NERVUL OCULOMOTOR (nervus oculomotorius) [III].

Numit i oculomotor comun, reprezint cea de a treia pereche de nervi cranieni, fiind un nerv somatomotor i vegetativ. El inerveaz muchii extrinseci ai globului ocular, cu excepia muchilor oblic superior i drept lateral, avnd i fibre vegetative iridoconstrictoare. Originea real a fibrelor nervoase somatice se gsete la nivelul coloanei motorii somatice a trunchiului cerebral, situat pe faa dorsal a tegmentului bulbopontin i mezencefalic, sub planeul ventriculului cerebral IV i apeductul lui Sylvius. Nucleul somatomotor al nervului oculomotor este situat anterior apeductului lui Sylvius i posterior nucleului nervului trohlear, corespunztor coliculului cvadrigemen superior, fiind format din urmtorii nuclei: a. nucleul dorsal, care inerveaz muchiul drept inferior de aceeai parte; b. nucleul intermediar, care inerveaz muchiul oblic inferior de aceeai parte; c. nucleul medial, care inerveaz muchiul drept superior de partea opus; d. nucleul ventral, care inerveaz muchiul drept intern de aceeai parte; nucleul centrocaudal, care inerveaz muchiul ridictor al pleopei superioare, prin fibre directe sau ncruciate.Deci, nervul oculomotor are fibre homolaterale de la nucleii dorsal, intermediar, ventral i centrocaudal i fibre heterolaterale de la nucleii medial i centrocaudal. Fibrele vegetative sau parasimpatice ale nervului oculomotor i au originea real n nucleul accesor al oculomotorului sau nucleul Edinger-Westphal, nucleu mezencefalic situat dorsal fa de jumtatea superioar a nucleului somatomotor al aceluiai nerv. Conine neuronii preganglionari ai cror axoni merg succesiv cu nervul oculomotor, nervul muchiului oblic mic i fac sinaps n ganglionul ciliar, care conine neuronul postganglionar. Axonii neuronilor postganglionari formeaz nervii ciliari scuri, care inerveaz muchii circulari ai irisului i muchiul ciliar. Originea aparent este situat pe faa anterioar a mezencefalului, la nivelul regiunii interpedunculare, pe faa intern a pedunculului derebral. La nivelul originii aparente nervul prezint dou grupe de fibre dispuse n V: a. un grup medial, rdcina medial, care constituie grupul interpeduncular, format din 5-10 filete nervoase care au locul de emergen la nivelul anului nigric sau anul nervului oculomotor, situat la limita spaiului perforat posterior cu pedunculul cerebral; b. un grup lateral, rdcina lateral, care constituie grupul traspeduncular, format din 8-15 filete nervoase cu locul de emergen pe faa anterioar a pedunculului cerebral, foarte aproape de marginea medial. Cele dou grupuri sunt separate ntre ele prin ramuri arteriale i venoase ale vaselor cerebrale posterioare i se ntlnesc de fiecare parte a liniei mediane, puin deasupra anului pedunculoprotuberanial. Raporturi i mod de distribuie. Nervul traverseaz succesiv fosa cranian posterioar, loja cavernoas, fisura orbitar superioar i orbita. La nivelul fosei craniene posterioare nervul oculomotor traverseaz spaiul subarahnoidian, avnd o direcie oblic anterolateral, fiind situat deasupra cortului cerebelului i ncrucind marginea lateral a lamei patrulatere a sfenoidului. Perforeaz apoi acoperiul lojei cavernoase, o lam triunghiular delimitat astfel: lateral, mica circonferin a cortului cerebelului; posterior, marea circonferin a cortului cerebelului; medial, ligamentul interclinoidian. Punctul su de penetrare este situat puin anterior mijlocului liniei care separ procesele clinoide anterioare de cele posterioare. mpreun cu nervul trohlear, nervul oculomotor strbate loja n contact cu peretele su lateral sau n grosimea acestui perete, avnd o direcie anteroinferioar i la nivelul procesului clinoid anterior se mparte n cele dou ramuri terminale ale sale, superior i inferior. Nervul oculomotor are raporturi cu nervul oftalmic i cu cele trei ramuri terminale ale sale. FIG. 16.14 Pag. 254 KAMINA

Datorit traiectului su oblic ascendent, nervul oftalmic poate veni n contact cu trohlearul, fiind situat lateral fa de acest nerv. Dup aceea, amndoi nervii ncrucieaz marginea extern a nervului oculomotor i se plaseaz deasupra acestui nerv. Nervul frontal ncrucieaz inferosuperior nervii oculomotor i trohlear, nervul nazal se plaseaz ntre cele dou ramuri terminale ale oculomotorului, iar nervul lacrimal se plaseaz lateral de nervul oculomotor. De aceea, n partea anterioar a lojii cavernoase, la nivelul peretelui su lateral, se gsesc superoinferior nervii: lacrimal, frontal, trohlear, ramul superior al nervului oculomotor, nervul nazal i ramul inferior superior al nervului oculomotor. Cele dou ramuri terminale ale sale ptrund n orbit prin fisura orbitar superioar i prin interiorul conului fasciomuscular (inelul lui Zinn). FIG> 590 Carmine Ramul superior (r. superior) se ndreapt superior, ncrucieaz faa lateral a nervului optic i se mparte n dou ramuri: unul care se termin n partea posterioar a feei profunde a muchiului drept superior i cellat ram ncrucieaz marginea superioar a muchiului drept superior i se termin n muchiul ridictor al pleoapei superioare. Ramul inferior (r. inferior) este mai voluminos i mai scurt i se mparte rapid n trei ramuri: ramul muhiului drept medial, ram muchiului drept inferior i ramul muchiului oblic inferior (mic), care se vor distribui muchilor extrinseci ai globului ocular cu acelai nume. Din ramul muchiului oblic inferior se desprinde posterior un filet scurt i subire, rdcina oculomotorie a ganglionului ciliar (radix oculomotoria ganglii ciliaris; radix ad ganglion ciliare) numit i rdcina parasimpatic a ganglionuli ciliar (radix parasympatica ganglii ciliaris). Aceast rdcin conine fibre preganglionare parasimpatice ale nervului oculomotor. Fibrele postganglionare ale ganglionului ciliar merg cu nervii ciliari scuri i inerveaz fibrele circulare ale muchiului ciliar i constrictorul irian. Acest teritoriu motor al nervului oculomotor explic tulburrile care apar n paralizia nervului oculomotor: ptoz palpebral, midriaz, o limitare a ridicrii, adduciei i coborrii globului ocular i o deviaie lateral. Anastomoze. Nervul oculomotor primete dou anastomoze n peretele lateral al sinusului cavernos: una senzitiv, de la nervul oftalmic i cealalt simpatic, reprezentat prin unul sau mai multe filete foarte subiri care provin din plexul carotidian intern. Vascularizaia. Trunchiul nervului oculomotor, pn la nivelul sinusului cavernos, primete ramuri vasculare din arterele cerebral posterioar, cerebeloas superioar i chiar din comunicanta posterioar. La nivelul sinusului cavernos este vascularizat de artera carotid intern, iar terminal de ramuri ale arterei oftalmice, care vascularizeaz i muchii corespunztori.

NERVUL TROHLEAR (nervus trohlearis) [IV] Numit i nerv patetic, nervul trohlear reprezint cea de a patra pereche de nervi cranieni, fiind un nerv exclusv motor care nu inerveaz dect un singur muchi, oblicul superior al globului ocular, a crui trohlee, care i servete pentru modificarea direciei, este la originea denumirii muchiului. Originea real a nervului se gsete la nivelul coloanei motorii somatice a trunchiului cerebral, nucleul nervului trohlear fiind cel mai mic dintre nucleii nervilor cranieni, situat pe faa ventral a substanei cenuii periapeductale, corespunztor marginii superioare a coliculului cvadrigemen inferior, sub nucleul nervului oculomotor. Originea aparent a nervului se gsete pe faa posterioar a mezencefalului, sub coliculul cvadrigemen inferior, pe fat lateral a frului vlului medular superior (valvula lui Vieussens). Este singurul nerv cranian care are originea aparent pe faa posterioar a trunchiului cerebral. Raporturi i mod de distribuie. Ca i nervul oculomotor, nervul trohlear traverseaz succesiv fosa cranian posterioar, loja cavernoas, fisura orbitar superioar i orbita. FIG. pag 42 BOSSY La nivelul originii aparente prezint 2-3 rdcini, care se unesc imediat ntr-un singur trunchi nervos. Nervul nconjoar lateral pedunculul cerebral, ncrucind inferosuperior marginea medial a micii circumferine a cortului cerebelului. La nivelul lojei cavernoase, nervul trohlear perforeaz acoperiul lojei hipofizare, dar ntr-un punct situat posterolateral ncrucirii celor dou circumferine ale cortului cerebelului. Merge apoi la nivelul peretelui lateral al sinusului cavernos, unde ncrucieaz inferosuperior nervul oculomotor. n partea anterioar a lojii cavernoase, la nivelul peretelui su lateral, se gsesc superoinferior nervii: lacrimal, frontal, trohlear, ramul superior al nervului oculomotor, nervul nazal i ramul inferior al nervului oculomotor. Traverseaz fisura orbitar superioar prin poriunea larg a acesteia, n afara conului fasciomuscular i ptrunde n orbit, unde merge pe peretele superior al acesteia, ncrucieaz faa superioar a muchiului ridictor al pleoapei superioare i se termin n treimea posterioar a muchiului oblic superior. Paralizia nervului trohlear d natere la o diplopie vertical (boala vederii duble). FIG. 69 Lazorthes Anastomoze. La nivelul peretelui lateral al sinusului cavernos nervul trohlear primete dou anastomoze: una, reprezentat prin 1-2 filete subiri din simpaticul carotidian intern; cealalt, mai complex i mai constant, provine de la nervul oftalmic, prin dou ramuri: unul din ramul tentorial al oftalmicului, iar cellat se desprinde din trunchiul nervului oftalmic, anterior ramului tentorial. Vascularizaia. Pn la nivelul sinusului cavernos este vascularizat de ramuri din arterele cerebral posterioar i cerebeloas superioar, la nivelul sinusului cavernos de ramuri din artera carotid intern, iar terminal de ramuri ale arterei oftalmice, care vascularizeaz i muchiul corespunztor.

