You are on page 1of 7

Infarctus du myocarde

Pr. Daubert Dpartement de cardiologie et maladies vasculaires CHU de Rennes, 2 rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex Premire cause de mortalit dans les pays Occidentaux : 70 80 000 dcs/an en France. Sa gravit est essentiellement lie 2 risques :

le risque initial d'arythmies ventriculaires ltales : les 2/3 de ces dcs par I.M.A. surviennent dans les 2 ou 3 premires heures d'volution et cette mortalit prcoce est due une cause presque exclusive : la fibrillation ventriculaire. Ce risque est relativement indpendant de la taille de l'infarctus ; il concerne aussi les infarctus de petite taille. le risque secondaire de complications tant en phase aigu qu'au stade des squelles : c'est tout particulirement le cas de l'insuffisance cardiaque. Ce risque dpend troitement de la masse myocardique dtruite et donc de la taille de la ncrose. Or, la taille de l'infarctus peut tre significativement rduite si le myocarde ischmique peut tre revascularis dans des dlais suffisamment prcoces ; la rcupration sera bien sr d'autant plus complte que l'intervention sera plus rapide.

L'IMA doit donc tre considr comme une vritable course contre la montre. L'objectif essentiel doit tre un diagnostic et une prise en charge thrapeutique aussi prcoces que possible. 3 grandes formes anatomo-cliniques doivent tre distingues :

L'infarctus transmural, d l'occlusion complte d'une artre coronaire principale ou de l'une de ses grosses branches, et qui dtruit la totalit du territoire ischmique sur toute l'paisseur de la paroi, de l'endocarde l'picarde. Cette forme est la plus typique et la plus frquente. L'infarctus rudimentaire, habituellement d une occlusion incomplte (rupture de plaque + thrombose non occlusive) d'une artre coronaire principale, ou une occlusion complte sur un territoire myocardique dj protg par une circulation de supplance prexistante. Dans le territoire ischmique, les lsions de ncrose sont limites, focales et prdominent dans les couches sous-endocardiques qui sont naturellement les plus exposes l'ischmie. L'infarctus rudimentaire pose un problme de diagnostic diffrentiel avec l'angor instable, mais sans grandes consquences pratiques car les sanctions thrapeutiques sont les mmes. L'infarctus sous-endocardique circonfrentiel, privilge du sujet g. La ncrose est localise aux couches profondes, sous-endocardiques du myocarde, mais intresse toute la circonfrence de la cavit VG si bien que la masse myocardique concerne est relativement importante. Le mcanisme est diffrent des 2 autres formes : la thrombose ne joue qu'un rle accessoire ; dans ce cas, c'est l'ischmie latente des couches sousendocardiques due des lsions d'athrosclrose obstructive diffuses, souvent sur une hypertrophie VG prexistante (HTA, valvulopathie aortique...), qui brusquement s'aggrave pour voluer vers la ncrose, sous l'effet d'un facteur prcipitant qui peut tre une anmie aigu, une hypoxie aigu (dcompensation d'une insuffisance respiratoire chronique), un trouble du rythme, un paroxysme hypertensif...

Nous prendrons comme modle de description l'infarctus transmural. 1. Forme typique : l'infarctus transmural Pour tre utile, le diagnostic doit tre aussi prcoce que possible. Il doit donc reposer sur des signes de prsomption. Les signes de certitude ne seront souvent observs que dans un second temps et n'auront l'intrt que d'une confirmation. 1.1 Sur quels signes voquer le diagnostic au stade initial ? 1.1.1 La Douleur Dans 90 % des cas, l'IMA se rvle par une douleur de type coronarien (cf.) qui se distingue de la douleur angineuse par : son intensit, habituellement trs forte ; l'inefficacit des drivs nitrs perlinguaux ; l'existence d'autres signes fonctionnels associs : malaise gnral avec sueurs, pleur, lipothymie voire syncope, parfois une dyspne avec polypne, souvent, des troubles digestifs (nauses, vomissements) qui peuvent tre au premier plan de la scne clinique et en imposer pour une urgence digestive, en particulier dans les localisations infrieures; surtout, sa dure : la douleur d'infarctus dure habituellement plusieurs heures. voire 24 36 h.

