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HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA GUAS DE MANEJO EN FRACTURAS NASALES

INTRODUCCIN La nariz representa un punto de reparo en la cara dada su particular ubicacin central y la relacin que guarda con el resto de las estructuras faciales; adicionalmente, al constituir una prominencia, es objeto no infrecuente de trauma y lesiones cuyo manejo inadecuado puede resultar en complicaciones posteriores tanto de orden esttico como funcional. Por tanto resulta necesario instaurar un tratamiento mdico y, en caso de ser mandatorio, tambin quirrgico con el fin de minimizar secuelas indeseadas. OBJETIVO GENERAL El objetivo principal de este protocolo es proporcionar un abordaje y manejo oportuno de las fracturas nasales.

OBJETIVOS ESPECFICOS Orientar una clasificacin prctica de las fracturas nasales Orientar un manejo con base en la clasificacin Minimizar las complicaciones y efectos indeseados secundarios a la fractura nasal, tanto estticos como funcionales

EPIDEMIOLOGA Las fracturas nasales son el tipo ms comn de fractura facial y la tercera en todo el esqueleto humano. Su causa ms frecuente de presentacin es el trauma, dentro del cul se distinguen cuatro etiologas claras: Asalto personal Injurias deportivas Accidentes personales Accidentes de trnsito (motocicleta)

Segn un estudio realizado en California, dentro de los accidentes en motocicleta las fracturas nasales constituyen el 16% de las complicaciones ms frecuentes; en Brasil las cifras alcanzan un 11.6% y en nuestro pas, la mayora de accidentes automovilsticos (52.8%) se relacionan con fracturas craneofaciales. Ahora bien, el trauma secundario a prctica deportiva arroja cifras tan elevadas como del 15.6% en estudios franceses, donde el ftbol (25%) y el rugby (15%) son los deportes ms frecuentemente relacionados; en Cuba, por su parte, las fracturas nasales por deporte son las ms habituales con el 35.5% de casos, siendo la colisin con otro jugador el origen de fractura ms comn en bisbol, karate, baloncesto y ciclismo; otro estudio en Italia muestra que el 10% de las fracturas en el ftbol son fracturas nasales. Dentro de las causas no traumticas y como evento realmente extrao se cuenta el uso de corticosteroides dado que puede aumentar el riesgo de sufrir fracturas nasales cuando se usan a dosis altas por va nasal o sistmica.

CARACTERSTICAS CLNICAS Y CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS NASALES 1. Caractersticas Clnicas: La nariz, posterior a un trauma, puede sufrir inflamacin acompaada o no de hematoma, equimosis y/o epistaxis. La clnica se caracteriza por dolor localizado y, si el traumatismo es intenso, se puede apreciar deformidad de la nariz asociada a obstruccin nasal, que imposibilita una respiracin natural; los traumatismos moderados pueden, en ocasiones, acompaarse de fracturas mnimas con desviacin que pasa desapercibida. Si existe esta obstruccin nasal aguda es necesario descartar de forma urgente un hematoma del tabique nasal. Dentro de los signos y sntomas asociados a trauma nasal se cuentan: Aplanamiento u otra deformacin de la forma de la nariz Infecciones del cartlago nasal o de los tejidos blandos Epistaxis Crepitacin (crujido evidenciado cuando los extremos de un hueso fracturado se frotan juntos) Dolor y edema de tejidos blandos Obstruccin de la va area por edema del tejido, sangrado o descarga de fluidos Rinitis o inflamacin de las membranas mucosas que alinean la nariz (en el caso de una fractura, la rinitis puede conducir a la produccin creciente de lagrimeo ocular o rinorrea) Hematoma septal (coleccin de sangre que diseca la mucosa y la separa del cartlago; no es infrecuente la infeccin con posterior formacin de absceso que puede destruir el cartlago) Contusin o equimosis de los tejidos periorbitarios Rinoliquia Estenosis vestibular nasal

2. Clasificacion de las fracturas nasales Las fracturas nasales pueden ser clasificadas segn: a. La clasificacin de Stranc: categoriza las fracturas nasales en funcin de su localizacin antero posterior y de la desviacin lateral: TIPO I: Fracturas que afectan la porcin ms anterior de los huesos nasales y el tabique. TIPO II: Adems de afectar los huesos nasales y el tabique presentan lesin de la apfisis frontal del maxilar. TIPO III: Afectan a ambas apfisis frontales del maxilar y al hueso frontal siendo en realidad fracturas nasoorbitoetmoidales

b. La clasificacin de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes: I: Fractura simple unilateral. II: Fractura simple bilateral.