NERVUL ABDUCENS (NERVUS ABDUCENS) [VI]. Numit i nervul oculomotor extern, nervul abducens, cel mai subire dintre nervii cranieni, reprezint cea de a asea pereche de nervi cranieni, fiind un nerv somatomotor, care inerveaz un singur muchi, muchiul drept lateral al globului ocular, de unde i vine i numele. Originea real a nervului se gsete n nucleul numit eminentia teres, situat la nivelul coloanei motorii somatice a trunchiului cerebral, n triunghiul pontin al planeului ventriculului IV cerebral, nucleul nervului abducens fiind situat anterior coliculului facialului. Originea aparent a nervului, este situat n anul bulboprotuberanial, deasupra piramidei bulbare, la 2-3 mm lateral de gaura oarb a lui Vicq dAzyr. La acest nivel se exteriorizeaz 6-8 filete nervoase care se unesc imediat ntr-un singur trunchi nervos FIG. pag 41 BossyTraiect i mod de distribuie. Nervul abducens strbate succesiv fosa cranian posterioar, loja cavernoas, fisura orbitar superioar i orbita. De la nivelul originii sale aparente, nervul abducens se ndreapt oblic anterolateral i superior ctre marginea lateral a dorsumului selar, perforeaz dura mater, nivel la care arahnoida i formeaz o teac complet. Trece printre artera auditiv intern i artera cerebeloas anteroinferioar, lateral de artera bazilar, merge pe faa posterioarsuperioar a stncii temporalului, ncrucieaz apoi marginea superioar a stncii, n apropierea vrfului acesteia i trece pe sub ligamentul petrosfenoidal, care formeaz la acest nivel canalul lui Dorello, unde nervul poate fi lezat n fracturile bazei craniului. Ptrunde n loja cavernoas, unde ncrucieaz faa lateral a carotidei interne, la acest nivel anastomozndu-se cu plexul simpatic carotidian intern. Pn la acest nivel, nervul abducens descrie dou curburi: o curbur vertical cu concavitatea inferior, care prin concavitatea sa corespunde prii mediale a marginii superioare a stncii, iar a doua curbur, anterioar, n plan orizontal i care corespunde cotului lateral al carotidei interne. n continuare nervul strbate fisura orbitar superioar larg a acesteia, trece prin partea posterioar a conului fasciomuscular (inelul lui Zinn) mpreun cu nervul nazal, cele dou ramuri ale nervului oculomotor i vena oftalmic, pentru a se distribui muchiului drept lateral. Paralizia acestui nerv are ca rezultat o diplopie orizontal cu imposibilitatea abduciei, globii oculari fiind deviai medial. FIG. 590 CARMINE Anastomoze. Ca i nervii oculomotor i trohlear, nervul abducens se anastomozeaz cu simpaticul carotidian intern i nervul oftalmic. Vascularizaie. De la nivelul originii sale aparente i pn la sinusul cavernos, nervul este vascularizat de ramuri care provin din arterele auditiv intern, cerebeloas anteroinferioar i chiar din artera bazilar. La nivelul sinusului cavernos este vascularizat de ramuri ale arterei carotide interne, iar terminal de ramuri ale arterei oftalmice, care vascularizeaz i muchiul corespunztor.

NERVUL GLOSOFARINGIAN (nervus glossopharyngeus) (IX) Nervul glosofaringian formeaz mpreun cu omologul su de parte opus cea de a noua pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt, care prin fibrele sale motorii inerveaz muchii faringelui i unii din muchii limbii, prin fibrele senzitive inerveaz mucoasa faringelui i dou treimi posterioare din mucoasa lingual, iar prin fibrele vegetative asigur inervaia parasimpatic a glandei parotide. Originea real. Originea real a fibrelor somatice i viscerale aferente generale i speciale e afl n neuronii pseudounipolari din ganglionii superior i inferior de pe traiectul nervului. Prelungirile periferice ale neuronilor din aceti ganglioni formeaz fibrele viscero i somatoaferente din structura nervului. Fibrele somatoaferente generale culeg stimulii proprioceptivi de la muchii inervai de nervul glosofaringian i exteroceptivi de la zona cutanat retroauricular Ramsay Hunt, nsoind ramul auricular al nervului vag. Protoneuronul se afl n ganglionul superior (ganglion superius) al nervului glosofaringian sau ganglionul lui Ehrenritter situat medial ganglionului inferior, cu care adesea este unit, aprnd ca o depeden a acestuia.. Prelungirea central a protoneuronului face sinaps cu deutoneuronul n nucleul tractului spinal al nervului trigemen. Prelungirile centrale ale protoneuronilor ptrund n punte prin anul posterolateral i formeaz tractul solitar, care are traiect descendent prin bulb, ajungnd pn la nivelul lui C1 i fibrele sale fac sinaps cu deutoneuronul n nucleulu tractului solitar sau n nucleul tractului spinal al nervului trigemen. Axonii deutoneuronilor se ncrucieaz pe linia median, se altur lemniscusului medial i se termin n nucleul ventral posteromedial al talamusului, proiecia cortical fcndu-se n aria 43 a girului postcentral al lobului parietal, n aceeai zon cu proiecia sensibilitii cutanate a feei. Unele fibre, dup ce au ncruciat linia median, fac sinaps n nucleii vegetativi ai formaiei reticulate, realiznd arcuri reflexe salivare. Fibrele visceroaferente generale au protoneuronul n ganglionul inferior (ganglion inferius) al nervului glosofaringian sau ganglionul lui Andersch situat n foseta pietroas de pe marginea posterioar a stncii temporalului, imediat sub ganglionul superior. Fibrele visceroaferente generale culeg stimulii sensibilitii generale (tactil, termic i dureroas) de la mucoasa treimii posterioare a limbii, vlul palatin, tonsila palatin, nazo i orofaringe, tuba auditiv, mucoasa casei timpanului, mucoasa celulelor mastoidiene, de la presoreceptorii sinusului carotic i de la chemoreceptorii glomusului carotic, acetia din urm participnd la reglarea nervoas a presiunii arteriale. Fibrele visceroaferente generale de la sinusul carotic i glomusul carotic fac sinaps cu deutoneuronul n nucleul dorsal al vagului. Celelalte fibre visceroaferente generale fac sinaps cu deutoneuronul n nucleul tractului spinal al nervului trigemen (nucleus spinalis nervi trigemeni). Fibrele visceroaferente speciale (gustative) culeg stimulii gustativi de la nivelul mucoasei linguale din jurul V-ului lingual i din treimea posterioar a limbii. Protoneuronul lor este situat n ganglionul inferior al nervului glosofaringian, prelungirile centrale ale acestuia fcnd sinaps cu deutoneuronul n partea mijlocie a nucleului tractului solitar (nuclei tractus solitarii) din bulb. Originea real a fibrelor visceroaferente branhiomotorii se afl n partea superioar a nucleului ambiguu (nucleus ambiguus) din bulb. Acest nucleu primete aferene corticale, bulbare i periferice. Aferenele corticale, directe i ncruciate, prin fasciculul corticonuclear, asigur controlul voluntar al deglutiiei i fonaiei. Aferenele bulbare provin de la complexul nuclear solitar i de la nucleul parabranhial medial, participnd la realizarea unor reflexe respiratorii. Aferenele

