Tadeusiewicz

Informatyka Medyczna
UNIWERSYTET MARII CURIE-SKODOWSKIEJ WYDZIA MATEMATYKI, FIZYKI I INFORMATYKI INSTYTUT INFORMATYKI
Ryszard Tadeusiewicz
LUBLIN 2011
Instytut Informatyki UMCS

Lublin 2011
Ryszard Tadeusiewicz
INFORMATYKA MEDYCZNA
Recenzent: Robert Cierniak Opracowanie techniczne: Marcin Denkowski Projekt okadki: Agnieszka Kumierska
Praca wspfinansowana ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego
Publikacja bezpatna dostpna on-line na stronach Instytutu Informatyki UMCS: informatyka.umcs.lublin.pl
Wydawca Uniwersytet Marii Curie-Skodowskiej w Lublinie Instytut Informatyki pl. Marii Curie-Skodowskiej 1, 20-031 Lublin Redaktor serii: prof. dr hab. Pawe Mikoajczak www: informatyka.umcs.lublin.pl email: dyrii@hektor.umcs.lublin.pl Druk ESUS Agencja Reklamowo-Wydawnicza Tomasz Przybylak ul. Ratajczaka 26/8 61-815 Pozna www: www.esus.pl
ISBN: 978-83-62773-16-9
SPIS TRECI
PRZEDMOWA................................................................................................ IX 1. DLACZEGO WARTO POZNA INFORMATYK MEDYCZN ....... 1 1.1. Uniwersalno komputerw i lokalizacja informatyki medycznej .......... 2 1.2. Analiza SWOT czynnikw rozwoju informatyki medycznej .................. 5 1.3. Czynniki wymuszajce rozwj informatyki medycznej........................... 8 1.4. Charakterystyka informatyki medycznej................................................ 13 2. ZRNICOWANE ROLE KOMPUTERA W SUBIE ZDROWIA . 21 2.1. Rodzaje systemw informatyki medycznej ............................................ 22 2.2. Komputerowa obsuga administracji szpitalnej ..................................... 24 2.3. Budowa i zadania szpitalnej bazy danych .............................................. 26 2.4. Szpitalne i inne medyczne sieci komputerowe....................................... 28 2.5. Komputerowo wspomagane zbieranie sygnaw, obrazw i innych danych diagnostycznych ............................................................................... 30 2.6. Komputerowo wspomagane podejmowanie decyzji diagnostycznych oraz komputerowo wspomagana terapia ....................................................... 32 2.7. Przykadowe komputerowe systemy medyczne ..................................... 34 3. KOMPUTERY W ADMINISTRACJI SZPITALNEJ ............................ 39 3.1. Szpitalny system informatyczny ............................................................ 40 3.2. Tworzenie elektronicznej dokumentacji pacjenta .................................. 42 3.3. Zawarto i zadania elektronicznego rekordu pacjenta .......................... 43 3.4. Elektroniczny rekord pacjenta a proces jego leczenia............................ 48 3.5. Dodatkowe skadniki systemu obsugi administracji szpitalnej ............. 50 3.6. Protokoy i standardy stosowane w medycznych systemach informatycznych ............................................................................................ 54 3.7. Sie komputerowa jako narzdzie integrujce system szpitalny ............ 56 3.8. Kodowanie danych w systemie szpitalnym............................................ 57 3.9. Uwagi kocowe ...................................................................................... 58 4. SPECJALISTYCZNE MEDYCZNE BAZY DANYCH .......................... 61 4.1. Oglna charakterystyka medycznej bazy danych .................................. 62
VI
Spis treci 4.2. Cechy szczeglne medycznej bazy danych ............................................ 67 4.3. Sposb wykorzystywania szpitalnej bazy danych.................................. 72 4.4. Czynnoci wykonywane w szpitalnej bazie danych............................... 76 4.5. Problem objtoci medycznych baz danych i kodowanie danych medycznych................................................................................................... 80 4.6. Medyczne bazy danych bibliograficznych ............................................. 83 4.7. Podsumowanie ....................................................................................... 86
5. METODY KOMPUTEROWEJ ANALIZY I PRZETWARZANIA DANYCH MEDYCZNYCH ............................................................................ 87 5.1. Co mona zrobi ze zgromadzonymi w systemie szpitalnym danymi medycznymi? ................................................................................................ 88 5.2. Wykorzystanie komputera dla potrzeb statystyki medycznej ................ 93 6. KOMPUTEROWE PRZETWARZANIE SYGNAW MEDYCZNYCH .............................................................................................. 99 6.1. Komputerowe przetwarzania sygnaw medycznych jako poszerzenie moliwoci zmysw lekarza-diagnosty...................................................... 100 6.2. Szczeglna rola sygnaw bioelektrycznych ........................................ 106 6.3. Problem standardu zapisu sygnaw biomedycznych na przykadzie EKG ..................................................................................................................... 110 6.4. Standard zapisu dowolnych sygnaw medycznych ............................ 115 6.5. Zagadnienia interoperacyjnoci............................................................ 118 6.6. Inicjatywa Open ECG .......................................................................... 120 6.7. Reprezentacja sygnaw medycznych w systemach komputerowych . 121 7. SYSTEMY INFORMATYCZNE ZWIZANE Z OBRAZAMI MEDYCZNYMI ............................................................................................. 123 7.1. Rodzaje obrazw medycznych i cele ich pozyskiwania....................... 124 7.2. Porwnanie rnych typw obrazw medycznych .............................. 129 7.3. Wykorzystywanie obrazw medycznych ............................................. 132 7.4. Standard DICOM ................................................................................. 139 7.5. Uwagi kocowe .................................................................................... 144 8. SIECI KOMPUTEROWE W INFORMATYCE MEDYCZNEJ ......... 145 8.1. Wprowadzenie...................................................................................... 146 8.2. Sieci o zasigu lokalnym LAN.......................................................... 147 8.3. Sieci o zasigu metropolitalnym MAN ............................................. 154 8.4. Sieci rozlege WAN i Internet ........................................................... 158 9. TELEMEDYCYNA................................................................................... 161 9.1. Potrzeby stosowania telemedycyny ..................................................... 162 9.2. Czynniki rozwoju telemedycyny .......................................................... 165 9.3. Oglny schemat systemu telemedycznego ........................................... 166 9.4. Zdalne konsultacje i badanie pacjenta w jego domu ............................ 170
Spis treci
VII
9.5. Telemedycyna w ratownictwie medycznym ........................................ 176 9.6. Wyposaenie stanowiska eksperta przy telekonsultacjach................... 178 9.7. Ubrania wyposaone w czujniki jako element telemedycyny .............. 179 9.8. Zakoczenie ......................................................................................... 182 10. PROBLEMY BEZPIECZESTWA W SYSTEMACH INFORMATYKI MEDYCZNEJ................................................................................................. 183 10.1. Przyczyny i natura zagroe .............................................................. 184 10.2. Cechy charakterystyczne aplikacji internetowych ............................. 186 10.3. Bezpieczestwo aplikacji internetowych ........................................... 189 10.4. Podstawowe kategorie zagroe ........................................................ 190 10.5. Analiza zagroe ................................................................................ 197 10.6. Dziesitka najwikszych zagroe ..................................................... 199 10.7. Podstawowe metody ochrony............................................................. 202 10.8. Kopie zapasowe ................................................................................. 205 10.9. Programy antywirusowe ..................................................................... 207 10.10. Tak zwane ciany ogniowe firewall.............................................. 208 10.11. Wirtualne sieci prywatne VPN...................................................... 209 10.12. Uwierzytelnianie uytkownikw ...................................................... 211 10.13. Zabezpieczenia personalne i organizacyjne ..................................... 212 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................... 215
PRZEDMOWA
Jak wynika z tytuu ksika ta powicona jest temu fragmentowi techniki komputerowej, ktry zwizany jest z jej zastosowaniami w medycynie. Problematyka informatyki medycznej jest obszerna i wana, bo (jak zostanie wykazane w tym podrczniku) coraz wicej dziaa i procesw w subie zdrowia wykonywanych jest obecnie przy znaczcym udziale komputerw. Bardzo opiniotwrcze pismo amerykaskie noszce tytu Communications of the ACM1 na okadce najnowszego numeru (najnowszego w momencie pisania tej ksiki, ktra w caoci powstaa w sierpniu 2010, ale koczona bya przed oddaniem do druku we wrzeniu 2010) zamiecio przedstawiony niej obrazek:
Rysunek P.1. Okadka czasopisma z zapowiedzi artykuu prezentujcego opini, e rozwj informatyki medycznej jest wci zbyt wolny Artyku anonsowany przez t ilustracj prezentowa tez, e rozwj informatyki medycznej jest wci zbyt wolny, gdy potrzeby spoeczne w tym zakresie s ogromne i stale rosn. Oznacza to, e na osoby, ktre zajm si t
1
ACM to skrtowa nazwa Association for Computing Machinery najstarszego (zaoone w 1947 roku), najwikszego (okoo 100 tys. czonkw na caym wiecie) i najbardziej szanowanego towarzystwa naukowego zwizanego z informatyk.
Przedmowa
dziedzin czeka ju teraz wiele atrakcyjnych zada, bo na jej rozwj bd alokowane due rodki, a jeszcze wicej tych zada (i zwizanych z nimi intratnych zlece) spodziewa si mona w przyszoci, bowiem jak zostanie pokazane w rozdziale 1. tego skryptu komputery uywane w medycynie s i bd szczeglnie potrzebne. Prognoza rosncego zapotrzebowania na produkty informatyki medycznej jest wysoce wiarygodna, bo tylko ich szerokie stosowanie (wraz z innymi systemami techniki medycznej) moe przyczyni si do rozwizania problemu dysproporcji pomidzy rosncym spoecznym zapotrzebowaniem na usugi medyczne (spowodowanym midzy innymi starzeniem si spoeczestwa) a ograniczonymi moliwociami ekonomicznymi zaspakajania tego zapotrzebowania. Tak wic w sposb nieuchronny liczba systemw komputerowych wykorzystywanych w subie zdrowia bdzie szybko rosa, w zwizku z czym w miar upywu czasu coraz wicej osb znajdowa bdzie zatrudnienie wanie w obszarze informatyki medycznej. W zwizku z tym wiedza na temat informatyki medycznej moe dla wielu osb okaza si wiedz bardzo wan, bo dajc prac. Z tego powodu zdecydowanie warto bdzie powici troch czasu na przestudiowanie tego podrcznika.
Rysunek P.2. Liczba publikacji naukowych na temat informatyki medycznej rejestrowanych w bazie INSPEC w poszczeglnych latach (rdo: https://tspace.library.utoronto.ca/html/1807/4743/jmir.html - sierpie 2010) Podrcznik ten warto przestudiowa jeszcze z jednego powodu. Ot liczba publikacji naukowych na temat informatyki medycznej jest ogromna i w dodatku w ostatnich czasach bardzo szybko ronie. Na rysunku P.2. przedstawiono ten wzrost na podstawie liczby takich publikacji rejestrowanych w bazie danych INSPEC, jednym z gwnych wiatowych rejestrw bibliograficznych zbierajcym dane o pracach naukowych z zakresu informatyki. Wida, e liczna prac na rozwaany tu temat ukazujcych si w
Przedmowa
XI
poszczeglnych latach bardzo szybko ronie. Samodzielne ledzenie wszystkich tych prac w celu uzyskania jakiego syntetycznego ogldu zbiorczego jest bardzo trudne. Natomiast podrcznik ten oferuje tak wanie wiedz syntetyczn, ktrej przestudiowanie pozwoli wyrobi sobie pogld na temat caoci dziedziny, a take znaczco uatwi przysze poznawanie zagadnie szczegowych. Co zawiera przedstawiany podrcznik? Pierwszy rozdzia zatytuowany jest Dlaczego warto pozna informatyk medyczn? Przedyskutowane s w nim potrzeby wymuszajce rozwj informatyki medycznej. Przeprowadzona jest tak zwana analiza SWOT czynnikw warunkujcych rozwj informatyki medycznej oraz mogcych stanowi dla tego rozwoju ograniczenia i zagroenia. Przeprowadzona jest te oglna charakterystyka informatyki medycznej z podkreleniem elementw decydujcych o jej odmiennoci w stosunku do na przykad informatyki technicznej czy informatyki ekonomicznej. Rozdzia drugi ma tytu: Zrnicowane role komputera w subie zdrowia. Pokazuje on, w jaki sposb uniwersalne narzdzia informatyczne dostosowuje si do realizacji specyficznych zada zwizanych z ochron zdrowia. Podane s przykady aktualnie eksploatowanych rozwiza i prowadzona jest dyskusja prawdopodobnych kierunkw rozwoju. W szczeglnoci przedstawione s komputerowe systemy szpitalne i problem ich integracji, wzmiankowane s systemy informatyczne dla potrzeb przychodni i gabinetw lekarskich, zasygnalizowana jest informatyzacja aptek, omwione wstpnie skomputeryzowane laboratoria diagnostyczne, podane s take wstpne uwagi na temat telemedycyny, ktra jednak jest dodatkowo obszernie omawiana w oddzielnym rozdziale. Kolejny rozdzia omawia krtko komputery w administracji szpitalnej. Zarysowane s w nim zagadnienia komputerowo wspomaganego zarzdzania szpitalem, omawiana jest struktura i zawarto elektronicznego rekordu pacjenta, dyskutowany jest problem braku standardw kodowania i zapisu danych medycznych oraz jego konsekwencje, i wreszcie omawiany jest informatyczny system szpitalny jako narzdzie integracji dziaalnoci wszystkich elementw nowoczesnego szpitala. Centralnym elementem wikszoci systemw informatyki medycznej s specjalistyczne medyczne bazy danych, bdce przedmiotem rozwaa w nastpnym rozdziale. Przedstawione w nim s struktury danych charakterystyczne dla medycznych baz danych oraz nawietlona jest specyfika i odmienno baz danych medycznych w stosunku do baz danych o innym przeznaczeniu. Kolejny rozdzia powicony jest problematyce metod komputerowej analizy i przetwarzania danych medycznych. Przedstawia on krtko przyczyny ogromnej popularnoci statystycznych metod przetwarzania danych medycznych, omawia przykadowe zdania stawiane przed technik
XII
Przedmowa
komputerow przez lekarzy oraz podaje charakterystyk narzdzi informatycznych wykorzystywanych przy analizie i przetwarzaniu danych medycznych. Specyfika systemw informatyki medycznej polega take na tym, e istotn rol odgrywa w nich komputerowe przetwarzanie sygnaw medycznych. W odpowiednim (szstym) rozdziale ksiki przedstawione jest w zwizku z tym pojcie sygnau medycznego i podany jest przegld oraz charakterystyka typowych sygnaw medycznych. Take specyficzne dla zastosowa medycznych s systemy informatyczne zwizane z obrazami medycznymi. Ich prezentacj zawiera rozdzia sidmy, w ktrym przedstawione s midzy innymi rda zobrazowa medycznych i ich charakterystyka. Przedyskutowane s take problemy zwizane z gromadzeniem i dystrybucj obrazw medycznych oraz scharakteryzowane s specjalistyczne systemy PACS oraz RIS. W szczeglnoci dyskutowana jest kwestia standardu cyfrowej reprezentacji obrazw medycznych DICOM jako technika kodowania, ktra ma szans si upowszechni. Nastpny rozdzia przedstawia sieci komputerowe w informatyce medycznej. Omawiane s kolejno sieci LAN w szpitalach i przychodniach, sieci metropolitalne (MAN) w zastosowaniach medycznych a take wykorzystanie sieci rozlegych (WAN) a zwaszcza Internetu w informatyce medycznej. Przedmiotem dyskusji w rozdziale 9 jest telemedycyna. Na pocztku wskazane s potrzeby rozwoju telemedycyny wynikajce z uwarunkowa demograficznych, spoecznych i ekonomicznych. Nastpnie przedstawione s moliwoci rozwoju telemedycyny wynikajce z postpu w obszarach telekomunikacji, informatyki, automatyki, metrologii, elektroniki i mechatroniki. Reszt rozdziau wypeniaj przykady zastosowa telemedycyny: zdalna opieka nad ludmi starymi i samotnymi, teleinformatyczny nadzr nad pacjentami szczeglnego ryzyka, oraz zdalne konsultacje medyczne. Ze wzgldu na szczeglnie wraliwy charakter danych medycznych przedmiotem kocowego rozdziau ksiki s problemy bezpieczestwa w systemach informatyki medycznej. Wzmiankowana jest kwestia pewnoci i niezawodnoci dziaania osprztu informatyki medycznej, ale gwnym przedmiotem rozwaa jest bezpieczestwo danych.
ROZDZIA 1
DLACZEGO WARTO POZNA INFORMATYK
MEDYCZN
1.1. Uniwersalno komputerw i lokalizacja informatyki medycznej .......... 2 1.2. Analiza SWOT czynnikw rozwoju informatyki medycznej .................. 5 1.3. Czynniki wymuszajce rozwj informatyki medycznej........................... 8 1.4. Charakterystyka informatyki medycznej................................................ 13
1. Dlaczego warto pozna informatyk medyczn
1.1. Uniwersalno komputerw i lokalizacja informatyki medycznej

Komputery s dzi uywane wszdzie i do wszystkiego, poniewa dziki wymiennym programom komputer jest dzi bardziej wielozadaniowy ni najbardziej rozbudowany szwajcarski scyzoryk (Rysunek 1.1).
Rysunek 1.1. Komputer jest bardzo uniwersalnym narzdziem o wielu zastosowaniach (rysunek zmontowano z obrazka dostpnego jako MS ClipArt oraz ze zdjcia ze strony http://www.geektoys.pl/foto/1331.jpg) Nic wic dziwnego, e komputery pojawiaj si take w jednostkach suby zdrowia. Jednak byoby powanym bdem oczekiwanie, e komputer w szpitalu bdzie mona wykorzystywa wedug tych samych wyprbowanych metod, jak komputer w przedsibiorstwie handlowym, fabryce, banku lub urzdzie. Oczywicie elementy podobiestwa s, i na nich mona si oprze opracowujc systemy informatyki dla potrzeb suby zdrowia ale wiele problemw zwizanych z zastosowaniami medycznymi jest wysoce specyficznych. Dlatego opracowujc ten skrypt nadano mu tytu Informatyka medyczna w celu podkrelenia, e ma on dostarczy wiedzy wszystkim specjalistom znajcym w sposb oglny technik komputerow (jest to wymaganie konieczne, warunkujce moliwo skutecznego skorzystania z tej ksiki!), ale chccym uzupeni swoj wiedz o te wanie cechy i te elementy informatyki, ktre wynikaj z jej zastosowania w subie zdrowia. Zanim przejdziemy do szczegw warto moe przedyskutowa pewien problem oglny: Ot wielu tak zwanych czystych informatykw (zwaszcza polskich) stoi na stanowisku, e cytuj informatyka jest jedna i niepodzielna dlatego mwienie o jakiejkolwiek informatyce z przymiotnikiem (na przykad informatyce ekonomicznej albo geoinformatyce) jest nieuprawnione. Nie bd przytacza tu nazwiska Osoby, ktra tak kategorycznie si wypowiedziaa, ale rcz, e jest to wypowied autentyczna i e bya wygoszona przez wybitnego specjalist. Taki pogld jest suszny, gdy ograniczymy pojcie informatyki wycznie do wiedzy o komputerach jako takich, o narzdziach i metodach programowania, o protokoach telekomunikacji cyfrowej czy o narzdziach do administracji sieci
komputerowych. Jednak tak wsko rozumiana profesjonalna informatyka byaby jedn z wielu dziedzin techniki o stosunkowo maym znaczeniu spoecznym, bo zajmowaliby si ni naprawd tylko nieliczni profesjonalici. Nasuwa si tu nieodparcie wspomnienie niefortunnej wypowiedzi Thomasa Watsona, prezesa IBM (przez wiele lat najwikszego na wiecie producenta komputerw) pochodzca (rzekomo, bo s kontrowersje dotyczce tej sprawy) z 1950 roku: "wiat potrzebuje nie wicej, ni 5 komputerw rocznie". Gdyby informatyk tak postrzega i tak uprawia, jak to sobie zastrzegaj niektrzy czyci informatycy to oszacowanie prezesa Watsona byoby oszacowaniem trafnym. Bowiem ogromna, niewyobraalna wrcz kariera informatyki w kocowych latach XX wieku i w caej pierwszej dekadzie obecnego wieku wynika wanie z jej rnorodnoci oraz z mnstwa jej zastosowa, czsto zasadniczo rnicych si od siebie. Spjrzmy na rysunek 1.2. Pokazuje on, do jak wielu rnych zastosowa mona dzi uy narzdzi i rodkw informatyki.
Rysunek 1.2. Informatyka medyczna jest jedn z bardzo wielu dziedzin zastosowania technik komputerowych To te rnorodne zastosowania sprawiy, e komputery stay si tak dzi wanym skadnikiem wspczesnej cywilizacji, powodujcym midzy innymi to, e powszechnie mwi si o tym, e wspczesne spoeczestwa ewoluuj w kierunku tak zwanego spoeczestwa informacyjnego, w ktrym e-medycyna, czyli komputerowo wspomagane usugi medyczne dla obywateli s jednym
z najwaniejszych skadnikw (Rysunek 1.3).
Rysunek 1.3. Przykadowo zebrane (zdecydowanie nie wszystkie!) elementy spoeczestwa informacyjnego pokazuj znaczenie e-medycyny Dlatego mimo sprzeciww czystych informatykw bdziemy mwili w tym podrczniku o Informatyce Medycznej, obejmujc tym hasem bardzo liczne zastosowania technik komputerowych w szpitalach, przychodniach, klinikach, laboratoriach diagnostycznych, orodkach rehabilitacyjnych i niezliczonych innych instytucjach i placwkach, ktrych przeznaczeniem jest ochrona zdrowia ludzi. Podrcznik ten jest kontynuacj wczeniejszy ksiek autora dotyczcych tego samego tematu (Rysunek 1.4) a take nawizuje do opracowa zagranicznych, w szczeglnoci do obszernego 4-tomowego dziea Medical Informatics: Concepts, Methodologies, Tools, and Applications, ktrego autorem jest Joseph Tan z Wayne State University (USA). Ksik t wydao renomowane wydawnictwo IGI Global, Hershey - New York w 2009 roku. Jako lektur uzupeniajc zaleci take mona trzytomowe dzieo, zatytuowane Encyclopedia of Healthcare Information Systems. Autorami tej przebogatej encyklopedii s Nilmini Wickramasinghe i Eliezer Geisler z Illinois Institute of Technology, USA, a wydawc znowu jest IGI Global, Hershey - New York (2009).
Rysunek 1.4. Wczeniejsze ksiki autora dotyczce podobnej problematyki jak poruszana w tej ksice Skoro przywoano ju wydawnictwo IGI Global to moe warto wspomnie, e w tym samym 2009 roku wydao ono take w Nowym Yorku do obszern (430 stronic) ksik, ktrej wspautorem2 by autor tego skryptu. Bya to pozycja cile naukowa, ale te zwizana z informatyk medyczn, ktrej tytu brzmia: Ubiquitous Cardiology - Emerging Wireless Telemedical Application. Wicej pozycji literatury zwizanych z tematyk tego podrcznika znale mona w Bibliografii zestawionej na kocu skryptu.
1.2. Analiza SWOT czynnikw rozwoju informatyki medycznej

Przechodzc do meritum musimy stwierdzi, e informatyka medyczna, chocia niektrzy informatycy odmawiaj jej prawa obywatelstwa, jest ju dzisiaj bardzo wana, a jej rola i znaczenie bd stale wzrastay w najbliszej przyszoci. eby si zorientowa, jakie czynniki bd napdzay, a jakie hamoway jej rozwj dokonamy teraz krtko analizy SWOT tej wanie dziedziny. Ta metoda, uywana czsto do oceny szans realizacji rnych przedsiwzi gospodarczych, pozwala zestawi razem zalety i wady, a take sabe i silne strony dowolnego projektu, wic przyda si nam teraz do wskazania, w jakim zakresie informatyka medyczna moe mie szanse rozwoju, a co moe spowodowa jej zahamowanie. Schemat analizy SWOT przedstawia rysunek 1.5.
Autorami ksiki byli Piotr Augustyniak i Ryszard Tadeusiewicz
Rysunek 1.5. Skadniki analizy SWOT. Opis w tekcie. Jak wida z rysunku, analiza SWOT bierze pod uwag cztery grupy czynnikw, od ktrych nazw (w jzyku angielskim) bierze si jej czna nazwa. W pierwszej kolejnoci bierzemy pod uwag mocne strony rozwaanego obiektu (w naszym przypadku informatyki medycznej). Potem optymistycznie rozwaamy wszelkie szanse, ktre s wprawdzie niezalene od nas (s to czynniki zewntrzne), ale uznamy je za czynniki pozytywne, bo nam sprzyjaj. Dla penej informacji trzeba jednak take rozway sabe strony a take zagroenia. Zobaczmy, jak t czteropolwk moemy wypeni treci rozwaajc informatyk medyczn. W kadym z obszarw podano tylko pi czynnikw (chocia jest ich wicej), eby da Czytelnikowi oglny pogld. S (Strengths) mocne strony informatyki medycznej: S1. Technologia informatyczna dynamicznie rozwija si w zakresie sprztu, oprogramowania i usug, wic jest coraz wicej zasobw moliwych do wykorzystania w informatyce medycznej. S2. Nowoczesne metody informatyczne, na przykad sieci neuronowe pozwalaj wykorzystywa wiedz empiryczn, ktrej nie potrafimy przedstawi w postaci algorytmu, co przeamuje pewne ograniczenia specyficzne dla informatyki medycznej (wiedza niesformalizowana).
S3. Polscy informatycy s w skali globalnej bardzo wysoko oceniani pod wzgldem umiejtnoci. S4. Obserwujemy dobry poziom teoretyczny polskich prac naukowych i oryginalne pomysy w zakresie rozwiza informatycznych. S5. Przycigany jest kapita zagraniczny (np. IBM- Warszawa, MotorolaKrakw, Siemens-Wrocaw) i wzrasta zatrudnienie informatykw. W (Weaknesses) sabe strony: W1. Problem bezpieczestwa gromadzenia i wymiany danych medycznych. W2. Maa wiadomo wymaga prawnych zwizanych z wprowadzaniem do obrotu wyrobw medycznych, w tym oprogramowania. W3. Rosnca zoono oprogramowania. Wymaga stosownej dokumentacji projektowej, a tej zwykle w polskich systemach brakuje. W4. Bardzo sabe denie do standaryzacji. Midzynarodowo uznane standardy tworzenia, przechowywania i transmitowania informatycznych zasobw medycznych nie s u nas stosowane. W5. Wysokie koszty wdraania nowoczesnych metod i technologii. O (Opportunities) szanse: O1. Rosnca mobilno spoeczestwa i coraz szersze stosowanie technologii bezprzewodowej stwarza szanse na rozwj aplikacji medycznych i wbudowywanie/czenie ich w typowe systemy powszechnego uytku (np. telefony komrkowe, PDA). O2. Zwikszajca si dostpno tanich i przyjaznych interfejsw uytkownika (np. ekrany dotykowe) moe uatwi posugiwanie si urzdzeniami o duej zoonoci programowej. O3. Prognozowane starzenie si spoeczestwa i spodziewany wzrost zapotrzebowania na infrastruktur informatyczn i aparaturow do zdalnej opieki domowej. O4. Swobodny przepyw ludzi, idei i technologii w ramach Unii Europejskiej. O5. Wysoki stopie publicznej wiadomoci potrzeby korzystania z nowych rozwiza stosowanych w medycynie. T (Threats) zagroenia: T1. Niestabilno dziaania systemw informatycznych dla medycyny moe ograniczy wiarygodno wiadczonych usug w zakresie informatyki medycznej. Tymczasem coraz powszechniejsze zastosowanie w aplikacjach medycznych komputerw PC z popularnymi systemami operacyjnymi (ktre si czasem zawieszaj!) wpywa istotnie na ich niezawodno. T2. Obecny system opieki zdrowotnej nie sprzyja wprowadzeniu innowacji. Wida wielk rnic w podejciu do rozwiza typu e-zdrowie
pomidzy prywatn, a pastwow sub zdrowia na korzy tej pierwszej. T3. Dziaanie NFZ nie bierze pod uwag dugofalowych korzyci jakie moe przynie telemedycyna i e-medycyna. Dziaania NFZ maj bardzo krtki horyzont czasowy. Na to nakada si jeszcze oglnie znane sabe finansowanie opieki zdrowotnej. T4. Brak stabilnej i jednolitej koncepcji ochrony zdrowia na szczeblu pastwa oraz zasad i rde jej finansowania. T5. Konkurencja midzy rnymi orodkami leczniczymi i naukowo badawczymi powoduje trudnoci we wdraaniu jednolitych procedur i standardw.
1.3. Czynniki wymuszajce rozwj informatyki medycznej

Jak wida z przytoczonej analizy informatyka medyczna w Polsce bdzie si (z duym prawdopodobiestwem) rozwijaa, chocia rozwj ten nie pozbawiony bdzie pewnych zagroe i zakce. Warto wic pozna podstawy informatyki medycznej, midzy innymi z tego powodu, e w najbliszym czasie bdzie skala spoecznego zapotrzebowania na usugi medyczne. Wynika to ze zmian demograficznych i zdeformowanej struktury wiekowej spoeczestwa polskiego. Oczywicie nie jestemy tu jakim szczeglnym wyjtkiem, bo spoeczestwa wszystkich rozwinitych krajw wiata dramatycznie si starzej. Jednak z tego, e sytuacja innych spoeczestw jest rwnie za nie wynika bynajmniej, e nasza sytuacja moe by postrzegana jako chocia odrobin lepsza. Na czym polega problem? Do niedawna struktura wiekowa typowego spoeczestwa przypominaa piramid: najwicej byo dzieci i modziey, co formowao szerok i stabiln podstaw piramidy, za im wyej (to znaczy im starsz grup wiekow rozpatrywalimy) tym ludzi byo mniej. Piramida si zwaa, bo ludzi w starszym wieku ubywao w nastpstwie chorb, wypadkw, wojen, kataklizmw. Bya to sytuacja w jakim sensie naturalna (Rysunek 1.6 lewa strona).
Rysunek 1.6. Piramidy demograficzne tradycyjna (po lewej stronie) oraz formujca si obecnie w krajach rozwinitych (po stronie prawej) W takim spoeczestwie, z szerok baz dzieci i modziey, liczba tych, ktrzy mogli otoczy chorych opiek (czyli ludzi modych i w rednim wieku) bya znaczco wiksza, ni liczba tych, ktrzy tej opieki potrzebowali, bo z racji wieku czciej chorowali. Gdy na kad osob w wieku podeszym przypadao kilku ludzi w tak zwanym wieku produkcyjnym i jeszcze wicej dzieci, statystycznie kady chory i potrzebujcy opieki mia spore szanse na to, e znajdzie kogo, kto mu tej opieki udzieli. Dzi jest jednak inaczej. Dzisiejsze spoeczestwo pod wzgldem demograficznym zaczyna niestety przypomina odwrcon piramid (Rysunek 1.6 po prawej stronie). Oczywicie ta stojca na wierzchoku piramida to pewien skrt mylowy i metafora, ale popatrzmy na rysunek 1.7, zaczerpnity z obszernego (397 stronic!) opracowania, przedstawionego w czerwcu 2009 roku przez Zesp Doradcw Strategicznych Premiera Tuska. Opracowanie to, zatytuowane Polska 2030, ktrego gwnym autorem jest minister Micha Boni, zawiera midzy innymi konkretne dane na temat struktury demograficznej w roku 2000 oraz przewidywanej w roku 2030. Czy nie przypomina to zowrbnie suncej w gr odwrconej piramidy?
10
Rysunek 1.7. Struktury wiekowe ludnoci Polski (aktualna i prognozowana) pokazuj zagroenie demograficzne, z ktrym bdzie mona si zmierzy wycznie z wykorzystaniem moliwoci stwarzanych przez lepsze techniczne uzbrojenie medycyny, midzy innymi przez informatyk medyczn3. Warto dla porwnania obejrze analogiczny wykres, ktry dotyczy 1988 roku (rys. 1.8). Na tamtym wykresie, ktry dzisiaj ogldamy z zazdroci, struktura prostej piramidy bya bardzo wyrana i to bya podstawa do optymizmu. Dzisiaj ludzie yj coraz duej. To oczywicie dobrze! Przyczyn jest wiele: yje si atwiej i wygodniej, potrzeby yciowe wikszoci ludzi s dobrze zabezpieczone, mamy liczne, atwo dostpne i skuteczne leki, opanowano wielkie epidemie, praca zawodowa coraz rzadziej wie si z niebezpieczestwem utraty zdrowia czy ycia, na szczcie nie trapi nas (w naszej czci wiata) mordercze wojny. Ludzie yj wic duej. Jednak dzieci rodzi si coraz mniej (patrz rys. 1.9). Przyczyn jest wiele i nie jest to waciwe miejsce, eby je dokadnie analizowa, jednak sam fakt (w ujciu statystycznym) nie pozostawia wtpliwoci: dzieci i modziey ubywa. Ju teraz jest ich mniej, ni wymagajcych opieki i starcw, a trend ten si nieustannie pogbia!
rdo: Boni M. (i inni), Raport Polska 2030. Kancelaria Premiera RP, Warszawa 2009
11
Rysunek 1.8. Struktura demograficzna Polski w 1988 roku ma jeszcze ksztat typowej piramidy (z korzystnym poszerzeniem w obszarze ludzi w wieku produkcyjnym, co si wie z powojennym wyem demograficznym). Spaszczony wierzchoek piramidy wynika z wprowadzonej na szczycie zbiorczej kategorii wiekowej 70 i wicej. (rdo: http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/szczec/ ASSETS_raport_czesc_1_ludnosc_clip_image002_0000.gif sierpie 2010) Mona to zjawisko nazywa niem demograficznym lub w dowolny inny sposb ale fakty w dziedzinie opieki zdrowotnej s jednoznaczne: chorujcych i potencjalnie zagroonych chorob jest coraz wicej, a mogcych (i chccych) udziela pomocy ubywa.
Rysunek 1.9. Dzieci w Polsce rodzi si coraz mniej. Pokazany na rysunku TRF to wskanik dzietnoci oglnej4.
4
rdo: Boni M. (i inni), Raport Polska 2030. Kancelaria Premiera RP, Warszawa 2009
12
Na opisany wyej proces demograficzny nakada si drugi, majcy swoje rdo w obyczajowoci. Mija moda na zintegrowane, wielopokoleniowe rodziny (Rysunek 1.10 po lewej stronie), gdzie starcy mogli stale korzysta z opieki modszych czonkw rodziny. Cech wyrniajc ludzi XXI wieku zaczyna by wszechobecna samotno (Rysunek 1.10 po prawej stronie). A ludzie samotni czciej potrzebuj pomocy medycznej ni ludzie yjcy w rodzinie.
Rysunek 1.10. Mija moda na zintegrowane, wielopokoleniowe rodziny, do niedawna typowe w naszym kraju, a obecnie spotykane gwnie w krajach trzeciego wiata. Obywatele rozwinitych krajw najczciej s samotni (wykorzystano obrazy doczone jako ClipArt do programu Office 2007) Wymienione czynniki przyczyniaj si do tego, co jest zmor dzisiejszej medycyny: wyduajcych si kolejek osb potrzebujcych pomocy medycznej (Rysunek 1.11).
Rysunek 1.11. Wyduajce si kolejki pacjentw s nieuchronne chyba e znaczco polepszy si uzbrojenie techniczne medycyny. (Dla realizacji tego fotomontau wykorzystano obrazy doczone jako ClipArt do programu Office 2007) Oczywicie wzmiankowane zjawiska demograficzne i obyczajowe s
13
jedynymi z wielu powodw kiepskiego funkcjonowania polskiej suby zdrowia, ale to nie jest to przedmiot tej ksiki, wic nie bdziemy tego obszerniej dyskutowa. Natomiast wniosek jest jeden: sub zdrowia musi wspomc Inynieria Biomedyczna, bo inaczej nie sprosta rosncym zadaniom, jakie si na ni nakada. A jednym z waniejszych skadnikw Inynierii Biomedycznej jest Informatyka Medyczna. Tym, ktrzy si ni zajm nie grozi wic bezrobocie
1.4. Charakterystyka informatyki medycznej

Na koniec tego rozdziau dokonajmy jeszcze krtkiej charakterystyki informatyki medycznej, z podkreleniem elementw decydujcych o jej odmiennoci w stosunku do na przykad informatyki przemysowej czy informatyki bankowej. Ot pierwsz cech wyrniajc informatyk medyczn jest grono uytkownikw komputerw, ktrymi w oczywisty sposb s gwnie lekarze oraz pielgniarki (Rysunek 1.12). Uytkownicy ci maj cechy charakterystyczne odmienne od uytkownikw spotykanych w innych zastosowaniach informatyki. Maj oni w szczeglnoci znacznie mniej umiejtnoci technicznych od inynierw korzystajcych z informatyki przemysowej i w dodatku zwykle wcale nie maj ochoty si doksztaca w zakresie techniki, powicaj bowiem kad woln chwil na podnoszenie swoich kwalifikacji medycznych. Nie s te tak uwani i tak staranni przy obsugiwaniu komputera jak na przykad pracownicy banku. W zwizku z tym oprogramowanie przeznaczone do uytkowania w ramach informatyki medycznej musi by maksymalnie proste w obsudze i odporne na bdy uytkownika.
Rysunek 1.12. Cech wyrniajc informatyk medyczn s jej uytkownicy: lekarze i pielgniarki (rdo: http://www.himaabranches.com/ wp/wp-content/uploads/2009/10/doctor_computer_0325.jpg - sierpie 2010)
14
Po drugie dane gromadzone i przetwarzane w systemach informatyki medycznej s danymi o ludziach (pacjentach) i o ich chorobach (rys. 1.13). Tego typu dane opisywane s w podrcznikach informatyki jako dane wraliwe. Ich tre nie moe zgin ani zosta znieksztacona (na przykad przez atak hakera), jak rwnie dane te nie mog pod adnym pozorem by ujawnione (udostpnione) osobie nieupowanionej.
Rysunek 1.13. Dane w systemach informatyki medycznej s danymi o pacjentach, czyli danymi wraliwymi (rdo: http://www.postgazette.com/pg/images/200801/ 20080116aslocscreen3_500.jpg - sierpie 2010) Problem bezpieczestwa danych medycznych jest szczeglnie trudny ze wzgldu na konieczno pogodzenia sprzecznych wymaga. Z jednej strony bowiem trzeba zapewni tym danym maksymaln ochron przed nieupowanionym dostpem, z drugiej jednak dla autoryzowanego personelu powinny one by szybko i atwo dostpne, bo chirurg, ktremu pacjent wykrwawia si na rkach, moe nie mie gowy do wprowadzania skomplikowanych hase. Dlatego strukturze systemw informatycznych dla medycyny mona zwykle wyrni cz wewntrzn, zwizan z maksymalnie atwym i szybkim dostpem do danych dla autoryzowanego personelu medycznego, oraz cz zewntrzn, pozwalajc na dostp zdalny (na przykad w ramach realizacji procedur telemedycznych). Ta druga cz musi by traktowana maksymalnie nieufnie i maksymalnie ostronie. W tej drugiej czci funkcjonuj rygorystyczne systemy hase, liczna metody uwierzytelniania i weryfikacji tosamoci uytkownikw itp. Jedn cz od drugiej odgradzaj zwykle specjalne urzdzenia separujce, na przykad ciany ogniowe z filtracj pakietw, wskazane strzak na rysunku 1.14.
15
Rysunek 1.14. Podzia systemu szpitalnego na cz wewntrzn i cz dostpn z zewntrz. (rdo: http://www.visaris.com/ images_content/_slika_39.jpg sierpie 2010) Wymuszony wzgldami bezpieczestwa jest take charakterystyczny dla systemw informatyki medycznej zbir identyfikatorw personalnych, ktre pozwalaj automatycznie rozpozna osoby posiadajce wymagany poziom autoryzacji w systemie i uwalniaj te osoby od uciliwych i czasochonnych procedur weryfikacyjnych zwizanych na przykad z podawaniem hase czy kodw PIN. Obecnie najczciej korzysta si z urzdze dziaajcych na zasadzie RFID (Radio Frequency IDentification - rys. 1.15), ktre maj t dodatkow zalet, e mog by nie tylko noszone przez ludzi (jako karty identyfikacyjne upowaniajce do okrelonych przywilejw), ale take mog by na przykad umieszczane na narzdziach i materiaach medycznych, co umoliwia automatyczne rejestrowanie ich zuycia oraz ewentualnie nawet automatyczne zamawianie okrelonego asortymentu narzdzi i materiaw w miar jak nastpuje wyczerpywanie ich zapasw. Uywanie identyfikatorw RFID ma rne inne zalety, na przykad pozwala chroni nie tylko system informatyczny szpitala przed niepowoanym dostpem osb nie majcych wymaganej autoryzacji, ale umoliwia take fizyczn ochron okrelonych miejsc w szpitalu przed nieupowanionym wstpem. Na przykad na bloku operacyjnym mona wprowadzi zamek elektroniczny sprzony z czytnikiem RFID. Gdy do drzwi zblia si osoba majca identyfikator drzwi si same otwieraj. Natomiast prba wejcia podjta przez osob bez identyfikatora powoduje ich natychmiastow blokad. Zagadnienie to mona by rozwija, ale odprowadza nas ono od gwnego wtku tej ksiki.
16
Rysunek 1.15. Uycie identyfikatorw RFID pozwala na autoryzacj personelu medycznego, a take umoliwia na przykad kontrol zuycia narzdzi i materiaw medycznych (rdo: http://www.skyetek.com/Portals/0/ Images/solutions/ Embedded%20RFID%20-%20consigned%20medical %20inventory%20title.png sierpie 2010)) Trzeci cech wyrniajc systemy informatyki medycznej jest to, e s rdem duej liczby danych gromadzonych w tych systemach jest specjalistyczna aparatura diagnostyczna lub terapeutyczna (Rysunek 1.16).
Rysunek 1.16. Znaczna cz danych do systemw informatyki medycznej wprowadzanych jest obecnie automatycznie przez nowoczesn aparatur diagnostyczn. Na przykad wynik badania EKG moe trafia wprost do komputera. (rdo: http://boris-gramatikov.net/ECG_1222/ECG_1222.jpg, sierpie 2010) Aparatura ta zbiera mnstwo informacji o chorych, rejestrujc je nie w postaci tekstw czy zbiorw liczb (co jest norm w innych systemach informatycznych przeznaczonych na przykad do zarzdzania
17
przedsibiorstwem), lecz w postaci obrazw (wizualizacji narzdw wewntrznych) oraz sygnaw (na przykad EKG). Tymi nietypowymi informacjami trzeba zarzdza, trzeba je umiejtnie gromadzi, w razie potrzeby wyszukiwa i sprawnie udostpnia. Wanie z udostpnianiem informacji wie si kolejna cecha systemw informatyki medycznej, ktre s w tym zakresie ponownie wyjtkowe. Informacje o pacjencie (a take inne informacje medyczne, ale nimi si w tej chwili nie zajmujemy) mog by potrzebne w rnych miejscach i w rnych celach. Do ich przegldania i wykorzystywania mona oczywicie wykorzystywa typowe wyposaenie komputerowe (komputery typu laptop lub desktop, identyczne jak w innych zastosowaniach rys. 1.17), jednak specyfika wykorzystania danych medycznych zmusza do stosowania take i w tym zakresie rozwiza specjalnych.
Rysunek 1.17. Z zasobw medycznych systemw informatycznych korzysta si take przy uyciu typowych komputerw (rdo:http://us.giftoflife.org.ua/ e107_images/custom/computer_work.jpg - sierpie 2010) Szczeglnie wysokie wymagania zwizane z informatyk pojawiaj si w kontekcie technik obrazowania medycznego. W technikach tych informacja pozyskiwana z ciaa pacjenta przy uyciu rnej aparatury jest przetwarzana do postaci cyfrowych obrazw przedstawiajcych budow jego narzdw wewntrznych oraz deformacj tych narzdw pod wpywem procesu chorobowego (Rysunek 1.18).
18
Rysunek 1.18. Znaczna cz danych do systemw informatyki medycznej wprowadzanych jest obecnie automatycznie przez nowoczesn aparatur diagnostyczn (rdo: http://lowerbloodpressurecheap.com/wpcontent/uploads/2009/02/hd-ct-scanner.jpg - sierpie 2010) Dla analizy i oceny tych obrazw do celw diagnostycznych potrzebne s jednak specjalne stacje robocze, pozwalajcych studiowa obrazy medyczne i inne dane pacjenta z bardzo du dokadnoci (Rysunek 1.19).
Rysunek 1.19. Diagnostyczna stacja robocza pozwalajca na dokadn ocen obrazw medycznych (rdo: http://www.visaris.com/ index.asp?j=en&item=136 sierpie 2010) Inne specjalne wymagania dotyczce sprztu wykorzystywanego w
19
informatyce medycznej pojawiaj si w kontekcie faktu, e dostp do danych zawartych w szpitalnym systemie moe by potrzebny w wielu miejscach trudnych czsto do przewidzenia. W zwizku z tym dla potrzeb informatyki medycznej budowane s specjalne mobilne stanowiska komputerowe, ktre mog by przewoone z miejsca na miejsce zalenie od potrzeb (Rysunek 1.20).
Rysunek 1.20. Mobilne stanowisko komputerowe przeznaczone dla zastosowa medycznych (rdo: http://media.commercialappeal.com/media/ img/photos/2009/03/05/6baptist_t300.jpeg sierpie 2010) Stanowiska takie s bardzo wygodne, gdy trzeba zbiera dane wprost przy ku pacjenta lub w tyme miejscu siga do komputerowej bazy danych w celu na przykad sprawdzenia zalece lekarskich (rys. 1.21). Pozornie uniwersalne mobilne narzdzia informatyczne, takie jak komputery klasy laptop czy palmtop w specyficznych warunkach szpitalnych nie bardzo zdaj egzamin.
20
Rysunek 1.21. Mobilne stanowisko komputerowe pozwala wygodnie wprowadza dane przy ku pacjenta oraz pozwala na kontroling zalece lekarskich, natomiast po wykorzystaniu moe by atwo usunite z sali na ktrej le chorzy. (rdo: http://media.courierpress.com/media/img/photos/ 2009/12/16/CMH_Electronic_Records_0175_t607.jpg sierpie 2010) W wybranych zastosowaniach moliwe i celowe jest uycie specjalistycznych urzdze podrcznych (miniaturowych przegldarek), ktre mog by podczone (bezprzewodowo) do komputera szpitalnego i na danie mog dostarczy danych na temat konkretnego pacjenta (rys. 1.22). Nie jest to jeszcze technika bardzo rozpowszechniona, ale jeli si przyjmie, to moe stanowi nowy standard w zakresie informatyki medycznej, bo wydaje si bardzo wygodna dla uytkownikw.
Rysunek 1.22. Miniaturowe urzdzenia pozwalajce na dostp do danych o pacjencie w dowolnym miejscu (rdo: http://jaipurithub.blogspot.com/ 2010/01/ultra-portable-oculus-can-share-patient.html sierpie 2010)
ROZDZIA 2
ZRNICOWANE
ROLE W SUBIE ZDROWIA KOMPUTERA
2.1. Rodzaje systemw informatyki medycznej ............................................ 22 2.2. Komputerowa obsuga administracji szpitalnej ..................................... 24 2.3. Budowa i zadania szpitalnej bazy danych .............................................. 26 2.4. Szpitalne i inne medyczne sieci komputerowe....................................... 28 2.5. Komputerowo wspomagane zbieranie sygnaw, obrazw i innych danych diagnostycznych ............................................................................... 30 2.6. Komputerowo wspomagane podejmowanie decyzji diagnostycznych oraz komputerowo wspomagana terapia ....................................................... 32 2.7. Przykadowe komputerowe systemy medyczne ..................................... 34
22
2. Zrnicowane role komputera w subie zdrowia
2.1. Rodzaje systemw informatyki medycznej

