Hospital de Dia en Psiquiatria

MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L
UNIVERSIDAD DE SANTIAGO
HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA

Ps. Claudio Naranjo Vila
Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Mdicas Unidad de Psiquiatra
Monografas de Gestin en Psiquiatra y Salud Mental
Hospital de Da en Psiquiatra. E vo l u c i n d e l a E x p e r i e n c i a M u n d i a l y Estado de la Situacin en Chile

PS. Claudio Naranjo Vila Diciembre de 2001
Director Programa de Gestin en Salud Mental y Psiquiatra:
Dr. Rafael Seplveda

rafaelsepulveda@terra.com

Contenido
Introduccin A. La experiencia mundial 1. Antecedentes histricos Experiencia en la Unin Sovitica Experiencia en Norteamrica Experiencia en Inglaterra 2. Causas y factores para el surgimiento de los hospitales de da a) Factores socioeconmicos b) Factores tcnicos 3. Desarrollo posterior de los hospitales de da B. Estado de la situacin en Chile 1. Antecedentes generales a) Definiciones b) Objetivos c) Funciones d) Equipo de salud 2. Anlisis del estado de la situacin en chile a) En cuanto a la definiciones b) En cuanto a los objetivos c) En cuanto a las funciones d) En cuanto a los equipos de salud e) En cuanto al desarrollo de las redes territoriales de salud mental f) En cuanto a la situacin de los pacientes g) En cuanto a las familias C. Conclusiones D. Bibliografa

HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA. EVALUACION DE LA EXPERIENCIA MUNDIAL Y ESTADO DE LA SITUACION EN CHILE.
RESUMEN
PS. CLAUDIO NARANJO VILA*
Esta monografa trata sobre el desarrollo que han alcanzado los Hospitales de Da en Psiquiatra y Salud Mental, desde la primera experiencia mundial y otras de importancia, hasta su insercin en la realidad chilena. En cuanto al estado de la situacin en que se encuentran en Chile, se realiza un anlisis desde diversos aspectos, planteando posteriormente algunas sugerencias para lograr su consolidacin definitiva, como una alternativa efectiva a la hospitalizacin completa de pacientes psiquitricos.
RESUME
This monography is about the development that Day Hospitals have reached in the field of Psychiatry and Mental Health, going from its first world experience to finally focuse on its establishment in the Chilean reality. Different aspects are considered for the analysis concerning the state of development in Chile and, afterwards, some suggestions are given that could help to achieve the consolidation of Day Hospitals as an effective alternative to a complete hospitalization for psychiatric patients.
Palabras Claves: Comunitario, hospitalizacin, tratamiento, rehabilitacin. Introduccin Los Hospitales de Da (HD) son una adquisicin reciente de la psiquiatra. Olivos (1985) plantea que entre los avances de la psiquiatra durante el siglo XX, quizs la evolucin ms importante concierne a los principios mismos de la funcin psiquitrica y sus relaciones con el conjunto de la sociedad. El Hospital Diurno, como estructura teraputica, surgira dentro de esta evolucin y su historia permitira reconocer ciertas etapas que sealaran a la vez los cambios de la insercin de la psiquiatra en la sociedad y las modificaciones tcnicas de los recursos teraputicos (Olivos, 1985, pg. 23). La aparicin del Hospital de Da dara testimonio del hecho de que para muchos pacientes con trastornos mentales, la actitud segregativa habra sido reemplazada por un proyecto teraputico que intentara reintegrarlos socialmente, gracias a la transformacin de las instituciones, la continuidad de la accin mdica y la multiplicacin de nuevas modalidades teraputicas (Olivos, 1985, pg. 23). El primer Hospital de Da fue establecido en la Unin Sovitica en la dcada del 30. No fue sino despus de la Segunda Guerra Mundial, en el ao 1946, que la psiquiatra del mundo occidental inaugur una frmula experimental de hospitalizacin para los enfermos mentales, con Cameron en Montreal y Bierer en Londres. Desde la dcada del 60 en adelante las reformas psiquitricas de los pases industrializados profundizaron en la creacin de establecimientos intermedios, alternativos a la hospitalizacin completa en los hospitales psiquitricos, donde los hospitales diurnos se volvieron una pieza clave (Bahamondes, 1998a, pg. 1; Olivos, 1985, pg. 23).
*Claudio Naranjo Vila Psiclogo, Coordinador del Hospital de Da para Tratamiento y Rehabilitacin de Personas con Problemas de Abuso y/o Dependencia a Alcohol y Otras Drogas del Hospital de Peablanca, Comuna de Villa Alemana, Servicio de Salud Via del Mar-Quillota. Alumno del Curso de Gestin en Psiquiatra en Salud Mental 2001. Comentarios y sugerencias enviarlas a naranjovi@yahoo.com

