Fluidoterapia

6. COMPOSICION Y PROPIEDADES DE LAS DISTINTAS SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA

En el comercio existen muchas soluciones ya preparadas para la reposicin de dficit de lquidos. Cuando el volumen plasmtico se encuentra contrado como resultado de la simple prdida de lquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la simple reposicin de soluciones cristaloides. Cuando las prdidas iniciales son de naturaleza ms compleja, por ejemplo en el shock hemorrgico, estas mismas soluciones tambin tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la funcin cardiovascular. En estas condiciones, el volumen de solucin cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del fludo perdido. Sin embargo, puede emplearse solucin fisiolgica como medida de emrgencia inicial. Cuando el volumen plasmtico es amenazado en forma crtica, el uso de soluciones coloidales es otra medida intermedia que resulta ms eficaz que las soluciones cristaloides. As pues, en funcin de su distribucin corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2) Soluciones coloidales. 6. 1. SOLUCIONES CRISTALOIDES (TABLA 6 ) Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al plasma 1 . Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin, y es este sodio el que provoca un gradiente osmtico entre los compartimentos extravascular e intravascular. As las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma, se van a distribuir por el fludo extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. Por otro lado, la perfusin de grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23. Por su parte, las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal total. No estan includas entre los fludos indicados para la resucitacin del paciente crtico.Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8 % del volumen perfundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administracin queda prcticamnete limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas ( hipernatremia ), otros estados de deshidratacin hipertnica

y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia. 6. 1. 1. Soluciones cristaloides isoosmticas Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina fisiolgica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en concentracin similar al suero sanguneo y lactato como buffer. 6. 1. 1. 1. Salino 0.9 % ( Suero Fisiolgico ) La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el lquido extracelular ( Na+ > Cl ). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad de 308 mOsm/L. La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal , aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta solucin.despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30 % del lquido infundido permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados. Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presin coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su repercusin en gradiente transcapilar, atribudo a la administracin excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la formacin de edemas. Si son perfundidas cantidades no controladas de solucin de ClNa , el excedente de Cl del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclormica. Es, por ello, una solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas.Tambin se administra para corregir los volmenes extracelulares y provoca la retencin de sal y agua en el lquido extracelular. 6. 1. 1. 2. Ringer Lactato La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusin de los tejidos ante cualquier agresin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis 1 .Y por ello, es de preferencia cuando debemos

administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Diramos que es una solucin electroltica balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es reemplazada por calcio y potasio 24 . La solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica normal . El Ringer Lactato contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la ms fisiolgica, siendo metabolizada por la lctico deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se metaboliza por medio de la D-a-deshidrogenasa. En los seres humanos , el aclaramiento de la D-lactato es un 30 % ms lento que el aclaramiento de la forma L-lactato. La forma D-lactato se encuentra en el plasma a una concentracin usualmente menor de 0.02 mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L producira encefalopata. Un dao hepatocelular o una menor perfusin heptica, en combinacin con un componente hipxico disminuira el aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de dao cerebral 25 . La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin, que es primeramente transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori 26, 27 . La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass cardiopulmonar. 6. 1. 1. 3. Solucin Salina Hipertnica Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms utilizados como agentes expansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock hemorrgico 28. Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sdico es superior al acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con salino hipertnico que si se utiliza el fisiolgico normal isotnico 23 . En lo referente a la duracin del efecto hemodinmico, existen distintas experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenan el efecto durante aproximadamente 24 horas, hasta estudios ms recientes que han ido limitando su duracin a perodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora. Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se produce una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del ndice cardaco y del flujo esplnico 29, 30, 31 .

El mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertnico en el espacio extracelular ( compartimento vascular ). As pues, el primer efecto de las soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. Habra un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sera fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas endoteliales ( edematizadas en el shock ) hacia el plasma, lo que mejorara la perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares.Una vez infundida la solucin hipertnica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de manera gradual 32 . Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre una vasodilatacin precapilar en los territorios renal, coronario y esplcnico, que parece estar relacionada con la hipertonicidad de la solucin. Junto a este efecto vasodilatador sobre los territorios antes sealados, se produce una vasoconstriccin refleja en los territorios msculocutneos en un intento de compensar la redistribucin de los lquidos. Para que esto se produzca, es necesaria la integridad del arco reflejo vagal; cuyo punto de partida est en el pulmn, y cuyo agente estimulador encargado de poner en marcha este reflejo sera el cloruro sdico, que actuara sobre los osmorreceptores pulmonares. El inotropismo cardaco tambin parece estar relacionado con la hipertonicidad del suero 29 , pero si sta llegase a ser muy elevada podra tener efectos depresores. Como se ha comentado anteriormente, los efectos cardiovasculares de las soluciones hiperosmticas son usualmente transitorios. Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia (entre 155-160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas 1, 33 . Por ello es importante el determinar el volumen mximo de cloruro sdico que se puede administrar, ya que parece deberse a la carga sdica el efecto sobre dichos rganos. Tambin se ha demostrado que la perfusin de suero hipertnico eleva menos la PIC ( Presin Intracraneal ). Experimentalmente, comparando el Ringer Lactato con el ClNa Hipertnico, no se ha encontrado ninguna diferencia en la admisin venosa pulmonar y agua intrapulmonar. Los efectos de la solucin salina hipertnica no se limitan al simple relleno vascular, de duracin limitada, o a un paso de agua hacia el espacio intravascular sino que tiene efectos ms duraderos y beneficiosos sobre la perfusin esplcnica que lo hacen prometedor para la reanimacin del shock. De forma general, la infusin de NaCl al 5 % es adecuada para estimular el sistema simptico en individuos sanos 34. Los niveles de renina, aldosterona, cortisol, ACTH, norepinefrina, epinefrina y vasopresina, los cuales se elevan durante el shock hemorrgico, estan reducidos despus de la administracin de suero hipertnico,

