Alergie pokarmowe dietoterapia Rozdzia I Niepodane reakcje na pokarm

Klasyfikacja reakcji alergicznych

Nietolerancja pokarmowa, a w tym rwnie alergia pokarmowa wystpuje czciej u dzieci anieli u dorosych. Cierpi na ni od 5% do 8% dzieci i od 1% do 2% dorosych. Dane na temat krajw Unii Europejskiej mwi o 3 do 7 mln osb, u ktrych stwierdzono reakcje alergiczne na pokarm. Liczby te pozostaj w jaskrawej sprzecznoci z wynikami bada ankietowych, wedug ktrych 20% spoeczestwa, lub te jedna na pi osb, obserwuje u siebie nietolerancj czy te alergi na jeden albo te ca grup produktw spoywczych.1 Statystyki te nie pozwalaj przej nad tym problemem bez jego dogbnego zbadania i poznania. Dlatego warto na pocztku omwi podstawowe pojcia i definicje zwizane z nietolerancj pokarmow ze szczeglnym uwzgldnieniem alergii pokarmowej. Alergie pokarmowe to stany chorobowe, w ktrych dolegliwoci uwarunkowane s mechanizmami immunologicznymi, w przeciwiestwie do nietolerancji pokarmowej", w ktrej dolegliwoci (obiektywne i subiektywne) powstaj w wyniku dziaania mechanizmw nieimmunologicznych.2 Zazwyczaj mwi si o alergii pokarmowej, gdy chce si zdefiniowa cao zaburze objawiajcych si u jednostek, ktre nie mog spoywa produktw dobrze przyswajanych przez og populacji. Jest to czsty problem, jako, e u wielu ludzi, ktrzy skar si na jak alergi lub nietolerancj na produkty spoywcze tylko u niektrych mona j faktycznie stwierdzi w wyniku bada klinicznych. W rodowisku lekarskim istniej sprzeczne opinie zarwno na temat rzeczywistego rozprzestrzeniania si reakcji alergicznych na poywienie, jak i na cao symptomw

F. Robinson, Alergia pokarmowa, Brytyjska Fundacja ds. ywienia, za: www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie 2011 r. 2 J. Hasik, J. Gawcki, ywienie czowieka zdrowego i chorego, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008, s. 128.

majcych z ca pewnoci odniesienie do tych patologii, a take, co do wiarygodnoci nowych testw diagnostycznych, uywanych obok tych klasycznych.3 Dzieci powyej 3-4 lat nabywaj tolerancj na alergeny - wynika to z faktu dojrzewania ukadu immunologicznego i czynnoci przewodu pokarmowego. Na dziaanie alergenw naraone s zwaszcza wczeniak, poniewa s mniej dojrzae immunologicznie, oraz dzieci obcione genetycznie atopi.4 Okrelenie niepodane reakcje na pokarm jest stwierdzeniem zbiorowym, stosowanym w celu opisu szeregu rnych reakcji na produkty ywnociowe, a zwaszcza nietolerancji pokarmowej, awersji pokarmowej i zatrucia pokarmowego (rys. 1).5

Niepodane reakcje na pokarm

Awersja pokarmowa

Nietolerancja pokarmowa

Zatrucie pokarmowe

Reakcje alergiczne Niedobr enzymw Reakcje farmakologiczne Inne niezdefiniowane reakcje nadwraliwoci

Bakterie i wirusy Plenie Substancje chemiczne Zwizki toksyczne i dranice w produktach spoywczych

Rys.1. Niepodane reakcje na pokarm. Za: F. Robinson, Alergia pokarmowa, Brytyjska Fundacja ds. ywienia, za: www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie 2011 r.

Nietolerancja pokarmowa jest, wic terminem oglnym, stosowanym dla okrelenia wielu odtwarzalnych, niepodanych reakcji na pokarm, w tym:6
3 4

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 15. H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego czowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 637. 5 F. Robinson, Alergia pokarmowa, Brytyjska Fundacja ds. ywienia, za: www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie 2011 r.

Reakcji

alergicznych,

ktre

definicji

zwizane

systemem

odpornociowym, Niepodanych reakcji bdcych wynikiem niedoboru pewnych enzymw, Reakcji farmakologicznych, Niezdefiniowanych reakcji. W literaturze fachowej do nietolerancji pokarmowej nie zalicza si zatrucia pokarmowego, wywoanego przez:7 Bakterie i wirusy, Plenie, Zwizki chemiczne, Toksyny i substancje dranice obecne w produktach ywnociowych. Termin ten nie obejmuje rwnie awersji pokarmowej (niech do pewnych produktw i, w konsekwencji, unikanie ich). Niepodana reakcja pokarmowa bdzie to nieprawidowa, powtarzalna i odtwarzalna odpowied organizmu, charakteryzujca si zespoem dolegliwoci klinicznych, ktre wystpi po spoyciu pokarmw. Alergia pokarmowa jest schorzeniem dotyczcym przede wszystkim niemowlt i maych dzieci. 85% pacjentw z rozpoznan alergi pokarmow stanowi dzieci do 3 roku ycia. Czsto wystpowania alergii w tym wieku spowodowana niedojrzaoci bariery jelitowej i zwikszon przepuszczalnoci bony luzowej jelit dla biaek.8 Reakcje nietolerancji pokarmowej to zwykle odtwarzalne, niepodane reakcje na okrelony pokarm lub jego skadnik, powstajce bez wzgldu na to, czy dana osoba wiadoma jest jego spoycia czy te nie.9 Alergiczne reakcje na produkty spoywcze lub jego skadnik rni si gwatownoci przebiegu, mog mie nawet skutek miertelny. W przypadku alergii pokarmowej, wchodzce w skad pokarmu biako, na ktre dana osoba jest nadwraliwa (np. niektre biaka zawarte w orzechach arachidowych), uznawane jest przez system odpornociowy jako niebezpieczne.
6

F. Robinson, Alergia pokarmowa, Brytyjska Fundacja ds. ywienia, za: www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie 2011 r. 7 F. Robinson, Alergia pokarmowa, Brytyjska Fundacja ds. ywienia, za: www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie 2011 r. 8 H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego czowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 636. 9 F. Robinson, Alergia pokarmowa, Brytyjska Fundacja ds. ywienia, za: www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie 2011 r.

Alergie

pokarmowe

to

stany

chorobowe,

ktrych

dolegliwoci

uwarunkowane s mechanizmami immunologicznymi, w przeciwiestwie do nietolerancji pokarmowej", w ktrej dolegliwoci (obiektywne i subiektywne) powstaj w wyniku dziaania mechanizmw nieimmunologicznych.10 Miejscem reakcji na alergen pokarmowy moe by kady narzd. Std rnorodno objaww, zwaszcza ze strony skry (atopowe zapalenie skry) przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka) i ukadu oddechowego (przewleky nieyt nosa, oskrzeli itp.). W praktyce bardzo czsto uczulenie na biako wspwystpuje z nietolerancj wglowodanw (biegunka osmotyczna) jako wynik zmniejszenia aktywnoci disacharydaz rbka szczoteczkowego.11 Do alergii nie ma swoistych i czuych testw diagnostycznych. Rozpoznanie opiera si na obserwacji klinicznej objaww po wyczeniu z diety podejrzanego pokarmu, a nastpnie prbie prowokacji w poczeniu z testami pracownianymi (testy skrne, IgE, RAST itd.).12 Istot leczenia i zapobiegania jest unikanie pokarmu wywoujcego uczulenie. Obserwacja naturalnej historii nadwraliwoci na pokarmy wykazuje, e przed eliminacja pokarmu podejrzanego o wywoywanie uczulenia jest zazwyczaj niekonieczna. Jeeli chory unika w diecie alergenu", to obserwuje si wraliwoci u 5% okoo 25% uczulonych w cigu roku. Trzeba natomiast wykona kontrolne prowokacje, aby wykaza wytwarzanie tolerancji na pokarm dotychczas szkodliwy. Nie naley rwnie pochopnie sdzi o alergicznych reakcjach krzyowych na pokarmy z tej samej rodziny, np. strczkowych.13 Dotychczasowe badania wskazuj, e mieszanki hipoalergiczne mog opnia wystpienie objaww, a nawet zapobiega objawom ze strony przewodu pokarmowego i skry. Nie obserwowano natomiast zapobiegania wystpieniu objaww ze strony ukadu oddechowego.

10

J. Hasik, J. Gawcki, ywienie czowieka zdrowego i chorego, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008, s. 128. 11 Tame. 12 Tame. 13 Tame.

Reakcje toksyczne i nie toksyczne na spoywany pokarm

Niepodane reakcje pokarmowe, zgodnie z podziaem przyjtym przez Europejsk Akademi Alergologw i Immunologw z 1995 roku, dzieli si na:14 Toksyczne, Nietoksyczne.

Reakcje toksyczne to te, ktre wywoane s zanieczyszczeniami, zwizkami chemicznymi albo bakteriami, jak: laseczk tca, paeczk Salmonelli. Reakcje nietoksyczne - wrd nich wyrniamy:15 Alergie, czyli reakcje immunologicznozalene, Pseudoalergie, Nietolerancje pokarmowe.

Obecno w produktach spoywczych szkodliwych substancji, oglnie uznawanych za toksyczne, sprawia, e poywienie staje si trujce. Oznacza t o pojawienie si rnych symptomw, czsto wystpujcych rwnie przy alergiach i nietolerancjach pokarmowych. Reakcje toksyczne na produkty spoywcze s reakcjami chorobotwrczo przewidywalnymi, ich intensywno jest zawsze zalena od stopnia skoncentrowania w poywieniu: obejmuj zatrucia i infekcje toksyczne zwizane z produktami spoywczymi.16 Zatrucia pokarmowe, s spowodowane zaangaowaniem produktw spoywczych, zawierajcych naturalne substancje toksyczne, takie jak na przykad:17 Jad - niejadalny grzybw, Solanina - zawarta w kiekach i zielonych czciach ziemniaka, Kwas pruski - obecny w niektrych typach migdaw, Kwas erukowy - znajdujcy si w oleju powstajcy z ziaren rzepaku, Mirystyna - zawarta w gace muszkatoowej. Do grupy reakcji toksycznych na poywienie naley rwnie powana intoksykacja nastpujca po spoyciu jedzenia skaonego
14

toksyn (jadem

H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego czowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 636. 15 Tame. 16 L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 17. 17 Tame.

kiebasianym) wytworzon przez beztlenowe bakterie Clostridium botulinum - tzw. botulizm. S one szeroko rozprzestrzenione w rodowisku, ale nie powoduj szkd w sposb bezporedni. Obecno bakterii w le przygotowanym lub konserwowanym jedzeniu, takim jak misne konserwy domowe lub surowe wdliny, pozwala natomiast na wytworzenie szkodliwej toksyny. Po okresie jej wylgu, trwajcym od kilku godzin do kilku dni, pojawiaj si powane objawy neurologiczne, w niektrych przypadkach moe nawet doj do zgonu.18 Zatrucia pokarmowe mog by te spowodowane innymi substancjami chemicznymi (w rnych fazach przygotowania, obrbki i konserwacji produktw spoywczych). Kada z nich jest w stanie wywoa reakcje toksyczne. Pamitajmy na przykad o niektrych dodatkach do ywnoci:19 Metalach, takich jak rt, ow, cyna i mied, Produktach zanieczyszczenia przemysowego, Skadnikach opakowa, rodkach przeciwpasozytniczych czy chemicznych nawozach uyniajcych stosowanych w intensywnych hodowlach. Spoycie le zakonserwowanego tuczyka czy makreli powoduje inny typ zatrucia, tak zwany Histamin Fish Poisoning - HFP. Niektre symptomy tej toksycznej reakcji s niezwykle podobne do objaww alergii, ale w odrnieniu od nich nie zale od indywidualnej wraliwoci, ale od powstawania i akumulowania histaminy w zepsutym poywieniu.20 Infekcje toksyczne wywoywane przez produkty spoywcze spowodowane s zatruciem produktw spoywczych przez mikroorganizmy chorobotwrcze, a wiec zdolne do wywoywania chorb i wytwarzania toksyn. Choroba objawi si po spoyciu porcji jedzenia, w ktrej koncentruje si tak dua dawka szkodliwych substancji, e siy obronne organizmu nie mog sobie z nimi poradzi. Symptomy, ktre na og odnosz si do ukadu pokarmowego i s najczstsze to:21
18 19

Nudnoci, Wymioty,

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 18. Tame. 20 Tame. 21 Tame.

