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1. Um mdico j disse que voc tinha alguns dos problemas que se seguem?

(S/N)
( ) Doena cardaca coronariana ( ) Ataque cardaco
( ) Doena cardaca reumtica ( ) Derrame cerebral
( ) Doena cardaca congnita ( ) Epilepsia
( ) Batimentos cardacos irregulares ( ) Diabetes
( ) Problemas nas vlvulas cardacas ( ) Hipertenso
( ) Murmrios cardacos ( ) Cncer
( ) Angina
Por
favor,
explique:
________________________________________________________________________
2. Voc tem algum dos sintomas abaixo? (S/N)
( ) Dor nas costas
( ) Dor nas articulaes, tendes ou msculo
( ) Doena pulmonar (asma, enfisema, outra)
Por
favor,
explique:______________________________________________________________________
___
3. Liste os medicamentos que voc est tomando (nome e motivo)
_______________ __________________________________________________
_______________ __________________________________________________
_______________ __________________________________________________
4. Algum parente prximo (pai, me, irmo ou irm) teve ataque cardaco ou outro
problema relacionado
com o corao antes dos 50 anos? ( ) NO ( ) SIM
5. Algum mdico disse que voc tinha alguma restrio prtica de atividade fsica
(inclusive cirurgia)?
(
)
NO
(
)
SIM.
Por
favor,
explique:
___________________________________________________________
6. Voc est grvida? ( ) NO ( ) SIM.
7. Voc fuma? ( ) NO ( ) SIM. ____cigarros por dia ____charutos por dia ___cachimbos por
dia.
8. Voc ingere bebidas alcolicas? ___ no ___ sim
( ) 0-2 doses/semana ( ) 3-14 doses/semana ( ) mais de 14 doses/semana
Nota: uma dose igual a 28,3g de licor forte (clice de licor), 169,8g de vinho (taa de vinho), ou 339,6g de cerveja
(caneca de chope)

Nome:________________________________________________________________________
______________
Data
de
Nascimento:_____/_____/_____
Profisso:
_________________________________________________
Tel.:______________________________________Email:_______________________________
______________
Em
caso
de
emergncia,
avisar:
_________________________________________________________________
Convnio
mdico:______________________________________
Carteirinha
n:
__________________________
(
)
Atleta
Modalidade:____________________________________________________________________
____
( ) Aluno ( ) Funcionrio ( ) Professor ( ) Ex-Aluno ( ) Pais de alunos
Registro
n:__________________
Curso:________________________________________
Semestre:_________
9. Atualmente voc tem se exercitado pelo menos 2 vezes por semana, por pelo menos 20
minutos?
( ) NO ( ) SIM.
A. Se sim, por favor, especifique:
( ) corrida ( ) esporte de raquete
( ) caminhada vigorosa ( ) pilates
( ) bicicleta ( ) levantamento de peso
( ) aerbica ( ) natao
( ) outro (especifique) _______________________________
B. Total de minutos dispendidos em atividades aerbias por semana:

( ) 40-60 minutos/semana
( ) 61-80 minutos/semana
( ) 81-100 minutos/semana
( ) 100 ou mais minutos/semana
10. Voc mediu sua taxa de colesterol no ano passado?
( ) no
( ) sim acima de 200 (Nveis perigosos)
( ) sim abaixo de 200 (Nveis desejveis)
( ) sim no sabe o valor
11. Verifique a descrio que melhor representa a quantidade de estresse que voc tem
durante um dia
normal:
( ) sem estresse
( ) estresse leve ocasional
( ) estresse moderado freqente
( ) estresse elevado freqente
( ) estresse elevado constante
12. Quais so os seus objetivos ingressando em um grupo de promoo de sade?
( ) perder peso ( ) melhorar a aptido cardiovascular
( ) melhorar a flexibilidade ( ) melhorar a condio muscular
( ) reduzir as dores nas costas ( ) reduzir o estresse
( ) parar de fumar ( ) diminuir o colesterol
( ) melhorar a nutrio ( ) sentir-se melhor
( ) outro (especifique) _____________________________________________________
Declaro a preciso de todas as informaes acima fornecidas, comprometendo-me a avisar este
departamento em
caso de alguma alterao que possa comprometer a prtica das atividades fsicas
recomendadas.
SP ____/_____/2008 __________________________________________________________
ASSINATURA

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