Artyku oryginalny Flora M.

Bourne1, Zbigniew Zylicz2

1 2

Hull York Medical School, Hull, Wielka Brytania Dove House Hospice, Hull, Wielka Brytania

Badanie dotyczce stosowania buprenorfiny w plastrach w opiece paliatywnej

Przedrukowano za zgod z: Advances in Palliative Medicine 2010; 9, 2: 3944

Streszczenie
Przezskrne podawanie buprenorfiny jest now form starego leku dostpn w terapii blu nowotworowego i nienowotworowego. Lek ten ma liczne zachcajce waciwoci i okaza si skuteczny w badaniach klinicznych u chorych na nowotwory, cierpicych z powodu blu. Autorzy niniejszej pracy przeprowadzili badanie dotyczce stosowania buprenorfiny w plastrach przez okres 1 roku. Do badania wczono 58 chorych (67 okresw hospitalizacji), analizowano ich historie chorb i karty lekw. Chorzy niestosujcy wczeniej opioidw zaczynali od dawki 5 lub 10 g/h. rednia dawka buprenorfiny wynosia 22,3 g/h [95% CI: 1628,6], zwikszana w 8. dniu do 25,4 g/h (95% CI: 18,632), a do ostatecznej dawki 31,3 g/h (95% CI: 20,941,6) w ostatnim, 19. dniu leczenia (95% CI: 14,523,5). czny wzrost dawki wynosi rednio 2% dziennie. Okoo poowa chorych wymagaa, oprcz stosowania buprenorfiny, podania innych opioidw o powolnym lub natychmiastowym uwalnianiu zwykle byy to morfina lub oksykodon. Zamiana z morfiny, oksykodonu czy fentanylu na buprenorfin przebiegaa bez problemw u wszystkich chorych. Wykazano nieistotny statystycznie spadek zuycia morfiny czy oksykodonu przy zamianie na buprenorfin, w przeliczeniu na ekwiwalenty doustnej morfiny. W przypadku fentanylu dawka liczona jako ekwiwalenty doustnej morfiny bya istotnie mniejsza (p = 0,0039) po zamianie na buprenorfin. Nie stwierdzono antagonistycznych dziaa midzy lekami. Podsumowujc, buprenorfina w plastrach wydaje si skuteczna w terapii blu nowotworowego, zarwno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym z innymi opioidami. Zamiana z fentanylu moe by alternatyw dla osignicia lepszej kontroli blu ze znacznie mniejsz toksycznoci zagadnienie to powinno by dokadniej zbadane. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010; 4, 3: 99104 Sowa kluczowe: buprenorfina, opieka paliatywna, bl nowotworowy, zamiana opioidw

Wstp
Opioidy nadal s podstaw terapii blu u chorego na nowotwr [1, 2]. Na rynku jest dostpnych wiele opioidw, ale nie udao si jeszcze sprecyzowa, ktre z nich trzeba stosowa jako pierwsze. Nie mona rwnie stwierdzi, czy dany opioid jest lepszy od innego, a wyboru dokonuje si przypadkowo na podstawie dostpnoci, ceny i preferencji
Adres do korespondencji: dr Zbigniew Zylicz Consultant in Palliative Medicine Dove House Hospice, Hull, HU8 8DH, Wielka Brytania e-mail: b.zylicz@dovehouse.org.uk Tumaczenie: lek. Joanna Jassem Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010; 4, 3: 99104 Copyright 2010 Via Medica, ISSN 18980678

chorego. Duy wpyw na przepisywanie leku ma przemys farmaceutyczny, ktry sponsoruje badania o niewielkiej wartoci dowodw, nieoparte na dowiadczeniu [3]. Nigdy nie potwierdzono badaniami klinicznymi popularnego pogldu, e leki bdce wycznie lub cakowicie agonistami receptora -opioidowego s lepsze ni czciowi agonici, mimo to przez dziesitki lat prawie nie stosowano buprenorfiny.