LA EXPERIENCIA MUNDIAL 1. Antecedentes Histricos Experiencia en la Unin Sovitica En 1932 en Mosc habra iniciado su funcionamiento el primer hospital diurno, para la rehabilitacin de pacientes esquizofrnicos y para la convalecencia de trastornos neurticos. La razones que llevaron a desarrollar esta nueva modalidad de tratamiento habran sido que, a comienzos de la dcada del 30 en la Unin Sovitica, la intensificacin de los procesos de industrializacin habran significado un incremento de la poblacin urbana y una mayor atencin y demanda por mano de obra. En materia de salud mental, el inters se centr en desarrollar un sistema extrahospitalario. Dzhagarov, quien fuera mdico jefe del primer hospital psiquitrico de Mosc, plante en un artculo de 1937 una solucin de hospitalizacin semipermanente para los pacientes psicticos, donde se haca ir a los enfermos al hospital durante la jornada de trabajo y se los dejaba el resto del tiempo en su atmsfera familiar habitual. Dzhagarov plante como fundamento de tales acciones la necesidad extrema de camas y la sobrepoblacin de nuestro hospital. Al ir desarrollando su propuesta de tratamiento, seal que esto permitira un servicio mdico no slo ms barato, sino que tambin liberaba de sus funciones a una cantidad considerable de personal. El mdico y la asistente social mantenan un contacto permanente con las familias, tendiente a orientarlos en los cuidados. Este Hospital de Da fue concebido y organizado para el trabajo teraputico y su misin consista en ms all de los objetivos puramente teraputicos, resocializar a los enfermos y reintegrarlos a la vida cotidiana (Olivos, 1985, pg. 24). El artculo de Dzhagarov no tuvo influencia inmediata en el mundo occidental y fue descubierto muy posteriormente. Al igual que otras experiencias parecidas por la misma poca, como Boyle en el Hospital de Chinchester y Woodall en Boston, el Hospital de Da de Mosc no habra dejado mayores rastros de su existencia, aunque los que actualmente funcionan mantendran ms o menos las mismas caractersticas (Olivos, 1985, pg. 24).
Experiencia en Norteamrica El primer Hospital de Da del mundo occidental fue fundado en 1946 por el Dr. D. Ewen Cameron, en el Servicio de Psiquiatra del Hospital General Allan Memorial Institute de Montreal (Bahamondes, 1998a, pg. 1). Como antecedentes podemos sealar el perodo que sigui a la Segunda Guerra Mundial, el cual ha sido planteado como positivo para la psiquiatra. La guerra habra abierto la puerta a importantes avances en el rea de la terapia ambulatoria de emergencia. Se habra hecho evidente, por ejemplo, que el tratamiento dispensado unas pocas horas o das despus de un acontecimiento traumtico era capaz de prevenir la cronificacin de esa condicin, que habra hecho necesario el traslado del paciente a un Hospital lejos del frente. Cameron sealaba que esto podra ser igualmente efectivo al enfrentarnos con desastres en la vida civil, que podan involucrar a grandes grupos de personas, como choques de trenes o individuales, o como la sbita prdida de un familiar u otras situaciones personales penosas. Sin duda se vislumbraba ya en este momento lo que mas tarde se llamara intervencin en crisis. Por otro lado, en esta misma poca, la poltica de Open Door volva al primer plano despus de aos de silencio, ofreciendo a los pacientes psiquitricos el mismo grado de libertad que se ofreca a otros pacientes. Fue en este contexto que las ideas de Cameron habran fructificado (Bahamondes, 1998a, pg. 1). Cameron concibi el Hospital de Da en estrecha relacin con el servicio de hospitalizacim completa y como un sistema teraputico eficaz y econmico destinado a todos los pacientes que no requirieran necesariamente de la internacin por un comportamiento perturbador, que fuesen capaces de asistir regularmente y seguir viviendo en su casa durante el tratamiento. Desde un principio seal que los principales mtodos teraputicos utilizados en el HD son los psicoteraputicos, separando en distintos sectores los tratamientos fsicos de las tcnicas grupales e individuales. Se trataba principalmente de evitar los efectos nefastos del hospital psiquitrico tradicional, en que la responsabilidad del bienestar del enfermo se encuentra casi exclusivamente en manos del personal. En el HD por el contrario sta se

encuentra, en parte, en manos del paciente mismo; en otra, en los dems enfermos y una tercera parte, en manos del personal (Olivos, 1985, pg. 24). Los conceptos de Cameron de Hospital de Da consideraban como esencial que el tratamiento psiquitrico consistiera esencialmente en el intercambio de personas y esto estaba muy lejos de parecerse a la sala de Medicina o al pabelln operatorio: el paciente podra ser tratado en la oficina del Dr. o donde quiera que se encontrara con otras personas, con el personal u otros pacientes, y que para esto la cama no era necesaria. Los conceptos de Cameron contrastaban agudamente con la idea del Hospital General, indicando que el Hospital de Da no era: a) Un lugar donde el paciente duerme. b) Un lugar donde el paciente permanece hasta que se ha recuperado o el mdico lo ha recuperado lo ms posible. c) Un lugar donde slo el paciente es tratado (Bahamondes, 1998a, pg. 1). Bahamondes (1998a) plantea que subyace en la mayora de las ideas de Cameron el principio Meyeriano, que conceptualiza al individuo como un ser incompleto que necesita de las relaciones con otros para llegar a su total expresin. Adems, colaborando con soluciones realistas a los problemas del diario vivir, ayudaban a la socializacin y al progreso, todo esto sobre una base ambulatoria que garantizara el progreso a futuro de los Hospitales de Da (Bahamondes, 1998a, pg. 1). Experiencia en Inglaterra Con meses de diferencia a la experiencia de Cameron en Canad, Joshua Bierer en Inglaterra iniciaba un movimiento de Hospitales Diurnos. Sin embargo, la experiencia vena de 1941, con la publicacin de un artculo que daba cuenta de un Club Social autodirigido por pacientes en el Hospital Psiquitrico Runwell. Este club tena como fin cambiar el clima social del hospital, pensando en que muchos de
los que vienen al hospital tienen dos problemas principales en comn: el de la ocupacin y el de las relaciones (Olivos, 1985, pg. 24). Al toparse con resistencias para continuar con la reforma en el hospital, fueron adquiridas dos casas y, con una visin ms avanzada que Cameron, Bierer llam a su Hospital de Da Centro de Psicoterapia Social, indicando con esto que sus tratamientos estaban dirigidos no slo a lo somtico sino tambin a la persona y a su mundo circundante. En este nuevo Hospital se pona el acento en estimular a los pacientes a producir por s mismos los cambios necesarios para su rehabilitacin (Self Government). Este funcionaba bsicamente sobre los principios de la Comunidad Teraputica, poniendo el acento en la cooperacin y el trabajo en equipo de los enfermos y el personal. Con el trmino de democracia guiada, propuso un modo de funcionamiento democrtico, con el liderazgo del equipo teraputico. En 1948, este establecimiento fue incorporado al Servicio Nacional de Salud (Bahamondes, 1998a, pg. 2). En 1954, Bierer inaugur un nuevo HD en Malborough, el cual concibi como un centro de tratamiento independiente que influenciara al conjunto de la comunidad, ofrecindole de manera concentrada todos los tratamientos y servicios psiquitricos. Su objetivo era proveer la forma de tratamiento ms econmica para todos los tipos de enfermedades mentales, con la excepcin de algunos enfermos muy seniles o muy violentos (Olivos, 1985, pg. 24). Causas y Factores para el Surgimiento de Hospitales de Da La aparicin casi simultnea de estos HD permite sealar que, adems de la intuicin de sus creadores y de la capacidad de llevar adelante sus ideas, otros factores favorecieron el surgimiento de esta manera de estructurar un tratamiento. Bleandonu y Despinoy (1974; en Olivos, 1985, pg. 25) distinguen factores socioeconmicos y tcnicos.

