Choque: No es sinnimo de hipotensin, aunque es un signo que se encuentra frecuentemente y la definicin exacta es hipoperfusion tisular.

Se rige por 3 fenomenos principales, la bomba, el contenido y el continente. Depende de resistencias vasculares, frecuencia cardiaca y volemia. Depende de que se encuentre afectado en el organismo. Se tiene el tipo de choque cardiogenico, la resistencia vascular, el choque distributivo, es fcil identificar la hemodinamia del paciente. Los 4 tipos de choque son el hipovolmico, donde se debe reponer volumen, y hay dos tipos, la hemorrgica y la no hemorrgica, que incluye vomitos, diarreas y 3er espacio. El choque crdiogenico implica infarto agudo del miocardio y arritmias como causas principales, asi como valvulopatias agudas o procesos que afeten la bomba de forma intrnseca. En el distributivo falla la bomba de manera distributiva. En el obtructivo se falla la distribucin y se tiene el choque sptico y el choque anafilctico. Los estadios se tienen compensados los signos vitales se conservan. En el 2 se tienen manifestaciones neurolgicas y oliguria e hipotensin. En el estadio 3 o irreversible es cuando se muere la celula y hay falla multiorganica. Son 3 estadios para todos los tipos de choque. Los signos son: Gasto urinario deficiente Presin sistlica baja Taquicarcia taquipnea Acidosis hipoxemia Hipoperfusion cutnea Confusin Los criterios diagnosticos son 6 parametros y son sinnimo de choque. El estado mental implica hipotensin mayor a 20 asi como frecuencia cardiaca mayor a 22. La diuresis es menor a 0.5 mg/kg. Para el diagnostico etiolgico depende del tipo de choque, se puede encontrar hematemesis, que implique que el paciente pierde sangre Hipovolmico: hematemesis, melena, trauma abdominal PVC baja Cardiogenico: disnea, dolor torcico, soplos o tonos arrtmicos, ingurgitacin yugular. Obstructivo: tonos disminuidos (tamponade) ingurgitacin, hipoventilacion, neumotrax. Distributivo: disnea, tos, habones urticariales si es anafilctico, si llega con disuria, hematuria, mialgias y fiebre es mas bien sptico. Se tiene que hacer un interrogatorio rpido: Signos y sntomas Alergias Medicamentos Patologas Lunch o comidas Eventos acompaantes Exploracin: Airway: via aerea y acceso vascular Laboratorios y gabinetes: (algunas no dan tiempo de tomar placa, como el neumotrax a tensin), monitorizacin no invasiva Teraputicos: Presin sistlica de mas de 90 PAM mayor de 35 Que halla uresis Mantener PVC entre 8 y 19 Saturacin de Oxigeno mayor a 60 y SVo mayor a 70 Tratar las causas En el soporte reapiratorio se considera mecnica ventilatoria, pasar oxigeno a flujo alto, tener puntas nasales. Se debe de pasar liquido en funcin de cuanto le falta. Dependiendo del paciente y del tipo de choque. Si no responde a cristaloide responde a coloide, y si no paquetes globulares y luego aminas vasoactivas. Si mejora la TA y la PVC mejora de forma gradual significa que esta reponiendo, por tanto es un choque hipovolmico, si no mejora la TA y la PVC empieza a aumentar de manera exponencial es un cardiogenico y el liquido no esta indicado. Puede asociarse con todo tipo de choque. El bombeo de frmacos es contradictorio. El bicarbonato se indica en casos de pH menor a 2 y se tiene que tener una gasometra basal. Los ionotropicos como dopamina o epinefrina se tiene en hipotensin. Si es cardiogenico se da dobutamina. Las causas de un choque refractario mas frecuentes son la

administracin de liquido inadecuado. El tamponade cardiaco depende del tipo de droga y de la hipoglucemia. Depende del tiempo de mortalidad, la mayor tiene en los primeros 30 dias. en el choque sptico se da por sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y con dos criterios se pueden tener el sndrome. Son fenmenos clnicos. Temperatura mas de 38c Una vez que se tiene la respuesta inflamatoria sistmica se hace el diagnostico. Las medidas generales no implican pasar grandes cantidades de volumen, lo que importa es la resistencia en los vasos y una prioridad es una infusin de aminas, asi como tratamiento antimicrobiano. Se debe de calcular como se presenta el paciente que es lo que puede estar fallando, y se calculan las bacterias. El control del foco sptico es importante ya que hay algunos que no responden a medicamento, por ejemplo un abseso. Objetivo