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FUNDACIN HL7 COLOMBIA Gua de implementacin para documentos de arquitectura clnica (CDA) para el caso de uso de Resultados de Laboratorio.
[HL7]
Gua de implementacin de CDA para el caso de uso de Resultados de Laboratorio Clnico. Esta gua de implementacin es una propuesta desarrollada por el Comit Tcnico de Caso de Uso de Laboratorio Clnico y rdenes de la Fundacin HL7 Colombia.
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ........................................................................................................................... 3 Alcance ............................................................................................................................................ 3 Objetivo o Propsito ....................................................................................................................... 3 Participantes en el desarrollo de la gua ......................................................................................... 4 2. ESTADO Y EVOLUCIN EN EL DESARROLLO DE LA GUA ............................................................. 4 Versiones Del Documento ............................................................................................................... 5 3. ESCENARIOS DE FLUJOS DE TRABAJO ......................................................................................... 7 Diagrama de Interaccin ................................................................................................................. 8 Ciclo de Vida de un CDA de Resultados de Laboratorio.................................................................. 8 Responsabilidades de los Emisores y Receptores Para el Envo del Resultado .............................. 9 4. ESTRUCTURA DEL CDA.............................................................................................................. 10 Descripcin de las Columnas y Convenciones para la Tabla de Elementos del CDA .................... 10 Convenciones utilizadas en la tabla de elementos del CDA.......................................................... 11 Tabla de elementos del CDA ......................................................................................................... 11 5. 6. GUIAS DE IMPLEMENTACIN RELACIONADAS.......................................................................... 23 ESPECIFICACIONES RELACIONADAS .......................................................................................... 23 Interpretacin Para Resultados de Exmenes de Laboratorio...................................................... 23 7. 8. 9. 10. 11. 12. CONDICIONES DE CONFORMIDAD PARA LOS CDA ................................................................... 26 EJEMPLOS DE ESTRUCTURAS DE CDA ....................................................................................... 26 MODELOS Y ESPECIFICACIONES ................................................................................................ 30 CONFORMIDAD CON EL ESTANDAR NACIONAL (GEL XML) ............................................... 30 APNDICE ........................................................................................................................... 36 REFERENCIAS ..................................................................................................................... 37
1. INTRODUCCIN
ALCANCE
El alcance de esta gua de implementacin comprende la generacin de documentos CDAs para resultados de exmenes de laboratorio. Estos CDAs son generados por un LIMS (Laboratory Information and Management System) y enviados hacia un HIS (Hospital Information System) para su procesamiento. La versin normativa HL7 con la que se ha desarrollado esta gua es el Ballot v3 Septiembre de 2008 [1]. En esta gua se especifica la estructura de un CDA para intercambiar un resultado de examen de laboratorio entre un LIMS y un HIS, una vez el resultado ha sido validado. Tambin se ha tenido en cuenta para la definicin de la estructura del CDA la definicin de elementos de dato bsicos que se especifica en el estndar nacional GEL-XML, de tal forma que el estndar HL7 para Colombia guarde conformidad con el estndar colombiano general para el intercambio de datos electrnicos. Como restriccin, la gua define que debe generarse un CDA por cada resultado de laboratorio. Esto en razn a que en el contexto de un laboratorio clnico, se usa el trmino orden de laboratorio, el cual usualmente incluye varios exmenes de laboratorio y cada examen de laboratorio est asociado a un nico resultado. El concepto de orden de laboratorio se maneja como referencia en los CDAs de los resultados de los exmenes de laboratorio que la orden de laboratorio incluye.
OBJETIVO O PROPSITO
La gua de implementacin tiene como propsito presentar la descripcin del caso de uso y los componentes estructurales que definen un CDA para el caso de uso de interoperabilidad de generacin de resultados de laboratorio clnico para Colombia y las especificaciones para el cumplimiento de su conformidad con el estndar HL7 V3.
PARTICIPANTE
Gabriel Tamura Diana Lorena Gmez Juan Sebastin Botero Mauricio Rodrguez Harold Candelo Norha Milena Villegas Blanca Beatriz Garca Jos Luis Sabogal Luis Daniel Pea David Lpez Mario Corts Jaime Alberto Ramrez
ORGANIZACIN
Grupo de Investigacin DRISO Universidad Icesi Grupo de Investigacin DRISO Universidad Icesi Grupo de Investigacin DRISO Universidad Icesi Grupo de Investigacin DRISO Universidad Icesi Grupo de Investigacin DRISO Universidad Icesi Grupo de Investigacin DRISO Universidad Icesi Centro Mdico Imbanaco Centro Mdico Imbanaco Laboratorios ngel Laboratorios ngel DataSalud IT Ltda. DataSalud IT Ltda.
