ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. QU HACE LA DIFERENCIA?

El accidente cerebrovascular (ACV) es una patologa enceflica que constituye un problema de

salud pblica a nivel mundial por diversas razones. Entre ellas se encuentran la elevada incidencia y secuelas discapacitantes de la misma, adems de ser una enfermedad cuyos factores de riesgo son en su mayora prevenibles o modificables.(1) Existen muchos trminos para describir las lesiones vasculares sbitas de las cuales este artculo se centrar en las cerebrales. El ACV es una patologa neurolgica relevante en el adulto. Afecta principalmente a la poblacin entre 45 y 65 aos y la adulta mayor (mayores de 65 aos) y es una de las primeras cinco causas de muerte en Amrica Latina. Se presenta con un cuadro clnico agudo y con una incidencia de mortalidad, en el primer episodio de 20-30%.(2) Aquellos pacientes que lo sobreviven tienen un alto porcentaje de quedar con algn tipo de discapacidad. A nivel mundial su incidencia es de 10 casos por cada 1000 habitantes en menores de 60 aos, de 3 a 6 por cada 1000 habitantes y sobre los 65 aos se eleva a 50 por 1000 habitantes. En general, la mortalidad es de 100 por cada 100.000 habitantes. En la mayora de los pases corresponde alrededor de un 20-30% de todas las causas de muerte. (3) Qu es un Accidente Cerebrovascular (ACV)? Es una enfermedad vascular en el parenquima cerebral, que afecta a los vasos sanguneos que suministran sangre al cerebro, a esta patologa tambin se le conoce como ictus, apopleja, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis cerebral. Los dos ltimos trminos, se refieren a distintas causas del ictus.(4) Esta enfermedad ocurre cuando los vasos sanguneos que conducen oxgeno y nutrientes al cerebro se rompen o se ocluyen por una embolia sangunea o una trombosis. (Figura 1)

Figura 1. Lesiones hemorrgicas y trombticas

A consecuencia de esta ruptura o bloqueo en la circulacin de sangre, parte del cerebro no recibe flujo; se priva de oxgeno y las clulas cerebrales afectadas no pueden funcionar y mueren en minutosa causa de la Hipoxia. Cuando estas clulas mueren, la parte del cuerpo controlada por ellas dejan de funcionar. Los efectos devastadores del ACV son generalmente permanentes porque mueren las clulas cerebrales las cuales no pueden ser reemplazadas por otras. FISIOPATOLOGA Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguneo cerebral (FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr de tejido pero puede

modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstruccin que sufra el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 g de tejido cerebral y la circulacin se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del tiempo de duracin, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral. En el infarto se producen bsicamente dos fenmenos fisiopatolgicos, uno de ellos es la hipoxia tisular debido a la obstruccin vascular y el otro son las alteraciones metablicas de las neuronas debido a la abolicin de los procesos enzimticos. Estas alteraciones metablicas lesionan la membrana celular permitiendo la brusca entrada de Na+ a la clula, seguido del ingreso de Ca++ y la salida en forma rpida del K+ al medio extracelular.(5) El resultado final es el edema celular irreversible. Los factores que interfieren en la produccin del infarto cerebral y en su extensin, modificando el tiempo de aparicin de la isquemia son: 1. La rapidez con que se produce la obstruccin (si es gradual da tiempo para que se abran las colaterales). La ruptura de un vaso sanguineo cerebral produce una EVC hemorrgica. La trombsis se produce cuando un cugulo bloquea una arteria cerebral. 2. La hipotensin arterial la cual acta negativamente para que se abran las colaterales 3. La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos dainos 4. Las anomalas anatmicas en la circulacin cerebral 5. Las obstrucciones vasculares previas y las alteraciones en la osmolaridad de la sangre.(5) Tipos de accidentes cerebrovasculares Hay cuatro tipos de ACV: dos causados por oclusiones y dos por sangrado o hemorragias. La trombosis y el embolismo cerebral son los ms comunes, ocurren en 70-80 % de todos los ACV. Estos son causados por cogulos o partculas que ocluyen una arteria. La hemorragia cerebral subaracnoidea es causada por la ruptura de vasos sanguneos. Estos eventos tienen un alto porcentaje de fatalidad, ms que aquellos generados por oclusiones. La trombosis cerebral: es el tipo ms comn de ACV, ocurre cuando el cogulo de sangre, (trombo) bloquea el flujo sanguneo en una arteria que irriga al cerebro. El cogulo se genera habitualmente en arterias que presentan arterioesclerosis. Una caracterstica de los ACV trombticos es que habitualmente ocurren en la noche o primeras horas de la ma-ana. Otros que a menudo son precedidos por Ataques Isqumicos Transitorios (AIT). La embolia cerebral se produce cuando un cogulo (mbolo) u otras partculas que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazn, impactan en el cerebro bloqueando el flujo sanguneo. La causa ms comn de embolia es la presencia de cogulos que migran desde el corazn. Estos se forman durante la fibrilacin auricular, una arritmia que se genera en las cmaras pequeas del corazn, las aurculas, que "tiemblan" en vez de contraerse efectivamente, evitando que la sangre sea bombeada totalmente fuera de ellas, provocando estasis o estancamiento de la circulacin en esa zona del corazn. El ACV ocurre cuando los cogulos generados por este mecanismo ingresan a la circulacin y migran hacia el cerebro, impactando y ocluyendo a las pequeas arterias de esa regin. (6) El ACV hemorrgico, llamado comnmente derrame o hemorragia cerebral, se produce cuando una arteria en el cerebro se rompe dejando salir la sangre hacia el intersticio (hemorragia