III: Fractura con minuta. a. Unilateral. b. Bilateral. c. Frontal. IV: Fractura compleja (huesos nasales y septo). a. Con hematoma septal asociado, b. Con laceraciones nasales. V: fracturas nasoorbitoetmoidales.

En la prctica clnica es importante el diagnstico de la fractura pero no su clasificacin; sin embargo se prefiere la clasificacin de Rohrich por ser ms completa y descriptiva. 3. Complicaciones: Complicaciones tempranas: a. El hematoma septal puede desarrollarse como resultado de la lesin o de la reparacin y es a menudo bilateral. La fractura permite que la sangre pase de un lado del septo al otro, sin restriccione, lo cul puede conducir a fibrosis o coleccin de sangre que constituye una masa densa obstructora en el cartlago septal. Si el hematoma est bajo presin excesiva, la necrosis y la perforacin pueden ocurrir. La prdida de soporte septal causar la cada del dorso cartilaginoso con una deformidad resultante en silla de montar. El tratamiento se realiza por medio de una incisin horizontal en la base del tabique para producir el drenaje. b. La infeccin es una complicacin rara, pero el antibitico profilctico se debe utilizar en pacientes inmunocomprometidos y aquellos que presentan hematoma. c. La rinoliquia se asocia a un trauma ms severo e indica fractura de la tabla posterior del seno frontal o de la lmina cribiforme. El diagnstico es hecho fcilmente por medicin de glucosa del lquido que fluye.

d. El enfisema de la cara y del cuello puede tambin ocurrir y resuelve generalmente en forma espontnea, siempre y cuando se eviten los aumentos de presin en la va area superior. Complicaciones tardas: a. Los hematomas no tratados del septum nasal pueden organizarse, dando como resultado fibrosis subpericondral y engrosamiento con la consecuente obstruccin de la va area en forma parcial. El tabique puede ser hasta de 1cm y en casos de trauma repetido el tabique cartilaginoso se puede sustituir en gran parte por material calcificado. b. Sinequia (adherencia de partes prximas) puede formarse entre el tabique y los cornetes nasales en las reas donde ocurren las laceraciones de tejidos blandos y en donde los tejidos estn en contacto. c. La obstruccin del vestbulo nasal puede ocurrir como resultado de fracturas con mala unin del margen piriforme o debido a la contractura del tejido cicatrizal.

d. La ostetis residual se ve de vez en cuando en fracturas compuestas de la nariz o en fracturas asociadas a hematomas infectados. Una porcin del marco nasal seo se puede perder raramente como resultado de la infeccin y puede requerir un reemplazo con injertos seos. e. La mala unin leve de fracturas nasales es comn despus de la reduccin cerrada, puesto que la posicin anatmica exacta de los fragmentos puede ser difcil de detectar por la palpacin solamente, especialmente en presencia de edema. f. La desviacin residual tambin ocurre cuya correccin ms oportuna resulta la rinoplastia.

DIAGNSTICO El diagnstico de una fractura nasal es eminentemente clnico. Es necesario recordar que el tercio superior de la pirmide nasal esta formado por material seo y los 2/3 restantes por cartlago hialino. Adems, apoyados en una historia clnica adecuadamente elaborada en donde se pregunte datos claves en la anamnesis como: Tipo de trauma: tiempo de evolucin, la causa del trauma indagando acerca del sentido e intensidad de la agresin. Estado previo del paciente: para determinar la presencia de deformidades presentes y/o alteraciones funcionales a nivel nasal. Es importante interrogar acerca de cirugas nasales previas.

Examen Fsico Inspeccin: con el paciente en decbito supino para lograr una visin adecuada del eje vertical de la nariz con todas sus porciones (pirmide nasal, tabique nasal, alas nasales), se evala el tejido afectado, la simetra facial y las reas adyacentes a la lesin en relacin con la cavidad orbitaria. Hay algunos signos que nos pueden orientar acerca de una presunta fractura nasal estos son epistaxis uni o bilateral, edema, tumefaccin nasal, hundimiento de las paredes laterales, desviacin nasal lateral, depresin del dorso nasal, heridas cutneas y elevacin de las narinas en casos de hundimiento severo del dorso nasal. No olvidar evaluar el paso del aire por las fosas nasales, para determinar cualquier tipo de obstruccin. Palpacin: se inicia por la pirmide nasal evaluando el dorso nasal en bsqueda de escalones seos y crepitaciones que pueden ser enmascarados por el edema, luego se contina con las paredes laterales. Rinoscopia: Posterior a una limpieza del rea nasal para su adecuada visualizacin, se examina el vestbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique, buscando de lesiones del septo.

