Estrabismo

Estrabismos.
Aspectos tericos
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6. Estrabismos. Aspectos tericos

El estrabismo, cuyo signo ms evidente es la desviacin ocular, puede tener su causa en diferentes factores, sean hereditarios, anatmicos, inervacionales o sensoriales. Para entender mejor este tema, se iniciar el captulo con un repaso de la anatoma de la fisiologa oculomotora, as como de los aspectos sensoriales de la visin monocular y binocular.
6.1 Anatoma oculomotora El ojo puede hacer diferentes movimientos gracias a la accin de 3 pares de msculos extraoculares: un par de rectos horizontales, un par de msculos rectos verticales y un par de msculos oblicuos que constituyen la parte activa del sistema oculomotor, tanto para los movimientos como para la fijacin adecuada. Rectos horizontales: - Recto lateral, externo o temporal - Recto medio, interno o nasal - Recto superior - Recto inferior - Oblicuo superior o mayor - Oblicuo inferior o menor
Rectos verticales:
Msculos oblicuos:
Todos estos msculos, a excepcin del oblicuo inferior, tienen su origen en el vrtice de la rbita alrededor del canal por donde sale el nervio ptico de la misma, formando un anillo tendinoso alrededor del agujero ptico llamado anillo de Zinn. El oblicuo inferior es el nico msculo extraocular que nace en la parte anterior e inferior de la rbita. a) Msculo recto superior Cursa todo su recorrido por debajo del elevador del prpado, o sea, el elevador lo separa del techo de la rbita y a nivel del globo pasa por encima del tendn reflejo del oblicuo superior. Est inervado por una rama del III par craneal y se insertar a 7,7 mm del limbo esclerocorneal.
los autores, 1998; Edicions UPC, 1998. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del "copyright", bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico, y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos, as como la exportacin e importacin de ejemplares para su distribucin y venta fuera del mbito de la Unin Europea.
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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento
b) Msculo recto inferior Nace en el vrtice de la rbita, dirigindose hacia adelante arriba y afuera para ir a insertarse a 7mm del limbo esclerocorneal. Este msculo, cursa en su parte posterior directamente sobre el piso de la rbita. Hacia adelante est separado de este por grasa orbitaria y por el msculo oblicuo inferior, que lo cruza transversalmente. Se halla inervado por una rama del III par craneal. c) Msculo recto lateral Se extiende paralelamente a la pared externa de la rbita y se inserta a 7 mm del limbo esclerocorneal; est inervado por el VI par craneal o motor ocular externo. Debido a su localizacin, es uno de los msculos oculomotores ms asequible a los insultos externos. d) Msculo recto medio Bordea la pared interna de la rbita. El oblicuo superior se halla exactamente por encima de ste, al que se considera el ms potente de los msculos; se inserta a 5,5 mm del limbo y se halla inervado por una rama del III par o motor ocular comn. Es el msculo ms corto de los rectos. Est separado de la pared interna de la rbita por lbulos de grasa (dato anatmico que no ocurre con el recto lateral). e) Oblicuo superior Es el ms largo de los msculos extraoculares. Nace por un tendn en el ala menor del esfenoides y avanza superomedialmente al globo ocular hacia la fosa troclear situada en el hueso frontal. En este punto se encuentra una lmina cartilaginosa que forma una polea en forma de U (la trclea), a travs de la cual pasa el tendn del msculo. De aqu el tendn gira bruscamente hacia atrs y afuera por encima del globo ocular para insertarse en la esclertica, exactamente detrs del ecuador y posterior al centro de rotacin del globo, mediante un tendn muy ancho. As, al oblicuo superior se le reconoce una porcin directa y una porcin refleja. La porcin directa se extiende desde el vrtice de la rbita y al salir de la trclea comienza la porcin refleja. Este msculo se halla inervado por el cuarto par craneal o pattico. f) Oblicuo inferior Es el nico msculo que se origina en la parte anterior de la rbita. Nace por un corto tendn en el ngulo inferointerno, a pocos mm por detrs del reborde orbitario e inmediatamente por fuera del orificio del conducto lagrimal. Desde su origen se dirige hacia afuera, atrs y arriba situndose entre el recto inferior y el piso de la rbita, del cual est separado por grasa orbitaria. Tras cruzar casi perpendicularmente al recto inferior, va a insertarse en la parte posterolateral del globo ocular. Est inervado por una rama del III par. Es importante recalcar que la mcula se halla entre 1 2 mm por encima de la extremidad posterior de su insercin.
los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.
Estrabismos. Aspectos tericos
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Los movimientos del ojo producidos por las contracciones de los msculos extraoculares se efectan alrededor de un punto terico denominado centro de rotacin, que se encuentra a una distancia de 13,5 mm por detrs del vrtice de la crnea en el eje anteroposterior del globo. Los movimientos del globo ocular se describen por medio de un sistema de coordenadas, llamadas de Fick, con tres ejes de giro perpendiculares entre s que se interceptan en el eje de rotacin; estos ejes son: uno vertical Y, uno horizontal X (frontal) y uno anteroposterior Z (sagital) (Fig.6.1).
Fig. 6.1 Sistema de coordenadas de Fick (Estrabismo. Prieto Daz)
De acuerdo con lo anterior, se pueden clasificar los movimientos oculares segn el eje en torno al cual se realiza el movimiento y s se hace respecto a un solo ojo o los dos.
6.2 Fisiologa oculomotora
6.2.1 Clasificacin de los movimientos oculares Las rotaciones de cualquier ojo sin atencin a los movimientos de su compaero se denominan ducciones, las cuales toman los nombres siguientes de acuerdo con el eje en torno al cual se realiza el movimiento:
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Movimientos en torno al eje vertical Y (movimientos horizontales): se denomina aduccin si el polo anterior del ojo est rotado nasalmente (internamente), o abduccin si el polo anterior del ojo est rotado temporalmente (externamente). Movimientos en torno al eje frontal X u horizontal (movimientos verticales): se denomina elevacin (sursunduccin, supraduccin) si el polo anterior se mueve hacia arriba, o depresin (deorsunduccin, infraduccin) si el polo anterior se mueve hacia abajo. Movimientos en torno al eje anteroposterior Z o sagital (movimientos torsionales): se denomina incicloduccin (intorsin) cuando la extremidad superior del meridiano vertical de la crnea se dirige medialmente o hacia la nariz, y excicloduccin (extorsin) cuando la extremidad superior del meridiano vertical de la crnea se dirige temporalmente.
Cuando, con la cabeza erguida, los ojos fijan un punto situado en el infinito y en la lnea de interseccin del plano sagital del crneo, con el plano horizontal que pasa por el centro de rotacin, y los meridianos verticales de la crnea paralelos entre s, se dice que los ojos estn en posicin primaria de mirada. Desde esta posicin se inician todos los dems movimientos oculares y es el punto de partida para estudiar el equilibrio oculomotor. Cuando los ojos giran en torno al eje Y o al eje X a partir de la posicim primaria, se dirigen a posiciones llamadas secundarias. Para lograr posiciones secundarias de la mirada, no hay rotacin del globo ocular alrededor del eje Z. Por ende, la posicin secundaria no se asocia con rotacin. Si los ojos giran en torno a cualquier eje oblicuo, se dirigen a posiciones llamadas posiciones terciarias. O sea, las posiciones terciarias se logran por medio de una rotacin simultnea alrededor de los ejes horizontal y vertical. Cuando hablamos de las ducciones, estudiamos los movimientos de cada ojo de forma separada sin ocuparnos de lo que pasa en el otro ojo. Ahora bien, cuando los ojos se desplazan en la misma direccin y en el mismo sentido, es decir, con mantenimiento del paralelismo ocular, estamos hablando de las versiones. Estos movimientos toman las siguientes denominaciones: Dextroversin: si los ojos se dirigen hacia el lado derecho. Levoversin: si los ojos se dirigen hacia el lado izquierdo. Supraversin: si los ojos se dirigen hacia arriba. Infraversin: si los ojos se dirigen hacia abajo. Dextrocicloversin: si las extremidades superiores de los meridianos verticales de las crneas se dirigen hacia la derecha. Levocicloversin: si las extremidades superiores de los meridianos verticales de las crneas se dirigen hacia la izquierda.
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Cuando los ojos se dirigen hacia posiciones terciarias, estn realizando combinaciones de versiones horizontales y verticales. De este modo, por ejemplo, si los ojos se dirigen hacia la derecha y arriba, decimos que estn realizando una dextrosupraversin, y as sucesivamente.
6.2.2 Mecanismo muscular de los movimientos oculares Realmente el mecanismo muscular de los movimientos oculares es la base imprescindible de todo examen y todo tratamiento. Por ello, es preciso estudiar cmo acta un msculo aislado sea el que sea. Diremos que la contraccin de un msculo depende de su lnea y de su plano de accin, de su arco de contacto, de la posicin del eje visual en relacin con este ltimo y de la situacin de la insercin ocular en relacin con el centro de rotacin, hacia adelante o hacia atrs del mismo. Veamos que significa cada uno de estos conceptos. La lnea de accin une el punto medio del origen orbitario y el punto medio de la insercin muscular. Es la que define la direccin en que se ejerce la fuerza del msculo. El plano de accin est determinado por la lnea de accin y por el centro de rotacin del globo. El arco de contacto es la distancia comprendida entre el punto en que por primera vez el msculo toca la esclera (denominado insercin escleral fisiolgica) y la insercin escleral anatmica. Esta distancia no es constante, ya que depende de la posicin del ojo. Cuando el globo rota, los msculos se acortan o alargan, y por lo tanto el arco de contacto vara. Cuando el msculo est relajado, el arco de contacto ser mayor. La capacidad de rotacin de un msculo est en relacin con su longitud y con la de su arco de contacto. Cuanto ms largo sea el msculo o ms extenso su arco de contacto, mayor ser su capacidad de rotar el globo. Adems, conviene retener el dato de que mientras exista arco de contacto, la accin rotadora de un msculo ser mxima, o dicho de otra manera, casi toda la fuerza que se genera en su contraccin se emplea en girar el ojo. Por el contrario, cuando desaparece el arco de contacto, la fuerza de contraccin muscular es nula. La accin de un msculo depende, tambin, de la relacin del eje visual con el plano muscular, ya que si estos dos coinciden el movimiento ser simple. La situacin de la insercin ocular en relacin con el centro de rotacin es importante porque de ella depende que el globo ocular efecte uno u otro movimiento; el msculo OA tiende a llevar hacia atrs la insercin A, y por lo tanto se elevar el polo anterior (Fig. 6.2) (ste es el caso de los rectos verticales). Por el contrario, si se trata de un oblicuo, la insercin est por detrs del centro de rotacin. La contraccin tiende a llevar el polo anterior de la crnea hacia abajo.
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Fig. 6.2 Centro de rotacin (Estrabismo. Hugonnier R., Hugonnier S., Estrabismos)
Aclarados estos conceptos, definiremos la funcin de cada msculo, teniendo en cuenta que en cualquier movimiento ocular entran en accin todos los msculos extraoculares, unos contrayndose y otros relajndose.
6.2.3 Modo de accin de los msculos La accin de un msculo depende de la direccin en que se ejerza la fuerza del msculo en relacin con la lnea visual principal, y de la situacin de su insercin ocular en relacin con el centro de rotacin. As, por ejemplo, tenemos: a) Recto externo Estando un ojo en posicin primaria, el eje visual est en su plano de accin. Esta accin, es por tanto, nica. El movimiento es simple y acta como abductor. Como la insercin est en un cuadrante temporal del globo y por delante del centro de rotacin, este msculo lleva la parte anterior del globo hacia afuera o temporalmente. b) Recto medio Tiene tambin una nica accin ya que el eje visual est contenido en su plano de accin. Es adductor. Como la insercin est en un cuadrante nasal del globo y por delante del centro de rotacin, este msculo lleva la parte anterior del globo hacia adentro o nasalmente.
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c) Recto superior En este msculo, el eje visual no est en su plano de accin estando el ojo en posicin primaria de mirada, por tanto, su accin es compleja. Cuando el ojo est en posicin primaria, el plano muscular del recto superior forma un ngulo de 23 con el eje visual. En esta posicin, el recto superior eleva el globo. Las acciones secundarias incluyen la incicloduccin y la aduccin. Si el ojo deja la posicin primaria para moverse en aduccin, el recto superior pierde fuerza en la elevacin y acaba siendo ms adductor e incicloductor. Se dice que en 67 de aduccin sera exclusivamente incicloductor y aductor; esto es terico, ya que el ojo nunca aduce tanto. En 23 de abduccin, el recto superior es puramente elevador. En esta posicin el plano muscular coincide con el eje visual. d) Recto inferior Con el ojo en posicin primaria, el recto inferior forma un ngulo de 23 con el eje visual. As esta relacin es idntica a la del recto superior. En posicin primaria, el recto inferior deprime el ojo. Sus acciones secundarias incluyen la excicloduccin y la aduccin. En 67 de aduccin, es exclusivamente aductor y excicloductor, pero al igual que en el recto superior, esto es un concepto terico. En 23 de abduccin, el recto inferior es puramente depresor, al coincidir su plano de accin con el eje visual. e) Oblicuo superior Cuando el ojo est en posicin primaria, el plano de este msculo forma un ngulo de 54 con el eje visual, en esta posicin la incicloduccin es su principal accin, y las acciones secundarias son la abduccin y la depresin. Cuando el globo aduce 54, el eje visual coincide con el plano muscular; en esta posicin, su accin depresora es muy significante. Cuando el globo es abducido, el oblicuo superior es primariamente incicloductor y secundariamente abductor.
f) Oblicuo inferior Cuando el ojo est en posicin primaria, el plano del msculo oblicuo inferior forma un ngulo de 51 con el eje visual. En esta posicin la excicloduccin es su principal accin y las acciones secundarias incluyen la abduccin y la elevacin. Cuando el ojo es aducido 51, el eje ptico coincide con su plano muscular, y por tanto su accin es muy significante como elevador. En abduccin, el oblicuo inferior acta primariamente como excicloductor y secundariamente como abductor.
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En conclusin, las acciones principal y secundaria de los msculos oculomotores son las siguientes: Tabla 6.1 Acciones de los msculos extraoculares MSCULO Recto medio Recto externo Recto superior Recto inferior Oblicuo superior Oblicuo inferior ACCIN PRINCIPAL Aduccin Abduccin Elevacin Depresin Intorsin Extorsin Aduccin e intorsin Aducin y extorsin Depresin y Abduccin Elevacin y Abduccin ACCIN SECUNDARIA
Fig. 6.3 Accin principal de los msculos extraoculares
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6.2.4 Accin conjunta de los musculos extraoculares