subaracnoidea). Generalmente se debe a la presencia de un vaso sanguneo lesionado, debilitado o defectuoso o a un traumatismo craneano. Otro tipo de ACV ocurre cuando una arteria defectuosa se rompe en el cerebro inundando el tejido con sangre. Esto es una hemorragia dentro del tejido cerebral en s y se denomina intraparenquimatosa (dentro del parnquima o tejido cerebral). La hemorragia (prdida de sangre) en el cerebro puede ser causada por un traumatismo en la cabeza, una ruptura de un aneurisma, que es una arteria con dilataciones similares a bolsas llenas de sangre con paredes dbiles a menudo causadas o erosionadas por la hipertensin arterial. Los aneurismas son siempre peligrosos pues si se rompen en el cerebro se produce un ACV hemorrgico o malformaciones arteriovenosas. Cuando ocurre una hemorragia subaracnoidea la prdida de sangre en forma constante perjudica la funcin de las clulas cerebrales. Adems, la sangre acumulada perdida por la arteria puede comprimir y aumentar la presin del tejido cerebral interfiriendo as en sus funciones. Sntomas leves o severos pueden resultar de acuerdo con la cantidad de presin generada. La cantidad de sangrado determina la severidad de la hemorragia cerebral. En muchos casos el paciente con hemorragia cerebral muere por aumento de presin de las clulas cerebrales. Los que sobreviven a la hemorragia cerebral, sin embargo, tienden a recuperar ms que aquellos que tienen ACV isqumico. La razn de esto es que cuando se ocluye un vaso, parte del cerebro muere. Pero cuando se rompe un vaso la presin de la sangre comprime el cerebro, si el paciente sobrevive, la presin gradualmente se normaliza y el cerebro puede recuperar sus funciones. SINTOMATOLOGA El ACV se define como un sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas neurolgicos que bien pueden ser focales (como ocurre en la mayora de los casos) o difusos (como sucede por ejemplo en la hemorragia subaracnoidea donde lo nico que hay es un compromiso de conciencia). Lo caracterstico es la afectacin de un rea determinada, que puede conllevar desde afasias hasta un dficit motor o sensitivo. El compromiso vascular puede ser causado por obstruccin o disminucin del flujo sanguneo resultando desde una isquemia hasta el infarto cerebral, o bien, por ruptura de la arteria dando origen a una hemorragia.(7) Todos los sntomas del accidente cerebrovascular aparecen repentinamente y a menudo hay ms de un sntoma al mismo tiempo. Por lo tanto, el accidente cerebrovascular puede distinguirse de otras causas de mareos o dolores de cabeza. Los siguientes sntomas pueden indicar que ha ocurrido un accidente cerebrovascular y que se necesita inmediata atencin mdica: Alteracin del estado de conciencia: estupor, coma, confusin, agitacin, convulsiones Falta de sensacin o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo, sensacin de adormecimiento, incoordinacin facial o asimetra, debilidad, parlisis o perdida sensorial Confusin repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla, afasia, disartria o otras alteraciones cognitivas Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos, prdida parcial de la visin de campos visuales Problema repentino al caminar, mareos, prdida de equilibrio o de coordinacin

 Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida En situaciones ms severas existe la prdida de control de esfnteres Vrtigo, diplopa (visin doble), hipoacusia (disminucin de la audicin), nuseas, vmito, prdida del equilibrio, foto y fonofobia. FACTORES DE RIESGO Muchos de los factores identificados no pueden controlarse como son la edad avanzada, antecedentes familiares, ACV previo, raza y sexo, pero otros pueden modificarse, tratarse o controlarse.(8) Estos factores se clasifican de acuerdo con su susceptibilidad o posibilidad de ser modificados de acuerdo con los programas de prevencin que el equipo de salud haya planeado realizar. 1. Factores de riesgo modificables, (tabla 1) donde la intervencin oportuna puede hacer que el mismo desaparezca o disminuya mejorando el pronstico de riesgo del paciente.
TABLA 1. Factores de Riesgo Modificables Asociados con Accidentes Cerebrovasculares

Hipertensin arterial Tabaquismo Diabetes mellitus Dislipidemias Fibrilacin auricular no valvular Alcoholismo Tromboembolismo pulmonar Falla cardiaca Poliglobulia Obesidad

Anticonceptivos orales Embarazo Menopausia Factores alimentarios Sedentarismo Drogadiccin Ateroesclerosis Trombosis venosa profunda Enfermedad vascular de las cartidas Estres

Estados de hipercoagulabilidad Infecciones crnicas

2. Factores de riesgo no modificables, (tabla2 ) los cuales no son susceptibles de intervencin alguna.
Tabla 2. Factores de Riesgo No Modificables Asociados con Accidentes Cerebrovasculares

