VIAS DE ACCESO AL TORAX por Gino K.

Alvia Del Castillo Carrera de Mdicos Especialistas en Ciruga Torcica Universidad de Buenos Aires 1998

Aprobada por ___________________________________________ Presidente del comit supervisor _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Programa autorizado para obtener el doctorado________________________________ Fecha ___________________________________________________

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Captulo 1 VIAS DE ACCESO AL TORAX

POSICIONES OPERATORIAS. Antes de la ciruga, el cirujano deber elegir la posicin del mismo en la mesa de operaciones. Ser fundamental que reflexione sobre la localizacin de la enfermedad. Las posiciones ms comnmente usadas son: 1. Posicin en decbito lateral Consiste en la colocacin del enfermo sobre la camilla de operaciones, formando su plano frontal en el mbito de la quinta costilla un ngulo de un de 85 con respecto de la horizontal. El miembro inferior correspondiente al lado inferior descansar en flexin de 45 , cruzado por encima por el otro miembro inferior extendido. Debajo de las ltimas costillas, podr colocarse entre el hemitorax y la mesa, una almohadilla que lograr quebrar un poco la lnea recta de la columna vertebral, dando as mayor campo quirrgico.El hemitorax se fijar en posicin mediante el uso de brete, colocado en el lado ventral del hemitorax inferior interponiendo entre el lugar de contencin y este, una almohadilla que no dificulte la expansin durante la anestesia y el miembro superior del lado a operar quedar en abduccin reposando sobre la cara lateral correspondiente de la cabeza y del cuello. 1.1. Posicin para la toracoplasta. La disposicin ser idntica a la anteriormente descrita, pero dado el tipo de movimientos quirrgicos a realiza, el plano frontal del paciente formar con la horizontal de la camilla un ngulo de 50. 1.2. Posicin para la toracofrenolaparotoma. En este caso el plano frontal del enfermo formar con el de la camilla un ngulo de 45, por debajo del lado a ser intervenido, se elevar el hemitorax mediante almohadas, obrando el brete como elemento de contencin por debajo y al costado del lado contrario a la operacin. 2.Posicin en decbito dorsal.

Usada para las toracotomas anteriores y para las esternotomas. Con ella se logra un cmodo acceso al mediastino, y fundamentalmente al timo. 3. Posicin en decbito ventral. Tambin llamada face down o posicin overholt. El paciente descansa boca abajo sobre un soporte especial que incluye el apoyo para la cabeza, los hombros y la pelvis. Esta posicin es usada para aquellos casos en los que las secreciones o hemorragias amenacen con inundar o contaminar el pulmn sano. Se desprende entonces que la cabeza del enfermo estar un poco ms baja que la pelvis, y que el hemitorax a operar ser un poco inferior al plano del no operable. El ngulo del flanco frontal con la mesa ser de unos 20, formando el lado a operar el vrtice de dicho ngulo. Es la posicin ideal para los casos de operaciones por graves hemptisis o por cavidades severamente infectadas. POSICION DEL EQUIPO QUIRURGICO En general, y salvo excepciones, el operador se ubica mirando al campo quirrgico desde el dorso del paciente, con el segundo ayudante a su lado y hacia la cabeza del paciente; el primer ayudante se ubica frente al cirujano y la instrumentadora frente al cirujano y al costado del primer ayudante.

TIPOS DE INCISIONES USADAS EN EL TORAX

La apertura del trax se denomina toracotoma. Se agrupar a las toracotomas propiamente dichas, y luego se clasificar a las incisiones combinadas que permitan el acceso simultaneo al trax y al cuello o al trax y el abdomen. 1. De acuerdo con la localizacin con respecto al plano frontal, las toracotomas se denominan: a) Toracotoma anterior b) Toracotoma anterolateral. c) Toracotoma lateral.

d) Toracotoma posterolateral e) Toracotoma posterior

2. Mediastinotoma. Se denomina as en forma genrica a la va de acceso al mediastino y pueden ser: a) Mediastinotoma anterior. b) Mediastinotoma posterior. c) Mediastinotoma anterolateral. 3. Las incisiones que permiten un acceso simultaneo a las cavidades pleurales y peritoneal se denominan: a) Toracotofrenotomas: cuando a la toracotoma se le agrega la seccin del hemidiafragma a travs del Trax. b) Toracofrenolaparotoma: cuando la toracotoma sea ampliada al diafragma y a la pared abdominal. 4. La va de acceso simultanea al trax y al cuello se denominan cervicotoracotoma. Cuando ella sea emplazada de tal modo que opere fundamentalmente sobre el cuello y el mediastino, su denominacin Segn el caso ser: cervicomediastinotoma, cervicoesternotoma, cervicomediastinotoracotoma.