Summary) Project, patrocinado por el ministerio de servicios de salud y la asociacin medica de British Columbia; una especificacin de los campos de un CDA construida en Bogot Colombia en el ao 2008 durante un curso ofrecido por la Fundacin HL7 Colombia; y los lineamientos establecidos por el HMD y el RMIM especficos para el CDA definidos por el estndar. Finalmente se tuvo tambin en cuenta los aspectos tratados y discutidos en las diferentes sesiones del comit tcnico (CTCU) de resultados de laboratorio.
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Se modifica la estructura de la tabla de elementos del CDA. Se modifica la estructura de la tabla de elementos del CDA. Se incluye en la tabla de elementos del CDA los elementos que se definen con valores por defecto. Se incluye la tabla de versiones. Se establece la nueva estructura para almacenar los resultados del examen. Se eliminan los elementos que no se encuentran en el HMD de tal forma que todos los elementos del CDA corresponden a elementos definidos en el HMD. Se modifica la estructura de Entry pasando Specimen a ClinicalStatement. Se incluyen las secciones dependencia entre guas y especificaciones relacionadas. En la seccin de especificaciones relacionadas se incluye la codificacin que propone HL7 para los resultados de laboratorio. En la seccin Estructura del mensaje CDA se incluye una tabla que explica el significado de cada una de las columnas que forman la estructura del HMD. En la seccin de Desarrollo de la Gua se incluye al CTCU como fuente colaboradora en el desarrollo de este documento. En la seccin Conformidad con el Estndar nacional (GEL-XML) se incluye la tabla de correspondencia entre los elementos de dato de HL7 y GEL-XML. Se incluye en la seccin de Dependencia entre Guas, la dependencia entre esta gua y la de rdenes de laboratorio, gracias a que la informacin del asegurador se incluye como elemento opcional en la gua de resultados. En la seccin Vista general del CDA se explican los requerimientos mnimos que se deben cumplir para lograr la conformidad con esta gua. La seccin 4 (Estructura del Mensaje CDA) se divide en dos secciones y se traducen al espaol los ttulos de la tabla que aparece en la seccin de Especificaciones Relacionadas. Se elimina la tabla de descripcin de columnas del HMD por la descripcin de las columnas de la tabla que detalla los elementos del CDA para sta gua. Se agregan algunos elementos en la tabla de elementos del CDA. Se incluyen algunas descripciones en los tems 3 y 4. Se coloca la tabla de convenciones antes de la tabla de elementos del CDA. Se realizan las correcciones propuestas por Gabriel Tamura y Norha Villegas. Se completa la tabla de versiones. Se realizan ajustes a la redaccin y al formato del documento. Se incluyen las ltimas observaciones realizadas por el Comit Tcnico de Casos de uso antes de presentar la gua al Comit Tcnico General. Se adiciona el glosario. Se complementa el escenario de interoperabilidad con el diagrama de estados de un CDA de resultados de laboratorio. Se incluyen los lineamientos definidos por el Comit Tcnico de Caso de Uso relacionados con el uso de LOINC como sistema de codificacin estndar para el dominio de laboratorio clnico en Colombia.
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DIAGRAMA DE INTERACCIN
Confirmado: Se dice que un CDA est en estado confirmado si ha sido enviado desde un LIMS a cualquier otro sistema y este ltimo lo ha recibido y ha garantizado que est bien construido. Un sistema de informacin receptor enva un ACK por el examen enviado Foreach o in previamente.
Examen: o. conresultado y validado LIMS. Obtener y Validar resultados.
Observaciones Texto libre provedo por el comit. Tipo de Dato Indica la clase de la cual se origina el campo.
