Ambulatrio de Tratamento da Doena Renal Crnica Guia de Atendimento Mdico 2007

Centro Prof Horcio Azjen Fundao Oswaldo Ramos UNIFESP

Chefia: Sergio Draibe Coordenao: Patrcia Ferreira Abreu Colaboradores: Alze Tavarez Renato Watanabe Waldemar

SUMARIO 1.0 Perfil da Doena Renal Crnica no Brasil 2.0 Atendimento 3.0 Retornos 4.0 Laboratrio 5.0 Especialidades 6.0 Protocolos Hipertenso arterial Diabetes Idoso Proteinria Dislipidemia Hiperuricemia Nefrite Tbulo-intersticial Tabagismo Doena Cardiovascular Anemia Doena ssea Acidose Vacinao Acesso vascular e peritoneal Terapia renal substitutiva 7.0 Atendimento Multidisciplinar 7.1 Assistente Social 7.2 Enfermagem 7.3 Nutrio 7.4 Psicologia

1.0 Perfil da Doena Renal Crnica no Brasil

1.0 Introduo A Doena Renal Crnica (DRC) emerge hoje como um srio problema de sade pblica em todo mundo, sendo considerada uma epidemia de crescimento alarmante. Estima-se que existam mais de 2 milhes de brasileiros portadores de algum grau de disfuno renal com risco 10 vezes maior de morrer prematuramente por doena cardiovascular em relao populao normal. assustador o fato de que mais de 70% desconhecem esse diagnstico. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento desta patologia so: diabetes mellitus, hipertenso arterial, envelhecimento e histria familiar de DRC, doena cardiovascular. Vale a pena ressaltar que independente do diagnstico etiolgico da DRC, a presena de obesidade, dislipidemia e tabagismo acelera a progresso da doena culminando com a necessidade de terapia renal substitutiva. Segundos dados do Censo 2007 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, mais de 73.000 pacientes esto dependentes de dilise (91% em hemodilise e 9% em dilise peritoneal). A incidncia e prevalncia foram de 181 e 391 por milho de populao (pmp), respectivamente. Com base no grande nmero de grupos de risco, a previso que esse nmero possa duplicaria nos prximos 5 anos, ultrapassando os 125 mil casos em 2010. Entretanto, observou-se um dado extremamente grave; historicamente havia um aumento de cerca de 8% no nmero de pacientes em dilise e no ltimo censo este valor caiu para 4%. A explicao mais plausvel que muitos indivduos faleceram antes de iniciar a terapia, seja por falta de vagas na rede pblica, ou falta de diagnstico. Entretanto, tanto o diabetes como a hipertenso arterial, principalmente, se prevenidos, detectados precocemente, tratados corretamente e acompanhados por uma equipe multidisciplinar dificilmente evoluiro com complicaes to srias. Este Guia de Atendimento tem por objetivo fornecer condutas mdicas nefrolgicas realizadas em nosso ambulatrio direcionado nico e exclusivamente para a populao cadastrada no mesmo. Atualmente atendemos cerca de 1.400

pacientes portadores de DRC, distribudos da seguinte maneira (dados corrigidos baseados no levantamento do Dr Marcelo Lemos em 2003-2004) N=881, 61% sexo masculino Clearance de creatinina: 39 +- 20 ml/min Idade > 60 anos 52% 46 59 anos 27% 26 45 anos 26,5% 15 25 anos 4,5% Etiologia Indeterminada 31% Diabetes Mellitus 27% Hipertenso Arterial 23% Glomerulonefrite 6% Outros 13% Comorbidades Hipertenso Arterial 92% Diabetes Mellitus 37% Estgios da Doena Renal Crnica I 2,2% II- 12,5% III- 47% IV- 32% V- 6,3% Extrapolao para primeiro semestre de 2007 N= 1.400 I- 2,2% = 30 II- 12,5% = 175 III- 47% = 658 IV- 32% = 448 V- 6,3% = 89

2.0 Conceito e Classificao Por definio, portador de DRC qualquer adulto com idade maior ou igual a 18 anos que, por um perodo maior ou igual a 3 meses, apresentar assim filtrao como glomerular com menor maior de de 60 60 ml/min/1.73m2, aquelas RFG

ml/min/1.73m2 e alguma evidncia de leso da estrutura renal (por exemplo, albuminria ou uma alterao de imagem). A doena renal crnica consiste em leso renal e perda lenta, progressiva e irreversvel das funes renais. Em sua fase mais avanada, chamada de fase terminal, os rins no conseguem mais manter as suas funes regulatrias, excretrias e endcrinas. O diagnstico da DRC baseia-se na identificao dos grupos de risco, presena de alteraes no exame de urina (microalbuminria, proteinria, hematria) e na reduo do ritmo de filtrao glomerular (RFG) avaliado pelo clearance da creatinina srica. Para efeitos clnicos, epidemiolgicos, didticos e conceituais a DRC pode ser dividida em 6 estgios funcionais. A partir da creatinina srica (QUE JAMAIS DEVER SER UTILIZADA ISOLADAMENTE COMO MARCADOR DE FUNO RENAL) e coleta de urina de 24 horas pode-se obter a depurao (clearance) da creatinina. Entretanto, a depurao pode ser estimada a partir de equaes como a de Cockroft-Gault ou MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) sem necessidade de coleta de urina: Frmula de Cockroft-Gault: Depurao de creatinina (ml/min)= (140 idade) x peso (x 0,85 se mulher) 72 x creatinina Frmula MDRD (simplificada): Depurao de creatinina (ml/min)= 186 x creatinina-1,154 x idade-0,203 X 0,742 (se mulher) x 1,212 (se afro-americano)

0- Funo renal normal sem leso renal: inclui pessoas integrantes familiares dos de chamados portadores grupos de de risco que para o no desenvolvimento de DRC (diabetes, hipertenso, idosos, DRC) ainda desenvolveram leso renal 1- Leso com funo renal normal: corresponde s fases iniciais de leso renal (microalbuminria, proteinria) mas com o RFG igual ou acima de 90mL/min 2- Insuficincia renal leve: corresponde ao incio da insuficincia renal; nesta fase o indivduo no apresenta sinais ou sintomas de doena renal, mas o RFG se encontra entre 60 - 89 mL/min 3- Insuficincia renal moderada: os sintomas renais podem se fazer presentes de forma branda, geralmente o indivduo apresenta somente queixas relacionadas a sua doena de base como diabetes, hipertenso. O RFG se encontra entre 30 - 59 mL/min 4- Insuficincia renal severa: o paciente j se ressente de disfuno renal com sinais e sintomas de uremia (nuseas, vmitos, perda do apetite, emagrecimento, falta de ar, edema, palidez, etc). O RFG se encontra entre 15 - 29 mL/min 5- Insuficincia renal terminal: os rins perdem o controle do meio interno, tornando-se a vida. do este Nesta bastante fase, os alterado sintomas ou e se incompatvel depurao 15 mL/min com artificial

intensificam e as opes teraputicas so os mtodos de sangue (hemodilise dilise peritoneal) ou o transplante renal. O RFG se encontra abaixo de

Risco de Doena Renal Crnica DRC

Diagnstico de DRC:
1-Identificao dos Grupos de risco Diabetes Mellitus Hipertenso Arterial Histria Familiar de DRC 2-Presena de alteraes do sedimento urinrio (microalbuminria, proteinria)
1 Estgio 0 Classificao do Estgio da DRC Grupos de risco Sem leso renal, funo normal. Grupo de risco Leso renal (microalbuminria, proteinria), funo preservada, com fatores de risco Leso renal com insuficincia renal leve Leso renal com insuficincia renal moderada Leso renal com insuficincia renal severa Leso renal com insuficincia renal terminal ou dialtica Clcr

> 90 >
90

Exame de urina tipo 1 + Protena Proteinria -

2 3 4 5

60-89 30-59 15-29 15

microalbuminria

3-Diminuio do clearance de creatinina (utilizar a frmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina srica)

Clcr ml/min = (140 idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina srica mg/dL

Figura 1- adaptado de www.saude.gov.br/dab

3.0 Etiologia e Fatores de Risco para Doena Renal Crnica J esto estabelecidas com clareza as principais causas de DRC, sendo que a hipertenso arterial, o diabetes mellitus. Alm destes, outras patologias esto relacionadas perda de funo renal como, glomerulopatias, rejeio crnica do enxerto renal, doena renal policstica, doenas auto-imunes, infeces sistmicas, infeces urinrias de repetio, uropatias obstrutivas e neoplasias.

