ACIDENTE OFIDICO

DEFINICION DEL PROBLEMA Las serpientes han sido responsables por cientos de aos de millares de muertos en el mundo, la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas inoculado. Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25.000 muertes al ao por esta causa; de stas, 4.000 ocurren en Sur Amrica. Colombia es el habitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15% son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales, con una mortalidad de 2-5%. Aunque no representa por su magnitud un problema de salud pblica, incide de alguna manera en la prestacin de servicios de salud y en el desempeo laboral en reas rurales, especialmente durante la estacin de lluvias, cuando la incidencia de accidentes ofdicos aumenta en forma notable. FISIOPATOLOGIA En Colombia, cerca del 90% de las mordeduras son producidas por serpientes del gnero Bothrops (Tabla No.1), especialmente la especie B atrox (mapan, cuatro narices, jergn), seguida por la mordedura de Lachesis muta muta (verrugosa, surucuc), Micrurus (corales) y Crotalus durissus terrifficus (cascabel). Alrededor de 7% de las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la familia Colubridae, conocidas por el vulgo como cazadoras. Las diferentes especies del gnero Bothrops se encuentran dispersas en todo el territorio colombiano, desde el nivel del mar hasta los 2.500 m de altitud. A pesar de tener sustanciales diferencias fenotpicas entre ellas, pueden identificarse por la posicin curva hacia atrs de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se encuentra en reposo, la presencia de una pequea cavidad situada a cada lado de la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales, llamada fosita loreal o lagrimal, que les sirve como receptor trmico, as como por la forma caracterstica de la cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal. El cuadro clnico de la intoxicacin por veneno de serpiente es reflejo de la accin de ste sobre diferentes sitemas proteicos y no proteicos que comandan funciones tan importantes como la cascada de la coagulacin y la transmisin neuromuscular. Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos: proteolticos y coagulantes (Bothrops y Lachesis), hemolticos y neurotxicos (Crotalus dirusus terrifficus), neurotxicos (Micruridae, Hidrophilidae).

La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la formacin de fibrina a partir de fibringeno, por medio de la proteina coagulante batroxobina; simultneamente, otra proteina, la trombocitina, activa las plaquetas y el factor XII, mientras que los factores moleculares V y VI, presentes en el veneno, activan directamente el factor X. La accin conjunta de estas protenas desencadena un estado de hipercoagulabilidad. En la medida en que se transforma mas fibringeno en fibrina, sta se vuelve mas lbil y suceptible de lsis por el sistema fibrinoltico natural, a la vez que se consume el fibringeno en grandes cantidades, lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la sangre para coagular; finalizando en una coagulacin intravascular diseminada. Tabla No. 1
CLASIFICACIN TAXONMICA DE LOS OFIDIOS

Clase: reptiles Orden:escamados Suborden:ofidios Superfamilias Booidea Colubroidea Familias: o Colubridae o Atractaspididae o Hidrophilidae Subfamilia: Pelamis platurus o Elapidae Subfamilia: micrurinae Gnero: micrurus o Viperidae Subfamilias Viperinae Crotalinae Gneros Bothrops Crotalus Lachesis

Al efecto procoagulante, se une la accin proteoltica, dada bsicamente por una sustancia, la hemorragina, un polipptido no enzimtico que causa separacin de las uniones intercelulares. A este fenmeno proteoltico del tipo hialuronidasa, se le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despus de la mordedura por una de estas serpientes; la produccin de sustancias vasoactivas como histamina, serotonina y bradikinina, causa lesin capilar que junto con las alteraciones del sistema