Biegunka oraz ble brzucha Okres rozwoju choroby moe si waha od kilku godzin do kilku dni.

Diagnoz formuuje si na podstawie obrazu klinicznego i rozpoznania czynnika chorobotwrczego lub jego toksyn w odchodach chorego lub tez w skaonym jedzeniu. Te patologie mona wyleczy w krtkim czasie stosujc odpowiednie terapie. Gwnymi odpowiedzialnymi bakteriami s rne typy salmonelli, obecne przede wszystkim w produktach spoywczych wytworzonych przy uyciu jajek i surowych, bd krtko gotowanych mis, jak rwnie gronkowiec zocisty, ktry wytwarza w skaonym poywieniu toksyn odporn na temperatur.22 Prdko namnaania bakterii jest bardzo dua. Jednoczenie zaley od rnych czynnikw, takich jak temperatura konserwacji produktu spoywczego, stopie wilgotnoci i kwasowoci oraz obecno tlenu bd jego brak. Wysokie temperatury, okoo 75C bd wysze, niszcz bakterie okrelonego typu przechowywanie ywnoci w niskiej temperaturze znacznie hamuje rozwj mikroorganizmw w tym chorobotwrczych, ale nie niszczy zarazkw, ktre znajdoway si tam wczeniej.23 Salmonella i gronkowce rozmnaaj si tylko w obecnoci tlenu, podczas gdy beztlenowce jedynie przy jego braku. Sok cytrynowy i ocet zakwaszaj hamujc rozwj bakterii, ale z drugiej strony nie sterylizuj poywienia ju zatrutego. Sl i cukier w wysokim steniu, zawarte w produktach spoywczych uniemoliwiaj namnaanie drobnoustrojw.24 Infekcjom toksycznym produktw spoywczych zapobiega si przestrzegajc elementarnych zasad higieny Odnosz si one zarwno do osb przygotowujcych jedzenie (czste mycie rk, przede wszystkim po kontakcie z surowym misem i rybami, skorupkami jajek, warzywami pobrudzonymi w ziemi), jak rwnie do otoczenia (wraz z miejscami pracy) i uywanymi naczyniami (na przykad stosowania tych samych noy do pracy z pokarmami surowymi i ju ugotowanymi). Poza tym wane jest, by konsumowa produkty spoywcze w krtkim czasie i nigdy tego nie robi po dacie przydatnoci do spoycia. Naley dokadnie my owoce i warzywa, szczeglnie te spoywane na surowo. Dobrze jest unika skokw temperatur

22 23

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 20. Tame. 24 Tame.

w produktach ju ugotowanych, jak rwnie spoywania surowych mis, ryb i owocw morza.25 Reakcje nietoksyczne na produkty spoywcze objawiaj si u osb majcych predyspozycje do reakcji alergicznej na okrelony skadnik, niezalenie od jego dawki. S one powizane z indywidualn wraliwoci na konkretne poywienie, ktre bez problemu na ogl jest dobrze przyswajane przez innych. U osb wraliwych reakcje chorobotwrcze wystpuj nawet po spoyciu bardzo maych iloci danego produktu. Reakcje zalene od systemu odpornociowego nazwane s alergiami, podczas gdy te utrzymywane przez mechanizmy nieimmunologiczne definiuje si jako nietolerancje pokarmowe.26

25 26

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 22. Tame.

1.3. Ukad odpornociowy organizmu czowieka

Wcigu ewolucji w rodowisku rnego rodzaju mikroorganizmw, take tych szkodliwych dla czowieka, wyksztaciy si w jego organizmie mechanizmy obronne, kompletne i wyrafinowane, ktre s w stanie przeciwstawi si dziaaniu chorobotwrczemu tych niewidzialnych, ale i niezwykle gronych wrogw.27 Pierwszymi barierami naturalnej obrony s skra i bona luzowa wycielajca od zewntrz organy majce kontakt ze rodowiskiem zewntrznym. Okrywaj one ciao i hamuj mechaniczne przenikanie wirusw i bakterii. Jednake moe si zdarzy, e z powodu uszkodzenia tej bariery obronnej chorobotwrcze mikroorganizm) zdoaj si przez ni przedosta i w nikn do organizmu. Pociga to za sob aktywacj drugiego typu obrony - stan zapalny Inicjuje on wyzwolenie z uszkodzonych komrek histaminy, substancji zdolnej do rozszerzenia si naczy krwiononych i zwikszenia ich przepuszczalnoci. Rumie i opuchlizna s charakterystycznymi oznakami tego procesu. W strefie zapalnej zwikszony przepyw krwi uatwia migracj makrofagw, ktre s w stanie pochon obce ciaa.28 Warto wspomnie, e wchaniaj i trawi czstki chorobotwrcze i wszystkie inne szkodliwe elementy. Kompleksowa i wyrana obrona organizmu przeciw mikroorganizmom chorobotwrczym, jak rwnie wytwarzanym przez nie toksynom, jest odpowiedzi odpornociow. Powstaje ona dziki koordynacji wysoko wyspecjalizowanych grup komrek, ktre przechwytuj antygen, czyli obc substancj w organizmie. Nastpnie identyfikuj go i indukuj produkcj specyficznych antycia, ktre bd dziaa przeciw niemu. Po pierwszym kontakcie z antygenem system odpornociowy archiwizuje w swojej pamici jego struktur produkuje przeciwciaa i szykuje si do potencjalnego kolejnego ataku. Bdzie mg do niego wykorzysta struktury zdolne do rozpoznania i zablokowania agresora z wiksz prdkoci i skutecznoci. Dziki tym kompleksowym mechanizmom organizm jest w stanie broni si przed tysicami

27 28

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 20. Tame. s. 21.

podstpw ze strony organizmw chorobotwrczych, ktre czyhaj na niego w cigu caego ycia.29 U alergikw kontakt z substancjami obecnymi w rodowisku, na og dobrze tolerowanymi przez og, powoduje bardzo gwatowan odpowied immunologiczn.30 W alergii pokarmowej du rol odgrywa system immunologiczny Wnikajce do organizmu substancje z zewntrz (antygeny) powoduj, e ukad odpornociowy wytwarza przeciwciaa, ktre cz si z t substancj, tworzc kompleksy antgen przeciwciao. W ten sposb substancja obca po wtargniciu do organizmu zostaje zneutralizowana. Proces ten przebiega u wszystkich ludzi, z reguy nie wyzwalajc objaww chorobowych. Jeli jednak organizm wytworzy nadmiern ilo przeciwcia, dochodzi do reakcji zapalnych objawiajcych si alergi (rys. 2.). W organizmie czowieka - we krwi wyrnia si przeciwciaa biakowe tzw. immunoglobuliny (IgE, IgG, IgA, IgM, IgD), oraz wystpujce w niewielkiej iloci przeciwciaa komrkowe zwizane z powierzchni limfocytw T.31 W alergii najwiksz rol odgrywaj IgE. W organizmie zdrowego czowieka znajduj si niedue iloci tych przeciwcia. Tylko u niektrych osb, zwaszcza obcionych dziedzicznie atopi, dochodzi do nadmiernego wytwarzania IgE, co wyzwala reakcje alergiczne. Alergi w niewielkim stopniu mog rwnie spowodowa przeciwciaa TgG, IgM. Natomiast TgA jest przeciwciaem, ktre niszczy czstki pokarmowe -antygeny, nie doprowadzajc do reakcji alergicznych. Krce we krwi kompleksy Iga - antygen s likwidowane przez fagocyty komrki obdarzone zdolnociami rcymi.32

29 30

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 21. H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego czowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 636. 31 Tame. 32 Tame.

10

Rys.2. Reakcja komrki tucznej, bdca odpowiedzi na pobudzenie przez alergen. Za: F. Robinson, Alergia pokarmowa, Brytyjska Fundacja ds. ywienia, za: www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie 2011 r.

Alergia pokarmowa jest to stan niepodanej nietoksycznej reakcji organizmu na pokarm, w ktrej bierze udzia system odpornociowy.

11

Rozdzia II Alergia pokarmowa

2.1. Powstawanie alergii pokarmowej
Aby zaspokoi potrzeby energetyczne i strukturalne organizmu, konieczne jest dostarczenie kadego dnia poywienia. Dziki niemu moliwe staje si poruszanie, funkcjonowanie poszczeglnych organw i ukadw, jak rwnie aktywno mzgu (funkcja energetyczna). Dostarczenie pokarmu daje take moliwo dysponowania materiaami niezbdnymi do konstrukcji nowych komrek, potrzebnych do wzrostu caego organizmu lub zastpienia zuytych struktur organicznych (funkcja strukturalna). Formuj si one z wody, biaek, lipidw, glucydw, witamin i soli mineralnych.33 Wymienione substancje s zawarte, w rnym steniu, w produktach pokarmowych, ktre skadaj si na nasz diet. Postrzegane jako cao, stanowi gwne skadniki odywcze, jako e nie istnieje taki produkt spoywczy, ktry dostarczaby organizmowi ich wszystkich, do tego w odpowiednich proporcjach. Rwnowagi skadnikw odywczych naley szuka przede wszystkim w maksymalnej rnorodnoci, jak rwnie w indywidualnych upodobaniach i sezonowoci zbiorw. Obecno w pokarmach rnych typw biaek, tuszczw, wglowodanw, witamin, soli mineralnych i innych skadnikw (odpowiedzialnych za kolor, smak, zapach kadego) wskazuje, e w kadym daniu sumuj si miliony malutkich rnicych si od siebie czstek (moleku). Kada z nich jest potencjalnym alergenem i moe zainicjowa reakcj alergiczn u jednostek wykazujcych takie predyspozycje. W tym miejscu mona podkreli, e do grona gwnych alergenw nale prawie wszystkie biaka i glikoproteiny.34 Pokarmy spoyte podczas posiku, zanim zostan spoytkowane przez organizm, musz by rozoone na elementy proste. Proces trawienia rozpoczyna si w jamie ustnej przez ucie, nastpnie jest kontynuowany w odku, a pniej w jelicie. Spoyte produkty spoywcze ju od pocztku s dzielone na mae czstki, a na kocu rozbijane na:35
33 34

Biaka tuszcze,

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 31. Tame. s. 32. 35 Tame.

12

Wglowodany, Witaminy, Sole mineralne, Wod i niestrawne wkna. Podczas gdy woda, witaminy i sole mineralne nie wymagaj dalszych

transformacji i s bezporednio absorbowane i przekazywane do ukadu krenia, to gwne substancje odywcze musz ulec ostatecznej fragmentaryzacji i trawieniu w pojedynczych jednostkach konstytutywnych. Tylko w tej postaci mog zosta zasymilowane. Skrobia rozkadana jest na cukry proste, tuszcze na kwasy tuszczowe, a biaka na aminokwasy.36 Istotne badania wykazay, e w efekcie nastpowania po sobie rnych etapw trawienia, w jelicie moe dochodzi do kontaktu z niestrawionymi biakami pochodzenia spoywczego, z drobinkami kurzu i pleni, kiedy zostan one zaabsorbowane, mog aktywowa mechanizmy uczulajce u jednostek wykazujcych okrelone predyspozycje. W warunkach fizjologicznych bariera luzwkowa zabezpiecza przed absorbowaniem antygenw pokarmowych dziki wydzielanym sokom trawiennym i mechanicznemu dziaaniu bony luzowej jelita. Ewentualne przejcie maych biakowych fragmentw nie powoduje uczulenia u jednostek zdrowych, poniewa funkcjonuje mechanizm tolerancji, rozwinity przez jelitowy system odpornociowy. Pooone wzdu przewodu pokarmowego, maj za zadanie rozpoznawa i neutralizowa biaka pochodzenia pokarmowego lub ewentualne drobnoustroje, ktre wnikny do przewodu pokarmowego. Bariera immunologiczna blokuje przenikanie substancji obcych, neutralizuje (przez antyciaa IgA i specyficzne IgG) potencjalne obce substancje, ktre byyby zdolne do pokonania bariery luzwkowej. 37 Faktycznie, kontakt ukadu trawiennego z milionami rnych moleku pokarmowych wymaga, by jelitowy system odpornociowy nauczy si rozpoznawa, jak zobojtni niezliczone reakcji pomidzy skadniki jelitowym produktw systemem spoywczych odpornociowym i rozwin w stosunku do nich tolerancj. Jednake u pewnych osb, z powodu nieprawidowej a niektrymi substancjami pochodzenia spoywczego, w stosunku, do ktrych nie wystpuje lub jest przerywana tolerancja, rozwijaj si alergie pokarmowe. Zapalenia i
36 37

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 32. Tame.