LA TORACOTOMIA UNIVERSAL A manera de ejemplo para la descripcin tomaremos la corrientemente denominada toracotoma universal llamada as por los altos beneficios que presta a una completa exploracin del hemitorax. Ella es una incisin posterolateral a la altura del quinto o sexto espacio intercostal. 1. Posicin del enfermo: Decbito lateral. 2. Campo quirrgico: a. una compresa de gnero debe ser colocada entre el brete y la cara anterior del trax, cubriendo, enteramente al primero. b. Un campo lateral a la altura de la columna vertebral

c. Un campo lateral a la altura de la mamila. d. Un campo transversal que cubra desde la segunda apfisis espinosa dorsal hasta el extremo anterior del tercer espacio intercostal, cubriendo tambin la cabeza del enfermo y obrando de separacin entre el equipo quirrgico y el de anestesilogos. e. Un campo transversal que cubra desde la sexta apfisis espinosa dorsal hasta el extremo anterior del sptimo espacio intercostal, protegiendo hacia el extremo caudal generosamente el cuerpo y los pies del enfermo. 3. Incisin: Comienza en el espacio interescapulovertebral partiendo desde dos centmetros por fuera de la tercera apfisis espinosa dorsal. Transcurre en forma paralela al borde interno del omplato, para alcanzar el quinto espacio intercostal a la altura del arco costal posterior. All s incurva suavemente hacia delante, siguiendo el recorrido del espacio intercostal hasta la lnea axilar anterior, a partir de la cual modifica su direccin en sentido caudal para terminar junto al borde del esternn, esta porcin no siempre se realiza, especialmente si el trax es elstico. El bistur seccionar la piel y el tejido subcutneo. El cirujano empuar en su mano izquierda una pinza de Braun, con la que ir tomando un extremo de los vasos seccionados mientras los ayudantes toman el otro. Ambos son coagulados Incidida la piel y el tejido celular subcutneo, deber protejerse al plano subyacente de la contaminacin que proviene potencialmente desde los folculos sebceos. 4. Segundo campo: son cocidas compresas de genero o de gasa a cada uno de los labios de la herida, en la fascia de condensacin del tejido celular subcutneo. La piel quedar as convenientemente ocultada hasta el final de la operacin. 5. Diresis del plano muscular: La seccin muscular puede hacerse mediante el bistur, preferentemente el electrocauterio. Se busca el espacio celuloso entre el borde inferior del trapecio y el posterior del dorsal ancho. Entre ambos bordes se encuentra un pequeo tringulo desprovisto de digitaciones musculares, que ser levantado con la pinza del cirujano y seccionado con la tijera. Se tendr as el acceso al plano intermuscular existente entre la capa superficial y la profunda El corte comenzar hacia la zona dorsal, abarcando al trapecio, esta es la parte ms sangrante de la toracotoma, por la gran irrigacin de este msculo, es conveniente colocar una ligadura en los vasos mayores. Seccionado el trapecio el corte muscular proseguir hacia delante, transcurriendo el corte por el dorsal ancho hasta la separacin completa del mismo. Queda a la misma el segundo plano muscular compuesto hacia el extremo dorsal de la incisin por el romboide y hacia la parte ventral por el serrato