Tabela 1: Risco de Doena Renal Crnica Risco Elevado Hipertenso Arterial Diabetes Mellitus Histria Familiar de DRC Doena Glomerular Doena Cardiovascular Risco Mdio Adultos com mais de 60 anos Rejeio Crnica do Enxerto Renal Doena Autoimune Infeco Urinria de Repetio Infeces Sistmicas Litase Urinria Uropatias Obstrutivas, neoplasias Drogas nefrotxicas

4.0 Epidemiologia Existem poucos dados disponveis sobre a prevalncia da doena renal no Brasil, mas baseados em um estudo populacional realizado na cidade de Bambu (MG), a prevalncia de alteraes renais na populao variou de 0,5% em adultos (1859 anos) at 5,1% em idosos (>60 anos). Utilizando-se essas porcentagens sobre a populao brasileira por faixa etria do ltimo censo foram estimados mais de 1.800.000 pacientes com algum grau de insuficincia renal (Figura 3). Apesar desses nmeros serem impressionantes, segundo avaliao dos autores, esses dados podem estar subestimados, uma vez que os pacientes com doenas renais mais graves podem ter migrado para cidades maiores onde so realizados os procedimentos mdicos mais complexos, ou morrido devido a falta de diagnstico.

Estima-se que pelo menos 25% da populao brasileira tenha hipertenso arterial, ou seja cerca de 26 milhes de indivduos. Destes, mais do que 15% teriam a presso arterial devidamente controlada, portanto os demais poderiam evoluir com algum grau de insuficincia renal. Dentre os diabticos (cerca de 7 milhes) 30% destes teriam potencial para progredir para insuficincia renal. O nmero estimado de idosos de 14,5 milhes com a perspectiva de dobrar em 20 anos. Uma vez que o nmero de hipertensos e de diabticos sem diagnstico e sem tratamento adequado muito alto em nosso meio, h um grande potencial de que nos prximos anos essas patologias sejam cada vez mais os fatores causais de insuficincia renal terminal, ampliando enormemente o nmero de pacientes que necessitaro de tratamento de substituio renal. Alm disso, no Brasil, entre os indivduos acima de 20 anos, 30 milhes esto acima do peso e desse total, mais de 10 milhes so considerados obesos, outro fator de risco para a progresso da doena renal.

Prevalncia de DRC

IBGE <18 18 59 60 69 70 79 80+ 64.143.353 99.079.282 8.607.616 4.791.356 1.878.392 178.499.999

% Bambui

DRC 307.888 475.581 361.520 383.308 275.560 1.803.857

0,0048 0,0048 0,0420 0,0800 0,1467

Figura 2: adaptado de Passos VM, 2003 5.0 Doena Renal Crnica Terminal No Brasil, assim como em todo o mundo, a prevalncia de pacientes mantidos em programa crnico de dilise vem crescendo substancialmente afetando diretamente os gastos em sade, o que tem causado preocupaes em agncias de sade de todo o mundo quanto ao seu gerenciamento e financiamento de longo prazo. Segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 1994 tnhamos cerca de 24.000 pacientes mantidos em programa de dilise e alcanamos mais de 73.000 pacientes em 2006. Nossas taxas de prevalncia so cerca de 4 vezes menores que a dos Estados Unidos e Japo, metade das taxas da Itlia, Frana e Alemanha. Provavelmente, o baixo ndice de diagnstico da DRC, o acesso cada vez menor a terapia renal substitutiva e principalmente a alta taxa de mortalidade dos pacientes diabticos e hipertensos ainda nas fases pr-dialticas explicam esta baixa prevalncia. Nas figuras 3 e 4 podemos ver o crescimento contnuo da taxa de prevalncia que vem ocorrendo no Brasil, predizendo um nmero cada vez mais substancial de pacientes que iro necessitar de terapia substitutiva renal nos prximos anos.

Total de Pacientes em Tratamento Dialtico por Ano Censo da SBN Janeiro/2006

80000 80000 70000 70000 60000 60000 50000 50000 40000 40000 30000 30000 20000 20000 10000 10000 0 0 2000 2000
jan/00 jan/00 N. PACIENTES N. PACIENTES 42695 42695

2001 2001
jan/01 jan/01 46557 46557

2002 2002
jan/02 jan/02 48806 48806

2003 2003
jan/03 jan/03 54523 54523

2004 2004
jan/04 jan/04 59153 59153

2005 2005
jan/05 jan/05 65121 65121

2006 2006
jan/06 jan/06 70872 70872

Figura 3 www.sbn.org.br

Prevalncia de Pacientes em Dilise no Brasil

(1994 a 2006) (1994 a 2006)
400 400 360 360

Prevalncia (pmp)

320 320 280 280 240 240 200 200 160 160 120 120 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2002 2004 2005 2006 1994 1996 1997 1998 1999 2002 2004 2005 2006
DataSUS/SBN DataSUS/SBN

Figura 4 www.sbn.org.br

Se compararmos a evoluo da prevalncia de pacientes com doena renal em estgio final nos Estados Unidos (figura 5) segundo dados United States Renal Data System (USRDS) podemos ver que o nosso grfico est em paralelo como que ocorreu por l a partir dos anos 80 quando tinham uma prevalncia de cerca de 400 pmp.

Prevalncia de Dilise nos Estados Unidos Dilise

i l

i l

a l

a l

December 31 point prevalent ESRD patients. Rates adjusted for age, gender, & race.

Figura 5: United States Renal Data System Mesmo comparando com paises em fases anteriores de desenvolvimento social vemos o mesmo tipo de evoluo preocupante no nmero de pacientes que necessitam tratamento. Na figura 6 apresentamos a prevalncia da doena renal em fase final em diversos paises do mundo segundo dados da USRDS. Na grande maioria desses paises vemos uma prevalncia

substancialmente maior do que o dado que temos no Brasil, reforando

a hiptese de que ainda diagnosticamos muito pouco a doena renal em nosso pas, e nos deixa ainda mais preocupados com a situao futura do atendimento ao doente renal nos prximos anos.

