas las causas (ECV, cncer u otras enfermedades) aumenta para hombres y mujeres y para todos los grupos de edad relacionados con el perfil de la obesidad, desde muy moderada (sobrepeso) a obesidad franca, adems este riesgo asociado a un alto IMC es mayor para las mujeres de raza blanca13. Obesidad central o visceral La obesidad central o visceral forma parte del SM y el cmulo graso peritoneal tiene las mayores implicaciones metablicas. La grasa visceral se correlaciona bien con la circunferencia de la cintura y el riesgo de complicaciones metablicas aumenta en los varones a partir de una circunferencia 94 cm y en las mujeres 80 cm, siendo el riesgo muy aumentado para valores 102 cm en los varones y 88 cm en las mujeres14. En un estudio del grupo de Desprs15 se comenta que debido a que los mdicos generales no tienen acceso en la prctica clnica a determinaciones de apoB, insulina plasmtica y LDL, la medicin de la circunferencia de la cintura puede considerarse como una variable para la insulina y apoB y los triglicridos en ayunas serviran para valorar la presencia de partculas LDL pequeas y densas; los resultados obtenidos le hacen proponer que su cintura hipertrigliceridmica sera muy til para detectar la presencia de esta nueva trada metablica de factores de riesgo.

comprobados de la influencia decisiva que tiene el ejercicio fsico en la prevencin y desarrollo de la intolerancia a la glucosa y de la DM219,20. La inactividad fsica conduce con mucha frecuencia a obesidad, factor de riesgo bien conocido y muy ligado a la diabetes; como contrapartida sabemos que el aumento de actividad fsica ayuda a reducir peso y de forma particular colabora eficazmente en mantener el peso perdido con una dieta apropiada.

Edad
La DM2 y la intolerancia a la glucosa son frecuentes en la poblacin mayor de 65 aos de edad (10%-20%) y su prevalencia aumenta teniendo en cuenta el incremento de la proporcin de personas mayores en la poblacin actual. Parece que los niveles de glucemia suben de forma progresiva con el paso de los aos y esta hiperglucemia est en relacin con una disminucin de la sensibilidad a la insulina. El riesgo de ECV est aumentando con la edad, aunque la hiperglucemia puede elevar el riesgo de cardiopata isqumica y de accidente vascular cerebral. Tambin debe sealarse que en las personas mayores la ECV puede presentarse con sintomatologa atpica, por ejemplo infarto de miocardio indoloro o isquemia de las extremidades inferiores sin claudicacin.

Hipertensin arterial
En el SM con frecuencia se asocian HTA y DM2 que aceleran el proceso ateroesclertico y es importante resaltar que la HTA es un factor importante de riesgo vascular en DM2 y que en el estudio UKPDS el tratamiento precoz de mnimas elevaciones de la presin arterial se asoci a una significativa reduccin del riesgo cardiovascular en los diabticos tipo 2 independientemente del control glucmico, pero sealemos que es controvertida la posible relacin entre RI y HTA16,17.

Dieta inadecuada
Un factor importante a considerar es el relacionado con hbitos dietticos inadecuados, con hiperconsumo calrico y alto aporte de grasas saturadas que conlleva a alteraciones metablicas significativas y con frecuencia obesidad con las complicaciones asociadas.

Antecedentes familiares
Tiene tambin inters la historia personal y familiar de ateroesclerosis; es importante conocer si ha habido antecedentes de ECV o muerte repentina en familiares de primer grado (hombres antes de los 55 aos o mujeres antes de los 65 aos), pero adems sera recomendable tener en cuenta la existencia de posibles factores de riesgo en familiares de segundo grado.

Tabaquismo
Fumar cigarrillos es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de complicaciones macrovasculares en diabticos y no-diabticos. El tabaquismo se relaciona tambin con el desarrollo prematuro de mltiples complicaciones de la diabetes y en este sentido se ha sealado la posible conexin con la nefropata diabtica, concretamente en DM2 aumentara el riesgo de microalbuminuria. Se ha relacionado con el desarrollo y progresin de la neuropata diabtica y algunos datos preliminares podran asociar el tabaco con el desarrollo de DM218.