www.mpp.viamedica.pl

99

Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, tom 4, nr 3

Od kilkudziesiciu lat jest znane dziaanie przeciwblowe buprenorfiny w tabletkach podjzykowych [4]. W rodowisku opieki paliatywnej stwierdzono, e lek jest skuteczny w kontroli blu u chorych nowotworowych [410]. Niedawno pojawia si nowa forma buprenorfiny w postaci plastrw z pewnoci ma ona kilka zachcajcych waciwoci, ktre mona wykorzysta dla dobra chorych cierpicych z powodu blu. Dane dotyczce tej nowej formy nadal s nieliczne. Powstao niewiele prac na temat zamiany innego opioidu na buprenorfin; byo to bodcem dla autorw do przeprowadzenia niniejszego badania. Wane jest take stwierdzenie, jak duo innych opioidw naley stosowa razem z buprenorfin, aby osign optymalne dziaanie.

Materia i metody
Retrospektywnie przeanalizowano karty lekw z okresu od 1 kwietnia 2009 roku do 1 kwietnia 2010 roku. Do badania wczono wszystkich ostatecznie przyjtych chorych zarwno tych, ktrych wypisano pniej, jak i tych, ktrzy zmarli. Nie wczono do badania pacjentw z przychodni, poniewa w ich kartach zwykle brakowao danych dotyczcych lekw stosowanych przy blu przebijajcym. Niektrych chorych przyjmowano wicej ni raz, co uwzgldniono w kilku analizach. Po przyjciu chorego na oddzia oceniano nasilenie blu. Jeli bl kontrolowano niewystarczajco i/lub terapia wizaa si z silnymi dziaaniami niepodanymi, pocztkowo stosowany opioid zamieniano na buprenorfin. W celu obliczenia odpowiedniej dawki opioidu wykorzystano kalkulator opioidowy dostpny na stronie internetowej: http://book.pallcare.info/index.php?op=plugin&src=opiconv. Dawk pocztkow buprenorfiny przy zamianie z fentanylu zmniejszano o 50% w porwnaniu z wyliczon dawk (g/g). Dawki buprenorfiny dostosowywano po tygodniu w celu osignicia optymalnego dziaania. Do analizy zwykle brano pod uwag dawk z 8. i ostatniego penego dnia leczenia, ktry poprzedza zgon lub wypisanie chorego do domu. Dla potrzeb analizy dawki wszystkich opioidw przeliczano na doustne ekwiwalenty morfiny (OME, oral morphine equivalents) na 24 godziny. Przyrost dawki obliczano jako procent pocztkowej dawki dziennej. Prawdopodobiestwo liczono za pomoc testu Wilcoxona i za istotne uznano wartoci p < 0,05.

pacjentom (20%) przepisano buprenorfin. Szeciu chorych przyjto wicej ni raz, dlatego do badania dodano 9 okresw hospitalizacji, przez co cznie uzyskano 67 okresw hospitalizacji. Czterdziestu siedmiu (81%) chorych otrzymujcych buprenorfin cierpiao na chorob nowotworow, z czego 14 (30%) na raka puca. redni wiek badanych wynosi 67 lat [95-procentowy przedzia ufnoci (CI, confidence interval): 4584]. Byo 36 kobiet (62%) i 22 mczyzn (38%). rednia dugo hospitalizacji wynosia 18 dni (95% CI: 14,921,2), a redni okres terapii buprenorfin 15,8 dnia (95% CI: 12,718,8). Niektrych chorych leczono buprenorfin po kilku dniach obserwacji. czna liczba dni leczenia wyniosa 1071. Czterdzieci dwa okresy hospitalizacji (62%) zakoczyy si wypisem do domu, 24 (35%) zgonem chorego, w 2 (3%) przypadkach leczenie wstrzymano ze wzgldu na dziaania niepodane.