Prevalncia de Doena Renal em Fase Final em Vrios Paises do Mundo (pmp) pmp)
2000 Australia Austria Bangladesh Belgium Canada Chile Croatia Czech Republic Denmark Finland Germany Greece Hungary Iceland Israel Italy 609 715 53 790 808 611 622 621 640 582 870 800 521 363 526 789 2001 635 755 59 834 857 672 657 662 685 613 920 816 580 407 542 804 2002 662 784 65 875 900 726 699 695 714 638 920 841 601 438 574 854 2003 688 813 72 908 942 773 790 708 743 664 948 879 667 480 598 886 2004 707 858 . 951 965 841 807 758 769 685 998 922 622 479 628 1.022 Mexico Japan Rep. of Korea Malaysia Netherlands New Zealand Norway Poland Scotland Spain/Catalonia Spain/Valencia Sweden Taiwan Turkey United States Uruguay 2000 270 1.616 585 338 617 611 581 316 634 978 1.000 716 1.526 271 1.378 737 2001 338 1.640 642 382 636 652 612 353 661 1.003 997 740 1.651 353 1.426 763 2002 389 1.726 701 429 655 689 643 390 684 1.019 1.064 764 1.742 374 1.477 807 2003 394 1.797 794 400 677 719 667 452 709 1.031 1.017 777 1.791 419 1.521 846 2004 508 1.857 854 522 704 737 708 . 725 1.053 1.056 800 1.706 433 1.563 893

Data presented only for those countries from which relevant info rmation was available; . signifies data not reported. All rates are unadjusted. Prevalent data from Israel, Jalisco, Japan, Luxembourg, Pakistan, the Philippines, & Taiwan are dialysis only.

Figura 6: United States Renal Data System

Nos anos 90 a porcentagem de pacientes diabticos entre os dializados era de 8%, atingiu 14% entre 97 e 2000 e 25% em 2006. Vale ressaltar que 26% dos pacientes atualmente em dilise, tem mais de 60 anos de idade, e que, essa proporo tende a aumentar com o aumento na espectativa de vida desta faixa etria.

6.0 Terapia Renal Substitutiva

Dilise A dilise tem por objetivos remover os resduos sanguneos, remover o excesso de lquidos e manter o equilbrio dos sais no organismo (eletrlitos). Existem dois tipos principais de dilise: a hemodilise e a dilise peritoneal. De acordo com as Diretrizes da SBN, para a maior parte dos indivduos e na ausncia de contra-indicaes, a escolha do mtodo para a TRS pode se basear na preferncia do paciente, uma vez que no h evidncias que suportem a superioridade de um dos mtodos quanto a sobrevida do paciente. Em 2006, a taxa de mortalidade anual (nmero de bitos/pacientes em dilise no meio do ano) foi de 14%. No houve diferena de sobrevida em relao ao sexo e ao tipo de dilise. Entre os diversos fatores de risco, idade, diabetes e nmero de comorbidades associadas so os mais importantes.

Transplante Renal O transplante renal uma importante opo teraputica para o portador de DRC terminal. Est indicado mesmo quando o paciente estiver em fase pr-dialtica sendo chamado de transplante pr-emptivo. O transplante renal deve ser oferecido a todos os pacientes com indicao clnica, mas principalmente para os diabticos e crianas. No primeiro caso com o objetivo de diminuir a incidncia de complicaes vasculares, cardacas, oculares e neurolgicas prprias do diabetes. Para crianas com intuito de evitar prejuzo no crescimento, osteodistrofia renal e contornar as dificuldades inerentes aos procedimentos dialticos.

Qualidade do Atendimento ao Portador de DRC

O atendimento ao indivduo portador de DRC pode ser dividido em trs nveis: ateno bsica, mdia e alta complexidade. Em todos os nveis faz-se necessrio a presena de uma equipe multidisciplinar. Na ateno bsica alm de medidas universais de promoo a sade (combate ao fumo, ao lcool, ao sedentarismo, a obesidade) a preveno da DRC pode ser alcanada atravs do controle estrito da diabetes e da hipertenso arterial. Para isto necessrio que os Programas de Sade promovam a capacitao de seus profissionais, disponibilizem para a rede bsica de Sade, diretrizes clnicas, exames laboratoriais, equipamentos para diagnstico, medicamentos. O tratamento da DRC relacionado com o segundo nvel de preveno, tem como objetivos: - retardar a progresso da doena renal mantendo as medidas de controle de diabetes e hipertenso, acrescentando medicamentos de proteo qualquer renal como os inibidores Nesta da fase enzima conversora do uso de de o angiotensina, acompanhamento nutricional, proibio

anti-inflamatrio.

imprescindvel

acompanhamento tambm do nefrologista no intuito de orientar a preveno ou tratamento das complicaes da DRC como anemia, osteodistrofia, acidose. Ao mesmo tempo medidas para modificar comorbidades comuns como cardiopatia, vasculopatia, retinopatia, dislipidemia precisam ser intensificadas. Com a evoluo da DRC o paciente e seus familiares devem ser preparados para a fase da TRS.

1.

2.

3. 4. 5.

6. 7. 8.

9. 10.

Sesso, R. Epidemiologia da Doena Renal Crnica no Brasil e sua Preveno. 2006 [cited 2006 April 4th]; Available from: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cronicas/irc_prof.htm. Passos, V.M., S.M. Barreto, and M.F. Lima-Costa, Detection of renal dysfunction based on serum creatinine levels in a Brazilian community: the Bambui Health and Ageing Study. Braz J Med Biol Res, 2003. 36(3): p. 393-401. Oliveira, M.B., J.E. Romao, Jr., and R. Zatz, End-stage renal disease in Brazil: epidemiology, prevention, and treatment. Kidney Int Suppl, 2005(97): p. S82-6. Hamer, R.A. and A.M. El Nahas, The burden of chronic kidney disease. Bmj, 2006. 332(7541): p. 563-4. Coresh, J., et al., Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis, 2003. 41(1): p. 1-12. Batista, P.B.P. and A.A. Lopes, Estudo Epidemiolgicos sobre a terapia renal substitutiva II. 2004: Braslia. MINISTRIO DA SADE., Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional ao Portador de Doena Renal, Srie B. 2004: Textos Bsicos em Sade. Cherchiglia, M.L., et al., Base de dados nacional em TRS adaptao de banco de dados administrativos em banco centrado no paciente, in XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP. 2004: Caxamb, MG. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis, 2002. 39(2 Suppl 1): p. S1-266. Bello, A.K., E. Nwankwo, and A.M. El Nahas, Prevention of chronic kidney disease: a global challenge. Kidney Int Suppl, 2005(98): p. S11-7.

2.0 Atendimento 2.1 Mapa das salas de Atendimento Salas/ 1 Dias

2a Manh 2a Tarde 3a Manh 3a Tarde 4a Manh 4a Tarde 5a Manh 5a Tarde 6a Manh 6a Tarde URE

2
ENF ENF ENF ENF

4
CAPD

10
NUTRI

11

URE

CAPD CAPD CAPD

URE

URE

URE

URE

URE

NUTRI NUTRI NUTRI

NUTRI

URE CAPD

ENF ENF ENF ENF ENF

URE CAPD CAPD

CAPD CAPD CAPD CAPD CAPD CAPD

URE URE OSS

URE URE OSS

URE URE OSS

URE URE OSS

URE URE OSS

NUTRI NUTRI NUTRI NUTRI

NUTRI URE

POLI

POLI

POLI

NUTRI NUTRI

TX

ENF

2.2 Preceptores Dias Segunda Quarta Preceptores Patrcia, Valdemar, Alze, Renato Patrcia, Valdemar, Morad

2.3 Grade Horria Dia 2 4 4 Patrcia 13 - 18 08 - 12 13 - 17 Valdemar 13 - 17 08 - 12 13 - 17 Alze 14 - 17 Morad 08 - 11 Renato 13 - 18 -

