I.

ANATOMA RADIOLGICA

Los huesos de la extremidad inferior se dividen en cuatro grupos principales: 1) el pie 2) la pierna 3) el fmur 4) la cadera PIE Los huesos del pie son muy similares a los huesos de la mano y la mueca. Los 26 huesos del pie se dividen en tres grupos: Falanges (dedos de los pies o dgitos)14 Metatarsianos (empeine)..5 Tarsiano.7 Total.26 FALANGES-DEDOS DE LOS PIES (DGITOS) Los huesos ms distales del pie son las falanges, que conforman los dedos. Los dedos de cada pie se designan de primero a quinto, comenzando por el lado medial del pie (dedo gordo). Al igual que el pulgar, el dedo gordo o primer dedo del pie posee solo dos falanges: la falange proximal y la falange digital. Los otros dedos del pie tienen, adems, una falange media. Como el primer dedo posee dos falanges y los dedos restantes tienen tres, hay 14 falanges en cada pie. Las semejanzas entre el pie y la mano son evidentes, porque cada mano tambin tiene 14 falanges. Sin embargo, hay dos diferencias notables; la falanges de los pies son ms pequeas y sus movimientos son ms limitados. Cuando se describe un hueso o una articulacin del pie, tambin se debe identificar el dedo y el pie. Por ejemplo, la referencia a la segunda falange del primer dedo del pie derecho elimina toda duda acerca del hueso mencionado. Las falanges medias de los dedos, segundo a quinto son muy pequeas y pueden ser difciles de identificar como huesos independientes en las radiografas. METATARSIANOS Los cinco huesos del empeine son los metatarsianos. Tambin se designan de primero a quinto contando de adentro hacia afuera. Cada metatarsiano consta de tres partes. La porcin distal de cada metatarsiano es la cabeza. La porcin central ms larga y delgada es el cuerpo. La porcin proximal ms expandida de cada metatarsiano es la base. La base del quinto metatarsiano se expande lateralmente para formar una tuberosidad prominente que permite la insercin de un tendn. La porcin proximal del quinto metatarsiano, incluida su tuberosidad, puede observarse claramente en las radiografas y es un sitio habitual de traumatismo en el pie; por lo tanto, esta regin debe ser bien visible en la radiografa. ARTICULACIONES DE LAS FALANGES (DEDOS) Y LOS METATARSIANOS A) Articulaciones De Los Dedos: Es importante identificar las articulaciones de los dedos del pie, porque las fracturas pueden comprometer las superficies articulares. Cada articulacin del pie recibe un nombre derivado de los dos huesos que la componen. Entre primera y la segunda falanges del dedo gordo se forma la Articulacin Interfalngica. Como los dedos de segundo al quinto estn compuestos por tres falanges cada uno, tambin tienen dos articulaciones. Entre la segunda y la tercera falanges se forma la articulacin Interfalangica Distal. La articulacin que une a la primera y la segunda falanges se denomina Interfalangica proximal. B) Articulaciones De Los Metatarsianos: Cada articulacin en la cabeza de los metatarsianos se denomina metatarsofalngica y cada articulacin en la base de los metatarsianos se llama

tarsometatarsiana. La base del tercer metatarsiano es importante porque es el punto de centrado del Rayo Central para las proyecciones AP y oblicua del pie. Al indicar articulaciones del pie, es importante aclarar, primero, el nombre de la articulacin y luego especificar qu dedo o metatarsiano y qu pie. Por ejemplo, una lesin o fractura puede describirse como cercana a la articulacin Interfalangia Distal del quinto dedo del pie izquierdo. HUESOS SESAMOIDEOS A menudo, se detectan varios huesos pequeos y separados, llamados sesamoideos, en las manos y los pies. Estos huesos extra, que estn incorporados en ciertos tendones, suelen aparecer cerca de varias articulaciones. En los miembros superiores, los huesos sesamoideos son muy pequeos y por lo general, se localizan en la superficie palmar cerca de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF). En los miembros inferiores, los huesos sesamoideos suelen ser ms grandes y se aprecian mejor en las radiografas. El hueso sesamoideo ms grande en el cuerpo es la rtula. Adems, los huesos sesamoideo se localizan en la superficie posterior o plantar en la cabeza del primer metatarsiano, cerca de la primera articulacin MTF. Tambin se los puede hallar cerca de otras articulaciones del pie. Estos huesos revisten importancia radiogrfica, porque pueden fracturarse. Debido a su localizacin plantar, pueden causar bastante dolor o malestar al apoyar el pie afectado.