Paraclnicos La utilidad de las radiografas nasales (Lateral de huesos nasales y proyeccin de Watters) son motivo de controversia, ya que en ocasiones los hallazgos radiolgicos no corresponden con la clnica. Su real importancia se ha descrito a nivel medico-legal con el fin de tener soporte radiolgico. Si se tiene acceso a fotografas y radiografas anteriores al trauma, son de utilidad para evaluar la anatoma previa del paciente.

PROTOCOLO DE MANEJO EN FRACTURAS NASALES A pesar de constituir un evento alarmante para el paciente y probablemente para el personal de salud, las fracturas nasales no representan un peligro inminente para la vida; sin embargo es necesario un adecuado manejo para evitar complicaciones posteriores tanto estticas como funcionales. En primer lugar, como se explic anteriormente, se debe llevar a cabo un diagnstico y clasificacin adecuados de la fractura nasal, pues, si bien el manejo en urgencias es idntico, el tratamiento posterior resulta diferente y se debe adecuar segn la condicin del paciente. En urgencias el evento alarmante est constituido por la epistaxis fundamentalmente y en segundo lugar por el hematoma que, cuando es importante, obstruye la va area e incomoda al paciente. Se debe realizar un adecuado taponamiento nasal anterior bilateral, con gasas impregnadas en antibitico, para evitar el desplazamiento de los fragmentos fracturados y al mismo tiempo permitir una adecuada hemostasis; el retiro del tapn debe ser programado a los 2 a 3 das, excepto en las fracturas cartilaginosas en las cuales se retira a los 4 a 5 das. Las fracturas que frecuentemente se asocian a hematoma septal son las tipo IV debido al particular compromiso pero ste puede estar presente en cualquier caso; es importante la evacuacin inmediata del mismo mediante drenaje, practicando una incisin sobre la parte ms caudal de la mucosa y separando el mucopericondrio, para luego aspirar su contenido. Este procedimiento se debe realizar en un periodo no mayor a 24 horas, por el alto riesgo de necrosis y perforacin septal, secundario a infeccin. Las lesiones nasales superficiales se cierran por primera intencin, previa asepsia y antisepsia. Habiendo obtenido el control de las urgencias se procede a la reduccin de la fractura; si el paciente recibe atencin en las primeras 3 a 6 horas posteriores al trauma, la reduccin de la fractura puede ser realizada inmediatamente antes de la aparicin del edema. Sin embargo, una vez se presenta el edema, se debe esperar su resolucin antes de intentar la correccin, debido a que una fractura pequea a moderada puede ser enmascarada por ste. Algunos autores recomiendan la reduccin 10 das despus del trauma en adultos y 7 das despus en nios; es importante tener en cuenta, que cuanto antes se realice la reduccin de la fractura los resultados funcionales y estticos sern mejores. Reduccin cerrada Es el tratamiento de primera lnea en fracturas nasales, un 79% de los pacientes muestran resultados satisfactorios. Se puede realizar mediante anestesia local o general. Con previa sedacin oral o endovenosa con midazolam se procede a la aplicacin de anestesia local, se utilizan gasas impregnadas con un vasoconstrictor (epinefrina 1:100000) y un anestsico (lidocana 2%); se complementa con infiltracin externa con lidocaina 1% o adrenalina 1:240000, anestesiando el nervio supratroclear, el nervio infraorbitario y el dorso nasal. La reduccin cerrada con anestesia general permite una mejor manipulacin de la fractura, pero no tiene gran diferencia en los resultados con respecto a la anestesia local, por tal razn su uso se determina segn el paciente y mdico tratante. En las fracturas nasales simples con desplazamiento lateral (Tipo I y II), la presin digital en direccin opuesta, permite la reduccin correcta; en estos pacientes es ideal la utilizacin de frulas para mantener los fragmentos alineados, y disminuir el edema mientras se estabiliza la fractura. En fracturas Tipo III y IV se requiere la utilizacin de instrumentos como: Frceps de Walsham el cual ayuda a la desimpactacin de los huesos nasales de las paredes laterales; Frceps de Asch el cual ayuda a reducir el septo nasal, adems de restaurar el alineamiento de los huesos nasales, su uso puede causar laceraciones en la mucosa por tal razn se recomienda el uso de del Elevador de Boies, el cual reduce fracturas con desplazamiento externo e interno con disminucin del dao de la mucosa.

En algunos casos, la reduccin de huesos nasales puede producir la reduccin simultanea del desplazamiento septal, en las fracturas tipo IV, por ende no se debe olvidar la realizacin de una adecuada inspeccin. Indicaciones: 1. Fractura del hueso nasal unilateral o bilateral 2. Fractura complejo septo-nasal con desviacin de la mitad del puente nasal.