Pocztkowa dawka buprenorfiny i zwikszanie dawek

Jedenastu chorych, wczeniej niestosujcych opioidw, rozpoczo terapi od dawki 5 g/h (9 osb) lub 10 g/h (2 osoby). W tej grupie do koca obserwacji nie zmieniono dawki, co sugeruje dobr kontrol objaww. U tych chorych inne opioidy stosowano wyjtkowo. U 36 pacjentw leczonych uprzednio innymi opoidami, terapi buprenorfin zapocztkowali autorzy niniejszej pracy i dugo hospitalizacji wynosia powyej 7 dni. Krtszych okresw hospitalizacji nie analizowano. U tych 36 chorych rednia dawka pocztkowa buprenorfiny wynosia 22,3 g/h (95% CI: 1628,6) i zwikszono j w 8. dniu do 25,4 g/h (95% CI: 18,632), a do osignicia ostatecznej dawki 31,3 g/h (95% CI: 20,941,6) w ostatnim, 19. dniu (95% CI: 14,523,5). czny obliczony procentowy wzrost dawki wynosi rednio 2% dziennie. Nie byo istotnej rnicy w procentowym przyrocie dawki w fazie miareczkowania (dni 1.7.) i w kolejnych dniach leczenia.

Czas do osignicia optymalnej dawki

Czas do osignicia optymalnej dawki szacowano u 47 chorych, ktrzy rozpoczli terapi buprenorfin w trakcie pierwszej hospitalizacji. U 25 osb (53,2%) dawka pocztkowa staa si od razu dawk optymaln i nie zmieniono jej do koca okresu leczenia. U 11 chorych (23,4%) optymaln dawk ustalono podczas 8 dni i nastpnie j kontynuowano; u 5 (10,6%) optymaln dawk ustalono w dniach 7.14., a u 6 (12,8%) dawk ustalono po upywie 15 dni lub nie udao si jej w ogle ustali i cigle j zwikszano. Dotyczyo to pacjentw, u ktrych dawk buprenorfiny zwik-

Wyniki
Dane demograficzne chorych
W cigu 12 miesicy do Hospicjum Dove House przyjto 289 chorych. Pidziesiciu omiu nowym

100

www.mpp.viamedica.pl

Flora M. Bourne, Zbigniew Zylicz, Badanie dotyczce stosowania buprenorfiny w plastrach w opiece paliatywnej

szano w ostatnim tygodniu ycia. Moliwe, e u wielu chorych ze wzrastajc dawk buprenorfiny i innych opioidw w ostatnim okresie ycia zwiksza si natenie blu i/lub rozwija si tolerancja opioidowa.

Zamiana na buprenorfin
Spord 49 chorych, u ktrych autorzy rozpoczli terapi buprenorfin, 11 (22,4%) nie stosowao wczeniej opioidw, 10 (20,4%) przyjmowao oksykodon, 12 (24,5%) leczono siarczanem morfiny, 4 (8,2%) otrzymywao fentanyl, 4 (8,2%) morfin i fentanyl, 2 (4%) oksykodon i fentanyl, 2 (4%) morfin, diamorfin podskrnie i fentanyl, 1 (2%) morfin i diamorfin podskrnie, a 3 (6%) kodein.

Zamiana na buprenorfin z oksykodonu i morfiny

U 10 chorych zamieniono oksykodon na buprenorfin (ryc. 1). W wikszoci przypadkw przyczyn bya niewystarczajca kontrola blu. Dawka oksykodonu (w OME) przed zamian wynosia 177,5 mg/24 h (95% CI: 23332). Dawka buprenorfiny i oksykodonu w 8. dniu wynosia 193,8 mg/24 h (95% CI: 21,3 408,8) w OME, a w ostatnim, 20. (95% CI: 3,936)