Todos los msculos extraoculares participan en los diferentes movimientos oculares; as tenemos que: Segn la accin de cada msculo con respecto a otro u otros, se dice que son agonistas, sinergistas, antagonistas o yunta. Agonistas son los msculos que se contraen. Sinergistas son aquellos msculos pertenecientes a un mismo ojo que tienen una accin comn, por ejemplo, en la elevacin son sinergistas el recto superior y el oblicuo inferior. Antagonistas son los msculos que tienen la accin opuesta a los agonistas; por lo tanto si los agonistas son los msculos que se contraen, los antagonistas son los que se relajan. As, en la abduccin-adduccin son antagonistas el recto lateral y el recto medio. Yunta son todo par de msculos, pertenecientes uno a cada ojo, que colaboran en un movimiento simultneo de ambos ojos. En la mirada supra-dextro, son yuntas el recto superior derecho y el oblicuo inferior izquierdo.
6.2.5 Leyes de la motilidad ocular
Para entender la fisiopatologa de los msculos extraoculares debemos tener muy claras las leyes de la motilidad ocular. Son dos fundamentalmente: Ley de Sherrington: Cuando un msculo se contrae para realizar un determinado movimiento, el antagonista se relaja, y viceversa. Es decir, un aumento de inervacin de un msculo extraocular se acompaa de un descenso recproco en la inervacin de su antagonista. Esta es una ley monocular. Ley de Hering: Los diferentes grupos musculares de uno y otro ojo que participan en un determinado movimiento ocular, reciben simultneamente la misma cuanta de impulsos inervacionales, tanto para la contraccin de los yunta como para la relajacin de los antagonistas contralaterales. Es una ley binocular.
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6.3 Aspectos sensoriales
La base de la visin binocular son los puntos correspondientes, su fin es la estereopsis y el medio para lograrlo es la fusin. La fusin se inicia con un adecuado y preciso movimiento de los ojos, destinado a hacer que las imgenes del objeto estmulo impresionen reas retinianas que integren los circuitos sensoriales correspondientes a nivel cortical (Fig. 6.4).
Fig. 6.4 Fusin. Correspondencia sensorial normal
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Cuando se produce la prdida de relacin de los ejes visuales por alteracin de la motilidad ocular extrnseca, se altera de inmediato la visin binocular normal y la imagen del objeto observado cae sobre puntos retinianos no correspondientes, pudindose manifestar entonces dos fenmenos sensoriales: la diplopia y la confusin (Fig. 6.5).
Fig.6.5 Fenmeno de diplopia y de confusin
La diplopia es la visin doble que se produce cuando un objeto estimula dos puntos retinianos no correspondientes. Debido a la desviacin de los ejes visuales, el objeto fijado es percibido por la mcula del ojo fijador y por un punto perifrico del ojo desviado. La diplopia puede ser homolateral (homnima) o cruzada (heternima), en funcin del tipo de desviacin, convergente o divergente respectivamente. La visin doble es persistente en adultos, mientras que en el nio se neutraliza facilmente. La confusin se produce cuando dos objetos distintos estimulan simultneamente ambas mculas; estos dos estmulos distintos se localizan en un mismo punto del espacio. La confusin como sntoma no es frecuente debido a que la diferencia entre los estmulos provoca una rivalidad retiniana, que conduce a la neutralizacin de una de las imgenes.
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Frente a estas alteraciones surgen mecanismos de compensacin que varan de acuerdo con el tiempo o duracin de la desviacin, y sobre todo con la edad en que se presenta trastorno motor. Si la visin binocular se halla desarrollada surgen como mecanismos de defensa la tortcolis (el paciente adopta una actitud viciosa de la cabeza, destinada a colocar los ojos en una posicin en que la binocularidad sea posible); el cierre de un ojo (el paciente consigue con ello eliminar una de las imgenes); el desarrollo de amplitudes de fusin ( a pesar de lo cual puede presentar diplopia intermitente). Si la desviacin ocular se presenta en edades tempranas, antes del desarrollo visual, surgen adaptaciones sensoriales como son supresin, ambliopa, correspondencia sensorial anmala o fijacin excntrica. La supresin es un fenmeno sensorial que se adapta a las circunstancias requeridas, de tal forma que en una endotropa se originan dos escotomas en el ojo desviado, uno en la fvea y otro en el rea retiniana estimulada por la imagen que es fijada por la fvea del ojo fijador, y en las exotropas, el escotoma engloba prcticamente toda la retina temporal del ojo desviado.
Fig. 6.6 Supresin
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Inicialmente es un fenmeno binocular de inhibicin de las imgenes captadas por el ojo desviado, desapareciendo dicha supresin al ocluir el ojo fijador e iniciando el ojo estrbico la fijacin (Fig. 6.6). La ambliopa estrbica aparece como resultado de la supresin monocular continuada del ojo desviado (Cap. 5). La correspondencia sensorial anmala es un proceso que puede considerarse positivo, porque tiende a crear una binocularidad basada en la desviacin. Es un fenmeno de adaptacin binocular en el que se establece un cambio de localizacin espacial de la retina. Los elementos de la retina del ojo desviado asumen una relacin anmala con la fvea del ojo estrbico (Fig. 6.7).
Fig. 6.7 Correspondencia sensorial anmala
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La correspondencia sensorial anmala puede presentarse con fijacin central o puede suceder que la fvea del ojo desviado pierda monocularmente esta propiedad de localizacin, siendo otro punto extrafoveal el que tome la direccin principal, en cuyo caso decimos que estamos ante una fijacin excntrica (Fig. 6.8). La fijacin excntrica es quizs la perturbacin sensorial ms profunda.
Fig. 6.8 Fijacin excntrica
La fisiologa sensorial de los estrabismos presenta gran importancia, ya que como consecuencia de la diplopia y la confusin se desencadenan adaptaciones como supresin, ambliopa, fijaciones excntricas, etc., que influyen de forma directa en el tratamiento y pronstico de la desviacin.
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6.4 Clasificacin del estrabismo
Cuando se produce la prdida de relacin de los ejes visuales aparece el estrabismo. Existen varias clasificaciones posibles dentro de los estrabismos; entre todas ellas optamos por la expuesta en el libro de estrabismos de Julio Prieto.
6.4.1 Estrabismos concomitantes Cuando el ngulo de desviacin es igual en todas las posiciones diagnsticas de mirada, tambin se denominan estrabismos esenciales. Dentro de los estrabismos esenciales tenemos las endotropias, las exotropas y las inconcomitancias de los estrabismos horizontales (Tabla 6.2).
Endotropias Las endotropias son causadas por factores inervacionales o mecnicos o por una combinacin de ambos. A las endotropias no slo las identifica el sentido de la desviacin en aduccin, sino que presentan una serie de fenmenos sensoriales y motores que, en diverso grado, se pueden hallar en la mayora de las formas clnicas: tendencia a desarrollar ambliopas en el ojo no fijador, correspondencia sensorial anmala y, aun en casos extremos, ausencia absoluta de correspondencia sensorial. Un factor ntimamente ligado a la endotropia es la hipermetropa y su influencia sobre la desviacin es variable, ya que depende del grado de la hipermetropa, de la relacin ACA y de la amplitud de fusin que presente el sujeto. La endotropia se puede clasificar en:
a) Endotropia del lactante Son las endodesviaciones que se detectan en los primeros meses de vida. Dentro de las endotropias del lactante tenemos: 1. Endotropias congnitas Son las que se detectan en cuanto el recin nacido abre los ojos. Estas endotropias suelen ser de gran ngulo y con notorias limitaciones de la motilidad ocular. Pueden ser debidas a restricciones mecnicas o a causas inervacionales.
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Tabla 6.2 Clasificacin de los estrabismos concomitantes
EndotropiaS Endotropia del lactante Endotropia congnita Endotropia adquirida - Con sndrome de limitacin de la abduccin - Concomitante del lactante - En lactantes hipermtropes - En nios con dao cerebral Endotropia del infante Endotropia concomitante no acomodativa Endotropia acomodativa Endotropia parcialmente acomodativa Microtropa Endotropia del adulto Tipo Franceschetti Tipo Bielschoswky
EXOTROPIAS Exotropia intermitente Exceso de divergencia Insuficiencia de convergencia Exotropia bsica Exotropia permanente
INCONCOMITANCIA VERTICAL DE LOS ESTRABISMOS ESENCIALES Sndrome en A Sndrome en V
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2. Endotropias del lactante adquiridas. stas a su vez se clasifican en: Endotropias con sndrome de limitacin de la abduccin: es la forma clnica de endotropia del lactante ms frecuente. Lo habitual es que comience entre el 2 y el 3er mes de vida. Normalmente muestran gran ngulo de desviacin, fijacin en aduccin, tortcolis caracterstica, limitacin de la abduccin, con nistagmo en resorte cuando se la intenta y frecuente combinacin con la divergencia vertical disociada y el nistagmo latente. Suele ser bilateral. Endotropia concomitante del lactante: suele aparecer antes de los seis meses de vida, de forma intermitente, con variacin del ngulo de desviacin que luego se transforma en permanente aunque a veces es permanente desde su inicio. El ngulo de desviacin no suele pasar de los 40 45?. Habitualmente son monoculares desarrollan ambliopas del ojo no fijador profundas e irecuperables si no se tratan a tiempo. La hipermetropa es poco significativa y sin influencia sobre el ngulo de desviacin. Si bien no suelen observarse alteraciones graves en las ducciones, de ah la denominacin de concomitantes, no es infrecuente hallar cierta limitacin en los movimientos extremos. Endotropia en lactantes hipermtropes: se presenta cuando la hipermetropa tiene influencia sobre el ngulo de desviacin. Lo que distingue a estas desviaciones es la variabilidad del ngulo de desviacin el cual se incrementa en la visin prxima. En esta forma clnica no se observa una estricta ortotropia con la correccin ptica. Con respecto a su evolucin, las endotropias en lactantes hipermtropes tienden a una disminucin progresiva del ngulo de desviacin a travs de los aos mediante la correccin ptica. Endotropia en nios con dao cerebral: los nios disminuidos por un dao cerebral grave presentan alteraciones de la motilidad ocular con mayor frecuencia que los normales. Cuando estos pacientes presentan endotropia, suelen cursar con sndrome de limitacin en abduccin o como endotropias concomitantes del lactante, pero con variabilidad del ngulo de desviacin, que nunca es muy manifiesto, y va disminuyendo con el paso de los aos hasta llegar en ocasiones hasta la exotropa.
b) Endotropias del infante Son aquellas endodesviaciones que se presentan entre los ltimos meses del primer ao de vida y los 6 7 aos. La mayora aparecen entre el 1 y el 3er ao de vida. Existen varias formas clnicas de las endotropias del infante.
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1. Endotropia concomitante no acomodativa Llamada tambin endotropia esencial. Es la forma ms frecuente de endotropia. Por lo general aparece despus del primer ao de vida . El comienzo suele ser brusco siguiendo un estrs fsico o emocional. Suele ser monocular con un grado variable de ambliopa del ojo desviado y una correspondencia sensorial anmala. Cuando existe hipermetropa, no es muy marcada y su influencia sobre el ngulo de desviacin no es muy significativa. La herencia juega un papel muy importante en esta forma clnica. 2. Endotropia acomodativa La acomodacin provoca el estrabismo; si no acta no se presenta la desviacin. Suele aparecer despus de los dos aos de edad y con caracter intermitente, lo cual es lgico, ya que la acomodacin no entra en juego constantemente. Al principio el estrabismo no existe ms que en visin prxima, ya que es cuando la acomodacin ejerce su mayor influencia. Puede ser alternante o monocular, la correspondencia sensorial suele ser normal y la visin binocular puede ser ms o menos normal de lejos, mientras que de cerca puede existir supresin. Esta forma de estrabismo puede estar determinada por la presencia de hipermetropa, un cociente ACA anormalmente alto o por la combinacin de los dos (Fig 6.9). El diagnstico radica en el hecho de que el estrabismo depende de la acomodacin. 3. Endotropia parcialmente acomodativa Es ms frecuente que la endotropia acomodativa pura. En este tipo de estrabismo, la hipermetropa no es la nica causa. Puede que la hipermetropa no sea ms que la causa desencadenante. La atropinizacin prolongada o la correccin ptica disminuyen ms o menos la desviacin, pero no la hacen desaparecer completamente. Por lo general, la hipermetropa que presentan estos pacientes es mayor que la que muestran las endotropias acomodativas. Suele tratarse de hipermetropas significativas, habitualmente con diversos grados de anisometropa, y es debido a esta hipermetropa alta, estas endotropias suelen plantear problemas terapeticos de dificil solucin una vez corregidas con las gafas. 4. Microtropa Es una endotropia de ngulo de desviacin muy pequeo, menos de 8?. Suelen ser monoculares y con tendencia a desarrollar ambliopa generalmente moderada del ojo no fijador. Tienen un marcado carcter hereditario. Pueden cursar con fijacin central o excntrica. En la microtropa prcticamente se considera la ambliopa como parte integrante del cuadro clnico. La agudeza visual del ojo desviado oscila por lo general entre 0,3 y 0,5 para optotipos aislados. Una de las caractersticas que ms distinguen a la microtropa es la de poseer una visin binocular que se asemeja mucho a la de un individuo normal. En algunos casos se puede llegar a tener estereopsis prxima a a los 1007 .
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Fig. 6.9 Estrabismo acomodativo Paciente con una hipermetropa de +3,5 y relacin AC/A de 7. Al observar un objeto a 40 centmetros para verlo simple y ntido tendr que realizar una acomodacin de 6 dioptras y una convergencia de 42?. Esto implica una endodesviacin de 27?. Al desocluir para ver el test simple y ntido deber realizar una convergencia fusional negativa de 27?; en caso contrario presentar una endotropia por hipermetropa y AC/A elevadas.
c) Endotropia del adulto Se presenta bajo dos formas clnicas: 1. Tipo Franceschetti Aparece en adultos jvenes, tras una oclusin o una conmocin. Cursa con diplopia y la perfecta concomitancia, la diferencia de las de origen paraltico. No tiene relacin con defectos de refraccin, pero s suele existir una heteroforia de base previa. En muchos casos, no responde a tratamientos conservadores, pero s lo hace y muy bien, al tratamiento quirrgico.
