Colelitiasis

La colelitiasis se denomina a la formacin de clculos (piedras formadas por la acumulacin de cristales de una determinada sustancia) biliares dentro de la vescula. En muchos casos, no hay una verdadera piedra, sino lo denominado barro biliar, que puede dar igualmente sntomas a pesar de su pequeo tamao. Es una enfermedad muy frecuente, lo que ocurre es que en muchos casos no da sntomas, o estos son mnimos, y el enfermo no les da importancia (por ejemplo, digestiones pesadas o lentas, nauseas, ardor), por lo que no se busca su diagnstico. Se calcula que hasta el 10 % de la poblacin los sufre, y es frecuente que se encuentren al hacer una ecografa abdominal, realizada por molestias abdominales, o por otra causa ( en este caso se dice que son un hallazgo). Con la edad, su frecuencia aumenta, y segn estudios, hasta el 30-50 % de las personas mayores de 70 aos podran sufrirla. Normalmente son clculos formados por colesterol (hasta en el 80 % de los casos), o por pigmentos de la bilis. La colelitiasis es ms frecuente en las mujeres (proporcin mujer a hombre de 4:1), y son factores predisponentes la obesidad, la toma de anticonceptivos, las dislipemias, la diabetes, los cambios rpidos de peso, algunas enfermedades de la sangre (al destruirse los glbulos rojos con mayor velocidad, favorecen la formacin de clculos pigmentarios de bilirrubina), infecciones de la va biliar, y la edad avanzada. En muchos casos permanecen asintomticos: a los 10 aos, menos del 25 % tiene sntomas, y de estos, solo alrededor del 10 % desarrollan complicaciones. El cuadro tpico sintomtico de clculos en la vescula biliar sera el clico biliar o heptico, que se caracteriza por dolor en el epigastrio o hipocondrio derecho, que se irradia al omplato, frecuentemente, de

aparicin nocturna. Aparece como consecuencia acompaado de nauseas y vmitos, y sin fiebre acompaante. Es consecuencia de la obstruccin por la piedra del conducto cstico que evacua la bilis desde la vescula al intestino. El problema es que una vez que comienzan con sntomas, recidivan casi todos los enfermos, presentando cuadros de clicos biliares de repeticin, y adems la obstruccin parcial del conducto por las piedras favorece la aparicin de infecciones en la vescula (denominadas colescititis), y si obstruyen el conducto comn de evacuacin de la bilis y los jugos provenientes del pncreas, estos refluyen hacia el propio pncreas, favoreciendo la inflamacin de este (denominada pancreatitis). Los anlisis pueden no mostrar alteracin alguna, as como la radiografa de abdomen siendo la ecografa la prueba que los detecta. Como la mayor parte son asintomticas, no se suele plantear la intervencin, a no ser que aparezcan sntomas o complicaciones que aconsejen hacerla. En algunos pacientes parece aumentar su posibilidad de sufrir un cncer de vescula, por lo que s son de este grupo, se indica la extirpacin. Este grupo de mayor riesgo son los pacientes que sufren de litiasis mltiples superiores a 3 cms, y en los que la vescula est calcificada. La aparicin de modernas tcnicas de laparoscopia, minimizando el riesgo anestsico y de complicaciones de la intervencin, han simplificado esta y aumentado el nmero de pacientes que se animan a intervenirse. Durante esta intervencin pueden surgir complicaciones que obliguen a transformar la laparoscopia en ciruga abierta durante el transcurso de la intervencin, hasta el 5 al 10 % de los casos. Una vez intervenidos, y eliminada la vescula, ceden los sntomas, aunque un porcentaje cercano al 5 % sufre el denominado sndrome postcolecistectomia, que consiste en molestias abdominales similares a cuando se sufran las piedras. Si las molestias son importantes y se vuelve a estudiar al paciente, en

