Esguince de Tobillo. Enfoque kinsico-osteoptico de evaluacin y tratamiento.

El esguince de tobillo es la lesin traumtica ms frecuente del miembro inferior. En este artculo se detalla el mecanismo lesional, los distintos grados, las repercusiones locales y a distancia, la evaluacin y tratamiento; evidenciando la importancia del pie en la esttica y dinmica corporal. Resulta una lesin que altera la postura, por lo que su tratamiento se lo considera como una de las "llaves" para la normalizacin de la misma.

El mecanismo, es debido a una flexin plantar con inversin forzada en carga, que puede lesionar al haz anterior, medio o posterior, en ese orden, del ligamento lateral externo. Existen 4 grados de esguince: - Grado 0: slo estiramiento del ligamento. - Grado 1: desgarro del haz anterior. - Grado 2: desgarro de los haces anterior y medio. - Grado 3: desgarro de los 3 haces. Sintomatologa: Dolor: El paciente con esguince, presenta un dolor muy agudo, que se modificar con el tiempo. Se pueden distinguir tres etapas en su evolucin: 1) Dolor agudo muy importante, de tipo sncope. 2) Dolor que disminuye, lo que permite la marcha. 3) Recurrencia de dolor nocturno e impotencia funcional al da siguiente. Edema: Se instala en poco tiempo una tumefaccin edematosa generalizada

del tobillo o bien externa, en este caso, como consecuencia de la lesin de una arteriola. El edema produce un mayor estiramiento cpsulo-ligamentario. Aqu es conveniente recordar que si el esguince fue leve y el aparato ligamentario est provocando impotencia funcional importante. Por el contrario si existiera desgarro ligamentario (lesin de arteriola), la sangre se difunde en los tejidos y el edema se globaliza a nivel de la parte anterior y lateral del tobillo, apareciendo luego de 1 2 das una equimosis, el dolor disminuye y el paciente puede caminar. Por lo tanto: siempre que se observa equimosis es que existe un desgarro o ruptura de los ligamentos. Inestabilidad articular: En el caso de ruptura ligamentaria importante. Articulaciones comprometidas: Desde el punto de vista mecnico, el esguince de tobillo, asocia varias lesiones. La ms importante es, sin duda, la compresin interna de la articulacin tibio-astragalina. Esta es una lesin que nunca se corrige espontneamente, y por lo tanto necesita un tratamiento manual especfico. Su permanencia es la que provoca la restriccin dolorosa de la flexin dorsal. Siguiendo el mecanismo lesional, es posible observar un deslizamiento anterior de la tibia respecto al astrgalo; o lo que es ms frecuente, un deslizamiento anterior del astrgalo respecto a la tibia y al calcneo, repercutiendo de esta manera sobre dos articulaciones: tibio-astragalina y sub-astragalina. A su vez, por la posicin anterior del astrgalo y el varo calcneo, hay una repercusin sobre la pareja cuboides-escafoides, produciendo un descenso de la misma: "Estado de pie plano". El peron, se involucra lesionalmente, realizando por lo general una anteriorizacin del maleolo y un retroceso de la cabeza, lo que implica una tensin de isquiotibiales, induciendo al ilaco homolateral a rotar posteriormente acortando el miembro inferior. Este es el ejemplo ms grfico de una cadena lesional ascendente. Esta cadena, es de tipo activa y est en relacin con las tensiones msculo-aponeurticas. En cambio la cadena lesional descendente es pasiva y est en relacin con la gravedad. En este caso, puede existir una fijacin anterior de la base sacral que condiciona, por lneas de fuerza, al astrgalo a anteriorizarse, lo que facilita un esguince y la recidiva

del mismo. Msculos comprometidos: Presenta una debilidad marcada el Tibial anterior, lo que produce en ocasiones que el paciente no pueda realizar flexin dorsal. Tambin est alterado el tono de los peroneos (estirados) y el tibial posterior (acortado). Sin olvidar el bceps crural, que se encuentra involucrado por la cadena ascendente (por su estiramiento tracciona posteriormente la cabeza del peron y propicia la rotacin posterior del ilaco). Diagnstico diferencial: Debe realizarse, para poder confirmar el grado de esguince y descartar siempre una posible fractura del maleolo peroneo. Para saber si existe o no fractura del peron del tipo avulsin, se coloca el pie en flexin dorsal mxima y eversin, y se empuja ceflicamente y hacia fuera, de tal forma que el calcneo choque con la punta del maleolo; si existiera fractura esto produce un dolor muy intenso, y es motivo suficiente para pedir un control por radiografa, y abstenerse de realizar manipulacin alguna.