Edad Sexo Raza Herencia ACV Previo Factores no modificables

1. Edad avanzada: el riesgo de tener un ACV se incrementa a ms del doble por cada dcada de vida despus de los 55 aos. 2. Sexo: la incidencia y prevalencia son iguales en hombres y mujeres, ms de la mitad de muertes por ACV ocurre en mujeres. 3. Herencia (historia familiar) y raza: el riesgo de sufrir un ACV es mayor en personas que tienen historia familiar de ACV. Los afroamericanos tienen mayor riesgo de muerte e incapacidad generada por ACV que los blancos, en parte porque tienen mayor incidencia de hipertensin arterial y diabetes. Los asiticos y los hispanos tambin tienen mayor riesgo. 4. ACV previo: El riesgo de repetir un ACV es mayor que en aquellas personas que no lo han padecido. Factores modificables 1. Hipertensin arterial (HTA): se considera HTA en adultos cuando la presin sistlica es de 140 mm Hg o mayor y/o presin diastlica de 90 mm Hg o mayor, mantenida durante un perodo de tiempo. Este es el factor de riesgo ms importante para ACV. Muchos pacientes han alcanzado y mantenido un tratamiento antihipertensivo efectivo, esta es la razn de la disminucin acelerada en el porcentaje de muertes por ACV. 2 Tabaquismo: en aos recientes los estudios han demostrado que fumar es un importante factor de riesgo de sufrir un ACV. La nicotina y el monxido de carbono del cigarrillo daa el sistema cardiovascular de muchas maneras. 3. Diabetes mellitus: es un factor de riesgo independiente de sufrir un ACV y se correlaciona fuertemente con la HTA. An con un tratamiento adecuado de la diabetes, los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir un ACV. Los pacientes diabticos a menudo tienen altos niveles de colesterol y sobrepeso, incrementando este riesgo an ms. 4. Enfermedad vascular de las cartidas: la enfermedad vascular perifrica es el estrechamiento de las arterias que repercute sobre los msculos de los brazos o las piernas y es causada tambin por arterioesclerosis. Las arterias carotdeas en el cuello aportan la sangre que llega al cerebro. El dao de una arteria carotdea puede generar un soplo que es escuchado con el estetoscopio. Las personas con enfermedad vascular perifrica tiene alto riesgo de padecer enfermedad carotdea que aumenta el riesgo de ACV. 5. Enfermedad cardaca: las personas con patologas cardacas tienen ms de dos veces el riesgo de tener un ACV. La fibrilacin auricular (la rpida e irregular contraccin de las cmaras auriculares) aumenta en particular el riesgo de ACV. El ataque cardaco es tambin la mayor causa de muerte en pacientes que sobreviven de un ACV.

Accidente vascular Enceflico 1. Introduccin 2. Definicin de accidente cerebrovascular 3. Qu causa los accidente cerebrovasculares? 4. Riesgo de un accidente cerebrovascular 5. Anatoma y fisiologa 6. Tipos de accidente cerebrovascular 7. Sntomas de un accidente cerebrovascular 8. Prevencin de un accidente cerebrovascular 9. Deficiencias sensoriales 10. La rehabilitacin de un accidente cerebrovascular

1. Introduccin. Los accidentes cerebro vasculares son, sin duda, la causa ms comn de incapacidad neurolgica en la poblacin adulta. Es responsable de un alto por ciento de muertes y en gran medida de la discapacidad en la ancianidad. El cerebro es un rgano nico por el hecho de que las neuronas dependen de un aporte sanguneo ya que su metabolismo es aerobio en forma prcticamente exclusiva. Esto significa que la produccin de energa (tanto para mantener la estructura como la funcin neuronal) necesita un aporte continuo de oxgeno y glucosa provisto a las neuronas por la sangre arterial. Si el cerebro es privado de sangre, se pierde la conciencia en segundos y se produce dao permanente en minutos. Quizs es debido a la vulnerabilidad nica del cerebro que la evolucin le suministr un aporte sanguneo abundante y anatmicamente diverso. El cerebro recibe un alto por ciento del gasto cardaco, y esto asegura que las cantidades de glucosa y oxgeno excedan los requerimientos bsicos.

2. Definicin. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los accidentes cerebrovasculares son "signos clnicos de desarrollo rpido de una perturbacin focal de la funcin cerebral de origen presumiblemente vascular y de ms de 24 horas de duracin". Quedan incluidos en esta definicin la mayora de los casos de infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea, pero se excluyen aquellos casos en que la recuperacin se produce dentro de las 24 horas. Un accidente cerebrovascular resulta del bloqueo de un vaso sanguneo que interrumpe el suministro de oxgeno a las clulas provocando su muerte. La sangre se provee al cerebro a travs de dos sistemas arteriales principales (las arterias cartidas que salen por la parte enfrente del cuello y las arterias vertebrales que salen por la parte trasera del cuello. Las consecuencias de un accidente cerebrovascular, su gravedad y la magnitud de las funciones afectadas, depende del lugar en que ha ocurrido el bloqueo en el cerebro y

de cuan grande ha sido el dao.