Deteccin de factores de riesgo para DM2

Es importante poder identificar precozmente a los sujetos con factores de riesgo para desarrollar diabetes, teniendo en cuenta que la aparicin de hiperglucemia aumenta el riesgo de ECV y por lo tanto prevenir la aparicin de DM2 o SM (prevencin primaria) debera ser un objetivo primordial. En la tabla 2 se resumen los posibles factores de riesgo para el desarrollo de diabetes segn la Asociacin Americana de Diabetes (ADA)21.
44

Sedentarismo
La inactividad fsica favorece toda una serie de hechos que ocurren en el entorno de la DM2, hay suficientes hechos
984
Medicine 2004; 9(16): 981-989

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

DIABETES MELLITUS TIPO 2. MANIFESTACIONES CLNICAS Y SEGUIMIENTO. REFERENCIA A LA MEDICINA ESPECIALIZADA

La edad, la obesidad y la inactividad fsica aumentan el riesgo para el desarrollo de DM2, que Edad 45 aos por otra parte es ms frecuente en Obesidad (IMC 25) sujetos con historia familiar de Familiares de 1.er grado diabetes y en ciertos grupos tnicon diabetes cos, tambin se da ms frecuenteInactividad fsica habitual mente en mujeres con antecedenMiembros de grupos tnicos con algn riesgo tes de diabetes gestacional o con Mujeres con historia de fetos ovario poliqustico, se aade ademacrosmicos o diabetes ms personas con HTA, dislipidegestacional Mujeres con sndrome de mia, intolerancia a la glucosa o ovarios poliqusticos con glucemia en ayunas anormal. Hipertensin arterial ( 140/90 Hemos comentado previammHg) mente que con frecuencia la DM2 Intolerancia a la glucosa o glucemia en ayunas alterada se diagnostica cuando ya estn previamente presentes complicaciones, la otra Colesterol HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl cuestin es que hasta 1/3 de los Historia de enfermedad pacientes estn sin diagnosticar, vascular por lo tanto es razonable que inIMC: ndice de masa corporal. sistamos en realizar un diagnstico precoz, teniendo en cuenta la historia natural del proceso. La ADA establece una serie de recomendaciones para realizar el despistaje de DM2 que creemos muy adecuadas (tabla 3).
Factores de riesgo de diabetes tipo 2

TABLA 2

Aparicin de DM2 como complicacin metablica grave

A veces el episodio que lleva al diagnstico de DM2 es la presentacin de una crisis hiperglucmica en forma de un sndrome hiperosmolar hiperglucmico (SHH) o una cetoacidosis diabtica (CAD). El SHH se presenta hasta en un 35% de casos que no haban sido diagnosticados previamente de DM2 y diversos factores etiolgicos pueden ser los causantes de desarrollar esta complicacin, entre stos las infecciones son los ms frecuentes, por ejemplo neumonas, infecciones del tracto urinario y sepsis. A veces la enfermedad intercurrente es una obstruccin vascular como por ejemplo infarto de miocardio, accidente vasculocerebral, embolismo pulmonar, trombosis mesentrica22. Dentro de los factores precipitantes del SHH se incluyen las pancreatitis agudas, la obstruccin intestinal, la insufi-

ciencia renal, quemaduras graves o enfermedades endocrinas como el hipertiroidismo, el sndrome de Cushing, o la acromegalia en los que previamente no se haba diagnosticado la presencia de diabetes. Algunos medicamentos que tienen alguna accin sobre la secrecin o la accin de la insulina pueden precipitar un SHH sobre todo en personas de edad, y dentro de este grupo hay que incluir las tiacidas, diurticos del asa, calcioantagonistas, diazxido, propranolol, esteroides, inmunosupresores, hidantonas, clorpromazina, cimetidina. Se ha referido que la nutricin parenteral total puede ser tambin un factor precipitante de SHH, curiosamente en este grupo se ha referido una historia familiar de diabetes importante e incluso alguno de los pacientes tenan ellos mismos antecedentes de hiperglucemia en algn momento22. Algunos pacientes han tenido mayor riesgo de desarrollar SHH en los postoperatorios de ciruga ortopdica, cardaca o neuroquirrgica, aunque en este ltimo caso tambin pueden desempear algn papel los frmacos empleados como glucocorticoides o hidantonas. Aunque la CAD puede desarrollarse en DM2, no es frecuente que esta crisis hiperglucmica sea la tarjeta de presentacin de una DM2, y en todo caso siempre habra que descartar la posibilidad de una diabetes tipo 1 en el adulto. No obstante se han sealado algunos rasgos ms comunes en la CAD de los diabticos tipo 2, como son el aumento del IMC, el sexo masculino, historia de un mal control glucmico previo, y excesiva ingestin habitual de hidratos de carbono muchas veces en forma de refrescos y cola; tambin es un dato sealado la ingestin abusiva de alcohol22. Se podra concluir que las crisis hiperglucmicas en DM2 no son raras y que puede ser el episodio de comienzo de una diabetes no diagnosticada; los factores precipitantes no estn lo suficientemente aclarados sobre todo en la CAD.