Poprzedni rozdzia suy do tego, eby oglnie wykaza celowo stosowania komputerw w subie zdrowia jak rwnie wskaza czynniki wyrniajce informatyk medyczn na tle licznych innych zastosowa komputerw. W tym rozdziale sprbujemy spojrze na problem w sposb bardziej szczegowy, w szczeglnoci wskazujc na to, e mwic o komputerach w subie zdrowia musimy bra pod uwag bardzo wiele rnych moliwoci ich wykorzystania. Zawajc si na chwil do samych tylko zastosowa komputera w szpitalu mona atwo zauway, e moe on tam peni generalnie trojakiego rodzaju role: Komputery s wykorzystywane jako narzdzia wspomagajce administracyjn stron dziaalnoci szpitala. Funkcje lecznicze szpitali powizane s bowiem z du liczb czynnoci administracyjnych: ewidencja pacjentw, zarzdzanie ruchem chorych, ewidencja i rozliczanie usug medycznych, harmonogramowanie pracy personelu i sprztu medycznego, komputeryzacja dziaania szpitalnej apteki, kuchni, pralni i innych dziaw pomocniczych itp. Komputery s wykorzystywane jako narzdzia wspomagajce biece prace lekarzy w obszarze diagnostyki, poradnictwa i terapii. Czsto urzdzenia informatyczne wykorzystywane w tej roli s wbudowane w nowoczesn aparatur medyczn, na przykad jednostka obliczeniowa w tomografie komputerowym albo procesor sterujcy przebiegiem leczenia mikrofalami. Komputery s wykorzystywane jako systemy zbierania i udostpniania danych o pacjentach (w ramach usug telemedycznych) a take o najnowszych osigniciach medycyny wiatowej, do ktrych praktykujcy lekarze powinni mie stay dostp w ramach tzw. Evidence Based Medicine.
Z czego wynika rosnce znaczenie technik informacyjnych w medycynie? Gwnie z tego, e pacjentw stale przybywa, personel medyczny (z rnych powodw) si kurczy, a budet przyznawany szpitalom take maleje (rys. 2.1). Jeli nie signiemy do zasobu, jakim jest informatyka medyczna to nie sprostamy wymaganiom, jakie rodzi ta sytuacja Sprbujemy teraz poszerzy, pogbi i usystematyzowa przedstawione wyej informacje, pokazujc nieco dokadniej systemy informatyki medycznej w ich rnych wcieleniach.
23
Rysunek 2.1. Czynniki warunkujce rosnce znaczenie technik informacyjnych w medycynie Na potrzeby niniejszego skryptu mona wyrni nastpujce rodzaje systemw informatyki medycznej: Systemy obsugujce lecznictwo ambulatoryjne Systemy wspomagajce indywidualn praktyk lekarsk z podziaem na pojedynczy gabinet lub ich grup prowadzon przez jednego lub kilku lekarzy. System wspomagajce przychodnie publiczne redniej wielkoci. Systemy obsugujce du przychodni lub sieciowy zesp przychodni. Systemy informatyczne dedykowane dla pielgniarek. Farmaceutyczne systemy informatyczne dla wspomagania pracy apteki. Systemy obsugujce lecznictwo zamknite (systemy szpitalne). Systemy informatyczne stacji krwiodawstwa i krwiolecznictwa. Systemy informatyczne Narodowego Funduszu Zdrowia. Systemy informatyczne wspomagania zarzdzania i polityki zdrowotnej szczebla regionalnego oraz centralnego. Systemy dedykowane dla podmiotw specjalistycznych. Nie wszystkie wymienione typy systemw bdziemy tu omawia, ale warto sobie zdawa spraw z tego, e jest ich tak wiele i e mog si dosy zasadniczo rni od siebie. W dalszym tekcie gwnie skupia uwag bdziemy na kategorii okrelonej wyej jako systemy obsugujce lecznictwo zamknite (systemy szpitalne). Wymieniona wyej klasyfikacja systemw informatyki medycznej nie jest bynajmniej jedynym moliwym sposobem ich podziau. Inny podzia systemw uzaleniony moe by na przykad od skali systemu. Jest to wbrew pozorom podzia dosy istotny, bo rzutujcy na struktur rozwaanego systemu. Na
24
przykad w indywidualnych gabinetach lekarskich nie stosuje si rozwiza integrujcych moduy informowania kierownictwa, nieodzowne w systemie obsugujcy du przychodni. Systemy informatyki medycznej niezalenie od ich skali i przeznaczenia maj pewne cechy wsplne, odrniajce je od systemw informatycznym o innym przeznaczeniu. O wielu takich cechach szczeglnych bdzie dalej mowa, natomiast w tym miejscu wzmiankujemy o waciwoci, ktrej w dalszych rozwaaniach waciwie nie bdziemy wcale powicali uwag. Chodzi o specyficzne rozwizania informatyczne determinowane przez system finansowania usug medycznych w Polsce. Ten system finansowania powoduje, e w praktycznie kadym programie komputerowym obsugujcym jaki fragment usug medycznych znajduj si moduy suce do komunikowania si z wyrnionym patnikiem, ktrym w Polsce jest NFZ. Moduy te funkcjonowa musz w sposb speniajcy wymogi regulacji prawnych. W zwizku z tym, nawet w najmniejszych programach przeznaczonych dla indywidualnych gabinetw lekarskich mona si doszukiwa pewnego funkcjonalnego podziau na cz administracyjn i cz cile medyczn. W systemach szpitalnych ten podzia jest zdecydowanie bardziej widoczny i ca cz administracyjn okrela si jako tak zwan cz szar, natomiast cz bezporednio zwizan z obsug informacji medycznych okrela si jako cz bia. W niniejszym skrypcie uwaga powicona zostanie gwnie systemom szpitalnym jako tym, ktre charakteryzuj si wiksz skal ni systemy ambulatoryjne, oraz ktrych ilo wdroe i bezporednie znaczenie dla personelu medycznego s wiksze.
2.2. Komputerowa obsuga administracji szpitalnej

Nie ulega wtpliwoci, e komputerowa obsuga administracji szpitalnej jest najmniej frapujc czci informatyki medycznej. Do kadego bardziej przemawia komputer ujawniajcy dziki matematycznym obliczeniom wntrze ciaa czowieka (jak to ma miejsce w tomografii) lub sterujcy prac robota chirurgicznego, ni komputer ewidencjonujcy posiki albo wyprane rczniki. Jednak ta komputerowa obsuga administracji medycznej jest take wana i potrzebna, a liczne przykady szpitali, ktre majc doskonaych specjalistw medykw popadaj w dugi lub maj kopoty z ewidencj posiadanych zasobw pokazuj, e take ta sfera dziaalnoci medycznej musi by traktowana bardzo serio. Ewidencja rzeczowa i finansowa usug medycznych, rozliczanie oraz ewidencja rodkw trwaych i nietrwaych szpitala, a take zagadnienia kadrowo-pacowe kadry medycznej i pomocniczej szpitala - w zasadzie nie rni si istotnie od analogicznych zada realizowanych przez systemy
25
informatyczne wykorzystywane w innych instytucjach i przedsibiorstwach. Tak wic nie bdziemy ich tutaj szczegowo omawia, zakadajc e t problematyk Czytelnik moe atwo pozna z innych ksiek i podrcznikw, ktrych obecnie w kontekcie tak zwanej informatyki ekonomicznej jest bardzo duo i s one powszechnie dostpne. Natomiast specyfika szpitala przejawia si we wszystkim, co dotyczy pacjentw i tym si teraz zajmiemy. Musimy zacz od tego, jak komputer wspomaga proces rejestracji pacjentw. Komputerowa rejestracja (rys. 2.2) jest szybsza, mniej naraona na bdy i pod kadym wzgldem sprawniejsza, ni rczna. Wykorzystanie komputera w rejestracji lub izbie przyj do zbierania podstawowych danych o pacjentach i do tworzenia zasobw informacyjnych, jest dzi w zasadzie oglnie przyjt norm. Elektroniczny rekord pacjenta, ktrego zacztkiem jest komputerowa rejestracja, moe by potem wygodnie i sprawnie wyszukiwany, uzupeniany, modyfikowany, w razie potrzeby przesyany w lad za pacjentem do innych placwek suby zdrowia.
Rysunek 2.2. Komputerowa rejestracja pacjenta. (rdo: http://www.wspt.org/media/images/WSPT%20patient.jpg sierpie 2010) Elektroniczna rejestracja, bdca podstaw komputerowej obsugi administracji szpitalnej, dotyczy nie tylko pacjentw. Zazwyczaj w jej skad wchodzi take system rejestracji zlece lekarski (ang. physician order entry system), system zarzdzania personelem i zasobami szpitala (ang. clinical management system), a take zagwarantowany musi by dostp do zewntrznych systemw wiedzy (np. bazy interakcji lekw lub bazy uczule).
26
Do innych (dalszych) zastosowa techniki komputerowej w administracji szpitalnej naley midzy innymi: zarzdzanie wykorzystaniem zasobw laboratoryjnych, diagnostycznych, zarzdzanie aptek, zaopatrzeniem w leki oraz zaopatrzeniem w urzdzenia i materiay medyczne, zarzdzania mieniem i personelem, zarzdzanie rodkami transportu, naliczania kosztw, obciania ubezpieczycieli, itd. Dokadniejsze omwienie wybranych aspektw funkcjonowania techniki informatycznej, wykorzystywanej jako narzdzie wspomagajce szpitaln administracj, znale mona w rozdziale 3.
2.3. Budowa i zadania szpitalnej bazy danych

W wikszoci zastosowa informatyki bardzo istotn rol odgrywaj bazy danych. Najbardziej uproszczony schemat bazy danych przedstawia rysunek 2.3.
Rysunek 2.3. Maksymalnie uproszczona metafora bazy danych (rdo: http://www.zunal.com/zunal_uploads/images/20100218122220aLaRa.jpg sierpie 2010) Baza danych to duy i wydajny komputer, do ktrego przesyane s dane ze wszystkich stanowisk roboczych na ktrych te dane mog powstawa (patrz np. rys. 2.2 oraz 1.16). Owe stanowiska robocze s obecnie z reguy wyposaone we wasne komputery suce midzy innymi do pozyskiwania danych, wic na rysunku 2.3., bdcym umown metafor bazy danych, przedstawiono je jako laptopy. Jednak nie naley zapomina, e bywaj to take zwaszcza w zastosowaniach medycznych czasami bardzo rozbudowane i kosztowne
27
systemy, przystosowane do rejestracji, przetwarzania i analizowania rnych sygnaw diagnostycznych, zwaszcza obrazw patrz na przykad rys. 1.18. Stanowiska pozyskiwania danych s rdem rnych informacji, ktre na rysunku 2.3. symbolicznie oznaczono jako lecce kartki papieru. Te symboliczne kartki mog frun w obie strony, to znaczy komputery doczone do bazy danych mog j karmi nowymi danymi, pozyskiwanymi w taki lub inny sposb, mog jednak rwnie dane z bazy pozyskiwa i udostpnia uytkownikom (patrz rys. 1.19, 1.21, 1.22) na przykad w celu ich oceny. Czsto zreszt w strukturze bazy danych, zwaszcza gdy jest ona czci systemu informatyki medycznej, s wyranie wydzielone miejsca, w ktrych dane poddaje si ocenie i interpretacji. W wielu bazach danych dostp do zgromadzonych zasobw moliwy jest take w sposb zdalny (obecnie najczciej za pomoc Internetu), chocia w odniesieniu do medycznych baz danych trzeba tu zachowa du ostrono w zwizku z moliwoci wamania do systemu dokonanego przez hakera dziaajcego w Internecie. Dane medyczne podlegaj ochronie prawnej w zwizku z ustaw o ochronie danych osobowych, a ponadto nale do tak zwanych danych wraliwych to znaczy takich, do ktrych niepowoany dostp moe sprowadzi spore kopoty. Zagadnienie to bdzie szerzej przedyskutowane w rozdziaach 3 i 10. Baza danych powinna by sprzona z archiwum, w ktrym przechowywane s kopie bezpieczestwa na bazie ktrych mona odtworzy dane po ewentualnym uszkodzeniu podstawowego wyposaenia sprztowego bazy danych (awaria komputera, zniszczenie dysku, ewentualna powana pomyka operatora powodujca skasowanie potrzebnych danych, zamach terrorystyczny, poar, powd, katastrofa budowlana itp.). Naley pamita, e w dobrze zbudowanym systemie informatycznym, zwaszcza w systemie tak odpowiedzialnym, jak wikszo systemw informatyki medycznej dane nie maj prawa zagin niezalenie od tego, co si wydarzy. Archiwa przechowuj te te zasoby bazy danych, do ktrych nikt ju w zasadzie nie siga, ktre jednak warto przechowa na przykad dla celw porwnawczych lub dla przyszego wykorzystania w badaniach statystycznych. Przykadow szpitaln baz danych przedstawiono na rysunku 2.4.
28
Rysunek 2.4. Przykadowa szpitalna baza danych i jej otoczenie (rdo: http://www.ksdsolutions.com/images/ksdsolutions_pacs.jpg - sierpie 2010)
2.4. Szpitalne i inne medyczne sieci komputerowe

Cech wyrniajc si w informatyce medycznej jest silne zorientowanie stosowanych systemw na rozwizania sieciowe. Niemal natychmiast po wprowadzeniu sieci komputerowych (pocztkowo gwnie lokalnych, opartych na rozwizaniach Ethernet, ale potem coraz czciej bazujcych na Internecie) doceniono ich zalety w kontekcie potrzeb suby zdrowia. Gdy kilkanacie lat temu szpitale, przychodnie, gabinety zabiegowe, laboratoria analityczne i inne placwki suy zdrowia wyposaane byy w komputery suce w nich do usprawniania prac administracyjnych oraz do gromadzenia i przetwarzania danych cile medycznych, to niemal rwnoczenie instalowane w nich byy rozwizania sieciowe, gwarantujce zdalny dostp do danych (zarwno tych
29
administracyjnych jak i tych medycznych) a take ich dystrybucj do ustalonych odbiorcw. W zwizku z tym nowatorska (w tamtych czasach) koncepcja przetwarzania rozproszonego zostaa wyjtkowo szybko wprowadzona w ycie wanie w zastosowaniach medycznych, wyprzedzajc inne sfery zastosowa informatyki w usprawnianiu dziaalnoci publicznej, na przykad takie jak eadministracja albo zastosowania w policji. Dzisiaj system szpitalny o architekturze sieciowej to norma, a nie wyjtek (rys. 2.5).
Rysunek 2.5. Typowy system informatyki medycznej ma struktur sieciow (na rysunku Erlangen Medical Center, rdo: http://i.cmpnet.com/nc/916/graphics/916ctr.gif ) Technika sieci komputerowych okazaa si w medycynie szczeglnie przydatna, zwaszcza w zakresie zbierania, integracji i prezentacji danych fizycznie przechowywanych w odlegych archiwach. Rwnie ciga wymiana informacji pomidzy rnymi fragmentami szpitala wymaga dostpu do sieci, ktra typowo zrealizowana jest w strukturze warstw zoonych ze sprztu i oprogramowania. Dobra sie informatyczna integruje wszystkie komputery i zapewnia moliwo ich wsppracy, dzielenia zasobw (pliki zawierajce dane lub programy mog by zlokalizowana na jednym tylko komputerze, a s dostpne dla wszystkich komputerw w sieci) oraz wymiany strumieni informacji. Zwaszcza to ostatnie bywa w medycynie bardzo wane, poniewa podczas
30
leczenia pacjenta moemy mie stale dostp za pomoc sieci do jego danych, ktre pomagaj w stawianiu diagnozy i w optymalizacji terapii (Rysunek 2.6).
Rysunek 2.6. Dziki sieci komputerowej w szpitalu dane pacjenta s zawsze dostpne. (rdo: http://mmoran.com/wp-content/uploads/2010/01/ 070816_MedicalRecords_wide.hlarge.jpg - sierpie 2010) Sieci komputerowe w informatyce medycznej odgrywaj take wan rol integracyjn. W miar rozwoju zastosowa komputerw w medycynie poszczeglne specjalizacje i oddziay (radiolodzy, kardiolodzy, farmaceuci) tworzyy wasne rozwizania sieciowe, ktre bardzo dobrze wypeniay specyficzne zadania danej dziedziny, ale byy w kadej dziedzinie inne. Obecnie, wobec faktu, e sieci komputerowe staj si instytucjonalnymi lub nawet regionalnymi instrumentami wymiany informacji medycznych, jednym z najwikszych zada jest integracja danych medycznych pochodzcych z rnych rde. Oddziaowe specjalizowane sieci, tworzce obecnie struktur wysp informacyjnych, powinny zosta otwarte w celu udostpnienia wasnych danych, ale take akceptacji informacji pochodzcych z innych rde. W tym celu konieczne jest wprowadzenie standaryzacji, o ktrej obszerniej bdzie mowa w rozdziaach 8 i 10. Tutaj wspomnimy tylko, e jednym z wyzwa w tym zakresie jest obsuga elektronicznego rekordu pacjenta (ang.: electronic health record EHR), ktry docelowo powinien zastpi wymian informacji medycznych dokonywan w formie papierowej.
2.5. Komputerowo wspomagane zbieranie sygnaw, obrazw i innych danych diagnostycznych

Na schemacie przedstawionym na rysunku 2.4. obok innych elementw typowych dla kadego systemu informatycznego, takich jak serwery baz danych,
31
stacje robocze i sie teleinformatyczna widoczne s narzdzia specyficzne dla informatyki medycznej. Narzdziami tymi s w pierwszej kolejnoci systemy diagnostyczne, pozwalajce na zbieranie rnych sygnaw (na przykad EKG) oraz pozyskujc liczne i rnorodne zobrazowania medyczne (rys. 2.7), dziki czemu wspomniany w poprzednim podrozdziale elektroniczny rekord pacjenta zawiera obok danych w formie tekstw take liczne informacje multimedialne.
Rysunek 2.7. Wspczesna aparatura medyczna pozwala oglda wntrze ciaa czowieka tak, jakby byo ono cakowicie przezroczyste (rdo: http://www.biodigitalsystems.com/img/mask_SPECT.jpg - sierpie 2010) Informacje te s bardzo wane w postpowaniu diagnostycznym oraz w planowaniu i monitorowaniu terapii czowiek (lekarz!) jest wzrokowcem, w wyniku czego informacje w postaci wizyjnej szczeglnie atwo przyswaja i szczeglnie skutecznie interpretuje. Jeli wic jestemy w stanie przedstawi okrelon informacj (t sam) w postaci liczbowej, tekstowej lub obrazowej to z zasady powinnimy wybiera obraz, bo w ten sposb szansa na to, e odbiorca informacji skutecznie j przyjmie i trafnie zinterpretuje znaczco ronie. Na rysunku 2.8 zilustrowano to w taki sposb, e wielko strzaki czcej okrelon form prezentacji informacji z symbolicznie oznaczonym lekarzem jako odbiorc tej informacji, reprezentuje t ilo informacji, jaka moe by przyswojona w takim samym interwale czasu (na przykad w cigu jednej minuty) przy tych rnych formach przedstawienia informacji. Z tej czci rysunku wynika midzy innymi to, jak bardzo trafne jest dawne chiskie przysowie goszce, e jeden obraz to wicej ni tysic sw.
32
Rysunek 2.8. Waciwoci rnych sposobw przekazywania informacji pomidzy urzdzeniem diagnostycznym i interpretujcym dane lekarzem. Opis w tekcie Na rysunku 2.8. przedstawiono rwnie w postaci tarczy strzeleckiej z tkwicymi w niej strzaami - stopie trafnoci wnioskw wycignitych na podstawie rnych form prezentacji informacji. Tu przewaga informacji obrazowej te moe by odnotowana, chocia trzeba doda zastrzeenie, e owa trafno interpretacji wie si gwnie z sytuacj, w ktrej wnioski trzeba wyciga na podstawie caociowej oceny dostarczonej informacji. Gdy wane s drobne szczegy informacji, na przykad decyzj podejmuje si na podstawie relacji wartoci okrelonego parametru w odniesieniu do wartoci przyjmowanych jako granice akceptowalnej normy to trafniejszy moe by wniosek wycigany na podstawie danych numerycznych.
2.6. Komputerowo wspomagane podejmowanie decyzji diagnostycznych oraz komputerowo wspomagana terapia
Wanym zadaniem medycznego systemu informatycznego jest wspomaganie podejmowania decyzji. Lekarz wspczesny ma dostp do ogromnej liczby
33
danych o kadym pacjencie, ale ten nadmiar bywa niekiedy powodem rozterki i trudnoci w podjciu decyzji (rys. 2.9).
Rysunek 2.9. Majc do dyspozycji ogromn liczb rnych danych medycznych lekarz miewa kopot z ich waciwym wykorzystaniem i interpretacj Mylenie si jest rzecz ludzk, jednak w przypadku medycyny skutki takich bdw bywaj tragiczne. Szacuje si, e rocznie w amerykaskich szpitalach w wyniku bdw popenianych przez lekarzy umiera co najmniej 98 000 pacjentw. To wicej ni miertelnych ofiar wypadkw samochodowych rocznie w caych Stanach Zjednoczonych. Dlatego jednym z gwnych zada systemw szpitalnych jest zapobieganie podejmowaniu bdnych decyzji przez monitorowanie dziaa lekarzy. Rol tych systemw mona symbolicznie przedstawi jak na rysunku 2.10, pokazujcym na przykadzie analizy i interpretacji obrazw medycznych zadania, jakie spenia system informatyczny przy wspomaganiu prac lekarzy na poszczeglnych etapach procesu gromadzenia danych o pacjencie, analizy i interpretacji tych danych oraz podejmowania decyzji dotyczcych terapii.
34
Rysunek 2.10. Zadania systemu informatyki medycznej w procesie pozyskiwania informacji o pacjencie i komputerowo wspomaganej diagnozy. Dalsze zadania szpitalnych systemw informatycznych to komputerowo wspomagana terapia. W wielu szpitalach istniej zbiory przyjtych schematw dziaania w przypadkach standardowych schorze tzw. cieki kliniczne. Dziki ich integracji z systemem szpitalnym moliwa jest automatyzacja wielu czynnoci zwizanych z pobytem pacjenta w szpitalu. Wprowadzenie do systemu pacjenta speniajcego okrelone wymagania (np. okrelony kod rozpoznania i planowanej procedury) powoduje generacje listy czynnoci do wykonania w systemie (rezerwacja ka, rezerwacja terminu badania EKG i RTG, zamwienie bada laboratoryjnych krwi, rezerwacja sali operacyjnej, zamwienie lekw), ktre do wykonania wymagaj jedynie akceptacji lekarza. Zgodnie z wymaganiami metodologii EBM (Evidence Based Medicine) ktra w Polsce znana jest jako POWAP (Praktyka Oparta na Wiarygodnych i Aktualnych Publikacjach) lekarz powinien podejmowa decyzje kliniczne na podstawie najlepszych dostpnych badaniach naukowych. Moliwe jest to m.in. dziki komputerowemu dostpowi do elektronicznych baz medycznych (np. MEDLINE, EMBASE).
2.7. Przykadowe komputerowe systemy medyczne

Podobnie jak w wielu innych zadaniach, w ktrych wykorzystuje si techniki komputerowe, w informatyce medycznej chtniej korzysta si z gotowych systemw informatycznych ni projektuje i buduje nowe. Dlatego na zakoczenie tego rozdziau przedstawimy krtkie (i zdecydowanie niepene) zestawienie gotowych systemw informatycznych, ktre s dostpne w Polsce i ktre mog by wykorzystane w subie zdrowia dla potrzeb jej informatyzacji. Na pocztek kilka uwag porzdkowych: W Polsce podstawowy, czyli najczciej wystpujcy, szpital, tzw. pierwszego poziomu referencyjnego, posiada oddzia chorb wewntrznych, chirurgii oglnej, poonictwa i ginekologii oraz pediatrii. Zdarzenia medyczne, ktre maj z reguy miejsce w takich szpitalach s podobne i w miar przewidywalne. Raczej sporadycznie wystpuje w nich zapotrzebowanie na gromadzenie nietypowych danych
35
medycznych lub zbieranie ich w sposb nieprzewidzialny przez typowy modu oddziaowy. Dlatego te najczciej zakres funkcjonalny oraz koncepcja dziaania rnych systemw szpitalnych (HIS) s podobne. Tabela5 2.1. Wybrane medyczne systemy informatyczne Nazwa Charakterystyka systemu/ moduu InfoMedica Pakiet programw o budowie moduowej, rejestrujcy wiadczenia zdrowotne (cz biaa) oraz zdarzenia gospodarczoadministracyjne (cz szara) wraz z rozliczaniem z patnikami. Posiada elementy analizy danych i wspomagania decyzji biznesowych. Brak rozwiza RIS, LIS. Hipokrates Obejmuje obszar medyczny (biay), administracyjny (szary) oraz wspomaganie zarzdzania. Zaimplementowano elektroniczn histori choroby. Jeden z pierwszych systemw HIS w Polsce. System dedykowany dla mniejszych podmiotw obsugujcy ruch chorych, podstawow gospodark lekami oraz najwaniejsze elementy pracy oddziau i administracji System dedykowany dla Regionalnych Centrw Krwi i Krwiodawstwa. Wdroony w najwikszych orodkach w Polsce. Pakiet programw przeznaczonych do pracy w opiece ambulatoryjnej rnej skali od pojedynczego gabinetu lekarskiego po sie przychodni.
Producent /kraj ABG S.A. Polska
Solmed
Bank Krwi
MMedica
rdo tabeli: Zajdel R.: Systemy medyczne. Rozdzia nr 6 w IV tomie serii ksikowej Informatyka w gospodarce, pod red. naukow A. Gsiorkiewicza, K. Rostek, J. Zawiy-Niedwieckiego przygotowywanej przez wydawnictwo C.H. Beck. Czytane w rkopisie podczas recenzowania monografii, ktra zapewne ukae si na pocztku 2011 roku)
36 CliniNET
2. Zrnicowane role komputera w subie zdrowia Pakiet moduw obsugujcych kompleksowo ca dziaalno szpitala, w tym cz bia. System integruje modu obsugi cyfrowej diagnostyki obrazowej NetRAAD, ktry jest kompleksowym rozwizaniem PACS. System ma moliwo integracji laboratorium (LIS). System posiada wbudowany modu rachunku kosztw i wspomagania decyzji na szczeblu kierowniczym (SakPRO). Oprogramowanie typu PACS, obsugujce wszystkie popularnie wystpujce modalnoci skanerw medycznych. Modu jest zintegrowany z podstawowym moduem szpitalnym CliniNET, tworzc rozbudowany HIS. System typu HIS, o budowie moduowej. Podobnie jak wikszo posiada wyrnion cz bia i cz szar, ktra rozbudowana jest o funkcje wspomagania zarzdzania. System integruje obsug laboratorium (LIS). W peni obsugiwana jest elektroniczna historia choroby. Dostpne s moduy wysoce specjalistyczne takie jak dializa. System posiada w peni zintegrowany modu PACS, obsugujcy wikszo dostpnych modalnoci. System typu RIS. Razem z serwerem PACS tworzy system cyfrowego zarzdzania obrazami medycznymi.
UHC Polska
NetRAAD
Eskulap
Politechnika Poznaska Polska Pixel Polska Kamsoft Polska Sp.z o.o.
Charon
KS grupa Charakterystyczn cech systemw Kamsoft systemw jest duy wybr rozwiza dostosowanych do suby zdrowia skali jednostki. KS-MEDIS KS-SOLAB KS-SOMED KS-KST System HIS obsugujcy cz bia i szar szpitala. system laboratoryjny, obsugujcy zarwno mae laboratoria jak i jednostki szpitalne. System obsugi lecznictwa ambulatoryjnego Dedykowany system stomatologicznego. dla lecznictwa
Informatyka Medyczna Esaprojekt Sp. OPTIMed z o.o. Polska
37 System klasy HIS, zawierajcy podstawowe moduy m. in. ADT, EPR (dane pacjenta na oddziale), bank krwi, blok operacyjny oraz moduy czci szarej. Dostpne s take aplikacje do jednostek ambulatoryjnych oraz obsugi patomorfologii. Zwarty system dedykowany obsudze szpitala. Zawiera najwaniejsze funkcjonalnoci ADT, sprawozdawczoci dla NFZ oraz prowadzenia historii choroby.
Impulsy Sp. z Medicus o.o. on-line (wczeniej Argus)
Systemy zebrane w podanym wye zestawieniu maj typowo budow moduow, z podstawowymi moduami zwizanymi z poszczeglnymi oddziaami szpitala. Systemy te nale zatem do kategorii okrelanej w literaturze profesjonalnej jako CDS (Clinical Departmental System). W typowym przypadku oddziau podstawowego zakres funkcjonalny systemu bdzie obejmowa: obsug ruchu chorych w powizaniu z moduem ADT HIS obsug apteczki oddziaowej w powizaniu z aptek szpitaln obsug zlece lekarskich obsug skierowa na badania i konsultacje rejestracj obserwacji i innych adnotacji lekarskich rejestracj obserwacji i innych adnotacji pielgniarskich obsug wymaganych przez prawo drukw o zachorowaniach zakanych, nowotworach, karty narodzin, karty zgonu, itp. Wspomaganie przygotowywania wypisw.
Bardziej zaawansowane systemy oddziaowe mog integrowa obsug procesw zachodzcych w oddziale i zwizanych z tym zasobw danych z systemami laboratoryjnymi (LIS) oraz z systemami gromadzcymi dane diagnostyczne w postaci obrazowej (RIS oraz PACS). O systemach tych bdzie mowa w dalszych rozdziaach skryptu, przeto w tej chwili jedynie odnotujemy tu ich obecno nie podajc adnych szczegw.
ROZDZIA 3
KOMPUTERY
SZPITALNEJ
3.1. Szpitalny system informatyczny ............................................................ 40 3.2. Tworzenie elektronicznej dokumentacji pacjenta .................................. 42 3.3. Zawarto i zadania elektronicznego rekordu pacjenta .......................... 43 3.4. Elektroniczny rekord pacjenta a proces jego leczenia............................ 48 3.5. Dodatkowe skadniki systemu obsugi administracji szpitalnej ............. 50 3.6. Protokoy i standardy stosowane w medycznych systemach informatycznych ............................................................................................ 54 3.7. Sie komputerowa jako narzdzie integrujce system szpitalny ............ 56 3.8. Kodowanie danych w systemie szpitalnym............................................ 57 3.9. Uwagi kocowe ...................................................................................... 58
ADMINISTRACJI
40
3. Komputery w administracji szpitalnej
3.1. Szpitalny system informatyczny

Zagadnienia komputerowo wspomaganego zarzdzania szpitalem s z pewnoci o wiele mniej frapujce, ni zagadnienia przykadowo automatycznej diagnostyki medycznej. Jednak to wanie komputeryzacja administracji szpitalnej jest zwykle tym fragmentem informatyzacji szpitala, od ktrego zaczyna si obecno komputera w normalnym funkcjonowaniu kliniki. Co wicej niezalenie od tego, jak wiele obszarw aktywnoci cile medycznej zostanie w przyszoci zinformatyzowanych w szpitalu stosem pacierzowym caego systemu bdzie zawsze podsystem obsugujcy i usprawniajcy dziaanie szpitalnej administracji (rys. 3.1).
Rysunek 3.1. Skomputeryzowana szpitalna administracja jest centralnym punktem systemu informatyki medycznej Rozwaa tu bdziemy system informatyczny okrelany jako HIS (skrt od ang. Hospital Information System, System Informatyczny Szpitala) obejmujcy zarwno cz cile medyczn, jak i cz zwizan z obsug takich dziaw, jak szpitalna kuchnia, pralnia, apteka oraz dzia rozlicze (w warunkach polskich utrzymujcy cis wi z gwnym dostawc funduszy, to znaczy z Narodowym Funduszem Zdrowia NFZ). Uproszczony schemat takiego systemu przedstawiony jest na rysunku 3.2. Twrcy i uytkownicy HIS musz mie w pamici nastpujc wan maksym: Podstaw dobrej organizacji szpitala jest sprawny przepyw i dostp do informacji. O tym, jak bardzo jest to wane, wiadczy nastpujca informacja: Ot badania wykonane w 1966 roku w trzech nowojorskich szpitalach wykazay, e koszty zarzdzania informacj wewntrzszpitaln pochaniaj 25% oglnych kosztw dziaania tych instytucji. Od czasu przeprowadzenia badania liczba danych przetwarzanych w szpitalach zwikszya si kilkakrotnie! HIS wpisany jest czsto w kontekst szerszego pojcia HCIS (skrt ang. Health Care Information System, System Informatyczny Suby Zdrowia), ktre oznacza system zintegrowany, obejmujcy oprcz szpitala rwnie poczone z nim inne jednostki: prywatne gabinety lekarskie, hospicja,
41
zewntrze laboratoria diagnostyczne, systemy firm ubezpieczeniowych, medyczne jednostki akademickie struktur informatyczn instytucji rzdowych (np. ministerstwo zdrowia, urzdy statystyczne).
Rysunek 3.2. Bardzo uproszczony schemat systemu informatycznego obsugujcego szpitaln administracj System informatyczny szpitala dzielony jest na cz administracyjn (okrelan niekiedy mianem czci szarej) oraz cz kliniczn (cz bia, lub CIS ang. Clinical Information System). Na rysunku 3.2. odpowiada to podziaowi na lew i praw stron przedstawionego schematu. Jak wida ze schematu podanego na rysunku 3.2. punktem pocztkowym, w ktrym zasadniczy obiekt jakim jest pacjent pojawia si w systemie administracji szpitalnej jest elektroniczna rejestracja. Pocztkowa wzmianka na jej temat bya ju przytoczona w rozdziale 2 (patrz rys. 2.2), gdzie rwnie wstpnie zarysowano zadania, jakie spenia zinformatyzowany system obsugi administracji szpitala. Obecnie odpowiednie zagadnienia nieco rozwiniemy i skonkretyzujemy. Zanim to jednak nastpi warto zrobi jedn uwag ogln. Ot ilo danych powstajca we wspczesnej medycynie jest cakowicie nieprzyswajalna dla pojedynczego czowieka. Trudno sobie take wyobrazi gromadzenie tak rozbudowanych zasobw informacji w klasycznej formie, nie mwic ju o procesie interpretacji tych danych. Tymczasem owo gromadzenie i interpretacja ogromnych iloci danych s konieczne dla skutecznego prowadzenia procesu diagnostycznego i terapeutycznego. Dlatego tworzenie elektronicznej dokumentacji pacjenta jest po prostu koniecznoci.
42
3.2. Tworzenie elektronicznej dokumentacji pacjenta

Kady system szpitalny zawiera moduy stae oraz pewn ilo moduw bardziej specjalizowanych. Moduami specjalizowanymi zajmiemy si osobno, natomiast teraz skupimy uwag na tej czci, ktra ma charakter powtarzalny i obejmuje tak zwany ruch chorych. W literaturze wiatowej ta cz systemu informatyki szpitalnej okrelana bywa jako ADT (Admission, Discharge & Transfer). ADT odpowiada za ledzenie przepywu pacjentw w szpitalu. Centralnym i jednoczenie pierwszym miejscem wdroenia moduu jest izba przyj miejsce, w ktrym pacjent pojawia si w szpitalu, a jednoczenie jego istnienie zaczyna si take w systemie informatycznym. Podczas przyjmowania pacjenta do szpitala wypeniana jest elektroniczna karta rejestracyjna, ktrej przykadow struktur przedstawia rysunek 3.3.
Rysunek 3.3. Przykadowa struktura ankiety, jaka jest wypeniana przy rejestracji pacjenta (rdo: http://care2x.files.wordpress.com/2010/01/care2x.png - sierpie 2010) Modu ADT jest najbardziej podstawowym, i pierwszym wdraanym moduem szpitalnego systemu informatycznego. Do czsto jednoczenie z nim wdraany jest modu rozlicze z patnikami (NFZ). Dalszy cig rozwaa bdzie prowadzony tak, by ledzi drog pacjenta po jego przyjciu do szpitala i wskazywa, jakie elementy systemu informatycznego s przy tym wykorzystywane. Naley jednak odnotowa, e nie jest to jedyna moliwa droga pacjenta. Obecnie w szpitalach istniej tzw. SOR Szpitalne Oddziay Ratunkowe, ktre udzielaj pomocy na poziomie izby przyj, bez dalszego przyjcia chorego na oddziay specjalistyczne. System informatyczny szpitala
43
musi zapewni obsug take tego obszaru dziaania, poniewa pacjent opuszczajc SOR musi otrzyma kart wypisow, a w bazie danych szpitala musi pozosta lad jego przyjcia oraz rodzaju i zakresu udzielonej mu pomocy. Jeeli pacjent nie zostaje przyjty do szpitala, to otrzymuje druk odmwienia hospitalizacji. Z izby przyj pacjent moe take zosta skierowany do innej jednostki lecznictwa zamknitego, a take moe trafi bezporednio do opieki ambulatoryjnej. W ADT szpitala powstaje wtedy jego rekord6 kontynuowany w czci biaej systemu przeznaczonej dla ambulatorium. Jeli pacjent zostaje przyjty do szpitala, to jego rekord utworzony przez modu ADT znaczco si rozbudowuje. Przyjrzyjmy si temu nieco dokadniej.
3.3. Zawarto i zadania elektronicznego rekordu pacjenta

Og danych medycznych dotyczcych konkretnego pacjenta nazywany jest elektronicznym rekordem pacjenta (EHR ang. Electronic Health Record lub EHCR ang. Electronic Health Care Record). Ta wana struktura danych znana jest take pod nazw osobistego rekordu medycznego (ang.: patient health record PHR). Pojcia te (EHR, EHCR, PHR itp.) s niezalene od ram organizacyjnych konkretnej jednostki suby zdrowia. W zaoeniu wykorzystanie tego samego EHR powinno by moliwe w rnych systemach informatyki medycznej. Zawarto rekordu pacjenta stale podlega wzbogacaniu i ewolucji. Pocztki informatyki medycznej byy takie, e rejestrowane o pacjencie dane byy wycznie tekstowe, a dokadniej wikszo ich miaa charakter skrtowych kodowych oznacze. Jako przykad rozwamy rysunek 3.4, ktry przedstawia ekran konsoli tekstowej jednego z pierwszych systemw szpitalnych Technicon Medical Information System (TMIS), ktry wprowadzono do uytku w roku 1965. Powsta on jako wynik wsppracy firmy Lockheed i EI Camino Hospital w Kaliforni. Pomimo bardzo ascetycznego interfejsu uytkownika ekran tekstowy z 80 kolumnami znakw system ten sprawia si zaskakujco dobrze i w niektrych szpitalach amerykaskich wci jest stosowany przy uzyskiwaniu dostpu do archiwalnych danych.
Sowo rekord jest tu rozumiane jako wyodrbniony fragment szpitalnej bazy danych przeznaczony do przechowywania danych jednego pacjenta. Nie naley tego w aden sposb kojarzy z rekordem w rozumieniu sportowym!
44
Rysunek 3.4. Widok elektronicznego rekordu pacjenta w systemie TMIS (rdo: http://www.fas.org/ota/reports/7708.pdf - sierpie 2010) Wczesne szpitalne systemy informacyjne byy rozszerzeniami systemw administracyjnych stosowanych w szpitalach, co byo powanym czynnikiem ograniczajcym ich rozwj. Stosowane bazy danych sztywn struktur i cis definicj rekordw naladoway rozwizania projektowe waciwe dla systemw finansowych. Takie zasady okazay si nieadekwatne i zbyt mao elastyczne do przechowywania i zarzdzania informacjami klinicznymi. Dzisiejsze szpitalne systemy informacyjne HIS s przystosowane przede wszystkim do obsugi przekrojowego rekordu pacjenta zawierajcego informacje o wielu zdarzeniach zaistniaych w zwizku z nim w obrbie jednostki suby zdrowia jaki i poza ni. Jeeli przyjmiemy, e dan medyczn jest pojedyncza obserwacja pacjenta, to jest oczywiste, e posiadanie kompletnych, poprawnych, zweryfikowanych danych we waciwym czasie i miejscu czsto jest okolicznoci, ktra przesdza o zdrowiu, bd yciu, czowieka. Danymi mog by odczyt temperatury ciaa, zawarto tlenu w krwi obwodowej, stenie jonw potasu we krwi, cinienie krwi czyli liczby. Danymi mog by wszelkie obserwacje i dane z wywiadu, jakie lekarz wprowadzi do systemu. Ala dane to take obrazy, na przykad rentgenowskie albo pochodzce z USG. Dlatego wspczesne rekordy pacjentw w szpitalnych bazach danych wygldaj zupenie inaczej ni to pokazano na rysunku 3.4, w szczeglnoci obok informacji tekstowych zawieraj take wyniki bada przeprowadzonych za pomoc nowoczesnej aparatury medycznej, a zwaszcza liczne dane obrazowe (Rysunek 3.5).
45
Rysunek 3.5. Przykad nowoczesnego rekordu pacjenta (rdo: http://www.salveomt.com/images/electronic-medical-record.gif - sierpie 2010) Rekord pacjenta suy do administracyjnego nadzoru nad wszystkim, co danego pacjenta dotyczy (to w czci szarej systemu informatycznego szpitala), a take suy do rejestracji i kontroli wszystkich decyzji (diagnoz) i zabiegw medycznych, jakim poddawany jest pacjent (w czci biaej). Skupmy najpierw uwag na czci cile administracyjnej, ktr zawiaduje wspomniany wyej modu ruchu chorych ADT. Ze wzgldu na przepisy kontrola ruchu pacjenta przebiega niekiedy dwutorowo: w formie elektronicznej jak rwnie w formie papierowej. W izbie przyj po utworzeniu w szpitalnej bazie danych rekordu pacjenta drukowana jest historia jego choroby w formie dokumentu papierowego. Izba przyj drukuje take zaczniki do historii choroby, w tym kart gotowych etykiet z nadrukowanym kodem paskowym, co jest wykorzystywane w laboratoryjnych systemach informatycznych. Z t dokumentacj pacjent udaje si do wskazanego oddziau, gdzie bdzie leczony. W oddziale fakt jego przybycia odnotowywany jest w tym samym szpitalnym systemie komputerowym, w ktrym zaoony zosta rekord pacjenta, ale czsto dodatkowo pacjent jest czsto wprowadzany do systemu klasycznego, papierowego, tzw. ksigi oddziaowej, z nadaniem oddziaowego identyfikatora (ID). Dodatkowo pojawienie si pacjenta na oddziale skutkuje odnotowaniem w HIS (w systemie informatycznym caego szpitala) faktu zajcia okrelonego ka w okrelonej sali oraz zleceniem do kuchni w sprawie posikw (z uwzgldnieniem zalece dietetycznych). Od tej pory wszystko, co si dzieje z
46
pacjentem, odnotowywane jest w szpitalnym systemie informatycznym. Przeniesienie na innym oddzia, wypis ze szpitala lub zgon pacjenta jest take rejestrowany w HIS przy uyciu ADT. Pomimo powszechnego uycia elektronicznych systemw informacyjnych w jednostkach suby zdrowia, rekord medyczny jest wydawany w formie papierowej (karta wypisowa) w momencie wypisu pacjenta ze szpitala. Stosowanie takiej formy wypisu, niemoliwej do automatycznego odczytu, jest powodem dodatkowego nakadu pracy gdy pacjent pojawi si w innej jednostce suby zdrowia, ktra oczywicie musi take zaoy dla tego pacjenta jego rekord medyczny.
Rysunek 3.6. Elektroniczny rekord medyczny moe by wydany pacjentowi w takiej formie, eby mia go stale przy sobie (rdo: http://www.theboomeroom. com/wpcontent/uploads/2009/06/MedFlashKeyChainClosed-220x2202.jpg - sierpie 2010) Przenoszenie danych z jednego systemu informatycznego do drugiego za pomoc dokumentu papierowego jest nie tylko anachronizmem, ale dodatkowo bywa rdem bdw spowodowanych przez czowieka przy ponownym wprowadzaniu informacji zawartych w rekordzie pacjenta do kolejnego szpitalnego systemu informacyjnego. Jest to take powane ograniczenie dla diagnostyki opartej na autoreferencji pacjenta polegajcej na porwnaniu jego aktualnych parametrw medycznych z wynikami archiwalnymi. W niektrych krajach wysoko rozwinitych rekord medyczny pacjenta jest mu udostpniany take w formie elektronicznej. Poniewa jest wane, eby pacjent mia ten rekord stale przy sobie (na wypadek gdyby mu trzeba byo udziela nagej pomocy medycznej) wytwarza si te elektroniczne kopie rekordw medycznych na przykad w formie brelokw do kluczy (rys. 3.6) lub w wygodnym formacie karty kredytowej (rys. 3.7).
47
Rysunek 3.7. Elektroniczny rekord medyczny wydawany pacjentowi moe mie rozmiary i wygld typowej karty kredytowej. (rdo: https://www.ermedic.com/images/AboutERcard.jpg - sierpie 2010) Inn przykadow form personalnego elektronicznego rekordu medycznego wydawanego pacjentom przedstawiono na rysunku 4.14. Z punktu widzenia pacjenta, elektroniczna wersja osobistego rekordu medycznego ma posta karty magnetycznej lub chipowej zabezpieczonej kodem dostpu, ktra suy do identyfikacji i autoryzacji dostpu do informacji medycznych przechowywanych w repozytorium. Repozytorium rekordu medycznego jest usug wiadczon komercyjnie przez dostawc rekordu medycznego (ang.: PHR provider) - firm informatyczn zapewniajc cigo dostpu i podejmujc rwnie wszelkie obowizki wynikajce z koniecznoci ochrony danych medycznych przed niepowoanym dostpem. Dostawca jest wybierany dowolnie przez pacjenta. Do jego zada naley udzielanie praw dostpu do rekordu medycznego autoryzowanym jednostkom wiadczcym usugi medyczne i ubezpieczycielom, prowadzenie ewidencji dostpw i zmian w rekordzie oraz konserwacja i archiwizacja rekordu medycznego. Kadorazowo przyjcie pacjenta do szpitala powoduje jego identyfikacj (na podstawie karty) i udzielenie szpitalowi praw dostpu do odczytu wybranych fragmentw rekordu medycznego. Informacje o pacjencie (np. poprzednie rezultaty diagnostyczne) zostaj skopiowane do szpitalnego systemu informacyjnego (HIS) i s w nim dostpne dla personelu wiadczcego usugi medyczne. Wypisanie pacjenta ze szpitala jest rwnoznaczne z przepisaniem fragmentw rekordw szpitalnego systemu informacyjnego dotyczcych tego pacjenta do uaktualnienia jego osobistego rekordu medycznego, w sposb zapewniajcy zachowanie danych archiwalnych przez wymagany okres czasu. Elektroniczna forma rekordu medycznego i jego kompleksowy charakter pozwala take na atw wymian danych pomidzy dostawcami usug medycznych oraz agencjami ubezpieczeniowymi. Dane gromadzone przez ADT s bowiem nie tylko podstaw raportowania przez oddziay m.in. wykorzystania bazy ek, zapotrzebowania na ywno oraz s podstawowym rdem danych
48
dla statystyki szpitalnej, ale dane te s take potrzebne pracownikom szpitala prowadzcym rozliczenia nalenoci za wykonanie wiadcze zdrowotnych i wysyajcym w tym celu okresowe raporty do patnikw (NFZ).
3.4. Elektroniczny rekord pacjenta a proces jego leczenia