de reanimacin hdrica. Se puede identificar la sepsis. Uno de los objetivos es la PVC de 8 a 12, PAM mayor a 65, SvO2 mayor a 70% GU de mas de 0.5 ml/kg/hora. La saturacin venosa se pide ya que el choque sptico es un estado hiperdinamico. Hay vasodilatacin y no hay precarga, por tanto se deben de dar ionotropicos, antihistamnicos, dexclorfeniramina 5 mg IV o IM cada 8 horas, corticoides; metilprednisolona 125 mg en bolo IV. Monitoreo no invasivo e invasivo: Si la sangre corre muy rpido no alcanza a dejar el oxigeno en los rganos vitales. No se da en casos de hiperdinamia. El monitoreo es para ver como vamos en tratamiento o para confirmar el diagnostico clnico. Nucna reemplaza la clnica. El control sistematico depende del reconocimiento y la revisin temprana de las complicaciones. El paciente llega con una clnica de infarto, se le toman las enzimas cardiacas. El objetivo es tener mediciones frecuentes de todos los trastornos y prevenir la morbi mortalidad. Se tiene que disminuir la conducta en funcin de la conducta realizada. El monitoreo nos ayuda a ver si va resultando el tratamiento asi como el pronostico del paciente. Las variables fisiolgicas. Algunos de los valores normales se tienen que manejar de memoria. La presin de perfusion XD. Los signos vitales dependen de la presin sangunea intra arterial. Se necesitan en el caso de los pacientes en estado critico. En estado critico la diferencia es muy significativa. se puede usar el monitoreo invasivo. si nos toca poner un catter central se tiene que tener en claro para que. La presin venosa central es la presin medida en la vena cava superior o la auricula derecha. En un choque hipovolmico la presin va a estar disminuida. Se mantiene la PVC de 8 a 12. En pacientes muy crticos la PVC puede variar mucho. El paciente esta afectado segn la sensibilidad venosa. Asi como la presin intra aortica. La ciruga da alto riesgo de embolismo. Si son relativas o absolutas. no es la nica via para llegar al corazn. Se tiene una ciruga previa. La medicin de la presin arterial pulmonar depende de un catter de swan ganz y se pueden controlar 4 variables en un solo catter. Las contraindicaciones son estenosis valvular. Presencia de masa aticular, tetraloga de fallot.. la triada de Cushing son alteraciones respiratorias mas otros sntomas (estudiar). La gasometra arterial se debe de tomar en todos los casos y se deben de saber todos los valores. Lo primero es pedir signos vitales. lunes 9 de abril de 2012. ACLS lo primero ante una bradiarritmia es ver si el paciente esta estable o inestable, y de eso depende el tratamiento. Si esta estable y tiene un bloqueo AV segundo grado mobitz II es inestable y esto da indicacin de inestabilidad y por tanto de choque del paciente. Se debe de solicitar marcapaso. Se pueden dar infusiones con dopamina o epinefrina. Ante una taquicardia se ve si tiene pulso o no tiene pulso. lunes 9 de abril de 2012. ATLS: el objetivo es identificar los padecimientos, su estadificacion y derivacin al especialista. Se evalua el estado del paciente y se reanima, con esto aseguramo el cuidado optimo y que no se deteriore el paciente mediante la reevaluacin. La evaluacin inical consiste en Preparacin: el paramdico habla e informa al medico del paciente, por tanto se debe de preparar la sala de choque. Prehospitalaria

Hospitalaria: soluciones tibias, tcnico de rayos X, se tienen que tener medidas de proteccin universal como uso de guantes, cubrebocas y bata, sin las cuales no se puede realizar la atencin del paciente. Triage: paramdicos: multiple lesionado, normalmente se discrimina en funcin del politrauma y del traumatismo craneoenceflico. Revisin primaria: basade en el ABC de la atencin del trauma. un politraumatizado debe de recibir control de columna cervical, con un collarin o bien con dos personas. Se da respiracin y control de hemorragia. A. Via area, se buscan objetos extraos, fracturas faciales, obstruccin de la via area y maniobra para controlar la columna cervical. Elevacin del mentn y levantamiento de la mandibula. No perder el control de columna cervival aunque tenga collarin. Si se gira al paciente se debe de controlar la cabeza. El Glasgow menos de 8 es un criterio para via area definitiva. Se indica en respuesta motora no coordinada. La traquea se fractura o