Trastornos del sueo

Hay una curiosa observacin que trata de demostrar que las personas que tienen alteraciones en el sueo (dificultad para iniciarlo o para mantenerlo) tienen 2-3 veces ms alto riesgo para desarrollar posteriormente DM2, independientemente de otros factores de relieve relacionados con este tipo de diabetes (edad, IMC, actividad fsica, tabaco, alcohol, historia familiar de diabetes), creen que pueden deberse a una aumentada actividad del sistema nervioso simptico que acompaa a las alteraciones del sueo, y que puede inducir intolerancia a la glucosa y aumentar el riesgo para desarrollar DM223.

TABLA 3

Valoracin de posible diabetes tipo 2

Los estudios deberan realizarse a partir de los 45 aos, cada 3 aos, sobre todo en personas con IMC 25 Cuando adems de obesidad existen factores de riesgo adicionales el despistaje puede hacerse a edades ms tempranas y ms frecuentemente La prueba de despistaje recomendada es la glucemia en ayunas, es ms rpida, ms fcil, ms conveniente, ms aceptada por los pacientes y menos costosa Si la glucemia en ayunas es normal puede ser necesario realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa para establecer el diagnstico de diabetes Para realizar pruebas diagnsticas es necesario considerar si la persona rene los criterios de despistaje necesarios No se recomienda realizar estudio de despistaje para diabetes fuera de los Centros de Salud o de las reas hospitalarias interesadas en el problema
IMC: ndice de masa corporal.

Obesidad y diabetes tipo 2 en nios y adolescentes

Estamos asistiendo a una autntica epidemia de obesidad en los nios de forma paralela a lo que sucede en los adultos. En Estados Unidos los estudios NHANES realizados en la ltima dcada estudiando la prevalencia de la obesidad en ese pas ha venido a confirmar en su ltima estimacin que la
Medicine 2004; 9(16): 981-989

45

985

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV)