un porcentaje de ellos se encuentran pequeas litiasis residuales en el canal que lleva la bilis del hgado al intestino (coldoco). Es la denominada coledocolitiasis, que puede intentar eliminarse mediante tcnicas endoscpicas. Si existe un alto riesgo para la intervencin quirrgica por el estado previo del paciente, o simplemente el paciente rechaza esta, se puede intentar resolver los clculos mediante un tratamiento mdico con cidos biliares por va oral. Este tratamiento durar meses, y slo es eficaz en clculos que no contienen calcio. Estas sales reducen la secrecin biliar del colesterol y por tanto impiden el depsito de ste en la vescula. Es eficaz en menos de 50% los pacientes, y la recidiva suele ser la norma una vez se ha interrumpido el tratamiento. La litotricia, al contrario del rin, no es una tcnica indicada, excepto en casos de clculo nico, ya que la fragmentacin de los clculos puede dar numerosas complicaciones favoreciendo la aparicin de una pancreatitis, y adems presenta tambin una alta tasa de recidivas. Colecistectoma Colecistectoma Intervencin clnica - quirrgica que consiste en la extraccin de la vescula biliar. A pesar del desarrollo de tcnicas no quirrgicas, es el mtodo ms comn para tratar distintas patologas de la vesicula biliar. Las opciones quirrgicas incluyen la colecistectoma laparoscpica y la ms antigua e invasiva de colecistectoma abierta. Las indicaciones que se tienen para hacer esta clase de intervencin, es a pacientes que posean una o ms de las siguientes enfermedades y/ condiciones de la vescula tales como: 1. 2. 3. 4. Clculos biliares (colelitiasis). Inflamacin por infeccin (colecistitis). Dolor abdominal intensa debido a un clico de vescula. Bloqueo de los conductos biliares (obstruccin biliar).

El resultado de la colecistectoma es habitualmente bueno. Los sntomas desaparecen completamente en el 90% de los pacientes. Los riesgos de la colecistectomia son los riesgos de cualquier intervencin bajo anestesia general: o Reacciones a la medicacin. o Problemas respiratorios. o Hemorragias. o Infecciones.

- Riesgos adicionales: Dao al conducto biliar. Instrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica Pgina N 2 Material Bsico : - Compresas - Gasas de taponamiento (Largas y cuadradas) - Tubo de silicona de 3 metros (aspiracin-irrigacin) - Cobertores - Hules - Mochilas - Jeringas - Electrobistur (lpiz convencional) Material especfico : - Cable de electrobistur - Tubo de silicona de 3 metros con dos extremos Luer-lock - Fibra ptica - Optica 0 - Trcares desechables de 5 mm y 10 mm - Aguja de Veress - Probeta graduada larga (para calentar la ptica) - Endoclips - Clips de titanio - Sonda de colangiografa - Tela adhesiva estril - Manga de polietileno plegada Como la Ciruga Laparoscpica se realiza con poca luz, la instrumentadora necesita una luz auxiliar sobre su mesa; la intensidad de la luz debe ser suficiente para ella pero no

debe incomodar la visin del cirujano. En las maniobras hechas fuera del abdomen la instrumentadora debe ayudar a los miembros del equipo quirrgico, dado que estos no estn acostumbrados a la baja luminosidad del quirfano. En esta ciruga la visin que se obtiene es la misma para todos los componentes del equipo incluyendo a la instrumentadora. Esta condicin ideal no se lograba con la ciruga abierta y la instrumentadora deba deducir la situacin en que se encontraba el cirujano. Ahora, con esta nueva visin idntica para todos, la instrumentadora debe anticiparse a las necesidades del cirujano y tener todo listo a su tiempo. Instrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica Pgina N 3 ESPECIFICACION DE MATERIAL E INSTRUMENTAL Bsicos : - Mango de Bistur N 3 con hoja N 11 - Pinzas Hemostticas - Tijeras (Metzenbaum, Mayo o de hilo) - Pinzas Quirrgicas - Pinzas anatmicas - Pinzas Adson anatmicas - Separadores de Farabeuf - Separadores de Semb - Sonda acanalada - Aspirador con cubierta metlica multiperforada - Pinza Randall - Pinza Foester - Pinzas Backhaus Especfico : - Trcares metlicos de 5.0 mm y 10 mm o - Trcares desechables de 5.0 mm y 10 mm - Convertidores - Pinzas toma vescula o grasper (Reddick, Olsen) - Pinzas toma vescula con cremallera - Disectores - Hook o gancho de electrocoagulacin - Pinza disectora de Olsen - Aspirador - irrigador con llave de 2 pasos

