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Consenso

Documento de Consenso de los AGW de Iberoamrica SOBRE ANEMIA EN GINECOOBSTETRICIA


AWG Amrica Latina

PARTICIPANTES Dra. Margarita Bautista Prof. Dr. Christian Breymann Dr. Fernando Cauvi Dr. Antonio Ciudad Dr. Enrique Flint Dr. Miguel Gutirrez Dra. Lucy Jefferson Dr. Luis Meza Dr. Jos Pacheco Dr. Adolfo Rechkemmer Dr. Jos Snchez Sosa Dr. Pedro Saona Dr. Luis Tvara

Dr. Dante Benavides Dr. Santiago Cabrera Dra. Pilar Cereceda Bujaico Dr. Abelardo Donayre Dr. Jos Fuentes Rivera Salcedo Dr. Jose Huamn Elera Dr. Christoph Kng Dr. Ricardo Olavide Dr. Norberto Quezada Dr. Juan Diego Romero Dr. Jos Sandoval Dra. Silvia Surez Cunza Dr. Juan Trelles

Manejo de la anemia durante el embarazo


Moderadores Prof. Dr. Christian Breymann (Suiza) Dr. Ricardo Olavide (Per)

El diagnstico de la anemia durante el embarazo debe hacerse mediante el control de la hemoglobina (Hb) en la primera visita, en la semana 30 y antes del parto. La anemia en el embarazo es definida de la siguiente manera: Primer trimestre: Hb < 11 g/dL. Segundo trimestre: Hb < 10,5 g/dL. Tercer trimestre: Hb < 11 g/dL. Se debe considerar, la hemoglobina segn la altitud. Tabla 1.

El Anemia Working Group de Latinoamrica, con la participacin de 26 destacados especialistas, elabor un Consenso sobre Anemia en Ginecoobstetricia, dividido en tres partes: Manejo de la anemia durante el embarazo. Manejo de la anemia posparto. Manejo y tratamiento de la anemia en la paciente ginecolgica no cancerosa.

Tabla 1. Hemoglobina y hematocrito segn altitud. Altitud (m snm) < 1 000 1 000 1 500 2 000 2 500 3 000 3 500 4 000 4 500 Aumento de Hb (g/dL) 0,0 0,2 0,5 0,8 1,3 1,9 2,7 3,5 4,5 Aumento de Hto (%) 0 0,5 1,5 2,5 4,0 6,0 8,5 11,0 14,0

La metodologa empleada en la elaboracin del consenso de Ginecologa ha sido diferente a la empleada en el caso del consenso de Ciruga. Por este motivo, uno incluye los niveles de evidencia y el otro no.

Fuente: Ministerio de Salud del Per.

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Tabla 2. Diagnstico de anemia. Hemoglobina1 Nivel de hemoglobina define la presencia de anemia Infantes < 2 aos: Nios 2 a <12 aos: Mujeres gestantes: Ferritina srica2 Provee un estimado indirecto de los depsitos de hierro en el cuerpo Valores bajos = deficiencia absoluta de hierro Adultos: Infantes: TSAT (saturacin de transferrina)2 Mide el hierro circulante disponible Niveles bajos indican inadecuado aporte de hierro para la eritropoyesis Adultos: Infantes: < 16% < 10-12% < 30 ng/mL 10-12 ng/mL3 < 11,0 g/dL 11,1-11,9 g/dL, segn la edad 10,5-11,0 g/dL, segn la etapa de gestacin

Tabla 4. Consecuencias generales de la anemia por dficit de hierro La anemia por dficit de hierro tiene efectos negativos en: La actividad fsica: fatiga.1-3 La habilidad cognitiva.1,2,4 La termorregulacin. 1,2 Las funciones inmune y neurolgica. 1,2 La actividad enzimtica.1,2 La habilidad para tolerar la prdida sangunea.1,5
1. Milman N. Ann Hematol. 2008;87:949-959. 2. Breymann C. Fetal Matern Med Review. 2002;13:1-29. 3. Rowland TW, et al. Am J Dis Childhood. 1988;142:165-169. 4. Bruner A, et al. Lancet. 1996;348:992-996. 5. Hercberg S, et al. Clin Drug Invest. 2000;19(suppl 1):1-7.

