El TETANOS

Mnica Elizabet Almirn, Dra. Nancy Natalia Flores Correa, Dra. Teresita Paola Gonzalez Sandoval, Hector Sebastin Horrisberger

RESUMEN El ttanos es una enfermedad aguda, transmisible, no contagiosa, txico infecciosa que ataca al hombre y a los animales y es de distribucin mundial. Con frecuencia es mortal. Se caracteriza por la presencia de espasmos musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada, secundarios a la accin de una potente neurotoxina, conocida como tetanospasmina, elaborada por Clostridium tetani. La puerta de entrada est dada por efracciones de la piel, mucosas y otras veces directamente del msculo. Se distinguen cuatro perodos clnicos. Perodo de incubacin: es frecuentemente de 5 a 15 das. Perodo de invasin: el trismo, que suele aparecer en este perodo, es lo que evoca con seguridad el diagnstico de ttanos. Perodo de estado: se producen contracturas musculares que se generalizan, son descendentes y dolorosas. Como consecuencia el enfermo adopta una posicin arqueada, opisttonos. Se hace presente la fascies denominada tetnica o risa sardnica. Siempre no importa cuan grave sea el estado del paciente tetnico, ste mantiene el sensorio conservado con plena lucidez. Perodo de convalecencia: cuando evoluciona favorablemente, el paciente suele presentar desorientacin, labilidad emocional, depresin psquica. El diagnstico de ttanos es clnico. El tratamiento consiste en erradicar al Clostridium tetani de los tejidos afectos con tratamiento quirrgico y antibitico, la neutralizacin de la toxina circulante con inmunizacin activa y pasiva y el tratamiento sintomtico. Profilaxis: se utilizan las vacunas DT (antidiftria, antitetnica), DPTa (antidiftrica, antibordetella pertusis, antitetnica) y la TIG (inmunoglobulina humana antitetnica). Palabras claves: ttanos, tetanospasmina, trismo. SUMMARY The tetanus is a acute, transmissible, noncontagious disease infectious that attacks the man and the animals and is of world-wide distribution. Frequently it is mortal. One characterizes by the presence of intense and intermittent spasms muscular and generalized rigidity, secondary to the action of a powerful neurotoxina, well-known like tetanospasmina, elaborated by Clostridium tetani. The front door is given by efracciones of the skin, mucous and other times directly of the muscle. Four clinical periods are distinguished. Period of incubation: it is frequently of 5 to 15 days. Period of invasion: the trismus, that usually appears in this period, is what evokes the diagnosis of ttanos surely. Period of state: muscular contractions take place that become general, are descendent and painful. As consequence the patient assumes a bent position, opisthotonos. One becomes the fascies denominated tetanic or sardonic laughter present. The tetanic patient always maintains sensorio conserved with total lucidity. Period of convalecencia: when he evolves favorably, the patient usually presents disorientation, emotional labilidad, psychic depression. The diagnosis of tetanus is clinical. The treatment consists of eradicating to the Clostridium tetani of weaves affection with surgical and antibiotic treatment, the neutralization of the circulating toxin with active and passive immunization and the symptomatic treatment. Prophylaxis: are used vaccines DT (tetanus and diphteria antitotoxins), DPTa (diphtheria and tetanus antitoxins,antipertussis) and the TIG ( tetanus immune globulin). Key words: tetanus, tetanus toxin, trismus. INTRODUCCION El ttanos es una enfermedad transmisible, no contagiosa, txico infecciosa que ataca al hombre y a los animales y es de distribucin mundial.1 Con frecuencia es mortal, sobre todo en las edades extremas de la vida, siendo prevenible por la inmunizacin adecuada. En la actualidad, el ttanos es infrecuente en los pases industrializados gracias al uso generalizado de la vacunacin. Sin embargo, en los pases en desarrollo, sigue siendo un problema grave, causante de alrededor de un milln de muertes al ao, de las cuales casi la mitad ocurre en nios.2 En pases pobres, donde muchas madres no inmunizadas dan a luz nios en quienes se descuida el cuidado del cordn umbilical, el ttanos neonatal tiene un impacto significativo sobre la mortalidad global. Esta es
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la forma ms frecuente de ttanos. En el adulto, la enfermedad clsicamente ocurre luego de una herida.3 Segn la ley 15.465, el ttanos es de notificacin obligatoria.4 Objetivo: la alta tasa de mortalidad de sta enfermedad, a pesar de ser prevenible, es lo que nos motiv a realizar sta revisin bibliogrfica. DEFINICION El ttanos es una enfermedad aguda, caracterizada por la presencia de espasmos musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada, secundarios a la accin de una potente neurotoxina, conocida como tetanospasmina, elaborada por Clostridium tetani.2