TARSIANOS Los siete huesos grandes de la parte proximal del pie se denominan tarsianos. Los huesos del tarso son los siguientes: Calcneo Astrgalo (talo) Cuboides Navicular (escafoides del tarso) Cuneiformes (primero, segundo y tercero) En el caso de los huesos tarsianos, las semejanzas con el miembro superior son menos evidentes, ya que el tarso posee siete huesos y el carpo ocho. Adems, los tarsianos son ms grandes y menos mviles que los carpianos ms mviles de la mano y la mueca pues representan una base para el cuerpo en posicin erecta. Los siete huesos del tarso, a veces, se designan como los huesos del tobillo, aunque solo uno de ellos (el astrgalo) participa directamente en la articulacin del tobillo. CALCNEO El calcneo es el hueso ms grande y ms resistente del pie. La parte posterior, a menudo, se denomina hueso del taln. La porcin ms posterior e inferior del calcneo presenta una apfisis, llamada tuberosidad. Ciertos tendones de gran tamao se insertan en esta apfisis estriada, que en su regin ms ancha, posee dos eminencias pequeas y redondeadas. La eminencia ms grande es la lateral. La apfisis medial es ms pequea y menos pronunciada.

Otro surco seo de tamao y configuracin variables que puede apreciarse lateralmente en la proyeccin axial es la trclea peronea. Tambin se denomina apfisis troclear. En la parte proximal medial, hay una apfisis sea ms pronunciada y grande, llamada sustenta-culum tali, que literalmente significa un apoyo para el astrgalo. Articulaciones: El calcneo se articula con dos huesos: el cuboides por adelante y el astrgalo por arriba. La articulacin superior con el astrgalo forma la importante articulacin subastragalina (astragalocalcnea). Esta articulacin consta de tres carillas articulares especficas y, a travs de ella, se transmite el peso del cuerpo hacia el suelo en posicin erecta. Son la carilla articular posterior ms grande y las carillas anterior y media ms pequeas. La depresin profunda entre las carillas articulares posterior y media se denomina canal del calcneo. Este canal, junto con un surco o depresin similar del astrgalo, forma un conducto para el pasaje de ciertos ligamentos. Esta abertura en la parte media de la articulacin subastragalina es el seno del tarso.

ASTRGALO (TALO) Es el segundo hueso ms grande del tarso y se localiza entre el extremo inferior de la pierna y el calcneo. En consecuencia, el peso corporal es transmitido por este hueso a travs de las importantes articulaciones maleolar y astragalocalcnea. Articulaciones: El astrgalo se articula con cuatro huesos: la tibia y el peron (fbula) por arriba, el calcneo por abajo y el hueso navicular (escafoides) por adelante. HUESO NAVICULAR Es un hueso aplanado y ovalado, en la parte medial del pie entre el astrgalo y los tres cuneiformes. Articulaciones. El hueso navicular se articula con cuatro huesos: con el astrgalo por atrs y con los tres cuneiformes por delante. CUNEIFORMES Los tres huesos cuneiformes (en forma de cua) estn en las partes medial y media del pie entre los tres primeros metatarsianos en el plano distal y el hueso navicular en el plano proximal. El cuneiforme ms grande es el medial (o primero) y se articula con el primer metatarsiano. El cuneiforme intermedio (segundo) es el ms pequeo y se articula con el segundo metatarsiano. El cuneiforme lateral (tercero) se articula con el tercer metatarsiano en la regin distal y el cuboides en la parte lateral. Los tres cuneiformes se articulan con el hueso navicular en la parte proximal. Articulaciones. El cuneiforme medial se articula con cuatro huesos: el navicular en la parte proximal, el primero y el segundo metatarsiano en la parte distal y el intermedio en la parte lateral. El cuneiforme