13

infekcje wewntrzne, czyli te odnoszce si do jelita, zwikszaj przepuszczalno cian jelita, uatwiajc absorbowanie duej iloci fragmentw niestrawionych biaek i powoduj uczulenie. Moe do tego dochodzi szczeglnie czsto w dziecistwie, gdy przepuszczalno w dorosym yciu.38 ciany jelita jest wiksza ni

38

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 33.

14

2.2. Produkty odpowiedzialne za alergie pokarmow

Teoretycznie wszystkie produkty spoywcze mog wywoywa reakcje alergiczne, ale w rzeczywistoci jedynie niewielka ich cz odpowiada za alergie pokarmowe. Mleko, jajka, zboe, ryby, soja oraz orzeszki arachidowe s najczciej powizane z reakcjami alergicznymi w dziecistwie. Natomiast u ludzi dorosych przewaaj alergie na ryby, skorupiaki (homary, kraby, langusty) oraz na niektre owoce, przede wszystkim winie, brzoskwinie, liwki, morele, jak rwnie na owoce oleiste (orzechy, pestki) i orzeszki arachidowe. Wykaz substancji spoywczych mogcych powodowa odpowied alergiczn u jednostek nadwraliwych zawiera rwnie niektre dodatki do ywnoci, takie jak:39 Barwniki, Substancje zapachowe, Konserwanty. Przykadami takich produktw s: pirosiarczyn sodu i benzoesan sodu, odpowiedzialne za wstrzs anafilaktyczny. Wiele innych jest odpowiedzialnych natomiast za pseudoalergie, czyli reakcje niepodane, ktrym w rzeczywistoci nie towarzyszy produkcja antycia IgE. Czsto do odpowiedzialnych za alergie produktw spoywczych nale te najczciej spoywane w staych ilociach w caoci diety, czsto monotonnej i powtarzalnej.40 Tradycje ywieniowe rnych krajw zachcaj do konsumpcji niektrych charakterystycznych produktw, ktre spoywane czsto i w duych ilociach mog wywoa objawy alergiczne. We Woszech na przykad s do czste przypadki alergii na niektre owoce, surowe warzywa, pomidory i zboa. Natomiast w krajach pnocnej Europy przewaaj alergie na dorsza, obficie spoywanego w codziennej diecie. W Stanach Zjednoczonych wysoka, ju od modzieczych lat, konsumpcja orzechw ziemnych jest odpowiedzialna za coraz wiksz liczb niezwykle gwatownych reakcji alergicznych, cznie ze wstrzsem anafilaktycznym. U osb, majcych takie predyspozycje, uczulenie wywouje nie cao produktu, lecz jedynie
39

H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego czowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 638. 40 L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 34.

15

niektre jego skadniki. Stymuluj one produkcj antycia IgE lub reakcj opnionej nadwraliwoci. Zostay zidentyfikowane dwa rne typy alergenw. Alergeny mocne lub sekwencyjne. Alergiczno jest w nich powizana z kolejnoci aminokwasw w segmencie biakowym. W tej grupie najczciej wystpuj alergeny orzechw ziemnych, dorsza, laktoglobulina mleka, owoalbumina biaka jajka, wszystkie s odporne na ciepo i akt nawet po ugotowaniu danego produktu. Alergeny sabe lub przystosowane. Ich mechanizm dziaania jest powizany ze specyficznym przystosowaniem przestrzennym, czyli z form" biaka. Poniewa wystanie na dziaanie ciepa zmienia trjwymiarow struktur biaka, te alergeny, w przewaajcej mierze owocowe, warzywne lub misne, czsto trac swoje dziaanie uczulajce pod wpywem gotowania, podczas gdy pozostaj aktywne w surowych owocach i warzywach.

16

2.3. Objawy zwizane z alergi pokarmow

Symptomy alergii pokarmowych zale od tego, czy towarzyszy im produkcja przeciwcia IgE, wyspecjalizowanych w walce z odpowiedzialnym za nie produktem, czy te mechanizmy chorobotwrcze zwizane s z poszczeglnymi limfocytami i dziaaniem cytotoksycznym (w zalenych komrkach).41 Typowe objawy alergii pokarmowych zalenych typu IgE pojawiaj si na kilka minut, bd maksymalnie kilka godzin po spoyciu okrelonego produktu spoywczego i powtarzaj si po kadym jego kolejnym spoyciu. Reakcje te nie zale od spoytej iloci produktu. Moe on oddziaywa na aparat gosowy, skr, ukad oddechowy, trawienny, a w przypadkach powaniejszych na cay organizm. Ustny zespl alergiczny. Charakteryzuje si swdzeniem i obrzkiem warg, podniebienia i garda. Objawy te pojawiaj si po kilku minutach od zetknicia si alergenu z bon luzow jamy ustnej. Do produktw pokarmowych wywoujcych te objawy nale na og owoce (morele, banany, winie, jabka, orzechy woskie i laskowe, brzoskwinie, pomaracze, cytryny, truskawki) lub wiee surowe warzywa (koper woski, pomidor, seler, marchew). Inne pokarmy trafiaj do grona alergenw duo rzadziej. Objawy znikaj spontanicznie, ale powinny by zawsze zinterpretowane przez alergologa, poniewa czsto wskazuj na pocztek alergii pokarmowej, ktra z czasem moe sta si bardzo powana. Do osb bdcych najczstszymi ofiarami alergii pokarmowych nale doroli, ktrzy reaguj alergicznie na niektre pyki. Objawianie si ustnego zespou alergicznego u tej grupy wiadczy o tym, e niektre owoce lub warzywa i pyki niektrych kwiatw nale do tej samej rodziny botanicznej i pochodz od filogenetycznie wsplnych prarodzicw. Pokarmowa alergia jelitowa. Jest najczstszym objawem zarwno u dzieci, jak i u dorosych. Codzienny kontakt szerokiej powierzchni bony jelitowej, wycielajcej ukad trawienny, z milionami rnych substancji, z pewnoci uatwia rozwj uczule.

41

H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego czowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 637.

17

Wrd najwaniejszych objaww, wystpujcych pojedynczo lub razem, naley wymieni:42 Wymioty, Biegunk, Bl brzucha, Wzdcie, Obecno krwi w stolcu, Zespl zego wchaniania. Takie objawy zawsze wymagaj wykonania kompleksowych bada. Reakcje niepodane niezalene uatwiaj wyodrbnienie odpowiedzialnego produktu spoywczego, przede wszystkim, jeli jest on spoywany sporadycznie. Trudniejsze jest natomiast postawienie diagnozy, kiedy objawy gastryczne nie pojawiaj si od razu po zjedzeniu okrelonego produktu. Pokrzywka. Charakteryzuje si pojawieniem si rnie umiejscowionych bbli, swdzeniem o rnej intensywnoci, obrzkiem doni i/lub twarzy, przede wszystkim warg i jzyka.43 Kontakt odpowiedzialnego produktu spoywczego z bon luzow jamy ustnej i podniebieniem moe wywoa rwnie zapalenie garda, jzyka i pleniawki. Pokrzywka powraca najczciej na skutek wraliwoci na: jaja, mleko, orzechy, orzeszki arachidowe i ryby. Objawy pojawiaj si natychmiast po spoyciu odpowiedzialnego produktu spoywczego lub kontakcie i nim. Ewidentny zwizek pomidzy przyjtym pokarmem a pojawieniem si reakcji alergicznej uatwia postawienie diagnozy. Atopowe zapalenie skry (DA). Atopowe zapalenie skry jest czstym objawem alergii pokarmowej. Jest to reakcja skrna wywoana w wikszoci przypadkw przez te same produkty pokarmowe, co wspominana ju pokrzywka. Dodatkowo mog j wywoa soja i zboa. Jest ona wolniejsza od pokrzywki, gdy nie dochodzi do natychmiastowej reakcji alergicznej. Moe przebiega w formie przewlekej. Mechanizm chorobotwrczy odpowiedzialny za atopowe zapalenie skry jest tylko czciowo IgE - zaleny - u cierpicych na nie dzieci zosta stwierdzony rwnie obraz zapalenia jelitowego spowodowanego reakcj na produkty pokarmowe.

42 43

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 35. Tame.

18

Mogoby to wskazywa na wzrost przepuszczalnoci ciany jelita wraz z wnikaniem do krwioobiegu frakcji biaek pokarmowych, zdolnych do powodowania uczulenia.44 Zwizek pomidzy atopowym zapaleniem skry a alergi pokarmow musi zosta stwierdzony przez specjalist. Jeeli raz ustali si ju przyczyn, to w wyniku wykluczenia okrelonych produktw spoywczych w rnych okresach mona znacznie poprawi stan chorego. U maych dzieci czsto jest ono pierwszym objawem alergii pokarmowej i wymaga uwanego komponowania codziennej diety. Istotne badania wykazay, e wraliwo dziecka na okrelony produkt spoywczy moe objawi si ju w okresie ycia podowego, czy si to z produkcj specyficznych antycia IgE. Po urodzeniu, pierwszy kontakt z jedzeniem determinuje pojawienie si charakterystycznych objaww atopowego zapalenia skry. Karmieniu wycznie mlekiem matki rwnie moe towarzyszy obraz klinicznego atopowego zapalenia skry dziecka, poniewa alergen, na ktry niemowl si uczulio, mg zosta spoyty przez matk wraz z produktami spoywczymi, a nastpnie znale si w jej pokarmie.45 Reakcje oddechowe. Bardzo rzadko wystpuj jako jedyne objawy alergii pokarmowych, duo czciej za pojawiaj si razem z objawami klinicznymi dotyczcymi innych narzdw. Astma jako symptom alergii pokarmowej czciej wystpuje u dzieci ni u dorosych. U obu grup wiekowych moe zosta wywoana zarwno przez spoycie, jak i wdychanie malutkich czstek pokarmw, rozproszonych w kurzu lub zapachach wydzielajcych si podczas gotowania.46 Nieyt nosa bardzo rzadko wystpuje jako wyczny objaw alergii pokarmowych. Czsto poczony jest natomiast z powanym obrzkiem bony luzowej krtani. Anafilaksja lub szok anafilaktyczny. Jest to reakcja caego organizmu. Na og nastpuje po nieumylnym kontakcie nawet z ma iloci produktu spoywczego, ktry zosta ju rozpoznany jako odpowiedzialny alergi. Objawy anafilaksji wystpuj w skrze, w ukadzie oddechowym, systemie sercowo-naczyniowym, ukadzie trawiennym i nerwowym. Prdko pojawiajcych si objaww jest zazwyczaj zwizana ze stanem chorego - im szybciej wystpuj, tym ciszy jest jego stan, mog one obejmowa kilka narzdw jednoczenie.

44 45

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 36. Tame. 46 Tame.