a. Factores Socioeconmicos a) La saturacin y colapso de los hospitales psiquitricos y el continuo aumento de la demanda por tratamiento Durante la Segunda Guerra Mundial, los hospitales psiquitricos de los pases anglosajones estaban copados y haba largas listas de espera. Cameron habra propuesto el HD como una respuesta lgica al problema urgente, de brindar tratamiento sin recurrir a camas de hospital. Tambin plante como una de las razones del crecimiento de la demanda psiquitrica la prdida progresiva de la familia de su capacidad de soportar a un miembro enfermo, por la disminucin del tamao familiar y el cambio de rol en las mujeres, que ahora trabajaban. Adicionalmente, surgi el problema de readaptacin de los prisioneros de guerra que volvan a sus casas, y un nmero mayor de neurticos empez a consultar. Los hospitales psiquitricos, adems de estar repletos, se mostraban inadecuados para tratarlos y la atencin en consultorios resultaba insuficiente (Bleandonu y Despinoy, 1974; en Olivos, 1985, pg. 25). b) El surgimiento de exigencias sociales y una sensibilizacin de la colectividad hacia las necesidades de tratamiento de las personas con desventajas fsicas o mentales A la par del aumento de la demanda por tratamiento, el costo de ste creca por la mayor complejidad de los procedimientos teraputicos, que requeran ms equipamiento y personal calificado trabajando en equipo. Los HD se mostraron atractivos, por el bajo costo que implicaba el no hospitalizar a los enfermos e involucrar a la familia en muchos de los cuidados que tradicionalmente recaan en el personal del hospital (Bleandonu y Despinoy, 1974; en Olivos, 1985, pg. 25)
b. Factores Tcnicos a) Las Tcnicas Teraputicas Los avances en la farmacologa y otras tcnicas (Cameron en Montreal utiliz ampliamente la insulinoterapia y el electroshock), as como las psicoterapias individuales y de grupo, que se haban expandido en la prctica extrahospitalaria principalmente, se incorporaron al tratamiento psiquitrico. Esto permiti que un gran nmero de pacientes permanecieran hospitalizados por un menor tiempo (Bleandonu y Despinoy, 1974; en Olivos, 1985, pg. 25). b) El Aporte de las Ciencias Sociales Cameron y Bierer tuvieron conciencia de la importancia de los factores sociales en la enfermedad mental. Tambin se hizo relevante el trabajo en equipo y se fue tomando ms en cuenta el entorno social en que vivan los pacientes, llegando a plantear sus HD ms como comunidades teraputicas. De hecho, ambos se adscribieron al movimiento de psiquiatra social que surgi despus de la Segunda Guerra Mundial (Bleandonu y Despinoy, 1974; en Olivos, 1985, pg. 25). Desarrollo Posterior de los Hospitales de Da Desde su origen el HD fue dotado de sus principales ventajas: desaparicin de las camas, trabajo en equipo, trabajo con las familias y presencia en la comunidad. Pero para su consolidacin como estructura de tratamiento fue importante la introduccin de los neurolpticos, al atenuar considerablemente los sntomas perturbadores y con ello disminuir el dramatismo de la evolucin de las enfermedades mentales, favoreciendo las prcticas extrahospitalarias y la posibilidad de utilizar tcnicas psicoteraputicas grupales e individuales (Olivos, 1985, pg. 26).

Por otro lado, las investigaciones de Goffman sobre la institucin total llamaron la atencin sobre los efectos antiteraputicos de la vida en los asilos (Olivos, 1985, pg. 27). A partir de 1960, los HD se habran incorporado a la prctica de la Psiquiatra Comunitaria. Esta poltica fue adoptada por varios pases: Francia en 1960 con la Poltica de Sector; E.E.U.U. en 1963 con el Community Mental Health Facilities Construction Act; en tanto que en Inglaterra el desarrollo habra sido hecho con anterioridad, con el Servicio Nacional de Salud, siendo su proceso de desarrollo mucho ms rpido. En Italia, la Ley 180, promulgada en 1978, prohibi admitir ms pacientes en los hospitales psiquitricos, debiendo ser atendidos por equipos ubicados en la comunidad, organizados en Servicios de Salud Mental, donde el HD era considerado un servicio semiresidencial (Salgado, 2000). En E.E.U.U., Robert Menninger abri un Hospital Diurno en Topica, en 1949. El desarrollo posterior de los Hospitales de Da fue muy rpido. Slo en EE.UU. en 1963 existan 114 Hospitales de Da; el ao 1973 existan 1.290 y desde esa fecha este nmero habra progresado hasta cuadruplicarse (Bahamondes, 1998a, pg. 2). Harris (1957; en Bahamondes, 1998a, pg. 2) seala que los hospitales diurnos son lugares en que los enfermos ocupan gran parte de su tiempo til bajo un rgimen teraputico desde el cual vuelven a sus hogares o viviendas por la noche. Pitt y Markowe (S/F; Bahamondes, 1998a, pg. 2) consideraron que lo fundamental del HD era:
a) El tratar a los enfermos que de otra forma habran necesitado hospitalizacin. b) Facilitar la transicin desde los hospitales a la comunidad. c) Garantizar tratamientos que por su complejidad no podran llevarse a cabo en el consultorio externo. En Inglaterra los HD han sido valorados tanto para el tratamiento de las enfermedades psiquitricas agudas y crnicas. Para las agudas, pueden ser tiles de dos maneras: a) La atencin en un HD puede evitar la hospitalizacin en pacientes con desrdenes psiquitricos menos severos. b) Los pacientes internados pueden ser transferidos a HD cuando ellos no necesitan todas las atenciones que entrega la unidad de internacin completa. En ambos casos, los cuidados de da se sealan como ms apropiados para aquellos quienes pueden estar con sus familias en las noches y los fines de semana. Las enfermedades psiquitricas incluyen depresiones de moderada intensidad y con riesgo sustancial de suicidio, desrdenes de ansiedad, desrdenes obsesivos y algunos trastornos alimentarios (Gelder, 1996). En las enfermedades crnicas, los pacientes pueden ser atendidos para su evaluacin y supervisin del tratamiento farmacolgico, y para actividades ocupacionales y sociales. Se plantea que es difcil poder satisfacer simultneamente las necesidades de pacientes con enfermedades agudas y con enfermedades crnicas, es mejor separar las actividades de cada grupo en diferentes reas del edificio u organizarlos en horarios diferentes (Gelder, 1996).

