Del Examen Fsico General. 4. Conciencia y estado psquico (Examen mental).

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambin formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan: 1) NIVEL DE CONCIENCIA. Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas). Capacidad de orientarse: Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes: Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu trabaja? con quin vive?... Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana es hoy?... Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona? El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente. Compromiso cuantitativo de conciencia: Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo

referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos. La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos mastodeos. De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia: Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente. Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente. Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen. 2) LENGUAJE Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de : entender preguntas. responder preguntas en forma atingente. entender textos escritos escribir una idea. nombrar objetos que se le muestran. Los hallazgos dependern del trastorno que exista. Evaluacin del lenguaje.

Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se aprecia un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples, como: Saque la lengua, Levante las manos, Cierre los ojos, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano. Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la ubicacin del dao cerebral. Puede ser: afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja derecha. afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo una jerigonza. La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemipleja. No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz. Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir. 3) MEMORIA. Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva informacin. Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da (ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese da. Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES. Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre: - semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?). - diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?). - sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!). Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar: - operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 7...). - inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde 100, saltndose 7 nmeros cada vez,... 100, 93, 86, etc.). - deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.). Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibuj, como dos rombos o crculos entrecruzados. La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la evolucin de encefalopatas metablicas como ocurre en cirrticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos tambin son de ms calidad. 5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES. La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis. Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla. Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta). Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no existen). Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitacin. Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su relacin

con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). 6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o depresivo. Ejemplos de trastornos del examen mental. Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El nimo es bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los procesos mentales se van empobreciendo. Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el da). El nivel de atencin y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones. Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en las maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy sensible, pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin. Otros trastornos: - somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos). - trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos compulsivo, etc.). -episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que existe

alternancia entre estados manacos y depresivos). - psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.). EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA. Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores. Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata, Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once pruebas. Mini Mental Test A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos) Orientacin en el tiempo: Qu fecha es hoy? En qu mes estamos? En qu ao estamos? En qu estacin del ao estamos? En qu estacin del ao estamos? 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 Puntuacin

Orientacin de lugar: En qu pas estamos? En qu ciudad estamos? En qu provincia o regin estamos? En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.) En qu piso estamos? 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita: Lpiz Auto 0 0 1 1

Reloj

C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces: 100 - 7 = 93 93 -7 = 86 86 - 7 = 79 79 - 7 = 72 72 - 7 = 65 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

Deletrear la palabra MUNDO al revs: O D N U M 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijacin (B): Lpiz Auto Reloj 0 0 0 1 1 1

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) Lpiz Reloj

Solicitar al paciente que diga: (1 punto): Ni s, ni no, ni pero Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y obedezca la instruccin: (1 punto) El paciente cierra los ojos Tome el papel con la mano derecha 0 1 Doble el papel por la mitad 0 1 Coloque el papel sobre el escritorio 0 1 En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est bien estructurada) (1 punto) El paciente escribe la frase 0 1 Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto) El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1 0 1

Puntaje mximo: Orientacin Fijacin Concentracin y clculo Memoria

10 puntos 3 5 3

Comprensin de lenguaje Total

9 30 putos

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para considerar demencia). Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow: Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos: Compromiso motor: obedece comando verbal respuesta a dolor y localiza dolor Puntaje 6 5

Flexin-retirada; movimiento sin control 4 Rigidez de decorticacin Rigidez de descerebracin Sin respuesta 3 2 1

Respuesta Verbal: Orientado y conversa Desorientado y conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta 5 4 3 2 1

Apertura de ojos: Apertura espontnea 4

Al comando verbal Al dolor Sin respuesta Puntaje Mximo:

3 2 1 15

Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez, obnubilacin, psicosis, sopor. Preguntas: Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental? Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta? Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial? Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan? Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores? Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional? Qu aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qu personas conviene aplicar) Cmo se efecta la prueba de Mini-mental? En qu consiste la escala de Glasgow? Qu caractersticas presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer? Cundo plantea que un paciente est depresivo?