Neurologia: noes bsicas sobre a especialidade

Profa. Dra. Umbertina Conti Reed Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da USP

A Neurologia a especialidade da Medicina que estuda as doenas estruturais do Sistema Nervoso Central (composto pelo encfalo e pela medula espinal) e do Sistema Nervoso Perifrico (composto pelos nervos e msculos), bem como de seus envoltrios (que so as meninges). Doena estrutural significa que h uma leso identificvel em nvel gentico-molecular (mutao do material gentico DNA), bioqumico (alterao de uma protena ou enzima responsvel pelas reaes qumicas que mantm as funes dos tecidos, rgos ou sistemas) ou tecidual (alterao da natureza histolgica ou morfolgica prpria de cada tecido, rgo ou sistema). Em outras palavras, existe uma alterao

neuroanatmica ou neurofisiolgica que produz manifestaes clnicas, as quais devem ser interpretadas. Este exerccio de associao dos sintomas e sinais neurolgicos apresentados pelo paciente (diagnstico sindrmico) com o tipo de funo alterada e com a estrutura anatmica a ela associada (diagnstico anatmico ou topogrfico) a base do raciocnio em Neurologia Clnica. De uma forma bem resumida, pode-se considerar que, anatomicamente, o Sistema Nervoso Central composto pelo encfalo ou crebro, contido dentro do crnio, e pela medula espinal, contida dentro da coluna vertebral. O conjunto envolvido pelas meninges e em seu interior circula o lquido cefalorraquidiano (LCR), dentro de compartimentos denominados ventrculos cerebrais e espao subaracnideo. O encfalo compreende os hemisfrios cerebrais, os gnglios da base, o tlamo, as vias pticas, o eixo hipotlamo-hipofisrio, a glndula pineal, o tronco cerebral e o cerebelo. Na transio entre o crnio e a coluna vertebral, o encfalo d continuidade medula espinal, da qual se originam as razes e os nervos perifricos, que por sua vez terminam nos msculos. A histologia bsica do Sistema Nervoso Central (encfalo e medula espinal) inclui os neurnios ou clulas nervosas propriamente ditas que em conjunto correspondem substncia

cinzenta, e a glia, que so clulas de suporte dos neurnios, que entre outras funes permitem a formao da mielina, a qual encapa os axnios que so prolongamentos dos neurnios com a finalidade de estabelecer conexes entre as diferentes reas do Sistema Nervoso Central e Perifrico e que em conjunto correspondem substncia branca. Esta unidade estrutural neuroanatmica bsica atua por meio de uma unidade funcional neurofisiolgica tambm bsica que a sinapse, atravs da qual o impulso (informao) gerado no corpo neuronal, transmitido a outros neurnios ou aos msculos, atravs de um mecanismo de despolarizao e repolarizao eltrica das membranas celulares e com a ajuda de substncias qumicas denominadas mediadores. De modo extremamente simplificado, pode-se afirmar que estas unidades anatmicas e funcionais altamente complexas mantm o organismo em constante contato com o meio ambiente, atravs de informaes aferentes de todo o gnero que chegam s diferentes reas do encfalo percorrendo as razes nervosas posteriores e medula espinal, bem como a partir dos rgos sensoriais. No encfalo, tais informaes so complexamente elaboradas e geram impulsos eferentes, que so levados aos sistemas efetores das diferentes funes simples e complexas. No caso da funo motora, os msculos so os efetores finais e recebem os impulsos eferentes elaborados e modificados em diferentes reas cerebrais e transmitidos via medula espinal e razes nervosas anteriores. Assim, se considerarmos a enorme complexidade anatmica e funcional do Sistema Nervoso, entende-se que os sinais e sintomas que sugerem uma doena neurolgica sejam muito variados e possam ocorrer de forma isolada ou combinada. Tais sintomas e sinais neurolgicos so principalmente: alteraes psquicas (distrbios da conscincia, do comportamento, da ateno, da memria, da organizao do pensamento, da linguagem, da percepo e da organizao de atos complexos, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor e involuo neuropsicomotora); alteraes motoras (dficit de fora muscular ou paralisias nos diferentes segmentos corporais, distrbios da coordenao e do equilbrio, movimentos involuntrios, por ex. tremores, e outras); alteraes da sensibilidade