ESTADO DE LA SITUACION EN CHILE Antecedentes Generales En Chile existiran antecedentes de estructuras de tratamiento llamadas Hospitales de Da desde 1965 en Temuco (Cordero, 2001), en el Hospital Psiquitrico de Santiago en dos perodos, iniciados en 1972 y 1979, encabezados respectivamente por los Dres. Enrique Pars y Patricio Olivos, y en la Clnica Psiquitrica Universitaria, de la Universidad de Chile, desde 1975. El resto de los Hospitales de Da habran surgido con posterioridad a 1990 (MINSAL, 2001, pg. 2). Antes de analizar el desarrollo de los HD en Chile, se plantearn las caractersticas que se requieren para ser considerados como tales, a partir de las instituciones, autores y personas que han estado directamente relacionadas con su quehacer. El anlisis se llevar a cabo en base a sus definiciones, objetivos, funciones y el equipo de salud. a) Definiciones El Plan Nacional de Psiquiatra y Salud Mental (MINSAL, 2000) define el HD como alternativa a la hospitalizacin para pacientes con enfermedades graves y que cuentan con red social de apoyo y como post alta para acortar el tiempo de internacin. Reciben los pacientes derivados por el equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria y del servicio de psiquiatra de corta estada. Se agrega que debiera existir 1 plaza por cada 10.000 a 14.000 adultos beneficiarios, y se le incluye entre los dispositivos que deben entregar prestaciones a personas afectadas por Esquizofrenia. Adems, se precisa que tiene dependencia administrativa de una Unidad Clnica de Psiquiatra y Salud Mental Ambulatoria o de un Servicio Clnico de Psiquiatra (MINSAL, 2001, pg. 3). A mediados del 2001, la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud (MINSAL) elabora el documento preliminar Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Da en Psiquiatra, el cual define a ste como un dispositivo o unidad clnica
psiquitrica, especializada, que forma parte de la Red Territorial de Servicios en Salud Mental y Psiquiatra, relacionndose del modo ms expedito posible con los otros dispositivos o unidades de esta Red (MINSAL, 2001, pg. 6). Adems se seala que su desarrollo ...conjuga objetivos de salud pblica y de carcter clnico. Entre los primeros est contribuir a la consolidacin de un Modelo de Atencin que enfatiza la resolucin integral, ambulatoria y territorializada de los problemas de salud mental y psiquiatra, con dispositivos articulados en Redes de Servicios. Sus objetivos clnicos son el tratamiento y rehabilitacin de personas con enfermedades psiquitricas severas que requieren manejo en el perodo de agudizacin de su sintomatologa o se encuentran en transicin desde una hospitalizacin breve hacia una atencin plenamente ambulatoria e idealmente sectorizada (MINSAL, 2001, pg. 6). Olivos (1984) describe al HD como una unidad intermedia en la cadena de servicios de rehabilitacin, situado entre la hospitalizacin completa y la meta de una vida independiente en la comunidad (Olivos, 1984, pg. 129). Bahamondes (2001), en forma adicional, seala que un HD nunca debe estar situado en un Hospital Psiquitrico o a menos de 50 cuadras del sitio de hospitalizacin total. Brindar demasiadas facilidades para una hospitalizacin parcial reduciran las capacidades del equipo para experimentar alternativas a la hospitalizacin (Bahamondes, 2001, pg. 3). b) Objetivos Los objetivos planteados por las Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Da en Psiquiatra (MINSAL, 2001, pg. 7) son: Objetivos Generales: Contribuir a reducir el estigma que tienen las personas con trastornos psiquitricos severos (TPS). Favorecer la continuidad de cuidados en el mbito comunitario de la persona.

