ManualProcesoCERT 2011v1

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Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
versin
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DEL PROCESO PARA LA CERTIFICACIN DE HOSPITALES
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidente del Consejo de Salubridad General Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario del Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas
Vocales Titulares: Secretara de Hacienda y Crdito Pblico Secretara de Desarrollo Social Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales Secretara de Economa Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin Secretara de Comunicaciones y Transportes Secretara de Educacin Pblica Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C. Academia Mexicana de Ciruga, A. C. Universidad Nacional Autnoma de Mxico Vocales Auxiliares: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa Instituto Politcnico Nacional Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C. Fundacin Mexicana para la Salud, A. C. Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Academia Mexicana de Pediatra, A. C. Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C. Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C. Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C. Colegio Mdico de Mxico, A. C. Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C. Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria Farmacutica Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin
COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Presidente de la Comisin Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretaria Tcnica de la Comisin Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata
Comisionados: Secretara de Salud Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Sanidad Naval de la Secretara de Marina Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C. Academia Mexicana de Ciruga, A. C. Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Universidad Nacional Autnoma de Mxico Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C. Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Colegio Mdico de Mxico, A. C. Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C. Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Comisin Nacional de Arbitraje Mdico Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata Directora General Adjunta de Articulacin Telfono: 52.63.92.70 | 20.00.34.00 ext.59070 Correo electrnico: hilda.reyes@salud.gob.mx Dr. Lino Campos lvarez Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Telfono: 52.63.92.50 ext. 1073 | 20.00.34.00 ext.59073 Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx Lic. ngel Fernando Galvn Garca Director de Desarrollo Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 | 20.00.34.00 ext. 53519 Correo electrnico: angel.galvan@salud.gob.mx Dra. Sara Fonseca-Castaol Subdirectora de Desarrollo de Estndares y Capacitacin de Auditores Telfono: 52.63.92.79 | 20.00.34.00 ext.59035 Correo electrnico: sarafonseca.csg@hotmail.com Dra. Mara Guadalupe Garca Meraz Subdirectora de Programacin de Auditoras Telfono: 52.63.92.50 ext. 1099 | 20.00.34.00 ext.59037 Correo electrnico: garcia_meraz@hotmail.com Dra. Brisa Itzel Amparn Limas Subdirectora de Anlisis de Informacin y Desempeo Telfono: 52.63.92.50 ext. 1095 | 20.00.34.00 ext.59517 Correo electrnico: bial_dov@hotmail.com Ing. Adriana Gonzlez Balderas Jefa del Departamento de Supervisin y Desempeo de Evaluadores Institucionales Telfono: 52.63.92.50 ext. 1065 | 20.00.34.00 ext.59519 Correo electrnico: agb_romand@live.com.mx
Pg. INTRODUCCIN SNTESIS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN DE HOSPITALES ENFOQUE DEL PROCESO DE CERTIFICACIN DE HOSPITALES PLAN ESPECFICO DE AUDITORA Conferencia de Apertura Presentacin del Hospital Revisin de Documentos Rastreador de Paciente Rastreador del Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos Rastreador del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones Recorrido por las Instalaciones Rastreador del Sistema de Administracin y Seguridad de las Instalaciones Rastreador Indeterminado Revisin de Expedientes Clnicos Cerrados Revisin de Expedientes del Personal Clnico Revisin de Expedientes del Personal No Clnico y Directivos Sesin de Retroalimentacin Rastreador del Sistema de Administracin y Seguridad de las Instalaciones Sesin de Liderazgo Sesin de Clausura y Entrega del Reporte Preliminar de Auditora ANEXO 1: Documentacin Requerida para la Sesin de Revisin de Documentos ANEXO 2: Evaluacin del Desempeo del Equipo Auditor por el Director del Hospital ANEXO 3: Evaluacin de Expedientes Clnicos Cerrados 6 11 15 17 22 23 24 25 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 54 56
Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011
El objetivo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM) es coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno. En este contexto, la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica es el proceso mediante el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atencin mdica, que participan de manera voluntaria y cumplen los estndares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la atencin mdica y seguridad a los pacientes. Las ventajas competitivas que adquiere un establecimiento al certificarse, son las siguientes: Demuestra que se cumplen estndares que tienen como referencia la seguridad de los pacientes, la calidad de la atencin, la seguridad hospitalaria, la normatividad vigente (exceptuando aquella referente a las finanzas) y las polticas nacionales prioritarias en salud. Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente, su familia, el personal de la unidad y la sociedad. Refuerza su imagen institucional, ya que la certificacin al ser una evaluacin externa, demuestra a los pacientes, familiares y a la ciudadana que su organizacin trabaja con estndares de la ms alta calidad. Prueba que su Hospital es competitivo internacionalmente. Preferentemente ser considerado para la asignacin de personal en formacin. En el caso de los hospitales privados, pueden: Formar parte de una Institucin de Seguros Especializada en Salud (ISES). Tener el reconocimiento y negocio con alguna Aseguradora. Participar en los procesos de licitacin de servicios de atencin mdica que sean convocados por cualquier Dependencia o Entidad de la Administracin Pblica, de los tres ordenes de gobierno. En el caso de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud: Podrn incorporarse o poder seguir prestando servicios al Sistema de Proteccin Social en Salud.
Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General
El Consejo de Salubridad General

El Consejo de Salubridad General es un rgano del Estado Mexicano establecido desde 1871 durante la presidencia del Lic. Benito Jurez Garca, su mbito de accin y competencia se encuentra fundamento en el artculo 73, fraccin XVI de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece que depende directamente del Presidente de la Repblica, sin intervencin de alguna Secretara de Estado y el
artculo 4 de la Ley General de Salud, le da el carcter de autoridad sanitaria del pas, precedido nicamente por el Presidente de la Repblica. El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas, que constituyen al Sistema Nacional de Salud, y a todas aquellas que estn relacionadas con ste, incluyendo las autoridades administrativas federales, estatales y municipales. El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de salubridad general de la Repblica, las cuales son obligatorias en todo el pas. Entre las funciones definidas en su Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentra el promover y desarrollar las acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica.
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

En noviembre de 1993, en el marco del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte (NAFTA), fue convocada una reunin de trabajo con la participacin de Instituciones de Salud de Canad, Estados Unidos de Amrica y Mxico, para determinar los criterios que deberan regir en los servicios de salud; el tema analizado con mayor inters fue el trnsito de mdicos y de pacientes entre los tres pases, para otorgar y recibir atencin. El primer elemento qued claramente determinado al establecerse que para otorgar atencin mdica en cualquiera de los tres pases, era necesario certificar las competencias de los mdicos, a travs de los Consejos o Boards de la especialidad correspondiente, mediante el cumplimiento de estndares prefijados. En cuanto al trnsito de pacientes, resultaba de suma importancia que las organizaciones de atencin mdica estuvieran certificadas por organismos reconocidos por los tres pases, inclusive como requisito para que las compaas aseguradoras reconocieran como vlidos los servicios que se estuvieran ofertando. Mxico careca de una instancia certificadora de los estndares requeridos para ofrecer atencin mdica con buena calidad. Tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), como el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretara de Salud, haban desarrollado y aplicado procedimientos de evaluacin en forma independiente, en congruencia con los programas de trabajo propios de cada Institucin; sin embargo, an no se contaba con alguna instancia reconocida ni con
estndares o criterios de evaluacin que permitieran comparar el desempeo y resultados de las instituciones ni entre los sectores pblico y privado. Como antecedentes inmediatos se tena que: En 1983 se cre el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin Sectorial, coordinado inicialmente por la Direccin General de Planeacin de la Secretara de Salud, con el propsito fundamental de desarrollar y uniformar los procesos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica en las unidades de servicios de salud, concluyendo con la publicacin del trabajo: Bases para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas del Sector Salud, publicado en la Revista Salud Publica de Mxico en 1990, dichas Bases fueron aplicadas en las Unidades Mdicas de tercer nivel de atencin de los Centros Mdicos del IMSS entre 1983 y 1985. En 1989 la Direccin General de Planeacin y Evaluacin de la Secretara de Salud asumi la coordinacin del Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud (1989-1994), el cual emiti el Cuadro Bsico de Indicadores para la Evaluacin de los Servicios de Salud y un documento para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica, solamente el primero fue autorizado por la Comisin de Normas de la Secretaria de Salud. Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificacin de establecimientos de atencin mdica, la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud de la Secretara de Salud, convoc a una reunin de expertos y personal de las distintas instituciones del Sector Salud para desarrollar el Sistema de Certificacin de Hospitales; en ella, se determin que el rgano Certificador deba ser una Organizacin no Gubernamental, en forma similar a lo que ocurra en Estados Unidos y Canad; por lo anterior, se constituy la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, se protocoliz el Acta Constitutiva y se envi a la entonces Secretara de Comercio y Fomento Industrial (SECOFI) para su registro. Se desarrollaron los instrumentos de evaluacin y se aplicaron como prueba piloto en cinco hospitales, incluidos pblicos y privados. Cabe sealar que la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, nunca pudo acreditarse como entidad certificadora de establecimientos de atencin mdica. A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a representantes de las principales instituciones relacionadas con la prestacin de servicios de salud y formacin de profesionistas, para integrar la Comisin Nacional de Certificacin, bajo la responsabilidad del Secretario del Consejo de Salubridad General, con la intencin de disear un modelo de certificacin de los establecimientos de atencin mdica que apoyara el mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de Salud. Como resultado de lo anterior, se publicaron los siguientes documentos en el Diario Oficial de la Federacin: Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional de Certificacin de Hospitales, el 1 de abril de 1999. Criterios para la certificacin de hospitales, el 25 de junio de 1999, los cuales se modificaron el 13 de junio de 2000. Convocatoria dirigida a las persona fsicas o morales interesadas en participar en la Evaluacin para la Certificacin de Hospitales, el 21 de julio de 1999, misma que tuvo que ser modificada en agosto del ao 2000.
Los documentos publicados establecieron las bases conceptuales y los procedimientos para la Certificacin de Hospitales, as como los criterios para la contratacin de las empresas evaluadoras; con ello, se respondi a la necesidad de Certificar Hospitales y de contar con un Organismo Certificador. Se estableci que la certificacin sera voluntaria y con un costo determinado, el cual deba ser cubierto en un 50% por cada hospital y el 50% restante por el Consejo de Salubridad General. La aceptacin de la certificacin fue muy importante, se presentaron 446 solicitudes, logrando certificarse el 77%, esto es 343 hospitales. En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad General se hizo cargo del proceso de certificacin, lo cual se asent en dos documentos publicados en el Diario Oficial de la Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron: Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002. Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud, el 22 de octubre de 2003.
Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, se acord fortalecer la Certificacin, mejorar su eficiencia y efectividad. Aunado a lo anterior, en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 publicado en octubre de 2007, se propuso reestructurar, fortalecer y actualizar el proceso de certificacin de calidad de establecimientos de servicios de salud para convertirlo en el estndar nacional de calidad en salud y ser competitivo internacionalmente. Bajo el contexto antes descrito, el Consejo de Salubridad General public, el 13 de Junio de 2008, en el Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); de esta manera se cont con el fundamento jurdico necesario para fortalecer la Certificacin a travs de la articulacin eficaz de las instituciones, la integracin de las acciones y la ejecucin de procesos en forma sostenible bajo una perspectiva sistmica y as coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno. Los subsistemas que conforman el SiNaCEAM son: Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Investigacin y Desarrollo de Indicadores, Mtodos y Estndares de Evaluacin de la Calidad. Fortalecimiento permanente de los Auditores. Articulacin del SiNaCEAM con otras Instituciones y Organizaciones. Informacin, Transparencia, Difusin y Promocin. Entre otras funciones, se le asign al SiNaCEAM, la de investigar las mejores prcticas y la aplicacin de indicadores, estndares y mtodos de evaluacin de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener vigente el Modelo de Certificacin.
En este tenor, se decidi homologar los estndares del Consejo de Salubridad General con los de Joint Comission International (JCI), paro lo cual se integr un Comit Tcnico con representantes de Instituciones Pblicas y Privadas que brindan atencin a la salud y con miembros de JCI, integrndose una Cdula de Evaluacin de Hospitales, la cual responde a los requisitos en materia de la Seguridad de los Pacientes, Calidad de la Atencin Mdica, Seguridad Hospitalaria, Normatividad Vigente y Polticas Nacionales Prioritarias. La primera versin de Estndares Internacionales Homologados para la Certificacin de Hospitales entr en vigencia el primero de enero de 2009 y de su aplicacin se vi la necesidad de modificar su estructura.
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del Proceso de Certificacin de Hospitales