intermedio tambin se articula con cuatro hueso el navicular en la parte proximal, el segundo intermedio en la parte distal, y el primer y el tercer cuneiformes a ambos lados. El cuneiforme lateral se articula con seis huesos: el navicular la parte proximal; el segundo, el tercero y el cuarto metatarsiano; en la parte distal, el cuneiforme intermedio en la parte medial I cuboides en la parte lateral. CUBOIDES EI cuboides se localiza en la parte lateral del pie, distal al calcneo proximal al cuarto y quinto metatarsianos. Articulaciones. El cuboides se articula con cuatro huesos: el calcneo en la parte proximal, el cuneiforme lateral en la parte media, y el cuarto y quinto metatarsianos en la parte distal. (En raros casos, tambin, se articula con un quinto hueso: el navicular.) II. PROYECCIONES RADIOLGICAS

PROYECCIONES RADIOGRFICAS DEL PIE PLANOS ANATMICOS

PROYECCIONES BSICAS Y ESPECIALES DEL PIE:

PROYECCIONES RADIOGRAFICAS

DE LOS DEDOS DEL PIE

PIE

CALCANEO

Basicas: - AP - Oblicua - Lateral Especiales: - sesamoideo

Basicas: - AP - Oblicua - Lateral Especiales - AP y lateral con soporte Basicas : - Plantodorsal (axial) - Lateral

PROYECCIN AP DE LOS DEDOS DEL PIE: PATOLOGA DEMOSTRADA: o Fracturas y luxaciones de las falanges de los dedos. Tambin puede revelar algunos procesos patolgicos, como artrosis y artritis gotosa (gota), sobre todo, en el dedo gordo del pie. POSICIN DEL PACIENTE:

Obtener la radiografa en posicin supina o sentada sobre la mesa; la rodilla debe estar flexionada con la superficie plantar del pie apoyado sobre el chasis. POSICIN DE LA REGIN POR EXPLORAR o Centrar y alinear el eje longitudinal de los dedos con el RC y el eje longitudinal de la parte del Rl por exponer. o Asegurarse de que las articulaciones MTF de los dedos por explorar estn centradas con el RC. RAYO CENTRAL o De 10 a 15 hacia el calcneo (RC perpendicular a las falanges). o Si se coloca una cua a 15 debajo del pie para alinear en paralelo la regin y la pelcula, el RC es perpendicular al Rl; o Centrar el RC con la articulacin MTF por explorar. o DFR mnima a 100 cm. PROTECCIN: Colocar un protector sobre la regin pelviana para proteger las gnadas. COLIMACIN: Colimar en los cuatro lados del rea a explorar. Los bordes laterales deben incluir, como mnimo, una parte de un dedo a cada lado.

Segundo dedo (RC de 10 a 15)

Proyeccin AP del primer dedo, con cua (RC perpendicular).

Proyeccin AP del segundo dedo.

Proyeccin AP del segundo dedo.

PROYECCIN AP OBLICUA - ROTACIN MEDIAL O LATERAL DE DEDOS DE LOS PIES PATOLOGA DEMOSTRADA: o Fracturas y luxaciones de las falanges de los dedos. Tambin puede revelar algunos procesos patolgicos, como osteoartritis y artritis gotosa (gota), sobre todo, en el dedo gordo del pie. POSICIN DEL PACIENTE: o Obtener la radiografa en posicin supina o sentada sobre la mesa; la rodilla debe estar flexionada con la superficie plantar del pie apoyado sobre el chasis. POSICIN DE LA REGIN POR EXPLORAR: o Centrar y alinear el eje longitudinal de los dedos con el RC y el eje longitudinal de la parte del Rl por exponer.

Asegurarse de que las articulaciones MTF de los dedos por explorar estn centradas con el RC. o Rotar la pierna y el pie de 30 a 45 en direccin medial para el primer, segundo y tercer dedos y, en direccin lateral, para el cuarto y el quinto dedos. (Vase proyeccin oblicua del pie para la angulacin de la posicin oblicua.) Utilizar un soporte radiolcido con una inclinacin de 45 debajo de la parte elevada del pie para prevenir el movimiento. RAYO CENTRAL: o Perpendicular al Rl, digirido hacia las articulaciones MTF por explorar. o DFR mnima 100 cm. PROTECCIN: Colocar un protector de plomo sobre la regin pelviana para proteger las gnadas. COLIMACIN: Colimar en los cuatro lados para incluir las falanges y, como mnimo, la mitad distal de los metatarsianos. Los bordes laterales deben incluir, al menos, una parte de un dedo a cada lado.