dniu leczenia 140,9 (95% CI: 4277,8). Rnica rednich bya nieistotna statystycznie (p = 0,3). U 6 chorych w wyniku zamiany na buprenorfin ostateczne dawki buprenorfiny (przeliczajc na OME) byy nisze ni dawki pocztkowe opoidw lub moliwa bya rezygnacja ze stosowania innych opoidw. U 4 chorych zamiana przyniosa bardzo nieznaczne zmniejszenie stosowanej dawki lub jego brak, a pacjenci nadal potrzebowali znaczcych dawek innych opioidw. U adnego chorego ostateczna dawka opioidw nie bya wiksza ni przed zamian. U 12 chorych zamieniono siarczan morfiny na buprenorfin (ryc. 2). Dawka morfiny przed zamian wynosia 162,7 mg/24 h (95% CI: 4,5329,9) w OME. W 8. dniu dawka buprenorfiny i morfiny wynosia 71,6 mg/24 h (95% CI: 20,1123), a w ostatnim, 13. dniu (7,118,4) terapii dawki buprenorfiny i morfiny wynosiy 97,5 mg/24 h (95% CI: 44,1150,9). Rnice midzy rednimi nie byy istotne statystycznie (p = 0,3). U 8 chorych zamiana pozwolia na zastosowanie znacznie mniejszych ostatecznych dawek buprenorfiny bez potrzeby stosowania dodatkowych opioidw. U 4 chorych zamiana pozwolia tylko nieznacznie lub w ogle zmniejszy dawk, a chorzy nadal wymagali przyjmowania znaczcych dawek innych opioidw. W adnym przypadku dawki lekw nie byy wiksze ni przed zamian.

Rycina 1. Zamiana oksykodonu na buprenorfin (n = = 10). Na osi Y doustne ekwiwalenty morfiny w mg/24 h. A dawka oksykodonu przed zamian, B dawka buprenorfiny w 8. dniu, C dawka oksykodonu w 8. dniu potrzebna do zapewnienia dobrej kontroli blu, D dawka buprenorfiny w ostatnim, 20. (95% CI: 3,936) dniu leczenia, E dawka oksykodonu w ostatnim dniu leczenia potrzebna do zapewnienia dobrej kontroli blu. Rnice midzy grupami s nieistotne statystycznie (p = 0,3)

Rycina 2. Zamiana siarczanu morfiny na buprenorfin (n = 12). Na osi Y doustne ekwiwalenty morfiny w mg/24 h. A dawka morfiny przed zamian, B dawka buprenorfiny 8 dni po zamianie, C dawka morfiny nadal potrzebna w 8. dniu do kontroli blu, D dawka buprenorfiny w ostatnim, 13. dniu leczenia (7,118,4), E dawka morfiny nadal potrzebna do penego dziaania przeciwblowego. Rnice midzy grupami nie byy istotne statystycznie (p = 0,3)

www.mpp.viamedica.pl

101

Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, tom 4, nr 3

Tabela 1. Dziaania niepodane u chorych leczonych buprenorfin

Dziaanie niepodane Spltanie Halucynacje Nudnoci Zawroty gowy Podranienie skry Problemy z przywieraniem plastra Liczba chorych 2 1 1 2 1 1

Dziaania niepodane
Omiu z 58 (13,8%) chorych leczonych przezskrn buprenorfin dowiadczyo trudnych do zniesienia dziaa niepodanych (tab. 1). Jeden chory mia halucynacje po 4 dniach od rozpoczcia leczenia. Zmusio to autorw do zakoczenia terapii buprenorfin. Jednego chorego rodzina uznaa za spltanego po jednym dniu terapii dawk 5 g/h i zadaa wstrzymania leczenia. Jeden chory, ktry pocztkowo by spltany, otrzyma haloperidol z dobrym skutkiem. U pozostaych 7 chorych objawy wystpiy od kilku godzin do kilku dni po zwikszeniu dawki, a ponowne jej zmniejszenie we wszystkich przypadkach spowodowao ustpienie objaww. U kilku chorych pod plastrem pojawia si wysypka. W adnym przypadku nie byo to przyczyn wstrzymania dalszej terapii. Niestety, danych dotyczcych wysypki skrnej dobrze nie udokumentowano w historiach chorb. To samo dotyczy zapar. U wielu chorych wystpoway zaparcia i leczono je rodkami przeczyszczajcymi. Ten objaw by stosunkowo mao uciliwy i nie przyczyni si do zmiany leczenia. Kilku chorych leczonych wczeniej opioidami zgaszao cikie zaparcia; nasilenie tego objawu zmniejszyo si po zamianie na buprenorfin. Nie stwierdzono biegunek z odbicia. Niestety, tego rwnie dobrze nie udokumentowano w historiach chorb i nie moe to by przedmiotem niniejszej analizy.