(anestesias, formigamentos, etc.); alteraes da funo dos nervos do crnio e da face (olfao, viso, movimentos dos olhos, audio, mastigao, gustao, deglutio, fala, movimentao da lngua, do ombro e do pescoo); manifestaes endcrinas por comprometimento do hipotlamo ou hipfise, que so as reas do Sistema Nervoso que controlam as glndulas endcrinas (atraso de crescimento, puberdade precoce, diabetes insipidus, e outras); alteraes dependentes da funo do sistema nervoso autnomo (cardiovasculares, respiratrias, digestivas, da sudorese, do controle de esfncters anal e vesical e outras); manifestaes devidas ao aumento da presso intracraniana, em decorrncia do aumento de volume de um dos trs componentes que ocupam a caixa craniana (tecido cerebral, vasos sangneos cerebrais ou lquido cefalorraquidiano), tais como dor de cabea e vmitos; crises epilpticas, com ou sem convulses motoras, com ou sem alteraes da conscincia; manifestaes de comprometimento das meninges, principalmente rigidez de nuca. Por sua vez, as doenas neurolgicas podem ter diferentes origens: gentica ou hereditria; congnita, ou seja, dependente de um distrbio do desenvolvimento embrionrio ou fetal do Sistema Nervoso Central ou Perifrico; adquirida, ou seja, ocorrendo, com maior ou menor influncia do ambiente, ao longo dos diferentes perodos da vida, desde a fase neonatal at a velhice. Em diferentes combinaes e gradaes, os sinais e sintomas acima citados, compem os principais grupos de doenas neurolgicas, a saber: doenas vasculares: acidente vascular cerebral, popularmente conhecido como derrame. doenas desmielinizantes: esclerose mltipla e outras. doenas infecciosas: meningites, encefalites. tumores do Sistema Nervoso Central ou Perifrico. traumatismos cranianos (repercusso no crebro) ou raquianos (repercutem sobre a medulas espinal). doenas inflamatrias: polirradiculoneurite, polimiosite. alteraoes do desenvolvimento: deficincia mental, paralisia cerebral, dficit de ateno/hiperatividade, dislexia e outros.

doenas degenerativas, com ou sem hereditariedade definida, com ou sem distrbio metablico detectado: fenilcetonria, distrofia muscular progressiva, Parkinson, Alzheimer, adrenoleucodistrofia (doena do leo de Lorenzo1) e muitas outras. Alm das trs grandes divises da Neurologia, a saber Neurologia Geral, Neurologia Infantil e Neurocirurgia, a especialidade abrange o estudo dos mtodos diagnsticos auxiliares que lhe so mais diretamente relacionados, tais como LCR, Eletrencefalograma, Eletromiografia e Neuroimagem (angiografia, tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica, SPECT, PET-scan).

Finalmente, considerando que o paciente neurolgico necessita freqentemente de um diagnstico funcional, de acordo com o seu grau de comprometimento e de o dficit ser temporrio ou permanente (seqela), existem especialidades paramdicas altamente relacionadas ao atendimento neurolgico, tais como Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Psicologia, Pedagogia e Fonoaudiologia, envolvidas com o tratamento paliativo de reabilitao, cujos princpios o neurologista deve conhecer para poder recomendar. Dada a complexidade e a quantidade de informaes, o ensino da Neurologia na Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) compreende vrias etapas: nos primeiros dois anos da Faculdade abordado fundamentalmente o estudo da estrutura normal do sistema nervoso (anatomia), do modo de funcionamento normal de cada estrutura (neurofisiologia) e os diferentes tipos de alteraes bsicas possveis tanto da estrutura como da funo (patologia e fisiopatologia); no terceiro ano, j em contato com os pacientes, so abordados os tipos de sinais e sintomas que decorrem da alterao da estrutura e da funo do sistema nervoso (semiologia) e, finalmente, nos trs ltimos anos so estudadas as doenas neurolgicas que alteram de diferentes maneiras, produzindo diferentes tipos de sinais e sintomas, a estrutura e a funo do sistema nervoso. Fundamentalmente, a partir do quarto ano, o estudo da caracterizao dos
1