Jak wspomniano wyej, rekord medyczny pacjenta jest take zapisem wszystkich parametrw niezbdnych do opisu jego stanu w aspekcie medycznym. Kada osoba wykonujca jakkolwiek czynno diagnostyczn czy terapeutyczn zwizan z konkretnym pacjentem zaczyna zawsze prac od przywoania na swj komputer jego elektronicznego rekordu (rys. 3.8) Tradycyjne bazy danych systemw HIS byy zorientowane na obsug pojedynczej hospitalizacji pacjenta (ang.: encounter-oriented) od przyjcia do wypisu, ktry prowadzi do zamknicia i podsumowania (take finansowego) wszystkich usug medycznych wiadczonych pacjentowi na terenie szpitala. Wad takiego podejcia by brak cigoci, powodujcy konieczno wprowadzania informacji o staych cechach pacjenta np. alergiach przy kadorazowym przyjciu do szpitala, a take brak moliwoci ledzenia postpw leczenia z perspektywy kilku kolejnych hospitalizacji. Z klinicznego punktu widzenia system informacyjny musi umoliwia cigo zarzdzania pacjentem co najmniej w obrbie pojedynczej terapii, nawet w przypadku, gdy wymaga ona kilku okresw hospitalizacji. Wymaganie to jest spenione przez rekord przekrojowy zapewniajcy obsug zdarze niezalenie od okresw pobytu pacjenta w szpitalu. Rekord taki powinien obsugiwa take zdarzenia zewntrzne (np. zaistniae w innych jednostkach suby zdrowia, do ktrych pacjent zwrci si o pomoc w zwizku z pogorszeniem stanu zdrowia). Informacje o zdarzeniach zewntrznych s uzupeniane na podstawie osobistego rekordu medycznego w momencie przyjcia pacjenta. Oprcz danych medycznych system HIS obsuguje te gwn kart pacjenta (ang.: Master Patient Index, MPI) zawierajc unikatowy identyfikator pacjenta i dane administracyjne niezbdne do identyfikacji pacjenta. Karta ta jest nastpnie wzorcem wyszukiwania w systemie prowadzonego w celu doczenia tworzonych rekordw do dokumentacji jak pacjent by moe posiada ju w systemie szpitala w rezultacie poprzednich hospitalizacji.
49
Rysunek 3.8. Elektroniczny rekord pacjenta jest podstaw wszystkich dziaa medycznych (rdo: http://pcwin.com/media/images/screen/ Medical_Database_Seven_62272.jpg - sierpie 2010) Dobrze zbudowany elektroniczny rekord pacjenta zawiera te informacje o biecym przebiegu leczenia, rwnie takie, ktre w tradycyjnych (midzy innymi uywanych w Polsce) procedurach medycznych odwouj si do dokumentw papierowych. Przykadem moe by karta przebiegu zmian temperatury ciaa pacjenta, ktra w wydaniu tradycyjnym wisi zwykle w specjalnej ramce w nogach ka pacjenta, a ktrej elektroniczny odpowiednik wyglda tak, jak to pokazano na rysunku 3.9. Karta ta w wersji elektronicznej zawiera te zalecenia dotyczce lekw, diety, bada lekarskich, ustale diagnostycznych itp. Warto w tym miejscu zwrci uwag na jeden czynnik, odrniajcy systemy informatyki medycznej od wielu innych systemw informatycznych. Chodzi o czas dostpu do danych. W stanach nagych, czsto spotykanych np. na oddziaach intensywnej opieki medycznej, oddziaach zabiegowych, oddziaach intensywnego nadzoru kardiologicznego itp. - czas w jakim uzyskuje si dane bywa kluczowym czynnikiem. Dlatego w systemach szpitalnych stosuje si rozwizania zmierzajce do skrcenia drogi i czasu pomidzy pozyskaniem informacji (na przykad pobraniem prbki substancji biologicznej do badania), a momentem, kiedy reprezentujce t informacj dane zostan umieszczone w systemie i udostpnione do interpretacji.
50
Rysunek 3.9. Elementem elektronicznego rekordu pacjenta jest karta przebiegu zmian temperatury (rdo: http://upload.wikimedia.org/ wikipedia/en/b/b8/Sshot_fever.png - sierpie 2010) Mobilny dostp do danych zawartych w rekordzie pacjenta (patrz rysunek 2.6) umoliwia lepsz organizacj pracy lekarza przy ku chorego. Obserwowano, jak porusza si lekarz podczas wizyty przy ku chorego i odnotowano stosunkowo dugi czas jego przebywania w nogach ka (rys. 3.10). Jest to czas studiowania dokumentacji (papierowej). Moliwo korzystania z przenonego urzdzenia pozwalajcego na dostp do elektronicznego rekordu pacjenta znaczco polepsza ergonomi pracy lekarza.
3.5. Dodatkowe skadniki systemu obsugi administracji szpitalnej

W skad systemu obsugujcego szpitaln administracj wchodz oczywicie dane dotyczce nie tylko samych pacjentw. Zazwyczaj zawiera on take system rejestracji zlece lekarski (ang. physician order entry system rys. 3.11). Majc do dyspozycji takie narzdzie informatyczne lekarz moe mie pod kontrol wszystkie dyspozycje, ktre wyda w sprawie wszystkich podlegajcych mu pacjentw, za pielgniarki i inny pomocniczy personel medyczny moe bezporednio przy ku pacjenta (rys. 3.12) kontrolowa zalecenia dotyczce podawanych lekw, stosowanych zabiegw, ogranicze diety czy te na przykad ogranicze ruchliwoci pacjenta, ktremu nakazano leenie w ku, a ktry nie stosuje si do tego zalecenia naraajc si na powane konsekwencje.
51
Rysunek 3.10. Podzia czasu pracy lekarza przy ku pacjenta z uwzgldnieniem poszczeglnych obszarw pracy (kolory na schemacie otoczenia ka pacjenta i na diagramie koowym s te same). Majc dostp do takiego podsystemu rejestrujcego dyspozycje lekarskie odnonie kadego konkretnego pacjenta - pielgniarki lub sanitariusze mog take aktualizowa dane o tych pacjentach w zakresie podstawowych obserwacji wykonywanych wprost przy ku chorego. Chodzi o wielokrotny w cigu dnia pomiar temperatury, ttna, cinienia krwi itp. Przy uyciu tego narzdzia mona take rejestrowa i raportowa okrelone objawy zgaszane przez samych pacjentw (bl, bezsenno, duszno itp.). Moduem wydzielanym w ramach HIS bywa podsystem obsugi bloku operacyjnego. Jego podstawowe zadania obejmuj m.in. zarzdzanie czasem sal operacyjnych i zarzdzanie personelem operacyjnym. Dodatkowo do ich typowych zada nale: zarzdzanie sterylizatorni, kontrola wykorzystania narzdzi i urzdze niezbdnych do operacji, prowadzenie gospodarki materiaami jednorazowymi i eksploatacyjnymi. System taki musi zapewnia cis wspprac z podsystemem chirurgicznym (sterujcym prac urzdze technicznych wykorzystywanych w salach operacyjnych m.in. do monitorowania stanu pacjenta i do sterowania specjalistyczn aparatur wykorzystywan przez anestezjologw) oraz systemem kontrolujcym OIOM (Oddzia Intensywnej Opieki Medycznej do ktrego trafiaj czsto pacjenci wprost z sali operacyjnej). Na pozr problematyka zwizana z salami operacyjnymi powinna by omawiana przy okazji rozdziau opisujcego komputerow analiz sygnaw biomedycznych (szczeglnie starannie monitorowanych wanie przy operacjach), ale okazuje si, e blok operacyjny musi by take dokadnie odwzorowany w systemie administracji szpitalnej. Jego waciwa implementacja i kompletno danych jest warunkiem
52
koniecznym prawidowego zarzdzania finansowego szpitalem w zwizku ze znaczn kosztochonnoci bloku operacyjnego.
Rysunek 3.11. Ekran systemu rejestrujcego wszystkie zalecenia lekarskie i wspomagajcego ich stosowanie (rdo: http://www.adldata.com/NewTech/ images/ScreensAndGraphics/Order-Entry.jpg - sierpie 2010) rdem wielu wanych danych zasilajcych medyczny rekord danych pacjenta s rnego rodzaju laboratoria. W dobrze zbudowanym systemie medycznym przewidziane s zawsze moduy LIS (Laboratory Information System). Wanym skadnikiem komputerowego wspomagania administracji szpitalnej jest te system zarzdzania personelem i zasobami szpitala (ang. clinical management system). System taki moe zawiera i udostpnia szereg uytecznych informacji. Majc dostp do takiego systemu personel medyczny moe przykadowo - natychmiast sprawdzi, w jakich godzinach dostpne s okrelone gabinety specjalistyczne (rys. 3.13), co wydaje si spraw drobn, ale oszczdza wiele czasu i gwarantuje, e uzyskiwane informacje s zawsze maksymalnie aktualne. W systemie takim zagwarantowany musi by take dostp do zewntrznych systemw wiedzy (np. bazy interakcji lekw lub bazy uczule), a take do wewntrznych zasobw informacyjnych zwizanych na przykad z zarzdzaniem wykorzystaniem zasobw laboratoryjnych, diagnostycznych, zarzdzaniem aptek, zaopatrzeniem w leki oraz zaopatrzeniem w urzdzenia i materiay medyczne.
53
Rysunek 3.12. Korzystajc z dostpu do komputerowej bazy danych bezporednio przy ku pacjenta pielgniarka moe natychmiast sprawdzi zalecenia, jakie lekarz przewidzia dla danego pacjenta, a take uzupenia aktualne dane (rdo: http://www.spoonerhealthsystem.com/ - sierpie 2010) Dobrze zbudowany system HIS moe by wykorzystywany do wspomagania dowolnych prac administracyjnych - zarzdzania mieniem i personelem, naliczania kosztw, obciania ubezpieczycieli, do zarzdzania rodkami transportu itp. Generalnie system HIS musi spenia wszelkie wymagania jednostki suby zdrowia jako instytucji w zakresie dostpnoci, poufnoci i bezpieczestwa informacji, a take umoliwia ich automatyczne przetwarzanie w celach zarzdzania personelem i zasobami. System wykorzystywany jest do statystyki, rozlicze finansowych, bada naukowych w zakresie medycyny oraz obsugi rekordw medycznych pacjentw. Charakterystyczn cech HIS w przeciwiestwie do systemw informacyjnych zorientowanych zadaniowo, np. radiologicznych, jest globalna integracja danych w skali caej jednostki. Zapytanie o koszty usug zwizane z konkretnym pacjentem skierowane do szpitalnego systemu informatycznego pozwoli na podsumowanie kosztw niezalenie od oddziau na ktrym udzielono tych usug. Powoduje to ewolucj szpitalnego systemu informacyjnego w stron narzdzia wielokryterialnej optymalizacji uwzgldniajcej: maksymaln jako usugi medycznej przy wykorzystaniu dostpnego personelu i sprztu, maksymalne wykorzystanie moliwoci personelu i sprztu poniesienie minimalnych moliwych nakadw przy zachowaniu jakoci usug i przestrzeganiu procedur klinicznych i wiele innych.
54
Rysunek 3.13. Pomocnicze informacje dostpne w systemie szpitalnym (rdo: http://webscripts.softpedia.com/scriptScreenshots/Care2x-Screenshots24517.html - sierpie 2010) Mimo wielu, wydawaoby si oczywistych zalet szpitalnych systemw informacyjnych ich wdraanie napotyka na trudnoci. Wikszo z nich ma swe rda w: braku kompatybilnoci pomidzy urzdzeniami dedykowanymi do wspomagania diagnostyki w zakresie formatu i zakresu generowanych informacji, niespjnym nazewnictwie i systemach kodowania patologii, brakiem uznania w oczach personelu medycznego, dla ktrego w pocztkowym okresie wdraania obsuga HIS jest dodatkowym obowizkiem oprcz prowadzenia dokumentacji papierowej.
3.6. Protokoy i standardy stosowane w medycznych systemach informatycznych

Wymiana informacji elektronicznej pomidzy rnymi jednostkami suby zdrowia wymaga sformuowania standardowych protokow, ktre byyby otwarte na tyle, eby moliwa bya ich powszechna akceptacja, ale specjalizowane na tyle, aby celowe i atwe byo ich uycie w kadym
Informatyka Medyczna przypadku. Najbardziej znany jest tu Standard HL7, ktry niej omwimy.
55
Grupa uytkownikw medycznych systemw informatycznych rozpocza w 1987 roku projektowanie protokou nazwanego HL7, ktrego celem bya wzajemna wymiana informacji cyfrowej przez elektroniczne systemy medyczne. Z biegiem czasu, protok HL7 sta si standardem akredytowanym w USA, o zasigu midzynarodowym, a obecnie - globalnym, natomiast projekt doprowadzi do powoania organizacji Health Level Seven. Jej gwnym celem jest zapewnienie standardu wymiany informacji w obrbie instytucji suby zdrowia. W tym celu opracowywane s specyfikacje interfejsw i testy kompatybilnoci rozmaitych urzdze pochodzcych od rnych producentw. Nazwa nawizuje do najwyszej, sidmej warstwy modelu komunikacyjnego OSI (warstwy aplikacji), ktra obsuguje wymagania i kontrol zalenoci czasowych i bdy komunikacji. Wrd jej podstawowych funkcji mona znale: testy bezpieczestwa, identyfikacj i okrelenie dostpnoci uczestnikw, negocjacje mechanizmw wymiany i formatowanie struktury danych. Przedstawiciele HL7 s zorganizowani w komitety techniczne (ang.: technical committees TC), odpowiedzialne za zawarto proponowanych specyfikacji i specjalne grupy interesw (ang.: special interest groups SIG), ktrych celem jest kontakt z poszczeglnymi producentami aparatury, innymi organizacjami standaryzacyjnymi itp. Informacja kompatybilna z HL7 v.2.x ma posta linii tekstu (kodw ASCII) o zmiennej dugoci i pozycyjnym formacie. Kada linia stanowi ustalon sekwencj pl informacyjnych oddzielonych separatorami (|). Wersja 2,5 HL7 zawiera ok. 1700 zdefiniowanych pl (rodzajw) danych. Dane w obrbie raportu mog posiada czci skadowe (oddzielone znakami ^) oraz mog si powtarza np. w przypadku, gdy dotycz kilku osb. Wersja 2.x jest powszechnie uywana w systemach informacyjnych instytucji i akademickich orodkw medycznych. Uycie HL7 jest standaryzowane w USA w zastosowaniach do administracji pacjenta, opisu patologii i terapii farmakologicznej, rejestru chorb, skierowa i wypisw. W obrbie standardu istnieje specyfikacja formatu dokumentu klinicznego (ang.: Clinical Document Architecture CDA), z uyciem jzyka znacznikw XML (ang.: eXtensible Markup Language). Umoliwia on dodawanie nie przeznaczonych do druku znakw lub polece do tekstu z uyciem nawiasw trjktnych. Dokument zapisany zgodnie ze standardem CDA zawiera co najmniej dwie sekcje: nagwek (ang.: header) zawierajcy opisowe informacje (metadane) dotyczce autora, typu i przeznaczenia dokumentu ciao (ang.: body) zawierajce tre informacyjn, ktra moe by strukturalna i zawiera nagwki, sekcje itp. Sekcja ta moe zawiera tekst zaszyfrowany, obraz (na przykad reprezentowany w standardzie
56
3. Komputery w administracji szpitalnej DICOM) albo zapis sygnau (na przykad zgodny ze specyfikacj OpenECG)
Dziki konsekwentnemu uyciu formatu XML dokument medyczny zgodny z CDA jest rwnoczenie czytelny dla czowieka i moliwy do przetworzenia na komputerze. Specyfikacja CDA okrela take struktur i semantyczne zasady konstruowania dokumentw w subie zdrowia. Dokument typowo zawiera porcj tekstu lub informacj potwierdzan podpisem, np. ocen postpw, podejrzenie patologii, raport radiologiczny i inne informacje. Dokument moe oprcz tekstu zawiera take obrazy, dane multimedialne i informacje szyfrowane. Dziki jednolitej postaci elektronicznej dokument moe by archiwizowany w systemie komputerowym lub na zewntrznym noniku informacji, a take przesyany z wykorzystaniem elektronicznych aplikacji komunikacyjnych np. email. Rola HL7 jako globalnego standardu zapisu plikw medycznych nie ogranicza si do ujednolicenia tysicy typw plikw uywanych w subie zdrowia i umoliwienia ich wymiany pomidzy lekarzem i elektronicznymi systemami informacyjnymi. Oprcz tych zada korzyci wynikajce ze stosowania zalece zawartych w CDA polegaj na separacji danych i systemw ich przechowywania, co sprzyja moliwoci archiwizacji informacji medycznych przez dugi czas. Specyfikacja CDA oferuje moliwo adaptacji standardu do potrzeb lokalnych lub wynikych z specyfiki zastosowania. Innym standardem powszechnie stosowanym w systemach informatyki medycznej jest standard DICOM, ktry jednak ze wzgldu na fakt, e jest uywany gwnie do kodowania danych obrazowych omwiony bdzie w rozdziale 7 (Systemy informatyczne zwizane z obrazami medycznymi). Z kolei standardy i formaty komunikacji dedykowane dla kardiologii, takie jak standard SCP-ECG omwione bd w rozdziale 6. (Komputerowe przetwarzanie sygnaw medycznych).
3.7. Sie komputerowa jako narzdzie integrujce system szpitalny

Na temat sieci komputrowych w szpitalach obszerniej bdzie mowa w rozdziale 8 tego skryptu, niemniej ju w tym rozdziale trzeba odnotowa fakt, e wszystkie nowoczesne systemy szpitalne, w tym take takie, ktrych gwnym celem jest wspomaganie szpitalnej administracji, s oparte na wykorzystaniu sieci komputerowych. Przykadowa struktura takiej sieci przedstawiona jest na rysunku 3.14.
57
Rysunek 3.14. Przykadowa struktura sieci komputerowej wykorzystywanej w szpitalu Z uyciem sieci komputerowej w szpitalu wie si problem bezpieczestwa danych medycznych, omawiany dokadniej w rozdziale 10.
3.8. Kodowanie danych w systemie szpitalnym

Wprowadzanie danych medycznych w jzyku naturalnym jest, z jednej strony, wygodne dla pracownikw szpitala, z drugiej jednak stanowi niezwykle trudne wyzwanie informatyczne. Bardziej niezawodny jest system, w ktrym dane medyczne s przy wprowadzaniu od razu odpowiednio kategoryzowane i kodowane. Terminy medyczne identyfikowane s wtedy za pomoc specjalnych numerw kodowych. Zagadnienie to bdzie obszerniej omawiane w rozdziale 4 powiconym medycznym bazom danych, jednak kilka wprowadzajcych uwag warto przedstawi ju tutaj. W uyciu jest gwnie nomenklatura SNOMED (ang. Systematized Nomenclature of Medicine). Aktualna wersja to SNOMED CT ktra obejmuje 344.000 poj klinicznych, pokrywajc praktycznie ca dziedzin medycyny. Inne sowniki istotne z praktycznego punktu widzenia to rodzina klasyfikacji WHO (World Health Ogranization). Najbardziej znanym jej przedstawicielem jest stosowana rwnie w Polsce Midzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorb i Problemw Zdrowotnych ICD (obecnie w wersji ICD-10). Z innych sownikw (niezwizanych bezporednio z WHO) naley wymieni:
58
3. Komputery w administracji szpitalnej LOINC (standard wynikw laboratoryjnych), RXnorm (sownik lekw), stosowane w rozliczeniach z patnikami wykazy jednorodnych grup pacjentw DRG (ang. Diagnosis Related Groups)
czy te katalogi wiadcze szpitalnych. Podczas wprowadzania danych do systemw medycznych powinna by prowadzona weryfikacja ich poprawnoci. Najprostszym rodzajem weryfikacji poprawnoci jest sprawdzenie typu danych. Na przykad pole, ktre oczekuje wartoci liczbowej powinno zasygnalizowa bd po wprowadzeniu tekstu. Wiele parametrw klinicznych mieci si w cile okrelonych granicach. Jako przykad moe tutaj suy temperatura ciaa ludzkiego, ktra mieci si zwykle w przedziale 3546C. Jego przekroczenie powinno by sygnalizowane. System moe reagowa ostrzeeniem (mikki limit, dopuszczalne jest jego przekroczenie w wyjtkowych sytuacjach np. w przypadku zjawiska hipotermii, gdy temperatura ciaa spada poniej 35C) lub te alarmem (twardy limit, np. temperatura ciaa powyej 46C). Cz danych moe by wprowadzona tylko wtedy, gdy speniaj one pewien wzorzec (np. numer PESEL). Mona rwnie monitorowa gwatowne skoki wartoci parametrw, ktre mog wiadczy o bdzie przy wprowadzaniu danych. Poprawno danych naley take sprawdza, wykorzystujc specjalne zbiory regu medycznych. Na przykad wykrycie sytuacji, w ktrej udokumentowano rozpoznanie raka prostaty u kobiety, powinno spowodowa zgoszenie bdu.
3.9. Uwagi kocowe

Trzeba zdawa sobie spraw, e wprowadzenie systemu informatycznego do administracji dowolnej jednostki suby zdrowia, niezalenie od jej skali, wymusza przystosowanie procedur dziaania tej administracji do implementowanych regu. Jest to waciwsze ni podejmowane niekiedy prby desperackiego dostosowania wdraanego systemu do procedur stosowanych dotychczas. Truizmem jest stwierdzenie, e ludzie na og nie lubi zmian, za sfera administracji jest szczeglnie oporna jeli idzie o wszelkie zmiany. Nic wic dziwnego, e wikszo wdroe systemw informatyki medycznej w administracji szpitalnej napotykaa na opr i sprzeciw osb wczeniej zatrudnionych w tej administracji i bardzo przywizanych do ustalonych (zwykle mao efektywnych) sposobw dziaania. Informatyzacja pociga za sob zmiany najbardziej fundamentalnych procedur, ktre stay si przez dziesiciolecia nawykami lub te oznacza po prostu uporzdkowanie procesw przez wprowadzenie procedur tam, gdzie ich nie byo. Tutaj naley upatrywa jednej z kluczowych przyczyn oporu czynnika ludzkiego przed wdroeniem. Standaryzacja i ujednolicenie, procesy wynikajce
59
z implementacji systemu informatycznego, pozwalaj na wprowadzenie klarownych systemw rozliczania i zarzdzania zasobami (elementy ERP). Towarzyszcy temu wzrost transparentnoci funkcjonowania instytucji jest niewtpliw korzyci, ale z drugiej strony pozbawia wiele osb ich dotychczas nie kwestionowanych nieformalnych przywilejw, a to moe si sta kolejnym powodem trudnoci wdroeniowych.
Rysunek 3.15. artobliwa ilustracja tezy, e informatyzacja administracji wywouje opr, a przezwycianie tego oporu jest ryzykowne Poniewa jednak nikt nigdy si wprost nie przyzna, e jest przeciwnikiem komputeryzacji poniewa chciaby nadal obsadza ka w szpitalnym oddziale wedug wasnych kryteriw wspomniany opr przybiera zwykle form ataku od tyu. Zwykle ma to form wyolbrzymiania wszelkich niepowodze, jakie nieuchronnie pojawiaj si przy wstpnej eksploatacji nie do koca przetestowanego systemu albo dyskusji na temat tego, czego system nie robi (bo nikt wczeniej nie zgasza, e powinien to robi). W wyniku takich dziaa, niekiedy bardzo agresywnych, spr o to, czy informatyzowa administracj szpitaln przenosi si na zupenie inny grunt. A si prosi eby w tym miejscu pokaza w formie rysunku 3.15 zabawnie animowany (czego niestety nie wida) slajd, jakiego autor skryptu uywa podczas objaniania studentom krakowskiego Uniwersytetu Ekonomicznego rde i natury trudnoci, jakie napotkaj podczas wdraania systemw informatycznych zarzdzania. Wydaje si, e wdraanie systemu informatycznego metod siowego przezwyciania oporu uytkownikw (zwykle mniejszej ich czci, ale bardzo gonej i roszczeniowo nastawionej) jest mao skuteczne. Dlatego w wielu wypadkach trzeba ustpi w sprawach drugorzdnych, eby cae przedsiwzicie mogo si zakoczy sukcesem. W efekcie w trakcie wdraania zmianom podlega zarwno informatyzowany podmiot, jak i wdraany system. Jednak do finalnego wdroenia warto uporczywie dy, bo jedn z najwaniejszych korzyci ze skutecznego i poprawnego wdroenia systemu administracji
60
szpitalnej jest wzrost sprawnoci obsugi pacjentw przy znaczco zmniejszonej pracochonnoci. A na zakoczenie tego rozdziau przytaczam za zezwoleniem Autora art rysunkowy Andrzeja Mleczki pokazujcy, jak wane s dane gromadzone w szarej czci szpitalnego systemu informacyjnego midzy innymi dotyczce rozmieszczenia pacjentw w poszczeglnych salach szpitala.
ROZDZIA 4
SPECJALISTYCZNE
DANYCH
4.1. Oglna charakterystyka medycznej bazy danych .................................. 62 4.2. Cechy szczeglne medycznej bazy danych ............................................ 67 4.3. Sposb wykorzystywania szpitalnej bazy danych.................................. 72 4.4. Czynnoci wykonywane w szpitalnej bazie danych............................... 76 4.5. Problem objtoci medycznych baz danych i kodowanie danych medycznych................................................................................................... 80 4.6. Medyczne bazy danych bibliograficznych ............................................. 83 4.7. Podsumowanie ....................................................................................... 86
MEDYCZNE
BAZY
62
4. Specjalistyczne medyczne bazy danych
4.1. Oglna charakterystyka medycznej bazy danych

Podstawowa definicja bazy danych przedstawia j jako uporzdkowany zbir danych, opisujcych wybrany fragment rzeczywistoci, ktre s na trwale przechowywane w pamici komputera i do ktrych moe mie dostp wielu uytkownikw w dowolnym momencie czasu. Jest oczywiste, e narzdzie tego rodzaju musi znale si wrd narzdzi informatyki medycznej i to w centralnym miejscu. I rzeczywicie - medyczne bazy danych s najczciej jdrem szpitalnego systemu informatycznego lub stanowi punkt odniesienia dla sieci powizanych ze sob jednostek suby zdrowia (na przykad przychodni czy laboratoriw analitycznych). Bazy takie zastpuj systematycznie tradycyjne archiwa danych o pacjentach, ktre w ich klasycznej (cigle jeszcze spotykanej) postaci s bardzo niewygodne zwaszcza gdy trzeba wykonywa jakie badania statystyczne lub wyszukiwa jakie dane retrospektywne (rys. 4.1).
Rysunek 4.1. Poprzednikiem obecnych medycznych baz danych byy kartoteki pacjentw prowadzone przez szpitale w tradycyjnej formie (rdo: http://www.ght.org.uk/userfiles/image/webgeneral/medical-records-shelf.jpg sierpie 2010) Tworzenie i eksploatacja medycznych baz danych s uatwione przez fakt, e
63
medyczne bazy danych s w istocie podobnymi narzdziami informatycznymi, jak bazy danych wykorzystywane w gospodarce, w przemyle czy w badaniach naukowych. Dla komputerw gromadzcych i przetwarzajcych informacje jest w istocie obojtne, czy gromadz dane o pacjentach, czy o towarach w magazynie sklepu, a rejestracja informacji o zabiegach, jakim poddawany jest pacjent, nie rni si na poziomie informatycznym od rejestracji transakcji bankowych. Przykadowa struktura, ktra moe by rozwaana jako skrajnie uproszczony model bazy danych pokazana jest na rysunku 4.2. Na rysunku tym pokazano oczywicie umown baz-miniaturk, w ktrej mona jednak wskaza elementy charakterystyczne dla tych duych, prawdziwych medycznych baz danych.
Rysunek 4.2. Przykadowa miniaturowa baza danych medycznych z zaznaczonymi elementami omwionymi w tekcie Zasadniczo zagadnienia te powinny by znane kademu Czytelnikowi tej ksiki z podstawowych studiw informatycznych, jednak kilka uwag i komentarzy moe tu by przydatnych. Jak pokazano na rysunku 4.2. baza danych w swojej podstawowej koncepcji moe by traktowana jako tablica (w rzeczywistych zastosowaniach bardzo wielka tablica), ktrej zawarto skada si z informacji dotyczcych pewnych z gry ustalonych szczegw danych. Zbir tych szczegw, zwanych atrybutami, tworzy ukad kolumn tablicy. Jak wida atrybutem moe by nazwisko pacjenta, diagnoza, opis leczenia albo jego koszt.
64
W bazie danych gromadzi si informacje dotyczce wszystkich rozwaanych atrybutw dla wielu obiektw. W medycznej bazie danych obiektami s na og pacjenci, chocia mona take rozwaa odstpstwa od tej reguy na przykad w bazie danych szpitalnej apteki obiektami mog by rne leki, a atrybutami liczba opakowa tych lekw w poszczeglnych dawkach i w poszczeglnych postaciach (np. osobno tabletki o rnej gramaturze, osobno czopki, osobno zastrzyki, osobno zasobniki do kroplwek itp.). Struktura wszystkich obiektw w bazie danych jest taka sama, to znaczy kady obiekt ma przewidziane miejsca (tak zwane pola) dla wszystkich atrybutw, ktre przewidziano w strukturze bazy danych. Nie oznacza to jednak bynajmniej, e kady obiekt musi mie wypenione wszystkie pola to znaczy okrelone i ustalone wszystkie atrybuty. Kada baza danych zawiera luki, to znaczy pola nie wypenione jest to normalne. S jednak pewne wymagania minimalne, ktre musz by spenione, eby opis jakiego obiektu mg si znale w bazie danych. Zazwyczaj takim wymaganiem minimalnym jest zapenienie konkretn wartoci tego pola, ktre powinno zawiera wyrniony atrybut nazywany kluczem wyszukiwania. Klucz wyszukiwania musi gwarantowa moliwo odrnienia w bazie danych aktualnie rozwaanego obiektu od wszystkich innych. Zawarto pola klucza musi by wic unikatowa nie moe by w bazie danych dwch obiektw majcych taki sam klucz. W rozwaanej przykadowej bazie danych takim kluczem jest numer PESEL pacjenta. Nie ma dwch ludzi, ktrzy by mieli identyczny PESEL, wic nawet w przypadku identycznych nazwisk i imion pacjenci bd dobrze odrnialni i nie bdzie ryzyka, e zabieg zlecony do wykonania u jednego pacjenta zostanie wykonany u innego. Zbir danych dotyczcy jednego obiektu koniecznie zawierajcy kompletny klucz wyszukiwania tworzy pojedynczy zapis w bazie danych, nazywany rekordem. Wszystkie pola rekordu poza kluczem mog by zmieniane i aktualizowane (chocia zmiana niektrych z nich raczej nie powinna mie miejsca na przykad pole nazwiska pacjenta bywa zmieniane raczej wyjtkowo, gdy pacjent urzdowo zmieni nazwisko lub przyjmie nazwisko wspmaonka po zawartym lubie). Zwykle bywa tak, e baza danych przechowuje lad zmian, jakie zachodziy w rekordzie wraz z informacj, kto dokonywa tych zmian i kiedy to byo. Niektre pola rekordu mog by powielane, na przykad gdy ten sam pacjent zjawia si ponownie w szpitalu z inn chorob. Poza wyrnionym atrybutem penicym rol klucza wyszukiwania w bazie danych moe wystpowa atrybut (jeden lub kilka) wedug ktrych rekordy s porzdkowane podczas ich wyszukiwania (klucz sortowania).
65
Baza danych pokazana na rysunku 4.2. niczym (poza treci wypeniajc poszczeglne pola, zreszt te raczej umown) nie nawizywaa do specyfiki medycznych baz danych. Ten sam schemat z nieco inaczej wypenionymi polami mgby posuy do opisu bazy danych w supermarkecie lub bazy penicej rol katalogu w bibliotece. Jednak nie jest to schemat cakowicie wierny rzeczywistoci w informatyce medycznej, bowiem medyczne bazy danych wyrniaj si kilkoma cechami, ktrych inne bazy danych nie posiadaj i na tych cechach szczeglnych skupimy si w nastpnym podrozdziale. Zanim to jednak nastpi trzeba podkreli jeden fakt: Piszc tu o medycznych bazach danych mamy gwnie na myli bazy, ktre odpowiadaj koncepcji baz transakcyjnych wykorzystywanych w zastosowaniach gospodarczych lub przemysowych. Bd to wic bazy szpitali, przychodni lub gabinetw, zawierajce informacje o pacjentach, diagnozach, zaleceniach lekarskich, zabiegach, wynikach leczenia itp. Taka baza jest zawsze jdrem (centralnym punktem) kadego systemu informatyki medycznej (rys. 4.3) i odgrywa bardzo wan rol w jego funkcjonowaniu.
Rysunek 4.3. Medyczny system informatyczny zawiera zawsze komponenty o rnym przeznaczeniu (zaznaczone rnymi kolorami). Zintegrowana baza danych (w centralnej czci rysunku) scala te rne komponenty. (rdo: http://www.ibm.com/pl/pl/ - sierpie 2010) Nie bdziemy natomiast interesowali si w tym rozdziale wystpujcymi take w subie zdrowia bazami danych o lekach, o rodkach opatrunkowych, o
66
ywnoci i rodkach czystoci, o finansach szpitali i przychodni itp. Takie bazy danych, chocia stosowane w otoczeniu medycyny w istocie z medycyn jako tak maj niewiele wsplnego i ich budowa oraz eksploatacja powinna by traktowana w taki sam sposb, jak bazy danych oglnego przeznaczenia. Ze wzgldu na ograniczon ilo miejsca pominite zostan take moduy administracyjne, ktrych funkcjonalno jest okrelana w duej mierze przez patnikw, a w duych, rozbudowanych jednostkach ich uytkowy zakres zbliony jest do systemw klasy ERP (rys. 4.4).
Rysunek 4.4. W systemach informatyki medycznej odrni trzeba baz danych klinicznych i baz danych administracyjnych, ktr tutaj si nie zajmujemy. Osobno zestawimy na kocu tego rozdziau krtk informacj o niewtpliwie unikatowo medycznych (a wic wchodzcych w zakres tej ksiki) bazach danych zwizanych z medyczn literatur naukow i fachow. Jak wiadomo obowizujcym paradygmat RBM (Evidence-Based Medicine), co tumaczy si na jzyk polski jako Medycyna oparta na faktach albo Medycyna oparta na dowodach zmusza lekarzy do ustawicznego kontaktu z najnowszymi osigniciami nauki i praktyki. Dla uatwienia tego kontaktu i dla usprawnienia procesu wyszukiwania danych bibliograficznych wedug specyficznie medycznych kryteriw (rodzajw chorb, metod terapii, anatomicznych
67
lokalizacji, zastosowanych lekw itp.) stworzono specjalne bazy danych, ktre s omwione w kocowym podrozdziale tego rozdziau.
4.2. Cechy szczeglne medycznej bazy danych

Jak ju wspomniano wyej, pod wzgldem oglnej struktury informatycznej medyczne bazy danych nie rni si w sposb istotny od baz danych majcych inne przeznaczenie. Do ich zarzdzania i tworzenia wykorzystuje si tak zwane silniki baz danych. S to programy pozwalajce stworzy i utrzyma baz danych a take umoliwiajce jej rozwj i wspomagajce jej codzienn eksploatacj. Programw mogcych suy jako silnik bazy danych jest dostpnych mnstwo, take darmowych, jednak odpowiedzialni twrcy baz danych korzystaj praktycznie bez wyjtku z programw wytworzonych przez znanych i uznanych producentw m.in. Oracle, SyBase, MS SQL, PostgreSQL. W obecnie dostpnych duych systemach szpitalnych dominuje wykorzystanie silnika bazodanowego firmy Oracle, chocia jest to program raczej drogi.
Rysunek 4.5. Typowy rekord pacjenta w medycznej bazie danych zawiera liczne rejestracje obrazw (rdo: http://www.isgtw.org/images/2008/MDM_L.jpg sierpie 2010) Medyczne bazy danych, jak ju wspomniano, s pod wzgldem uywanego sprztu i oprogramowania praktycznie identyczne jako bazy danych uywane na
68
przykad w bankach i innych przedsibiorstwach, w bibliotekach i w laboratoriach naukowych, a take coraz czciej w administracji publicznej w ramach tzw. e-government. S jednak cechy szczeglne medycznej bazy danych na ktre teraz zwrcimy uwag. Cech pierwsz takiej bazy jest jej silnie multimedialny charakter. Jak kada bez wyjtku baza danych baza taka skada si z rekordw (najczciej dotyczcych poszczeglnych pacjentw), jednak zawarto pl tych rekordw jest nietypowa, bo obok tekstw i danych numerycznych (wystpujcych w absolutnie kadej bazie danych) rekordy pacjentw zawieraj wyniki ich bada w postaci licznych sygnaw a take obrazw (rys. 4.5).
Rysunek 4.6. Przykad rekordu medycznego zdominowanego przez informacje obrazowe (rdo: http://www.consensusmed.com/File/image_files/Viewer1.jpg - sierpie 2010) Praktycznie wszystkie systemy, z pominiciem dedykowanych dla pojedynczych lekarzy, maj budow moduow. Rozwizanie takie wydaje si jedynym moliwym do zastosowania w subie zdrowia. Elementem integrujcym tak wielomoduow mozaik jest wsplny graficzny interfejs uytkownika. Lekarza czy pielgniarki nie interesuje na og to, jaka firma stworzya ten lub inny modu wchodzcy w skad uywanego przez nich medycznego systemu informacyjnego. Natomiast uytkownicy ci ceni zwykle atwo i jednolity sposb obsugi wszystkich tych moduw a t atwo
69
uywania w najwikszym stopniu zapewnia GUI graficzny interfejs uytkownika. Z tego powodu mona zaobserwowa, e wspczesny rekord medyczny skada czsto si niemal wycznie z obrazw. Ma to swoje dodatkowe zalety, gdy wanie obrazy nios najwicej przydatnych dla lekarza informacji (rys. 4.6). S to zwykle obrazy rnych rodzajw szkice sytuacyjne pokazujce miejsce badania (A na rysunku 4.6), zarejestrowane zobrazowanie pochodzce z odpowiedniego aparatu (B), ewentualne miniaturki innych dostpnych obrazw moliwych do wybrania w celu analizy (C), ikony narzdzi, ktrymi mona si posuy przy operowaniu obrazem (D) oraz elementy opisu tekstowego (E).
Rysunek 4.7. Przenony komputer jako element dostpu do medycznej bazy danych (rdo: http://eyemdbilling.com/images/EMR.jpg - sierpie 2010) Drugim uwarunkowaniem przyczyniajcym si do unikatowoci baz danych jest fakt, e dane gromadzone z wielu rde (gwnie ze specjalistycznej aparatury diagnostycznej musz by dostpne w postaci jednego wsplnego zasobu, a dostp do nich powinien by zapewniony w duej czci za pomoc urzdze mobilnych (specjalizowane przenone tablety (rys 4.7) oraz urzdzenia typu PDA rys. 4.8).
Rysunek 4.9. Komputery lekarskie klasy PDA daj wygodny dostp do szpitalnej bazy danych (rdo: http://www.nursing.vcu.edu/pda/ Welcome_files/pdaNurse%20copy.png sierpie 2010)
70
Narzuca to dosy specyficzn architektur systemw medycznych baz danych, ktrej przykadowe rozwizanie pokazano na rysunku 4.10.
Rysunek 4.10. Specyficzna architektura medycznej bazy danych (rdo: http://img.medscape.com/fullsize/migrated/451/577/mtm451577.fig2.gif sierpie 2010) Kolejnym czynnikiem wyrniajcym systemy informatyki medycznej (w tym take omawiane tu medyczne bazy danych, chocia nie wycznie) s uwarunkowania prawne. Chodzi gwnie o problematyk odpowiedzialnoci lekarza, ktrej nie mona w adnej mierze przenie na system techniczny. Za rezultat wykorzystania danych zgromadzonych w bazie zawsze odpowiada lekarz. To on podejmuje decyzj. Dlatego niesychanie wane jest takie budowanie bazy danych, by korzystajcy z niej lekarz mia mono sprawdzenia nie tylko tego, jakie wiadomoci medyczne (na temat konkretnego pacjenta) zawieraj pola jego rekordu w bazie danych ale take tego, skd te dane tam si wziy i jaki jest poziom ich wiarygodnoci. Kolejna osobliwo medycznych baz danych wynika std, e w medycynie nadrzdnym wymogiem jest ochrona tajemnicy lekarskiej oraz ochrona danych osobowych. Tymczasem chtnych do penetrowania danych medycznych jest zawsze wielu. Niektre z nich poprzestaj na szpiegowaniu (rys. 4.11), ale jest wiele przykadw aktywnych wama do medycznych baz danych (rys. 4.12).
71
Rysunek 4.11. Zagroeniem dla medycznych baz danych s moliwoci naruszenia przez hakerw tajemnicy lekarskiej lub ustawy o ochronie danych osobowych (rdo: http://www.pc1news.com/articlesimg/small/spy_on_user.jpg - sierpie 2010) Nakada to na twrc medycznej bazy danych szczeglnie wysokie wymagania zwizane z problematyk bezpieczestwa. Zagadnienie to bdzie jednak omawiane obszerniej w rozdziale 10, dlatego tutaj jest jedynie wzmiankowane.
Rysunek 12. Medyczne bazy danych bywaj celem aktywnych atakw hakerw, ktrzy usiuj przej kontrol nad systemem i zmusi go do ujawnienia danych (rdo: http://thefreshscent.com/wp-content/uploads/2009/05/hacker470x313.jpg - sierpie 2010)
72
4.3. Sposb wykorzystywania szpitalnej bazy danych

