Ministerio de Salud y Previsin Social - Direccin General de Epidemiologa

FIEBRE HEMORRAGICA BOLIVIANA

*Dr. Mario Villegas Romay

DESCRIPCION
Enfermedad febril aguda causada por virus que dura de 7 a 15 das. El comienzo es gradual, con malestar general, cefalalgia, dolor retroorbital, congestin conjuntival, fiebre, sudores sostenidos seguidos de postracin. Pueden surgir petequias y equimosis acompaadas de eritema en la cara, el cuello y la parte superior del trax. Es frecuente un enantema con petequias en el paladar blando. Las infecciones graves ocasionan epistxis, hematemesis, melena, hematuria y hemorragia gingival; es frecuente que surjan encefalopata, temblores intencionales y disminucin profunda de los reflejos. La bradicardia y la hipotensin con choque clnico son signos comunes, la leucopenia y la trombocitopenia son caractersticas. Se observa albuminuria moderada, con muchos cilindros celulares y granulosos, as como clulas epiteliales vacuoladas en la orina. El cuadro puede reaparecer.

ANTECEDENTES HISTORICOS
La enfermedad se conoce por primera vez en el ao 1959 en la Provincia Mamor del Departamento del Beni. En el ao 1962 en los meses de Mayo, Junio y Julio por invitacin del seor Ministro de Salud Pblica se realizan visitas por miembros del Middle Amrica Research Unit (MARU) al rea donde en los ltimos tres aos vena ocurriendo en forma epidmica una enfermedad febril que ocasionaba alta mortalidad. Posteriormente se design para estudiar la enfermedad una comisin mixta Boliviano-Norteamericana, que se denomin Comisin de Investigacin de Fiebre Hemorrgica del Beni, formada por los Doctores H. Beyes R. Mackenzie, L. Valverde y H. Garrn. En enero de 1963 el gobierno de Bolivia invita mediante la Embajada Norte Americana a los Institutos Nacional de Higiene y del Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos, para que se lleven a cabo ms investigaciones sobre la epidemia del Beni, que para esa fecha haba llegado al pueblo de San Joaqun. El primer virus se aisl el 18 de mayo de 1963, como consecuencia de la inoculacin en hamsters recin nacidos, con material del bazo de un caso mortal de Fiebre Hemorrgica. El virus aislado estaba estrechamente relacionado por la prueba de fijacin de complemento, con el virus Junn. Sin embargo es distinto por la prueba de neutralizacin , y se le h llamado el virus Machupo (nombre del ro que pasa cerca de San Joaqun). Ambos virus estn relacionados por la prueba de fijacin de complemento con el virus Tacaribe, un agente aislado del cerebro de murcilagos del gnero Artibeus en la isla de Trinidad. Tambin durante ste ao el virus Machupo fue aislado dos veces de ejemplares de la especie Calomys Callosus, capturados en San Joaqun; especie sta, concebida como nico reservorio del virus Machupo.

*Mdico Salubrista MSC Jefe Unidad Nal. de Daos Emergentes y Reemergentes y Desastres

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Durante los aos 1960 a 1964 se presentaron casos tambin en Orobayaya (Provincia Itenez) del Beni; en 1969 en Magdalena (Prov. Itenez), y en Cochabamba en 1971. Desde 1975 hubo un silencio epidemiolgico hasta 1993 en que nuevamente comienzan a presentarse casos en Bolpebra (Prov. Mamor) y en 1994 en Popona.

SITUACION EPIDEMIOLOGICA
La Fiebre Hemorrgica Boliviana tuvo ocurrencia ocasional y se presentron casos sin tener una relacin cclica que nos permita deducir que se trasmita en determinados peridos; sin embargo se puede aseverar histricamente que 3 causas han determinado la ocurrencia de casos: La caza indiscriminada de felinos que se produjo en los aos sesenta que tuvo como concecuencia la multiplicacin acelerada de roedores, simultneamente al crecimiento de las malezas en las proximidades domiciliarias que coadyuv a su convivencia. Inundaciones que se producen en poca de lluvias, dificiles de controlar. Quema de pastizales que realizan los ganaderos en la zona afectada, que aparte de contaminar el ambiente provocan el xodo de los roedores hacia las viviendas, incrementando el factor de riesgo de transmitir la Fiebre Hemorrgica a los pobladores de aquellas.

El primer caso registrado ocurri a principios de 1959 en San Joaqun, provincia Mamor del Departamento del Beni. Durante 1960 se inform que haban ocurrido 21 casos entre Julio y Diciembre en la misma localidad y 107 casos con 44 muertos en Orobayaya Provincia Itenez del mismo departamento entre 1960 y 1962.

Casos de F.H.B. Bolivia 1959 - 2000

700 600 500 400 300 200 100 0 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 75 94 0

En el informe de la comisin de investigacin figura la relacin de casos ocurridos en San Joaqun y Orobayaya en 1962, 448 casos, con 132 muertos (30% de letalidad). Por lo tanto, hasta diciembre de 1962 se conoce la existencia de la enfermedad slo en stas dos regiones.