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CS RecordTarget CS
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contextControlCode patientRole classCode Id Addr Use (atributo) Patient classCode determinerCode Id (DEPRECATED) Name Given Family administrativeGenderCode birthTime providerOrganization classCode determinerCode Id (root, extensin) Name
H H H H X X X H H H X X X X / X H H X X
1..1 1..1 1..1 1..1 0..1 0..* 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..* 1..* 1..1 0..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1
Default: OP Rol del paciente Default: PAT Identificacin del paciente en el sistema Ej: nmero de historia clnica Direccin del paciente HP (home), WP (work). Se pone solo USE=HP y luego toda la direccin. Agrupa informacin del paciente: PSN Default: PSN Default: INSTANCE Identificacin del paciente Ej: Cdula Nombre del paciente Los nombres del paciente (cada uno en un given) Los apellidos del paciente (cada uno en un family) Genero (2.16.840.1.113883.5.1) (CWE) Fecha de nacimiento (YYYYMMDD) Agrupa informacin del laboratorio Default: ORG Default: INSTANCE Identificacin de la entidad (OID) Nombre (el status legal de la empresa SA, LTDA , etc. Se coloca como suffix con qualifier=LS)
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Telecom Addr Author TypeCode contextControlCode Time assignedAuthor classCode Id (root, extensin) assignedAuthorChoice assignedPerson classCode determinerCode Name given family assignedAuthoringDevice classCode
X X H H H H H H H X +2H H H X X X +2H H
1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..2 1..2 1..1 1..1
Telfono Direccin Agrupa la informacin del autor del CDA (Persona o Dispositivo). Default: AUT Default: OP Hora a la que se produjo el resultado (por parte de la mquina de anlisis o del bacterilogo: segn el AUTOR). (yyyyMMddHHmmss) Informacin del autor Default: ASSIGNED Identificador del autor. El laboratorio debe tener su catlogo de mquinas de anlisis con OID. Elige una (persona o maquina) Si es persona Default: PSN Default: INSTANCE Nombre Primer y segundo nombre Primer y segundo apellido Si es maquina Default: DEV
TEL AD Author
AuthoringDevice CS
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determinerCode Code (code, codeSystem, codeSystemName, displayName) manufacturerModelName softwareName representedOrganization classCode determinerCode Id (root, extensin) Name Addr Telecom dataEnterer typeCode contextControlCode assignedEntity classCode Id assignedPerson classCode determinerCode
H X X X X H H X / / / / H H H H H X H H
1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 0..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 0..1 1..1 1..1
Default: INSTANCE
CS CE SC SC
Clnica donde pertenece el autor Default: ORG Default: INSTANCE Id de la clnica Nombre de la institucin que presta el servicio Direccin Telfono Persona que llena los datos del documento (se llena solo si es diferente al autor) Default: ENT Default: OP Persona que llena los datos del CDA Default: ASSIGNED Id de la persona Datos de la persona Default: PSN Default: INSTANCE
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Name Given Family Custodian typeCode assignedCustodian classCode representedCustodianOrganization classCode determinerCode Id (root, extension) Name Addr Telecom informationRecipient typeCode intendedRecipient classCode informationRecipient
X X X H H H H H H H H / / / X H H H X
1..1 1..2 1..2 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 0..1 0..1 0..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1
Nombre Primer y segundo nombre Primer y segundo apellido Agrupa la informacin de la entidad encargada de almacenar y administrar el CDA Default: CST Entidad encargada de almacenar y administrar el CDA Default: ASSIGNED
PN
Custodian CS AssignedCustodian CS
CustodianOrganizatio Entidad encargada de almacenar y administrar el CDA n Default: ORG Default: INSTANCE Id de la entidad CS CS II ON AD TEL InformationRecipient CS IntendedRecipient CS Person
Agrupa la informacin de quien debe recibir el CDA. Default: PRCP Persona a la que debe entregarse el CDA. Default: ASSIGNED Persona que recibe el resultado
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H H X X X / H H X
1..1 1..1 1..1 1..2 1..2 0..1 1..1 1..1 1..1 1..1
Default: PSN Default: INSTANCE Nombre de la persona a la que debe entregarse el resultado Primer y segundo nombre Primer y segundo apellido
CS CS EN
Organizacin a la que pertenece la persona que recibe Organization el resultado CS Default: ORG Default: INSTANCE Nombre de la organizacin Agrupa la informacin de la persona. Cuando es posible validar automticamente, el LIMS puede indicarlo incluyendo una firma especfica. Default: LA Default: OP Hora de la firma (yyyyMMddHHmmss) Default: @codeSystem="2.16.840.1.113883.5.89" Datos de la persona que firma digitalmente Id de la persona Datos de la persona (PN) Default: PSN Default: INSTANCE Nombre de la persona CS ON
legalAuthenticator
LegalAuthenticator
H H H H H H X H H X
1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1
CS CS TS CS AssignedEntity II Person CS CS PN
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representedOrganization classCode determinerCode Id (root, extensin) Name Participant typeCode contextControlCode associatedEntity classCode
/ H H X X / H H H H
1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 0..* 1..1 1..1 1..1 1..1