de coagulacin ya mencionadas producen petequias, hemorragias viscerales, hematuria y hematemesis. Los venenos con efecto hemoltico ejercen su accin mediante la conversin de lecitina en isolecitina alterando los fosfolpidos de la membrana del eritrocito; la hemlisis intensa producida por el veneno de Crtalus induce hemoglobinuria y metahemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda. La actividad neurotxica de los venenos de Crtalus y de la serpiente marina, difieren en cuanto a su sitio especfico de accin dentro de la unin neuromuscular (inhibicin pre o postsinptica respectivamente); el veneno crotlico posee un complejo proteico no convalente, la crotoxina, que inhibe la liberacin de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema nervioso autnomo. Esta inhibicin es irreversible y posiblemente se deba a alteraciones en la conduccin del calcio y otros iones a travs de la membrana. Ninguno de los venenos neurotxicos atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central. DIAGNOSTICO CUADRO CLINICO: la aparicin de signos y sntomas despus de la mordedura por una serpiente, vara ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino en el tipo de manifestaciones, las cuales estn directamente relacionadas con la cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio. Con el objeto de unificar criterios diagnsticos y teraputicos, se han definido tres estados de envenenamiento segn la gravedad del compromiso local y sistmico; las caractersticas de cada uno de estos grupos, as como las medidas teraputicas a ejecutar en cada uno de ellos, se esquematizan en la tabla No.2. En el envenenamiento leve (estado I), el paciente se presenta con escasos o nulos signos locales: compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el permetro de la extremidad no mayor de 4 cm. En este grupo de pacientes no hay manifestaciones sistmicas o stas son futiles, como mareo, diaforesis e hipotensin leve. Las pruebas de coagulacin son normales y no hay signos de sangrado espontneo. Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente, si el accidente es bothrpico. Si el accidente es crotlico o elapdico, en el estado 1 no hay dficit neurolgico y el sedimento urinario es normal. El accidente ofdico moderado (estado II) se caracteriza por lesiones locales ms severas que las del grupo anterior, presentndose edema de ms de un segmento corporal o aumento de ms de 4 cm en el permetro de la extremidad, con flictenas pero sin necrosis; las manifestaciones sistmicas son hipotensin moderada, hematuria,

gingivorragia o equimosis en los sitios de puncin. En los exmenes paraclnicos se evidencia prolongacin de TP y TPT, fibrgeno entre 100 y 200 mg/dl, hemoglobinuria y/o metahemoglobinuria. En el accidente crotlico y elapdico moderado, el paciente presenta fascies neurotxica caracterizada por ptosis palpebral bilateral y sialorrea; puede presentar parestesias en el sitio de la mordedura. La dosis calculada de veneno para este grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothrpico. La condicin ms avanzada de gravedad es el estado III. En este caso, las reacciones locales son muy severas, con abundantes flictenas y necrosis en el sitio de la mordedura, edema muy importante en el miembro comprometido y dolor intenso en la extremidad. Las manifestaciones sistmicas llegan a poner en peligro la vida del paciente, por shock persistente y evidencia de sangrado espontneo (hematuria, sangrado digestivo, gingivorragia, epistaxis); los exmenes paraclnicos muestran un tiempo de coagulacin TP y TPT infinitos, consumo extremo de fibringeno (menor de 100 mg/dl), aumento de los productos de degradacin del fibringeno (PDF) y trombocitopenia. La insuficiencia renal aguda puede presentarse. La dosis de veneno a neutralizar es de 180 a 240 mg de toxina bothrpica. El accidente grave crotlico y elapdico, se caracteriza por la presencia de facies neurotxica, disfagia, dficit de msculos oculomotores, disartria y dificultad respiratoria en reposo. Tabla No.2 Tabla No.2
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE OFDICO

Clnica

Laboratorio

Tratamiento Suero polivalente

ESTADIO 1

Signos locales leves Signos sistmicos ausentes No dficit neurolgico

Tiempos de coagulacin normales Sedimento urinario normal

2 a 4 ampollas

ESTADIO II

Edema > 4 cm Flictenas Hipotensin Fascies neurotxica

TP y TPT Prolongados Fibringeno de 100 - 200 mg/dl Hemoglobinuria

5 a 9 ampollas

ESTADIO III

Edema > 4 cm Flictenas y necrosis Shock refractario Insuficiencia ventilatoria Insuficiencia renal aguda

TP y TPT infinitos Trombocitopenia Fibringeno < 100 mg/dl Aumento BUN y creatinina

10 a 15 ampollas

TRATAMIENTO Inmovilizar el miembro afectado. Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succin de sta, ya que ninguno de estos mtodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y, constituyen un mecanismo de infeccin secundaria; una incisin, en presencia de la discrasia sangunea, puede ser fatal. Es posible que al intentar realizar la incisin se lesionen estructuras nerviosos o tendinosas, empeorando el pronstico funcional de la extremidad. No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothrpicos y lachsicos. Es posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro afectado, siempre y cuando se garantice la circulacin arterial, es decir, que slo obstruya el retorno linftico y venoso superficial; para tal efecto, hay que asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida. Este se debe colocar por encima de la articulacin proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos. Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua, evitando soluciones yodadas, ya que stas irritan el tejido denudado. Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacin y, de ser posible, cuantificacin de fibrgeno y de productos de degradacin (PDF); stas deben repetirse peridicamente para evidenciar deterioro del estado clnico o para comprobar el xito de la terapia antiofdica. Tambin es importante vigilar en forma estrecha la funcin renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicin de anormalidades del sedimento urinario como hematuria, hemoglobinuria y cilindruria. La obtencin de gases arteriales debe ser rutinaria y peridica cuando el accidente haya sido producido por crotalus , micrurus o serpiente marina, con el objeto de evaluar la aparicin de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura respiratoria.