epidemia de obesidad contina y que el aumento del peso se ha incrementado en la poblacin de 12 a 19 aos desde un 10,5% a un 15,5%, siendo este aumento mucho ms llamativo entre los adolescentes negros no hispnicos, que aumentaron la prevalencia de obesidad desde un 13,4% en el perodo 1988-1994 a un 23,6% en 1999-2000; este aumento de prevalencia de obesidad infantil fue de 21,8% entre los nios hispnicos y 12,3% entre nios blancos no-hispnicos24,25. Diversos factores deben estar interviniendo en el aumento de la prevalencia de la obesidad en adultos y nios, segn algunas referencias en los adolescentes, pues sucede que a pesar de que se ha hecho una reduccin en el consumo de grasa saturada, sin embargo ha aumentado el consumo de hidratos de carbono as como el de bebidas refrescantes, al mismo tiempo que se aceler de forma importante el consumo de comidas rpidas; a todo esto debe aadirse que se ha referido que el nivel de actividad fsica se ha reducido hasta un 50% en la adolescencia, y esto puede comenzar a edades tan precoces como los 10 aos y es ms evidente en el sexo femenino26. Este aumento de la obesidad en la infancia ha sido paralelo al importante incremento de la frecuencia de DM2 no slo en algunas etnias de los Estados Unidos, sino tambin en otras reas como Japn, Reino Unido, Nueva Zelanda. Por otra parte el comienzo de una DM2 puede ser precedida por un estado prediabtico que no es diagnosticado, y aunque esta situacin de intolerancia a la glucosa se ha estudiado mucho en los adultos, no ha sido as en la edad infantil. Sin embargo, en el estudio de Sinha et al27 se estudia mediante prueba de tolerancia oral a la glucosa a un grupo de nios y adolescentes con marcada obesidad y se encuentra intolerancia a la glucosa en un 25% de nios de 4 a 10 aos, y un 21% de adolescentes entre 11 y 18 aos de edad, adems entre los obesos adolescentes se encontr un 4% de DM2 silente, estos hallazgos eran independientes del grupo tnico estudiado, adems los niveles de insulina y pptido-C eran muy elevados tras la sobrecarga oral de glucosa en los nios con intolerancia, pero no en los adolescentes con diabetes. La obesidad es pues un hecho muy comn en los nios con DM2, que tienen adems con gran frecuencia una historia familiar de diabetes, bajo peso al nacer y algunos hechos que identifican mayor frecuencia en el sexo femenino y el papel que puede desempear la pubertad, estado en el que tanto la hormona del crecimiento (GH) como los esteroides sexuales son candidatos para producir RI; la edad media del diagnstico oscila entre 12 y 16 aos, pero si consideramos lo que ocurre en el adulto es probable que tambin en esta poblacin existan individuos afectos que no estn diagnosticados. Es posible que en estos momentos muchos nios sean diagnosticados errneamente de diabetes tipo 1 indicndose que este error se puede cometer con una frecuencia de hasta un 25% de los casos28. En lo que se refiere a las recomendaciones para investigar a estos nios slo debera hacerse en aquellos que tengan un riesgo significativo de desarrollar DM2 y en este sentido podran incluirse nios con obesidad, con historia familiar
986
Medicine 2004; 9(16): 981-989

TABLA 4

Investigacin de diabetes tipo 2 en nios

Criterios Sobrepeso (IMC > 85 percentil para edad y sexo). Peso para talla > percentil 85, o peso > 120% del ideal para talla Ms dos de los siguientes factores de riesgo Historia familiar de diabetes tipo 2 en familiares de 1.o y 2.o grado Algunas razas o etnias (indio-americanos, afro-americanos, hispnicos, asiticos) Signos de resistencia insulnica o condiciones asociadas a sta (acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, ovario poliqustico) Edad de comienzo: 10 aos o al inicio de la pubertad si sta ocurre a edades ms jvenes Frecuencia: cada dos aos Pruebas: glucemia en ayunas preferentemente
IMC: ndice de masa corporal.

positiva de DM2, que pertenecen a determinadas razas o grupos tnicos o que tienen signos de RI o situaciones que se asocian con RI como la acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, ovario poliqustico28 (tabla 4). En resumen, en nios y adolescentes con obesidad existe una marcada RI en la que puede estar implicada la propia obesidad, la pubertad y factores genticos y ambientales, puede existir hiperinsulinemia compensadora de la RI y producirse una situacin transitoria de intolerancia hidrocarbonada, y si se deja evolucionar sin tomar las medidas oportunas conducir a DM2.

Evolucin clnica y seguimiento

Prevencin primaria
Tenemos la impresin de que individuos con algn o algunos componentes del sndrome metablico pueden acabar teniendo diabetes en el transcurso de varios aos y que la evolucin de situaciones como intolerancia a la glucosa o glucemia en ayunas alterada tienen una ms alta probabilidad de progresar a DM2. En un estudio reciente se ha valorado con pruebas de tolerancia oral a la glucosa repetida en tres ocasiones en un perodo de 7 aos, como era la progresin a intolerancia a la glucosa o DM2 en grupo de mejicanos que tenan una relativamente alta prevalencia de diabetes, y se confirmaba que haba un rpido deterioro de la tolerancia a la glucosa en esta poblacin y que en un perodo de 3 aos el comienzo de diabetes se haca de una forma rpida y no de forma gradual, confirmndose por una cada en la respuesta de la insulina estimulada por glucosa29. Teniendo en cuenta los beneficios que aporta disminuir los niveles de glucemia para evitar las complicaciones microvasculares de la diabetes, no es de extraar que se intente por todos los medios detener su evolucin realizando intervencin para evitar o diferir la presentacin de DM2. Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida que incluyen medidas higinico-dietticas adecuadas, con restriccin calrica si es preciso
46