mayor. Este ltimo msculo tiene una irrigacin provista por vasos de grueso calibre; mientras el romboide se separa fcilmente por correr sus fibras prcticamente en direccin de la toracotoma; una varianteBracco es que llegado a la lmina intermuscular, sobre la misma se dirige hacia las inserciones del serrato el cual s desinsertar, preservando la integridad del mismo, muy importante porque es de gran utilidad en la respiracin. A partir de este momento, ser funcin del segundo ayudante separar la escapula del campo. La mano del cirujano, se deslizar con su palma pegada al reborde costal hacia el vrtice del trax. Con esta maniobra se busca el exacto reconocimiento del espacio intercostal, en este caso el quinto, por el cual se practicar la entrada a la cavidad pleural. La mano reconocer el arco posterior de la primera costilla y a partir de ella contar hacia bajo los espacios interseos. 6. Apertura del espacio intercostal: clsicamente se indica la seccin costal para este tipo de toracotoma, lo cual depende de la elasticidad del trax, de la edad del paciente, de la existencia de un cncer invasor, en la mayora de los casos es suficiente incidir el msculo intercostal y ampliar la brecha con el separador costal. Antes de proceder a la seccin muscular debe liberarse de sus ataduras musculotendinosas el cuello de la costilla superior (quinta) para que se desplace mejor con el separador intercostal. Una vez realizado el tiempo anterior se seccionan los msculos intercostales, abierta la cavidad pleural se introduce un dedo para verificar si existen adherencias de la pared a la pleura visceral, cuando el espacio lo permita se colocar una rama de separador ancho que procurar aumentar el espacio entre una y otra costilla. Si es necesario, en trax muy rigidos, se procede a la seccin de una o dos costillas. Dos compresas de genero cubrirn ambos arcos costales y sobre ellas se introducirn las ramas del separador intercostal el cual se ir abriendo a medida que desaparece la resistencia muscular. INDICACIONES. Esta toracotoma brinda un campo, muy apto para la exploracin del hilo pulmonar, particularmente en el caso de la neumonectoma. Su ubicacin topogrfica permite un cmodo acceso al corazn y los grandes vasos y es una de las ms aptas para los casos de trax agudo quirrgico traumtico. En los casos de decorticacin grande deber tenerse la precaucin, al abrir el espacio intercostal, de no lesionar la pleura parietal. Ello permitir obtener un plano de despegamiento que abarcar el saco empiemtico con lo cual se favorece la no-contaminacin. Aun en la tuberculosis, cuando la hemptisis no indique otra va, puede usarse esta va si se planea neumonectoma. Otro tipo de patologas indica tambin el uso de esta va, a saber: localizaciones medianas o subartica del cncer esofgico, la extirpacin del pericardio y la hidatidosis pulmonar mltiple.

Cierre de la toracotoma. Una vez colocados los avenamientos debe procederse a la sntesis de la toracotoma. a) Colocacin de los puntos pericostales: se colocarn puntos espaciados a 6 centmetros uno del otro que pasen por el borde inferior de la costilla sexta y el superior de quinta atravesando los espacios intercostales cuarto y sexto. Previamente se colocaran dos o tres puntos diferidos apoyados en la estructura muscular del serrato mayor, luego de aproximar las costillas con el retractor de Bailey se procede primero a anudar los intercostales y luego los diferidos. En este momento debern estar colocados los tubos de avenamiento pleural bajo agua y el anestesista deber insuflar el pulmn, evitando colapso pulmonar. b) Cierre del plano muscular. El primer msculo a suturarse es el serrato mayor y luego el romboide, terminando dicho plana con la sutura del alern del serrato. El segundo plano estar dado por la sutura del trapecio y del dorsal ancho, este ltimo puede pasar desapercibido bajo el borde cutneo. En el celular bastar con colocar algunos puntos de aproximacin para terminar suturando la piel con nailon.

LA TORACOTOMIA ANTERIOR El exiguo campo que brinda esta incisin, reduciendo tanto cuanto ms alta sea la toracotoma hace que su uso sea bastante restringido. Inicialmente la apertura del trax por su parte anterior fue planeada por Trendelemburg para realizar embolectoma pulmonar. Posteriormente la incisin de los cartilagos costales en sentido vertical fue empleada como complemento de las cervicotomas en el tratamiento en el bocio. No obstante sus desventajas la toracotoma anterior son una de las ms empleadas en forma bilateral y simultanea inclusive transesternal para tratar sobre todo las grandes heridas en los traumatismos torcicos cuando la magnitud y la localizacin requieran este procedimiento. La incisin se llevar a cabo sobre el espacio intercostal elegido, siendo su extensin desde el borde esternal hasta la lnea axilar anterior. Seccionada la piel y el tejido celular subcutneo se estar sobre los haces musculares del pectoral mayor, dada su direccin este msculo podr ser apartado sin seccionarlo. Si la toracotoma fuera por encima del quinto espacio intercostal por debajo del pectoral mayor aparecern fibras del pectoral menor; este tipo de toracotoma alta no es usado con frecuencia.