La estabilizacin hemodinmica se logra mediante la utilizacin de soluciones isotnicas. Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera rpidamente la tensin arterial con la administracin de lquidos endovenosos, se debe soltar de inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad. Aplicacin del suero antiofdico: el suero antiofdico polivalente es un compuesto de inmunoglobulinas purificadas hiperinmunes contra veneno bothrpico y crotlico, obtenidas de suero de caballo, que tienen accin cruzada contra veneno lachsico. La cantidad de suero antiofdico que debe aplicarse, depende de la cuanta del veneno inoculado en la mordedura, tal como se indica en la tabla No.2. Los sueros monovalentes antielapdicos, producen menos reacciones que los polivalentes. No se recomienda la prctica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacin del suero antiofdico, porque no predicen la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad y si pueden por el contrario, retardar el inicio de la terapia especfica, que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia. En el momento de aplicar el suero, hay que tomar las medidas pertinentes y estar preparado para tratar una reaccin de anafilaxia, as no haya el antecedente de hipersensibilidad a sueros heterlogos. De existir el antecedente de hipersensibilidad al suero de caballo, se debe sopesar el riesgo-beneficio de la aplicacin del suero antiofdico segn la gravedad del accidente. El suero antiofdico se aplica por va intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD 5%, iniciando a 15 ml/hora en los primeros 10 minutos, y si no se presentan reacciones de hipersensibilidad, se aumenta el goteo para pasar la totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos. Para calcular la cantidad de suero antiofdico que se debe administrar, hay que tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothrpico inoculado. De esta manera, para el accidente leve (estado I) se deben administrar dos o cuatro ampollas; en el moderado (estado II) se aplican cinco a nueve ampollas; y en el accidente grave (estado III) se debern aplicar entre 10 y 15 ampollas, pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacin, el paciente no presenta mejora. Complicaciones de la sueroterapia: la complicacin ms frecuente luego de la aplicacin del suero antiofdico, es la aparicin de reacciones de hipersensibilidad; stas pueden ser inmediatas o tardas. Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despus de administrado el suero y se caracterizan por la aparicin de urticaria, eritema en el tronco y la cara, fiebre, mareo, vmito y arritmias. Un cuadro ms severo y de aparicin inmediata, es el shock anafilctico con colapso circulatorio, palidez o cianosis marcadas, broncoespasmo y edema gltico.