periferice provin de la receptorii mucoasei faringelui, laringelui i traheei pe calea nervilor V, IX i X, nchiznd arcurile reflexelor de tuse i vom. Originea real a fibrelor visceroeferente preganglionare este n nucleul salivator inferior (nucleus salivatorius inferior) din bulb, situat lng extremitatea cranial a nucleului ambiguu, ce conine neuronul preganglionar. Neuronii preganglionari i trimit axonii (fibre preganglionare mielinice) pe calea nervului glosofaringian, timpanic, pietros profund i fac sinaps n ganglionul otic cu neuronii postganglionari, ai cror axoni (fibre postganglionare amielinice) merg cu nervul auriculotemporal la glanda parotid, avnd efect secretor i vasodilatator. Originea aparent. Emergena nervului la suprafaa bulbului se face prin 5-6 mnunchiuri de fibre nervoase, n partea superioar a anului lateral posterior al bulbului, deasupra originii aparente a nervului vag. Mnunchiurile de fibre nervoase se unesc frecvent ntr-un cordon nervos individualizat abia dup ce au traversat dura mater la nivelul foramenului jugular. Traiect i raporturi. n funcie de traiectul su, nervului trigemen i se deosebesc trei segmente: intracranian, la nivelul gurii jugulare i extracranian (cervical). n segmentul intracranian nervul este situat n fosa cranian posterioar subarahnoidian, fiecare din mnunchiurile sale componente fiind nvelit de piamater. mpreun cu nervii vag i accesor se gsete ntr-o teac pial comun, fiind situat ntr-un an de pe tuberculul jugular al occipitalului i acoperit de floculus. Nervul glosofaringian este situat anterior nervilor vag i accesor i postero-inferior nervilor facial, intermediar i vestibulocohlear. Ulterior nervul accesor se dispune lateral de vag i glosofaringian. Traiect comun al acestor trei nervi explic afectarea lor n meningite, fracturi ale bazei craniului sau n cazul formaiunilor tumorale. Apoi, cei trei nervi traverseaz succesiv, de la interiorul spre exteriorul craniului, arahnoida i dura mater i se angajeaz n gaura jugular. Gaura jugular este mprit de ctre un sept fibros n form de V, numit i ligament jugular, care se inser pe procesele intrajugulare ale occipitalului i temporalului, n trei compartimente: posterior, n care se afl vena jugular intern, anteromedial, cel mai ngust, n care se afl nervul glosofaringian i posterolateral, n care se gsesc nervii vag i accesor i artera meningee posterioar, ram din artera faringian ascendent. La acest nivel nervul glosofaringian prezint cei doi nuclei ai si, superior i inferior. n segmentul extracranian, la ieirea din gaura jugular, nervul glosofaringian descrie o curb cu concavitatea anterior, de-a lungul feei laterale a faringelui pn la nivelul limbii (de unde i numele su), parcurgnd spaiile retro i prestilian. Chiar de sub gaura jugular, nervul glosofaringian este situat pe faa posterioar a arterei carotide interne, care ptrunde n canalul carotidian al stncii temporalului, apoi o nconjoar lateral, trecnd ntre arter i vena jugular intern. n continuare, nervul coboar oblic anteroinferior i ncrucieaz faa lateral a muchiului stilofaringian, fiind aplicat pe muchiul constrictor superior al faringelui, trece pe sub marginea inferioar a acestuia i ptrunde n faringe, mergnd pe faa medial a muchiului stiloglos. Ajunge pe faa dorsal a poriunii verticale a limbii, pn la nivelul V-ului lingual, nivel la care se termin prin numeroase ramuri gustative. FIG. 26-2 CHEVREL Pag. 339 Ramuri colaterale. Nervul timpanic (n. tympanicus) al lui Jacobson, care-l descrie n anul 1818, este principalul ram colateral al nervului glosofaringian, fiind un ram cu un calibru sub 1 mm. El ia nastere din ganglionul inferior al nervului glosofaringian, parcurge anul spat pe creasta care separ gaura jugular de canalul carotidian i la extremitatea acestui an, nervul ptrunde ntr-un mic canal osos i ajunge n casa timpanului prin

planeul su, sub promontoriu, pe care determin un an i anterior ferestrei rotunde. La acest nivel el se termin, conform N.A., cu plexul timpanic i nervii caroticotimpanici. Plexul timpanic (plexus tympanicus) inerveaz mucoasa casei timpanului din vecintatea ferestrelor rotund i oval, tuba auditiv prin ramul tubar (r. tubarius), i mucoasa celulelor mastoidiene. La nivelul plexului timpanic exist ganglionul timpanic (ganglion tympanicul; intumescentia tympanica). Unii autori consider ramurile plexului timpanic ca ramuri care se desprind direct din nervul timpanic, numindu-le nervii ferestrei rotunde, ferestrei ovale i tubei auditive. Nervii caroticotimpanici (nn. caroticotympanici) sunt considerai de ctre N.A. ca ramuri ale plexului timpanic, care se distribuie mucoasei casei timpanului (la care ajung traversnd peretele anterior al acesteia) i glomusului carotic. Ar fi n realitate ramuri ale plexului simpatic carotidian destinate mucoasei casei timpanului. Jacobson descrie nervul timpanic ca pe un nerv complex, care are multiple relaii cu nervii nvecinai. Lund natere de pe faa anterolateral a ganglionului inferior, se angajeaz n canalul osos de pefaa posterosuperioar a stncii temporalului i ajunge n casa timpanului. Merge ntr-un an vertical ascendent de pe peretele medial al casei timpanului i la nivelul promontoriului se mparte n ase ramuri terminale: a. dou ramuri posterioare, nervul ferestrei ovale i nervul ferestrei rotunde; b. dou ramuri anterioare, ramul tubar, pentru mucoasa trompei lui Eustachius i filetul caroticotimpanic, care strbate un conduct osos propriu, pentru a se termina n plexul simpatic carotidian intern; c. dou ramuri superioare sau ascendente, care ies din casa timpanului, se angajeaz prin canale osoase proprii din stnca temporalului i ajung pe faa anterosuperioar a acesteia; la acest nivel nivel, ramul medial, nervul pietros profund mare, se anastomozeaz cu ramul pietros superficial al nervului intermediar i cu un filet simpatic, pentru a forma nervul canalului pterigoidian (nervul vidian), care se termin n ganglionul pterigopalatin; ramul lateral, nervul pietros profund mic, se anastomozeaz cu nervul pietros superficial mic, ram al nervului intermediar, pentru a ajunge la ganglionul otic. FIG. 91 BOSSY Nervul pietros mic (n. petrosus minor) sau nervul pietros profund mic, considerat de muli autori ca ram al nervului timpanic, este considerat de ctre N.A. ram colateral independent al nervului glosofaringian. El ptrunde n craniu printr-un orificiu propriu de pe faa anterosuperioar a stncii temporalului, merge ntre cele dou foie ale durei materului i iese din craniu fie prin sutura sfenopietroas, fie prin gaura pietroas sau chiar prin gaura rupt, pentru a se termina n ganglionul otic. Acest nerv pietros este format din fibre parasimpatice pentru glanda parotid. Fibrele parasimpatice si au originea n nucleul salivar inferior, merg pe traiectul nervilor glosofaringian i timpanic i fac sinaps cu neuronul postganglionar din ganglionul otic, de unde i numele de rdcin parasimpatic a ganglionului otic (radix parasympathica ganglii otici) care i se mai d nervului pietros mic. Axonii neuronilor din acest ganglion (fibrele postganglionare) merg pe traseul nervilor mandibular i auricular, pentru a ajunge la glanda parotid. Considernd nervul pietros profund mic ram al nervului timpanic, rezult c nervul timpanic are un dublu rol: secretor, pentru glanda parotid i senzitiv, pentru mucoasa casei timpanului i tubei auditive. Fibrele sale senzitive pot ajunge la nucleul solitar pe dou ci: fie prin ramul comunicant al nervului intermediar cu plexul timpanic (nervul pietros superficial mic), situaie n care nervul timpanic are un calibru redus; fie prin nervul pietros profund mic, situaie n care nervul timpanic are un calibru mai mare i ramul comunicant al nervului intermediar lipsete. Ramul sinusului carotic (r. sinus carotici) ia natere din nervul glosofaringian imediat sub gaura jugular i se ramific rapid n dou ramuri, care uneori se pot

desprinde separat din trunchiul nervului. Coboar de-a lungul arterei carotide interne i formeaz mpreun cu fibre din simpaticul cervical i din nervul vag, plexul nervos pericarotidian pentru sinusul i glomusul carotic. Aceste fibre care se termin n nucleul solitar transport stimuli de la peretele arterial n funcie de presiunea arterial. Ramuri faringiene (rr. pharyngei) n numr de 2-3, se anastomozeaz pe peretele lateral al faringelui cu ramuri din nervul vag i din simpaticul cervical, formnd plexul faringian al lui Haller, din care se desprind ramuri pentru muchiul constrictor superior i pentru mucoasa i vasele faringelui. Aceste ramuri inerveaz numai mucoasa regiunilor nazal i oral ale faringelui i de aceea paralizia nervului glosofaringian se manifest prin pierderea sensibilitii generale n aceste segmentei dispariia reflexului faringian. Nervul muchiului stilofaringian (n. musculi stylopharyngei) se desprinde din nervul glosofaringian la nivelul marginii posterioare a acestui muchi, pe care-l abordeaz pe faa sa superficial. El d frecvent un ram pentru muchii stilohioidian i pntecele posterior al digastricului. Ramuri tonsilare (rr. tonsilares), care asigur sensibilitatea mucoasei tonsilei palatine i a vlului palatin. mpreun cu nervii palatini formeaz plexul tonsilar al lui Andersch (neomologat de N.A.), situat pe faa lateral a amigdalei palatine, ntre muchii constrictori superior i mijlociu ai faringelui. Ramul comunicant cu ramul auricular al nervului vag (r. communicans cum ramo auriculare nervi vagi) se desprinde din ganglionul inferior al nervului glosofaringian i particip astfel la inervaia zonei Ramsay Hunt. Ramuri linguale (rr. linguales) reprezint ramurile terminale ale nervului glosofaringian care inerveaz treimea posterioar a mucoasei linguale, papilele Vului lingual i papilele foliate, avnd i fibre parasimpatice pentru glandele linguale. Ramurile linguale se anastomozeaz ntre ele, formnd un plex lingual (Testut). La nivelul vrfului V-ului lingual, ramurile linguale se anastomozeaz cu cele de partea opus formnd un plex mic numit plexul coronar al gurii oarbe, descris de ctre Valentin. Se mai descrie nervul muchiului stiloglos, neomologat de N.A., care se desprinde din glosofaringian sub nervul muchiului stilofaringian. Acest nerv poate inerva numai partea posterioar a muchiului stiloglos, partea sa anterioar fiind inervat de nervul hipoglos. Vascularizaia. Nervul glosofaringian este bogat vascularizat de ramuri arteriale care-i au originea n artera bazilar, artera cerebeloas anteroinferioar, artera meningee posterioar i ramuri subiri pe care le primete direct din artera carotid intern. Terminal este vascularizat de ramuri din artera lingual. Anastomoze. Nervul glosofaringian i ramurile sale prezint multiple anastomoze cu ramurile nervilor cranieni nvecinai i vom meniona n continuare numai pe acelea care nu au fost amintite n cursul descrierii nervului glosofaringian. Cu nervul facial poate prezenta trei anastomoze: imediat sub gaura stilomastoidian nervul facial trimite o anastomoz pentru ganglionul superior al glosofaringianului (ansa lui Haller); prin ramul nervului facial destinat pntecelui posterior al digastricului i muchiului stilohioidian, care se anastomozeaz cu nervul muchiului stilofaringian al glosofaringianului; prin ramul lingual al facialului care se anastomozeaz cu ramurile linguale ale glosofaringianului, la nivelul V-ului lingual. Cu nervul intermediar prezint un ram comunicant cu nervul coarda timpanului (r. communicans cun chorda tympani). Cu nervul trigemen prezint un ram comunicant cu nervul auriculotemporal (r. communicans cun nervo auriculotemporali).