Informacje gromadzone w medycznej bazie danych su do tego, eby wspomaga dziaanie innych skadnikw informatycznego systemu szpitala (rys. 4.10). Baza danych ma zwykle bezporedni zwizek z systemem administracyjnym szpitala (patrz rozdzia 3) z systemami typu HIS (rozdzia 3) z systemami specjalistycznymi typu RIS (rozdzia 7) czy z systemem obsugi szpitalnej apteki. Krtkiego komentarza wymaga widniejcy na rysunku skrt ERP. W zasadzie nazwa ta powinna by znana wszystkim osobom chocia troch zajmujcym si informatyk (a tylko takie, jak zakadam, czytaj t ksik), ale dla porzdku przypomnijmy, co to s systemy ERP. Ot skrt ten tumaczy si jako Enterprise Resource Planning (Planowanie Zasobw Przedsibiorstwa) i dotyczy klasy najpopularniejszych obecnie systemw do wspomagania procesw zarzdzania przedsibiorstwem. Szpital niewtpliwie jest przedsibiorstwem i planowanie a take kontrolowanie przepyww finansowych, przychodw i kosztw, ewentualnych dugw i sposobw ich spacania wymaga obecnie komputerowego wspomagania. Baza danych jest przy tym bardzo potrzebna, std obecno systemu ERP na rysunku 4.13.
Rysunek 4.13. Umiejscowienie medycznej bazy danych wrd systemw informatycznych obsugujcych nowoczesny szpital. Niezalenie od tego, jak bardzo medyczna baza danych wspomaga inne systemy szpitalne jej najwaniejsza funkcja polega na tym, e jest ona rdem rnego rodzaju potrzebnych informacji dla podstawowych uytkownikw to znaczy dla lekarzy i dla pacjentw. W tym zakresie nowoczesna baza danych zastpuje dwie rzeczy: tradycyjne kartoteki chorych i archiwa szpitalne (rys. 4.14).
73
Rysunek 4.14. Baza danych zastpuje tradycyjn kartotek pacjenta i archiwum lekarskie (rdo: http://dateofbirth.info/images/medical_records.jpg oraz http://img.ezinemark.com/imagemanager2/files/30000234/2010/06/medical_rec ords_clerk_job_description.JPG sierpie 2010) Uytkownicy mog korzysta z bazy danych na dwa sposoby. Pierwszy sposb polega na tym, e uytkownik formuuje pytanie i za porednictwem mechanizmw wyszukiwania informacji, wbudowanych w system zarzdzania baz danych otrzymuje odpowied (rys. 4.15).
Rysunek 4.15. Medyczna baza danych moe suy do szybkiego uzyskiwania odpowiedzi na konkretne pytania (rdo: http://i.dailymail.co.uk/i/pix/ 2010/06/17/article-0-09E491D2000005DC-648_468x335.jpg - sierpie 2010) Drugi sposb polega na tym, e uytkownicy zamawiaj sobie odpowiedzi na
74
pewne zdefiniowane pytania i okresowo dostaj automatycznie generowane raporty, bdce wycigami z bazy danych, informujce o najnowszych wiadomociach na wskazany w zamwieniu temat (rys. 4.16).
Rysunek 4.16. Baza danych moe by rdem raportw - automatycznie tworzonych i dystrybuowanych zgodnie z zamwieniami Dane ze szpitalnej bazy danych powinny by take dostpne dla pacjentw, ktrych dotycz. W polskich szpitalach chwilowo norm jest to, e pacjent opuszczajcy szpital otrzymuje wypis w postaci papierowej. Natomiast za granic coraz czciej pojawiaj si rne formy wypisw elektronicznych w postaci dokumentw zawierajcych w sobie wszystkie niezbdne dane, moliwych do odczytania za pomoc komputera tego szpitala, ktry leczy pacjenta, ale take innych szpitali, do ktrych pacjent moe trafi w przyszoci. Najczciej elektroniczny wypis ze szpitalnej bazy danych ma form dysku CD, na ktrym wypalono wszystkie niezbdne dane pacjenta. Dysk taki nie rni si zewntrznie niczym od dyskw, na ktrych nagrano muzyk, filmy albo programy komputerowe. Dlatego mimo specjalnych kopert, w jakich dyski te s wydawane czsto s one gubione przez pacjentw wrd ogromnych iloci tak samo wygldajcych krkw z inn zawartoci. Aby temu zapobiec a take w celu zwrcenia uwagi na ten medyczny rekord pacjenta przez osoby postronne (na przykad przez ratownikw medycznych udzielajcych pomocy poszkodowanej i nieprzytomnej ofierze wypadku) wydawane pacjentom noniki zawierajce ich dane komputerowe s produkowane take w specjalnej formie, zawierajcej take w czytelnej dla czowieka postaci personalia
75
waciciela. Przykad takiego elektronicznego wycigu ze szpitalnej bazy danych pokazany jest na rysunku 4.17.
Rysunek 4.17. Elektroniczna karta zdrowia pacjenta, zawierajca kopi jego rekordu ze szpitalnej bazy danych (rdo: http://dvice.com/pics/WalletexWallet-MediCard-Personal-Medical-and-Health-Records-Digital-Card-in-aUSB-Flash-Memory.jpg - sierpie 2010) Poniewa komputery podczone do wsplnej bazy danych zapewniaj znacznie wiksz efektywno w organizacji, archiwizacji i udostpnianiu rekordw medycznych, wprowadzenie formy elektronicznej medycznej bazy danych pozwala oczekiwa bezprecedensowej poprawy jakoci usug medycznych (ang.: Quality of Service). Zagadnieniem tym bezporednio w tym skrypcie nie bdziemy si zajmowali, ale warto podkreli, e zagadnienie jakoci usug medycznych zaczyna by coraz waniejszym problemem spoecznym. Zagadnienie to pojawia si rwnie w kontekcie coraz czciej si zdarzajcych pozww sdowych kierowanych przez pacjentw przeciwko lekarzom. Odnotowujc tu rosnc liczb tych ubolewania godnych przypadkw moemy tylko wskaza, e w takich procesach coraz czciej jednym z koronnych dowodw bd wycigi ze szpitalnej bazy danych. We wzmiankowanym wyej kontekcie naley podkreli, e warunkiem prawidowej eksploatacja szpitalnej bazy danych jest zapewnienie odpowiedniego poziomu zabezpieczenia informacji zawartych w bazie przed niepowoanym dostpem. Powinno si przyjmowa jako absolutn regu, e baza danych medycznych, do ktrej powinien by oczywicie zapewniony
76
dostp zarwno wewntrz szpitala, jak i z zewntrz, powinna by odgrodzona od otoczenia waciw cian ogniow (rys. 4.18).
Rysunek 4.18. Podzia systemu medycznego na cz wewntrzn i cz zewntrzn, odgrodzon cian ogniow. Baza danych bezwarunkowo powinna by w zabezpieczonej czci wewntrznej (rdo: http://www.ganzetech.com/images/network_sec.jpg - sierpie 2010) Warto doda, e elektroniczna posta rekordu medycznego umoliwia korzystanie z niego przez oprogramowanie ekspertowe wspomagajce proces decyzyjny, oraz statystyczne oprogramowanie optymalizujce uycie zasobw medycznych w skali instytucji i w skali kraju.
4.4. Czynnoci wykonywane w szpitalnej bazie danych

Medyczna baza danych jest tworem dynamicznym, w ktrym ustawicznie dokonywane s okrelone dziaania zmieniajce i uzupeniajce jej zawarto, poniewa pacjent podlega rnym badaniom, jest poddawany rnym zabiegom, z czym wi si oczywicie take okrelone konsekwencje w zakresie zasobw materialnych szpitala (ktre si zuywaj) oraz w zakresie rosncych nalenoci koniecznych do cignicia od patnika (ubezpieczyciela) po zakoczeniu leczenia. W zwizku z tym szpitalna baza danych ma charakter transakcyjny, co narzuca okrelone wymagania na sposb jej funkcjonowania. Kada baza danych tak dugo jest uyteczna, jak dugo znajduj si w niej prawdziwe dane, adekwatne do opisywanych przez ni rzeczywistych obiektw
77
(pacjentw, elementw wyposaenia, ek na salach szpitalnych itp.). Im czciej zmieniaj si opisywane obiekty, tym czciej naley aktualizowa zawarto bazy danych. Sytuacj komplikuje fakt, e medyczne bazy danych w wikszoci przypadkw s dostpne sieciowo, wic ich twrcy musz take rozwiza problem rwnolegego dostpu i modyfikacji danych przez wielu uytkownikw jednoczenie (rys. 4.19).
Rysunek 4.19. Kady uytkownik bazy danych powinien mie moliwo swobodnego dziaania bez zwracania uwagi na to, co robi inni uytkownicy. (rdo: http://www.4ifm.com/images/medical.jpg - sierpie 2010) Przypomnijmy (chocia jest to take element oglnej wiedzy informatycznej, ktr uytkownik powinien posiada), e podstawow metod zapewniania integralnoci (spjnoci) danych w bazach wielodostpnych jest przetwarzanie ich w operacjach noszcych nazw transakcji. Transakcja to sekwencja operacji przeprowadzanych na danych, traktowana przez serwer bazy danych jako spjna i niepodzielna cao. Transakcja albo moe by w caoci wykonana, albo moe by w caoci nieskuteczna (zignorowana), natomiast niemoliwe jest jej czciowe wykonanie, co by mogo skutkowa tym, e stare dane zostan ju usunite, a nowe dane nie zd si zapisa, bo na przykad nastpi uszkodzenie dysku. Istotn cech transakcji
78
jest wic to, e zmiany wprowadzane przez ni do bazy danych s trwale zapisywane tylko wtedy, gdy zostan wykonane wszystkie wchodzce w skad transakcji operacje Zgodnie z zasad ACID (ang. Atomicity, Consistency, Isolation, and Durability), kada transakcja musi by: niepodzielna (ang. atomicity) transakcja moe by wykonana tylko w caoci albo wcale, spjna (ang. consistency) po wykonaniu transakcji system zawsze bdzie spjny, czyli nie zostan naruszone adne zasady integralnoci danych, niezalena (ang. isolation) kada transakcja jest przetwarzana niezalenie od innych wykonywanych operacji, w tym od innych transakcji, trwaa (ang. durability) system potrafi zawsze uruchomi si i udostpni spjne i nienaruszone dane zapisane w transakcji, na przykad po nagej awarii zasilania.
Jednym z wanych zagadnie, ktre wymagaj rozwizania w medycznych bazach danych, jest kwestia zbudowania dla kadego pacjenta rekordu, ktry jest peny, to znaczy zawiera wszystkie dane, take te, ktre byy zebrane jeszcze przed wdroeniem systemw elektronicznych. Kady rozsdny pacjent przychodzc do szpitala posiada zwykle sporo wynikw swoich wczeniejszych bada, ktre s niezwykle cenne z medycznego punktu widzenia, bo przy postpowaniu diagnostycznym obserwowanie zmian w czasie odpowiednich parametrw jest jedn z waniejszych przesanek do podjcia takiego lub innego leczenia. Tymczasem dane, jakie przynosz pacjenci, maj form dokumentw papierowych oraz klisz radiologicznych. Przerobienie takich dokumentw na form, jak maj wspczesne dokumenty elektroniczne rejestrowane w rekordzie pacjenta jest prawie niewykonalne. Jednak dla zapewnienia kompletnoci informacji w rekordzie pacjenta te dane take powinny si pojawi. Najprostszym rozwizaniem tego problemu jest zeskanowanie odpowiednich dokumentw oraz klisz i doczenie tych skanw do odpowiednich rekordw bazy danych (rys. 4.20). Dokumenty w taki sposb doczone nie s tak wygodne, jak dokumenty w peni elektroniczne. W szczeglnoci nie ma moliwoci odwoywania si do ich treci za pomoc standardowych metod wyszukiwania informacji. Jednak nawet taka uomna i niedoskonaa obecno dokumentacji wczeniejszych etapw leczenia jest lepsza od cakowitego braku tej dokumentacji w zasobach uywanej medycznej bazy danych, dlatego do czsto bdziemy si odwoywali do tego paliatywu. Nieco lepsza sytuacja ma miejsce wtedy, gdy pacjent przynosi swoje dane
79
w formie elektronicznej zapisanej w jakim innym systemie informatycznym. Take i w tym przypadku zachodzi potrzeba konwersji danych z postaci w jakiej zostay one zapisane do takiej postaci, jaka jest akceptowana w eksploatowanym przez nas aktualnie systemie baz danych. Jednak taka konwersja danych numerycznych jest nieporwnanie atwiejsza, ni korzystanie z danych papierowych, wic mona t sytuacj uzna za w miar wygodn. W przyszoci zapewne problem ten definitywnie zniknie za spraw unifikacji standardw medycznych baz danych (w skali wiatowej) a take za spraw upowszechniania uycia jzyka XML i zwizanych z nim mechanizmw.
Rysunek 4.20. Sposb uzupeniania bazy danych o informacje nie majce w oryginale formy elektronicznej (rdo: http://www.e-radiologia.pl/ za porednictwem http://www.univ.rzeszow.pl/ki/telemedycyna/ index.php?k=teleradiologia sierpie 2010) Dla prawidowego funkcjonowania bazy danych bardzo wane jest to, eby zawarte w niej informacje byy stale aktualne i kompletne. Dlatego rwnie wane jak zbudowanie bazy od strony odpowiedniej struktury sprztowej i programowej jest zapewnienie, by ta baza bya odpowiednio zasilana
80
informacjami. W tym zakresie konieczne jest zobowizanie personelu na przykad do staej obsugi podstawowych funkcji kartoteki bada. Musi by dokadnie okrelone (i egzekwowane!) kto odpowiada za nastpujce czynnoci: dodawanie nowego badania, przegldanie i edycja istniejcych bada, wyszukiwanie bada wg zadanych kryteriw, skadowanie zdj medycznych zapisanych w standardowych formatach w jednym miejscu, umoliwienie komunikacji osb pracujcych nad jednym pacjentem, ale rozproszonych geograficznie, w miar pojawiania si nowej aparatury dostarczenie odpowiednich interfejsw graficznych, umoliwiajcych przegldanie nowych obrazw z nowej aparatury we wszystkich uywanych stacjach roboczych, zarwno diagnostycznych jak i przegldowych. Analogiczne zagadnienia powinny by rozwizane dla ewidencjonowania zalece medycznych i kontroli ich wykonania. podsystemu
4.5. Problem objtoci medycznych baz danych i kodowanie danych medycznych

Do niedawna sdzono, e w stosunku do innych duych uytkownikw informatyki, takich jak banki czy zakady przemysowe potrzeby informatyczne szpitali s niewielkie. Tymczasem ilo danych medycznych niesychanie szybko wzrasta gwnie za spraw nowej aparatury diagnostycznej. Szczeglne wymagania stawia infrastrukturze medycznej bazy danych obrazowy typ danych, bardzo popularny w medycynie, poniewa wszystkie testy diagnostyki obrazowej (wykorzystujcej promieniowanie X, tomografi komputerow, emisyjn tomografi pozytronow, itp.) s wykonywane jako obrazy lub sekwencje obrazw o znacznej objtoci. W mniejszym zakresie obciajce dla bazy danych s na przykad ultrasonogramy albo obrazy bada prowadzonych z wykorzystaniem metod radioizotopowych. Mniej pamicioerne s take przykady obrazw patologicznych, prbki mikroskopowe, obrazy neurologiczne i wektokardiograficzne. W sumie jednak wymagania s due, co mona oceni na podstawie tabeli 4.1. Baza danych speniajca oczekiwania medycznej diagnostyki obrazowej wymaga szczeglnych zaoe projektowych i wikszych nakadw, ni baza wykorzystywana w dowolnych innych celach - by moe z wyjtkiem baz GIS (Geographical Information System), gromadzcych cyfrowe mapy, plany geodezyjne i bardzo liczne zdjcia lotnicze oraz satelitarne. Bazy medyczne maj jednak wiksze wymagania w zakresie szybkoci rejestracji i odtwarzania danych w celu obsugi wielowtkowego przekazu wideo o wysokiej rozdzielczoci w czasie rzeczywistym. Trzeba podkreli, e zwaszcza w
81
instytucjach akademickich (np. szpitalach uniwersyteckich) uywana jest znaczna liczba materiaw edukacyjnych opartych na przekazie wizualnym. Wiele obecnych dzi na rynku produktw edukacyjnych dla medycyny to zamknite aplikacje, ale ostatnio rozwijaj si take otwarte platformy edukacji zdalnej, umoliwiajce uycie rzeczywistych obrazw (np. zarejestrowanych w sali operacyjnej) w celach edukacyjnych. Tego wtku nie bdziemy jednak tu rozwijali. Tabela7 4.1. Wykadniczy wzrost objtoci danych medycznych zwizany ze stosowanie coraz doskonalszych narzdzi diagnostycznych
Rodzaj danych Tekst strona A4 Cyfrowy zapis spirogramu Zapis z cyfrowego stetoskopu Koronarogram video Badanie CT Badanie MRI Badanie MRI 4D (w czasie)
Objto Przyrost iloci danych 5 kB 100 kB 1 MB 10 MB 100 MB 500 MB > 1 GB 1 2*101 2*102 2*103 2*104 1*105 1*106
Ogromna i stale rosnca ilo danych gromadzonych we wspczesnych systemach szpitalnych stanowi problem, bo wie si z kosztami. Niestety nie ma jednak innego sposobu gromadzenia i sprawnego wyszukiwania danych medycznych, wic trzeba si po prostu liczy z tym, e objto szpitalnej bazy danych moe doj do niewyobraalnej liczby wyraanej ju nie mega- czy giga, ale w eta-bajtach, co jeszcze kilka lat temu byy trudne do wyobraenia. Jednym ze sposobw ograniczania wzrostu zajtoci pamici przez medyczne bazy danych przy rosncych zasobach informacji wizanych z kadym kolejnym pacjentem jest kodowanie danych medycznych, Zamiast penych nazw chorb, zabiegw, rokowa itd. stosuje si umowne kody. Kody te nie tylko zmniejszaj zajto pamici komputera, ale rwnie przyspieszaj wprowadzanie danych do systemu bazy danych (gdy dane te wprowadza trzeba
7
rdo tabeli: Zajdel R.: Systemy medyczne. Rozdzia nr 6 w IV tomie serii ksikowej Informatyka w gospodarce, pod red. naukow A. Gsiorkiewicza, K. Rostek, J. Zawiy-Niedwieckiego przygotowywanej przez wydawnictwo C.H. Beck. Czytane w rkopisie podczas recenzowania monografii, ktra zapewne ukae si na pocztku 2011 roku)
82
rcznie) i zmniejszaj ryzyko pomyki. Niebagateln zalet kodw uywanych przy rejestracji i gromadzeniu danych medycznych jest fakt, e kody te s dla wikszoci ludzi niezrozumiae. Rekord z polami zawierajcymi kody zamiast penych opisw tekstowych nie bdzie przydatny dla hakera, nawet gdyby ten ostatni wama si do bazy danych lub przechwyci dane podczas transmisji. Oczywicie kody mona rozszyfrowa, zwaszcza e tabele przyporzdkowania okrelonych kodw do poszczeglnych poj z jzyka medycznego s znane i dostpne. Jest to jednak zawsze pewne dodatkowe utrudnienie, ktre moe zniechci hakera wamujcego si dla artu lub czowieka zlecajcego wamanie (bywaj tacy!) w celu nielegalnego zdobycia informacji medycznych dotyczcych ssiada, konkurenta, wsppracownika itp. Widok nieczytelnych symboli kodowych, z ktrych nie mona niczego odczyta wielu tego typu komputowych przestpcw po prostu zniechca. O kodowaniu danych w systemie szpitalnym bya ju mowa w podrozdziale 3.5., ale tutaj w kontekcie szpitalnych baz danych warto moe doda kilka uzupenie. Najczciej uywa si kodu hierarchicznego ICD-10, ktry w swojej podstawowej formie jest kodem trjznakowym (litera + dwie cyfry) z moliwoci dodania po kropce dodatkowej cyfry jako rozszerzenia (doprecyzowania kodu). Pena nazwa tego systemu brzmi: Midzynarodowa Klasyfikacja Chorb i Problemw Zdrowotnych ICD-10 (ang. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Pierwszych kilka oznacze uywanych w tym kodzie podano (dla przykadu) w tabeli 4.2. Tabela 4.2. Przykadowe znaczenie wybranych kodw ICD-10 Zakres kodw A00-B99 Znaczenie Niektre choroby zakane i pasoytnicze Choroby krwi i narzdw krwiotwrczych Zakres kodw Znaczenie
C00-D48 Nowotwory Zaburzenia wydzielania wewntrznego
D50-D89
E00-E90
F00-F99 Zaburzenia psychiczne H00-H59 Choroby oka I00-I99 Choroby ukadu krenia Choroby ukadu trawiennego
G00-G99 Choroby ukadu nerwowego H60-H95 Choroby ucha J00-J99 Choroby ukadu oddechowego Choroby skry i tkanki podskrnej
K00-K93
L00-L99
83
Kody ICD-10 pozwalaj kodowa nie tylko rodzaje chorb, ale take ich przyczyny (kody od S do Y) oraz czynniki wpywajce na stan zdrowia i kontakt ze sub zdrowia (kod Z). Za pomoc kodu ICD-10 mona wyraa informacje oglne (na przykad H66 oznacza zapalenie ucha rodkowego (kade), oraz informacje szczegowe (na przykad H66.1 oznacza przewleke ropne zapalenie trbki suchowej i jamy bbenkowej, H66.2 oznacza przewleke ropne zapalenie jamy nadbbenkowej i sutkowej). Mona te zaznaczy, e informacje szczegowe s niedostpne (na przykad H66.9 oznacza bliej nieokrelone zapalenie ucha rodkowego bo cyfra na pozycji 9 rozszerzenia oznacza zawsze nieokrelone). Jak ju wzmiankowano w rozdziale 3 systemw kodowania uywanych w medycynie (a tym samym take w medycznych bazach danych) jest take wiele innych: ICPC (International Classification of Primary Care) przyjty przez WHO system kodowania i raportowania przyczyn wizyt u lekarzy w podstawowej opiece zdrowotnej, DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) stworzony przez Amerykaskie Towarzystwo Psychiatryczne system opisu zaburze umysowych, SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine) - system klasyfikacji poj medycznych ktrego wacicielem jest Midzynarodowa Organizacja Standardw Rozwoju Terminologii Medycznej i wiele innych.
4.6. Medyczne bazy danych bibliograficznych

Jak ju wspomniano w podrozdziale 4.1 lekarze zobowizani do przestrzegania zasad EBM czciej ni pracownicy innych zawodw musz siga do literatury naukowej i fachowej, wyszukujc w niej najnowsze wiadomoci na temat chorb, diagnostyki, leczenia i rokowa. Nic wic dziwnego, e dla wspomagania ich w tej trudnej i odpowiedzialnej pracy powstay i zostay udostpnione bazy danych, z ktrych korzystaj dzi lekarze na caym wiecie, w tym take w Polsce. Bazy te s najczciej wykorzystywane w modelu internetowym przedstawionym schematycznie na rysunku 4.21. Najstarsz i najlepiej znan baz medycznych danych bibliograficznych jest Medline/Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed). Baza ta przechowuje niemal wszystkie znaczce publikacje naukowe i profesjonalne w dziedzinie medycyny poczynajc od 1950 roku. W efekcie baza ta ma zgromadzonych pond 15 milionw dokumentw z ktrych mona korzysta za darmo bez adnych ogranicze. Administratorem bazy jest amerykaska narodowa biblioteka medyczna (US National Library of Medicine), ktra dysponuje take licznymi innymi zasobami bibliograficznymi, do ktrych dostp mona uzyska korzystajc z adresu www.nlm.nih.gov/databases. Obsuga bazy danych jest bardzo prosta, w zwizku z czym korzystanie z niej przypomina w
84
znacznym stopniu zwyk wizyt w bibliotece lub czytelni, gdzie mona mie dostp do fachowych czasopism.
Rysunek 4.21. Sposb korzystania z internetowo dostpnej bazy danych bibliograficznych. Opis w tekcie. Dwie kolejne szeroko dostpne sieciowe bazy danych bibliograficznych z obszaru medycyny oferuje wydawnictwo Elsevier. Pierwsza z tych baz, nazwana EMBASE (www.embase.com/) gromadzi dane biomedyczne i farmakologiczne zbierane od 1974 roku z 5000 czasopism biomedycznych pochodzcych z 70 krajw wiata. Aktualnie zgromadzone zasoby obejmuj ponad 11 mln artykuw. Druga z tych baz jest nowsza, ale ju cieszy si bardzo dobr opini. Baz t jest Scopus (www.scopus.com/scopus/home.url) zawierajcy ponad 25 mln artykuw zebranych z ponad 14 tysicy czasopism. Wyniki bada naukowych w zakresie medycyny wraz z ich krytyczn dyskusj i licznymi recenzjami znale mona w bazie The Cochrane Library (http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME). Podobn zawarto ma take Trip Database, ktra jednak w odrnieniu od Cochrane Library jest darmowa. Znale j mona pod adresem: www.tripdatabase.com/index.html. Baz zawierajc nowe wyniki bada medycznych wraz z ich krytycznymi omwieniami i recenzjami jest te Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp).
85
Dostp do wielu baz danych zawiera ISI Web of Knowledge (http://isiwebofknowledge.com/currentuser_wokhome/cu_aboutwok). Jest tam dostp do wielu baz danych, midzy innymi medycznych. Z zaoenia dostp do danych zawartych w tej i w innych bibliograficznych bazach danych powinien by dla lekarza rwnie atwy i naturalny jak zwyka wizyta w bibliotece, a dziki uyciu komputerw z bezprzewodowym dostpem do Internetu moliwe jest signicie do danych literaturowych rwnie przy ku pacjenta (rys. 4.22).
Rysunek 4.22. Tradycyjny i nowoczesny (wykorzystujcy sieciowe bazy danych) sposb korzystania z literatury fachowej w medycynie (rdo: http://www.gchosp.org/upload/images/medical%20recs.jpg oraz http://www.dallasnews.com/sharedcontent/dws/img/v3/05-282008.NB_28medrecords.GSQ2DJ688.1.jpg - sierpie 2010) Baz danych ukierunkowan na potrzeby krajw ameryki aciskiej i Poudniowej Afryki jest baza noszca nazw Virtual Health Library (www.virtualhealthlibrary.org/php/index.php?lang=en). Swoj baz medyczn oferuj take wiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) pod nazw: WHO Global Health Library (www.globalhealthlibrary.net/php/index.php). Obok baz danych gromadzcych materiay dotyczce caoci medycyny (poszerzonej o wybrane zagadnienia biologii i farmacji) dodatkowo funkcjonuj bazy danych specjalistyczne, takie jak baza dotyczca medycyny spoecznej Global Health (www.cabi.org/datapage.asp?iDocID=169) czy baza Popline (http://db.jhuccp.org/popinform/basic.html), powicona seksuologii, podnoci i planowania rodziny. Swoistymi bazami danych sucymi szerokiemu dostpowi do danych medycznych s czasopisma medyczne publikowane na zasadzie Open Access. S to midzy innymi: Bioline (www.bioline.org.br), BMJ (www.bmj.com), BioMed Central (www.biomedcentral.com), Free Medical Journals (www.freemedicaljournals.com).
86
Godne uwagi s take PubMed Central (www.pubmedcentral.nih.gov) oraz SciELO (www.scielo.org/php/index.php?lang=en). Wszystkie wymienione wyej (a take liczne nie wymienione) s niewtpliwie medycznymi bazami danych, wic zostay tu przywoane, jednak nie s to te bazy danych, ktre stanowi gwny przedmiot zainteresowania w tym rozdziale, dlatego zostay one jedynie wzmiankowane, ale nie s tu omawiane szczegowo.
4.7. Podsumowanie
Rnorodno medycznych form danych wymaga najwyszej jakoci elektronicznych systemw archiwizacji i transmisji danych. Niezalenie od rozmiaru rekordu, kada informacja w nim zawarta jest istotna w aspekcie diagnostyki i terapii konkretnego czowieka. Pojedynczy bajt zawierajcy kod rezultatu laboratoryjnych bada analitycznych moe mie znaczenie dla ycia pacjenta nieporwnanie wiksze ni zajmujcy wiele megabajtw obraz uzyskany w wyniku obrazowej diagnostyki tomograficznej. Poniewa dane kliniczne pochodz z bardzo wielu rnych systemw diagnostycznych, zgromadzenie ich w postaci pojedynczego fizycznego centralnego repozytorium wymaga zaprojektowania caociowego klinicznego systemu informacyjnego i implementacji logicznie zintegrowanego rekordu zawierajcego wszystkie dane kliniczne kadego pacjenta. Aplikacja suca do przegldania takich rekordw, bdca czci szpitalnego systemu informacyjnego (HIS, RIS, PACS), zawiera narzdzia formuowania zapyta w sieci dotyczcych kadego rodzaju informacji dostpnych w rekordzie pacjenta. W informatyce medycznej uywanych jest wiele rnych programw i eksploatowanych jest wiele systemw. Jednak to wanie baza danych jest zawsze tym jdrem, wok ktrego to wszystko si agreguje i ukada (patrz rysunek 4.3) dlatego znajomo medycznych baz danych i zasad ich eksploatacji trzeba uzna za jedn z centralnych umiejtnoci, ktre musi posi kada osoba chcca zajmowa si informatyk medyczn.
ROZDZIA 5
METODY
KOMPUTEROWEJ ANALIZY I PRZETWARZANIA DANYCH MEDYCZNYCH
5.1. Co mona zrobi ze zgromadzonymi w systemie szpitalnym danymi medycznymi? ................................................................................................ 88 5.2. Wykorzystanie komputera dla potrzeb statystyki medycznej ................ 93
88
5. Metody komputerowej analizy i przetwarzania danych medycznych
5.1. Co mona zrobi ze zgromadzonymi w systemie szpitalnym danymi medycznymi?

W poprzednich rozdziaach skupialimy uwag na tym, jak si dane medyczne pozyskuje, gromadzi, udostpnia i wykorzystuje w biecym funkcjonowaniu szpitala czy przychodni lekarskiej. Komputerowe rejestry i bazy danych s dzi nieodzownym skadnikiem kadego systemu informatyki medycznej, odgrywajc niesychanie poyteczn rol przy organizowaniu i nadzorowaniu pracy na kadym niemal stanowisku. Jednak kady, kto zdaje sobie spraw z ogromnych moliwoci obliczeniowych tkwicych w tych maszynach, miewa chwilami wtpliwoci, czy my naprawd wystarczajco dobrze je wykorzystujemy? Komputer to wszak (jak sama nazwa wskazuje) urzdzenie liczce, przetwarzajce informacje, a nie tylko zajmujce si ich gromadzeniem i dystrybucj. Strumienie danych, wpywajce do medycznych komputerw, powinny do czego dy, ku czemu zmierza, co powinno z nich wynika. Symbolicznie przedstawiono to na rysunku 5.1.
Rysunek 5.1. Strumienie danych w systemach medycznych powinny do czego zmierza (rdo: http://www.ecst.csuchico.edu/~gregej/images/matrix_2.jpg sierpie 2010) Dlatego w tym rozdziale pochylimy si nad moliwociami przetwarzania danych medycznych, wynikajcymi wanie z moliwoci wspczesnych komputerw. Bdziemy przy tym zajmowa si tutaj (w tym rozdziale) wycznie danymi w formie liczb i tekstw, odkadajc do dalszych rozdziaw zagadnienia (bardzo bogate i wane) przetwarzania i analizy rnych sygnaw
Informatyka Medyczna diagnostycznych (na przykad EKG) a take obrazw medycznych.
89
Przetwarzanie danych jest procesem, w trakcie ktrego surowe dane zamieniaj si w wartociowe informacje. Jest to fragment nieco obszerniejszego procesu, w ktrym z kolei informacje mog si zamienia w wiedz, a wiedza w mdro (rys. 5.2).
Rysunek 5.2. Zalenoci midzy danymi, informacjami, wiedz i mdroci Komputery bardzo sprawnie przeksztacaj dane w informacje. Objanijmy moe te dwa pozornie identyczne pojcia i wskamy, na czym polegaj ich podobiestwa i rnice. Dane (na przykad o pacjencie) s gromadzone na bieco podczas caego jego pobytu w szpitalu. Kada notatka lekarza czy pielgniarki, kady wynik badania, kada faktura za wydane leki, posiki czy rodki czystoci staje si w systemie informatycznym elementem zbioru danych. Sposb gromadzenia danych powoduje, e w ich zbiorze s informacje wane i zupenie nieistotne, wystpujce w kolejnoci zalenej od przypadkowego czasu zarejestrowania wiadomoci, oraz w aden sposb nie opracowane (nie przetworzone). Informacje (uyteczne do rnych celw) mona wydoby z tych danych poprzez ich: selekcj (usunicie danych niepotrzebnych) porzdkowanie (grupowanie wedug tematw, organizowanie w sekwencje czasowe, wizanie zgodnie z ustalonymi relacjami, wstawianie w odpowiednie miejsca hierarchicznej struktury wspzalenoci) przetwarzanie (usuwanie przypadkowych fluktuacji, skalowanie, wprowadzanie poprawek eliminujcych bdy pomiarowe lub pomyki
90
5. Metody komputerowej analizy i przetwarzania danych medycznych obserwatorw, znajdowanie wskanikw powstajcych z kombinacji rozwaanych danych (na przykad odejmowania danych od siebie celem wychwycenia wartoci i kierunku istotnych zmian, wydzielania jednych danych przez drugie dla uzyskania atwiejszych do interpretacji bezwymiarowych proporcji itp.) wizualizacj (due tablice pene liczb s trudne do przeledzenia, podczas gdy te same dane przedstawione na rysunku od razu pozwalaj zrozumie istot pewnych zjawisk i procesw.
Komputery potrafi znakomicie wykonywa wszystkie wymienione wyej czynnoci, dlatego konwersja nieuporzdkowanych danych do formy uporzdkowanych informacji moe i powinna by realizowana przez pracujce w informatyce medycznej komputery, ktrych usugi dla wszystkich uytkownikw bd dziki temu bardziej uyteczne i znaczco bogatsze. W kolejnym podrozdziale omwimy przykadow sfer przetwarzania danych medycznych, ktra jest szczeglnie specyficzna dla systemw informatyki medycznej, a mianowicie zastosowania statystyki medycznej. Zanim to jednak nastpi skomentujmy kolejny etap zasygnalizowanego na rysunku 5.2 procesu, a mianowicie przeksztacenie informacji w wiedz. Tu zwyke rodki informatyki s niewystarczajce, poniewa do zbudowania wiedzy potrzeba nie tylko informacji, ale take uoenia relacji midzy tymi informacjami oraz wykrycia i wykorzystania pewnych wzorcw. Dla unaocznienia odmiennoci procesu gromadzenie informacji od procesu formowania wiedzy przytoczmy znane przysowie: Wiedza skada si z informacji tak jak dom skada si z cegie. Jednak nie kade nagromadzenie cegie jest domem i nie kada kolekcja informacji jest wiedz.
Rysunek 5.3. Opracowania dotyczce sztucznej inteligencji mogcej znale zastosowania w pogbionej analizie danych medycznych.
91
W aktualnie eksploatowanych systemach informatycznych (medycznych i wszelkich innych) proces przechodzenia od udostpnionych przez komputery informacji do wykorzystywanej przez ludzi wiedzy odbywa si gwnie w umysach uytkownikw tych systemw. Sytuacja ta jednak ma szans si zmieni, poniewa najbardziej awangardowa cz informatyki, jak jest sztuczna inteligencja, coraz czciej proponuje rozwizania, ktre mog istotnie posun naprzd ten wanie obszar zastosowa komputerw, ktry ukierunkowany jest na przeksztacanie zbiorw informacji w wiedz. Niedawno wydane dwie ksiki dotyczce tej problematyki pokazano na rysunku 5.3. Niezalenie od bada naukowych zwizanych ze sztuczn inteligencj prowadzone s obecnie bardzo intensywne prace w obszarze gospodarczych zastosowa informatyki. Jest to powd do optymizmu, bo na potrzeby rozwoju informatyki ekonomicznej przeznacza si rokrocznie bardzo duo pienidzy, wic postp w tej dziedzinie moe by najatwiej wymuszony. I postp ten rzeczywici ma miejsce, bo coraz powszechniej mwi si o technologii okrelanej jako Business Intelligence (rys. 5.4). Technika ta suy wanie do tego, eby na bazie gromadzonych danych i wytwarzanych informacji gospodarczych budowa wiedz potrzebn do sprawnego zarzdzania procesami biznesowymi. Na podobnej zasadzie mog powstawa systemy informatyki medycznej oparte na sztucznej inteligencji.
Warstwa prezentacji Raporty Portal BI Kokpit manaderski
Warstwa przetwarzania
Warstwa administracji systemu BI
OLAP
Data mining
Narzdzia analityczne
Hurtownia danych
Ekstrakcja, transformacja, adowanie
rda danych System transakcyjne Bazy danych w przedsibiorstwie Pliki z danymi Dane z internetu
Rysunek 5.4. Budowa systemu Business Intelligence do zastosowa w gospodarce. Na podobnej zasadzie mog powstawa systemy informatyki medycznej oparte na sztucznej inteligencji. Nie jest to bynajmniej jaka odlega futurystyka. Dzisiejsze systemy HIS oprcz moliwoci prezentacji zintegrowanej informacji o pacjencie, coraz czciej peni aktywn rol w planowaniu diagnostyki i terapii. Kliniczne bazy wiedzy
92
s coraz czciej obowizkowymi elementami systemw informatycznych szpitala i zawieraj reguy, automaty decyzyjne oraz narzdzia statystyczne niezbdne do implementacji protokow postpowania klinicznego. Systemy takie wymagaj do sprawnego dziaania obecnoci cigych i aktualnych informacji, co najatwiej moe by spenione z uyciem zautomatyzowanych metod pomiarw diagnostycznych. Rczne wprowadzanie rezultatw diagnostycznych przez personel znacznie obnia czstotliwo uaktualniania informacji i bywa rdem pomyek. Systemy automatycznego wspomagania decyzji musz by oparte na fundamencie sztucznej inteligencji, bo decyzji nie podejmuje si wycznie w oparciu o informacj. Tu trzeba posiada take wiedz, a t moe wydoby i wykorzysta tylko sztuczna inteligencja. Takie wanie wyposaone w sztuczn inteligencj systemy doradcze (nazywane take systemami ekspertowymi) asystuj coraz czciej lekarzowi w caym procesie diagnostyki i terapii (rys. 5.5). Wiedza medyczna jest w nich zawarta najczciej w postaci zestawu regu decyzyjnych, ktrych zastosowanie moe by uruchomione na danie lekarza lub w tle podczas archiwizacji danych.
Rysunek 5.5. Skrajnie uproszczony schemat systemu doradczego wyposaonego w sztuczn inteligencj (automat wnioskujcy) wspomagajcego uytkownikw (lekarzy praktykw) na podstawie teoretycznej i praktycznej wiedzy ekspertw wczeniej zgromadzonej w bazie wiedzy Taki wyposaony w sztuczn inteligencj komputerowy doradca moe take na przykad obserwowa na bieco wybrane dane pacjenta i w przypadku przekroczenia wartoci progowych istotnych parametrw znamionujcych stan zdrowia i choroby - wygeneruje sygna ostrzegawczy podpowiadajc rwnoczenie lekarzom moliwoci dalszego postpowania.
93
5.2. Wykorzystanie komputera dla potrzeb statystyki medycznej