Mujeres no gestantes 15 aos: <12,0 g/dL

Si el examen de ferritina no est disponible, debe utilizarse las constantes corpusculares y el frotis sanguneo para observar hipocroma y microcitosis y excluir hemoglobinopatas. Tabla 2. Para la prevencin de la anemia ferropnica en el embarazo debe recomendarse: Nutricin adecuada. Suplementacin de hierro (60 a 120 mg/d). cido flico (0,5 mg/d) desde antes del embarazo. Las consecuencias de la anemia severa durante el embarazo sobre el feto son presentadas en la Tabla 3. Las consecuencias generales de la anemia por dficit de hierro (IDA) son presentadas en la Tabla 4 y las consecuencias de la IDA materna en ella y en el feto, en la Tablas 5 y 6, respectivamente.

1. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998;47 (RR-3):129 2. Macdougall IC. Curr Opin Nephrol Hyperten. 1994;3:620-625. 3. Baker RD, et al. Pediatrics. 2010;126:1040-1050.

Para realizar el diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro se debe excluir, primero, otras causas de anemia (por ejemplo, hemoglobinopatas, deficiencia de B12 y/o cido flico). Deber realizarse una evaluacin clnica completa, solicitar un hemograma y, si es posible, los anlisis correspondientes de las morbilidades detectadas, a fin de realizar la interconsulta apropiada a los especialistas pertinentes. En la anemia ferropnica, la ferritina tiene un valor menor o igual a 30 g/L; pero, si es mayor de 30 g/L, debe excluirse otras causas de anemia (por ejemplo, infeccin, enfermedades crnicas, hemoglobinopatas).

Tabla 5. Consecuencias de la anemia por dficit de hierro en la mujer gestante. Antes del embarazo puede originar insuficiencia placentaria.1

Tabla 3. Consecuencias de la anemia severa sobre el feto Parto pretrmino Si la Hb est entre 10 y 11 g/dL Si la Hb est entre 9 y 10 g/dL Mortalidad perinatal Si la Hb es menor de 8,0 g/dL 3 veces mayor de muerte fetal Aumenta en 20% Aumenta en 60%

Capacidad fisica comprometida.2 Incremento de falla cardiaca y de la mortalidad materna en la anemia severa.2-4 Problemas tiroideos.5,6
1. 2. 3. 4. Pavlova TV, et al. Arkh Patol. 2007;69:31-32. Viteri FE. SCN News. 1994;11:14-28. Villar, et al. J Nutr. 2003;133:1606S-1625S. Reveiz L et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art No: CD003094. DOI: 10.1002/14651858.CD003094.pub2 5. Zimmermann MB, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2007;92:34363440. 6. Hercberg S, et al. Clin Drug Invest, 2000;19(suppl 1):1-7.

Sifakis S. Annals New York Academy of Sciences, 1998

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Tabla 6. Consecuencias de la anemia por dficit de hierro en el feto. Hb < 9 g/dL incrementa el riesgo de:1-5 Aborto espontneo. Restriccin del crecimiento intrauterino. Prematuridad. Hb < 6 g/dL asociado con:6 Insuficiencia placentaria. Hcto < 29% asociado con:7 Problemas medicos. Restriccin del crecimiento intrauterino. Muerte fetal. Ruptura prematura de membranas.1
1. Breymann C. Fetal Matern Med Review. 2002;13:1-29. 2. Allen L. Nutr Rev.1997;55:91-101. 3. Murphy JF, et al. Lancet 1986;1:992-995. 4. Ren A, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2007;98:124-128. 5. Allen LH. Am J Clin Nutr. 2000;71:1280S-1284S. 6. Pavlova TV, et al. Arkh Patol. 2007;69:31-32; 7. Garn SM, et al. Sem Perinatol. 1981;5:155-162

Hierro oral
El tratamiento con hierro oral debe iniciarse en toda paciente con los siguientes hallazgos: Hb > 9,5 g/dL o ferritina 30 g/L. Se indica hierro elemental oral en dosis de 100 a 200 mg/d. Debe tenerse en cuenta que las sales ferrosas (Fe2+) se administran, al menos, dos horas antes de los alimentos o despus de las comidas y que las sales frricas (Fe3+), como el hierro polimaltosado, pueden ser administrados junto con las comidas.

Hierro intravenoso
El hierro intravenoso debe ser usado en casos de: Anemia moderada a severa (Hb < 9,5 g/dL). Inadecuada respuesta al hierro oral (aumento de Hb < 1 g/dL en 14 das). Falta de adherencia al hierro oral. Intolerancia al hierro oral (efectos gastrointestinales). Deseo de tratamiento rpido de anemia, tales como: edad gestacional avanzada y causas religiosas (Testigos de Jehov). Para la administracin del hierro por va intravenosa se requiere: Clculo del dficit de hierro (frmula de Ganzoni, Tabla 8). Cada 200 mg pueden elevar la Hb en 1 gramo. Administrar 200 mg hierro sacarato en 200 mL de solucin salina, en aproximadamente 30 minutos, dos veces por semana. Dosis mxima diaria: 200 mg de hierro sacarato. Dosis de hierro sacarato mayor de 200 mg/d ofrece myor probalidad de efectos secundarios. Repetir la administracin semanalmente o en das alternos. Las caractersticas de los preparados de hierro intravenoso son presentados en la Tabla 9. La transfusin de glbulos rojos en pacientes sintomticos se realizar solo por indicacin vital.