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

DIABETES MELLITUS TIPO 2. MANIFESTACIONES CLNICAS Y SEGUIMIENTO. REFERENCIA A LA MEDICINA ESPECIALIZADA

TABLA 5 go, el control glucmico era meCorrelacin HbA1c y jor en personas de ms edad, en valores medios de glucemia los que tenan mayor IMC y ms HbA1c Glucemia media larga evolucin de su diabetes. (%) (mg/dl) Los datos de este estudio preocu6 135 pan a las autoridades sanitarias ya 7 170 que un descontrol glucmico tan 8 205 importante en la poblacin diab9 240 tica intensifica las posibilidades de 10 275 complicaciones cardiovasculares y 11 310 otras consecuencias que siguen 12 345 provocando el consejo de un tratamiento precoz y agresivo para la DM2. En el UKPDS33 se encontr que reduciendo los niveles de glucemia en DM2 se consegua un nivel medio de HbA1c de 7% mientras que en el grupo con terapia convencional fue del 7,9%, en el primer grupo las complicaciones microvasculares disminuyeron un 25%. La HbA1c es un indicador de control glucmico a largo plazo y viene a representar la media de glucemias precedentes de 2-3 meses e incorpora glucemias pre y postprandiales aunque existen datos insuficientes para saber con seguridad cul es la relativa contribucin de la glucemia en ayunas y postprandial a la HbA1c. En la tabla 5 exponemos la correlacin entre la HbA1c y la media de los niveles de glucosa plasmtica segn datos del DCCT35.

reducir el peso, aumento de la actividad fsica y supresin del tabaco se han mostrado muy eficaces en diversos estudios realizados. En el estudio finlands realizado en sujetos con intolerancia a la glucosa despus de un seguimiento de 3 aos exista una reduccin relativa en la incidencia de diabetes de un 58% comparado con los sujetos controles20. En el Programa de Prevencin de la Diabetes (estudio DPP) en personas con intolerancia hidrocarbonada y ms obesas, en un seguimiento de 3 aos, se comprob una reduccin relativa del 58% en la progresin a diabetes en el grupo con cambios en el estilo de vida y un 31% en el grupo con metformina, comparados con sujetos controles 30. En el estudio STOP-NIDDM la acarbosa difera el desarrollo de DM2 en pacientes con intolerancia a la glucosa; la reduccin del riesgo relativo era de un 36% comparado con el grupo placebo en un perodo de observacin de 3 aos31. Consideraciones posteriores de este estudio apoyan que la acarbosa en pacientes con intolerancia a la glucosa produce una reduccin significativa de la incidencia de ECV y de HTA32. Tambin deben hacerse los esfuerzos mximos para prevenir la DM2 en los nios, insistiendo en las modificaciones del estilo de vida con los ajustes dietticos necesarios para la reduccin de peso y aumentar la actividad fsica en aquellos que ya tienen algn grado de alteracin de la glucosa en fase prediabtica, debe insistirse en la intervencin con una rigurosa vigilancia y seguimiento.

Control glucmico en la DM2 establecida

En la DM2 ya establecida es imprescindible insistir en el control glucmico que contina siendo el objetivo prioritario para la prevencin de las complicaciones de la diabetes, por lo cual es necesario intensificar los esfuerzos y todas las medidas a nuestro alcance. El control evolutivo de la DM2, adems de la glucemia, requiere el control de otros factores de riesgo de ECV como son la obesidad, la hipertensin arterial, la hiperlipidemia, el tabaquismo. En el estudio UKPDS se demostr que disminuir las cifras de glucemias reducan la incidencia de complicaciones microvasculares en la DM2 y que la reduccin de la presin arterial disminua las complicaciones cardiovasculares, y adems reduca la gravedad de las complicaciones microvasculares, aunque este estudio no pudo establecer ninguna relacin de los descensos de glucemia sobre las complicaciones cardiovasculares, s parece claro que ni insulina ni ninguno de los antidiabticos orales aument el riesgo para accidentes cardiovasculares. Si de esta forma se reducen las complicaciones crnicas es ms que probable que se puede disminuir la morbilidad y la mortalidad de la DM27,33. En un estudio reciente sobre el control glucmico de los diabticos tipo 234 se confirma que la proporcin de diabticos tipo 2 con aceptable control metablico ha disminuido entre el ao 1988 y 2000, y slo un 36% se controla de forma adecuada; parece que muchos pacientes tienen menos adhesin a programas teraputicos ms intensivos, sin embar47