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2. Tipo Bielschowsky Aparece en sujetos miopes y neurpatas junto con diplopia. La concomitancia no es tan manifiesta, inicindose generalmente slo en visin lejana. Se puede diagnosticar en la edad adulta, en ocasiones relacionado con el inicio de la presbicie. Exotropias Se caracterizan por la desviacin hacia afuera de los ejes visuales. Suelen tener un inicio ms tardo que las endotropias. Aunque la exotropa puede relacionarse con la miopa, no suele ser de forma tan directa como la endotropia con la hipermetropa. Se pueden clasificar en: a) Exotropia intermitente Es la forma ms frecuente y caracterstica de la exotropa. El cierre de un ojo ante la luz intensa es una caracterstica casi constante de la exotropa intermitente. En ocasiones, es el unico signo referido por los padres. En cuanto a la refraccin, no se acompaa de grandes defectos, aunque suelen ser miopes ligeros. La poca frecuencia de la ambliopa en exotrpicos intermitentes se debe a que generalmente se inicia, aunque precozmente, durante breves perodos de desviacin. Por eso, en el perodo de mayor labilidad de la funcin visual, ambas fveas estn estimuladas casi permanentemente. La dominancia ocular suele ser muy marcada en estos pacientes. Aunque la agudeza visual sea igual en ambos ojos, generalmente el que desva es siempre el mismo. El mecanismo de defensa del paciente con exotropa intermitente es la supresin, y cuando los ojos estn en ortotropa, debe poseer correspondencia sensorial normal. En situacin de desviacin se puede hallar correspondencia sensorial normal o anmala, existiendo en este caso doble correspondencia. Dentro de los estrabismos divergentes intermitentes podemos encontrar tres grupos: 1. Exceso de divergencia: mayor desviacin al fijar el paciente un objeto situado en visin lejana. 2. Insuficiencia de convergencia: desviacin mayor al fijar un objeto prximo 3. Exotropi bsica: ngulo de desviacin similar en visin lejana y prxima b) Exotropia permanente Es ms frecuente en los adultos, ya que puede aparecer como consecuencia de desviaciones intermitentes mal tratadas, as como de ambliopas o endotropias antiguas.
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1. Primarias La exotropa constante es congnita y presenta grandes anomalas sensoriales con ausencia de visin binocular por disociacin ocular. 2. Secundarias Como consecuencia de ambliopas profundas de tipo orgnico o funcional. Tambin pueden tener su origen en estrabismos divergentes intermitentes en la edad infantil, o como consecuencia de un exceso de ciruga. Inconcomitancia vertical de los estrabismos esenciales Se presentan cuando la cuanta de la desviacin varadependiendo de que el paciente mire hacia arriba o abajo. a) Sndrome en A Un patrn A est presente cuando hay una convergencia relativa de los ejes visuales en la mirada hacia arriba y una divergencia relativa en la mirada hacia abajo. Si se trata de una endotropia, el ngulo de desviacin horizontal ser mayor en la mirada extrema hacia arriba que en la mirada extrema hacia abajo. La causa comn de un sndrome en A en una endodesviacin es una hipofuncin de uno o, con mayor frecuencia, ambos oblicuos inferiores. La causa comn de un patrn A en exodesviaciones (Fig 6.10) es una hipoaccin de uno o ambos rectos inferiores.
Fig. 6.10 Exotropia en A
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b) Sndrome en V Un patrn V est presente cuando hay una divergencia relativa de los ejes visuales en la mirada hacia arriba y una convergencia relativa en la mirada hacia abajo. Cuando se halla en endotropias la desviacin disminuye en la mirada hacia arriba, y ser mayor en la mirada hacia abajo. La causa ms frecuente de un sndrome V en endodesviacin es una hipoaccin de uno o, ms comunmente, ambos oblicuos superiores. Si se trata de una exotropia, el ngulo de desviacin ser mayor en la mirada extrema hacia arriba que en la mirada extrema hacia abajo. Un patrn V asociado con exodesviacin (Fig 6.11) puede ser debido a hipoaccin de uno o, ms comnmente, ambos rectos superiores.
Fig. 6.11 Exotropia en V
6.4.2 Estrabismos inconcomitantes Son aqullos en los que el ngulo de desviacin vara segn las diferentes posiciones diagnsticas de la mirada. Pueden ser causados por factores inervacionales (estrabismo paraltico) o mecnicos, y por factores restrictivos.
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Parlisis oculomotoras
En los estrabismos paralticos, el ngulo de desviacin es mayor cuando el sujeto fija con el ojo que tiene el msculo afecto y en la posicin diagnstica de dicho msculo. Los estrabismos inconcomitantes pueden ser debidos a defectos congnitos, traumticos, inflamatorios (esclerosis mltiple), vasculares (hipertensin), lesiones intracraneales (neoplasmas), o desrdenes metablicos (diabetes). Los sntomas principales que manifiesta un paciente afecto de un dficit muscular adquirido son la diplopia, el vrtigo y la proyeccin falsa. En este captulo indicaremos las caractersticas visuales principales que se derivan de las parlisis del III, IV y VI nervio. a) Paralisis del IV nervio Debido a su gran longitud al bordear el pednculo cerebral, el IV par craneal o pattico, que inerva el msculo oblicuo superior, frecuentemente resulta lesionado en traumatismos craneanos. Un movimiento brusco del encfalo puede causar su estiramiento con la consiguiente parlisis del msculo, y puede producirse una afectacin homolateral o bilateral. Sintomatologa: Relacionada con episodios de visin doble al leer o bajar escaleras (forma tpica pura, previa a la instauracin de secundarismos). Versiones: Presenta limitacin en la mirada hacia abajo y hacia dentro. Hipertropa mnima en posicin primaria de mirada, que aumenta en la posicin correspondiente al campo de accin del msculo oblicuo superior afecto/s (Fig. 6.12). Tortcolis: Hipertropa mayor con la inclinacin de la cabeza hacia el lado del ojo hipertrpico, cursando consecuentemente con una tortcolis compensadora sobre el hombro opuesto. (El test de inclinacin de cabeza de Bielschosky con resultado positivo es un elemento de gran valor semiolgico en las parlisis del oblicuo superiores) (Fig. 7.14). Secundarismos: En problemas antiguos es frecuente hallar cierto grado de contractura, dependiendo de cul sea el ojo fijador. Si ste fuese el afectado, el recto inferior contralateral ser el comprometido, mientras que si el fijador no fuese el afecto, los elevadores del afecto (recto superior y oblcuo inferior) sern los comprometidos. Tratamiento: Considerando cuadros clnicos establecidos sin posibilidad de recuperacin de la paresia o parlisis, el tratamiento no quirrgico (mediante la utilizacin de la tortcolis, de prismas verticales, o la oclusin de uno de los ojos), est se dirigido a la eliminacin de la diplopa, pero en general resulta poco satisfactorio, por lo que se orienta a este tipo de pacientes hacia la ciruga.
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Fig. 6.12 Parlisis del msculo oblicuo superior derecho (ojo fijador: el izquierdo).
b) Parlisis del VI nervio Debido a su largo trayecto desde su emergencia en la protuberancia hasta la hendidura esfenoidal, el VI par o motor ocular externo es bastante vulnerable a gran nmero de lesiones, ya sean traumticas, inflamatorias, vasculares o tumorales. Las lesiones del VI par pueden originar distintos grados de limitacin en la abduccin, al ser responsable de la inervacin de los msculos rectos externos. Puede ser una afeccin homolateral o bilateral. Sintomatologa: Relacionada con episodios de visin doble al dirigir la mirada en posiciones laterales extremas correspondiente al campo de accin del msculo partico. Versiones: En funcin del grado de afectacin se puede dar, desde una ligera limitacin a la abduccin (apareciendo sacudidas nistgmicas al realizar dicha duccin), hasta su completa eliminacin. (Fig. 6.13) La desviacin secundaria puede llegar a mostrar una esotropa de entre 30 a 35 prismas por hiperaccin del recto interno homolateral. Tortcolis: Posicin viciosa de cabeza lateralizada, dirigiendo la mirada en direccin opuesta al campo de accin limitado. Secundarismos: Cuando se utiliza como ojo fijador el afecto, se produce la hiperfuncin del sinergista contralateral (en nuestro ejemplo, el recto medio del ojo izquierdo) y una hipofuncin del antagonsta homolateral de este ltimo (recto externo del ojo izquierdo). Si el ojo fijador no es el afecto, el secundarismo que se produce es la hiperfuncin del antagonsta homolateral (en nuestro ejemplo, el recto medio derecho). Tratamiento: Si no se produce una regresin espontnea de la parlisis, el tratamiento quirrgico parece el ms adecuado. El uso de los prismas est encaminado a la disminucin de la incomodidad provocada por la diplopia en aquellos pacientes con un ngulo de desviacin no superior a 10 prismas y no susceptibles de ciruga.
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Fig. 6.13 Parlisis del msculo recto lateral derecho.
c) Parlisis del III nervio El III par o motor ocular comn es responsable de la inervacin de cinco msculos extrnsecos (recto inferior, recto superior, oblicuo inferior, recto medio y elevador del prpado superior) y de la musculatura intrnseca (msculo esfnter de la pupila y msculo ciliar). El III nervio puede verse afectado por traumatismos craneanos; no obstante, ocurre con menos frecuencia que en el caso del IV nervio o el VI nervio. Esta afectacin puede ser total (parlisis total del III) o parcial (parlisis asociada, de varios de estos msculos, o aislada, de un solo msculo).
1. Parlisis total del motor ocular comn
Puede ser afectacin homolateral o bilateral. En el ojo afecto se observa (1) ptosis, (2) a veces ligera hipotropa, (3) exotropia (de aproximadamente 35 - 40 prismas, encontrndose en abduccin mxima por accin del recto externo), (4) midrasis (parlisis del esfnter del iris), y (5) incapacidad de acomodacin (parlisis del msculo ciliar) (Fig. 6.14). Sintomatologa: Al elevar pasivamente el prpado, ste acusara una diplopia cruzada, siendo borrosa la visin prxima a menos que ese ojo fuese miope. Debido a la ptosis, esta sintomatologa no suele producirse. Versiones: Imposibilidad de aducir (parlisis del recto interno), descender (parlisis del recto inferior), y de elevar el ojo (parlisis de recto superior y oblicuo inferior). Al no ser verdaderamente depresor ms que en la aduccin (posicin imposible de realizar), el oblicuo superior provocar una intorsin cuando intente la depresin del ojo afecto.
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Secundarismos: Tendencia a la contractura del recto externo y del oblicuo superior de ojo afecto. Tratamiento: Quirrgico.
Fig. 6.14 Parlisis total derecha del III nervio
2. Parlisis parcial del III par.
Se puede producir parlisis aisladas de los msculos inervados por el motor ocular comn, aunque es ms frecuente la parlisis asociada de varios de estos msculos. Las caractersticas principales de las parlisis aisladas del III par son: Parlisis del recto superior: Limitacin de la mirada oblicua hacia arriba y hacia fuera. Diplopia verical caracterizada por una hipotropa del ojo afecto, que tiende a aumentar en la elevacin en abduccin. Como secundarismos, se produce la hiperaccin del recto inferior homolateral y del oblicuo inferior contralateral y la hipofuncin del oblicuo superior contralateral. Se hace necesario diferenciar el diagnstico del de la parlisis del oblicuo superior, la cual se basara en un resultado negativo de la maniobra de Bielschowsky. Parlisis del recto inferior: Limitacin de la mirada oblicua hacia abajo y hacia fuera. Diplopia vertical caracterizada por una hipertropa del ojo afecto, que tiende a aumentar en la elevacin en abduccin. Como secundarismos, se produce la hiperaccin del oblicuo superior contralateral con mayor frecuencia que la del recto superior homolateral (Fig. 6.15). Parlisis del oblicuo inferior: Limitacin de la mirada oblcua hacia arriba y hacia dentro. Diplopia vertical caracterizada por una hipotropa de ojo afecto, que tiende a aumentar en la elevacin en aduccin, y es mnima en depresin y abduccin. Como secundarismos, se produce la hiperaccin del oblicuo superior homolateral y del recto superior contralateral. Se hace preciso diferenciar el diagnstico de el diagnstico del sndrome de la vaina del oblicuo mayor de Brown, basado en el test de duccin pasiva.
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Parlisis del recto medio: Limitacin de la mirada en aduccin. Diplopia cruzada caracterizada por una exotropia del ojo afecto, que tiende a aumentar en la aduccin y es mnima en la abduccin. Como secundarismos se produce la hiperaccin del recto externo homolateral y contralateral. Es preciso tener en cuenta que la limitacin en aduccin hace imposible valorar de forma correcta la accin de los oblicuos.
Fig. 6.15 Parlisis del recto inferior izquierdo
Sndromes de la motilidad ocular (Tabla 6.3) a) Sndrome de Parinaud Las lesiones se hallan en los centros supranucleares y vas de la mirada vertical. Puede haber una falta de convergencia y la reaccin pupilar a la luz puede estar alterada. El sndrome de Parinaud se asocia frecuentemente a tumores de la glndula pineal que envuelven el colculo superior directa o indirectamente por presin.
b) Sndrome de retraccin de Duane 1. Sndrome de retraccin de Duane tipo I Se caracteriza por limitacin en abduccin, retraccin del globo en aduccin, agrandamiento de la hendidura palpebral y proptosis al intentar la abduccin. Frecuentemente el ojo aducido se va en elevacin; con menor frecuencia el ojo se va hacia abajo.
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2. Sndrome de retraccin de Duane tipo II Hay limitacin o ausencia de aduccin con endotropia del ojo afectado. La abduccin es normal o ligeramente limitada. Al intentar la aduccin, hay un estrechamiento de la hendidura palpebral y retraccin ocular. 3. Sndrome de retraccin tipo III La aduccin y la abduccin se hallan limitadas y la retraccin del globo ocular ocurre en aduccin. Tabla 6.3. Clasificacin de los sndromes de motilidad ocular Sndrome de Parinaud Sndrome de retraccin de Duane Tipo I Tipo II Tipo III Sndrome de Brown Sndrome de Moebius Sndrome de Graves-Basedow
c) Sndrome de Brown Este sndrome puede ser congnito o adquirido y consiste en una limitacin de la elevacin en aduccin. Esta limitacin se debe a anomalas en el oblicuo superior, bridas adherentes al globo ocular, anomalas en el tendn o en la trclea, y adherencias entre el recto superior y el oblicuo superior que impiden de manera ms o menos importante la elevacin del globo. d) Sndrome de Moebius Esta afeccin de caracter congnito se caracteriza por parlisis facial de tipo perifrico, que la mayora de las veces es bilateral, parlisis del VI par, atrofia de la musculatura lingual y otras anomalas musculares y seas, localizadas con ms frecuencia en las extremidades superiores e inferiores en sus partes distales.
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e) Sndrome de Graves-Basedow Las caractersticas de este sndrome son: aumento del tamao de la glndula tiroides, temblor, nerviosismo, taquicardia y fatiga con prdida de peso, trastornos digestivos, matabolismo basal aumentado y un cuadro humoral en donde se destaca el exceso de hormonas tiroideas (tiroxina y triyodotironina). A nivel ocular, la enfermedad de Graves se manifiesta con exoftalma, retraccin del prpado superior y alteraciones de la motilidad es grado variable.
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4. 5.
6. 7. 8.
9. 10. 11. 12.
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Estrabismos. Examen y tratamiento
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7 Estrabismo. Examen y tratamiento
Cuando nos hallemos frente a un estrabismo, debemos realizar un exmen exhaustivo para llegar al diagnstico correcto y, en consecuencia, elaborar un plan terapetico. El examen clnico comienza realmente en el mismo momento en que el paciente entra en la consulta, ya que observndole simplemente podemos descubrir tortcolis, epicanto, asimetras faciales, nistagmo, etc. Para el estudio del estrabismo existen infinidad de pruebas. En este captulo, se han seleccionado algunas que se describirn a continuacin.
7.1. Determinacin de la fijacin