Las consecuencias de la IDA posparto se muestran en la Tabla 7.

Tabla 7. Consecuencias de la anemia por dficit de hierro en el posparto. Funcin cognitiva.1 Bajo desarrollo cognitivo Funcin cardiaca.2 Incremento del riesgo de falla cardiaca en anemia severa. Funcin inmune.3 Baja resistencia a la infeccin. Produccin de leche.4 Produccin disminuida (sndrome de leche insuficiente). Lactacin corta. Incremento de lactancia suplementaria. Psicologicos.5 Sentimientos de no disfrutar de la maternidad. Apata. Inestabilidad emocional. Estrs. Irritabilidad. Transfusiones sangre.4 Incremento del riesgo.
1. Beard JL, et al. J Nutr, 2005;135:267-272. 2. Reveiz L et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art No: CD003094. DOI: 10.1002/14651858.CD003094.pub2. 3. Harrison KA. Clin Obstet Gynaecol. 1982;9:445-777. 4. Breymann C & Huch R. Anaemia in pregnancy and the puerperium. 2008 UNI-MED; 5. Corwin EJ, et al. J Nutr. 2003;133:4139-4142.

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Tabla 8. Dosis total de hierro determinada por la frmula de Ganzoni. Dficit acumulado de hierro [mg] = peso corporal [kg] x (Hb objetivo* Hb actual) [g/dL]** x 2,4*** + depsitos de hierro almacenado [mg]**** * Hb objetivo para peso corporal < 35 kg = Hb objetivo para peso corporal > 35 kg = ** Conversin de Hb en mmol/L a g/dL: *** Factor 2,4 = 0,0034 x 0,07 x 10 000; 0,0034: contenido de hierro en la Hb 0,07: volumen sanguneo 10 000: factor de conversin 1 g/dL = **** Depsito de hierro para peso corporal < 35 kg = Depsito de hierro para peso corporal > 35 kg = ~ 0,34%; ~7% del peso corporal; 10 000 mg/L. 15 mg/kg peso corporal. 500 mg. 13 g/dL (8,1 mmol/L). 15 g/dL (9,3 mmol/L). multiplicar Hb en mmol/L por el factor 1,61145.

seguridad de los preparados de Hierro intravenoso


Dado que todas las formulaciones de hierro intravenoso contienen una fraccin hierro lbil, no recomendamos su administracin en pacientes con infeccin activa, no controlada, o con afectacin heptica grave, aunque la calidad de la evidencia es baja.

En relacin a la seguridad de los preparados de hierro intravenoso, debe recordarse que s se administra una dosis excesiva de hierro IV, existe el peligro de que el hierro pueda liberarse del complejo con demasiada rapidez y sobrepase la capacidad de la transferrina para unirlo (sobresaturacin). Esto puede dar lugar a reacciones por hierro libre de naturaleza

Tabla 5. Caractersticas de los preparados de hierro intravenoso. Gluconato ferroso Nombre comercial Disponibilidad zona AWLA Tipo de complejo Ferrlecit S Tipo III Sacarato ferroso Venofer S Tipo II HMWID Dexferrum No Tipo I Robusto y fuerte 265 3,5 60 1-2 S 50 20 mg/kg 11,3 LMWID Cosmofer INFeD S Tipo I Robusto y fuerte 165 3,5 20 1-2 S 50 20 mg/kg 3,3 Carboximaltosa frrico Ferinject Injectafer No(1) Tipo I Robusto y fuerte 150 3,5 16 1-2 No 50 15 mg/kg (max 1 g/infusion) Isomaltoside 1000 Monofer No Tipo I Robusto y fuerte 150 3,4 20 <1 No 100 20 mg/kg (max 2 g/infusion) Ferumoxitol FeraHeme No Tipo I Robusto y fuerte 750 3,16 15 <1 No 30 510