Jeli postawimy lekarzom pytanie, co moe zrobi komputer z danymi medycznymi, korzystajc z faktu, e ma je zebrane w bazie danych i dysponuje moliwoci niesychanie sprawnego wykonywania oblicze dziki wbudowanym mikroprocesorom to najczstsza odpowied wskazuje na potrzeb prowadzenia analiz statystycznych. Analizy te s bowiem najlepszym narzdziem docierania do prawdy w sytuacji, kiedy wszystkie dowody i przesanki obarczone s rnymi bdami i niedoskonaociami.
Rysunek 5.6. Obserwacja dokonana u pojedynczego pacjenta (czerwony pionek) moe charakteryzowa ca zbiorowo (po lewej), ale moe te zdecydowanie odstawa od cech tej caej zbiorowoci (po prawej). (rdo: http://www.twitterpowersystem.com/images/blog/twittercommunity.jpg oraz http://www.bibliotekakp.pl/att/pionki%20lider2.jpg sierpie 2010) Zauwamy, e tak jest prawie zawsze w praktyce medycznej, bo dane, na ktrych opieramy medyczne rozumowania, pochodz z obserwacji (ktra nigdy nie jest idealnie dokadna) albo z pomiaru (ktry zawsze obarczony jest pewnym bdem ze wzgldu na niedoskonao stosowanej aparatury) albo z relacji innych ludzi (ktre nigdy nie s w peni wiarygodne). Jeli wic chcemy dociera do prawdy opierajc si na przesankach branych z realnego wiata, to nieuchronnie musimy zastosowa sito, ktre pozwoli nam oddzieli niezaprzeczalne fakty od przypadkowych okolicznoci, ktre tym faktom towarzyszyy. W medycynie do tej listy trudnoci, jakie wi si z kad prb wycigania obiektywnych i pewnych wnioskw z niepewnych i obarczonych bdami obserwacji rzeczywistego wiata, dochodzi naturalna niepowtarzalno i nieprzewidywalno zjawisk biologicznych. Dlatego kada pojedyncza obserwacja medyczna jest naukowo prawie bezwartociowa. Powiedzmy, e zaobserwowalimy jakie zjawisko u pewnego pacjenta. By moe ten pacjent by typowy i to, co zaobserwowalimy, moe charakteryzowa ca zbiorowo ludzi (rys. 5.6 po lewej stronie). To by bya korzystna sytuacja. Ale moe si te zdarzy, e osoba czy osoby u ktrych zaobserwowano rozwaany efekt
94
w okrelonym sensie odstaje od zbiorowoci (rys. 5.6 po prawej stronie). W takim przypadku wnioskowanie o caej zbiorowoci na podstawie pojedynczego zaobserwowanego faktu okae si zawodne. Rozwamy konkretny przykad: Zamy, e pacjent X wyzdrowia z choroby Y po zastosowaniu leku Z. Czy to znaczy, e wszystkim chorym na chorob Y naley podawa lek Z (rys. 5.7)?
Rysunek 5.7. Przykad wnioskowania medycznego wymagajcego statystyki Ot takie postpowanie byoby nie uzasadnione. Mogo si przecie zdarzy, e swoje wyzdrowienie pacjent X zawdzicza wasnej odpornoci, a zastosowane leczenie miao tu drugorzdne znaczenie. Mogo te by tak, e choroba Y miaa u pacjenta X nietypowy przebieg na przykad bya wywoana przez mniej zjadliw odmian wirusa. Mogo wreszcie by tak, e konkretna partia leku Z, ktry zaywa pacjent X, miaa jaki nietypowy przypadkowo dodany skadnik, i to wanie on uleczy pacjenta, a nie gwny preparat stanowicy istot leku Z. Wtedy inne partie leku Z, pozbawione tego dodatkowego skadnika oka si nieskuteczne. No i wreszcie moliwe jest, e wyzdrowienie wywoa jaki inny czynnik, o ktrym ani pacjent ani lekarz nie wiedzieli. Tak wic kada pojedyncza obserwacja medyczna jest obarczona licznymi czynnikami losowymi, jest niepewna. Dla uzyskania pewnoci naukowej, koniecznej do tego, by okrelon procedur medyczn zaakceptowa do
95
powszechnego uytku w ramach paradygmatu Evidence Based Medicine, jest bezwarunkowo wymagane opierania wnioskowania na serii obserwacji. Co wicej wane jest, eby byy to obserwacje u grupy osb wyodrbnionych ze zbiorowoci w sposb losowy (rys. 5.8).
Rysunek 5.8. Badania statystyczne powinno si prowadzi na bazie obserwacji wyodrbnionych w sposb losowy. (rdo: http://alkohero.pl/images/pionki.jpg - sierpie 2010) Dopiero wtedy, gdy okrelone zjawisko da si zaobserwowa wielokrotnie w podobnej formie mona mwi o naukowo stwierdzonym fakcie. Pojawia si jednak trudno. Jak wyciga wnioski na podstawie zbioru obserwacji, skoro kada z nich jest troch inna, indywidualna, niepowtarzalna? I wanie statystyka dostarcza nam tych praktycznych narzdzi, dziki ktrym moemy wypowiada opinie i sdy cakowicie pewne opierajc si na niepewnych danych. Co mona osign z jej pomoc? Po pierwsze mona z wielu obserwacji wyliczy jeden wskanik, ktry te wszystkie obserwacje najlepiej reprezentuje. Mona udowodni, e jest on wolny od bdw, ktre obciaj kad z rozwaanych obserwacji z osobna. Taki wskanik nazywa si miar tendencji centralnej. Moe to by rednia, ale jest take mnstwo innych moliwoci (mediana, warto modalna itp.). Te rne wskaniki oferowane przez statystyk, maj rne zalety, wic si je starannie dobiera (rys. 5.9). Po drugie mona dokadnie odpowiedzie na pytanie, jak dobrze uyta miara tendencji centralnej reprezentuje wszystkie rozwaane dane. W tym celu ustalamy, jaka jest miara rozrzutu rzeczywistych danych wok redniej. Ta miara (nazywana wariancj) pozwala oceni, czy zaobserwowana rnica tendencji centralnych ma rzeczywist warto naukow, czy te jest wynikiem
96
zbiegu okolicznoci.
Rysunek 5.9. Przykadowe miary tendencji centralnej wyznaczone na podstawie komputerowej analizy danych medycznych (rdo: http://www.statsoft.pl/ czytelnia/artykuly/Wspomaganie_analizy_danych.pdf - sierpie 2010) To jest wany element wnioskowania medycznego, ktry zilustrujemy na przykadzie. Wyobramy sobie, e zostaa wynaleziona nowa metoda leczenia. eby sprawdzi, czy jest ona lepsza ni dotychczas stosowana musimy wykona seri obserwacji, leczc cz pacjentw now metod, a cz metod dotychczas stosowan. Obserwujemy wynik, na przykad ustpienie dolegliwoci. Wane jest, eby pacjenci nie wiedzieli, ktr metod s leczeni, eby unikn sugestii. Wiedzy o tym, kto jest jak leczony nie ma take personel medyczny. Tak prowadzony eksperyment znany jest jako podwjnie lepa prba (Rys. 5.10).
Rysunek 5.10. Podwjnie lepa prba: niektrym pacjentom podaje si badany lek, a innym placebo (rodek tak samo wygldajcy, jak lek, ale nie zawierajcy badanej substancji). Pacjent nie wie, co dostaje, a lekarz take nie wie, ktrego pacjenta leczy prawdziwym lekiem, a ktremu podaje placebo (rdo: http://pl.wikipedia.org/wiki/%C5%9Alepa_pr%C3%B3ba sierpie 2010) Wyobramy sobie, e po odkodowaniu informacji, kto by jak leczony i po przeliczeniu wynikw okazao si, e pacjenci leczeni now metod maj rednio lepsze wyniki. Czy jest to ju powd do witowania sukcesu? Niestety nie, bo trzeba najpierw zbada wariancje, czyli rozrzut wynikw w obu grupach. Jeli rnica rednich jest stosunkowo dua, a wariancje s mae to
97
moemy mwi, e rozwaany efekt zosta udowodniony. Przykadowo na rysunku 5.11. porwnano wyniki leczenia uzyskane za pomoc pewnego leku podawanego w zastrzykach i tego samego leku podawanego w pigukach. Rysunek sporzdzono w taki sposb, e ilekro koczono (z pozytywnym wynikiem) leczenie jakiego pacjenta, to okrelano czas jego leczenia i zaznaczano ponad waciwym miejscem osi czasu leczenia odpowiedni symbol (strzykawki albo piguki), pokazujcy jak dugo musia by leczony pacjent dan metod. Obraz przedstawiony na rysunku 5.11 nie pozostawia wtpliwoci: wyranie wida, e redni czas leczenia przy uyciu zastrzykw by wyranie mniejszy ni redni czas leczenia przy uyciu piguek, za obie grupy (i pacjentw leczonych zastrzykami i pacjentw leczonych pigukami) wykazyway may rozrzut. Spraw mona uzna za przesdzon: leczenie zastrzykami jest lepsze (inna rzecz, e mniej przyjemne dla pacjenta).
Rysunek 5.11. Hipotetyczny przykad porwnania skutecznoci leczenia, wskazujcy na wiksz skuteczno leczenia zastrzykami. Jeli jednak rnica rednich jest maa, a wariancje w obu porwnywanych grupach s due (jak to przykadowo rys 5.12), to nadal jest prawdopodobne, e wynik jest przypadkowy i na Nobla trzeba jeszcze poczeka . Warto moe tylko doda, e jeli si zbierze wicej obserwacji, to wnioskowanie moe by ostrzejsze i wniosek (o wyszej skutecznoci zastrzykw) da si atwiej wykaza nawet przy tak duych wariancjach obu grup, jak to pokazano na rysunku 5.12. Taka ju bowiem jest ta statystyka, e lepiej dziaa i prowadzi do subtelniejszych wnioskw, gdy jest duo obserwacji! Tym bardziej warto j wic stosowa w przypadku posiadania dostpu do duych szpitalnych baz danych bo mona wtedy wykry prawidowoci i wspzalenoci, ktrych nikt wczeniej nie odnotowa i ktre stan si intelektualn wasnoci odkrywcy. Uywanie statystyki jest atwe i trudne zarazem.
98
Rysunek 5.12. Hipotetyczny przykad porwnania skutecznoci leczenia, nie dajcy podstaw do wydania kategorycznego sdu. Dziki wszechobecnym dzi komputerom podstawowe obliczenia statystyczne mona przeprowadzi prawie bez wysiku, otrzymujc w mgnieniu oka wyniki idealnie dokadne z matematycznego punktu widzenia. Takie same rezultaty jeszcze dwadziecia lat temu wymagay ogromnego trudu rachunkowego. Nie oznacza to jednak, e statystyka staa si atwa. Poprawny wynik statystycznego rozumowania mona bowiem uzyska tylko wtedy, gdy poprawnie postawimy pytanie, gdy skorzystamy z odpowiedniego narzdzia dla uzyskania odpowiedzi, oraz co bywa najtrudniejsze poprawnie zinterpretujemy wyniki. Ale to ju temat znacznie wykraczajcy poza zakres niniejszego skryptu, przeto nie bdzie on tu szerzej omawiany.
ROZDZIA 6
KOMPUTEROWE
PRZETWARZANIE SYGNAW MEDYCZNYCH
6.1. Komputerowe przetwarzania sygnaw medycznych jako poszerzenie moliwoci zmysw lekarza-diagnosty...................................................... 100 6.2. Szczeglna rola sygnaw bioelektrycznych ........................................ 106 6.3. Problem standardu zapisu sygnaw biomedycznych na przykadzie EKG............................................................................................................. 110 6.4. Standard zapisu dowolnych sygnaw medycznych ............................ 115 6.5. Zagadnienia interoperacyjnoci............................................................ 118 6.6. Inicjatywa Open ECG .......................................................................... 120 6.7. Reprezentacja sygnaw medycznych w systemach komputerowych . 121
100
6. Komputerowe przetwarzanie sygnaw medycznych
6.1. Komputerowe przetwarzania sygnaw medycznych poszerzenie moliwoci zmysw lekarza-diagnosty
jako
Informatyka medyczna rozwija si w wielu kierunkach, jednak bezspornie najwiksze sukcesy odnosi w obszarze wspomagania technicznego procesw diagnostycznych. Budowane obecnie urzdzenia suce medycynie pozwalaj odbiera i interpretowa przerne sygnay, pochodzce z ciaa czowieka. S to w wikszoci sygnay reprezentujce aktywno rnych narzdw i funkcjonowanie rnych naturalnych systemw skadajcych si na ciao czowieka. Dziki temu lekarz stawiajcy diagnoz ma znacznie bogatsz wiedz na temat rzeczywistego stanu organizmu pacjenta, gdy obok wiadectwa wasnych zmysw i obok swojej wiedzy moe dysponowa du liczb dodatkowych informacji, dostarczanych wanie przez te rne, coraz doskonalsze urzdzenia diagnostyczne (rys. 6.1).
Rysunek 6.1. Lekarz obecnie podczas stawiania diagnozy wspomagany jest przez wiele rnych rodzajw systemw technicznych informujcych za porednictwem rnych sygnaw - o stanie pacjenta. Postp w tym zakresie jest wikszy i szybszy ni w innych dziaach Informatyki Medycznej.
101
Organizm czowieka jest niesychanie skomplikowanym systemem, zoonym z wielu wspdziaajcych ze sob elementw skadowych (narzdw), ktre z kolei zbudowane s ze zrnicowanych tkanek utworzonych przez miliardy wspdziaajcych ze sob komrek. Funkcjonowanie narzdw, tkanek i komrek polega na tym, e zachodz w nich miliony chemicznych i fizycznych procesw skadajcych si na tajemnicze i fascynujce zjawisko ycia. Procesom tym towarzysz rne sygnay, poniewa kady proces w jaki sposb manifestuje swoje istnienie. Poniewa wspomniane sygnay zwizane s z funkcjonowaniem ywych komrek, tkanek i caych narzdw, dlatego w sygnaach tych zawarta jest informacja o tym, jak te struktury biologiczne funkcjonuj. Wan cech sygnaw biomedycznych jest to, e pozwalaj one na obiektywn ocen stanu zdrowia take cakowicie nieprzytomnych pacjentw, gdy inne sposoby pozyskania informacji s niedostpne (rys. 6.2).
Rysunek 6.2. Aparatura pozyskujca sygnay medyczne jest szczeglnie przydatna w przypadku koniecznoci oceny stanu nieprzytomnych osb Zwykle jest tak, e gdy wszystkie procesy w komrkach, narzdach i tkankach przebiegaj w sposb prawidowy i naturalny (co odpowiada stanowi penego zdrowia), to sygnay temu towarzyszce maj pewn posta, ktr znamy i potrafimy rozpozna, bo zostaa ona zbadana i opisana u bardzo wielu zdrowych osb. Jeli jednak narzd jest chory to jego tkanki s niewaciwie uformowane lub nieprawidowo dziaaj. Generowane przez nie sygnay s wtedy odmienne od tych, ktre znamy dla stanu penego zdrowia. Aparatura rejestrujca te sygnay moe wykry fakt, e s one inne, ni u zdrowego czowieka, moe na tej podstawie wykry chorob, a nawet moe wskaza rodzaj choroby oraz (jeli to ma zastosowanie) zlokalizowa jej rdo. Sygnay rejestrowana bywaj rne, ale struktura toru pomiarowego jest zwykle podobna (Rys. 6.3).
102
Rysunek 6.3. Typowa konfiguracja aparatury do zbierania sygnaw diagnostycznych Bogactwo rnych procesw fizycznych i chemicznych towarzyszcych aktywnoci narzdw i tkanek pacjentw zarwno w zdrowiu, jak i w chorobie, prowadzi do tego, e w systemach informatyki medycznej spotka mona bardzo rne sygnay, pozyskiwane za pomoc rnej aparatury i suce do oceny rnych narzdw i do analizy rnych aspektw ich dziaania. Sygnay pojawiaj si w wielu specjalnociach medycznych, a sposb ich zbierania i interpretacji bardzo silnie zaley od tego, z jakim narzdem mamy do czynienia i jak jego (ewentualn) chorob chcemy wykry. Z sygnaami mamy w medycynie do czynienia na dwa sposoby. S one mierzone i oceniane jednorazowo podczas postpowania diagnostycznego, albo s w ramach tzw. monitorowania pacjenta, ktre obejmuje sytuacje, w ktrych sygnay odbiera si i analizuje nieprzerwanie przez duszy czas. Pierwsz z omawianych sytuacji kady z Czytelnikw zapewne zna z wasnego dowiadczenia, bo czy jest kto, kto nigdy w yciu nie mierzy temperatury ciaa w celu wykrycia ewentualnej gorczki? A czyme innym jest taki pomiar, jak nie odebraniem i zinterpretowaniem pewnego biologicznego sygnau (ciepoty ciaa rys. 6.4). Pechowcy mieli ju pewnie nie raz robiony elektrokardiogram, innym badano wzrok albo such wszystko to byy badania oparte na takim czy innym pozyskiwaniu z ciaa pacjenta sygnaw o znaczeniu diagnostycznym i na ich interpretacji. Zarwno w pozyskiwaniu potrzebnych sygnaw jak i w ich interpretacji wykorzystywane bywaj komputery i dlatego mwimy o tej sprawie wanie w ksice powiconej informatyce medycznej.
103
Rysunek 6.4. Banalny pomiar temperatury jest w istocie pozyskiwaniem sygnau o znaczeniu diagnostycznym (rdo: http://www.inspirander.pl/files/ wychowanie/goraczka%20czesty%20towarzysz%20infekcji.jpg sierpie 2010) Aparatura do rejestracji i interpretacji sygnaw biomedycznych bywa niekiedy bardzo skomplikowana. Jako przeciwiestwo prostego pomiaru nieskomplikowanego sygnau pokazanego na rysunku 6.4. na rysunku 6.5. pokazano przykad odbioru sygnaw od najbardziej skomplikowanego narzdu, jakim jest mzg czowieka. Odpowiednia technik nazywa si elektroencefalografi (w skrcie EEG).
Rysunek 6.5. Badania elektroencefalograficzne (rdo: http://berkeley.edu/news/media/releases/2008/12/images/eeg.jpg - sierpie 2010)
104
W odrnieniu od pozyskiwania sygnaw na potrzeby diagnostyczne, co ma zwykle charakter jednorazowego badania (ewentualnie powtarzanego po jakim czasie w celach kontrolnych) moemy take rozwaa inne zadanie: monitorowanie pacjenta. Wie si ono ze staym odbiorem i cig analiz sygnaw przez pewien okres czasu. Urzdzenia do rejestracji i analizy sygnaw musz by poczone z ciaem pacjenta w sposb na tyle trway, eby zbieranie potrzebnych sygnaw nie napotykao na istotne przeszkody (rys. 6.6).
Rysunek 6.6. Pacjent doczony do aparatury zbierajcej sygnay w celu monitorowania (rdo: http://publications.nigms.nih.gov/ findings/mar07/otto_files/images/image11.png - sierpie 2010) Monitorowaniu poddawani s zwykle pacjenci na tak zwanych OIOM (Oddziaach Intensywnej Opieki Medycznej), pacjenci w trakcie operacji ale take w okresie przed- i pooperacyjnym, pacjentki z zagroon ci w okresie okooporodowym oraz podczas prowadzenia samego porodu a take osoby u ktrych wystpi powaniejszy problem kardiologiczny (na przykad zawa), ktry zosta wprawdzie wyleczony, ale lekarz zaleci stay nadzr. W kadej z tych sytuacji zachodzi potrzeba cigego pozyskiwania sygnaw, ich dyskretyzacji (doprowadzenia do formy cyfrowej), czsto filtrowania (odszumiania), analizy i rozpoznawania wzorcw, alarmowania (gdy potrzeba), wreszcie archiwizacji i udostpniania tych cyfrowo zapisanych sygnaw. Jak
105
wspominano w rozdziaach 3 i 4 w nowoczesnych systemach szpitalnych sygnay biomedyczne wchodz w skad rekordu pacjenta i mog by przegldane wraz z innymi jego danymi. Co ciekawe i charakterystyczne: rejestrowane i analizowane sygnay mog by bardzo rne. Za chwil podanych bdzie szereg przykadw ilustrujcych t tez. Natomiast wymienione wyej etapy obrbki tych sygnaw s z informatycznego punktu widzenia podobne. Przykady sygnaw biomedycznych s zalene od specjalnoci medycznej lekarza gromadzcego wyniki bada (i oczywicie od przypuszczalnego rodzaju choroby, ktra trapi pacjenta). Lista bardziej znanych procedur diagnostycznych realizowanych przy uyciu sygnaw obejmuje midzy innymi: elektrokardiografi (kardiologia), elektroencefalografi i elektromiografi (neurologia i psychiatria), audiometri i elektronystagmografi (otolaryngologia), kardiotokografi (poonictwo), spirometri (pneumonologi) czy elektrookulografi i elektroretinografi (okulistyka). Tabela 6.1. Przykadowa lista sygnaw uywanych w informatyce medycznej
Omawiajc w tym rozdziale kwestie zwizane z komputerowym gromadzeniem, przetwarzaniem, analiz i interpretacj rnych sygnaw biomedycznych celowo usuniemy chwilowo z pola widzenia wszystkie te formy pozyskiwania informacji o ywym organizmie, ktre prezentuj wyniki w formie obrazu.
106
Robimy tak z tego powodu, e rozlega i bogata w szczegy problematyka obrazowania medycznego bdzie omawiana w nastpnym rozdziale, wic musimy dy tu do eliminacji powtrze. Mwic o sygnaach medycznych moemy mie na myli bardzo rne wielkoci fizyczne i chemiczne, ktrych rejestracja i analiza uzupenia obserwacje, jakie lekarz moe poczyni za pomoc wasnych zmysw przeprowadzajc badanie pacjenta. Posiadanie tych dodatkowych informacji, pozyskiwanych dziki rejestracji i analizie sygnaw biomedycznych, bardzo istotnie pomaga w diagnostyce. Przykadowa (zdecydowanie niepena) lista sygnaw uywanych w informatyce medycznej podana jest w tabeli 6.1.
6.2. Szczeglna rola sygnaw bioelektrycznych

Sygnay biomedyczne, ktre mog by odbierane i analizowane dla celw diagnostycznych s czsto trudne do uzyskania. Natomiast do perfekcji doprowadzono obecnie sztuk pozyskiwania i analizy biopotencjaw, czyli sygnaw elektrycznych towarzyszcych pracy tkanek i narzdw. W zwizku z tym przy analizie funkcjonowania tych tkanek i narzdw chtnie korzystamy wanie z sygnaw bioelektrycznych, chocia w istocie s one jedynie porednio zwizane z tymi procesami yciowymi, ktre wanie chcemy bada. Posumy si przykadem skurczu minia. Ten proces biologiczny, bdcy u podstawy wszystkich naszych wiadomych i niewiadomych dziaa, skojarzony jest gwnie z procesami mechanicznymi, wic oczekujemy, e sygnay mechaniczne bd szczeglnie przydatne do oceny pracy minia, a przez to jego stanu i zdrowia. Misie kurczc si wytwarza si, ktra jest pierwszym moliwym do obserwacji sygnaem mechanicznym. Jeli zmierzymy ten sygna za pomoc odpowiedniej aparatury, to moemy pomc lekarzowi w rozpoznaniu niektrych chorb na przykad miastenii, choroby objawiajcej si osabieniem dziaania mini. Sia, a take stopie skrcenia minia podczas jego skurczu, s sygnaami mechanicznymi bezporednimi, to znaczy takimi, ktre odnosz si wprost do badanego narzdu. Sygnay bezporednie bywaj jednak czsto trudne do bezporedniego pomiaru, dlatego czsto korzysta si z rnych sygnaw porednich, zwizanych z badanym narzdem, ale niekoniecznie w nim samym powstajcych. Przykadowo mona wykorzysta fakt, e pod wpywem siy minia jaki element naszego ciaa (na przykad rka) si przemieszcza. To przemieszczenie to take sygna. Mona je obserwowa goym okiem, ale jeli je dokadnie zarejestrujemy i poddamy analizie to take moe to by poyteczna przesanka dla oceny stanu minia, ktry ten ruch wywoa, ale take diagnozy jakiej nieprawidowoci w zakresie antropomotoryki (ruchliwoci ciaa czowieka) i ewentualnie take dla ustalenia niezbdnej rehabilitacji ruchowej.
107
Dla dokadnej analizy ruchu koczyny pod wpywem pracy minia samo przemieszczenie moe nie wystarczy, ale odpowiednia aparatura biomedyczna moe wyznaczy take szybko ruchu oraz przyspieszenie. To kolejne uyteczne sygnay. Jako ciekawostk mona tu przytoczy fakt, e przyspieszenia rki podczas pisania odrcznego s cech indywidualn kadego czowieka i pozwalaj go zidentyfikowa znacznie lepiej, ni ksztat pisanych liter, ktry zrczny faszerz potrafi podrobi. Dlatego identyfikujc waciciela konta o bardzo duej (wielomilionowej!) wartoci, banki korzystaj ze specjalnych pisakw z wbudowanymi miernikami przyspieszenia, ktrymi trzeba si posuy podczas skadania podpisu dla cakowitej pewnoci, e wydajcy dyspozycj wypaty jest naprawd wacicielem dysponowanych pienidzy. Wrmy jednak do sygnaw, jakie moemy zebra podczas obserwacji kurczcego si minia. Pod wpywem rozwijanej siy w samym miniu, a take w elementach, ktre mu towarzysz (cignach), powstaj naprenia. Jeli si zmierzy specjalnym przyrzdem albo obliczy z pomoc komputera, to mona je take potraktowa jako sygna diagnostyczny - na przykad okrelajc na ich podstawie waciwoci cigien i ich przyczepw do koci.
Rysunek 6.7. Czsto zamiast rejestrowa sygnay bezporednio zwizane z aktywnoci badanego narzdu lepiej jest posuy si pomocniczym sygnaem bioelektrycznym. Na rysunku ilustruje to przykad elektromiografii badania minia poprzez analiz jego aktywnoci elektrycznej (rdo: http://www.medtek.ki.se/medicaldevices/album/Ch%206%20Meas urement%20methods%20&%20values/slides/F%20620%20Electromyography.jpg - sierpie 2010)
108
Zasadniczym przeznaczeniem minia jest wytwarzanie pracy mechanicznej, wic wyej opisane sygnay mechaniczne (siy, przyspieszenia, naprenia itd.) s najwaciwszymi sygnaami diagnostycznymi, z uyciem ktrych mona ocenia, czy misie jest zdrowy, czy chory. Jednak w wielu przypadkach te sygnay mechaniczne s trudne do bezporedniego pomiaru u ywego pacjenta, bo minie czsto tworz wielowarstwowe struktury (na przykad w ydce) i trudno jest uzyska wyrany sygna mechaniczny od jednego z nich, jako e ruch koczyny nastpuje pod wpywem siy wypadkowej, bdcej skutkiem rwnoczesnego dziaania wielu mini. Z tego powodu, a take ze wzgldu na atwo i wygod pomiaru takiego sygnau, do badania mini uywa si sygnaw bioelektrycznych. Komrki minia kurczc si wytwarzaj poza si, o ktrej bya wyej mowa dodatkowo take zmienne napicie elektryczne (Rys. 6.7). O szczegach powstawania i rejestracji tych potencjaw bdzie mowa w odpowiednich rozdziaach tej ksiki, teraz warto tylko odnotowa sam fakt ich istnienia oraz moliwo wykorzystania tego faktu przy budowie odpowiedniej aparatury medycznej. Przy okazji omawiania (skrtowego) kwestii sygnaw charakteryzujcych aktywno i sprawno minia warto odnotowa pewne oglniejsze spostrzeenie. Ot sygnay, ktre wykorzystujemy w aparaturze wytwarzanej metodami inynierii biomedycznej, nie zawsze s tymi, na ktrych gwnie by nam zaleao z punktu widzenia oceny wanych yciowo funkcji oraz z punktu widzenia stawiania najbardziej skutecznej diagnozy. Po prostu rda najkorzystniejszych sygnaw s czsto trudno dostpne, a badania, za pomoc ktrych mona by byo je ujawni, byyby dla pacjenta uciliwe (na przykad bolesne) albo wrcz niebezpieczne. W takich przypadkach sigamy do takich sygnaw, ktre mona ujawni i zarejestrowa w sposb mao uciliwy dla pacjenta, a ktre nios informacje wprawdzie odlege od tego, co chcielibymy naprawd wiedzie o badanym narzdzie, ale wystarczajce do tego, eby po odpowiedniej obrbce (obecnie jest to prawie zawsze obrbka komputerowa) mona byo z nich uzyska dane wystarczajce do postawienia poprawnej diagnozy. Nie zawsze si to do koca udaje, wic w przypadku uzasadnionych podejrze sigamy czasem take do tych bada, ktre s dla pacjenta uciliwe jednak robimy to wtedy na zasadzie wyjtku, a nie reguy, z du korzyci dla pacjentw. Zastpczymi sygnaami, ktre pozyskujemy zamiast tych najbardziej przydatnych diagnostycznie, ale trudnych do ujawnienia, kopotliwych przy rejestracji lub niemoliwych do precyzyjnego pomiaru s najczciej rne biopotencjay. S one powszechnie stosowane, bo z technicznego punktu widzenia s bardzo wygodne. Wspczesna aparatura elektroniczna potrafi wykrywa nawet bardzo sabe zmiany potencjau elektrycznego w wybranych punktach ciaa czowieka, doskonale rozwinite s take metody filtracji takich sygnaw i ich komputerowego przetwarzania. Te fakty w poczeniu z
109
okolicznoci, e z wieloma procesami yciowymi zachodzcymi w ywym organizmie zwizane s zjawiska elektryczne jest kluczem dla bardzo wielu technik wspczesnej inynierii biomedycznej. W technikach tych rejestruje si i analizuje sygnay elektryczne, a na ich podstawie wnioskuje si o tym, jakie wartoci maj te niedostpne pomiarowo sygnay diagnostycznie istotne, ale trudne.
Rysunek 6.8. Elektryczna aktywno serca nie jest istot jego dziaania, gdy serce pracuje jako pompa toczca krew, a nie generator elektrycznych impulsw. Jednak elektryczn aktywno serca atwiej obserwowa i mierzy, ni jego podstawowe funkcje, std popularno EKG. (rdo: http://ww2.jhu.edu/CBSL/research_theme.gif - sierpie 2010) Wnioskowanie, o ktrym bya mowa w poprzednim akapicie jest nieodzowne, poniewa czynnoci wikszoci narzdw (z wyjtkiem ukadu nerwowego i narzdw zmysw) w istocie nie maj charakteru elektrycznego. Zjawiska elektryczne towarzysz pracy tych narzdw, ale nie stanowi istoty ich biologicznego dziaania. Wemy jako przykad serce (rys. 6.8). Wszyscy wiedz, e jest to pompa toczca krew do tak zwanego duego i maego krwiobiegu. W zwizku z tym sygnaami, ktre nas powinny interesowa, s cinienia wytwarzane przez t pomp, przepywy krwi, objtoci krwi wyrzucanej z komr podczas jednego skurczu itd. Niestety pomiar tych sygnaw, chocia obecnie moliwy do wykonania midzy innymi za pomoc zabiegu tak zwanego cewnikowania serca, jest bardzo uciliwy dla pacjenta, a w okrelonych okolicznociach moe by
110
nawet niebezpieczny. Dlatego korzystamy z faktu, e serce produkuje - obok podstawowej swej funkcji, ktra polega na pompowaniu krwi i wytwarzaniu okrelonych cinie zapewniajcych jej skuteczne krenie zmienne potencjay elektryczne. S one na tyle silne, e moemy je rejestrowa na powierzchni ciaa pacjenta, a rwnoczenie znamy obecnie (po wielu latach intensywnych bada naukowych) ich zwizki z prac mechaniczn serca (pompowaniem krwi). Dziki temu moemy interpretowa okrelone zmiany dostrzegane w strukturze sygnau bioelektrycznego serca, jako symptomy nieprawidowego dziaania w jego podstawowej roli jako pompy toczcej krew. Na tych zaoeniach opiera si caa wspczesna elektrokardiografia (EKG patrz rys. 6.9). Od niej te zaczniemy omawianie metod reprezentacji rnych rodzajw sygnaw medycznych w systemach informatyki medycznej.
Rysunek 6.9. Najbardziej typowe pozyskiwanie sygnaw medycznych rejestracja EKG. (rdo: http://www.informed.com.pl/UserFiles/ Image/EKG.JPG - sierpie 2010)
6.3. Problem standardu przykadzie EKG
zapisu
sygnaw
biomedycznych
na
Dla uporzdkowania sposobw cyfrowego rejestrowania, przechowywania, przesyania i automatycznego analizowania sygnaw EKG wprowadzono standard SCP-ECG (ang.: Standard Communicatoion Protocol for Electrocardiography). Standard ten okrela format i procedur wymiany informacji pomidzy komputerem (np. elementem szpitalnego systemu
111
informacyjnego) a rdem - cyfrowym przykowym aparatem EKG z interpretacj. Podstawowe zasady sformuowane w standardzie SCP zostay opracowane podczas realizacji projektu europejskiego ECG w latach 1989-1991. Przeprowadzono wwczas inwentaryzacj istniejcych metod kompresji elektrokardiogramw i wdroono mechanizmy zapewnienia jakoci sygnau podczas kodowania. W roku 1993 protok zosta zatwierdzony przez Europejski Komitet Normalizacyjny (CEN) jako standard ENV 1064. Przez 15 lat jakie upyny od czasu ogoszenia SCP-ECG zosta zaimplementowany przez wielu producentw aparatury kardiologicznej, wic Czytelnik tego skryptu ma due szanse, e si z nim spotka w eksploatowanych lub tworzonych systemach informatyki medycznej. Jednak trzeba te podkreli, e chocia uyteczno standardu SCP-ECG bya kilkukrotnie wykazywana w midzynarodowych projektach badawczych - standard ten nie jest ju obecnie rozwijany. Problematyczna okazaa si zaproponowana przez projektantw elastyczno tego standardu. Z jednej strony bya ona zbyt dua, umoliwiajca producentom aparatury wykorzystywanie pl specjalnych do przechowywania informacji medycznych w niekompatybilnym formacie, z drugiej strony za maa, bo rozwj technologii archiwizacji i transmisji danych sprawi, e metody kompresji sygnau proponowane w ramach standardu s dzi nieaktualne. Tymczasem metody kompresji sygnau EKG s bardzo wane, bo przy niektrych rodzajach bada (midzy innymi przy tzw. badaniu holterowskim patrz rys. 6.10) wymagana jest rejestracja sygnau przez ca dob, co czyni kwesti kompresji sygnau bardzo istotnym zagadnieniem praktycznym.
Rysunek 6.10. Cyfrowy rejestrator sygnaw EKG stosowany w tzw. badaniu holterowskim (rdo: http://mobiscient.net/wp-content/uploads/ 2010/01/holter_monitor.jpg - sierpie 2010)
112
Standard SCP wymaga stosowania strukturalnej postaci informacji kardiologicznej dostosowanej do schematu narzuconych sekcji, ktrych zestawienie podaje tabela 6.2. Tabela 6.2. Struktura rekordu SCP-ECG Nazwa Status pola Obowizkowe Obowizkowe Sekcja 0 Sekcja 1 Obowizkowe Obowizkowe Zawarto Suma kontrolna (CRC) caego rekordu (z wyjtkiem tego pola) 2 bajty Rozmiar caego rekordu 4 bajty (bez znaku) Wskaniki do struktur danych w rekordzie Informacje nagwkowe: Dane pacjenta Dane o akwizycji sygnau EKG Tablica przekodowa kompresji (ang.: Huffman Table) (jeli uywana) Definicje uytych odprowadze EKG Lokalizacje zespow QRS (jeli zapisano zespoy reprezentatywne) Sygna zespow reprezentatywnych (jeli zapisano zespoy reprezentatywne) Pozostay sygna po odjciu zespow reprezentatywnych (jeli zapisano zespoy reprezentatywne) Zapis rytmu (w przeciwnym przypadku) Sekcja 7 Sekcja 8 Opcjonalne Opcjonalne Rezultaty pomiarw globalnych Diagnoza tekstowa generowana automatycznie przez urzdzenie interpretujce Dane zalene od producenta aplikacji (dodatkowe informacje nie objte standardem) Weryfikacja diagnozy postawionej automatycznie Sekcja 10 Sekcja 11 Opcjonalne Opcjonalne Rezultaty pomiaru kontaktu elektrod Numer systematyczny jednostki chorobowej generowany na podstawie interpretacji automatycznej
Sekcja 2 Sekcja 3 Sekcja 4 Sekcja 5 Sekcja 6
Opcjonalne Opcjonalne Opcjonalne Opcjonalne Opcjonalne
Sekcja 9
Opcjonalne
113
Kada z sekcji skada si z nagwka definiujcego rodzaj i dugo danych oraz z identyfikatora sekcji i wersji protokou. Dalej sekcja ma tak zwane ciao zawierajce dane opisane w nagwku. Format SCP umoliwia archiwizacj sygnau elektrokardiograficznego o ograniczonym czasie trwania, skompresowanego lub nie, wraz z parametrami diagnostycznymi uzyskanymi w wyniku jego analizy. Ilo i ukad odprowadze, czstotliwo prbkowania i poziom kwantyzacji oraz dugo zapisu mog by w zaoonych granicach definiowane przez uytkownika lub aplikacj zapisujc. Sekcja wskanikw reprezentuje spis treci rekordu SCP i suy do identyfikacji zawartoci. Sekcja nagwkowa moe zawiera do 35 znacznikw (tagw) opisujcych podstawowe informacje dotyczce pacjenta (nazwisko, numer identyfikacyjny, wiek, data urodzenia, wzrost, waga, pe itp.), informacji dotyczcej przyjmowanych lekw, przyczyn skierowania oraz aparatury i wersji oprogramowania uytej do akwizycji i interpretacji elektrokardiogramu. Sekcja ta umoliwia take zapis tekstowy historii pacjenta.
Rysunek 6.11. Typowy ukad 12 odprowadze stosowany przy rejestracji sygnau EKG. (rdo: http://2.bp.blogspot.com/_5Nslwo9F6bI/S_ETxuu0yI/AAAAAAAAAgg/El025edV69s/s1600/Ecg+electrode+placement.jpg sierpie 2010)
114
Opcjonalna sekcja 2 zawiera informacje na temat sposobu zakodowania surowego sygnau EKG zapisanego w sekcjach 5 i 6. W tym miejscu mieci si take tablica przekodowa dla kompresji - kodowania bezstratnego Huffmana, opartego na entropii sygnau. Sekcja 3 zawiera definicj odprowadze uytych podczas akwizycji elektrokardiogramu - standard dopuszcza uycie systemw 1...255 elektrodowych, zatem obsuguje take systemy mapowania caej powierzchni ciaa. Standard zawiera listy kodowe czciej stosowanych ukadw odprowadze. Najczciej stosowany zestaw 12 odprowadze EKG pokazano na rysunku 6.11. Sekcja ta zawiera rwnie informacj o dugoci i jednoczesnoci zapisw w poszczeglnych odprowadzeniach. Dziki temu zapisy te nie musz by wykonywane jednoczenie i mog mie rozmait dugo. Jeli standard SCP diagnostycznym, to peni kompatybilny on zawiera tylko surowego. jest przeznaczony do implementacji w prostym systemie plik zawierajcy sekcje 0, 1, (2), 3 i 6 stanowi rekord w ze specyfikacj. Oprcz informacji diagnostycznych moe identyfikator urzdzenia zapisujcego i porcj sygnau
Wypenianie kolejnych nieobowizkowych sekcji zdefiniowanych przez standard SCP (4, 5, 7 i dalszych) wymaga zastosowania coraz bardziej zaawansowanej analizy EKG i wykorzystuje siln kardiologiczn orientacj tego standardu. Wypenienie sekcji 4 wymaga detekcji ewolucji serca (zespow QRS patrz rysunek 6.12), wypenienie sekcji 7 wymaga detekcji pozostaych zaamkw elektrokardiogramu i wyznaczenia ich dugoci, natomiast do wypenienia sekcji 8 wymagane jest uycie algorytmu diagnostycznego do klasyfikacji ewolucji serca.
Rysunek 6.12. Elementy zapisu EKG i ich oznaczenia. (rdo: http://www.naukowy.pl/encyklopedia/Za%C5%82amek_P sierpie 2010) Sekcje 7, 8 i 9, wraz z sekcjami 10 i 11 s przeznaczone do implementacji w zaawansowanym elektrokardiografie wyposaonym w mocny procesor i algorytm automatycznej interpretacji zapisu.
115
Format SCP, oprcz standardowego bezstratnego kodowania elektrokardiogramu zawiera specyfikacj algorytmu kompresji wykorzystujcego parametry diagnostyczne elektrokardiogramu i dedykowanego do tego sygnau. Kompresja rozpoczyna si od interpretacji EKG i spenia zaoone kryteria minimalnej stratnoci tylko wtedy, jeli rezultaty ilociowe interpretacji s wiarygodne. Po detekcji i klasyfikacji zespow QRS obliczane s granice zespou bdcego reprezentantem klasy dominujcej. Zesp ten jest zapisywany jako referencyjny, a nastpnie w zakresie obliczonych granic czasowych odejmowany od kadej kolejnej ewolucji serca. Dopasowanie zespou referencyjnego i kolejnych zespow QRS przebiega na podstawie ich punktw centrujcych. Dla uzyskania wysokiej zgodnoci sygnau i wzorca, co jest warunkiem duej skutecznoci kompresji, istotne jest bardzo dokadne wyznaczenie punktw centrujcych. Sygna rnicowy pozostay po odjciu zespow QRS jest nastpnie rniczkowany, podlega decymacji na odcinkach poza zespoem QRS i bezstratnym kodowaniu metod Huffmana, co pozwala na jego kompresj do 25 razy. Podczas rekonstrukcji sygna rnicowy jest najpierw odtwarzany, a nastpnie sumowany z referencyjnym zespoem QRS w punktach centrujcych poszczeglnych ewolucji serca.
6.4. Standard zapisu dowolnych sygnaw medycznych

W odrnieniu od standardu SCP omawianego wyej prezentowany w tym podrozdziale standard MFER (ang.: Medical Waveform Format Encoding Rules) suy do kodowania dowolnych sygnaw medycznych. Jego stosowanie suy gwnie do ujednolicenia zapisu sygnaw surowych, jakie produkuj rne urzdzenia medyczne.
Rysunek 6.13. Model informacyjny sygnau zastosowany w standardzie MFER
116
Standard MFER nie jest cile dedykowany do elektrokardiografii, ale z tego obszaru zastosowa pochodz najczstsze doniesienia o jego uywaniu. Zalet formatu MFER jest moliwo rwnoczesnego rejestrowania w nim sygnaw rnego pochodzenia, takich jak polikardiografia i polisomnografia. Standard MFER zosta zaproponowany w 2004 roku w miejsce bardzo licznych sposobw kodowania sygnaw stosowanych przez producentw aparatury w celu uproszczenia i ujednolicenia zapisu sygnaw surowych do celw archiwizacji i bada naukowych. Standardy wymiany informacji medycznych oglnego przeznaczenia byy skomplikowane i dlatego nie zawsze moliwe do implementacji w prostych aparatach (rys. 6.13). Format MFER zakada maksymaln prostot aplikacji i implementacji w celu osignicia przejrzystoci zapisu i stosowalnoci w szerokim zakresie - od prostych urzdze do podprogramw zagniedonych w aplikacjach obsugujcych szpitalne systemy informacyjne. MFER jest dedykowany do kodowania sygnaw (rys. 6.14), natomiast kodowanie towarzyszcych tym sygnaom danych medycznych (np. obrazw) pozostawiajc innym standardom. Jego specyfikacja zakada harmonizacj ze standardami HL7, DICOM i IEEE 1073.
Rysunek 6.14. Przykad rwnoczesnej rejestracji wielu sygnaw medycznych z wykorzystaniem MFER (tzw. polisomnografii) (rdo: http://www.koreatimes. co.kr/upload/news/080217_p14_sleepmain.jpg sierpie 2010) Stosowanie MFER prowadzi do narzucenia sygnaowi okrelonej struktury i uwzgldniania tylko informacji zwizanych z sygnaem. Aplikacje odczytujce sygna zakodowany zgodnie ze standardem MFER mog zaimplementowa ten
117
protok tylko czciowo, w takim zakresie w jakim jest to podyktowane potrzebami wynikajcymi z zastosowa. Format ten zawiera take specyfikacj interfejsu operatora (przegldarki), ktra jest niezalena od typu sygnau. Intencje twrcw standardu MFER mona streci w postaci trzech podstawowych regu: implementacja MFER nie wpywa na indywidualne cechy uytkowe aparatury i nie ogranicza jej rozwoju, celem MFER jest zapewnienie atwej wymiany i przekodowania zapisw sygnaw archiwalnych, dokadne kodowanie rejestrowanych sygnaw i adekwatny opis sygnaw wprowadzanych do diagnostyki medycznej w przyszoci. implementacja MFER nie wyklucza stosowania innych standardw wymiany informacji medycznych
Standard MFER koduje sygnay wielowymiarowe z podziaem na ramki czasowe. W obrbie ramek gwnymi atrybutami s opis ramki i opis prbkowania, ktry z kolei skada si ze specyfikacji czstotliwoci i rozdzielczoci prbkowania. Opis ramki zawiera informacj o synchronizacji sygnaw oraz opisy trzech gwnych skadnikw: blokw danych, kanaw rejestracji oraz sekwencji. Nagwek oraz sygna musz by zakodowane zgodnie z reguami MFER i skada si z specyfikacji typu (definiujcej atrybuty wartoci i zoonej z numeru, znacznika pierwotnego i klasy) specyfikacji dugoci (okrelajcej dugo sekcji danych) oraz cigu wartoci, ktry jest podstawow treci informacyjn przechowywan w pliku (rys. 6.15).
Rysunek 6.15. Przykad programu zbierajcego razem zgodnie z reguami MFER rne sygnay medyczne celem ich cznej analizy i interpretacji. (rdo: http://www.aha.ru/~pir/english/hera/1-poly.jpg - sierpie 2010)
118
MFER spenia zaoenia maksymalnej elastycznoci i prostoty implementacji. Wszystkie tagi maj predefiniowane wartoci domylne i wymagaj definicji tylko w przypadku niestandardowego uycia. Definicje s uywane w kolejnoci definiowania: definicja ramki obejmuje swym zasigiem ramk, definicja kanau pozwala ustawi odmiennie parametry wybranego kanau. Definicje uyte w nieprawidowy sposb lub w nieprawidowej kolejnoci s ignorowane. Cho MFER pozwala na kodowanie sygnaw niezalenie od stopnia ich przetworzenia, zaleca si kodowanie w tym standardzie sygnaw surowych, co pozwala aplikacjom analizujcym na wykonanie niezalenych transformacji podczas interpretacji zapisu. Format MFER moe suy do opisu kadego rodzaju sygnaw: 12odprowadzeniowego elektrokardiogramu, 24-godzinnego zapisu holterowskiego, sygnau nadzoru kardiologicznego, wektokardiogramu, elektroencefalogramu i wielu innych. Dziki prostej i otwartej specyfikacji budowanie aplikacji obsugujcych zarzdzanie sygnaami jest bardzo proste. Istnieje te wtyczka do przegldarki Internet Explorer pozwalajca wywietla sygnay w formacie MFER z pomoc tej przegldarki.
6.5. Zagadnienia interoperacyjnoci

Wspczesne systemy informatyki medyczne powstaj i s rozwijane w taki sposb, e wiele ich segmentw powstaje i rozwija si niezalenie, zwykle w oparciu o aparatur specjalistyczn zakupywan wraz z komputerami i oprogramowaniem. Przykadem mog tu by skanery do tomografii komputerowej, ktre zwykle dysponuj dobrym oprogramowaniem i sprawnym systemem gromadzenia informacji obrazowych ale standardy stosowane w tych urzdzeniach s rne, zalenie od producenta i od modelu uywanego aparatu. Okoliczno ta sprawia, e coraz czciej w kontekcie informatyki medycznej mwi si o koniecznoci zapewnienia tak zwanej interoperacyjnoci, to znaczy takiego systemu uzgodnie formatw danych i sposobw ich interpretacji, eby moliwe byo wymienianie danych pomidzy poszczeglnymi moduami systemu szpitalnego oraz czenie ich podczas gromadzenia w jednym rekordzie pacjenta. Dla wielu danych zbieranych z rnych rde takim elementem scalajcym jest standard HL7 omawiany w rozdziale 3 (rys. 6.16). Niestety standard HL7 jest pozbawiony specyfikacji formatu danych dedykowanego do sygnaw medycznych (a nie danych alfanumerycznych). Dlatego integracja informacji w postaci sygnaw, z reguy pochodzcych z aparatw diagnostycznych wytwarzanych przez rnych producentw, w zintegrowanym systemie informacyjnym szpitala - napotyka w zwizku z tym na trudnoci. W wielu rozwizaniach praktycznych zdecydowano si na uycie
119
zewntrznego schematu reprezentacji, ktra skutkuje wbudowaniem sygnau w segmenty OBX. Nie jest to jednak rozwizanie, ktre mona by byo uzna za optymalne w rozwaanej sytuacji.
Rysunek 6.16. Zasilanie systemu szpitalnego danymi ze rde zewntrznych w przypadku informacji przedstawionych w formacie HL7. (rdo: http://www.perceptivesoftware.com/images/hl7-agent.gif - sierpie 2010) Pewnym rozwizaniem moe by omawiany w rozdziale 7 standard DICOM, ktry w wersji 3.0 przewiduje definicje obiektw sygnaowych. Definicje takie s dostpne na przykad dla elektrokardiogramu oglnego przeznaczenia, elektrokardiogramu ambulatoryjnego, elektrokardiogramu 12odprowadzeniowego itp. S one przeznaczone dla sygnaw towarzyszcych obiektom obrazowym i umoliwiaj ich wspln analiz, a take umoliwiaj doczenie parametrw diagnostycznych zgodnie z formatem raportu strukturalnego. Nie jest to jednak take rozwizanie, ktre mona by byo zaakceptowa jako rozwizanie wszystkich problemw. Pewn nadziej w tym zakresie stwarza omwiony wyej protok SCP-ECG, ktry okrela zasady i format wymiany informacji pomidzy systemem komputerowym a elektrokardiografem cyfrowym. Specyfikacja ta zawiera elastyczny format danych, zasady kodowania sygnau i rezultatw diagnostycznych, algorytm kompresji itp. Niestety, stosowanie standardw SCPECG przez rnych producentw aparatury nie gwarantuje jeszcze wsppracy (ang.: interoperability) dwch urzdze. Zdarza si, e rekordy formalnie zgodne ze struktur SCP wszystkie istotne dane medyczne zawieraj w polach informacyjnych, w formacie waciwym dla producenta. Procedura testowa stwierdzajca zgodno pliku z zasadami formatu SCP zostaa zaproponowana przez C. Zywietza i skada si z oceny zawartoci rekordu SCP, formatu i struktury rekordu SCP oraz mechanizmy wymiany informacji, jeli rekordy s przesyane zgodnie ze specyfikacj SCP. Po wdroeniu tego standardu okazao
120
si, e rwnie inne modalnoci kardiologiczne (intensywna opieka medyczna, nadzr rdoperacyjny) take powinny by objte wsplnym standardem komunikacyjnym. Rozszerzono wwczas dokumenty obowizujcych norm i pod numerem IEEE 1073/11073 wypromowany zosta nowy standard (grupa standardw) zapewniajcy wspprac szerokiej gamy urzdze medycznych w tym elektrokardiografw czasu rzeczywistego. Nowy standard obsuguje nastpujce zastosowania: monitorowanie chorych bezprzewodowe), podczas transportu (przewodowe i
usugi oglnego przeznaczenia (np. przegldane zdalnie i wyzwalane zdarzeniem), dane urzdze zgodne z obiektowym modelem danych, terminologi i zasadami kodowania typowymi dla sygnaw elektrofizjologicznych, opcjonalne skadniki typowe dla specyficznych wymaga aplikacji, interfejsy komunikacji i wsppracy sieciowej (w tym konwertery) i usugi wbudowujce dane zgodne ze standardem 11073 w obiekty HL7 i DICOM.
Dla wymiany zapisw archiwalnych, na przykad pomidzy laboratoriami analizy snu (patrz rys. 6.10), zostaa przeniesiona z IEEE 1073 specyfikacja ENV 14271 (File Exchange Format) uywana w tym specyficznym obszarze. Jednak konieczno zapewnienia interoperacyjnoci rnych systemw zmusza do wci nowych wysikw w tym zakresie.
6.6. Inicjatywa Open ECG

