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EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

Indicadores No todos los nios se alimentan en forma normal o adecuada. En aquellos casos en que se sospecha o se diagnostica un estado nutricional inadecuado es necesario tomar una historia diettica detallada. El mejor mtodo es el registro de la ingesta de alimentos durante un periodo de 3 a 5 das, para compensar las variaciones diarias en la dieta y disminuir la subjetividad en el recordatorio de un solo da. La tcnica consiste en hacer un listado completo de las preparaciones o platos y las cantidades ingeridas (generalmente utilizando medidas caseras) durante el periodo evaluado. Mediante tablas apropiadas, estos datos se transforman en peso neto (peso de la parte comestible) de cada tipo de alimento. Con una tabla de composicin de alimentos se calcula la ingesta de energa, protenas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales. Dividiendo entre el nmero de das observado se tiene un promedio diario. Se requiere entrenamiento y experiencia para realizar un anlisis de la ingesta dietaria por lo que es recomendable contar con el apoyo de un profesional nutricionista. Una proporcin importante de nuestra poblacin presenta dificultades en el acceso a los alimentos, fundamentalmente por consideraciones econmicas. An en sectores ms afluentes pueden presentarse casos de ingesta dietaria inapropiada. Algunos nios pueden ser sometidos a dietas vegetarianas estrictas por razones culturales o religiosas y esto puede llevar al consumo insuficiente de protenas, vitamina B12, hierro o piridoxina. Algunos adolescentes pueden someterse a dietas "para adelgazar" sin un planeamiento adecuado o ms frecuentemente, saltearse comidas con el fin de bajar de peso. Los deportistas pueden no consumir una cantidad adecuada de caloras. Otros nios y adolescentes pueden ser afectados por desordenes como la anorexia nervosa o bulimia. En todos estos casos un aspecto fundamental de la evaluacin clnica es la historia nutricional. 2. Antroterapia La evaluacin antropomtrica del estado nutricional puede realizarse en forma transversal (en un momento determinado) o longitudinal (a lo largo del tiempo). Su determinacin es relativamente sencilla, de bajo costo y muy til. Las medidas antropomtricas ms usadas en la evaluacin del estado nutricional son el peso, la talla, el permetro braquial y los pliegues cutneos. Estas mediciones se relacionan con la edad o entre ellos, estableciendo los llamados ndices. Los ndices mas utilizados son el peso para la edad (P/E), la talla para la edad (T/E) y el peso para la talla (P/T). Peso para la Edad

Es un ndice usado comnmente en el control del crecimiento de los nios, en las historias clnicas y carns de crecimiento. Sus principales ventajas son:

Es fcil de obtener con poco margen de error. Si se tiene un nmero adecuado de controles, es sensible para detectar cambios en el seguimiento longitudinal de un nio Es el ndice mas conocido por los trabajadores de salud.

Sin embargo tambin tiene desventajas importantes:

En nios mayores de un ao puede sobre estimar la desnutricin No permite diferenciar adelgazamiento (desnutricin aguda) de retardo del crecimiento (desnutricin crnica). Un nio de la misma edad y peso puede estar adelgazado, tener un peso adecuado para su talla o incluso ser obeso, dependiendo de la talla. Esto puede apreciarse bien en el siguiente grfico:

Figura 1. Comparacin de peso y talla en tres nios de la misma edad Los 3 nios de la figura tienen 4 aos, y todos pesan 13 kg. Observe cmo la talla es diferente, y se nota que el primer nio est bien nutrido, el segundo est adelgazado pero con talla normal, y el tercero est con talla baja. Modificado de: Baiocchi N. Evaluacin del estado nutricional. En: Salazar E (editor). Lecturas en diarrea e infeccin respiratoria aguda en nios. Lima: Procame II, 1994: 26.

Talla para la Edad

El incremento de talla es mas lento que el incremento de peso. Los estados de deficiencia de talla suelen presentarse mas lentamente y tambin recuperarse mas lentamente. Las ventajas de este ndice son:

Refleja la historia nutricional del sujeto Estima el grado de desnutricin crnica

Las principales desventajas son las siguientes:

Requiere conocer con exactitud la edad La talla es ms difcil de medir que el peso y tiene un mayor margen de error No permite medir el grado de adelgazamiento o desnutricin aguda

Peso para la Talla Este ndice compara el peso de un individuo con el peso esperado para su talla y esto permite establecer si ha ocurrido una prdida reciente de peso corporal (desnutricin aguda). Las principales ventajas son las siguientes:

No se requiere conocer la edad del nio Determina bien al nio adelgazado agudamente de aquel que tiene desnutricin crnica

Algunas desventajas son las siguientes:

Exige la determinacin simultnea de peso y talla El personal de salud no esta muy familiarizado con su uso No permite determinar si existe retardo del crecimiento

Las evaluaciones transversales del estado nutricional deben incluir los ndices P/T y T/E para determinar si hay desnutricin aguda (adelgazamiento), desnutricin crnica (retardo del crecimiento) o ambas.

