POSTPOWANIE KINEZYTERAPEUTYCZNE W NIEDOWADZIE I PORAENIU NERWW OBWODOWYCH.

Do obwodowego ukadu nerwowego nale: nerwy rdzeniowe wraz z ich korzeniami i gaziami, sploty nerww rdzeniowych, nerwy obwodowe, nerwy czaszkowe oraz zwoje zwizane z tymi nerwami. Nerw rdzeniowy ley w obrbie otworu midzykrgowego, jest nerwem powstaym z poczenia korzenia przedniego (brzusznego) i tylnego (grzbietowego), czcych si z jedn stron tego samego segmentu rdzenia krgowego. Kady nerw rdzeniowy dzieli si na gazie: przedni, tyln i oponow, dodatkowo nerwy rdzeniowe C8 - L2-3 oddaj ga czc bia. Do kadego nerwu rdzeniowego dochodzi ga czca szara. Z rdzenia krgowego wychodzi z reguy 31 par nerww rdzeniowych, wrd ktrych wyrniamy: 8 par nerww szyjnych, 12 par nerww piersiowych, 5 par nerww ldwiowych, 5 par nerww krzyowych oraz 1 par nerww guzicznych. Gazie przednie nerww rdzeniowych tworz sploty nerww rdzeniowych. Wyjtek stanowi gazie przednie nerww rdzeniowych piersiowych, zwane nerwami midzyebrowymi, ktre zachoway charakter nerww obwodowych. Splot nerww rdzeniowych jest utworzony przez wymieszanie gazi przednich kilku kolejnych nerww rdzeniowych po jednej stronie. Ze splotu nerww rdzeniowych wychodz nerwy obwodowe. Wyrnia si 4 parzyste sploty nerww rdzeniowych, s to: splot szyjny, splot ramienny, splot ldwiowy i splot krzyowy. Jednym z podstawowych objaww klinicznych uszkodzenia nerwu obwodowego jest niedowad lub poraenie, a nastpnie zanik mini unerwionych przez dany nerw. Jeli nerw prowadzi komponent czuciow zwykle objawy ruchowe wyprzedzane s przez dolegliwoci czuciowe: parastezje, bl czy przeczulice na bodce. W przypadku nerww bogatych we wkna autonomiczne, wystpuj objawy wegetatywne: zaburzenia pocenia, zmiany zabarwienia skry w obrbie pola unerwienia danego nerwu. Zasadniczym celem usprawniania przy niedowadzie i poraeniach jest przywrcenie czynnoci i siy poraonym i sabym miniom. W doborze dwiczeo naley kierowad si stopniem siy mini, stanem dugoci i elastycznoci mini. W okresie, w ktrym badania kliniczne stwierdzaj moliwod powrotu do czynnoci mini, zaleca si jak najwicej reedukacji tych mini, a poza tym dwiczenia usprawniajce. U chorych , u ktrych stwierdza si nieodwracalne zmiany, leczenie usprawniajce jest nadal wskazane, celem zabezpieczenia poraonych kooczyn przed znieksztaceniami i zmianami troficznymi. Poza tym u tych ostatnich chorych przez usprawnianie adaptacyjne dy si do wytworzenia mechanizmw zastpczych i uzyskania jak najwikszej sprawnoci fizycznej i samodzielnoci, mimo istniejcych poraeo przy niedowadzie mini.

PORAENIA I NIEDOWADY KOOCZYNY GRNEJ

W przypadkach poraeo i niedowadw mini kooczyny grnej usprawnianie polega na: 1) 2) 3) 4) Utrzymaniu penego zakresu ruchw w stawach Wspudziale w zapobieganiu rozcigania mini, zwaszcza mini barku Usuwaniu przykurczy, jeli powstay Reedukacji mini i wzmocnieniu siy miniowej.

UOENIE KOOCZYNY
Poraona kooczyna zwisa kompletnie rozcigajc swoj cikoci minie, wizada i torebki stawowe obrczy barkowej. Kooczyn grn poraon powinno uoyd na szynie odwodzcej, rami w odwiedzeni, przedrami Strona 1 z 6

zgite w stawie okciowym i lekkiej pronacji, rka ustawiona w zgiciu grzbietowym i lekkiej pronacji w stawie nadgarstkowym, palce w lekkim zgiciu, kciuk ustawiony przeciwstawnie (mona to uzyskad przez oenie rki na zwinitym bandau).