El proceso para certificar hospitales est compuesto de 3 fases, a travs de las cuales el Consejo de Salubridad General evala el cumplimiento de estndares de calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y resultados. Dichas fases son: Inscripcin y Autoevaluacin. Auditora. Dictamen.
PRIMERA FASE: INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN.

Para que un hospital se inscriba al SiNaCEAM, deber: Tener, por lo menos, un ao de funcionamiento. Contar con las Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables Sanitarios que correspondan a los servicios que brinda. No tener procedimientos administrativos abiertos con la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios o con reas de regulacin sanitaria a nivel entidad federativa. En el caso especfico de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud que no cuenten con una Certificacin previa, debern aprobar en primer lugar la Acreditacin como prestadores de servicios de salud que atienden a los beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en Salud. La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un hospital en funcin de lo dispuesto en la Ley General de Salud y sus Reglamentos, en las Normas Oficiales Mexicanas y en los Estndares para la Certificacin de Hospitales vigentes a partir del 1 de enero de 2011; en este contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican los requisitos de personal, estructura y equipamiento, as como los planes, polticas, procedimientos y sistemas de informacin que son obligatorios para los hospitales que incursionen en el proceso de certificacin. Los estndares considerados en la Autoevaluacin incluyen los mnimos indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin de un hospital. Los estndares de la Autoevaluacin se ponderan en tres niveles: Indispensables, Necesarios y Convenientes. Para que los Hospitales accedan a la fase de Auditora, debern haber cumplido el 100% de los estndares ponderados como Indispensables, el 80% o ms de los Necesarios y el 50% o ms de los Convenientes. El formato de Solicitud de inscripcin para Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria y la Autoevaluacin pueden obtenerse de la pgina web: http://www.csg.salud.gob.mx/interiores/certificacion/cert_hospitales.html
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SEGUNDA FASE: AUDITORA

Es la segunda fase del proceso de certificacin y se lleva a cabo por medio de la evaluacin de los estndares centrados en el paciente, estndares centrados en la gestin, metas internacionales de seguridad de los pacientes y estndares ponderados como indispensables calificados como cumplidos en la Autoevaluacin del Hospital. La Auditora se desarrolla con rastreadores, los cuales pueden ser de tres tipos: Rastreador de Paciente Rastreador de Sistemas Rastreador Indeterminado Para que la Auditora cumpla con el principio de transparencia que exige el SiNaCEAM, es necesario que: Durante el desarrollo de los rastreadores, los auditores sean acompaados por una persona que labore en el hospital (Secretario), quien tomar nota del desarrollo del proceso de rastreo. De esta funcin quedan excluidos asesores, consultores o cualquier persona que no labore en el hospital. Durante el desarrollo de los rastreadores el auditor explicar las observaciones de auditora que realice, de tal modo que el personal evaluado identificar claramente sus reas de oportunidad. Todos los das que dure la Auditora, exceptuando el primero de ellos, el equipo auditor llevar a cabo una breve sesin de retroalimentacin donde se sealarn los aspectos positivos y las observaciones de auditora y hallazgos que comprometen la seguridad del paciente. Si el cuerpo de gobierno, jefes de servicio o personal operativo implementa medidas correctivas inmediatas durante el transcurso de la auditora, no cambiarn las calificaciones asentadas en los elementos medibles. Al finalizar la auditora se entregar un Reporte Preliminar que contendr las observaciones ms relevantes encontradas durante la auditora.
CANCELACIN O DIFERIMIENTO POR PARTE DEL HOSPITAL En caso de cancelar o diferir la auditora programada, se le retirar del listado de Establecimientos en Proceso de Certificacin publicado en la pgina web del Consejo de Salubridad General; en su caso, se comunicar formalmente la cancelacin del documento firmado por el Secretario del Consejo de Salubridad General donde se hace constar que se encuentra en Proceso de Certificacin y no se podr volver a inscribir en los prximos seis meses. Si la cancelacin o solicitud de diferimiento es de las tres semanas previas a la Auditora programada, se considerar como agravante, por lo que no se podr volver a inscribir hasta haber transcurrido un ao. Si la cancelacin es por parte de un hospital privado, dicha situacin se comunicar a la Asociacin de Hospitales Privados (ANHP), Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) y a la Institucin de Seguros Especializada en Salud (ISES)
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TERCERA FASE: DICTAMEN

El Dictamen es la fase del proceso de certificacin en donde, de forma colegiada y despus de haber revisado puntualmente cada uno de los Informes de Auditora, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (en adelante la Comisin) dictamina si un Hospital es Certificado o es No Certificado bajo las siguientes 11 REGLAS DE DECISIN, aprobadas en la 8. Sesin Ordinaria del Consejo de Salubridad General, celebrada el 28 de junio de 2010: Se dictamina como CERTIFICADO un hospital cuando: 1. Mantiene vigentes los siguientes requisitos de la fase de Inscripcin y Autoevaluacin: 1.1 Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables que correspondan a los servicios que brinden y de acuerdo a la normatividad vigente. 1.2 No tiene Procedimientos Administrativos Abiertos con las instancias de regulacin sanitaria estatales o federales. 1.3. Cumple todos los estndares ponderados como indispensables para la prestacin de servicios de atencin mdica. Obtiene, como resultado de la Auditora, una calificacin promedio igual o mayor a: 2.1 Cinco para cada estndar. 2.2 Seis para cada apartado. 2.3 Cinco en cada elemento medible de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. 2.4 Seis en toda la Cdula (en adelante calificacin general aprobatoria). Los hospitales que obtengan una calificacin general aprobatoria pero incumplan o cumplan parcialmente estndares ponderados como indispensables y/o con observaciones de auditora relevantes (situaciones que ponen en riesgo la vida y seguridad de los pacientes, familiares y/o trabajadores del hospital o que representan alguna transgresin a la normatividad vigente), se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos. Los hospitales que obtengan una calificacin general aprobatoria menor a 9 pero incumplan alguna o varias de las reglas enunciadas en el inciso 2, se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos. Una vez que el hospital notifique el cumplimiento requerido, segn corresponda al numeral 3 y/o 4, se programar una visita de verificacin y se presentar el resultado ante la Comisin para que dictamine el caso. Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin demostrar el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado.
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Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria mayor o igual a 9 pero incumplan la regla descrita en el inciso 2.1, se les otorgar el Certificado sealndoles que, despus de un ao, se les realizar una Auditora de Seguimiento para constatar su cumplimiento, el resultado se presentar ante la Comisin para que dictamine el caso. Si el establecimiento no demuestra cumplir el o los estndares sealados, se suspender la vigencia de su Certificado.
La vigencia del Certificado que, en su caso, dictamine la Comisin seguir las siguientes reglas: 7. Si el Hospital obtiene una calificacin general aprobatoria entre 6.0 y 7.4, la vigencia del Certificado ser de 2 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 7.4, de lo contrario, la Comisin le otorgar un plazo perentorio de 6 meses al hospital para que demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado. Si el Hospital obtiene una calificacin general aprobatoria entre 7.5 y 8.4, la vigencia del Certificado ser de 2 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 8.4, de lo contrario, la Comisin le otorgar un plazo perentorio de 6 meses al hospital para que demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado. Si el Hospital obtiene una calificacin general aprobatoria superior a 8.4, la vigencia del Certificado ser de 3 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 8.4, de lo contrario, la Comisin le otorgar un plazo perentorio de 6 meses al hospital para que demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No Certificado.
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10. El Hospital que obtenga un dictamen de NO CERTIFICADO por parte de la Comisin podr inscribirse nuevamente al proceso de certificacin en un plazo no menor a 6 meses. Por cada dictamen consecutivo de No Certificado se incrementar en 6 meses el plazo que deber esperar el hospital para inscribirse al proceso de certificacin, el cual nunca ser mayor a 18 meses. 11. Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo dictaminado por la Comisin, el hospital, segn aplique, deber: 11.1 Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de Certificacin o Recertificacin, el cual deber demostrarlo en las Auditoras que aleatoriamente programe el Consejo de Salubridad General. 11.2 Concluir Procedimientos Administrativos con las instancias de regulacin sanitaria estatales o federales, dentro del plazo que seale la Comisin. 11.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de arbitraje mdico, estatales o federales, dictaminen quejas Con evidencia de mala prctica y/o Con responsabilidad institucional.
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del Proceso de Certificacin de Hospitales

