Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Microbiologia 2006/2007 10.10.

2006

Staphylococcus

Nota: O que se encontra escrito com o tipo de letra Arial o que se encontra nos slides usados pela professora. O que se encontra escrito com o tipo de letra Times New Roman a transcrio do que foi dito pela professora. SUMRIO: 1. Caracterstica Gerais 2. Mecanismo de Patogenicidade (aquilo que agride o Homem) 3. Epidemiologia 4. Doenas 5. Diagnstico Laboratorial 1. CARACTERSTICA GERAIS Cocos Forma esfrica/cocoide Gram+: Catalase Positivos: Staphylococcus Micrococcus (Micrococcus, Kocuria e Alloiococcus) Catalase Negativos: Streptococcus Enterococcus Anaerbios1 Kytococcus,

Raramente pedimos que fixem o resultado das provas bioqumicas, mas algumas provas, porque dividem os gneros bacterianos, devem saber. Uma delas a prova da catalase, porque divide os cocos Gram+ em Catalase Positivos (+) e em Catalase Negativos (-). Os Catalase (-) ficam para a prxima aula. Hoje vamos falar apenas nos Catalase Positivos (+), os Staphylococcus e os Micrococcus.

No foram dados na aula porque sero abordados mais tarde, juntamente com os restantes anaerbios

Staphylococcus Cocos em cacho (quando esto no seu ambiente prprio, ou num produto biolgico ou num meio lquido; o facto de estarem em cacho no patognomnico, mas frequente estarem aglomerados) Imveis Por vezes capsulados No esporulados Capazes de crescer em elevado teor de NaCl (10%) Todos os meios de cultura tm um bocadinho de NaCl, j que todas as bactrias vo precisar de sais. Mas estes tm uma caracterstica: conseguem crescer com elevadas concentraes de NaCl. Isto importante, pois vo crescer em alimentos salgados ou em meios de cultura salgados. No quer dizer que gostem predominantemente, tambm crescem noutros meios de cultura. Mas se conseguem crescer num meio to elevado de NaCl a 10%, ento podemos concluir que s os Staphylococcus conseguem aguentar essas concentraes to elevadas de NaCl. Por isso, uma caracterstica importante. Toleram temperaturas 18-40 (intervalo relativamente alargado para bactrias; costumamos p-las a 37, a temperatura corporal, ou a 35, mais um, menos um); Anaerbios Facultativos (crescem em aerobiose, mas tambm toleram alguma atmosfera de empobrecimento em oxignio); Caracterizao: Caractersticas Fenotpicas Morfologia (aspecto: Cocos Gram+); Bioqumica (prova da catalase); Susceptibilidade a frmacos (muito tpica dos Staphylococcus); Estudos Genticos: Estudos de DNA (permitiram mesmo a mudana de microrganismos que mudaram de um gene para o outro). Esta taxonomia est em constante evoluo, dinmica. Actualmente, esta classificao mista: fenotpica e genotpica.

H, pelo menos, 30 espcies: S. aureus; S. coagulase negativos S. epidermidis S. saprophyticus S. haemolyticus S. hominis S. capitis S. warneri S. auricularis S. simulans S. cohnii S. lugdunensis

As espcies mais frequentes em patologia humana so, muitas vezes, as mesmas. At ao S. capitis temos cerca de 80% das espcies. Mas isto depende da quantidade de provas bioqumicas que fazemos: quanto mais detalhada for a identificao, mais espcies, s vezes at mais raras, vamos encontrar. Destacamos, ento, dois grandes grupos: S. aureus, at h uns anos considerado como o nico patognico. Actualmente, no h microrganismos no patognicos, pois tudo depende da interaco microrganismo-hospedeiro. So coagulase positivos. S. coagulase negativos, sendo os mais importantes S. epidermidis, S. saprophyticus, S. haemolyticus, S. hominis, S. capitis. S. aureus O mais patognico. No o nico patognico, mas o que, sozinho, tem mais mecanismos de virulncia. Claro que, qualquer microrganismo, se consegue chegar ao sangue, virulento, pois no temos bactrias no sangue. Vai, ento, depender do local onde est localizado. Coagulase positivo. Para alm da catalase, h outra prova bioqumica importante, a prova da coagulase, que distingue os que produzem coagulase (S. aureus) de todos os outros.

Colnias Douradas. Por isso se chama aureus, mas isto no totalmente verdade. Muitas vezes no so douradas, mas brancas, dependendo do meio em que as pomos. , portanto, uma caracterstica geral, clssica, mas nem sempre verdadeira.