3. Qu causa los accidentes cerebrovasculares? El accidente cerebrovascular se define como isqumico o hemorrgico, segn sea causado por un bloqueo en una arteria o por una laceracin en la pared de la arteria que produce sangramiento en el cerebro. Accidente cerebrovascular isqumico: La isquemia implica la deficiencia del oxgeno en los tejidos vitales. Los accidentes cerebrovasculares isqumicos pueden ser causados por cogulos sanguneos que se forman dentro de una de las arterias del cerebro (trombos) o por cogulos que se forman en otro sitio pero son llevados por la sangre para que con el tiempo se alojen en la arteria (mbolos).

Accidente cerebrovascular trombtico: Un accidente cerebrovascular trombtico generalmente ocurre cuando una arteria al cerebro est bloqueada por un cogulo sanguneo formado como resultado de la ateroesclerosis, o del endurecimiento de las arterias. Con el transcurso del tiempo, capas de colesterol se acumulan en placas en las paredes de las arterias y se espesan lentamente, reduciendo las arterias hasta que el flujo sanguneo es reducido, una condicin conocida como estenosis. Un cogulo sanguneo, o trombo, se forma sobre la placa grasa, bloqueando completamente la arteria ya reducida y cortando el oxgeno a parte del cerebro. Accidente cerebrovascular emblico: Un accidente cerebrovascular emblico generalmente es causado por un cogulo sanguneo desalojado que ha viajado a travs de los vasos sanguneos hasta que se encaja en un sitio en una arteria. En cerca de 15% de todos los accidentes cerebrovasculares, los mbolos son cogulos sanguneos que originalmente se formaron en el corazn como resultado de un trastorno del ritmo conocido como fibrilacin atrial. Los mbolos tambin pueden originar como cogulos sanguneos en el sitio de vlvulas del corazn artificiales, despus de un ataque cardaco o como resultado de los trastornos de la vlvula del corazn o la insuficiencia cardiaca. (Rara la vez, mbolos se forman de las partculas grasas, de clulas tumorales o de burbujas de aire que viajan a travs de la corriente sangunea)

Accidente cerebrovascular hemorrgico: Cerca de 20% de accidentes cerebrovasculares ocurren de una hemorragia -sangramiento sbito- en el cerebro. Casi ms de la mitad de estos sucesos ocurren en los tejidos cerebrales y se conocen como una hemorragia del parnquima o una hemorragia cerebral. La hemorragia del parnquima generalmente es el resultado de la presin arterial alta (hipertensin) combinada con la ateroesclerosis que da lugar a la presin excesiva sobre las paredes del vaso sanguneo. El otro tipo ocurre en los tejidos alrededor del cerebro y se conoce como una hemorragia subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea generalmente es causada por la ruptura de un aneurisma, una pared de vaso sanguneo debilitada a menudo un rasgo hereditario. Presin arterial baja (hipotensin): Menos a menudo, la presin arterial que es demasiado baja puede reducir el suministro de oxgeno al cerebro y causar un accidente cerebrovascular. Esto puede ocurrir de un ataque cardaco, un episodio de una gran hemorragia, una infeccin abrumadora, o rara la vez, de la anestesia quirrgica o de tratar

demasiado la presin arterial alta.

4. Riesgo de accidente cerebrovascular. Las personas con mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular son aquellas personas con presin arterial alta, los que son sedentarios, la persona obesa, los que fuman o tienen diabetes. La presin arterial alta (ms de 160/95) es responsable de la mayor cantidad de accidente cerebrovascular. La ateroesclerosis causada por niveles altos de colesterol o por diabetes tienen riesgo mayor de accidente cerebrovascular. Otros factores como fibrilacin atrial en el corazn, por deficiencias en el bombeo pueden formarse cogulos que luego pueden romperse y y viajar al cerebro como mbolos. El abuso de drogas y otras sustancias son tambin de riesgo. Los dolores de cabeza o cefalea son personas con riesgo de accidente cerebrovascular, tambin los factores genticos por la predisposicin de la persona y el estrs.

5. Anatoma y fisiologa. La sangre llega al cerebro mediante cuatro vasos principales. La arteria cartida derecha se origina en el tronco braquioceflico, y la arteria cartida izquierda directamente de la aorta; pasan por la parte anterior del cuello a travs de la base del crneo hacia la cara inferior del cerebro donde cada arteria se divide en dos y las ramas (arterias cerebral anterior y media) irrigan los lbulos frontal, parietal y temporal. las dos arterias cerebrales anteriores se comunican anteriormente a travs de la arteria comunicante anterior y esto forma el polgono de Willis. Hay otras dos arterias, las vertebrales que son ms pequeas que las cartidas internas y son ramas de las arterias subclavias. Corren hacia arriba por el cuello dentro de la apfisis transversas de las vrtebras cervicales y penetran en la fosa posterior a travs del agujero magno. Se anastomosan frente al tallo cerebral formando la arteria basilar y ramas de esa arteria irrigan la mdula, la protuberancia, el cerebelo y el mesencfalo. Arriba del mesencfalo., la arteria basilar se divide en dos arterias cerebrales posteriores, las que doblan hacia atrs para irrigar los lbulos occipitales. Estas arterias tambin se comunican en la parte posterior del polgono de Willis. mediante la pequeas arterias comunicantes posteriores, producindose en consecuencia una anastomosis entre las cartidas internas y la circulacin vertebral. De aqu suele ser comn ver pacientes que se encuentran bien a pesar de tener oclusin bilateral de las arterias cartidas internas. Las ramas de los vasos cerebrales mayores (arterias cerebrales anterior, media y posterior), sin embargo, no se anastomosan entre s y se les denominan en consecuencia arterias terminales. Las partes del cerebro irrigadas por ellas estn relativamente bien sealadas y precisadas, a pesar de que en la periferia de cada regin se producen anastomosis. Cuando uno de estos vasos llega a ocluirse, el dao consecuente es una lesin cerebral relativamente estereotipada en el rea que irriga.