DWICZENIA BIERNE
Te dwiczenia wykonuje si w pozycji lecej. Przy ruchach w stawie barkowym konieczna jest stabilizacja barku, chwyt za powinien ujd rami i przedrami. Ruch odwodzenia i unoszenia ku grze naley prowadzid do kta 180 . Ruchy bierne w stawach rki naley wykonywad bardzo dokadnie opracowujc po kolei szczegowo kady staw.

DWICZENIA REDRESYJNE
Najczciej wystpujcymi przykurczami w przypadkach poraeo kooczyny grnej s: przykurcz minia piersiowego wikszego, zginaczy okcia, nawracaczy i odwracaczy przedramienia, zginaczy nadgarstka i palcw. Wspomagajco mona prowadzid dwiczenia czynne antagonistw mini przykurczonych.

DWICZENIA CZYNNE
Dwiczenia czynne osabionych mini barku wykonuje si w odcieniu (np. podwieszki).

DWICZENIA CZYNNE WOLNE

Dwiczenia prowadzone s w pozycji lecej lub siedzcej. Do dwiczeo czynnych z oporem mona zastosowad zestaw bloczkowo ciarkowy lub spryny. Poza tym bardzo wskazane s dwiczenia czynne i reedukacja poszczeglnych grup mini kooczyny grnej prowadzone bezporednio przez fizjoterapeut. W dwiczeniach rki poza prostymi ruchami czynnymi w poszczeglnych stawach naley dodatkowo wykonywad rne formy dwiczeo chwytnych, np.: ukadanie klockw, wybieranie kamyczkw, ugniatanie pieczki, ciskanie spryny.

PORAENIE I NIEDOWADY MINI BRZUCHA

Poraenia i niedowady mini brzucha wystpuj w przebiegu schorzeo rdzenia (zapalenie rogw przednich rdzenia, guzy rdzenia, itp.) lub na skutek urazowego uszkodzenia rdzenia. Poraenia i niedowady mini brzucha mog doprowadzid do nastpujcych zmian: Upoledzenie stabilizacji i rwnowagi tuowia Upoledzenie stabilizacji miednicy i zwikszenie kta przodopochylenia miednicy Skone ustawienie miednicy (przy jednostronnym poraeniu mini brzucha Boczne skrzywienie krgosupa (przy jednostronnym poraeniu lub osabieniu mini brzucha lub przy asymetrii w stopniu niedowadu mini brzucha) Zwikszenie lordozy w odcinku ldwiowym krgosupa i przykurczu mini czworobocznych ldwi Upoledzenie oddychania

Strona 2 z 6

Postpowanie usprawniajce w przypadkach poraeo i niedowadw mini brzucha polega na wzmocnieniu mini brzucha, zapobieganiu zmianom wtrnym, usuwaniu ju powstaych zmian (dwiczenia bierne, redresyjne i czynne). Wikszod dwiczeo mini brzucha wykonuje si w pozycji leenia tyem. Dwiczenia naley stopniowad, to znaczy zaczynad od dwiczeo prostych, powoli przechodzc do dwiczeo trudniejszych. Dobr dwiczenia uzaleniony jest od stopnia siy mini (wg. Lovetta).

PORAENIA I NIEDOWADY MINI KOOCZYN DOLNYCH

Usprawnianie przy poraeniach i niedowadach kooczyn dolnych polega na: 1) Utrzymaniu penego zakresu ruchw w stawach i penej dugoci misni 2) Usuwaniu przykurczw (jeli si pojawiy) 3) Reedukacji mini i wzmacnianiu siy miniowej 4) Nauce chodzenia

UOENIE KOOCZYNY
Jeeli kooczyny dolne maj tendencj do ukadania si w odwiedzeniu, zgiciu i rotacji zewntrznej w stawie biodrowym. Poraone stopy opadaj i atwo moe dojd do przykurczy w obrbie grupy tylniej podudzia i powstania stopy kooskiej. Aby temu zapobiec kooczyny dolne ukada si w usce gipsowej lub plastikowej lub na szynie obejmujcej stop, podudzie i udo.

DWICZENIA BIERNE
Dwiczenia bierne wykonuje si w pozycji lecej. Przy ruchach w stawie biodrowym konieczna jest stabilizacja miednicy. Ruchy bierne w stawie kolanowym najlepiej wykonywad w pozycji leenia przodem, przy ustabilizowanym udzie (jedn rk terapeuty), prowadzone s ruchy zginania i prostowania w stawie kolanowym (druga rk terapeuty obejmuje podudzie). Ruch bierne w stawie skokowym grnym i dolnym wykonuje si przy wyprostowanym stawie kolanowym, jedn rk stabilizujc podudzie, a drug obejmujc ca stop. Spord staww stopy naley uwzgldnid przy dwiczeniach biernych ruchy w stawach rdstopnopaliczkowych i w stawach palucha. Stawy pozostaych palcw mona dwiczyd razem.