Rycina 3. Zamiana fentanylu na buprenorfin (n = 12). Na osi Y doustne ekwiwalenty morfiny w mg/24 h. A dawka fentanylu przed zamian, B dawka innych opioidw potrzebnych do kontrolowania blu, C dawka buprenorfiny nadal w 8. dniu, D dawka innych opioidw w 8. dniu, E dawka buprenorfiny w ostatnim penym 18. dniu leczenia (95% CI: 1124,1), F dawka innych opioidw w ostatnim penym dniu leczenia. Rnice midzy A i C, A i E byy istotne statystycznie (p = 0,0039)

Zamiana na buprenorfin z fentanylu

U 12 chorych fentanyl zamieniono na buprenorfin (ryc. 3) u 10 z powodu niewystarczajcej kontroli blu, u 2 ze wzgldu na wystpienie dziaa niepodanych. Tylko 4 chorych otrzymywao wycznie fentanyl. Pozostali potrzebowali innych opioidw przed zamian. Gdy przeliczono dawki fentanylu i innych opioidw przed zamian na OME, wynosiy one 368,2 mg/24 h (95% CI: 185,8 550,6). W 8. dniu po zamianie dawka buprenorfiny i innych opioidw wynosia 309,9 mg/24 h (95% CI: 53566,7). W ostatnim, 18. dniu (95% CI: 1124,1) terapii dawka buprenorfiny i innych opioidw wynosia 196,4 mg/24 h (95% CI: 60,3 332,6). Rnica w dawkach opioidw midzy dniem 0. a ostatnim dniem terapii bya istotna statystycznie (p = 0,0039). Rycina 3 ilustruje dawki fentanylu i innych opioidw (w OME) w 0., 8., i ostatnim dniu terapii. Pocztkowo, w dniu 0., dawki fentanylu byy due, a innych opioidw niewielkie; zmienio si to w 8. dniu. Mniejsze dawki buprenorfiny uzupeniano wikszymi dawkami innych opioidw. W ostatnim dniu terapii dawki buprenorfiny pozostay stosunkowo mae, natomiast dawki innych opioidw zmniejszono porwnywalnie do dawek z 0. dnia.

Dyskusja
Przezskrna buprenorfina od niedawna jest dostpna w terapii blu pochodzenia nowotworowego i nienowotworowego. Nadal nie ufa si temu lekowi i nie stosuje si go czsto z powodu nieprawdziwego stwierdzenia, e peni agonici opioidowi s lepszymi lekami ni czciowi agonici [3]. W hospicjum autorw niniejszej pracy przeprowadzono badanie dotyczce wykorzystania tego leku w kontroli blu u chorego na nowotwr. Warto przedstawionych przez nich danych jest ograniczona ze wzgldu na retrospektywny charakter ich pracy, ma liczb chorych w kadej grupie i brak mo-