19

W oczekiwaniu na karetk pogotowia naley koniecznie zay leki ratujce ycie, ktre wczeniej przepisa lekarz. 47 Reakcje anafilaktyczne moe spowodowa wiele produktw spoywczych. Do najczciej spotykanych we Woszech nale: ryby (cznie ze skorupiakami), owoce morza i miczaki, orzechy, orzechy arachidowe, mleko krowie i jaja. Wykluczenie tych produktw wcale nie jest atwe, przede wszystkim, jeli wemiemy pod uwag moliwo ich niewiadomego spoycia w produktach, ktre zawieraj alergen w ukrytej lub trudno rozpoznawalnej postaci. Na etykietach nie zawsze wypisane s wszystkie skadniki danego produktu, a uyte terminy czsto trudno zrozumie, czsto te stosuje si synonimy.48 Konieczno waciwego informowania konsumentw o charakterystycznych cechach produktw spoywczych, jak rwnie obrony alergikw przed gronymi reakcjami anafilaktycznymi sprawia, e w Europie przeprowadzono rewizj norm etykietowania produktw spoywczych. Wraz z wyjciem dyrektywy, zmienionej w 2003 roku, zostaa uregulowana kwestia etykietowania oraz prezentowania produktw spoywczych i waciwej informacji. Szczeglnie przywrcono obowizek umieszczania na etykiecie wykazu skadnikw wczeniej konfekcjonowanych w malejcej kolejnoci wagowej do chwili ich spoycia".49 Profilaktyka anafilaksji wymaga rwnie zwrcenia uwagi na moliwo niewiadomego skaenia produktw spoywczych skadnikiem, ktry musi zosta wykluczony, patelnie, zbiorniki, urzdzenia, tak jak ma szyny przemysu spoywczego mog by zanieczyszczone, jeeli zostan uyte w niewaciwy sposb. W razie wystpienia alergii pokarmowej niezbdne staje si poznanie wszystkich skadnikw uytych do przygotowania rnych da w restauracjach czy barach. Czsto wystpienie anafilaksji jest spowodowane niewiadomym spoyciem szkodliwego produktu, ktry nie by wykazany, ale znalaz si w danej potrawie.50 Anafilaksja na skutek wicze fizycznych. Ukazuje szczegln form anafilaksji wywoanej jakimkolwiek wysikiem fizycznym, wykonanym po spoyciu produktu spoywczego, na ktry dana jednostka jest uczulona, a ktry normalnie nie powoduje reakcji alergicznej, jeeli nie nastpi po nim aktywno fizyczna. Dotychczas nie zosta jeszcze dobrze poznany mechanizm odpowiedzialny za t
47 48

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 37. Tame. 49 Tame. 50 Tame.

20

szczegln form anafilaksji, tak jak nie jest atwo wyodrbni konkretny czynnik alergizujcy. Niektre alergeny zawarte w produktach spoywczych (warzywach, jarzynach, owocach, patkach kukurydzianych, miczakach, jajkach, alkoholu) lub niektrych lekach mog by podejrzane o wywoywanie swdzenia, zaczerwienienia skry i pokrzywki. Jeeli wiczenie fizyczne nie zostanie przerwane, nastpi kaszel, trudnoci z oddychaniem, nudnoci, wymioty, biegunka i zapa. W niektrych wypadkach moe doj do wstrzsu anafilaktycznego. Konieczne jest wtedy zawieszenie aktywnoci fizycznej i specyficzne leczenie anafilaksji.51 Osoby mode zaatakowane przez jakkolwiek er8i, ktre ju cierpi na pokrzywk, wydaj si znajdowa w grupie podwyszonego ryzyka. Diagnoza musi by kompleksowa, przede wszystkim wtedy, kiedy nie ma penej jasnoci, co do powizania pomidzy spoyciem okrelonego produktu spoywczego a pojawieniem si anafilaksji.52

51 52

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 38. Tame.

21

2.4. Diagnozowanie alergii pokarmowej

Do alergii nie ma swoistych i czuych testw diagnostycznych. Rozpoznanie opiera si na obserwacji klinicznej objaww po wyczeniu z diety podejrzanego pokarmu, a nastpnie prbie prowokacji w poczeniu z testami pracownianymi (testy skrne, IgE, RAST itd.).53 Z diagnozowanie alergii lub nietolerancji pokarmowej musi by przeprowadzone przez specjalist wedug protokou diagnostycznego, wskazanego przez najbardziej wiarygodne rodowiska alergologiczne. Naley te wzi pod uwag rne jej fazy. Trzeba przeprowadzi dokadny wywiad lekarski, test skrny, test laboratoryjny surowicy, a nastpnie ustali diet eliminacyjn i prowokujc.54 Przed majc nastpi jakkolwiek interwencj diagnostyczn konieczne jest przeprowadzenie wywiadu lekarskiego. Podczas spotkania z pacjentem lekarz ocenia jego oglny stan zdrowia, zbiera informacje na temat ewentualnych rodzinnych patologii alergicznych, przyzwyczaje ywieniowych, stylu ycia, typu aktywnoci zawodowej i stosowanych lekw. Testy skrne stanowi pierwszy instrument badawczy. S bardzo atwe do przeprowadzenia, a przy tym tanie. Pozwalaj na testowanie jednoczenie kilku alergenw. Skin Prick Test. Przeprowadza si go stosujc alergen komercyjne rnych produktw pokarmowych. Nastpnie okrela si t grup alergenw, co, do ktrych istnieje najwiksze prawdopodobiestwo, e s odpowiedzialne za reakcje alergiczne. Specjalista umieszcza na skrze przed ramienia pacjenta po kropli ekstraktu kadego typu i nakuwa j w tych miejscach specjalnym lancetem Odczytanie testu zajmuje okol dwudziestu minut. Pojawienie si bbla w miejscu kontakt skry z okrelonym ekstraktem wskazuje na alergi.55 Prick by Prick. Opiera si na tych samych zaoeniach, co poprzedni test, ale zamiast ekstraktw przemysowych stosuje si wiee produkty spoywcze. Metalowym lancetem nakuwa si najpierw okrelony produkt spoywcze a natychmiast potem skr pacjenta. Wyniki testu odczytuje si na tych samych
53

J. Hasik, J. Gawcki, ywienie czowieka zdrowego i chorego, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008, s. 128. 54 H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego czowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 639. 55 L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 42.

22

zasadach, ktre zostay opisane przy Skin Prick Test. Wraliwo tego testu skrnego jest wiksza ni poprzedniego i pozwala na zbadanie rwnie niektrych produktw spoywczych, dla ktrych nie istnieje ekstrakt komercyjny. Prick by Prick dla niektrych produktw moe dawa faszywe wyniki negatywne, na przykad dla owocw ze skrk.56 Testy laboratoryjne s wykonywane z krwi pobranej od pacjenta. Stenie IgE cakowitego. Wrd testw laboratoryjnych to badanie pozwala na okrelenie wszystkich typw IgE obecnych we krwi pacjenta, czyli jego cakowitego stenia. U osb dorosych warto ta waha si pomidzy 10 a 200 kU/L. Taki test pokazuje jedynie w oglny sposb kondycj atopii (alergii), ale nie formuuje adnych wskaza dotyczcych jej przyczyny.57 Stenie IgE specyficznego. To badanie przeprowadzane jest po to by potwierdzi lub uzupeni pozytywne testy skrne. Dziki temu, moliwe staje si zewidencjonowanie przeciwcia typu IgE, zarwno pod wzgldem jakociowym, jak i ilociowym.58 S one produkowane przeciwko okrelonemu produktowi spoywczemu. Jedna prbka krwi jest wystarczajca do przetestowania realnej alergicznoci w stosunku do kilku czynnikw, ktre s ju podejrzewane o wywoywanie reakcji alergicznych. Ten test jest instrumentem badawczym koniecznym w przypadku: uszkodze skrnych, stosowania lekw antyhistaminowych, nasilonej akcji, dla ktrych podejrzane staj si kontakty nawet z maymi dawkami alergenw, takich, jakie s uywane w testach skrnych. Wzrasta wtedy ryzyko wywoania powanych reakcji oglnych. 59 Ostatnie badania potwierdziy, e wielko dawki IgE specyficznej przeciw okrelonemu produktowi spoywczemu stanowi wskazwk, kiedy moe znikn niepodana reakcja po jego podaniu. Ilo IgE, pod ktrej wpywem spoycie zawartego produktu nie powoduje reakcji, tzw. dawka progowa, zostaa jeszcze wyodrbniona. Ustawienie takiego punktu na tej skali odniesienia, co bardzo uprocioby postpowanie z alergiami i produktami spoywczymi, jest bardzo trudne do wykonania. 60
56 57

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 43. Tame. 58 Tame. 59 Tame. 60 J. Hasik, J. Gawcki, ywienie czowieka zdrowego i chorego, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008, s. 129.

23

Po pierwsze, istniej trudnoci metodyczne. Po drugie, ewentualna dawka progowa byaby rna u kadego pacjenta. Granica tego typu testw jest wyznaczana przez ryzyko naraenia si na faszywie pozytywne wyniki, odczytane na skutek dziaania mechanizmw reakcji krzyowej pomidzy kilkoma produktami pokarmowymi bd produktami spoywczymi i pykami. Mona te otrzyma wyniki faszywie negatywne, jeli w uytych reagujcych czynnikach nieobecne bd niektre komponenty szybko si psujce, ale jednoczenie bardzo wane przy testowaniu. Koszt takiego badania jest wysoki i, w przeciwiestwie do testw skrnych, nie uzyskuje si natychmiastowej odpowiedzi. Kiedy historia choroby pacjenta i wyniki testw skrnych oraz laboratoryjnych s ze sob sprzeczne, stosuje si inne badania diagnostyczne, takie jak dieta eliminacyjna oraz doustna prba prowokacyjna.61 S reprezentowane przez diety eliminacyjne, doustne prby prowokacyjne oraz podwjnie lep prb z uyciem placebo. Diety eliminujce. Stosowane s u osb z kompatybilnymi przewlekymi objawami, z obrazem alergii pokarmowej, u ktrych nie jest atwo wyodrbni odpowiedzialnych za alergi produkt spoywczy. Powinny one wyeliminowa jedn lub kilka pozycji bd te podda si obserwacji w rodowisku szpitalnym.62 Trafna dieta eliminujca polega na wykluczeniu, na okres okoo dwch tygodni, jednego z podejrzanych produktw pokarmowych lub ich grup. Brak lub znaczna redukcja objaww stanowi wan prb bezporedni przed wykryciem prawdopodobnego produktu naturalnego wywoujcego patologi alergiczn. Od tej pierwszej fazy, elementy te s wprowadzane pojedynczo, w okrelonych ilociach i odstpach czasowych. Ewentualny powrt objaww, pozwala na poznanie odpowiedzialnego produktu i ustalenie alternatywnego schematu dietetycznego, ktry wyczajc alergen, bdzie utrzymywa rwnowag odywcz.63 Hipoalergiczna dieta eliminujca obejmuje znacznie wicej produktw i jest stosowana w niektrych przypadkach, w trakcie takiej diety, przez okres okoo tygodnia, zaleca si konsumpcj tylko tych produktw spoywczych, ktre rzadko wywouj reakcje alergiczne. Jeli przyniesie popraw, dieta zostaje wyduona

61

H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego czowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 639. 62 L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 44. 63 Tame.

24

o kolejnych siedem dni, a nastpnie zaczyna si ponownie wprowadza wykluczone produkty spoywcze. Przeprowadza si to wedug cile okrelonych zalece.64 Ten typ badania pozwala oceni tolerancj jednostki na kady pojedynczy produkt. Poprawa jej stanu w trakcie trwania diety eliminacyjnej nie daje moliwoci postawienia penej diagnozy dotyczcej alergii pokarmowej. Dlatego tez alergolog musi dysponowa wiksz liczb danych, zarwno, z historii choroby pacjenta, jak i z wynikw testw skrnych i ewentualnych doustnych testw prowokacyjnych. Doustne testy prowokacyjne. Potwierdzaj lub wykluczaj w prosty sposb alergi na okrelony produkt. Pacjent przyjmuje doustnie podejrzany produkt spoywcze. Obecno lub brak jakie reakcji organicznej potwierdza bd obala hipotez o alergii pokarmowej. W razie pozytywnej reakcji, takie testy, przeprowadzane cile w warunkach szpitalnych, mog wywoa bardzo powa u skutki.65 Podwjnie lepa prba kontrolowana z uyciem placebo. Jest to test wybirczy sucy do zdiagnozowania alergii lub nietolerancji pokarmowej. Wykonuje si go zawsze w warunkach szpitalnych. Pozwala na przemienne stosowanie ekstraktu podejrzanego poywienia lub placebo w celu sprowokowania reakcji alergicznej. Ani lekarz, ani pacjent nie wiedz, co w danej chwili jest podawane.66 Uycie placebo pozwala na rozpoznanie objaww i udokumentowanie ich w obiektywny sposb. Test wymaga powtarzanego rozdzielania kapsuek zawierajcych progresywnie zwikszajce si koncentraty ekstraktu. Pozwala rwnie rozpozna nawet sabe objawy alergiczne, wystarczajce do postawienia diagnozy, ale zazwyczaj atwiejsze do skontrolowania ni anafilaksja. Brak objaww z ca pewnoci pozwaa wykluczy podejrzenie alergii. Testy DBPCFC, pomimo postrzegania ich jako standardowych, mog by wykonywane jedynie w specjalistycznych centrach diagnostycznych. Nie s atwe do przeprowadzenia, a otrzymanie kadego pojedynczego wyniku wymaga duo czasu. Nie mog by one stosowane w razie wysokiego ryzyka anafilaksji.67

64 65

L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 45. Tame. 66 Tame. 67 L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s. 47.