mientras que con una infusin de cantidad similar de suero isotnico no tiene efecto sobre los niveles de estas hormonas 35. Una cuestin que ha de tenerse en cuenta, es que la rpida infusin de solucin hipertnica puede precipitar una mielinolisis pontina 25, 36, 37 . Al igual, que debe ser usado con precaucin en pacientes con insuficiencia renal, donde la excrecin de sodio y cloro suelen estar afectados. La solucin recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160 mEq/L y que la osmolaridad srica sea menor de 350 mOsm/L. Destacar que la frecuencia y el volumen total a administrar no estan actualmente bien establecidos 13, 1 . Para finalizar, experimentalmente se ha asociado la solucin de ClNa con macromolculas con la pretensin de aumentar la presin onctica de la solucin y as retener ms tiempo el volumen administrado en el sector plasmtico. En clnica humana, se asocia a hidroxietialmidn con buenos resultados 38, 39 . 6. 1. 1. 4. Soluciones de comportamiento similar al agua Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas. 6. 1. 1. 4. 1. Suero glucosado al 5 % Es una solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas ( por sudacin o por falta de ingestin de lquidos ) y como agente aportador de energa. La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la clula. En condiciones normales, los osmorrecptores sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la secrecin de hormona antidiurtica y la sobrecarga de lquido se compensa por un aumento de la diuresis. El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada despreciable. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector heptico y como material de combustible de los tejidos del organismo ms necesitados ( sistema nervioso central y miocardio ). Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 % son la nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica,

hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administracin de agua y glucosa. Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa. 6. 1. 1. 4. 2. Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %

Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas desprenden energa y se transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la clula. La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa producira una deshidratacin celular y atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar. Otro efecto sera una accin protectora de la clula heptica, ya que ofrece una reserva de glucgeno al hgado y una accin tnico-cardaca, por su efecto sobre la nutricin de la fibra miocrdica. Como aporte energtico sera una de las indicaciones principales, ya que aporta suficientes caloras para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentacin oral. Las contraindicaciones principales seran el coma addisoniano y la diabetes. 6. 1. 1. 4. 3. Soluciones glucosalinas isotnicas Las soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusin de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa ( 140 kcal ), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro. 6. 1. 1. 5. Soluciones de uso en situaciones especificas40 Dentro de dichas soluciones de utilizacin en situaciones especficas, citaremos nicamente las de uso ms habitual. 6. 1. 1. 5. 1. Soluciones alcalinizantes Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una

acidosis metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se utiliz como tampn. El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formacin de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la va respiratoria. Para el uso clnico disponemos de varias presentaciones segn las concentraciones a que se encuentren. Las de utilizacin ms habitual son la solucin de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4 % ), que sera la forma preferida para la correccin de la acidosis metablica aguda, y la solucin de bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4 % ) con osmolaridad semejante a la del plasma. La solucin 1/6 Molar es la ms empleada y su posologa se realiza en funcin del dficit de bases y del peso del paciente. Otra solucin isotnica correctora de la acidosis es el Lactato sdico. El lactato de sodio es transformado en bicarbonato sdico y as actuara como tamponador, pero como esta transformacin previa implica un metabolismo heptico, se contraindica su infusin en pacientes con insuficiencia heptica as como en la situacin de hiperlactasemia. Su dosificacin tambin se realiza en funcin del dficit de bicarbonato y del peso del paciente. 6. 1. 1. 5. 2. Soluciones acidificantes El cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclormica. El in amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ , y su constante de disociacin es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 % del amonaco total. La accin acidificante depende de la conversin de los iones amonio en urea por el hgado, con generacin de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio estn contraindicadas en la insuficiencia heptica. Adems, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rpida, y puede desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones musculares. 6. 1. 1. 5. 3. Soluciones de reemplazamiento especfico A) Solucin de reemplazamiento gstrico de Cooke y Crowlie, rica en cloro y potasio, que tambin contiene sodio y NH4+. Por su composicin semejante a la secrecin gstrica est indicada en prdidas por vmitos, fstulas o aspiraciones gstricas. B) Solucin reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato y K+ ), que est indicada en las diarreas infantiles o expoliaciones intestinales ( fistulas, enterostomas y colostomas ). En principio ambos tipos de soluciones se dosifican restituyendo mL a mL la prdida gstrica o intestinal, segn proceda. 6. 2. SOLUCIONES COLOIDALES

Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. As pues, las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fludos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor. Las caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son: 1. Tener la capacidad de mantener la presin osmtica coloidal durante algunas horas. 2.-Ausencia de otras acciones farmacolgicas. 3. Ausencia de efectos antignicos, alergnicos o pirognicos. 4. Ausencia de interferencias con la tipificacin o compatibilizacin de la sangre. 5. Estabilidad durante perodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente. 6. Facilidad de esterilizacion y 7. Caracteristicas de viscosidad adecuadas para la infusin 25, 2 . (Tabla 7) Podemos hacer una clasificacin de los coloides como: 1) Soluciones coloidales naturales y 2) Soluciones coloidales artificiales 6. 2. 1. Soluciones Coloidales Naturales 6. 2. 1. 1. Albumina La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de la presin onctica del plasma 42, 43 , constituyendo un coloide efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albmina se distribuye entre los compartimentos intravascular ( 40 % ) e intersticial ( 60 %). Su sntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su produccin disminuye cuando aumenta la presin onctica del plasma. La concentracin srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est correlacionado con el estado nutricional del sujeto 44 . Si disminuyese la concentracin de albmina en el espacio intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio vascular a travs de los canales linfticos o bien por reflujo transcapilar. La capacidad de retener agua que tiene la albmina viene determinada tanto por su cantidad como como por la prdida de volumen plasmtico que se haya producido. Un gramo de albmina incrementa el volumen plasmtico aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albmina al 25 % incrementan el volumen plasmtico una media de ms o menos 465 47 mL, comparado con los 194 18 mL que aumenta tras la administracin de 1 L. de Ringer Lactato 16, 25 . La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90 % de la albmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administracin, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un perodo de tiempo entre 7 a 10 das.Un 75 % de la albmina comienza a desaparecer del plasma

en 2 das. Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riones y sistema fagoctico mononuclear. La albmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5 % y 25 % en soluciones de suero salino con acetiltrifosfanato de sodio y caprilato de sodio como estabilizadores, con un pH de 6.9 y con unas presiones oncticas coloidales de 20 mm Hg y de 70 mm Hg respectivamente. Los contenidos y propiedades fisiolgicas de la albmina y otras soluciones coloidales las vemos en la tabla siguiente: (Tabla 8) La albmina es obtenida ms comnmente de plasma humano anticoagulado mediante el proceso de Cohn. En otros pases, la placenta humana es utilizada como fuente para la obtencin de albmina. Las soluciones de albmina son esterilizadas mediante pasteurizacin a 60 C durante 10 horas, lo cual es efectivo para destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las hepatitis B y no-A no-B ( entre ellos el virus de la hepatitis C ) 1. Sin embargo, pueden ser portadoras de pirgenos e infecciones bacterianas por contaminacin de las soluciones. Incluso la pasteurizacin de la solucin, puede provocar una polimerizacin de la albmina creando una macromolcula con capacidad antignica y de producir, por lo tanto, una reaccin alrgica. En la Tabla 9 exponemos la frecuencia con que pueden aparecer reacciones anafilcticas por albmina u otros coloides. Las soluciones de albmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio srico y derivar con ello una disminucin de la funcin ventricular izquierda e incrementar el riesgo de insuficiencia renal 45, 46 . Por otra parte tambin pueden causar sangrado secundario a la disminucin de la agregacin plaquetaria y a una mayor dilucin tanto de plaquetas como de los factores de la coagulacin. Sin embargo, la albmina causa menos cambios en los tiempo de protrombina, tiempo parcial de protrombina, y tiempo de coagulacin . Condiciones clnicas que pueden asociarse con disminucin de la produccin de albmina en sangre incluyen malnutricin, cirrosis, ciruga, trauma, hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistmicos como en la sepsis. Entre los posibles beneficios que puede aportar la albmina, est su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presin onctica vascular y evitando asi, tanto en los pulmones como en otros rganos, la produccin de edema. Estudios recientes han demostrado, que la albmina tambin es capaz de barrer los radicales libres que circulan por el plasma. En la actualidad, la nica indicacin que privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reaccin anafilctica fetal a los coloides artificiales. 6. 2. 1. 2. Fracciones Proteicas de Plasma Humano Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al