lacera en pacientes policontundidos por mecanismo de ria. Una exploracin neurolgica no excluye el dao a la columna cervical. Es un principio critico y de tratamiento. B. Respiracin y ventilacin: se tiene que ver el patrn respiratorio y el paciente debe de exponerse completamente, si se altera la ventilacin o tiene neumotrax a tensin el paciente muere en 10 minutos. Se debe de hacer exploracin. C. Circulacin con control de hemorragia, se considera hipotensin hipovolmica hasta demostrar lo contrario, asi como la taquicardia. Se deben de poner 2 vias, soluciones cristaloides y luego coloides. Los datos que dan informacin en segundos son el nivel de estado de conciencia, color de la piel, pulsos centrales, amplitud frecuencia y ritmo. Si se tiene una hemorragia intraabdominal se tiene una hemorragia externa primaria y los torniquetes estn contraindicados. D. Dficit neurolgico mediante Glasgow para trauma. Apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. E. Exposicin mediante desvestir al paciente por completo hasta quitar la ropa. Depende del tipo de via area definitiva. La intubacin depende de traqueostomia y si es una via area permanente. Se debe de dar oxigeno suplementario. La reanimacin agresiva y sustitutiva con volumen que no sustituye la correccin de la perdida. No se debe de cesar con la reanimacin. Se debe de investigar si hay una hemorragia oculta. Los anexos son alteraciones en el ritmo. Anexos de revisin primaria: se debe de poner sonda Foley para poder hacer control de liquidos. Se contraindica en casos de sangre en el meato urinario, hematoma en escroto, prstata palpable, posible fractura plvica. La sonda nasogstrica debe de evitar la disminucin gstrica y se disminuye el riesgo de broncoaspiracion. En los estudios de gabinete se debe de retrasar en forma juiciosa. El paciente se encuentra hemodinmicamente estable. Si se tiene una AP de torax y de pelvis. El collarin va primero que la lateral de cervicales. El USG fast es para encontrar sangre libre en el peritoneo, por tanto es poco sensible y poco especifico. Si se sospecha se debe de hacer. Si no sabes que tiene y esta inestable debes de hacer clnica. Si hay un hemotorax masivo ya se sabe que tiene. La revisin secundaria no debe de iniciarse hasta que la primaria halla sido terminada, y depende de si se complementan los estudios radiolgicos especficos. En la revisin secundaria se debe de hacer un interrogatorio. Si el paciente esta inestable, es alrgico o tiene alguna enfermedad. Hay diferentes tipos de mecanismos o de tipos de lesin. Se debe de sospechar del impacto o eyeccin fuera del vehiculo. Siempre se debe de mantener inmovilizacin adecuada. El tratamiento depende del espacio pleural con aguja o la coneccion de un sello de agua o pericardiocentesis. El lavado peritoneal diagnostico se hace en urgencias y lo hace el cirujano. El ATLS da permiso de hacer un lavado peritoneal diagnostico, se hace si hay sospecha de sangrado intraperitoneal, se hace una incisin y se diseca hasta entrar en peritoneo y se instila solucin fisiolgica y despus se drena con una sonda. Hay criterios para ver si hay lavado peritoneal diagnostico. Si el paciente esta hemodinmicamente estable se ahorran el lavado peritoneal diagnostico. La sonda Foley es revisin secundaria, asi como nasogstrica. Todos los estudios complementarios son de revisin secundaria. En fracturas se ve si hay pulso distal y se ve si la pelvis esta bn. Un resumen muy bsico del ATLS el examen final es con pacientes simulados. TCE Se tiene LCR, cerebro y sangre, por tanto se altera primero. El efecto de masa hace que se tenga una compensasion, lo cual aumenta la presin intra craneal, cuyo valor normal es 10 mmHg. si es un hematoma subdural y empieza con deterioro neurolgico es un padecimiento mas crnico. A un traumatismo craneoenceflico se debe de manejar en 6 horas. Para sacar una presin de perfusion se