Clnica donde pertenece el autor Default: ORG Default: INSTANCE Id de la clnica Nombre de la clnica Agrupa la informacin del mdico que solicit la orden REF (Referrer, mdico que remiti al laboratorio para que le practiquen el examen) Default: OP mdico que solicit la orden Cdigo del mdico segn por ejemplo la matrcula mdica (OID) Corresponde al mdico que pidi la orden, es opcional porque se supone que si un paciente es ambulatorio y se hace un examen, no necesariamente la orden fue dada por un mdico. Poner los campos de la estructura segn se defina. Default: PSN Default: INSTANCE Nombre de la persona Clnica donde pertenece el mdico Default: ORG Default: INSTANCE Id de la clnica Nombre de la clnica Agrupa la informacin de la orden que origina el
associatedPerson
1..1
Person
H H X / H H X X X
CS CS PN Organization CS CS II ON InFulfillmentOf
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resultado del examen typeCode Order classCode moodCode Id priorityCode effectiveTime H H H H H / X 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 0..1 Default: FLFS Agrupa la informacin de la orden Default: ACT Default: RQO Nmero de la orden mdica en la que se solicit el examen mdico. CS Order CS CS II CE TS
Prioridad de la orden Corresponde a la fecha de generacin de la orden, 1..1 por ejemplo, la fecha de facturacin. Cuerpo del CDA 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 1..1 0..1 11 1..1 1..1 11 Default: COMP Default: trae Agrupa la informacin de los resultados de un examen y el rea clnica en la que se realiza el mismo (CLASIFICACIN) Agrupa la informacin del resultado de uno de los exmenes de la orden Default: COMP Default: trae Encabezado de la seccin de resultados del examen Inicio del cuerpo del mensaje Default: DOCBODY Default: EVN Default: @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.121"
Component typeCode contextConductionInd bodyChoice structuredBody classCode moodCode languageCode Component typeCode contextConductionInd Section
H H H H X H H / H H H H
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classCode moodCode Title component typeCode contextConductionInd Section classCode moodCode Title Entry typeCode contextConductionInd
H H X X H H
CS CS
Component5 Default: COMP Default: trae Agrupa la informacin del examen o procedimiento CS BL CS CS ST
H H H X H H
Agrupa la informacin de cada variable analizada para SET<Entry> un examen. Por lo tanto, para cada variable, debe haber un ENTRY. CS Default: COMP Default: trae BL Act | Encounter | Observation | ObservationMedia | Organizer | Procedure | RegionOfInterest | SubstanceAdministra tion | Supply Observation CS
clinicalStatement
1..1
Observation classCode
H H
1..1 11
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H / / / / H /
CS CS
Default: @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.121" CS Indica cmo debe interpretarse el resultado. Ejemplo: SET<CE> fuera del rango, alto , normal. Cdigo del mtodo utilizado para obtener el resultado SET<CE> Cdigo(code) y nombre(displayName) de la variable, basado en un sistema de codificacin Texto adicional ingresado por el autor, como observaciones Valor del resultado de la variable analizada para el examen. Tipo PQ incluyendo unidad de medida o texto, o un string con el valor, o un valor con una observacin Agrupa la informacin para los valores de referencia Default: REFV Encabezado valores de referencia Default: OBS Default: EVN.CRT CD ED
Value [{value,unit}{ST}{value, unit, ST} ] referenceRange typeCode observationRange classCode moodCode Text Value High Low entryRelationship
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ANY
X H H H H / X X X /
ReferenceRange CS ObservationRange CS CS ED
Contiene el mximo y el mnimo (ANY: se propone IVL, intervalo) Lmite superior (del intervalo) Lmite inferior (del intervalo)
IVL
0*
Se utiliza cuando es necesario referenciar condiciones SET<EntryRelationshi o actos relacionados con la observacin, en el mismo p> CDA, por ejemplo otros resultados.
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contextConductionInd typeCode
H H
1..1 11
BL CS clinicalStatement | Act | Encounter | Observation | ObservationMedia | Organizer | Procedure | RegionOfInterest | SubstanceAdministra tion | Supply
clinicalStatement
11
Reference
0*
typeCode
1..1
externalActChoice externalAct classCode moodCode Id (root, extensin) Code Text externalObservation classCode moodCode Id (root, extensin)
H +3H H H X X X +3H H H X
Se utiliza cuando es necesario referenciar condiciones SET<Reference> o actos relacionados con la observacin, que no hacen parte del CDA (Acto, procedimiento, observacin, documento). Dependiendo del contexto, escoger uno de los CS disponibles en http://www.hl7.org/v3ballot2008sep/html/infrastruct ure/vocabulary/ActRelationshipType.htm ExternalAct | ExternalObservation Encabezado para el elemento externo referenciado | ExternalProcedure | ExternalDocument ExternalAct Default: ACT Default: EVN CS CS II Basado en sistema de codificacin a escoger Descripcin Default: OBS Default: EVN CD ED ExternalObservation CS CS II
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Code Text externalProcedure classCode moodCode Id (root, extensin) Code Text externalDocument classCode moodCode Id (root, extensin) Code Text observationMedia classCode moodCode languageCode Value Specimen typeCode specimenRole classCode Id
X X +3H H H X X X +3H H H X X X / H H / H / H H H X
11 11 11 1..1 1..1 11 11 11 11 1..1 1..1 11 11 11 1..1 11 11 0..1 11 0..1 1..1 1..1 1..1 1..1
CD ED ExternalProcedure CS CS II
CD ED ExternalDocument CS CS II
Basado en sistema de codificacin a escoger Descripcin Se usa cuando se incluyen imgenes u otros en el CDA OBS EVN Default: @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.121" Los datos del elemento incluido Incluye los datos de la muestra Default: SPC Incluye el id de la muestra Default: SPEC Id de la muestra
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Gua de guas: Estructura general para la definicin de guas de implementacin de casos de uso de interoperabilidad basados en HL7.
