Nutricin parenteral en pediatra

Nutricin parenteral en pediatra GPC

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Definicin El soporte nutricional especializado es la administracin de nutrimentos de forma oral, enteral o parenteral con fines teraputicos. La nutricin parenteral NP es la tcnica que permite administrar macro y micronutrimentos por va intravenosa. La nutricin parenteral es una intervencin que no aparece clasificada dentro del CIE 10.

La nutricin parenteral debe ser indicada: En prematuros sometidos a ciruga durante las primeras 48 horas de vida. En neonatos de trmino y pretrmino incapaces de cubrir sus requerimientos por va oral-enteral dentro del las primeras 24 horas de vida. En pacientes peditricos incapaces de cubrir sus requerimientos por va oral-enteral dentro de los primeros cinco a siete das. En nios con riesgo de desnutricin o desnutridos, incapaces de cubrir sus requerimientos por va oralenteral dentro de los tres primeros das.

La ruta de acceso depender del tamao del paciente, el estado clnico y los sitios de acceso venoso disponibles Periodo de ayuno Osmolaridad mxima Concentracin mxima de solucin glucosada Concentracin mxima de protenas Aporte energtico NPT perifrica 3-7 das (NPT total) 900mosmol/L 2% del volumen total de NPT 0.6 0.8 Kcal/ml NPT central > 7 das (NPT total) <1800mosmol/L 4.5% del volumen total de NPT 1 1.2 Kcal/ml

10% del volumen total de NPT < 25% del volumen total de NPT

Estimacin de requerimientos hdricos* Prematuros > 1500 g 60 80 ml/Kg, con incrementos progresivos en das posteriores Prematuros < 1500g 80 90 ml/Kg, con incrementos progresivos en das posteriores Primeros 10 Kg 100ml Entre 10 y 20 Kg 1000ml los primeros 10 Kg ms 50 ml/Kg peso por arriba de los 10 Kg A partir de 20 Kg 1500 los primeros 20 Kg ms 20 ml/Kg peso por arriba de los 20 Kg Mayores de 30Kg 1500 2000 ml/ m2 Frmula de Holliday-Segar *Los requerimientos de agua se calcularan en funcin de la edad, tamao corporal, estado de hidratacin, factores ambientales y enfermedad subyacente. 2

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Estimacin del requerimiento energtico basal (REB)

Masculino: (0.167 x P) + (1517.4 x T) 617.6 Femenino: 16.25 (P) + (1023.2 x T) 413.5 Masculino: (19.6 x P) + (130.3 x T) + 414.9 Femenino: (16.97 x P) + (161.8 x T) + 371.2

Menores de tres aos de edad: Tres a 10 aos de edad: 10 a 18 aos de edad:

*Kcal/da

Masculino: (16.25 x P) + (137.2 x T) + 515.5 Femenino: (8.365 x P) + (465 x T) + 200 Ecuacin de Schofield Peso= Kg Talla= metros Necesidades energticas aproximadas segn la edad Edad (aos) Kcal/Kg peso por da Pretrmino 110 120 01 90 100 17 75 90 7 12 60 75 12 18 30 60 *El clculo de los requerimientos energticos debe individualizarse, de acuerdo a la edad, estado nutricional y enfermedad subyacente. Una vez calculado el REB se corrige por el factor de estrs que produce la enfermedad de base y el factor de actividad que es constante en pacientes hospitalizados. Para evitar sobrealimentacin se emplea un factor de estrs de 1.1 1.2 en nios con enfermedad de moderada intensidad y en situaciones graves de 1.5 1.6.