- Pinza de Olsen para catter de colangiografa operatoria - Pinza Porta Clips - Pinza extractora de Vescula - Tijeras : curva - recta y microtijera - Pinza porta trula - Paleta electrocoaguladora Instrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica Pgina N 4 Tiempos : 1) Revisin de todo el material necesario. 2) Preparacin de mesa Mayo y mesa de instrumentadora. 3) Vestir quirrgicamente al equipo. 4) Preparacin del campo quirrgico - Pincelacin de zona operatoria (Antisptico) - Instalacin de paos : - Francesa : 4 sbanas grandes 1 sbana perforada 4 pinzas bacausse 1 mochila simple - Americana: 4 paos clnicos 1 sbana perforada 3 sbanas grandes 1 mochila doble 1 mochila simple 5) Se acercan la o las mesas y se instalan y conectan cables, fibras, tubos. 6) Incisin : Con bistur hoja n 11; dependiendo de la tcnica se puede ayudar usando 2 pinzas quirrgicas o una pinza Kelly. 7) Instalacin de la aguja de Veress, que segn la tcnica pueden utilizar, dos pinzas Backhaus para traccionar las paredes y facilitar la entrada de la aguja. 8) Prueba o test de aspiracin; con una jeringa para aspirar y luego una jeringa con suero para la prueba de la gota, que indicar que la aguja se encuentra en el lugar adecuado (intraperitoneal). Instrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica Pgina N 5 9) Se conecta la aguja de Veress

Escuela De Enfermeria Adscrita Al Hospita De Jesus Incorporada A La UACH Manuel Gonzalez Delgado

Trabajo Semanal

15/Marzo/2012

a la goma que va al insuflador de CO2, para realizar el neumoperitoneo a 15 mm de Hg.; la aguja se retira una vez logrado esto. - Es este momento se prepara la cmara que se introduce dentro de una funda plegada de polietileno que la cubre totalmente; luego se hace un orificio pequeo para introducir la ptica y unirla a la cmara y sellarlas con tela adhesiva estril. Previamente se sumerge la ptica en agua bidestilada caliente para mantenerla a una temperatura adecuada para que sta no se empae al entrar al abdomen. 10) Instalacin del 1er. trcar: en ambas tcnicas va en el ombligo, siendo el trcar de preferencia desechable por la facilidad de movilidad que necesita la persona que est manejando la cmara. 11) Por este trcar se introduce la ptica, (con las condiciones que antes se mencionan, caliente), y se realiza una Laparoscopa exploradora, terminando esta, en la zona de la ciruga misma (Vescula biliar). 12) Se colocan los otros trcares. TECNICA FRANCESA 2 trcar a nivel del xifoides, de 5.0 mm, a la derecha de la lnea media. 3 trcar de 5.0 mm, flanco derecho, lnea umbilical. 4 trcar de 10 mm fuera de la vaina del recto izquierdo, lnea umbilical. Instrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica Pgina N 6 TECNICA AMERICANA 2 trcar 10mm , 4 a 5 cms. por debajo del xifoide, lnea media o levemente a la derecha de ella. 3 trcar 5.0 mm, lnea media clavicular a 5 o 6 cms bajo el reborde costal. 4 trocar 5.0 mm (metlico) linea axilar anterior casi paralelo al ombligo. 13) En la tcnica francesa en el trcar N 3 se usa una pinza toma vescula que el cirujano