6. ESPECIFICACIONES RELACIONADAS
INTERPRETACIN PARA RESULTADOS DE EXMENES DE LABORATORIO
La siguiente especificacin define una lista de valores (cdigos) de interpretacin para resultados de laboratorio, definida por HL7 [3]
ObservationInterpretation niveltipo
[2.16.840.1.113883.5.83]
Cdigo del Concepto Conjunto de Valores de Encabezado definidos por cdigo _ObservationInterpretationChange ObservationInterpretationChange .B .D
Nombre
Definicin
Cambio en la cantidad y/o gravedad. En la mayora de os casos se admite uno de B o W y uno de U o D. Mejor (Sobre la gravedad o el valor nominal de las observaciones. Disminucin significativa, referente a las observaciones cuantitativas, no implica una B o W.
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1-L 1-L
.U .W
Increased Worse
Aumento significativo, referente a las observaciones cuantitativas, no implica una B o W. Peor (Sobre la gravedad o el valor nominal de las observaciones) Excepciones tcnicas., como mximo se permite una. No implica normalidad ni gravedad. Absolutamente por debajo de la escala de medicin. Lgicamente no implica LL o L (Por ejemplo, si el instrumento de medicin es inadecuado). Si un valor fuera de escala es bajo (low) o crticamente bajo (critically low), se debe reportar como L o LL respectivamente. Absolutamente por encima de la escala de medicin. Lgicamente no implica LL o L (Por ejemplo, si el instrumento de medicin es inadecuado). Si un valor fuera de escala es alto (high) o crticamente alto (critically high) se debe reportar como H o HH respectivamente. Normalidad Anormalidad, alerta. Los conceptos en esta categora son mutuamente excluyentes, es decir, que como mximo se admite uno solo.
0-A
1-L
.<
1-L
.>
0-A
_ObservationInterpretationNormalit y ObservationInterpretationNormality ObservationInterpretationNormality .A . Abnormal ObservationInterpretationNormality Abnormal . . AA .. Abnormal alert ObservationInterpretationNormality Alert . . . HH . . . LL High alert Low alert
1-S
2-S
3-L 3-L
Por encima del umbral de alerta (Para observaciones cuantitativas). Por debajo del umbral de alerta (Para observaciones cuantitativas). Por encima del nivel alto considerado como normal (Para observaciones cuantitativas.)
2-S
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High 3-L . . . HH High alert Por encima del umbral de alerta (Para observaciones cuantitativas). Por debajo del nivel bajo considerado como normal. (Para observaciones cuantitativas). Por debajo del umbral de alerta (Para observaciones cuantitativas). Normal (Para todo tipo de servicios).
2-S
3-L 1-L
0-A
_ObservationInterpretationSuscepti Microbiologa: Interpretacin para los bility ObservationInterpretationSusceptibility valores mnimos de concentracin ObservationInterpretationSusceptibil inhibitoria (MIC). Como mximo se ity permite uno. .I . MS .R .S . VS Intermdiate moderately susceptible Resistent Susceptible very susceptible Intermedio Moderadamente sensible Resistente Sensible. Muy sensible. Definicin: El resultado de la observacin y/o examen es interpretado como fuera del rango de inclusin por un protocolo particular dentro del cual se reporta el resultado. Ejemplo: Un resultado positivo en una prueba de hepatitis. Definicin: El resultado de la observacin o prueba numrica es interpretado como superior al valor del rango mximo, por un protocolo particular dentro del cual se reporta el resultado. Ejemplo: Un resultado ALT (SGOT) por encima del valor de umbral mximo definido de 2.5 tiempos para una persona con una edad y sexo
0-S
1-L
. HX
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especficos. Definicin: El resultado de la observacin o prueba numrica es interpretado como inferior al valor mnimo del rango, por un protocolo particular dentro del cual se reporta el resultado. Ejemplo: Un conteo total de glbulos blancos que cae por debajo del valor 3000/mm^3 que es definido como valor minimo por un protocolo determinado.