Konsorcjum OpenECG jest globaln inicjatyw finansowan z funduszy europejskich majc na celu redukcj barier w nieprzerwanym dostpie do usug kardiologicznych i integracji urzdze przeznaczonych do zdalnego wiadczenia usug medycznych (ang.: e-health) oraz danych w ramach osobistych rekordw medycznych. Wrd celw konsorcjum jest te promocja standardw komunikacji i formatw plikw (SCP-ECG) zarwno wrd producentw aparatury, jak i wrd entuzjastw tworzcych oprogramowanie dostpne na zasadzie Open Source. Wspierajc takie dziaania, Konsorcjum organizuje tematyczne zawody programistyczne), w ktrych jurorami s czonkowie Industrial Advisory Board - przedstawicieli przemysu, nauki i instytucji suby zdrowia. Rezultaty konkursu w postaci kodu lub gotowych aplikacji s umieszczane na witrynie konsorcjum (www.openecg.net). S tam rwnie dostpne darmowe narzdzia konwersji, instrukcje i przykady uycia standardowych formatw w kardiologii. Niekomercyjne podejcie do
121
oprogramowania i narzdzi zwizanych z promowanymi formatami wymiany informacji ma na celu: silne uniezalenienie formatw danych od producentw aparatury, bezwzgldn gwarancj dostpnoci specyfikacji, przykadw wsparcia technicznego i narzdzi, przejrzysto procedur zarzdzania danymi.
W zakresie dziaalnoci konsorcjum jest rwnie udzielanie pomocy i porad programistom (na zasadzie helpdesk) zmierzajcym do implementacji standardw komunikacyjnych, a take weryfikacja ich dokona poprzez testowanie zgodnoci z formatami SCP-ECG, HL7 i DICOM plikw generowanych przez nowo wytwarzane aplikacje. Wreszcie, konsorcjum OpenECG udostpnia darmowe przykady sygnaw (przewanie elektrokardiogramu spoczynkowego) archiwizowanych z uyciem promowanych formatw, ktre mog suy do testowania tworzonych aplikacji.
6.7. Reprezentacja komputerowych
sygnaw
medycznych
systemach
Uytkownicy systemw informatyki medycznej nie zwracaj zwykle uwagi na to, w jakiej formie rozwaany sygna reprezentowany jest w pamici komputera, gdy zadowala ich to, e sygna ten mog w kadej chwili oglda na ekranie (patrz rys. 6.15) lub rejestrowa na papierze i to im wystarcza. Jednak od informatyka zajmujcego si tymi systemami oczekiwa mona nieco pogbionej wiedzy, dlatego na koniec tego rozdziau podajemy kilka podstawowych informacji na temat cyfrowej reprezentacji sygnaw, zakadajc, e ci z Czytelnikw, dla ktrych te sprawy stanowi elementarz po prostu pomin ten tekst do koca rozdziau. Dla tych, ktrzy nadal czytaj, zaczniemy od stwierdzenia, e sygna rejestrowany przez czujniki pomiarowe (patrz rys. 6.3) jest zawsze sygnaem cigym. Termin ten oznacza, e sygna ten moe by pomierzony w dowolnej chwili czasu oraz e moe przyjmowa dowolne wartoci. Taki sygna niestety nie nadaje si do tego, eby by wprowadzony do systemu komputerowego i w nim w jakikolwiek sposb wykorzystywany, poniewa na cigej osi czasu istnieje (teoretycznie) nieskoczenie wiele wartoci rozwaanego sygnau, a komputer moe przeznaczy na zapis tego sygnau tylko pewn skoczon liczb miejsc w swojej pamici, zreszt im mniejsz, tym lepiej, bo dua zajto pamici oznacza wysokie koszty zarwno gromadzenia sygnau (na przykad w bazach danych) a take ich przesyania (na przykad przez Internet). Z powodu tej pierwszej niedogodnoci cigy sygna z czujnika musi zosta poddany prbkowaniu. Zamiast wszystkich wartoci sygnau bierzemy pod
122
uwag tylko wybrane jego wartoci w pewnych ustalonych momentach czasu. Te wybrane wartoci sygnau nazywamy prbkami, a proces ich znajdowania nazywamy wanie prbkowaniem (rys. 6.17).
Rysunek 6.17. Przy wprowadzaniu do komputera cigy sygna z czujnika (ciga czerwona linia na rysunku) zamieniany jest na szereg prbek w wybranych momentach czasu (czarne pionowe kreski) Nie do na tym. Prbki sygnau nadal mog mie dowoln warto, a komputery musz mie tylko takie wartoci, ktre dadz si zapisa w bitach i bajtach ich pamici. Oznacza to, e sygna po prbkowaniu dodatkowo musi by poddany kwantowaniu (rys. 6.18).
Rysunek 6.18. W pamici komputera prbki s odwzorowywane z pewn ograniczon dokadnoci, co powoduje, e dozwolone s tylko niektre wartoci sygnau. Na rysunku ten efekt kwantowania przedstawiono w sposb przesadny, ale utrata dokadnoci nastpuje tu zawsze. Oba procesy cznie, to znaczy prbkowanie sygnau oraz jego kwantowanie dokonywane s w urzdzeniu okrelonym na rysunku 6.3 jako przetwornik analogowo/cyfrowy. Dopiero tak spreparowany sygna jest moliwy do umieszczenia w komputerze.
ROZDZIA 7
SYSTEMY
INFORMATYCZNE Z OBRAZAMI MEDYCZNYMI ZWIZANE
7.1. Rodzaje obrazw medycznych i cele ich pozyskiwania....................... 124 7.2. Porwnanie rnych typw obrazw medycznych .............................. 129 7.3. Wykorzystywanie obrazw medycznych ............................................. 132 7.4. Standard DICOM ................................................................................. 139 7.5. Uwagi kocowe .................................................................................... 144
124
7. Systemy informatyczne zwizane z obrazami medycznymi
7.1. Rodzaje obrazw medycznych i cele ich pozyskiwania

Specjaln rol w technicznym rozwoju narzdzi do zbierania informacji diagnostycznych odgrywaj techniki obrazowania medycznego. S one szczeglnie wane, gdy informacje na temat morfologii narzdw dotknitych chorob dobrego obrazu nic nie zastpi. Pokazujc, jak narzd jest zbudowany (a u kadego czowieka budowa tego samego narzdu moe by troch inna), jak zosta znieksztacony przez chorob (ma to kluczowe znaczenie dla postawienia diagnozy), a take gdzie dokadnie jest zlokalizowany (moe to by potrzebne dla prawidowego zaplanowania mao inwazyjnego zabiegu chirurgicznego) metody obrazowania medycznego dostarczaj lekarzowi niezwykle cennych, zwykle wrcz niezastpionych danych (rys. 7.1)
Rysunek 7.1. Rne rodzaje informacji diagnostycznych dostarczane przez wspczesne techniki obrazowania medycznego Co wicej, nowoczesne techniki obrazowania medycznego mog obok informacji morfologicznych (czyli strukturalnych) dostarcza take informacji czynnociowych, gdy niektre z nich pokazuj nie tylko to, jak narzd jest zbudowany i zlokalizowany, ale take to, jak pracuje (Rys 7.2). Zwaszcza te ostatnie informacje mog by niezwykle cennym rdem informacji
125
diagnostycznych, gdy jeli jaka cz badanego narzdu nie dziaa, chocia wszystkie pozostae pracuj bardzo sprawnie to mamy powody sdzi, e ta nieczynna cz narzdu jest dotknita chorob.
Rysunek 7.2. Strukturalne i funkcjonalne informacje diagnostyczne dostarczane przez wspczesne techniki obrazowania medycznego Jeszcze sto lat temu kontakt percepcyjny lekarza z organizmem badanego pacjenta koczy si na powierzchni skry. Wntrze ciaa byo nieprzeniknion zagadk. Lekarz mg tworzy hipotezy co do tego, jak wygldaj i jak s chorobowo zmienione narzdy wewntrzne ciaa pacjenta, ale nie mg tego wiedzie na pewno, co powodowao, e na przykad podczas operacji chirurgicznych lekarz bywa zaskakiwany tym, co znajdowa w polu operacyjnym po otwarciu klatki piersiowej, jamy brzusznej albo (zwaszcza!) czaszki pacjenta. Obecnie, midzy innymi na skutek rozwoju informatyki medycznej, mamy do dyspozycji mnstwo sposobw pozyskiwania informacji obrazowych przydatnych do oceny stanu pacjenta i do postawienia waciwej diagnozy. Na rysunku 7.3 zebrano najwaniejsze z nich, dotyczce gwnie uycia specjalnych metod fizycznych (promieniowanie rentgenowskie, magnetyczny rezonans
126
jdrowy, ultradwiki, izotopy promieniotwrcze itp.) dla pozyskiwania obrazw z wntrza ciaa pacjenta.
Rysunek 7.3. Niektre narzdzia do pozyskiwania obrazw medycznych Skrtowa charakterystyka najczciej stosowanych technik pozyskiwania obrazw medycznych podana jest w tabeli 7.1. Tabela 7.1. Zbiorcza charakterystyka rnych metod pozyskiwania obrazw medycznych Skrt Pena nazwa Oglna charakterystyka Wykorzystuje przenikajce ciao promienie X, ktrych zrnicowane pochanianie w poszczeglnych narzdach wytwarza potrzebny obraz Przeznaczenie
RTG
Rentgenografia
Uwidocznienie struktury narzdw wewntrznych w postaci cieni o zrnicowanej szaroci
127
Skrt
Pena nazwa
Oglna charakterystyka Wykorzystuje przenikajce ciao promienie X, ktrych zrnicowane pochanianie odtwarzane jest na drodze oblicze komputerowych Umieszczenie pacjenta w silnym polu magnetycznym powoduje, e jdra niektrych atomw pod wpywem impulsu elektromagnetycznego generuj mikrofale, ktre si obrazuje
Przeznaczenie Uwidocznienie struktury narzdw wewntrznych w postaci przekrojw. Narzdy nie przesaniaj si wzajemnie. Rnicowanie tkanek, ktre przy innych zobrazowaniach s identyczne, a ktre rni si zawartoci okrelonych atomw. Mona obrazowa zarwno struktury jak i funkcje narzdw. Mona obrazowa zarwno struktury obszarw silniej i sabiej uczestniczcych w metabolizmie rozwaanych substancji jak i funkcje narzdw ledzc tempo gromadzenia i usuwania izotopw.
CT (TK)
Tomografia komputerowa
MRI (NMR)
Magnetyczny rezonans jdrowy (obrazowanie magnetyczne)
Metody Gamma radioizotopowe (SPECT) (scyntygrafia)
Wprowadzenie do ciaa pacjenta substancji biologicznie czynnych znakowanych izotopami promieniotwrczymi pozwala lokalizowa miejsca oraz procesy gromadzenia i metabolizowania tych substancji
128
Skrt
Pena nazwa
Oglna charakterystyka
Przeznaczenie Istota metody polega na dokadnym lokalizowaniu w organizmie pacjenta znakowanego izotopem zwizku wykazujcego specyficzne zdolnoci wizania si z komrkami przejawiajcymi interesujc form aktywnoci. Obrazowanie wewntrznych narzdw a take ich ruchu. Moliwy pomiar szybkoci przepywu (na przykad krwi) oraz trjwymiarowa rekonstrukcja ruchomych obiektw (na przykad podu). Rejestrowane jest promieniowanie cieplne powierzchni ciaa pacjenta, ale porednio mona wnioskowa o strukturze i funkcjach narzdw wewntrznych ledzc na powierzchni ciaa obszary o podwyszonej lub obnionej temperaturze
PET
Pozytonowa emisyjna tomografia
Krtkoyciowe izotopy promieniotwrcze emitujce w czasie rozpadu pozytony wprowadzone do wybranych narzdw pozwalaj dokadnie bada aktywno poszczeglnych czci tych narzdw
USG (US)
Ultrasonografia
Wntrze ciaa pacjenta penetrowane jest przez wizki ultradwikw, ktre odbijajc si od powierzchni narzdw i ich elementw skadowych pozwalaj na ich obrazowanie
TG
Termowizja (termografia)
Badana jest emisja promieniowania podczerwonego wywoanego naturaln ciepot ciaa pacjenta
129
Skrt
Pena nazwa
Oglna charakterystyka
Przeznaczenie Moliwa jest ocena struktur mikroskopowych (histologia) lub makroskopowych (diagnostyka chorb skry lub wad postawy i zaburze ruchu)
FGM
Fotografia/ Fotogrametria
Obserwowane jest ciao pacjenta lub jego fragmenty (na przykad komrki pobrane w czasie biopsji) w wietle widzialnym
7.2. Porwnanie rnych typw obrazw medycznych

Rozwaane techniki pozyskiwania obrazw medycznych mona porwnywa pod rnymi wzgldami, na przykad ze wzgldu na szybko uzyskania obrazu oraz jego dokadno (Rys. 7.4).
Rysunek 7.4. Charakterystyka rnych metod obrazowania ze wzgldu na szybko uzyskania obrazu oraz jego dokadno.
130
Rysunek 7.4 pozwala zorientowa si w zaletach poszczeglnych metod obrazowania. Zawsze szybkie uzyskanie zobrazowania ma bardzo due znaczenie praktyczne, za wiksza rozdzielczo uzyskiwanego obrazu pozwala dostrzec wicej szczegw i dokadniej przeanalizowa natur i lokalizacj rozwaanej patologii. Inn paszczyzn porwnania prezentuje rysunek 7.5, na ktrym te same metody pozyskiwania obrazw medycznych porwnano biorc za podstaw ich wady: stopnie szkodliwoci badania oraz jego koszt. Te czynniki take trzeba bra pod uwag decydujc si na poddanie pacjenta okrelonej procedurze diagnostycznej.
Rysunek 7.5. Porwnanie metod obrazowania ze wzgldu na kryteria kosztw i stopnia szkodliwoci dla pacjenta. Z kolei na rysunku 7.6. pokazano w sposb zbiorczy (i oczywicie skrajnie uproszczony), jak uzyskuje si poszczeglne omawiane zobrazowania medyczne. Ciemnymi strzakami oznaczono przepyw sygnaw jako takich, a jasnymi - oddziaywanie tych czynnikw, ktre dopiero porednio staj si rdem sygnaw. Jak wida przy klasycznym badaniu rentgenowskim (RTG) a take przy klasycznej tomografii komputerowej (CT) czynnikiem obrazujcym
131
s wnikajce do ciaa pacjenta promienie X (nazywane rwnie promieniami Rentgena), ktre po przejciu przez badane narzdy daj po drugiej stronie ich obraz (bezporednio przy RTG i porednio, metod obliczeniow, przy CT).
Rysunek 7.6. Zasady powstawania poszczeglnych zobrazowa medycznych. W przypadku obrazowania magnetycznego (MRI) czynnikiem sprawczym s pola magnetyczne, ktre powoduj powstanie w organizmie pacjenta mikrofal, i te mikrofale dostarczaj informacji potrzebnych do uzyskania wymaganego zobrazowania narzdw wewntrznych, a czasem take ich funkcji. Metody izotopowe (GAMMA) funkcjonuj w ten sposb, e czynnikiem sprawczym s izotopy promieniotwrcze wprowadzone do ciaa pacjenta i lokujce si w interesujcych narzdach. Izotopy te s rdem promieniowania , ktrego rozkad informuje o budowie i funkcjach rozwaanych narzdw. Analogiczny schemat obowizuje przy metodzie pozytonowej emisyjnej tomografii (PET), ktra jednak charakteryzuje si uyciem innych izotopw oraz inn metod rekonstrukcji obrazu. W badaniu ultrasonograficznym (USG) czynnikiem penetrujcym wntrze ciaa pacjenta jest fala ultradwikowa, ktra odbija si od badanych narzdw i powraca z wntrza ciaa pacjenta jako echo, ktrego analiza pozwala zobrazowa te narzdy, a czasem take ledzi ich ruch. Termografia (TG) lub
132
termowizja medyczna (bo w uyciu s obie nazwy) nie wymaga adnych dodatkowych czynnikw generujcych rozwaane obrazy, poniewa to, co si w tej metodzie rejestruje, a mianowicie promieniowanie podczerwone, jest ubocznym skutkiem wytwarzania ciepa w normalnych procesach metabolicznych zachodzcych bezustannie w organizmie czowieka. Nasze ciao wieci w zakresie podczerwieni, a aparatura medyczna peni w tym przypadku rol wycznie obserwatora. Wreszcie metody fotograficzne oraz nieco bardziej skomplikowane metody fotogrametryczne (FGM) wykorzystuj wiato widzialne, ktrym trzeba owietli ciao pacjenta (lub jego wyodrbniony fragment na przykad preparat histologiczny pozyskany metod biopsji) a nastpnie zarejestrowa obraz powstajcy w wietle odbitym (lub czasem przechodzcym).
Rysunek 7.7. Przykad systemu obrazowania medycznego: tomograf MRI (rdo: http://www.radiology-equipment.com/uploadedpics/ GE%20MRI%20Signa%20LX.JPG - sierpie 2010). Aparatura wykorzystywana obecnie do pozyskiwania obrazw medycznych (rys. 7.7) jest zwykle najkosztowniejszym elementem informatycznego wyposaenia szpitala. Niemniej wszystkie szpitale d do tego, eby si w tak aparatur zaopatrzy, gdy podnosi ona znaczco stopie trafnoci stawianych diagnoz, a to z kolei przyczynia si do znaczcego zwikszenia skutecznoci leczenia.
7.3. Wykorzystywanie obrazw medycznych

Opisawszy wyej obrazy medyczne jako wany element systemw informatyki medycznej musimy si teraz zaj tym, jak te obrazy s wykorzystywane. Podstawowym sposobem ich wykorzystania jest ich gromadzenie
133
i udostpnianie (rys. 7.8). Su do tego systemy informatyki medycznej okrelane jako RIS (Radiological Information System) oraz PACS (Picture Archiving and Communication System).
Rysunek 7.8. Podstawowy zakres czynnoci systemu obrazowego w medycynie Na rysunku 7.9. przedstawiona jest przykadowa konfiguracja systemu RIS i PACS, w jakiej pracuj wybrane urzdzenia dostarczajce obrazy medyczne (realizujce opisane w poprzednim podrozdziale metody ich pozyskiwania porwnaj take rysunek 1.18) oraz stacje diagnostyczne, z uyciem ktrych lekarze te obrazy oceniaj, interpretuj i wykorzystujc do celw diagnostycznych (rys. 1.19). Nie pokazano na tym rysunku osobno urzdze ktre pozwalaj na dostp do obrazw medycznych prezentowanych z mniejsz dokadnoci i wykorzystywanych jedynie w sposb przegldowy (patrz rysunki 1.22 oraz 2.6), chocia bez wtpienia s take elementy tego samego systemu. System PACS ma nastpujce zadania: archiwizacja obrazw - zapewnienie bezpieczestwa skadowania i udostpniania danych obrazowych komunikacja z urzdzeniami diagnostycznymi - automatyzacja przesyu obrazw z urzdze diagnostycznych do serwera PACS udostpnianie danych obrazowych - umoliwienie przegldanie danych skadowanych w systemie PACS ma stacjach diagnostycznych autorouting - automatyczne przesyanie danych obrazowych na stacje diagnostyczne w celu umoliwienia ich oceny przez radiologa prefetching - automatyczne wyszukiwanie poprzednich bada w celach porwnawczych
Warto doda, e operowanie obrazami w dobrym systemie typu PACS lub RIS zwizane moe by take z przeksztacaniem tych obrazw w taki sposb, by po odpowiednim dziaaniu komputera uzyska obraz, ktry moemy uzna za lepszy (w jakim sensie) od obrazu rdowego (pierwotnego, rozwaanego w takiej postaci, w jakiej dostarczya go aparatura pozyskujca zobrazowanie).
134
Rysunek 7.9. Wsppraca systemw PACS i RIS z urzdzeniami bdcymi rdem informacji obrazowych oraz ze stacjami diagnostycznymi, na ktrych wykorzystuje si pozyskane obrazy. (rdo: http://www.e-radiologia.pl/ za porednictwem http://www.univ.rzeszow.pl/ki/telemedycyna/ index.php?k=teleradiologia sierpie 2010) Dlatego schemat z rysunku 7.8. wzbogaci trzeba o elementy zwizane z przetwarzaniem obrazw medycznych, otrzymujc schemat przedstawiony na rysunku 7.10, uwzgldniajcy dodatkowo take czno z systemami telemedycyny, ktrych omwienie odoymy jednak do rozdziau 9.
Rysunek 7.10. System PACS wzbogacony o opcje przetwarzania obrazw Problematyka automatycznego przetwarzania obrazw wykracza poza zakres tego skryptu, dlatego nie bdzie tu szczegowo dyskutowana, dla kompletnoci obrazu pokaemy jedynie przykadowo na rysunku 7.11 sekwencj przeksztace, jakim moe podlega obraz medycznych w systemie przetwarzajcym zanim zostanie przedstawiony do analizy i interpretacji
135
dokonywanej przez lekarza albo realizowanej automatycznie przez system informatyczny wyposaony w elementy sztucznej inteligencji (nie omawiane tutaj).
Rysunek 7.11. Przykadowa sekwencja przetwarzania obrazu medycznego przed jego analiz i rozpoznawaniem Oglny schemat postpowania z obrazami medycznymiu przedstawia rysunek 7.12 pokazujcy wicej etapw, ni uwzgldniono na rysunku 7.10. Na rysunku tym wida, e po pozyskaniu obazu za pomoc takiej lub innej aparatury obrazujcej nastpuje etap recepcji i okrelenia cech uzyskanych obrazw, oczywicie dzisiaj relizowane przy silnym wspomaganiu za pomoc odpowiednich narzdzi informatycznych. Potem najwyszej klasy specjalici, oczywicie znowu wspomagani zaawansowanymi programami komputerowymi, dokonuj opisu obrazu. Opis taki jest kluczem do diagnozy i terapii, aczkolwiek w tych ostatnich czynnociach komputer nie moe ju wyrcza lekarzy, gdy z podejmowaniem decyzji diagnostycznych i terapetycznych zwizana jest osobista odpowiedzialno lekarza, ktrej adna maszyna nie moe przej. Schemat przedstawiajcy czynnoci, jakie system informatyczny moe wykona na obrazie medycznym mona jednak mimo to rozbudowywa o kolejne elementy. S one potrzebne, poniewa przejcie od kompletnego braku do obecnego nadmiaru informacji obrazowych spowodowao, e lekarz stoi przed bardzo powanym problemem jak te wszystkie obrazy wykorzysta i zinterpretowa (rys. 7.13). Dlatego nowoczesne systemy informatyki medycznej w tym obszarze, w ktrym operuj obrazami medycznymi, zwykle oferuj dodatkowo moliwo automatycznej analizy obrazu. Analiza polega na tym, e rezygnujemy z uywania oryginalnego obrazu i kontentujemy si pewnymi parametrami, ktre mona na tym obrazie wykry i pomierzy. Wbrew pozorom majc znacznie mniejsz ilo informacji w raporcie powstajcym w nastpstwie automatycznej analizy obrazu, lekarz
136
moe czsto atwiej i skuteczniej podj odpowiedni decyzj, ni posugujc si obrazem rdowym.
Rysuenk 7.12. Sekwencja czynnoci zwizanych z pozyskaniem, analiz i wykorzystaniem obrazw medycznych. Opis w tekcie.
Rysunek 7.13. Majc do dyspozycji dowoln liczb dowolnych zobrazowa medycznych lekarz miewa kopot z ich waciwym wykorzystaniem i interpretacj.
137
Rozwamy na przykad obraz przedstawiony na rysunku 7.14. Wikszo czytelnikw zaprawna potrafi rozpozna, e jest to obraz morfologii krwi widzianej pod mikroskopem.
Rysunek 7.14. Obraz morfologii krwi obwodowej (rdo: http://www.doctormed.pl/new/images/Clipboard03.jpg - sierpie 2010) Wida na nim wszystkie krwinki wraz ze wszystkimi szczegami. Przy zastosowaniu duej rozdzielczoci obraz ten zajmie w komputerze kilka megabajtw pamici, a porwnywanie tego obrazu z innymi obrazami - na przykad otrzymanymi dla tego samego pacjenta przed leczeniem byoby zadaniem trudnym i kopotliwym. W istocie jednak obraz taki wcale nie jest lekarzowi potrzebny, bowiem decyzje diagnostyczne w przypadku obrazw morfologii krwi podejmuje si na podstawie cech okrelajcych liczb krwinek rnych typw, a dokadniej porwnania liczby tych krwinek oznaczonych w badanej prbce krwi z wartociami granicznymi ustalonymi jako granice tak zwanej normy fizjologicznej (Rys. 7.15). Przydatno diagnostyczna danych przedstawionych (przykadowo) na rysunku 7.15 jest wiksza, ni obrazu pokazanego na rysunku 7.14, a tymczasem raport z rysunku 7.15 zajmuje w pamici komputera poniej 1 kB, czyli ponad pi tysicy razy mniej w porwnaniu z 5 MB potrzebnymi do zapisania obrazu 7.14. Ten przykad pokazuje przydatno analizy obrazu jako etapu jego komputerowo wspomaganej interpretacji w systemach informatyki medycznej. Co wicej, wynik analizy obrazu nadaje si do tego, eby go atwo wprowadzi do rekordu pacjenta w systemie HIS, co w przypadku samego obrazu jako takiego wcale takie atwe ani oczywiste nie jest.
138
Rysunek 7.15. Wynik analizy obrazu morfologii krwi obwodowej (rdo: http://media.photobucket.com/image/morfologia%20krwi/vanillacafe/ morfologia.jpg - sierpie 2010) Schemat systemu PACS uzupenionego dodatkowo o moduy analizy obrazu przedstawiony zosta na rysunku 7.16.
Rysunek 7.16. Komputerowa obrbka obrazu medycznego wczajca jego automatyczn analiz.
139
Wyniki analizy obrazu (oryginalnego, albo poddanego wczeniej okrelonym operacjom komputerowego przetwarzania) mog by po prostu udostpnione lekarzom w celu ich oceny i interpretacji a take zapisane w szpitalnej bazie danych (HIS), co przedstawiono na rysunku 7.16, ale mog by przedmiotem dalszej komputerowo wspomaganej interpretacji. Nie wdajc si tu w szczegy (ktre w oglnym przypadku s dosy zoone) mona stwierdzi, e nowoczesne metody sztucznej inteligencji pozwalaj na wykorzystanie komputera take jako narzdzia wspomagajcego diagnostyk medyczn. Taki peniejszy system, obejmujcy wszystkie wzmiankowane usugi (wcznie z elementami automatycznej diagnostyki opartej na komputerowej obrbce obrazw medycznych), przedstawiony jest na rysunku 7.17.
Rysunek 7.17. System PACS uzupeniony o modu rozpoznawania
7.4. Standard DICOM

Na rysunku 7.9. pokazano, e czynnikiem integrujcym te wszystkie skadniki systemu operujcego obrazami medycznymi jest standard DICOM, ktremu powicimy teraz kilka sw. Standard DICOM (ang.: Digital Imaging and Communications in Medicine) jest zgodnie z nazw przeznaczony do zarzdzania, archiwizacji, drukowania i transmisji w zakresie obrazowania medycznego. Zawiera definicj formatu pliku
140
oraz sieciowy protok komunikacyjny implementowany w warstwie aplikacji modelu TCP/IP w celu wymiany obrazw medycznych i danych pacjentw pomidzy systemami zgodnymi ze standardem DICOM. Standard zosta zaprojektowany i jest promowany przez DICOM Standards Committee, ktrego czonkowie s zwizani z konsorcjum National Electrical Manufacturers Association (NEMA), ktre jest wacicielem praw autorskich standardu. Standard DICOM zosta zaproponowany we wczesnych latach 80-tych w odpowiedzi na wzrastajce zapotrzebowanie na wzajemn kompatybilno urzdze i moliwo wymiany obrazw pomidzy urzdzeniami obrazujcymi (tomografami i skanerami NMR) pochodzcymi od rnych producentw. Pierwsza wersja standardu bya opublikowana w 1985 roku pod nazw ACR/NEMA 300, ale szybko wymagaa wyjanie i licznych poprawek. Wersja zaproponowana w 1988 roku spotkaa si ze znacznie bardziej przychylnym przyjciem, a podczas dorocznego zjazdu RSNA w 1990 roku GE Healthcare zaprezentowa pierwsze komercyjne urzdzenie zdolne transmitowa i odbiera obrazy cyfrowe zgodne z DICOM za pomoc dedykowanego 50-yowego kabla. Trzecia wersja standardu zostaa opublikowana w 1992 roku i zawieraa definicje klas serwisw oraz Certyfikat Zgodnoci (ang.: Conformance Statement). Oficjalnie obowizujca obecnie wersja take nosi numer 3.0, cho ostatnia poprawka zostaa dodana w 2007 roku.
Rysunek 7.18. Jeden z wielu systemw informatycznych dla medycyny oparty na wykorzystaniu standardu DICOM. (rdo: http://www.mfdigital.com/ images/dicom.jpg - sierpie 2010)
141
Jak wspomniano wyej, celem standardu DICOM jest integracja skanerw, serwerw, stacji roboczych, drukarek i osprztu sieciowego pochodzcych od rnych producentw w jeden kliniczny system archiwizacji i transmisji obrazw. Rne urzdzenia speniaj wymagania rnych klas standardu DICOM, co jest przedmiotem specyfikacji w Certyfikacie Zgodnoci. DICOM jest szeroko stosowany w duych szpitalach z rozbudowanymi oddziaami diagnostyki obrazowej, a okazjonalnie urzdzenia zgodne z DICOM mona spotka take w prywatnych gabinetach lekarskich i stomatologicznych. Jeden z przykadowych systemw zbudowanych w oparciu o standard DICOM przedstawiono na rysunku 7.18. Specyficzn cech standardu DICOM jest organizacja informacji w zbiory danych. Plik bdcy rezultatem diagnostyki obrazowej zawiera identyfikator pacjenta, co uniemoliwia przypadkowe rozdzielenie tych informacji. Nagwek o dugoci zalenej od iloci towarzyszcych informacji jest nieodcznym elementem pliku w formacie DICOM i zawiera take inne informacje dotyczce obrazu. Nagwek w DICOM zawiera preambu o dugoci 128 bajtw (zwykle wypenion zerami) zakoczon kodami ASCII liter DICM, po ktrej nastpuje waciwa informacja nagwkowa zorganizowana w grupy danych.
Rysunek 7.19. Przykadowe ekrany obrazujce sposb wykorzystywania oprogramowania bazujcego na standardzie DICOM. (rdo: http://www.mfdigital.com/images/dicom_screenshot.jpg - sierpie 2010)
142
Format DICOM uywa obiektw danych okrelonych przez atrybuty, wrd ktrych mona znale nazw, identyfikator, ale take gwny obiekt, ktry stanowi specyfikacja pikseli obrazu. Pojedynczy obiekt DICOM moe zawiera tylko jeden atrybut zawierajcy specyfikacj pikseli, co w wikszoci modalnoci obrazowania oznacza pojedynczy obraz. Atrybut moe jednak zawiera kilka ramek z ktrymi z kolei mona powiza kolejne obrazy zapisu ruchomego, co pozwala zapisa w pojedynczym pliku seri lub ptl obrazw ruchomych. Podobnie obrazy wielo- (trj- i cztero-) wymiarowe mog by zawarte w pojedynczych plikach DICOM. Przykadowy obraz okien wywietlanych na monitorze uytkownika przez oprogramowanie oparte na standardzie DICOM przedstawiono na rysunku 7.19. Specyfikacja pikseli obrazu moe by skompresowana z uyciem jednego z wielu powszechnie stosowanych algorytmw kompresji obrazw, wczajc JPEG, JPEG Lossless, JPEG 2000, oraz RLE (ang.: run-length encoding). Metoda LZW (zip) moe by uyta do kompresji caego pliku, gdy nie jest dedykowana tylko do danych obrazowych. DICOM, oprcz specyfikacji formatu danych zawiera take protok komunikacyjny opisujcy wymian plikw diagnostyki obrazowej. Protok ten definiuje szereg serwisw sucych do zarzdzania obrazami. Przykadami serwisw s: store - powodujcy wysanie obrazu lub innego obiektu do stacji roboczej, storage commitment - potwierdzenie zapisu przez urzdzenie archiwizujce i zezwolenie na usunicie lokalnej kopii danych query/retrieve - powoduje przygotowanie listy odnonikw do obiektw w archiwum speniajcych kryteria wyszukiwania modality worklist - powoduje przesanie do urzdzenia obrazujcego porcji danych dotyczcych pacjentw, zaplanowanych bada itp. modality performed procedure step - powoduje zwrcenie przez urzdzenie obrazujce informacji o wykonanych badaniach wraz z opisem obrazw, czasu ich akwizycji printing - powoduje wydruk obrazw DICOM na drukarce; standardowa kalibracja wszystkich urzdze gwarantuje identyczno obrazw wywietlanych i drukowanych niezalenie od urzdzenia off-line media - okrela jak informacje dotyczce obrazowania medycznego powinny by zapisywane na wymiennych nonikach danych.
143
Standard DICOM, przeznaczony jest gwnie do wymiany danych obrazowych, ale obsuguje take wymian sygnaw. Ramka danych moe zawiera zapis sygnau EKG, krzywe oddechowe, a take wiele innych rodzajw sygnaw jednowymiarowych. Trzy zdefiniowane modalnoci s szczeglnie istotne z punktu widzenia kardiologii: kolorowe badanie dopplerowskie przepywu (CD), echokardiografia (EC) oraz elektrokardiografia (ECG). Podobnie jak HL7, DICOM jest standardem nadajcym za rozwojem nowych technologii obrazowania medycznego i moliwoci oferowanych przez wspczesne technologie telekomunikacyjne. Standard ewoluuje pod kontrol DICOM Standards Committee z zachowaniem kompatybilnoci nowych propozycji wzgldem poprzednich wersji standardu. Rozpowszechnienie standardu DICOM pozwolio na stworzenie tzw. radiologii bezkliszowej filmless radiology, w ktrej nie drukuje si kliszy z badaniem obrazowym (tzw. hardcopy) lecz udostpnia w sieci szpitalnej wyniki w postaci cyfrowej. Oczywicie konieczne s ty dwa zastrzeenia. Pierwsze jest takie, e do informacji udostpnianej w sposb cyfrowy powinni mie dostp wycznie upowanieni ludzie sam pacjent (ma prawo dostpu do wszystkich wynikw bada, ktre jego dotycz), czonkowie rodziny pacjenta (jeli wyrazi on na to swoj zgod), lekarz prowadzcy oraz lekarze proszeni o konsultacje w danej sprawie, inni czonkowie personelu medycznego jeli s zaangaowani w terapi tego konkretnego pacjenta i to wszystko. Przed pozostaymi osobami rekord pacjenta i zawarte w nim informacje powinny by starannie strzeone. Zagadnienie to obszerniej bdzie dyskutowane w rozdziale 10.
Rysunek 7.20. Mimo upowszechniania radiologii bezkliszowej czasem trzeba si posuy obrazem rentgenowskim w tradycyjnej postaci (rdo: http://www.sutterlakeside.org/images/229/Xray229.jpg - sierpie 2010) Drugie zastrzeenie jest takie, e w uzasadnionych przypadkach na yczenie pacjenta lub z innych powodw trwaa kopia cyfrowego obrazu diagnostycznego moe by wytworzona. Mona sobie na przykad wyobrazi, e pacjent chce
144
skonsultowa swj problem z lekarzem, ktry preferuje obrazy na kliszach (rys. 7.20), zwaszcza gdy trzeba porwna obecnie uzyskane zobrazowania z tymi, ktre zostay uzyskane wiele lat wczeniej przy uyciu tradycyjnej aparatury radiologicznej. Jednak norm obecnie jest to, e pacjentowi wydaje si pyt CD zawierajc jego badania w formacie DICOM. Pyta taka zawiera czsto darmow przegldark obrazw medycznych zapisanych w formacie DICOM. Przegldarka ta jest najczciej udostpniana przez dostawc systemu za darmo do takich zastosowa. DICOM jest na tyle istotnym elementem wspczesnej informatyki medycznej, e wymaga si, aby wszystkie produkowane obecnie radiologiczne urzdzenia diagnostyczne speniay tzw. conformance statement protok zgodnoci z formatem DICOM 3.0. W zwizku z tym trudno jest obecnie wskaza urzdzenie diagnostyki obrazowej, endoskopowej czy laparoskopowej, ktre nie zapewniaoby tej zgodnoci. Zapis i udostpnianie obrazw medycznych we wspczesnych systemach szpitalnych opiera si praktycznie wycznie na DICOM.
7.5. Uwagi kocowe

Na temat technik informatycznych wykorzystywanych porednio lub bezporednio przy przetwarzaniu, analizie, automatycznej interpretacji i rozpoznawaniu obrazw mona by byo napisa jeszcze bardzo duo, ale ten podrcznik jest tak pomylny, e kady z licznych obszarw informatyki medycznej jest w nim waciwie jedynie anonsowany. Dlatego czytelnikw zainteresowanych szczegami systemw informatycznych wykorzystywanych w nowoczesnej medycznej diagnostyce obrazowej odesa musimy do ksiek specjalistycznych, na przykad do podrcznika: Tadeusiewicz R., mietaski J: Pozyskiwanie, przetwarzanie i automatyczna interpretacja obrazw medycznych, Uczelniane Wydawnictwo Naukowo-Dydaktyczne AGH, Krakw, 2010.
ROZDZIA 8
SIECI
KOMPUTEROWE W INFORMATYCE MEDYCZNEJ
8.1. Wprowadzenie...................................................................................... 146 8.2. Sieci o zasigu lokalnym LAN.......................................................... 147 8.3. Sieci o zasigu metropolitalnym MAN ............................................. 154 8.4. Sieci rozlege WAN i Internet ........................................................... 158
146
8. Sieci komputerowe w informatyce medycznej
8.1. Wprowadzenie
Pojedyncze izolowane od siebie komputery s przydatne, lecz jedynie w umiarkowanym stopniu. Prawdziwa rewolucja w dziedzinie technik informacyjnych zacza si wraz z wynalezieniem, wprowadzeniem i rozpowszechnieniem sieci komputerowych. W szczeglnoci techniki informacyjne uywane w kontekcie systemw tworzonych dla Informatyki Medycznej nie mog si dzisiaj oby bez skadnika teleinformatycznego, czyli sieci. We wszystkich dziedzinach zastosowa komputerw poczenie maszyn w sie daje zupenie nowe moliwoci, cakowicie nieosigalne przy tych samych komputerach nie poczonych sieciowo. Sie umoliwia jej uytkownikom (users) wykorzystywanie - za jej porednictwem: - zasobw (resources) oraz - usug (services) Owe zasoby i usugi dostpne s na wyrnionych komputerach w sieci, nazywanych serwerami (servers).
Rys. 8.1. Najczstsze powody czenia komputerw medycznych w sieci Pozostae komputery, wczone do sieci ale nie penice w niej funkcji serwerw, nazywane s zwykle stacjami roboczymi. Najczstsze powody czenia komputerw medycznych w sieci pokazano na rysunku 8.1. Trzeba jednak zdawa sobie spraw, e pojcie sieci komputerowej jest do rozlege i moe obejmowa systemy teleinformatyczne. Ilustruje to
Informatyka Medyczna tabela 8.1. Tabela 8.1. Podzia sieci ze wzgldu na ich wielko ODLEGLO PROCESY POMIDZY POOONE PROCESORAMI W TYM SAMYM: Ciele czowieka (na 1m przykad czujniki telemedyczne) 10 m Pomieszczeniu
100 m 1 km 10 km 100 km 1000 km 10000 km Budynku Grupie Miecie Kraju Kontynencie Planecie
147
PRZYK AD Sie osobista Sie lokalna oddziau lub caego szpitala Sie miejska Sie rozlega Internet
Sieci obejmujce swoim zasigiem ciao jednego czowieka (tak zwane BAM Body Area Network) s bardzo specyficzne dla Informatyki Medycznej i bd omwione oddzielnie w rozdziale dotyczcym telemedycyny. Doda trzeba, e s one wci jeszcze raczej rzadko spotykan ciekawostk techniczn, a nie technologi, ktra jest szeroko stosowana. Natomiast podstaw sieci komputerowych, rwnie wykorzystywanych w informatyce medycznej, s sieci trzech rodzajw: LAN, MAN oraz WAN. Niej omwimy wic gwnie te trzy kategorie sieci, pozostawiajc pozostae typy do omwienia zbiorczego w kocowej czci tego rozdziau.
8.2. Sieci o zasigu lokalnym LAN

Sieci rozpite w jednym pomieszczeniu lub w jednym budynku (a czasem w grupie budynkw tworzcych cznie struktur jednego szpitala) nazywane s LAN (Local Area Network). Obszar dziaania sieci zamyka si najczciej w ograniczonej przestrzeni, co oznacza, e sygnay midzy komputerami przesyane s na odlegoci do kilkuset metrw (rzadziej kilku kilometrw). Przykadowe sieci tego rodzaju przedstawiane byy w rozdziale 2 na rysunkach 2.4 i 2.5. Sie LAN jest powszechnie uywana w szpitalach i suy poczeniu
148
komputerw osobistych lekarzy oraz stacji roboczych w laboratoriach diagnostycznych oraz gabinetach zabiegowych. Zwykle ma ona jedn ze struktur pokazanych na rysunku 8.2, gdzie keczka symbolizuj komputery (serwery sieciowe lub stacje robocze).
Rys. 8.2. Schematy typowych topologii sieci LAN Sie LAN jest zwykle doczona do centralnej bazy danych szpitala w celu udostpnienia jej zasobw, a take wymiany informacji. Dlatego podstawowa topologia takiej sieci (czyli generalny schemat poczenia komputerw) jest topologi drzewa (hierarchicznie czonych w grupy kolejnych warstw komputerw - Rys. 8.3) lub topologi gwiazdy (Rys. 8.4).
Rys. 8.3. Topologia sieci LAN o strukturze hierarchicznej. (rdo: http://media.photobucket.com/image/medical%20computer%20network/CASTL EHD/ComputerNetwork.jpg sierpie 2010)
149
Rys. 8.4. Topologia sieci LAN o strukturze gwiazdy. (rdo: http://www.nwgsolutions.com/images/interface/hdr_team.jpg sierpie 2010) Struktura sieci LAN jest oparta na kablu (dawniej miedzianym, dzi najczciej wiatowodowym), z ktrym czone s wszystkie komputery (Rys. 8.2). Urzdzenia mobilne (na przykad indywidualne komputery lekarzy) s take podczone do tego kabla, tylko e czno z nimi odbywa si z pomoc dodatkowych bezprzewodowych punktw dostpowych, najczciej pracujcych w technologii WiFi (rys. 8.5).
Rys. 8.5. Pogldowy schemat sieci bezprzewodowej moliwej do wykorzystania w szpitalu. Karty sieciowe laptopw, pokazane na rysunku na zewntrz laptopw dla podkrelenia ich roli, w rzeczywistoci s schowane w ich obudowie.
150
W technologii WiFi z sieci szpitaln zwizany jest na stae tylko jeden modem kablowy, poczony z nadajnikiem bezprzewodowym. Zasig nadajnika jest zwykle wystarczajcy do tego, eby pokry moliwoci cznoci radiowej cay obszar szpitala, a czsto take jego bezporedniego otoczenia na przykad kantyn do ktrej lekarze chodz na posiki (patrz rys. 10.1) czy parking, z ktrego w razie pilnej potrzeby mona przywoa lekarza szykujcego si ju do opuszczenia szpitala. Lekarze (oraz inny personel medyczny) maj laptopy wyposaone w bezprzewodowe karty sieciowe, penice rol nadajnikw i odbiornikw sygnaw cyfrowych (rys. 8.5). Za pomoc tych kart sieciowych laptopy wysyaj i obieraj sygnay z i do sieci szpitalnej (za porednictwem nadajnika bezprzewodowego), zupenie tak samo, jakby byy doczone do tej sieci przy pomocy kabli tylko s cakowicie swobodne w sensie moliwoci dowolnego przemieszczania si. Do sieci bezprzewodowej docza si niekiedy take komputery stacjonarne, w ktrych te mona stosowa bezprzewodowe karty sieciowe, co bywa czasem rozwizaniem korzystniejszym z punktu widzenia ekonomicznego ni ukadanie dodatkowych kabli, potrzebnych do tego, eby doczy do sieci komputer w jakim odlegym pomieszczeniu.
Rys. 8.6. W szpitalnych sieciach LAN poczenia bezprzewodowe pozwalaj lekarzom wcza swoje komputery do sieci w dowolnym miejscu (rdo: http://www.paymentautomation.net/images/Doctor_and_computer.JPG sierpie 2010) Technologia WiFi jest wyjtkowo dobrze skorelowana ze sposobem
151
wykorzystania komputerw przez lekarzy, ktrzy z racji swoich obowizkw nie powinni by przywizani do jakiego jednego konkretnego miejsca, tylko powinni mie do dyspozycji sprzt, ktry zawsze i wszdzie mog zabra ze sob nie tracc cznoci ze szpitaln sieci (rys. 8.6). Dodatkow zalet bezprzewodowych sieci LAN jest to, e dostpne s obecnie komputery personalna o naprawd niewielkich rozmiarach i minimalnej wadze, co pozwala na ich stosowanie w rnych sytuacjach zwizanych z wykonywaniem zawodu lekarza (rys. 8.7).
Rys. 8.7. Miniaturowe komputery przenone poczone bezprzewodowo z sieci LAN szpitala mog by bardzo efektywne (rdo: http://www.getreading.co.uk/news/s/2034833_wifi_will_revolutionise_patient_c are_in_hospital_ - sierpie 2010) Przy uyciu tego typu sprztu mona mie dostp do rnych danych pacjenta na przykad do zarejestrowanego uprzednio sygnau EKG oraz do uwag i notatek innych lekarzy take tych, ktre s sporzdzane odrcznie (rys. 8.8 i 8.9).
152
Rys. 8.8. Przenone bezprzewodowe komputery umoliwiaj dostp do danych pacjenta (rdo: http://iliad.pl/images/iliad/hospital.jpg, sierpie 2010)
Rys. 8.9. Powikszony fragment rysunku 8.8 pozwalajcy oceni zawarto ekranu Dodatkow zalet szpitalnej sieci LAN jest to, e za jej pomoc mona stosunkowo atwo stworzy system lokalizacyjny, pozwalajcy ustala miejsce pobytu kadego lekarza, pacjenta, a nawet elementw wyposaenia (Rys. 8.10).
153
Rys. 8.10. System lokalizujcy lekarzy, pacjentw i wyposaenie w sieci LAN (rdo: http://www.locatingtech.com/images/hospital.gif - sierpie 2010) W szpitalnych sieciach LAN stosuj si zrnicowane protokoy komunikacyjne w zalenoci od tego, jaki rodzaj komunikacji jest wymagany. Na rysunku 8.11 przedstawiono drobny wycinek sieci szpitalnej, pokazujc fakt, e w obszarze komunikacji pomidzy urzdzeniami diagnostycznymi (na przykad tomografami komputerowymi) a centraln baz danych szpitala standardem komunikacyjnym jest DICOM. Natomiast przy czerpaniu informacji z bazy danych do stacji roboczych uywanych do diagnostyki uywa si protokou HTTP (czyli takiego, jaki zwykle uywany jest w Internecie do przegldania stron) wzgldnie jego bezpiecznej odmiany HTTPS.
Rys. 8.11. Protokoy komunikacyjne uywane do komunikacji w szpitalnej sieci LAN (rdo: http://www.fujifilm.com/products/medical/digital_imaging/advanced/ img/fig_04.gif - sierpie 2010)
154
W uzupenieniu informacji o sieciach LAN warto doda, e przesyanie danych poprzez kabel bdcy gwnym medium komunikacyjnym w tej sieci odbywa si z szybkoci od 10 Mb/s do 100 Mb/s, cechuje si bardzo maym opnieniem oraz maym poziomem bdw. W nowszych sieciach LAN szybko przesyu danych dochodzi do 10 Gb/s.
8.3. Sieci o zasigu metropolitalnym MAN