A medida que la incisin se prolonga por fuera, el serrato mayor y el dorsal ancho aparecern por el borde externo de la misma. La toracotoma anterior en forma unilateral brinda un campo de exploracin muy poco satisfactorio, las ampliaciones debern hacerse seccionando los cartilagos costales en su insercin condrocostal. Conserva s una indicacin estricta: la toracotoma anterior por el cuarto espacio intercostal sobre el lado izquierdo, es la nica que provee un acceso veloz al corazn. El cierre de esta toracotoma deber ser en forma muy ajustada, por la tendencia costal a separarse en el extremo anterior. Un recurso de tcnica consiste en colocar una puntada profunda y pasar luego sus cabos a travs del pectoral mayor. TORACOTOMA POSTERIOR Extendida desde el borde externo de los msculos espinales hasta la lnea axilar posterior, est dirigida en forma oblicua y descendente partiendo del segundo espacio intercostal para transcurrir paralelamente al borde interno de la escapula y llegar de este modo al espacio por el que se abordar el trax. Esta va exige la posicin de face down, es usada para aquellas enfermedades que pueden inundar al pulmn contralateral si el paciente estuviera en decbito lateral. Seccionada la piel y el tejido celular, en forma paralela al borde espinal del omoplato y en el espacio interescapulovertebral, deber seccionarse al trapecio, que en el extremo interno ofrece sus fibras en forma paralela a la incisin, y luego los romboides. Por fuera de ellos, el dorsal ancho el serrato mayor podr ser seccionado solamente en extremo medial de los mismos. La colocacin del separador intercostal, que requiere precaucin en su apertura gradual para no fracturar las costillas, exige en esta toracotoma un cuidado an mayor por la rigidez que presentan las mismas. La tcnica, que debe ser siempre correcta, ser aqu minuciosamente respetada. El cierre deber ser llevado de la manera habitual, salvo que anteriormente se halla realizado una toracoplasta, en este caso los tejidos compuestos por los msculos y periostio debern ser suturados a la costilla que forma el limite inferior de la toracotoma. El nervio intercostal puede ser seccionado para evitar el dolor, sealando algunos autores la necesidad de efectuar los puntos pericostales defendiendo al nervio de compresiones. LA TORACOTOMA PARA LA TORACOPLASTA

Las incisiones propuestas para llevar a cabo la toracoplasta, han sido muchas y muy variadas. Ello se debi a que con esta operacin la ciruga torcica inici sus pasos que la llevaran ms tarde a la etapa de las resecciones. El desarrollo de esta intervencin, en bsqueda de la cura de la tuberculosis, comenz en 1882 cuando Forlamini logr efectuar el neumotorax teraputico. A partir de este momento y hasta 1911, De Cerenville en Suiza, Quincke y Spengler realizaron diferentes tipos de resecciones costales. Es a este ltimo al que se le debe la denominacin de toracoplasta extrapleural, para diferenciarla de la propuesta por Estlanler que resecaba la pared torcica. En 1998 Brauer, internista de Hamburgo, propuso a Frederich llevar a cabo una operacin parecida a la de Estlander pero por fuera de la pleura, originndose la operacin de Brauer-Friederich. En 1910 Sauerbruch propuso y desarroll la toracoplasta que lleva su nombre, consistente, consistente en la extirpacin paravertebral de las costillas, que realizaba en dos y hasta en tres tiempos. Fue este tipo de toracoplasta la que se realiz en Argentina por primera vez y cuyos resultados comunicaron Allende y Sagallo en 1921. Posteriormente, en 1932, Semb propuso la apicolisis extrafacial para mantener permanentemente descendido el vrtice del pulmn. La correcta disposicin de la incisin, representa, entre otras cosas, un efecto primordial en la funcin respiratoria postoperatoria en cuanto a evitar la lesin innecesaria de los msculos respiratorios. El campo ser limitado por dos lneas longitudinales representadas por las apfisis espinosas y la lnea axilar posterior, y por dos horizontales que pasen por la sptima cervical y la sexta dorsal. La va ms usada es la descrita por ROUX que comienza a la altura de la segunda costilla, en el espacio interescapulovertebral y transcurriendo paralela al borde interno de la escapula, a 3 centmetros dentro del mismo, desciende en forma oblicua hacia fuera hasta la altura del quinto espacio intercostal. Seccionada la piel y el tejido celular subcutneo, se seccionan las fibras del msculo trapecio y romboides. Un potente separador permitir arrastrar la escapula hacia arriba, con lo que quedar al descubierto en el extremo inferior de la incisin el gran dorsal. La mano del cirujano, introducida por debajo de la escapula reconocer detenidamente las costillas a partir de la primera para numerarlas. Esta maniobra tiene fundamental importancia, pues la operacin debe ajustar su extensin a la del parnquima lesionado. Por otra parte, siendo la toracoplasta un procedimiento que extirpa la primera y segunda costilla en su totalidad y las siguientes a expensa de sus arcos medios y posteriores, la identificacin de la ltima costilla a resecar es