DWICZENIA REDRESYJNE
Usuwajc przykurcz zgiciowo-odwiedzeniowy w stawie biodrowym naley postpowad ostronie, gdy silny ruch przywiedzenia moe spowodowad zwichnicie w stawie biodrowym.

DWICZENIA CZYNNE
Przy sile mini na 2 3 wykonuje si dwiczenia w pozycjach lecych. Dwiczenia czynne w odcieniu, w zawieszeniu mona stosowad dla odwodzicieli, przywodzicieli, zginaczy i prostownikw biodra oraz zginaczy i prostownikw kolana.

NAUKA CHODZENIA
Chodzenie i obcianie kooczyny z poraeniem lub niedowadem mini wpywa dodatnio na stan uwapnienia koci kooczyny dolnej i jest czynnikiem oglno usprawniajcym. Dlatego te naley dyd do jak najwczeniejszego mobilizowania chorego i szybkiego rozpoczcia chodzenia. Warunki chodzenia powinny byd

Strona 3 z 6

stworzone takie, aby chd by moliwie atwy i nie wpywa ujemnie ja sabe minie i nie znieksztaca kooczyny.

RODKI UATWIAJCE CHODZENIE:

Przy cakowitym poraeniu kooczyny: uska gipsowa lub plastikowa obejmujca udo i podudzie, stabilizujca kolana. Gumka lub tama unosi opadajc stop. Jako stae zaopatrzenie zaleca si aparat ortopedyczny. Przy poraeniu supinatorw stopy: gumka czca stop z podudziem unoszca wewntrzny brzeg stopy lub but ortopedyczny z wkadk podwyszajc cay wewntrzny brzeg stopy. Odwrotnie przy poraeniu lub osabieniu pronatorw. Przy skrceniu kooczyny: wyrwnanie do buta przy skrceniu maym (1-2 cm), przy wikszym skrceniu podbicie buta od strony podeszwy o dan wielkod skrcenia, but ortopedyczny z wyrwnaniem skrcenia. W zalenoci od rozlegoci poraeo i niedowadw mini nauk chodzenia rozpoczyna si przy wzku, balkoniku, w porczach lub o kulach. Uczy si chorego poprawnego chodzenia, cznie z umiejtnoci chodzenia po schodach i po nierwnym terenie.

PORAENIE NERWU TWARZOWEGO

W przypadku poraenia nerwu twarzowego dochodzi do poraeo lub osabienia mini twarzy. Fady mimiczne po stronie uszkodzonego nerwu s wygadzone. Chory nie potrafi unied brwi, zmarszczyd czoa, zamknd oka. Przy miechu i paczu twarz wykrzywia si w stron zdrow. Dwiczenia usprawniajce wykonywane s przed lustrem: Marszczenie czoa Unoszenie brwi Zamykanie i otwieranie oka Marszczenie nosa Pokazywanie zbw Umiechanie si szeroko Gwizdanie Nadymanie policzkw Wolne i wyrane wymawianie wszystkich samogosek i spgosek b, f, m , p, w. Powysze dwiczenia zaleca si wykonywad kilka razy dziennie. Poza tym stosuje si masa, galwanizacj, okady parafinowe, tapping i lokalne krtkotrwae stosowanie lodu.

ZAPALENIE ROGW PRZEDNICH RDZENIA (CHOROBA HEINEGO-MEDINA)

W leczeniu nastpstw tej choroby usprawnienie odgrywa zasadnicz rol, a celem jest przywrcenie czynnoci poraonym i osabionym miniom oraz utrzymanie w sprawnoci caego narzdu ruchu. Rozlegod i stopieo poraeo i niedowadw moe byd rny i dotyczyd jednej kooczyny lub wszystkich kooczyn oraz mini tuowia. W okresie ostrym postpowanie polega na poprawnym uoeniu dotknitej poraeniem kooczyny i stosowaniu gorcych okadw celem zniesienia bolesnoci i spazmu mini. Moliwie jak najwczeniej przystpuje si do dwiczeo biernych, powtarzajc je kilkakrotnie w cigu dnia, a nastpnie do reedukacji mini. Okres cofania si poraeo jest dod dugi, moe trwad nawet kilka lat, dlatego te leczenie usprawniajce musi byd bardzo systematyczne i dugotrwae.