Kolejny poziom sieci komputerowych, zarwno wykorzystywanych w informatyce medycznej jak i stosowanych w sieciach oglnego przeznaczenia to sieci o zasigu metropolitalnym, w skrcie MAN. Przykad takiej sieci przedstawiony jest na rysunku 8.11. Opisy na rysunku s nieczytelne, ale nie maj one adnego znaczenia dla Czytelnika tej ksiki, bo s to tylko nazwy instytucji wczonych do tej wanie konkretnej sieci MAN. Z ca dokadnoci mona obejrze ten schemat na stronie http://www.wsp.krakow.pl/konspekt/21/cyfronet/man_cyfronet.jpg .
Rys. 8.11. Schemat przykadowej sieci MAN (ACK Cyfronet AGH). Sie MAN z reguy nie jest dedykowana dla jednego tylko typu zastosowa (na przykad medycznych), ale Moe ona obejmowa (zgodnie z nazw) jedno miasto, albo wydzielon cz miasta (zwykle centra duych metropolii dysponuj oddzieln sieci
155
MAN, duo szybsz i wydajniejsz, ni dzielnice peryferyjne), moliwe jednak jest take uycie sieci MAN obejmujcej swoim zasigiem kilka blisko pooonych miast. W Polsce przykadem sieci obejmujcej jedno miasto jest pokazana na rysunku 8.11. sie ACK Cyfronet AGH, ale ze wzgldu na miejsce wydania tej ksiki pokaemy dodatkowo sie LubMAN, obejmujca cae miasto Lublin (Rys. 8.12). Na rysunku tym (ktrego jedyna dostpna wersja ma niestety wszystkie opisy w jzyku angielskim) wida kilka szpitali doczonych do tej sieci, chocia niewtpliwe dominujc rol w tym MAN maj wysze uczelnie, co mona uzna za typowe na tym etapie rozwoju polskiej infrastruktury informatycznej.
Rys. 8.12. Typowy przykad sieci MAN sie metropolitalna Lublina. (rdo: http://nss.et.put.poznan.pl/study/projekty/sieci_komputerowe/man_3/ html/fddi-p.gif - sierpie 2010) Sieci MAN obejmujcej centrum duej metropolii (na przykad Manhattan) nie da si sensownie zaprezentowa, poniewa w jej skad wchodz tysice komputerw poczonych ze sob w bardzo skomplikowan struktur. Tego si po prostu nie da narysowa w taki sposb, by rysunek dao si zamieci w ksice. Plany sieci, jaki dysponuj zarzdzajcy tak sieci systemowcy maj charakter ogromnych map zajmujcych cae ciany w odpowiednich pokojach. Oczywicie mona schemat takiej sieci pokaza w sposb zagregowany, wyrniajc tylko najwaniejsze wzy, ale taki schemat w sumie niewiele
156
mwi, co mona zobaczy na rysunku 8.13 przedstawiajcym w taki wanie sposb TASK sie komputerow obsugujc Trjmiasto (Gdynia Sopot Gdask).
Rys. 8.13. Przykad sieci MAN obsugujcej kilka miast. (rdo : http://ecis2002.univ.gda.pl/pict/task.jpg - sierpie 2010) Sieci MAN, chocia jak wspomniano nie s budowane wycznie na usugi informatyki medycznej, to jednak na gruncie medycyny maj wiele zastosowa. W szczeglnoci mog one suy do tego, by lekarze z jednego szpitala mogli w razie potrzeby konsultowa si z lekarzami innego szpitala (Rys.8.14).
Rys. 8.14. Wykorzystanie sieci MAN do telekonsultacji medycznych (rdo: http://www.spacecoastmedicine.com/wpcontent/uploads/2009/05/teleconference-2w-400x266.jpg - sierpie 2010)
157
Poniewa w skad sieci MAN wchodz zwykle urzdzenia do komunikacji bezprzewodowej, jednym z wanych zastosowa tego rodzaju sieci w informatyce medycznej jest moliwo telemedycznego wspierania grup ratownikw dziaajcych w trenie (Rys. 8.15).
Rys. 8.15. Wykorzystanie sieci MAN w ratownictwie medycznym Dziki takiemu rozwizaniu moliwe s zdalne konsultacje w trakcie pracy personelu pogotowia ratunkowego, co znaczco polepsza skuteczno jego dziaania (rys. 8.16).
Rys. 8.16. Uycie sieci MAN w karetce pogotowia (rdo: http://www. thedailystar.net/photo/2008/08/22/2008-08-22__tech01.jpg - sierpie 2010)
158
Sieci MAN mog te odgrywa wan rol przy szerzeniu wiedzy medycznej i przy dziaaniach profilaktycznych i prewencyjnych (Rys. 8.17). W sieci MAN moliwe jest zorganizowanie usugi polegajcej na tym, e dowolny z uytkownikw sieci moe zgosi pytanie, ktre dociera do dyurujcego lekarza (symbol Q na rysunku 8.17). Mog to by pytania na przykad na temat sposobw wykrywania chorb, ustalania ich przyczyn, metod zapobiegania itp. Odpowied lekarza, gdy zostanie raz udzielona, moe by wykorzystana przez bardzo wielu uytkownikw sieci (symbole A na rysunku 8.17). W ten sposb mona naprawd efektywnie dociera z wiedz medyczn do duych grup zainteresowanych ludzi.
Rys. 8.17. http://ehealthforum.com/health/doctor_network_program.php
8.4. Sieci rozlege WAN i Internet

Kolejnym rodzajem sieci, ktry oczywicie znajduje zastosowanie take w medycynie, s sieci rozlege. Dawniej byo ich wiele rodzajw, dlatego stworzono na zasadzie analogii do LAN i MAN kategori WAN (Wide Area Network). Jednak proces czenia sieci LAN w sieci metropolitalne, a potem jednych i drugich w sieci WAN nie da si zatrzyma i trwaa dopty, dopki nie obj wikszoci sieci na caym wiecie i tak powsta dzisiejszy Internet. Warto przez moment zastanowi si nad brzmieniem i nad znaczeniem tej nazwy. Internet to sie, ktrej skadnikami s inne sieci (rys. 8.18).
159
Rys. 8.18. Internet jako sie sieci (rdo: http://img33.imageshack.us/f/sbuo.jpg/ - sierpie 2010) Oczywist konsekwencj wiatowego zasigu Internetu jest moliwo bezporedniej wsppracy orodkw znajdujcych si odlegych miejscach (rys. 8.19), co w kontekcie potrzeb medycyny jest bardzo korzystne.
Rys. 8.19. Internet umoliwia wspprac odlegych orodkw (rdo: http://i.technet.microsoft.com/Cc966404.p2ptranrepl4(en-us,TechNet.10).jpg sierpie 2010)
160
Zastosowa Internetu jest niezliczona mnogo, a wrd tych zastosowa znaczcy odsetek stanowi zastosowania medyczne. Jakakolwiek prba wymieniania ich tutaj czy wyliczania jest z gry skazana na niepowodzenie, podobnie jak prba narysowania Internetu. Jak bowiem narysowa sie, majc miliardy uytkownikw? W zwizku z tym przenoszc bardziej konkretne rozwaania do innych rozdziaw (zwaszcza zwizanych z problemami bezpieczestwa systemw oraz telemedycyny) ten rozdzia zamykamy wycznie t ogln wzmiank.
ROZDZIA 9
TELEMEDYCYNA
9.1. Potrzeby stosowania telemedycyny ..................................................... 162 9.2. Czynniki rozwoju telemedycyny .......................................................... 165 9.3. Oglny schemat systemu telemedycznego ........................................... 166 9.4. Zdalne konsultacje i badanie pacjenta w jego domu ............................ 170 9.5. Telemedycyna w ratownictwie medycznym ........................................ 176 9.6. Wyposaenie stanowiska eksperta przy telekonsultacjach................... 178 9.7. Ubrania wyposaone w czujniki jako element telemedycyny .............. 179 9.8. Zakoczenie ......................................................................................... 182
162
9. Telemedycyna
9.1. Potrzeby stosowania telemedycyny

Istota telemedycyny polega na tym, e pewne formy usug medycznych wiadczone s nie na zasadzie bezporedniego kontaktu lekarza z pacjentem, ale s jak to si czasem brzydko mwi zaporedniczone przez narzdzia teleinformatyki (Rys. 9.1). Lekarz ma do czynienia z informacj o pacjencie pozyskiwan z uyciem rodkw technicznych (gwnie Internetu), a pacjent jest badany, monitorowany i ewentualnie take konsultowany i instruowany w sprawach zwizanych z profilaktyk i terapi z uyciem tych samych rodkw technicznych dziaajcych niejako w drug stron.
Rysunek 9.1. Istota telemedycyny opiera si na zdalnym kontakcie lekarza z pacjentem (rdo: http://www.acpinternist.org/archives/2008/04/one_lg.jpg sierpie 2010) Telemedycyna jest przydatna w kontekcie moliwoci objcia opiek medyczn pacjentw do ktrych trudno dotrze z tradycyjnymi formami medycznych usug, na przykad mieszkacw maych wiosek oddalonych od szpitali i orodkw zdrowia, marynarzy statkw znajdujcych si na morzu, uczestnikw egzotycznych wypraw (rys. 9.2), onierzy penicych sub w zagroonych miejscach, a take specjalnych pacjentw do ktrych osobisty dostp jest utrudniony, na przykad winiw z wieloletnimi wyrokami, ktrzy bywaj niebezpieczni dla personelu medycznego, a ktrych jednak take trzeba leczy, czasem nawet wbrew ich woli (9.3).
163
Rysunek 9.2. Telemedycyna bywa niezbdna przy niesieniu pomocy uczestnikom egzotycznych wypraw (rdo: http://blog.remotemedical.com/ wilderness-medicine-blog/?currentPage=3 sierpie 2010) Telemedyczne metody mog znale take zastosowanie w przypadku leczenia chorb zakanych, w przypadku ktrych bezporedni kontakt lekarza i pielgniarki z osob chor rodzi niebezpieczestwo dla nich samych oraz dla ich rodzin.
Rysunek 9.3. W przypadku opieki nad winiami forma pomocy telemedycznej jest bezpieczniejsza. (rdo: http://i.ytimg.com/vi/dq59aHFpvPU/0.jpg oraz http://images.huffingtonpost.com/gen/74108/thumbs/s-JAIL-large.jpg - sierpie 2010)
164
9. Telemedycyna
Telemedyczna pomoc uyteczna jest take w odniesieniu do osb po zabiegach operacyjnych i innych rekonwalescentw, ktrzy ju nie musz ju przebywa w szpitalu, ale powinni by nadal pod kontrol lekarsk, a take w odniesieniu do ludzi starych i samotnych, ktrych stan zdrowia mona monitorowa w sposb zdalny nie naraajc ich na wysiek i dyskomfort zwizany z koniecznoci wizyt w orodkach zdrowia. Ogromnie wana jest rola opieki telemedycznej nad pacjentami chorymi na choroby przewleke na przykad na chorob niedokrwienn serca albo na cukrzyc. Dobrze przemylane rozwizania telemedyczne pozwalaj im normalnie funkcjonowa, ale bez ryzyka, e ich choroba wymknie si spod kontroli i stworzy zagroenie. Istotna zaleta wynikajca ze stosowania technik telemedycznych polega take na tym, e dziki uyciu nowoczesnych technik informatycznych, pozwalajcych wstpnie analizowa dane od pacjentw w sposb automatyczny z odsiewaniem informacji mao znaczcych i nie wymagajcych osobistej interwencji lekarza niewielka liczba pracownikw personelu medycznego moe otoczy zdaln opiek bardzo wielu pacjentw (rys. 9.4).
Rysunek 9.4. W dobrze zorganizowanym systemie opieki telemedycznej niewielka liczba personelu medycznego moe otoczy opiek bardzo wielu pacjentw.
165
9.2. Czynniki rozwoju telemedycyny

Moliwoci rozwoju telemedycyny wynikaj z postpu w wielu obszarach techniki. Gwny postp wynika z rozwoju telekomunikacji, informatyki, automatyki, elektroniki i mechatroniki (rys. 9.5). Nie bez znaczenia jest jednak take postp, jaki stale ma miejsce w obszarze metrologii, inynierii materiaowej, technologii nowych rde energii i wielu innych. Dziki osigniciom wymienionych dziedzin techniki, a take dziki coraz odwaniejszym dziaaniom lekarzy, ktrzy te techniki aplikuj w codziennej praktyce medycznej, telemedycyna rozwija si obecnie bardzo szybko i jest chyba najlepiej rokujc czci informatyki medycznej.
Rysunek 9.5. Problemy telemedyczne inspiruj rozwj wielu dziedzin techniki Typowy obieg informacji w systemie telemedycznym ma charakter zamknitej ptli (rys. 9.6), w ktrej role s rozdzielone pomidzy trzy dziaajce podmioty: pacjenta, lekarza oraz wspomagajcy system komputerowy. Pacjent stale albo okresowo (zgodnie z ustalonym harmonogramem) dosya swoje dane do systemu. Dane te s czsto zbierane przez automatyczne sensory oraz s przesyane do analizujcego komputera za pomoc Internetu. Czsto w zbieraniu i przesyaniu informacji spor rol odgrywaj urzdzenia bezprzewodowe, oparte na technologii GSM (tej samej, ktr wykorzystuj telefony komrkowe). Nadsyane dane trafiaj do komputera i s wstpnie przetwarzane przez automatyczny system, ktry potrafi odrni dane wskazujce na to, e w organizmie pacjenta nie zachodz w danym momencie adne niepokojce procesy, od takich danych, ktre wymagaj uwaniejszej analizy i ewentualnej interwencji. Pierwsze dane s tylko gromadzone i rejestrowane w systemie (dla potrzeb posiadania aktualnej i penej
166
9. Telemedycyna
dokumentacji kadego pacjenta), ale nie zaprztaj one uwagi wsppracujcego z systemem lekarza. Drugie, te niepokojce, s przedstawiane lekarzowi, zwykle w formie ju wstpnie opracowanej i opisanej przez komputer. Lekarz na tej podstawie formuuje diagnoz i komunikuje si z pacjentem, przekazujc mu odpowiednie zalecenia i sugestie.
Rysunek 9.6. Maksymalnie uproszczony schemat obiegu informacji w systemie telemedycznym
9.3. Oglny schemat systemu telemedycznego

Wynikajce z podanego wyej opisu wyobraenie systemu telemedycznego jako systemu czcego wycznie lekarza i pacjenta (rys. 9.7) jest nadmiernie uproszczone. W rzeczywistoci w systemie takim ma swoje miejsce (i swoj rol) wiele osb. Nie chodzi tylko o to, e pacjentw objtych opiek telelemedyczn moe by caa rzesza (por. rys. 9.4), ale podmiotw dziaajcych bywa z reguy take znacznie wicej. Wane jest to, e obok pacjentw i lekarzy w telemedycznym systemie spotka moemy konsultantw oraz dodatkowe rda informacje, takie jak laboratoria analityczne. Ilustruje to schematycznie rysunek 9.8
167
Rysunek 9.7. Uproszczone wyobraenie systemu telemedycznego (rdo: http://2.bp.blogspot.com/_XGRNpHqqkPg/SRtPhn0qHtI/AAAAAAAAABk/Ov 71VkOjr_s/s400/tele.jpg - sierpie 2010) Na rysunku tym dodatkowego komentarza wymaga pozycja Dane EHR. Ot w krajach, w ktrych zosta ju wprowadzony elektroniczny rekord pacjenta (EHR) jednym z wanych zada telemedycyny jest umoliwienie upowanionym do tego jednostkom (szpitalom, lekarzom rodzinnym, ratownikom medycznym) zdalnego dostpu do danych z EHR obsugiwanego w danym momencie pacjenta, a take nanoszenie w tym rekordzie nowych informacji o przeprowadzonych badaniach i zastosowanym leczeniu niezalenie od tego, gdzie te badania przeprowadzono i gdzie to leczenie zastosowano.
Rysunek 9.8. Podmioty uczestniczce w systemie telemedycyny (rdo: http://www.nerdmodo.com/wp-content/uploads/2009/07/ICI_concept.png sierpie 2010).
168
9. Telemedycyna
System telemedyczny zawsze osadzony jest jako w terenie i oczywicie zawsze zawiera komponent zwizan z pacjentami (odpowiednio wyposaone technicznie mieszkania i domy rys. 9.9) oraz cz odbiorcz, za pomoc ktrej personel medyczny odbiera i interpretuje nadchodzce od pacjentw sygnay, udzielajc im pomocy stosownie do rzeczywistych potrzeb.
Rysunek 9.9. Przykadowe elementy telemedyczne znajdujce si w domu pacjenta (rdo: http://www.digi.com/learningcenter/stories/wirelesslynetwork-home-health-care-monitoring-devices - sierpie 2010) Na rysunku (Rys. 9.10) przedstawiono bardzo may system telemedyczny, w ktrym lokalna centrala przyjmuj i obsuguje sygnay pochodzce z niewielkiej liczby domw zlokalizowanych na pewnym ustalonym obszarze. Takie rozwizanie moe by zastosowane gdy na przykad chcemy zapewni opiek telemedyncz mieszkacom jakiego orodka czy osiedla. By moe w przyszoci ten model systemu telemedycznego stosowany bdzie w specjalnych osiedlach przeznaczonych dla seniorw osb starszych i samotnych, ktre jednak nie godz si na skoszarowane formy i warunki przebywania w typowych domach starcw.
169
Rysunek 9.10. Przykadowy may system telemedyczny dla niewielu pacjentw. (rdo: http://www.digi.com/learningcenter/stories/wireless-mesh-technologyused-in-life-saving-application - sierpie 2010) Rzeczywiste systemy telemedyczne s oczywicie znacznie bardziej rozlege, na przykad pokazany na rysunku 9.11 schemat opartego na telekomunikacji satelitarnej indyjskiego systemu telemedycznego obejmuje 130 szpitali. Schematu podanego na rysunku 9.11. nie opisywano po polsku (co z zasady robiono na innych rysunkach czerpanych z zagranicznych rde) poniewa opisy dotycz gwnie nazw miejscowoci, w ktrych zlokalizowane s poczone telemedycznie szpitale, wic ich tumaczenie na jzyk polski byo bezcelowe.
Rysunek 9.11. Schemat indyjskiego systemu telemedycznego (rdo: http://www.decu.gov.in/projects/images/telemedicin_02.jpg - sierpie 2010)
170
9. Telemedycyna
9.4. Zdalne konsultacje i badanie pacjenta w jego domu

Zalenie od wyposaenia jakim dysponuje placwka wiadczca usugi telemedyczne oraz pacjent moliwe jest stawianie telemedycynie rnych zada. Podstawowy wariant polega na zdalnych konsultacjach (rys. 9.12).
Rysunek 9.12. Najczstsze zastosowanie: zdalne konsultacje medyczne (rdo: http://www.maat.si/telemedicine.jpg - sierpie 2010) Podczas telekonsultacji medycznych czsto wykorzystywane jest typowe wyposaenie telekonferencyjne (kamery internetowe + cze gosowe). Wymiana informacji moliwa jest jednak w szerszym zakresie, gdy obie strony posugujc si Internetem dysponuj take moliwoci przesyania danych alfanumerycznych i obrazw wysokiej rozdzielczoci. Nadawcami i odbiorcami informacji przy takim zastosowaniu s lekarze, przy czym nadawc jest zwykle lekarz o mniejszych kwalifikacjach, potrzebujcy rady i pomocy, za odbiorc transmisji jest ekspert lub grupa ekspertw udzielajcych w sposb zdalny potrzebnych nowicjuszowi rad. Pacjent uczestniczy w tej formie telekonsultacji wycznie jako bierny obiekt (rys. 9.13).
171
Rysunek 9.13. Podczas typowych telekonsultacji medycznych pacjent nie ma aktywnej roli (rdo: http://105g.files.wordpress.com/2009/05/telemedicine.jpg - sierpie 2010) W wymienionych wyej zastosowaniach u boku pacjenta zawsze by lekarz lub kto o niszych, ale niezerowych kwalifikacjach medycznych (na przykad pielgniarka albo ratownik), wic badanie pacjenta na odlego odbywao si przy jego pomocy. Ogromne pole dziaania telemedycyny wie si jednak ze zdaln pomoc medyczn wiadczon osobom samotnym (zwykle starcom). Wizja robota medycznego (rys. 9.14), ktry w takim przypadku mgby pacjenta przebada naley jeszcze do sfery futurystki lub fantazji.
172
9. Telemedycyna
Rysunek 9.14. Wizja robota telemedycznego automatycznie udzielajcego pomocy pacjentowi pomocy obecnie jest jedynie fantazj. (rdo: http://new polcom.rhul.ac.uk/storage/medical-robot.jpg?__SQUARESPACE _CACHEVERSION=1231325162123 sierpie 2010) Natomiast cakowicie realne jest takie wyposaenie pacjenta podlegajcego zdalnemu monitorowaniu, eby by on w stanie przekaza do centrum nadzorujcego jego stan zdrowie aktualne dane dotyczce swoich najistotniejszych funkcji yciowych. Wyposaenie to musi by tanie (bo bdzie potrzebne w bardzo duej liczbie egzemplarzy do uytku ludzi z reguy raczej ubogich) a take proste w obsudze. Wyposaanie takie jest jednak ju dostpne i w peni moliwa jest zalana kontrola stanu zdrowia pacjentw starych i samotnych. Co wicej pacjent taki korzystajc z prostego wyposaenie telekonferencyjnego moe zada lekarzowi pytanie lub zasign rady w jakiej drczcej go sprawie, nie ma wic poczucia bezradnoci, ktre czsto bywa zmor schorowanych ludzi w podeszym wieku (rys. 9.15).
173
Rysunek 9.15. Wyposaenie domu samotnego emeryta w atw w obsudze aparatur moe zagwarantowa mu cig opiek telemedyczn (rdo: http://www.accessrx.com/blog/files/media/image/Telemedicine%20Video%20L adies.jpg sierpie 2010) Na rysunku 9.16 przedstawiono typowy zestaw aparatury pozwalajcej na zdaln opiek nad czowiekiem starym i samotnym.
Rysunek 9.16. Przykadowe wyposaenie telemedyczne pacjenta (rdo: http://www.aafp.org/fpm/980100fm/telemedicine.gif - sierpie 2010) Czasem cenne dane telemedyczne mog by uzyskane z pomoc osoby nie majcej zaawansowanej wiedzy medycznej, mogcej jednak wykonywa
174
9. Telemedycyna
polecenia lekarza z ktrym pomocnik komunikuje si przez cze teleinformatyczne. Jako przykad mona zobaczy na rysunku 9.17 zdalne badanie garda chorego dziecka wykonywane przez lekarza przy pomocy szkolnej higienistki.
Rysunek 9.17. W telemedycznym badaniu pacjenta uyteczna jest pomoc osb mogcych wykonywa polecenia lekarza (rdo: http://media.knoxnews.com/ media/img/photos/2008/10/16/101708telemedicine_t607.jpg sierpie 2010) Prosta w obsudze i tania aparatura wchodzca w skad wspczesnego wyposaenia mieszka pacjentw, nad ktrymi roztaczana jest opieka metod telemedyczn moe z powodzeniem by obsugiwana przez samego pacjenta, ewentualnie korzystajcego ze zdalnej konsultacji lekarza lub technika (specjalisty zajmujcego si telemedyczn aparatur), ktry w razie potrzeby moe w trybie telekonferencyjnym doradza, jak posuy si okrelonym aparatem, a take (majc dostp do wysyanych z mieszkania pacjenta sygnaw moe potwierdzi, e aparat umieszczono na ciele pacjenta poprawnie, lub moe ostrzec, e nadchodzce do centrali sygnay s zej jakoci, czyli trzeba zamocowanie aparatu odpowiednio poprawi (Rys. 9.18). Przy wykonywaniu bada telemedycznych wymagajcych pomocy dodatkowej osoby dy si do tego, eby ta osoba pomagajca w badaniach nie musiaa mie adnej specjalistycznej wiedzy (Rys. 9.19). Jest to moliwe ze wzgldu na sta
175
pomoc lekarza (widoczny na rysunku na ekranie w gbi), ktry w trybie telekonferencyjnym stale udziela dziaajcym osobom rad i wskazwek.
Rysunek 9.19. Badanie telemedyczne z udziaem postronnej osoby (rdo: http://i.bnet.com/blogs/connected-care-sm.jpg - sierpie 2010) Temat telekonsultacji z wykorzystaniem narzdzi telemedycznych jest niesychanie rozlegy, wic niepodobna go tu wyczerpa. Dlatego koczc ten temat wspomnimy jeszcze tylko o jednym zastosowaniu telekonsultacji jakim jest telepatologia.
Rysunek 9.20. Schemat badania telepatologicznego Badanie histopatologiczne tkanek usunitych podczas operacji jest obecnie czynnoci wykonywan rutynowo w celu wczesnego wykrywania raka. Czasem jednak wynik takiego badania jest potrzebny chirurgom jeszcze podczas operacji (eby ustali, czy poprzesta na ju usunitych fragmentach narzdw czy te sign dalej i gbiej). Normaln drog wynik badania histopatologicznego
176
9. Telemedycyna
otrzymywany jest po upywie kilku dni, co prowadzi niekiedy do koniecznoci wykonywania powtrnej operacji tego samego pacjenta. eby unikn takich sytuacji korzysta si obecnie chtnie z badania telepatologicznego, ktrego schemat przedstawiono na rysunku 9.20, a stanowisko oceny na rysunku 9.21.
Rysunek 9.21. Stanowisko oceny preparatw telepatologicznych (rdo: http://sescam.jccm.es/web1/images/images_ciudadanos/gr11245506082008.jpg - sierpie 2010).
9.5. Telemedycyna w ratownictwie medycznym

Telekonsultacje s szczeglnie cenne jako wsparcie dziaania ratownikw medycznych. Lekarz, ktry przybywa w karetce pogotowie na miejsce wypadku lub do nagego zachorowania musi by przygotowany na wszystko a jednoczenie nigdy nie jest specjalist we wszystkich zagadnieniach, z jakimi moe si zetkn. Z tego powodu moliwo uzyskania w razie potrzeby konsultacji telemedycznej ma zasadnicze znaczenie dla skutecznoci jego dziaania (rys. 9.22).
Rysunek 9.22. Telemedyczne wyposaenie karetki pogotowia (rdo: http://www.lifebot.us.com/workstation1.jpg - sierpie 2010)
177
Osoba udzielajca telekonsultacji zespoowi ratownikw moe take od razu uruchomi przygotowania do dalszych dziaa, ktre zostan podjte gdy karetka z pacjentem dotrze do szpitala (na przykad przygotowanie sali operacyjnej i grupy chirurgw, krwi odpowiedniej grupy do przetoczenia itp. Takie telemedyczne wsparcie ratownictwa ogromnie moe zwikszy jego skuteczno (rys. 9.23)
Rys. 9.23. Telekonsultacje w ratownictwie medycznym (rdo: http://web conferencingcouncil.com/wp-conten/uploads/2009/05/telemedicine.jpg sierpie 2010) Oczywicie wszystkie opisane wyej zastosowania s moliwe do uycia jedynie wtedy, gdy po drugiej stronie telemedycznego cza jest ekspert, ktry przekazywane obrazy (i inne sygnay) moe odebra, przeanalizowa i we waciwy sposb zinterpretowa. O tym teraz porozmawiamy.
178
9. Telemedycyna
9.6. Wyposaenie stanowiska eksperta przy telekonsultacjach

Na rysunku 9.24 pokazano przykadowe stanowisko eksperta ktry moe konsultowa przypadki nadsyane przez innych lekarzy albo jest w stanie odbiera i ocenia sygnay pochodzce od pacjentw monitorowanych telemedycznie w ich domach.
Rysunek 9.24. Centrala odbioru i interpretacji danych telemedycznych (rdo: http://www.washingtontimes.com/news/2009/oct/04/telemedicine-lets-doctorsdiagnose-sick-miles-away// - sierpie 2010) W tym miejscu warto uczyni uwag na temat okolicznoci, ktra nie jest cile zwizana z informatyk medyczn, ale w bardzo istotny sposb determinuje skuteczno funkcjonowania systemw informatyki medycznej, a zwaszcza systemw telemedycznych. Ot obserwacje tych systemw, ktre ju zostay wdroone i funkcjonuj pokazuje, e przysowiowym wskim gardem nie jest technika, ale przyzwyczajenia lekarzy. Technika jest na najwyszym poziomie. Informacje nadsyane przez cza telemedyczne mog by dzi tak dobrej jakoci, e lekarz badajc pacjenta na odlego moe mie do dyspozycji dane (zwaszcza obrazy) tak dobre, e widzi wicej i dokadniej ni gdyby osobicie bada pacjenta (rys. 9.25). Trzeba jednak zdawa sobie spraw, e nawet wybitny specjalista z wieloletni praktyk znalazszy si w sytuacji, kiedy zamiast pacjenta ma ekran komputerowy nie zawsze potrafi skutecznie sprosta wynikajcym z tego wymaganiom.
179
Rysunek 9.25. Ekspert dokonujcy badania pacjenta na odlego przy obecnym stanie techniki moe mie do dyspozycji pene informacje (rdo: http://www.odt.co.nz/files/story/2009/06/ophthalmologist_associate_prof_gordo n_sanderson_at_2236390084.JPG - sierpie 2010)
9.7. Ubrania wyposaone w czujniki jako element telemedycyny

Omawiajc w rozdziale 8 zagadnienia sieci komputerowych dla potrzeb medycyny zasygnalizowano fakt, e obok sieci LAN, MAN i WAN w informatyce medycznej rozwaa trzeba take sieci BAN w ktrych telekomunikacja (z reguy bezprzewodowa) odbywa si na dystansach odpowiadajcych rozmiarom ciaa czowieka. Sieci te maj zwizek z omawianymi w tym rozdziale zagadnieniami telemedycyny i z tego powodu bd tu omawiane. Zbieranie danych o funkcjach yciowych osb monitorowanych telemedycznie wymaga czujnikw i przetwornikw pomiarowych majcych styczno z ciaem nadzorowanego pacjenta. Jeli pacjent jest w miar mody i sprawny moe odpowiednie czujniki, przetworniki i elektrody sam sobie zaoy. Ale jeli mamy do czynienia z czowiekiem starym, z reguy niezbyt sprawnym fizycznie i w dodatku czsto take niezbyt chtnym do uczenia si nowych rzeczy pojawia si problem. Rozwizaniem s czujniki i przetworniki pomiarowe zintegrowane z ubraniem. Ubierajc si pacjent przycza do swego ciaa ca t aparatur. Na rysunku 9.26 pokazano przykadowe ubranie zawierajce w swojej strukturze odpowiednie czujniki i przetworniki pomiarowe w tym przypadku do ledzenia akcji serca oraz ruchw oddechowych.
180
9. Telemedycyna
Rysunek 9.26. Ubranie w skad ktrego wchodz czujniki telemedyczne (rdo: http://www.medgadget.com/archives/img/Wealthy.jpg - sierpie 2010)
Rysunek 9.27. Schemat ideowy typowej telemedycznej sieci BAN (rdo: http://www.ee.qub.ac.uk/radio/projects/bodycentric.jpg - sierpie 2010) eby sygnay z tych czujnikw mogy by wykorzystane w celach telemedycznych musz zosta odebrane, odpowiednio wzmocnione i uformowane, a nastpnie wysane do centrum nadzorujcego stan zdrowia monitorowanych pacjentw. Wszystko to realizowane jest obecnie
181
bezprzewodowo. Do cznoci midzy wszytymi w ubranie czujnikami (sensorami) a tak zwanym koncentratorem, to znaczy moduem zbierajcym i przesyajcym dalej rejestrowane dane czno zapewniona jest zwykle za pomoc technologii Bluetooth. Do cznoci koncentratora z komputerem wprowadzajcym dane do Internetu (a za jego porednictwem do centrum telemedycznego) uywa si czsto technologii GPRS (tej samej, co w telefonach komrkowych). Schemat sieci BAN przedstawiony jest na rysunku 9.27.
Rysunek 9.28. Doczenie pacjenta z czujnikami do Internetu. (rdo: http://www.eecs.berkeley.edu/~yang/software/WAR/ - sierpie 2010) Pacjent w ubraniu zawierajcym czujniki, sie BAN oraz koncentrator danych moe by pod kontrol systemu telemedycznego przy zaoeniu, e koncentrator ma sta czno ze stacj bazow, ktra jego sygnay odbierze i skieruje do Internetu a za jego porednictwem do centrali nadzoru telemedycznego. W odniesieniu do tej cznoci trzeba rozrni dwie sytuacje: pacjenta znajdujcego si w okrelonym budynku (zazwyczaj w swoim mieszkaniu) oraz pacjenta znajdujcego si na zewntrz (rys. 9.28). W przypadku pacjenta zlokalizowanego (na terenie mieszkania) sprawa jest prosta, bo mona wykorzysta po prostu zlokalizowany w mieszkaniu punkt dostpu do Internetu. W przypadku pacjentw ktrych organizm trzeba ledzi podczas pobytu poza domem konieczne jest korzystanie z usug jakiego operatora GSM. W zwizku z tym wyrnia si zwykle trzy warstwy sieci monitorujcej czynnoci yciowe pacjenta (zaznaczone na rysunku 9.28): Warstw zwizan z czujnikami umieszczonymi na ciele pacjenta (tzw. Body sensor layer - BSL)
182
9. Telemedycyna Warstw zwizan z konkretn nadzorowan osob (tzw. Personal network layer - PNL) Warstw zwizan z sieci globaln (tzw. Global network layer - GNL)
9.8. Zakoczenie
Rozdzia ten nie wyczerpa wszystkich wtkw zwizanych z obecnoci telemedycyny w obszarze informatyki medycznej. Nie poruszono midzy innymi takich zagadnie jak: teleinformatyczny nadzr nad pacjentami szczeglnego ryzyka, telemedycznie kontrolowana terapia i rehabilitacja, zdalnie sterowane roboty chirurgiczne itp. Niemniej te treci, ktre w tym rozdziale udao si zawrze powinny by przydatne wszystkim czytelnikom przynajmniej do tego, eby prawidowo lokalizowa problematyk telemedyczyny i zna jej gwne cele i zasadnicze osignicia. Na koniec warto moe doda jeszcze jeden wtek personalny: ot autor tego skryptu ma do telemedycyny stosunek bardzo osobisty, gdy w 2009 roku ukazaa si w USA czterystustronicowa ksika, ktrej stron tytuow reprodukuje rysunek 9.29.
Rysunek 9.29. Ksika dotyczca telemedycyny wydana w 2009 roku w USA
ROZDZIA 10
PROBLEMY
BEZPIECZESTWA W SYSTEMACH INFORMATYKI MEDYCZNEJ
10.1. Przyczyny i natura zagroe .............................................................. 184 10.2. Cechy charakterystyczne aplikacji internetowych ............................. 186 10.3. Bezpieczestwo aplikacji internetowych ........................................... 189 10.4. Podstawowe kategorie zagroe ........................................................ 190 10.5. Analiza zagroe ................................................................................ 197 10.6. Dziesitka najwikszych zagroe ..................................................... 199 10.7. Podstawowe metody ochrony............................................................. 202 10.8. Kopie zapasowe ................................................................................. 205 10.9. Programy antywirusowe ..................................................................... 207 10.10. Tak zwane ciany ogniowe firewall.............................................. 208 10.11. Wirtualne sieci prywatne VPN...................................................... 209 10.12. Uwierzytelnianie uytkownikw ...................................................... 211 10.13. Zabezpieczenia personalne i organizacyjne ..................................... 212
184
10. Problemy bezpieczestwa w systemach informatyki medycznej
10.1. Przyczyny i natura zagroe

Okres ostatnich kilku lat to w informatyce medycznej czas szczeglnie intensywnego rozwoju aplikacji internetowych. Proces ten pocign za sob rnorakie skutki, majc jednoczenie bardzo wyrany wpyw na sposb budowy i uytkowania systemw komputerowych budowanych na potrzeby medycyny. Dziki tak dynamicznemu rozwojowi aplikacji internetowych moliwe stao si sprawniejsze i duo bardziej wydajne zarzdzanie zasobami oraz danymi za pomoc sieci komputerowych. Nastpia gigantyczna zmiana jakociowa w sposobie przechowywania, przetwarzania i przekazywania informacji. Taka sytuacja sprawia, e inne sposoby gromadzenia danych stay si nieefektywne i przestarzae, co pocigno za sob proces wypierania klasycznych aplikacji przez ich internetowe odpowiedniki (rys. 10.1).
Rysunek 10.1. Dziki aplikacjom internetowym pacjent moe by objty opiek medyczn w dowolnym zaktku globu (rdo: http://www.medicalonline.com.au/images/medicine.jpg, sierpie 2010) Ten proces szczeglnie widoczny jest tam, gdzie zachodzi potrzeba zbierania informacji od ogromnej liczbie uytkownikw (pacjentw), ktrzy nie zawsze skoncentrowani s na jednym, konkretnym obszarze (szpital), a czsto, jak to bywa w przypadku telemedycyny, s w swoich domach na terenie caego miasta, wojewdztwa, a nawet w rnych krajach, nierzadko nawet na kilku kontynentach (rys. 10.2). Rozwizaniem s aplikacje internetowe, dziaajce na centralnym serwerze i komunikujce si z uytkownikami kocowymi za porednictwem przegldarek. Korzyci takiego rozwizania wynikaj przede wszystkim z moliwoci jakie oferuje Internet w kwestii szybkoci transferu informacji i zasobw pomidzy uytkownikami i atwoci ich obsugi z wykorzystaniem przegldarek internetowych. Dodatkowym atutem Internetu jest to, e moe on by wykorzystywany zarwno w urzdzeniach stacjonarnych, jak i mobilnych, a
185
take w cznoci midzy szpitalem i pacjentami a take pomidzy lekarzami (rys. 10.3).
Rysunek 10.2. Rozmieszczenie na mapie wiata uytkownikw serwisu dostpnego w sieci Internet (rdo: http://earthtrends.wri.org/images/ protectedareas2009.png - sierpie 2010) Niestety, coraz silniejsze wizanie coraz wikszej liczby aplikacji medycznych z Internetem ma te swoje negatywne strony, gwnie zwizane z kwesti bezpieczestwa danych.
Rysunek 10.3. Internet jako narzdzie komunikacji midzy pacjentami i szpitalem a take midzy lekarzami
186
Przeniesienie zasobw i danych medycznych ze szpitalnych baz danych do sieci wymusio jednak konieczno powstania zaawansowanych systemw kontroli i ochrony, majcych za zadanie sprawowanie nadzoru nad tymi zasobami, w taki sposb, aby nie dostay si one w niepowoane rce. Wymaga tego lojalno wobec pacjentw, ktrzy zawierzyli swoje dane szpitalowi jako instytucji zaufania publicznego i nie powinni zosta zawiedzeni w tym oczekiwaniu. Wynika to jednak take z przepisw prawa, midzy innymi z Ustawy o Ochronie Danych Osobowych z 29 sierpnia 1997 roku8 Kluczow rol przy tworzeniu kolejnych systemw informatyki medycznej zaczo wic odgrywa waciwe zabezpieczenie aplikacji, dajce gwarancj, e tylko osoby uprawnione bd miay dostp do odpowiednich zasobw. Celem mechanizmw zabezpieczajcych jest minimalizacja ryzyka zwizanego z wykorzystaniem zasobw oraz przechwyceniem poufnych danych przez osoby do tego nieuprawnione. Aplikacje umoliwiajce dostp do zasobw, w ktrych s zgromadzone tak wraliwe informacje jak dane medyczne, wymagaj szczeglnie wysokiego poziomu ochrony i zabezpiecze oraz cigego monitorowania skutecznoci tyche zabezpiecze. Celem niniejszego rozdziau jest przedstawienie najistotniejszych podatnoci (luk w zabezpieczeniach), jakie wystpuj we wspczesnych systemach informatyki medycznej, a zwaszcza w ich aplikacjach internetowych. Wanie te luki s najwikszym zagroeniem dla systemw medycznych i telemedycznych, gdy czsto s one wykorzystywane do atakw na aplikacje umieszczone w sieci. Rozdzia zawiera rwnie zestawienie najwaniejszych metod zabezpiecze i ochrony aplikacji, a take najnowszych technik testowania.
10.2. Cechy charakterystyczne aplikacji internetowych

Termin aplikacja internetowa nie jest jednoznaczny. Najoglniej mwic, aplikacja internetowa jest zestawem programw, ktre dziaaj na serwerze HTTP9. Komunikacja z uytkownikiem przebiega z uyciem przegldarki internetowej wykorzystujcej dokumenty dynamiczne, ktre nastpnie s przesyane za porednictwem protokou HTTP. Aplikacja internetowa nie jest
8
Ustawa o Ochronie Danych Osobowych z 29 sierpnia 1997 r., tj. DzU 2002 r., nr 101, poz. 926, ze zm. 9 W kontekcie technologicznym, aplikacj internetow mona nazwa kad aplikacj uytkowan w dowolnej warstwie Internetu, wykorzystujc protokoy z rodziny TCP/IP. Aplikacje internetowe mog wykorzystywa oprogramowanie obsugujce protok HTTP, FTP, internetowy protok drukowania (IPP1), jak rwnie protok zdalnego wykonywania polece (na przykad TELNET). Jednake niniejszy rozdzia skupia si aplikacjach internetowych opartych na protokole HTTP, zwanych inaczej aplikacjami WWW.
187
wic tylko witryn internetow, ale te nie jest typow aplikacj w kontekcie zwykych aplikacji w systemach operacyjnych. Tradycyjne aplikacje, nie pracujce w Internecie, korzystaj z tak zwanego grubego klienta, czyli z obszernego oprogramowania zlokalizowanego w komputerze odbiorcy informacji, ktre przetwarza wikszo danych. Wraz ze wzrostem iloci poczonych ze sob komputerw, ktre formoway sieci oraz intranety, niska wydajno tradycyjnego oprogramowania zacza wymaga innego podejcia. Nastpio przejcie od skadowania kompletnej kopii aplikacji na kadej maszynie, do wspdzielenia programu, ktry by zainstalowany tylko na jednym komputerze. Zaczto rwnie rozdziela baz danych, trzyman na jednej maszynie, od oprogramowania obsugujcego dania, ktre przenoszono na wyspecjalizowane serwery, tak aby kady uytkownik (klient) nie musia ich obsugiwa niezalenie. Ten model, okrelany jako klient- serwer, zezwoli na rozwj coraz bardziej skomplikowanych programw (Rysunek 10.4).
Rysunek 10.4. Przykadowa struktura aplikacji internetowej W typowej aplikacji typu klient- serwer, zarwno klient jak i serwer s tak stworzone, aby razem wsppracowa oraz s utrzymywane przez t sam organizacj. Gwna rnica pomidzy tradycyjn aplikacj a aplikacj typu klient-serwer polega na tym, e w przypadku aplikacji klient- serwer kod programu jest podzielone na dwie rozdzielne czci. Oczywicie, bardziej skomplikowane aplikacje mog wymaga wielu serwerw, jednake deweloper zwykle kontroluje to, w jaki sposb aplikacja jest skonstruowana. Obecnie jednak rnice midzy aplikacjami internetowymi a tradycyjnymi zacieraj si, gdy aplikacje internetowe wci ewoluuj i oferuj coraz szersze moliwoci. Z tego wanie powodu trudno jest aktualnie wymieni cechy, ktre dotycz aplikacji internetowych, natomiast nie dotycz klasycznych aplikacji. Dodatkowo, rozwizania takie jak SOA (Service Oriented Architecture architektura zorientowana na usugi) integruj aplikacje tradycyjne i internetowe, zacierajc podzia midzy nimi. Schemat struktury przykadowej aplikacji internetowej przedstawia rys. 10.5.
188
Rysunek 10.5. Schemat struktury przykadowej aplikacji internetowej. Zwraca uwag warstwowa budowa aplikacji Aplikacje internetowe charakteryzuj si nastpujcymi cechami: nie s instalowane na lokalnym komputerze, uruchamiane s jedynie za porednictwem przegldarki internetowej; proces sterowania aplikacj internetow odbywa si za pomoc uycia rozwijalnych list wyboru, pl edycyjnych i przyciskw; aplikacje przechowuj informacje o stanie klienta, poniewa protok HTTP uywany w komunikacji pomidzy klientem (przegldark WWW) a serwerem jest protokoem bezstanowym.
189
Jak wspomniano powyej, aplikacje WWW wymagaj obecnoci specjalnego rodowiska uruchomieniowego nazywanego serwerem aplikacji. Serwer aplikacji stanowi cz serwera HTTP lub jest z nim powizany. Wspczesne aplikacje internetowe moemy rozpatrywa jako zbir odrbnych warstw (rys. 10.5). Warstwowa architektura oznacza, e aplikacja jest podzielona na niezalene moduy. Kady z tych moduw wypenia dokadnie zdefiniowane podzadania, takie jak zarzdzanie baz danych, implementacja logiki biznesowej czy obsuga interfejsu uytkownika. Z tej perspektywy, architektura warstwowa jest podobna do programowania modularnego. To co wyrnia architektur warstwow to fakt, e poszczeglne warstwy s niezalenymi komponentami, ktre nawet nie musz dziaa na tej samej maszynie. Dziaaj wsplnie, lecz nie s poczone w pojedyncz wykonywaln aplikacj. Zazwyczaj nisze warstwy nie posiadaj adnej konkretnej wiedzy na temat tego, co dzieje si na wyszych warstwach. Kada warstwa moe dziaa na innej lub na wielu maszynach, a poszczeglne warstwy s czsto implementowane przez rne zespoy, w rnych jzykach, z uyciem rnych standardw.
10.3. Bezpieczestwo aplikacji internetowych