menos 83 % de albmina y no ms de un 1 % de g-globulina, el resto estar formado por a y b-globulinas. Esta solucin de fracciones proteicas est disponible como solucin al 5 % en suero fisiolgico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sdico. Y al igual que la albmina, estas soluciones son pasteurizadas a 60 C durante 10 horas. Esta solucin de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albmina. La principal ventaja de esta solucin consiste en su fcil manufacturacin y la gran cantidad de protenas aportadas. Sin embargo es ms antignica que la albmina, ya que algunos preparados comerciales contienen concentraciones bajas de activadores de la precalicrena (fragmentos del factor de Hageman), que pueden ejercer una accin hipotensora capaz de agravar la condicin por la cual se administran estas protenas plasmticas. 6. 2. 2. Soluciones Coloidales Artificiales 6. 2. 2. 1. Dextranos Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano producidos por elLeuconostoc mesenteroides. Tiene propiedades oncticas adecuadas pero no es capaz de transportar oxgeno 2 . Mediante hidrlisis parcial y fraccionamiento de las largas molculas nativas, el dextrn puede ser convertido en polisacridos de cualquier peso molecular deseado. En la actualidad disponemos de 2 formas de dextrn, dependiendo de su peso molecular medio: Uno con un peso molecular medio de 40.000 daltons (dextrano 40 o Rheomacrodex) y el otro con peso molecular medio de 70.000 daltons( dextrano 70 o Macrodex) .(Tabla 10) La eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. La filtracin glomerular de dextrano es dependiente del tamao molecular. De este modo, podemos estimar que a las 6 horas de la administracin del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado por va renal, frente a un 30 % de excrecin del dextrano-70. A las 24 horas se habr eliminado el 70 % del dextrano-40 y el 40 % del dextrano-70. Otra va de eliminacin es la digestiva por medio de las secreciones intestinales y pancreticas ( 10 20 % de los dextranos ). Por ltimo, una mnima parte es almacenada a nivel del hgado, bazo y riones para ser degradada completamente a CO2 y H2O bajo la accin de una enzima especfica, la dextrano 1-6 glucosidasa. Las soluciones de dextrano utilizadas en clnica son hiperoncticas y promueven tras su infusin una expansin de volumen del espacio intravascular por medio de la afluencia del lquido intersticial al vascular.Puesto que el volumen intravascular aumenta con mayor proporcin que lo que corresponde a la cantidad de lquido infundido, los dextranos pueden considerarse como expansores plasmticos. Los dextranos tambin poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria ( disminuyen la agregacin plaquetaria ) y sobre los factores de la

coagulacin ( facilitan la lisis del trombo ). Estas acciones aparecen a las 4-6 horas de su administracin y perduran durante unas 24 horas. Las infusiones concentradas de dextrano de bajo peso molecular, por atravesar rpidamente el filtrado glomerular, pueden incrementar la viscosidad de la orina y conducir a una insuficiencia renal por obstruccin del tbulo. La tubulopata inducida por el dextrano es reversible si se rehidrata al sujeto. Otro de los posibles efectos indeseables de los dextranos sera la aparicin de reacciones anafilcticas debidas a las IgG e IgM que pueden tener los dextranos. Algunos autores recomiendan la prevencin de estas reacciones con una inyeccin previa, unos 15 mL, de dextrano de muy bajo peso molecular, que saturara los sitios de fijacin de las inmunoglobulinas, sin desencadenar una reaccin inmunolgica. No obstante, la incidencia de reacciones por hipersensibilidad ha disminudo en parte, porque las tcnicas de preparacin de las soluciones han sido mejoradas. Los dextranos tambin pueden alterar la funcin del del sistema del retculo endotelial y disminuir su respuesta inmune. Cuando un paciente sea tratado con dextranos se debe tener en cuenta que estos alteran el resultado de la glucemia medida.Y pueden alterar el grupaje de sangre, ya que su unin a los hemates modifica sus propiedades dando falsas agregaciones en la determinacin del grupo sanguneo. 6. 2. 2. 2. Hidroxietil-almidn ( HEA ) El hetaalmidn es un almidn sinttico, que se prepara a partir de amilopectina mediante la introduccin de grupos hidroxietil ter en sus residuos de glucosa. El propsito de esta modificacin es retardar la degradacin del polmero por medio de las alfa-amilasas plasmticas 2 . Dependiendo del grado de hidroxietilacin y del peso molecular de las cadenas ramificadas de amilopectina ser la duracin de su efecto volmico, su metabolismo plasmtico y la velocidad de eliminacin renal 47 . El hetaalmidn tiene un peso molecular promedio de 450.000, con lmites entre 10.000 y 1.000.000. Las molculas con peso molecular ms bajo se excretan fcilmente por orina y, con el preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es excretada en 24 horas 48 . Las molculas de peso molecular mayor son metabolizadas ms lentamente; slo alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo de dos semanas 2 . Otra va de eliminacin del HEA es el tracto gastrointestinal y el sistema fagoctico mononuclear. Est disponible para su uso clnico en soluciones al 6 % ( 60 gr/L ) en solucin salina isotnica al 0.9 %. Esta preparacin es muy semejante a la del dextrn, y como l se emplea por sus propiedades oncticas, pero se considera que el hetaalmidn es menos antignico. La solucin al 6 % tiene una presin onctica de 30 mm Hg. La expansin aguda de volumen producida por el HEA es equivalente a la producida por la albmina