En cuanto a analgsicos, se debe evitar la administracin de ASA (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su efecto depresor del centro respiratorio y vagotnico). La aplicacin de globulina antitetnica y/o toxoide tetnico sigue las recomendaciones para heridas tetangenas y no tetangenas. Antibiticos profilcticos: se deben administrar en los estados II y III. Los antibiticos de eleccin inicialmente son penicilina cristalina y gentamicina (ajustando la dosis en caso de compromiso de la funcin renal). El esquema de antibiticos se modificar segn los resultados de cultivos y antibiogramas. En el estado I no se administran antibiticos profilcticos y slo se iniciar antibioticoterapia especfica en caso de evidenciar, por cultivo, un germen patgeno en una herida con signos clnicos de infeccin. Corticoesteroides: nicamente en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero antiofdico, junto con la administracin de epinefrina. Heparina: no es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacin inducidos por veneno de serpiente. La mortalidad global por mordedura de serpiente registrada en Colombia vara entre 2% y 5% y las principales causas de muerte son sangrado masivo de vas digestivas, hemorragias en el sistema nervioso central, insuficiencia renal aguda. De los pacientes que sobreviven, 7% a 14% quedan con algn tipo de secuela, generalmente asociada a la prdida o limitacin funcional de la extremidad comprometida.
INTRODUCCION
La muerte de una mujer por motivo de la maternidad debe ser objeto de preocupacin entre los agentes de salud, por su trascendencia social y familiar, porque es un indicador de calidad de salud y de la vida y sobretodo porque la mayora de las defunciones maternas se originan por complicaciones obsttricas evitables por medio de intervenciones mdicas oportunas (1). La reduccin de la mortalidad materna fue acordada por todos los gobiernos de la regin de las Amricas, durante la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana en 1990, cuando se comprometieron a seguir los lineamientos y estrategias establecidas en el plan de accin de reduccin de la mortalidad materna, propuesto por la O.P.S. Este plan tiene como objetivo intervenir las causas directas e indirectas de muerte materna mediante acciones destinadas a mejorar las condiciones de vida de mujeres en edad frtil y la prestacin de servicios de salud (2). En Amrica Latina y el Caribe la probabilidad de que una mujer muera por causas maternas durante su vida reproductiva es de 1 en 79 y el riesgo de morir durante el embarazo y el parto llega a ser ms de 100 veces mayor en algunos pases en desarrollo que en los desarrollados. El impacto del contexto socioeconmico sobre la mortalidad materna se expresa ntidamente en las diferencias entre pases con diferente grado de desarrollo. As, mientras en Bolivia la probabilidad de que una mujer muera por causas maternas es de 1 en 50, en Canad es de 1 en 13.000. En Colombia es de 1 en 290, colocndose en una posicin intermedia entre los pases de la regin.

Con relacin a la tasa de mortalidad materna por 1000 nacidos vivos, Colombia se sita, entre los latinoamericanos, en el grupo de pases de tasas altas entre 0.5 y 1.4 por 1000 nacidos vivos (2). La mayor parte de las muertes que se producen por causas obsttricas directas, resultan de complicaciones del estado de embarazo mismo, del parto o puerperio o de intervenciones u omisiones en su manejo. El aborto, la toxemia, hemorragias, embolia pulmonar y la sepsis puerperal, son las causas directas de las muertes de este grupo (2). Otros factores biosicosociales se han relacionado con la mortalidad materna factores como: No recibir atencin en el primer lugar donde se solicit, madresolterismo, Predisposicin no favorable hacia la planificacin familiar, Inicio tardo del control prenatal y falta de seguridad social (3) . En Octubre de 1992 se promueve en Colombia la creacin de los sistemas de vigilancia epidemiolgica aplicados a la reduccin de la mortalidad materna y perinatal (4,5). Este sistema realiza la captacin, notificacin y anlisis de estas muertes, permite explicar su dinmica y planificar la prestacin de los servicios de manera que se dirijan a intervenciones eficientes y oportunas(5,6). En el departamento del Cauca, se adopt a partir de 1993 y ese mismo ao los municipios inician la recoleccin y notificacin de informacin para ser analizada por los Comits de Vigilancia epidemiolgica departamental (COVE) (7). A partir de 1995 la Direccin departamental de Salud en convenio con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, adelanta un proyecto a largo plazo para reducir la mortalidad materna y perinatal en el Cauca. En este departamento la tasa de mortalidad materna se ha incrementado como puede observarse en la figura 1. En el perodo 1991-1996 la mortalidad materna ha pasado de 1.5 a 2.3 muertes por 1000 nacidos vivos. Esta tasa se sita por encima de la nacional (7). Para este trabajo se han elegido como poblacin en estudio los grupos encargados de los programas de vigilancia porque en ellos se centran no solo los problemas que se originan en el funcionamiento de los servicios de salud, sino los derivados del acceso y de las creencias, actitudes y prcticas sobre las situaciones de salud que rodean el embarazo y el parto por parte de la poblacin. La tcnica cualitativa de grupos focales tiene como objetivo comprender cules son las razones y motivaciones subyacentes a actitudes, preferencias o comportamientos de las personas e intenta recuperar el contexto y las dimensiones humanas en investigacin en salud, tratando de suplir las debilidades del enfoque externo, deductivo y experimental de la investigacin cuantitativa (8,9,10,11). El grupo focal es una discusin en la cual un pequeo grupo de personas conversa espontneamente sobre temas considerados importantes para una investigacin guiados por un facilitador. Permite a partir de la observacin de hechos particulares generar datos vlidos, variados, ricos en detalles y establecer hiptesis (8,9,11). El objetivo del presente trabajo fue explorar aspectos relacionados con la operacionalizacin del programa de Vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna y perinatal en catorce municipios caucanos que hacan parte del convenio Direccin Departamental de Salud-Naciones Unidas. Por otra parte se deseaba identificar fortalezas y debilidades de los comits municipales responsables de esta actividad con el fin de tener elementos para intervenir en los puntos crticos encontrados y optimizar as la estrategia de la vigilancia.