Para el estudio de la fijacin se puede recurrir al visuscopio, al haz de Haidinger, a postimgenes o a la observacin del ngulo kappa; aqu nos referiremos a los tres primeros mtodos.
7.1.1 Visuscopio Este instrumento similar al oftalmoscopio permite proyectar una estrella sobre la retina del paciente. Dependiendo de su posicin con respecto a la fvea, determinaremos el tipo de fijacin que tiene el paciente (Fig. 7.1). Estudiar la fijacin debe ser uno de las primeros pruebas a realizar en un paciente estrbico, porque de lo contrario podemos vernos sujetos a errores capaces de falsear los resultados. Para realizar el test se ocluye el ojo no examinado, se proyecta la estrella y se invita al paciente a mirarla. Una agudeza visual de 20/20 o mejor en ambos ojos excluye la posibilidad de fijacin excntrica.
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Fig. 7.1 Determinacin de la fijacin. Visuscopio
7.1.2 Haz de Haidinger Haidinger descubri que, si se hacan a girar dos filtros polarizados en direcciones opuestas, se obtena una imagen parecida al aleteo de una mosca. Esto es percibido como un fenmeno entptico, que no existe en la realidad fsica y que slo es percibido por la fvea. Para el estudio de la fijacin con este instrumento se ocluye el ojo no examinado y se antepone un filtro azul cobalto delante del ojo a explorar. Se indica al paciente que diga si ve una especie de aleteo de mosca (Fig. 7.2). A continuacin, se coloca una placa de mltiples puntos y se pide al paciente que mire el punto central. Si el paciente ve el haz sobre el punto central, tiene fijacin central y si lo observa a un lado, tiene fijacin excntrica. El haz de Haidinger es un examen subjetivo que permite corroborar datos obtenidos con el visuscopio.
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Fig. 7.2 Determinacin de la fijacin. Haz de Haidinger
7.1.3 Postimgenes eutiscpicas Las postimgenes eutiscpicas son otro mtodo para determinar la fijacin. El eutiscopio es un instrumento similar al oftalmoscopio, que proyecta una pequea placa negra central de dimetro variable en su campo luminoso. Esta pequea placa o spot se proyecta sobre la fvea y se provoca una postimagen que dejar temporalmente deslumbrada la retina perifrica. Seguidamente se pide al paciente que fije un objeto concreto (por ejemplo, un botn de la camisa del observador) y que indique si la postimagen que se ha formado est centrada o desplazada hacia algn lado del objeto que se est fijando. Si est centrada, se considera que el paciente tiene fijacin central. La prueba de las postimgenes con el eutiscopio es la tcnica con la que se aleja ms a la fvea de las condiciones de visin normal al intentar apreciar su proyeccin en el espacio subjetivo. La fijacin espontnea de la estrella del visuscopio es, por el contrario, la forma ms semejante a las condiciones habituales.
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7.2 Test para la determinacin de la desviacin ocular
7.2.1 Mtodo de Hirschberg Es un test extremadamente sencillo y prctico de realizar que permite determinar la posible existencia de una desviacin y, en caso de que sta sea evidente, determinar de forma aproximada el grado de desalineacin ocular. Con este examen se valora la desviacin ocular mediante la localizacin y simetra del reflejo corneal.
Fig. 7.3 Test de Hirschberg
El mtodo consiste en iluminar los ojos del paciente y observar los reflejos luminosos en las crneas. Se considera que un milmetro de desplazamiento corresponde a 22?7 de desviacin. Por lo tanto si el reflejo cae sobre el borde pupilar, la desviacin es de 15, si se localiza entre el borde pupilar y el limbo esclerocorneal la desviacin es de 30, y si ste cae sobre el limbo se trata de una desviacin de 45 aproximadamente (Fig. 7.3). En caso de nios muy pequeos o pacientes poco colaboradores es el test motor elegido por excelencia.
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7.2.2 Mtodo de Krimsky Este mtodo permite determinar de forma aproximada la cantidad de desviacin existente. Es muy til cuando nos hallamos ante un paciente con fijacin excntrica al cual no se debe realizar el cover test, en pacientes poco colaboradores, como es el caso de nios de corta edad, o en presencia de ambliopas profundas. Este test consiste en colocar prismas delante del ojo fijador hasta que el reflejo se halle centrado en el ojo desviado (o con el mismo ngulo kappa que el ojo fijador). El prisma con el que se logra que el reflejo quede centrado sobre la pupila nos indica la magnitud de la desviacin (Fig.7.4).
Fig. 7.4 Test de Krimsky
7.2.3 Cover test Es la prueba diagnstica fundamental en estrabologa. Con ella detectamos la presencia de desviaciones, ya sea latentes o manifiestas, basndonos en los movimientos de fijacin que efectan los ojos. Para realizar este examen es requisito fundamental que el paciente tenga fijacin central, que est dispuesto a colaborar, y que no existan ambliopas profundas.
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El test debe ser realizado con correccin y sin correccin de ametropa para determinar los cambios del ngulo de desviacin. Es preferible utilizar letras o figuras como fijacin para un mejor control de la acomodacin, y realizarlo en visin lejana y en visin prxima y, en muchos casos, en todas las posiciones diagnsticas de la mirada, para saber si se trata de una concomitancia o de una inconcomitancia. Este examen puede realizarse de las formas siguientes:
a) Cover test unilateral Su objetivo es diagnosticar la existencia de forias o tropas. Se realiza de la siguiente manera: Ocluir el ojo derecho y observar el ojo izquierdo: - Si no se mueve este ojo, existir una ortotropa del ojo izquierdo, o una tropia alternante con el ojo izquierdo como fijador en el momento del examen. - Si se mueve existir una tropa constante del ojo izquierdo (Fig. 7.4, o una tropa alternante con el ojo derecho como fijador en el momento del examen.
Fig. 7.5 Cover test unilateral. Endotropia izquierda
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Desocluir el ojo derecho y observarlo: - Si no se mueve y fija sobre el objeto, se trata de una ortoforia. - Si se mueve para fusionar, existir una foria (Fig. 7.6) - Si queda desviado, se tratar de una tropa constante del ojo derecho, o de una tropa alternante.
Fig. 7.6 Cover test unilateral. Exoforia
Se repite el examen ocluyendo el ojo izquierdo. b) Cover test alternante Su objetivo es indicar la direccin de la desviacin, poniendo de manifiesto la desviacin total (sin distinguir entre foria y tropa). Consiste en ocluir uno y otro ojo alternativamente sin permitir la fusin, y observar lo que ocurre con el ojo que queda desocluido en cada ocasin. c) Prisma cover test El cover test junto, con la utilizacin de prismas, nos permite cuantificar la desviacin. Para ello se deben colocar prismas hasta que no exista movimiento ocular alguno al realizar el cover test alternante.
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- Si el ojo que se desocluye se mueve de dentro hacia fuera, existir una endodesviacin que se neutraliza con prismas de base temporal. - Si el ojo que se desocluye se mueve de fuera a dentro, existir una exodesviacin que se neutraliza con prisma de base nasal. - Si el ojo que se desocluye se mueve de arriba a bajo, existir una hiperdesviacin de ese ojo, que se neutraliza con prisma de base inferior. - Si el ojo que se desocluye se mueve de abajo a arriba, existir una hipodesviacin de ese ojo, que se neutraliza con prismas de base superior. En caso de existir una desviacin horizontal y vertical a la vez, se debe neutralizar en primer lugar la desviacin de mayor amplitud y luego la otra. El cover test se realizar en las distintas posiciones de mirada para determinar la existencia de posibles inconcomitancias. 7.2.4 Test de las varillas de Maddox Este test nos ayuda a evaluar el tipo de desviacin existente (endodesviacin, exodesviacin, hiperdesviacin) sin especificar si es tropia o foria. Se basa en la determinacin del tipo de diplopia originada por la distorsin producida al anteponer la varilla de Maddox ante un ojo, cuando se observa un punto luminoso con ambos ojos. Si la varilla se sita con las lneas horizontales, el sujeto percibir una lnea vertical y una luz. Dependiendo de si la diplopia observada es homnima o heternima, alinearemos ambas imgenes con ?BT (endodesviacin) o con ?BN (exodesviacin), respectivamente (Fig. 7.7).
Fig. 7.7 Determinacin de la desviacin horizontal. Varillas de Maddox
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Si la varilla se sita con las lneas verticales, el sujeto percibir una lnea horizontal y una luz. Dependiendo de si la luz se observa superpuesta, por encima o por debajo de la imagen de la varilla, nos encontramos frente a ortodesviacin, hiperdesviacin o hipodesviacin (Fig. 7.8).
Fig. 7.8 Determinacin de la desviacin vertical. Varillas de Maddox
En las ciclodesviaciones, los ojos estn desalineados alrededor del eje anteroposterior con un problema de la motilidad ocular aislado o asociado a alguna otra forma de estrabismo. En la mayora de los casos estn causadas por un desequilibrio entre los msculos responsables de la intorsin (oblicuos superiores y rectos superiores) y entre los msculos que producen la extorsin del globo (oblicuos inferiores y rectos inferiores). Consecuentemente, tales desviaciones estn asociadas casi invariablemente con problemas particos o paralticos de msculos cicloverticales, particularmente aqullos causados por disfunciones de los msculos oblicuos. Las ciclodesviaciones que no estn relacionadas a un desequilibrio de los msculos cicloverticales pueden estar causadas por un astigmatismo sin corregir con un eje oblicuo, o a un astigmatismo corregido con el eje incorrecto. El examen de las ciclodesviaciones se puede realizar con la ayuda de la varilla de Maddox. Se hace fijar al sujeto un punto luminoso en visin lejana. En una montura de prueba se coloca la varilla de Maddox en sentido horizontal, por ejemplo, delante del ojo derecho; con el ojo izquierdo el paciente fija el punto luminoso. Se pide al sujeto que haga dar vueltas a la varilla de Maddox sobre la gafa de prueba hasta que la barra roja vista con el ojo derecho aparezca totalmente vertical. La lectura se efecta sobre la montura de prueba.
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As, si la varilla ha sido inclinada sobre el meridiano de 10 delante del ojo derecho, existir una excicloforia de 10 (Fig. 7.9). Si ha sido inclinada sobre el meridiano de 170, ser una incicloforia de 10. Se puede volver a realizar el examen colocando la varilla de Maddox sobre el ojo izquierdo, ya que los resultados pueden ser diferentes segn el ojo fijador. Adems, el examen puede realizarse en las nueve posiciones de mirada para detectar la existencia de inconcomitancias.
Fig. 7.9 Determinacin de la ciclodesviacin. Varillas de Maddox
7.3 Estudio de la motilidad ocular
7.3.1 Versiones Las versiones son movimientos binoculares en la misma direccin y en el mismo sentido. El estudio de las versiones tiene como fin conocer la situacin funcional de cada uno de los msculos por comparacin con su yunta, y determinar as las hipofunciones e hiperfunciones musculares. El examen de las versiones es el mtodo principal de diagnstico de los trastornos musculares junto con la medida de las desviacines primaria y secundaria con el prisma cover test. Este examen se realiza haciendo que uno de los ojos se mantenga como fijador en las diferentes posiciones de la mirada mientras se observa lo que ocurre con el otro.
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Normalmente, los dficits musculares se clasifican en 4 grados representados por el signo (+), si hay hiperfunciones, y por el signo (-), si hay hipofunciones. As, por ejemplo, si el ojo no logra sobrepasar la lnea de posicin primaria en la direccin del movimiento en cuestin, se dice que hay una hipofuncin de 4-. Si logra sobrepasar esta posicin, pero sin llegar a la posicin diagnstica, la hipofuncin podr ser de 3- , 2- , 1-. Lo mismo se aplica a las hiperfunciones; una hiperfuncin muy acentuada se representa mediante 4+. Los datos que nos proporcionan las versiones no son suficientes para el diagnstico de un dficit muscular; por ejemplo, supongamos un dficit del oblicuo inferior del ojo derecho (Fig. 7.10). En el estudio de la infralevoversin fijando el ojo izquierdo, el oblicuo superior derecho reaccionar ms enrgicamente que el recto inferior izquierdo debido a su hiperfuncin, y por eso el ojo derecho bajar ms que el ojo izquierdo cuando ste fije. Al fijar el ojo derecho, el izquierdo estar ms alto, lo que podra llevarnos al falso diagnstico de un dficit del recto inferior del ojo izquierdo.
Fig. 7.10 Evaluacin de las versiones. a) Posible hipofuncin del oblicuo inferior o hiperfuncin del obliuo superior del ojo derecho. b) Posible hipofuncin del recto inferior o hiperfuncin del recto superior del ojo izquierdo
Concluido el examen de las versiones, se pasa a estudiar las ducciones.
7.3.2 Ducciones Una vez constatada alguna anomala en la motilidad ocular mediante el examen de las versiones se pasa al estudio de las ducciones, que son movimientos monoculares que permiten el diagnstico de paresias o parlisis musculares.
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Las ducciones pueden ser activas o pasivas. a) Activas: se hace mirar al paciente voluntariamente hacia el lado en que la versin ha mostrado alguna limitacin de la motilidad. Si el ojo puede realizar correctamente la excursin, se puede afirmar que se trata de una paresia; pero si el ojo no puede realizar correctamente la duccin, se trata de una parlisis o de una restriccin mecnica. Para aclararlo recurrimos a las ducciones pasivas. b) Pasivas: consisten en la movilizacin del ojo por medio de una pinza bajo anestesia tpica de la conjuntiva. Para ello se coge la conjuntiva a nivel del limbo con las pinzas y se dirige el globo hacia las diferentes posiciones diagnsticas. Si el ojo afectado puede ser llevado pasivamente en la direccin en que haba limitacin a la duccin activa, deducimos que se trata de una parlisis. Si se encuentra limitacin al movimiento, estar demostrado que existe una restriccin mecnica.
7.4 Pruebas para el diagnstico del msculo afecto