al 5 %, pero con una vida media srica ms prolongada, manteniendo un 50 % del efecto osmtico a las 24 horas 49. Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e incluyen las reaccines alrgicas ( aunque son menos frecuentes como indicamos anteriormente), precipitacin de fallo cardaco congestivo y fallo renal. Los niveles de amilasa srica se duplican o trilplican con respecto a los valores normales durante la infusin de hetaalmidn, efecto que puede persistir durante 5 das. La hiperamilasemia es una respuesta normal para degradar el hetaalmidn y no indica pancreatitis. Por ello, cuando se desea seguir la evolucin de una pancreatitis y en la que estamos utilizando hetaalmidn como expansor, se aconseja la determinacin de la lipasa srica. La administracin de grandes volmenes de HEA puede producir un incremento en los tiempos de protrombina, tromboplastina activada y tiempo de hemorragia.El hetaalmidn ejerce un pronunciado efecto sobre el factor VIII de la coagulacin, especficamente sobre el VIII-C y VIII-Ag. Por lo que en pacientes con Enfermedad de Von Willebrand se debe tener precaucin con la administracin de estos coloides pues pueden verse incrementados los riesgos de hemorragia 50, 51 . Por ltimo, sealar que debido a que el hetaalmidn no es una protena, se puede producir una disminucin dilucional en las concentraciones de protenas sricas. Debido a que para calcular la presin onctica coloide utilizamos la concentracin de protenas, la presin onctica debe medirse y no calcularse cuando se usa hetaalmidn como expansor del plasma.Y que la hidrlisis de la amilopectina produce liberacin de glucosa incrementando los niveles de glucemia. Presentacin: La solucn de hetaalmidn (HESPAN) se prepara al 6 % en solucin de cloruro de sodio al 0.9,en unidades de 500 mL. 6. 2. 2. 3. Pentaalmidn El pentaalmidn es un preparado con formulacin semejante al hetaalmidn, pero con un peso molecular de 280.000 daltons y un nmero molecular medio de 120.000 daltons, por lo que tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso molecular. Se comercializa en solucin al 10 %. El 90 % del producto es aclarado en unas 24 horas y prcticamente se hace indetectable a los 3 das. Su efecto expansor de volumen viene a durar unas 12 horas. Debido a su elevada presin onctica, alrededor de 40 mm Hg, produce una de expansin de volumen superior a la que pudieran producir la albmina al 5 % o el hetaalmidn al 6 % 52 . Provoca un aumento de volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido. El pentaalmidn es ms rpidamente degradado por la amilasa debido a la menor cantidad de hidroxietil sustituciones que posee. Las vas de degradacin y

metabolizacin son semejantes a las implicadas en la metabolizacin del hetaalmidn. Este producto actualmente no es aconsejado para utilizarlo como fludo de resucitacin, nicamente es aprovechable en la leucoferesis 53 . Entre sus posibles efectos adversos, se incluyen defectos de la coagulacin secundarios a la hemodilucin similares a los visto con el hetaalmidn, pero generalmente menos importantes. 6. 2. 2. 4. Derivados de la gelatina Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1 Guerra Mundial, debido a su elevada viscosidad y bajo punto de congelacin, y se han ido transformando hasta llegar a las gelatinas actuales 1 . Las gelatinas son polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno, y podemos distinguir 3 grupos: 1) Oxipoligelatinas, 2) Gelatinas fludas modificadas y 3) Gelatinas modificadas con puentes de urea ( estas dos ltimas, las gelatinas fludas y las modificadas conpuentes de urea, se obtienen de colgeno bovino ). La de utilizacin ms frecuente es la modificada con puentes de urea, comnmente conocida como Hemoc, que consiste en una solucin de polipptidos al 3.5 % obtenida despus de de un proceso de disociacin trmica y posterior polimerizacin reticular mediantes puentes de urea. Posee un peso molecular aproximado de 35.000 y una distribucin entre 10.000 y 100.000. Estos polipptidos estn formados por 18 aminocidos que suponen un aporte de nitrgeno de 6.3 gr/l de la solucin al 3.5 %.Estas soluciones poseen un alto contenido en calcio ( 6 mmol/L) y en potasio ( 5 mmol/L), igualmente resulta ligeramente hiperonctica 48. Su eliminacin es esencialmente renal. A las 4 horas de la administracin los niveles sricos de gelatina modificada son ligeramente superiores al 40 % de la cantidad infundida.Transcurridas 12 horas, la cantidad que permanece an en el espacio vascular es del 27 % y a las 48 horas se ha eliminada prcticamente toda. Esta capacidad de poder eliminarse tan fcilmente es lo que permite la utilizacin de elevadas cantidades de este coloide. El efecto volumtrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del volumen total administrado, disminuyendo progresivamente durante las 4 horas siguientes 54. Tiene una capacidad de retener agua en torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener una reposicin adecuada del volumen intravascular deben administrarse cantidades superiores a l dficit plasmtico en un 30 %. As pues, las caractersticas principales de este tipo de coloide son eliminacin rpida , pero de efecto leve y corto. El efecto txico ms significante de las gelatinas modificadas es su capacidad de producir reaccin anafilctica ( superior a la de los dextranos ). Los preparados de gelatina estimulan la liberacin de mediadores de reacciones alrgicas como son la histamina, la SRL-A y las prostaglandinas. El grado de hipotensin que puede acompaar a este tipo de reacciones se deben a la histamina principalmente. La incidencia de reacciones alrgicas con las gelatinas fludas modificadas son menores