Requerimiento de aminocidos *R e c i n n a c i d o Ado l e s c e n t g / kg/ d * P r e t r m i n o L ac tan te y pr e e s c o l ar E scol ar a t r m i n o e Inicio 2 2 1 1 1 Aumentar 1 1 1 1 1 Lmite 3.5 3 1.5-2.5 1.5 2 1 1.5 *Para este grupo de edad, debern utilizarse soluciones de aminocidos enriquecidas con cistena, histidina y taurina. Requerimiento de lpidos* L ac tan te y R e c i n n ac i do E s c o l ar Ado l e s c e n te pr e e sc o l ar 1 1 1 1 3.5 3 2.5 2

g / kg/ d Inicio Lmite

*Se prefieren las emulsiones de lpidos al 20%, ya que mejoran el aclaramiento de los triglicridos y fosfolpidos

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Requerimientos de glucosa* m g / kg/ m i n P r e t r m i n o R e c i n n ac i do s < 1 0 Kg 1 0 -30 K g > 3 0 Kg Inicio 4-8 2-4 4-6 4-5 3-4 Aumentar 2 2 2 2 2 Lmite 10 15 10-14 10-12 4-6 4-6 *Recordar que la concentracin de glucosa y la osmolaridad de las soluciones deben de ajustarse a la va de administracin para evitar complicaciones. Relacin nitrgeno: energa no proteica* 1gN: 150 a 200 Kcal 1gN= 6.25g de protenas *Permite el metabolismo adecuado de cada sustrato Aporte energtico 1g aminocidos= 4 Kcal 1g lpidos= 10 Kcal (TCL) 1g glucosa monohidratada= 3.4 Kcal

Requerimiento de electrolitos y minerales Edades Lmite clnico

2-5 2-3 13 24 1-3 13 mEq/Kg/da mEq/Kg/da
mEq/Kg/da (40 50 mEq/m2sc)

Sodio Potasio Calcio Magnesio Fosfato Cloruro*

RNT y pretrmino >1 mes 1 ao >1 ao 12 aos RNT y pretrmino >1 mes 1 ao >1 ao 12 aos 0 6 meses 7 12 meses 1 13 aos 14 18 aos 0 6 meses 7 12 meses 1 13 aos 14 18 aos 0 6 meses 7 12 meses 1 13 aos 14 18 aos RNT y pretrmino >1 mes 1 ao >1 ao 12 aos

mEq/Kg/da mEq/Kg/da mEq/Kg/da (40 mEq/m2sc)

50 100 mg/Kg/da 20 25 mg/Kg/da 10 20 mg/Kg/da 79 mg/Kg/da 37 mg/Kg/da 36 mg/Kg/da 36 mg/Kg/da 2.5 4.5 mg/Kg/da 20 45 mg/Kg/da 10 30 mg/Kg/da 10 20 mg/Kg/da 5 10 mg/Kg/da 2-5 mEq/Kg/da 1-3 mEq/Kg/da 13 mEq/Kg/da (60-90meq/m2sc)

SC= superficie corporal *Al administrar Na y K en sales (NaCl y KCl), se cubre generalmente el requerimiento de cloro, sin embargo se recomienda estimar su aporte. NOTA En recin nacidos la administracin de sodio, cloro y potasio se inicia al tercer da de vida; en algunos casos (por ejemplo: gastrosquisis), se iniciar en el primer da de vida. En pacientes con fstulas u ostomas los requerimientos de electrolitos pueden ser mayores a los establecidos debido a las prdidas. 4

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Requerimiento de oligoelementos*
RCPT Elemento mcg/Kg/da Fe 100 Zn** Cu Se Cr Mn Mo I 400 20 2 0.2 1 0.25 1 RNT mcg/Kg/da 100 Resto de los grupos edades 1 mg/da

250 < 3 meses 50 (mx 5000 mcg/da) 100 > 3 meses 20 20 (mx 300 mcg/da) 2 2 (mx 30 mcg/da) 0.2 0.2 (mx 5 mcg/da) 1 1 (mx 50 mcg/da) 0.25 0.25 (mx 5 mcg/da) 1 1 (mx 50 mcg/da)

*Pueden ser cubiertos mediante la administracin de una solucin estandarizada de oligoelementos. El aporte recomendado es: Recin nacidos (0.6 ml/Kg/da) resto de los grupos de edad 0.2 ml/Kg/da. ** Los pacientes con fstulas enterocutneas, inmunodeficiencias, desnutridos o enteropatas pueden requerir aportes mayores.