6. Tipos de accidente cerebrovascular.

Isqumico: La causa ms comn de AVE es la obstruccin de una de las arterias cerebrales principales (media, posterior y anterior en ese orden) o de sus ramas perforantes menores a las partes ms profundas del cerebro. Ms del 50 % de todos los (AVE) se deben a oclusin, tanto como resultado de ateroma en la arteria misma como secundaria a embolia (pequeos cogulos sanguneos) arrastrados a partir del corazn o de vasos enfermos del cuello. El paciente generalmente no pierde el conocimiento, pero puede quejarse de dolor de cabeza y se desarrollan rpidamente sntomas de hemiparesia y/o disfasia. La hemipleja es flccida inicialmente, pero en el trmino de unos pocos das comienza a instaurarse la espasticidad. La arteria cerebral media irriga la mayor parte de la convexidad del hemisferio cerebral e importantes estructuras profundas, de modo que se produce una intensa hemipleja contralateral que afecta el brazo, cara y pierna. La afasia puede ser severa en las lesiones del hemisferio izquierdo. La oclusin de las arterias vertebrales, o de la basilar y sus ramas, es potencialmente mucho ms perjudicial ya que el tallo cerebral contiene centros que controlan funciones tan vitales como la respiracin y la presin sangunea. En consecuencia el dao isqumico puede ser en si mismo una amenaza para la vida. Hemorrgico: Un grupo de (AVE) son causados por hemorragias en las partes profundas del cerebro. El paciente es usualmente hipertenso, condicin que lleva a un tipo particular de degeneracin conocido como lipohialinosis en las pequeas arterias penetrantes del cerebro. Las paredes arteriales se debilitan y como resultado se desarrollan pequeas hernias o microaneurismas. Estos pueden romperse y el hematoma resultante puede extenderse por separacin de planos en la sustancia blanca hasta formar una lesin masiva. los hematomas se producen usualmente en las partes profundas del cerebro y afectan a menudo el tlamo, ncleo lenticular y cpsula externa y con menos frecuencia el cerebelo y la protuberancia. Pueden romperse en el sistema ventricular y esto es a menudo fatal. Se presentan signos profundos de hemipleja y hemisensitivos. El pronstico inicial es grave, pero aquellos que comienzan a recobrarse a menudo lo hacen sorprendentemente bien, mientras el hematoma se reabsorbe, debido a que se destruyen menos neuronas que que en los ataques isqumicos graves.

7. Sntomas de un accidente cerebrovascular. Las personas en riesgo y los compaeros o los cuidadores de las personas en riesgo de un accidente cerebrovascular deben ser conscientes de los sntomas generales, y la vctima del accidente cerebrovascular debe llegar al hospital cuanto antes despus que aparezcan. Ataques isqumicos transitorios : AITs son accidentes cerebrovasculares miniisqumicos, generalmente causados por mbolos diminutos que se alojan en una arteria y que luego se deshacen rpidamente y se disuelven. No hay dao residual. Los trastornos mentales o fsicos que resultan de los AITs en general se despejan en menos de un da, con casi todos los sntomas resueltos en menos de una hora. Sin embargo, los ataques isqumicos transitorios son seales de advertencia de un accidente cerebrovascular isqumico como la angina es una seal para un ataque cardaco. Cerca de un 5% de los que experimentan AITs pasan a padecer un accidente cerebrovascular en un mes y, sin tratamiento, una tercera parte tendr accidentes cerebrovasculares en cinco aos. (En efecto, debido a la