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ETIOLOGIA El C. tetani es un bacilo gram (+), anaerobio, estricto, mvil y formador de esporas, que de manera caracterstica se sitan en el extremo del microorganismo confirindole el aspecto de palillo de tambor. Las formas vegetativas del bacilo pueden ser inactivadas por el calor y por ciertos desinfectantes, as como eliminadas por algunos antibiticos2 (betalactmicos, tetraciclinas). Sin embargo las esporas son muy resistentes a los desinfectantes qumicos y pueden resistir el agua hirviendo durante un perodo de varios minutos. C. tetani se encuentra en el suelo usualmente en forma de espora. Tambin en el intestino de animales domsticos y en ocasiones en las heces del ser humano. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad no son el resultado de la accin agresora en los tejidos, sino que son secundarias a la produccin de una potente toxina en el lugar de la lesin. La toxina tetnica es una de las ms potentes que se conocen.2 Slo la toxina botulnica y la toxina de la disentera causada por los microorganismos del gnero Shigella tienen una toxicidad comparable. Causa contractura muscular. Es selectiva para el tejido neural. Solo existe un tipo antignico de esta toxina, lo que permite disponer de un toxoide eficaz para la inmunizacin. PATOGENIA Ocurren tres perodos sucesivos, desde el contacto ntimo del hospedero con el bacilo hasta la accin ntima de la toxina. 1er perodo: ocurre la penetracin del Clostridium tetani en el organismo y la produccin de la toxina. La puerta de entrada est dada por efracciones de la piel, mucosas y otras veces directamente del msculo. El bacilo prolifera en heridas punzantes y en la cicatriz umbilical de los recin nacidos en pases en vas de desarrollo.5 Las heridas deben ser profundas, anfractuosas , con presencia de cuerpos extraos y fenmenos locales de necrosis. Por disminucin del potencial de oxidorreduccin, las esporas se convierten a su forma vegetativa que son las que producen las toxinas. El Clostridium tetani carece de poder invasor, en cambio la toxina se difunde por el organismo.2 2do perodo: corresponde a la diseminacin de la toxina, la cual se difunde por va nerviosa y humoral.1 3er perodo: corresponde a la fijacin de la toxina en el sistema nervioso central. Esta fijacin es estable y lo hace en la membrana sinptica de la 2da neurona motora de las astas anteriores medulares y tambin en los ncleos de los pares craneales. Asimismo tiene accin sobre el sistema simptico, neuroendocrino y 1 neurocirculatorio. Una vez que la toxina ha penetrado en la neurona ya no puede ser neu-

tralizada. Ejerce su accin sobre todo en la mdula espinal al alterar el control normal del arco reflejo y suprimir la inhibicin normal mediada por las neuronas internunciales. La ausencia de esta inhibicin permite que la neurona motora inferior aumente el tono muscular y produzca rigidez, causando el espasmo simultneo de los msculos agonistas y antagonistas caracterstico de la enfermedad. Entre los factores que determinan el curso clnico del ttanos en los individuos no inmunizados destacan la cantidad de toxina producida y la longitud del trayecto neural que sta debe recorrer hasta llegar ala mdula espinal. Cuando existe una gran cantidad de toxina sta puede diseminarse por va hematgena y linftica y producir el ttanos generalizado, que es la forma ms comn de la enfermedad. Cuando la cantidad de tetanospasmina es menor, solo se disemina por va neural, producindose en ocasiones una enfermedad muscular localizada, solo en el rea de la herida. La tetanospasmina tambin puede inhibir la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular. Esto podra explicar la parlisis facial que aparece en el ttanos ceflico.2 MANIFESTACIONES CLINICAS Se distinguen cuatro perodos: perodo de incubacin, perodo de invasin, perodo de estado, perodo de convalecencia. Perodo de incubacin: es silencioso y de duracin variable; en la mayora de los casos es de 5 a 15 das pero puede ir desde horas hasta meses.6,7 Cuanto ms corto el periodo de incubacin peor es el pronstico y el mismo es adems inversamente proporcional a la distancia entre la localizacin de la lesin y el sistema nervioso central.2 Se considera perodo de incubacin al lapso transcurrido entre la herida y la aparicin de los primeros signos clnicos: insomnio, trismo y raquialgia. Perodo de invasin: dura de 24 a 48 horas. Se caracteriza por raquialgia, insomnio, disfagia, rigidez de nuca y dificultad para la marcha, y en la herida, parestesias y a veces contracturas. El trismo, que suele aparecer en este perodo, es lo que evoca con seguridad el diagnstico de ttanos. El ttanos sin trismo es muy raro; en muy pocas ocasiones es provocado por otras patologas. Es la contractura de los msculos maseteros, temporales y pterigoideos, que impide o limita la apertura de la boca. El provocado por el ttanos es irreductible, dificulta la alimentacin, la deglucin y el habla. Perodo de estado: las contracturas musculares se generalizan, son descendentes y comprometen los msculos de la nuca, el tronco, los paravertebrales, los abdominales y los de los miembros. Como consecuencia el enfermo adopta una posicin arqueada, opistto23