En pratique, devant toute douleur d'allure coronarienne qui dure depuis plus de 30 mn et qui n'est pas soulage par les D. nitrs, il faut penser qu'il peut s'agir d'un infarctus en voie de constitution et se comporter comme tel. 1.1.2 Llectrocardiogramme ce stade, le seul examen simple susceptible de renforcer la prsomption diagnostique est l'lectrocardiogramme. Sauf cas exceptionnel, il ne montrera pas encore d'anomalies du complexe QRS, mais seulement des anomalies de ST-T. qui seront vocatrices par : leur caractre localis dans un territoire myocardique bien limit, avec signes en miroir dans les drivations opposes. Pour tre significatives, ces anomalies doivent siger dans au moins deux drivations contigus (ex.: D2-D3, D3-AVF, V2-V3 . V6-V7 etc...) leur type : l'anomalie la plus prcoce, seule prsente dans tous les premiers stades est l'ischmie sous-endocardique avec une grande onde T positive, symtrique, souvent large et empte, laquelle va rapidement s'associer un courant de lsion souspicardique (sus-dcalage ST > 1 mm, convexe vers le haut) qui va peu peu s'amplifier. voquer le diagnostic, demander l'hospitalisation d'urgence en USIC, si possible par une ambulance mdicalise pour qu'une surveillance ECG continue puisse tre assure pendant le transport, qu'un CEE puisse tre ralis si survient une FV et surtout qu'un traitement fibrinolytique puisse tre institu ds que possible, avant mme l'hospitalisation, si le diagnostic est certain, si les dlais sont suffisamment prcoces (< 6 h) et s'il n'existe pas de contre-indications (cf. chapitre Traitement).

Sur ces seuls signes, il faut : -

1.1.3 Les formes atypiques Dans 10 % des cas environ, la douleur est absente, c'est particulirement le cas chez les sujets gs et les diabtiques ; l'infarctus peut se rvler alors par des manifestations atypiques (syncope, collapsus, OAP, accident neurologique, syndrome digestif aigu...), voire peut-tre totalement asymptomatique. Le diagnostic est alors beaucoup plus difficile, et souvent retard. 1.2 Comment confirmer le diagnostic? L'identification formelle de l'infarctus et donc l'exclusion des diagnostics diffrentiels, va se faire secondairement, habituellement pendant les premires 24 h de l'hospitalisation. Elle repose sur : - l'examen clinique ; - l'ECG ; - la biologie avec le dosage des enzymes cardio-spcifiques; - les mthodes d'imagerie, essentiellement l'chocardiogramme. 1.2.1 L'examen clinique Surtout utile pour le diagnostic diffrentiel. La temprature est habituellement normale au stade initial, l'inverse de la pricardite aigu o existe toujours un syndrome infectieux avec d'emble une fivre marque. Dans l'infarctus, la fivre, habituellement modre ( 38 38,5 C) est retarde, n'apparaissant qu'entre la 24e et la 36e heure. La tension artrielle est le plus souvent paradoxalement leve au cours des premires heures d'volution ; la chute de PA, signe habituel de l'infarctus, est elle aussi retarde, rarement avant la 12e heure. L'auscultation peut attirer l'attention vers le myocarde en entendant un bruit de galop, le plus souvent un B4, ou attirer l'attention vers une complication mcanique de l'infarctus si elle entend un souffle systolique. En fait, elle est souvent normale ce stade tout initial : il n'existe pas en particulier de frottement pricardique qui dans l'infarctus n'apparat qu'exceptionnellement avant la 24e heure ; sa prsence devrait faire discuter une pricardite aigu. 1.2.2 L'lectrocardiogramme Il permet de diagnostiquer et de localiser l'infarctus, et donc de prsumer de l'artre occluse, sauf lorsqu'une anomalie prexistante ou associe de la dpolarisation ventriculaire en interdit l'interprtation. C'est en particulier le cas des BBG et des syndromes de WPW. Dans ces cas, les autres examens complmentaires prennent toute leur valeur. 1.2.2.1 Evolution des signes ECG Classiquement, les anomalies localises avec signes en miroir ont le droulement chronologique suivant : ischmie sous-endocardique ; sus-dcalage progressivement croissant de ST jusqu' former avec l'onde T une grande onde monophasique, l'onde de Pardee. les anomalies de QRS apparaissent avec un dcalage de quelques heures, parfois plus de 24 heures surtout dans les localisations infrieures. Il s'agit initialement d'une diminution d'amplitude de l'onde R ou d'une micro onde q ; au terme de l'volution, on

observe l'image de trou lectrique de type QS ou QR. Ainsi, aux alentours de la 24e heure, l'image dans le territoire ECG atteint est typiquement la suivante :

les anomalies de QRS sont habituellement dfinitives ; par contre, les anomalies de ST T vont rgresser. Le segment ST revient en quelques jours la ligne isolectrique, en mme temps que l'onde T se ngative tout en restant symtrique. Cette ischmie souspicardique ne rgressera qu'au bout de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois. Cette volution rgressive des anomalies de la repolarisation est considrablement acclre en cas de repermabilisation prcoce de l'artre occluse.

1.2.3 La Biologie Ds qu'apparaissent les lsions irrversibles, les cellules myocardiques ischmiques librent leur contenu enzymatique ; ces molcules de grosse taille ne sont pas draines par voie sanguine, mais par voie lymphatique, ce qui explique leur apparition retarde dans la circulation. Leur dosage plasmatique n'a donc aucun intrt pour le diagnostic prcoce ; par contre, il est utile pour : confirmer secondairement un diagnostic cliniquement probable ; diagnostiquer une repermabilisation prcoce de l'artre occluse (argument indirect) ; estimer la masse myocardique dtruite car elle est directement proportionnelle la quantit d'enzymes libres ; intrt pronostique ; diagnostic tardif dans les formes cliniquement ou ECG (BBG) atypiques.