2.4 Funes dos preceptors discusso acadmica com os residentes atualizao dos protocolos de atendimento elaborar trabalhos clnicos participar de pesquisas clnicas

3.0 Retornos 3.1 Baseado no Estgio complicaes da DRC, velocidade de progresso e

Estgio I Clearance >90 II Clearance 89 - 60 III Clearance 59 - 30 IV Clearance 29 15 V Clearance < 15 Slope da creatinina meses, complicaes > 5

Frequncia Orientao sobre preveno Re-encaminhar para a origem Anual Semestral a trimestral Trimestral a bimestral Bimestral a mensal ml/6 A critrio da equipe

4.0 Laboratrio Setor Funo renal Depurao creatinina Urina 1 Proteinria de 24 hs Anemia Hemograma Ferro Transferrina Ferritina Doena ssea Clcio inico Fsforo PTH Doena Metablica Colesterol Triglicrides Acido rico Gasometria venosa Glicemia Hemoglobina glicada Nutrio Depurao de uria Sdio urinrio Potssio Pt e fraes Perfil Viral HbsAg Anti-HbsAg Anti-HIV Anti-HCV Transplante pr-emp. Tipagem sangunea Outros PPF Ecocardio Valor 8,25 R$ 3,51 R$ 2,70 R$ 2,04 24,65 R$ 4,11 R$ 3,51 R$ 3,68 R$ 13,35 42,86 R$ 3,51 R$ 1,85 R$ 37,50 31,26 R$ 1,85 R$ 3,51 R$ 1,85 R$ 15,65 R$ 1,85 R$ 6,55 9,06 R$ 3,51 R$ 1,85 R$ 1,85 R$ 1,85 65,65 R$ 18,55 R$ 18,55 R$ 10,00 R$ 18,55 R$ 2,73 R$ 1,85

Bateria de exames setorizados por estgio da doena renal crnica e freqncia de consulta (mnimo necessrio)
Setor Clearance N= 1.400 Frequncia F. renal Dep creat Urina 1 Prot 24 hs Anemia Hemograma Ferro Transferrina Ferritina D. ssea Clcio inico Fsforo PTH D.Metablica Colesterol Triglicrides Acido rico Gaso venosa Glicemia Hemo glic Nutrio Dep uria Sdio Urin Potssio Pt e fraes Perfil Viral HbsAg Anti-HbsAg Anti-HIV Anti-HCV Outros PPF Ecocardio II 60 89 12,5% 175 III 30-59 47% 658 2-3 x ano consulta Semestral semestral Semestral semestral semestral anual consulta consulta anual Semestral Semestral Semestral anual se DM se DM consulta Semestral consulta Semestral anual anual IV 15-29 32% 448 3-4 x ano consulta Semestral Semestral consulta Trim se tto Trim se tto semestral Trimestral Trimestral semestral Trim se tto semestral semestral trimestral Trimestral Trimestral Trimestral Semestral Trimestral Semestral V < 15 6,3% 88 6 x ano consulta semestral semestral consulta Trim se tto Trim se tto semestral Bimestral Bimestral semestral Trim se tto semestral semestral Bimestral Bimestral trimestral Bimestral Semestral Bimestral Semestral Dilise anual Dilise Dialise anual Anual

Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual Anual

Anual Anual

anual

anual Anual

anual Anual

5.0 Especialidades Encaminhamento para ambulatrio do Hospital So Paulo se necessrio - cardiologia - endocrinologia - oftalmologia - urologia - outros

6.0 Protocolos 6.14 Acesso Vascular

1. Objetivo: Estabelecer padres de conduta em relao confeco de acesso vascular permanente em pacientes em tratamento conservador.

2. Conhecimento prvio: A confeco de uma fstula arterio-venosa (FAV) sempre

recomendada, independente do mtodo dialtico escolhido, a no ser que o paciente tenha um provvel transplante com doador vivo. A taxa de complicao cardiovascular pela presena de acesso AV pequena (DOQI/NKF) e no justifica a sua no confeco. A utilizao de cateteres venosos centrais se associa a maior risco de bito por causas infecciosas e por outras causas, em pacientes hemodialisados, limitando os stios disponveis para acesso AV e diminuindo a dose de dilise oferecida. A confeco eletiva de acesso AV evita necessidade de hospitalizao para incio da dilise e colocao de acesso, diminuindo custos e desconforto ao paciente. Diretrizes da SBN / DOQI/NKF: Os pacientes devem ser submetidos construo de um acesso vascular permanente (FAV ou enxerto AV), quando

apresentarem FG inferior a 25ml/min, ou dentro de 1 ano antes do incio previsto da dilise. Recomenda-se puncionar a fstula 3 a 4 meses aps a sua confeco, e nunca antes de 1 ms.

3. Recomendaes: Providenciar acesso vascular em todos os pacientes em tratamento conservador, que atingiram FG inferior a 25ml/min, independente do mtodo dialtico escolhido; Orientar quanto proteo dos vasos do brao a ser utilizado para o acesso; Acesso de primeira escolha: FAV (radioceflica, a princpio) pela baixa taxa de complicaes e maior durao, em relao ao enxerto AV;

6.12 Acidose Metablica 1. Estabelecer padres de conduta em relao acidose metablica em pacientes em tratamento conservador, para minimizar seus efeitos deletrios.

2. Conhecimento prvio: A Acidose metablica caracterizada como um estado anormal de alcalinidade reduzida no sangue e tecidos. Ocorre em uma variedade de condies clnicas. Na Doena Renal Crnica (DRC), ocorre uma gerao insuficiente de amnia, o que gera acidose. A toxicidade causada pela acidose metablica envolve alteraes na funo endcrina e aumenta com a resposta homeosttica do organismo para manter o pH prximo ao normal. A presena de acidose metablica crnica estimula os catabolismos sseos e muscular, bem como pode estar associada inflamao e desnutrio, progresso da insuficincia renal, piora do acmulo de 2 microglobulina e hipertrigliceridemia. A acidose metablica ocorre na maioria dos pacientes com DRC quando a FG diminui para menos que 20-25% do normal. Geralmente leve a moderada, com o bicarbonato variando entre 12 e 22mEq/L. O tratamento da acidose metablica suprime os catabolismos sseo e muscular, atravs da reduo da perda de clcio, protena e aminocidos.

Diretrizes da SBN: Devero se suplementados com Bicarbonato de Sdio os pacientes portadores de DRC com acidose metablica. A suplementao com Bicarbonato de Sdio recomendada a pacientes portadores de DRC com acidemia metablica com o objetivo de preservao da massa muscular e no desenvolvimento de doena ssea. A suplementao com Bicarbonato de Sdio no est recomendada aos pacientes com oligria e/ou risco de

formao de edema e/ou risco de piora da hipertenso arterial.

3. Recomendaes Diagnstico da acidose metablica Determinao do CO2 total deve ser feita rotineiramente de acordo com o estgio da DRC: Estgio 3 - cada 12 meses Estgio 4 - cada 3 meses Nvel de CO2 total alvo: deve ser maior ou igual a 22mEq/L. Se necessrio, sais alcalinos devem ser utilizados para atingir esta meta.