Cu nervul vag, din ganglionul superior al glosofaringianului se desprinde un ram comunicant cu ramul meningeal al acestuia (r. communicans cun ramo meningeo), iar din ganglionul inferior sau imediat inferior acestuia, se desprinde un ram subire i scurt, care ajunge la nervul vag imediat sub gaura jugular.

NERVUL VAG (nervus vagus) Numit i nervul pneumogastric, nervul vag, mpreun cu omologul su de partea opus, formeaz cea de a zecea pereche de nervi cranieni. Termenul de vag subliniaz caracterul difuz, ramificat, plexuos i dificil de descris. Nerv mixt, fibrele sale ndeplinesc funcii care iau natere sau se termin n nucleii bulbari: motricitatea voluntar a faringelui i laringelui (nucleul ambiguu); sensibilitatea general a mucoasei laringelui i laringofaringelui (nucleul tractului solitar); stimulii gustativi de la nivelul feei dorsale a epiglotei (nucleul gustativ, partea superioar a nucleului tractului solitar); comanda parasimpatic a viscerelor toracice i abdominale (nucleul parasimpatic sau dorsal); aferene viscerale (nucleul tractului solitar). Ultimele dou funcii justific numele de pneumogastric, avnd n vedere importana teritoriului su visceral. Originea real. Originea real a fibrelor senzitive samatice i visceroaferente generale i speciale se gsete n ganglionii superior i inferior ai nervului vag, situai pe traiectul su, la nivelul ieirii din craniu. Ganglionul superior (ganglion superior) sau ganglionul jugular, este situat la nivelul gurii jugulare, de unde i capt i cea de a doua denumire. Este cuprins n teaca carotic, n care ptrunde i ramul intern al nervului accesor, cei doi nervi fiind desprii de ctre o lam de esut conjunctiv. Ganglionul superior este traversat de fibre din ganglionul inferior al glosofaringianului i fibre cu originea n ganglionul cervical simpatic superior. n afara tecii carotice ganglionul superior vine n raport cu nervul hipoglos, care-l ncrucieaz posterior. Dintre toi aceti nervi care au raporturi apropiate ntre ei, numai nervul vag i continu traiectul descendent n teaca carotic. Ganglionul inferior (ganglion inferior), numit i ganglionul plexiform sau nodos, este situat extracranian, sub precedentul, la o distan de aproximativ 1 cm. El este situat n teaca carotic, ceea ce l protejeaz de a fi lezat n timpul interveniilor pe ganglionul cervical simpatic superior, n apropierea cruia se gsete i cu care are conexiuni. Acest ganglion mai prezint conexiuni cu nervul hipoglos i cu ansa dintre nervii rahidieni C1 i C2. Prelungirile periferice ale neuronilor din ganglionul superior (protoneuronul) reprezint fibre somatoaferente generale care conduc pe calea nervului auricular, impulsurile senzitive din zona Ramsay Hunt. (faa medial a pavilionului urechii) i de la meningele din fosa posterioar a craniului. Prelungirile periferice ale neuronilor din ganglionul inferior al vagului formeaz fibre visceroaferente speciale (gustative) i fibrele visceroaferente generale. Fibrele visceroaferente speciale (gustative) recepioneaz stimulii gustativi de la corpusculii gustativi de la nivelul mucoasei palatine, valeculei, peretelui posterior al orofaringelui i epiglot, iar fibrele visceroaferente generale recepioneaz de la mucoasa laringelui, traheei, faringelui, esofagului, a tubului digestiv pn la nivelul flexurii stngi a colonului transvers (stimuli legai de distensia viscerelor respective), de la zona cardioaortic (stimuli legai n special de valorile presiunii arteriale) i de la pulmoni. Prelungirile centrale ale neuronilor din ganglionul superior fac sinaps cu deutoneuronii n nucleul tractului spinal al nervului trigemen, iar prelungirile centrale ale neuronilor din ganglionul superior n partea caudal a nucleului tractului solitar. Un numr redus de fibre ale ambilor ganglioni fac sinaps n nucleul comisural al nucleului tractului solitar de partea opus. n nucleul tractului solitar (nucleus tractus solitarii) fac sinaps craniocaudal, fibrele nervilor intermediar, glosofaringian i vag. Partea cranial a acestui nucleu a fost

numit nucleul gustativ al lui Nageotte, deoarece primete n special fibre ale acestei ci, dar la acest nivel sosesc i unele fibre ale sensibilitii viscerale generale aparinnd nervilor glosofaringian i lingual. n partea caudal a nucleului tractului solitar ajung fibre ale sensibilitii viscerale generale pe calea nervilor glosofaringian i vag, care topografic se termin astfel: aferenele cardiovasculare n nucleii medial i dorsomedial, aferenele pulmonare n nucleul ventrolateral, iar aferenele gastrointestinale n nucleii parvocelular i comisural. Eferenele din partea cranial a nucleului tractului solitar ncrucieaz linia median, se altur lemniscusului medial i se termin n nucleul ventral posteromedial al talamusului, iar unele dintre ele fac sinaps n nucleii vegetativi ai formaiei reticulte, realiznd arcuri reflexe salivare. Eferenele din partea cranial a nucleului tractului solitar ncrucieaz linia median, se altur lemniscusului medial i se termin n nucleii intralaminari ai talamusului, hipotalamus, sistemul limbic i cortexul prefrontal, participnd la realizarea unor bucle de retrocontrol necesare integrrii suprasegmentare. Restul fibrelor sunt n legtur cu structuri ale trunchiului cerebral (formaia reticulat, nucleul dorsal al vagului, area postrema, nucleul reticulat pontin parabranhial, echivalent cu centrul pneumotaxic) i ale mduvei spinrii (motoneuronii medulari ai nervilor frenici i intercostali, neuronii coloanei vegetative intermediolaterale), fiind implicate n reflexele respiratorii, cardiovasculare, de vom i secretorii digestive. Originea real a fibrelor visceroeferente speciale (branhiomotorii) se gsete n treimea mijlocie a nucleului ambiguu (nucleus ambiguus), situat n formaia reticular bulbar, medial de tractul spinal al nervului trigemen. Nucleul prezint trei segmente: cranial, ai crui neuroni inerveaz muchiul stilofaringian, pe calea nervului glosofaringian; mijlociu, care inerveaz restul muchilor faringelui, muchiul cricotiriroidian i musculatura striat a esofagului pe calea nervului vag; intern, laringian, care inerveaz muchii laringelui i ai vlului palatin (cu excepia muchiului tensor al vlului palatin, inervat de trigemen), pe calea nervului vag (rdcina bulbar a nervului accesor). Nucleul ambiguu primete aferene de la: cortex, pe ci directe i ncruciate, prin fasciculul corticonuclear, asigurnd controlul voluntar al deglutiiei i fonaiei; bulb (complexul nuclear solitar i nucleul parabranhial medial), participnd la realizarea unor reflexe respiratorii; zone periferice (receptorii din mucoasele oral, faringian, laringian, traheal i bronic) pe calea nervilor V, IX, i X, nchiznd arcurile reflexelor faringiene, laringiene, de tuse i vom; de la muchii faringelui i laringelui, participnd astfel la controlul tonusului acestora. FIG. 28-1 pag. 369 CHEVREL Originea real a fibrelor visceroeferente preganglionare (parasimpatice) se afl n nucleul dorsal al vagului (nucleus posterior nervi vagi; nucleus dorsalis nervi vagi), numit i nucleul cardiopneumoenteric, situt sub planeul ventriculului IV cerebral, ntre nucleul tractului solitar, situat dorsolateral i nucleul nervului hipoglos, situat ventromedial. Conine neuroni preganglionari parasimpatici ai cror axoni intr n constituia nervului vag i fac sinaps cu neuronii postganglionari ai plexurilor previscerale i intramurale din torace i abdomen. n treimea caudal a nucleului i au originea fibrele care asigur inervaia parasimpatic a traheei i esofagului, n treimea mijlocie fibrele pentru cord i viscerele abdominale, iar n treimea inferioar fibrele pentru pulmoni. Nucleul primete aferene de la scoara cerebral i hipotalamus (zona paraventricular), asigurnd controlul cortical i componenta emoional a modificrilor vegetative i n reflexul de vom, de la nucleul tractului solitar, nucleul tractului spinal al nervului trigemen, sistemul limbic i nucleii laterali ai formaiei reticulate. Inferior de emergena nervului recurent, nervul vag rmne exclusiv vegetativ, inervnd parasimpatic numai viscerele toracoabdominale.