PROYECCIONES LATERAL - MEDIOLATERAL O LATEROMEDIAL DE DEDOS DE LOS PIES PATOLOGA DEMOSTRADA o Fracturas y luxaciones de las falanges de los dedos. Tambin puede revelar algunos procesos patolgicos, como osteoartritis y artritis gotosa (gota), sobre todo, en el dedo gordo del pie. POSICIN DEL PACIENTE Y DE LA REGIN POR EXPLORAR o Rotar la pierna y el pie afectados en direccin medial (lateromedial) para el primer, segundo y tercer dedos y en direccin lateral (mediolateral), para el cuarto y el quinto dedos. o Colocar el chasis en la parte central y alinear el eje longitudinal de los dedos con el RC y el eje longitudinal de la parte del Rl por exponer.

Asegurarse de que las articulaciones IF o IFP por explorar estn centradas con el RC. Utilizar tela adhesiva, gasa o lengetas para flexionar y separar los dedos sanos, y evitar la superposicin. RAYO CENTRAL o Perpendicular al Rl. o Dirigir a la articulacin IF para el dedo gordo y a las articulaciones IFP para los dedos restantes. o DFR mnima 100 cm. PROTECCIN. Colocar un protector de plomo sobre la regin pelviana para proteger las gnadas. COLIMACIN. Colimar exactamente en los cuatro lados del dedo afectado.

o o

PROYECCIN TANGENCIAL DE DEDOS DE LOS PIES SESAMOIDEOS PATOLOGA DEMOSTRADA o Esta proyeccin genera una imagen de perfil de los huesos sesamoideos en la primera articulacin MTF para evaluar el grado de lesin. Nota: tambin puede obtenerse una proyeccin lateral del primer dedo en dorsiflexin para observar estos huesos sesamoideos. POSICIN DEL PACIENTE o Obtener la radiografa en pronacin; colocar una almohada debajo de la cabeza o una toalla enrollada debajo de la parte distal de la pierna para mayor comodidad del paciente. POSICIN DE LA REGIN POR EXPLORAR o Flexionar dorsalmente el pie, para que la superficie plantar forme un ngulo de 15 a 20 con la vertical. o Flexionar dorsalmente el primer dedo y apoyarlo sobre el chasis para mantener la posicin.

o Asegurarse de que el eje longitudinal del pie no est rotado; colocar bolsas de arena u otro tipo de soporte a ambos lados del pie para evitar los movimientos. o Nota: esta posidn es incmoda y, a menudo, dolorosa; no mantener al paciente en esta posicin ms de lo necesario. RAYO CENTRAL o Perpendicular al Rl, dirigido tangencialmente hacia la parte posterior de la primera articulacin MTF (segn el grado de dorsiflexin del pie, una posicin tangencial verdadera puede requerir una ligera angulacin del RC). o DFR mnima 100 cm. PROTECCIN. Colocar un protector de plomo sobre la regin pelviana para proteger las gnadas. COLIMACIN. Colimar exactamente con el rea de inters. Incluir, al menos, el primer, segundo y tercer metatarsianos distales para detectar posibles sesamoideos, pero con el RC en la primera articulacin MTF. PROYECCIN ALTERNATIVA: si el paciente no puede tolerar la posicin prona descrita antes, la radiografa puede obtenerse como una proyeccin invertida con el paciente en posicin supina, utilizando una anta de gasa larga para que el paciente sostenga los como se observa en la figura 6-53. El RC nuevamente est dirigido tangencialmente a la cara posterior de la primera articulacin MTF. Utilizar un soporte para evitar movimientos. Sin embargo, no es una proyeccin aconsejable, debido al aumento de la DOR, y la magnificacin y la prdida de definicin resultantes; solo est indicada, si el paciente no tolera la posicin prona.

PROYECCIN AP DEL PIE PATOLOGA DEMOSTRADA o Localizador y magnitud de las fracturas, y orientacin de los fragmentos, alteraciones de los espacios articulares, derrames de los tejidos blandos y ubicacin de cuerpos extraos opacos. POSICIN DEL PACIENTE. o Obtener la radiografa en posicin supina; colocar almohada debajo de la cabeza; flexionar la rodilla y colocar la superficie plantar (planta) del pie afectado, sobre el chasis (Rl).