TASA DE MORTALIDAD MATERNA EN POPAYAN Y EL CAUCA X 1000 NACIDOS VIVOS, 1991-1996 MATERIALES Y MTODOS
Entre Octubre y Diciembre de 1997, previa solicitud de anlisis sobre las tendencias de la mortalidad materna y perinatal del periodo de 1985-1996 a cada uno de los 14 municipios participantes, mediante la tcnica cualitativa de grupos focales se exploraron las razones, motivaciones, actitudes, preferencias y comportamientos de las personas encargadas de la vigilancia de la mortalidad materna y perinatal. El equipo de investigacin lo conformaron 4 personas, dos investigadores principales (mdico y enfermera) quienes actuaron siempre como facilitadores y otras dos personas que actuaron cada una como observador o escribiente. Por conveniencia y reunidos sobre la base de vecindad geogrfica, caracterstica que tena la ventaja de integrar tambin afinidades culturales y demogrficas se conformaron cuatro grupos focales en los municipios cabecera de las antiguas regionales de la direccin departamental as: Popayn, Inz, Caloto y el Bordo. Cada grupo fue constituido en promedio por 12 personas, representantes de las instituciones de salud de la zona, participaron hombres y mujeres de diferentes profesiones y cargos, mdicos, enfermeras, bacterilogos, auxiliares de enfermera y estadstica. Es importante anotar que no en todos los casos el director acudi a la convocatoria y en ningn equipo el odontlogo estuvo presente. El grado de participacin y de relaciones entre funcionarios fue bueno, el nivel de involucramiento del facilitador fue alto y hubo personas dominantes; las salas de reuniones de hospitales y auditorio del Servicio de Salud sirvieron de escenarios de las discusiones las cuales duraron en promedio 90 minutos y se basaron en una serie de preguntas exploratorias derivadas de la pregunta principal de investigacin: "Cules son los factores que afectan el proceso de Vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna y perinatal en su municipio?". Las discusiones se grabaron en su totalidad en audio y una en video; la transcripcin se hizo mediante procesador de texto con personal independiente. Las tcnicas de anlisis aplicadas fueron identificacin de temas y densidad de incidencia (8,11,12) y los aspectos explorados se dividieron en factores institucionales (Condiciones y situaciones poltico-administrativas en las cuales se hace posible entender la situacin general del programa de vigilancia) y poblacionales (Aspectos culturales, econmicos, geogrficos, expresados por los participantes que influyen en el control de las muertes perinatales y maternas). La revisin terica incluy la bsqueda de tres temticas principales: Operacionalizacin de la Vigilancia Epidemiolgica, epidemiologa de la mortalidad materna y perinatal y trabajos previos sobre investigacin cualitativa aplicada a la Vigilancia Epidemiolgica de la mortalidad materna y perinatal. Se realiz bsqueda bibliogrfica en MEDLINE entre 1990 y 1998 sin encontrar artculos originales especficos sobre este ltimo tema.