El proceso de certificacin del Consejo de Salubridad General evala que los hospitales:
Asuman la responsabilidad de la Seguridad del Paciente como parte de su misin organizacional. Brinden atencin mdica centrada en las necesidades especficas de cada paciente garantizando la continuidad de la atencin. Respeten en todo momento los derechos de los pacientes y propicien su participacin en los procesos de atencin. Cuenten con personal en cantidad y competencias idneas para las actividades, funciones y responsabilidades que tienen a su cargo. Tengan implementados procesos de atencin mdica estandarizados, uniformes y con criterios de seguridad para los pacientes que atienden. Brinden educacin al paciente y a su familia acorde a su contexto sociocultural. Dispongan de espacios, insumos, equipo e instrumental en ptimas condiciones, que garanticen un ambiente seguro para el desarrollo de los procesos de atencin. Gestionen la mejora continua de la calidad de la atencin mdica y seguridad de los pacientes con base en la evidencia cientfica, uso de indicadores y aprendizaje de los eventos centinela, adversos y cuasifallas.
Mantengan o desarrollen condiciones ptimas y deseables de seguridad y satisfaccin del personal que ah labora. Puedan brindar atencin mdica, en forma planificada y efectiva, durante y despus de una emergencia y/o desastre. Desarrollen una cultura de seguridad de los pacientes, donde la mxima hipocrtica de Primero no daar sea una prioridad permanente de toda organizacin.
El director de un hospital que desee incursionar en el proceso de certificacin deber asegurarse, desde el momento en que inscribe a su establecimiento ante el Consejo de Salubridad General, que cumple la totalidad de los Estndares para la Certificacin de Hospitales ya que reconoce que el incumplimiento de alguno de ellos implica, en mayor o menor medida, un riesgo para el paciente y/o para su personal.
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REQUISITOS GENERALES DEL PROCESO DE AUDITORA

El Director del establecimiento de atencin mdica deber: a) Destinar un rea exclusiva y privada dentro del Hospital para Equipo Auditor que cuente con lo siguiente: Al menos tres equipos de cmputo con acceso a internet. Impresora y un paquete de 500 hojas tamao carta. La Documentacin Requerida para la Sesin de Revisin de Documentos impresa o en electrnico (Anexo 1). Los alimentos de los auditores debern proporcionarse en esta rea en los horarios establecidos en el Plan especfico de Auditora y adicionalmente en los horarios requeridos por el Lder de Auditora. b) Realizar o hacerse cargo del traslado de los auditores hacia el Hospital de conformidad con la logstica solicitada por el Auditor Lder. c) Cuando as le sea requerido por parte del Consejo de Salubridad General, deber hacerse cargo del hospedaje, traslado en avin y alimentacin del equipo auditor. d) Asignar un secretario por auditor que ser responsable de: Guiar al auditor por las diferentes reas del Hospital Tomar nota de todos los comentarios, hallazgos y observaciones que realice el auditor Explicar los avances en la implementacin de polticas, procedimientos, planes y programas cuando el auditor se lo solicite. Por lo anterior los secretarios debern tener un perfil profesional acorde a los procesos que se van a evaluar; por ejemplo, cuando el auditor evale el control de calidad de los servicios subrogados, deber estar realizando la funcin de secretario, un administrativo, abogado o un contador; o en el caso de estar evaluando el desempeo del personal de enfermera deber realizar la funcin una enfermera. Es recomendable que cada da los secretarios se renan con el director del Hospital y el Responsable de Calidad para que comuniquen los hallazgos y observaciones realizadas por cada uno de los miembros del equipo auditor. e) Al finalizar la primera actividad de cada da de evaluacin, sealada en el Plan Especfico de Auditora, el Coordinador del Proceso de Auditora deber entregar al Auditor Lder un censo actualizado de todos los pacientes y la programacin quirrgica del da que contenga, como mnimo, la siguiente informacin: nombre del paciente, edad, diagnstico y fecha de ingreso. Al finalizar la auditora el director del hospital deber evaluar el desempeo del equipo auditor en el formato del Anexo 2, el cual podr entregarlo directamente al Auditor Lder o enviarlo por correo a hilda.reyes@salud.gob.mx o sinaceam@salud.gob.mx en un plazo mximo de dos semanas, debiendo confirmar su recepcin va telefnica al 52639270 o al 20003400 Ext. 59070.
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PLAN ESPECFICO DE AUDITORA

La Auditora ser llevada a cabo con un enfoque multidisciplinario durante un mnimo tres das con tres diferentes enfoques: Medicacin. Infecciones. Instalaciones. El nmero de auditores y das de evaluacin se determinarn segn la complejidad y tamao del hospital. El Plan Especfico de Auditora seala las actividades diarias de evaluacin por cada enfoque, el cual ser enviado al director del hospital con un mnimo de 2 semanas de antelacin a la fecha de inicio de la Auditora; cualquier modificacin en el alcance de la auditora, sea por los horarios, actividades y/o das de auditora ser sealada oportunamente por el Auditor Lder y tendr como motivo el profundizar la revisin y anlisis de alguna situacin que comprometa la vida del paciente, familiar y/o trabajador del hospital. La auditora se llevar a cabo mediante la Metodologa Rastreadora con las siguientes actividades: Rastreadores de paciente. Rastreadores de sistemas. - Manejo y uso de medicamentos. - Prevencin, control y reduccin de Infecciones. - Administracin y seguridad de las instalaciones. - Uso de la informacin para la gestin de calidad. Rastreadores indeterminados. Revisin de expedientes del personal. Revisin de expedientes clnicos cerrados. Recorrido por las Instalaciones. Sesin de Liderazgo. Las actividades antes mencionadas se basarn en la informacin que presente el hospital en la sesin de Revisin de Documentos, ya que durante los rastreadores los auditores evaluarn la consistencia en la operacin de lo que el establecimiento ha definido en sus polticas, procedimientos, planes y programas; cabe destacar, que es muy importante que los documentos solicitados describan cmo se lleva a cabo en el hospital lo solicitado en los propsitos de los estndares correspondientes. A continuacin se presenta un ejemplo de Plan Especfico de Auditora, lo que no significa que al disear el correspondiente a cada hospital siga los mismos horarios ni los mismos das de evaluacin, ya que esto depende del tamao y complejidad del hospital.
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HORARIO
08:30 09:00
ENFOQUE DE LOS AUDITORES PREVENCIN, CONTROL MANEJO Y USO DE Y REDUCCIN DE MEDICAMENTOS INFECCIONES Conferencia de Apertura
(Lder de Auditora)
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
09:00 10:00
Presentacin del Hospital Contexto general del Hospital Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad Metas Internacionales de Seguridad del Paciente( polticas, implementacin, avances)
Revisin de Documentos Las Polticas, procedimientos y otros documentos que se enlistan en el Anexo 1 (Documentacin requerida para la Sesin de Revisin de Documentos) debern encontrarse por escrito, ya sea en formato electrnico o impresos.
10:00 13:00
13:00 14:30 14:30 - 15:30 15:30 17:00 17:00 17:30
Rastreador de Paciente
Rastreador de Paciente
Recorrido por las Instalaciones
COMIDA DEL EQUIPO AUDITOR Y SESIN DE PLANEACIN Rastreador del Sistema de Recorrido por las Manejo y Uso de Rastreador de Paciente Instalaciones Medicamentos Reunin del equipo auditor con el coordinador del proceso de auditora para coordinar la logstica del da siguiente
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HORARIO
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS
ENFOQUE DE LOS AUDITORES PREVENCIN, CONTROL Y REDUCCIN DE INFECCIONES
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
08:30 09:00
SESIN DE RETROALIMENTACIN CON LOS DIRECTIVOS DEL HOSPITAL Revisin de Expedientes del personal Clnico (mdicos y otros profesionales de la salud) Rastreador de Paciente
09:00 10:30
Rastreador de Paciente Revisin de Expedientes del personal Clnico (enfermera) Rastreador del Sistema de Prevencin, Control y Reduccin de Infecciones Recorrido por las Instalaciones
10:30 12:00
12:00 14:00
Revisin de Expedientes Clnicos Cerrados
Revisin de Expedientes del personal Administrativo y Directivo
14:00 15:00
COMIDA DEL EQUIPO AUDITOR Y SESIN DE PLANEACIN Rastreador del Sistema de Administracin y Seguridad de las Instalaciones
Rastreador Indeterminado
Rastreador Indeterminado
16:30 17:00
Reunin del equipo auditor con el coordinador del proceso de auditora para coordinar la logstica del da siguiente
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ENFOQUE DE LOS AUDITORES HORARIO PREVENCIN, ADMINISTRACIN Y MANEJO Y USO DE CONTROL Y SEGURIDAD DE LAS MEDICAMENTOS REDUCCIN DE INSTALACIONES INFECCIONES SESIN DE RETROALIMENTACIN CON LOS DIRECTIVOS DEL HOSPITAL Rastreador del Sistema de Uso de la Informacin para la Gestin de Calidad Revisin de Indicadores de QPS.3.2 a QPS.3.22 Revisin de Gua Clnica y/o Protocolo de Atencin (QPS.2.1) Rastreador Rastreador Rastreador Indeterminado Indeterminado Indeterminado Sesin de Liderazgo COMIDA Y PREPARACIN DEL REPORTE PRELIMINAR DE AUDITORA Sesin de Clausura Entrega del Reporte Preliminar de Auditora
08:30 09:00
09:00 11:00
11:00 12:00 12:00 12:30 12:30 15:00 15:00 15:30
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CONFERENCIA DE APERTURA
PROPSITO
Que el Auditor Lder transmita al Cuerpo de Gobierno las expectativas que tiene el Consejo de Salubridad General del hospital que se audita. Para ello, presentar el objetivo, alcance y mtodo de evaluacin, enfatizar el principio de transparencia que tiene la auditora y la forma de darle cumplimiento; posteriormente explicar, conforme se encuentra sealado en el Plan Especfico de Auditora, cada una de las actividades de la auditora, puntualizando el objetivo de cada una de ellas y los requisitos de logstica que debern cumplirse.
REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

Presencia de todos los integrantes del Cuerpo de Gobierno del hospital. Presencia de personal del hospital que el Director del hospital determine. Todos los asistentes a la Conferencia de Apertura debern contar con el Plan Especfico de Auditora. Una opcin para que el hospital cumpla con este requisito es que el Plan Especfico de Auditora sea proyectado en diapositivas, de tal manera que pueda ser observado por todos los asistentes. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la conferencia, de acuerdo al nmero de participantes.
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PRESENTACIN DEL HOSPITAL
PROPSITO
El Director del hospital deber presentar el contexto general del establecimiento de atencin mdica al equipo de auditora, entre otros puntos, deber explicar su historia, misin, visin, estructura organizacional, servicios que ofrece, poblacin que atiende, estadsticas y otros temas que considere de importancia para que el equipo de auditora conozca la organizacin. Asimismo, debe presentar de manera general el Plan o Programa de Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente, basado en los estndares que solicita el apartado de Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente (QPS), y tambin debern presentar las polticas y los avances en la implementacin de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP). Esto le proporcionar al Equipo Auditor informacin bsica sobre la organizacin y sobre el plan de mejora de la calidad y seguridad, lo cual ayudar a enfocar las actividades subsecuentes de la Auditora.