Originea aparent. Emergena nervului vag la suprafaa bulbului se face prin 6-8 mnunchiuri de fibre nervoase, la nivelul anului lateral dorsal al bulbului (retroolivar), sub emergena nervului glosofaringian i deasupra nervului accesor. Mnunchiurile de fibre nervoase ale vagului se reunesc ntr-un trunchi nervos individualizat la nivelul gurii jugulare. Traiect i raporturi. Nervul vag are cel mai ntins traiect i teritoriu dintre toi nervii cranieni. n raport cu regiunile pe care le strbate, el are urmtoarele segmente: intracranian, n gaura jugular i extracranian, cu trei poriuni, cervical, toracic i abdominal. n cavitatea cranian, de la originea aparent, nervul vag se ndreapt anterolateral i superior spre gaura jugular, nervul gsindu-se n fosa cranian posterioar. Avnd fiecare mnunchi de fibre nervoase nconjurat de pia mater, nervul vag merge n spaiul subarahnoidian, avnd un traiect comun cu nervul glosofaringian, fiind situat pe tuberculul jugular al osului occipital, posterior nervului glosofaringian. Acest tubercul, situat n apropierea marginii mediale a gurii jugulare, prezint un an care este strbtut anteroposterior de nervii glosofaringian, vag i rdcinile craniale ale nervului accesor. La acest nivel cei trei nervi sunt acoperii de floculusul cerebelos. Ei traverseaz arahnoida i dura mater, pentru a se angaja n gaura jugular. La nivelul gurii jugulare cei trei nervi sunt situai n partea anterioar, mai ngust a gurii, vagul fiind dispus posterior glosofaringianului i anterior nervului accesor. Aceti nervi sunt separai de golful venei jugulare pritr-un sept osteofibros format de ctre procesele intrajugulare ale oaselor temporal i occipital i esutul fibros care le unete (ligamentul jugular). Nervul vag este separat de nervul glosofaringian pritr-un sept fibros asemntor precedentului, iar mai jos de sinusul venos pietros inferior. La acest nivel nervul vag prezint ganglionul superior. FIG. 191 pag. 285 ROUVIERE Ieit din gaura jugular, nervul vag are un traiect extracranian foarte lung i foarte ramificat. La nivelul gtului, vagul are un traiect descendent, exact satelit axului vascular carotidojugular. Chiar sub baza craniului, nervul vag ncrucieaz mediolateral i superoinferior faa posterioar a arterei carotide interne, fiind plasat inferior nervului glosofaringian. Mai jos, nervul vag este ncruciat de ctre ramul extern al nervului accesor i primete ramul su intern, imediat sub care prezint ganglionul inferior. De la acest nivel nervul vag se dispune n anul posterior delimitat de artera carotid (intern n partea superioar, superior cartilajului tiroid i comun n partea inferioar a gtului, sub marginea superioar a cartilajului tiroid) situat medial i vena jugular intern, situat lateral, intrnd astfel n alctuirea mnunchiului vasculonervos al gtului, dispus n teaca vascular a gtului. La acest nivel, un sept sagital sub forma unui Y culcat, septul lui Langenbeck, separ artera carotid de vena jugular intern. n partea posterioar septul se dedubleaz, ntre ramurile sale de bifurcaie gsindu-se nervul vag. Ajungnd la baza gtului, nervii vagi ptrund n torace, cel drept ncrucind faa anterioar a arterei subclaviculare, trecnd ntre aceasta i vena subclavicular (sub artera subclavicular d natere nervului recurent drept), iar cel stng mergnd de-a lungul feei laterale a arterei carotide comune, trecnd pe faa anterolateral a arcului aortic, pe sub care d natere nervului recurent stng. n traiectul su cervical, nervul vag strbate succesiv spaiul retrostilian, trigonul carotic i partea inferioar a regiunii sternocleidomastoidiene. Ramuri colaterale. Ramul meningeal (r. meningeus) se desprinde din ganglionul superior, ptrunde n craniu, fiind nsoit de fibre simpatice din ganglionul cervical superior,

asigurnd nervaia senzitiv a durei materului fosei craniane posterioare din vecintatea gurii jugulare. Ramul auricular (r. auricularis), dei relativ subire, este foarte discutat, existnd nc controverse att n privina traseului ct i n privina modului su de terminare. Are originea la nivelul ganglionului superior sau din trunchiul nervos, imediat sub acest ganglion, ptrunde ntr-un canalicul osos care ncepe n fosa jugular prin ostium introitus i se deschide prin ostium extroitus n poriunea mastoidian a canalului nervului facial, la 4-5 mm deasupra gurii stilomastoidiene, alturndu-se nervului intermediar de care se desparte la ieirea din craniu pentru a inerva faa medial a pavilionului urechii (zona Ramsay Hunt). De aceea ultima N.A. nu omologheaz ramul conductului auditiv extern al nervului intermediar. Este singurul ram cutanat al nervului vag i distribuia sa explic reflexele vagale (strnut, tuse, vom), uneori chiar moartea unor copii dup introducerea speculului sau n timpul efecturii splturilor auriculare, precum i bradicardia consecutiv excitrii pavilionului urechii. Ramul auricular al vagului se anastomozeaz cu un ram comunicant al nervului glosofaringian. Unii autori consider c de la origine nervul ptrunde n canaliculul mastoidian i iese din craniu la nivelul fisurii timpanomastoidiene, inervnd faa medial a pavilionului urechii (zona Ramsay Hunt). Din el s-ar desprinde fibre care se altur nervului intermediar, pe care-l nsoesc n poriunea mastoidian a canalului nervului facial, ceea ce explic propagarea herpesului de la nivelul ganglionului geniculat n zona Ramsay Hunt. Pentru ali autori ramul auricular al vagului s-ar continua cu ramul conductului auditiv extern al nervului intermediar, reprezentnd de fapt primul segment al acestui nerv. Crveillhier l consider ram anastomotic ntre nervii facial i vag, numindu-l ramul anastomotic al fosei jugulare. Ramul comunicant cu nervul glosofaringian (r. communicans cum nervo glossopharyngeo) se desprinde din trunchiul nervului vag imediat sub gaura jugular, pentru a se anastomoza cu un ram corespunztor cu originea n ganglionul inferior al glosofaringianului sau cu trunchiul nervos, imediat sub ganglion. Ramul faringian (r. pharyngeus) se ramific imediat de la originea sa din ganglionul inferior n 2-3 ramuri nervoase, care frecvent pot avea originea individual direct din ganglionul inferior i chiar din trunchiul nervului, imediat sub ganglion. Au un traiect descendent, ntre arterele carotide intern i extern, ncrucieaz anterior carotida intern, d cteva filete descente pentru plexul intercarotidian i ajung pe peretele lateral al faringelui, nivel la care particip la formarea plexului faringian (plexus pharyngeus), mpreun cu ramuri din nervul glosofaringian i ganglionul cervial simpatic superior. Inerveaz muchiul constrictor inferior al faringelui, muchii vlului palatin (cu excepia muchilor tensor al vlului palatin inervat de trigemen i stilofaringian inervat de glosofaringian) i mucoasa laringofaringelui. FIG. 27-20 PAG. 362 CHEVREL Nervul laringeu superior (nervus laryngeus superior) se desprinde din nervul vag sub ganglionul inferior al acestuia sau chiar de la nivelul extremitii inferioare a ganglionului inferior, de unde se ndreapt anteroinferior i medial, ctre peretele lateral al faringelui nsoit de vasele omonime, fiind situat ntre faringe i mnunchiul vasculonervos al gtului, descriind o curb cu concavitatea antersuperior. Nervul coboar pe peretele lateral al faringelui, ncrucieaz faa medial a arterei carotide externe trecnd inferior arterei linguale. n vecintatea acestei artere i a cornului mare al osului hioid, nervul se mparte n dou ramuri terminale, unul extern i cellat intern.