25

Rozdzia I Alergeny pokarmowe

1.1.
Alergeny pokarmowe s biakami o masie czsteczkowej 15-40 kDa lub glikoproteinami o masie czsteczkowej 10-70 kDa, ktre spoywane w ilociach dobrze tolerowanych przez osoby zdrowe u alergikw wywouj immunologicznie uwarunkowan, nieprawidow odpowied organizmu. Wiele alergenw pokarmowych wykazuje zdolno wizania ligandw, np. jonw metali, lipidw, steroidw. Ligandy wpasowuj si w trjwymiarow struktur biaka, czsto chowaj si" gboko wewntrz czsteczki bd znajduj si na jej powierzchni. Utrata liganda czsto prowadzi do utraty pofadowanej struktury caoci lub czci biaka. Przyczenie liganda prowadzi do zmniejszenia ruchomoci szkieletu polipeptydowego, co powoduje zwikszenie odpornoci na proteoliz i temperatur68. O wystpieniu alergii decyduje wiele okolicznoci, w tym m.in. tzw. predyspozycja genetyczna danej osoby, stopie ekspozycji na okrelony pokarm, a take molekularne cechy alergenu. Struktura oraz biochemiczne i fizykochemiczne waciwoci alergenu decyduj o jego sile alergizujcej. Niezwykle istotn rol we waciwym zrozumieniu znaczenia molekularnej struktury alergenw odgrywaj epitopy, czyli determinanty antygenowe, ktre s fragmentami antygenu, czce si bezporednio z przeciwciaem. Najbardziej cise okrelenie epitopu oznacza - tylko i wycznie miejsce bezporedniej interakcji antygenu z przeciwciaem (a konkretnie z paratopem). Dany epitop moe silniej lub sabiej pobudza ukad odpornociowy. Te epitopy danego antygenu, ktre wywouj najsilniejsz odpowied odpornociow u danego gatunku lub osobnika, nosz nazw determinant immunodominujcych. Epitopy mog mie charakter sekwencyjny w tym przypadku mwi si o ukadzie kolejnych aminokwasw w acuchu peptydowym, ktre s rozpoznawane przez przeciwciao - lub przestrzenny. Aminokwasy nie musz wtedy wchodzi w skad jednej, cigej sekwencji acucha peptydowego, ale musz tworzy odpowiedni struktur przestrzenn, rozpoznawan przez przeciwciao. Mog mie take charakter nakadajcy si. Wwczas aminokwasy wchodzce w skad danej

68

26

determinanty (np. sekwencyjnej) wchodz take w skad innego epitopu, np. przestrzennego69. Jedn ze strukturalnych cech biaka odpowiedzialnych za stabilno czsteczki s mostki disiarczkowe. Wystpuj zarwno wewntrz acucha polipeptydowego, jak i midzy acuchami. Powoduj one skrpowanie" trjwymiarowej struktury czsteczki, co ogranicza wpyw na biako czynnikw chemicznych i temperatury. Przykadem jest biako gorczycy Sin a 1 majce 4 mostki disiarczkowe powodujce wysok termostabilno, odporno na skrajne pH i proteoliz. Innym przykadem jest biako kukurydzy nsLTP majce 8 mostkw, co powoduje utrzymanie waciwoci wizania IgE po gotowaniu w temp. 100C 70. Istotnym elementem w molekularnej strukturze alergenw s biaka reomorficzne. Nazw t uyto po raz pierwszy w 1993 r. (Holt i Sawyer) do okrelenia budowy i waciwoci kazeiny. Terminem tym okrela si biaka zawierajce due regiony o nieuporzdkowanej strukturze. Biaka te maj dynamiczn natur". Bardzo trudno zmieni ich struktur pod wpywem temperatury skutkiem tego jest bardzo dua liczba epitopw termostabilnych71. Bardzo wan rol we waciwociach fizykochemicznych alergenw odgrywaj tzw. struktury powtarzalne. Przykadem jest tropomiozyna (alergen skorupiakw) wystpujca gwnie w komrkach miniowych, gdzie wraz z aktyn i miozyn odgrywa kluczow rol w skurczu mini. Zawiera powtarzajce si fragmenty zoone z 7 reszt aminokwasowych (powtrzenia nawet 40 razy). Jest alergenem termostabilnym. Innym przykadem jest biako krewetek Pen i 1, majce struktury powtarzalne, ktre nie traci waciwoci alergizujcych pod wpywem temperatury. Niektre biaka (zwaszcza zawarte w ziarnach zb) maj skonno do tworzenia agregatw, tj. duych struktur skadajcych si z trimerw oraz heksamerw. Midzy nimi wystpuj wizania niekowalencyjne. Prowadzi to do wytworzenia licznych duych agregatw i nastpnie sieci. Obecno duych agregatw w ywnoci moe zwiksza waciwoci alergizujce. Ostatnio zidentyfikowano i scharakteryzowano wiele alergenw pokarmowych, ktrych implikacj kliniczn jest wystpowanie wielu objaww dotyczcych rnych narzdw i tkanek. Nadal trwaj badania majce na celu okrelenie ich wsplnych
69 70 71

27

cech i waciwoci odpowiedzialnych za ich potencja alergizujcy. Aktualnie Podkomitet ds. Nazewnictwa Alergenw dziaajcy pod auspicjami Midzynarodowej Unii Towarzystw Immunologicznych (Alergen Nomenclature Sub-Committee ofthe International Union of Immunological Societies) i wiatowej Organizacji Zdrowia opracowa list ponad 400 alergenw i ok. 200 izoalergenw. W wikszoci z nich udao si okreli dokadn sekwencj cDNA, a w niektrych przypadkach take ich struktur trjwymiarow [2, 5]. Alergeny owocw i warzyw s najwiksz grup alergenw pokarmowych, ktrych znaczenie kliniczne wyranie si zwiksza w ostatnich latach. W obrbie tej grupy stwierdza si wysok skonno do wystpowania reakcji krzyowych zarwno midzy owocami i warzywami, jak i z pykami traw, drzew i chwastw. Wsplne cechy pierwszorzdowe i trzeciorzdowe biaek, a zwaszcza podobiestwo ich strukturalnej sekwencji decyduje o wystpieniu reakcji [6-8]. Wykazano, e gdy zgodno sekwencyjna biaek osiga 70%, wystpienie reakcji krzyowej jest bardzo realne. Przy zgodnoci poniej 50% zjawisko to obserwuje si rzadko. Podobiestwo w sekwencji alergenw do ludzkich homologw jest rwnie istotn kwesti, poniewa moe prowadzi do autoreaktywnego wytwarzania przeciwcia klasy IgE, czego przykadem bywa obecno tych przeciwcia skierowanych przeciwko ludzkiej profilinie i dysmutazie nadtlenku manganowego u chorych z objawami pykowicy i alergii na grzyby. Znaczna wikszo z nich wykazuje homologi budowy lub ma podobne waciwoci72. Powsta wic nowy podzia alergenw rolinnych oparty nie na rdle ich pochodzenia, ale kryteriach ich waciwoci biochemicznych. W tym nowym podziale wyrnia si trzy gwne grupy alergenw pokarmowych. 1. Alergeny z nadrodzin cupin i prolamin: nadrodzina cupin: viciliny - biaka spichrzeniowe nasion, 7S globuliny (Ara h 1, Jug r 2, Len c 1, Ses i 3, Pis s 1), leguminy - biaka spichrzeniowe nasion, 11S globuliny (Ara h 3, Ara h 4, Cor a 9, Ber e 2); nadrodzina prolamin:
72

28

2S albuminy - biaka spichrzeniowe (Ber e 1, Ses i 1, 2, Bra j 1, Bra n 1, Sin a 1, Ryc c 1, Ana o 3, Jug n 1, Jug r 1, Ara h 2, 6, 7), nsLTP - niespecyficzne biaka przenoszce lipidy (Pru p 3, Cor a 8, Zea m 14, Mal d 3, Pru av 3, Pru d 3, Aspa o 1, Lac s 1, Vit v 1, Jug r 3, Pru ar 3, Pru p 3),

2.

zboowe oc-amylazy i inhibitory proteaz (ryowy inhibitor a-amylazy, Hor v 15, Sec c 1), zboowe prolaminy (Tri a 19, Sec c 20). Alergeny zwizane z systemem obronnym rolin: biaka PR (pathogenesis related): PR-2 (glukanaza bananowa), PR-3 (Persa1, Cas s 5), PR-4 (Bra r2), PR-5 (Pru av 2, Mal d 2, Cap a 1, Act c 2), PR-9 (Tri a Bd 36K), PR-10 (Api g 1, Mal d 1, Ara h 8, Gly m 4), PR-14 - homologiczne z nsLTP;

proteazy: cysteinowe podobne do papainy (Act c 1), -serynowe (Cuc m 1); inhibitory proteaz: typu Kunitz (sojowy inhibitor trypsyny, Sola t 2), -zboowe ocamylazy/inhibitory proteaz (ryowy inhibitor a-amylazy). 3. Inne alergeny zwizane z biakami strukturalnymi i metabolicznymi rolin: biaka strukturalne: profiliny (Api g 4, Pru av 4, Dau c 4, Cor a 2, Pyr c 4, Pru p 4, Mus xp 1, Ana c 1, Lit c 1, Gly m 3, Ara h 5, Cap a 2, Lyc e 1, Cuc m 2), oleozyny (oleozyna orzeszkw ziemnych); biaka spichrzeniowe: patatyna (Sola t1); enzymy: reduktaza eteru bezylo-phenylcoumaranu (Pyr c 5),

29

cyklofiliny (cyklofiliny marchwi), p-fruktofuranozydazy (Lyc e 2), oksydaza flavin-adenina-zalena (Api g 5).

Do najczciej spotykanych alergenw odpowiedzialnych za wystpowanie reakcji krzyowych zalicza si: Bet v1-istniejce w ponad 20 izoformach, profilinywszdobylsk rodzin biaek o ciarze waciwym 15-18 kDa, kontrolujc wizanie aktyny w komrkach eukariotycznych, chitinaz (PR-3) -wystpujc w dwch grupach biaek, lipidowe biaka transferowe - LTP, szeroko rozpowszechnione, wysoce stabilne i oporne na trawienie pepsyn, tropomiozyn-gwne biako mini krewetek, krabw i ostryg, cyklofiliny - biaka o ciarze waciwym 18 kDa, biaka taumatynowe - TLP - nalece do PR-5, reduktaz izoflawonow IFR o ciarze waciwym 33-35 kDa; lipoka-lin -jest biakiem o sodkim smaku i ciarze waciwym 23-31 kDa, naley do PR-5, 2S albuminy, enolaz - enzym o ciarze waciwym 48 kDa, ktry katalizuje wewntrzn konwersj substratw w procesie glikolizy. Podobiestwo biaek moe dotyczy rolin zblionych gatunkowo oraz tych bez znamiennej bliskoci gatunkowej [10]. Dokonujcy si w ostatnich latach postp w zakresie biochemii, immunologii klinicznej, inynierii genetycznej, naukach podstawowych sprawia, e wiedza o zjawiskach zwizanych z nadwraliwoci typu alergicznego na pokarmy stale si poszerza i w konfrontacji z obrazem klinicznym staje si koniecznoci dla alergologw.