POSICIN DE LA REGIN POR EXPLORAR o Extender el pie (flexin plantar), pero mantener la superficie plantar apoyada firmemente en toda su extensin sobre el chasis (Rl). o Centrar y alinear el eje longitudinal del pie con el RC y el eje longitudinal de la parte del Rl por exponer. (Si es necesario, utilizar bolsas de arena para impedir que el chasis se deslice en la mesa radiogrfica.) o Si se necesita inmovilizacin, flexionar tambin la rodilla contra-lateral y apoyarla sobre la rodilla de la pierna afectada. RAYO CENTRAL o A 10 en direccin posterior (hacia el taln), perpendicular los metatarsianos (vase nota ms adelante). o Dirigir el RC a la base del tercer metatarsiano. o DFR mnima 100 cm. PROTECCIN. o Colocar un protector de plomo sobre la regin pelviana para proteger las gnadas. COLIMACIN o Colimar hasta los bordes extemos del pie en los cuatro lados. Nota: un arco elevado requiere un ngulo ms cercano a 15o y un arco bajo uno ms cercano a 5o para que el RC sea perpendicular a los metatarsianos. En el caso de un cuerpo extrao, el RC debe ser perpendicular al Rl sin ningn ngulo.

PROYECCIN AP OBLICUA - ROTACIN MEDIAL DEL PIE PATOLOGA DEMOSTRADA o Localizacin y magnitud de las fracturas y orientacin de los fragmentos, alteraciones de los espacios articulares, derrames de los tejidos blandos y ubicacin de cuerpos extraos opacos. o Nota: se puede solicitar una proyeccin lateral en rotacin opcional para tener otra imagen de los tarsianos mediales y la base del primer metatrsiano. POSICIN DEL PACIENTE. o Obtener la radiografa en posicin supina o sentada; flexionar la rodilla con la superficie plantar del pie apoyada sobre la mesa; rotar ligeramente el cuerpo en direccin contraria al lado por explorar. POSICIN DE LA REGIN POR EXPLORAR o Centrar y alinear el eje longitudinal del pie con el RC y el eje longitudinal de la parte del Rl por exponer. o Rotar el pie en direccin medial para ubicar la superficie plantar de 30 a 40 con el pao del Rl (vase Nota ms adelante). El plano general del dorso del pie debe estar paralelo al Rl y perpendicular al RC o Utilizar un soporte radiolcido de 45 para prevenir movimientos. Si es necesario, utilizarse bolsas de arena para impedir que el chasis se deslice en la mesa radiogrfica. RAYO CENTRAL o Perpendicular al Rl, dirigido a la base del tercer metatrsiano. o DFR mnima 100 cm.

o COLIMACIN. PROTECCIN: Colocar un protector de plomo sobre la regin pelviana para proteger las gnadas. COLIMAR: hasta los bordes externos cutneos en los cuatro lados. Nota: algunas referencias sugieren solo un ngulo de 30 oblicuo. En este texto, recomendamos ms oblicuidad (de 40 a 45), para el pie con un arco transversal promedio. Oblicua lateral opcional: o Rotar el pie en direccin lateral 30 (menos oblicuidad necesaria, debido al arco natural del pie). Una oblicua lateral mostrar mejor el espacio entre el primer y segundo metatarsianos, y entre el primer y segundo cuneiformes. El hueso navicular tambin se observar bien en esta proyeccin.