2. MECANISMOS DE PATOGENICIDADE 2.1 Mecanismos de Patogenicidade Estruturais H mecanismos que dependem da estrutura da bactria: A Cpsula: antifagoctica. cpsula esconde antignios, esconde tudo do atacar a bactria cpsula. polissacardica muito importante mecanismo consegue de aderir

sistema imunolgico, que poderia mais facilmente se ela no tivesse a A Slime-layer: medeia adeso. Slime-layer uma camada

que reveste o microrganismo e que na adeso. A adeso o primeiro patogenicidade. Se uma clula no patogenicidade.

s nossas clulas, no se torna patognica. Primeiro tem que aderir, e s depois exerce toda a sua

Parede Celular: Peptidoglicano (muito espesso: 2/3 da parede nos Gram+) que confere: Rigidez (destruindo Peptidoglicano, lisamos a bactria); Actividade Endotxica e activa complemento (pus) Estas duas caractersticas permitem formar pus, que a activao dos leuccitos, que se transformam em picitos. Estes cocos so piognicos. No so s os Staphylococcus, os Streptococcus tambm so piognicos. Produo de IL-1 (pirognica: responsvel pela febre) Leva produo de anticorpos opsonizantes; atrai PMN Protena A (S. aureus: ligao a IgG, ID)

A protena A, que s existe no S. aureus, responsvel pela ligao a imunoglobulinas, sobretudo as IgG. Tambm usada na identificao (ID), j que especfica do S. aureus, logo podemos procur-la. cidos Teicicos: medeiam ligao fibronectina (protena da matriz subcutnea, do tecido conjuntivo); so antignicos (levam produo de anticorpos). Adesinas de Superfcie que medeiam adeso ao tecido conjuntivo e seus componentes fibrinognio, fibronectina, elastina e coagulase; Membrana Citoplasmtica: barreira osmtica e local de biossntese proteica

2.2 Mecanismo de Patogenicidade Produo de Substncias Extracelulares Alm dos mecanismos de patogenicidade estruturais, h outros mecanismos como a produo de substncias extracelulares, mecanismo muito tpico dos Gram+, diferente do dos Gram-. Os Gram+ so muito produtores de enzimas e toxinas que libertam para fora da clula. Exotoxinas: Hemolisinas (destroem g. rubros, hepatcitos, cels tecido conjuntivo...) - alfa (lise parcial), beta (lise total; mais tpicas do S. aureus), gama, delta Leucocidinas: destroem glbulos brancos Esfoliativas A e B (aco descamativa da pele) - Sndrome da Pele Escaldada - 510% S. aureus S uma percentagem relativamente pequena de S. aureus produz estas toxinas. Logo, numa infeco de S. aureus, nem sempre h produo de todas estas toxinas. Enterotoxinas A-E: termoestveis e resistentes ao cido gstrico e enzimas jejunais 30-50% S. aureus Ao contrrio da maioria das bactrias e toxinas que so destrudas pelo pH cido do estmago, esta resistente (por isso, responsvel por quadros de gastroenterites) e termoestvel. Logo, aquecendo ou fervendo um alimento que contenha a toxina, ela vai ter na mesma efeito. TSST 1 (toxic shock syndrome toxin) Esta toxina muito agressiva para o organismo. Enterotoxinas, toxina esfoliativa A e TSST so superantignicas, so capazes de desencadear uma reposta imunolgica. Provocam ainda Leso Celular e Tecidular (efeitos locais).