Molekularne cechy alergenw pokarmowych The moleculartraits of food allergens Zbigniew Bartuzi Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorb Wewntrznych Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikoaja Kopernika w Toruniu, kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi

30

Rozdzia IV Dietoterapia

Zasadniczym elementem leczenia alergii pokarmowmej jest zapobieganie wystpieniu niepodanej reakcji po spoyciu pokarmu, a wic eliminacja uczulajcego pokarmu. W prewencji pierwotnej podkrelana jest kluczowa rola karmienia naturalnego, a gdy jest to niemoliwe stosowanie mieszanek o zredukowanych waciwociach immunogennych. Kontrowersyjna wydaje si by rola diet eliminacyjnych (hypoalergicznych) w okresie laktacji73. Panuj opinie, e wskazania do leczenia farmakologicznego istniej wwczas, gdy przestrzeganie reimu dietetycznego nie przynosi oczekiwanych efektw, a leczenie to ma jedynie charakter postpowania wspomagajcego74. Leczenie farmakologiczne obejmuje: Leki przeciwhistaminowe maj one na celu zapobieenie wystpieniu objaww dziaania histaminy, stosowane s z dobrym skutkiem w stanach z dominacj objaww skrnych, ze strony grnych i dolnych drg oddechowych oraz jako leczenie uzupeniajce w przypadku reakcji anafilaktycznej. Kromony odgrywaj rol w zapobieganiu skutkom spoycia alergizujcego pokarmu, zarwno w przypadku wystpowania objaww ze strony przewodu pokarmowego, jak i ze strony innych ukadw w mechanizmie hamowania degranulacji mastocytw, lecz skuteczno ich przewlekego stosowania nie zostaa udowodniona. Szczeglne miejsce w tej grupie zajmuje Nalcrom, ktry jest stosowany jako lek wspomagajcy w leczeniu alergii pokarmowych, szczeglnie u dzieci. Glikokortykosteroidy - wskazaniem do ich oglnego stosowania s niepodane reakcje na pokarmy o cikim przebiegu oporne na inne formy leczenia oraz np. gastroenteropatia eozynofilowa75. Adrenalin - uwaa si, e chorzy z reakcjami anafilaktycznymi po spoyciu pokarmu stwierdzonymi podczas wywiadu powinni by wyposaeni w jednorazowe

73 74 75

31

wstrzykiwacze, podobnie jak mato miejsce w przypadku chorych z nadwraliwoci na jad owadw bonkoskrzydych76. Prby zastosowania immunoterapii swoistej w leczeniu alergii pokarmowej nie przyniosy oczekiwanych rezultatw. Ta metoda leczenia jest nadal przedmiotem zainteresowa wielu badaczy77. Coraz powszechniejsze stosowanie w przemyle spoywczym rnorodnych dodatkw poprawiajcych smak, barw, zapach, przeduajcych przydatno do spoycia, pozwala sdzi, e zagadnienie alergii pokarmowej stanowi potencjalne zagroenie dla coraz szerszej grupy chorych, ale rwnie stawia nowe wymagania przed producentami ywnoci. Powstajce organizacje konsumenckie postuluj ustanowienie norm prawnych regulujcych zagadnienie rzetelnoci informacji zamieszczanej na produktach spoywczych o dokadnym skadzie danego produktu. Takie postpowanie ma na celu zapobieenie gronym dla ycia pokarmowym reakcjom alergicznym, z powodu ktrych w USA ginie co roku okoo 150 osb. Realne zagroenia wice si ze skutkami anafilaksji pokarmowej stanowi przyczynek do podjcia dalszych bada majcych na celu dokadne poznanie patomechanizmw niepodanych reakcji pokarmowych, ich diagnostyki, zapobiegania i leczenia. (Gastroenterologia Polska 2001, 8 (3) Alergie pokarmowe Barbara Rymarczyk, Barbara Rogala, Katedra i Klinika Chorb Wewntrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej lskiej AM w Zabrzu) Prby eliminacji i prowokacji pokarmowej nadal pozostaj gwnym narzdziem badawczym alergii pokarmowej. Polegaj one na czasowej eliminacji podejrzanego alergenu i ponownym jego wprowadzeniu w okresie ustpienia lub zagodzenia objaww. Ze wzgldu na sposb przeprowadzenia tych prb wyrnia si: metod otwart, pojedynczo zalepion, podwjnie lep prb kontrolowan placebo.

76 77

32

Gdy dla badajcego i badanego prba jest jawna okrelana jest prb otwart, polecana jest do stosowania zwaszcza u niemowlt i dzieci do 3-go roku ucia, u ktrych czynnik psychologiczny ma mniejsze znaczenie. W prbie pojedynczo zalepionej kontrolowanej placebo tylko badane osoby, w przypadku dziecka rwnie jego opiekun, nie s poinformowane o rodzaju spoytego podczas prowokacji pokarmu. Podczas podwjnie lepej prby kontrolowanej placebo, poza osob przygotowujc prowokacj (np. dietetyk), ani lekarz j przeprowadzajcy, ani pacjent nie wiedz kiedy w czasie prby bdzie analizowany alergen. Dziki wysokiej czuoci (95-98%) i swoistoci (99%) metoda ta odgrywa decydujce znaczenie w wykazaniu zwizku przyczynowo-skutkowego pomidzy spoytym pokarmem a objawami klinicznymi. Ze wzgldu na trudno jej przeprowadzenia, w praktyce lekarskiej czciej stosowane s dwie wczeniejsze metody, a DBPCFC zarezerwowana jest dla przypadkw trudnych diagnostycznie, zwaszcza gdy prawdopodobny jest udzia ta psychogennego dolegliwoci. Zgodnie z propozycj europejskich ekspertw ds. alergii pokarmowej proponuje si, by u niemowlt diagnostyk rozpoczyna od czasowej, na okres 2-4 tygodni, eliminacji podejrzanego o wywoywanie objaww pokarmu, a nastpnie, po uzyskaniu poprawy, przeprowadza prb prowokacji. W tym miejscu naley zaznaczy, e prby prowokacji nie zawsze s bezpieczne dla pacjenta. Przeciwwskazaniem do jej przeprowadzenia jest anafilaksja w wywiadzie po kontakcie z podejrzanym pokarmem oraz inne cikie postacie alergii, zwaszcza gdy badania immunologiczne, ktre w tej grupie chorych powinny poprzedza prb prowokacji, wskazuj na znaczny stopie uczulenia. Pomimo pewnego ryzyka wystpowania reakcji niepodanych, prby prowokacji s wanym etapem diagnostyki alergii pokarmowej, a pozostawienie pacjenta tylko z domniemanym rozpoznaniem alergii wie si niejednokrotnie z niepotrzebnym stosowaniem przez wiele lat diet eliminacyjnych, niekiedy wykluczajcych niezbdne dla rozwoju dziecka skadniki odywcze. Dzieci stosujce diety eliminacyjne s grup szczeglnego ryzyka wystpienia niedoywienia zarwno ilociowego jaki jakociowego.

33

Prby eliminacji i prowokacji pokarmowej, a nie wyniki punktowych testw skrnych czy oznacze slgE, pozwalaj na wykazanie rozwoju tolerancji na wczeniej szkodliwy pokarm. Adamska I. Food allergy in children Pediatr, Wsptcz, Gastroenterol, Hepatol, ywienie Dziecka 2011,13,4,240-245. Zasady leczenia dietetycznego nadwraliwoci pokarmowej u dzieci W semantycznym pojciu nadwraliwoci" zawiera si taka reakcja organizmu ludzkiego, w ktrej naraenie na powtarzajc si ekspozycj lub dugotrwae dziaanie tego samego czynnika przyczynowego wywouje objawy choroby u jednej osoby, nie wywoujc takich samych skutkw u innej, podobnie naraonej uznanej za osob zdrow78. Wykluczajc z grupy przyczynowej nadwraliwoci" trzy bardzo wane czynniki chorobotwrcze, na ktre po ekspozycji kady organizm reaguje identycznie (infekcja, autoagresja i dziaanie toksyczne), uwiadamiamy sobie, e reakcja nadwraliwoci dotyczy pewnej grupy ludzi, reagujcych na okrelony czynnik chorobotwrczy w jakociowo odmienny sposb i t reakcj rnicych si od osb zdrowych79. Istotn rol w wyzwalaniu, jaki podtrzymywaniu stanu nadwraliwoci organizmu, przypisuje si rnym czynnikom alergizujcym. Pogld ten potwierdzaj zarwno obserwacje kliniczne, jak i badania epidemiologiczne ostatniego pwiecza, w ktrych obserwujemy systematyczny wzrost czstoci wystpowania rnych chorb alergicznych w caej populacji ludzkiej. Aktualnie choroby alergiczne plasuj si na 4-5 miejscu wrd gwnych czynnikw przyczynowych naruszajcych stan naszego zdrowia. Mechanizmy ksztatowania patogenetyczne nadwraliwoci, wywoanych ktre le u podstaw czynnikw objaww chorobowych, dziaaniem

alergicznych, obejmuj zarwno udzia ukadu immunologicznego (nadwraliwo alergiczna = waciwa alergia), jak i innych mechanizmw nie zwizanych z tym ukadem (nadwraliwo nieimmunologiczna = pseudoalergia, nietolerancja). Te

78 79

34

drugie

obejmuj

zazwyczaj

mechanizmy

biochemiczne,

farmakologiczne,

mikrobiologiczne i inne80. Niezalenie, ktry z tych mechanizmw jest wiodcym, w miar upywu czasu czsto zdarza si, e nakadaj si one na siebie. Istot dziaania leczniczego lub prewencyjnego zwizanego z chorob alergiczn jest skuteczna eliminacja szkodliwego alergenu (alergenw) z otoczenia osoby ju chorujcej lub potencjalnie naraonej na ich dziaanie. Zwaywszy, e nadwraliwo pokarmowa (waciwa alergia) jest pierwsz manifestacj chorb alergicznych u czowieka, waciwe jej leczenie ma istotny wpyw na dalsze losy zdrowotne rozwijajcego si organizmu dziecka. Naleaoby przypomnie, i alergia pokarmowa manifestuje si najwczeniej i przybiera rne formy kliniczne. Wraz z wiekiem oraz prawidowo prowadzonymi dziaaniami leczniczo-prewencyjnymi ustpuje cakowicie (wyrastanie z alergii) albo przejawia si popraw stanu klinicznego chorego (zagodzenie objaww), albo zmienia form dotychczasowej manifestacji klinicznej (marsz alergiczny). Nie ulega wic wtpliwoci, e waciwe rozpoznanie i waciwe leczenie tej choroby w istotny sposb wpywa na jej naturalny przebieg. Naley pamita, e tak w nadwraliwoci immunologicznej, jak i nieimmunologicznej, indukowanych szkodliwym pokarmem, leczeniem z wyboru jest czasowe usunicie z diety chorego dziecka szkodliwego czynnika przyczynowego, jakim jest spoywany pokarm lub grupa pokarmw biologicznie pokrewnych, rzadziej odmiennych. W przedziale 0-18 lat, ze wzgldu na dynamiczny rozwj organizmu zarwno maego dziecka, jak i dorastajcego osobnika z objawami nadwraliwoci pokarmowej, w miejsce eliminowanych z diety skadnikw naley wprowadzi zrwnowaony ilociowo i jakociowo asortyment innych zastpczych produktw pokarmowych. Czsto w naszej codziennej pracy zawodowej o tym fakcie zapominamy, na co warto zwraca uwag nie tylko lekarzom alergologom z rn specjalnoci podstawow (internici, pediatrzy, pulmonolodzy, dermatolodzy, laryngolodzy), ale przede wszystkim lekarzom rodzinnym. To oni w chwili obecnej przejli kluczowe zadania opieki zdrowotnej, zarwno w populacji wieku rozwojowego, jak i dorosych. Waciwa wiedza w zakresie stosowania diet eliminacyjnych ma chroni
80