Reducir costos respecto a la hospitalizacin completa (como alternativa y reductor de la duracin). Mejorar el costo-efectividad del tratamiento integral en personas con TPS. Favorecer el inicio del proceso de rehabilitacin. Objetivos Clnicos Mejorar la resolutividad de episodios agudos. Prevenir recadas. Disminuir el tiempo y nmero de hospitalizaciones cerradas. Mejorar la dinmica familiar y/o ambiental susceptible de desestabilizar al paciente. Mejorar la adherencia al tratamiento. Favorecer la prevencin y resolucin de problemas de la salud general no atendidos previamente, muchos de los cuales pudieran actuar eventualmente como causa de descompensacin y hospitalizacin psiquitrica. Favorecer la incorporacin de los familiares al proceso teraputico. c) Funciones Las funciones planteadas por las Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Da en Psiquiatra (MINSAL, 2001, pgs. 6-7) son: Brindar una alternativa a la hospitalizacin completa para un nmero considerable de personas afectadas por enfermedades psiquitricas, incluso si stas son severas. Entregar tratamiento especializado psicolgico, farmacolgico y social. Permitir la continuidad del proceso de estabilizacin clnica en el marco de hospitalizaciones de corta estada, ofreciendo un tratamiento ms intensivo del que es posible entregar en la atencin ambulatoria especializada (equipo de salud mental y psiquiatra ambulatoria). Evaluacin del funcionamiento social y discapacidad. Sirve como escaln inicial para el proceso de rehabilitacin. Proveer tratamiento de soporte, evitando las interrupciones en el perodo post alta desde la hospitalizacin cerrada.
Mejorar la adherencia al tratamiento. Dar soporte social a familiares y cuidadores (entrega de informacin, participacin y entrenamiento). Servir como nexo entre el paciente y el sistema general de salud para asegurar la atencin integral (otras especialidades mdicas, otros profesionales y tcnicos de la salud). Permitir la observacin continua y sistemtica de la persona durante un corto perodo con el fin de aclarar dudas diagnsticas. Cordero (2001) seala como funciones: El HD es parte de la cadena o red de servicios comunitarios y se debe relacionar del modo menos burocrtico posible con todos los dispositivos, desde el hospital general a las organizaciones comunitarias. Proveer tratamiento de soporte, previo a la integracin comunitaria total. Disminuir el estigma y asegurar la continuidad del cuidado en el setting comunitario del paciente. En la prctica, todos los tratamientos de los hospitalizados pueden darse en el HD. d) Equipo de Salud Las Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Da en Psiquiatra (MINSAL, 2001, pg. 16) plantea que el equipo bsico de un HD para 20 plazas debe estar formado por: Mdico Psiquiatra Enfermera Psiquitrica Terapeuta Ocupacional Psiclogo Tcnico Paramdico Asistente Social 22 hrs. Semanales 22 hrs. Semanales 44 hrs. Semanales 22 hrs. Semanales 44 hrs. Semanales 22 hrs. Semanales
Anlisis del Estado de la Situacin en Chile El anlisis ha sido hecho en base a algunos de los Hospitales de Da existentes en nuestro pas: Servicio de Psiquiatra del Hospital San Borja Arriarn (Consultorio N 1), HD del Hospital Dr. E. Torres G. De Iquique, HD del Servicio de Psiquiatra del Hospital Barros Luco Trudeau, HD del Hospital Psiquitrico de
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Santiago, HD de la Clnica Psiquitrica Universitaria, HD del Hospital Psiquitrico del Salvador de Valparaso, y la experiencia reciente en proceso de implementacin de 2 HD en el Servicio de Salud Via del Mar-Quillota, para Trastornos Psicticos y Dependencias a Alcohol y Drogas. En cuanto a las definiciones: Las definiciones provenientes del MINSAL, institucin que desarrolla los servicios pblicos de salud mental del pas y regulariza los pblicos y privados, sealan como los puntos ms relevantes el tipo de pacientes atendidos (con enfermedades graves o enfermedades psiquitricas severas, en perodo agudo o luego de una hospitalizacin de corta estada, y que cuentan con red social de apoyo) y su pertenencia a una red territorial de servicios de salud mental y psiquiatra. Las definiciones de Olivos y Bahamondes agregan que es un dispositivo complementario al hospital psiquitrico y a las unidades ambulatorias de salud mental y psiquiatra existentes en los hospitales generales, y con mayor presencia en la comunidad que los otros dispositivos. Adems, se explicita que no debe ubicarse dentro de un hospital psiquitrico, pero esta indicacin no es extensiva a los hospitales generales o a los consultorios. En general, en Chile desde los aos 70 se ha tendido a llamar HD a cualquiera estructura de tratamiento que no sea una hospitalizacin completa. En cuanto a los objetivos: Uno de los objetivos debera ser tambin preparar a los pacientes para afrontar situaciones de discriminacin cuando se encuentren con ellas, situacin muy proclive a presentarse en la sociedad chilena, desarrollando habilidades para poder lidiar con ellas, sin recurrir al aislamiento y a la autodiscriminacin.
En cuanto a las funciones: A partir de las funciones del HD planteadas por Cordero (2001) hay una mayor apertura hacia y desde los dispositivos extra-sistema de salud pblica, presentando una mayor preocupacin por la integracin comunitaria del dispositivo en s y de los pacientes, que lo planteado por el MINSAL, con una red territorial principalmente enfocada a los dispositivos de salud pblica (hospitales psiquitricos, hospitales generales y consultorios). Adems, proyecta una lnea de desarrollo de la salud mental y psiquiatra, hacia la atencin ambulatoria en todos los casos, que se contrapone a la situacin actual de nuestro pas, donde no existe mayormente una cultura de salud mental comunitaria y ambulatoria, refiriendo muchos casos a los hospitales psiquitricos, tanto desde el sistema de salud como por la misma poblacin. Podemos decir que a nivel del funcionamiento interno de los HD no existe estigmatizacin ni segregacin de los pacientes, pero el trabajo hacia la comunidad, de discutir y desmistificar los prejuicios acerca de la enfermedad mental (vistos como personas violentas, suicidas, impredecibles, etc.) es un trabajo an por realizar en la sociedad chilena. El nfasis puesto en el tipo de tratamiento (por ej., farmacolgico v/s psicosocial) jugar a favor o en contra de la (re)insercin comunitaria de los pacientes y del HD en s, reproduciendo o no la cultura hospitalocntrica tradicional (Cordero, 2001), de una dinmica puesta en funcin del hospital como autnomo, autorreferente y cerrado en relacin al contexto social en el cual est inserto. En los HD parece ser ms adecuada una estructura de funcionamiento democrtica, que una jerrquica y a veces autoritaria, propia de la tradicin en salud pblica, con el mdico a la cabeza y la enfermera como segunda en el mando (Cordero, 2001). Probablemente sea ms adecuado el papel de