Presentacin con diapositivas. No est permitido que la presentacin del hospital sea solamente con un discurso. Presencia al menos del Coordinador de Auditora y del Cuerpo de Gobierno de hospital, incluyendo al Responsable de Calidad. Deber ser la misma rea en donde se lleve a cabo la Conferencia de Apertura.
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REVISIN DE DOCUMENTOS
PROPSITO
Que el equipo de auditora conozca: a) Las polticas y procedimientos establecidos por la organizacin para respaldar, estandarizar y sistematizar la atencin que se brinda en el hospital. b) Los planes y programas que tiene la organizacin para gestionar la calidad y seguridad. Es importante recalcar que las polticas, procedimientos y otros documentos que se solicitan por escrito deben describir claramente cmo se llevar a cabo lo solicitado en el propsito del estndar correspondiente.

Contar con la documentacin (impresa o en electrnico) requerida para la auditora, ordenada por apartados. (Ver Anexo 1, Documentacin Requerida para la Auditora, la cual forma parte de la Autoevaluacin y es ponderada como INDISPENSABLE). En caso de que llegara a faltar alguno de estos documentos y sea solicitado por algn miembro del Equipo Auditor, la organizacin solamente tendr como plazo el primer da de la auditora para entregarla. Los documentos debern ponerse a disposicin del equipo auditor para su revisin en el rea privada asignada para ellos y debern permanecer ah durante toda la auditora. Adems de los documentos citados con anterioridad, es necesario contar con: Formatos que se utilizan en el expediente clnico. Plano actualizado de las instalaciones del hospital. Copia simple de todas las Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables que correspondan a los servicios que proporciona el hospital. La documentacin requerida para esta sesin es la mnima indispensable para realizar la auditora, lo cual no debe entenderse como la nica documentacin que debe presentar el hospital, ya que los Auditores pueden solicitar documentos adicionales en diferentes momentos de la auditora para clarificar algn punto y/o para profundizar en el anlisis de polticas, procedimientos y desempeo del hospital.
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RASTREADOR DE PACIENTE
PROPSITO
El rastreador de paciente es un mtodo de evaluacin con el que los auditores seleccionan un paciente y utilizan su expediente como gua para evaluar la atencin otorgada al paciente.
Durante un rastreador de paciente, el auditor har lo siguiente: Seguir el curso de la atencin, tratamiento y/o servicios brindados al paciente dentro del establecimiento. Evaluar las interrelaciones entre los departamentos, programas, servicios o unidades, y los servicios que estn siendo brindados. Evaluar el desempeo de los procesos relevantes, con un enfoque particular en la integracin y coordinacin de diferentes procesos interrelacionados. Identificar riesgos potenciales dentro de los procesos relevantes.
Durante este proceso de rastreo, los auditores podrn entrevistar a: a) Cualquier miembro del equipo multidisciplinario que otorga atencin al paciente, siempre y cuando no se interrumpa el proceso de atencin. b) Familiares y pacientes, siempre y cuando su condicin de salud lo permita y estn de acuerdo.
El rastreador inicia en Servicio Clnico donde se encuentra el paciente, y guiado por medio del Expediente Clnico, el auditor puede rastrear todo el proceso de atencin del paciente desde su ingreso hasta su alta.
Es posible que se revisen los Expedientes Clnicos de varios pacientes durante una sola actividad rastreadora para verificar la consistencia de algn hallazgo.
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Los pacientes rastreados sern seleccionados del censo de pacientes y/o de la programacin quirrgica del da correspondiente.

Censo actualizado de todos los pacientes y la programacin quirrgica del da, que contenga como datos mnimos: nombre del paciente, edad, diagnstico y fecha de ingreso, de acuerdo a lo descrito en los requisitos generales para el proceso de auditora. Por cada rastreador de paciente que se realice es importante contar con un secretario de acuerdo a lo descrito en los requisitos generales para el proceso de auditora.
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RASTREADOR DEL SISTEMA DE MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS
PROPSITO
Esta sesin tiene como propsito evaluar la integracin de todas las fases que conforman el manejo y uso de medicamentos como un sistema que garantice la seguridad del paciente y reduzca la probabilidad de un error de medicacin.
Los procesos vinculados con la medicacin que se evalan abarcan la seleccin, adquisicin, almacenamiento, prescripcin, transcripcin, dispensacin, preparacin, administracin, desecho y control de los efectos de los medicamentos, este ltimo, abarcando la Farmacovigilancia, el reporte y anlisis de los errores y cuasifallas de medicacin. Adems, se evala la continuidad de los procesos de manejo de medicamentos y su relacin con otros procesos y con otros apartados de la Cdula, por ejemplo: QPS (Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente) con respecto al rea de control clnico referente a Errores y Cuasifallas de medicacin y con SQE (Calificaciones y Educacin del Personal) con respecto a la autorizacin sobre quin tiene permitido prescribir y administrar medicamentos.
El rastreador del Sistema de manejo y uso de medicamentos ser realizado por el auditor(es) con el enfoque en Medicacin, mediante un anlisis grupal en donde deben estar presentes en primer lugar, quien o quienes realizan la supervisin del sistema, adems de todas las personas responsables de cada uno de los procesos que conforman el sistema y personal operativo; la informacin obtenida en esta discusin grupal se complementar con la informacin obtenida en otras actividades de la auditora.

Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de participantes. Contar con el plan o programa de manejo y uso de medicamentos y la revisin documentada de todo el sistema de medicacin (MMU.1).
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RASTREADOR DEL SISTEMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES
PROPSITO
Esta sesin tiene como propsito evaluar cmo se ha conformado un sistema de prevencin y control de infecciones que abarque a todo el establecimiento, pacientes, familiares, visitantes y personal; y que sea respaldado por los lderes y por un Plan o Programa efectivo de prevencin y control de infecciones que est integrado al Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del paciente.
Se evaluar en este rastreador cmo se ha llevado a cabo el desarrollo, implementacin y evaluacin del Plan o Programa de Prevencin y Control de Infecciones teniendo como prioridad garantizar la seguridad del paciente y del personal al identificar riesgos y disear estrategias para reducirlos.
El rastreador del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones ser realizado por el auditor(es) con el enfoque en Prevencin y Control de Infecciones, mediante un anlisis grupal en donde debe estar presente el personal que es responsable del Plan o Programa, miembros del Comit de Control y Deteccin de
Infecciones (CODECIN), personal responsable de realizar la vigilancia y personal operativo. El equipo auditor puede solicitar la participacin de cualquier otra miembro del personal operativo, administrativo o directivo.
La informacin obtenida en esta discusin grupal se complementar con la informacin obtenida en los rastreadores de paciente y en los rastreadores indeterminados.

Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de participantes. Contar con el Plan o Programa de Prevencin y Control de Infecciones y la Evaluacin de Procesos asociados a riesgo de Infeccin (PCI.5, PCI.7)
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RECORRIDO POR LAS INSTALACIONES
PROPSITO
Que el auditor realice una inspeccin fsica de las instalaciones para conocer el estado en que se encuentran y del personal para observar su equipo de proteccin; asimismo, realizar entrevistas a personal del hospital para conocer: La forma en que procederan ante algn riesgo identificado. La capacitacin que ha recibido en materia de seguridad hospitalaria. El resultado de los simulacros en que ha participado.
El recorrido inicia en la azotea y termina en la planta baja o stano, segn corresponda. Los seis temas que se revisan son: Seguridad y proteccin. Manejo de materiales, sustancias qumicas y residuos peligrosos. Respuesta ante emergencias, desastres y epidemias. Seguridad contra incendios. Mantenimiento de equipo mdico. Aseguramiento de los sistemas de servicios bsicos.

Inspeccin documentada y vigente de las instalaciones. Planos de las instalaciones. Mapa de Riesgos del establecimiento. Acompaamiento de los responsables de Ingeniera Biomdica, Mantenimiento, Seguridad, Medio Ambiente y Salud Ocupacional. Equipo de proteccin personal para el auditor y personal del hospital que participen en el recorrido,
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RASTREADOR DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
PROPSITO
El rastreador del sistema de administracin y seguridad de las instalaciones tiene como propsito evaluar la precisin que tiene el personal del hospital en la identificacin y diagnstico de peligros y riesgos internos y externos, y con base en ellos evaluar la existencia, avance y cumplimiento de programas que minimicen la probabilidad de ocurrencia y el impacto de los peligros y riesgos, as como el mantenimiento y desarrollo de condiciones seguras bajo la premisa de que el personal del hospital tenga una respuesta planificada y efectiva ante los riesgos existentes.
Los seis temas que se revisan son: Seguridad y proteccin. Manejo de materiales, sustancias qumicas y residuos peligrosos. Respuesta ante emergencias, desastres y epidemias. Seguridad contra incendios. Mantenimiento de equipo mdico. Aseguramiento de los sistemas de servicios bsicos.

Contar con los seis programas de seguridad de las instalaciones sealados en el apartado Gestin y Seguridad de las Instalaciones (FMS) y con la documentacin que seale el auditor respectivo. Presencia de los responsables de Ingeniera Biomdica, Mantenimiento, Seguridad, Medio Ambiente y Salud Ocupacional. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de participantes.
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RASTREADOR INDETERMINADO
PROPSITO
Evaluar estructura, procesos y/o resultados del establecimiento que el equipo auditor considere relevantes, por alguna o varias de las siguientes razones: Son procesos o actividades crticas que no fueron posibles de evaluar durante los rastreadores de pacientes y de sistemas. Son estndares en los que falta obtener mayor evidencia para determinar, con objetividad y justicia, el grado de cumplimiento. Es estructura indispensable para la prestacin de servicios de atencin mdica.
El rastreador indeterminado tiene la caracterstica de indeterminado en el momento en que se disea el Plan Especfico de la Auditora (aproximadamente 3 semanas antes del inicio de la auditora), pero una vez que el equipo auditor va conociendo al hospital, estar en condiciones de decidir qu estructura, proceso o resultado evaluar, teniendo siempre como alcance los Estndares para la Certificacin de Hospitales. Para que la organizacin pueda preparar la informacin y logstica correspondiente, en la Sesin de Retroalimentacin con los Directivos del Hospital el Auditor Lder sealar el rea o proceso que se revisar, as como las personas y documentos que requiere para hacer la evaluacin.
Algunos ejemplos de los rastreadores indeterminados son: Gestin de quejas. Control de Calidad de Servicios Subrogados. Estructura indispensable para la prestacin de servicios de atencin mdica. Diagnstico de Necesidades de Capacitacin.