Ramul extern (r. externus) al nervului laringeu superior, sau ramul inferior (Testut, Rouvire), se ndreapt oblic anteroinferior pe faa anterolateral a lamei cartilajului tiroid, ntre constrictorul inferior al faringelui (pe care-l inerveaz) i glanda tiroid, avnd posterior artera tiroidian superioar, fiind acoperit i de muchii subhioidieni. D ramuri pentru plexul faringian. Ajunge la muchiul cricotiroidian pe care-l inerveaz, peforeaz dinspre exterior spre interior membrana cricotiroidian, ptrunznd n laringe i inervnd glandele laringiene. Posterior de artera carotid extern se anastomozeaz cu ramurile cardiace superioare ale vagului, participnd astfel la formarea nervului depresor. Conform anatomiei clasice, n traiectul su descendent d ramuri pentru glanda tiroid i prin ramurile terminale se distribuie mucoasei etajului subglotic al laringelui. Pe faa lateral a muchiului constrictor inferior al laringelui (Testut) prezint cteva filete anastomotice cu simpaticul cervical, formnd plexul lui Haller. Ramul intern (r. internus) al nervului laringeu superior sau ramul superior, este dispus aproape orizontal, fiind situat mai nti pe muchiul constrictor inferior al faringelui. Merge apoi paralel cu cornul mare al osului hioid i sub acesta, ntre muchiul tirohioidian i membrana tirohioidian, superior de artera laringian superioar, perforeaz aceast membran i ridic mucoasa recesului piriform, determinnd plica nervului laringeu (singura plic din organism ridicat de un nerv). Sub mucoasa laringelui se anastomozeaz prin ramul comunicant cu nervul larigeu recurent (r. communicans cum nervo laryngeo recurrente) cu ramul corespunztor al nervului larigeu recurent, cu care formeaz ansa lui Galenus. Ramul intern al nervului laringeu superior inerveaz mucoasa laringelui, a peretelui posterior al laringofaringelui, partea superioar a mucoasei traheale, mucoasa lingual din dreptul valeculei, glandele acestora i asigur inervaia proprioceptiv a muchilor laringelui. FIG. 194 Pag. 290 ROUVIERE Ramuri cardiace cervicale superioare (rr. cardiaci cervicales superiores) se desprind din nervul vag sub ganglionul inferior, coboar anterior de artera carotid comun, dup care cel din stnga coboar anterior arterei brahiocefalice, iar cele din dreapta de-a lungul acestei artere, terminndu-se n plexul cardiac anterior. Ramuri carotidiene, neomologate de N.A., iau natere din ganglionul inferior al vagului, putnd lua natere i din nervul laringeu inferior sau din ramurile faringiene ale vagului. Ele contribuie la formarea plexului nevos intercarotidian, mpreun cu ramurile carotidiene ale glosofaringianului i simpaticului cevical. Nervul laringeu recurent (n. laryngeus recurrens) trece pe sub originea arterei subclaviculare n partea dreapt i pe sub arcul aotic n partea stng, adic n torace. Ambii urc ctre laringe, motiv pentru care mai sunt numii i nerv laringei inferiori. Nervii laringei recureni, drept i stng, difer ntre ei att prin origine, ct i prin traiect i raporturi. Nervul laringeu recurent drept. Are originea anterior de sgmentul prescalenic al arterei subclaviculare drepte, lateral de ansa nervoas format ne nervii subclavicular i frenic i medial de nervul cardiac inferior al simpaticului cervical. Nervul trece apoi inferior i posterior arterei subclaviculare drepte, descriind o ans cu concavitatea superior n jurul arterei i n drumul su ctre laringe va trece i posterior arterei carotide comune. Ia un traiect ascendent, fiind dispus pe marginea lateral dreapt a esofagului, n dreptul vertebrei C7, megnd n anul (unghiul diedru) traheoesofagian sau anul cricotiroidian, n care urc pn la laringe. n tot traiectul ascendent, de-a lungul su se gsesc noduli limfatici ai lanului recurenial, adenopatia lor putnd comprima nervul. Trecnd pe sub artera subclavicular, are raport inferior cu cupola pleural, ceea ce explic apariia disfoniei n cazul

pahipleuritei apicale drepte. n apropierea polului inferior al lobului tiroidian este ncruciat de ctre artera tiroidian inferioar corespunztoare. Nervul laringeu recurent stng. Are originea n torace, n partea stng a feei anterioare a arcului aortic i posterior ligamentului arterial. De pe faa stng a arcului aortic trece pe feele inferioar i posterioar ale acestuia, formnd n jurul lui o ans cu concavitatea superior. Acest raport cu arcul aortic explic paraliziile nervului recurent stng n adenopatiile traheobronice, n anevrismele arcului aortic, hipertrofia atrial stng i n tumori mediastinale i traheobroice. Nervul ia apoi un traiect ascendent i se dispune pe faa anterioar stng a esofagului, care depete spre stnga traheea. n traiectul su ascendent trece posterior arterei tiroidiene inferioare, ajungnd n final n anul cricotiroidian. Din nervii laringei recureni, de la originea lor i pn la laringe se desprind urmtoarele ramuri colaterale: ramuri cardiace cervicale inferioare (rr. cardiaci cervicales inferiores) sau nervii cardiaci mijlocii, n numr variabil, se desprind din ansa pe care o formeaz fiecare nerv n jurul arterei corespunztoare i se termin n plexul cardiac; ramuri esofagiene (rr. oesophagei), mai numeroase i mai subiri, inerveaz musculatura i mucoasa esofagului; ramuri traheale (rr. tracheales), care se distribuie musculaturii i mucoasei traheale; ramuri faringiene (rr. pharyngei), reprezentate de 1-2 ramuri pentru muchiul constrictor inferior al faringelui. Dup ncruciarea cu artera tiroidian inferioar corespunztoare, nervul laringeu prezint poriunea sa terminal, care se numete nerv laringeu inferior, avnd n vedere teritoriul su de inervaie. El continu traiectul nervului, fiind n raport cu partea medial i posterioar a lobului tiroidian corespunztor. De-a lungul su sunt ealonai noduli limfatici recureniali i este nsoit de artera laringee inferioar. La extremitatea superioar a traheei ptrunde pe sub marginea inferioar a constrictorului inferior al faringelui i se ramific, dnd mai multe ramuri nervoase: ramul anastomotic i ramuri musculare. Ramul anastomotic se desprinde din nervul laringeu recurent n partea inferioar a anului cricotiroidian. Se ndreapt vertical superior, ncrucieaz succesiv muchii cricoaritenoidian poaterior i interaritenoidian, pentru a se anastomoza cu un filet din nervul laringeu superior, formnd ansa lui Galenus. Ramurile musculare sunt destinate muchilor laringelui: cricoaritenoidian posterior, cricoaritenoidian lateral, interaritenoidian i tiroaritenoidian, cu excepia muchiului cricotiroidian, inervat de nervul laringeu superior. FIG pag 92 BOSSY Vascularizaia. n traiectul su intracranian, nervul vag este vascularizat de ramuri arteriale care-i au originea n arterele bazilar, cerebeloas anteroinferioar, meningee posterioar, primind ramuri fine i din artera carotid intern. n poriunea sa cervical, vascularizaia nervului vag i a ramurilor sale colaterale este asigurat de ramuri arteriale cu originea n arterele carotid extern, subclavicular, faringian ascendendent, tiroidian superioar (artera laringian superioar) i tiroidian inferioar (artera laringian inferioar). Anastomoze. n vecintatea gurii jugulare nervul vag se anastomozeaz cu nervii accesor, glosofaringian, intermediar, hipoglos, simpaticul cervical i primii doi nervi rahidieni cervicali. Cu nervul accesor anastomoza este dubl. Mai nti, la nivelul gurii jugulare, nervul accesor este legat de ganglionul superior al vagului prin 1-3 filete scurte i subiri. Sub gaura jugular, ramul intern al nervului accesor ptrunde n ganglionul inferior al vagului. Cu nervul intermediar anastomoza se stabilete prin intermediul ramului comunicant cu nervul vag al nervului intermediar i nervul auricular al vagului. Cu nervul glosofaringian se anastomozeaz prin ramul comunicant corespunztor care-l leag de ganglionul inferior al glosofaringianului.

Cu nervul hipoglos se anastomozeaz prin 2-3 filete subiri care se desprind din hipoglos i merg la ganglionul inferior al vagului. Cu simpaticul cervical se anastomozeaz prin 1-2 filete dispuse ntre ganglionul cervical simpatic superior i ganglionul plexiform al vagului. De asemenea, se stabilesc anastomoze ntre simpaticul cervical i ramurile nervului vag, anastomoze care au fost deja semnalate. Cu primii nervi rahidieni cervicali anastomoza nu este constant. Cnd exist, se stabilete printr-un filet nervos care se desprinde din arcada format de primele dou perechi de nervi cervicali i merge la ganglionul inferior al vagului. FIG. 96 BOSSY