6.9 Doena Cardiovascular 1. Objetivo: Estabelecer padres de conduta que otimizem o manejo clnico das doenas cardiovasculares (DCV) em pacientes em tratamento conservador. Focando em identificao precoce, modificao de fatores de risco e intervenso. 2. Conhecimento prvio: Dados recentes demonstram que 46% dos pacientes com doena renal crnica (DRC) morrem antes de iniciarem terapia renal substitutiva, quer seja dilise ou transplante. As DCV so freqentes e constituem a principal causa de bito nessa populao. Diretrizes da SBN: 1. Todo paciente com DRC deve ser considerado como paciente de alto risco para DCV. 2. Todo paciente com DRC deve ser avaliado quanto aos fatores de risco tradicionais e no tradicionais (relacionados uremia) para DCV. 3. Todo paciente com DRC deve ser tratado para reduo dos fatores de risco cardiovasculares modificveis.

3. Recomendaes: 1. Identificao de DCV a. Ecocardiograma dopler anual b. Cintilografia miocrdica MIBI com dipiridamol - paciente sintomtico - alterao na motilidade segmentar no ECO - 3 dos fatores de risco tradicionais - historia de insuficincia vascular perifrica e AVC 2. Modificar fatores de risco a. Hipertenso arterial vide protocolo especfico

b. Controle glicmico - vide protocolo especfico c. Dislipidemia - vide protocolo especfico d. Tabagismo estimular a descontinuao ou diminuio do fumo, apontando para efeito CV e para progresso da DRC relacionadas com o fumo. Encaminhar para assistente social (Grupo anti-FUMO do MS). e. Sedentarismo- estimular exerccios recomenda-se no mnimo caminhar 30 minutos 3 vezes por semana. f. Reposio hormonal no h consenso g. Anemia - vide protocolo especfico h. Reduzir proteinria e progresso da DRC - vide protocolo especfico

Referncias: 1. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, Klag MJ, Mailloux LU, Manske CL, Meyer KB, Parfrey PS, Pfeffer MA, Wenger NK, Wilson PW, Wright JT, Jr.: Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis 32:853-906. 1998. 2. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification and stratification, Am J Kidney Dis 39, 2 (S1):S204-S212. 2002. 3. Diretrizes Brasileiras da Doena Renal Crnica 26, 3(S1):2004

Eco dopler (anual)

Alterao segmentar

HVE

Calcificao vascular

ICC

Sintomtico 3 ou + FR historia prvia

MIBI

Controle PA - ECA Anemia Fatores de risco modificveis

Estgio A Com sinais de ICC, sem doena estrutural Trat. HAS, DM Trat. dislipidemias Exerccios regulares Eliminar o lcool IECA Estgio B Assintomticos com doena estrutural Todas as medidas do Estgio A IECA nos casos apropriados Beta-bloqueador Estgio C Sintomticos com doena estrutural Todas as medidas do Estgio A e B Drogas: Diurticos, IECA / BRAs, BB, Digital, Dieta e restrio de Na Estgio D Refratrios exigindo intervenes especiais Todas as medidas do Estgio A, B e C Circulao Assistida TX Cardaco Inotrpicos como paliativos

negativo positivo

CATE

Fatores de risco modificveis

6.11 OSTEODISTROFIA RENAL

Introduo: Preveno do aparecimento da osteodistrofia renal (OR) em pacientes com Insuficincia Renal Crnica (IRC) em tratamento conservador. Conceito: A OR definida como um conjunto de alteraes que ocorrem no metabolismo de formao ssea nos pacientes com IRC e est associada com a alta taxa de mortalidade nesta populao. Com base nestas alteraes, a OR pode ser classificada em doena ssea de alta e baixa remodelao. O hiperparatireiodismo secundrio (HPT) representa a doena ssea de alta remodelao. J o grupo de baixa remodelao ssea compreende a osteomalcia (OM) e a doena ssea adinmica (DOA). Para o diagnstico da presena da OR e sua classificao necessrio a monitorizao dos nveis sricos de clcio (Ca), fsforo (P) e do PTH intacto, alm da albumina srica e da gasometria venosa. Estes exames devem ser determinados em todos os pacientes com IRC nos quais a taxa de filtrao glomerular (TFG) esteja abaixo de 60ml/mim/173cm2. A freqncia das determinaes deve ser baseada no estgio da IRC, conforme a tabela abaixo:
Estgio da IRC 3 4 5 TFG (ml/min/173cm ) 30-59 15-29 < 15
2

Freq da dosagem de PTH Anual Trimestral Trimestral

Freq da dosagem de Ca e P Anual Trimestral Mensal

Os limites-alvo de PTH plasmtico nos vrios estgios da IRC esto na tabela a seguir:
Estgio da IRC 3 4 5 TFG (ml/min/173cm ) 30-59 15-29 < 15 ou dilise
2

PTH alvo (pg/ml) 35 70 70 110 150 300

Os nveis sricos de P nos estgios da IRC esto na tabela abaixo:

Estgio da IRC 3 4 5 TFG (ml/min/173cm ) 30-59 15-29 < 15 ou dilise
2

P alvo (mg/dL) 2,7 4,6 2,7 4,6 3,5 5,5

Os nveis de Ca srico aceitveis para cada estgio da IRC esto relacionados abaixo:
Estgio da IRC 3 4 5 TFG (ml/min/173cm ) 30-59 15-29 < 15 ou dilise
2

Ca alvo (mg/dL) Valor normal dado pelo laboratrio de referncia. 8,4 9,5

IRC

OR diagnosticada e tratada.
No

Sim

Continuar o tratamento.

Valores aceitveis de PTH, Ca e P

Sim

PTH > 150 pg/mL, P normal e Ca normal ou

Sim

PTH > 150 pg/mL, P e Ca normal ou

Sim

Checar perfil sseo aps 3 meses.

Introduo de suplementao de Ca; Vitamina D; Orientao nutricional.

Introduo de quelantes de P; Orientao nutricional.

Reavaliao aps 3 meses.

Reavaliao aps 3 meses.

Sim

Introduo de Vitamina D

Ca e P normalizados. PTH > 150 pg/mL

No

Continuar o uso de quelantes de P.

6.13 Vacinao 1. Objetivo: Imunizar contra hepatite B os pacientes em programa crnico de dilise.

2. Conhecimento prvio: A prevalncia de hepatite B em pacientes submetidos hemodilise no Brasil de 5%. A utilizao correta de um esquema de vacinao um dos principais fatores responsveis pela reduo da incidncia dessa infeco nas Unidades de Dilise. Vale a pena ressaltar, que a resposta vacinao nessa populao varia de 40 a 60 %, e a manuteno do ttulo de anticorpos no sustentada. 3. Esquema de vacinao: 4 aplicaes com dose dupla (4ml) de Engerix B no msculo deltoide, nos meses 0, 1, 2 e 6. Reforo- dose dupla (4ml) de Engerix B no msculo deltide, se antiHbs < 10mUI/ml (sendo permitido no mximo, a administrao de 4 doses de reforo) 4. Monitorizao: AntiHbs aps 30 dias do final do esquema de vacinao/ reforo. O encaminhamento e o controle da carteira de vacinao de responsabilidade do enfermeiro da Unidade.

Paciente HbsAg negativo

Sim

No Transferir para Unidade HBV positiva

Vacinao - 4 doses AntiHbs 30 dias

AntiHbs >10

AntiHbs <10

Monitorizao 3 meses

Reforo

6.5 Dislipidemia 1.Objetivo: Manter as concentraes de colesterol total e fraes e triglicrides dentro valores recomendveis.

2. Conhecimento prvio: A dislipidemia um conhecido fator de risco de doena cardiovascular (DCV) e de progresso para DRC. Pacientes diabticos tipo 2 tm uma prevalncia aumentada de anormalidades lipdicas e resultados teraputicos j demonstraram uma reduo da doena macrovascular e da mortalidade.