1-L
. LX
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Muestra tomada en Orden Nmero Fecha facturacin Fecha impresin Laboratorio Nit laboratorio Direccin laboratorio Tel laboratorio Fax laboratorio Email laboratorio Pagina Web laboratorio Ciudad Pas rea Examen Nombre Resultado 1 Valor resultado 1 Unidad de medida resultado 1 Rango de referencia resultado 1 Fecha resultado 1 Firma digital Registro
Centro Mdico ABC 12090046 09/12/2008 06:35 09/12/2008 15:00 Laboratorio Clnico 880.310.117-8 Carrera 18 No. 122-135 92-3265738 92-3265723 laboratorio@centromedicoabc.com.co http://www.centromedicoabc.com.co Cali Colombia QUIMICA E INMUNOQUIMICA Glicemia en ayunas Glicemia en ayunas 114 Mg/dl 75 115 09/12/2008 10:00 Patricia E. Muoz Lpez 22417
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CDA Ejemplo:
<?xml version="1.0"?> <ClinicalDocument xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" moodCode="EVN" xmlns="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd"> <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040" /> <id root="2.16.840.1.113883.19.4" extension="c266" /> <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies" /> <title>RESULTADO DE LABORATORIO</title> <effectiveTime value="20081209001500" /> <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" /> <languageCode codeSystem="2.16.840.1.113883.6.121" /> <recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP"> <patientRole classCode="PAT"> <id root="2.16.840.1.113883.19.5" extension="55140250" /> <addr use="HP"> <streetAddressLine>Carrera 29A1 No. 12B-105</streetAddressLine> </addr> <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE"> <id root="2.16.840.1.113883.19.5" extension="55140250" /> <name> <given>JUAN</given> <given>DANIEL</given> <family>MORALES</family> <family>GUTIERREZ</family> </name> <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" /> <birthTime value="20090203" /> </patient> <providerOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE"> <id root="2.16.840.1.113883.19.5" extension="890.307.200-5" /> <name> <suffix qualifier="LS">S.A.</suffix>Laboratorio Clnico</name> <telecom value="fax: 92 3265723" /> <telecom value="tel: 92 3265738" /> <telecom value="tel: 92 3265733" /> <telecom value="mailto: laboratorio@centromedicoabc.com.co" /> <telecom value="http: http://www.centromedicoabc.com.co" /> <addr> <streetAddressLine>Carrera 18 No. 122-135</streetAddressLine> <city>Cali</city> <state>Valle</state> <country>Colombia</country> </addr> </providerOrganization> </patientRole> </recordTarget> <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP"> <time value="20090203001746" /> <assignedAuthor classCode="ASSIGNED"> <id root="2.16.840.1.113883.19.5" extension="KP00017" />
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<assignedAuthoringDevice determinerCode="INSTANCE"> <code code="dev1" /> <manufacturerModelName>DEVMAN</manufacturerModelName> <softwareName>DEVSOFT</softwareName> </assignedAuthoringDevice> <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE"> <id root="2.16.840.1.113883.19.5" extension="890.307.200-5" /> </representedOrganization> </assignedAuthor> </author> <custodian typeCode="CST"> <assignedCustodian classCode="ASSIGNED"> <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="ASSIGNED"> <id root="2.16.840.1.113883.19.5" extension="890.307.200-5" /> </representedCustodianOrganization> </assignedCustodian> </custodian> <informationRecipient> <intendedRecipient> <informationRecipient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE"> <name> <given>Mdico</given> <family>Mdico</family> </name> </informationRecipient> </intendedRecipient> </informationRecipient> <legalAuthenticator typeCode="LA" contextControlCode="OP"> <time value="20090203001746" /> <signatureCode codeSystem="2.16.840.1.113883.5.89" /> <assignedEntity classCode="ASSIGNED"> <id root="2.16.840.1.113883.19.5" extension="22417" /> <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE"> <name> <given>Patricia</given> <given>E.</given> <family>Muoz</family> <family>Lpez</family> </name> </assignedPerson> </assignedEntity> </legalAuthenticator> <inFulfillmentOf> <order moodCode="RQO"> <id root="CMABC" extension="12090046" /> </order> </inFulfillmentOf> <component> <structuredBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN"> <component> <section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN"> <!--Area--> <title>QUIMICA E INMUNOQUIMICA</title>
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<component> <section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN"> <!--Examen--> <title>Glicemia en ayunas</title> <entry> <!--Resultado--> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code displayName="Glicemia en ayunas" /> <value xsi:type="PQ" value="114" unit="mg/dl" /> <referenceRange typeCode="REFV"> <observationRange moodCode="EVN.CRT"> <value xsi:type="IVL_PQ"> <low value="75" unit="mg/dl" /> <high value="115" unit="mg/dl" /> </value> </observationRange> </referenceRange> </observation> </entry> </section> </component> </section> </component> </structuredBody> </component> </ClinicalDocument>
9. MODELOS Y ESPECIFICACIONES
RMIM CDA: POCD_RM000040. Modelo de referencia R-MIM de HL7 para CDA HMD CDA: POCD_HD000040. Descripcin jerrquica de cada uno de los elementos que conforman la arquitectura de un documento CDA.