NERVUL ACCESOR (nervus accesorius) (XI) Nervul accesor sau nervul spinal al lui Willis mpreun cu omologul su de partea opus formeaz a XI-a pereche de nervi cranieni. Este un nerv motor, dei se pare c n structura sa intr i fibre aferente proprioceptive plecate de la muchii pe care i inerveaz. Originea real. Nervul este format din dou rdcini, spinal i cranian, care au origini diferite. Rdcina spinal (radix spinalis; pars spinalis) are originea n nucleul spinal al nervului nervului accesor, situat n lamina IX a cornului medular ventral, la nivelul nucleului anterior al acesteia, care cuprinde segmentele C1-C4. Fibrele nervoase care au originea n partea superioar a acestui nucleu ineveaz muchiul sternocleidomastoidian, iar fibrele care au originea n partea inferioar a nucleului inerveaz muchiul trapez. Radcina cranian sau poriunea vagal (radix cranialis; pars vagalis) are originea n partea inferioar a nucleului ambiguu din bulb i probabil i n nucleul dorsal al vagului, motiv pentru care aceast rdcin este considerat de unii autori ca o rdcin aberant a nervului vag. FIG. 24-1 pag. 308 Chevrel Originea aparent. Rdcina cranian este reprezentat prin 4-5 filete nevoase care ies din bulb prin anul lateral dorsal al acestuia, sub nervul vag, filetele nervoase fuzionnd ntr-un trunchi comun subire. Rdcina spinal este reprezentat prin 5-6 filete nervoase care ies din cordonul lateral al mduvei cervicale superioare, anterior anului lateral dorsal i anterior rdcinilor posterioare ale primilor patru nervi nervi spinali cervicali. Ele fuzioneaz ntr-un trunchi ascendent mai voluminos, care se ndreapt ctre gaura jugular. Traiect i raporturi. n canalul vertebral, rdcina spinal a nervului accesor strbate spaiul subarahnoidian ntre cordonul lateral al mduvei cervicale (acoperit de pia mater) situat medial, ligamentul dinat dispus anterior i dura mater spinal (acoperit de foia parietal a arahnoidei) dispus posterolateral. Rdcina este situat anterior rdcinilor posterioare ale primilor 4-5 nervi spinali cervicali, de care se apropie din ce n ce mai mult, fr a schimba neurofibrile ntre ele (dup unii autori ar exista schimb de fibre nervoase), n cursul traiectului su ascendent spre gaura occipital. La nivelul gurii occipitale (foramen magnum) rdcina spinal, dup ce a trecut peste prima digitaie a ligamentului dinat, situat mai nti medial de artera vertebral, ulterior o ncrucieaz posterior, dispunndu-se lateral de ea, rdcina avnd un traiect anterosuperior i lateral. La acest nivel, din artera vertebral se desprinde artera cerebeloas posteroinferioar, care poate ncrucia rdcina spinal fie anterior, fie posterior. Trecnd prin gaura occipital, rdcina spinal ajunge n fosa cranian posterioar, nivel la care se unete cu rdcina cranian, formnd nervul accesor. Datorit traiectului intracranian al ultimului su segment i prin distribuia sa muchilor trapez i sternocleidomastoidian, rdcina spinal poate fi considerat un nerv spinal aberant. Dup fuzionarea celor dou rdcini nervul accesor este situat inferior nervilor glosofaringian i vag i posterior nervului hipoglos, care se ndreapt spre canalul hipoglosului. Fiecare nerv are o teac pial proprie, nervii vag i accesor avnd ns o teac arahnoidian comun (cei doi nervi avnd o dezvoltare embriologic comun). Nervii ocup partea inferioar a cisternei pontocerebeloase, ntre lobul tonsilar al cerebelului dispus posterior, bulb i artera vertebral n partea medial, partea lateral a osului occipital situat anterolateral, nervii facial i intermediar, nervul vestibulocohlear i artera labirintic, n partea superioar, ndretndu-se spe porul acustic intern. Nervii se ndreapt spre gaura jugular, nervii vag i accesor trecnd mpreun prin compartimentul mijlociu al acesteia, mpreun cu artera meningee posterioar, ram

din artera faringian ascendent. Prin gaura jugular nervul accesor ajunge la baza craniului, n spaiul retrostilian. La acest nivel nervul accesor este situat ntre nervul vag i ganglionul su inferior, dispui medial i bulbul superior al venei jugulare interne, n care se vars sinusul venos pietros inferior i vena canaliculului cohlear. Artera carotid intern, situat anterior, se ndreapt spre orificiul canalului carotidian. Nervul glosofaringian, deja situat anterior de la nivelul gurii jugulare, se ndeprteaz spre anterior, dup ce a dat natere nervului timpanic. Nervul hipoglos este situat medial, exteriorizndu-se din craniu prin canalul hipoglosului. Nervul facial este lateral i la distan, ieind din craniu prin orificiul stilomastoidian, ndreptnduse spe loja parotidian. Polul superior al ganglionului simpatic cervical superior este dispus posterior. n spaiul retrostilian, nervul accesor se mparte n cele dou ramuri terminale ale sale, intern i extern. Fig. 24-2 Pag. 309 CHEVREL Mod de distribuie. Ramul intern (r. internus) corespunde rdcinii craniene, este scurt i ptrunde imediat n polul superior al ganglionului inferior al nervului vag, fiind considerat ram aberant al nervului vag. Se anastomozeaz cu ramurile faringiene ale vagului i cu nervul laringeu, motiv pentru care mai este numit vagospinal sau nervul accesor al vagului. Prin anastomozele vagale contribuie la inervaia muchilor intrinseci ai laringelui (cu excepia muchiului cricotiroidian), vlului palatin (cu excepia muchiului tensor al vlului palatin) i a muchiului constrictor superior al faringelui. Ramul extern (r. externus) este mai voluminos i mai lung, fiind oblic posteroinferior i lateral. Situat mai nti n spaiul retrostilian, el strbate dup aceea triungiul cervical posterior. n spaiul retrostilian el este n raport cu primii nervi cervicali, cu care se poate anastomoza, formnd ansa lui Maubrac. nconjur vena jugular intern, printr-un traiect posteromedial sau anterolateral, uneori putndu-se bifurca n dou ramuri care circumscriu vena, fiind deci situat n teaca vascular. Ajunge pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, aproximativ la 3 cm inferior vrfului mastoidei, la nivelul discului intervertebral C2-C3 i a unghiului mandibulei. Merge pe faa profund a muchiului, pe care-l inerveaz i iese pe sub marginea posterioar a sternocleidomastoidianului la aproximativ 6 cm de vrful mastoidei, la nivelul osului hioid i a discului intervertebral C3-C4. Traverseaz apoi triunghiul cervical posterior (al lui Tillaux), oblic posteroinferior i lateral, pentru a ajunge pe marginea anterioar sau faa profund a muchiului trapez (pe care-l inerveaz), la 2 cm deasupra claviculei, trecnd peste muchiul omohioidian, ntlnind la acest nivel artera transvers a gtului (ram din trunchiul tirocervical), de-a lungul creia se gsesc nodulii limfatici cervicali transveri. n cursul traiectului su, ramul extern este nsoit de lanul nodular limfatic spinal, ai cror noduli sunt situai anterior, inferior i medial nervului. Patologic, aceti noduli pot circumscrie nervul i biopsia lor poate leza ramul extern al nervului accesor, dnd o paralizie a muchiului trapez. Exereza lor total n caz de necesitate, se practic cu disecia atent a ramului extern al nervului accesor. FIG. 94 BOSSY Vascularizaia. Rdcina spinal este vascularizat de ctre ramuri ale arterei vertebrale. Artera cerebeloas posteroinferioar vascularizeaz rdcina cranian i trunchiul nervului accesor. Artera meningee posterioar vascularizeaz trunchiul i ramul intern al nervului accesor, n timp ce artera occipital vascularizeaz ramul extern. Anastomoze. Nervul accesor se anastomozeaz cu primele dou perechi de nervi spinali i cu nervul vag. Anastomozele cu nervii spinali sunt descrise n mod diferit de ctre autori, unii autori negnd existena lor. Muli autori admit ns existena anastomozei ntre ramul extern al accesorului i primii doi nervi ceviacli, mai ales cu primul nerv cervical. Cu nervul vag anastomoza este dubl. Mai nti, la nivelul gurii jugulare, nervul accesor este legat de ganglionul superior al vagului prin

1-3 filete scurte i subiri. Sub gaura jugular, ramul intern al nervului accesor ptrunde n ganglionul inferior al vagului.