Los que en su momento seale el Auditor Lder.
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REVISIN DE EXPEDIENTES CLNICOS CERRADOS
PROPSITO
Evaluar la sistematizacin de la documentacin y registros que se solicitan en los Estndares para la Certificacin de Hospitales con el objetivo de que el expediente clnico sea una herramienta de comunicacin entre todos los profesionales que conforman el equipo multidisciplinario de atencin del paciente. Durante esta revisin tambin se evala el grado de apego a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
Se evaluar la consistencia en la documentacin de al menos lo cuatro meses previos al inicio de la auditora. En esta sesin se revisan expedientes clnicos cerrados de pacientes que ya fueron egresados y la revisin se realiza de acuerdo al Anexo 3.
Adems se evaluar lo relacionado la revisin de expedientes clnicos abiertos y cerrados por parte del establecimiento segn lo solicitado en el apartado de MCI (Manejo de la Comunicacin y la Informacin) y su relacin con el apartado de QPS (Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente).
Un da previo a la realizacin de la revisin de expedientes, durante la sesin de coordinacin de la logstica del da de siguiente, se solicitarn los expedientes seleccionados de acuerdo a los criterios que el equipo auditor seale, el nmero de expedientes seleccionados depender de la complejidad del hospital y de los estndares relacionados con documentacin en el expediente clnico que el equipo auditor requiera de evaluar de manera ms profunda.

Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la revisin de los expedientes con la participacin de al menos un miembro del Comit del Expediente Clnico que explique al auditor(es) cul es el mtodo de revisin de expedientes clnicos, sus resultados, avances y las estrategias que han implementado para fomentar la documentacin en el expediente clnico para coadyuvar a la continuidad de la atencin y a la comunicacin entre profesionales.
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REVISIN DE EXPEDIENTES DEL PERSONAL CLNICO
PROPSITO
En esta sesin se analiza el proceso de reclutamiento, orientacin, capacitacin y evaluacin del personal clnico del establecimiento (mdicos, enfermeras y otros profesionales de la salud). Adems, se profundizar en el proceso de evaluacin de acuerdo a su descripcin del puesto y/o privilegios y su vinculacin con el Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente y en lo solicitado por la Seccin de Estndares Centrados en el Paciente acerca de la descripcin del puesto y la capacitacin del personal, por ejemplo, las responsabilidades y capacitacin del personal que realiza evaluaciones y revaloraciones.
Un da previo a la realizacin de la revisin de expedientes, durante la sesin de coordinacin de la logstica del da de siguiente, se solicitarn los expedientes seleccionados de acuerdo a los criterios que el equipo auditor seale, el nmero de expedientes seleccionados depender de la complejidad del hospital y de los estndares relacionados con documentacin en el expediente clnico que el equipo auditor requiera de evaluar de manera ms profunda.

Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la revisin de los expedientes con la participacin del personal que participe en el proceso de reclutamiento, induccin, asignacin y evaluacin de cada uno de los grupos de personal clnico: mdicos, enfermera y otros profesionales de la salud, por ejemplo, nutrilogos, psiclogos, entre otros.
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REVISIN DE EXPEDIENTES DEL PERSONAL NO CLNICO Y DIRECTIVOS
PROPSITO
Constatar en los expedientes de personal administrativo y directivo el cumplimiento de las competencias y la realizacin de, al menos, una evaluacin del desempeo por ao, as como la documentacin de la capacitacin que ha recibido.

Contar con la siguiente documentacin: o Manual de Organizacin. o Perfiles de puesto, descripciones de puesto o profesiograma. o Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente. o Expedientes de personal solicitados por el auditor. o Programa de Educacin del Personal.
Presencia de: o Responsable de Recursos Humanos. o Director de Administracin. o Director General. o Dueo, representante del Consejo de Administracin o Junta de Gobierno o representante del corporativo del grupo hospitalario que realice la evaluacin del desempeo directivo.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de participantes.
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SESIN DE RETROALIMENTACIN
PROPSITO
Dar a conocer a los directivos del hospital las observaciones de auditora y hallazgos ms relevantes desde el punto de vista del equipo de auditora, derivadas de las actividades de evaluacin realizadas el da anterior. Asimismo se reiterarn, para el da que corresponda, las actividades sealadas en el Plan Especfico de Auditora, puntualizando los requisitos de logstica.

Presencia de todos los integrantes del Cuerpo de Gobierno del hospital. Presencia de personal del hospital que el Director del hospital determine. Todos los asistentes a la sesin debern contar con el Plan Especfico de Auditora. Una opcin para que el hospital cumpla con este requisito es que el Plan Especfico de Auditora sea proyectado en diapositivas, de tal manera que pueda ser observado por todos los asistentes. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la sesin, de acuerdo al nmero de participantes. Puede ser la misma rea asignada para la Conferencia de Apertura.
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RASTREADOR DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD
PROPSITO
Que la organizacin demuestre la forma en que mejora continuamente la calidad y seguridad de los pacientes a partir de: El uso de indicadores con enfoque de control clnico y control de gestin (QPS.3 a QPS.3.22). La adopcin, adaptacin, difusin y monitorizacin de, al menos, una gua de prctica clnica o un protocolo de atencin al ao (QPS.2.1).
Durante la sesin, el equipo auditor evaluar lo siguiente: La confiabilidad del plan de monitorizacin de los indicadores. La profundidad del anlisis de la informacin derivada de la medicin de los indicadores. Las decisiones que se tomaron para mejorar. La difusin y estandarizacin de las mejoras logradas

Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente. Deber presentarse un indicador por cada rea de control de calidad, es decir, se presentarn los grficos o tablas de 21 indicadores (el nico que puede no aplicar es el QPS.3.14). La presentacin de los grficos o tablas deber ser con diapositivas. No est permitido que la presentacin de los indicadores sea solamente con un discurso. Cada indicador deber ser presentado por la persona responsable del proceso que se est midiendo. La gua clnica o protocolo de atencin deber ser presentado por la persona responsable de su difusin y monitorizacin. Presencia obligada del Coordinador de Auditora y del Cuerpo de Gobierno de hospital, incluyendo al Responsable de Calidad. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el rastreador, de acuerdo al nmero de participantes. Puede ser la misma rea asignada para la Conferencia de Apertura
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SESIN DE LIDERAZGO
PROPSITO
Conocer la forma en que el cuerpo de gobierno del hospital participa activamente en la promocin e impulso de una cultura de calidad y seguridad de los pacientes. La Sesin de Liderazgo se desarrolla mediante una entrevista donde, a raz de preguntas especficas que formulen los auditores, los directivos expondrn sus avances, logros y retos en materia de calidad y seguridad, as como la forma en que atienden y resuelven temas relacionados con el desempeo del hospital.

Presencia obligada del Cuerpo de Gobierno de hospital, incluyendo al Responsable de Calidad. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la sesin, de acuerdo al nmero de participantes.
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SESIN DE CLAUSURA Y ENTREGA DEL REPORTE PRELIMINAR DE AUDITORA
PROPSITO
Cerrar el proceso de Auditora, haciendo entrega del Reporte Preliminar de Auditora al Director del hospital, por parte del Auditor Lder, quien adems informar sobre la Fase de Dictamen.

Presencia de personal del hospital que el Director del hospital determine. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la conferencia, de acuerdo al nmero de participantes.
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Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
ESTNDARES INTERNACIONALES
DOCUMENTACIN REQUERIDA PARA LA SESIN DE REVISIN DE DOCUMENTOS
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La revisin de stos documentos se llevar a cabo como primera actividad durante la Auditora, por lo cual es necesario contar con stos documentos en forma escrita, ya sea impresos o en electrnico.
Favor de marcar con la columna de NA (No aplica) si la documentacin requerida no corresponde al contexto de su organizacin, por ejemplo, lo relacionado a pacientes psiquitricos.
TODOS LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS, A EXCEPCIN DEL EJEMPLO SEALADO, SON INDISPENSABLES PARA REALIZAR LA AUDITORA CON ESTNDARES INTERNACIONALES DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL.
Por favor lea en la Cdula para certificar Hospitales del Consejo de Salubridad General el enunciado del Estndar y el propsito del mismo para una mejor comprensin de los requerimientos de cada elemento medible.
Todos los elementos medibles que se solicitan como Documentacin Requerida para la Sesin de Revisin de Documentos son parte de la AUTOEVALUACIN y son ponderados como indispensables.
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MISP METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

ESTNDAR 1. MISP.1 2. 1. 1. 1. MISP.4 2. 1. MISP.5 3. 1. MISP.6 2. ELEMENTO MEDIBLE Existen las polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de la identificacin del paciente. Las polticas y/o procedimientos exigen el uso de dos identificadores del paciente, sin incluir el nmero de habitacin ni la ubicacin del paciente. Existen las polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de las rdenes verbales y telefnicas Existen las polticas y/o procedimientos que guen ubicacin, etiquetado y almacenamiento seguro de electrlitos concentrados. Existen las polticas y/o procedimientos que estandarizan el uso del protocolo universal, a fin de asegurar el sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto, incluyendo procedimientos realizados fuera de la sala de operaciones. Se identifican los procedimientos realizados fuera de la sala de operaciones en los que se requiera el uso del protocolo universal. Existen las polticas y/o procedimientos para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas al cuidado de la salud. Se cuenta con un programa efectivo para la higiene de las manos y se encuentra implementado. Existen las polticas y/o procedimientos para la reduccin del riesgo de daos sufridos por los pacientes a causa de cadas en el establecimiento. Se cuenta con un programa efectivo de reduccin del riesgo de cadas y se encuentra implementado. NA
MISP.2 MISP.3
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ACC ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN

ESTNDAR 1. 2. ACC.1.1 6. 3. 1. ACC.1.3 2. 3. 4. ACC.1.4 5. ACC.2 6. ELEMENTO MEDIBLE Existen polticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de aceptacin de pacientes para la atencin ambulatoria, hospitalaria y de urgencias. Existen polticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de atencin de pacientes ingresados al establecimiento (Hospitalizacin, Urgencias y atencin Ambulatoria). Las polticas y los procedimientos definen como atender a los pacientes cuando no hay camas disponibles en los servicios. El establecimiento utiliza criterios estandarizados para priorizar a los pacientes con necesidades que ponen en peligro su vida o con necesidades inmediatas. Los directivos y el personal del establecimiento identifican y documentan las barreras ms comunes en su poblacin de pacientes. Existe un proceso para superar o limitar las barreras durante el proceso de admisin. Existe un proceso para limitar el impacto de las barreras sobre la prestacin de servicios. El establecimiento ha definido criterios de ingreso y egreso para sus servicios o unidades de cuidados intensivos y especializados, incluidos la investigacin en seres humanos y otros programas, para atender las necesidades especiales de los pacientes. Se establecen criterios o polticas que determinan la adecuada y oportuna transferencia de los pacientes dentro del establecimiento. Existen Polticas y Procedimientos que guan el proceso de interconsulta mediante el cual se asegura la respuesta oportuna de cada servicio requerido para ejecutar un tratamiento o coadyuvar en el tratamiento de un paciente hospitalizado. Existe una poltica que establece la derivacin y/o el alta apropiados para los pacientes Existe una poltica que gua el traslado de pacientes a otro establecimiento. NA
ACC.1.1.1
ACC.3 ACC.4 AAC.4.1 ACC.5
7. 8. 9.
Existen y son vigentes listados de opciones para referir a los pacientes que no puedan ser atendidos en el establecimiento (contienen: nombres, direcciones y telfonos de otros hospitales cercanos). 10. Existe un listado actualizado de servicios de ambulancia terrestre y area, cuando el establecimiento no cuenta con los propios.
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PFR
DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA ELEMENTO MEDIBLE Las polticas y procedimientos orientan y respaldan los derechos de los pacientes y sus familiares en el establecimiento. El establecimiento determin su nivel de responsabilidad por las pertenencias de los pacientes. Existen polticas y procedimientos que establecen cmo actuar en casos donde se atienden pacientes con problemas sistmicos que presentan estados de agresividad, violencia o problemas psiquitricos. El establecimiento identifica sus grupos de pacientes vulnerables. Se elaboran polticas y procedimientos para respaldar y promover la participacin del paciente y su familia en los procesos de atencin. (Ver COP.7.2, EM 5; PFE.2, EM 5; PFE.5, EM 2; ACC.2, EM 4 y ACC.3, EM 3) El establecimiento ha identificado su posicin ante la negativa de un paciente a someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos que pretendan prolongar de manera innecesaria su vida Se implementan polticas y procedimientos, tanto para guiar el proceso de toma de decisiones de los pacientes, como para modificar las decisiones durante el transcurso de la atencin Los dilemas que surgen durante el proceso de atencin se revisan conforme al mecanismo del establecimiento. El establecimiento cuenta con un proceso de consentimiento informado claramente definido, descrito en las polticas y procedimientos. El establecimiento cuenta con un proceso para aquellos casos en que terceros pueden otorgar el consentimiento informado. El establecimiento cuenta con un listado que contiene los nombres de los procedimientos y tratamientos que requieren un consentimiento informado especfico. Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de informacin y decisin. (estudios clnicos, investigaciones o ensayos clnicos en seres humanos) El establecimiento ha definido las actividades de supervisin del comit y el propsito de cada una de ellas. Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de procuracin y donacin. Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de transplante. NA
ESTNDAR PFR.1 PFR.1.3 PFR.1.4 PFR.1.5 PFR.2 1. PFR.2.3 1. 1. 5. 6. 7.
3.
PFR.3 PFR.6 PFR.6.2 PFR.6.4.1 PFR.7 PFR.9 PFR.11
3. 1. 1. 1. 7. 3. 1. 2.
43
AOP
EVALUACIN DEL PACIENTE ELEMENTO MEDIBLE Hay polticas y procedimientos que definen la informacin que debe ser obtenida en los pacientes hospitalizados. Hay polticas y procedimientos que definen la informacin que debe ser obtenida en los pacientes ambulatorios. Hay polticas y procedimientos que identifican la informacin que se documentar para las evaluaciones. El contenido de las evaluaciones realizadas por cada disciplina clnica se define en las polticas. El contenido de las evaluaciones realizadas a pacientes hospitalizados y ambulatorios se define en las polticas. A todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios se les realiza una evaluacin inicial conforme a la poltica del establecimiento. Se establecen marcos de tiempo apropiados para la realizacin de las evaluaciones en todos los entornos y servicios. El personal calificado elabora criterios para identificar pacientes que requieren una evaluacin nutricional ms exhaustiva. El personal calificado elabora criterios para identificar pacientes que requieren una evaluacin funcional ms exhaustiva. El establecimiento identifica a aquellas poblaciones de pacientes y situaciones especiales para las cuales se modifica el proceso de evaluacin inicial. Se cuenta con criterios que ayudan a identificar si el paciente necesita evaluaciones especializadas adicionales. Existe un proceso para identificar a aquellos pacientes en quienes es crtica la planificacin del alta. Se revalora a los pacientes a intervalos adecuados segn su estado, plan de atencin y necesidades individuales, o conforme a las polticas y procedimientos del establecimiento. (Ver ASC.3, EM 1) Una poltica establece las circunstancias, tipo de pacientes y/o poblaciones de pacientes en quienes la evaluacin del mdico podr realizarse con ms de 1 da de intervalo, e identifica el intervalo de revaloracin para dichos pacientes( por ejemplo cada 2 o 3 das). Las responsabilidades de quienes realizan las evaluaciones y revaloraciones de los pacientes estn definidas por escrito. (Ver SQE.1.1, EM 1 y 2; y SQE.10, EM 1) NA
ESTNDAR 1. AOP.1 2. 3. 1. AOP.1.1 2. 1. 1. 1. AOP.1.6 4. 1. 1. 1. 3.
AOP.1.2 AOP.1.4
AOP.1.7 AOP.1.8 AOP.1.8.1
AOP.2
5.
AOP.2
5.
44
SAD
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO ELEMENTO MEDIBLE 1. Existe un programa de seguridad implementado en los Servicios de Laboratorio, adecuado para los riesgos y peligros que se encuentran Hay polticas y procedimientos escritos que se ocupan de la manipulacin y desecho de materiales infecciosos y peligrosos. (Ver FMS.5, EM 2) El establecimiento ha definido el tiempo esperado para los resultados. Existe un programa de administracin de equipo en los Servicios de Laboratorio, que est implementado Procedimientos que guan la solicitud de anlisis. Procedimientos que guan la recoleccin e identificacin de muestras. Procedimientos que guan el transporte, almacenamiento y conservacin de muestras. Procedimientos que guan la recepcin y rastreo de muestras. Existe un programa de control de calidad para los Servicios de Laboratorio. El establecimiento ha implementado un programa de seguridad radiolgica. Hay polticas y procedimientos escritos que se ocupan de la manipulacin y desecho de materiales infecciosos y peligrosos. (Ver FMS.5, EM 2) Se implementa un programa de seguridad del paciente en los servicios de radiologa y diagnstico por imagen que se coordina con el plan o programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente (Ver QPS) El establecimiento ha definido el tiempo del informe para los resultados. El establecimiento ha implementado un programa de administracin de equipo de radiologa y diagnstico por imagen (Ver FMS.8, EM 1) El establecimiento ha implementado un programa de control de calidad para los servicios de radiologa y diagnstico por imagen. NA
ESTNDAR
SERVICIOS DE LABORATORIO
SAD.1.1 SAD.1.3 SAD.1.4
3. 1. 1. 1. 2. 3. 4. 1. 1. 4. 1.
SAD.1.6 SAD.1.9
SERVICIOS DE RADIOLOGA Y DIAGNSTICO POR IMGEN