Strona 4 z 6

Czsto w przypadku zapalenia rogw przednich rdzenia wystpuj poraenia lub niedowady mini oddechowych. W takich przypadkach dodatkowo potrzebne s dwiczenia oddechowe waciwych i pomocniczych mini oddechowych. Nauk chodzenia mona rozpoczd wczenie, w 4 5 tygodni od zachorowania, zabezpieczajc kooczyny tymczasowym zaopatrzeniem ortopedycznym przed znieksztaceniami. Pacjentom z rozlegymi poraeniami, zwaszcza mini tuowia, zaleca si chodzenie pniej , po paru miesicach, dc do uzyskania w okresie wczeniejszym , jak najwikszego powrotu czynnoci mini. Dwiczenia w wodzie i pywanie ma w takich przypadkach jak najszersze zastosowanie. Poza tym zaleca si masa i galwanizacj celem poprawienia krenia obwodowego. Chorzy z poraeniami lub niedowadami misni po chorobie Heinego-Medina wymagaj leczenia usprawniajcego przez cae ycie. Dwiczenia i zabiegi fizykalne zabezpieczaj przed znieksztaceniem poraonych kooczyn i zapobiegaj zmianom troficznym oraz zapewniaj choremu sprawnod ogln.

ZAMANIE KRGOSUPA Z PORAENIEM

Chorych ze zamaniem krgosupa z poraeniem leczy si zachowawczo, jeli s wskazania, wykonuje si zabieg operacyjny i stabilizuje si wewntrznie krgosup. Operacyjna stabilizacja krgosupa pozwala na rozpoczcie wczesnej rehabilitacji ju w pierwszych dniach po operacji. Usprawnianie polega tu na: 1) Utrzymaniu sprawnoci, siy miniowej, penego zakresu ruchw w stawach odcinkw narzdu ruchu nie objtych poraeniami, 2) Wspudziale w zapobieganiu odleyn 3) Utrzymaniu penego zakresu ruchu w stawach i reedukacja mini odcinkw narzdu ruchu objtych niedowadami lub poraeniami 4) Usprawnianiu adaptacyjnym i nauce chodzenia. Chorego ukada si na rwnym ortopedycznym ku i podstaw pielgnacji jest czsta i regularna zmiana pozycji w dzieo i w nocy. W przypadku zamao krgosupa z poraeniem nie zawsze rdzeo zostaje cakowicie zniszczony. Zastosowanie wczesnego usprawniania przy niecakowitym uszkodzenia rdzenia stwarza najwiksze moliwoci n powrt czynnoci mini i oglnej sprawnoci fizycznej. Dwiczenia wprowadza si jak najwczeniej gdy tylko stan chorego na to pozwala (nawet ju w pierwszym tygodniu po urazie). Jako pierwsze wprowadza si dwiczenia oddechowe, ktre nastpnie powtarza si codziennie. Ma to bardzo due znaczenie w zapobieganiu powikao ze strony ukadu oddechowego. Rwnoczenie z dwiczeniami oddechowymi wykonuje si dwiczenia bierne kooczyn o penym zakresie ruchw we wszystkich stawach. W kolejnych tygodniach wprowadzane s dwiczenia ksztatujce i usprawniajce kooczyny nieobjte poraeniem. Szczeglny nacisk kadzie si na wzmacnianie mini kooczyn grnych i tuowia, poniewa od ich sprawnoci i siy zaley przysze chodzenie chorego. Moliwie wczenie, ju po 4 - 5 tyg. Naley rozpoczd rwnie dwiczenia prowadzone reedukacj mini objtych poraeniem lub niedowadem.

PRZYGOTOWANIE DO CHODZENIA
W pitym tygodniu po zabiegu, a w czwartym miesicu leczenia zachowawczego, jeeli stan oglny chorego na to pozwala, mona rozpoczd pionizacj chorego (na stole pionizujcym) i nauk siadania (na ku chorego). Duo uwagi powica si dwiczeniom rwnowanym tuowia. W pozycji siedzcej ze spuszczonymi nogami chory uczy si utrzymywad pozycj najpierw z pomoc obu kooczyn grnych, potem jednej kooczyny grnej i w koocu bez pomocy kooczyn grnych.