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nos, donde el cuerpo se apoya en la nuca y los talones a modo de puente. Las manos y los pies estn relativamente respetados. Se acenta el trismo y la disfagia. Se hace presente la fascies denominada tetnica o risa sardnica, en la cual la mitad superior del rostro llora y la otra mitad re. La contractura tetnica se caracteriza por presentar una forma tnica, o contractura permanente, y la clnica o paroxstica. Sobre un fondo de contractura permanente sobrevienen paroxismos dolorosos, que pueden ser espontneos o provocados. Estos ltimos pueden ser provocados por diferentes estmulos, como la deglucin, el ruido, la luz y aun el examen clnico. Los reflejos tendinosos estn exacerbados.2, 7Hay retencin urinaria y fecal por contraccin de los esfnteres.7, 8 El paciente con ttanos con frecuencia exhibe grados variables de deshidratacin consecuente con prdida de lquidos corporales por sudoracin, salivacin al exterior e incapacidad para ingerir lquidos y alimentos. A medida que el cuadro clnico se va agravando se manifiestan con mayor intensidad signos de neurodistona, taquicardia, arritmia, hipotensin o hipertensin arterial, sudoracin con hiperpirexia, polipnea. Por vasoconstriccin perifrica se presenta cianosis y shock. La fiebre alta asociada a taquicardia es de mal pronstico. Siempre no importa cuan grave sea el estado del paciente tetnico, ste mantiene el sensorio conservado con plena lucidez. Periodo de convalecencia: despus de pasado el perodo de estado el paciente suele entrar en esta fase que suele durar alrededor de 40 a 50 das. Suele presentar durante algunos das desorientacin, labilidad emocional, depresin psquica que desaparecen espontneamente. La curacin en la mayora de los casos es total y sin secuelas. Cuando el paciente evoluciona desfavorablemente presenta hipertermia preagnica y postmorten.1 Formas clnicas: Se toman cuatro parmetros para su clasificacin: a- Segn su gravedad b- segn la localizacin o topografa c- segn la edad del paciente d- segn la puerta de entrada. Segn la gravedad: Grado 1 o subagudo: El perodo de incubacin es de 12 o ms das. Los sntomas no se manifiestan con rapidez y las contracturas son limitadas. El trismo y las alteraciones de la deglucin se observan con gran frecuencia. Las crisis paroxsticas son menos intensas y ms breves. Esta forma de presentacin tiene buen pronstico. Grado 2 o agudo: El perodo de incubacin es de 6 a 11 das y la contractura es