SAD.2.2
SAD.2.2.1 SAD.2.4 SAD.2.5 SAD.2.8 2. 1. 1.
45
COP
ATENCIN DE PACIENTES ELEMENTO MEDIBLE Las polticas y procedimientos guan la atencin uniforme y reflejan el cumplimiento de las leyes y reglamentaciones relevantes. Las rdenes se emiten cuando es necesario y cumplen la poltica del establecimiento. (Ver MMU.4) Los lderes del establecimiento identificaron los pacientes y servicios de alto riesgo. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes de urgencia. Hay polticas y procedimientos que guan el uso uniforme de servicios de reanimacin en todo el establecimiento Hay polticas y procedimientos que guan la manipulacin, el uso y la administracin de sangre y hemoderivados. Las polticas y procedimientos priorizan situaciones crticas, por ejemplo hemorragia vaginal de la mujer gestante. Las polticas y procedimientos garantizan la existencia de sangre y hemoderivados las 24 horas del da, los 365 das del ao o los mecanismos para conseguirla. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes comatosos. Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes en soporte vital. Hay polticas y procedimientos que guan el cuidado integral de los pacientes en las Unidades de Cuidados intensivos (adultos, peditricos y neonatales) Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes con enfermedades contagiosas. Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes inmunodeprimidos. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes dializados. Hay polticas y procedimientos que guan el empleo de la sujecin. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes adultos mayores delicados y dependientes. Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes peditricos dependientes. Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes en riesgo de abuso y con discapacidad. Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes sometidos a quimioterapia, medicamentos experimentales y radiactivos. Existen polticas y procedimientos que guan la atencin del embarazo, parto y puerperio Existen polticas y procedimientos que guan la Planificacin Familiar Existen polticas y procedimientos que guan sobre la atencin a vctimas de violencia familiar. Existen polticas y procedimientos que guan sobre deteccin oportuna de cncer. El establecimiento ha definido las indicaciones para practicar una cesrea. El establecimiento ha definido las indicaciones para la realizacin de legrado uterino instrumentado. Existen polticas y procedimientos que guan la atencin de las urgencias ginecobsttricas Existen polticas y procedimientos que guan la atencin de las urgencias neonatales. Existen polticas y procedimientos que guan prctica de Acupuntura de acuerdo a las reglamentaciones y normatividad vigente Existen polticas y procedimientos que guan el tratamiento integral y multidisciplinario del paciente con sobrepeso y obesidad. Cuando corresponde, se cuenta con polticas y procedimientos que guan la Ciruga Baritrica.
46
ESTNDAR COP.1 COP.2.2 COP.3 COP.3.1 COP.3.2 2. 1. 1. 1. 1. 1. COP.3.3 2. 3. 1. 2. COP.3.4 4. 1. COP.3.5 COP.3.6 COP.3.7 2. 1. 1. 1. 2. 3. COP.3.9 1. 1. COP.8 6. 7. 8. 1. 3. 1. COP.8.4 COP.9 2. 1. 1. COP.10 4.
NA
COP.3.8
COP.8.1
ASC
ANESTESIA Y ATENCIN QUIRRGICA ELEMENTO MEDIBLE Hay polticas y procedimientos que se utilizan para guiar la atencin de los pacientes sometidos a sedacin moderada y profunda; en dnde se identifican al menos los elementos mencionados en el propsito. Las polticas y procedimientos guan el proceso de aplicacin de sedacin por un mdico no anestesilogo. Se identifican los mdicos y los servicios autorizados. Hay polticas y procedimientos que se utilizan para guiar la atencin que se les administrar anestesia, en dnde se identifican al menos los elementos mencionados en el propsito. Polticas y procedimientos guan la monitorizacin del paciente durante la administracin de anestesia. Se cuenta con un listado de los procedimientos quirrgicos e invasivos que se realizan fuera de quirfano. NA
ESTNDAR 1. ASC.3 2. 3. ASC.4 3. 5.
ASC.5.3 ASC.7
47
MMU
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS ELEMENTO MEDIBLE Existe un plan, poltica u otro documento que identifica el modo en que los medicamentos se organizan y manejan en todo el establecimiento. Hay polticas que guan todas las fases del manejo y uso de medicamentos dentro del establecimiento Existe al menos una revisin documentada del sistema de manejo y uso de medicamentos dentro de los 12 meses previos. Existe una lista de medicamentos existentes dentro del establecimiento o fcilmente disponibles en otros establecimientos o servicios subrogados. Hay criterios que guan las decisiones de agregar o eliminar medicamentos de la lista. Una poltica define cmo los medicamentos que el paciente trae consigo al establecimiento son identificados y almacenados. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los productos nutricionales. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los medicamentos radiactivos, experimentales y de naturaleza similar. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y controlan los medicamentos de muestra. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y conservan los medicamentos que se utilizan en casos de urgencia. Las polticas y procedimientos impiden el uso de medicamentos caducos o fuera de uso Las polticas y procedimientos se ocupan de la destruccin de los medicamentos caducos o fuera de uso. Las polticas y procedimientos guan la prescripcin de medicamentos en el establecimiento. Las polticas y procedimientos establecen las acciones a seguir cuando las rdenes y/o recetas son ilegibles. Las indicaciones mdicas iniciales se comparan con la lista de medicamentos que el paciente tomaba antes de la admisin, de acuerdo al proceso establecido por el establecimiento. Las polticas y procedimientos guan la transcripcin de medicamentos en el establecimiento. Las polticas y procedimientos establecen las acciones a seguir cuando las transcripciones son ilegibles. Las polticas y procedimientos establecen las acciones para garantizar la correcta transcripcin de las indicaciones mdicas. Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de conciliacin de medicamentos. Se cuenta con un proceso efectivo para revisar la idoneidad de la prescripcin. Las rdenes o recetas de medicamentos aceptables estn definidas en la(s) poltica(s), y al menos se abarcan los elementos mencionados en el propsito. Se cuenta con un proceso efectivo para revisar la idoneidad de la prescripcin. Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la autoadministracin de medicamentos por parte del paciente. Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la documentacin y el manejo de todo medicamento que el paciente traiga al establecimiento. Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la disponibilidad y el uso de las muestras de medicamentos. Se definen los errores de medicacin y las cuasifallas en medicacin Cuando corresponda, hay polticas y procedimientos que guan el abasto, conservacin, almacenamiento y administracin de vacunas.
48
ESTNDAR 1. MMU.1 3. 4. MMU.2 MMU.2.1 MMU.3 2. 3. 5. 1. 2. MMU.3.1 3. 4. 2. 3. 1. 2. MMU.4 6.
NA
MMU.3.3
1. MMU.4.3 2. 3. MMU.4.5 MMU.5.1 MMU.4.1 MMU.5.1 1. 1. 1. 1. 1. MMU.6.2 2. 3. MMU.7.1 MMU.8 1. 2.
PFE
EDUCACIN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA ELEMENTO MEDIBLE Existe una estructura y un proceso adecuado para la educacin en todo el establecimiento. NA
ESTNDAR PFE.1 1.
49
QPS
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE ELEMENTO MEDIBLE Existe un plan o programa de Calidad y Seguridad del Paciente elaborado en colaboracin con los lderes del establecimiento, de manera multidisciplinaria y coordinado por el responsable de calidad, que abarca todo el establecimiento con un enfoque sistmico y proactivo. El programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente abarca a todo el establecimiento. El programa se ocupa de los sistemas del establecimiento y del rol de diseo y rediseo del sistema en la mejora de la calidad y la seguridad. El programa se ocupa de la coordinacin entre todos los componentes de las actividades de control y supervisin de la calidad del establecimiento. El programa emplea un enfoque sistmico para la mejora de la calidad y la seguridad del paciente. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento establecen prioridades para las actividades de control. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento establecen prioridades para las actividades de mejora de la calidad y seguridad del paciente. Existe un programa de capacitacin para el personal, acorde con su rol en el programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente. Se emplean guas de prctica clnica para dar atencin al paciente. Se emplean vas clnicas o protocolos de atencin para estandarizar la atencin de padecimientos y/o procesos especficos. Se cuenta con normas, lineamientos, guas, protocolos y/o algoritmos para los 10 principales motivos de atencin. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento identifican las medidas claves (indicadores) para controlar las reas clnicas. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento identifican las medidas claves (indicadores) para controlar las reas de gestin. El control de gestin incluye las seis metas internacionales de seguridad del paciente Se ha establecido una definicin de evento centinela que incluye al menos los puntos abordados en el propsito. Se ha establecido una definicin de evento adverso y el tipo de eventos que deben reportarse. Se cuenta con un proceso para reportar los eventos adversos. Se ha establecido una definicin de cuasifalla y el tipo de eventos que debe reportarse. Se cuenta un proceso para reportar las cuasifallas. Se ejecuta sistemticamente un proceso mediante el cual se identifican reas de alto riesgo en trminos de seguridad del paciente y del personal. El establecimiento documenta el uso de una herramienta proactiva de reduccin de riesgos, al menos una vez por ao, sobre uno de los procesos identificados como de riesgo prioritario.
50
ESTNDAR 3. QPS.1 2. 3. QPS.1.1 4.
NA
1. QPS.1.2 2. 1. 1. 2. QPS.2.1 5. 1. QPS.3 QPS.3.2 QPS.5 QPS.6 QPS.7 3. 1. 2. 1. 3. 2. 3. 1. 2.
QPS.1.5
QPS.10
PCI PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES

ESTNDAR 1. PCI.5 2. 6. 3. 2. 2. PCI.8 ELEMENTO MEDIBLE Existe un plan o programa para la prevencin y reduccin de infecciones asociadas con la atencin mdica en los pacientes. Existe un plan o programa para la prevencin y reduccin de infecciones asociadas con la atencin mdica en el personal. Los objetivos y metas para la reduccin de riesgos, se definen y se revisan regularmente. Cuando se vuelven a utilizar dispositivos y materiales desechables, existe una poltica que incluye los puntos abordados en el propsito, la poltica est implementada. Existen polticas y procedimientos que garanticen el manejo y la preparacin adecuada e higinica de los alimentos. Las polticas y procedimientos se ocupan del aislamiento de los pacientes con enfermedades contagiosas y del personal que corre ms riesgo por causa de inmunodepresin o por otros motivos. NA
PCI.7.1 PCI.7.4
GLD
GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN ELEMENTO MEDIBLE La estructura directiva del establecimiento se describe en documentos escritos. En los documentos se describen las responsabilidades de los directivos. Los documentos describen el modo en que se evaluar el desempeo de los directivos. Existe un organigrama o un manual de organizacin. Los directivos y responsables de reas cuentan con un proceso para revisar y aprobar, antes de que sean utilizados en la atencin del paciente, aquellos procedimientos, tecnologas y productos farmacuticos considerados como experimentales. Existe un proceso para la supervisin de contratos por parte los directivos y reas tcnicas correspondientes. Los responsables de cada rea o servicio implementan controles de calidad en los servicios prestados en su rea o servicio, incluidos los siguientes criterios, segn sea adecuado para el rea o servicio: a) las prioridades de control y mejora del establecimiento relacionadas con el rea o servicio; b) la evaluacin de los servicios prestados a travs de encuestas al paciente y anlisis de quejas; c) la necesidad de entender la eficiencia y la rentabilidad de los servicios prestados; y d) el control de los servicios prestados, en virtud de acuerdos contractuales. Los directivos definen normativas ticas y legales que protegen a los pacientes y sus derechos Los directivos establecen un marco para el manejo tico del establecimiento. NA
ESTNDAR GLD.1 1. 2. 3. 5. 4.
GLD.3.2 GLD.3.3 1. 1.
GLD.5.5
1. GLD.6 2.
51
FMS
ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES ELEMENTO MEDIBLE Existe un plan documentado, que se ocupa de las 6 reas de riesgo mencionadas en el propsito. El establecimiento cuenta con un Dictamen de Seguridad Estructural vigente El establecimiento cuenta con un Mapa de Riesgos que identifique los fenmenos a los que est expuesto el Hospital y que pueden representar riesgos importantes, como son los de tipo: geolgico, hidrometeorolgico, socio-organizativos, sanitarios-ecolgicos y qumico-tecnolgicos, as como posibles debilidades por inadecuadas propiedades geotcnicas del suelo. Existe un plan para controlar todos los aspectos del programa de manejo de riesgos de la instalacin. El establecimiento cuenta con un programa para proporcionar una instalacin fsica segura y protegida. El establecimiento cuenta con una inspeccin documentada, vigente y precisa de sus instalaciones fsicas. El establecimiento tiene un plan para reducir los riesgos evidentes basndose en la inspeccin. El establecimiento identifica los materiales y residuos peligrosos, y posee una lista actualizada de todos esos materiales dentro del establecimiento. Se cuenta con un Programa para el inventario, manejo, almacenamiento y uso de materiales peligrosos. El establecimiento tiene identificados los principales desastres internos y externos; as como las principales epidemias que tienen amplias probabilidades de ocurrir. Se cuenta con un programa de manejo de emergencias. El establecimiento elabora un programa para asegurar que todos los ocupantes de las instalaciones del establecimiento estn a salvo del fuego, el humo u otras emergencias no relacionadas con el fuego. El programa incluye la reduccin de riesgos de incendio El establecimiento cuenta con una poltica y un programa implementados para eliminar el tabaquismo. El equipo mdico se maneja, en todo el establecimiento, conforme a un programa. Se cuenta con un programa de gestin del sistema de servicios bsicos. NA
ESTNDAR FMS.2 1. 4. 5. FMS.3
FMS.3.1 FMS.4
1. 1. 1.
FMS.4.1
2. 1.
FMS.5
2. 1.
FMS.6 2. 1. FMS.7 FMS.7.1 FMS.7.3 FMS.8 FMS.10.2 1. 1. 1. 2.
52
SQE
CALIFICACIONES Y EDUCACIN DEL PERSONAL ELEMENTO MEDIBLE Existe un proceso para reclutar personal. Existe un proceso para evaluar las competencias del personal nuevo. Existe un proceso para designar personal. Existe un plan escrito para la asignacin de personal. Se cuenta con un plan o programa de salud y seguridad del personal que forma parte del programa de mejora de calidad y seguridad del paciente. Existe una poltica sobre el suministro de vacunas para el personal. Existe una poltica sobre la atencin, asesora y seguimiento del personal expuesto a enfermedades infecciosas, que est coordinada con el programa de prevencin y control de infecciones Existe un procedimiento estandarizado para otorgar privilegios a los facultativos en el nombramiento inicial y en la ratificacin del nombramiento. NA
ESTNDAR SQE.2 SQE.6 1. 2. 3. 1. 4. 5. 6.
SQE.8.4
SQE.10
1.
MCI
MANEJO DE LA COMUNICACIN Y LA INFORMACIN ELEMENTO MEDIBLE El establecimiento ha identificado sus grupos comunitarios y poblacin de inters. La poltica determina qu prestadores de atencin tienen acceso al expediente clnico del paciente Existe una poltica escrita que se ocupa de la privacidad y confidencialidad de la informacin conforme a las leyes y reglamentaciones. El establecimiento cuenta con una poltica escrita que se ocupa de la seguridad de la informacin, incluida la integridad de los datos, que se basa en las leyes y reglamentaciones vigentes. El establecimiento cuenta con una poltica sobre la conservacin y retencin de los expedientes clnicos de pacientes y dems datos e informacin. Existe una poltica o protocolo, por escrito, que define los requisitos para la elaboracin y actualizacin de polticas y procedimientos, que incluyen al menos los puntos mencionados en el propsito, y estn implementados. Existe un protocolo escrito que describe el modo en que se controlarn las polticas y procedimientos originados fuera del establecimiento, y est implementado. Existe una poltica o protocolo, por escrito, que define la retencin de polticas y procedimientos obsoletos durante al menos el tiempo exigido por las leyes y reglamentaciones, mientras se asegura que no se utilicen por error, y estn implementados. Existe una poltica o protocolo, por escrito, que describen el modo en que se identificarn y seguirn todas las polticas y procedimientos en circulacin, y estn implementados. NA
ESTNDAR MCI.1 MCI.7 MCI.10 MCI.11 MCI.12
1. 2. 1. 1.
1. 1.
2. MCI.18 3.
4.
53
DEL EQUIPO AUDITOR POR EL DIRECTOR DEL HOSPITAL