Lbil y dbil Semirrobusto y moderadamente fuerte Peso molecular (kD) Volumen distribucion inicial (L) Semivida plasmtica (h) Liberacin hierro lbil Donacin directa a transferrina(3) Necesidad de dosis test Contenido en hierro (mg/mL) Dosis individual mxima (mg) Efectos adversos graves x106 dosis)
HMWID: hierro dextrano de alto peso molecular LMWID: hierro dextrano de bajo peso molecular 1 Comercializacin prevista para 2011. 2 Solo en Europa. 3 Porcentaje de dosis inyectada

289-440 6 1 +++ 5-6 No 12,5 125 0,9

30-60 3,4 6 4-5 S/no(2) 20 200 0,6

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anafilactoide. Aunque los signos y sntomas son muy similares, las reacciones anafilactoides no deben confundirse con las reacciones anafilcticas, mucho ms graves y con riesgo de muerte, que se producen en una pequea proporcin de pacientes tratados con hierro dextrano. Esta ltima complicacin es especfica del hierro dextrano, ms frecuente con el de alto peso molecular, y es debida a una reaccin mediada por el sistema inmune en pacientes que tienen anticuerpos antidextrano (Fishbane, 2000). Aunque no se han descrito efectos adversos serios (EAS) en los trabajos examinados, el nmero de pacientes incluidos en ellos no parece ser suficientes para extraer conclusiones definitivas respecto a la seguridad del hierro intravenoso. Sin embargo, de acuerdo con los datos de la FDA sobre EAS entre 2001 y 2003, atribuidos a las cuatro formulaciones de hierro intravenoso entonces existentes, incluyendo hierro dextrano de alto y bajo peso molecular, hierro gluconato y hierro sacarato en pacientes con insuficiencia renal crnica, el total de EAS fue de 1 141 entre aproximadamente 30 millones de dosis administradas (aproximadamente 38 EA por milln de dosis), con 11 muertes (7, hierro dextrano; 3, hierro gluconato; 1, hierro sacarato). La frecuencia absoluta de EA graves fue 0,0, 0,9, 3,3 y 11,3 por milln de dosis para hierro sacarato, hierro gluconato, hierro dextrano de bajo peso molecular y hierro dextrano del alto peso molecular, respectivamente, mientras que la de muertes fue de 0,11, 0,25, 0,75, y 0,78, respectivamente (Chertow, 2006). Por tanto la frecuencia de EA graves y muerte debidas al hierro intravenoso no dextrano es extremadamente baja, y mucho ms bajas que la de AE y muertes asociadas a TSA (10 y 4 por milln de dosis, respectivamente) (Stainsby, 2006) El hierro sacarato se considera como la formulacin ms segura de hierro intravenoso (pendiente de conocer ms datos sobre los nuevos preparados de hierro IV), incluso para aquellos pacientes con intolerancia al hierro dextrano, al hierro gluconato o a ambos (Chertow, 2006). En relacin al aumento del riesgo de infeccin tras la administracin de hierro intravenoso, un estudio que incluy 32.566 pacientes en hemodilisis no pudo demostrar una relacin entre la dosis de hierro iv recibida y la mortalidad (Feldman, 2004). Por otra parte, un estudio mostr un aumento de

complicaciones infecciosas postoperatorias tras ciruga abdominal entre 228 pacientes con niveles preoperatorios bajos de ferritina en comparacin con 220 pacientes con niveles normales (Harju, 1988). Otro estudio amplio no mostr un aumento de infecciones en pacientes que recibieron hierro IV durante el postoperatorio de ciruga cardaca (Torres, 2006). Adems, en los pacientes con fractura de cadera, la administracin de hierro intravenoso no solo redujo la tasa de transfusin, sino tambin de la infeccin postoperatoria y hubo una tendencia a una menor mortalidad a 30 das (Garca Erce, 2009b). La administracin de hierro IV debera evitarse en pacientes con niveles de ferritina superior a 500 ng/ mL y/o saturacin de transferrina mayor de 50%.

Manejo de la anemia posparto


Moderadores Prof. Dr. Christian Breymann (Suiza) Dr. Pedro Saona (Per)

Para detectar la presencia de anemia en el posparto, debe medirse la hemoglobina y/o el hematocrito a las 24 a 48 horas posparto (nadir). Se considera anemia posparto significativa cuando la Hb es menor de 10 g/dL o el hematocrito es menor del 30%. Debe tenerse en cuenta el nivel de Hb segn la altura sobre el nivel del mar. Para el diagnstico de la anemia posparto debe considerarse un valor de Hb menor a 10 g/dL y/o hematocrito < 30%, asociado con alguno de los criterios siguientes: Deficiencia de hierro pregestacional. Aporte de hierro deficiente en embarazo. Hb anteparto disminuida. Sangrado excesivo durante el parto.

definicin de deficiencia de Hierro


Para definir la presencia de deficiencia de hierro, debe considerarse lo siguiente: Evaluar la ferritina srica a partir de la sexta semana posparto.

