ENTIDAD RECEPTORA

FORMULARIO UNICO

DECLARACIN JURAMENTADA DE BIENES Y RENTAS Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA PERSONA NATURAL

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN PBLICA

(LEY 190 DE 1995)

1. DECLARACION JURAMENTADA 1.1. DE BIENES Y RENTAS YO, AURA MILENA SERRANO POLO IDENTIFICADO CON: C.C. Pas
1 C.E. 2 3

T.I.

53.008.704 de Bogot
Telfonos

CON DOMICILIO PRINCIPAL EN: Bogot D.C

Colombia

Departamento

Cundinamarca

Municipio

Direccin Carrera 23 No 67-40 sur

718 5671 - 301 6007397

Y TENIENDO COMO PARIENTES DE PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD A:

NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD PARENTESCO

Matias Baol Serrano Daniela Florez Serrano Aura Maria Polo de Serrano Rodrigo Serrano Valderrama

1034.784.320 Bogot 1021.512.892 Bogot 26.492.390 Garzn 19.096.896 Bogot

Hijo Hija Madre Padre

DECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 122, INCISO 3, DE LA CONSTITUCIN POLITICA DE COLOMBIA Y EN LOS ARTICULOS 13 Y 14 DE LA LEY 190 DE 1995, PARA TOMAR POSESION PARA RETIRARME PARA ACTUALIZACION PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE ,QUE LOS UNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA, EN FORMA PERSONAL O POR INTERPUESTA PERSONA, SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACION:

a) Los ingresos y rentas que obtuve en el "ltimo" ao gravable fueron: CONCEPTO SALARIOS Y DEMS INGRESOS LABORALES CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS GASTOS DE REPRESENTACION ARRIENDOS HONORARIOS OTROS INGRESOS Y RENTAS VALOR 13,171,035 38,256 $ 13,209,291

TOTAL
b) Las cuentas corrientes y de ahorro que poseo en Colombia y en el exterior son:
ENTIDAD FINANCIERA DAVIVIENDA TIPO DE CUENTA Ahorros NUMERO DE LA CUENTA 0072-70800449 SEDE DE LA CUENTA Zona Industrial

SALDO DE LA CUENTA $ 9,488

c) Mis bienes patrimoniales son los siguientes:

TIPO DE BIEN IDENTIFICACION DEL BIEN VALOR

EMPLEADOR O CONTRATANTE

Direccin de consulta: Intranet/Publicaciones Gente IDU/Formatos/Direccin Apoyo Corporativo/ST Recursos Humanos

STDO-135

1.1 DE BIENES Y RENTAS (CONTINUACION) d) Las acreencias y obligaciones vigentes a la fecha son: ENTIDAD O PERSONA Fondo de empleados FONCOLOMBIA BCN MEDICAL S.A Prestamo CONCEPTO Credito de libre inversion $ $ VALOR 3,628,284 1,000,000

1.2. DE PARTICIPACION EN JUNTAS, CONSEJOS, CORPORACIONES, SOCIEDADES Y ASOCIACIONES a) En la actualidad participo como miembro de las siguientes juntas y consejos directivos: ENTIDAD O INSTITUCION CALIDAD DE MIEMBRO

b) A la fecha soy socio de las siguientes corporaciones, sociedades y/o asociaciones: CORPORACION, SOCIEDAD O ASOCIACION Ecopetrol CALIDAD DE SOCIO Capitalista

c)En la actualidad:

SI

1 NO

2 tengo sociedad conyugal o de hecho vigente, con:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONYUGE

DOCUMENTO DE IDENTIFICACION C.C.

1

C.E.

T.I.

2. ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA Las actividades econmicas de carcter privado, adicionales a las declaradas anteriormente, que he venido desarrollando de forma acasional o permanente son las siguientes: DETALLE DE LAS ACTIVIDADES FORMA DE PARTICIPACION

3. FIRMA

FIRMA DEL FUNCIONARIO O CONTRATISTA

CIUDAD Y FECHA
DAFP-OAP

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCION PUBLICA LINEA GRATUITA DE ATENCION AL CLIENTE No. 9800-17770

Direccin de consulta: Intranet/Publicaciones Gente IDU/Formatos/Direccin Apoyo Corporativo/ST Recursos Humanos

STDO-135