35

ich pacjentw przed rozwojem wszelkich stanw niedoborowych tj. niedoywienia, niedokrwistoci, osteopenii, zaburze immunologicznych, krzywicy lub innych. Istota diety eliminacyjnej W leczeniu stanw nadwraliwoci pokarmowej gwnym celem jest czasowe usunicie szkodliwego pokarmu z diety chorego, czyli zlikwidowanie gwnej przyczyny choroby. Pamita naley rwnie o innych celach, ktre obejmuj: wyciszenie reakcji alergicznej i immunologicznej, zarwno lokalnej (w obrbie zmniejszenie prawdopodobiestwa wystpienia reakcji pseudoalergicznych, przewodu pokarmowego), jak i reakcji oglnoustrojowej zalenych od natury biologicznej spoywanego pokarmu np. zawartoci amin biogennych popraw regeneracji bony luzowej poprzez uszczelnienie dla trofoalergenw bariery luzwkowej oraz popraw czynnoci absorpcyjno-trawiennej przywracanie tolerancji na pierwotnie szkodliwy pokarm, co rwnoznaczne jest z wyzdrowieniem lub wyroniciem z alergii" w miar wzrastania dziecka i upywem czasu leczenia. W przypadku podejrzenia o proces chorobowy zwizany z nadwraliwoci pokarmow (alergia, nietolerancja pokarmowa) dieta eliminacyjna suy w pierwszej kolejnoci do ustalenia zwizku przyczynowo-skutkowego pomidzy spoywanym pokarmem a stwierdzanymi objawami klinicznymi choroby. W tym celu stosuje si tzw. prb eliminacji - prowokacji wg Goldmana, w ktrej na okres 2-3 tygodni usuwa si z diety dziecka niektre produkty spoywcze, podejrzane o szkodliwo (mleko, czekolada, soja itp.). Po uzyskaniu zadowalajcej poprawy powracamy do diety stosowanej przed eliminacj, oceniajc nawrt objaww oraz ich powtarzalno i odtwarzalno. Wynik kocowy prby eliminacji - prowokacji stanowi wytyczn do ewentualnego dalszego stosowania diety eliminacyjnej z wykorzystaniem jej walorw leczniczych. Przedmiotem oceny przydatnoci stosowanej eliminacji pokarmw s zarwno pacjenci podejrzani o alergi pokarmow tylko na podstawie wywiadu, jak rwnie ci, u ktrych proces diagnostyczny rozszerzono dodatkowo o badania immunologiczno-alergologiczne tj.: tIgE, sIgE, testy skrne z wybranymi alergenami pokarmowymi. Doda naley, e te powszechnie stosowane badania pomocnicze dostarczaj jedynie dowodw na mechanizm IgE-zalenej alergii pokarmowej i dotycz ok. 4836

50% osb chorujcych. Wyniki tego rodzaju bada mog by pomocne w ustalaniu spektrum pokarmw, ktre naleaoby ewentualnie eliminowa z diety w tej grupie chorych. Nie naley jednak zapomina, e wyniki pozytywne wskazuj jedynie na stan uczulenia organizmu na dany pokarm lub pokarmy; nie s one rwnoznaczne z dowodami na szkodliwo pokarmw odpowiedzialnych za stwierdzane objawy chorobowe. Aby uzyska pewno naley wykona prb biologiczn z podejrzanym pokarmem. Ujemne wyniki bada sIgE czy testw skrnych na okrelone antygeny pokarmowe nie mog by podstaw do wykluczenia szkodliwego dziaania pokarmu u badanej osoby; oznaczaj jedynie brak dowodw laboratoryjnych na udzia mechanizmu IgE-zalenego alergii pokarmowej. Zatem ujemny wynik tych bada nie wyklucza innych mechanizmw patogenetycznych nadwraliwoci wg Gella i Coombsa i zasadnoci leczenia diet eliminacyjn tych chorych. Ustalajc podejrzenie alergii pokarmowej lub majc do czynienia z ju zdiagnozowanym procesem chorobowym, naley wstpnie z opiekunami dziecka ustali czas leczenia dietetycznego. Jest on zawsze indywidualnie zrnicowany, a o dugoci eliminacji decyduj: wiek dziecka w czasie diagnozy, sposb dotychczasowego ywienia (stosowanie lub brak leczenia dietetycznego), forma kliniczna nadwraliwoci pokarmowej (monosymptomatyczna lub skojarzona), rodzinne obcienie atopi, alergi. Jak wynika z danych z literatury, a take dowiadcze wasnych, czas eliminacji poszczeglnych pokarmw z diety chorych ksztatuje si rnie. Determinuj go gwnie: wiek dziecka, rodzaj uczulajcego pokarmu oraz posta kliniczna choroby. Najkorzystniejsze efekty stosowania diety eliminacyjnej uzyskuje si u pacjentw w wieku niemowlcym i z monosymptomatyczn postaci alergii. Dziaanie lekarskie w tym okresie najczciej sprowadzaj si do zalecenia eliminacji biaek mleka krowiego i/lub produktw mlecznych. U niemowlcia atwiej jest rwnie zastosowa substytucj w postaci poday mieszanek mlekozastpczych; w pierwszej kolejnoci powinny by to hydrolizaty biaek mleka krowiego zarwno serwatkowych, jak i kazeiny. Trzeba podkreli, e wczesne rozpoznanie choroby, mody wiek dziecka (niemowlcy) oraz brak obcie rodzinnych alergi stwarzaj due

37

prawdopodobiestwo wyzdrowienia (wyronicia) z alergii, o czym donosz take inni autorzy. Indywidualny dobr diety eliminacyjnej Pozornie wydaje si, e w schemacie leczenia dietetycznego chorych z nadwraliwoci pokarmow nie ma istotnych rnic, a wszyscy pacjenci leczeni s podobnie. Taki sposb mylenia jest rdem niepowodze leczniczych po zastosowaniu diety eliminacyjnej. Jak ju wspomniano wyej, najatwiej leczy diet eliminacyjn niemowl z objawami alergii pokarmowej w formie monosymptomatycznej, w ktrej gwne dolegliwoci dotycz najczciej trzech ukadw: skry, ukadu pokarmowego lub ukadu oddechowego. atwo doboru diety eliminacyjnej wynika z faktu, e asortyment ywieniowy w wieku niemowlcym nie jest zbyt wielki, a zmys smaku nie jest jeszcze przeszkod do wdroenia takiej diety. Decyzja lekarska sprowadza si do czasowej eliminacji biaek mleka krowiego z substytucj mieszankami mlekozastpczymi. Gdy w tym okresie nadwraliwo ujawnia si jako atopowe zapalenie skry, to wanym leczniczo i uzasadnionym patogenetycznie jest eliminowanie dodatkowo kilku innych produktw pokarmowych tj. biaka jaj, soi, owocw cytrusowych (silne alergeny). Gdy sama eliminacja nie wystarcza, skuteczno leczenia dietetycznego podwysza si wprowadzeniem lekw antyalergicznych. Leczenie farmakologiczne jest zawsze leczeniem wspomagajcym, w ktrym wykorzystuje si waciwoci oglnoustrojowe i miejscowe rnych lekw: antyalergicznych, antyhistaminowych, przeciwzapalnych i innych. Bdnym jest natomiast kwestionowanie zasadnoci tego typu leczenia (eliminacji) w AZS, zarwno w okresie niemowlcym, jak i we wczesnym dziecistwie, co wynika z etiopa-togenetycznej roli tych pokarmw w ksztatowaniu objaww chorobowych. Gdy w tej formie klinicznej (AZS) oraz w tym wieku zastosuje si mieszanki mlekozastpcze oparte na biakach sojowych lub wprowadzi si zamiast diety bezmlecznej diet bezglutenow, to zazwyczaj w duym odsetku nie osiga si oczekiwanego efektu terapeutycznego [5,2,8]. W okresie pniejszym (po 1. roku ycia) trzeba take uwzgldnia etiopatogenetycz-ne dziaanie rnych pokarmw (poza mlekiem, jajkiem i soj), ktre w AZS czsto zaostrzaj objawy chorobowe (czekolada, kakao, owoce cytrusowe, pory, selery). Ich eliminacja z diety chorego moe sprzyja ustpieniu objaww skrnych.

38

W pojciu indywidualizacji procesu leczenia dietetycznego, niedopuszczalnym jest wyraanie autorytatywnych opinii o nieistotnej roli patogenetycznej nadwraliwoci pokarmowej nie tylko w AZS, ale take w astmie, czy dolegliwociach odkowo-jelitowych (refluksod-kowo-przeykowy, ble brzucha). Diagnozujc chorych w wieku modocianym oraz dorosych borykajcych si z tymi dolegliwociami, trzeba pamita, e nadwraliwo pokarmowa dotyczy zrnicowanego odsetka chorych w kadym wieku, a lekcewaenie tego problemu naraa ich na nieskuteczne metody leczenia, frustracj oraz fizyczne i psychiczne cierpienie, a lekarza na utrat zaufania chorego. Metody kontroli leczenia dietetycznego Znajc waciw definicj diety eliminacyjnej, lekarz zalecajcy tego typu kuracj jest zobowizany do okresowej kontroli skutecznoci swoich zalece i ustale. Obiektywnym kryterium tej skutecznoci winno by ustpienie lub zagodzenie objaww chorobowych, co oznacza popraw samopoczucia chorego i zagodzenie dolegliwoci takich jak: wid, bl, upoledzenie aknienia, zaburzenia przyrostu masy ciaa czy inne. Niezwykle wanym elementem doboru trafnego leczenia dietetycznego w okresie dziecico-modzieowym jest zapewnienie waciwego rozwoju: fizycznego (masa ciaa, wzrost dziecka) oraz psychoruchowego, emocjonalnego i intelektualnego. Trzeba wiedzie, e prawidowo ustalona dieta eliminacyjna nie zagraa adnym niebezpieczestwem w sensie niedoywienia lub niedoboru skadnikw budulcowych u leczonego pacjenta. Dzieci na diecie pozbawionej pewnych pokarmw, zabezpieczone w stosowne substytuty i systematycznie kontrolowane rozwijaj si prawidowo, nawet wtedy, gdy czas stosowania diety eliminacyjnej przedua si do kilku miesicy lub do kilku lat. S take takie stany chorobowe, w ktrych leczeni musz stosowa diet eliminacyjn przez cae ycie (np. w przypadku blokw metabolicznych) [9]. Obowizkiem lekarza leczcego jest staa kontrola jego podopiecznych, monitorowanie wskanikw rozwoju, potrzeba okresowej modyfikacji diety eliminacyjnej w kontekcie zdolnoci nabywania tolerancji na aktualnie eliminowany pokarm (co 6-12 miesicy), jak rwnie potrzeba wspomagania tego typu leczenia stosown farmakologi . Prof. zw. dr hab. Maciej Kaczmarski, Dr hab. n. med. Elbieta Maciorkowska, Dr n. med. Janusz Semeniuk, Lek. med. Urszula Daniluk, 39

Lek. med. Mariusz Goca III Klinika Chorb Dzieci Akademii Medycznej, Samodzielny Publiczny Dziecicy Szpital Kliniczny w Biaymstoku Dieta eliminacyjna w alergii pokarmowej

LECZENIE ALERGII POKARMOWEJ Dodatni wynik prby prowokacji pokarmem (u niemowlt otwartej, a w starszych grupach wiekowych lepej kontrolowanej podaniem placebo) upowania do zastosowania diety eliminacyjnej, ktra stanowi podstawowy sposb leczenia w alergii pokarmowej. Warto przypomnie, e dieta eliminacyjna to czasowe lub stae wyeliminowanie z ywienia szkodliwego lub le tolerowanego pokarmu z jednoczesnym wprowadzeniem w to miejsce skadnikw zastpczych o rwnowanych wartociach odywczych. Czas stosowania diety eliminacyjnej dla celw diagnostycznych wynosi 1-4 tygodnie, a w leczeniu minimum 9-12 miesicy (do przeprowadzenia prby prowokacji). Leczenie dietetyczne ma na celu wyciszenie reakcji alergicznoimmunologicznej w przewodzie pokarmowym, zmniejszenie przepuszczalnoci bariery luzowej dla alergenw, zmniejszenie ryzyka polialergii oraz uzyskanie tolerancji pokarmowej na aktualnie szkodliwy pokarm. Wyrnia si trzy rodzaje diet eliminacyjnych. Pierwszy rodzaj eliminacji polega na usuniciu z diety jednego lub kilku szkodliwych pokarmw, ktre s odpowiedzialne za wystpienie objaww klinicznych, a w surowicy chorego stwierdza si obecno sIgE. W praktyce ten typ eliminacji stosuje si najczciej w przypadku alergii na biaka mleka krowiego u niemowlt. Z dostpnej oferty mieszanek hipoalergicznych naley w pierwszej kolejnoci zastosowa hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy biaka. Na rynku dostpne s hydrolizaty kazeny i biaek serwatkowych. Wybr preparatu zaley od indywidualnej tolerancji chorego. W przypadku braku zadowalajcego efektu klinicznego naley zastosowa diet elementarn. Jest to drugi typ diety eliminacyjnej, w ktrej rdem energii s pojedyncze aminokwasy.