RESULTADOS Y DISCUSIN
1. Identificacin de temas FACTORES INSTITUCIONALES Una poltica institucional centralizada que no favoreca la autonoma administrativa y trae como consecuencia la falta de recurso humano y financiero. Segn lo expresa uno de los participantes: "Todava estamos funcionando de forma centralizada, por ejemplo en mi caso, present un proyecto de complementacin a parteras por un valor de nueve millones de pesos y que pasa? Que en la direccin departamental un funcionario desde su escritorio sin conocer la problemtica del municipio, sin ninguna proyeccin social, nos dice: doctor esa cantidad no se le puede asignar, a su municipio le corresponde trescientos mil pesos. Tambin nos asignan una cantidad de dinero para el programa de lepra siendo que en esta zona lepra no hay. Entonces! Recursos los hay pero estn mal distribuidos. Esta situacin afortunadamente ya empieza a cambiar con la descentralizacin administrativa porque ellos hacen una distribucin de acuerdo a patologas sin tener en cuenta las necesidades locales. Por mucho que usted presente un plan estructurado, ellos son los que mandan". Con relacin a gerencia de recurso humano se identificaron los siguientes factores: Gestin de recurso humano insuficiente por mltiples actividades administrativas y asistenciales a cargo de algunos directores. "El nuevo marco de la seguridad social en Colombia e implementacin de la ley 100 de 1993 hace que en este momento todas las actividades se centren en este proceso y que bajemos la guardia en la parte asistencial." Falta de continuidad e inexperiencia del personal encargado de la vigilancia. Los profesionales en servicio social obligatorio son los encargados de los programas pero al cumplir su periodo dejan el programa sin continuidad. "En Corinto, por ejemplo, el mdico rural implant un programa de parto asistido, la partera asista al centro hospital con su paciente, ella atenda el parto de bajo riesgo y en caso de alguna complicacin all estaba el mdico. Pero cundo esta persona termin el ao rural, se acab el programa porque no corresponda a una poltica institucional y quien lo reemplaza llega con unas ideas totalmente diferentes." Auxiliar de Enfermera. El compromiso y motivacin del personal mdico y de enfermera con la vigilancia es bajo. Existen los protocolos de vigilancia, diagnstico y manejo, los conocen pero no los aplican. "Yo me pongo a mirar el COVE que funciona aqu, tiene la informacin, en muchas oportunidades podemos decir que la mortalidad est muy elevada y que vamos a disminuirla pero dnde est el equipo, el mdico, el enfermero y el auxiliar que va a participar en esa accin de respuesta inmediata? Siempre se plantea un ideal pero no hay respuesta en la parte operativa, entonces un COVE as no es operativo." Funcionario de la seccional norte. "Pero por lo menos all se renen y bien o mal funciona, pero en mi institucin piensan que yo soy el encargado de hacer todo. Yo registro la informacin que me solicitan de la direccin pero nunca se analiza." Apunta una enfermera: "A las promotoras se las ha capacitado y por mas que se les insiste en la importancia que tiene la informacin acerca de las muertes de maternas o nios que

ocurran en sus sitios de trabajo no lo hacen. Quin cambia la mentalidad a una persona que lleva 20 aos trabajando y prxima a jubilarse?" Auxiliar de estadstica. Dficit y distribucin anmala de funciones del personal en las regionales. "Si, yo si creo que el problema es de distribucin de recurso humano pero no es solo ese: en algunos municipios han cancelado contratos entre ellos a las promotoras sociales, los cancelaron porque no hay con que pagarles, esas reas en estos momentos estn descubiertas, mientras que una promotora rural tiene a su cargo 150 familias y una urbana mas o menos 200, la promotora social no alcanzaba a tener ni cincuenta familias, entonces yo digo! La distribucin del recurso humano no estaba bien. "Claro! No est bien" responde otra auxiliar de enfermera. "Porque nosotras tenemos recarga de trabajo Ah! Nooo... mientras en unos hospitales solo tienen que ver un programa nosotras tenemos a cargo tres o cuatro programas, lgico no est bien". Enfermero. Las relaciones inter-institucionales tanto administrativas como asistenciales influyen directamente sobre aspectos de la mortalidad materna y perinatal. Falta de retroalimentacin en la informacin sobre los partos atendidos en instituciones de salud. "Yo quiero expresar el sentir nuestro respecto a la mortalidad materna y perinatal. Los aspectos relacionados con flujo de informacin, limpieza del dato, seguimiento y retroalimentacin, si, representan un problema de vigilancia pero la falta de informacin y seguimiento son causas del mal funcionamiento del programa, en la Unidad Popayn no atendemos partos, estos se atienden en los hospitales: San Jos, Susana Lpez, Comsalud (Una IPS local) e ISS y qu pasa con eso? No recibimos retroalimentacin sobre la situacin final del parto." Medico general. Falta de fiscalizacin y control de recursos de la Vigilancia Epidemiolgica Departamental. Los entes encargados de fiscalizar los recursos y gerenciar la vigilancia epidemiolgica departamental. (Vigilar y controlar los recursos financieros y el cumplimiento vigilancia en las direcciones locales, ARS e IPS) no lo hacen o su accin es limitada. Este hecho debilita el sistema a todo nivel. Ejemplo de ello son los problemas ya mencionados relacionados con el flujo de informacin, la prestacin del servicios, la oportunidad y confiabilidad en el diagnstico y la bsqueda de mercado sin control en materia de salud por parte de las ARS. Por otra parte, es relevante resaltar la actitud positiva y el alto grado de compromiso demostrados por algunos grupos participantes: "En Popayn, antes de 1996 no existan registros de la mortalidad materna y perinatal, ante el incremento de las tasas de mortalidad, segn los datos presentados al inicio de esta sesin, nuestra preocupacin fue tal, que en la Unidad Popayn, se trat de dar un gran empuje al trabajo interinstitucional en promocin y prevencin, se han realizado talleres educativos de salud sexual y reproductiva, control prenatal, planificacin familiar, y se implement el modelo biosicosocial de atencin a la gestante que ha servido muchsimo." "Yo considero que hemos mejorado en muchos aspectos, al menos en mi municipio (El Tambo) antes se tena 4 promotoras, ahora hay 32, antes se haca presencia en 11/210 veredas, ahora en 90/210, se realiz capacitacin a parteras, se implement una red de urgencias, se colocaron radiotelfonos y se aument el nmero de automotores. Esperamos con estas acciones facilitar las comunicaciones, el flujo de informacin, incrementar la atencin del parto institucional y disminuir y/o controlar la mortalidad materna y perinatal". FACTORES POBLACIONES