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coordinador/a que el de jefe o encargado, papel que en los HD de nuestro pas no slo ha jugado el mdico-psiquiatra, sino tambin los/las enfermeros/ as, los terapeutas ocupacionales, psiclogos/a y asistentes sociales. Es decir, profesionales capaces de comprender y brindar las condiciones necesarias para tomar las mejores decisiones, en beneficio de los pacientes, sus familias y la comunidad. El desarrollo y discusin de los HD se ha centrado en Chile fundamentalmente en pacientes con trastornos psiquitricos severos y, principalmente, con esquizofrenia. La funcin de los HD en estos casos es recibir a pacientes luego de una hospitalizacin de corta estada, lograr la compensacin del cuadro y luego derivarlos a un dispositivo de menor complejidad para su rehabilitacin, destinndose un perodo de 3 a 4 meses para cumplir con estas funciones. Desde septiembre de 2001 existe un convenio de atencin de pacientes con problemas por alcohol y drogas, entre CONACE-FONASA-MINSAL, el cual considera la implementacin de HD para este tipo de problemas de salud mental, mbito poco desarrollado en nuestro pas. Segn las normas tcnicas que acompaan el financiamiento, los HD deberan considerar un perodo de tratamiento y rehabilitacin de 8 meses y luego 3 meses adicionales de seguimiento, lo cual planteara un desafo distinto a este tipo de dispositivo, al acercar su funcionamiento al trabajo realizado en Centros Diurnos o Comunidades Teraputicas Ambulatorias. Sin embargo, la postura del Ministerio de Salud es evitar que los HD existentes se incorporen al mbito de la rehabilitacin, manteniendo sus intervenciones centradas en pacientes que vienen de hospitalizaciones de corta estada, aquellos descompensados o en riesgo de descompensarse y como un espacio teraputico para re-evaluar diagnsticos, con un tiempo de permanencia en tratamiento no mayor a 3-4 meses (Narvaez, 2001).
En cuanto a los Equipos de Salud: Las actividades que realiza cada uno de los miembros del equipo son propias de cada profesin, adems de cierta especializacin en la enfermedad mental abordada, por lo cual no ahondaremos en ese tema. Sin embargo, adems de la labor especfica que desarrollan, todo el equipo debera estar en funcin de una estrategia general de tratamiento y del sentido general del trabajo en cada momento de su desarrollo, compartiendo los incidentes, dificultades y logros en las diferentes actividades (MINSAL, 2001, pg. 16). En general, los equipos de salud son mucho ms liberales en cuanto a su relacin con los otros dispositivos de salud mental, abriendo espacios comunitarios, como tambin menos rgidos en cuanto a las medidas de contencin, en comparacin con las normas propuestas por el MINSAL, teniendo una mayor confianza en la rehabilitacin psicosocial de los pacientes (Hospital de Da del Servicio del Psiquiatra y Salud Mental del Hospital Barros Luco Trudeau, 2001). Es necesario capacitar al personal que no tiene conocimiento directo de aspectos de salud mental (secretaria, tcnico paramdico, auxiliar de servicio), algo que no siempre se realiza en los HD, y que pueden tener un estrecho contacto con pacientes y que muchas veces no poseen tcnicas bsicas de manejo conductual, adems de que favorece la comunicacin y el trabajo en equipo. En cuanto al desarrollo de las Redes Territoriales de Salud Mental: La derivacin de pacientes en general es proveniente de hospitales psiquitricos u hospitales generales, no existiendo una buena integracin con la atencin primaria. Puede deberse a que los requisitos de ingreso sealan como nica va de ingreso a los pacientes derivados de la atencin secundaria y terciaria.
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Dejando claramente establecido el perfil de pacientes que ingresan, el trastorno de salud mental que se aborda en el HD, una capacitacin a los encargados de salud mental y la existencia de consultora, se debiera confiar en la capacidad de resolucin de los dispositivos de la atencin primaria para derivar, con el propsito de fortalecer la integracin de las redes territoriales. Existen evaluaciones de HD que sealan pocos ingresos de pacientes (Hospital de Da del Servicio del Psiquiatra y Salud Mental del Hospital Barros Luco Trudeau, 2001). Ms all de la integracin con otros dispositivos de salud, tambin puede deberse a un desconocimiento de los pacientes y familiares de lo que es una hospitalizacin parcial y sus beneficios respecto a la hospitalizacin completa. En estos casos, falta una entrega de mayor informacin a los pacientes y familiares desde los dispositivos sanitarios que derivan. En general, los dispositivos que derivan es poco probable que hagan el trabajo de informar adecuadamente del HD, por lo cual su equipo de salud debera reforzar su trabajo de difusin del trabajo prestado, visitando los lugares que derivan para hacer consultora de salud mental y acogida de pacientes que sern derivados, pudiendo tambin participar en algunos ingresos que realiza la atencin primaria y secundaria. En cuanto a la situacin de los pacientes: Los pacientes que ingresan a tratamiento en los HD en su mayora son hombres (4:1), pero las mujeres tienen un mejor pronstico de evolucin de la enfermedad (Bahamondes, 1998b). Existe un gran nmero de HD en nuestro pas, muchos de los cuales atienden a pacientes que han sido catalogados como fracasos teraputicos o altas administrativas en otros programas de tratamiento, fundamentalmente por la atencin secundaria. Tambin existe un nmero importante de pacientes que son ingresados despus de una hospitalizacin de corta estada, como una medida de continuidad de cuidados.
Existen HD donde ingresan todos los pacientes complicados y previamente hospitalizados, indistintamente del trastorno o estado de gravedad que presenten, agrupando en un mismo lugar a todos estos pacientes (por ej., en el HD del Servicio de Psiquiatra del Hospital Dr. E. Torres G.de Iquique. All se atienden conjuntamente problemas por alcoholismo o consumo de sustancias, trastornos afectivos y depresivos, trastornos neurticos y de personalidad, psicosis esquizofrnicas y cuadros orgnicos (retardo mental y epilepsia)). El desarrollo inadecuado de HD puede deberse a la falta de recursos, que obliga a agrupar a todos los pacientes que requieran mayores medidas de contencin y estructuracin, aunque esto juegue en contra de sus posibilidades de rehabilitacin. Las distintas actividades con los pacientes tendrn distinto peso (tomado el trmino desde el Modelo Gravitacional de Cordero), dependiendo o no de la existencia de episodios agudos. En estos casos tendrn mayor importancia las medidas de contencin biomdicas, como la hospitalizacin de corta estada y el suministro de calmantes. Sin embargo, de no requerirse estas intervenciones de emergencia, todas las actividades deberan tener la misma importancia, garantizado por el genuino trabajo en equipo de parte de cada uno de los profesionales o tcnicos, caracterstica imprescindible y que no est presente en la mayora de los HD, con el equipo mdico sobrevalorado en sus funciones, propio de la cultura hospitalaria tradicional. Puede ser una dificultad para los pacientes un programa de tratamiento tan intensivo (diario), que impide a las personas con problemas econmicos asistir todos los das, as como cuando hay una exacerbacin de sntomas negativos, o cuando hay poco compromiso por parte de la familia. El equipo del HD debera tener medidas para cada una de estas dificultades (por ej., co-pago de locomocin, visitas domiciliarias de rescate, etc.). La reinsercin en Chile parece basarse ms en una integracin con la familia, y con menos fuerza