Enzimas: Catalase- protege da aco da gua oxigenada A Catalase degrada o Perxido de Hidrognio em Oxignio e gua. O Perxido de Hidrognio produzido nos tecidos, gua oxigenada, sendo lesivo para muitas bactrias. Numa ferida, vemos a borbulhar porque o prprio tecido tem perxido de hidrognio e se l estiver o Staphylococcus, que um agente da pele, muitas vezes produz algum oxignio. A catalase usada na identificao, pois todos os Staphylococcus so catalase positivos. Portanto, neutralizando a aco endgena do perxido de hidrognio, isso confere-lhes alguma patogenicidade. Coagulase- depsito de fibrina (S. aureus) A coagulase est presente s no S. aureus e vai induzir a coagulao do sangue, convertendo o fibrinognio em fibrina. Logo, numa primeira fase, h limitao da infeco, com dificuldade de chegada dos PMN para destruio da bactria, logo uma defesa para a bactria. Hialurinidase- aco no cido hialurnico (componente tecido conjuntivo) Fibrinolisina- aco fibrinoltica (aco degradadora da fibrina que vai fazer com que, por exemplo, num infeco inicial da pele, a bactria possa invadir para a corrente sangunea) Lipases- importantes na invaso (h gordura no tecido celular subcutneo, por isso, as lipases so importantes na invaso do microrganismo para alm do tecido celular subcutneo) DNAase- destri o DNA Beta-lactamases: enzimas muito importantes. H uns anti-microbianos beta-lactmicos, o mais banal a penicilina, que tm estrutura beta-lactmica. Quando foram descobertas as penicilinas, todos os Staphylococcus eram sensveis, mas rapidamente conseguiram desenvolver a produo de Beta-lactamases. Neste momento. Cerca de 90% so produtores de Beta-lactamases, ou seja, degradam os anti-microbianos, todos os que tm aquela estrutura qumica comum, os beta-lactmicos.

Esta figura resume os mecanismos de patogenicidade e o que estivemos a dizer: A Protena A, especfica do S. aureus, liga-se s imunoglobulinas; A produo de toxinas, como a TSST que provoca um sndrome txico, sistmico, muito grave; As protenas de adeso ao tecido conjuntivo; As enzimas responsveis pela invaso, pela destruio de clulas dos leuccitos, dos gl. Rubros... A parede e cpsula, componentes estruturais.

2.3 Mecanismo de Patogenicidade S. coagulase negativos Os S. aureus so os mais patognicos, so capazes de produzir todas estas substncias de que falmos, mas no so os nicos que tm mecanismos de patogenicidade. Os S. coagulase negativos tm menos mecanismos: tm os mecanismos estruturais quase idnticos, excepo do Protena A, e tm outros mecanismos de patogenicidade, sendo conhecidos alguns: Produo de Antignio 51: adeso ao epitlio vesical Produo de Slime: substncia de natureza polissacardica que Aumenta a adeso (1 passo para a invaso) Protege do sistema imunolgico (no so detectados por sistema imunolgico) Inibe quimiotaxia e fagocitose por leuccitos Inibe a aco dos anti-microbianos. Muitas vezes, no laboratrio, fazendo um teste de susceptibilidade, determinamos que muito susceptvel a um frmaco. Mas o doente est a S. epidermidis

fazer esse frmaco e a

infeco continua e resistente. Hoje sabe-se que quando os

microrganismos esto a produzir estes biofilmes, esto protegidos por esta camada mucopolissacardica, isto torna-os muitos mais resistentes teraputica, os prprios frmacos no chegam l. Ento, h uma discrepncia entre a susceptibilidade in vitro e in vivo. Eles so muitas vezes agentes comensais da pele. Qualquer ou destruio que fazemos da barreira da pele, por exemplo, ao pr um cateter, estes microrganismos aderem ao cateter, produzem esta camada que os esconde e tm o primeiro passo para conseguir invadir. Comea assim a haver febre, h uma septicemia... Estes mecanismos esto muito bem conhecidos para o S. epidermidis. Foi o primeiro coagulase negativo a ser considerado patognico, mas sabe-se hoje que muitos outros podem ser, dependendo do doente e do local de infeco. 3. EPIDEMIOLOGIA Pertencem populao microbiana normal da pele e mucosas Logo se temos uma quebra na barreira, so os primeiros agentes a poder penetrar. Eles esto na pele, mucosas, vagina e intestino. Fora do seu local normal, podem causar doena. Muitos persistem na mucosa nasal (e mos tambm) principalmente pessoal hospitalar; Maior densidade nas regies da pele mais ricas em glndulas sudorparas e folculos pilosos; nas regies mais prximas dos orifcios naturais (boca, regio vaginal, regio rectal...). Infeco endgena versus contacto directo ou indirecto A infeco pode ser endgena (isto , do prprio individuo, que tinha microrganismo na pele e este conseguiu invadir para a corrente sangunea), ou ser por contacto directo (vem do enfermeiro, mdico ou de outro doente) ou por contacto indirecto, atravs de objectos. Quebra de barreira/ locais estveis, havendo o risco de atingir locais estreis como o sangue.