que con las que poseen los puentes de urea. Las gelatinas tambin pueden producir disminucin de los niveles de fibronectina srica, aunque su significado clnico no es muy claro. Los productos de gelatina nunca se han asociado con fallos renales, no interfieren con las determinaciones del grupo sanguneo y no producen alteraciones de la hemostasia 1 . 6. 3. SOLUCIONES TRANSPORTADORAS DE OXIGENO El tratamiento ptimo de los estados de shock es motivo de controversia, y las transfusiones deben ser idealmente guiadas por el clculo de extraccin de oxgeno, consumo y dficit 55 . Aunque la prdida de hemates conduce a una respuesta hematopoytica, sta es habitualmente lenta e inadecuada a la situacin. Numerosas tcnicas se han desarrollado para disminuir la necesidad de transfusin de derivados sanguneos. El desarrollo de un sustituto efectivo de los glbulos rojos es un logro teraputico atractivo. Sus funciones ms importantes son: Transportar O2 y CO2 eficazmente y mantener la dinmica circulatoria. Desde el punto de vista logstico, debe ser fcilmente utilizable, estable a los cambios de temperatura y universalmente compatible. Adems debe tolerar un tiempo aceptable de almacenamiento, una persistencia intravascular satisfactoria y ser eficaz a aire ambiente. En cuanto a la seguridad tisular, debe estar libre de efectos secundarios que puedan producir disfuncin orgnica. Finalmente, no debe tener riesgo de transmitir enfermedades como la hepatitis o el SIDA. Los sustitutos de los hemates, estn tan slo diseados para efectuar el transporte de gases, por lo tanto, es incorrecto denominarlos "sangre artificial" ; el trmino apropiado sera "transportadores de oxgeno" . Hay dos tipos de fludos artificiales capaces de transportar O2: molculas orgnicas sintticas y molculas derivadas de la hemoglobina. El primer tipo lo constituyen las emulsiones perfluoroqumicas y el segundo las soluciones de hemoglobina. Son los productos que han sido evaluados ms ampliamente 56, 57 . Aunque los perfluorocarbonos tienen aspectos intrigantes, es improbable que sean tiles como sustitutos de los glbulos rojos. La principal limitacin es la inadecuada cantidad de oxgeno que pueden transportar. 6. 3. 1. Soluciones de Hemoglobina La posibilidad de empleo de las soluciones de hemoglobina como sustitutos de los hemates, se basa en varias caractersticas destacables de la hemoglobina: 1. La capacidad de unin con O2, 1 gr de hemoglobina puede unirse qumicamente a 1,3 ml de O2. 2. La molcula de hemoglobina tiene capacidad de saturarse completamente de O2 a presin de oxgeno ambiental. 3. El O2 es descargado de la hemoglobina en el capilar a presin de O2 de 40 mmHg. Esta descarga permite a la molcula de O2 pasar de la hemoglobina a la mitocondria intracelular sin producir hipoxia intersticial.