importante para colocar una rama del separador intercostal en la que sigue a esta por debajo y la otra en la escapula a fin de apartarla del campo. A partir de este momento comenzar el legrado de las costillas y su extirpacin. Ello se empezar por el arco posterior de la costilla situada inmediatamente por encima de la que soporta el separador y los movimientos comprendern: a) desperiortizacin mediante la seccin del mismo con electrobistur. b) Desinsercin del periostio con los msculos intercostales mediante la legra recorriendo sus bordes y dos caras. c) Seccin con el costtomo de la costilla en el punto anterior de la misma elegido. d) Desarticulacin costovertebral Durante estos gestos los vasos interescapulares sern apartados o ligados segun la necesidad. Es importante tener en cuenta: 1. Que en el extremo anterior de las tres primeras costillas los esclenos forman una fuerte insercin. En la segunda y en la tercera pueden ser ligadas antes de seccionarse y ello es preferible para evitar hemorragias innecesarias. 2. Que la primera costilla deja pasar por encima a los vasos subclavios y al plexo braquial, a los cuales debe protegerse cuidadosamente, por ello es til colocar una gasa en la cara superior de la primera costilla mientras se va realizando la desinfeccin de la misma hasta ser seccionada con el costtomo. Inmediatamente por fuera de la pleura deber dejarse un tubo que saldr por contravertura, para drenar los lquidos . INCISON DE RICARDO FINOCHIETTO. Tiene forma de arco abierto hacia arriba, casi horizontal, sin seccionar los msculos, pues se sita inmediatamente por el ngulo de la escapula que marca la mitad de la incisin. Una vez seccionados los tegumentos, se debern apartar las fibras del trapecio y del dorsal ancho, para caer en un tringulo formado por los msculos romboides, serrato mayor y la sptima costilla. El tejido conjuntivo que forma este tringulo se disocia mediante tijera, para pasar al espacio subescapular que permite ver la pared torcica sin seccionar las fibras musculares. INCISIN PARADOJAL DE ENRIQUE FINOCHIETO: De direccin oblicua, comienza su recorrido en el extremo ceflico a dos centmetros por debajo de la mitad de la espina de la espina de la escapula y de all desciende en forma oblicua hacia abajo y adentro hasta el lado interno del ngulo del omoplato. Una vez seccionada la piel y el tejido celular subcutneo debern disecarse