102

www.mpp.viamedica.pl

Flora M. Bourne, Zbigniew Zylicz, Badanie dotyczce stosowania buprenorfiny w plastrach w opiece paliatywnej

liwoci uwzgldnienia innych opcji terapii poza opioidami, takich jak wstrzyknicia steroidw o przeduonym dziaaniu, zastosowanie niesteroidowych lekw przeciwzapalnych, paracetamolu i radioterapii. W badaniu nie analizowano bezporednio nasilenia blu zgaszanego przez chorego, a jedynie stosowanie innych opioidw, zwykle na danie, jako uzupenienie. Dane te nie s bezporednie, ale w pewien sposb odpowiadaj codziennej praktyce. Gwnym celem badania byo ustalenie bezpiecznej pocztkowej dawki buprenorfiny w plastrach u sabych, terminalnie chorych osb w podeszym wieku, moliwych problemw z czeniem lekw, takich jak morfina czy oksykodon, ustalenie dawki uzupeniajcych opioidw potrzebnych do uzyskania dziaania przeciwblowego, ewentualnego antagonizmu i problemw dotyczcych zamiany z jednego opioidu na drugi. Wikszo pacjentw dobrze tolerowao buprenorfin. U wielu z nich dawki potrzebne do kontrolowania blu byy mniejsze ni pocztkowe dawki opioidw lub czone dawki lekw, dziki czemu wielu chorych po 12 dniach terapii znacznie si uaktywniao. Wanym odkryciem jest to, e buprenorfin zwykle stosowano w maych lub bardzo maych dawkach. Zwaszcza pocztkowe dawki u chorych nieprzyjmujcych wczeniej opioidw wynosiy 510 g/h. rednia dawka buprenorfiny przepisywana chorym przez autorw wynosia 20 g/h. W niektrych krajach, na przykad w Polsce, najmniejsza dawka buprenorfiny wynosi 35 g/h i plaster ten zmienia si co 4 dni (Transtec). W praktyce Transtec stosowano tylko w 1/3 badanych przez autorw okresw hospitalizacji. W 2/3 okresw hospitalizacji plastry z buprenorfin (Butrans) stosowano w rnych kombinacjach powinno si je zmienia raz w tygodniu. Oznacza to, e w krajach, w ktrych Butrans jest niedostpny, waciwa terapia moe by trudna lub niemoliwa. Nie zaleca si cicia plastrw na kawaki; w wielu krajach praktyka ta jest zabroniona. Licencja producenta ogranicza zastosowanie buprenorfiny w plastrach tylko do dawki 140 g/h. Ograniczenie to czsto zniechca klinicystw, ktrzy sdz, e jest to zwizane z efektem sufitowym [11, 12], co mogoby ograniczy moliwoci zwikszania dawki i ostatecznie doprowadzi do koniecznoci ponownej zamiany na inny opioid, ktry wtedy moe si okaza nieskuteczny. W niniejszym badaniu 2 chorych wymagao zastosowania maksymalnej dawki 140 g/h w ostatnim okresie ycia. U chorych nie stwierdzono rozwoju tolerancji ani efektu sufitowego. aden chory nie wymaga ponownej zamiany na inny opioid. Ograniczenie