Confirmados Fallecidos Letalidad

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Posteriormente entre 1963 y 1964 se present otro brote de importancia en San Joaqun, con internacin de 778 personas sospechosas de ser portadoras de la enfermedad, se examinron 336 pares de sueros, de los cules 282 (84%) mostraron anticuerpos por fijacin del complemento al virus Machupo, lo cul induce a pensar que 653 personas fueron hospitalizadas por fiebre hemorrgica; la tasa de letalidad fue del 20% (122 Y 653). Durante 1963 la curva epidmica culmin durante los meses de Marzo y Junio; en Enero de 1964 comenz a aumentar y alcanz su nivel ms alto en Marzo hasta principios de Mayo, donde existe una cada brusca de la curva a cero a fines de julio por las actividades de control instauradas. En posteriores aos se registraron casos; en 1968 en la Cayoba Prov. Itnez, 6 casos; en 1969, 6 casos en San Joaqun; en 1970, en Magdalena y San Joaqun (100% de letalidad en todos ellos). En 1971 se suceden 5 casos en la ciudad de Cochabamba a causa de un paciente enfermo de la provincia de Yacuma (Beni) mueren 4 (80% letalidad). Despus del brote que se presenta en 1975 en San Joaqun, con 7 casos y 2 fallecidos (30%) no se presentaron casos hasta 1993. En 1982 se observ una importante dispersin del vector (Calomys callosus) a causa de una inundacin en las provincias de Yacuma, Mamor Itnez, que obliga al reservorio buscar otras localidades ms altas en las provincias de Itnez, Mamor, Cercado y Marbn; en 1990, la construccin de una carretera a Santa Cruz favorece an ms la dispersin. Se cree que las inundaciones de 1992 pueden haber contribuido tambin al desplazaminto del vector a nuevas zonas. En 1993, en el mes de marzo se produce otro caso en Bolpebra (Prov. Mamor), confirmado laboratorialmente, el que fallece. Para efectuar la vigilancia y control epidemiolgicos de la FHB se reinician actividades del programa. En 1994, se produce un caso sospechoso en Marzo con un fallecimiento a principios de Abril y un rebrote intempestivo de FHB a partir del mes de Julio, con ocurrencia de 8 casos, en la provincia Itnez del Beni, con el caso ndice que sobrevive de una familia con 6 fallecidos; tenindo una tasa de letalidad de 78%; el caso se infect en la Estancia Campo Alegre aledaa a la localidad de Magdalena. En el 2000 ocurri un caso en Huacaraje, Beni que falleci. La zona endemoepidmica se encuentra situada en el departamento del Beni, en una altitud de 500 m.s.n.m. y con un grado higroscpico oscilante entre 75 y 80%, perteneciente a los llanos mesotrmicos de Bolivia, con una temperatura entre 25 a 35 grados centgrados. La va de transmisin a travs de los alimentos contaminados fue la que se sostuvo hasta el ltimo tiempo; actualmente se plantea como hiptesis que sea a travs de aerosoles que puedan ser expelidos por el roedor en el momento de defecar , orinar incluso ingerir alimentos y ser el responsable de la transmisin viral a las personas, sin descartarse que pueda haber una transmisin persona enferma a persona sana a travs de la sangre, orina, heces, saliva. La terapetica especifica actualmente en investigacin es la administracin de la RIBAVIRINA que se la debe suministrar en un esquema preestablecido y durante 10 das:

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Dosis de ataque: Dosis mantenimiento Dosis mantenimiento

32 mgs/Kg peso 16 mgs/Kg peso c/8 Hs. 8 mgs/Kg peso c/6 Hs.

Dosis nica; Durante 4 das y Durante 6 das.

PROGRAMA NACIONAL DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LA FIEBRE HEMORRAGICA EN BOLIVIA.

La vigilancia y control a) se realizan en torno a las siguientes actividades:

Vigilancia y control de roedores (captura y eliminacin) en la zona endemoepidmica en el marco de la estratificacin y los niveles de riesgo por localidades. Esto trajo como consecuencia la disminucin de la densidad de los roedores en el intra y peridomicilio y control de los brotes epidmicos. La estratificacin, con medicin de los niveles de riesgo se efecta tomando en cuenta los siguientes indicadores: Localidad con presencia de casos sospechosos y posteriormente confirmados de FHB; poblacin-localidad; localidad con Calomys callosus; Calomys callosus con bazos mayores a 18 mm.; tipo de vivienda; existencia de depsito o almacenaminto de alimentos y hbitos higinico-dietticos de los pobladores, con stos criterios se aplican acciones de captura y/o eliminacin de roedores, para posteriormente realizar la clasificacin taxonmica y diseccin de especmenes particularmente los Calomys callosus; considerando como nicos reservorios de FHB a stos roedores.

b)

Educacin Sanitaria de los lderes comunitarios para multiplicar y actualizar el conocimiento, pretendiendo conseguir la motivacin del poblador y su ulterior participacin en las acciones de limpieza perimetral intradomiciliaria, as como en la construccin de los anillos de proteccin en derredor de las poblaciones. Deteccin y diagnstico oportuno de casos sospechosos de FHB. La internacin hospitalaria es una de las medidas ms importantes, ya que est demostrado que los cuidados de enfermera para el paciente son determinantes, por los riesgos que puedan constituir los contactos de otras personas con sus secreciones. Tratamiento especfico y oportuno de cada caso. Investigacin epidemiolgica retrospectiva a 30 o 40 das para determinar las circunstancias en las que se produjo la transmisin y asimsmo mensurar el posible perido de incubacin, tenindo en cuenta las variables de lugar, tiempo y referir los contactos familiares o allegados al enfermo.

c)

d) e)

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