saca con la PAM menos la presin intracraneal. El flujo sanguneo espinal es de 50 a 55 ml/100 grs. La triada de HTIC son cefalea, vomito y nausea, papiledema. Un cerebro con trauma es vulnerable a isquemia. Si son difusas son epidurales y de instalacin aguda. Si son epidurales son subdurales y en alzheimer. El origen del hematoma subdural es de origen venoso. La arteria afectada es la menngea media. En intraparenquimatosos se tiene un efecto de masa en el que se desplaza la lnea media. La hipovolemia es peligrosa en muchos pacientes. La hiperventilacin es parte del tratamiento. El dao secundario. En TCE se debe de dar normocapnia en ventilacin y manitol en bolo primero y no dosis altas a los pacientes hipotensos. No se ha demostrado beneficios de esteroides. El anticonvulsivante de eleccin en traumatismo craneoenceflico es fenitoina y en urgencias convulsiona, por tanto se le da diacepam. La hipertensin intracraneal se debe de reducir. El diurtico que se puede dar adems del manitol. Glasgow menor a 3, pupilas no reactivas, ausencia de reflejos del tallo, no esfuerzo ventilatorio espontaneo, diagnostico: EEG sin actividad, no FSC, PIC excede la PAM por una hora mas, Angiografia cerebral. martes 10 de abril de 2012. Manejo de via area para ver si la via area esta permeable hay que hablar con el paciente y en funcin de su respuesta vemos que pasa. Si el paciente habla, despus se prosigue a ver si esta ventilando adecuadamente. Debemos de hacer dos maniobras, la elevacin del mentn y luego se colocan los dedos en el angulo zigomtico y se protruye la lengua atrayendo la mandibula. Si se colocan algunos aditamentos como cnulas orofaringeas o nasofarngeas. Hay diferentes tamaos de cnulas orofaringeas. Se debe de medir la forma mas adecuada para colocarla. Se tiene una canula mas adecuada. Con un abatelenguas se deprime la lengua. Las personas concientes no pueden usar canula de guedel. Si esta conciente se puede usar canula nasofarngea, pero estn contraindicadas en fractura de base del crneo, si tiene ojos de mapache o si tiene trauma facial o bien fractura se debe de preguntar la nemotecnia SAMPLE: sndrome, alergias, medicamentos, antecedentes de importancia, comida, enfermedades. En las cnulas nasofarngeas. Una vez que se tiene via area permeables se ve la ventilacin, hay dos tcnicas para hacer ventilacin con mascarilla, una es a una sola persona y otra es con via area definitiva si no ventila. Se puede hacer quirrgica o no quirrgica. Si tiene Glasgow menos de 8, traumatismo craneoenceflico, incapacidad para mantener respiracin espontanea, presin de CO2 mayor a 40, saturacin de oxigeno, si se puede cerrar la via area por choque, si esta quemado. Si hay quemadura de la cavidad oral, mucosas negruzcas, o fuego directo de la regin facial se indica la intubacin. La presin de oxigeno y de CO2 es mayor a 40. Si esta en asistolia o fibrilacin ventricular asi como cualquier arritmia letal. Depende de la PA/CO2. Si esta hipotenso o chocado y hay acidosis respiratoria. Si el paciente esta hemodinmicamente estable. En traumatismo craneoenceflico se intuba en funcin del Glasgow. Se tiene 8 menos. Se intuba para asegurar la ventilacin y para proteger la permeabilidad de la via area. Se requiere un laringoscopio que funcione, gel, cnulas, sedantes, como por ejemplo las benzodiacepinas como el midazolam o el diacepam, el propofol se puede usar. La xilocaina no tiene mucha utilidad. Se usan relajantes musculares como succinil colina, vecuronio o analgsicos opioides. Se deben de usar guantes, cubrebocas, lentes, se le pone lubricante a la sonda. Depende de la frecuencia cardiaca y el material para poder fijar la sonda. Se debe de tener una via endovenosa ya lista. Se debe de tener una pinza de McGill. El tamao universal es como de 7.5 se puede prever. Antes de eso se requiere tener cuidado con un bronquio. Se requiere tener un estetoscopio. La canula se mide con el dedo meique del paciente, aunque del 7 al 5 se pueden intubar la mayora de los pacientes. El tubo se debe de medir del angulo de la mandibula el globo se debe de inflar desde que pasa las cuerdas vocales. Hay sondas rectas y curvas y depende del tipo de hoja. La hoja curva se debe de colocar entre la vallecula y la lengua y la recta se coloca con todo y vallecula. Hay varios sitios donde se debe de checar al paciente y se debe de ver en forma simtrica, se debe de medir la presin de CO2. El capnografo mide la expiracin y el oximetro de pulso la saturacin. Se debe de dar menos de 2 minutos entre cada intento de intubacin. Se dan de 30 a 60 segundos. Se toma aire y se contiene la ventilacin y se tiene un aproximado del tiempo que debe de tardar en la intubacin. Si se pasa el tiempo se debe de detener y ventilar y si no se puede intubar es mejor pedir ayuda. Nos podemos valer de tiroidotomia o traqueostomia con un cirujano si hay complicacin. Se puede tener una mascarilla larngea, la cual hace un sello parcial que se infla y permite ventilar al paciente y con esto se resuelve parcialmente, pero no es una via rea definitiva. Tiene el inconveniente de que se puede broncoaspirar y si el paciente no esta en ayuno tiene un alto riesgo, por lo tanto en estos pacientes esta contraindicado. Se debe de resolver en lo que llega un especialista para resolver la