40

Trzeci rodzaj diety eliminacyjnej to dieta oligoantygenowa zawierajca jagnicin, ry, kukurydz, gotowane jabka, brokuy, szparagi, szpinak, saat, sodkie ziemniaki, sl, cukier ocet winny oraz oliw z oliwek. Diet tak stosuje si we wstpnej diagnostyce nadwraliwoci alergicznej u chorych spoywajcych wiele pokarmw potencjalnie mogcych prowokowa wystpienie objaww. Jeeli po 1-4tygodniowym okresie stosowania diety ubogoalergenowej nie stwierdza si poprawy, naley zaleci powrt do diety oglnej. Natomiast jeli uzyskuje si popraw kliniczn naley przeprowadzi prb prowokacji. W kadym przypadku naley indywidualizowa zalecenia dietetyczne oraz szczegowo omwi zasady stosowania diety z chorym i jego rodzicami, aby unikn bdw w ywieniu. Uzyskanie poprawy klinicznej zobowizuje do kontynuowania leczenia dietetycznego przez 6-12 miesicy. Po tym okresie naley przeprowadzi prb prowokacji w celu sprawdzenia czy chory naby tolerancj na uprzednio szkodliwy pokarm. Jeeli wypadnie ona pozytywnie diet naley kontynuowa przez kolejne 12 miesicy. Natomiast w przypadku uzyskania negatywnego wyniku prby prowokacji pokarmem dalsze leczenie nie jest konieczne. Dieta eliminacyjna powinna by odpowiednio zbilansowana pod wzgldem kalorycznym i odywczym. W przypadku diety bezmlecznej naley zwrci uwag na skad dostpnych preparatw mlekozastczych, a szczegln uwag naley zwrci na zawarto wapnia oraz stosunek wapnia do fosforanw. Optymalna zawarto wapnia w diecie niemowlcia w pierwszym proczu ycia wynosi 600 mg/dob, w drugim proczu wzrasta do 800 mg/dob, a w okresie poniemowlcym optymalne spoycie wapnia powinno wynosi na 800-1200 mg/ dob. Aby zapewni prawidowe wchanianie wapnia konieczny jest rwnie waciwy stosunek wapnia do fosforanw. Dla dzieci w pierwszym roku ycia optymalna proporcja wapnia do fosforu wynosi 1,5:1, w okresie poniemowlcym 1,2:1, a u dorosych 1:1. Biorc pod uwag, e 75% zapotrzebowania dobowego na wap pochodzi z produktw mlecznych, a rdem pozostaych 25% s produkty misne naley tak dobra preparat mlekozastpczy, aby pokrywa on zapotrzebowanie chorego na wszystkie skadniki pokarmowe oraz zapewnia optymaln proporcj wapnia do fosforu. 41

Warto rwnie zwrci uwag na proporcj wapnia do kalorycznoci preparatu, optymalnie powinna ona by wiksza ni 1. Nieprawidowo dobrany preparat lub le zbilansowana dieta mog prowadzi do rozwoju osteoporozy. Zaburzenia metabolizmu tkanki kostnej mog rwnie wynika z niedoboru witaminy D3. Endogenna synteza witaminy D3 u dzieci moe by niewystarczajca, aby pokry zapotrzebowanie dobowe, ktre wynosi 800 U/dob u niemowlt i 400 U/dob u dzieci starszych. W przypadku kiedy dobowa zawarto witaminy D3 w indywidualnie opracowanej diecie eliminacyjnej jest zbyt niska naley rozway suplementacj farmakologiczn. ROKOWANIE W ALERGII POKARMOWEJ Alergia pokarmowa u niemowlt i dzieci - objawy, diagnostyka, leczenie MIECZYSAWA CZERWIONKA-SZAFLARSKA, ANNA ZAWADZKA-GRALEC Uniwersytet Mikoaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy: Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, kierownik: prof. dr hab. med. M. Czerwionka-Szaflarska Dieta eliminacyjna w alergii pokarmowej Niezalenie od zrnicowanych danych epidemiologicznych, za dolegliwoci kliniczne wystpujce u osb z nadwraliwoci pokarmow odpowiedzialny jest spoywany przez nie pokarm. Pokarm moe by rdem wielu alergenw (zwizkw biologicznych pochodzenia zwierzcego lub rolinnego), ktre dostajc si do ustroju ludzkiego wchodz w interakcj z jego ukadem immunologicznym. Efektem pierwszego kontaktu z alergenem jest proces uczulenia (sensitization). Powtarzane naraenie na kontakt z alergenem pokarmowym, moe u osoby z predyspozycj do alergii skutkowa objawami klinicznymi wywoanymi spoyciem pokarmu. W 1995 r. ustalono list pokarmw (alergenw pokarmowych), ktre s najczstsz przyczyn uczulenia i/lub alergii pokarmowej u ludzi w rnym wieku tj.: biaka mleka krowiego, biaka jaja, ryby, skorupiaki, miczaki, orzechy i orzeszki arachidowe, soja, pszenica. Lista ta zostaa w 1999 r. zamieszczona przez Codex Alimentarius pokarmowych". 42 Commission i zyskaa miano wielkiej semki alergenw

Za najczstsz przyczyn nadwraliwoci pokarmowej w grupie niemowlt i najmodszych dzieci uwaa si biaka mleka krowiego. Poza tymi biakami, przyczyn nadwraliwoci i objaww klinicznych w rnym okresie wieku rozwojowego moe by szereg innych spoywanych przez dziecko produktw pokarmowych. Wskazuj na to m.in. dane zebrane przez MoneretVautrin i wsp. W nadwraliwoci indukowanej szkodliwym pokarmem (immunologicznej i nie-immunologicznej) postpowaniem leczniczym z wyboru jest eliminacja przyczyny, czyli czasowe usunicie z diety osoby chorujcej (dorosego lub dziecka) szkodliwego czynnika przyczynowego, jakim jest spoywany pokarm lub grupa pokarmw biologicznie pokrewnych, z jednoczesnym wprowadzeniem w to miejsce skadnikw zastpczych o rwnowanych wartociach odywczych. Postpowanie takie okrela si terminem leczenie dietetyczne", a zastosowan diet eliminacyjn". Celem diety eliminacyjnej jest m.in.: wyciszenie reakcji alergicznej i immunologicznej, zarwno lokalnej - w obrbie przewodu pokarmowego, jak i reakcji oglnoustrojowej. Czasowe zastosowanie eliminacji okrelonego pokarmu zmniejsza take prawdopodobiestwo wystpienia reakcji pseudo-alergicznych, zalenych od natury biologicznej spoywanego pokarmu (np. zawartoci amin biogennych), pozwala na popraw regeneracji bony luzowej przewodu pokarmowego poprzez jej uszczelnienie dla trofoalergenw. Dieta eliminacyjna wpywa na popraw czynnoci absorpcyjno-trawiennej, przywracanie tolerancji na pierwotnie szkodliwy pokarm w miar upywu czasu leczenia i rozwoju dziecka, prowadzc w efekcie kocowym do jego zdrowienia, czyli wyrastania z alergii pokarmowej". Bezpieczestwo stosowania diety eliminacyjnej Zalecenia dietetyczne w nadwraliwoci pokarmowej kierowane s najczciej do chorych niemowlt, dzieci i modziey, a wic przedstawicieli populacji, ktra ronie i rozwija si. Ta grupa chorych nie powinna by naraona na niedobory (zarwno biaka jak i energii), ktre mog wynikn ze stosowania eliminacji pokarmowej, biako jest bowiem materiaem budulcowym dla organizmu pacjenta zarwno w wieku najmodszym, jak i w okresie dorastania. Dlatego bardzo istotna jest druga cz definicji diety eliminacyjnej, ktra przypomina o koniecznoci poday zastpczego biaka zwierzcego lub rolinnego (substytucji), w

43

miejsce biaka aktualnie eliminowanego z diety chorego dziecka (zazwyczaj dotyczy to biaka mleka krowiego). Podkreli naley, e niepena znajomo tej definicji, nie tylko przez rodzicw i opiekunw leczonych dzieci, ale take przez rodowisko medyczne, moe by rdem naraenia pacjenta na biologiczne stany niedoborowe tj. niedoywienie, niedokrwisto, zahamowanie wzrostu i in. Rwnie czas leczniczego stosowania diety eliminacyjnej, zaleconej pacjentowi przez lekarza, mieci si w sferze zagroe, jakie sam w sobie niesie ten rodzaj leczenia. Czas ten winien by wstpnie ustalony na najblisze tygodnie lub miesice, gdy realizacja takiej diety jest znaczc uciliwoci zarwno dla pacjenta, jak i jego rodziny. Zalecenia zwizane z wprowadzeniem diety eliminacyjnej wymagaj bowiem zmiany systemu ywienia w domu (ywienie indywidualnie), dyscypliny jej przestrzegania, a take stosownych nakadw finansowych obciajcych budet rodziny. Eliminacja szkodliwego skadnika pokarmowego z diety chorego dziecka sprzyja procesom odnowy uszkodzonych komrek nabonka przewodu pokarmowego w fazie czynnej choroby, czyli w czasie nasilenia procesu alergicznego. Dobr diety eliminacyjnej powinien wic by indywidualny i oparty o: znajomo przyczyny (rodzaj szkodliwego pokarmu), charakter uczulenia (pierwotny lub wtrny), rodzaj objaww (alergia jedno lub wielonarzdowa) i zaawansowanie procesu alergicznego (ciko choroby)81. Skuteczno zastosowanej eliminacji szkodliwego produktu pokarmowego z diety dziecka winna by mierzona ocen efektw klinicznych, ktrymi s: ustpienie cakowite lub zagodzenie objaww chorobowych. Wane w tej ocenie jest take ustalenie czy zalecana dieta eliminacyjna zapewnia prawidowy wzrost i rozwj leczonego dziecka. Skuteczno leczenia warunkuje proces zdrowienia chorego, prowadzcy do nabywania tolerancji na pierwotnie szkodliwy pokarm. Proces ten naley ocenia okresowo przy pomocy otwartej prby prowokacji pokarmowej (u dzieci do 3 r.. przynajmniej co 6 mies., a u pacjentw starszych co 12 mies.). Ocena stopnia nabywania tolerancji na pierwotnie szkodliwy pokarm u leczonego dziecka ma suy gwnie unikniciu zbdnego leczenia dietetycznego tych chorych (38, 39).
81

44

Ocena skutecznoci leczniczej zaleconej eliminacji pokarmowej ley po stronie lekarza leczcego chore dziecko, natomiast sam skuteczno zastosowanej diety w czci determinuje wiedza rodziny chorego dziecka o istocie choroby oraz status spoeczno-ekonomiczny rodziny. Niezwykle wana jest rwnie wiadomo zespou leczcego (lekarz rodzina, otoczenie) odnonie zamierzonych lub niezamierzonych bdw dietetycznych popenianych w trakcie leczenia pacjenta i ich skutkw klinicznych.

ZNACZENIE EDUKACJI W PROCESIE LECZENIA CHOROBY PRZEWLEKEJ ZE SZCZEGLNYM UWZGLDNIENIEM LECZENIA DIETETYCZNEGO ALERGII POKARMOWEJ U DZIECI I MODZIEY THE IMPORTANCE OF EDUCATION IN THE TREATMENT OF CHRONIC DISEASE, WITH PARTICULAR CONSIDERATION FOR DIETARY TREATMENT OF FOOD ALLERGY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS Maciej Kaczmarski1, Elbieta Korotkiewicz-Kaczmarska2, Urszula Chrzanowska2

45