Requerimiento de vitaminas*
Vitamina A (mcg) D (UI) E (mg) K (mcg) C (mg) B1 (mg) B2 (mg) B6 (mg) B12 (mcg) Niacina (mg) c. Pantotnico (mg) Biotina (mcg) c. Flico (mcg) Lactante (dosis/da) 150 300 40 - 160 2.8 3.5 10* 15 25 0.35 0.5 0.15 0.2 0.15 0.2 0.3 4 6.8 12 58 56 Resto de los grupo de edad (dosis/da) 150 400 2.8 3.5 7 80 1.2 1.4 1 1 17 5 20 140

*Pueden ser cubiertos mediante la administracin de una solucin estandarizada peditrica de vitaminas. El aporte recomendado es: prematuros < 1Kg 1.5ml/da, 1 3 Kg 3 ml/da, resto de los grupos de edad 5 ml/da. En adolescentes se utiliza la solucin estandarizada de vitaminas para adultos.

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VIGILANCIA: Indicadores antropomtricos, bioqumicos y de gabinete Parmetro Inicial Seguimiento Peso Diario Diario una vez/semana Longitud/Talla Una vez/semana Una vez/mes Balance hdrico diario Diario Electrolitos Una vez/semana Una vez/mes* Albmina Previo a la NP Cada dos semanas Biometra hemtica Previo a la NP Segn indicacin Glucosa Previo a la NP Semanal o una vez/mes* Dextrostix Cada ocho horas Una vez por da Triglicridos y colesterol Previo a la NP Semanal o una vez/mes* Pruebas de funcin heptica Previo a la NP Cada dos semanas* DIAGRAMA DE FLUJO 2 indicacin Amonio Segn ESTABILIZACIN Glucosuria y cetonas DE LA VA AREA, VENTILACIN Y CIRCULACIN Cada ocho horas Diario Densidad urinaria Segn indicacin Nitrgeno ureico Segn indicacin Densidad sea Segn indicacin Rehabilitacin fsica Diario * Requieren de vigilancia estrecha, de acuerdo a la condicin clnica del paciente.

Complicaciones a corto plazo Asociadas al catter Insercin Ruptura o desplazamiento accidental Oclusin Trombosis Infecciones Metablicas Dficit o exceso de nutrimentos Sndrome de realimentacin Interaccin frmaco-nutrimento

Complicaciones a largo plazo Asociadas al catter Ruptura o desplazamiento accidental Oclusin Trombosis Infecciones Metablicas Enfermedad metablica sea Alteraciones hepatobiliares Dficit o exceso de nutrimentos Interaccin frmaco-nutrimento Otras Problemas psicosociales

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No hay que olvidar: Corroborar la posicin del catter previo a la administracin de NP Mantener en todo momento tcnica asptica en el manejo de la va de acceso y las soluciones La suspensin de la NP debe ser gradual e, idealmente, una vez que se hayan cubierto aproximadamente 70% del requerimiento energtico por la va enteral La presente gua es una herramienta prctica. Sin embargo, el criterio clnico y las condiciones particulares de cada paciente determinaran la decisin Para lograr un impacto en la calidad de atencin y la optimizacin de recursos se debe contar con el apoyo de un equipo multidisciplinario de trabajo

Criterios para la decision sobre el tipo de soporte nutricional

Soporte nutricional

Evaluacin nutricional

No Funcin intestinal ntegra? Si

Estado nutricional adecuado No

Si Funcin gastrointestinal parcial

Si No

Si

Posibilidad de ingestin?

No

Medidas dietticas Suplementos

Nutricin Enteral

Nutricin mixta (NE + NP)

Nutricin Parenteral Total