Ante la presencia de un dficit muscular, hay que investigar cul es el msculo afecto. Para ello recurrimos a exmenes basados en la diplopia producida por la estimulacin de puntos retinianos no correspondientes. Cuando existe una parlisis total de un msculo, no hacen falta muchos exmenes para llegar al diagnstico, ya que con las ducciones nicamente descubriremos el musculo afecto, pero ante la existencia de un dficit muscular moderado o leve tenemos que recurrir a exmenes como el test del filtro rojo, la pantalla de Hess Lancaster o el test de Bielschowsky.
7.4.1 Pantalla de Hess-Lancaster Mediante unas grficas este test de fcil realizacin permite el diagnstico del msculo afecto, el anlisis de las hipofunciones o hiperfunciones musculares, y tambin, apreciar de forma clara las desviaciones primaria y secundaria. Este examen est basado en la proyeccin retiniana, las leyes de inervacin de Hering y Sherrington y la disociacin ocular por medio de filtros. La pantalla consiste en unos trazos curvilneos, donde se representan las posiciones diagnsticas de los msculos extraoculares mediante un punteado. Cuando la desviacin producida por el dficit muscular es pequea, el examen se realiza sobre los puntos ms excntricos, y si la desviacin es grande, en el punteado ms interno. El paciente debe llevar unas gafas rojo-verdes, el examinador est provisto de una linterna que proyecta una imagen de hendidura roja y el paciente de otra que proyecta una hendidura verde.
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Para realizar el examen, se sita al sujeto a 1 metro de la pantalla a la altura del punto central y con la cabeza completamente vertical e inmvil; el sujeto lleva las gafas anaglficas, con el filtro rojo delante del ojo derecho y el filtro verde delante del ojo izquierdo. Se pide al paciente que coloque la imagen de la linterna verde sobre la roja que proyecta el examinador en cada uno de los puntos que representan las posiciones diagnsticas de los msculos extraoculares. Los resutlados obtenidos se anotan en la grfica de la izquierda, y luego se repite el mismo procedimiento invirtiendo las linternas y se anotan los resultados en la grfica de la derecha. La grfica de la izquierda muestra la desviacin del ojo izquierdo y la derecha la desviacin del ojo derecho. El ojo que tiene el msculo afecto es aqul cuyo cuadro es ms pequeo y el msculo responsable corresponde al trazado de mayor limitacin. (Fig. 7.11)
Fig. 7.11 Pantalla de Hess Lancaster. Parlisis del oblicuo superior derecho.
7.4.2 Test del filtro rojo El examen consiste en colocar delante del ojo derecho un filtro rojo y ver qu tipo de diplopia presenta el paciente en posicin primaria de mirada; si la diplopia es totalmente horizontal, los responsables son los msculos de accin horizontal, pero si la diplopia es vertical, los principales responsables son los msculos de accion vertical. En ciertas ocasiones existe una accin conjunta de rectos y oblicuos. Suponiendo una diplopia horizontal en posicin primaria, se gira la cabeza del paciente en dextro y levo y se le pregunta en qu posicin es mayor la separacin de las luces. La separacin de las luces y el tipo de diplopia (homnima o heternima) nos mostrarn el msculo afecto. Si la diplopia es vertical, adems de girar la cabeza del paciente a derecha e izquierda, se le hace mirar arriba y abajo para descubrir dnde es mayor la diplopia.
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Dficit de un msculo de accin horizontal: Un paciente dice ver doble principalmente cuando mira hacia la izquierda. Con el filtro rojo delante del ojo derecho, descubrimos una diplopia homnima que, efectivamente, aumenta en levo. En levo, los msculos horizontales que tienen su accin son el recto lateral del ojo izquierdo y el recto medio del ojo derecho; como la diplopia es homnima, el responsable ser el recto lateral izquierdo, ya que el dficit de este msculo provoca una endodesviacin.
Fig. 7.12 Test del filtro rojo. Afectacin del recto lateral izquierdo.
Dficit de un msculo de accin vertical: Cuando existe un dficit de un msculo de accin vertical recurrimos a la maniobra de Parks, que consiste en tres pasos: 1. Si un paciente manifiesta diplopia y en el examen en posicin primaria con el filtro rojo decubrimos una diplopia vertical, determinamos primero qu ojo tiene hiperdesviacin y cul tiene hipodesviacin. Si la luz roja que es vista con el ojo derecho se halla arriba, podemos decir que el ojo derecho est en hipodesviacin y el izquierdo en hiperdesviacin. Segn esto, estarn 4 msculos hipoactuando: en ojo derecho, el recto superior y el oblicuo inferior y en ojo izquierdo, el recto inferior y el oblicuo superior. 2. El segundo paso consiste en hacer mirar al paciente a derecha e izquierda para descubrir dnde es mayor la diplopia. Si manifiesta ver las luces ms separadas hacia la derecha, los msculos de este cuarteto que tienen su posicin diagnstica hacia la derecha sern el recto superior de ojo derecho y el oblicuo superior de ojo izquierdo. 3. Para descubrir cul de estos msculos es el responsable, se hace inclinar la cabeza del paciente sobre hombro derecho y luego sobre hombro izquierdo. Si el paciente manifiesta mayor diplopia cuando inclina la cabeza sobre hombro izquierdo, el responsable es el oblicuo superior de ojo izquierdo encargado de la intorsin.
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Fig. 7.13 Test del filtro rojo. Afectacin del oblicuo superior del ojo izquierdo.
7.4.3 Test de Bielschowsky Este examen se realiza para confirmar un dficit del oblicuo superior. Se hace inclinando la cabeza del paciente sobre el hombro derecho, y luego sobre el hombro izquierdo, observando la posible aparicin de una desviacin ocular. Cuando se inclina la cabeza sobre el hombro derecho se produce un movimiento vertibuloocular conjugado compesador, consistente en una intorsin del ojo derecho y una extorsin del ojo izquierdo. La intorsin producida en el ojo derecho es realizada por el recto superior y oblicuo superior derechos, que son sinergistas en esta accin. Estos dos msculos son antagonistas en la accin vertical (uno es elevador y el otro es depresor). Cuando se contraen simultneamente, ambas acciones verticales se anulan y el ojo slo realiza la intorsin. Si existiera un dficit del oblicuo superior derecho, el recto superior se contraera relativamente ms y la accin vertical no estara compensada por el oblicuo superior, lo que resultara en una elevacin anormal del ojo (Bielschowsky positivo) (Fig. 7.14).
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Fig. 7.14 Test de Bielschowsky. Afectacin del oblicuo superior derecho.
7.5 Estudio de la supresin