Los primeros usos de la hemoglobina como transportador de oxgeno se remontan al ao 1868 en que un hemolizado de eritrocitos se inyect por primera vez, lo que fue seguido de CID y un SDRA. Amberson et al , en 1949 realiz el primer ensayo con xito de empleo de la hemoglobina en humanos. Aproximadamente 20 aos despus Rabiner et al , trataron 20 pacientes de shock hemorrgico con hemoglobina libre de estroma obteniendo una notoria mejora. Savitsky et al , estudiaron los efectos de inyecciones de solucin de hemoglobina conteniendo un 1,2 % de estroma lipdico residual, en 8 voluntarios sanos, con pocos efectos secundarios. Segn Savitsky, la administracin de soluciones de hemoglobina en el shock hemorrgico, podra incrementar la vasoconstriccin asociada al shock aumentando la afectacin renal ; riesgo que podra ser aceptado en extremas circunstacncias 58 . Las caractersticas de un sustituto de los hemates basado en la hemoglobina seran: 1. Capacidad de transporte de O2 equivalente a la hemoglobina natural. 2. Atxico y no antignico. 3. Buenas propiedades reolgicas. 4. Larga vida media intravascular. 5. Larga capacidad de almacenamiento. 6. Bajo o moderado coste. 7. termoestable y listo para usar. 8. Sin riesgo de enfermedades transmisibles. Cinco grupos de hemoglobina estan disponibles actualmente: 1. Hemoglobina "crosslinked" . 2. Hemoglobina "cross-linked" y polimerizada. 3. Hemoglobinas conjugadas con macromolculas. 4. Hemoglobina liposomal. 5. Hemoglobina recombinante 59 Junto a estos 5 grupos, se han intentado sintetizar hemes modificados capaces de transportar O2, sin el riesgo de las hemoglobinas naturales libres, pero an no estn disponibles para estudios clnicos 60. Hasta la fecha ningn producto til est disponible. Los problemas de seguridad, no de eficacia, documentada en muchos estudios en animales ( ratones, ratas, conejos, perros, ovejas, babuinos ...) 61, 62, 63, 64 , han retrasado sus aplicaciones clnicas. Las limitaciones estriban en consideraciones oncticas que limitan la concentracin de hemoglobina libre de estroma ( SHF ) a 6-8 gr/dl, la mitad de lo normal. A causa de las prdidas de fosfatos orgnicos moduladores de la P50, tales como 2, 3 DPG, la P50 del SFH est normalmente entre 12 y 14 mmHg 65 . Finalmente la vida media del SHF es demasiado corta , pues oscila entre 2 y 6 horas. La polimerizacin es un medio de corregir estas limitaciones e incluso incrementar algo ms la afinidad por el O2, aunque la P50 de la poly.SHF-P es comparable a la de la sangre de banco, 18-20 mmHg. La SHF polimerizada y piridoxilada, superados los estudios de seguridad y eficacia, esta aprobada para los ensayos con humanos. Los primeros estudios clnicos se realizaron a partir de 1993 por Gould, Hughes, Shoemaker y Przybelski, entre otros, en voluntarios sanos. actualmente se estan realizando estudios clnicos con diaspirin cross-linked hemoglobin ( DCLHB TM, Baxter Healthcare Corporation ) en departamentos de emergencias, quirfanos y UCIs. an no se pueden extraer conclusiones de sus efectos a grandes dosis, en lo que se refiere a la potencial formacin de productos txicos de oxidacin, la nefrotoxicidad y el catabolismo de estas hemoglobinas modificadas lo que podra conducir a una posible saturacin del

SRE y disminucin de las defensas 59 . Diaspirin "cross-linked" hemoglobina en un modelo de shock hemorrgico en ratas, funciona tan bien como la sangre restaurando la perfusin perifrica, pero tiene un sostenido efecto presor 66 . En ratas normovolmicas incrementa el flujo sanguneo a la vscera, un efecto parcialmente mediado, aparentemente, por los receptores alfa-adrenrgicos67. Quedan cuestiones todava sin responder de los efectos de las hemoglobinas libres de estroma en los tejidos traumatizados ( especialmente el cerebro ), sobre la coagulacin y el sistema inmune. En el aspecto positivo, la hemoglobina libre de estroma podra mejorar la transferencia de O2 del plasma a la mitocondria 68. 6. 3. 2. Perfluorocarbonos Los perfuoroqumicos son derivados de los hidrocarbonos, con fluor sustitudo por hidrgeno. Tienen una alta solubilidad para el oxgeno comparada con la sangre y el agua. El O2 est disuelto no unido, como en el caso de la hemoglobina. Ms significativamente, la alta solubilidad existe slo para los perfuoroqumicos puros que no se mezclan con el plasma. Despus del experimento clsico de Clark y Gollan 69 que fueron los primeros en documentar la aplicacin biolgica de la alta solubilidad del O2 en los perfluorocarbonos ( PFC ), numerosos investigadores comenzaron a producir emulsiones de PFC inyectables i.v. biocompatibles a escala de laboratorio. The Green Cross Corporation desarroll una emulsin clnica, Fluosol, que fue ampliamente estudiada por ms de una dcada. Fluosol-DA ( Alphatherapeutic Corp., Los Angeles. CA ) es la preparacin ms comn. es un perfuoroqumico emulsionado con un detergente no inico para mantener la estabilidad. Este proceso baja la concentracin de perfluoroqumico. An as, altas concentraciones no son bien toleradas. Este agente es capaz de liberar cantidades de O2 a los tejidos cuando los pacientes respiran O2 al 100 %, lo que incrementa la capacidad transportadora de O2 de la emulsin. Hay que reconocer el hecho de que, debido a la estrecha relacin entre contenido de O2 y presin parcial de O2 ( pO2 ), el fluosol no transporta grandes cantidades de oxgeno, y que su contenido de O2 es relativamente bajo. Sin embargo, a pesar de esta relacin de pO2/ contenido de O2, las emulsiones de PFC pueden liberar una gran proporcin del O2 transportado al pasar la sangre por los tejidos y sto puede contribuir con un significativo porcentaje al consumo total de O2 ( VO2 ) 70. El fluosol se introdujo por primera vez en la clnica en Japn como transportador de O2 sustitutivo de la sangre y ms tarde en US. Los estudios se realizaron en sangrantes testigos de Jehov que rehusan las transfusiones sanguneas por motivos religiosos 71, 72 . A pesar del optimismo de los estudios iniciales 73 , la US Food and Drug Administration rechaz eventualmente el uso del fluosol por falta de eficacia en los resultados clnicos, pero la seguridad y capacidad de los PFC para liberar O2 no se cuestion 74. Estudios posteriores no documentaron una significativa mejora de la oxigenacin tisular usando Fluosol-DA comparado con la simple expansin de volumen 75. Otros problemas se relacionaron con su corta vida media ( 24 horas ) y la limitacin de volumen. La mayora de las tempranas reacciones hemodinmicas se relacionaban con los agentes emulsionantes.