3. Definio dos valores alvos: - Colesterol total - <200 mg/dL - LDL-colesterol - <100 mg/dL - HDL-colesterol - >40 mg/dL - Triglicrides - <150 mg/dL

4. Esquema de tratamento: 1. Mudana de estilo de vida com nfase em dieta (orientada pela nutricionista), perda de peso, exerccio, parar de fumar e de ingerir lcool. 2. Aps 3 meses da mudana de hbitos, se LDL > 100 mg/dL - iniciar estatina se TG > 500 mg/dL - afastar causas secundrias (pobre controle

glicmico, abuso de lcool e hipotireoidismo) e iniciar gemfibrozil 300mg/d (Lopid). 3. NUNCA USAR ESTATINA E FIBRATO AO MESMO TEMPO (doses na tabela abaixo)

Clearence > 30 Atorvastatina * Fluvastatina Pravastatina Sinvastatina Bezafibrato 10-80 mg 20-80 mg 20-40 mg 20-80 mg 200 mg

Clearence <30 ou dilise 10-80 mg 10-40 mg 20-40 mg 10-40 mg 200mg monitorizao com

* primeira escolha.

4. Monitorizao:

Para diagnstico, sero feitas aferies semetrais de colesterol total e fraes e triglicrides. Se utilizao de medicamento a avaliao laboratorial dever ser no mnimo semestral juntamente com CPK e TGP

5. Efeitos colaterais: Intolerncia gastrointestinal. Rabdomilise. Hepatotoxicidade

Referncias: NFK-DOQI Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in CKD Am J Kidney Dis. 2003, 41 (supl 3) Poltica de Ateno ao portador de Diabetes Mellitus. Ministrio da Sade. www.sade.gov.br

6.2 Diabetes Mellitus 1. Objetivo: Estabelecer padres de conduta que otimizem o manejo clnico dos indivduos portadores de diabetes mellitus (DM) em tratamento conservador. Focando em identificao precoce, modificao de fatores de risco e intervenso para retardar a progresso da doena renal.

2. Conhecimento prvio: A nefropatia comum e devastadora em pacientes com diabetes, e tem se tornado uma das principais causas de incio de dilise no Brasil. Entretanto, nem todos os indivduos diabticos desenvolvem a complicao renal. A instituio de medidas rgidas como controle da glicemia, da presso arterial, dos lipdeos somado a um estilo de vida adequado sem fumo ou lcool e a prtica de atividade fsica regular pode modificar de modo favorvel a evoluo natural da nefropatia diabtica.

Diretrizes: 1. Para diminuir o risco e/ou retardar a progresso da nefropatia otimizar o controle glicmico. 2. Para diminuir o risco e/ou retardar a progresso da nefropatia otimizar o controle da presso arterial. 3. Para diminuir o risco e/ou retardar a progresso da nefropatia otimizar o controle da dislipidemia. 4. Para diminuir o risco e/ou retardar a progresso da nefropatia evitar o fumo, o lcool, a obesidade e praticar atividade fsica regular. 4. Para retardar a progresso da nefropatia otimizar o controle da albuminria.

3. Recomendaes: 3. Controle da glicemia

A1. Manter nveis de glicemia pr-prandial e hemoglobina glicada dentro dos padres da normalidade. A2. No utilizar anti-diabticos orais em indivduos com clearance de creatinina abaixo de 30 ml/min.

B. Controle da presso arterial B1. Manter nveis pressricos abaixo de 130/80 mmHg. B2. Se presena de microalbuminria ou proteinria utilizar como 1 droga os inibidores do sistema renina-angiotensina (inibidores da enzima conversora de angiotensina IECA e/ou bloqueador do receptor da angiotensina II BRA).

C. Controle da albuminria C1. Todo paciente com microalbuminria ou proteinria, hipertenso ou no, deve ser tratado com IECA e/ou BRA.

D. Modificar fatores de risco D1. Dislipidemia - vide protocolo especfico D2. Tabagismo vide protocolo especfico D3. Sedentarismo- vide protocolo especfico.

Referncias: 1. Poltica de Ateno ao portador de Diabetes Mellitus. Ministrio da Sade. www.sade.gov.br. 2. Standards of Medical Care in Diabetes (Position Statement) American Diabetes Association. Diabetes Care 28 (Suppl 1) S4-S36, 2005. 3. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.

P diabtico

Amputaes e lceras de membros inferiores so as conseqncias mais comuns da neuropatia diabtica e esto associadas a significativa morbidade e incapacidade. O reconhecimento precoce de fatores de risco pode prevenir e retardar conseqncias graves. Os fatores de risco incluem:

diabetes h mais de 10 anos sexo masculino controle glicemico inadequado Presena de complicaes cardiovasculares, retinianas ou renais Neuropatia perifrica, com insensibilidade ou deformidade Calos com reas de eritema ou hemorragia Uso de calados inadequados Antecedente de lceras nos ps ou amputao prvia Doena vascular perifrica Leses no-ulcerativas (micoses, bolhas, rachaduras, fissuras, unhas encravadas).

Em todas consultas, deve ser efetuado o exame sistemtico dos ps do paciente com diabetes, incluindo avaliao da sensibilidade, da estrutura e da biomecnica do p, alm do estado vascular e da integridade da pele. O exame da presena do pulso pedioso muito importante para a avaliao da integridade vascular arterial perifrica, alm do enchimento capilar. O teste de sensibilidade pode ser feito com monofilamento de 10 gr, conforme ilustrado na Figura abaixo. Indivduos em risco de lceras em ps devem receber orientaes e avaliao peridica. Orientaes:

Examinar os ps diariamente. Se necessrio, pea ajuda a um familiar ou use um espelho;

Avisar o mdico se tiver calos, rachaduras, alteraes de cor ou lceras; Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de l, algodo sem elstico; Calar sapatos que no apertem, de couro macio ou tecido. No usar sapatos sem meias;

Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar inicialmente em casa, por algumas horas por dia;

Nunca andar descalo, mesmo em casa; Lavar os ps diariamente, com gua morna e sabo neutro. Evitar gua quente. Secar bem os ps, especialmente entre os dedos;

Aps lavar os ps, usar um creme hidrtante base de lanolina, vaselina liquida ou glicerina. No usar entre os dedos;

Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente; No remover calos ou unhas encravadas em casa, procurar equipe de sade.

Locais de teste 1, 3 e 5 dedo e metatrso

Aplicao do Monofilamento A e B

Na presena de leso ulcerada no p, os cuidados devem ser imediatos e incluem a retirada do calo, o tratamento da infeco e a reduo do apoio no p doente (Quadro 8). Aqueles com deformidades ou insuficincias arteriais manifestas complicadas devem ser encaminhados para especialista. Quadro 1. Cuidados imediatos em leses nos ps em pacientes com diabetes Coleta de material para cultura nos ferimentos infectados (base da lcera); Na fase inicial do tratamento das leses com infeco, usar somente soro fisiolgico a 0,9%. No deve ser usado: soluo de Tiersh, permanganato de potssio ou pomadas com antibiticos. Em casos de crostas ou calosidades, o desbridamento deve ser dirio e o acompanhamento deve ser feito em conjunto com cirurgio. Nos curativos podem ser usados preparados enzimticos que no contenham antibiticos (papana). Na fase inicial a limpeza deve ser feita 2 vezes ao dia.