Con el propsito de mejorar la calidad de los procesos de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica que realiza el Consejo de Salubridad, se estn efectuando distintas evaluaciones. Por ello le pedimos que conteste este cuestionario para conocer su opinin respecto al desempeo del equipo de auditores que evaluaron el establecimiento de atencin mdica que Usted dirige. La informacin que nos brinde es muy importante para identificar oportunidades de mejora, en el entendido de que ser manejada con estricta confidencialidad.
Esta Evaluacin podr entregarla directamente al Auditor Lder o enviarlo por correo a hilda.reyes@salud.gob.mx en un plazo mximo de dos semanas, debiendo confirmar su recepcin va telefnica al 52639270 o al 20003400 Ext. 59070.
Nombre del Hospital Fecha de Auditora Nombre del Auditor Lder evaluado
Lea cuidadosamente y anote en el parntesis la calificacin que corresponda al nivel de cumplimiento que Usted considere corresponde a la actuacin del Auditor Lder durante la visita de auditora. ( 0 ) No cumpli. ( 1 ) Cumpli parcialmente. ( 2 ) Cumpli totalmente ( 3 ). No aplica 1. PUNTUALIDAD 1.1 El equipo inici con puntualidad la reunin de apertura de la auditora 1.2 Concluyeron en el tiempo previsto las actividades de auditora 2. ORGANIZACIN 2.1 El auditor lder present el plan de trabajo al inicio de la auditora 2.2 En caso de presentarse modificaciones al plan de trabajo, el auditor lder le inform al respecto 2.3 Se cumpli con el alcance de la auditora? 2.4 Se realiz la reunin de cierre ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
54
3. INTERACCIN 3.1 Se presentaron los integrantes del equipo de auditores a las autoridades de la Unidad 3.2 Los integrantes del equipo se condujeron con respeto hacia todo el personal de la Unidad 3.3 Usaron Gafete que los identific como Auditores del Consejo de Salubridad General 4. Fue profesional la imagen que proyect el equipo de auditora? Si ( ) No ( ) En caso negativo describa por qu
( ) ( ) ( )
5. Fue resuelta cualquier duda manifestada por el personal del Hospital? Si ( ) No ( ) En caso afirmativo: Quin fue el Auditor que no le pudo resolver su duda?
Cul fue la duda?
5. El equipo auditor extrajo alguna informacin del hospital en documentos, medio electrnico o tomando fotografas? Si ( ) No ( ) En caso afirmativo describa qu informacin:
6. Algn miembro del equipo Auditor inform si el hospital iba a Certificar o No Certificar? Si ( ) No ( ) 7. Previamente a la visita de auditora, Conoca usted a algn miembro del Equipo de Auditora? Si ( ) No ( ) En caso afirmativo Por qu lo conoca?
CONSIGNE LOS COMENTARIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES
Nombre Completo, Firma y Fecha
55
EVALUACIN DE EXPEDIENTES CLNICOS CERRADOS

Expediente Clnico No. 1 ESTNDAR DOCUMENTACIN REQUERIDA No. Dx. Si Historia Clnica AOP.1.2 Evaluacin Psicolgica de tamizaje Evaluacin social y econmica AOP.1.8.1 AOP.1.8.2 PFR.1.1. (AOP.1.2) AOP.1.7 Criterios para planificar el alta Evaluacin y Revaloracin del Dolor Identificacin de valores y creencias Evaluaciones Especializadas Evaluacin inicial de enfermera en las primeras 24 hrs AOP.1.5 Evaluacin mdica inicial en las primeras 24 hrs Valoracin Nutricional de tamizaje AOP.1.6 Valoracin Funcional de tamizaje Valoracin Exhaustiva AOP.2 PFE.2 ASC.3 ASC.4 PFE.2.1 Disposicin para Aprender Evaluacin inicial del Dolor Deteccin de Necesidades de Educacin Evaluacin Presedacin Evaluacin Preanestsica Barreras del Aprendizaje No NA Expediente Clnico No. 2 No. Dx. Si No NA Expediente Clnico No. 3 No. Dx. Si No NA
56
Expediente Clnico No. 1 ESTNDAR DOCUMENTACIN REQUERIDA No. Dx. Si PFR.6.3 Consentimiento de ingreso Procedimientos Quirrgicos PFR.6.4 (Consentimiento Informado) Anestesia y Sedacin Sangre y Hemoderivados Procedimientos y Tratamientos de Alto Riesgo ASC.6.4.1 Consentimientos Especiales Riesgos, beneficios y alternativas de la anestesia (Formato de Consentimiento Informado) Riesgos, beneficios y potenciales complicaciones de los procedimientos quirrgicos e invasivos (Formato de Consentimiento Informado) Investigacin Plan de anestesia Registro transanestsico Nota postanestsica Nota prequrrgica Nota Postquirrgica Nota de tcnica quirrgica quirrgica Hora de ingreso y egreso de recuperacin No NA
Expediente Clnico No. 2 No. Dx. Si No NA
ASC.5.1
ASC.7.1
PFR.8 ASC.5 ASC.5.3 ASC.6 ASC.7 ASC.7.2 ASC.7.2 ASC.6
57
Expediente Clnico No. 1 ESTNDAR DOCUMENTACIN REQUERIDA No. Dx. Si MMU.4.5 Lista de medicamentos que tomaba el paciente antes de la admisin Registro de medicamentos prescritos y administrados Partograma Justificacin de la Cesrea (Primera Vez) Notas Mdicas cada 24 horas AOP.1.4.1 Notas de enfermera cada 24 horas MCI.19.3 ACC.3.2.1 Fecha, hora y firma en todas las notas Resumen de egreso No NA
MMU.4.3 COP.8 COP.8.1 (COP.8.1.1)
58
Homero 213 Piso 2 Col. Chapultepec Morales C.P.: 11570 Del. Miguel Hidalgo, Mxico DF Tel.: 52 63 92 50 Ext. 1098 y 1065 20 00 34 00 Ext. 59036 y 53522 www.csg.gob.mx
59

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Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

DEL PROCESO PARA LA CERTIFICACIN DE HOSPITALES

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

COMISIN PARA LA CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

El Consejo de Salubridad General

Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

del Proceso de Certificacin de Hospitales

PRIMERA FASE: INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN.

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

SEGUNDA FASE: AUDITORA

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Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

TERCERA FASE: DICTAMEN

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

del Proceso de Certificacin de Hospitales

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

REQUISITOS GENERALES DEL PROCESO DE AUDITORA

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

PLAN ESPECFICO DE AUDITORA

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Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

13:00 14:30 14:30 - 15:30 15:30 17:00 17:00 17:30

Recorrido por las Instalaciones

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Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS

ENFOQUE DE LOS AUDITORES PREVENCIN, CONTROL Y REDUCCIN DE INFECCIONES

ADMINISTRACIN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

Revisin de Expedientes Clnicos Cerrados

Revisin de Expedientes del personal Administrativo y Directivo

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Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

11:00 12:00 12:00 12:30 12:30 15:00 15:00 15:30

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

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Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2011

PRESENTACIN DEL HOSPITAL

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL

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