A adrenoleucodistrofia tema de um filme muito emocionante que conta a histria de um garoto que desenvolve esta doena e os pais buscam uma cura, mesmo desestimulados pelos mdicos. uma excelente opo para aqueles que querem vivenciar um pouco das dificuldades enfrentadas pela profisso mdica e a importncia da dedicao de familiares no suporte a pacientes com distrbios de natureza crnicodegenerativa. O filme se chama O leo de Lorenzo e est disponvel em locadoras.

diferentes tipos de doenas neurolgicas, indissocivel do estudo dos mtodos para diagnostic-las e dos estudo do modo como trat-las, inclusive em situaes de emergncia. Assim, ao trmino do curso, o aluno ter adquirido todos os conceitos essenciais das trs reas bsicas, nas quais se divide a Neurologia que so, conforme j foi dito, Neurologia Clnica, Neurologia Infantil e Neurocirurgia, e saber diagnosticar as doenas neurolgicas e orientar o paciente quanto aos tipos de tratamento possveis. Entretanto, devido aos avanos contnuos das pesquisas no campo das Neurocincias e devido complexidade desta rea, para uma efetiva aptido necessria uma especializao, que feita inicialmente de forma ampla, atravs da Residncia Mdica, que habilita o mdico a atuar plenamente como neurologista na rea assistencial, e posteriormente de forma estrita, atravs da Ps-Graduao que culmina em doutorado, para os mdicos que, tendo completado a residncia, demonstrarem aptido para a vida acadmica nas Universidades e/ou para a pesquisa. Permanecendo apenas na rea assistencial, o recm-formado que desejar ser neurologista, dever optar pela residncia em uma das trs reas bsicas, Neurologia Clnica, Neurologia Infantil e Neurocirurgia, as duas primeiras com durao de dois a trs anos e pr-requisito de um ano de residncia em Clnica Mdica e dois anos de Residncia em Pediatria, respectivamente, e a ltima com ingresso direto na especialidade e durao de 4 a 5 anos. O tempo da Residncia exige dedicao integral (40 horas semanais) e um ou dois plantes semanais na Instituio que a oferece. Trata-se portanto de um longo tempo de preparo para exercer um campo da medicina realmente especfico, ou seja uma especialidade terminal, que de forma alguma pode ser englobada pelas reas gerais de assistncia mdica que so a Clnica Mdica, a Cirurgia e a Pediatria, ou seja, o mdico clnico geral ou o pediatra no podem atender pacientes neurolgicos e o cirurgio geral no pode praticar uma neurocirurgia. Como se trata de uma especialidade que atinge trs subdivises especficas, o campo assistencial vasto, tanto em instituies pblicas, como em entidades de Medicina de Grupo (convnios), como em consultrio privado. Sempre haver necessidade de atendimento especfico na esfera neurolgica para uma criana ou um adulto e este atendimento poder

culminar numa cirurgia tambm altamente especializada. A especialidade Neurologia permite tambm o estabelecimento de uma slida relao mdicopaciente, j que no somente a consulta longa pela caractersticas que expusemos, como tambm o tempo de tratamento prolongado, por se tratar de doenas crnicas a serem acompanhadas durante anos. Trata-se seguramente de uma especialidade que exige constante estudo e atualizao, inclusive relativa interpretao dos exames complementares que facilitam o seu exerccio. O Neurologista pode optar pelo atendimento clnico, em direto contato com o paciente, ou ainda cursar uma especializao adicional numa das reas dos mtodos diagnsticos complementares, ficando ento mais ligado ao neurologista que assiste o paciente e que solicitou o exame, do que ao paciente em si. No caso da Neurocirurgia, uma das mais longas especializaes da Medicina, o campo vasto, principalmente na rea dos traumatismos cranianos, e seguramente um dos mais bem remunerados pelas sociedades de convnios mdicos. Dada a alta complexidade desta especialidade, fica bastante difcil apresentar mdias de remunerao.