Strona 5 z 6

Chorzy z poraeniem kooczyn dolnych oraz mini brzucha przy wyrobionej rwnowadze tuowia i silnych kooczynach grnych atwiej ucz si chodzenia.

NAUKA CHODZENIA
Wybr sposobu chodzenia oraz dobr sprztu i pomocy do nauki chodzenia zaley od stopnia i rozlegoci poraeo. Zdolnod chodzenia maj ci chorzy, ktrzy maj silne minie kooczyn grnych i obrczy barkowej (uszkodzenie rdzenia jest poniej TH6). Przy cakowitym uszkodzeniu rdzenia poniej TH6 pacjent ma poraone minie kooczyn dolnych, minie brzucha i dolny odcinek mini grzbietu. Chorzy zaopatrzeni s w stabilizujce gipsowe lub plastikowe uski/kopytka, stopy przed opadaniem zabezpieczone gumk czc stop z podudziem i unoszc stop. Pierwsze kroki chory moe stawiad pod zawieszon drabink ze stabilizacj miednicy i tuowia lub przy wzku z podprkami pod pachy. Chorzy uzyskuj zdolnod chodzenia jedynie w aparatach szynowo-opaskowych z pasem biodrowym i o kulach pachowych krokiem kangurowym. Wydolnod ich chodu jest maa (nie potrafi chodzid po schodach), z tego wzgldu pacjenci ci powinni byd przede wszystkim przygotowani do jazdy na wzku i prac w pozycji siedzcej. Uszkodzenie rdzenia poniej TH12 nie poraa mini brzucha i klatki piersiowej. Dlatego te chorzy z takim uszkodzeniem maj mniejsze trudnoci w chodzeniu. Wymagaj pocztkowo takiego samego zaopatrzenia i sprztu jak w przypadku uszkodzenia rdzenia na poziomi TH 6 i poniej. W koocowym wyniku dwiczeo mog osignd zdolnod chodzenia w aparatach szynowo-opaskowych bez pasa biodrowego, o kulach okciowych rwnie krokiem kangurowym, ale mog chodzid rwnie krokiem dwu- i czterotaktowym. Na dusze dystanse jednak musz posugiwad si wzkiem. Zdolnod chodzenia najmniej upoledza uszkodzenie ogona kooskiego, zwaszcza poniej L 4. U chorych tych w peni dziaaj minie brzucha, grzbietu oraz misieo czworoboczny ldwi; czsto wraca czynnod minia biodrowo-ldwiowego i czworogowego uda. Nauk chodzenia chorych z takim uszkodzeniem rozpoczynamy na porczach, stabilizujc kooczyny dolne za pomoc korytek gipsowych, a stopy tamami gumowymi zabezpieczajcymi przed opadaniem. W koocowej fazie nauki chodzenia chorzy zdobywaj zdolnod chodzenia w aparatach szynowo-opaskowych do buta na ca kooczyn lub tylko podudzie, o dwch lub o jednej kuli okciowej. Podane wyej moliwoci chodzenia przez chorych po urazie krgosupa, poza wysokoci uszkodzenia rdzenia, zale rwnie od oglnego stanu chorego , waciwego przygotowania nauki chodzenia, wieku pacjenta i nastawienia psychicznego. Poza tym zasadnicz rol odgrywa tu rodzaj poraenia. Poraenia spastyczne s znacznie trudniejsze w usprawnianiu i daj o wiele mniejsze moliwoci chodzenia. Chorzy z uszkodzeniem rdzenia w odcinku piersiowym i poraeniem spastycznym nie maj szans na chodzenie i z gry naley ich przygotowywad do ycia na wzku. Przy uszkodzeniu rdzenia w odcinku ldwiowym z poraeniem spastycznym istniej wiksze moliwoci usprawniania. Chorzy tacy zdobywaj zdolnod chodzenia w aparatach i o kulach, ale nie takie jak w poraeniach wiotkich.

USPRAWNIANIE ADAPTACYJNE
Celem usprawniania adaptacyjnego jest jak najwiksze usamodzielnienie chorego. Dy si przede wszystkim do wyuczenia chorego wykonywania samodzielnie podstawowych czynnoci ycia codziennego: ubieranie si, mycie, jedzenie, zakadanie aparatw. Chory powinien rwnie samodzielnie i bezkolizyjnie (brak czucia w kooczynach) przechodzid z wzka na ko i z powrotem oraz opanowad jazd na wzku pokojowym.

rdo: Kinezyterapia. Gimnastyka lecznicza K. Milanowska

Strona 6 z 6