Objetivos de control de la DM tipo 2

Es pues aconsejable establecer una serie de recomendaciones para pacientes con DM2, que deben tenerse en cuenta en su seguimiento y que nosotros resumimos en la tabla 636. Queramos insistir en que los objetivos deben ser individualizados; algunos pacientes como los nios y adolescentes, mujeres embarazadas y personas de edad necesitaran consideraciones especiales. En pacientes que tienen hipoglucemias con frecuencia deben considerarse estos objetivos con el fin de no intensificar el control glucmico. Cuando no se alcanzan niveles adecuados de HbA1c y las cifras de glucemias preprandiales son adecuadas deben valorarse tambin las glucemias postprandiales.

TABLA 6

Objetivos de control de la diabetes tipo 2

Glucemia en ayunas Glucemia preprandial Glucemia postprandial Hb glucosilada (A1C) Presin arterial Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL (varones) Colesterol HDL (mujeres) Triglicridos Microalbuminuria Consumo de tabaco 80-110 mg/dl 90-130 mg/dl < 180 mg/dl < 7% < 130/80 mmHg < 200 mg/dl < 100 mg/dl > 40 mg/dl > 50 mg/dl < 150 mg/dl < 30 mg/24 h Suprimir

Medicine 2004; 9(16): 981-989

987

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV)

Criterios de seguimiento de la DM tipo 2

Los criterios de seguimiento utilizados en el sector 11 de Atencin Primaria al que corresponde nuestro centro son los siguientes: 1. Riesgo elevado de diabetes a) Consulta con valoracin de las pruebas, glucemia en ayunas y otros parmetros segn las alteraciones asociadas. Segn sea la glucemia basal, se aplicar el algoritmo de deteccin y diagnstico en hombres y mujeres no embarazadas. b) Educacin individual adecuada. 2. Tolerancia anormal a la glucosa a) Revisin anual (mdico y/o enfermera) b) Valorar pruebas complementarias, glucemia en ayunas y otros parmetros segn las alteraciones asociadas, y en funcin de esto se aplicar algoritmo de deteccin y diagnstico en hombres y mujeres no embarazadas. c) Educacin individualizada. 3. Diabetes gestacional a) La DM gestacional debe derivarse al especialista en endocrinologa. b) A los 3 meses del postparto o 30 das postlactancia, realizar una determinacin de glucemia en ayunas para la clasificacin del proceso tras la DM gestacional. 4. Diabetes no gestacional En estos casos el seguimiento depende de los criterios de control segn se expuso en la tabla 6. Diabticos bien controlados 1. Sin tratamiento farmacolgico: revisiones cada 6 meses. 2. En tratamiento con frmacos orales: revisiones cada 3 meses por el mdico y la enfermera alternativamente. 3. Tratamiento con insulina: revisiones cada 2 meses. En cada una de estas visitas de seguimiento se incluye el peso y una glucemia. Los puntos glucmicos a lo largo de las 24 horas son antes del desayuno, comida y cena (perfil preprandial). Los perfiles postprandiales 1 2 horas despus de empezar a desayunar, comer y cenar, en tratamiento intensivo se utiliza el punto glucmico de las 4 h de la madrugada. En pacientes slo con dieta se utiliza el perfil preprandial y tambin en los que estn con antidiabticos orales. En los que reciben insulina adems del perfil preprandial se aconsejan controles postprandiales, aunque la determinacin postcena no puede hacerse en el centro. Se valorar adems: 1. Posibles sntomas de hipoglucemia. 2. Adhesin al tratamiento. 3. Anamnesis sobre presencia o ausencia de infecciones intercurrentes (respiratorias, genitourinarias, dentales y bucales). 4. Se facilitarn recetas y material que precise el diabtico. 5. Se revisa el plan teraputico. 6. Se solicita Hb glucosilada en las visitas que corresponden. En las personas diabticas se completa su seguimiento, adems de todo lo previo, realizando las siguientes actividades: 1. Anamnesis sobre la presencia o ausencia de sntomas de repercusin visceral. Una vez al ao como mnimo.
988
Medicine 2004; 9(16): 981-989