ambos lados de la incisin para descubrir el tringulo que est formado por la sptima costilla el serrato mayor y el romboide. Una vez que se tiene acceso a este, se puede levantar el omoplato y seccionar las costillas. En estas dos ltimas incisiones, el cierre se efecta sin necesidad de suturas musculares. TECNICA DE PAVLOWSKY. Se practica una incisin vertical interescapulovertebral de 15 a 20 centmetros, para separar luego al trapecio en direccin de sus fibras, al romboide en el mismo sentido. Con esto se llega la plano costal realizando a continuacin la toracoplasta. La toracoplasta, en virtud del acceso del acceso para la reseccin costal, est ntimamente relacionada con la extirpacin de las costillas en otras enfermedades. No debe confundirse, sin embargo, por que en la toracoplasta la reseccin es subperiostica, mientras que en otras afecciones como la oscifluente o en carcinoma avanzado la reseccin costal es en bloque. Por otra parte, la va de acceso debe ser proporcionada a la extirpacin sea con o sin apicolisis mientras que en el segundo debe contemplar la reseccin pulmonar como elemento fundamental. El cierre de estas incisiones puede causar problemas en lo que se refiere a la elasticidad de la pared torcica. Una exacta incisin redundar como en todos los aspectos de la ciruga del trax en una preservacin de la funcin respiratoria postoperatoria. ESTERNOTOMA Las operaciones realizadas en el mediastino exigen una exposicin amplia y cmoda del mismo. Genricamente las incisiones para su acceso son denominadas mediastinotoma, pero se prefiere el nombre de esternotoma pues denomina claramente el abordaje a travs del esternn. Las esternotomas pueden ser: a. Medianas. Interesando al esternn desde la horquilla esternal hasta el apndice xifoides. b. Transversales: incidiendo el esternn a la altura de un espacio intercostal. c. Combinadas: uniendo una incisin longitudinal trazada a cierta altura y a las que se le agrega otra horizontal en el trayecto del espacio intercostal correspondiente. Esta incisin brinda directamente acceso al mediastino. A travs de la misma pueden realizarse operaciones sobre el corazn, los grandes vasos, el timo, la traquea y su bifurcacin. Por la parte proximal puede brindar, en determinadas ocasiones, un rpido acceso a los vasos del cuello .

ESTERNOTOMA MEDIANA. En esta incisin en paciente estar en posicin decbito dorsal. El campo quirrgico ser delimitado por compresas, como habitualmente, pero podr adoptarse la precaucin de colocar las laterales sobre la lnea medio clavicular, para dejar expedito el campo ante el agregado de cualquier incisin transversal ms amplia. La piel y el tejido celular subcutneo que son escasos sern incididos desde la horquilla hasta ms abajo del apndice xifoides, para pasar luego a la seccin de las fibras musculares de las fibras aponeurticas de insercin muscular. Terminado este tiempo, se proceder a la seccin del hueso. Esto se llevar a cabo mediante el esternotom de Loebschler o con cierra oscilante electroneumatica. Es conveniente empezar con diseccin digital retroesternal desde el mango esternal que se ir ampliando a medida que el esterntomo avanza. Se cohibir la hemorragia con el agregado de cera de hueso Una vez abierto el esternn y protegidos convenientemente los bordes con compresas, el mediastino estar a la vista. Se deber prevenir, mediante una asepsia rigurosa, la infeccin del esternn, dado que al dejar una esponjosa abierta, favorece la ostetis de evolucin trpida y teraputica no siempre feliz en su accin. ESTERNOTOMA TRANSVERSAL. A la altura del espacio intercostal elegido, la incisin se efectuar en forma transversal. Pasado los primeros pasos, seccin de los tegumentos y el hueso, se tendr especial atencin en la ligadura de los vasos mamarios internos a fin de evitar la hemorragia y su retraccin. Este tipo de mediastinotoma brinda acceso directo por la zona central al mediastino y por las partes laterales a cada una de las cavidades pleurales izquierda y derecha, a travs de la reflexin central de la serosa. ESTERNOTOMA COMBINADA. Cuando el acceso al mediastino se hace en forma selectiva, es la incisin ms indicada, pues su cierre obtiene una mayor estabilidad para la pared torcica anterior. En la generalidad de los casos y as es aconsejable hacerlo, la incisin desciende desde la horquilla esternal en forma longitudinal hasta el espacio intercostal en el que se asentar la rama horizontal de la incisin. En este lugar y en sentido perpendicular al anterior, se efectuar una incisin horizontal que unir a la anterior. Quedar entonces, la parte distal del esternn sin seccionar. Este recurso har que el cierre de la esternotoma sea ms firme y que no se produzcan movilizaciones de las mitades seccionadas con los movimientos respiratorios. Las MEDIASTINOTOMAS POSTERIORES resecando ocho centmetros de su arco posterior han sido abandonadas en la prctica.