utiliza para presentar la zona del bacinete vesicular. El trcar N 2 se utiliza para el irrigador - aspirador que aparte de esta funcin, cumple otra : separador de la cara inferior del hgado (reemplaza a la valva de ngulo recto). El trcar N 4 es por el cual el cirujano trabaja usando el gancho disector, porta clips, tijeras, etc, usando convertidores para cuando lo requiera, es decir cuando ocupe instrumentos de 5 mm. 14) En la tcnica Americana, en el trcar N 2 , se usa el disector de Olsen en primera instancia (con su respectivo convertidor), luego el gancho hook, el porta clips y tijeras. En el trcar N 3 va la pinza toma vescula de Reddick-Olsen (sin cremallera), con la cual el ayudante va tomando la vescula para facilitar al cirujano la diseccin de conductos y posterior separacin de la vescula del lecho heptico. En el trcar N 4 se utiliza una pinza toma Vescula (grasper) con cremallera, que toma y fija el fondo de la vescula y la tracciona hacia arriba para mejor presentacin. 15) En la Tcnica Francesa se va disecando con el gancho disector, hasta tener el cstico y la arteria visibles. En la diseccin tambin se pueden utilizar trulas montadas en una pinza firme. Se monta despus que la pinza est con el convertidor, quedando la trula dentro del convertidor. 16) En la Tcnica Americana se usa primero el disector de Olsen con el cual se va disecando, intercalndolo con el uso del gancho, hasta tener visualizados y despejados ambos conductos (cstico y arteria). 17) En ambas tcnicas una vez ubicados los conductos, se instalan los clips. La cantidad que se use, depender del cirujano (2 distales, 1 proximal - uno y uno, etc.)

La instrumentadora debe tener montado un clip; se pone la pinza porta clip perpendiInstrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica Pgina N 7 cular al riel y con un movimiento suave pero firme, se monta el clip. No debe tomarse el porta clips del asa, sino que de la parte cilndrica. De la otra forma se corre el riesgo de aflojar el clip. 18) Instrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica Pgina N 2 Material Bsico : - Compresas - Gasas de taponamiento (Largas y cuadradas) - Tubo de silicona de 3 metros (aspiracin-irrigacin) - Cobertores - Hules - Mochilas - Jeringas - Electrobistur (lpiz convencional) Material especfico : - Cable de electrobistur - Tubo de silicona de 3 metros con dos extremos Luer-lock - Fibra ptica - Optica 0 - Trcares desechables de 5 mm y 10 mm - Aguja de Veress - Probeta graduada larga (para calentar la ptica) - Endoclips - Clips de titanio - Sonda de colangiografa - Tela adhesiva estril - Manga de polietileno plegada Como la Ciruga Laparoscpica se realiza con poca luz, la instrumentadora necesita una luz auxiliar sobre su mesa; la intensidad de la luz debe ser suficiente para ella pero no debe incomodar la visin del cirujano. En las maniobras hechas fuera del abdomen la instrumentadora debe ayudar a los miembros del equipo quirrgico, dado que estos no estn acostumbrados a la baja luminosidad del quirfano.

En esta ciruga la visin que se obtiene es la misma para todos los componentes del equipo incluyendo a la instrumentadora. Esta condicin ideal no se lograba con la ciruga abierta y la instrumentadora deba deducir la situacin en que se encontraba el cirujano. Ahora, con esta nueva visin idntica para todos, la instrumentadora debe anticiparse a las necesidades del cirujano y tener todo listo a su tiempo. Instrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica Pgina N 3 ESPECIFICACION DE MATERIAL E INSTRUMENTAL Bsicos : - Mango de Bistur N 3 con hoja N 11 - Pinzas Hemostticas - Tijeras (Metzenbaum, Mayo o de hilo) - Pinzas Quirrgicas - Pinzas anatmicas - Pinzas Adson anatmicas - Separadores de Farabeuf - Separadores de Semb - Sonda acanalada - Aspirador con cubierta metlica multiperforada - Pinza Randall - Pinza Foester - Pinzas Backhaus Especfico : - Trcares metlicos de 5.0 mm y 10 mm o - Trcares desechables de 5.0 mm y 10 mm - Convertidores - Pinzas toma vescula o grasper (Reddick, Olsen) - Pinzas toma vescula con cremallera - Disectores - Hook o gancho de electrocoagulacin - Pinza disectora de Olsen - Aspirador - irrigador con llave de 2 pasos - Pinza de Olsen para catter de colangiografa operatoria - Pinza Porta Clips - Pinza extractora de Vescula - Tijeras : curva - recta y microtijera - Pinza porta trula