La supresin es un fenmeno activo de inhibicin cortical cuyo propsito es evitar la diplopia y la confusin. Se desarrolla rpidamente en nios antes de que los procesos neurofisiolgicos involucrados sean definitivos. Este fenmeno puede ser constante, intermitente o alternante segn el tipo de desviacin presente y el tamao del ngulo de desviacin. La supresin se puede detectar con innumerables test como el de los 4?, la varilla de Maddox, el filtro rojo, el estereoscopio y, en general, cualquier test que requiera visin binocular. Aqu nos vamos a referir al test de los 4? para diagnosticar la supresin, a los filtros rojos de Bagolini para determinar la profundidad del escotoma, y tambin describiremos la medida del escotoma de supresin.
7.5.1 Test de los 4? de base temporal ? Este examen permite detectar la existencia de pequeos escotomas centrales o paracentrales. Est indicado principalmente cuando los ojos estn en una aparente ortotropa, y especialmente cuando hay una pequea diferencia de agudeza visual entre los dos ojos y los resultados del cover test son dudosos. Para realizar el examen, el paciente debe fijar una luz puntual o preferiblemente una pequea letra de Snellen. Se antepone delante del ojo no dominante un prisma de 4? de base temporal. Si este ojo no hace ningn movimiento es porque la imagen ha cado en el escotoma de supresin (Fig. 7.15). A continuacin se coloca el prisma delante del ojo dominante. Este ojo realiza un movimiento hacia dentro y el ojo no dominante realiza la abduccin, pero no la convergencia compensatoria, pues el desplazamiento de la imagen se realiza enteramente sobre el escotoma de supresin.
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Fig. 7.15 Deteccin del escotoma de supresin. Test de los cuatro prismas.
7.5.2 Test con la barra de filtros rojos de Bagolini Los filtros nos permiten determinar con precisin la intensidad del escotoma de supresin del ojo desviado, midindola por el valor del filtro que es necesario colocar frente al ojo director para producir diplopia. Esta barra consiste en una serie de filtros rojos laminares que absorben desde un 5 hasta un 95 por ciento de la luz que reciben. Son en total 17 filtros de densidad creciente, de los que el n 1 es el ms claro y el n 17 el ms oscuro. El test consiste en indicar al paciente que con ambos ojos abiertos mantenga la atencin sobre una luz puntual. Se coloca la barra de filtros rojos de Bagolini delante del ojo dominante y se aumenta progresivamente la densidad del filtro hasta que el sujeto manifieste diplopia. Si sta aparece cuando se antepone un filtro rojo muy oscuro, indica que la supresin es profunda (Fig. 7.16). Este examen se realiza tanto en visin lejana como en visin prxima.
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Fig. 7.16 Deteccin de la profundidad del escotoma de supresin. Barra de filtros rojos de Bagolini.
7.5.3 Medidad del escotoma de supresin Jampolsky describi el estudio de la extensin de los escotomas de supresin con el prisma rotatorio de Rysley. En una habitacin iluminada se pide al paciente que fije un punto luminoso y se coloca el prisma rotatorio a 0 frente al ojo desviado. Si existe supresin, el paciente ver slo una luz. Luego se transmiten movimientos al prisma, los cuales determinarn la desviacin de la imagen de la luz, que cae sobre puntos diferentes de la retina. Cuando aparece diplopia, se interpreta que la imagen ha estimulado puntos situados fuera del escotoma de supresin en ese ojo. Repitiendo la operacin en distintos sentidos se puede dibujar un mapa que delimite el rea de supresin.
7.6 Correspondencia sensorial