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en la educacin y la comunidad en general. En lo relativo a la reinsercin laboral, es poco factible al ser un pas pobre, con una alta tasa de cesanta y que privilegia la mano de obra calificada y sin papeles de antecedentes manchados (problemas delictuales o de enfermedad mental), adems de haberse convertido paulatinamente en una sociedad poco solidaria. No se encontraron datos acerca del porcentaje de reinsercin alcanzado con pacientes, slo existira informacin acerca del nmero de pacientes atendidos. En cuanto a las familias: En general, las familias se han motivado poco en la participacin en el tratamiento global de los pacientes, asistiendo slo a los controles mdicos a los cuales han sido citados, evitando el compromiso de involucrarse en otras actividades. En este punto es necesario elaborar un compromiso escrito de los familiares, que explicite su mxima participacin en todas aquellas actividades que conciernen a la rehabilitacin de su familiar (talleres psicosociales, actividades recreativas, etc.)
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Conclusiones En trminos generales podemos sealar que: Los hospitales de Da han surgido a pesar de las resistencias de los sistemas psiquitricos tradicionales, porque satisface las necesidades del personal, en cuanto a la optimizacin del tiempo teraputico y a la economa de recursos, y de los pacientes, porque evita la segregacin a un recinto cerrado, disminuyendo su estigmatizacin y cronicidad de la enfermedad mental. Permite disponer de condiciones de trabajo difciles de tener en un servicio psiquitrico de tiempo completo y contar con teraputicas psiquitricas, psicolgicas, sociales y familiares en forma continua. Requiere de una mayor participacin y compromiso de los pacientes y familiares, lo cual permite aumentar las posibilidades de rehabilitacin. Los HD no vienen a reemplazar la hospitalizacin completa, sino que constituyen un complemento dentro de un sistema que proporciona continuidad en la atencin. Se ha sealado en investigaciones que es altamente contraproducente instalar HD en hospitales psiquitricos, ya que de esa manera son absorbidos por la dinmica de ellos, brindando pocas posibilidades de rehabilitacin y de no estigmatizacin. Esto no es extensivo a hospitales generales que tienen servicios de psiquiatra y hay posibilidades de hospitalizaciones de corta estada, como tampoco en consultorios, con mdicos generales capacitados en salud mental y consultora psiquitrica y de salud mental. Algunas investigaciones sealan que para los pacientes existe una mejor oportunidad de rehabilitacin en un tratamiento ambulatorio intensivo, que no los separe de su contexto habitual, que a una hospitalizacin completa, que favorece la cronicidad de los trastornos. Las investigaciones tambin sealan que hay mejores posibilidades de rehabilitacin cuando se agrupan a pacientes que presentan el mismo trastorno psiquitrico y con un mismo nivel de deterioro, que a la agrupacin de pacientes que presentan distintas enfermedades mentales y con distinto nivel de deterioro por la enfermedad. En cuanto a la experiencia mundial: Existe una gran variedad de oferta de hospitales de da, muchos de los cuales en realidad son clnicas privadas ambulatorias y que cubren una amplia gama de trastornos mentales, desde pacientes portadores de VIH/SIDA, trastornos alimentarios, geritricos, dependencias a alcohol o drogas, etc., pudiendo afirmar que se ha consolidado como un tipo particular de atencin a pacientes con problemas de salud mental. Las lneas de desarrollo del manejo de pacientes va desde el cuidado de pacientes con enfermedades mentales en fases agudas y crnicas (Inglaterra) a la rehabilitacin (E.E.U.U.). Una parte importante de su gran desarrollo tiene que ver con que el costo de atencin de los pacientes es menos caro con esta modalidad de tratamiento.
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En cuanto a la situacin en Chile: La salud pblica en Chile est en reforma, desde una centralizacin tradicional de la salud en los hospitales, hacia un creciente reforzamiento de la atencin primaria, las hospitalizaciones de corta estada en todas las enfermedades y la promocin de la atencin ambulatoria. El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra (2000) propone como un dispositivo clave en la implementacin del desarrollo de la psiquiatra comunitaria los hospitales de da, fundamentalmente centrados en los trastornos psiquitricos severos (esquizofrenia) y las dependencias severas a alcohol y drogas, al ser una estructura de tratamiento de interfase, entre la hospitalizacin completa y las intervenciones ambulatorias clnicas, psicosociales y comunitarias. Los HD tambin son una estructura teraputica de experimentacin en salud pblica, donde es posible observar el proyecto que propone la reforma a la salud para otras enfermedades. Es tambin posible observar en ellos otra manera de relacionarse entre los profesionales y tcnicos de la salud, y de stos con los pacientes y familiares, as como de incorporar tcnicas nuevas de abordaje de los problemas graves de salud mental, frente a los cuales la nica alternativa era la hospitalizacin. Las Normas de Funcionamiento de HD fueron elaboradas el 2001 por el MINSAL, aunque hay antecedentes de la existencia de HD en Chile desde 1965, y que han funcionado en base a la visin de sus gestores, los recursos disponibles y a las experiencias recogidas del extranjero. Las Normas de Funcionamiento de HD se han planteado ms como orientaciones tcnicas para los equipos clnicos que como un reglamento a ser cumplido al pie de la letra, ya que se estima de gran importancia la capacidad de toma de decisiones de los equipos para la resolucin de problemas, as como el desarrollo local de las redes territoriales de salud mental (Narvaez, 2001). A Diciembre de 2001, existen 31 HD en nuestro pas, la mayor parte de ellos concentrados en la Regin Metropolitana. De estos, 20 de ellos fueron implementados durante el ao 2001 y se espera abrir 2 ms en el transcurso del 2002 (Narvaez, 2001). El desarrollo de los HD se ha visto ms como una manera de estructurar un tratamiento, con una serie de actividades que se desarrollan con pacientes en un rgimen ambulatorio y con una rutina diaria, que pueden ser aplicadas en un hospital psiquitrico, un hospital general o un consultorio, que a la implementacin de un establecimiento exclusivamente dedicado a esta actividad y con un tipo especfico de pacientes. Se han agrupado pacientes que presentan una misma enfermedad pero con un distinto nivel de deterioro y a pacientes que presentan distintas enfermedades mentales, contradiciendo lo que plantean las investigaciones de lo que debera ser un tratamiento efectivo en un HD. La implementacin adecuada de los HD se ha visto condicionada por la falta de recursos del estado destinados a la psiquiatra y salud mental, as como a la manera tradicional de atencin para estas enfermedades y a los prejuicios sociales en torno a ellos, que sealan con toda naturalidad la necesidad de internar a los pacientes hasta que se hayan curado, y esto necesariamente debe realizarse en un hospital psiquitrico, aislndolos de las personas cercanas a ellos, de su contexto y creando alrededor de ellos una situacin rehabilitadora artificial, que dificulta su posterior reinsercin.