2. Exploracin fsica dirigida, mnimo anualmente. 3. Pruebas complementarias: a) Bioqumica anualmente. b) Hb glucosilada: cada 6 meses en personas tratadas con dieta y frmacos orales y cada 3 meses en personas tratadas con insulina. c) Sedimento urinario anualmente. d) Microalbuminuria anualmente, pero si es superior a 20 mg/dl se controlar cada 6 meses. e) Fondo de ojo anualmente. En diabticas embarazadas cada 3 meses y aconsejable antes de la concepcin. f) Electrocardiograma desde el diagnstico de la enfermedad, periodicidad segn evolucin. g) Electromiograma, oscilometria y otras pruebas segn las complicaciones presentes en cada persona y los recursos disponibles. Los autocontroles de perfil glucmico son realizados por muchos pacientes en su domicilio y pueden tener una periodicidad mucho ms variable, adecuada e individualizada, dependiente del tratamiento que recibe cada grupo de pacientes (slo dieta, antidiabticos orales, insulina + antidiabticos orales, insulinoterapia convencional, insulinoterapia intensiva). En los pacientes que reciben insulina los perfiles deben ser pre y postprandiales y realizados cada dos semanas, en los que estn con terapia intensiva semanalmente pre y postprandiales, aunque en estos casos y de forma individualizada se pueden completar hasta 15 puntos glucmicos semanales. Adems de todo lo anterior, la educacin individual debe abarcar al consumo de tabaco y alcohol, manejo de la dieta y ejercicio fsico, informacin sobre la evolucin de su enfermedad, tratamiento y cuidados necesarios con una periodicidad mnima anual. Diabticos mal controlados En estos casos es muy importante individualizar cada paciente para establecer la periodicidad de los controles y valoracin de los objetivos planteados; es evidente que debe aumentarse la frecuencia de los perfiles para consecucin de dichos objetivos.

Criterios de referencia a la medicina especializada

Hay una serie de situaciones que requieren derivar a la persona con DM2 a la consulta de atencin especializada en endocrinologa o algunos a oftalmologa, son las siguientes: 1. Diabticos con reiterado mal control metablico. 2. Los diabticos tratados con insulina, se aconseja que sean revisados una vez al ao por el especialista, aunque la periodicidad puede ampliarse dependiendo del criterio del mdico de asistencia primaria. 3. Diabticos tratados con antidiabticos orales, segn criterio de su mdico. 4. Mujeres diabticas que desean quedarse embarazadas. 5. Mujeres diabticas embarazadas o con diabetes gestacional.
48