PROYECCIONES LATERAL - MEDIOLATERAL O LATEROMEDIAL DEL PIE PATOLOGA DEMOSTRADA o Localizacin y magnitud del desplazamiento anterior o posterior de los fragmentos de la fractrura, alteraciones articulares, derrames de los tejidos blandos y ubicacin de cuerpos extraos opacos. POSICIN DEL PACIENTE. o Obtener la radiografa en decbito lateral; colocar una almohada debajo de la cabeza. POSICIN DE LA REGIN POR EXPLORAR M (PROYECCIN MEDIOLATERAL) o Flexionar la rodilla del miembro afectado unos 45; colocar la pierna contralateral detrs del miembro afectado para evitar la sobrerrotacin de la pierna afectada. o Si es posible, flexionar dorsalmente el pie, para ayudar a posicio-nar para una proyeccin lateral verdadera del pie y el tobillo. o Colocar un soporte debajo de la pierna y la rodilla, para que la superficie plantar est perpendicular al Rl. No sobrerrotar el pie. o Alinear el eje longitudinal del pie con el eje longitudinal del Rl (salvo que se requiera una orientacin diagonal para abarcar todo el pie). o Centrar la regin media de la base de los metatarsianos con el RC RAYO CENTRAL o Perpendicular al Rl, dirigido al segundo cuneiforme (en la base del tercer metatarsiano).

o DFR mnima 100 cm. COLIMACIN. o Colimar hasta los bordes externos cutneos del pie, para incluir de 2 a 3 cm proximales a la articulacin de tobillo. o Proyeccin lateromedial alternativa: puede obtenerse una proyeccin lateromedial como lateral alternativa. Esta posicin puede ser ms incmoda o dolorosa para el paciente, pero puede ser ms fcil para lograr una posicin lateral verdadera.

PROYECCIONES AP Y LATERAL CON SOPORTE DEL PESO CORPORAL DEL PIE PATOLOGA DEMOSTRADA o Estas proyecciones son tiles para mostrar los huesos del pie, a fin de observar el estado de los arcos longitudinales cuando soportan todo el peso corporal. o Nota: en general, se obtiene proyecciones laterales de ambos pies con fines comparativos. POSICIN DEL PACIENTE o Nota: algunas proyecciones bsicas AP incluyen partes separadas de cada pie obtenidas con el RC centrado en cada pie. o AP: Obtener la radiografa de pie y todo el peso corporal distribuido uniformemente en ambos pies. Los pies deben estar rectos y paralelos entre s. RC 15 en direccin posterior hacia la parte media entre am bos pies en la base de los metatarsianos.

Lateral: o Paciente en posicin vertical erecta, con distribucin uniforme del peso corporal. o Colocar al paciente de pie sobre bloques de madera ubicados en un banquito o el soporte del pie acoplado a la mesa. Tambin puede utilizarse una caja de madera especial con una ranura para el chasis. (Es importante que la altura sea suficiente para que el tubo pueda colocarse en posicin horizontal.) Proporcionar algn apoyo para que el paciente se mantenga firme. Sostener el chasis entre los pies, con el eje longitudinal del pie en la misma orientacin que el eje longitudinal del Rl. Reemplazar el chasis y rotar al paciente para obtener una proyeccin lateral del otro pie con fines comparativos. Dirigir el RC en un plano horizontal a la base del tercer me-tatarsiano. o DFR mnima 100 cm. COLIMACIN. o Colimar hasta los mrgenes de los pies (pie).

PROYECCIONES PLANTODORSAL (AXIAL) DE EXTREMIDAD INFERIOR CALCNEO PATOLOGA DEMOSTRADA o Enfermedades o fracturas con desplazamientos medial o lateral. POSICIN DEL PACIENTE. o Obtener la radiografa en posicin supina o sentada sobre la mesa con las piernas en extensin completa. POSICIN DE LA REGIN POR EXPLORAR o Centrar y alinear la articulacin del tobillo con el RC y la parte del Rl por exponer. o Flexionar dorsalmente el pie para que la superficie plantar est casi perpendicular al Rl. o Pasar una cinta de gasa por debajo del pie y solicitar al paciente que ejerza una traccin suave, pero firme, y mantenga la superficie plantar tan perpendicular al Rl como sea posible. (No mantener al paciente en esta posicin ms de lo necesario, ya que puede ser muy incmoda.) RAYO CENTRAL

Dirigido a la base del tercer metatarsiano para salir en un nivel inmediatamente distal al malolo lateral. o 40 en direccin ceflica al eje longitudinal del pie (que estara tambin a 40 con la vertical, si el el eje longitudinal del pie est perpendicular al Rl). (Vase nota ms adelante.) o DFR mnima 100 cm. COLIMACIN. o Colimar exactamente hasta el rea del calcneo. o Nota: la angulacin del RC debe ser aumentada, si el eje longitudinal de la superficie plantar del pie no est perpendicular al Rl.