ESTGIO 3
K/Na Cl Cr/Cl U/Proteinria 24h/UI Gasometria Venosa Glicemia de Jejum PTH/P/Ca/Fosfatase Alcalina Sorologias K/Na/Cr Glic UI

ESTGIO 4
K/Na Cl Cr/Cl U/Proteinria 24h/UI Gasometria Venosa Glicemia de Jejum PTH/P/Ca/Fosfatase Alcalina Sorologias K/Na/Cr Glicemia de Jejum Gasometria Venosa

Rx de Trax USG Renal ECO

UI Rx de Trax USG Renal ECO

NO TEM EXAMES Na/K Cl Cr/Cl U/Proteinria 24h/UI Glicemia de Jejum NO TEM EXAMES K/Na Cl Cr/Cl U/Proteinria 24h/UI Gasometria Venosa Glicemia de Jejum

PTH/P/Na/Fosfatase Alcalina Na/K Cl Cr/Cl U/Proteinria 24h/UI Glicemia de Jejum PTH/P/Na/Fosfatase Alcalina K/Na Cl Cr/Cl U/Proteinria 24h/UI Gasometria Venosa Glicemia de Jejum

6.1 Hipertenso Arterial CONHECIMENTO PRVIO:A hipertenso arterial sistmica (HAS) um problema grave de sade pblica sendo um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. responsvel por pelo menos 40% das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena coronariana e, em combinao com o diabete, 50% dos casos de insuficincia renal crnica terminal. A prevalncia na populao adulta brasileira varia de 22,3% a 43,9% e na populao com doena renal crnica em tratamento conservador na UNIFESP de 90%. OBJETIVO: A principal relevncia da identificao e controle da HAS reside na reduo das suas complicaes, tais como: Doena crebro-vascular Doena arterial coronariana Insuficincia cardaca Doena renal crnica Doena arterial perifrica PROCEDIMENTO DE MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL (V Diretrizes Brasileiras de HAS) Repouso do paciente de pelo menos 5 minutos Remover roupas no brao de aferio Posicionar o brao na altura do corao com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao e coloc-lo sem folgas Palpar a artria braquial e inflar o manguito Determinar presso sistlica e diastlica CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL NO CONSULTRIO ( > 18 ANOS) Classificao tima Normal Limtrofe Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3 Hipertenso sistlica isolada Preso siatlica (mmHg) < 120 < 130 130 139 140 159 160 179 > 180 > 140 Presso Diastlica (mmHg) < 80 < 85 85 89 90 99 100 109 > 110 < 90

Observao: Nos pacientes com proteinria acima de 1,0 g/dia recomenda-se atingir nveis de presso arterial abaixo de 125 x 75 mmHg, pois se observa uma menor taxa de declnio da funo renal. Nesses casos recomenda-se a utilizao de inibidores da enzima conversora como primeira opo.

TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO Controle do peso Reduo do consumo de sal: abaixo de 3,0 g se hipertenso ou abaixo de 6,0 g se no hipertenso Exerccio fsico Abandono do tabagismo Controle do estresse psicoemocional TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Frmacos anti-hipertensivos da relao nacional de medicamentos essenciais (RENAME 2006) Diurticos via oral Hidroclorotiazida 25 mg (se depurao de creatinina acima de 30 ml/min) Furosemida 40 mg Espirolactona 25 e 100 mg Bloqueadores adrenrgicos Atenolol 50 e 100 mg Cloridrato de propanolol 10 e 40 mg Metildopa 250 mg Bloqueadores de canais de clcio Besilato de anlodipina 5 e 10 mg Cloridrato de verapamil 80 e 120 mg Vasodilatadores Cloridrato de hidralazina 25 mg Inibidores da enzima conversora de angiotensina Captopril 25 mg Maleato de enalapril 5 e 20 mg

6.10 Anemia Objetivo: Identificar e investigar em todo paciente com DRC a presena de anemia, especialmente naqueles com depurao de creatinina abaixo de 60 ml/min afim de se iniciar o tratamento. Conhecimento prvio:

A anemia uma complicao freqente nos indivduos com DRC, sendo a deficincia de eritropoetina o fator mais comum alm de deficincia de ferro, de cido flico e vitamina B12. Existem evidncias demonstrando que o seu tratamento melhora significantemente a qualidade de vida dos pacientes e reduz a taxa de transfuso sangunea. 2.5.3. Diretrizes 1investigar a de presena de anemia: ferro ndices srico, hematimtricos, saturao de contagem fezes 2Afastar outras causas de anemia como verminose, perdas sanguneas, neoplasias 3- Os nveis alvo de hemoglobina e hematcrito ainda no esto definidos para os indivduos em uso de eritropoetina. Recomenda-se manter os nveis designados para pacientes em dilise; hemoglobina entre 11-12 g/dL e hematcrito de 33% a 36%. Recomendaes 1- a reposio de ferro dever ser feita nos pacientes com deficincia de ferro previamente terapia com eritropoetina. Os critrios de reposio so: saturao de transferrina < 20% e/ou ferritina < 100 ng/mL. A reposio pode ser por via oral, entretanto, devido a intolerncia gstrica e a variabilidade na absoro gstrica, recomendase a apresentao endovenosa (sacarato de hidrxido de ferro, 1 ampola de 5 mL/100mg diludo em soro fisiolgico). Geralmente os pacientes recebem 1 ou 2 ampolas por semana com monitorizao peridica reticulcitos,

transferrina, ferritina srica, pesquisa de sangue oculto nas

2-

iniciar

terapia

com

eritropoetina

(EPO)

nos pacientes que

permaneceram com anemia aps correo do ferro e naqueles que foram descartadas outras causas. A EPO eficaz na correo da anemia e no acelera a perda de funo renal. Monitorar a presso arterial pois a mesma pode se elevar com o uso desta medicao. A via preferencial a subcutnea; a dose inicial de 80 a 160 U/k/semana dividida em 1 ou 2 injees. DRC e Anemia

Hemoglobina < 12,0 g/dL Ferritina, ferro, transferrina Afastar outras causas

Normal Eritropoetina

Deficincia de ferro Reposio de ferro Nvel srico normal

Anemia

sem anemia

6.4 Proteinria Objetivo: Identificar precocemente a presena de microalbuminria ou proteinria considerando diagnstico, prognstico e tratamento. Conhecimento prvio: A excreo elevada de abuminria ou de proteinria total um indicador altamente sensvel para doena glomerular. A deteco precoce desta anormalidade com introduo do tratamento retarda a progresso da doena renal. Mudanas no valor da albuminria ou proteinria nos orienta quanto ao prognstico, ou seja, aumento na excreo est associado com maior risco de perda de funo renal e diminuio na excreo se correlaciona com um risco menor. Conceitos Microalbuminria: excreo urinria elevada de albumina. Valor : 30 300 mg em urina de 24 horas ou 30 300 mg/g de creatinina em amostra isolada de urina (corrigida pela creatinina urinria) Proteinria: excreo urinria acima do normal de protenas totais Valor: > 150 mg em urina de 24 horas ou 200 mg/g de creatinina em amostra isolada de urina (corrigida pela creatinina urinria) Recomendaes: Os inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) ou os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) devem ser utilizados em todos os pacientes com DRC com microalbuminria, proteinria ou hipertenso.