situacin. Las complicaciones que se pueden tener son las perforaciones con la gua metalica. No se debe de dejar la gua adentro ya que se puede perforar la via area, se pueden romper dientes, causar atelectasia. Si tiene lesin cervical puede quedar cuadripljico, se puede intubar el esfago. Hay otras tcnicas antes de hacer la ciruga que consisten en llamar al endoscopista y se tienen la canula endotraqueal. Si el paciente tiene una via nasotraqueal. La via quirrgica es la ultima instancia para intubar a los pacientes. Se tiene que usar una aguja de gran calibre. la medida principal son 14 french. Se pone 100% de oxigeno despus de intubar al paciente. El cuerpo esta hecho de agua y un neonato tiene hasta un 80% de agua. Se debe a que se pierde musculo, el cual esta hecho bsicamente de agua. Se debe de saber cuanto liquido tiene el paciente. El agua se divide intracelularmente y extracelular un 20%, dividido en 15 intersticial y 5 intravascular. En un adulto se puede tener hasta 2240 ml y en nios se tienen de 100 a 150 ml/kg/dia y se debe de sacar por superficie corporal. Una persona puede llegar a tener agua por medio de ingresos y egresos. Se pueden tener directamente de manera calrica. Por cada 100 cal se pueden tener mas de 100 ml de agua. Los egresos son dond se pierde agua y de ah se calculan las perdidas insensibles. Hay 2 variantes importantes y por cada hora se debe de calcular una perdida asi como e abdomen abierto. Lo importante es dar apoyo con liquidos a personas que no pueden tomar liquidos, personas que no quieren y no deben tomar liquidos, como problemas intestinales con obstrucciones o fistulas y se debe de dar via intravenosa. Se deben de dar en estado critico. La administracin de liquidos se hace por algunas patologas. Se deben de detectar signos de hipovolemia como de hipervolemia. Dependiendo del escenario clnico. Se debe de respetar el CAB, se requieren de dos vas venosas perifricas de calibre grueso, el ACLS es cuando se canaliza y se toman muestras de sangre ya que las solucines pueden alterar los resultados. Los trastornos del volumen son hipo o hipervolemia y son volumen intravascular bajo, hipotensin, datos de bajo volumen vascular, es un sndrome clsico conocido como sndrome de lienzo hmedo. La hipervolemia tiene caracterstica casi normal. Se sale de donde debe de estar. La etiologa de la hipovolemia es una disminucin del volumen intravascular o deplesion del volumen extravascular, aumento de perdidas de fluidos, e incapacidad del cuerpo para retener cosas. Hy pacientes hipovolmicos con volumen extracelular aumentado con cirrosis, perdida anormal de protenas etc. En la hipervolemia puede ser un efecto muy similar con disminucin intravascular pero extravasacin en el espacio intersticial. Se puede tener une stado hipovolmico como uno hipervolemico. Se puede tener taquicardia refleja y anuria o disminucin en la intensidad. Se dan alteraciones del estado mental. Dependiendo del tipo dehipervolemia y de la causa. Clnicamente podemos determinar cuantos pacientes tienen perdida de volumen. Si los pacientes pierden mas de un litro tienen taquicardia al levantarse. Si se tienen sntomas se puede evaluar el estado circulatorio. Si tiene hipovolemia se aportan los liquidos hasta una uresis de 30 a 50 ml/hr, estabilizar la TA y la FC, se dan 1000 ml de solucin isotnica de manera rpida. Los trastornos de la composicin son en funcin de elementos y de acido base. El nivel normal de sodio son 135 a 145, y en funcin de esto se clasifica. Hiponatremia son perdidas gadtrointestinales o dilucin y en hipernatremia da deshidratacin y diurticos, dan lso mismso sntomas. Nunca se debe de corregir el sodio de manera agresiva ya que se puede hacer mielinolisis