4. DOENAS S. AUREUS H 2 grandes grupos de doenas: aquelas que so por Aco Directa do agente (prprio microrganismo que provoca doena, havendo invaso dos tecidos) e aquelas provocadas por toxinas. Por vezes, pode ter um componente misto: comea por haver uma aco directa (por exemplo, uma ferida cutnea) e depois

h, mais tarde, uma doena provocada por uma toxina que acaba, muitas vezes, por ser mais grave do que propriamente a provocada pela aco directa. Aco Directa Pele e tecido celular subcutneo. Imptigo (provoca uma bolha, onde vamos encontrar o Staphylococcus), foliculite (infeco do folculo piloso), furnculo ( mais invasor, com cocos purulentos), celulite (mais grave, mais invasor, atingindo celular subcutneo), complicam infeces nas queimaduras e feridas traumticas ou cirurgias. Eles so agentes comensais da pele, mas se h quebra da barreira, so os principais agressores. Todas estas doenas no so exclusivas dos Staphylococcus. Uma coisa uma entidade clnica, tem um furnculo, muito provavelmente provocado por um Staphylococcus, mas tambm h outros agentes que podem provocar furnculos. Mas em medicina, temos que pensar no mais frequente. Nas infeces cutneas e das feridas cirrgicas, um dos agentes mais frequentemente responsvel o Staphylococcus, sobretudo o aureus, porque tem mais mecanismos de patogenicidade. Empiema, ou seja, um abcesso em qualquer local, desde que consiga invadir um pouco mais para alm do tecido celular subcutneo. Artrite (infeco das articulaes), osteomielite (mais grave, infeco do osso). Pneumonia, desde que consigam chegar ao tracto respiratrio inferior. Se estiverem na boca, no h problema. Infeco urinria, pielonefrite So frequentemente agentes de Infeco urinria, sobretudo os S. coagulase negativos. Falmos que produzem o antignio 51, antignio que existe na bexiga, eles aderem bem a esse antignio e conseguem localizar-se na bexiga. Esta um rgo normalmente estril, mas como temos o tracto urinrio distal com populao microbiana normal, se esta conseguir ascender at bexiga, consegue provocar a doena. A pielonefrite ocorre se atingir ureteres e rins. Endocardite Meningite Colonizao/infeco de cateteres ou prteses (1 aderem e depois podem provocar infeco)

Bacteremia (possibilidade das bactrias circularem na corrente sangunea) ou septicemia (infeco localizada na corrente sangunea). Por exemplo, numa pneumonia ou meningite, temos frequentemente fenmenos de bacteremia, em que as bactrias entram na circulao, mas a infeco est localizada no tracto respiratrio ou nas meninges. Se for uma infeco mais grave, em que as bactrias se multiplicam na corrente sangunea, j uma septicemia.

Aco de Toxinas Intoxicao Alimentar 5 enterotoxinas serologicamente distintas A, B, C, D, e E S. aureus introduzido no alimento, temperatura ambiente, produz toxina; resistente ao calor A toxina produzida pelo S. aureus a causa mais frequente de gastroenterite. Ns s ingerimos a toxina. Geralmente, ingerimos um alimento que est temperatura ambiente, que foi manuseado ou contaminado pelo espirro. O alimento est, ento, contaminado, temperatura ambiente, mas pode j nem conter a bactria, que foi destruda mas que teve tempo para produzir a toxina. Mesmo aquecendo o alimento, podemos at destruir o S. aureus, mas no a toxina. Da que vamos ingerir a toxina e ela que d os sintomas tpicos de gastroenterite - nuseas, vmitos... A toxina tem tipicamente um perodo de incubao muito curto. Em mdia, passadas 4 horas aps a ingesto, a pessoa apresenta sintomatologia. Isto diferente de um salmonelose, em que o bacilo Gram tem um mecanismo de patogenicidade completamente diferente e vai precisar de se multiplicar para dar sintomas. Aqui a toxina, a toxina est pronta, resistente ao pH gstrico e temperatura e comea passado pouco tempo a dar sintomatologia. o exemplo tpico da festa que passado pouco tempo aps almoo est toda a gente maldisposta. O tempo de incubao muito importante. Alimentos: presunto, carne salgada, salada, batata, pastelaria, gelados Nas pastelarias, qualquer microrganismo pode crescer nos alimentos. Nas carnes salgadas, no so tantos os microrganismos que conseguem l crescer, porque tm tanta concentrao de sal, tm menos gua, logo mais difcil o desenvolvimento dos microrganismos. Da que se possa pensar que estes alimentos so mais seguros. Mas os Staphylococcus, como crescem em meios com altas concentraes de sal, tornam estes alimentos em alimentos de risco.

