! ?

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Data i miejsce zoenia oferty (wypenia organ administracji publicznej) OFERTA/OFERTA WSPLNA
1)

ORGANIZACJI POZARZDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-W), O KTRYM (-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAALNOSCI POYTKU PUBLICZNEGO 1) I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536) , REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO .

.............................................................. 2) (rodzaj zadania publicznego )

.............................................................. (tytu zadania publicznego)

!
w okresie od ............ do ............. .

W FORMIE POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA 1) PUBLICZNEGO

PRZEZ

.............................................................. (organ administracji publicznej) skadana na podstawie przepisw dziau II rozdziau 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaalnoci poytku publicznego i o wolontariacie Dane oferenta/oferentw
1)3)

I.

1) nazwa: ..............................................................................................

2) forma prawna:

4)

( ) stowarzyszenie ( ) kocielna osoba prawna ( ) spdzielnia socjalna

( ) fundacja ( ) kocielna jednostka organizacyjna ( ) inna

5)

3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym, w innym rejestrze lub ewidencji:

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: ........................................................

6)

5) nr NIP: .......................................... nr REGON: ........................................... 6) adres: miejscowo: ..................................... ul.: .................................................... dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: ..
8) 7)

gmina: ........................................... powiat: ............................................. wojewdztwo: ................................................. kod pocztowy: poczta: ............................................

7) tel.: .................................. faks: ............................................................. e-mail: ................................ http:// ......................................................... 8) numer rachunku bankowego: ............................ nazwa banku: .......................................................

9) nazwiska i imiona osb upowanionych do reprezentowania oferenta/oferentw : a) ....................................................................... b) ..... c) ..

1)

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezporednio wykonujcej zadanie, o ktrym mowa w ofercie:
9)

..................................................................................................................................................................

11) osoba upowaniona do skadania wyjanie dotyczcych oferty (imi i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)

12) przedmiot dziaalnoci poytku publicznego: a) dziaalno nieodpatna poytku publicznego

b) dziaalno odpatna poytku publicznego

13) jeeli oferent /oferenci prowadzi/prowadz dziaalno gospodarcz: a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw .. b) przedmiot dziaalnoci gospodarczej

1)

1)

II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentw wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej
10)

III. Szczegowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 1. Krtka charakterystyka zadania publicznego

2. Opis potrzeb wskazujcych na konieczno wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutkw

! ?

Wskazanie zgodnoci projektu ze Strategi Rozwoju Kultury w Wojewdztwie lskim na lata 2006 2020: wpisa waciwe pole/pola strategiczne i kierunki dziaa okrelone w Strategii.

3. Opis grup adresatw zadania publicznego

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji zwizanych z realizacj zadania publicznego, w szczeglnoci ze wskazaniem, w jaki sposb przyczyni si to do podwyszenia standardu realizacji zadania.
11)

5. Informacja, czy w cigu ostatnich 5 lat oferent/oferenci

1)

otrzyma/otrzymali

1)

dotacj na
11)

dofinansowanie inwestycji zwizanych z realizacj zadania publicznego z podaniem inwestycji, ktre zostay dofinansowane, organu ktry udzieli dofinansowania oraz daty otrzymania dotacji .

6. Zakadane cele realizacji zadania publicznego oraz sposb ich realizacji

?
7. Miejsce realizacji zadania publicznego

8. Opis poszczeglnych dziaa w zakresie realizacji zadania publicznego

12)

9. Harmonogram

13)

!
Zadanie publiczne realizowane w okresie od do

Poszczeglne dziaania w zakresie realizowanego zadania publicznego

14)

Terminy realizacji Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za poszczeglnych dziaa dziaanie w zakresie realizowanego zadania publicznego

10. Zakadane rezultaty realizacji zadania publicznego

15)

!
IV. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania publicznego 1. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw:
Koszt jednostkowy (w z) Ilo jednostek Rodzaj miary Lp. Rodzaj kosztw16) Koszt cakowity (w z) z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w z) z tego z finansowych rodkw wasnych, rodkw z innych rde , w tym wpat i opat adresatw 17 zadania publicznego ) (w z) Koszt do pokrycia z wkadu osobowego, w tym pracy spoecznej czonkw i wiadcze wolontariuszy (w z)

Koszty 18) merytoryczne po stronie (nazwa

Oferenta)
1) ... 2) ..

19)

II

Koszty obsugi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie (nazwa 19) Oferenta) : 1) ... 2) .. Inne koszty, w tym koszty wyposaenia i promocji po stronie

20)

III

(nazwa 19) Oferenta) :

IV 1) .. 2) .. Ogem:

2. Przewidywane rda finansowania zadania publicznego 1 Wnioskowana kwota dotacji

z 2 rodki finansowe wasne

17)

..%

z 3 rodki finansowe z innych rde ogem (rodki finansowe wymienione w pkt. 3.1-3.3) z

..%

..%

3.1 wpaty i opaty adresatw zadania publicznego

17)

z 3.2 rodki finansowe z innych rde publicznych (w szczeglnoci: dotacje z budetu pastwa lub budetu jednostki samorzdu terytorialnego, 17) funduszy celowych, rodki z funduszy strukturalnych) z

..%

..% 3.3 pozostae17)

z 4 Wkad osobowy (w tym wiadczenia wolontariuszy i praca spoeczna czonkw) z 5 Ogem (rodki wymienione w pkt 1- 4)
21)

..%

..% 100%

3. Finansowe rodki z innych rde publicznych

Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansw publicznych

Kwota rodkw (w z)

Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie rodkw zosta (-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy te nie zosta(-a) jeszcze rozpatrzony(-a) 1) TAK/NIE TAK/NIE
1)

Termin rozpatrzenia w przypadku wnioskw (ofert) nierozpatrzonych do czasu zoenia niniejszej oferty

Uwagi, ktre mog mie znaczenie przy ocenie kosztorysu:

V. Inne wybrane informacje dotyczce zadania publicznego

22)

1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego

?
2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentw przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania
1) 23)

3. Dotychczasowe dowiadczenia w realizacji zada publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, ktre z tych zada realizowane byy we wsppracy z administracj publiczn).