dawki do 140 g/h jest prawdopodobnie podyktowane nasileniem ekspozycji skry na klej. W niniejszym badaniu u kilku chorych wystpio podranienie skry w miejscu naklejenia plastra. Bya to prawdopodobnie reakcja na klej, a nie na sam buprenorfin. Stosowanie duych dawek w plastrach oznacza ekspozycj wikszych obszarw ciaa na toksyczne dziaanie kleju i krtszy czas, przez jaki skra w danym miejscu moe odpocz, zanim ponownie naklei si na to miejsce plaster. Moe to znaczco zwiksza liczb miejscowych reakcji. Poza tym badaniem, u chorego cierpicego na osteoporoz, z dobr odpowiedzi na dawk buprenorfiny w plastrach 140 g/h przez 17 miesicy i zmianami miejscowymi o znacznym nasileniu, udao nam si zamieni form podania na podjzykow, poniewa wczeniej wszystkie znane opioidy powodoway znaczne dziaania niepodane. Co ciekawe, w poowie badanych okresw hospitalizacji chorych leczono sam buprenorfin i waciwie nie wymagali oni dodatkowych opioidw, wyczajc okresy bezporednio poprzedzajce zgon. W pozostaej poowie badanych okresw hospitalizacji buprenorfin trzeba byo wspomc innym opioidem. Nie stwierdzono antagonizmu czy spadku wydajnoci lekw czonych. Zamiast tego u wielu chorych zastosowanie buprenorfiny umoliwio wprowadzenie bardzo maych dawek innych opioidw. Rwnie dobre wyniki osignito, czc buprenorfin zarwno z oksykodonem, jak i z morfin. Unikano stosowania buprenorfiny z fentanylem. W praktyce wydajno tych pocze lekw bya taka sama, jednak ze wzgldu na ma liczebno grup nie mona byo waciwie jej oceni. Zamiana z fentanylu na buprenorfin zwykle trwaa 12 dni i bya skuteczna w wikszoci przypadkw. W pimiennictwie podaje si, e stosunek fentanylu do buprenorfiny przy zamianie wynosi nawet a do 1:2, gdzie fentanyl jest 2 razy silniejszy (g/g) ni buprenorfina. Przeliczenie danych pochodzcych z tego badania wykazao, e przelicznik 1:0,50,66 byby bardziej odpowiedni. Z jednej strony w czasie tej zamiany nasilenie blu znacznie wzrastao w 1. tygodniu, co wyraao si zwikszonym zapotrzebowaniem na inne opioidy. Z drugiej strony dawki innych opioidw zmniejszay si po 12 tygodniach, bez podwyszenia dawki buprenorfiny w plastrach. To kohortowe badanie obejmowao niewystarczajc liczb chorych, by stwierdzi, czy stosunek dawek lekw przy zamianie by zawsze liniowy, czy nie. Moliwe, e stosunek 1:2 lub 1:1 cytowany w pimiennictwie osigano zaraz po zamianie, bez brania pod uwag dugiego czasu wysycenia dla buprenorfiny.

www.mpp.viamedica.pl

103

Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, tom 4, nr 3

Trudno jest stwierdzi, jakie dawki innych opioidw naley stosowa jako dodatkowe przy terapii buprenorfin. Niniejsze badanie nie dostarczyo odpowiedzi na to pytanie. Dawki innych opioidw, zarwno o natychmiastowym, jak i powolnym uwalnianiu, w aden sposb nie koreloway z dawkami buprenorfiny. W zwizku z tym chorzy otrzymujcy due dawki buprenorfiny nadal mogli odnie korzy ze stosowania morfiny na danie w dawce 5 czy 10 mg. Podobnie byo z morfin czy oksykodonem. Szczeglnie jest to ciekawe w odniesieniu do oksykodonu, ktry jest nie tylko agonist receptora -opioidowego, ale rwnie receptora k-opioidowego [4, 13, 14], podczas gdy buprenorfina jest czciowym agonist receptora -opioidowego i antagonist receptora k-opioidowego [15]. Jeli antagonistyczne dziaanie w stosunku do receptora k byoby istotne, wwczas buprenorfina miaaby antagonistyczne dziaanie w stosunku do oksykodonu. Prawdopodobnie jednak tak nie jest. Zamiana z fentanylu na buprenorfin skutkuje znacznym zmniejszeniem dawki opioidw potrzebnych do kontrolowania blu. Sugeruje to, przynajmniej w niektrych przypadkach, e fentanyl moe mie znaczne dziaanie nasilajce odczuwanie blu, co nie wystpuje w przypadku buprenorfiny [16, 17]. W wielu przypadkach po zamianie stan chorych poprawia si i nie tylko nie odczuwali oni blu, ale rwnie wykazywali mniej dziaa neurotoksycznych (delirium, senno, spltanie).