Evaluacin kinsico-osteoptica

Se busca, mediante la anamnesis, la mayor cantidad de datos para saber de qu manera se produjo el esguince, tiempo de evolucin, tratamiento si lo hubo, sintomatologas concomitantes, antecedentes traumticos, cirugas, etc. En la inspeccin, se observa la postura del pie desde los distintos planos, el apoyo podlico, etc. Se le solicita al paciente que camine sobre la punta de sus pies, talones, borde externo o molestia en cada una de las acciones. Durante la palpacin se examina el L.L.E., y se efectan los distintos movimientos de tobillo y pie, buscando dolor o restricciones de movimiento. Para saber si existe impactacin tibioastragalina se realiza una maniobra que consiste en tomar el pie, traccionar un el eje del miembro y aflojar, lo que debe producir un choque articular fisiolgico. Este Test de denomina de decoaptacin tibio-tarsiana, y se considera positivo cuando hay prdida de apertura (ruido) articular. Con los distintos Test Osteopticos, se pondrn en evidencia las restricciones a nivel de las distintas articulaciones. Lesiones posibles: Tibia anterior, astrgalo anterior, fijacin interna de la articulacin sub-astragalina, descenso de cuboides-escafoides, anteriorizacin del maleolo peroneo, posteriorizacin de la cabeza del peron, fijacin posterior del ilaco. Tratamiento La aplicacin de hielo, el vendaje y el reposo con pierna elevada, resultan indispensables en todo esguince de tobillo; sin embargo es de capital importancia "corregir" cuanto antes las lesiones articulares del estrgalo y tibia, cuando el esguince sea de grado 0 1, lo que reduce el edema y el dolor casi en forma espontnea. Dos de las tcnicas ms usadas son: 1) La decoaptacin tibiotarsiana, en caso de compresin, que se realiza con un Tug (traccin) potente y de alta velocidad. 2) La correccin de la lesin anterior del astrgalo; para la cual se utiliza una cua como elemento de ayuda; es una tcnica de thrust de direccin antero-posterior, en el eje de

la articulacin. Las tcnicas que se utilizan para movilizar el pie son todas muy potentes, ya que el pie es la estructura ms compacta y la que recibe ms carga del conjunto corporal. Otras tcnicas muy utilizadas son las de "snap", que son ms indicadas para corregir las lesiones de escafoidescuboides, cuando se encuentren en posicin baja (pie plano). El tratamiento sobre la musculatura implicada, se basa en streching, que se pueden acompaar con aplicaciones de spray fro; eliminacin de los puntos triggers musculares, mediante la tcnica del Dr. Jones, que consiste en el acercamiento de las fibras musculares, manteniendo el contacto en el punto a tratar durante un tiempo determinado. Tambin se pueden utilizar tcnicas de Energa muscular, descriptas por Mitchell, para romper adherencias y disminuir el espasmo muscular. El masaje profundo sobre los ligamentos afectados, aunque doloroso, es til para mejorar la cicatrizacin y la flexibilidad de los mismos, despus de superar la etapa aguda. Si es necesario se utilizan tcnicas de movilizacin vertebral, para cambiar la informacin de las metmeras facilitadas (L4-L5-S1-S2), que puedan perturbar la intervencin del territorio correspondiente (del pie en este caso). Tambin se pueden utilizar tcnicas de movilizacin especficas para restaurar la movilidad plvica. Es indispensable realizar despus del vendaje destinado a conversar los parmetros corregidos, mejorar la situacin del edema, y disminuir el dolor durante el apoyo, durante un perodo que variar de acuerdo al grado de lesin (cunto ms grave, ms tiempo), recurriendo a la inmovilizacin por yeso en los casos ms comprometidos. Los agentes fsicos, por todos conocidos son de invalorable ayuda para mejorar el edema, la cicatrizacin y el dolor. Habr luego, que realizar una rehabilitacin a conciencia, de todos los msculos afectados, que participen en la marcha, bipedestacin, equilibrio y propiocepcin. Las disfunciones del pie no son slo locales, sino que desencadenan una serie de adaptaciones de acuerdo a las leyes fsicas, que le permiten al hombre caminar relativamente erguido y en equilibrio, por lo cual, el profesional debe prestar mucha

atencin a esas adaptaciones, que muchas veces son las que mantienen la tendencia a las recidivas.