central pontina. Se puede aparecer entre 5 a 7 dias. con paralisis pseudobulbar por afeccion de todas las extremidades y da una cuadriplejia espstica y es completamente irreversible. Se ve isointenso en la protuberancia. En hipercalemia se tienen T picudas y no hay musculares asi como digestivos inespecficos. Se tienen varios electros clsicos. El potasio se mete donde esta la te y por lo tanto se eleva. Y la O esta negativa y aumentado el segmento PR. El potasio se repone de manera sencilla y se dan 10 meq con dosis mxima de 24 horas. Se debe de tener varios de pH normal. Se tienen 35 y 32 en la media. Se pueden tener de 34 a 35. Se tienen de 22 a 28. Si baja el pH es por que se barre el CO2. La acidosis se da por cualquier cosa que disminuye el intercambio normal. Una lesin torcica. Se tiene obesidad en mexicanos y se provoca en varias causas de retencin de CO2. Se debe de determinar el anion gap asi como los dagnosticos que se pueden tener. Se tiene de 8 a 12 mEq. El anion gap normal habla de dilucin de bicarbonato. Lo mas frcuente es el anion gap aumentado. Hay una nemotecnia de KUSMALE. La alcalosis se da cuando el paciente hiperventila ya que se barre el CO2. En la metabolica se evalua el cloro urinario. Los tipos de soluciones bsicas son: Solucin con clulas rojas: PG, tienen mas viscosidad y tienen eritrocitos, por tanto favorece el intercambio de oxigeno. Las soluciones mas frecuentes son plasma Solucin con molculas que jalen agua: los plasma o dextranos son los mejores y pueden hacer molculas alrgicas o antignicas. Se tiene solucin salina, ringer o normosol. El agua muy similar se ve en todos lados de manera igual.

 Solucin con agua y electrolitos Los cristaoides son hipertnicos, isotnicos o hipotnicos. Los hipertnicos provocan que se jale el agua al intravascular. Las isotnicas como el cloruro de sodio tienen una contraindicacin y pueden producir edemas o acidosis hipercloremicas en pacientes cardipatas e hipertensos. Solamente el 90% del servicio se tiene intravascular. Se tiene intravascular e intersticial. El Hartman es una modificacin de la fisiolgica y se sustituyen por calcio y potasio. Dentro de las indicaciones son la perdida de hidroelectrolticas. Hay problemas en que la via metabolica anaerobia se forma. El lactato, de manera normal tiende a la alcalosis metabolica. Esto produce que el acetato se vuelva acido latico. Esto es una comparacin de 5 a 6 lts de cada fluido. La acidosis hipercloremica puede verse en volmenes altos. La isotnica glucosada es al 5% y es una infusin de agua pura ya que la glucosa se mete a las clulas y se queda el agua. Este tipo de liquidos puede producir edema y en edema cerebral se favorece. De 100 ml infundidos 7.5 estan ene le espacio vascular. La mas frecuente es el cloruro de sodio de las hipotnicas. Si hay diferencia o muy poca sal afuera el agua se mete a la celula y promueve el edema de las clulas. Las hipertnicas pueden dar deshidratacin. El liquido que se jala por homeostasis requiere cantidades mas pequeas. El agua se mueve y se provoca hipernatremia asi como sangrado cerebral en pacientes ancianos. Se provoca que tanto jalar se termine rompiendo y esto provoca sangrado cerebral. Las coloides son partculas de alto peso molcular que actan como expansores del plasma y jalan agua desde las clulas. Tienen accin mas rpida y duran mas que los cristaloides y depende si es con albumina o dextrano. Se indica en sangrado activo, perdidas proteincas, hipotensin refractaria a cristaloides. Se ve en sepsis y quemaduras. Los coloides naturales es el dextrano, la dosis de 15 mEq lt al dia. El dextran puede incrementar el tiempo de sangrado pq interviene en el fibringeno. Puede dar falsos tipos de sangre. Si se canaliza se mandan inmediatamente las pruebas de sangre. Igr de albumina fija q8 ml de agua y contiene citrato, se requiere calcio para una funcin plaquetaria ya que pierde calcio y por tanto provoca hemorragia. Puede haber alteraciones renales y cardiacas. Puede haber lesin de los mecanismos de coagulacin. Puede causar infecciones de mecanismos parenterales. El BPG tiene que ver con la curva de hemoglobina. Un catter perifrico es lo mas rpido para reponer volumen. Mientras mas ancho y mas corto sea el tubo mas liquido se pasa. En un catter perifrico es mas corto que