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HL7 CARDINALIDAD Tipo Dato DESCRIPCIN El conjunto de palabras con las que jurdica y oficialmente se individualiza, identifica y designa cada persona. Toda persona tiene derecho a su individualidad y por consiguiente al nombre que por ley le corresponde. El nombre comprende, el nombre y los apellidos.
Family Name
Primer Nombre Persona Segundo Nombre Persona Codigo Sexo SEXO Nombre Sexo
1 0..1 1
1..*
0..1
CE
0..1 Elemento de dato que contiene el numero de identificacin de una determinada persona para efectos de identidad e individualizacin dentro del territorio nacional
Instance Identifier
1..1
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FECHA
Date
Point in Time
1..1
Elemento de dato que representa un da (fecha) en el calendario Gregoriano tal como lo define el estndar Internacional ISO 8601. Combinacin de signos que tiene un determinado valor para un tipo de afiliado del Sistema de Seguridad Social en Salud. Elemento que contiene el cdigo y nombre de la Entidad Departamental o Distrital de prctica profesional que cuenta con la infraestructura fsica para poder prestar servicios de salud.
Entero
1 Elemento que contiene los valores de identificacin de una entidad que cuenta con la infraestructura fsica suficiente para ser una administradora de Salud.
ADMINISTRADORA SALUD
1 1 Elemento de dato que define los nmeros entre los que se puede encontrar el grado de utilidad o aptitud de las cosas para satisfacer
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Country
0..1 1 1 0..1
Alfanumrico que denota la existencia de un sujeto de derecho en un lugar determinado, donde ejerce su capacidad jurdica, idea ntimamente ligada con la del domicilio, que es el lugar o circulo territorial que constituye la sede urdica y legal de la persona, por que en l ejercita sus derechos y cumple sus obligaciones.
Alfanumerico
TEL
Identificador especfico de Internet que contiene una cadena de caractereslocalmente interpretada seguida por el carcter especial @ y posteriormente un dominio Internet, que permite a los usuarios enviar y recibir mensajes.
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Elemento que describe la forma o medio a travs de la cual se puede establecer una comunicacin
1 Denominacin para la clasificacin que se da a una persona jurdica de derecho privado que persigue ganancias apreciables en dinero o ventajas patrimoniales para repartir entre los miembros que la forman. Es la entidad creada para prestar los servicios de salud a los afiliados y beneficiarios, en el nivel de atencin correspondiente. Debe tener como principios bsicos la calidad y la eficiencia, y tendr autonoma administrativa, tcnica y financiera. Combinacin de signos alfanumricos que identifican a la entidad creada para prestar los servicios de salud a los afiliados y beneficiarios, en el nivel de atencin correspondiente. Palabra que identifica el descriptor asociado al cdigo comn para las entidades creadas para prestar los servicios de salud a una persona
Texto
n/a
Nombre (alfanumrico)
0..1
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n/a Pas Municipio Departamento LUGAR DE RESIDENCIA Nombre Barrio Clase Concentracin Poblacin Concentracin Poblacin Grupo Direccin Domiciliaria 1 1 1 1 1 1 1
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11. APNDICE
Glosario o HL7: HL7 (Health Level Seven) es un conjunto de estndares para el intercambio electrnico de informacin mdica, desarrollado por una organizacin internacional del mismo nombre. o CTCU: Abreviatura de Comit Tcnico de Caso de Uso. Se denomina as al conjunto personas que en representacin de las organizaciones miembros de HL7 Colombia, se encarga de desarrollar la gua de implementacin para un caso de uso especfico en el pas. o LIMS: Abreviatura de Laboratory information Management System (Sistema de informacin de administracin de laboratorio). Es una clase de software aplicativo que automatiza la recepcin, procesamiento, almacenamiento y publicacin de informacin resultante de los procesos de laboratorio clnico. Se denomina tambin LIS (Laboratory Information System). o HIS: Abreviatura de Hospital Information System (Sistema de Informacin Hospitalario). Es una clase de software aplicativo que integra la informacin clnica, administrativa y financiera de un hospital. La sigla HIS, tambin hace referencia a Healthcare Information System (Sistema de informacin de cuidado de la