PROYECCIN LATERAL-MEDIOLATERAL DE EXTREMIDAD-CALCNEO PATOLOGA DEMOSTRADA o Lesiones seas que comprometen el calcneo, el astrgalo y la articulacin astragalocalcnea, y la magnitud y la alineacin de las fracturas. POSICIN DEL PACIENTE. o Obtener la radiografa en decbito lateral con el lado afectado hacia abajo. Colocar una almohada debajo de la cabeza del paciente. Flexionar unos 45 la rodilla del miembro afectado; colocar la pierna contralateral detrs del miembro afectado. POSICIN DE LA REGIN POR EXPLORAR o Centrar el calcneo con el RC y la porcin no bloqueada del Rl con el eje longitudinal del pie paralelo al plano del Rl. o Colocar un soporte debajo de la rodilla y la pierna para que la superficie plantar est perpendicular al Rl. o Colocar el tobillo y el pie en una posicin lateral verdadera, que ubica al malolo lateral 1 cm por detrs del malolo medial. o Flexionar dorsalmente el pie para que la superficie plantar forme un ngulo recto con la pierna. RAYO CENTRAL o Perpendicular al Rl, dirigido a un punto a 2,5 cm por debajo del malolo medial.

o DFR mnima 100 cm. COLIMACIN. Colimar hasta los bordes cutneos externos para in-duir la articulacin del tobillo en la parte proximal y todo el calcneo.

III.

FRACTURAS Y LUXACIONES A. FRACTURAS DEL ASTRAGALO Es el segundo hueso del pie que se fractura con mayor frecuencia. Al ser un hueso que trasmite carga y participa activamente en los movimientos del pie, se lesiona tanto por fuerzas de compresin durante la cada como al forzar los distintos movimientos del pie. Por su localizacin distinguimos: Fracturas de la cabeza (5-10%) Fracturas del cuello (50%) Fracturas del cuerpo (15-20%) Fracturas apofisarias FRACTURA DEL CUELLO DEL ASTRAGALO. Son las ms frecuentes por ser esta localizacin donde el hueso tiene ms permetro y la cortical es ms fina. Se producen por un mecanismo de dorsiflexin descrito por Anderson como propio de los accidentes de los primitivos aviones, denominndola fractura del aviador. Este mismo mecanismo se produce en los actuales vehculos motorizados, o durante una cada por escalera. La dorsiflexin forzada provoca que el dorso del cuello del astrgalo contacte con el reborde anterior de la tibia, a la vez que se tensan los ligamentos, producindose importantes fuerzas de inflexin, que provocan una fractura generalmente simple y de trazo transverso. Dependiendo de la intensidad del traumatismo se produce mayor o menor desplazamiento pudiendo diferenciarse los siguientes grados de fractura: o Fractura grado I.- No desplazada. Se complica con necrosis del cuerpo solo en un 10% de casos. o Fractura grado II.- Fractura del cuello desplazada con subluxacin del cuerpo. El ndice de necrosis del cuerpo llega hasta el 40%. o Fractura grado III.- Fractura desplazada con luxacin del astrgalo. El ndice de necrosis del cuerpo alcanza el 70%.

 FRACTURAS DEL CUERPO DEL ASTRAGALO Se producen tambin por un mecanismo de dorsiflexin pero con fuerzas de compresin sobreaadidas de gran violencia, durante una cada desde altura. Muy rara vez se trata de un trazo simple, la mayora de los casos es un estallido del cuerpo del astrgalo que a veces tambin afecta al calcneo. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL ASTRAGALO Son fracturas poco frecuentes por la rareza de su mecanismo de produccin, ya que las desencadena una cada sobre en antepi por el impacto de la cabeza sobre el escafoides. Suele ser una fractura sin desplazamiento o impactada, rara vez es un fragmento desplazado. FRACTURAS DE LOS TUBERCULOS POSTERIORES DEL ASTRGALO (Fractura de Shepherd). Puede afectar a los dos tubrculos, aunque lo mas frecuente es la fractura de tubrculo lateral. Debe diferenciarse del astrgalo supernumerario (os trigonum) que se observa en el 4% de los astrgalos. La morfologa del tubrculo influye en la produccin de la fractura, apareciendo en tubrculos muy prominentes. La fractura puede ser por mecanismos reiterados de flexin plantar, o por un traumatismo que fuerce dicho movimiento. En ambos casos el tubrculo golpea sobre el reborde posterior de la tibia. El paciente refiere un dolor en el retropi en forma de talalgia en la vecindad del tendn de Aquiles. El dolor es retromaleolar externo, inmediantemente por encima del calcneo. LUXACIONES DEL ASTRAGALO Lesiones poco frecuentes que se producen por una inversin del pie muy violenta con flexin plantar mxima. Si se rompe el ligamento peroneocalcneo y resiste el peroneo astragalino, el astrgalo queda retenido en la polea astragalina y el resto del pie se luxa, dando la luxacin peritalar.

