Trombocitopenia en la enfermedad heptica crnica Los pacientes con enfermedad heptica crnica (fibrosis y cirrosis) manifiestan trombocitopenia (15-70%

de pacientes). Esta puede ser causada directamente por el virus de la hepatitis C o como resultado de la administracin de interferon que afecta tanto el numero como la funcin de las plaquetas. Se sabe que la trombocitopenia aumenta el riesgo de sangramiento e incrementa la mortalidad. La terapia ms utilizada consiste en la administracin de transfusiones plaquetarias. Este procedimiento es relativamente seguro en la mayora de los casos, sin embargo se puede presentar complicaciones como infecciones, fiebre y reacciones autoinmunes. Otros mtodos empleados para el tratamiento de la trombocitopenia incluyen la embolizacin de la arteria esplnica, las derivaciones transyugulares intrahepaticas porto sistmicas y la esplenectoma. Se observan niveles de plaquetas por debajo de 150000 en pacientes con cirrosis heptica con respecto a pacientes normales. Segn la Asociacin Americana de Gastroenterologa los pacientes con niveles de plaquetas inferiores a 75000-100000 plaquetas no deben recibir tratamiento con interferon pegilado para la hepatitis C. La trombocitopenia puede complicar procedimientos como biopsias hepticas, colocacin de bandas en hemorragia varicial, paracentesis y toracocentesis para el tratamiento de la ascitis, trasplante heptico, endoscopia, biopsia de prstata y ciruga electiva. Los niveles de plaquetas necesarios para realizar transfusin son motivo de controversia en especial en pacientes con hepatopata crnica. En pacientes no complicados (pacientes sin enfermedad heptica de base) no se requiere transfusin cuando las plaquetas se encuentran por encima de 20000. En pacientes con plaquetas por debajo de 20000 se debe administrar concentrados plaquetarios, Los pacientes con hepatopatas crnicas se consideran de alto riesgo y en ellos se recomienda mantener las plaquetas por encima de 50000. Se recomienda transfusin de plaquetas en pacientes con trombocitopenia secundaria a transfusin masiva (50000), trombocitopenia neonatal (50000), procedimientos invasivos en pacientes cirrticos (50000) y biopsia heptica (50000100000). Es difcil predecir que pacientes desarrollaran trombocitopenia en procedimientos diversos, sin embargo todos los pacientes con enfermedades hepticas crnicas se beneficiaran manteniendo los niveles de plaquetas por encima de 100000. La transfusin de plaquetas corrige los niveles de plaquetas y reduce el riesgo de sangramiento, sin embargo tiene ciertas limitaciones particularmente en pacientes con hepatopatas crnicas. Cerca del 30% de los pacientes que reciben plaquetas pueden desarrollar infecciones virales o bacterianas, fenmenos autoinmunes y fiebre. Sin embargo la complicacin ms frecuente es la refractariedad a la transfusin la cual ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes que reciben mltiples transfusiones. Esta refractariedad se asocia al antgeno leucocitario humano (HLA) y consumo elevado de plaquetas asociado a esplenomegalia, coagulacin intravascular diseminada y septicemia. Se ha descrito que la esplenectoma y la embolizacin de la arteria esplnica pueden utilizarse con xito en pacientes con esplenomegalia. La embolizacin se ha utilizado de manera profilctica en pacientes con cirrosis secundaria a hepatitis C e hiperesplenismo lo cual facilita la administracin de la

terapia viral. Sin embargo este procedimiento no est libre de riesgos ya que se pueden producir abscesos esplnicos en algunos pacientes. El uso de las derivaciones porto sistmicas (TIPS) disminuyen la presin portal en pacientes con cirrosis y se utilizan en el manejo de complicaciones como las varices esofgicas y ascitis en este tipo de pacientes. En centros con experiencia produce discreto aumento de las cifras de plaquetas y pocas complicaciones entre las que destacan la aparicin de encefalopata heptica por lo que no se recomienda actualmente para el tratamiento de la trombocitopenia en pacientes con cirrosis. En conclusin el uso de la embolizacin de la arteria heptica y de las derivaciones con sus complicaciones propias no benefician a este tipo de pacientes ya que producen aumentos discretos de las plaquetas. Debido a estas limitaciones nuevas teraputica se ha desarrollado en especial en pacientes que no son candidatos para recibir transfusiones plaquetarias. La terapia ideal para pacientes con trombocitopenia debe ser efectiva para la mayora de pacientes, administrarse por va oral, de bajo costo, activa en varios estadios de la enfermedad y con pocos efectos colaterales. Se ha demostrado que la trombopoyetina, la cual se sintetiza en el hgado, juega un papel importante en este tipo de enfermedades y que el estimulo para la produccin de esta puede ser de beneficio en este tipo de pacientes. Se puede clonar esta molcula o desarrollar compuestos que estimulen el crecimiento de los megacariocitos los cuales han demostrado que estimulan el nmero de plaquetas cuando se administran a pacientes que reciben quimioterapia. Sin embargo su uso no se ha extendido debido a la aparicin de anticuerpos neutralizantes en algunos pacientes. Otros agentes que se encuentran en investigacin son la interleuquina 11, ligandos sintticos de la trombopoyetina, y factores de crecimiento plaquetario como el eltrombopag se encuentran en desarrollo. En conclusin se necesitan otras opciones teraputicas en pacientes con hepatopatas crnicas para aumentar las cifras de plaquetas. Nuevos agentes lucen prometedores en este tipo de pacientes, debe mantenerse las cifras de plaquetas por encima de 100000 de forma optima. Debera administrarse tratamiento previo en el preoperatorio para incrementar los niveles de plaquetas de manera que se disminuya la posibilidad de complicaciones permitiendo adems la administracin de terapia antiviral en pacientes con hepatopatias crnica.

Dr. Ivan David Rivas Rodriguez Internista. Gastroenterlogo. Contacto: www.gastromerida.com