NERVUL HIPOGLOS (nervus hypoglossus) (XII) Nevul hipoglos, numit i nervul hipoglos mare (nomenclatura francez) mpreun cu cel de partea opus formeaz cea de a XII-a pereche de nervi cranieni. Cu excepia unui ram meningeal, este un nerv exclusiv motor, distribuindu-se muchilor limbii i muchilor geniohioidian i subhioidieni. Originea real. Nervul hipoglos i are originea real n nucleul nervului hipoglos (nucleus nervi hypoglossi) din bulb, situat la nivelul fosei romboide, determinnd la suprafaa planeului ventriculului IV cerebral o proeminen numit trigonul nervului hipoglos (trigonum nervi hypoglossi) sau aripa alb intern. Nucleul nervului hipoglos este format dintr-o poriune dorsolateral care inerveaz muchii hioglos i stiloglos i o poriune ventromedial, care inerveaz muchii genioglos i geniohioidian. Restul muchilor limbii primesc fibre de la ambii nuclei. Nucleul nervului hipoglos primete fibre de la ambele emisfere cerebrale (girusul precentral) prin tracturile corticonucleare (asigurnd controlul voluntar al micrilor limbii), de la cerebel, nucleii senzitivi ai trigemenului, nucleul tractului solitar (asigurnd micrile reflexe ale limbii n funcie de stimulii care acioneaz asupra mucoasei bucale) i formaia reticulat. Cei doi nuclei ai nervilor hipogloi sunt separai unul de cellalt prin rafeul median, ntrnd n raport ventral cu formaia reticulat i fasciculul longitudinal medial (bandeleta longitudinal posterioar), iar lateral cu nucleii nervului vag. Nucleii nervilor hipogloi sunt conectai ntre ei prin fibre comisurale, comisura lui Meynert, ceea ce permite asocierea lor funcional n diferitele micri ale limbii care sunt aproape ntotdeauna bilaterale. Unii autori, mai ales cei francezi, descriu un nucleu accesor al nervului hipoglos (neomologat de N.A.), mai mic, situat ntre nucleul ambiguu dispus lateral i primul nucleu al hipoglosului, numit nucleul principal, situat posteromedial. Fibrele nervului hipoglos sunt directe i se ndreapt anterior descriind o curb cu concavitatea lateral. Traverseaz formaia reticulat i apoi alunec ntre nucleul ambiguu i oliva bulbar, care se afl lateral i fasciculul longitudinal medial i lemniscusul medial, care se afl medial. Originea aparent. Se gsete n anul colateral anterior (preolivar) al bulbului prin 10-15 filete nervoase dispuse, net separate ntre ele la nivelul originii aparente a nervului. Filetul superior este situat la 3-4 mm de anul bulbopontin, iar filetul inferior este situat la nivelul decusaiei piramidale. Uneori, filetele nervului hipoglos pot forma dou trunchiuri, superior i inferior. Traiect i raporturi. De la originea aparent nervul hipoglos se gsete n fosa cranian posterioar, filetele sale superioare fiind descendente, cele mijlocii orizontale i cele inferioare ascendente. Ele converg spre orificiul endocranian al canalului hipoglosului, formnd un evantai cu baza la bulb. Anterosuperior filetele sunt n raport cu oliva bulbar i cu filetele craniale ale nervului accesor. Anteroinferior vin n raport cu faa posterioar a arterei vertebrale sau a arterei spinale anterioare, din care la acest nivel se desprind 1-2 arteriole pentru nerv. Lateral, artera cerebeloas posteroinferioar, cu originea n artera vertebral, poate s treac uneori prin mijlocul filetelor nervului hipoglos, dar mai frecvent n separ de filetele craniale ale nervului accesor. La acest nivel nervul hipoglos prezint o mic teac arahnoidian, care se ntrerupe la nivelul n care nervul strbate dura mater sau se poate prelungi uneori pn la 2-3 mm de acest punct. Nevul hipoglos se angajeaz n canalul hipoglosului, canal lung de aproximativ 1 cm i oblic anteroinferior i lateral, nervul fiind nsoit de un plex venos al canalului nervului hipoglos (plexus venosus canalis nervi hypoglossi), care-l nconjoar i care se anastomozeaz n craniu cu plexul venos al gurii occipitale i cu sinusul

occipital, iar extracranian este n legtur prin dou vene cu sinusul venos pietros inferior. Nervul mai este nsoit de o arteriol (ramul meningeal al arterei faringiene ascendente) i de un filet nervos, ramul meningeal recurent, care se desprinde din hipoglos la ieirea din canal. Ieind din canalul hipoglosului, nervul ajunge n spaiul retrostilian, fiind aplicat pe coloana vertebral, n contact cu peretele posterior al faringelui. Este situat posteromedial vaselor i nervilor spaiului retrostilian, se ndeprteaz de peretele visceral, ncrucieaz faa posterioar a arterei carotide interne, venind n raport cu polul superior al ganglionului simpatic cervical superior, cu care se anastomozeaz. Apoi, el merge pe faa posterioar a ganglionului inferior al vagului, cu care fuzioneaz pe civa milimetri i se dispune ntre vena jugular intern situat lateral i nervul vag i artera carotid intern, dispuse medial, pentru a ptrunde n trigonul carotic. La nivelul trigonului carotic, nervul nconjoar artera carotid extern deasupra originii arterei occipitale, la 5-20 mm deasupra bifurcaiei arterei carotide comune, ndreptndu-se anterior spre regiunea supahioidian. n trigonul carotic, nervul hipoglos vine n raport cu pntecele posterior al muchiului digastric care, oblic anteroinferior, ncrucieaz de asemenea faa lateral a arterei carotide externe, dar pe un plan superior nervului. Trunchiul venos tirolingofacial care se formeaz posterior cornului mare al osului hioid, inferior nervului hipoglos, se ndeprteaz oblic de nerv, pentru a se vrsa n vena jugular intern. Nervul hipoglos situat superior, vena jugular intern dispus posterior i trunchiul venos tirolingofacial, delimiteaz triunghiul lui Farabeuf, n aria cruia gsim artera carotid extern cu ramurile sale colaterale. La acest nivel, nervul este acoperit numai de muchiul sternocleidomastoidian, anterior acestuia gsindu-se lama anterioar a fasciei cervicale superficiale. FIG. 11-2 Pag 162 CHEVREL n regiunea suprahioidian nervul devine aproape orizontal, este situat deasupra cornului mare al osului hioid i nsoit de vena lingual st pe muchiul hioglos, care-l separ de artera lingual i vena lingual profund. Lateral el este ncruciat de pntecele posterior al muchiului digastric i de muchiul stilohioidian. Ansamblul regiunii este acoperit lateral de glanda submandibular, la acest nivel nervul traversnd succesiv dou regiuni chirurgicale n care se practic ligatura arterei linguale: triunghiurile lui Bclard i Pirogov. Primul, triunghiul lui Bclard este situat posterior, fiind delimitat anterosuperior de ctre pntecele posterior al digastricului, inferior de cornul mare al osului hioid i posterior de marginea posterioar a muchiului hioglos, nervul gsindu-se n aria triunghiului. Al doilea, triunghiul lui Pirogov, este situat anterior, fiind delimitat posterior de ctre tendonul intermediar al digastricului, anterior de muchiul milohioidian i superior de nervul hipoglos. Prsind triunghiul lui Pirogov, nervul hipoglos ajunge pe partea lateral a limbii, fiind nsoit de canalul lui Wharton (canalul excretor al glandei submandibulare), situat superior nervului, ptrunde n interstiiul dintre muchii hioglos i milohioidian i ajunge n regiunea sublingual, nivel la care se termin distribuindu-se muchilor limbii. La acest nivel nervul are raport medial cu muchiul genioglos i este acoperit lateral de muchiul milohioidian. Nervul lingual este supraiacent nervului hipoglos, descriind o curb asemntoare cu a hipoglosului, dar cu o raz mai mic. Ramuri colaterale. n canalul hipoglosului se desprinde ramul meningeal, care se rentoarce n craniu i dup un scurt traiect recurent, ptrunde n fosa cranian posterioar, inervnd dura mater de la acest nivel. Ar fi format din fibre anastomotice care provin din plexul cervical (ansa atlasului). FIG. 195 pag. 297 ROUVIERE Rdcina superioar a ansei cervicale sau ramul descendent al nervului hipoglos al anatomiei clasice, este format n realitate din fibre care provin din primii 2-3 nervi spinali cervicali, care coboar cu nervul hipoglos imediat sub baza craniului,

de care se separ n partea superioar a trigonului carotic, n dreptul ncrucirii cu artera carotid extern. Nervul muchiului tirohioidian ia natere la nivelul trigonului carotic i se distribuie muchiului respectiv. n regiunea suprahioidian nervul hipoglos d ramuri musculare (rr. musculares) pentru muchii hioglos, stiloglos i geniohioidian. Ramuri terminale. Dup furnizarea ramurilor sale colaterale, nervul hipoglos se ramific n ramuri terminale, aproximativ la nivelul ncrucirii sale cu marginea anterioar a muchiuli hioglos. Aceste ramuri, acoperite lateral de glanda sublingual, sunt n raport medial cu vasele profunde ale limbii (artera i venele ranine) i cu muchiul genioglos. Dup ce se anastomozeaz ntre ele, ptrund n grosimea limbii i se distribuie muchilor din structura sa, prin ramuri musculare, destinate succesiv muchilor genioglos, hioglos, stiloglos, palatoglos, lingual inferior, lingual superior, transvers i poriunilor glosotonsilar i glosofaringian ale muchiului constrictor superior al faringelui. FIG. 100 BOSSY Anastomoze. Nervul hipoglos se anastomozeaz cu nervul nervul mandibular al trigemenului prin intermediul nervului lingual, anastomoz care se face pa faa lateral a muchiului hioglos. Cu nervul vag, la nivelul ganglionului su inferior, prin alipirea celor doi nervi. Cu plexul cervical superficial, printr-o anastomoz superioar cu ansa primului nerv cervical i o anastomoz inferioar cu ansa nervilor C2 i C3. Cu nervul hipoglos de partea opus n grosimea muchiului geniohioidian sau ntre muchii geniohioidian i genioglos. Cu simpaticul cervical la nivelul ganglionului simpatic cervical superior. Vascularizaia. n cavitatea cranian rdcinile nervului hipoglos sunt situate ntre artera vertebral situat anterior i artera cerebeloas posteroinferioar, dispus posterior, din ambele artere desprinzndu-se ramuri subiri pentru ele. Artera spinal anterioar d i ea ramuri fine pentru rdcinile nervului. Aceste vase ies mpreun cu nervul prin canalul hipoglosului, nivel la care se pot anastoza cu un ram al arterei meningee posterioare (Libersa). n spaiul retrostilian (laterofaringian) nervul este vascularizat de ramuri cu originea n artera faringian ascendent i din plexul pericarotidian. n regiunile carotidian i suprahioidian nervul este vascularizat succesiv de ramuri din arterele carotid extern, facial i lingual. Pe faa lateral a limbii nervul primete ramuri arteriale cu originea n arterele lingual i submental.