SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de Informacin SIVIGILA

Ficha de investigacin de caso

Investigacin de campo bajo peso al nacer a trmino cdigo INS 110

La ficha de notificacin es para fines de Vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

1.INFORMACIN GENERAL
1.1 Fecha de investigacin (dd/mm/aaaa)

FOR-R02.0000-033 V:00 AO 2014

1.2 Entidad que realiza la investigacin

1. UPGD

2. Asegurador

3. Entidad territorial

1.3 Nombre de quin realiza la Investigacin de caso

1.4 Perfil o profesin de quin realiza la investigacin
2. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL CASO
2.1 Apellidos y nombres de quin suministra la informacin
2.2 Parentesco con el recin nacido

2.3 Menor asegurado

REG-R02.001.4010-001
1. S V:00 AO 2011
2. No

3. INFORMACIN SOCIO AMBIENTAL

3.1 Agua potable:

1. S

3.2 Evaluacin de las condiciones higinico sanitarias

2. No

1. Buenas

2. Regulares

3. Malas

4. ANTECEDENTES DE LA GESTACIN
4.1 Institucin de salud donde le realizaron los controles prenatales

5. ANTROPOMETRA DEL RECIN NACIDO (Al momento de la visita)

5.1Peso en Gramos

5.2 Talla Centmetros

gr

5.3 Estado actual

cm

1. Subi de peso
3. Baj de peso

2. Permanece igual

6. ALIMENTACIN DEL RECIEN NACIDO

1. S

6.3 Recibe leche de frmula

6.2 Ha recibido algn alimento o bebida diferente a la leche

1. S
2. No
marterna? (Incluido leche de vaca)

6.1 Recibe lactancia materna exclusiva

2. No

6.4 Ha tenido dificultades con la lactancia

1. S
2. No
materna?

1. S

2. No

6.5 Recibi capacitacin o consejeria en lactancia materna antes del parto, durante o despues del mismo?
1. S

2. No

7. PLAN DE INTERVENCIN
7.2 Se remite a servicios de salud?
7.3 Se canaliza a programas de apoyo alimentario u otros servicios?

7.1 Se realiza educacin alimentaria y

1. S
2. No
nutricional?

1. S

2. No

1. S

2. No

8. VISITA DE SEGUIMIENTO N. 2 (La visita de seguimiento se realiza al mes de la primera visita de campo y se debe ingresar por medio de ajuste No. 7)
8.1 Fecha de visita de control 2 (dd/mm/aaaa)

8.2 Peso Gramos

8.3 Talla Centimetros

gr

8.5 Nombre del profesional que diligencia la segunda investigacin de caso:

8.4 Estado actual

cm

1. Subi de peso
3. Baj de peso

2. Permanece igual

8.6 Cargo

GUA COMPLEMENTARIA PARA LA ENTREVISTA DE CAMPO

Registre en este espacio informacin complementaria para el bajo peso al nacer a trmino (Familiograma, signos de alarma del recin nacido, dificultades con la lactancia materna,
percepcin de inseguridad alimentaria, antecedentes de embarazo, caractersticas del embarazo actual, servicios a los cuales se remiti al recin nacido o la mam, entre otras, o si
la investigacin es fallida describir las causas).

correos:sivigila@ins.gov.co/ins.sivigila@gmail.com

1796421134

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

INVESTIGACIN DE CASO DE BAJO PESO AL NACER (Cd INS: 110)
VARIABLE

CATEGORAS Y DEFINICIN

OBLIG.

1. INFORMACIN GENERAL
1.1 Fecha de investigacin

Formato da-mes-ao

SI

1.2 Entidad que realiza la investigacin

Marque con una X la opcin segn corresponda.

SI

1.3 Nombre de quin realiza la investigacin de

Diligencie con letra legible la informacin solicitada.
caso

SI

1.4 Perfil o profesin de quin realiza la

Diligencie con letra legible la informacin solicitada.
investigacin.

SI

2. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL CASO: Tenga en cuenta que el entrevistado debe ser una persona mayor de edad, que est en la capacidad de responder
los cuestionamientos que se realizarn a continuacin. Debe mencionar que los datos registrados en la presente investigacin, tendrn completa
confidencialidad.
2.1 Apellidos y nombres de quin suministra la
Anote la informacin solicitada.
informacin

SI

2.2 Parentesco con el recin nacido

Anote la informacin solicitada. Por ejemplo: madre, padre, abuela, abuelo, tos, entre otros.

SI

2.3 Menor asegurado

Marque con una X la opcin segn corresponda.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Al realizar la evaluacin de las condiciones higienico sanitarias tenga en cuenta:
Valorar el estado de higiene de la vivienda.
Valorar el entorno de la vivienda, identificando la presencia de botaderos de basura cercanos,
presencia de vectores o roedores.
Valorar las actividades de conservacin y almacenamiento de los alimentos.

SI

4.1 Institucin de salud donde se realizaron los Diligencie con letra legible el nombre de la Institucin en Salud donde se realizaron los controles
prenatales.
controles.

SI

3. INFORMACIN SOCIOAMBIENTAL

3.1 y 3.2

4. ANTECEDENTES DE LA GESTACIN

5. ANTROPOMETRA DEL RECIN NACIDO

5.1 Peso en gramos

Anote el valor el peso en gramos al momento de la visita

SI

5.2 Talla en centmetros

Anote el valor de la talla en centimetros al momento de la visita.

SI

5.3 Estado actual

A partir de los datos encontrados, marque con una X la opcin segn corresponda.

SI

Este grupo de variables se relaciona con la alimentacin que est recibiendo el Recin Nacido al
momento de la Investigacin.
Marque con una X la opcin segn corresponda en cada una de las variables.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Tenga en cuenta que a partir de los hallazgos durante la visita, se debe generar un plan de
intervencin y acompaamiento con el fin que se logre garantizar la ganancia de peso del menor
y mejorar sus codiciones de vida. Por ejemplo, educacin en lactancia materna, remisin a
servicios de salud, canalizacin a programas de apoyo.

SI

6. ALIMENTACIN DEL RECIN NACIDO

6.1 a 6.5

7. PLAN DE INTERVENCIN

7.1 a 7.3

8. VISITA DE SEGUIMIENTO: La visita de seguimiento debe realizarse al mes de la visita inicial y debe ser ingresada en el sistema como ajuste 7.
8.1 Fecha de visita de control

Formato da-mes-ao

SI

8.2 Peso en gramos

Anote el peso en gramos al tomado momento de realizar el control.

SI

8.3 Talla en centmetros

Anote la talla en centmetros medido al momento de realizar el control.

SI

8.4 Estado actual

A partir de los datos encontrados, marque con una X la opcin segn corresponda, comparando
el estado de la visita inicia con la actual.

SI

8.5 Nombre del profesional que diligencia la

Ingrese claramente los datos solicitados
segunda investigacin.

SI

Ingrese claramente los datos solicitados

SI

8.6 Cargo

GUA COMPLEMENTARIA PARA LA ENTREVISTA DE CAMPO

Espacio para diligenciar la informacin necesaria que pueda complementar la Intervencin Epidemiolgica de Campo. (Familiograma, signos de
alarma del recin nacido, dificultades con la lactancia materna, percepcin de inseguridad alimentaria, antecedentes de embarazo, caractersticas del
embarazo actual, servicios a los cuales se remiti al recin nacido o la mam, entre otras, o si la investigacin es fallida describir las causas).

NO