 Aspectos econmicos: Los funcionarios perciben que los usuarios tienen la creencia del alto costo de los partos institucionales y por lo tanto creen que la tendencia a la atencin del parto por parteras es cada da mayor. Tambin captan las dificultades para acceder a los sistemas de afiliacin del rgimen subsidiado y las deficientes relaciones interinstitucionales entre las empresas que realizan la afiliacin y las que prestan el servicio. As lo expresa uno de los participantes: "Las empresas solidarias no quieren gastar recursos, las pacientes no firman la facturacin de la atencin que se les presta en el hospital, dicen: A m me dijeron que no firmara esa factura porque me quitan plata de la que me corresponde por este carnet." Culturales y geogrficas: Las diferencias culturales relacionadas con el control prenatal y la atencin del parto hacen que las maternas busquen diferentes formas de atencin de acuerdo a sus creencias; los funcionarios han encontrado mujeres que hacen el control prenatal en el hospital y a la hora del parto llaman la partera. Tambin han percibido el rechazo de las maternas a la atencin hospitalaria. Las madres se quejan de falta del trato considerado por parte del personal hospitalario. " Nosotros estamos viendo por parte de las usuarias el rechazo a acudir al hospital, tenemos el caso de una paciente de la zona urbana con un mortinato de 23 semanas hizo una hipoxia fetal intrauterina y una hipertensin materna, en este caso la paciente nunca fue al hospital la informacin se consigui posterior al hecho."
La accesibilidad geogrfica, el estado de las vas, las rutas y horarios de los medios de transporte son factores

que influyen en la atencin de parto en las instituciones. En algunos municipios no hay carreteras sobre todo al sur del departamento; en otros el problema es el horario en las rutas. A estos factores, se suman los costos derivados del pasaje y el desplazamiento. 2. DENSIDAD DE INCIDENCIA El segundo mtodo de anlisis es la Densidad de Incidencia la cual es definida como el nmero de veces que un tema es mencionado en cada grupo (El numeradores el nmero de veces que se menciona el tema y el denominador es el total de los grupos focales). La informacin as estructurada es de ayuda porque permite conocer la relativa importancia de temas identificados y expresados los participantes en cada uno de los grupos y aportes de los cuatro grupos en conjunto por los participantes. En esta ocasin tambin se estableci la diferenciacin entre factores que afectan la Vigilancia Epidemiolgica en el mbito institucional y a escala poblacional. Como se puede observar en el Cuadro 1, hubo temas que se potencializaron y otros que emergieron.

FACTORES INSTITUCIONALES Y POBLACIONES QUE AFECTAN EL PROCESO DE VIGILANCIA MATERNA Y PERINATAL

NIVEL INSTITUCIONAL NIVEL POBLACIONAL

TEMAS QUE SE POTENCIALIZARON La falta de un sistema estructurado de vigilancia epidiomolgica (Existencia de Conocimiento no sistemtico de las acciones para el control de la maternidad diferencias culturales que puedan afectar materno-perinatal sin obedecer a un programa la continuidad del control prenatal: estructurado0): 4/4 Desconocimiento de los funcionarios del Desconocimiento de la poblacin acerca proceso de descentralizacin en salud, caus proceso de descentralizacin en salud, impacto negativo a nivel de las instituciones en caus impacto negativo en los