- Paleta electrocoaguladora Instrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica Pgina N 4 Tiempos : 1) Revisin de todo el material necesario. 2) Preparacin de mesa Mayo y mesa de instrumentadora. 3) Vestir quirrgicamente al equipo. 4) Preparacin del campo quirrgico - Pincelacin de zona operatoria (Antisptico) - Instalacin de paos : - Francesa : 4 sbanas grandes 1 sbana perforada 4 pinzas bacausse 1 mochila simple - Americana: 4 paos clnicos 1 sbana perforada 3 sbanas grandes 1 mochila doble 1 mochila simple 5) Se acercan la o las mesas y se instalan y conectan cables, fibras, tubos. 6) Incisin : Con bistur hoja n 11; dependiendo de la tcnica se puede ayudar usando 2 pinzas quirrgicas o una pinza Kelly. 7) Instalacin de la aguja de Veress, que segn la tcnica pueden utilizar, dos pinzas Backhaus para traccionar las paredes y facilitar la entrada de la aguja. 8) Prueba o test de aspiracin; con una jeringa para aspirar y luego una jeringa con suero para la prueba de la gota, que indicar que la aguja se encuentra en el lugar adecuado (intraperitoneal). Instrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica Pgina N 5 9) Se conecta la aguja de Veress a la goma que va al insuflador de CO2, para realizar el neumoperitoneo a 15 mm de Hg.; la aguja se retira una vez logrado esto. - Es este momento se prepara la cmara que se introduce dentro de una funda plegada de polietileno que la cubre totalmente; luego se hace un orificio pequeo para introducir la

ptica y unirla a la cmara y sellarlas con tela adhesiva estril. Previamente se sumerge la ptica en agua bidestilada caliente para mantenerla a una temperatura adecuada para que sta no se empae al entrar al abdomen. 10) Instalacin del 1er. trcar: en ambas tcnicas va en el ombligo, siendo el trcar de preferencia desechable por la facilidad de movilidad que necesita la persona que est manejando la cmara. 11) Por este trcar se introduce la ptica, (con las condiciones que antes se mencionan, caliente), y se realiza una Laparoscopa exploradora, terminando esta, en la zona de la ciruga misma (Vescula biliar). 12) Se colocan los otros trcares. TECNICA FRANCESA 2 trcar a nivel del xifoides, de 5.0 mm, a la derecha de la lnea media. 3 trcar de 5.0 mm, flanco derecho, lnea umbilical. 4 trcar de 10 mm fuera de la vaina del recto izquierdo, lnea umbilical. Instrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica Pgina N 6 TECNICA AMERICANA 2 trcar 10mm , 4 a 5 cms. por debajo del xifoide, lnea media o levemente a la derecha de ella. 3 trcar 5.0 mm, lnea media clavicular a 5 o 6 cms bajo el reborde costal. 4 trocar 5.0 mm (metlico) linea axilar anterior casi paralelo al ombligo. 13) En la tcnica francesa en el trcar N 3 se usa una pinza toma vescula que el cirujano utiliza para presentar la zona del bacinete vesicular. El trcar N 2 se utiliza para el irrigador - aspirador que aparte de esta funcin, cumple otra : separador de la cara inferior del hgado (reemplaza a la valva de ngulo recto).