generalizada precozmente. Las crisis paroxsticas no tienen carcter subintrante y el trismo es intenso. La mortalidad es elevada. Grado 3 o sobreagudo: El perodo de incubacin es breve, menos de 5 das, y la generalizacin, rpida se completa antes de las 24 horas. La contractura tnica provoca la posicin en opisttonos; los paroxismos son frecuentes, subintrantes, dolorosos y de presentacin espontnea. Su duracin e intensidad generan transtornos respiratorios y circulatorios que conducen a la muerte. La mortalidad es 6 elevada. Segn la localizacin o topografa: 1) Ttanos generalizado: Corresponde al cuadro clnico descrito y es la forma ms frecuente ya que supera el 80 % de los casos de esta enfermedad.8 2) Ttanos ceflico o de rose: la puerta de entrada radica en una herida en la mucosa o piel de la cara o cabeza y afecta fundamentalmente a los nervios craneales. El perodo de incubacin es corto, menos de 6 das. Esta forma de presentacin es poco frecuente. Se distinguen dos tipos: - No paraltico: El enfermo presenta trismus, risa sardnica, contractura localizada a los msculos del cuello y la nuca. Hay disfagia y disnea por espasmos de los msculos farngeos y diafragma, respectivamente. No presenta fiebre y su evolucin es favorable. Paraltico: se caracteriza por parlisis perifrica con flaccidez muscular y ausencia de reflejos. Se distinguen tres subtipos de acuerdo a la zona afectada: Forma facial. La parlisis facial es el primer sntoma y a veces puede ser incompleto. El trismo puede faltar. Su pronstico es relativamente bueno. Se produce por heridas por escarbadientes, post amigdalectoma, caries dentales, etc. Forma oftalmopljica o Ttanos de Worms. Se presenta con parlisis del elevador del prpado superior y del orbicular, asociada a trismus. La herida generalmente est en el cuero cabelludo en sus cercanas. Forma hipoglosa. Es la ms grave de todas. Afecta la lengua y suele acompaarse de parlisis facial y trismo. 3) Ttanos esplcnico. Es de muy rara observacin. La puerta de entrada se encuentra a nivel visceral, por ej. : intervenciones quirrgicas abdominales por acceso anorrectal, etc. Se caracteriza por presentar disfagia al comienzo y luego

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disnea por espasmo de los msculos larngeos. El trismo, rigidez de nuca y otras contracturas perifricas casi no se presentan. Transcurre con fiebre y la muerte ocurre en 1 2 das. 4) Ttanos local. Se afecta exclusivamente la musculatura prxima a la puerta de entrada. Se debe a la escasa toxicidad del c. tetani infectante o a que la inmunizacin del paciente es parcial. Se deben afectar el tronco o los miembros en forma aislada. Son muy raras. Segn la edad del paciente: Ttanos del adulto: corresponde a las distintas formas ya descriptas. Ttanos neonatorum. Se debe a la infeccin de la herida umbilical, o de cualquier otra, producida en el feto durante o inmediatamente despus del parto. La signosintomatologa se hace presente a los 7 das de nacido (mal de los 7 das). El nio se presenta con llanto dbil, agitado, insomne y con incapacidad para succionar debido al trismus y al espasmo farngeo. Presenta una fascie tpica, caracterizada por frente plegada, con ojos cerrados con fuerza, el orbicular de los labios contracturados dando a ste un aspecto de en actitud de besar. La posicin general es en emprosttonos con flexin de miembros superiores e inferiores, lo que le asemeja a la posicin fetal. Presenta crisis contracturales tnicas, que se hacen ms frecuentes a medida que pasa el tiempo. El nio puede morir en el transcurso de una de estas 1,9 crisis. Ttanos puerperal. Se presenta como consecuencia de un parto o aborto. La intensidad, duracin, y frecuencia de las contracturas vara segn la forma de presentacin pero por lo general corresponden a la forma sobreaguda.6 Segn la puerta de entrada: Ttanos traumtico: Se debe a heridas, fracturas, balas esguinces, quemaduras, heridas, etc. Ttanos iatrognico: Se debe a operaciones (ttanos quirrgico), inyecciones, seccin del cordn umbilical (Ttanos neonatorum), extracciones dentarias, abortos, partos (ttanos obsttricos), etc. Cuando se debe a intervenciones de personal no profesional se llama paraiatrognico. Ttanos por ulceraciones: Se debe a la infeccin de lesiones abiertas crnicamente, por ej. : lceras varicosas, vasculares, diabticas, supuraciones, fstulas, etc. Ttanos indeterminado: En este grupo no es posible precisar la puerta de entrada.