salud). Es una clase de software aplicativo que integra la informacin clnica de los pacientes, proveniente de otros sistemas de informacin como laboratorio, imaginologa diagnstica, radiologa, registros clnicos electrnicos y de salud. o Mensaje HL7: Es un objeto de interoperabilidad que permite un flujo de datos entre sistemas informticos, cuyo contenido semntico y sintctico ha sido definido y convertido en estndar por la organizacin HL7 Inc. o CDA: Abreviatura de Clinical Document Architecture (Arquitectura de Documento Clnico). Es un estndar de HL7 que especifica la estructura y la semntica de un documento clnico electrnico cuyo propsito es la interoperabilidad. Comnmente se asocia el trmino CDA a aquellos documentos clnicos que cumplen con la especificacin de dicha arquitectura. o ACK: Abreviatura de Acknowledge (indicador de recepcin de datos). Es un aviso de recepcin de un mensaje. En el contexto de la interoperabilidad empleando el estndar HL7 este aviso puede limitarse a la recepcin del mensaje a nivel de aplicacin en cuyo caso se denomina ACK en modo original o informar tanto del reconocimiento a nivel de aplicacin como a nivel de
Comit Tcnico General HL7 - Estructura General para Guas de Implementacin de Casos de Uso de Interoperabilidad
aceptacin del mensaje en cuyo caso se denomina ACK en modo mejorado (enhanced mode). Este aviso se enva tambin en forma de mensaje electrnico. o Ballot: Es una edicin normativa del estndar HL7 V3. Disponible para todos los miembros de la comunidad HL7 a travs del sitio web: http://www.hl7.org/v3ballot/html/welcome/environment/index.htm o RIM: Abreviatura de Reference Information Model (Modelo de Referencia de Informacin). Es un modelo de clases que sirve como referencia para comprender la informacin resultante del registro de los eventos de salud como un todo, con el fin de mejorar la interoperabilidad semntica. Este modelo abstracto, permite expresar todos los objetos del dominio de salud a travs de la combinacin de 6 clases principales: Entidad, (Entity) Acto (Act), Rol (Role), Participacin (Participation), Relacion entre actos (ActRelationship) y vnculo entre roles (RoleLink). o DMIM: Abreviatura de Domain Message Information Model (Modelo de Informacin de Mensajes de Dominio). Es un modelo de informacin derivado del RIM, que representa un dominio especfico (laboratorio, rdenes, inmunizacin, farmacia, etc.). Se trata de un modelo grfico que se obtiene a partir de un refinamiento del RIM, que contiene nicamente las clases y atributos involucradas en un determinado dominio. o RMIM: Abreviatura de Refined Message Information Model (Modelo Refinado de Informacin de Mensajes). Es un subconjunto del DMIM que refleja los objetos involucrados en un caso de interaccin dentro de un dominio. Se trata de un modelo grfico del mensaje asociado a una interaccin. o HMD: Abreviatura de Hierarchical Message Description (Descripcin Jerrquica del Mensaje). Es un documento tcnico que enumero los elementos que contiene la estructura del mensaje o el documento electrnico, en el orden jerrquico en que deben ser incluidos. o GEL-XML: Abreviatura de Gobierno En Lnea eXtensible Markup Language. Es el estndar de interoperabilidad del Estado Colombiano, desarrollado para hacer ms eficiente la prestacin y/o demanda de trmites y/o servicios entre: entidades de gobierno, y entidades de gobierno y sector privado, con el objeto de ofrecer al ciudadano una informacin oportuna y de calidad.
12. REFERENCIAS
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Comit Tcnico General HL7 - Estructura General para Guas de Implementacin de Casos de Uso de Interoperabilidad
[1] Especificacin del ballot, septiembre de 2008. HL7 Internacional. http://www.hl7.org/v3ballot2008sep/html/welcome/environment/index.htm [2] Estndar Nacional para el intercambio de datos electrnicamente. Gobierno en Lneal XML GEL XML. http://www.gelxml.igob.gov.co/web/gelxml/consultas [3] Integrating the Healthcare Enterprise, Laboratory Technical Framework ,Volume 3 (LAB TF-3) Revision 2.1 Final Text August 8, 2008 (ihe_lab_TF_rel2_1-Vol-3_FT_2008-0808 sec 2 - 6.pdf) [4] e-MS Clinical Document Architecture Implementation Guide, 11 January 2006, CDA Implementation Guide for exchanging CDocum between EMR Systems.pdf [5] Capacitacin Bogot 2008, Grupo 5 - Laboratorio, EspecificacionCDA.xls [6] Documento HMD de CDA: POCD_HD000040.xls
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