El CIERRE de la esternotoma debe ser perfectamente realizado con elementos de sutura irreabsorvible, de preferencia alambre, simtricamente a cada lado de la lnea de incisin. La va de acceso al mediastino puede no necesitar, en algunos casos, de la amplitud que brindan las tcnicas descritas anteriormente. Esto se observa cuando la exposicin de los elementos se efecta con el objeto de llevar a cabo una exposicin parcial o de tomar una biopsia. La exposicin del mediastino por va cervical, propuesta por Albanese, fue generalizada por Daniels. Chamberlain fue quien difundi la mediastinotoma anterior como procedimiento para el diagnstico y Ricard quien en 1901 propuso una va similar a la que uso Bracco. La va descrita por CHAMBERLAIN, estaba emplazada sobre el segundo cartlago costal, era de unas dos pulgadas de longitud y respetaba el pericondrio del segundo cartlago. La incisin empleada es paralela al borde del esternn de 6 a 8 cm de largo, y ligeramente curva. La unin del tercio superior con los dos tercios inferiores de la incisin debe coincidir con el segundo cartlago costal, por lo cual la parte distal del trazo llegar casi al cuarto espacio intercostal. Podr abordarse el mediastino sea respetando el pericondrio y seccionando un centmetro de segundo y tercer cartlago costal; sea seccionando y extirpando totalmente dichos cartilagos, este ltimo brinda mayor campo. Se podr inspeccionar as el frnico, los grandes vasos y los ganglios paratraqueales e intertraqueobrnquicos. Adems, se extraen tomas para biopsias para lo cual el procedimiento est especialmente indicado. Este procedimiento ha revelado gran utilidad para la verificacin histolgica de la patologa en estudio y particularmente para aquellos casos de inoperabilidad por invasin grave producida por el cncer o linfomas.

LA TORACOFRENOTOMA Se denomina as a la combinacin del acceso a la cavidad pleural y a travs de ella por medio del diafragma al abdomen superior. Esta va permite un rpido y cmodo ingreso al sector supramesocolonico del abdomen y es particularmente indicada para la exploracin y tratamiento de los traumatismos del bazo y de la cara superior del hgado, cuando la puerta de entrada del agente vulnerante no se encontrara muy distante. No solamente la exploracin realizada de esta manera est indicada en los casos

de traumatismos, sino tambin, en aquellas circunstancias en que se pretenda comprobar si existe o no metstasis abdominales en ocasiones de reseccin por carcinoma. Es usada tambin por algunos cirujanos, a la izquierda, para las maniobra de desvascularizacin gstrica durante la reseccin esfago inferior. La frenotoma es tambin una maniobra quirrgica empleada para ayudar al descenso visceral en las intervenciones por hernias diafragmticas o para tratamiento de los quistes hidatidicos en abdomen superior preferentemente en aquellos con evolucin torcica. Evidentemente la frenotoma ser tanta ms cmoda de ser efectuada, cuanto ms inferior sea la toracotoma. Tambin su incidencia de indicacin es mayor en tal sentido, por lo cual, las toracotomas que permiten realizarla con mayor comodidad son aquellas practicadas a travs del sexto, sptimo u octavo espacio intercostal. No obstante no debe ser prodigada sin los recaudos elementales y teniendo en cuenta que la inmovilidad diafragmtica consecutiva a ella, puede generar insuficiencia respiratoria o agravar la preexistente. Realizada la toracotoma que debe ser amplia, se seccionar el msculo en forma radiada desde el centro frnico hacia las inserciones. El cierre del diafragma se har cuidadosamente mediante puntos separados de material irreabsorvible, pudindose plicar sobre el mismo una hilera de puntos que contribuyan a reforzar la sutura anterior.

BIBLIOGRAFA

Turno, Mara Luisa. La vida y la percepcin visual. Madrid, Librera Universitaria, 1998.

Venus, Alberto. Teora del diseo de las galaxias. Guatemala, Prensa Universitaria, 1997.

NDICE

Aristteles,3