relacin entre la ateroesclerosis, la coronariopata y el accidente cerebrovascular, AITs mismos son tambin signos de advertencia para un ataque cardaco). Uno de dos arterias principales son incluidas generalmente en un ataque isqumico transitorio, ya sean las arterias cartidas o las basilares. El sitio ms comn es en cualquiera de las arterias cartidas; comienzan en la aorta y llegan arriba a travs del cuello alrededor del gaznate y al cerebro. (El pulso de una arteria cartida puede sentirse mediante la colocacin de las yemas de los dedos suavemente contra cualquiera de los dos lados del cuello bajo la mandbula). Cuando AITs ocurren aqu, la retina del ojo o el hemisferio cerebral (la parte de arriba ms grande del cerebro) pueden ser afectados. Cuando se reduce el oxgeno al ojo, las personas describen el efecto visual como una cortina que es cerrada. Cuando el hemisferio cerebral es afectado por un AIT, una persona puede experimentar problemas con el habla y la parlisis parcial y temporal, cosquilleo y adormecimiento -generalmente en un lado del cuerpo. El otro sitio principal de dificultad es la arteria basilar, que se forma a la base del crneo de las arterias vertebrales, que corren a lo largo de la espina dorsal. Cuando AITs ocurren aqu, ambos lados del cerebro pueden ser afectados. La visin puede volverse tenue, gris, borrosa o perderse momentneamente. Otros sntomas pueden incluir mareo, nusea y vmitos, dificultades con la ingestin, incapacidad para hablar claramente, adormecimiento alrededor de la boca y debilidad en los brazos y en las piernas, a veces causando una cada sbita. Otro signo de advertencia de la dificultad potencial ms adelante son una serie de accidentes cerebrovasculares isqumicos muy diminutos, llamados infartos lagunares, que causan torpeza, debilidad y variabilidad emocional. Sntomas de un accidente cerebrovascular isqumico mayor: Si un accidente cerebrovascular isqumico mayor es causado por un mbolo grande que ha viajado y se ha alojado en una arteria en el cerebro, el inicio es sbito. Dolores de cabeza y crisis convulsivas pueden ocurrir dentro de segundos despus del bloqueo. Cuando trombosis un cogulo sanguneo que se ha formado en una arteria reducida - causa el accidente cerebrovascular, el inicio generalmente ocurre gradualmente durante minutos a horas; en raras ocasiones progresa durante das a semanas. Los sntomas para un accidente cerebrovascular isqumico son sumamente variables. Pueden ser idnticos a los de un ataque isqumico transitorio, ya que, en ambos casos, el cogulo puede producir un bloqueo en una divisin de las arterias cartidas o basilares. En el caso de un AIT, sin embargo, se resuelven los sntomas. El cogulo sanguneo generalmente afecta al lado opuesto del cuerpo de su ubicacin en el cerebro con prdida posible de sensacin en un lado de la cara, en un brazo o pierna, o ceguera en un ojo. La persona puede tener dificultades con la ingestin. Problemas del habla pueden ocurrir si se incluye el hemisferio izquierdo del cerebro. (En algunos personas, principalmente los zurdos, el habla puede ser afectado por un cogulo en el lado derecho del cerebro). Puede ser difcil para la vctima de un accidente cerebrovascular expresar sus pensamientos verbalmente o comprender las palabras habladas. Otros sntomas incluyen mareos, vmitos, prdida del tono muscular, crisis convulsivas principales y posiblemente un coma Sntomas del accidente cerebrovascular hemorrgico: Los sntomas de una hemorragia cerebral, o parnquima, empieza tpicamente muy repentinamente y evoluciona durante varias horas e incluye dolores de cabeza, nusea y vmitos y estados mentales alterados.

Cuando la hemorragia es de un tipo subaracnoideo, signos de advertencia pueden ocurrir del vaso sanguneo con fugas unos pocos das a un mes antes que el aneurisma se desarrolle plenamente y se reviente. Durante este perodo, el paciente puede tener dolores de cabeza abruptos, nusea y vmitos, ser sensible a la luz y tener diversas anormalidades neurolgicas segn la ubicacin de la fuga. Cuando se revienta el aneurisma, la vctima del accidente cerebrovascular puede presentar una cefalea (dolor de cabeza) terrible, un cuello tieso, vmitos, confusin y estados alterados de la conciencia. Los ojos pueden volverse fijos en una direccin o perder la visin. Pueden resultar el estupor, la rigidez y el coma

8. Prevencin de un accidente cerebrovascular. Reduccin de los riesgos para la cardiopata Dado que los accidentes cerebrovasculares y los ataques cardacos ambos son causados por la ateroesclerosis y la presin arterial alta, los mtodos para prevenir o controlar los trastornos cardiovasculares pueden ayudar a reducir el riesgo del accidente cerebrovascular. Los tres reductores de riesgo ms importantes son el control de la presin arterial alta, dejando de fumar y haciendo ejercicios apropiadamente. El tabaquismo es la segunda causa principal del accidente cerebrovascular, pero dejando de fumar puede reducir el riesgo del accidente cerebrovascular a niveles normales en cinco aos. Aunque reduciendo los niveles de colesterol, lo cual protege contra la ateroesclerosis y el accidente cerebrovascular isqumico, aumenta el riesgo para el accidente cerebrovascular hemorrgico menos comn levemente, esto no es un argumento en apoyo de mantener los niveles insalubre. Todos deben reducir su ingesta de grasas saturadas, mantener una dieta saludable rica en frutas y en hortalizas, evitar estar sobrepeso y tratar de reducir el estrs. Las personas con diabetes deben tratar de controlar los niveles de azcar en la sangre estrictamente. Est a dieta: Las personas cuyas dietas son bajas en vitamina C tienen el mismo alto riesgo para el accidente cerebrovascular como las personas con hipertensin. Aunque una funcin protectora de los suplementos de vitamina no es clara todava, se ha encontrado que las mujeres con dietas ricas en frutas y en hortalizas redujeron su riesgo del accidente cerebrovascular sobre las mujeres con dietas bajas en estos alimentos. Un estudio de largo plazo de hombres encontr que para cada tres porciones diarias de frutas y de hortalizas en la dieta, el riesgo del accidente cerebrovascular se redujo. (Una porcin equivale a la mitad de una taza de frutas y hortalizas cocidas o a una taza de frutas y hortalizas crudas). Evitar el abuso del alcohol: Beber demasiado aumenta el riesgo del accidente cerebrovascular y muchas otras enfermedades. El consumo de alcohol debe ser limitado a un promedio de no ms de dos bebidas al da. Tratamiento de la presin arterial alta:

En los que tienen hipertensin, la reduccin de la presin arterial diastlica por tan poco como 5 a 6 mmHg ha demostrado reducir el riesgo del accidente cerebrovascular. La presin diastlica es el segundo nmero, o el ms bajo, y se mide conforme el corazn se relaja para permitir a la sangre fluir al corazn. En un estudio, las personas que tenan una presin sistlica elevada (el primer nmero, o el mayor) y que luego tomaron la medicacin para reducirla, disminuyeron su riesgo del accidente cerebrovascular. El tratamiento de la presin arterial alta previene la mayora de las complicaciones pero es sumamente eficaz si se instituye temprano; las personas que contraen hipertrofia cardiaca (un aumento de volumen del corazn) permanecen en riesgo de un accidente cerebrovascular incluso despus de que su presin arterial est bajo control mdico. La farmacoterapia se recomienda en general si la presin arterial alta -incluso la hipertensin leve- no responde a los cambios en la dieta y en el modo de vida dentro de tres a seis meses. Los mdicos tratan diferentes medicamentos o combinaciones hasta que uno o varios son eficaces. Tratamiento despus de AITs. Despus de experimentar ataques isqumicos transitorios o accidentes cerebrovasculares menores anteriores, es muy importante reducir todos los factores de riesgo posibles, ya que AITs y los primeros accidentes cerebrovasculares a menudo son seguidos de accidentes cerebrovasculares adicionales. Endarterectoma. Se ha encontrado que un procedimiento quirrgico conocido como Endarterectoma cartida es protector contra un primer accidente cerebrovascular en las personas que han tenido ataques isqumicos transitorios. Un estudio bien conducido ha encontrado que la Endarterectoma es tambin protectora para los pacientes que no han tenido AITs pero cuyas arterias cartidas han sido reducidas severamente (al menos por 60%). El objeto de este procedimiento, que toma cerca de una hora, es limpiar y abrir la arteria cartida reducida. Un tubo de derivacin [de bapas] se coloca para transportar la sangre alrededor del rea bloqueada durante el procedimiento. Despus de que el cirujano haya eliminado la placa acumulada en la pared arterial, se cose la arteria y el flujo sanguneo directamente a travs de la arteria es restaurado. Al paciente se le da la anestesia general durante la operacin y generalmente permanece en el hospital cerca de dos das. A menudo hay un dolorido leve en el cuello durante dos semanas y el paciente debe abstenerse de voltear la cabeza lo ms posible durante este perodo. La operacin no se recomienda ni es til para los pacientes con AITs en la arteria basilar, para aquellos que tienen problemas disfuncionales principales a causa de otros accidentes cerebrovasculares, o para aquellos en quienes un accidente cerebrovascular se est desarrollando. Segn su estado de salud, las personas mayores pueden tener este procedimiento con resultados excelentes, pero no todas las vctimas de un accidente cerebrovascular potencial son buenos candidatos a este procedimiento. Hay un riesgo de un ataque cardaco o hasta de un accidente cerebrovascular durante el procedimiento, as que el cirujano debe ser experimentado en el procedimiento. Los pacientes tienen un derecho absoluto a esta informacin y nunca deben ser tmidos en preguntar. El procedimiento puede producir buenos a excelentes resultados inmediatos, pero la