Puntos de Corte de Normalidad

Durante el proceso de evaluacin del estado nutricional es necesario determinar si un nio es normal o si presenta alguna alteracin (desnutricin o sobre peso), estableciendo un punto de corte o nivel de diagnstico. Se conoce como indicador a la relacin entre el ndice y su respectivo punto de corte. Hablar de puntos de corte implica adoptar un patrn de referencia para cada ndice. Actualmente se acepta el uso de patrones internacionales debido a que las diferencias raciales y tnicas tienen una mnima influencia en el potencial de crecimiento, en comparacin con la influencia de los factores socioeconmicos. El estndar mas empleado proviene de las tablas de crecimiento del NCHS (Centro Nacional de Estadsticas de Salud de los Estados Unidos). Esta referencia es la empleada por la Organizacin Mundial de la Salud globalmente. La OMS define como desnutrido a aquel nio que se encuentra por debajo de dos desviaciones estndar de la mediana de las curvas de referencia NCHS. As tenemos que desnutricin aguda se define cuando el peso para la talla (P/T) es inferior a -2 DE de la mediana. En forma similar, retardo del crecimiento se define cuando la talla para la edad (T/E) es menor a -2DE de la mediana. Si a una serie de mediciones de la poblacin de referencia se colocan en forma ordenada y los datos se dividen en cien partes iguales, a cada uno de ellos se les denomina percentiles. El percentil 50 corresponde a la mediana. El percentil 3 esta muy prximo a -2DE, y todo nio por debajo de este corte debera considerrsele desnutrido.

Peso para la Edad: utilidad, evaluacin e interpretacin es el indicador nutricional ms sencillo de medir: se pesa al nio y se compara en las curvas el peso para la edad; valioso cuando hay seguimiento: siempre se debe anotar el peso para edad en los controles pues permite detectar precozmente el riesgo nutricional; tiene limitaciones: una sola medicin no permite establecer si hay un problema de desnutricin aguda o crnica al hallar valores bajos; ejemplo: en el ejemplo a la izquierda, un nio present crecimiento adecuado (1) desde el nacimiento hasta los 5 meses. Luego entre los 5 y 6 meses tuvo diarrea aguda y una infeccin respiratoria tratadas en una farmacia, y no gan peso (2). Si usted recibe a este nio a los 6 meses sin el seguimiento mostrado, no puede saber que no est ganando peso como debe ser, pues el peso a los 6 meses est an en la zona segura (verde). Luego, recupera peso (3) hasta los 8 meses, en que pierde peso en 15 das de diarrea persistente (4). En este punto presenta desnutricin leve en los dos periodos

en que llega a la zona amarilla. Si evaluara al nio a los 10 meses y medio sin el seguimiento previo, no podra saber si est en desnutricin aguda o crnica, pues slo sabra que est en la zona amarilla y desconocera la historia del peso en los meses pasados para diferenciar un evento agudo de prdida de peso contra una situacin crnica. signos de peligro: el mantenimiento del mismo peso o su disminucin en los controles posteriores indican la necesidad de evaluar la alimentacin y el estado de salud del nio. Debe vigilarse hasta que recupere la velocidad de crecimiento que se espera segn las curvas de peso para edad. Fuente: Evaluacin del Paciente con Diarrea, segunda parte. En: Santisteban-Ponce J. Curso a Distancia: Diarrea Infantil. Lima: Programa Enlace Hispano Americano en Salud, 1999: 4B.

Figura 4. Grfica Peso / Edad

Talla para Edad: evaluacin, utilidad e interpretacin es un indicador nutricional menos sencillo de medir: se mide la longitud o talla del nio y se compara en las curvas el talla para la edad, por lo que

requiere dos observadores, y tiene aspectos tcnicos a cuidar, como la medicin de longitud (acostado) hasta los 2 aos y luego la estatura (de pi); til cuando hay seguimiento: siempre se debe anotar la talla para edad en los controles pues permite detectar retardo en el crecimiento; tiene limitaciones: una sola medicin permite establecer un problema de desnutricin crnica, pero no se sabr si se estableci tempranamente o ms recientemente, pues se requiere el seguimiento para establecer el momento en que se inici el retardo del crecimiento; ejemplo: a la izquierda, tenemos dos nios: Juanito (celeste) y Pablito (amarillo). Pablito naci con mayor longitud que Juanito. Ambos crecieron bien hasta los 11 meses, pero Juanito tuvo problemas de salud que provocaron un estancamiento en su estatura hasta los 13 meses (1), en que comenz a recuperar el crecimiento, gracias al consejo y vigilancia nutricional recibidos. En cambio, Pablito a los 24 meses ya no ganaba estatura como antes (2), y desde entonces fue creciendo cada vez menos por una mala alimentacin, diarreas y resfros frecuentes sin tratamiento adecuado. Es as que al verlos a ambos a los 48 meses (4 aos) (3), aparentan estar en la misma situacin nutricional, pero mientras Juanito est en crecimiento (4), Pablito se encuentra rumbo a la desnutricin crnica (5). Un poco despus, a los 72 meses (6 aos), veremos a Juanito con talla dentro de lo normal para su edad, mientras que Pablito ya tiene una clara desnutricin crnica o retardo del crecimiento desde hace unos 2 aos. Si usted hubiera visto a Pablito y a Juanito a los 4 aos (3) sin los datos de control anteriores, hubiera podido saber que ambos estaban en situacin muy diferente? Tal vez evaluando las curvas de peso para edad, pero si tampoco tuvo seguimiento de peso, no sera posible slo con los datos aislados a los 2 aos. signos de peligro: la persistencia de la misma talla o su menor aumento con respecto a la curva normal indican la necesidad de evaluar la historia del peso previa, la alimentacin y el estado de salud del nio. La llegada a la zona roja de la curva es indicativo de retraso del crecimiento establecido, y requiere la misma evaluacin. Debe revisarse adems el peso para la talla con el fin de establecer si hay un evento agudo asociado, pues el peso para la edad puede estar disminuido sin que el nio tenga desnutricin aguda asociada al retardo del crecimiento en ese momento.