Algunos autores la denominan ttanos mdico. Es muy raro.1 DIAGNOSTICO El diagnstico de ttanos es clnico, basado en la anamnesis y la exploracin fsica. 2 Es importante el antecedente de una puerta de entrada como heridas cutneas, lceras varicosas, escaras por decbito, intervenciones quirrgicas, inyecciones intramusculares, mordeduras de animales, proyectiles u otro tipo de herida por ms insignificante que parezca. Toda herida puede ser tetangena. 6 La aparicin de Trismo (contractura de mandbula) con ataques de espasmos musculares, desencadenados por cualquier estmulo es diagnstico. 9 Los exmenes complementarios generalmente son de poco valor, ya que en las 2/3 partes de los casos, el cultivo del sitio de la herida puede encontrarse negativo. Los exmenes que se pueden realizar algunas veces son: Cultivo del sitio de la herida. Prueba de anticuerpos para el ttanos. 10 El Laboratorio suele ser normal, puede haber leucocitosis en sangre perifrica como consecuencia de la infeccin bacteriana de la herida o del stress causado por el espasmo tetnico mantenido. El LCR es Normal aunque las contracturas musculares intensas pueden aumentar su presin. Las cifras de enzimas musculares pueden ser altas. No hay patrn de ECG ni EMG caracterstico; sin embargo, pueden registrarse descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o ausencia del intervalo silente que normalmente se observa despus de un potencial de accin. Puede haber cambios electrocardiogrficos pero inespecficos. 11 La inmunizacin ausente o inadecuada suma un elemento importante para el diagnstico. 6 La baja rentabilidad diagnstica de los hallazgos de laboratorio, de, de los cultivos y la falta de EMG en los servicios de urgencias, hace que el diagnstico de esta entidad sea eminentemente clnico. 12 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Se realizar con procesos que den Trismo e Hipertona. Entre los Locales se destacan: Flemones dentarios y amigdalares; artritis temporomandibular Parotiditis. Entre los Generales: Intoxicacin por Estricnina Ergotismo Meningitis Rabia
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 Tetania por hipocalcemia Distona por neurolpticos o metoclopramida Epilepsia Histeria ACV Sepsis 2 TRATAMIENTO Ante la sospecha de ttanos se deben extremar las precauciones, ya que un laringoespasmo de los msculos respiratorios puede producir una crisis asfictica; y la obtencin de una va area con Trismo puede ser muy difcil. El paciente se trasladara a una Unidad de Cuidados Intensivos cuanto antes; se aislar de estmulos sensoriales (luces, ruidos, dolores) y se proceder a un estricto control de funciones vitales. En el Grado I (leve) se puede esperar a practicar ventilacin mecnica y traqueostoma. El ttanos cura espontneamente y la misin del mdico ser mantener al paciente hasta que ste haya eliminado la toxina tetnica fijada y haya regenerado sus sinapsis 2 Los Objetivos del Tratamiento son: Eliminar el foco de origen y la toxina. Neutralizar la toxina no fijada. Impedir los espasmos musculares. 11 Tratamiento Etiolgico: Consiste en erradicar al Clostridium tetani de los tejidos afectos con tratamiento quirrgico y antibitico. La limpieza de la puerta de entrada ser precoz, desbridando y resecando ampliamente zonas necrosadas, esfcelos y cuerpos extraos; se recomienda la excresis de la herida, y en heridas contusas graves distales puede estar indicada la amputacin. El Clostridium tetani sigue siendo sensible a la Penicilina, que muchos consideran de eleccin a dosis de 200.000 U/Kg/da cada 4 horas va intravenosa durante 10 das. 2 Se pueden utilizar otros antibiticos como Clindamicina, Eritromicina o Metronidazol en pacientes alrgicos a la Penicilina.10 Tratamiento Fisiopatolgico: Se basa en la neutralizacin de la toxina circulante con inmunizacin activa y pasiva. Para la Activa se procede a la vacunacin con Anatoxina, y para la Pasiva se administra gamma globulina humana hiperinmune con actividad antitetnica. Aunque el paciente est vacunado es importante administrar la Anatoxina (efecto de recuerdo) ms inmunoglobulina. La dosis de Ig es de 80-160 UI/Kg en 4 dosis IM en las races de los cuatro miembros. 2 Existen preparados para usar por va IV e intratecal. De no disponerse de gamma globulina antitetnica humana, puede recurrirse a la antitoxina tetnica de caballo. Se aplicarn