Podczas projektowania aplikacji internetowych bardzo wane jest, aby nie pomija oceny ryzyka, ktra zwizana jest z dziaaniem aplikacji informatyki medycznej w wielodostpnym rodowisku globalnej sieci. Naley pamita, e stosowanie nawet najlepszych zabezpiecze nie jest w stanie cakowicie ochroni przed zagroeniami. W przypadku duych rozwiza aplikacji internetowych, ktre mog by podatne na celowe ataki, niezbdne jest zaprojektowanie i wdroenie konkretnych strategii zarzdzania ryzykiem zwizanym z dziaaniem aplikacji w Internecie. Stosowanie takich strategii umoliwia ograniczenie iloci incydentw majcych zwizek z naruszeniem bezpieczestwa aplikacji. Firma Microsoft proponuje model ryzyka zagroe, ktry umoliwia prowadzenie analizy projektu pod ktem bezpieczestwa, jednoczenie dostarczajc mierniki pozwalajce na ocen stopnia realizacji w ramach budetu. Powinien si on skada z nastpujcych etapw: 1. Zdefiniowanie celw strategii bezpieczestwa. Jasne cele pozwalaj na skupienie si na modelowaniu zagroe i okreleniu jak wiele uwagi powici poszczeglnym zagadnieniom. 2. Przegld aplikacji. Wyszczeglnienie kluczowych charakterystyk i aktorw w aplikacji pozwala na identyfikacj istotnych zagroe w etapie czwartym.
190 3.
Proces dekompozycji aplikacji. Dokadna wiedza na temat struktury aplikacji jest niezbdna do odkrycia wielu wanych i szczegowych zagroe. 4. Identyfikacja poszczeglnych zagroe. Informacje zdobyte w etapach drugim i trzecim umoliwi identyfikacj zagroe kluczowych dla danej aplikacji. 5. Identyfikacja luk w aplikacji i ocena stopnia zagroenia. Konieczny jest przegld wszystkich warstw w aplikacji, aby odnale podatnoci zwizane ze znalezionymi zagroeniami. Identyfikacj zagroe powinna rozpoczyna dekompozycja aplikacji, ktrej celem jest wydzielenie moduw i komponentw, w ktrych zapewnienie bezpieczestwa jest kluczowe. Komponenty te naley nastpnie zanalizowa pod ktem ich podatnoci. Analiza powinna by przeprowadzona w kontekcie znanych zagroe i metod ataku. Jedn z metodyk uywanych do kategoryzacji zagroe jest metodyka STRIDE (skrt od Spoofing Identify, Tampering, Repudiability, Information Disclosure, Denial of Service, Elevation of Privilege). Przedstawia ona sze najwaniejszych grup zagroe oraz proponuje metody ich redukcji. Kady wyodrbniony podczas dekompozycji modu aplikacji powinien przej weryfikacj pod ktem wyszczeglnionych w metodyce zagroe.
10.4. Podstawowe kategorie zagroe

Poniej prezentowany jest krtki opis podstawowych kategorii zagroe, z jakimi moemy mie do czynienia w systemach informatyki medycznej. Podszywanie (Spoofing)- jest to jeden z podstawowych problemw w aplikacjach dziaajcych w Internecie i dostpnych dla wielu uytkownikw. W sytuacji, gdy aplikacja pracuje na takich samych uprawnieniach dla wszystkich uytkownikw, jest moliwo podszywania si pod tosamo innego uytkownika, ktrej celem jest uzyskanie dostpu do zastrzeonych danych. Profile administracyjne s na to szczeglnie naraone, poniewa maj one najszerszy zakres uprawnie, ktry umoliwia np. modyfikacj bazy danych. Aby zredukowa to zagroenie zaleca si uywanie SSL (Secure Sockets Layer rys. 10.6). czno przy uyciu SSL nie zawsze musi by stosowana, na przykad jest zbdna podczas banalnej komunikach email, ale musi by uywana przy komunikacji wanej dla bezpieczestwa danych, na przykad przy czerpaniu lub zapisywaniu danych pacjentw, a take do przekazywania midzy komputerami sieci tak zwanych ciasteczek (Cookies) zawierajcych loginy, hasa, identyfikatory sesji itp. Dodatkowo w sieciach informatyki medycznej zalecane jest uywanie silnych mechanizmw uwierzytelniania, nieprzechowywanie hase
191
uytkownikw w postaci jawnego tekstu (zaleca si szyfrowanie), kontrolowanie dostpu do profili administracyjnych oraz nieprzesyanie informacji uwierzytelniajcych przez sie w postaci jawnej.
Rysunek 10.6. Gabinet lekarski poczony czami SSL ze szpitalnym LAN oraz Internetem (rdo: http://www.medicalofficeonline.com/ images/examining_room.jpg - sierpie 2010) Manipulacja na danych (Tampering with data)- zagroenie to moe by spowodowane zbytnim zaufaniem dla walidacji danych, ktra jest przeprowadzana po stronie klienta danej aplikacji poprzez np. skrypty, JavaScript, ActiveX czy aplety Javy. Ponadto, metody GET i POST protokou HTTP, ktre s wykorzystywane do przekazywania informacji od klienta mog zosta zmodyfikowane w celu przekazania odpowiednio spreparowanych zapyta, z pomoc ktrych niepowoane osoby mog prbowa pozyska zastrzeone dane (na przykad rekordy pacjentw). Moliwe jest rwnie nadpisywanie wartoci zmiennych rodowiskowych serwera WWW w celu uzyskania kontroli nad aplikacj po stronie serwera. Aby zredukowa to zagroenie zaleca si zabezpieczanie warstwy danych przy pomocy protokow, ktre zapewniaj integralno, takich jak IPSec, uywanie odpornych na manipulacj protokow komunikacyjnych, uywanie elektronicznego podpisu oraz wykorzystywanie funkcji skrtu, takich jak MD5 i SHA1.
192
Zaprzeczenia akcji (Repudiation) - w zastosowaniach medycznych zapewnienie mechanizmw ledzenia i kontroli aktywnoci uytkownikw jest konieczne, aby zapewni bezpieczn realizacj danej transakcji. Wprowadzenie mechanizmw tego typu pozwala na weryfikacj przebiegu procesu modyfikacji danych dokonywanych przez uytkownikw i zabezpiecza przed negowaniem faktu dokonania tych modyfikacji. Aby zredukowa to zagroenie zalecane jest uywanie podpisu elektronicznego lub wykorzystywanie mechanizmu generowania jednokrotnych hase (rys. 10.7) potwierdzajcych dokonanie modyfikacji oraz logowanie wszystkich da uytkownika.
Rysunek 10.7. Mechanizm dziaania jednorazowych hase (rdo: http://www.e-fensive.net/non-repudiation.jpg - sierpie 2010) Ujawnienie informacji (Information Disclosure) - Nieuprawnione ujawnienie informacji moe nastpi z winy aplikacji przetwarzanej po stronie serwera, jak rwnie z powodu bdnego zachowania si przegldarki klienta. Najbardziej naraone na to zagroenie s aplikacje obsugujce wielu klientw, pracujcych na wspdzielonych bazach danych. Kada medyczna aplikacja internetowa musi zawiera silne mechanizmy kontroli dostpu do zasobw, tak aby byy one dostpne tylko dla uprawnionych uytkownikw (Rysunek 10.8).
193
Rysunek 10.8. Mechanizm ujawnienia danych Znane s przypadki, w ktrych podmieniane czci identyfikatora uytkownika bd numeru transakcji prowadzio do uzyskania przez nieuprawnion osob wgldu do cudzych danych. Tego rodzaju problemy s spowodowane brakiem separacji pomidzy warstw danych a interfejsem uytkownika. Odpowiednie obiekty warstwy poredniej powinny dba o kontrol dostpu do danych w kontekcie wanego (poprawnie zautoryzowanego) identyfikatora uytkownika. Przegldarka klienta moe na przykad ujawnia zastrzeone informacje z powodu niewaciwej obsugi dyrektyw no-cache protokou http. Projektujc aplikacje medyczne naley unika przechowywania wanych danych (nazwy uytkownika, hasa, kody dostpu itp.) po stronie klienta, poniewa mog si one okaza rdem naduy. Aby zredukowa to zagroenie zaleca si uycie silnych mechanizmw autoryzacji, uycie silnych mechanizmw szyfrowania, zabezpieczenie warstwy komunikacji za pomoc protokow zapewniajcych poufno (SSL/TLS, IPSec), unikanie przechowywania informacji o pacjentach w postaci jawnego tekstu. Zablokowanie dostpu do usugi (Denial of Service) - Zdecydowana wikszo rodowisk aplikacyjnych, w tym take medycznych, jest podatna na ataki, ktre polegaj na zablokowaniu dostpu do usug wiadczonych przez aplikacj (tak zwany atak DOS). Ataki tego typu mog by przeprowadzane na wielu warstwach od warstwy sieciowej a do warstwy logiki aplikacji i na og trudno si przed nimi ustrzec. Blokowanie dostpu do usugi nie przynosi atakujcemu adnej bezporedniej korzyci, natomiast moe by bardzo szkodliwe, gdy na przykad w trakcie terapii nagle utracony zostaje dostp do
194
wanych danych pacjenta. Pomys na atak DOS jest bardzo prosty: aden serwer nie poradzi sobie jeli zostanie zasypany bardzo wieloma daniami usugi pochodzcymi od wielu rnych uytkownikw (Rysunek 10.9).
Rysunek 10.9. Istota ataku DOS zasypanie serwera tak liczb da usugi, eby nie by w stanie nady. (rdo: http://www.learn-networking.com/wpcontent/oldimages/distributed-denial-of-service.jpg - sierpie 2010) Oczywicie tych licznych da usugi napastnik nie moe wygenerowa sam, z uyciem tylko swojego komputera. Dlatego haker przeprowadzajcy atak DOS najpierw opanowuje kilka komputerw innych uytkownikw, ktre traktuje jako pomoc (rys. 10.10).
Rysunek 10.10. Szczegy ataku DOS. Opis w tekcie. (rdo: http:// www.emeraldinsight.com/content_images/fig/0460100501001.png - sierpie 2010)
195
Nastpnie przy uyciu kilku komputerw pomocniczych, nad ktrymi przej kontrol, uzalenia od siebie du liczb dalszych komputerw, ktre przy ataku posu jako agenci (argonowo okrelani mianem zombie). Po tych przygotowaniach na polecenie hakera wszyscy agenci rwnoczenie zgaszaj danie usugi do serwera, ktry stanowi cel ataku. Obok sterowanych przez hakera zombie usug daj oczywicie take legalni uytkownicy (rys. 10.11). W efekcie serwer zostaje zablokowany.
Rysunek 10.11. Podczas ataku DOS dania do serwera wysyaj te legalni uytkownicy (rdo: http://www.gohacking.com/wpcontent/uploads/2008/12/ddos-attack.jpg - sierpie 2010) Istnieje wiele form tego rodzaju atakw. Mog to by ataki typu SYN Floyd lub te ataki wykorzystujce brak kontroli nad zasobami takimi jak pami, ilo procesw itp. Pretekstem do ataku moe by brak separacji pomidzy rnymi serwisami na tym samym serwerze oraz inne nieostronoci. Najwaniejsz kwesti w przypadku tego zagroenia jest umiejtno rozrniania w serwerze, czy wzrost zapyta do aplikacji jest spowodowany standardowym wzrostem zainteresowania rzeczywistych uytkownikw, czy atakiem, ktrego celem jest zablokowanie dostpu do aplikacji, a nawet caego serwera. Aby skutecznie zabezpieczy si od tego typu zagroenia zalecane jest stosowanie mechanizmw na wielu poziomach. Jest to z pewnoci zadanie trudne, wymagajce midzy innymi: hardeningu10 ustawie sieciowych systemw
10
Hardening proces zabezpieczania systemw poprzez zmniejszenie liczby
196
operacyjnych, kontroli zasobw takich jak pami, sie, procesy, systemy plikw itp. systemu operacyjnego, kontroli ruchu sieciowego oraz stosowanie systemw IDS (Intrusion Detection System- system wykrywania wama rys. 10.12) oraz IPS (Intrusion Prevention System- system zapobiegania wamaniom).
Rysunek 1.12. Schemat systemu IDS (rdo: http://www.techfaq.com/images/Article_Images/Intrusion-Detection-System.jpg - sierpie 2010) Nieuprawnione uzyskanie wikszych przywilejw (Elevation of Privilege). W kadej aplikacji, w ktrej istnieje system podziau uprawnie i rl, moe pojawi si zagroenie pozyskania przez nieupowanion osob zwikszonych uprawnie. Aby zminimalizowa to zagroenie naley stosowa mechanizmy kontrolujce zakres przyznanych uprawnie. Bardzo czsto zdarza si, e aplikacje nie s odporne na proste ataki typu XSS, ktre daj moliwo wykonywania kodu, ktry w imieniu administratora serwisu moe przyzna prawa administracyjne okrelonym uytkownikom i dzieje si bez wiedzy administratora. W celu redukcji tego zagroenia naley kontrolowa poziomy uprawnie, jakie s przyznawane w aplikacji, kierujc si zasad przyznawania
potencjalnych podatnoci, obejmuje np. usuwanie zbdnego oprogramowania, wyczanie zbdnych usug czy te usuwanie nieuywanych loginw.
197
najmniejszych wymaganych uprawnie do dziaania danej aplikacji oraz stosowa mechanizmy separacji procesw i wirtualizacj serwerw.
10.5. Analiza zagroe

Wymienione wyej zagroenia (a take inne zagroenia, bo wci powstaj nowe) powinny by przedmiotem wnikliwej analizy ze strony wszystkich, ktrzy zajmuj si informatyk medyczn. Po prawidowo przeprowadzonej analizie w wyniku otrzymuje si zidentyfikowane zagroenia, na ktre jest naraony rozwaany system. Trzeba przy tym odrnia zagroenia, ktre s zwizane z wewntrzn struktur aplikacji oraz zwizane z zewntrznymi i wewntrznymi przepywami danych. Nastpnym krokiem powinna by identyfikacja luk w systemie obrony. Identyfikacja rzeczywistych luk aplikacji internetowej odbywa si poprzez analiz kadej z wyodrbnionych wczeniej warstw pod ktem zidentyfikowanych kategorii zagroe. Nastpnie naley oceni stopie ryzyka, np. metod DREAD (skrt od: Damage, Reproductibility, Affected Users, Discoverability pojcia te bd omwione niej). Naley tu zdefiniowa pi gwnych charakterystyk zagroe. Kad z nich naley oceni w skali 0-10, gdzie 0 oznacza najnisze zagroenie spowodowane odkryt luk, natomiast 10 oznacza wysoki stopie zagroenia i znaczne ryzyko dla bezpieczestwa systemu. Rodzaje i stopie zagroe aplikacji w metodyce DREAD s nastpujce: 1. Poziom zniszcze (Damage Potential) w przypadku skutecznego ataku 0 praktycznie brak zniszcze 5 ujawnienie poufnych informacji pojedynczych uytkownikw 10 cakowite zniszczenie systemu i utrata danych 2. Stopie trudnoci w odtworzeniu stanu systemu sprzed ataku (Reproductibility) 0 niemoliwy lub niezwykle trudny do odtworzenia, nawet dla administratorw systemu 5 moliwy do odtworzenia, jednak wymaga dodatkowych warunkw 10 bardzo prosty do odtworzenia, do odtworzenia wystarczy przegldarka internetowa 3. atwo wykorzystania luki (Exploitability) 0 wymaga zaawansowanej wiedzy sieciowej i programistycznej, jak rwnie zaawansowanych narzdzi do ataku 5 moliwy do wykorzystanie z uyciem dostpnych narzdzi 10 nawet osoba bez specjalnych kompetencji jest w stanie przeprowadzi atak 4. Ilo zagroonych uytkownikw (Affected Users) 0 bliska zeru 5 cz uytkownikw, lecz nie wszyscy
198
10 praktycznie wszyscy uytkownicy Poziom trudnoci w zlokalizowaniu luki (Discoverability) 0 niemoliwa lub bardzo trudna do zlokalizowania, czsto tylko z posiadaniem uprawnie administratora lub wgldem do kodu rdowego 5 moe by zlokalizowana podczas monitorowania sieci 10 atwa do zlokalizowania nawet dla uytkownikw bez adnej specjalistycznej wiedzy Metodyka DREAD bywa czasami w uproszczeniu przedstawiana jak na rysunku 10.13, pokazujcym kategoryzacj zagroe i sposobw reagowania na nie. 5.
Rysunek 10.13. Rodzaje postpowania w zapewnianiu bezpieczestwa Tak naprawd trzeba zapamita i stosowa jedn regu: Jedynie cige modelowanie bezpieczestwa na kadym etapie projektowania, a nastpnie implementacji i uytkowania aplikacji pozwala osign pozytywne rezultaty w postaci aplikacji odpornych na zagroenia. Odpowiednie dziaania naley prowadzi zgodnie z normami: PN-I-07799-2:2005 (BS-7799-2) PN ISO/IEC 17799:2003 (BS-7799-1)
z uwzgldnieniem najnowszych rewizji wspomnianych norm, czyli: ISO/IEC 27001:2005 ISO/IEC 17799:2005
199
Niezalenie od wszystkich uwag podanych wyej aplikacje internetowe stanowi znaczne wyzwanie w zakresie zapewniania bezpieczestwa. Wynika to ze zoonoci technologii tworzenia aplikacji oraz specyfiki rodowiska wykonania. Bezstanowy charakter protokou HTTP powoduje konieczno dynamicznego zarzdzania sesjami uytkownikw, co w poczeniu z moliwoci podsuchu (sniffing) wymaga zabezpieczenia transmisji danych na niszej warstwie. Protok HTTP zawiera wiele metod, ktre potencjalnie mog zosta wykorzystane w celu oszukania aplikacji internetowej. Istnieje moliwo dowolnego spreparowania praktycznie kadej czci zapytania HTTP, np. adresu URL, parametrw zapytania, nagwkw, ciasteczek, pl formularza, pl ukrytych- wszystko w celu oszukania podstawowych mechanizmw zabezpiecze. Brak waciwej kontroli nad strumieniem danych napywajcych do aplikacji moe prowadzi do powstawania powanych luk umoliwiajcych zastosowanie atakw typu: XSS, przepenienie bufora, manipulacja ukrytymi polami formularzy, nieuprawniona modyfikacja zapyta SQL wykonywanych przez serwer itd. Brak cisej kontroli danych wejciowych jest jednym z najczciej popenianych bdw. Naley sprawdza wszystkie dane wejciowe pod ktem oczekiwanych wartoci i odrzuca wszystko, co nie spenia zaoonych kryteriw. Ma to szczeglne znaczenie w przypadku aplikacji stworzonych w jzykach, ktre nie stosuj silnego typowania (PHP, Perl). Brak mechanizmw kontroli zapyta uatwia przekazywanie do aplikacji potencjalnie niebezpiecznych zapyta. W przypadku jzykw stosujcych silne typowanie podstawowe mechanizmy kontroli s dostarczane przez samo narzdzie (C#, Java). Bardzo due znaczenie ma tu rwnie uwierzytelnianie (identyfikacja uytkownika) oraz autoryzacja (kontrola uprawnie i zakres dostpu do aplikacji) oraz zarzdzanie sesj uytkownika.
10.6. Dziesitka najwikszych zagroe

Co kilka lat organizacja OWASP przygotowuje specjalny raport na temat najwikszych aktualnych zagroe. W roku 2010 przygotowano kolejny taki raport. Zawiera on wyszczeglnienie dziesiciu najbardziej krytycznych zagroe, na ktre podatne s aplikacje. Kade z tych zagroe jest obszernie opisane z przykadami, prawdopodobiestwem wystpienia, a take praktycznymi poradami, jak uchroni si od konkretnych zagroe. Grup docelow opisanego wyej raportu s programici, projektanci oraz organizacje, ktre s odpowiedzialne za jako i odpowiednie zabezpieczenie powstajcych aplikacji.
200
Dziesi najwikszych zagroe we wspczesnych aplikacjach internetowych wedug tego raportu to: 1. Wstrzykiwanie (Injection) do bdw wstrzyknicia moemy zaliczy SQL, OS i LDAP Injections. Polegaj one na tym, e specjalnie spreparowane dane s przesyane do interpretera jako cz standardowego zapytania lub polecenia i przez to traktowane s one jak osobne polecenia. Taki atak moe sprawi, e interpreter wywoa niepodane metody bd te udzieli dostpu do zastrzeonych (poufnych) danych (rys. 10.14).
Rysunek 10.14. Atak typu SQL Injection. (rdo: http://www.phpfusion.pl/images/articles/atak_sql-injection_milka.jpg - sierpie 2010) 2. Skrypty midzyserwisowe (XSS- Cross-Site Scripting) ataki tego typu maj miejsce, gdy specjalnie spreparowane dane s przyjmowane przez przegldark internetow bez odpowiedniej walidacji i filtrowania. Umoliwia to atakujcemu uruchomienie skryptw w przegldarce ofiary, co moe skutkowa przejciem sesji, przekierowaniem uytkownika na strony zawierajce zoliwe oprogramowanie lub podmian zawartoci serwisu. Niepoprawna obsuga uwierzytelniania sesji (Broken Authentication and Session Management) funkcje aplikacji zwizane z uwierzytelnianiem oraz zarzdzaniem sesj uytkownika czsto s niepoprawnie zaimplementowane, co pozwala atakujcym na przechwytywanie hase i tokenw11 sesji czy te wykonywanie polece na prawach zalogowanego uytkownika.
3.
11
Token - wygenerowany losowo cigi liter i cyfr sucy uwierzytelnianiu sesji
Informatyka Medyczna 4.
201
Niezabezpieczone, bezporednie odwoanie do obiektu (Insecure Direct Object References) z bezporedni referencj do obiektu mamy do czynienia wwczas, gdy zostaje ujawnione odwoanie do obiektu wewntrznego, takiego jak na przykad plik, katalog czy klucz bazodanowy. Bez odpowiedniej kontroli dostpu i ochrony osoba atakujca moe manipulowa tymi odwoaniami w celu uzyskania dostpu do poufnych informacji. 5. Faszowanie da (CSRF - Cross Site Request Forgery) atak typu CSRF polega na wymuszeniu na przegldarce uytkownika wysania sfaszowanego dania HTTP, w ktrym zawarte jest na przykad ciasteczko sesji oraz inne zastrzeone informacje, do podatnej aplikacji internetowej. Rezultat tego ataku bdzie taki, e aplikacja wykona to danie tak jakby byo ono poprawnym daniem uytkownika. 6. Niepoprawne ustawienia (Security Misconfiguration) bardzo wan kwesti w zakresie bezpieczestwa jest zapewnienie bezpiecznej konfiguracji dla aplikacji, serwerw oraz platformy sprztowej. Wszelkie te ustawienia powinny by zdefiniowane, zaimplementowane oraz utrzymywane przez administratorw aplikacji, poniewa domylne ustawienia wymienionych wyej komponentw zwykle nie zapewniaj odpowiedniego poziomu bezpieczestwa aplikacji. 7. Brak zabezpiecze dostpu przez URL (Failure to Restrict URL Access) wiele aplikacji internetowych sprawdza prawa dostpu do danych adresw URL przed wygenerowaniem odnonikw oraz przyciskw na danej stronie. Jednake czsto zapomina si o podobnej kontroli w przypadku prby dostpu bezporednio z adresu URL, przez co osoba atakujca moe atwo spreparowa adres i uzyska dostp do poufnych zasobw. 8. Brak walidacji przekierowa (Unvalidated Redirects and Forwards) W aplikacjach internetowych czsto moemy si spotka z przekierowywaniem i przenoszeniem uytkownikw na inne strony z wykorzystaniem niezaufanych danych, ktre s wykorzystywane w celu okrelenia adresu docelowego przekierowania. Bez odpowiedniej walidacji moliwe jest przekierowanie uytkownikw na strony ze zoliwym oprogramowaniem czy te uzyskiwanie dostpu do poufnych danych. 9. Bdy w szyfrowaniu danych (Insecure Cryptographic Storage) wiele aplikacji internetowych niewystarczajco ochrania wane dane, takie jak dane medyczne oraz dane osobowe pacjentw. Naley pamita o odpowiednim szyfrowaniu poufnych danych, gdy w przeciwnym przypadku osoba atakujca moe uzyska do nich dostp, co nastpnie skutkuje kradzie danych lub ich faszowaniem. 10. Niewystarczajce zabezpieczenia wymiany danych (Insufficient Transport Layer Protection) aplikacje webowe czsto stosuj niewystarczajce zabezpieczenia podczas przesyania danych. Uywaj
202
sabych algorytmw, wygasych lub niepoprawnych certyfikatw, nie korzystaj z szyfrowanego poczenia. Powyszy raport uzupeni mona statystyk czstoci praktycznego wystpowania wymienionych zagroe (rys. 10.15).
Rysunek 10.15. Statystyka czstoci wystpowania rnych zagroe. (rdo: WASC, WASC Web Application Secuirty Statistics) Przytoczona analiza pokazuje, na jak wiele zagroe jest naraona aplikacja medyczna umieszczona w sieci. Osoby atakujce mog wykorzysta wiele rnych rodkw, aby zaszkodzi danej aplikacji, czy to poprzez przejcie poufnych danych, czy uszkodzenie aplikacji tak, e niemoliwe jest korzystanie z niej przez normalnych uytkownikw. Dlatego te projektanci, a nastpnie programici i testerzy musz dokada wszelkich stara, eby tworzone przez nich aplikacje byy bezpieczne i w jak najwikszym stopniu odporne na ataki i zagroenia. Ponadto, bardzo wanym czynnikiem jest stay monitoring ju dziaajcej aplikacji, w celu natychmiastowego wychwytywanie ewentualnych atakw oraz szybkiej reakcji na nie.
10.7. Podstawowe metody ochrony

Zabezpieczenia realizuj rysunku 10.16. jedn lub wiele funkcji, pokazanych zbiorczo na
203
Rysunek 10.16. Funkcje zabezpiecze w systemie informatyki medycznej Problem ochrony systemw medycznych podzieli mona na cztery podklasy zagadnie (rys. 10.17).
Rysunek 10.17. Podzia zabezpiecze Zabezpieczenia fizyczne polegaj na tym, eby chroni pomieszczenia w ktrych znajduj si komputery przed dostpem osb niepowoanych (porzdne drzwi, zakratowane okna, elektroniczne zamki, weryfikacja osb przez domofon
204
itp.) a stacje robocze oraz (zwaszcza!) laptopy przed ewentualn kradzie (rys. 10.18).
Rysunek 10.18. Wan rol odgrywa zabezpieczenie fizyczne komputerw (rdo: http://www.medicalpracticetrends.com/wp/wpcontent/uploads/2009/03/computer-hack.jpg - sierpie 2010) Kolejn spraw jest zabezpieczenie techniczne. W jego skad wchodz liczne zagadnienia, pokazane zbiorczo na rysunku 10.19.
Rysunek 10.19. Przykadowe metody dziaania skadajce si na zabezpieczenie techniczne systemu informatyki medycznej Na kady z wymienionych na rysunku 10.19 tematw mona by byo napisa ca ksik, jednak w tym rozdziale pewne zagadnienia bd jedynie wzmiankowane.
205
10.8. Kopie zapasowe

W kadym systemie informatyki medycznej nawet po krtkim czasie jego eksploatacji gromadz si dane, ktrych warto wielokrotnie przekracza warto samego komputera. Dane te, zgromadzone w formie elektronicznej, naraone s na niebezpieczestwo utraty. Utrata moe nastpi w wyniku rnych przyczyn: awarii technicznej systemu przechowujcego dane, bdu personelu obsugujcego system oraz ataku zewntrznego hakera. Niezalenie jednak od tego, jaki jest powd utraty danych jedynym naprawd skutecznym remedium jest posiadanie tak zwanej kopii zapasowej (ang. backup). Kopie zapasowe mona podzieli ze wzgldu na strategie dodawania plikw do tworzonej kopii: Kopia pena Kopia przyrostowa Kopia rnicowa
Kopia pena kopiowaniu podlegaj wszystkie pliki, niezalenie od daty ich ostatniej modyfikacji (rys. 10.20). Wada: wykonywania kopii jest czasochonne. Zaleta: odzyskiwanie danych jest szybkie
Rysunek 10.20. Zabezpieczenie danych metod tworzenia kopii penej
206
Kopia rnicowa kopiowane s pliki, ktre zostay zmodyfikowane od czas utworzenia ostatniej penej kopii (rys. 10.21). Wada: odtworzenie danych wymaga odtworzenia ostatniego penego backupu oraz ostatniej kopii rnicowej Zaleta: czas wykonywania kopii jest stosunkowo krtki (na pocztku!)
Rysunek 10.21. Zabezpieczenie danych metod tworzenia kopii rnicowej Kopia przyrostowa kopiowane s jedynie pliki, ktre zostay zmodyfikowane od czasu tworzenia ostatniej penej lub przyrostowej kopii (Rysunek 10.22). Wada: przed zrobieniem tej kopii naley wykona kopie pen oraz odtworzenie danych wymaga odtworzenia ostatniego penego backupu oraz wszystkich kopii przyrostowych Zaleta: czas wykonywania kopii jest do krtki
207
Rysunek 10.22. Zabezpieczenie danych metod tworzenia kopii przyrostowej
10.9. Programy antywirusowe

Zagroenie, jakie stanowi zoliwe programy, tak zwane wirusy komputerowe (a take inne zoliwe programy: trojany, robaki, okrelane cznie jako malware - z ang. malicious software) stosunkowo atwo opanowa, poniewa dostpne s obecnie bardzo skuteczne programy antywirusowe (rys. 10.23). Jedyne, na co trzeba przy tym zwraca uwag to systematyczna aktualizacja bazy tak zwanych sygnatur wirusw. Jest to potrzebne, poniewa zoliwi twrcy wirusw nie prnuj i wci pojawiaj si nowe generacje tych destrukcyjnych programw, ktrych wykrywanie i niszczenie jest moliwe wycznie wtedy, gdy program antywirusowy posiada informacj o tym, jak je rozpoznawa i jak je zwalcza. Nie jest to jednak istotna niewygoda, poniewa dobre firmy oferujce oprogramowanie antywirusowe gwarantuj sta (nawet kilka razy dziennie przeprowadzan) automatyczn aktualizacj (poprzez Internet) stanu wiedzy wyprodukowanych przez siebie programw.
208
Rysunek 10.23. Przykadowe okno komunikacyjne programu antywirusowego
10.10. Tak zwane ciany ogniowe firewall

Bardzo wanym skadnikiem bezpieczestwa systemw informatyki medycznej s tak zwane ciany ogniowe (firewall), ktre odgradzaj wewntrzny system szpitala oparty na sieci LAN od wiata zewntrznego, reprezentowanego przez sie WAN (najczciej jest to Internet patrz rozdzia 8). Idea firewall pokazana jest na rysunku 10.24, przy czym oczywicie wyobraenie muru jest tu czysto umowne w rzeczywistoci firewall to komputer, ktry odbiera wszystkie pakiety informacji przychodzce z zewntrznego wiata i wpuszcza do sieci LAN jedynie te pakiety, co do ktrych jest pewne, e nie zawieraj one szkodliwych elementw (na przykad wirusw).
209
Rysunek 10.24. Idea chronicej system informatyczny ciany ogniowej (rdo: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5b/ Firewall.png sierpie 2010) Po dwch stronach rozwaanego muru jest odpowiednio wewntrzna sie informatyczna rozwaanego szpitala oraz cay wiat (Rysunek 10.25)
Rysunek 10.25. Firewall chroni wewntrzn sie komputerow przed caym wiatem (rdo: http://www.securenetmd.com/App_Themes/ images/firewall.jpg - sierpie 2010)
10.11. Wirtualne sieci prywatne VPN

Technika cian ogniowych w poczeniu z moliwociami wspczesnej kryptografii pozwalaj na utworzenie w niebezpiecznym rodowisku komunikacyjnym, jakim jest Internet, bezpiecznego tunelu, ktrym przesyane dane mog by przekazywane na przykad pomidzy szpitalami bez ryzyka, e zostan przechwycone lub znieksztacone (rys. 10.26).
210
Rysunek 10.26. Idea tworzenia poczenia w wirtualnej sieci prywatnej VPN Przy dobrze zbudowanym VPN legalni uytkownicy korzystaj bez ogranicze z zasobw chronionego systemu take wtedy, gdy znajduj si w duej odlegoci od niego i komunikuj si za pomoc Internetu, natomiast wszyscy hakerzy napotykaj przeszkody nie do pokonania i ich sygnay nie wnikaj do wntrza (rys. 10.27).
Rysunek 10.27. Dziki stosowaniu techniki VPN legalny uytkownik nie napotyka adnych przeszkd przy komunikacji z systemem, natomiast wntrze systemu jest cakowicie niedostpne dla hakerw. Specyficznym zagroeniem w przypadku poczty elektronicznej s tak zwane spamy. S to niepotrzebne wiadomoci, ktre s masowo rozsyane do skrzynek
211
wielu abonentw, utrudniajce wyszukanie rzeczywicie wanych i aktualnych listw. Poniewa jednak zagroenie to w przypadku informatyki medycznej ma marginalny charakter, przeto nie bdziemy go w tym rozdziale szczegowo omawiali.
10.12. Uwierzytelnianie uytkownikw

We wszelkich systemach informatycznych niezwykle wana jest identyfikacja i uwierzytelnianie uytkownikw. W systemach informatyki medycznej sprawa ta jest szczeglnie wana, gdy role poszczeglnych uytkownikw tych systemw s silnie zrnicowane, a w lad za tym silnie zrnicowane s ich uprawnienia w systemie. Kady uytkownik, zalenie od zajmowanego stanowiska i zwizku (lub braku zwizku) z leczeniem konkretnego pacjenta ma prawo do korzystania z rnych danych, przy czym niektre dane moe tylko czyta, inne take aktualizowa, a jeszcze inne take kasowa. Aby cay ten system prawidowo dziaa konieczne jest identyfikowanie, kim jest uytkownik. Identyfikacja taka moliwa jest na trzech zasadach: co, co wiesz PIN, hasa, poufne dane co, czym jeste metody biometryczne co, co masz klucze, karty magnetyczne
Weryfikacja metod co co wiesz jest oglnie niewygodna (trzeba pamita wiele hase, PIN-kodw albo innych danych identyfikacyjnych) wic mimo prostej realizacji programowej w systemach informatyki medycznej powinna by raczej unikana. Bardzo nowoczesne (wrcz awangardowe) i w innych zastosowaniach preferowane metody biometryczne take o dziwo w informatyce medycznej nie wydaj si rozwizaniami optymalnymi. Wynika to ze specyfiki pracy personelu medycznego, ktry bardzo czsto musi wykonywa swoje zadania w lateksowych rkawiczkach, wic ulubiona technika identyfikacji biometrycznej na podstawie linii papilarnych (elektronicznie skanowany odcisk palca) jest niemoliwa do zastosowania. Z kolei maski chirurgiczne i inne elementy wyposaenia noszone na gowie (na przykad lampy lokowane na czole uywane przez laryngologw) uniemoliwiaj podejmowanie prb identyfikacji osb na podstawie wizerunku ich twarzy. Oglnie wic modna obecnie tendencja coraz szerszego stosowania biometrycznych metod identyfikacji uytkownikw w systemach informatyki medycznej nie znajduje tak szerokiego zastosowania, jak by mona byo oczekiwa. Natomiast technik, ktra moe naprawd podnie poziom bezpieczestwa systemw informatyki medycznej jest metoda identyfikacji osb okrelana jako
212
RFID. Metoda ta, ktrej nazwa pochodzi od angielskiego opisu zasady dziaania (Radio Frequency IDentification) funkcjonuje w oparciu o zdalny, poprzez fale radiowe, odczyt danych zawartych w identyfikatorach majcych form specjalnych ukadw elektronicznych. Identyfikatory RFID s bardzo lekkie, nie wymagaj zasilania i mog by tak miniaturowe, e stosuje si (jeszcze nie na masow skal, ale wszystko jest tu moliwe) wszczepianie ich ludziom pod skr na przykad doni (rys. 10.28).
Rys 10.28. Identyfikator RFID przeznaczony do wszczepienia (rdo: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/99/RFID_hand_1. jpg sierpie 2010) O moliwociach zwizanych z uyciem identyfikatorw RFID bya ju mowa w rozdziale 1 tego skryptu (patrz np. rys. 1.15), wic nie bdziemy tutaj tego tematu dalej rozwija, podkrelajc jedynie raz jeszcze to, jak bardzo wane s w informatyce medycznej kwestie pewnej i jednoczenie maksymalnie wygodnej identyfikacji osb.
10.13. Zabezpieczenia personalne i organizacyjne

Opisane wyej techniki i metody zapewnienia bezpieczestwa w systemach informatyki medycznej s nastawione gwnie na ochron przed zagroeniami zewntrznymi (atak hakera) albo technicznymi (awaria komputera). Tymczasem
213
badania prowadzone na caym wiecie dowodz, e czstym rdem zagroenia dla systemw informatyki i dla zawartych w nich danych s pracownicy, ktrzy korzystaj z komputerw legalnie i cakowicie poprawnie, ale niestety bywaj nieostroni. Na nic si zda najdoskonalszy nawet system identyfikacji uytkownikw, jeli posiadacze odpowiednich identyfikatorw bd je przechowywali w miejscu atwo dostpnym dla osb postronnych. Niewiele poytku bdzie z doskonaego nawet systemu archiwizacji danych jeli administrator systemu zaniedba obowizku wykonywania regularnie kopii bezpieczestwa. W zwizku z tym pamita trzeba o tym, by tworzc i wdraajc systemy informatyczne dla potrzeb medycyny zadba take o waciwe szkolenie pracownikw. Przedmiotem szkolenia musi by oczywicie umiejtno korzystania z odpowiednich udogodnie merytorycznych oferowanych przez rozwaany system, ale konieczne jest take powicenie na szkoleniu odpowiedniej iloci czasu dla nauczenia zasad bezpieczestwa pracy z tym systemem.
Rysunek 10.29. Bezpiecznie zorganizowany dostp do danych w systemie informatyki medycznej (rdo: http://ezdrowie.wdfiles.com/local-files/admin:manage/Standardy%20eZdrowia-1 sierpie 2010) Wan rol w organizacyjnych rozwizaniach gwarantujcych bezpieczne uytkowanie systemw informatyki medycznej odgrywaj rne standardy (rys. 10.29) Dodatkowo odpowiednie rozwizania organizacyjne take musz sprzyja staej dbaoci o poziom bezpieczestwa uywanego systemu informatycznego, za regulaminy obsugi sytuacji wyjtkowych (na przykad atak hakera lub dostanie
214
si do systemu zoliwego wirusa komputerowego) powinny by wczeniej opracowane i dostpne dla personelu. Dla wikszoci uytkownikw systemw informatyki medycznej strona techniczna tych systemw jest mao zrozumiaa i nieco tajemnicza. W tej sytuacji gdy owa strona techniczna zaczyna zachowywa si nieprawidowo (co jest pierwszym symptomem pojawiajcego si zagroenia) dziaania personelu mog by nacechowane nerwowoci, zoci a nawet panik. Dla zapobieenia zwikszonym szkodom, jakie mog powsta w nastpstwie chaotycznych i nerwowych dziaa pozornie zaradczych, a w rzeczywistoci szkodliwych trzeba mie dla kadego moliwego zagroenia dokadny scenariusz dziaa z dokadnie okrelonymi rolami wszystkich wchodzcych w rachub osb.
Rysunek 10.30. Czynniki skadajce si na bezpieczestwo systemu informatyki medycznej Dopiero triada (rys. 10.30): waciwe zabezpieczenia techniczne, waciwy poziom wyszkolenia pracownikw oraz waciwe rozwizania organizacyjne moe by rkojmi bezpieczestwa kadego systemu informatyki medycznej.
BIBLIOGRAFIA
R. Zajdel, E. Kcki, P.S. Szczepaniak, M. Kurzyski, Kompendium informatyki medycznej, Alfa-medica Press, Bielsko-Biaa, 2003 E.H. Shortliffe, G.O. Barnett, Medical Data: Their Acquisition, Storage, and Use, w Edward H. Shortliffe Leslie E. Perreault, Medical Informatics. Computer Applications in Health Care and Biomedicine, Second Edition, Springer, 2001 J. H. Van Bemmel, M.A. Musen, Handbook of Medical Informatics, Springer 1997 The Computer-based Patient Record, pod red. Richard S. Dick i inn., National Academy Press, Washington 1997 M.J. Ball, D.W. Simborg, J.W. Albright, J.V. Douglas, Systemy zarzdzania informacj w opiece zdrowotnej, Springer PWN, 1997 W. Trbka, W. Komnata, L. Stalmach, A. Kozierkiewicz, Szpitalne systemy informatyczne, Vesalius, 1997 A. Romaszewski, W. Trbka, System informacyjny opieki zdrowotnej, Wydawnictwo Zdrowie i Zarzdzanie, 2011

Tadeusiewicz

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tadeusiewicz

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Informatyka Medyczna

UNIWERSYTET MARII CURIE-SKODOWSKIEJ WYDZIA MATEMATYKI, FIZYKI I INFORMATYKI INSTYTUT INFORMATYKI

Instytut Informatyki UMCS

Praca wspfinansowana ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego

Publikacja bezpatna dostpna on-line na stronach Instytutu Informatyki UMCS: informatyka.umcs.lublin.pl

1. Dlaczego warto pozna informatyk medyczn

1.1. Uniwersalno komputerw i lokalizacja informatyki medycznej

1. Dlaczego warto pozna informatyk medyczn

z najwaniejszych skadnikw (Rysunek 1.3).

1.2. Analiza SWOT czynnikw rozwoju informatyki medycznej

Autorami ksiki byli Piotr Augustyniak i Ryszard Tadeusiewicz

1. Dlaczego warto pozna informatyk medyczn

1. Dlaczego warto pozna informatyk medyczn

1.3. Czynniki wymuszajce rozwj informatyki medycznej

1. Dlaczego warto pozna informatyk medyczn

1. Dlaczego warto pozna informatyk medyczn

1.4. Charakterystyka informatyki medycznej

1. Dlaczego warto pozna informatyk medyczn

1. Dlaczego warto pozna informatyk medyczn

1. Dlaczego warto pozna informatyk medyczn

1. Dlaczego warto pozna informatyk medyczn

2. Zrnicowane role komputera w subie zdrowia

2.1. Rodzaje systemw informatyki medycznej

2. Zrnicowane role komputera w subie zdrowia

2.2. Komputerowa obsuga administracji szpitalnej

2. Zrnicowane role komputera w subie zdrowia

2.3. Budowa i zadania szpitalnej bazy danych

2. Zrnicowane role komputera w subie zdrowia

2.4. Szpitalne i inne medyczne sieci komputerowe

2. Zrnicowane role komputera w subie zdrowia

2.5. Komputerowo wspomagane zbieranie sygnaw, obrazw i innych danych diagnostycznych

2. Zrnicowane role komputera w subie zdrowia

2. Zrnicowane role komputera w subie zdrowia

2.7. Przykadowe komputerowe systemy medyczne

Producent /kraj ABG S.A. Polska

Politechnika Poznaska Polska Pixel Polska Kamsoft Polska Sp.z o.o.

Informatyka Medyczna Esaprojekt Sp. OPTIMed z o.o. Polska

Impulsy Sp. z Medicus o.o. on-line (wczeniej Argus)

3. Komputery w administracji szpitalnej

3.1. Szpitalny system informatyczny

3. Komputery w administracji szpitalnej

3.2. Tworzenie elektronicznej dokumentacji pacjenta

3.3. Zawarto i zadania elektronicznego rekordu pacjenta

3. Komputery w administracji szpitalnej

3. Komputery w administracji szpitalnej

3. Komputery w administracji szpitalnej

3.4. Elektroniczny rekord pacjenta a proces jego leczenia

3. Komputery w administracji szpitalnej

3.5. Dodatkowe skadniki systemu obsugi administracji szpitalnej

3. Komputery w administracji szpitalnej

3. Komputery w administracji szpitalnej

3.6. Protokoy i standardy stosowane w medycznych systemach informatycznych

3.7. Sie komputerowa jako narzdzie integrujce system szpitalny

3.8. Kodowanie danych w systemie szpitalnym

3.9. Uwagi kocowe

3. Komputery w administracji szpitalnej

4. Specjalistyczne medyczne bazy danych

4.1. Oglna charakterystyka medycznej bazy danych

4. Specjalistyczne medyczne bazy danych

4. Specjalistyczne medyczne bazy danych

4.2. Cechy szczeglne medycznej bazy danych

4. Specjalistyczne medyczne bazy danych

4. Specjalistyczne medyczne bazy danych