6.8 Tabagismo A recomendao para abandono do tabagismo til na preveno de doena cardiovascular e renal. Diversas intervenes podem ser utilizadas desde o simples aconselhamento de parar de fumar at a utilizao de medicaes especficas. Para o sucesso do tratamento, entretanto, fundamental que o indivduo esteja disposto a parar de fumar. Segundo orientao do Instituto Nacional do Cncer (INCA) a prescrio de apoio medicamentoso, deve seguir os seguintes critrios: 1- Fumantes de 20 ou mais cigarros/dia 2- fumantes que fumam o 1 cigarro at 30 minutos aps acordar e fumam no mnimo 10 cigarros/dia 3- fumantes que j tentaram parar de fumar com abordagem cognitivo-comportamental, mas no conseguiram 4- sem contra-indicaes clnicas

6.15 Terapia renal substitutiva Pacientes e familiares devem receber durante a fase pr-dialtica orientao sobre a terapia renal substitutiva referente a riscos e benefcios de cada modalidade. A TRS deve ser iniciada em indivduos no diabticos com depurao de creatinina abaixo de 10 ml/min e em diabticos abaixo de 15 ml/min. Em todos os casos sinais e sintomas clnicos de uremia faro parte da indicao. 6.7 Nefrite Tbulo-intersticial

2. Objetivo: Preveno de nefropatia induzida por contraste iodado (NIC) e de fibrose sistemica nefrognica (FSN) relacionada ao uso de gadolnio em pacientes com Insuficincia Renal Crnica (IRC) em tratamento conservador.

2. Conhecimento prvio: Cerca de 11% a 45% dos indivduos submetidos a estudo contrastado desenvolvem algum grau de insuficiencia renal que definida como a elevao da creatinina srica em 0,5mg/dL (44mol por litro) ou em 25% em relao ao nveis basais 48 horas aps exposio ao meio de contraste. Cerca 25% dos indivduos que desenvolvem leso renal podem ficar com dano permanente e, 50% dos que necessitam de dilise, podem ficar permanentemente dialisando. O desenvolvimento de FSN em pacientes com DRC tem se seguido aps a administrao de gadolnio, principalmente da marca Omniscan (gadodiamida), embora possa ocorrer com qualquer marca atualmente aprovada pelo FDA. Cerca de 90% dos casos de FSN ocorrem em pacientes j em dilise e grande parte dos demais casos nos portadores de DRC estagio 5 ou 4. Nestes pacientes com DRC avanada ou em dilse a incidencia de FSN em torno de 3 a 5%. portanto, razovel assumir que na medida que a funo renal diminui de 60 mL/min/m2 para 30mL/min/m2, 15 mL/min/m2, e abaixo, maior a preocupao e a probabilidade do desenvolvimento de FSN.

3.Escore de risco de NIC

Fator de risco PAS<80mmHg por>1h e uso de DVA* ou balo intraaortico 24h ps procedimento Uso de balo intra-aortico IC (NYH III ou IV) , histria de edema pulmonar ou ambos Idade>75 anos Hematcrito<39% para homem e <36% para mulher Diabetes Volume de contraste Creatinina srica>1,5mg/dL (133 mol/L) eGFR** 40 a <60ml/min/1,73m2 20 a 39ml/min/1,73m2 <20ml/min/1,73m2 *DVA: droga vasoativa **eGFR (GFR estimada - Cockroft-Gault ou MDRD)

Escore 5

5 5

4 3 3 1 para cada 100ml 4 2 4 6

4. Estimativa do risco: NIC Escore total 5 6 a10 11 a 15 16 Risco de Cr (%) 7,5 14 26,1 57,3 Risco de dilise (%) 0,04 0,12 1,09 12,6

5. Recomendaes: NIC 1. Todos os pacientes de risco devero ter creatinina, hematcrito e hemoglobina pelo menos 30 dias antes do exame.

2. Os pacientes que sero submetidos a exame contrastado intra-arterial ou intravenoso devero ser estratificados quanto ao escore de risco (Tabela 3 e 4). 3. Todos os pacientes de risco recebero N-acetilcistena pr e ps administrao do contraste (ver tabela 5) 4. Os pacientes submetidos a exames contrastados (contraste iodado intraarterial ou intravenoso) com escore de risco 6 devero receber soluo isosmolar de bicarbonato de sdio em Hospital Dia (Day Hospital) pr e ps realizao do exame (tabela 5). 5. Os pacientes em uso de metformina com funo renal normal podero tomar a medicao at o dia do exame e suspende-la por 48 horas aps a realizao do mesmo. Nos indivduos com Cr>1,5 ou eGFR < 60 ml/min/1,73m2 a metformina dever ser suspensa 48 horas antes da realizao do exame. Reintroduzir a medicao 48 horas depois, ou aps recuperao da funo renal.

6. Recomendaes: FSN 1. Portadores DRC estgios 1 ou 2 ( GFR > 90mL/min/1.73 m2 ou GFR entre 60 e 89 mL/min/1.73 m2, respectivamente) no devero receber Ominiscan em exame de RM. 2. Todos os pacientes com DRC estgios 3, 4, or 5 ou IRA recomenda-se no administrar gadolnio, a menos que o benefcio seja claramente superior ao risco potencial. 3. Quando a avaliao do risco-benefcio indica a necessidade do exame, a menor dose possvel de gadolinio deve ser utilizada em portadores de DRC estgios 35. Nos indivduos com IRA considerar a protela do exame at a recuperao da funo renal. 4. Pacientes com DRC moderada ou terminal (stages 35) que faro RM devem receber um termo de consentimento do RADIOLOGISTA. Neste

termo deve constar o nome do paciente, nome e marca do contraste (gadolnio), dose, via de adiministrao, riscos e benefcios, possveis mtodos alternativos, a data e assinatura do radiologista. 5. Os pacientes em hemodilise que receberem gadolnio recomendado que dialisem at 2 horas aps a administrao do mesmo. Uma sesso de hemodilise adicional deve ser realizada nas prximas 24 horas.

7. Intervenes recomendadas nos pacientes de risco: NIC Interveno Bicarbonato de sdio 154mmol/L* (escore risco 6) N-acetilcistena Detalhe 3ml/kg/h 1h antes e 1ml/kg/h 6h aps administrao do contraste 600mg cada 12 horas (4 doses) comear 24 horas antes de administrar o contraste Contraste de baixa osmolalidade ou iso-osmolar *Diluir 154ml de bicarbonato de sdio a 8,4% em 846ml de soluo glicosada a 5% ou gua destilada Menor dose possvel

Referncias: 1. Barret JB and Parfrey OS. Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med 2006;354:379-386. 2. Merten JG et al. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate. JAMA 2004;291:2328-2334. 3. Tepel M and Zidek W. N-acetylcysteine in nephrology; contrast nephropathy and beyond. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004;13:649-654.

4. Tepel M, Aspelin P, Lameire N. Contrast-induced nephropathy A clinical and evidence-based approach. Circulation 2006;113:1799-1806) 5. Briguori C et al. Renal insufficiency following contrast media administration trial (REMEDIAL) A randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 2007;115:1211-1217. 6. Sadowsky AE and col. Nephrogenic systemic fibrosis: Risk factors and Incidence Estimation.Radiology 2007; 243:148-157 7. Chewning HR and Murphy K.Gadolinium-based contrast media and the development o nephrogenic systemic fibrosis in patients with renal insufficiency.J Vasc Interv Radiol 2007;18:331-334. 8. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR Guidance Document for Safe MR Practices: 2007. AJR 2007; DOI: 10.2214/AJR.06.1616.

Escore de risco (NIC)

Acetilcistena

Acetilcistena + Bicarbonato de sdio