El estudio de la correspondencia sensorial se basa en la evaluacin de la relacin existente entre la fvea del ojo fijador y el rea retiniana del ojo desviado que recibe la misma imagen. Antes de seleccionar un test para estudiar la correspondencia sensorial es necesario conocer: - La agudeza visual. - La fijacin del ojo desviado. - El ngulo de desviacin. Existen varios exmenes para su estudio, como las postimgenes, 6? de base superior, sinoptforo, vidrios estriados de Bagolini, etc., siendo unos ms disociantes que otros. El test menos disociante es el de los vidrios estriados de Bagolini, y el ms disociante el de las postimagenes.
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7.6.1 Postimagenes Bielschowsky preconiz su conocido aparato de postimagenes constituido por una lmpara tubular cuyo filamento rectilneo de 16 a 20 cms de longitud provoca, al ser fijado por un ojo, una postimagen lineal. Esta lmpara se halla adaptada a una pantalla hemitubular de color negro mate. En su parte central el filamento se halla interrumpido por una banda de 2 a 3 cms, en cuyo centro se ha marcado el punto de fijacin. Actualmente se emplea un flash de fotografa recubierto por una pantalla negra provista de una hendidura. Para interpretar correctamente este examen se impone la existencia de fijacin central. Para realizar el examen se sita el flash a 75 cms del paciente y se provoca una postimagen horizontal en un ojo y una vertical en el otro. Preferiblemente la postimagen vertical se da en el ojo no dominante. En cmara oscura, con los ojos cerrados, el sujeto ve las postimagenes sobre fondo oscuro; son las postimagenes positivas. Cuando se ilumina la sala, con los ojos abiertos mirando un fondo claro, las postimagenes son vistas gris oscuro o coloreadas sobre fondo claro, son las postimagenes negativas. Se pide al sujeto que diga o dibuje lo que ve. Si la correspondencia retiniana es normal, las dos fveas forman un par de puntos correspondientes y, por consecuencia, los centros de las postimagenes se localizan en el mismo punto del espacio. As, el paciente percibir estas postimgenes en forma de una cruz sea cual sea la desviacin que presente el sujeto (Fig. 7.17).
7.6.2 Vidrios estriados de Bagolini Los vidrios de Bagolini son unos cristales adaptados a una montura, los cuales presentan unas estras muy finas orientadas a 45 y 135 respectivamente. Su principio es similar al de las varillas de Maddox, por lo tanto, la imagen de una luz puntual se aprecia en forma de lnea perpendicular al sentido de las estrias. El examen consiste en hacer fijar al paciente una luz puntual a travs de los cristales. Si el paciente indica ver una cruz en forma de aspa en ausencia de desviacin, estamos ante una correspondencia sensorial normal. Si dice ver el aspa ante la presencia de estrabismo, tiene correspondencia sensorial anmala (Fig. 7.18).
7.6.3 Test de los 6? de base superior + Filtro rojo ? Para realizar el test, lo primero que se debe averiguar es el ngulo objetivo de la desviacin con el prisma cover test. A continuacin se coloca un filtro rojo y 6? de base superior delante del ojo dominante para provocar una disociacin vertical.
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Si el paciente indica ver dos luces, una debajo de la otra, existe correspondencia sensorial normal. Si se hallan en diagonal, se aaden o se quitan prismas hasta que el paciente diga ver las luces alineadas en sentido vertical. Si la diferencia entre ngulo objetivo y subjetivo es mayor de 7? existe correspondencia sensorial anmala.
Fig. 7.17 Correspondencia sensorial. Postimagenes de Hering Bielschowsky.
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Fig. 7.18 Correspondencia sensorial. Vidrios estriados de Bagolini.
7.7 Tratamiento del estrabismo