1-8h de incubao, incio sbito, autolimitada <24 horas (ao fim de 24 horas passa). Histria Clnica: Vmitos, gastroenterite com diarreia aquosa no sanguinolenta, sem febre Tratamento sintomtico para dores e hidratao, sem antibioticoterapia porque no est l nenhuma bactria a causar a doena. O ideal era neutralizar o efeito da toxina, o que , neste momento, invivel. Assim, temos que esperar que a toxina seja libertada. No devemos parar a diarreia, porque s se d antidiarreicos quando a causa no infecciosa. Sendo infecciosa, a diarreia vai ser um mecanismo para libertar a toxina. Temos que fazer com que a pessoa ingira lquidos, para no desidratar.

Sndrome da pele escaldada

Outra doena, mais rara, devido aco da toxina o sndrome da pele escaldada, que devido quela toxina exfoliativa que alguns S. aureus (5 a 10%) so capazes de produzir. Esta toxina invade todo o organismo e provoca um sndrome muito feio de forma generalizada, por todo o organismo.
Toxinas exfoliativas A e B Precedido de infeco cutnea ou respiratria (deve-se

perguntar ao doente se teve h pouco tempo alguma infeco cutnea purulenta ou infeco respiratria provocada por um Staphylococcus, que naquela percentagem de 5-10% pode ser capaz de produzir esta toxina).

- Sndrome do Choque Txico

O Sndrome do Choque Txico j muito mais grave, uma doena sistmica em que produzida a Toxina do Sndrome do Choque Txico (TSST-1), uma toxina superantignica. a reaco imunolgica toxina que d todo o distrbio multiorgnico muito grave.

Est muitas vezes atribudo utilizao de tampes vaginais. a nvel vaginal que muitas vezes se d a infeco pelo Staphylococcus; embora seja l um agente da populao microbiana normal, num meio muito rico, com sangue, pode desenvolver-se e produzir aquela toxina que se espalha e d aquela reaco sistmica muito grave. uma situao bastante rara, mas devemos pensar nela. TSST-1; toxina superantignica produzida em aerobiose e pH neutro aps infeco estafiloccica noutro local (na pele ou, mais frequentemente, na vagina) Febre alta, vmitos e diarreia com rash escarlatiforme, falncia multiorgnica (muito difcil de controlar, porque muitas vezes j no a infeco que est em causa, a produo de toxina que temos que combater)

DOENAS S. COAGULASE NEGATIVOS

COLONIZAO vs. INFECO Os S. coagulase negativos muitas vezes colonizam, so agentes da populao microbiana normal da pele e mucosas (o S. aureus tambm pode pertencer populao microbiana normal, embora seja menos frequente). Por vezes torna-se difcil, quando isolamos um S. coagulase negativo, saber se de valorizar ou se, pelo contrrio, um agente normal que no est a provocar a doena; s vezes s pelo quadro clnico no se encontrando mais nada, poder ser um S. coagulase negativo que est a provocar a doena. So agentes importantes de: Cistite (infeces da bexiga, infeces urinrias) Infeces relacionadas com cateteres, prteses (por exemplo, prtese mitral, artica, articular, ), shunts (S. epidermis): Estes microorganismos so os grandes produtores de slime, camada que os encobre e que lhes vai permitir depois invadir para a corrente sangunea. Se um doente comea com febre e tem uma prtese, muitas vezes devido aos Staphylococcus, que existem em qualquer um de ns, s vezes at entram na prpria circulao sendo rapidamente neutralizados, mas que neste caso conseguem aderir ao material plstico ou metlico e que conseguem produzir a tal slime layer que os protege do sistema imunolgico. Endocardite (sobretudo nos indivduos com prteses, caractersticos deste tipo de infeces) Meningite (mais raramente) Bacteremia / Septicemia (mais raramente)

 Imunossupresso (depende muito do hospedeiro se o hospedeiro est imunodeprimido, qualquer bactria, mesmo que no active mecanismos de patogenicidade, pode provocar uma doena grave).

DIAGNSTICO LABORATORIAL
A nossa disciplina muito de diagnstico. Sabendo isto tudo, como que vamos saber qual o Staphylococcus que est a provocar a doena? Como que vamos fazer o diagnstico?