Pimiennictwo
1. Pergolizzi J., Boger R.H., Budd K. i wsp. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract. 2008; 8: 287313. Christo P.J., Mazloomdoost D. Cancer pain and analgesia. Ann. NY Acad. Sci. 2008; 1138: 278298. Zuurmond W.W., Meert T.F., Noorduin H. Partial versus full agonists for opioid-mediated analgesia focus on fentanyl and buprenorphine. Acta Anaesthesiol. Belg. 2002; 53: 193201. Robbie D.S. A trial of sublingual buprenorphine in cancer pain. Br. J. Clin. Pharmacol. 1979; 7 (supl. 3): 315S317S. Noda J., Umeda S., Arai T., Harima A., Mori K. Continuous subcutaneous infusion of buprenorphine for cancer pain control. Clin. J. Pain. 1989; 5: 147152. Davis M.P. Buprenorphine in cancer pain. Support Care Cancer 2005; 13: 878887. Poulain P., Denier W., Douma J. i wsp. Efficacy and safety of transdermal buprenorphine: a randomized, placebo-controlled trial in 289 patients with severe cancer pain. J. Pain Symptom Manage 2008; 36: 117 125. Apolone G., Corli O., Negri E. i wsp. Effects of transdermal buprenorphine on patients-reported outcomes in cancer patients: results from the Cancer Pain Outcome Research (CPOR) Study Group. Clin. J. Pain 2009; 25: 671 682. Mercadante S., Porzio G., Ferrera P. i wsp. Low doses of transdermal buprenorphine in opioid-naive patients with cancer pain: a 4-week, nonrandomized, open-label, uncontrolled observational study. Clin. Ther. 2009; 31: 2134 2138. Pergolizzi J.V., Jr., Mercadante S., Echaburu A.V. i wsp. The role of transdermal buprenorphine in the treatment of cancer pain: an expert panel consensus. Curr. Med. Res. Opin. 2009; 25: 15171528. Mercadante S., Ferrera P., Villari P. Is there a ceiling effect of transdermal buprenorphine? Preliminary data in cancer patients. Support Care Cancer 2006. Dahan A., Yassen A., Romberg R. i wsp. Buprenorphine induces ceiling in respiratory depression but not in analgesia. Br. J. Anaesth. 2006; 96: 627632. Ordonez Gallego A., Gonzalez Baron M., Espinosa Arranz E. Oxycodone: a pharmacological and clinical review. Clin. Transl. Oncol. 2007; 9: 298307. Riley J., Eisenberg E., Muller-Schwefe G., Drewes A.M., Arendt-Nielsen L. Oxycodone: a review of its use in the management of pain. Curr. Med. Res. Opin. 2008; 24: 175192. Leander J.D. Buprenorphine has potent kappa opioid receptor antagonist activity. Neuropharmacology 1987; 26: 14451447. Koppert W. Opioid-induced hyperalgesia. Pathophysiology and clinical relevance. Acute Pain 2007; 9: 2124. Angst M.S., Clark J.D. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology 2006; 104: 570 587.

2. 3.

4. 5.

6. 7.

8.

9.

10.

Wnioski
Przezskrna buprenorfina z pewnoci ma nowe i atrakcyjne waciwoci. Jest trudnym lekiem, poniewa dziaanie farmakologiczne zwizane z jego wysycaniem jest opnione o 12 tygodnie. Stosunek dawek po zamianie z fentanylu z pewnoci naley ponownie zbada w przyszoci. rednio poowa pacjentw leczonych buprenorfin wymaga stosowania innych opioidw, zwykle morfiny lub oksykodonu. Podobnie jest w przypadku fentanylu. Dawki innych opioidw stosowanych z buprenorfin jest bardzo rna i powinna by miareczkowana, zaczynajc od bardzo niskich dawek. Buprenorfina jest interesujca zwaszcza przy niewystarczajcym dziaaniu fentanylu. Niestety, problemy zwizane z podranieniem skry w miejscu naklejenia plastra mog u niektrych chorych prowadzi do koniecznoci odstpienia od tego sposobu leczenia.

11.

12.

13.

14.

15.

16. 17.

104

www.mpp.viamedica.pl