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La ferritina puede estar elevada las primeras semanas, como respuesta inflamatoria. Los valores normales de ferritina deben ser reevaluados con otro reactante de fase aguda (PCR).

Manejo y tratamiento de la anemia en la paciente ginecolgica no cancerosa


Moderadores Prof. Dr. Christian Breymann (Suiza) Dr. Jos Snchez Sosa (Venezuela)

Hierro oral en el posparto


Se indica cuando la Hb es de 9,6 a 10 g/dL y/o el hematocrito es de 27% a 30%. Se administra una dosis de 100 a 200 mg/d de hierro elemental por 12 semanas. Debe realizarse un control de hemoglobina y de hematocrito, de ser posible, a las cuatro a seis semanas posparto. Debido a que los alimentos limitan la absorcin intestinal de las sales ferrosas, deben tomarse una a dos horas despus de los alimentos; sin embargo, el hierro polimaltosado s puede tomarse con los alimentos. Formas de presentacin: sales ferrosas, como sulfato, fumarato y gluconato; hierro frrico, como hierro polimaltosado.

La paciente anmica de causa no oncolgica puede tener condiciones quirrgicas y no quirrgicas. No quirrgicas: Baja ingesta de hierro. Abundante sangrado genital crnico que supera el promedio mensual estimado como normal. Quirrgicas: Miomatosis. Histerectoma. Aborto.

Hierro intravenoso en el posparto


Las indicaciones y recomendaciones para el uso de hierro intravenoso en la anemia del posparto son: Anemia moderada o severa, dada por Hb 6 a 9,5 g/ dL y/o hematocrito de 18% a 27%. Intolerancia al hierro oral. Falta de respuesta al hierro oral. No administrar hierro intravenoso en forma concomitante con hierro oral. No usar hierro intravenoso si hay una infeccin.

tratamiento de la anemia ginecolgica no quirrgica


En la deficiencia aislada, resistente al hierro oral (falta de respuesta a 100 a 200 mg luego de cuatro semanas). Infusin de sacarato de hierro, 200 mg, tres veces por semana como mximo. Dosis total determinada por la frmula de Ganzoni. (Tabla 8). Control de la ferritina despus de tres a cuatro meses, si es posible. Nutricin rica en hierro. Tratar la causa de sangrado (hormonal, histeroscopia, dispositivo intrauterino, entre otras).
anemia ferropnica
(Hb < 12 g/dL o adaptada a la altura)

forma de administracin del Hierro sacarato


Dosis de 200 mg de sacarato de hierro en 200 mL de solucin fisiolgica, durante 30 minutos, dos veces por semana. Alcanzar un objetivo de Hb mayor de 10 g/dL. En el posparto, se considera la indicacin de transfusin de sangre en los casos de anemia severa sintomtica. Sin embargo, pueden presentarse los siguientes problemas: error de grupo sanguneo, infeccin, dao pulmonar y anafilaxis.

Usar directamente hierro por va intravenosa. Infusin de sacarato de hierro, 200 mg, tres veces por semana como mximo. Dosis total determinada por la frmula de Ganzoni. (Tabla 8).

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Control semanal de la Hb hasta alcanzar el objetivo. Nutricin rica en hierro, luego suplementos y luego hierro oral. Tratar la causa de sangrado (hormonal, histeroscopia, DIU, etc.). Luego de la terapia, si es posible, controlar la Hb y la ferritina, segn el cuadro clnico, a ms tardar en tres a cuatro meses, en condiciones estables.
mujeres premenopusicas y posmenopusicas no embarazadas

administracin intravenosa de Hierro

Dosis total determinada por la frmula de Ganzoni (Tabla 8). Dosis total de 1 000 mg. Dar en dosis repetidas, hasta tres infusiones de 200 mg/sem. En la anemia grave, se puede discutir el uso de eritropoyetina recombinante humana (por ejemplo, Testigos de Jehov, reuso de transfusin, falta de tiempo). Si hay anemia posquirrgica (Hb <10 g/dL), debemos considerar el uso de hierro intravenoso. Realizar el test de ferritina si es posible, pero no antes de la sexta semanas despus de la operacin.

Antes (tres a cuatro semanas) de la ciruga electiva. Segn la gravedad de la anemia. Hb < 12 g/dL y ferritina < 30 g/L.

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