1 - Colheita de produtos biolgicos

Primeiro temos que colher os produtos. E que produtos? Depende da infeco, do local da infeco. Por exemplo, se o indivduo tem uma pneumonia, temos que colher expectorao/secrees. Se uma endocardite ou uma bacteremia colhemos sangue (frascos de sangue para hemocultura). J vos disse que muitas vezes se pesquisa no nariz (os portadores nasais de Staphylococcus). Utilizamos zaragatoas para infeces cutneas; ou at os tais cateteres, que muitas vezes mandam para o laboratrio para pesquisar se esto ou no infectados com o Staphylococcus.

Quadro da pgina seguinte: (Murray, figura 22.3) Doenas por Staphylococcus. Isolamento dos Staphylococcus dos locais de infeco. 1+ menos de 10% de culturas positivas; 2+ 10% a 50% de culturas positivas; 3+ 50% a 90% de culturas positivas; 4+ mais de 90% de culturas positivas.

Este quadro explica algumas das infeces mais frequentes: e est classificado de 1+: muito pouco provvel encontrarmos bactrias no laboratrio, a 4+: muito provvel. Por exemplo:

Endocardite: claro que a bactria vai andar em circulao, porque o corao est sempre a bombear sangue para todo o organismo. Portanto, se formos procurar no sangue temos muita probabilidade de a encontrar. Sndrome da Pele Escaldada: muitas vezes h os portadores nasais por isso temos que fazer uma zaragatoa nasal e encontrar o Staphylococcus; no entanto vai ser pouco provvel encontr-lo no sangue ou na pele, pois uma doena provocada pela toxina (nas doenas provocadas pela toxina no vamos procurar a bactria; devamos procurar a toxina, mas vamos ver que tem uma metodologia complicada). Pneumonia: temos que colher secrees, mas muitas vezes as secrees so produtos contaminados em que difcil encontrar o agente causador da infeco, pelo que s vezes mais importante, durante os perodos febris, acabar por encontrar a bactria no sangue, embora a infeco esteja localizada no tracto respiratrio (as tais bacteremias). Gastroenterite por Staphylococcus: nem vale a pena colhermos fezes, porque muito raro/difcil encontrar a bactria nas fezes ( uma doena provocada pela toxina). Quando muito, procurar no alimento; mas mesmo no alimento (por exemplo se tiver sido cozinhado) pode j no estar (pode estar s a toxina). Infeces de cateteres: procuramos no sangue ou nos prprios cateteres. Infeces cutneas: procurar na pele (onde mais provvel encontrar) ou eventualmente na corrente sangunea. Artrite: colher lquido, por exemplo de um joelho, para procurar o Staphylococcus, ou eventualmente no sangue nos perodos febris.

2 - Exame macroscpico (olhar para o produto) aspecto purulento

O aspecto purulento de um produto a favor de haver uma infeco estafiloccica, embora no seja patognomnico (h outros Gram + que tambm produzem infeces purulentas). Se o produto for, por exemplo, um lquido muito lmpido, pouco provvel que tenhamos l uma infeco estafiloccica.

3 - Exame microscpico

Gram +

No Gram vocs vo ver os tais cocos Gram + em aglomerados ou cachos. Claro que um exame microscpico negativo no invalida que possam existir Staphylococcus, no diz que no h infeco.

4 - Exame cultural
O exame cultural consiste em dar uma oportunidade aos microorganismos de crescerem, de se multiplicarem. Ns s conseguimos identificar um microorganismo se ele estiver em quantidade suficiente e em cultura pura. So bactrias muito pouco exigentes (crescem em qualquer meio de cultura): . Caldos: tioglicolato, brain heart . Meios slidos: agar-sangue, agar-manitol-sal O agar-sangue um meio muito rico em que ns podemos, por exemplo, observar as tais hemolisinas, porque tm glbulos rubros intactos e as hemolisinas destroem os glbulos rubros, sobretudo as hemolisinas-. O S. aureus produz hemlise. O agar-manitol-sal um meio que dizemos que muito selectivo para Staphylococcus. um meio que tem muito sal, tem a tal concentrao de 10% de cloreto de sdio, em que ns j sabemos que se crescer l podemos afirmar que um Staphylococcus (s ele conssegue crescer l). No que eles gostem, mas conseguem sobreviver em concentraes to elevadas assim, e ns utilizamos isso como um meio para ajudar a identific-los. Se crescer no agar-sangue mas tambm crescer em agar-manitol-sal, deve ser um Staphylococcus.