Reduccin abierta Se realiza en pacientes con fracturas nasoorbitoetmoidales de manera inmediata o con las siguientes indicaciones: 1. 2. 3. 4. 5. Manejo en casa El paciente debe continuar con tratamiento antibitico, antiinflamatorio, y analgsico asociado a frula externa. Se recomienda dormir con la cabeza elevada y en prono supino y no olvidar la valoracin por otorrinolaringologa a los 7 a 10 das post-reduccin. Fractura extensa con dislocacin de los huesos nasales y el septo Desviacin de la pirmide nasal que excede la mitad del puente nasal Fractura y dislocacin del septo caudal Fractura septal abierta Persistencia de deformidad luego de reduccin cerrada

LECTURAS RECOMENDADAS

1. MONDIN V, RINALDO A. MANAGEMENT OF NASAL BONE FRACTURES. AMERICAN


JOURNAL OF OTOLARYNGOLOGYHEAD AND NECK MEDICINE AND SURGERY 26 (2005) 181 185 2. KUCIK C, CLENNEY T, PHELAN J. MANAGEMENT OF ACUTE NASAL FRACTURES. AMERICAN FAMILY PHYSICIAN . OCTUBRE 2004.VOLUMEN 70, NUMBER 7 3. LEBOCUF H., QUINN F. NASAL SEPTUM FRACTURE. UTMB DEPT. OF OTOLARYNGOLOGY GRAND ROUNDS.1998. 4. GOMEZ A. FRACTURA NASAL. SECCIN DE OTORRINOLARINGOLOGIA. FUNDACIN SANTA FE DE BOGOT. CAP VII. 5. CORRY J., CLENNEY T., AND PHELAN J., MANAGEMENT OF ACUTE NASAL FRACTURES. NAVAL HOSPITAL JACKSONVILLE, JACKSONVILLE, FLORIDA. OCTOBER 1, 2004. VOLUME 70, NUMBER 7. AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 6. PAPARELLA-SHUMRICK. OTORRINOLARINGOLOGIA CABEZA Y CUELLO. EDITORIAL PANAMERICANA. SEGUNDA EDICIN. BUENOS AIRES 1988. PG 1826-1827. 7. GURURAJ GOPALAKRISHNA, MD* CORINNE PEEK-ASA, MPH, PHD, JESS F KRAUS, MPH, PHD, EPIDEMIOLOGIC FEATURES OF FACIAL INJURIES AMONG MOTORCYCLISTS, ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 3 2 : 4 OCTOBER 1998 8. MARCELO WULKAN*, JOS GUSTAVO PARREIRA JR, DENISE APARECIDA BOTTER, EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA FACIAL, REV ASSOC MED BRAS 2005; 51(5): 290-5 9. MIGUEL EVELIO LEN, O.D.1, JESS ALBERTO HERNNDEZ, O.D., USO DE UN CASCO ADECUADO Y SU RELACIN CON FRACTURAS CRANEOFACIALES EN MOTOCICLISTAS DE CALI, COLOMB MED 2004; 35 (SUPL 1): 10-15 10. E. MALADIRE, F. BADO, J.-P. MENINGUAD, ET. AL., AETIOLOGY AND INCIDENCE OF FACIAL FRACTURES SUSTAINED DURING SPORTS: A PROSPECTIVE STUDY OF 140 PATIENTS, INT. J. ORAL MAXILLOFAC. SURG. 2001; 30: 29129 11. DR. JUAN CARLOS QUINTANA DAZ Y PROF. BRBARA M. GIRALT LPEZ, INCIDENCIA DE FRACTURAS MAXILOFACIALES RELACIONADAS CON EL DEPORTE, REV CUBANA ESTOMATOL 1996;33(1) 12. CERULLI ET AL, SOCCER-RELATED CRANIOMAXILLOFACIAL INJURIES, THE JOURNAL OF CRANIOFACIAL SURGERY / VOLUME 13, NUMBER 5 SEPTEMBER 13. SAMY SUISSA, MARC BALTZAN, RICHARD KREMER, AND PIERRE ERNST, INHALED AND NASAL CORTICOSTEROID USE AND THE RISK OF FRACTURE, AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 169 2004

GUAS DE MANEJO EN FRACTURAS NASALES

ADRIANA AMAYA DIEGO BARRAGAN IVONNE CALDERON FABIN DAZ DIANA GOMEZ JHADINA ELJHAUDE JULIANA LEN JENNIE SPADAFFOR

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA

VIII SEMESTRE - FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO BOGOT D.C. 2006

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