?
4. Informacja, czy oferent/oferenci
1)

przewiduje(-) zleca realizacj zadania publicznego w trybie,

o ktrym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaalnoci poytku publicznego i o wolontariacie.

Owiadczam (-y), e: 1) proponowane zadanie publiczne w caoci mieci si w zakresie dziaalnoci poytku publicznego oferenta/oferentw ; 2) w ramach skadanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie opat od adresatw zadania; 3) oferent/oferenci
1) 1) 1)

jest/s

1)

zwizany(-ni) niniejsz ofert do dnia .............................; z gromadzeniem, przetwarzaniem

4) w zakresie zwizanym z otwartym konkursem ofert, w tym

i przekazywaniem danych osobowych, a take wprowadzaniem ich do systemw informatycznych, osoby, ktrych te dane dotycz, zoyy stosowne owiadczenia zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z pn. zm.); 5) oferent/oferenci
1)

skadajcy niniejsz ofert nie zalega (-j)/zalega(-j)

1)

1)

z opacaniem nalenoci

z tytuu zobowiza podatkowych/skadek na ubezpieczenia spoeczne ; 6) dane okrelone w czci I niniejszej oferty s zgodne z Krajowym Rejestrem Sdowym/waciw ewidencj ; 7) wszystkie podane w ofercie oraz zacznikach informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
1)

. . . (podpis osoby upowanionej lub podpisy osb upowanionych do skadania owiadcze woli w imieniu 1) oferenta/oferentw Data.

Zaczniki: 24) 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sdowego, innego rejestru lub ewidencji 2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotw skadajcych ofert wspln ni wynikajcy z Krajowego Rejestru Sdowego lub innego waciwego rejestru - dokument potwierdzajcy upowanienie do dziaania w imieniu oferenta(-w).

Powiadczenie zoenia oferty

25)

Adnotacje urzdowe

25)

1) 2)

Niepotrzebne skreli. Rodzajem zadania jest jedno lub wicej zada publicznych okrelonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaalnoci poytku publicznego i o wolontariacie. 3) Kady z oferentw skadajcych ofert wspln przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci doczaj waciwe pola. 4) Forma prawna oznacza form dziaalnoci organizacji pozarzdowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej okrelon na podstawie obowizujcych przepisw, w szczeglnoci stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne dziaajce na podstawie przepisw o stosunku Pastwa do Kocioa Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Pastwa do innych kociow i zwizkw wyznaniowych oraz o gwarancjach wolnoci sumienia i wyznania, jeeli ich cele statutowe obejmuj prowadzenie dziaalnoci poytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze strae poarne oraz inne. Naley zaznaczy odpowiedni form lub wpisa inn. 5) Poda nazw waciwego rejestru lub ewidencji. 6) W zalenoci od tego, w jaki sposb organizacja lub podmiot powsta. 7) Osiedle, soectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypenienie nie obowizkowe. Naley wypeni jeeli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma by realizowane w obrbie danej jednostki. 8) Nie wypenia w przypadku miasta stoecznego Warszawy. 9) Dotyczy oddziaw terenowych, placwek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Naley wypeni jeli zadanie ma by realizowane w obrbie danej jednostki organizacyjnej. 10) Naley okreli czy podstaw s zasady okrelone w statucie, penomocnictwo, prokura czy te inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wsplnej. 11) Wypeni tylko w przypadku ubiegania si o dofinansowanie inwestycji. 12) Opis musi by spjny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wsplnej naley wskaza dokadny podzia dziaa w ramach realizacji zadania publicznego midzy skadajcymi ofert wspln. 13) W harmonogramie naley poda terminy rozpoczcia i zakoczenia poszczeglnych dziaa oraz liczbowe okrelenie skali dziaa planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba wiadcze udzielanych tygodniowo, miesicznie, liczba adresatw). 14) Opis zgodny z kosztorysem. 15) Naley opisa zakadane rezultaty zadania publicznego czy bd trwae oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni si do rozwizania problemu spoecznego lub zagodzi jego negatywne skutki. 16) Naley uwzgldni wszystkie planowane koszty, w szczeglnoci zakupu usug, zakupu rzeczy, wynagrodze. 17) Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego. 18) Naley wpisa koszty bezporednio zwizane z celem realizowanego zadania publicznego. 19) W przypadku oferty wsplnej kolejni oferenci doczaj do tabeli informacj o swoich kosztach. 20) Naley wpisa koszty zwizane z obsug i administracj realizowanego zadania, ktre zwizane s z wykonywaniem dziaa o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsug finansow i prawn projektu. 21) Wypenienie fakultatywne umoliwia zawarcie w umowie postanowienia, o ktrym mowa w 16 ramowego wzoru umowy, stanowicego zacznik nr 2 do rozporzdzenia Ministra Pracy i Polityki Spoecznej z dnia ........................... w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczcych realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego. 22) Informacje o kwalifikacjach osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wsplnej naley przyporzdkowa zasoby kadrowe do dysponujcych nimi oferentw. 23) Np. lokal, sprzt, materiay. W przypadku oferty wsplnej naley przyporzdkowa zasoby rzeczowe do dysponujcych nimi oferentw. 24) Odpis musi by zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezalenie od tego, kiedy zosta wydany. 25) Wypenia organ administracji publicznej.