Modificaciones posteriores de la frmula han resuelto la mayora de las toxicidades. La FDA, en cambio, s lo aprob en 1989 como transportador de O2 asociado durante la angioplastia coronaria percutnea ( PTCA ) en pacientes de alto riesgo 76, 77 . Numerosos investigadores han encontrado que el fluosol puede reducir la extensin del miocardio daado a consecuencia de la isquemia miocrdica inducida 78, 79 , que explican por el incremento de la pO2 del miocardio isqumico 80, y algunos lo atribuyen a sus efectos sobre los neutrfilos 81. En 1990, comenzaron a realizarse ensayos en US usando fluosol asociado a la terapia tromboltica, pero sus resultados no han sido concluyentes 82. Otras emulsiones basadas en 14 % weight / volumen (w/v) normal perfluorodecalin ( PFD ) se han producido comercialmente con aplicaciones clnicas. Emulsin No. II en China, de composicin similar al fluosol 83 . En Rusia, el Ftorosan 84 , una emulsin consistente en 15,2 % w/v de PFD y 7,6 % w/v de perfluoromethylcyclohexylpiperidine ( PFMCP ), que ha sido modificado posteriormente combinando fracciones purificadas de Proxanol, 14 % PFD y 6 % PFMCP y denominado Perftoran que no activa al complemento, un problema comn de la primera generacin de PFC basada en Proxanol de Pluronics como emulsionante 85. La segunda generacin de emulsiones est representada por el Perflubrn ( perfluoroctylbromide. PFOB ) elaborado por Alliance Pharmaceutical Corp. of San Diego, California, USA. Esta emulsin es aplicable para imagen y transporte de O2, ya que es radiopaca y puede detectarse con la TAC. Estos productos que contienen el 60 % de w/v perflubrn ( Imagent ) o el 90 % ( Oxygent ) para transporte de O2, que se est usando en quirfanos asociados con tcnicas de transfusiones sanguneas autlogas para evitar las reacciones posttransfusionales. La cuestin que permanece sin respuesta es cunta prdida de sangre se puede tolerar usando PFC ?. En 1994 Faithfull, utilizando un modelo computorizado, diseado para valorar el efecto de varias situaciones de prdidas sanguneas y de disminucin de la hemoglobina; dedujo que se pueden tolerar, antes de necesitar transfusin de sangre, con una dosis de 1,5 ml/kg de Oxygent, sorpredentes grandes pdidas sanguneas, con una concomitante disminucin de la hemoglobina de ms de 4 gr/dl, antes de que la PvO2 disminuya por debajo del nivel previo a la administracin, con una FiO2 de 1. Estudios con perros sugieren que la administracin prehospitalaria de pequeas cantidades de emulsin perfluoroqumica pueden ser beneficiosas para restaurar las funciones metablicas de los tejidos y pueden lograr una mayor estabilidad del paciente a su llegada a Urgencias 86. Estudios clnicos de los efectos de una emulsin de perflubrn, AF 0104, sobre la tensin de O2 venoso mixto en pacientes quirrgicos anestesiados, registra cambios valorables en la tensin de oxgeno venoso mixto durante la hemodilucin normovolmica aguda intraoperatoria 87 . Otras aplicaciones incluyen la combinacin de Oxygent con agentes trombolticos en el IAM por sus efectos de incremento de la pO2 en el miocardio isqumico y asociado a la PTCA 88 , como se comprob con el fluosol.