los programas de de vigilancia (Informacin, carnetizacin y prestacin de los servicios, facturacin).4/4 Falta de continuidad del personal personal profesional del programa: 4/4 Registro de datos de mortalidad sin anlisi (La informacin del COVE no se utiliza en la planeacinde acciones o programas preventivas) 3/4

programas de vigilancia (Las usuarias del control prenatal no volvieron al hospital): 4/4 Creencias errneas de la comunidad acerca del costo del parto institucionalizado: Aspectos geogrficos de acceso, rutas, horarios y costos de transporte que entorpecen la continuidaddel control prenatal 3/4

Ausencia de coordinacin interinstitucional Control prenatal irregular e incompleto (Hospitales, ISS, ARS) en el sistema de en zona urbana: vigilancia:3/4 trastornos en la continuidad del control prenatal por direcntes entidades ofreciendo el servicio: 3/4
TEMAS QUE EMERGIERON Escasez de recursos econmicos para el desarrollo del programa: 2/4 Falta de informacin sobre la mortalidad materno-perinatal por parte de las empresas de medicina prepagada: 2/4 Dificultades econmicas que desfavorecen la atencin del parto institucionalizado y por ende el sistema de vigilancia: 1/4 Percepcin de frecuencia creciente de Embarazo en adolescentes: 1/4

Formacin universitaria con dficit en aspectos Diferencias culturales que no favorecen de atencin primaria, labor social y la comunicacin con las maternas: 1/4 administracin en salud: 2/4 Incremento de la atencin del parto por parteras: 1/4

DISCUSIN
En trminos generales, puede considerarse una apreciable coherencia en las discusiones entre las principales preocupaciones de los equipos de vigilancia ante el problema de la mortalidad materna y en la identificacin de factores que afectan el proceso de la vigilancia y la formulacin de propuestas para emprender el camino de las soluciones. Esto permite afirmar que existe entre los participantes conocimiento del problema. Siendo as, la pregunta sigue siendo: Porque no se aplican las medidas existentes para superarlo? La dependencia administrativa de la direccin departamental, la transicin hacia un nuevo modelo de seguridad social en salud, la duplicidad de funciones administrativas y asistenciales de algunos funcionarios, anlisis incompleto de las muertes ocurridas que generalmente no conduca a intervenciones oportunas y adecuadas, la falta de importancia dada a este problema por parte de algunos directores, la actual forma de contratacin de prestacin servicios de salud, el desconocimiento tanto del personal de salud como de la comunidad del funcionamiento del nuevo sistema de seguridad social que produjo rechazo y disminucin en la demanda de atencin institucional del control prenatal y del parto son hechos claves que favorecen y perpetan la presencia del problema ms no lo justifican. Podramos establecer la hiptesis que la falta de estructuracin de un sistema de vigilancia en medio del cambio de modelo de salud y seguridad social produce una actitud en las personas lo que hace que el problema se perpete.

Por otra parte la escasez de personal o la distribucin del mismo en la institucin sin criterios claros se combinaba con debilidades en el conocimiento del contexto social y cultural y por lo tanto la aproximacin comunicativa con las mujeres embarazadas y en edad reproductiva era difcil, principalmente en los municipios cuya composicin tnica era variada (Guambianos, Paeces y/o comunidades afrocolombianas). Estos hechos ya se han relacionado con el incremento de mortalidad materna (13). Se sugiere la constitucin de una poltica estructurada de la Direccin Departamental de Salud en la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materno-perinatal que est inmersa en los retos de un concepto ampliado de salud materna (14) y que tenga en cuenta aspectos como: formacin de recurso humano basado en un programa de capacitacin continua (La capacitacin debera incluir formacin socio-antropolgica), apoyo a la gestin de los sistemas de vigilancia como proyectos con asignaciones presupuestales para recurso humano y logstico, continuidad del personal profesional responsable en el programa, optimizacin de la comunicacin interinstitucional, fortalecimiento del modelo biosicosocial, estructuracin del sistema de informacin y registro en las historias clnicas prenatales, elaboracin y difusin de protocolos del sistema de vigilancia de la mortalidad materna-perinatal, y fortalecimiento operativo y decisorio de los COVE. Es posible que una poltica estructurada de esta manera ayude a revertir la tendencia ascendente de la mortalidad materna en la regin.