proteccin a largo plazo debe venir de los cambios del modo de vida tambin. 9. Deficiencias sensoriales. Existen tendencias a sobrestimar los dficit sensoriales y su importancia en la rehabilitacin de la incapacidad en el paciente hemipljico. El paciente no puede quejarse de estos dficit por lo que frecuentemente se les acusa de poca motivacin o de una reaccin emocional excesiva al no emplear ms la extremidad superior. Los dficit sensoriales involucrados en las parlisis completas son los siguientes (en orden de importancia) propiocepcin, sensibilidad tctil, vibracin, dolor y temperatura. Particularmente esto as en la extremidad que posee una buena recuperacin de la funcin motora voluntaria y que el paciente no utiliza debido a la persistencia de los dficit sensoriales. Algunos pacientes hemipljicos con trastornos sensoriales pero sin parlisis sensorial en los miembros afectados, consideran que todos los estmulos le provocan dolor. Esta situacin dificulta la realizacin de ejercicios que impliquen amplitud de movimiento para evitar contracturas ya que el paciente considera que cualquier toque por mnimo que fuese, puede resultar doloroso. Esto se acenta en las reacciones parciales del tlamo. Felizmente esta situacin tiene solucin . El terapeuta, conociendo que la sensibilidad del paciente tiene la capacidad de adaptarse, no debe cambiar las sensaciones tctiles tras el asimiento de la extremidad para la conduccin de movimientos pasivos. Tras unos minutos, la reaccin del paciente a la sensacin tctil ser de adaptacin. Luego, cuando el terapeuta realice movimientos a la misma velocidad sin interrupciones repentinas provoca que disminuya el dolor que reconoce el paciente y es el momento preciso para asegurarle reiteradas veces que lo que est realizando no es realmente doloroso sino que lo percibe mal. 10. Neurorehabilitacin. El paciente, la familia y todos los profesionales de rehabilitacin pertinentes deben determinar juntos las metas para la recuperacin basada en una evaluacin realista de la salud del paciente. La fisioterapia se comienza generalmente tan pronto el paciente est estable -tan poco como dos das despus del accidente cerebrovascular. Un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud puede participar en el tratamiento, incluyendo terapeutas del habla, ocupacionales y fisioterapeutas, un mdico que se especializa en la rehabilitacin, una enfermera, un asistente social o psiclogo y un nutricionista. Algunos pacientes experimentarn la recuperacin ms rpida en los primeros pocos das pero muchos seguirn mejorando durante cerca de seis meses o ms. Un programa de trabajo neurorestaurativo ayud a readiestrar los msculos y las aptitudes de equilibrio, teniendo como medio fundamental al ejercicio fsico. La fisioterapia combinada con la estimulacin elctrica y tcnicas de biorretroalimentacin tambin han sido beneficiosas. No debemos agrupar todas las parlisis completas ni tampoco deben considerarse iguales puesto que sus manifestaciones y sntomas varan en gran medida y por lo tanto vara de igual forma su valoracin, tratamiento y rehabilitacin. Por ejemplo tenemos las parlisis del tronco cerebral que poseen sntomas y tratamiento significativamente diferentes a la parlisis de las arterias cerebrales. En la parlisis completas existen dos tipos de mejoras: recuperacin neurolgica y mejora en las

capacidades funcionales o actuacin propiamente dicha. La recuperacin neurolgica depende del mecanismo de la parlisis y de la localizacin de la lesin, de modo que no se puede generalizar la rehabilitacin. La mejora de la funcin depende del ambiente en que se coloca al paciente con parlisis completa y de cunto entrenamiento y motivacin dispone para aprender a ser enteramente independiente para el autocuidado y la movilidad. Est demostrado que la iniciacin temprana del tratamiento rehabilitador (incluso desde el hospital), influye en una recuperacin mayor de la funcin neurolgica. Tambin existen otros justificativos para la iniciacin temprana de la rehabilitacin en el curso de la parlisis completa, por ejemplo, para prevenir complicaciones evitables tales como la depresin, patrones anormales de movimiento, deformidades etc. Existen estudios que comparan los resultados prolongados de pacientes paralticos que se sometieron a la rehabilitacin y los que no, demostrndose que aquellos que realizaron neurorehabilitacin obtuvieron resultados significativos a largo plazo, mientras que los que no tuvieron complicaciones (escaras, prdida del movimiento normal, dependientes para sus necesidades, incapacidad total, disminucin de la calidad de vida). Es importante marcar la diferencia que existe entre la neurorehabilitacin que se realiza en una institucin de neurorehabilitacin y los ejercicios que pudieran realizarse en un gimnasio comn o de forma independiente. La neurorehabilitacin que se lleva a cabo de modo comprensivo y dirigido por un especialista en un gimnasio de rehabilitacin, lleva al paciente paraltico de un bajo nivel de funcionamiento a uno alto en un perodo relativamente corto; por otra parte, las actividades de la teraputica fsica, terapia ocupacional y otras que se realizan en geritricos u hospitales comunitarios pueden designarse ms bien como rehabilitacin de mantenimiento llevada al cabo para prevenir en el paciente el deterioro de las funciones. Los evidentes beneficios obtenidos en pacientes sometidos a una rehabilitacin controlada y constante perduran por varios aos tras su finalizacin. La mayora de los programas de neurorehabilitacin para las parlisis pueden comenzar tan solo dos das despus de la aparicin de la parlisis contribuyendo de esta forma a aumentar la calidad de vida del paciente y evitando la aparicin y la agudizacin de nuevos sntomas. Hace algn tiempo exista la tendencia a dejar a los pacientes paralticos demasiado tiempo en cama, con la excusa de evitar la progresin de la parlisis si el paciente comenzaba a movilizarse con demasiada prontitud en la actualidad se ha demostrado que este planteamiento es irreal. Con la prctica neurorehabilitadora aplicada tempranamente al paciente se ha dilucidado que muchos de los sntomas de la parlisis, que con anterioridad se consideraba parte de la historia del accidente vascular enceflico, han resultado en la realidad complicaciones prevenibles y evitables, como por ejemplo la regresin intelectual causada por la privacin sensorial, deterioro fsico y dependencia, contracturas por prdida de movimiento que se tornan dolorosas con rapidez, disfuncin intestinal provocada por la incapacidad para controlar esfnteres anal y vesical, entre otras complicaciones. Por lo general algunos principios de la neurorehabilitacin deben comenzar a aplicarse durante el primero o segundo da tras la aparicin de la parlisis. Teniendo en cuenta los sntomas motores que presenta el paciente (parlisis, debilidad, incoordinacin) el problema teraputico debe adaptarse con el objetivo de asegurar que las actividades se repitan a intervalos frecuentes durante todo el da y continen hasta que se logre un nivel funcional de actividad.