2 enzymes sont actuellement utilises, avec des cintiques opposes. La Cratine Phospho Kinase ou CPK et son isoenzyme cardiospcifique, CK - MB : dosage le plus sensible et le plus spcifique. - Taux pathologiques :

CPK totales > 150 U. I. CK.MB > 5 % si CPKt > 150 U apparition des taux pathologiques : 6 - 8 h pic : 18 24 h normalisation : 48 72 h.

- Cintique :

En cas de reperfusion prcoce : le pic souvent trs important (disproportionn par rapport la taille apparente de la ncrose), survient avant la 12e heure et est suivi d'un retour rapide (<48 H.) la normale. N. B. : Les CPK totales manquent de spcificit et peuvent tre augmentes dans toutes les autres causes de lyse musculaire (traumatismes, injections IM...) et de lyse du parenchyme crbral (AVC). L'alpha HBDH (Hydroxy Butyrique Dshydrognase) ou LDH 1 : - taux pathologiques > 180 - 200 U. I. ; - sa cintique beaucoup plus lente (dbut: 24 h - pic: 72 h - normalisation en environ 7 j.) le rend utile pour diagnostic rtrospectif des formes atypiques, vues tardivement. 1.2.4 L'imagerie : chocardiographie Trs utile pour : confirmer le diagnostic, en mettant en vidence des anomalies localises, plus ou moins tendues, de la cintique des parois du V.G. ;

soit hypokinsie : diminution de l'amplitude de contraction soit akinsie : abolition de la contraction: signe habituel soit dyskinsie : expansion systolique paradoxale.

prciser l'tendue des lsions (intrt pronostique) rechercher d'ventuelles complications mcaniques pricardite aigu :

Au terme de ce bilan, les diagnostics diffrentiels ont pu tre exclus, pour l'essentiel : douleur augmente par l'inspiration ; fivre d'emble ; frottement pricardique l'auscultation ; troubles diffus et concordants de la repolarisation l'ECG. abolition ou asymtrie des pouls ; souffle diastolique l'auscultation.

dissection aortique :

embolie pulmonaire...

Ces 2 premiers diagnostics sont particulirement importants liminer car ils constituent des contre-indications formelles au traitement thrombolytique. 2 Formes cliniques 2.1 Infarctus rudimentaire Forme frontire entre l'angor instable (AI) et l'infarctus transmural, sa gravit relative est lie un risque lev d'extension secondaire avec volution vers l'infarctus transmural. Son diagnostic repose sur les critres habituels mais un degr moindre : Signes fonctionnels : la douleur excde rarement 1 heure.

Signes ECG : dans tous les cas, anomalies localises de ST-T soit type d'ischmielsion sous-picardique, soit type d'ischmie sous-picardique isole. Les QRS restent normaux ou ne montrent que des anomalies minimes : diminution d'amplitude de R, micro-ondes Q. La biologie est essentielle pour faire la diffrence entre A.I. et IdM rudimentaire. Dans ce cas, on observe une lvation significative des CPK, mais elle est souvent prcoce, modre et trs transitoire.

Le principal risque volutif est l'extension secondaire souvent annonce par un syndrome de menace avec reprises douloureuses itratives. Son traitement repose sur les mmes bases que celui de l'Angor Instable (Cf.). 2.2 Infarctus sous-endocardique circonfrentiel Forme frquente chez le sujet g (> 8e dcennie) et qui implique : des lsions coronariennes svres et diffuses, avec souvent une longue histoire d'angor ; une hypertrophie VG prexistante ; un facteur prcipitant (cf. introduction). Le diagnostic repose essentiellement sur l'ECG, le tableau clinique et biologique n'ayant rien de particulier, si ce n'est une intensit intermdiaire entre l'infarctus rudimentaire et l'infarctus transmural. Habituellement : les complexes QRS sont normaux ; mais il existe des troubles permanents et souvent trs diffus (drivations infrieures et antro-latrales) de la repolarisation avec sous-dcalage ischmique de ST et onde T ngative et symtrique.

Cette forme d'infarctus se complique dans presque tous les cas d'insuffisance cardiaque gauche et est de mauvais pronostic. 2.3 Infarctus biventriculaires L'Infarctus est avant tout une maladie du myocarde VG. Toutefois dans 25 % des cas environ, mais surtout dans les localisations infrieures ( 40 50 %), l'infarctus touche aussi la paroi libre du VD. Le diagnostic de cette atteinte VD est important du fait de ses consquences pronostiques et thrapeutiques, Il repose sur :

l'examen clinique qui montre souvent des signes d'insuffisance ventriculaire droite : turgescence anormale des veines jugulaires ; hpatomgalie sensible... L'ECG avec un sus-dcalage de ST en V3 R - V4 R l'chocardiogramme avec une dilatation VD et une akinsie plus ou moins tendue de sa paroi libre.

You might also like