uno central. Se acomoda a 66 ml/kg en hombres y 60 ml por kg en mujeres. Arritmias letales Sistema de conduccin cardiaco tiene automatismo, no solamente en el nodo SA, sino todo el sistema de conduccin, el marcapaso que marca mayor frecuencia es el SA, por eso es el marcapaso natural con 60 a 100 por minuto. El cuerpo neuronal es auriculo ventricular y puede tomar como marcapaso en caso de que se deprima el nodo sinoauricular y tiene depresin de 40 a 60 por minuto. Conforme se baja es la frecuencia cardiaca. Se puede conducir en las fibras de Purkinje. Dependiendo de la frecuencia se evalua el ritmo del paciente. Entre el nodo sinusal o sinoaruticular existen 3 vias internodales y llevan la conduccin cardiaca por el haz de bachman wekenbach y thorel, los que dan rama para la auricula izquierda. El thorel es posterior y no tiene rama. Del nodo sinusal al nodo AV hay 0.03 milisegundos. Empieza la sinapsis y el nodo AV se divide en 3 partes, la primera parte tarda 0.09 milisegundos, luego pasa el anillo fibroso y esto lo hace en 0.04 milisegundos, y al final quedan 0.2, que es lo que determina el PR, que es lo que tarda en conducir el corazn. Cada uno conduce una despolarizacin diferente. El miocardio tiene una despolarizacin diferente. La actividad dentro del miocardio se encuentra en la base lateral. Generalmente causa automatismo un potencial de accin dependiente de sodio, que es lo que da la fase 0. El automatismo es dependiente de calcio y de canales de sodio lento. El umbral de estas clulas automticas es menor a las clulas normales. La primera fase o 0 es por canales de sodio, la 1 es salida inicial de k, la 2 es la entrada de calcio o meseta y la 3 es salida de potasion y la 4 es por bobma sodio potasio ATPasa, que es la que reestablece el equilibrio ionico. Esto es lo que pasa en las clulas encargadas de la conduccin. En la fase 0 se tiene una salida de Na y una entrada de calcio. Los canales de sodio generalmente estn desactivados. En la fase 1 no se tiene y en la 2 es el inicio de la salida de potasio. Los cationes principales entran lentamente y esto hace diferente al sistema de conduccin cardiaca. El calcio entra en fase 0. La salida de potasio no depende de la bomba de sodio potasio ATPasa asi como de las entradas de los cationes. Se tiene sodio, potasio y calcio. Los frmacos generalmente actan a este nivel. Hay fibras de inervacin simptica y parasimptica. La parasimptica baja el umbral y hace la frecuencia mas lenta la actividad simptica sube el umbral y sube el latido cardiaco todo esto en la fase 4. Se estimulan los canales. Las arritmias son importantes por que mata a los pacientes. Hay alteraciones sistmicas, metavolicas o toxicas que producen arritmias. Se tiene 2 tipos, las bradiarritmias y las taquiarritmias

Las bradiarritmias se dan cuando se suprime el nodo SA o bien se bloquea la conduccin, ya sea por enfermedad congnita o por frmacos, si tiene una depresin del bloqueo sinoauricular de 3 grados. Cuando son sintomticos los bloqueos, es mas probable que la solucin sea nicamente el marcapaso. La taquiarritmia pretende tener un mecanismo diferente en que se altera el nodo sinoauricular. Las taquicardias supraventriculares se pueden dar por mecanismos de reentrada. Hay entradas intranodales y por vas accesorias. Hay extrasstoles ventriculares y la mayora de la poblacin adulta las tienen. Se tienen riesgo en enfermedades cardiacas subyacentes. Se tienen arritmias cardiacas por re-entrada. La reentrada puede incluir el nodo AV. La extrasstole ventricular se puede ver en patologas cardiacas y aumento del haz de his. Hay un fenmeno conocido como RP. Si una de las extrasstoles es muy madura y coincide con P puede caer en paro. Depende del tipo del paciente la presencia de extrasstoles, sobre todo los pacientes en estado inestable. Mayor a 3 extrasistoles hacen riesgo de extrasstoles ventriculares. Lo primero es ver como viene el paciente y esto nos lo da cualquier dato de choque y alteracin neurolgica. Se considera inestabilidad del paciente si esta estable o inestable. Si da tiempo, se puede hacer un interrogatorio rpido con el SAMPLE. No se debe de retrasar el monitor del electrocardiograma. No se debe de interrogar por mucho tiempo al paciente ya que puede caer en paro. Se tienen datos de hipoperfusion y