El tratamiento del estrabismo est en funcin de las caractersticas de la desviacin, de la edad de aparicin, de tratamientos anteriores, etc. Las opciones de tratamiento que en general se manejan van desde el tratamiento ptico, ambliognico u ortptico, hasta el farmacolgico o quirrgico. En este apartado se intentar comentar los aspectos ms importantes.
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7.7.1 Tratamiento ptico Como norma general, es preciso prescribir la correccin que proporcione la mayor agudeza visual y lo ms pronto posible. Este tratamiento tiene como objetivo: 1. Neutralizar las ametropas en lo posible para conseguir imgenes ntidas que eviten la instauracin de ambliopas. 2. Reducir la influencia que el componente acomodativo ejerce sobre las desviaciones. 3. Eliminar la astenopia originada por la falta de correccin ptica. A grandes rasgos, el tratamiento ptico de los estrabismos se resume en aplicar el mximo positivo aceptable en estrabismos convergentes y el mximo negativo en estrabismos divergentes. La anisometropa y el astigmatismo deben corregirse por completo para evitar la aparicin de alteraciones sensoriales. La refraccin puede sufrir modificaciones en el valor de la esfera con objeto de implicar a la acomodacin por relajacin o estimulacin, consiguiendo con ello una modificacin del ngulo de desviacin, que tendr mayor o menor importancia en funcin de la relacin AC/A existente. De esta forma, un estrabismo convergente acomodativo puede verse beneficiado por una adicin positiva en visin prxima. En los casos de exotropia, y mientras el estado acomodativo lo permita, una prescripcin de negativos ayudar a controlar la desviacin, como es el caso de los excesos de divergencia.
7.7.2 Tratamiento de la ambliopa Es importante tener presente la etiologa de la ambliopa, ya que en la mayora de los casos el primer paso del tratamiento es proporcionar la mejor correccin refractiva, a la que se le adiciona un tratamiento pasivo acompaado o no de un tratamiento activo. a) Tratamiento pasivo No se dispone de mtodos adecuados para el tratamiento profilctico del estrabismo, pero una vez diagnosticado, es posible evitar la instalacin de la ambliopa mediante la oclusin. Respecto al tipo de oclusin, siempre ha habido controversia, pero en general no se debe ocluir antes de los 4 meses de edad por temor a desarrollar una ambliopa exanopsia en el ojo ocluido7. La pauta de oclusin depende de la edad del paciente, del tipo de fijacin y de la desviacin ocular.
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En nios menores de 3 aos e independientemente del tipo de fijacin, debe emplearse la oclusin del ojo fijador (oclusin directa)14 bajo controles peridicos que valoren el mantenimiento de visin del ojo ocluido, as como la mejora de la agudeza visual y la fijacin del ojo amblope. Una vez constatado que la fijacin es central y que la agudeza visual ha mejorado sustancialmente, se sustituye la oclusin permanente por una oclusin alternante que puede ser de 4 o 5 das en el ojo fijador y de un da en el ojo ambliope14. Cuando las condiciones sensoriales de ambos ojos son similares se ordena una oclusin alternante, es decir, dos das de oclusin del ojo dominante y los siguientes dos das del ojo no dominante. Algunos autores2,14 sugieren que a partir de los tres aos la oclusin debe ser realizada de acuerdo con el tipo de fijacin. En presencia de fijacin central, se ocluye el ojo director, y en presencia de fijacin excntrica, se ocluye el ojo no dominante (oclusin inversa); de esta manera se desvalorizan los reflejos sensoriales anmalos instaurados hasta ese momento. Un control peridico permite apreciar cundo se torna inestable la fijacin alrededor de la zona macular, momento en que debe comenzarse la oclusin del ojo dominate (Cap. 5).
b) Tratamiento activo El objetivo del tratamiento activo es ejercitar el ojo no dominante mediante diversas tcnicas e instrumentos, al tiempo que el ojo dominante permanece ocluido. Hay que tener en cuenta la necesidad de colaboracin del paciente, hecho por el que, en general, se descartan los nios menores de cinco aos. En presencia de fijacin central, el objetivo es estimular y potenciar la fvea, para lo que podemos utilizar diversos instrumentos entre los que se cuentan el estimulador visual CAM, el haz de Haidinger, etc. Estimulador visual CAM El CAM est basado en estudios realizados por Campell y colaboradores (1974), que observaron que las clulas del crtex visual responden de una forma sensible al movimiento de lneas de una cierta anchura y orientacin. Apoyndose en este descubrimento, crearon el estimulador visual para el tratamiento de la ambliopa. Este aparato consta de un motor que impulsa una placa giratoria, donde se adaptan unos discos que contienen unas rayas de alto contraste y de diferentes frecuencias espaciales (Fig. 7.19). Sobre los discos se pueden colocar lminas de metacrilato sobre las que el nio dibuja. En total son 7 discos que giran a una revolucin por minuto. El paciente con el ojo dominante ocluido inicia el tratamiento utilizando un rayado fino que pueda
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percibir. Se coloca un disco en el eje central del aparato y encima se coloca una lmina transparente para invitar al nio a dibujar sobre ella mientras el disco va girando. El disco debe girar durante 1 o 2 minutos y luego se cambia por otro ms fino.
Fig. 7.19 Estimulador visual CAM
Haz de Haidinger Como ya se ha comentado en el apartado de examen (Fig. 7.2), el hecho especial de que la imagen que genera el haz de Haidinger sea vista solamente por la fvea, nos servir para que su observacin ayude a estimular la mcula. Para que el haz sea percibido, la excentricidad no debe de ser muy grande, y la agudeza visual no ha de ser inferior a 0.1. El paciente se sita frente al coordinador observando el haz con el ojo dominante ocluido. Luego se pide al sujeto que centre la hlice sobre un objeto real.
En presencia de fijacin excntrica Las fijaciones excntricas pueden ser tratadas, dependiendo de su arraigo, de la edad del paciente, etc. Ante esta condicin, lo primero que se ha de intentar conseguir es establecer la fijacin central; una vez se ha conseguido dicha fijacin y una buena agudeza visual, se pasa al tratamiento antisupresivo.
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Existen diversas tcnicas para conseguir establecer la fijacin central, entre ellas la oclusin inversa, el prisma inverso, las post imgenes, etc. Tcnica del prisma inverso Consiste en colocar un prisma con la base en el sentido de la fijacin excntrica o, dicho de otra forma, con la base opuesta al prisma de medida. La cantidad del prisma debe ser dos veces la cantidad de excentricidad; as una fijacin excntrica nasal de 6? podra ser tratada con una oclusin sobre el ojo dominante y 12? de base nasal en el ojo ambliope. Su finalidad es colocar el ojo en posicin primaria para que la fvea fije hacia la derecha.
Tcnica de las postimgenes Si el paciente tiene fijacin excntrica, se inicia el tratamiento mediante postimgenes. Este tratamiento est basado en la tcnica de Cppers. Con el eutiscopio se proyecta un haz lumninoso con el crculo central de sombra sobre la retina del ojo amblope, colocndolo de tal manera que la fvea quede en el centro de ese crculo, y se da una postimagen. Se pide al paciente que con los ojos cerrados y a oscuras espere la aparicin de la postimagen constituida por un crculo grande claro con otro central oscuro (postimagen positiva). Cuando ste percibe con los ojos cerrados esta postimagen positiva correspondiente a la mcula, se le pide que abra los ojos y mire una pantalla blanca situada a 3 4 mts. La pantalla se iluminar de forma intermitente, con los perodos de luz ms breves que los de sombra. En el momento en que la pantalla est iluminada, el paciente debe ver un crculo claro central que caracteriza la proyeccin de su mcula rodeado de un crculo mayor oscuro (postimagen negativa). Una vez que el paciente percibe y proyecta las postimgenes (positiva y negativa) se comienza con el tratamiento por medio del haz de Haidinger. Este fenmeno entptico, como hemos dicho antes, solamente es percibido por la fvea, de ah su gran valor para recuperar la localizacin normal de la misma. Al paciente se le complica el ejercicio poco a poco, y una vez con la postimagen negativa y observando el haz de Haidinger, se le pide que lo localice sobre un punto y luego sobre varios puntos. Siempre debe mantener ocluido el ojo dominante mientras exista desviacin.
7.7.4 Tratamiento antisupresivo Este tratamiento consiste en intentar el funcionamiento simultneo de las dos fveas, tratando con ello de vencer los reflejos procedentes del ojo sano. Esto se logra disminuyendo la intensidad de los
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estmulos que llegan al ojo dominante, ya sea disminuyendo la iluminacin de las pruebas de fijacin por medio de un reostato, o anteponiendo cristales de absorcin variable, utilizando filtros de colores complementarios o polarizados, etc. Las formas ms comunes de tratamiento antisupresivo se logran con: sinoptforo, cheiroscopio (espejo oblicuo), estereoscopios, anglifos, barra de prismas, barra de filtros rojos de Bagolini, etc. (Cap. 4). A continuacin describiremos alguna de las tcnicas antisupresivas ms utilizadas en los estrabismos.
Barra de prismas Con una barra de prismas se puede producir diplopia, haciendo caer la imagen fuera de los escotomas y deslizando luego la barra hasta el punto en que la imagen desaparece. Se vuelve un paso atrs y se solicita al paciente que mire alternadamente una y otra imagen, prestando especial atencin a la que ve con el ojo desviado. Se da un nuevo paso hasta el punto donde haba supresin y se insiste al paciente que vea las dos imgenes. Despus se sigue avanzando hasta lograr la diplopia en toda la zona del escotoma inicial. Es necesario ensear al paciente a ver las dos imgenes sin mover los ojos despus del primer momento de fijacin alternada. Finalmente el paciente tiene diplopia sin prismas.
Barra de filtros rojos de Bagolini Encontrado el filtro mnimo que, colocado frente al ojo director provoca diplopia, se ensea al paciente a alternar la fijacin y se va pasando gradualmente a filtros ms dbiles hasta obtener diplopia espontnea (Fig.7.16). Filtro rojo comn Se coloca el filtro rojo delante del ojo dominante y se ensea al paciente a ver dos luces, una roja y una blanca, y luego a ver dos luces blancas cuando se retira el filtro.
7.7.5 Tratamiento de la visin binocular En las lneas del tratamiento de un estrabismo hay que tener en cuenta la eliminacin de la supresin y la potencializacin de la visin binocular. Cuando se ha conseguido una fijacin central estable y una eliminacin de la supresin, es preciso potenciar la visin binocular, aumentando la cantidad y calidad de los rangos fusionales. Esto se consigue, en general, utilizando las mismas tcnicas que en las heteroforias descompensadas (Cap.4).
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7.7.6 Tratamiento quirrgico A grandes rasgos, el tratamiento quirrgico presenta dos objetivos claros, los cuales dependern del cuadro preoperatorio: 1. Objetivo funcional; lograr la mejor cooperacin binocular posible. Si preoperatoriamente existen posibilidades de lograr sensorialidad normal, o existe una correspondencia anmala de muy pequeo ngulo, el xito quirrgico radica en obtener la ortoforia en todas las posiciones de mirada, o sea, en lograr un buen equilibrio motor. 2. Objetivo esttico; lograr el paralelismo de los ejes visuales. Si no existen posibilidades preoperatorias de conseguir visin binocular normal, como en el caso de un ojo amaurtico, el xito quirrgico es lograr la ortotropa esttica, o sea, un ngulo residual de menos de 10?, y mantener esta situacin con el transcurso del tiempo.
7.7.7 Tratamiento farmacolgico En las desviaciones manifiestas, se tiende a utilizar frmacos para disminuir el ngulo de desviacin, bien actuando sobre la acomodacin, bien sobre los msculos extraoculares. En los estrabismos acomodativos, el objetivo es evitar un requerimiento excesivo de la acomodacin. En este sentido, con la atropina se paraliza la acomodacin de tal forma que el sujeto desiste de cualquier esfuerzo acomodativo. Por el contrario, con la pilocarpina y la eserina, frmacos de utilizacin ms reciente, se provoca un menor impulso de acomodacin, porque sta ha sido ya provocada, y se origina un menor impulso de convergencia acomodativa. En el intento de paralizar el msculo antagonista para evitar su contractura, en parlisis oculomotoras recientes, o para eliminar pequeas desviaciones concomitantes despus de que la accin del msculo afectado vuelva a su normalidad, o en desviaciones residuales tras mltiples operaciones, se han venido utilizando determinados frmacos, como pueden ser la toxina botulnica, el DFP (diisopropilfluoro-fosfato) o el alcohol. El tratamiento farmacolgico de los estrabismos tiende a realizarse en casos puntuales, debido a las complicaciones y reacciones adversas no poco frecuentes.
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6. Estrabismos. Aspectos tericos

Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998.

Estrabismos. Aspectos tericos

Fig. 6.1 Sistema de coordenadas de Fick (Estrabismo. Prieto Daz)

6.2 Fisiologa oculomotora

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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

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Estrabismos. Aspectos tericos

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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

Fig. 6.3 Accin principal de los msculos extraoculares

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Estrabismos. Aspectos tericos

6.2.4 Accin conjunta de los musculos extraoculares

6.2.5 Leyes de la motilidad ocular

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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

6.3 Aspectos sensoriales

Fig. 6.4 Fusin. Correspondencia sensorial normal

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Fig.6.5 Fenmeno de diplopia y de confusin

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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

Fig. 6.6 Supresin

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Fig. 6.7 Correspondencia sensorial anmala

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Fig. 6.8 Fijacin excntrica

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6.4 Clasificacin del estrabismo

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Visin binocular. Diagnstico y tratamiento

Tabla 6.2 Clasificacin de los estrabismos concomitantes

INCONCOMITANCIA VERTICAL DE LOS ESTRABISMOS ESENCIALES Sndrome en A Sndrome en V

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Fig. 6.10 Exotropia en A

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Fig. 6.11 Exotropia en V

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