- Pesquisa de toxinas
A pesquisa de toxinas difcil, muitas vezes um diagnstico de excluso. Numa gastroenterite, por exemplo, vocs esto na dvida se esta ser mesmo provocada por uma bactria (porque h muitas bactrias que a podem provocar) ou se foi provocada por um Staphylococcus; se mandarem as fezes para o laboratrio e se o laboratrio disser que no cresceu nada de valorizar, vocs apoiam-se na hiptese de ser uma gastroenterite por Staphylococcus, porque de facto ele no tem que crescer nas fezes ( uma doena provocada por uma toxina). Portanto, muitas vezes um diagnstico de excluso, j que a pesquisa de toxinas: difcil, exige metodologia sofisticada No se faz por rotina na maior parte dos laboratrios IDENTIFICAO DOS STAPHYLOCOCCUS

Como que vamos identificar o nosso Staphylococcus? Muitas vezes fazemos um Gram, vemos que ele Gram positivo e ento depois fazemos a prova da catalase: Produo de catalase: 2 H2O2 2 H2O + O2 (usamos umas gotinhas de Perxido de Hidrognio; se virmos umas bolhinhas a aparecer, o microorganismo catalase positivo porque liberta oxignio)

Com esta prova s podemos dizer que o microorganismo um Staphylococcus (separa, por exemplo, dos outros cocos, como o Streptococcus). Estes so mecanismos de patogenicidade, mas que ns usamos para a identificao.

- Diagnostico Laboratorial (Staphylococcus aureus)

Produo de coagulase ( ex. o S. epidermis coagulase negativo, enquanto que o S. aureus coagulase positivo) A coagulase est relacionada com a capacidade de transformar o fibrinognio em fibrina. H vrias maneiras de pesquisar a coagulase: - Teste da coagulase: se puserem a incubar o Staphylococcus (j sabem que Staphylococcus, s no sabem qual ) num bocadinho de plasma humano (e no soro, porque tem que ter protenas, tem que ter fibrinognio) e se o resultado for positivo, isto , se se formar um cogulo, ento um S. aureus (muitas vezes fica de um dia para o outro a incubar, mas s vezes s 4 horas j possvel ver). - Teste por aglutinao: pesquisa-se uma protena, a coagulase especfica do S. aureus. mais rigoroso (tem menos falsos positivos), porque h muitas bactrias que so capazes de produzir a coagulase. Estas provas s tm veracidade num determinado contexto: se eu sei que o microorganismo um coco Gram positivo e que catalase positivo, ter a prova da coagulase positiva a favor de ser um S. aureus. Mas imaginem que at tm uma cultura mista, que tocaram ao lado noutra bactria que no era um Staphylococcus; se ela produzir coagulase, vocs podem estar a ser induzidos em erro. Portanto, uma coisa a produo de coagulase em geral, j que h outras bactrias que tambm so capazes de produzir coagulase, outra coisa pesquisar exactamente, utilizando anticorpos especficos, a coagulase do S. aureus. Neste momento o que fazemos.

- Diagnostico Laboratorial (S. coagulase negativos)

Resistencia novobiocina (para identificar o S. saprophyticus) ex. S. epidermis vs. S. saprophyticus

Em relao ao S. saprophyticus, dentro dos coagulase negativos, h um frmaco que o permite identificar: a novobiocina. Podemos pr um disquinho com novobiocina e se o S. coagulase negativo (j fizemos a prova da coagulase) for resistente ao frmaco, ento sabemos que ele um S. saprophyticus. Esta prova neste momento pouco utilizada, porque s nos diz que se o S. coagulase negativo for resistente novobiocina um S. Saprophyticus; se o S. coagulase negativo for sensvel novobiocina (se fizer um halo de inibio volta do disco, onde a bactria no conseguiu crescer), ento ficamos sem saber qual o nome (porque todos os outros coagulase negativos so sensveis novobiocina), no chegamos identificao da espcie e, por isso, temos que fazer outras provas bioqumicas. Provas bioqumicas (+++) Assim, para saber qual a espcie do coagulase negativo temos que fazer uma bateria de provas bioqumicas. Quanto mais provas bioqumicas fizermos, maior discriminao podemos ter entre os S. coagulase negativos. Estes so microorganismos que nos causam alguns problemas de identificao e, quando vocs forem consultar alguns processos dos doentes vo ver que muitas vezes o laboratrio acaba por dizer s que o microorganismo um S. coagulase negativo e no vos diz exactamente qual o nome, porque no conseguiu chegar a uma discriminao correcta entre as vrias espcies. Em termos clnicos, o importante saber se um S. coagulase negativo.