100.000U diluidas en solucin de dextrosa 5% va IV lenta.6 Tratamiento Sintomtico: Se recomienda reposar en cama en un ambiente no estimulante (luz tenue, sin ruidos y temperatura estable) 10 Los espasmos musculares son dolorosos y pueden provocar laringoespasmo y contractura permanente de los msculos respiratorios; se tratan con agentes miorrelajantes. El ms utilizado es el Diazepam, en dosis que oscilan entre 100-300 mg/da, en goteo IV continuo. En los espasmos musculares intensos pueden asociarse Clorpromazina y Meperidina. En los casos ms graves, en los que la ventilacin est amenazada, se utilizan bloqueantes neuromusculares, como el Pancuronio, asociado a la ventilacin mecnica.6 Medidas complementarias: Hidratacin para combatir la prdida hdrica insensible, y las restantes que pueden ser elevadas. Atencin a las necesidades nutritivas incrementadas.11 Los espasmos continuos producen un enorme gasto energtico, por lo que la dieta ser rica en caloras y lquidos. 9 Fisioterapia para evitar las contracciones. Heparina para prevenir TEP. Se deben vigilar las funciones intelectual, vesical y renal. Hay que evitar hemorragias digestivas y lceras de decbito. 11 PROFILAXIS La profilaxis del ttanos debe comenzar en el 2do mes de vida junto con las vacunas antibordetella pertussis y antidiftrica (vacuna triple DPT), o con la vacuna cudruple, que adems tiene vacuna antihaemophilus influento to zae tipo b. Se repetir al 4 y 6 mes, con refuerzo a los 18 meses y a los 5 aos. Luego se continuar con vacuna doble (DT) cada 10 aos durante toda la vida a partir de los 15 aos. A la embarazada se la vacunar al 6to mes de la gestacin, si ha tenido un plan de vacunacin anterior. Si hay dudas la dosis se repetir al 7mo mes. Los adultos sin plan de vacunacin anterior debern ser inmunizados con una dosis de vacuna doble, que se repite al mes y al ao, para luego seguir cada 10 aos.6
Gua para la Profilaxis del Ttanos en Heridas Dosis preHeridas Heridas Heridas Heridas vias Toxoide Limpias Limpias Sucias Sucias Tetnico DT B TIG D DT B TIG D Desconocido SI No SI o <3 3 o ms NO C NO NO E - DT: antidiftria, antitetnica - TIG: inmunoglobulina humana antitetnica SI NO

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- DPTa: antidiftrica, antibordetella pertussis acelular, antitetnica. A: Si slo ha recibido 3 dosis, administrar una cuarta dosis de doble acelular (Dta), doble (DT), triple (DPT), o triple acelular (DPTa) segn corresponda a la edad. B: En menores de 7 aos administrar DPT o DPTa o DT si est contraindicado el componente P, en nios de 7 aos o ms DTa. C: si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis. D: Si no se dispone de Inmunoglobulina humana, utilizar la equina. E: Si, si han transcurrido ms de 5 aos desde la ltima dosis.14

COMPLICACIONES Las ms frecuentes son: Aspiracin de secreciones con Neumona. Desnutricin Neumonitis Neumotrax, enfisema mediastnico como complicacin de la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica Laceraciones en boca o lengua, hematomas intramusculares o rabdomilisis 11 con mioglobinuria e insuficiencia renal Fracturas vertebrales y de otros huesos por los espasmos Congestin visceral Hemorragia intracraneal (ocasionalmente).9 PRONOSTICO El ttanos moderado y grave (grados II y III) tiene una mortalidad, en los mejores centros, del 10-20%, siendo del 40-50% en pases en vas de desarrollo y llegando hasta el 75% en otros pases. El Ttanos Neonatorum tiene una mortalidad del 50% en las dos primeras semanas de vida.11 La tasa de mortalidad es alta para nios y personas de edad avanzada. Las heridas en sitios como cabeza o cara ofrecen mayor peligro que en el resto del cuerpo. Si la persona sobrevive la fase aguda de la enfermedad, la recuperacin por lo general es completa. Los episodios de hipoxia no corregidos ocasionados por el espasmo muscular, conducen al dao cerebral irreversible.10 Algunos tipos de Ttanos tienen ms gravedad, como el que sigue a una inyeccin IM contaminada. La estancia en UCI suele ser larga, con una media de 27 das, siendo frecuente estancias de 6-8 semanas y ms en el grave. El Ttanos constituye un indicador sanitario y socioeconmico del pas, tanto su prevalencia como la mortalidad. 2

CONCLUSION El ttanos constituye un grave problema de salud pblica de la mayora de los pases en desarrollo y en particular en Latinoamrica, en donde a pesar de la disponibilidad para llevar a cabo los programas de vacunacin, la enfermedad contina representando una causa importante de mortalidad. La misma podra evitarse poniendo nfasis en las medidas profilcticas, como la vacunacin activa y una correcta higiene obsttrica. Los encargados de los cuidados de salud deben revisar el status de vacunacin de todos los pacientes. Una vez instalado el cuadro clnico y hecho el diagnstico, es imprescindible un adecuado seguimiento del paciente, requirindose de su internacin en la Unidad de Terapia Intensiva. Puesto que el tratamiento no puede curar a menudo esta enfermedad, el mejor acercamiento es su prevencin.
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