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Existe una relativa confusin entre lo que se entiende por Hospital de Da, Centro Diurno y Comunidad Teraputica Ambulatoria, principalmente en el nfasis puesto en el tratamiento (psiquitrico, psicolgico, social, comunitario), en el objetivo del tratamiento (si es para compensar cuadros agudos o con fines de rehabilitacin, pudiendo variar el tiempo de permanencia en tratamiento), en la conformacin del equipo teraputico (si incluye psiquiatra, enfermera, tcnico paramdico, adems de otros profesionales de la salud mental, y si eso es suficiente para considerarlo un HD) y en el perfil de pacientes que ingresan a tratamiento (agudos, crnicos o cuadros moderados). En los HD en Chile todava es necesario insistir en la importancia de la continuidad de los cuidados en todo tipo de pacientes, desde los cuidados biomdicos a los comunitarios, definir claramente los objetivos que se plantea tal dispositivo y el perfil de pacientes ingresados, y darle un lugar preciso y complementario a otros servicios en la red territorial de salud mental. Probablemente tambin ha tenido influencia en nuestro pas la prolongada experiencia en rgimen poltico no democrtico, que favoreci ms bien el desarrollo de la salud mental en recintos cerrados y en el mbito de la prctica privada, convirtiendo a los HD existentes en la poca en establecimientos puertas adentro ms que insertos en la comunidad. No existe informacin acerca del xito en los tratamientos y la rehabilitacin en HD, las evaluaciones de impacto se centran en el nmero de pacientes atendidos.
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Bibliografa 1. 2. Anguita, Eva y otros; El Hospital de Da en la Atencin de los Pacientes con Infeccin por VIH/ SIDA, Madrid, Espaa, Diciembre, 1998. http://www.msc.es/sida/asistencia/hospi.grupo.htm; Bahamondes, Andrea; Proyecto Hospital de Da de Psiquiatra; Volumen 1. Nmero 1. Revista Mdica de Santiago. Seccin de psiquiatra. Santiago, Chile, Junio de 1998a. www.rms.cl/numeros_ anteriores/rms_1/proyecto_hospital%20de%20dia.htm 3. Bahamondes, Andrea; Hospital de Da: Resultado a 6 Meses; Volumen 1. Nmero 1. Revista Mdica de Santiago. Seccin de psiquiatra. Santiago, Chile, Junio de 1998b. www.rms.cl/numeros_ anteriores/rms_1/hospital_dia_psiquiatria_resultados_seis_meses.htm 4. Bahamondes, Andrea; Hospital de Da: Indicadores de Impacto y Calidad de Atencin; Documento de Trabajo, Grupo de Trabajo Norma Tcnica Hospital de Da, Unidad de Salud Mental, MINSAL, 2001. 5. 6. Benchimol, Noem; Abordaje Social en Hospital de Da, MARGEN, Revista de Trabajo Social, Nmero 5, Edicin N 5, Abril, Argentina, 1994. Cordero, Martn; El Modelo Gravitacional: Una Propuesta para la Construccin de Redes de Servicios en Psiquiatra y Salud Mental, Apuntes Curso Gestin en Psiquiatra y Salud Mental, Sntesis de Dr. Jorge Ochoa, Universidad de Santiago, Ministerio de Salud, 1999. 7. 8. 9. Cordero, Martn; Hospitales de Da: Funciones/Objetivos, Documento de Trabajo, Grupo de Trabajo Norma Tcnica Hospital de Da, Unidad de Salud Mental, MINSAL, 2001. Cordero, Martn; Hospitales de Da, Entrevista Personal realizada el 25 de Septiembre de 2001. Equipo Hospital de Da, Servicio de Psiquiatra, Hospital Barros Luco Trudeau, Documento de Trabajo, Grupo de Trabajo Norma Tcnica Hospital de Da, Unidad de Salud Mental, MINSAL, 2001. 10. Gelder, Martn et. Al; La Organizacin de los Servicios de Psiquiatra y Salud Mental en Inglaterra, Apuntes Curso Gestin en Psiquiatra y Salud Mental, Sntesis de Dra. Patricia Yaez, Universidad de Santiago, Ministerio de Salud, 1999. 11. Hospital Diurno, Servicio de Psiquiatra, Hospital Dr. E. Torres G., Ponencia presentada en Jornada Nacional de Encargados de Salud Mental de los Servicios de Salud, Unidad de Salud Mental, MINSAL, 2000. 12. MINSAL, Unidad de Salud Mental; Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Da en Psiquiatra, Versin Preliminar, Santiago, Chile, 2001. 13. Nrvaez, Patricia; Hospitales de Da, Enfermera Matrona Encargada Desarrollo de Hospitales de Da en Regiones de Chile, Miembro Equipo Unidad de Salud Mental, MINSAL, Entrevista Personal realizada el 20 de Diciembre de 2001.
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14. Olivos, Patricio; Taller sobre Instituciones Intermedias en la Rehabilitacin; Revista de Psiquiatra, I: 129-131, Santiago, Chile, 1984. 15. Olivos, Patricio; Historia de los Hospitales Diurnos; Revista de Psiquiatra, II: 23-27, Santiago, Chile, 1985. 16. Olivos, Patricio; El Centro Psiquitrico Irarrzaval, Una Estructura en la Comunidad para el Apoyo y Tratamiento del Paciente Psiquitrico Crnico; Revista de Psiquiatra, VI: 35-40, Santiago, Chile, 1989. 17. Salgado, Carolina; Informe sobre la Reforma Psiquitrica en Italia, Apuntes Curso Gestin en Psiquiatra y Salud Mental, Universidad de Santiago, MINSAL, 2000. 18. Santa Mara, J.; Anlisis del Funcionamiento de un Hospital de Da Geritrico: Eficiencia y Eficacia, Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa, 29 (4): 211-214, Espaa, 1994. www.uv.es/ _docmed/docmed/1118.html 19. Sauret J.; Hospitales de Da: generales o especializados?, Archivos de Bronconeumologa, 30: 477-478, 1994 20. Silva, Hernn y otros; Estructura y Funcionamiento del Hospital Diurno de la Clnica Psiquitrica Universitaria; Revista de Psiquiatra Clnica, Vol. XXIV N 1 55-62, Santiago, Chile, 1987. 21. Velsquez, Juana; Causas de Desercin en la Hospitalizacin Parcial de Adolescentes, Revista Cubana Peditrica, 69(1): 62-68, Cuba, 1997.
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Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Mdicas Unidad de Psiquiatra

Monografas de Gestin en Psiquiatra y Salud Mental

Hospital de Da en Psiquiatra. E vo l u c i n d e l a E x p e r i e n c i a M u n d i a l y Estado de la Situacin en Chile

Director Programa de Gestin en Salud Mental y Psiquiatra:

Dr. Rafael Seplveda

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HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA. EVALUACION DE LA EXPERIENCIA MUNDIAL Y ESTADO DE LA SITUACION EN CHILE.

PS. CLAUDIO NARANJO VILA*

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