de choque y se ve si el bloqueo tiene alto riesgo o no. El primer paso es la atropina y esta depende del grado de bloqueo en el electro. Se da en casos de bloqueo de primer grado con mobitz 1. En aquellos con grado 2 completo generalmente la atropina no sirve. La eficacia puede perpetuar el bloqueo. Si se le pone atropina se conduce a un grado mayor. El tratamiento de eleccin es el marcapaso. Esto puede servir en vez del marcapaso. En bradiarritmias graves el tratamiento definitivo es el marcapaso. Las taquiarritmias inestables, es decir con pulso, el tratamiento de eleccin es la cardioversin y se tiene que sedar. Se puede considerar la adenosina y en el caso de las taquiarritmias irregulares y las supraventriculares. La cardioversin es por si el paciente se encuentra inestable. La desfibrilacin se trata como un paro. Las taquiarritmias inestables y sin pulso el paciente esta en paro. No se le pone amiodarona si esta en asistolia o en actividad elctrica sin pulso. En las bradiarritmias se tiene los bloqueos sinoauriculares. Se pueden ver bloqueos sinoauriculares. No hay P en el grado 1 de bloqueo. No hay una P. En el de segundo grado si se tiene que tratar con marcapaso. Se puede considerar el uso de atropina. El marcapaso de eleccin es asitnomatico. Si falta la P y el QRS es segundo grado, si esta asintomtico no se le da nada, y si esta sintomtico se da atropina o marcapaso directamente. En el grado 3 no hay P y se tiene un holter que es un registro de 24 horas y se ve un retraso de 3 segundos en el grado 3. La solucin de grado 3 es el marcapaso. Se tiene bloqueos auriculoventriculares. El grado 2 se divide en mobitz 1 y 2 y el 3 se bloquea hasta que P no conduce. La PR esta constante pero una P no conduce y el grado 3 es una distencin completa. En el mobitz 1 se prolonga el PR hasta que uno lo conduce, en el 2 es constante (al revez). Cada uno tiene un bloqueo completo. La auricula es mas alta en el sistema de conduccin. Hay un bloqueo con taquicardia y la QRS esta lenta. Se tiene una conduccin en la auricula y una diferente en el ventrculo. La frecuencia del QRS depende del nodo AV y la frecuencia es de 40 a 60, y si es infranodal es AV y es menor a 40. En el grado 2 el frmaco de eleccin es la atropina y si no cede se le da el marcapaso. Las arritmias se tiene bloqueos infranodales con daos estructurales del sistema de conduccin. El tratamiento de eleccin es el marcapaso. Las taquiarritmias son de complejo regular y disminuye el gasto cardiaco y provoca sincope para el paciente y tiene sntomas de inestabilidad. El primer tratamiento lo constituye el marcapaso. Si el paciente esta estable se le hacen maniobras vagales para aumentar el estado de la actividad colinrgica. Generalmente es una reentrada nodal y el 20% es por vas accesorias. En la fibrilacin auricular y el flutter auricular no sirven mucho el nodo sinoauricular y la AV. En la taquicardia supraventricular, las maniobras vagales resultan mejor que las taquiarritmias. La adenosina el 90% tiene xito. Primero se dan 6 mg y luego 12. Se debe de aplicar con un bolo de solucin. En caso de que no funcione la adenosina se usan betabloqueadores o calcioantagonistas. Otra taquiarritmia es la extrasstole y es la segunda. Hay multiples focos en la auricula. La frecuencia puede llegar a mas de 400 latidos por minuto. Esto conduce a fibrilacin auricular de inicio reciente, paroxstica. El ritmo es irregular en el FA en cambio el flutter si puede ser regular. La fibrilacin auricular generalmente pasa aun flutter y se disminuye la frecuencia y se estabiliza con los medicamentos. Se tiene una onda F o onda en diente de sierra. Si esta inestable se da cardioversin sincronizada o farmacolgica y generalmente se hace con adenosina. Las taquicardias ventriculares son monomorficas, rapidas, lentas. Se tienen las monomorficas y las polimrficas. Lo mas frecuente es la hipocalemica. Y se tiene potasio o bien sulfato de magnesio. Las alteraciones electrolticas son las mas frecuentes y de estas las mas frecuentes son las polimrficas. Las monomorficas se tienen en el electro. La taquicardia solo se cardiovierte si no tiene pulso.

En la FV el paciente esta en paro y no tiene pulso y por tanto se puede morir. Un paciente grave o en choque asi como alteracin metabolica va a fibrilacin venti