B.

FRACTURA DEL CALCANEO El calcneo es el hueso del pie que se fractura con ms frecuencia. Est formado por una estructura esponjosa recubierta de una fina cortical, lesionndose por fuerzas de compresin. Por su situacin y por tratarse de un hueso de apoyo, da secuelas frecuentes. Por el distinto pronstico se distinguen dos grandes grupos: o Fracturas extraarticulares que plantean pocos problemas para el tratamiento y no suelen dejar secuelas. Las ms frecuentes son: Del sustentculo tali Fractura frontal o parcial de la tuberosidad posterior Fractura del tubrculo medial Fractura de la apfisis anterior Fractura del cuerpo del calcneo. Fracturas intraarticulares o subtalmicas: rompen la relacin calcneoastrgalo, Las fracturas que afectan a la superficie articular o a la zona subtalmica con hundimiento, del tlamo son las ms frecuentes, aproximadamente el 75% de los casos. Son las mas graves porque alteran la articulacin principal astragalocalcnea, con frecuentes secuelas dolorosas y rigidez subastragalina. El trazo suele ser complejo, con una componente vertical y oblicuo que se sita sobre el tlamo, por delante o por detrs, y un componente de hundimiento por compresin que afecta a la periferia del tlamo. Estos trazos suelen completarse con otros que se extienden a la cortical producindose fracturas muy complejas, a veces verdaderos estallidos. El que se produzca una fractura u otra depende de la intensidad del traumatismo y de la posicin del pie en el momento de la cada. Valoracin radiogrfica. Tres son las proyecciones radiogrficas de inters para el estudio de la fractura de calcneo. o La proyeccin lateral, en la que se debe medir el ngulo de Bhler formado por la lnea tangente que va de la zona ms prominente de la carilla articular posterior hasta la zona ms alta de la apfisis anterior y la lnea tangente que va desde la zona ms prominente de la carilla articular posterior a la zona ms alta de la tuberosidad posterior. Este ngulo debe medir unos 35 y debe recuperarse en tratamiento de estas fracturas o Proyeccin axial con el pie en mxima flexin dorsal. o Dorsoplantar para la valoracin de la tuberosidad mayor del calcneo. o La TAC es frecuentemente necesaria para valorar las fracturas complejas y el tratamiento quirrgico. o

 FRACTURAS DEL PRIMER METATARSIANO Las fracturas del primer metatarsiano son las segundas en frecuencia, siguiendo a las del tercer metatarsiano La etiologa ms frecuente fueron los accidentes de trfico (66,5%), seguido de accidentes laborales (16,6%), accidentes casuales (8,4%) y por otros motivos (8,4%). Los tipos de fractura se clasifican en: o Difisis o Cuello o Lesiones multiniveles

A) Fractura cerrada diafisaria del primer metatarsiano.C) Control radiolgico a los 6 meses de evolucin. Fractura del sesamoideo Un hueso sesamoideo es un tipo de hueso que se encuentra dentro de un tendn. Las fracturas de hueso sesamoideo se refieren comnmente a los huesos localizados debajo del dedo gordo del pie. Estos pequeos huesos permiten el movimiento suave de los pies. stas son las fracturas menos comunes de la parte delantera del pie. Las fracturas del hueso sesamoideo pueden ser causadas por: Lesiones, particularmente: o Caerse de una altura y aterrizar de manera pesada sobre los pies o Lesin por aplastamiento Esfuerzo repetitivo en el hueso Hiperextensin del dedo del pie y parte delantera del pie