El trcar N 4 es por el cual el cirujano trabaja usando el gancho disector, porta clips, tijeras, etc, usando convertidores para cuando lo requiera, es decir cuando ocupe instrumentos de 5 mm. 14) En la tcnica Americana, en el trcar N 2 , se usa el disector de Olsen en primera instancia (con su respectivo convertidor), luego el gancho hook, el porta clips y tijeras. En el trcar N 3 va la pinza toma vescula de Reddick-Olsen (sin cremallera), con la cual el ayudante va tomando la vescula para facilitar al cirujano la diseccin de conductos y posterior separacin de la vescula del lecho heptico. En el trcar N 4 se utiliza una pinza toma Vescula (grasper) con cremallera, que toma y fija el fondo de la vescula y la tracciona hacia arriba para mejor presentacin. 15) En la Tcnica Francesa se va disecando con el gancho disector, hasta tener el cstico y la arteria visibles. En la diseccin tambin se pueden utilizar trulas montadas en una pinza firme. Se monta despus que la pinza est con el convertidor, quedando la trula dentro del convertidor. 16) En la Tcnica Americana se usa primero el disector de Olsen con el cual se va disecando, intercalndolo con el uso del gancho, hasta tener visualizados y despejados ambos conductos (cstico y arteria). 17) En ambas tcnicas una vez ubicados los conductos, se instalan los clips. La cantidad que se use, depender del cirujano (2 distales, 1 proximal - uno y uno, etc.) La instrumentadora debe tener montado un clip; se pone la pinza porta clip perpendiInstrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica Pgina N 7 cular al riel y con un movimiento suave pero firme, se monta el clip. No debe tomarse el

porta clips del asa, sino que de la parte cilndrica. De la otra forma se corre el riesgo de aflojar el clip. 18) Para realizar una colangiografa intra-operatoria el clip del cstico ser uno solo (en el bacinete); para facilitar la instalacin de la sonda, se usa antes una tijera curva. 19) La sonda de colangiografa se prepara en la pinza de Olsen creada especficamente para esta, la sonda debe apenas asomar por el extremo de la pinza; se debe probar y llenar con suero fisiolgico, es decir, sin burbujas de aire. Se prepara en otra jeringa el medio de contraste, al cual tambin se le sacan las burbujas de aire, ya que estas pueden dar una falsa imagen. La colangiografa tambin puede realizarse instalando directamente el catter en el cstico, e inyectando lentamente para no producir extravasacin del contraste. De igual modo el procedimiento puede realizarse inyectando slo contraste evitando el suero fisiolgico y el cambio de jeringa. 20) Luego se retira la sonda y se coloca el o los clips proximales del cstico. La colocacin de la sonda de colangio en la Tcnica Francesa se realiza a travs del trcar N 3 2. 21) Colocados los clips, se secciona el cstico y la arteria con una tijera recta. 22) Luego se separa la vescula del lecho cortndo y coagulando todos los vasos que puedan sangrar. 23) Una vez despegada la vescula, se deja sobre el hgado y se revisa la hemostasia; se lava y aspira si as se requiere. 24) Extraccin de la vescula. Se cambia la ptica al otro trcar 10 mm. (metlico generalmente) y se introduce parcialmente la vescula dentro del trcar, a travs de una pinza

extractora de 10 mm. A continuacin se retiran ambos elementos asomando la vescula al exterior. - Se prepara el aspirador con cubierta metlica multiperforada. La vescula puede tener una salida fcil o puede hacerse necesario abrirla en la parte que ha logrado exteriorizarse, aspirar su contenido y extraer los clculos con una pinza Randall; se pueden tambin triturar, como por ejemplo con una pinza Foester. 25) Una vez retirada la vescula, se retiran los trcares, mirando a travs de la cmara la Instrumentacin en Colecistectoma Laparoscpica Pgina N 8 salida de estos y revisando por si hubiera sangramiento. Algunos cirujanos infiltran los orificios con una solucin de bupivacaina al 0.25% 26) Se suturan los orificios segn gusto y necesidad del cirujano. 27) Se sellan los orificios con parche o gasas.