SUSCEPTILIDADE AOS ANTI-MICROBIANOS

Maioria: Susceptibilidade varivel S. saprophyticus susceptibilidade mais constante ( dos mais susceptveis) MECANISMOS DE RESISTNCIA

Maioria produz beta-lactamases J vimos que a maioria dos Staphylococcus so produtores de -lactamases, o que faz com que

destruam os antimicrobianos -lactmicos (dos quais a representante a penicilina. A produo de -lactamases plasmdica, o que faz com que possa ser transmitida de um Staphylococcus para outro. Resistentes aos -lactmicos Associar inibidores das enzimas ou penicilinas resistentes s penicilinases (ex. Dicloxacilina, flucloxacilina, meticilina ou oxacilina)

Como contornar este problema? H neste momento penicilinas que so resistentes s -lactamases, s penicilinases ( a meticilina o representante deste grupo). Tambm podemos associar s penicilinas clssicas umas substncias que so inibidoras das lactamases, como o exemplo do acido clavulnico; junto com uma penicilina, s tem o efeito de neutralizar as lactamases (recuperando a aco da penicilina)

Alterao do PBP-2 MRSA Por alterao do gene mecA Resistentes a todos os -lactmicos disponveis, mesmo os resistentes s -lactamases Normalmente s susceptveis vancomicina e teicoplanina VISA / VRSA (gene vanA)
O Staphylococcus pode alterar uma protena de superfcie, a PBP-2 (penicilin binding protein), sendo

o mecA o gene responsvel. Assim, a bactria fica resistente a todos os lactmicos, mesmo s penicilinas resistentes s lactamases (meticilina), porque o mecanismo j no pela produo de lactamases mas sim porque o alvo de ligao das penicilinas est alterado. Chamamos a estes Staphylococcus meticilino-

resistentes, S. aureus meticilino-resistentes MRSAs (esta uma sigla que anda na boca de toda a gente). um risco num hospital ter MRSAs (ns temos muitssimos). Os MRSAs s so susceptveis vancomicina e teicoplanina, e j h neste momento descritos (no entre ns, no na Europa, mas j foi descrito um no Japo e um nos EUA) os VISAS ou VRSAs (Staphylococcus resistentes s nicas armas que temos neste momento, a vancomicina e a teicoplanina), cuja resistncia lhes conferida pelo gene vanA. Estas so espcies que rapidamente tm sofrido resistncia. Ns temos muitssimos MRSAs, ainda no temos resistentes teicoplanina. Pesquisa de portadores nasais de MRSA . nas Unidades de Cuidados Intensivos . pode-se fazer a pesquisa na zaragatoa nasal . Agar-sangue, se S. Aureus, oxacilina . Meio cromognico para despiste de MSRA . Deteco do gene mecA Os MRSA so importantes a nvel hospitalar, so transmitidos principalmente de um doente para outro. Muitas vezes, entrada dos cuidados intensivos, feita aos doentes uma pesquisa do MRSA. Se eles tiverem um MRSA no nariz, so relativamente isolados (dentro do possvel) e descontaminados, para no transmitirem aos outros. Podemos fazer a sua deteco num meio cromognico ou mesmo pela deteco do gene mecA que lhes confere resistncia meticilina.

Controlo dos surtos MRSA + Quando foram descritos os MRSAs falou-se muito do isolamento de doentes (que sempre complicado), da descontaminao do pessoal (que passado pouco tempo acaba por estar colonizado outra vez), e do isolamento do pessoal (nos EUA andam com a parania, mandavam todos os mdicos contaminados de frias, o que acabou por ser impraticvel).

ANTIMICROBIANOS DE ELEIO Hospitais sem MRSA: penicilinas resistentes s -lactamases Hospitais com MRSA: vancomicina, teicoplanina Estado portador nasal: mupirocina tpica (frmaco de utilizao nasal para os doentes que so portadores)

Aqui est mais uma aula de Micro! J estavam ansiosos, no? Para no fugir regra, pedimos desculpa pela demora e pela extenso da aula... Com um bocadinho de esforo, at se chega ao fim! Fora, vocs conseguem! Em caso de erros ou dvidas, enviem um mail para m04090@med.up.pt ou para m04143@med.up.pt Boa Sorte para as frequncias! Mariana Pintalho Ana Aires Silva