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

DIABETES MELLITUS TIPO 2. MANIFESTACIONES CLNICAS Y SEGUIMIENTO. REFERENCIA A LA MEDICINA ESPECIALIZADA

Does the clock for coronary heart disease start ticking before the onset of clinical diabetes? JAMA 1990;263:2893-8. Carmena R. Dislipemia diabtica. En: Carmena R, Ordovs JM, editores. Hiperlipemias: Clnica y tratamiento. Barcelona: Ediciones Doyma SA, 1999; p. 139-53. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001;414:782-7. Kopelman PG. Obesity as a medical problem. Nature 2000; 404:635-43. Aranceta J, Prez Rodrigo C, Serra Manjem L, Ribas Barba L, Quiles Izquierdo J, Vioque J, et al. Prevalencia de obesidad en Espaa: Estudio SEEDO97. Grupo espaol para el estudio de la obesidad. Med Clin (Barc) 1998;111:441-5. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Heath CW. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of US adults. N Engl J Med 1999;341:1097105. NIH. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. The evidence report. Bethesda, June 1999. Lemieux I, Pascot A, Covillard C, Lamarche B, Tchernof A, Almeras N, et al. Hypertriglyceridemic waist: a marker of the atherogenic metabolic trial (hyperinsulinemia, hyperapoB, small, dense LDL) in men? Circulation 2000;102;179-84. Lebovitz HE. Insulin Resistance: definition and consequences. Exp Clin Endocr Diab 2001; Suppl 2:S135-48. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 39. BMJ 1998; 317:713-20. Haire-Josn D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and diabetes. Diabetes Care 1999;22:1887-98. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Quing IGT and Diabetes study. Diabetes Care 1997; 20;537-44. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle IT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50. American Diabetes Association. Screening for type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S21-4. Trence DL, Hirsch IB. Hyperglycemic crises in diabetes mellitus type 2. End Met Clin N Am 2001;30:817-31. Kawakami N, Takatsuka N, Shimimizu H. Sleep disturbance and onset of type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:282-3. Strauss RS, Pollock HA. Epidemic increase in childhood overweight, 1986-1998. JAMA 2001;286:2845-53. Ogden CL, Flegal KM, Carrol MD, Jonhson CL. Prevalence trends in overweight among US children and adolescents, 19992000. JAMA 2002; 288:1728-32. Caprio S. Obesity epidemic in children and the emergence of type 2 diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2003;10:104-8. Sinha R, Fish G, Teague R, Tamborlane WV, Banyas B, Allen K, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med 2002;346:802-10. American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care 2000;23:381-9. Ferrannini E, Nannipieri M, Williams K, Gonzales C, Haffner StM, Stern MP. Mode of onset of type 2 diabetes from normal or impaired glucose tolerance. Diabetes 2004;53:160-5. Diabetes Prevention Research Group: Reduction in the evidence of type 2 diabetes with life-style intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M, for the STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose for the prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002;359:2072-7. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M, for the STOP-NIDDM trial Research Group. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial. JAMA 2003;290: 486-94. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. Koro CE, Bowlin StJ, Bourgeois H, Fedder DO. Glycemic control from 1988 to 2000 among U.S. adults diagnosed with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:17-20. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2002;25:275-8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S15-35.
Medicine 2004; 9(16): 981-989

6. Diabticos que pueden precisar tratamiento con insulina (segn criterio de su mdico). 7. Diabticos con indicios de nefropata establecida (a criterio de su mdico). 8. Diabticos con disfuncin erctil. 9. Los diabticos que requieren valoracin y seguimiento por parte del oftalmlogo deben ser derivados a este especialista.

9.

10. 11. 12. 13.

Criterios de derivacin a urgencias hospitalarias

En ciertas situaciones especiales algunos diabticos necesitan una derivacin directa al Servicio de Urgencia Hospitalario: 1. En situaciones agudas de hiperosmolaridad, cetosis o hiper/hipoglucemias graves. 2. Enfermedades intercurrentes que cursen con vmitos o diarreas incoercibles o con deterioro del nivel de conciencia. Cuando se haga la derivacin en el parte de interconsulta tendran que incluirse como mnimo los siguientes datos: a) diagnstico y clasificacin; b) tiempo de evolucin; c) existencia de complicaciones; d) plan teraputico actual; e) ltimos controles analticos (HbA1c, glucemia, microalbuminuria), y f) motivo de la derivacin. Es evidente que existen algunas otras situaciones que requieren de la atencin especializada a veces multidisciplinaria en el centro hospitalario, como aquellos pacientes con infecciones intercurrentes de repeticin en el tracto urinario, respiratorias, bucales o en los tejidos superficiales. Las lesiones en los pies requieren una muy estricta observacin para no diferir demasiado tiempo su envo al centro hospitalario.

14.

15.

16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24. 25.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

1. Delgado E, F, Pablos P, Vzquez JA,GodayE.A,EpidemiologaDazlaCadrnigatipo deen Espaa. EndocriSoto de diabetes 2 2. nol Nutr 2002; 49:113-26. Lorenzo C, Okoloise M, Williams K, Stern M, Haffner StM. The metabolic syndrome as predictor of type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26: 3153-9. Consenso del Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Diabetes. La resistencia a la insulina y su implicacin en mltiples factores de riesgo asociados a la diabetes tipo 2. Med Clin (Barc). Documentos 2002. Balkau B, Charles M. Comment on the provisional report from the WHO consultation. Diabet Med 1999;16:142-223. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the Metabolic Syndrome Among US Adults. Findings From the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356-9. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K, Nissen M, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001;24:683-9. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood glucose pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998;317:703-13. Haffner SM, Stern MP, Hazuda HP, Mitchell BD, Patterson JK. Cardiovascular risk factors in confirmed prediabetic individuals.

26. 27. 28. 29.

30. 31. 32.

3.

4. 5. 6.

33. 34. 35.

7. 8.

36.

49

989